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INSUFFISANCE
CORTICOTROPE POST
CORTICOTHERAPIE
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Expert : Dr Mourlhon ; Formateur : Dr Leriche
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INSUFFISANCE CORTICOTROPE POST CORTICOTHÉRAPIE 1

POUR LE LECTEUR PRESSÉ 3

I RAPPEL PHYSIOLOGIQUE 4
II PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CORTICOTROPE POSTCORTICOTHÉRAPIE
5
POUR MÉMOIRE 6
III MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE CORTICOTROPE POST
CORTICOTHÉRAPIE 7
IV MÉTHODES D’EXPLORATION DE L’INSUFFISANCE CORTICOTROPE POST
CORTICOTHÉRAPIE 8
DOSAGES STATIQUES 8
TESTS DYNAMIQUES 8
CONDUITE PRATIQUE 10
3 SITUATIONS POSSIBLES 11
EDUCATION DU PATIENT INSUFFISANT SURRÉNALIEN 12
REMARQUES 13
CORTICOÏDES INHALÉS ET CUTANÉS 13
OSTÉOPOROSE POST CORTISONIQUE 13
CONCLUSION 14
PRÉ TEST 15
CAS CLINIQUES 17
CAS CLINIQUE I 17
CAS CLINIQUE II 18
CAS CLINIQUE III 19
CAS CLINIQUE IV 20

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POUR LE LECTEUR PRESSE

20 mg d’hydrocortisone = 5 mg prednisone ou
prednisolone

2 dosages à faire avant le sevrage complet en corticoïdes

Cortisol plasmatique à 8h, à jeun, 15 min après la pose

d’un cathlon.

Test au Synacthène® immédiat à réaliser si cortisol

normal en base

Dépistage systématique après toute prise de corticoïdes pour

*une durée >15j de traitement
*posologie > 10mg d’équivalent prednisone

Unique dosage à réaliser en base cortisol plasmatique à 8h après la

pose d’un cathlon (7-12µg/100ml)

• Si <7µg/100 ml substitution par hydrocortisone 20mg/j obligatoire

Education du patient à considérer comme insuffisant surrénalien
• Si >12 µg/100ml : test au synacthène pour évaluer la réponse au
stress

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I RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Les glucocorticoïdes physiologiquement actifs :
cortisol
cortisone

Synthèse : zone fasciculée de la corticosurrenale

Sécrétion : sous le contrôle de la C-RH hypothalamique et de l’ACTH

antéhypophysaire

Rythme nycthéméral maximum 8h matin minimum à 3h matin, décroissante au

cours de la matinée et minimale aussi pendant l’après midi.

Modulée à tout moment par différents types de stress.

Rétrocontrôle négatif des glucocorticoides sur la fonction corticotrope

hypophysaire et hypothalamique

L’ACTH a 2 fonctions

*aigu : stimulation des sécrétions corticosurrénaliennes (glucocorticoïdes,

androgènes et minéralocorticoïdes)

*chronique : action trophique sur le cortex et donc sur zone fasciculo-réticulée

Comparaison de l’effet de freinage des différents corticoïdes sur l’ACTH
Corticoïdes Effet de freinage sur l’ACTH
Cortisone 1
Cortisol 1,25
Prednisone 3-5
Prednisolone 3-5
Déxaméthasone 5-35
9α-fluoro-hydrocortisone 10-15

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II PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE
CORTICOTROPE POSTCORTICOTHERAPIE
Les corticoïdes anti-inflammatoires possèdent certaines des actions métaboliques
des glucocorticoïdes réalisant au maximum au syndrome de cushing iatrogène.
La corticothérapie peut induire une inertie de l’axe corticotrope qui se traduit
1er diminution libération d’ACTH spontanée et induite par le stress
2e diminution de la sécrétion cortisolique et installation progressive d’une atrophie
surrénalienne qui sera fonction :

*durée du traitement >15j

*posologie > 10mg équivalent prednisone
*horaire d’administration
*mode d’administration
moins d’insuffisance corticotrope si prise1 jour sur 2 que prise quotidienne
*nature du stéroïde
Effet freinateur de la 9alfa-fluoro-hydrocortisone 10/15 fois plus puissant que celui
de la cortisone
*susceptibilité individuelle

Délai de récupération très variable : quelques semaines à quelques mois, mais

IMPREVISIBLE

Chronologie
• fonctions hypophysaires en premier
• fonctions surrénaliennes ensuite
La restauration d’une sécrétion basale normale précède celles des capacités de
réponse au stress

D’où intérêt d’évaluer régulièrement

cliniquement et biologiquement l’axe
hypothalamo-hypohyso-surrénalien dans les
suites d’un sevrage.

