MALADIE D’ADDISON

Plan
• Definition
• Epidemio
• Etiologies
• Physiopatho
• Symptomatologie
• Diagnostics
• Prise en charge
 Definition
• Maladie d’addison ou Insuffisance cortico-
surrénalienne primaire ou chronique
• La maladie d'Addison est la conséquence d'un
déficit de la corticosurrénale généralement
d'évolution progressive.
 EPIDEMIOLOGIE
• L'incidence annuelle de la maladie d'Addison
est d'environ 4/100 000 cas
• survient à tous les âges, de manière presque
égale dans les deux sexes
 ETIOLOGIES
• La décompensation surrénalienne aiguë (apparition de symptômes
sévères) peut être déclenchée par une infection aiguë (cause fréquente,
notamment en cas de septicémie).
• Les autres facteurs déclenchants comprennent les traumatismes, la
chirurgie et les pertes de sodium dues à une sudation excessive
 ETIOLOGIES
• Aux États-Unis, environ 70% des cas sont dus à une atrophie idiopathique
du cortex surrénalien, probablement d'origine auto-immune
• Les autres étiologies sont la destruction de la glande surrénale par un
granulome (p. ex., tuberculosehistoplasmose), une tumeur, une amylose,
une hémorragie ou une nécrose inflammatoire.
 ETIOLOGIES
• L'insuffisance corticosurrénalienne peut aussi être secondaire à
l'administration de médicaments qui bloquent la synthèse des
corticostéroïdes (p. ex., kétoconazole, étomidate un anesthésiant).
• Une maladie d'Addison peut coexister avec un diabète sucré ou une
hypothyroïdie dans le cadre de syndrome de déficit poly-glandulaire.
• Chez l'enfant, la cause la plus fréquente d'insuffisance surrénalienne
primaire est l'hyperplasie congénitale des surrénales, mais d'autres
troubles génétiques sont de plus en plus reconnus comme des causes.
 Physiopatho
• Il existe un déficit en minéralocorticoïdes et en
glucocorticoïdes.
 Physiopatho
• déficit en minéralocorticoïdes
• Les minéralocorticoïdes permettent la réabsorption rénale du
sodium et l'excrétion du K.
• Le déficit en minéralocorticoïde entraîne donc une augmentation de
l'excrétion du sodium et une diminution de l'excrétion du K,
principalement dans l'urine, mais aussi dans la sueur, la salive et le
tractus gastro-intestinal. Il en résulte une baisse de la natrémie
(hyponatrémie) et une élévation de la kaliémie (hyperkaliémie).
 Physiopatho
• déficit en minéralocorticoïdes (suite)
• La perte de sel et d'eau entraîne une déshydratation grave, une
hypertonie plasmatique, une acidose, une diminution du volume
circulatoire, une hypotension et, finalement, un collapsus circulatoire.
• Cependant, lorsque l'insuffisance surrénalienne est secondaire à un
déficit en ACTH (insuffisance surrénalienne secondaire), les concentrations
en électrolytes sont souvent normales ou seulement discrètement
modifiées et les problèmes de circulation sont moins graves.
 Physiopatho
• Déficit en glucocorticoïdes
• Le déficit en glucocorticoïdes se traduit par une hypotension, une
augmentation de la sensibilité à l'insuline et affecte le métabolisme des
glucides, des lipides et des protéines.
• En l'absence de cortisol, il existe une baisse de la production de glucide à
partir des protéines; ce qui entraîne une hypoglycémie et une diminution
des réserves hépatiques en glycogène.
• Une asthénie s'ensuit, en partie due à un dysfonctionnement
neuromusculaire. Il existe une diminution à la résistance aux infections,
aux traumatismes et autres stress.
• L'insuffisance cardiaque et la déshydratation diminuent le débit cardiaque,
favorisant un collapsus circulatoire.
