DÉNUTRITION

Etiologies
Diminution des apports Hypercatabolisme
• Troubles sensoriels
• Troubles stomato • K, hémopathie
• Troubles locomoteurs • Inflammation chronique
• Troubles psy, TCA • Insuffisance d’organe
• Précarité, isolement • Endocrinopathie

! Perte anormale de protéines

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Physique : • Bio :
• Poids, taille, IMC < 17 • Synd carentiel :
• AEG • Anémie, lymphopénie
• Hypométabolisme : • HypoNa, hypoK, hypoCa
• Hypothermie • HypoGly
• Bradycardie, hypoTA ortho • HypoTG
• Ralentissement • Synd T3 basse (TSH et T4 N)
• Aménorrhée • TP bas
• Synd carentiel : • IRC
Pâleur Cytolyse
•
•
•
Alopécie, peau sèche
Hypertrichose
! •
•

Marqueurs :
• Œdème, acrosynd • Alb < 35
• Stomatite, langue dépapillée • Pré-alb < 200
Risque hémorragique (vit K) CRP, orosomucoïde : calcul PINI
•
•
•
Amyotrophie
Malabsorption
•
!!
Susceptibilité aux infections Densité corporelle :
•
!
Enquête alimentaire
•
• DMO : ostéoporose ++
Impédancemétrie bioéléctrique
•

•
!
Mesures anthropométriques :
•
• IRM

• Plis cutanés
• Circonférence brachiale
Tour de taille, hanche

•
•
!
Index pronostique :
• Buzby et Detzky
PINI (post-op)
•
!!
• DÉFINITION du sujet âgé :
• Dénutrition =
• Perte 5% en 1 mois ou 10% en 6
mois
• IMC < 21
• Alb < 35
• MNA score < 17
• Dénutrition sévère =
• Perte 10% en 1 mois ou 15% en 6
mois
• IMC < 18
• Alb < 30
 PEC
Ttt Mesures associées
• Correction carences : • Soutien psy
• Objectifs : • Sociothérapie
• 30-35 Kcal/kg/j • Education, information
• 1,5 g/kg/j prot Surveillance
•
•
Réhydratation
Rééquilibration HE
•

•
!
Spécificités sujet âgé :
Supp vitamino-calcique et Fer
! •
•

Renutrition :
•
•
Aides aux repas
Fractionnement des repas
• Soins dentaires
• Alimentation orale +++ : • Correction des facteurs favorisants
• Hypercalorique
• Hyperprotidique
• Progressive
• Refeeding synd :
• Cf. TCA
!
• Compléments nutritionnels
• Nutrition entérale (NE) :
• SNG ou gastrostomie
• TD sain !!
• Nutrition parentérale si :
• Malabsorption sévère
• Occlusion intestinale
Échec NE
•
!!
Étiologique
! •

• Complications
!
 NUTRITION

Apports nutritionnels journaliers conseillés

Macro- H adulte F adulte FE Personne âgée

nutriments

!
Kcal
< 40 ans : 2700
> 40 ans : 2500
< 40 ans : 2200
> 40 ans : 2000
1800 – 2000 35 /kg
> 1500

!
Lipides
30 - 35%

!
Glucides
50 - 55%

!
Protides
15 – 20%
0,8 g/kg
15 – 20%
0,8 g/kg
T1 : 0,8 g/kg
T2 : 0,9 g/kg
1,2 à 1,5 g/kg

T3 : 1 g/kg

Micro- H adulte F adulte FE Personne âgée

nutriments

Fer 10 mg/j 15 mg/j si règles 30 mg/j 10 mg/j

10 mg/j

Folates 350 ug/j 300 ug/j 400 ug/j 300 ug/j

Calcium 1000 mg/j 1200 mg/j

Vit D 5 ug/j 10 ug/j

400 UI/j 800 UI/j

Vit A 800 ER 600 ER - -

Vit C 110-120 mg/j

!


Equivalence énergétique
• Lipides 1g = 9 Kcal
• Glucides 1g = 4 Kcal
• Protides 1g = 4 Kcal
• Alcool 1g = 7 Kcal
!
!
 HYPOGLYCÉMIE
!
! Définition
! • Gly veineuse < 0,5 g/L (2,8mM)
!
Clinique
3 stades de gravité Etiologies
• Synd neurovégétatif : • Iatrogène :
• Pâleur ++ • Médocs :
• Sueurs, palpitations, tachycardie • Insuline
• Tremblements, hyperthermie • Sulfamides hypogly
• AINS
• DL abdos, fringale • BB-
• Signes neuropsy : irritabilité, anxiété • Quinine
• PAS de signes de localisation neuro • OH +++
• ABSENT si : ! •
• BB- Fonctionnelle :
• Répétition des hypo • Idiopathique :
• Neuropathie végétative • F jeune, anxiété, poids stable
! •
• Post-prandiale tardive
• Synd neurovégétatif seul ++
Synd neuro-glucopénique : • Gly N
• Synd neurovégétatif • Gastrectomie, vagotomie
• Neuro : TOUS possibles +++
• Confusion, crise convulsive
! • Organique :
• Signes de localisation • INSULINOME PANCRÉATIQUE :
! •
• ATCD NEM1
• Prise de poids récente
Coma hypoglycémique :
• Agité • Triade de Whipple :
• Synd neuro-glucopénique
• Convulsions à jeun
• Synd pyramidal • Gly < 0,5 g/L
• RÉVERSIBILITÉ au RESUCRAGE = • Réversible après sucre
test diagnostique +++ • Dénutrition sévère
• Isurrénalienne, IHC, IRC, cardiaque

Paraclinique
Biologie en URGENCE !!! Epreuve de jeûne
• Glycémie veineuse • HOSPIT + jeûne de 72h
• TDM cérébrale si signes de localisation • Après élimination d’une Isurr
• Peptide C • MEC : VVP, information, réa
• Insulinémie • Bilan initial répété toutes 4h et si malaise
• Dosage SH ++ • Arrêt si évènement grave

! Bilan insulinome
!
! • Imagerie :

! • IRM pancréatique / Octréo-scan

! •
• Echo-endoscopie duodéno-pancréatique
Si échec :
! • Dosage étagé de l’insuline
! ! • Chir exploratrice

• BILAN NEM si positif +++

• Eliminer le phéo avant toute chir !!
 PEC
En URGENCE Insulinome à distance
• ARRÊT FD +++ • CHIR :
! • Sans troubles de cs :
•
•
Après élimination du PHÉO !!!
Adénomectomie +/- pancréatectomie
• RESUCRAGE per os en URGENCE : • Anapath
• Sucres rapides
• Sucres lents préventifs
! • Ttt NEM associée
• +/- glucagon : CI si SH ou OH
! • Troubles de cs :
• HOSPIT en URGENCE Hypogly fonctionnelle
• VVP, scope, O2 +/- IOT
• RESUCRAGE IV : • RHD :
• G30% dose de charge en IVD • Alimentation fractionnée
• Eviter les index gly élevés
• G10% en IVSE en relais
• +/- glucagon : CI si SH ou OH ! • Médicamenteux :
• Vitaminothérapie si OH :
• Vit B1, B6, PP IV • BB-

