Altération de l’équilibre

hydroélectrolytique

N. Grainat

2021 - 2022
 Objectifs du cours
• Citez les signes d’une déshydratation
intracellulaire et extracellulaire
• Citez les causes de déshydratations
• Évaluer la sévérité d’une déshydratation
• Mesurer la diurèse des 24h
• Interpréter les données de la diurèse
• Différencier un pli cutané de déshydratation
d’un pli de dénutrition.
 Introduction
• H2O
• Pertes importantes
• Apports insuffisants

• Conséquences graves
• Coma
• Décès
 Contexte
• Canicule

• Diarrhées

• Vomissements

• Aspirations (chirurgie)

• Traitements

• Coma
Principaux types de déshydratation
• Déshydratation extracellulaire

• Déshydratation intracellulaire

• Déshydratation globale
Le rôle du médecin

diagnostic
 Teneur en eau des différents organes

• L’eau est répartie

dans l’ensemble du
corps et des
organes.
• La teneur en eau
des différents
organes dépend de
leur composition, et
varie de 83 % dans
le sang à seulement
10 % dans le tissu
adipeux
Les compartiments
 Le flux hydrique est régulé par la pression osmotique
Diminution du volume extra cellulaire, sans modification du volume intra cellulaire ¡
Perte sodium + perte eau libre
Diminution du volume extracellulaire, avec Diminution du volume intracellulaire

L’osmolalité efficace peut se calculer par la formule suivante :

Osmolalité efficace = Na+ x 2 + glucose
 Facteurs de risque
Nourrisson corps composé de 70 % d’H2O
• Dispose de très peu de réserve
• Système immunitaire immature
• Maladies infantiles, diarrhées vomissements, fièvre
Sujets âgés
• ne ressentent plus la soif
• Présentent certaines maladies : diabète
• Sont sous traitement : diurétiques
 Les symptômes
• Soif
• baisse de la TA
• Pouls accéléré
• Perte de poids
• Fièvre
• Nausées et vomissements
• Vertiges
• Baisse de la quantité d’urine ( et de la sueur)
• Maux de tète
• Confusion
• Convulsions - AEC
tachycardie
Hypotonie des
globes occulaires

fièvre

Hypotension artérielle

Pli cutané
Baisse de la diurèse
 Mesurer et interpréter la diurèse
• La diurèse normale = 800 et 1 500 ml par 24 h
(selon la quantité d'eau absorbée),
• la diurèse horaire = diurèse totale/poids/h
• Oligurie, anurie Diminution de la quantité d'urines
émise par 24 heures
• On parle généralement d'oligurie lorsque la diurèse
des 24 heures est inférieure à 500 ml, chez un
adulte
• On parle d'oligo-anurie ou d'anurie lorsque la
diurèse tombe au-dessous de 100 ml par 24 heures
• L’oligurie est définie par un débit U inf 500ml/24h
Ou 0,5ml/kg/h
 Les paramètres vitaux et
physiologiques

• Fréquence cardiaque N=55-85 bats/mn

• Pression artérielle N=11/7-14/9
• Fréquence respiratoire N=12-20cycles/mn
• Température N=36,6°-38°C
• Sp02 N=90%-100%
• Diurèse N=800-1500ml/24h
• Indice de masse corporelle N=18,5-25
 Signes de déshydratation
intracellulaire extracellulaire globale
Signes cliniques Soif Plis cutané
Secheresse des Hypotonie des globes
muqueuses oculaires
Fièvre Cernes Association des 2
Faiblesse ou asthénie Diminution de la TABLEAUX
Torpeur sudation
Obnubilation Hypotension
Confusion Tachycardie
Signes artérielles Perte de poids
d’ischémie des Dépression de la
membres inférieurs fontanelle
Disparition des rides
Veines plates
Genoux marbrés