 Physiopatho
• Déficit en glucocorticoïdes (suite)
• La diminution du cortisol plasmatique s'accompagne d'une augmentation
de la production hypophysaire d'ACTH et d'une augmentation du taux
sanguin de bêta-lipotropine, qui stimule les mélanocytes et qui, avec
l'ACTH, est responsable de l'hyperpigmentation cutanéomuqueuse
caractéristique de la maladie d'Addison et appelée mélanodermie.
• Ainsi, l'insuffisance surrénalienne secondaire à un déficit hypophysaire ne
donne pas d'hyperpigmentation.
 Symptomatologie
• La symptomatologie précoce de la maladie d'Addison repose sur
l'asthénie, la fatigue et l'hypotension orthostatique.
• L'hyperpigmentation ou mélanodermie se traduit par un teint bronzé en
particulier au niveau des parties exposées du corps et, dans une moindre
mesure, des zones non exposées, particulièrement au niveau des zones de
pression (saillies osseuses), des plis cutanés, des cicatrices et des faces
d'extension des articulations.
• Des taches de lentigo foncées sont fréquentes sur le front, le visage, la
nuque et les épaules. Une coloration bleu foncé des aréoles et des
muqueuses des lèvres, de la bouche, du rectum et du vagin peut
apparaître.
 Symptomatologie
• Une anorexie, des nausées, des vomissements et de la diarrhée sont
fréquents.
• On observe une diminution de la tolérance au froid, avec
hypométabolisme. Il existe des vertiges et des syncopes.
• L'installation progressive et le caractère non spécifique des premiers
symptômes peuvent conduire au diagnostic erroné de dépression.
• L'amaigrissement, la déshydratation et l'hypotension sont caractéristiques
des stades tardifs de la maladie d'Addison.
 Symptomatologie
• L'insuffisance surrénalienne aiguë se caractérise par: 
• Une asthénie profonde (faiblesse)
• Des douleurs intenses de l'abdomen, du bas du dos ou des jambes
• Un collapsus vasculaire périphérique
• Une insuffisance rénale avec azotémie
• La température du corps peut être basse, bien qu'une forte fièvre soit
fréquente, notamment quand la crise est provoquée par une infection
aiguë.
 Symptomatologie
• Un nombre important de patients qui ont une perte partielle de la
fonction surrénalienne (réserve surrénalienne limitée) apparaissent en
bonne santé mais peuvent présenter une insuffisance surrénalienne aiguë
en cas de stress physiologique (p. ex., chirurgie, infection, brûlures,
maladies graves).
• Les seuls signes peuvent être un collapsus cardiovasculaire et une fièvre.
 Diagnostic
• Électrolytes
• Cortisol sérique
• Hormone adrénocorticotrope plasmatique
(ACTH)
• Parfois, test de stimulation à l'ACTH
 Diagnostic
• Le diagnostic est essentiellement clinique.
• Parfois, le diagnostic n'est envisagé qu'à la découverte
d'anomalies caractéristiques des électrolytes sériques, dont
une faible teneur en sodium (< 135 mEq/L [< 135 mmol/L]),
potassium élevé (> 5 mEq/L [> 5 mmol/L]), bicarbonate bas (<
15 à 20 mEq/L [15 à 20 mmol/L]) et urée élevée (azote
uréique)
Diagnostic
 Diagnostics différentiels
• Une hyperpigmentation peut se voir en cas de cancer
bronchopulmonaire, en cas d'absorption de métaux lourds (p. ex.,
fer, argent), de troubles cutanés chroniques ou d'une
hémochromatose.
• Le syndrome de Peutz-Jeghers est caractérisé par une pigmentation
des muqueuses buccale et rectale. Souvent, l'hyperpigmentation
peut s'accompagner d'un vitiligo, cette association peut évoquer
une maladie d'Addison, ou d'autres maladies.
 Diagnostics différentiels
• En cas de maladie d'Addison, l'asthénie s'améliore avec le repos,
contrairement à l'asthénie neuropsychique, qui est souvent plus
importante le matin qu'après un effort. La plupart des myopathies qui
causent une asthénie peuvent se différencier par la distribution des
troubles musculaires, l'absence de pigmentation anormale et les signes
biologiques caractéristiques.