•
!
FD ++
! • Inhibiteur alpha-glucosidase

! • Surveillance gly horaire

• Soutien psy

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES
  Définition
 
 • Tumeur bénigne de l’ANTÉHYPOPHYSE :
• Micro < 10mm
• Macro > 10mm

Axe Somatotrope Thyréotrope Gonadotrope Corticotrope

Hypotha GHRH TRH GnRH CRH

Hypophy GH TSH FSH / LH ACTH

Périph IGF-1 T4 / T3 Testostérone/oestradiol Cortisol

Synd tumoral
Clinique Paraclinique
• IRM hypophysaire :
• Processus expansif intracrânien : • Coupe frontale et sagittale + gado
• Céphalées frontales et rétro-orbitaires • Signes directs :
• HTIC

•
!
Chiasma optique :
•
•
Masse intrasellaire hypointense
Réhaussée au gado si macro
• +/- envahissements
• Hémianospie bitemporale

•
!
Sinus caverneux :
• Signes indirects (microadénome) :
• Bombement diaphragme sellaire
• Déviation tige pituitaire
• Troubles oculomoteurs (III, IV, VI)

•
!
Selle turcique :
•
• Erosion selle turcique
OPH bilatéral et comparatif :
• FO : OP bilatéral
• Rhino-liquorrhée + risque inf du SNC
• CV : quadranopsie/hémianopsie bitempo
• Test de Lancaster

Synd sécrétant
Clinique Paraclinique
• Corticotrope : • Corticotrope :
• Synd de Cushing • Cf.
• Thyréotrope : • Thyréotrope :
• Hyperthyroïdie sans goitre • TSH N ou élevée, T4/T3 élevées
• Gonadotrope : • Gonadotrope :
• Peu de signes d’hypersécrétion • FSH, LH élevées, N ou basses
• Synd tumoral prédominant ++
• Somatotrope :
• Hypogonadisme

•
!
Somatotrope : •
• Cf.
Lactotrope :
• Acromégalie • PRL :

•
!
Lactotrope :
•
•
200 ng/ml = macroadénome
100-200 = micro
• Galactorrhée bilatérale • Test TRH +/- Primpéran
• Insuffisance gonadotrope

Adénome mixte à rechercher ! HyperPRL

• GH + PRL • Grossesse, allaitement
• GH + TSH • Médocs : NLP
• Déconnexion : compression tige pituitaire
• Hypothyroïdie
• IRC, IHC
• SOPK
 Synd d’insuffisance
Clinique Paraclinique
• Corticotrope : • Corticotrope :
• Insuff surrénalienne centrale : • ACTH N ou basse + cortisol bas
• SANS mélanodermie • Test au Synacthène négatif
• Dépigmentation

•
!
Thyréotrope :
• Thyréotrope :
• TSH N ou basse + T4/T3 basses
• Hyperthyroïdie sans goitre et sans
• Test TRH négatif
myxoedème

•
!
Gonadotrope :
• Gonadotrope :
•
•
FSH, LH N ou basses + testo/oestro basse
Test LHRH négatif
• H : troubles trophiques, psy, sexuels, • DMO
ostéoporose
• F : troubles trophiques, psy, sexuels,
• Somatotrope :
aménorrhée secondaire, infertilité,
• Enfant : IGF-1 bas
ostéoporose
• Test GHRH négatif

•
!
Somatotrope :
• HGPO négative

• Enfant : retard de croissance statural,

retard pubertaire, hypoglycémie,
fatigabilité
• Adulte : augmentation masse grasse,
Diag diff
hypoglycémie, fatigabilité, irritabilité • Craniopharyngiome

•
!
Lactotrope :
•
•
Trauma crâniens
Iatrogène : RT, CT
• Absence de montée de lait en pp • Abcès
• Sarcoïdose
• Synd de Sheehan
!
! • Déficits isolés :
• Gonadotrope : hémochromatose,
hyperPRL, anorexie mentale
• Corticotrope : sevrage CTC

PEC
Ttt
• Multidisciplinaire
! • CHIR : adénomectomie trans-sphénoïdale
! • Substitutifs des déficits : A VIE

•
!
Soutien psy
• Education, carte
• Surveillance
 ACROMÉGALIE

Clinique
Clinique Complications
• Dysmorphie : • Cardiaques :
• Peau épaisse, séborrhée • Cardiomégalie, CMH
• Saillie des arcades sourcillières • HTA
•
•
Elargissement nez et lèvres
Prognathisme • Respi :
!
• Macroglossie • SAS
•
•
Hypoacousie
Voix rauque, ronflement •
!
Métabo :
• Elargissement pieds et mains • Diabète secondaire
• Synd du canal carpien • Hypercalcémie
•
•
Organomégalie
Dolichocolon •
!
Osseuses :
• Cyphose dorsale • Ostéoporose secondaire

•
!
Synd tumoral •
!
Néoplasiques :

•
!
Synd d’insuffisance associé à rechercher !
•
•
K du colon
Susceptibilité aux tumeurs

Paraclinique
Diagnostic positif Complications
• Cardiaques :
• Dosage hormonal : • ECG, Rx thorax, ETT, EAL
•
•
GH élevée + IGF-1 élevé
Test freinage par HGPO négatif
!
!! • Respi :
• Oxymétrie nocturne, polysomno
• Bilan adénome hypophysaire : •
!
Métabo :
• IRM hypophysaire • GAJ + bilan phosphocalcique
•
•
FO + CV + Lancaster
Recherche insuffisance = dosage axes •
!
Osseuses :
• Recherche de mixte = PRL • DMO

•
!
Néoplasiques :
• Coloscopie totale /3ans puis /5 ans

PEC


Ttt
• Multidisciplinaire

•
!
Spé :
• CHIR : adénomectomie trans-sphénoïdale
! • Ttt substitutifs des déficits : A VIE
• Analogues somatostatine
• +/- hormonothérapie substitutive autre

•
!
Soutien psy
• Surveillance
 SYND DE CUSHING

Clinique
Clinique Complications
• Hypercatabolisme protidique : • CV :
• Amyotrophie proximale • HTA résistante
• Fragilité cutanée : • Athérome accéléré
• Peau fine, fragile, dépilée
• Psy :
• Vergetures pourpres, verticales
• Irritabilité, dépression, manie, délire
• Fragilité capillaire
• Ostéoporose • Métabo :

•
!
Redistribution facio-tonculaire graisseuse :
• Diabète secondaire
• Osseuses :
• Obésité androïde
• Ostéoporose secondaire
•
•
Visage lunaire
Bosse de bison
•
!
Susceptibilité aux infections
• Comblement creux sus-clav

•
!
Hyperandrogénie •
!
Insuffisance gonadotrope

Etiologies
ACTH-dépendant = mélanodermie ACTH-indépendant = périph

• MALADIE de Cushing : • Adénome surrénalien :

• Adénome hypophysaire corticotrope • Tumeur bénigne
!! !!
• Synd paranéoplasique : • Corticosurrénalome malin :
• ACTH-like • Mauvais prono
• CBPNPC +++

Paraclinique
Diagnostic positif
• Dosage hormonal spécifique :
• CLU des 24h élevé
• Cortisolémie à 8h élevée
• Cortisol salivaire nocturne élevée
• Test de freinage minute dexa-
méthasone négatif
• Test de freinage faible dexa-
méthasone négatif
Étiologique
• ACTH-indépendant :
• Echo abdo
• TDM/IRM surrénalienne
• Scinti au iodo-cholestérol
• Adénome surrénalien : petite, bien
limitée ; fixation homogène
• Corticosurrénalome : grande, mal limitée,
invasive ; PAS de fixation

•
!
Complications : •
!
ACTH-dépendant :
• NFS : hyperleuco à PNN, polyglobulie, • Test de freinage fort dexa
thrombocytose • Test de stimulation CRH
• Iono : HypoK (peraldo secondaire), • Adénome corticotrope :
hyperCa • Sensible au freinage fort et
• Gly : diabète stimulation
• EAL : dyslipidémie, hyperTG • Synd paranéo :
• BHC : cholestase anictérique • Insensibles aux tests
• DMO, ECG
 PEC
Commune Spécifique
• Médicamenteux : • Adénome / corticosurrénalome :
• OP’DDD : anticortisolique de synthèse • CHIR : surrénalectomie + anapth
! • Adénome corticotrope :
• CHIR : adénomectomie trans-sphénoïdale

!
 COMPLICATIONS CHRONIQUES
DU DIABÈTE
NÉPHROPATHIE
Microangiopathie
Cf.