Signes paracliniques Osmolalité = 290 Hyperprotidémie

mosm Hématocrite
Natrémie = 140-150 augmentée
Uréee sg/creat sup
10/1
 Causes de déshydratation
La déshydratation extracellulaire :
• Pertes extrarénales : La natriurèse est basse
(inférieure à 20 mmoles/jour), le plus souvent dans
un contexte évident.
• Les pertes digestives sont les plus fréquentes, en
particulier chez le nourrisson et
l'enfant : diarrhée aiguë, vomissements, mais aussi
aspiration digestive, constitution d'un troisième
secteur sur occlusion digestive ponction d‘ascite ;
• Pertes cutanées : coup de chaleur avec sudation
intense, fièvre élevée, brulures étendues,
dermatose bulleuse, mucoviscidose (anomalie de
la sueur).
• Pertes rénales
• Maladies extrarénales ou
systémiques : diabète (syndrome
polyuro-polydipsique), prise excessive
de diurétiques, maladie d’Addison (insuffisance
surrénalienne) ;
• Maladies rénales : néphropathie organique comme
dans les polykystoses rénales ou les néphropathies
toxiques, syndrome de levée d'obstacle, nécrose
tubulaire aiguë.
La déshydratation intracellulaire :
Apport en eau insuffisant
Diabète insipide ils’agit d’une perte
d’eau sans perte de sodium, il peut etre
d’origine :
Centrale (par absence de sécrétion
d’ADH)
ou périphérique par insensibilité du
tube collecteur à l’ADH, causés par des
médicaments, l’IRC, un syndrome de
levée de l’obstacle, hypercalcémie,
l’hypokali émie. Il est parfois d’origine
héréditaire
La déshydratation globale : il y a
à la fois une perte d’eau et de sel, la
perte en eau est plus importante
Ses étiologies regroupent celles de la
déshydratation extracellulaire
:
 Évaluation de la sévérité
• La gravité dépend de l’importance des pertes hydrosodées. Si on dispose
d’un poids antérieur récent, la gravité sera appréciée selon le pourcentage
de la perte pondérale :
%Perte pondérale = Δpoids / poids antérieur x 100
• On distingue 3 degrés de sévérité d’une déshydratation aigue selon
l’importance de la perte pondérale:

• o La déshydratation légère : avec une perte pondérale < 5%, un déficit

hydrique < 50 ml/kg et absence de signes cliniques de déshydratation.
• o La déshydratation modérée : avec une perte pondérale entre 5 et 10%
et un déficit hydrique entre 50 et 100 ml/kg/j
• La déshydratation sévère : avec une perte pondérale >10% et un déficit
hydrique > 100 ml/kg/j
• Si le poids antérieur est méconnu, on évaluera l’importance des signes
cliniques de déshydratation par l’utilisation de scores.
• Dans notre contexte, celui qui reste le plus utilisé est le score de l’OMS
 Évaluation
Items 0 1 2
Langue Humide Unpeu désséché Sèches
Globes occulaires Normaux Légèrement Très enfoncées
enfoncé

Fontanelle Plates Légèrement Très déprimées

déprimées
Extremités Chaudes Refroidie Violacées
État neurologique Normal Plaintif Apathique
Respiration Calme Rapide Amples
Pli cutané absent pateux persistant

Rajouter 5 points si choc ou troubles neurologiques Score : 0 – 3 : stade I :

pertes < 5 % Score : 4 – 8 : stade II : pertes : 5 – 10 % Score : 9 - 19 : stade
III : pertes > 10 %
Score de déshydratation de l’OMS
 Signes de gravité