 Diagnostics différentiels
• L'insuffisance surrénalienne induit des hypoglycémies de jeûne en raison
d'une diminution de la néoglucogenèse. Au contraire, les hypoglycémies
par hypersécrétion d'insuline occasionnent des malaises survenant à
n'importe quel moment de la journée, les patients ont souvent un appétit
augmenté avec prise de poids et ont une fonction surrénalienne normale.
 Diagnostics différentiels
• L'hyponatrémie qui accompagne la maladie d'Addison doit être
différenciée de celle des patients œdémateux avec insuffisance cardiaque
ou hépatique (en particulier en cas de traitement diurétique), de
l'hyponatrémie de dilution du syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
et des néphropathies avec perte de sel. Contrairement à ce que l'on
observe dans la maladie d'Addison, ces patients présentent rarement une
hyperpigmentation, une hyperkaliémie et une augmentation de l'urée
sérique.
 Examens complémentaires
• Les examens biologiques, en commençant par le cortisol sérique du matin
et les taux plasmatiques d'ACTH, confirment l'insuffisance surrénalienne
(voir tableau Test sérique confirmatoire de la maladie d'Addison).
• Un taux d'ACTH élevé (≥ 50 pg/mL [≥ 11 pmol/L]) en regard d'un cortisol
bas (< 5 mcg/dL [< 138 nmol/L]) établit le diagnostic, en particulier chez
les patients soumis à un stress intense ou en état de choc.
• Un ACTH (< 5 pg/mL [< 1,1 pmol/L]) et un cortisol bas sont en faveur d'une
insuffisance surrénalienne secondaire. Il est important de noter qu'un taux
d'ACTH normal ne peut être associé à un taux très bas de cortisol.
Examens complémentaires
 Examens complémentaires
• Si les taux d'ACTH et de cortisol sont dans les limites des valeurs
normales et qu'une insuffisance surrénalienne est suspectée
cliniquement, en particulier chez un patient qui est sur le point de
subir une intervention chirurgicale importante, des tests de
stimulation doivent être effectués.
• Si le temps ne le permet pas (p. ex., intervention chirurgicale
d'urgence), on administre au patient de manière empirique et
préventive de l'hydrocortisone (p. ex., 100 mg IV ou IM), et les tests
de stimulation seront pratiqués ultérieurement.
 Examens complémentaires
• Tests de provocation
• La maladie d'Addison est confirmée par l'absence d'augmentation du
cortisol plasmatique en réponse à l'injection d'ACTH exogène.
• L'insuffisance surrénalienne secondaire est diagnostiquée par un test de
stimulation à l'ACTH prolongé, un test de stimulation au glucagon ou un
test de tolérance à l'insuline.
• Dans les tests de stimulation par le glucagon, les taux d'ACTH plasmatique
et de cortisol ne peuvent augmenter en réponse au glucagon en cas
d'insuffisance surrénalienne secondaire.
• Le test de tolérance à l'insuline n'est pas recommandé chez les patients
chez qui on suspecte une insuffisance surrénalienne sévère.
 Examens complémentaires
• Le test de stimulation à l'ACTH est réalisé en injectant de la cosyntropine
(ACTH synthétique) 250 mcg IV ou IM, puis en effectuant le dosage des
taux de cortisol sérique.
• Certains experts estiment que chez les patients chez qui on suspecte une
insuffisance surrénalienne secondaire, un test de stimulation à l'ACTH 1
mcg IV au lieu de 250 mcg doit être effectué afin d'éviter les faux positifs
secondaires à l'utilisation d'une dose plus élevée.
• Les patients supplémentés en glucocorticoïdes ou en spironolactone ne
doivent pas prendre leur traitement avant le test de stimulation.
 Examens complémentaires
• Le taux de cortisol plasmatique normal avant injection varie un peu en
fonction du test de laboratoire utilisé, il est typiquement compris entre 5
et 25 mcg/dL (138 à 690 nmol/L) et double en 30 à 90 min avec un pic
d'au moins 20 mcg/dL (552 nmol/L).