RÉTINOPATHIE
Microangiopathie
Cf.

NEUROPATHIES
Microangiopathie

Définition Clinique Paraclinique Ttt Différentiel

!
Mono/
Tronculaire
du SNP
-
-
Rapidement progressif
Systématisé
AUCUN
! !! - Maladie de
système
multinévrite -
-
Asymétrique
Déficit sensitivomot
EMG si doute
seulement +/- -
!
Lutte contre -
!
VIH
-
-
DL (cruralgie +++)
Amyotrophie
biopsie muscu FDR CV:
équilibre du
!
- Hémopathie
- Abolition ROT diabète
!
Polynévrite Fibres
nerveuses
-
-
Chronique
Distale
AUCUN
!
- Sympto :
antalgiques
-
!
OH
longues - Symétrique en EMG si doute
neurogènes
(ADTC, AE) !
du SNP
-
chaussettes
Déficit sensitif préd
seulement +/-
biopsie muscu
! - Carence en
B1/B6
(monofilament),
paresthésie
- Rééducation
!
- Médicament
- Amyotrophie
- Abolition ROT

Neuropathie
végétative
SNA - CV : dysautonomie ,
hypoTA ortho++
Fonction de
l’atteinte -
!
Lutte contre
-

- Dig : gastroparésie, FDR CV:

parésie oesophage, équilibre du
diarrhée motrice diabète
- Uro : rétention,
troubles éréctiles -
!
Sympto : bas
de contention
+/- gutron /
prokinétiques
/lopéramide/
Sildénafil

! A retenir


• Diabète = 1ère cause de cruralgie !!

CARDIOVASCULAIRES
Macroangiopathie
Cf.

SUCEPTIBILITÉ AUX INFECTIONS

 PIED DIABÉTIQUE
! Physiopath
• Neuropathie diab : sensitive + motrice + végétative
• Macroangiopathie : AOMI, ischémie, ulcères
• Traumatismes, hyperkératose
• +/- Surinf

Clinique Paraclinique
• Cutané :
• Echo-doppler artériel des MI
• Ulcération indolore, chronique
• +/- artériographie
•
•
Neuro :
En regard pts d’appui, à bords nets
•
!Rx pied si suspicion ostéite
• Test au monofilament perturbé
• Vasculaire :
• Abolition pouls, ulcère artériel
• IPS Ttt
• Inf : • Décharge stricte +++
• Contact osseux +++, orteil en saucisse • Débridement, désinfection, détersion
• Bourgeonnement, épidermisation, pansements
• Revascularisation ++
• SAT-VAT
• +/- ATB, voire amputation si ostéite
!
 DIABÈTE DE TYPE 1
! Physiopathologie
• Carence absolue en insuline par destruction AI des ilôts β pancréatiques

Définition bio
• 2x GAJ > 7 mM = > 1,26 g/L
• 2x Gly > 2 g/L à tout moment
• 1x Gly > 2 g/L à tout moment + 1 complication spécifique

Diagnostic du type 1
Clinique Bilan étio = affirmer type 1
• Interrogatoire : • Immuno :
• Jeune ++ • Anti-GAD
• ATCD MAI • Anti-IA2
• FDR CV ++ • Anti-insuline, anti-ilôts
• Synd cardinal :
• Asthénie
• PUPD
• Déshydratation De référence au diagnostic
• Amaigrissement malgré
polyphagie
! •
!
• GAJ, HbA1c

Physique : • Complications chroniques :

• Diagnostique : • ECG, écho-doppler TSA et MI
• Gly capillaire : hyperGly • EAL
• BU : glycosurie, IU, prot, cétones • FO si diabète > 5 ans ++++
• Complications : • EMG si doute diagnostique seulement
• Aiguës : acidocétose, hypogly • Urée, créat +/- protéinurie des 24h
• Macroangiopathie : • Microalbuminurie si BU négative
• Auscult, pouls, TA • Panoramique dentaire, ECBU
• Microangiopathie : • Rx pied si suspicion ostéite
• OPH bilat et comparatif
• Neuro : périph, test au
! • Complications aiguës :
filament • GDS + lactate
• Rénale
• Infections : T°C, stomato/ORL
! • MAI :
• Pied diabétique +++ • TSH, anti-TPO
• IgA anti-transglutaminase

Eliminer un diabète secondaire ! Facteurs de déséquilibre

• Digestifs : • Lipodystrophies, erreurs ttt
• K pancréas, PCC, tumeur • Ecart régime
• OH, cirrhose • Sport
• Hémochromatose •
• Endoc :
! ! •
Déni
Psychogène

• Hyperthyroïdie • GROSSESSE
•
•
Hypercorticisme
Acromégalie
! • Causes endocriniennes +++
• Hyperparathyroïdie primaire •
! • Gestationnel
•
•
Dysthyroïdie
Surrénales

! • NN :
Hypophysaires

• T21
• MODY
 PEC
MULTIDISCIPLINAIRE
A VIE !!

! 6 règles de base
• Equilibre
• Complications
• ÉDUCATION +++
• RHD ++

Médicamenteux RHD A VIE +++

• COURTE HOSPIT initiale • Alimentation équilibrée et diversifiée
! • INSULINOTHÉRAPIE A VIE :
• Régime diabétique :
• Pas de glucides isolés
• Optimisée • Pas d’index gly élevé
• Schéma basal-bolus : • Glucides rapides toujours sur soi
• 3 rapide avant chaque repas • Eviction OH et toxiques
• 1 lente le soir
• Voie SC, profonde, variant
! • Activité physique régulière et adaptée :
• Auto-adaptation : Gly cap avant inj • CI si hypo
• Début à 0,8 UI/KG/j • Diminuer insuline rapide le matin
!! • Surveillance gly + adaptation
• Collation après + glucides soir
• Contraception efficace :
• CI POP +++
! • FDR CV : ARRÊT TABAC +++

!! • DIU en 1ère intention, ou progestatifs ! • Soins des pieds +++ :

• Auto-examen quotidien, hygiène
• Alternatives : • Chaussures adaptées
• Pompe à insuline • Suivi podologue régulier
• Greffe d’ilôts • Cs si plaie + SAT-VAT +++