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POUR MEMOIRE

Prednisone Prednisolone Betaméthasone Dexa Methyl

méthasone prednisolone
Cortancyl® Hydrocortancyl® Betnésol® Décadron® Médrol®
Solupred® Célestamine® Dectancyl®
Célestène®

5 mg de prednisone = 5 mg de prednisolone

= 20 mg d’hydrocortisone

cortisolémie 8h

7-12µg/100ml

200-600nmol/l

x(2.76)
µg/l ----------> nmol/l

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III MANIFESTATIONS CLINIQUES DE

L’INSUFFISANCE CORTICOTROPE POST
CORTICOTHERAPIE
Variables d’un patient à l’autre

Installation de façon très progressive

Faire la part de ce qui doit être attribué à un syndrome de sevrage par suppression
de l’effet dopant des corticoïdes et la traduction d’une authentique inertie de l’axe
corticotrope.

Symptomatologie patente après arrêt du traitement mais peu bruyante

Absence de mélanodermie (ACTH basse)

Pas de déficit en minéralocorticoiïdes (indépendance relative à l’ACTH de

l’aldostérone)

Peu spécifique allant asthénie à chute tensionnelle avec fièvre arthralgies myalgies
céphalées anorexie vomissements

Intérêt de l’anamnèse pour évoquer le diagnostic

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IV METHODES D’EXPLORATION DE
L’INSUFFISANCE CORTICOTROPE POST
CORTICOTHERAPIE
Comporte les dosages statiques et dynamiques avant sevrage complet en
corticoïdes

DOSAGES STATIQUES
Méthode radio-immunulogiques plus spécifique
Cortisol plasmatique 8h à jeun après la pose d’un cathlon : 7-12µg/100ml
Dernière prise corticoïdes > 12h pour doser exclusivement le cortisol endogène
Mais une cortisolémie matinale normale ne permet pas de préjuger de la qualité de
la réponse surrénalienne au stress.
Ce dosage ponctuel ne permet pas d’évaluer de façon optimale la fonction
corticotrope
D’ou l’intérêt des tests dynamiques

TESTS DYNAMIQUES
3 tests de référence

* test Synacthène® immédiat

* hypoglycémie insulinique
* test à la métopirone

et le test à la C-RH

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LE TEST AU SYNACTHENE® IMMEDIAT

Ne peut se faire que si cortisol plasmatique en base est normal

Ce test doit donc toujours être précédé par un dosage basal de cortisol à 8h

Le plus utilisé, car simplicité, innocuité, en ambulatoire à n’importe quel moment

de la journée

Injection IV ou IM de 250µg de tétracosactide

Mesure de la cortisolémie à 30mn et 60mn

Réponse positive si à 1h cortisol >20µg/100ml

Permet d’apprécier la réponse surrénalienne à l’ACTH

(parallélisme étroit entre les réponses à l’ACTH endogène et exogène)

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CONDUITE PRATIQUE

Période de sevrage expose au risque de rebond de la maladie causale

Diminution de la corticothérapie progressive qui dépend de la maladie sous jacente

Si dose > ou équivalent à 30mg de prednisone risque d’insuffisance surrénale en

cas de stress majeur quasi nul donc pas d’intérêt d’augmenter les doses.