• Dans la maladie d'Addison, les valeurs avant injection sont basses ou
normales basses et n'augmentent pas au-dessus d'une valeur maximum
de 15 à 18 mcg/dL (414 à 497 nmol/L) à 30 minutes.
• Cependant, la précision des valeurs normales dépend du test spécifique
utilisé pour le dosage du cortisol et la plage des valeurs normales doit être
vérifiée pour chaque laboratoire.
 Examens complémentaires
• Une réponse normale à la cosyntropine peut se produire en cas
d'insuffisance surrénalienne secondaire.
• Cependant, l'insuffisance hypophysaire peut provoquer une atrophie des
surrénales (qui ne peuvent donc plus répondre à l'ACTH),
• il peut être nécessaire de préparer le patient par une injection
quotidienne d'1 mg IM d'ACTH à longue durée d'action 1 fois/jour
pendant les 3 jours qui précèdent le test de stimulation à l'ACTH, si une
pathologie hypophysaire est suspectée.
 Examens complémentaires
• Un test de stimulation à l'ACTH prolongé (prélèvements sur 24 heures)
peut permettre de diagnostiquer une insuffisance surrénalienne
secondaire (ou c'est-à-dire, hypothalamique tertiaire).
• La cosyntropine 1 mg est administrée IM et le cortisol est mesuré à
intervalles réguliers pendant 24 heures, en général à 1, 6, 12 et 24 heures.
 Traitement
• Hydrocortisone ou prednisone
• Fludrocortisone
• Augmentation de la dose pendant une maladie intercurrente
 Traitement
• Traitement de la crise surrénale
• Le traitement doit être instauré immédiatement, dès la suspicion de crise
aiguë surrénalienne.
• ATTENTION: En cas de crise surrénalienne, un retard dans la mise en place
d'une corticothérapie, en particulier en cas d'hypoglycémie et
d'hypotension, peut être fatal.
• Si le patient est gravement malade, la confirmation par un test de
stimulation à l'ACTH doit être reportée jusqu'à ce que le patient soit guéri.
 Traitement
• Traitement de la crise surrénale (suite)
• Le traitement repose sur l'injection intraveineuse de 100 mg
d'hydrocortisone IV en 30 s et répétée toutes les 6 à 8 heures au
cours des 24 premières heures.
• Une expansion du volume intravasculaire est réalisée par 1 L de glucosé à
5% dans du sérum physiologique à 0,9% administré en 1 à 2 heures.
• Une perfusion supplémentaire de sérum physiologique à 0,9% est
administrée IV jusqu'à ce que l'hypotension, la déshydratation et
l'hyponatrémie soient corrigées.
• La guérison dépend du traitement de la cause sous-jacente (p. ex.,
infection, traumatisme, stress métabolique) et de la bonne conduite du
traitement par hydrocortisone.
 Traitement
• Traitement des complications
• Une fièvre > 40,6° C accompagne parfois le processus de réhydratation.
Sauf en présence d'une chute de la PA,
• des antipyrétiques (p. ex., aspirine 650 mg) peuvent être administrés par
voie orale avec prudence.
• Les complications de la corticothérapie peuvent comporter des réactions
psychotiques.
• Si des réactions psychotiques se produisent, la dose d'hydrocortisone
peut être réduite au niveau le plus bas compatible avec le maintien de la
pression artérielle et un bon fonctionnement cardiovasculaire.
• Des médicaments antipsychotiques peuvent être nécessaires de manière
transitoire mais ne doivent pas être prolongés.
 Points clés
• La maladie d'Addison est une insuffisance surrénalienne
primitive.
• La faiblesse, la fatigue et l'hyperpigmentation (tannage généralisé
ou taches noires focales impliquant la peau et les muqueuses)
sont typiques.
• On observe un sodium sérique bas, un potassium sérique élevé et
une urée élevée.
• Habituellement, l'ACTH plasmatique est élevée et les taux de
cortisol sériques sont bas.
• Des doses de remplacement de l'hydrocortisone et de
fludrocortisone sont administrées; les doses doivent être
augmentées en cas de maladie intercurrente.