EI insulinothérapie EDUCATION +++ patient & entourage

• HYPOGLYCÉMIES • RÉPÉTÉE ++
• PRISE DE POIDS ! • NE JAMAIS arréter insuline
• Lipodystrophie si piqûres au même endroit
• CARNET +++, CARTE, kit d’urgence
• Allergie rarissime
! • CAT hypo :
• Resucrage = 20g de sucre per os
• Glucagon IM si signes neuro ++
Signes d’hypoG à savoir reconnaître • CAT hyper :
• Sueurs
• > 2 g/L = BU
• > 2 croix de cétones = inj 4UI/croix
• Tremblements
• Echec après 3 inj = cs en URGENCE
• Flou visuel • CAT intolérance alimentaire :
• Céphalées • NE JAMAIS ARRÊTER l’insuline lente
• DL abdo • Diminuer les rapides + prise de soda
• Cs en URGENCE si voie orale impossible
•
•
Fringâles
Pâleur ! • GROSSESSE programmée
! • VACCINS +++
! • PAI +++
! • Soutien psy, assos, livret d’information
! • 100%
Suivi RÉGULIER À VIE HbA1c ++
• Trimestrielle : • Objectifs :
• Clinique complet • Cf. reco
• HbA1c, réadaptation ttt • Sujet jeune et sain :
• Education, carnet • HbA1c < 6,5%
• Soutien psy !
•
! •
!
Annuel : Reflète équilibre 2-3 derniers mois
• Clinique complet
• Complications : •
!
Cause d’erreur de la mesure :
• FO, 5 ans après début • Anémie hémolytique
• Créat et microalbuminurie des 24h • Urémie
• ECG • Hémoglobinopathie
• Bilan lipidique complet • Ttt par EPO
• MAI associées : • Saignées (hémochromatose++)
• TSH • Dosage fructosaminémie

!
 DIABÈTE DE TYPE 2
! Physiopathologie
• Insulinorésistance + troubles de l’insulinosécrétion

Définition bio
• 2x GAJ > 7 mM = > 1,26 g/L
• 2x Gly > 2 g/L à tout moment
• 1x Gly > 2 g/L à tout moment + 1 complication spécifique

Diagnostic du type 2
Clinique Bilan de référence au diagnostic
• Interrogatoire :
• Âgé, obésité androïde • GAJ, HbA1c
• ATCD perso d’insulinorésistance :
• SOPK
! • Complications chroniques :
• DG • ECG de repos voire d’effort
• Acanthosis nigricans • Echo-doppler TSA et MI
• ATCD fam
• FDR CV ++ • IPS
• Synd métabolique • EAL
! •
• FO dès le diagnostic !!
• EMG si pt d'appel
Physique :
• Diagnostique : • Urée, créat +/- protéinurie des 24h
• Gly capillaire : hyperGly • Microalbuminurie si BU négative
• BU : glycosurie, IU, prot, cétones (marqueur de risque CV +++)
• Complications : • Panoramique dentaire, ECBU
• Aiguës : acidocétose, hypogly • Rx pied si suspicion ostéite
• Macroangiopathie : ! •
• Auscult, pouls, TA Complications aiguës :
• Microangiopathie : • GDS + lactate
• OPH bilat et comparatif
• Neuro : périph, test au
filament
• Rénale
• Infections : T°C, stomato/ORL
• Pied diabétique +++

Eliminer un diabète secondaire ! Facteurs de déséquilibre

• Idem • Idem
 PEC
MULTIDISCIPLINAIRE
A VIE !!

! 6 règles de base
• Equilibre
• Complications
• ÉDUCATION +++
• RHD ++

Médicamenteux RHD A VIE +++

• ADO : cf. reco HAS 2011 • Alimentation équilibrée et diversifiée
• Monothérapie par Metformine : • Régime diabétique :
• Déséquilibre malgré RHD 3-6 mois • Idem
• DT2 à haut risque +++ • Eviction OH et toxiques
! • Bithérapie par Metformine +
! • Activité physique régulière et adaptée :
insulinosécréteur : • 30-45 min 3x/sem après ECG
• Déséquilibre malgré monoT
• Malgré monothérapie
! • FDR CV : ARRÊT TABAC
! • Trithérapie par Metformine +
! • VACCINS grippe, pneumocoque
insulinosécréteur :
• Déséquilibre malgré biT
! • Soins des pieds +++ :
• Malgré bithérapie • Auto-examen quotidien, hygiène
! • Insuline :
• Chaussures adaptées non trauma
• Suivi pédicure régulier
• Déséquilibre malgré triT • CS si plaie
• Diabète très déséquilibré HbA1c > 10% • SAT-VAT +++
d’emblée

Suivi diabéto
• Trimestrielle : idem DT1
! • Annuel :
• Clinique complet :
• CV, neuro, OPH, rénal, inf
• Retentissement :
• FO dès diagnostic !!!
• Créat et microalbU des 24h
• ECG
• EAL
 Classe Action CI EI

Biguanides : ! - ↓ Absorption dig - IR, Cl < 30mL/min - Diarrhée +++

Metformine !
(Glucophage, Stagid)
- ↓ Insulinorésistance - ½ dose si < 60 - Acidose lactique
- ↓ Néoglucogénèse - Insuffisances
- IDM phase aiguë
- Décompensation
- Inj de PdC iodé

Sulfamides hypogly :! - ↑ Insulinosécrétion - IR, Cl < 30mL/min - Hypoglycémie ++

- ide! - ½ dose si < 60 - Acidose lactique
(Daonil, Diamicron, Amarel) - IHC
- Allergie

Incrétines :! - ↑ Insulinosécrétion - IR, Cl < 30mL/min - Flatulences

Analogues GLP1 ! - ↑ Glucagon - ½ dose si < 60
(-tide)!
Inhibiteurs DPP4 !
(-gliptine)

Glinides :! - ↑ Insulinosécrétion - IHC sévère - Diarrhée

Novonorm

Inhibiteurs alpha- - ↓ Absorption dig - Aucune - Flatulences

glucosidase :!
(Glucor, Diastabol)

Glitazones :! - ↓ Insulinorésistance - IHC - Rétention HS

(Avandia, Actos) - Insuff Cardiaque - OMI, prise poids
- Coronarien

≤ 6,5% ≤ 7% ≤ 8% ≤ 9%

Diabète récent La plupart des cas Diabète ancien,

équilibre difficile sans
hypoglycémie sévère

Pas de comorbidité Pas de comorbidité Comorbidité

grave grave grave

Pas de macroA MacroA NON évoluée MacroA évoluée

DFG > 60 mL/min DFG > 30 mL/min DFG < 30 mL/min

EDV > 15 ans EDV > 15 ans EDV < 5 ans

Sujet âgé « vigoureux » Sujet âgé « fragile » Sujet âgé « malade »

GROSSESSE
!
!
 GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN

Etiologies
GOITRE NODULE

Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Euthyroïdie Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Euthyroïdie

Basedow Hashimoto K thryroïdiens Adénome toxique Hashimoto Kyste

GHMNT Carence iodée Goitre simple GHMNT Adénome bénin
Thyroïdite de DQ Hypothyroïdie K
Iatrogène congénitale
Iatrogène

!
 