Si dose < 7,5mg de prednisone ou équivalent

risque d’insuffisance surrénalienne

Discuter l’arrêt total et définitif des corticoïdes de synthèse

Remplacement de la corticothérapie anti inflammatoire par une hormonothérapie

substitutive de 20mg d’hydrocortisone (HC° (matin-midi)

En résumé l’évaluation de l’axe corticotrope par les dosages statiques et

dynamiques ne sont à réaliser que si la dose de glucocorticoïdes peut être réduite à
l’équivalent d’une dose substitutive soit 20 mg d’hydrocortisone

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3 SITUATIONS POSSIBLES

Exploration basale et dynamique (test au Synacthène®) de la fonction corticotrope

*1-cortisol base normal, test au Synacthène® normal

Reprise de la fonction corticotrope
Arrêt de la substitution par HC possible

*2-cortisol base normal, réponse au test au Synacthène® insuffisante

Sécrétion corticotrope de base normal mais insuffisante si stress
Arrêt HC au long cours mais à reprendre si fièvre chirurgie …

Réévaluation à 3 mois à 6 mois

*3-cortisol de base est limite bas et réponse au test au Synacthène®

insuffisante
Inertie corticotrope persiste
Éduquer le patient comme tel

Réévaluation à 3 mois et à 6 mois

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EDUCATION DU PATIENT INSUFFISANT

SURRENALIEN

REGLES D’OR

Prise quotidienne de 20mg d’hydrocortisone 10mg

matin 10 mg midi

Régime normosodé

Port d’une carte d’insuffisant surrénalien sur lui

Doubler tripler la dose en cas de stress de maladie de

chirurgie, …

Administration intramusculaire d’hydrocortisone si voie

orale impossible (vomissements)

Hydrocortisone injectable conservé à domicile par

patient

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REMARQUES
CORTICOÏDES INHALES ET CUTANES

Prudence en fonction de la dose et de la durée peuvent induire des effets

systémiques similaires à ceux de la corticothérapie par voie générale

OSTEOPOROSE POST CORTISONIQUE

Si durée du traitement > 3 mois et posologie > 10mg prednisone ou équivalent

Traitement vitaminocalcique selon protocole habituel nécessaire et recommandé

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CONCLUSION

L’insuffisance corticocotrope post corticothérapie est d’autant plus fréquente si on

la recherche.

Le dépistage devrait être systématique après toute corticothérapie si

D’une durée de plus de 15j
Posologie > 10mg d’équivalent prednisone

Le dosage statique de référence est le dosage du cortisol plasmatique 8h à jeun.

Le test dynamique de référence est le test au Synacthène® immédiat

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PRE TEST
1-5mg de prednisone sont équivalents à :

20mg d’hydrocortisone
15mg de prednisolone
6mg de betamethasone

2-un traitement par hydrocortisone :

justifie un regime désodé

est contre indique chez le diabétique
est possible chez la femme qui allaite
peut se prendre le soir

3-je dois instauré un traitement substitutif par hydrocortisone pour :

20mg de prednisone ou équivalent

15mg de prednisone ou équivalent
7.5mg de prednisone ou équivalent
5mg de prednisone ou équivalent

4-c’est la fonction surrénalienne qui récupère en premier lors d’une insuffisance

post corticothérapie Faux

5-le test au Synacthène® doit se réaliser

en hospitalisation
en IV
en IM
en ambulatoire

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6-quel test est le plus utilisé pour évaluer la réponse de l’axe corticotrope après
corticothérapie au long cours :

test métopirone
hypoglycémie insulinique
test au Synacthène® immédiat

7-la corticothérapie courte ou longue :

peut déséquilibrer un diabète

augmente essentiellement la glycémie à jeun
augmente essentiellement la glycémie post prandiale
peut nécessite un recours à une insulinothérapie transitoire

8- le cortiso plasmatique à 8h doit être systématiquement fait avant tout test au

Synacthène® vrai

9-une thyroïdite à la Cordarone® peut nécessiter

une cure courte de corticoïdes

plus de 3 mois de corticothérapie
la seule alternative comme anti thyroïdien
un traitement substitutif par hydrocortisone

10-les corticoïdes inhalés et locaux n’ont pas d’effet freinateur sur l’axe
corticotrope Faux

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CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE I

Mr C sous traitement par Cordarone® depuis 6 mois présente une hyperthyroïdie

clinique et biologique

1-quels examens réalisez vous pour vous orienter dans le choix du

traitement ?
bilan thyroïdien complet
scintigraphie thyroïdienne
échograhie thyroïdienne