• Troubles neurologiques

• Signes de choc
 Pli cutané de déshydratation ≠ Pli de dénutrition
• Différence entre : le pli
De Déshydratation et de Dénutrition

la définition et le diagnostic de la dénutrition

(définitions, diagnostic de la dénutrition à l'hôpital),
outils anthropométriques (poids, taille, indice de
masse corporelle, plis cutanés, mesures des
circonférences, estimation de la masse maigre, de la
masse grasse et de la masse musculaire),

outils biochimiques et biologiques (albumine,

transthyrénie, protéine vectrice du rétinol,
transferrine, créatininurie des 24 heures et l'index
créatininurie/taille, taux de lymphocytes, la
3-méthylhistidine urinaire, somatomédine C),
index nutritionnels (index pronostic inflammatoire et
nutritionnel, index nutritionnel pronostique, indice de
risque nutritionnel, évalution globale subjective)
 Évaluation de la dénutrition
• IMC : Poids(Kg) / Taille(cm)² ou Body Mass Index
• C’est donc un indicateur très généraliste. C’est
son intérêt, mais aussi sa limite car il ne fait pas
la différence entre la masse graisseuse et la
masse musculaire.
• Ainsi deux personnes avec les mêmes tailles et
poids peuvent avoir des morphologies
complètement différentes (l’une peut être
musclée, l’autre non), nuance que ne permet pas
d’apprécier l’IMC.
 Plusieurs méthodes
d’évaluation de la dénutrition
pour évaluer le plus finement possible l’état de la masse corporelle et
notamment la proportion de masse grasse/sèche. (intérêt chez le sportif)
Ici L’indice de masse graisseuse ou IMG

• L’impédancemétrie

• Le mètre ruban corporel

• L’adipomètre ou pince à plis cutanés

La méthode des 3 plis pour
femme
• A. Supra-iliaque : située à 2 cm
au-dessus de la crête iliaque
(os de la hanche) et de son
intersection avec la ligne
axillaire antérieure
• B. Cuisse : située à mi-distance
entre le genou et la jonction
entre la jambe et la hanche
• C. Triceps : mesurez à
mi-distance du haut du triceps
(au niveau de l’aisselle) et du
coude
avec la formule suivante :
Densité corporelle = 1.0994921 – (0.0009929 x Somme mesures en mm) + (0.0000023 x Somme
mesures en mm ²) – (0.0001392 x âge)
Une fois la densité corporelle obtenue, il faut utiliser une autre équation dite de Siri, pour
convertir la densité en estimation de la masse graisseuse.
IMG (%) = (495 / Densité corporelle) – 450
• La méthode des 3 plis
pour homme
• A. Pectorale : prendre la
mesure à mi-distance de
la diagonale entre le
téton et l’aisselle
• B. Abdominale : prendre
la mesure à deux cm à
droite du nombril
• C. Cuisse : prendre la
mesure à mi-distance
entre le genou et la
jonction entre la jambe
et la hanche

La formule de la densité corporelle pour un homme est :

Densité corporelle = 1.10938 – (0.0008267 x Somme mesures en mm) + (0.0000016 x Somme
mesures en mm ²) – (0.0002574 x âge)
Maintenant, nous pouvons convertir la densité avec l’équation de Siri :
IMG (%) = (495 / Densité corporelle) – 450
 Méthode à 4 plis

Densité corporelle = (0.29669 x Somme mesures en mm) – (0.00043 x Densité corporelle = (0.29288 x Somme mesures en mm) – (0.0005 x
Somme mesures en mm ²) + (0.02963 x âge) + 1.4072 Somme mesures en mm ²) + (0.15845 x âge) – 5.76377
IMG (%) = (495 / Densité corporelle) – 450 IMG (%) = (495 / Densité corporelle) – 450
 Méthode à 7 plis

Les zones à mesurer Tout comme la technique desquatre plis, les zones à mesurer sont les mêmes pour une
femme ou pour un homme. Les équations restent quant à elles différentes. Les différentes zones à mesurer
sont :
A. Axillaire : prendre la mesure le bras levé, milieu de la cage thoracique au niveau du téton
B. Pectorale : prendre la mesure à mi-distance de la diagonale entre le téton et l’aisselle
C. Supra-iliaque : prendre la mesure à 2 cm au-dessus de la crête iliaque et de son intersection avec la ligne
axillaire antérieure
D. Abdominale : prendre la mesure à deux cm à droite du nombril
E. Cuisse : prendre la mesure à mi-distance entre le genou et la jonction entre la jambe et la hanche
F. Sous-scapulaire : situé à 1 cm sous la pointe basse de l’omoplate
G. Triceps : prendre la mesure à mi-distance du haut du biceps (au niveau de l’aisselle) et du coude
 Cas clinique
Homme de 34 ans, avec ces mesures de plis :
– pectoral : 16 mm
– abdominal : 20 mm
– cuisse : 15 mm
Densité corporelle = 1.10938 – (0.0008267 x Somme mesures en
mm) + (0.0000016 x Somme mesures en mm ²) – (0.0002574 x
âge)
IMG (%) = (495 / Densité corporelle) – 450