GOITRE
Clinique Paraclinique
• Bio :
• Interrogatoire :
• TSH
• F, MDV, TABAC, origine endémique
• Bilan AI : TRAK, anti-TPO, TGO
• ATCD :
• +/- Calcitonine, iodurie, thyroglobuline
•
•
MAI
Dysthyroïdie, goitre
•
!
Imagerie :
• Grossesse
• Echo thyroïdienne :
• K
• > 18 mL F ; > 20 mL H
• Ttt : Li, OP’DDD
• Rx Thorax
• FD

• Local :
! • TDM cervico-thoracique (si compressif)

• Palpation :
• Consistance
• Mobilité à la déglutition Goître simple
• Nodules, homogénéité
• Définition :
• DL
• NON compressif, DL
• Thrill
• NON nodulaire
• ADP cervicales ++
• SANS dysthyroïdie
• Souffle
• SANS pathologie sous-jacente
• Signes gravité =
• Bilan bio et imagerie N
• 3D (dyspnée, dysphagie,
dysphonie)
!
! • Etio : carence iode, tabac, médocs (Li, cordarone,
IFN)
• Général :
• AEG
•
!
PEC :
• Thyrotoxicose, hypothyroïdie
• Supp iodée
• Arrêt facteurs favorisants
 NODULE
Clinique Paraclinique
• Bio :
• Interrogatoire :
• TSH
• TABAC
• Calcitonine
• ATCD :
• MAI / NEM
•
!
Imagerie :
• Dysthyroïdie, goitre, nodules
• Scinti si TSH basse
• K, RT cervicale
• Echo thyroïdienne : VACHETTE
• Ttt
• Vascularisation
• FD

• Local :
! •
•
ADP
Contenu
• Homo-hétérogénéité
• Palpation : idem
• Echogénicité
• ADP cervicales ++
• Taille / topographie
• Souffle
• Evolution
• Signes gravité =
• 3D (dyspnée, dysphagie,
• Invasif :
!
dysphonie)

•
!
Général :
• CYTOPONCTION à l’aiguille fine :
• Après hémostase
• > 2 cm
• AEG
• 0,7 – 2 cm : si contexte ou écho
• Thyrotoxicose, hypothyroïdie
• Résultats :
• Extension à distance
• Ininterprétable = refaire
• K médullaire +++ (NEM2) :
• Malin ou douteux = CHIR
• Diarrhées motrices
• Bénin (x2) = surveillance
• Flushs
écho à 3 mois

! PEC
• Ttt si :
• Compressif = 3D
• > 3 - 4 cm
• Hyperthyroïdie
• K suspecté :
• Calcitonine élevée
• 1 cytoponction malin ou douteux
• 2 cytoponctions ininterprétables

•
!Surveillance si :
• < 2 cm
• Asymptomatique
• Echo non suspecte
• 2 cytoponctions bénignes
 K THYROÏDIENS
Clinique
Interrogatoire Examen physique
• Terrain : • Local :
• H âgé • Palpation : > 3 cm, dure, adhérent,
• MDV : surcharge ou carence iodée ++ irrégulières, indolore

• ATCD
!
:
•
•
ADP cervicales ++
Souffle
• NEM2 (K médullaire, gène RET) • Signes gravité =
• K • 3D (dyspnée, dysphagie,
• RT cervicale (K papillaire) dysphonie)
• Polypose colique (K papillaire) • Général :
• AEG
• Extension à distance
• K médullaire (NEM2) :
• Diarrhées

 • Flushs

Paraclinique
Bio Imagerie
• TSH
• Echo cervicale et thyroïdienne : VACHETTE
• Calcitonine
• Vascularisation mixte ou centrale
• ACE

•
!
Pré-op : phosphocalcique +++
•
•
ADP
Solide, Calcifications
• Hétérogène
• Hypoéchogène
• Plus haut que large / limites floues
• Evolutive
Cytoponction à l’aiguille fine !!
! • Après bilan d’hémostase

•
!
Extension :
• > 2 cm
• 0,7 – 2 cm : si contexte ou écho • TDM cervico-thoracique

•
!
Résultats :
•
•
Rx Thorax
BHC, écho abdo
• Cf. • +/- scinti os

Classification
K folliculaires K médullaires
• Papillaire : • A cellules C :
• Sujet jeune • Calcitonine
• Microcalcifications • ACE
! • Vésiculaire : ! • Diarrhée motrice +

• Sujet âgé • NEM2 +++

• Métastases osseuse ++
• Mauvais prono
 PEC
Folliculaires Médullaires
• Bilan NEM2 +++ :
• CHIR :
• Phéochromocytome +++ ttt prioritaire
• Après bilan phosphocalcique
• Conseil génétique +/- enquête fam
•
•
Thyroïdectomie totale + curage ggR
Anapath
!
•
!
Adjuvant : à M1
• CHIR :
• Après bilan phosphocalcique
• Thyroïdectomie totale + curage ggR
• Indications = haut risque récidive ++
• Anapath
•
•
Taille > 4
N1, M1
! !
• Vésiculaire
• A VIE +++ :
• Pluri-focal
• Hormonothérapie substitutive
• Résidu chir
uniquement
•
•
IRA-thérapie pour tot isotopique
+ Scinti à l’iode 131 :
!!
• Après stimulation max :
• Surveillance :
• TSH recombinante
• Calcitonine + sous pentagastrine
• Ou 30j d’hypothyroïdie
• ACE
• Radioprotection

• A VIE +++ :
! •
•
TSH
Echo thyroïdienne
• Hormonothérapie substitutive
• ET freinatrice
!!
• Surveillance :
• Thyroglobuline + anti-TGO (récidive)
• TSH
• Echo thyroïdienne
 POLYENDOCRINOPATHIES AI ET
NÉOPLASIES ENDOC MULTIPLES

PEAI
PEAI de type 1 PEAI de type 2 PEAI de type 3

Hypoparathyroïdie Insuffisance surrénalienne

-
!
2 atteintes AI n’entrant pas dans
Insuffisance surrénalienne Dysthyroïdie les types 1 et 2

Candidose diffuse DT1

!
Alopécie Vitiligo

Biermer, diabète, dysthyroïdie Connectivite

NEM
NEM de type 1 NEM de type 2a NEM de type 2b
Mutation ménine Mutation gène RET Mutation gène RET

Hyperparathyroïdie K médullaire thyroïdien K médullaire thyroïdien

Tumeur endocrine du pancréas Phéochromocytome Phéochromocytome

Adénome hypophysaire Hyperparathyroïdie Aspect marfanoïde

Bilan NEM 1 Bilan NEM 2

• Bilan phosphocalcique, PTH • ACE, calcitonine, écho thyroïdienne
• Insulinémie, gastrinémie, glucagon, VIP • Métanéphrine, normétanéprhine urinaire
• IRM hypophysaire • Bilan phosphocalcique, PTH

•
!Recherche mutation génétique •
!
Recherche mutation génétique RET

! Dans les 2 cas

! • Conseil génétique
• Enquête familiale
• Arbre généalogique
!
!
 HYPERTHYROÏDIE
Clinique
Interrogatoire Examen physique
• Thyrotoxicose :
• ATCD perso / fam : • AEG
• MAI, PEAI • Thermophobie
• Dysthoroïdie • Palpitations, tachycardie
• Goitre

•
!
Terrain :
•
•
HTA
Synd PUPD
• Diarrhée motrice
• FDR CV ++
!! •
•
Tremblements
Irritabilité, troubles du sommeil
• Ostéoporose
• FD / aggravants : • Synd myogène : amyotrophie, signe du
• Ttt : Cordarone, extraits thyroïdiens tabouret, faiblesses des ceintures
•
•
Surcharge iodée ++ : PdC, région
Grossesse, ménopause •
!
Palpation +++
• Stress, chir • Nodule, goitre, thrill
• Infection
•
!
GRAVITÉ :
• Cardiothyréose
• Crise aiguë thyréotoxique
 
 • Dénutrition si sujet âgé

Paraclinique
Diagnostic positif Étiologique
• Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123
• TSH basse (périph)
• CI FE et allaitement +++
• T4L, T3
• Autres : • Echo thyroïdienne
• NFS : leuconeutropénie • Bilan immuno :
• BHC : cytolyse, cholestase • TRAK, anti-TPO, anti-TGO
• Métabo : hypergly, hypoCT, hyperCa • Iodurie des 24h pour surcharge iodée +++

Complications Bilan pré-T

• ECG +/- ETT, Rx thorax • bHCG
• EAL • NFS
• GAJ • BHC

•
!
OPH bilatéral et comparatif :
• OPHmètre de Hertel
• TDM/IRM orbitaire
 Etiologies
Terrain / FDR Clinique Paraclinique Complications spé