2-quel(s) traitement(s) instaurez vous ? justifiez votre choix

corticothérapie
durée > 1 mois
posologie : 0.5mg/kg poids
surveillance : TSH FT4 toutes 4 semaines

3-après 3 mois de traitement, le bilan thyroïdien est normalisé que faites-

vous sur le plan thérapeutique
Décroissance très progressive de la corticothérapie car risque de rebond de
l’hyperthyroidie si arrêt brutal et risque d’insuffisance corticotrope

4- intérêt d’explorer l’axe corticotrope oui/non/pourquoi

oui du fait du risque d’insuffisance corticotrope car durée traitement > 15j et
posologie > 10mg d’équivalent prednisone

5-Quel(s) test(s) réalisez vous ?

Cortsiol palsmatique 8h à jeun puis si normal test au Synacthène®

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CAS CLINIQUE II
MR Marel, diabétique de type 2, traité par biguanides, bien équilibré, présente
brutalement un déséquilibre de son diabète à 3g sans modifications de ses habitudes
alimentaires mais apparition d’un lumbago il y a 10 jours pour lequel il a consulté votre
remplaçant, car vous étiez en vacances.
Il ne se rappelle plus du traitement prescrit par votre confrère : une « piqûre »

1-Que recherchez vous à l’interrogatoire ?

prise de corticoides

2-que faites vous concernant le diabète ?

surveillance rapprochée renforcement du traitement oral

3-Instaurez vous une insulinothérapie ?

si nécessaire en fonction de l’évolution

4-Faites vous un dosage du cortisol, pourquoi ?

non une injection même si corticoïdes retard pas de freination suffisante de l’axe
corticcotrope
corticothérapie de courte durée mais certes on ignore la posologie

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CAS CLINIQUE III

Madame XY a fait une maladie de Horton traitée par corticothérapie au long cours
à forte posologie et actuellement son traitement comporte 10mg de solupred

1- A quel dose d’équivalent prednisone cela correspond

RÉPONSE MANQUANTE

2-A partir de quelle posologie d’équivalent prednisone instaurez vous un

traitement substitutif ?
7.5mg car en dessous risque d’insuffisance corticotrope

3-Modalités de ce traitement substitutif

arrêt Solupred®
hydrocortisone : 10mg matin, 10 mg midi

4-Quel dosage réalisez vous en premier ?

cortisol plasmatique 8h à jeun avant toute prise d’hydrocortisone

5-Celui-ci est en zone normale, vous réalisez un test au Synacthène®

modalités ?
test à réaliser en ambulatoire au laboratoire injection en IM ou IV 250µg
Synacthène®
mesure cortisolémie 30mn et 60 mn

6-La réponse au tes au Synacthène® est considérée comme insuffisante

Que faites vous sur le plan pratique et thérapeutique ?
Information- éducation patient
Traitement par hydrocortisone si stress
En base la substitution peut être arrêté

Dans quel délai renouvelez vous ce test ?

Entre 3 et 6 mois

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CAS CLINIQUE IV

Madame F 50 ans a pris une corticothérapie au long cours pendant 6 mois.

Après un sevrage très progressif, la corticothérapie a été arrêtée, il y a 2 mois.
Elle vous consulte car elle est très fatiguée avec une tension basse.

1-Que devez vous évoquez ?

insuffisance corticotrope post corticothérapie

2-Que faites vous immédiatement sur le plan thérapeutique ?

instauration d’un traitement substitutif par hydrocortisone 20mg/j 10mg matin midi

3-Quel dosage permet de confirmer votre impression clinique ?

cortisol plasmatique 8h à jeun avant la prise d’hydrocortisone

4- Ce dosage est effondré

Que faites vous ?
Je poursuis le traitement substitutif par hydrocortisone
Pas de test dynamique et éducation patiente

Quelle éducation pour la patiente

Règles d’or :
Prise quotidienne de 20mg d’hydrocortisone 10mg matin 10 mg midi
Régime normosodé
Port d’une carte d’insuffisant surrénalien sur lui
Doubler tripler la dose en cas de stress de maladie de chirurgie …
Administration intramusculaire d’hydrocortisone si voie orale impossible
(vomissements)
Hydrocortisone injectable conservé à domicile par patient

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