Calculez l’IMG
Nous obtenons alors
?
:
 Réponse du cas clinique
Densité corporelle = 1.10938 – (0.0008267 x (16+20+15))
+ (0.0000016 x (16+20+15) ²) – (0.0002574 x 34)
• soit
Densité corporelle = 1.10938 – (0.0008267 x 51) +
(0.0000016 x 51²) – (0.0002574 x 34)
• soit
Densité corporelle = 1.0626283
• Enfin, nous pouvons calculer l’IMG :
IMG (%) = (495 / 1.0626283) – 450

IMG (%) = 15,8261031

 Question
Quels qualificatifs utiliseriez-vous pour décrire la situation suivante ?
• En cas de chutes au passage en position debout, de pression artérielle
passant de130/80 mmHg couché à 90/60 mmHg debout,
• de perte de 3 kg en deux jours,
• de fréquence cardiaque à 110/min,
• d’une diurèse à 400 ml/jour,
• et du signe suivant à l'examen cutané : Figure 2

A - Etat de choc
B - Déshydratation extracellulaire
C - Hyperhydratation intracellulaire
D - Anurie
E - Hypotension orthostatique
 Question
• Parmi les propositions suivantes concernant les
signes de déshydratation, quelles sont les réponses
vraies?

A. la soif est un signe de déshydratation extracellulaire

B. le plis cutané est un signe de déshydratation
extracellulaire
C. la soif est un signe de déshydratation intracellulaire
D. la température est un signe de déshydratation
intracellulaire
E. la sécheresse des muqueuses est un signe de
déshydratation intracellulaire
 Question
• Parmi ces signes de déshydratation aiguë du
nourrisson, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui
évoquent une déshydratation intracellulaire ?
A pli cutané
B hypotension artérielle
C fièvre
D dépression de la fontanelle
E sécheresse des muqueuses
 Question
• Dans une déshydratation intracellulaire isolée
on observe habituellement :
A un pli cutané persistant
B une sécheresse des muqueuses buccales
C une hyperprotidémie
D une hypernatrémie
E une soif
 Cas clinique

• M. f. 23 ans , ATCD = 0
• Vomissements, douleur lombaire droite
• Polydipsie et polyurie
• TA 11/6, FC 95, T 38.5°C, FR 32/min,
• TA debout: 9/5, poids 57Kg (-5 Kg)
• Absence de cyanose, pas de marbrures
• Pli cutané, sécheresse des muqueuses,hypotonie des
globes occulaires, lombalgie droite sans contact
• Na+ 141 k+ 3,2 Cl- 112 Urée 19mmol créat 30µmol/l
• Glycémie 29 mmol/l
• Quel est le trouble de l’hydratation ?
• Quel est votre diagnostic ?
 Réponse du cas clinique
Déshydratation globale
• Sur quels arguments cliniques ?

Perte de poids
polyurie
Vomissements
Extracellulaire : poids, HTO, TC, hypotonie GO, pli
cutané
Intracellulaire : soif muqueuse, sèche, fièvre
Acidocétose diabétique, pyélonéphrite droite,
déshydratation globale
Que pensez vous de la natrémie ?
Normale
 Réponse cas clinique (suite)
Normalement élevée car :

DIC

Faussement abaissée par l’hyperglycémie

141+ (28-5)/3 = 148,6meq/l
MERCI
ANNEXE
 ANNEXE
ESignes de déshydratations