Maladie de - F jeune - Goitre diffus, - TRAK + - OPH :

Basedow - MAI indolore, - Echo : orbitopathie
- Stress / homogène, hypoéchogène, - PEAI,
grossesse non bien limité, myasthénie
- TABAC compressif,
thrill -
hypervascularisé
Scinti :
! - Hashimoto
- Myxoedème pré- hyperfixation
tibial homogène
diffuse

Adénome - F d’âge mûr - Nodule - Auto-ac - -

toxique palpable - Echo :
hypoéchogène,
vitesse intra-
nodulaire élevée
hypervascularisé
- Scinti :
hyperfixation
localisée,
extinction
parenchyme
sain

GHMNT - F=H - Goitre - Auto-ac - -

- Goitre ancien multinodulaire, - Echo :
volumineux, hétérogène,
hétérogène, irrégulier, vitesse
+/- compressif intra-nodulaire
élevée
hypervascularisé
- Scinti :
hyperfixation
en damier,
extinction
parenchyme sain

Thyroïdite - Post-infection - Synd pseudo- - Thyroglobuline 3 phases :

subaiguë de ORL grippal effondrée - hyper
De Quervain - Cervicalgies à - VS, CRP élevée - hypo
irradiation - Auto-ac - - récupération en
ascendante - Echo : 3 mois
- Goitre ferme et
douloureux
hypoéchogène,
hypovascularis -
!Séquelles 1/3
- Scinti blanche

Surcharge iodée, - Thyropathie - Dissociation T4 -

iatrogénie sous-jacente = > T3
type 1 - Iodurie des
- Aucun ATCD = 24h élevée
type 2 - Auto-ac –
- Echo :
hypoéchogène,
homogène
- Scinti blanche

Thyrotoxicose - Apports - - Thyroglobuline -

factice exogènes effondrée
d’extraits - Auto-ac -
thyroïdiens - Echo RAS / scinti
blanche
 Complications
Crise aiguë thyréotoxique Orbitopathie basedowienne
• FD : • FD :
• Ttt radical sans euthyroïdie +++ • TABAC +++
• Ttt radical sans euthyroïdie
! • Trauma, inf, chir
•
!
Cf.
• Clinique :
• Thyrotoxicose majeure =
• HYPERTHERMIE majeure +++
• Cardiothyréose Cardiothyréose
• Neuro-psy : • TDR : ACFA, flutter
• Agitation, confusion, délire • SCA
• Coma • ICardiaque (droite ++)

PEC
Forme simple Forme compliquée
• Ambulatoire

•
!
Sympto :
• CRISE
•
AIGUË thyréotoxique :
HOSPIT en URGENCE en réa
• Repos, AT 1 mois • ARRÊT FD +++
• BB- non cardio • MEC
• Sédatifs : BZD • Sympto :
• Contraception efficace • Réhydratation
• ARRÊT TABAC ++ • Antipyrétique, refroidissement

• Etio :
! •
externe +++
BB- IV
• ATS : Néomercazole, PTU (si FE+++) • Sédatifs IV
• 18 mois si Basedow • CTC IV en bolus
• 3 mois si adénome / GHMNT • Lugol per os/SNG
• EI : • Spé :
• Agranulocytose ++ • ATS per os/SNG
• Hypothyroïdie • PEC cardiothyréose :
• Cf.
•
•
Hépatique
Allergie
• CARDIOTHYRÉOSE :
!
• EDUCATION ++
• Fièvre = ARRÊT ttt + • ACFA :
NFS en URGENCE • CI CARDIOVERSION !!!
• BB- + AVK
• Contraception ++
! !!
• CTC si thyroïdite de DQ ou iatrogénie
! • Surveillance :
• ORBITHOPATHIE selon gravité :
• Cf.
• T4/T3 mensuelle jusqu'à N
• NFS-pq /10j pdt 2 mois puis /3

•
mois
TSH /3 mois après obtention de !
l'euthyroïdie
!! !
• Radical :
• Basedow, adénome, GHMNT
• APRÈS EUTHYROÏDIE > 3 MOIS et PAS
ORBITOPATHIE +++
• CHIR : thyroïdectomie totale
• Pas de récidive
• Efficacité immédiate
• Lévothyrox au long cours ++
• IRA-thérapie :
• Non invasif, esthétique
• Hypothyroïdie (50%)
• Efficacité tardive jusqu’à M6
• Risque rédidive ++
!
 HYPOTHYROÏDIE
Clinique
Interrogatoire Examen physique
• Hypométabolisme :
• ATCD perso / fam : • AEG
• MAI (Biermer++) ; PEAI • Hypothermie, frilosité, xérodermie
• Dysthoroïdie • Bradycardie
• Goitre • HypoTA
• ISurrénalienne : synd de Schmidt • Constipation
• RT, chir, IRA-thérapie • Abolition ROT, neuropathie périph
• Maladies infiltratives

•
!
Terrain :
• Ralentissement, troubles du sommeil
(dépression++), démence
• Aménorrhée
•
•
FDR CV ++
Zone d’endémie = carence ++
!
!! • Infiltration myxoedémateuse :
• Prise de poids
• Œdème facial
• Ttt : • Alopécie, signe de la queue du sourcil
• Lithium • Comblement creux sus-clav
• IFN • Synd du canal carpien
• Cordarone • Macroglossie, SAOS, voix rauque
• ATS • Hypoacousie (trompe d'Eustache)
• Synd myogène

•
!
Palpation +++
• Nodule, goitre, thrill
 

•
!
GRAVITÉ :
• TDC BAV par infiltration, malaises
• Péricardite myxoedémateuse
• Insuffisance coronaire
• Coma myxoedémateux

Paraclinique
Diagnostic Étiologique
• TSH élevée (périph), N (centrale) • Echo thyroïdienne
• T4L basse
• Bilan immuno :
• Autres :
• Anti-TPO, anti-TGO
• ISC : hyperK, hypoNa, hypoGly
• HyperTG, diabète • Iodurie des 24h +++
•
•
Synd myogène (CPK, LDH, ASAT)
HyperPRL •
!
Si centrale : cf. item 220

Complications Bilan pré-T

• ECG +/- ETT, Rx thorax, coro • ECG ++ à toute modification de posologie
• EAL
• GAJ

•
!
ORL :
• Bilan SAOS
! • Insuffisance surrénalienne +++ :
• Cortisol + ACTH
• Test au Synacthène
 Etiologies
Terrain / FDR Clinique Paraclinique Complications spé

Thyroïdite de - F âge moyen - Goitre ferme, - Anti-TPO/TGO - Insuffisance

Hashimoto - MAI ++ régulier, - Echo : surrénalienne
hétérogène, hypoéchogène, associée ++
non compressif hétérogène, = synd de
pseudo-nodules Schmidt

Thyroïdite - F âge moyen - PAS de goitre - Anti-TPO, -

atrophique - Post-ménopause TRAB
- MAI - Echo : atrophie

Carence - ATCD fam - Goitre ancien, - Auto-ac – -

iodée - Zone d’endémie volumineux, - Iodurie basse
homogène - Echo : goitre

Surcharge iodée, - Effet Wolff - PAS de goitre - Auto-ac – -

iatrogénie - Ttt toxicité - Iodurie des
directe 24h élevée
(cordarone, ATS) - Dosage TSH
- Ttt AI (IFN, Li) avant tout ttt
par Cordarone,
IFN, Li

Autres périph Centrales

• Thyroïdite du post-partum • Adénome hypophysaire
• Thyroïdite de De Quervain • Synd de Sheehan
• Congénitale • Tumeurs, abcès, hématome hypophysaire
• Infiltration : amylose, sarcoïdose, lymphome
• BK

Complications
Coma myxoedémateux Co-morbidités AI
• FD : • Synd de Schmidt +++
• Ttt sédatifs ++ • DT1
• Hypothermie • Maladie de Biermer
• Infection

•
!
Clinique :
• HYPOTHERMIE +++ CV
• Coma calme • Cf. ci dessus
• CV :
• Bradycardie
• HypoTA
• Pulm :
• Bradypnée SAS
• Obstruction VAS

• Paraclinique :
! • Cf.

•
•
HypoNa de dilution sévère
GDS : hypoventilation alvéolaire !
•
• = hypoxémie, hypercapnie
CPK augmentés
!
 PEC
Forme simple Forme compliquée
• Ambulatoire
! • Spé :
• COMA MYXOEDÉMATEUX :
• HOSPIT en URGENCE en RÉA
• HORMONOTHÉRAPIE substitutive : • MEC :
• A VIE !! • Réchauffement externe
• APRÈS ECG +++ • VVP, scope
• L-thyroxine per os : • Sympto :
• Dose progressive • Libération VAS, O2
• ECG à chaque modif ++ • IOT + VM
• EDUCATION : • Restriction hydrique, hypoNa
• CI auto-médication • Curatif :
• Observance • L-thyroxine IVSE
• Carnet, carte • Relais po À VIE
• HSHC IVSE systématique +++
•
•
CAT en URGENCE
Contraception !!
! • Etiologique : • CV :
• Arrêt ttt responsables • Cf.
• Correction d’une carence iodée
• AINS +/- CTC, si thyroïdite de DQ
! ! !
• Surveillance :
• Clinique
• 2 mois après chaque modif de poso :
• TSH + T4
• T4 si patient CV (pas de
normalisation TSH)

Hypothyroïdie frustre
Définition Paraclinique
• TSH > 4 • T3L +++
• x2 à 1 mois
• T4L N

•
!
Signes clinique seulement si TSH > 10 PEC
! • Prédictifs d’évolution vers hypo avérée :
• Ttt si :
• TSH > 10
• TSH > 10 • Anti-TPO + (sauf FE)
•
•
Ac anti-TPO +
ATCD thyroïdiens •
!
L-thyroxine per os à vie

RECHERCHE hypothyroïdie devant !!!!

• Synd canal carpien
• SAOS
• Synd dépressif
• Démence, confusion, coma
• Constipation chronique
• Anémie macro arégénérative (Biermer)
• HypoNa à SEC N
• Dyslipidémie
• Synd myogène / CPK augmentés
• HyperPRL
 THYROÏDE ET GROSSESSE

Hyperthyroïdie
Thyrotoxicose gesta transitoire Basedow et grossesse

• Terrain : • Grossesse programmée ++ PEC multi

• F sans ATCD ++
! •
!
Risques :
• Clinique : • Hypothyroïdie NN (passage ATS)
• Synd de thyrotoxicose • Thyrotoxicose foetale (passage TRAK)

! • Hyperemesis gravidarum ! • Surveillance paraclinique :

• Paraclinique : • TSH + T4L/T3L / mois
• TSH basse, T4L N ou augmentée • TRAK à 28SA
• Bilan AI - • Echo obstétricale pour surveillance foetale
•
•
Echo N
CI scinti thyroïdienne ++++++ •
!
Ttt :

•
!
Ttt sympto :
•
•
Sympto
Spé : PTU +++ +/- radical au T2
• Repos
• BB-
• Antiémétiques

Hypothyroïdie
Hypothyroïdie maternelle Hypothyroïdie congénitale

• Dépistage : • Dépistage :
• ATCD ++ • TSH dans le GUTHRIE à J3 !!!
• Signes cliniques ou foetaux
! •
!
Clinique :
• Grossesse programmée si connue ++ • Retard de dèv, hypotonie
! • L-thyroxine : augmenter doses
•
•
Retard de CSP, macrosomie
Retard à l’émission du méco (>36h)
• TSH / mois • Ictère NN
• Echo obstétricale : surveillance foetale • Signes d’hypothyroïdie

•
!
Risques :
! • Ttt :
• Maternaux : • HOSPIT en URGENCE en NN
• FCS • Hormonothérapie substitutive A VIE
• Pré-éclampsie • EDUCATION parents
• MAP
• Hémorragie du pp
• Foetaux :
• RCIU
• MFIU
 INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE
CHRONIQUE
 

Généralités
• Périphérique :
• Minéralocorticoïdes : aldostérone
• Glucocorticoïdes : cortisol
• Androgènes surrénaliens

•
!
Centrale : corticotrope
• Glucocorticoïdes SEULS +++

Clinique
Interrogatoire Examen physique
• Signes généraux :
• ATCD perso / fam : • AEG : asthénie, amaigrissement, anorexie
•
•
MAI ; PEAI ; hypothyroïdie
BK, VIH • Cutanés :
!
• Maladie génétique • Mélanodermie (augmentation ACTH)
• K, hémopathie

• Terrain :
! • CV :
• HypoTA ortho +++
• Dig :
• FDR CV ++ • TDT, N/V
• Origine / profession

•
!
Ttt :
•
• DL abdos
Gynéco :
• Aménorrhée secondaire, hypogonadisme
• CTC +++
• OP’DDD

Paraclinique
Diagnostic positif Bilan étiologique
• Dosages : • Bio :
• Cortisol plasma = bas à 8h • Anti-21-hydroxylase
• ACTH : • IDR, quantiféron
• Haute = périph • Sérologie VIH
• Basse ou N = centrale • 17 OH-P : bloc enzymatique
• Aldostérone, rénine :
• Basses = périph •
!
Imagerie :

•
!
Test au Synacthène ordinaire :
• TDM abdo centrée surrénales :
• Atrophie / hypertrophie
• Analogue ACTH + dosage cortisol • Calcifications
• PAS d’élévation du cortisol • Rx Thorax

• Bilan non spé :

!
• NFS : anémie normo arégénérative,
leuconeutropénie
• Iono : Associées
• HyperK, natrémie N
• NaU élevé • TSH systématique +++ : synd de Schmidt
• Hypoglycémie • Recherche PEAI
 Etiologies
Périphériques = maladie d'Addison Centrales = insuffisance corticotrope
• RÉTRACTION CORTICALE AI : • CTC au long cours +++
• F jeune • Adénome hypophysaire / lésion hypophysaire
• Synd de Schmidt ++++
• Ac anti-21-hydroxylase +
!!
• Atrophie bilatérale au TDM • Clinique :

•
!
BK bilatérale surrénales :
• PAS de mélanodermie / dépigmentation
!
• ID, ATCD BK • Paraclinique :
• IDR, quantiféron • ACTH N ou bas
• ASP / TDM : calcifications bilatérales • SRAA NON atteint !!! Aldo, rénine et
• Recherche autres localisations +++ Kaliémie N

• Autres:
! • Test au Synacthène ordinaire –
• Test au Synacthène retard +
•
•
Sarcoïdose, amylose
RT, chir, OP’DDD • Ttt :
!
• Lymphome, K broncho-pulm • Glucocorticoïdes SEULS ++
• Vasc :
• Anticoagulants •
!
SEVRAGE CTC !!!!
• SAPL • Si > 20mg sur 3 sem
• Synd de Waterhouse (purpura • Diminution progressive par palier, jusqu’à 5
fulminans) mg, puis test au Synacthène :
• VIH, CMV • + = arrêt CTC
• Bloc complet en 21-OH, • - = hydrocortisone 3 mois
adrénoleucodystrophie

PEC
Ttt EDUCATION, mesures sociales
• Début en courte HOSPIT • NE JAMAIS INTERROMPRE le ttt

! • Multidisciplinaire
•
!
Adaptation des doses :
• HORMONOTHÉRAPIE substitutive : • Doubler, tripler si :
• Dès suspicion diagnostique, sans attendre • Stress / chir / inf / grossesse /
les résultats inducteur enzymatique
• Hydrocortisone po
• Fludrocortisone po •
!
CAT en cas d’URGENCE :
• A VIE +++
! • Etiologique et des co-morbidités
• Savoir reconnaitre les signes de
décompensation

• RHD :
! • Inj 100mg HSHC en IM
!
• Trousse d’urgence
• CI absolue au régime désodé !!! • Carte
• CI automédication : • 100% ALD
• Laxatifs • Soutien psy
• Diurétiques
•
!
Surveillance et suivi régulier

!
 INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE
AIGUË
! Généralités
• COLLAPSUS
• CHOC hypovolémique

Clinique
Interrogatoire Examen physique
• Signes ISC cf.
• ISC
! •
!
Signes généraux :
• FD : • AEG, fièvre, DL diffuses
• Inf • CV :
• Trauma • COLLAPSUS +/- choc hypovolémique
• Stress, chir, grossesse • Dig :
• Iatrogène : • N/V, diarrhée, DL abdos
• Laxatifs
• Diurétiques •
!
Déshydratation globale
• Régime hyposodé • Synd confusionnel +/- coma
• Pseudo synd méningé

Etiologies
Décompensation d’ISC Nécrose / hémorragie bilatérales aiguë
• Cf. • Anticoagulants
• Syndrome catastrophique / SAPL
• Synd de Waterhouse

Paraclinique
Diagnostic (sans attendre les résultats)
• CORTISOL bas
• ACTH élevée
• Jamais de test au Synacthène en aigu !!

Retentissement Bilan FD
• ECG ++++ (HyperK+) • Bilan inf :
• Hypoglycémie • Rx Thorax

•
!
NFS : hémoconcentration
• Hémocs
• ECBU
• Iono :
• HyperK, HypoNa +++ •
!
Bilan cardio :
• NaU élevée ou N • Tropo ++

•
!
IRA fonctionnelle •
!
Hémostase complète

•
!
GDS + lactates •
!
bHCG
 PEC
A court terme A long terme
• HOSPIT en URGENCE en réa • Début en HOSPIT
• ARRÊT des FD ++++ • Multidisciplinaire
• ARRÊT ttt favorisants ++ :
• Arrêt anti-HTA
! • PEC ISC :
• Arrêt ADO + relais insuline • Cf.
• Arrêt laxatifs, diurétiques etc…
! • Sympto :
• Réhydratation / Remplissage IV
• Rééquilibration HE
• PAS de SUPP K+ !!!!
• Resucrage par G10-30%
! • HORMONOTHÉRAPIE substitutive :
• SANS ATTENDRE RÉSULTATS !
• HSHC en bolus puis IVSE
• Fludrocortisone inutile en urgence
! !
• Etiologique
• Prévention décubitus

•
!
Surveillance :
• TA, FC, diurèse, gly, cs
• Iono /4h
• ECG jusqu’à normalisation K
 OBÉSITÉ
Diagnostic chez l’adulte Diagnostic chez l’enfant
• Obésité : IMC > 30 e
• Surpoids : IMC ≥ 97 percentile
• Sévère : IMC > 35
• Morbide : IMC > 40
• Obésité : IMC ≥ seuil IOTF-30

Diagnostic
Clinique Causes organiques = obésité 2ndR
• Interrogatoire :
• ENDOCRINIENNES :
• ATCD fam : obésité, endoc, CV
• Hypothyroïdie
• FDR CV ++ comorbidités
• Hypercorticisme
• Ttt : Li, NLP, ADTC
• Déficit en GH
• Histoire pondérale :
• Craniopharyngiome
• Chez l'enfant : courbe de poids +++
• Rebond d’adiposité
•
!
Génétiques SYNDROMIQUES : enfant avec retard
précoce ++ < 6 ans
mental, dysmorphie :
• Changement de couloir IMC
• Prader-Willy
• Ascension continue IMC
• Bardet Biedl
• Tour de taille/taille > 0,5
• Régimes, grossesse
•
!
Iatrogène :
• Poids antérieurs, poids max
• CTC
• Enquête alimentaire
• Troubles psy (TCA, dépression)
• Formule de Harris et Benedict

• IMC
! Paraclinique
• Tour de taille, hanche • Adulte :
• Quantification de la masse grasse • GAJ et post-prandiale

•
!
Recherche de complications
•
•
EAL
Uricémie
! • Recherche cause secondaire
• +/- ECG
!
• Enfant : AUCUN systématique

Complications adulte Complications enfants

! • CV et respi :
! • Métaboliques
• HTA, athérome
• MTEV •
!
Ostéo-articulaires :
• Synd restrictif, SAS ++ • Epiphysiolyse tête fémorale

•
!
Ostéo-articulaires : •
!
Digestives
• Ostéonécrose aseptique tête fémorale
• Arthrose •
!
Endocriniennes :

•
!
Métaboliques :
• Avancée pubertaire (F)
• Retard pubertaire (H)
• Insulinorésistance, DT2 • Augmentation de la vitesse de croissance
• Dyslipidémies ++ staturale
• Hyperuricémie
! ! • Respi :
• Digestives : • Asthme, SAS ++
• Stéatose hépatique ++ NASH
• Lithiase biliaire
! • Morphologiques et cutanées
• RGO
! •
!
Psychosociales
• Morphologiques et cutanées :
• Adipogynécomastie, vergetures
• Hypersudation, hypertrichose
• Acanthosis nigricans
• Intertrigo, inf cutanéo-muqueuses
!
•
!
Psychosociales
 PEC
Multidisciplinaire

Ttt médical Ttt CHIR bariatrique (adulte seul)

• Objectifs = -10% de poids en 6-12 mois • Indications :
! • Echec ttt médical pdt 1 an
• RHD : consult diététicienne dédiée • IMC > 40 ; > 35 + complication réversible
• Alimentation équilibrée, diversifiée, • Suivi possible
hypocalorique
• 3 repas +/- 1 collation
! • CI :
• Pas de grignotage • Troubles cognitifs sévères
• Riche en fruits et légumes • TCA sévère
• Lutte contre la sédentarité : activité • Addiction, OH
physique régulière adaptée • EDV courte
• Lutte contre les FDR CV • CI opératoire
• EDUCATION nutritionnelle
• Soutien psy
!
• Types :
! • Restriction gastrique :
• Ttt médicamenteux : • Anneau
• Orlistat : inhibiteur lipases intestinales • Gastrectomie longitud (sleeve)
• Indications : • Malabsorption intestinale :
• Echec RHD • Dérivation bilio-pancréatique
• IMC > 30 ; ou > 28+ • By-pass gastrique
complications
• CI chez l’enfant !!!
!
• Complications :
• 1 an max • TDT
! • Dumping syndrome
• Ttt complications • Carence martiale et carence en B12
• Soutien psy, TCC • Dénutrition
• Surveillance à vie +++ • Séquelles esthétiques de l’obésité

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