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Objectifs pédagogiques :
- Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson et chez l’enfant
- Diagnostiquer une déshydratation aiguë chez le nourrisson et chez l’enfant
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Devant une diarrhée aiguë chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution
Auteur
Anne BRETON (breton.a@chu-toulouse.fr)
Version 2008
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PLAN
1. DEFINITIONS
2. DIAGNOSTIC
2.1. Interrogatoire et carnet de santé
2.2. Examen clinique
2.2.1. Rechercher des signes de gravité
2.2.2. Evaluer le degré de déshydratation
2.2.3. Examen somatique complet
2.3. Examens paracliniques
3. ETIOLOGIES
3.1. Etiologie des déshydratations
3.2. Etiologie des diarrhées aiguës
3.2.1. Virales
3.2.2. Bactériennes
3.2.3. Autres
4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
5. EVOLUTION
6. TRAITEMENT
6.1. Réhydratation
6.2. Réalimentation
6.3. Traitements médicamenteux
6.4. Surveillance
6.5. Prévention
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1. DEFINITIONS
♦ Diarrhée aiguë : augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles depuis moins de
3 jours.
Témoigne d’une perte excessive d’eau et d’électrolytes dans les selles par altération des processus
de sécrétion ou d’absorption hydro-électrolytiques par la barrière intestinale.
Intestin : rôle physiologique de maintien de l’équilibre hydroélectrolytique de l’organisme
A savoir
Transit normal
Différent selon l’âge et l’alimentation de l’enfant :
- Nourrisson :
o Allaitement maternel = 1 selles molle, grumeleuse,
jaune d’or après chaque tétée
o Allaitement artificiel = 2 à 3 selles pâteuses /j
o Alimentation diversifiée = 1 à 2 selles/j
- Enfant plus grand : ≥ 2 selles/semaines
2. DIAGNOSTIC
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2.2. Examen clinique
- Retentissement hémodynamique
Troubles hémodynamiques = urgence médicale
Ne sont pas des critères de gravité : les vomissements, la couleur des selles, l’existence
d’une hyperthermie
Chez l’enfant = PERTE DE POIDS EXPRIMEE EN % +++ (poids actuel/dernier poids connu)
L’estimation clinique de la perte de poids permet de classer la déshydratation en :
- Déshydratation modérée : < 5 % : peu ou pas de signe
- Déshydratation moyenne : entre 5 % et 10 % : signes cliniques sans collapsus
- Déshydratation sévère : entre 10 % et 15 % : tachycardie en + des autres signes de
déshydratation
- Déshydratation grave : ≥ 15 % : choc hypovolémique
Chez l’enfant les signes de déshydratation extra- et intracellulaire sont souvent associés et ont peu
d’intérêt pratique
Ces signes sont parfois difficiles à apprécier chez l’enfant pléthorique ou à l’inverse dénutri.
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2.2.3. Examen somatique complet
- Abdomen
Rechercher un ballonnement abdominal, des signes évocateurs d’une autre
étiologie qu’une diarrhée infectieuse : défense, étranglement herniaire,
masse…. Tout irritation péritonéale peut accélérer le transit chez le
nourrisson.
- Rechercher un foyer infectieux extradigestif
- Evaluer l’état nutritionnel : évoquer une diarrhée chronique débutante en
cas de dénutrition.
- entre 4 mois et 4 ans :périmètre brachial/périmètre crânien (PB/PC) ≥ 0.30
Quelques principes :
- Aucun examen n’est nécessaire pour décider de la prise en charge initiale
- Après décision de perfusion : gazométrie + ionogramme sanguin uniquement
- En cas de diarrhée invasive : CRP + NFS-plaq + hémoc + copro
- La virologie des selles n’a qu’un intérêt épidémiologique !
- Labstix en cas de fièvre
- Pas d’ASP systématique sauf vomissements bilieux (verts)
2.3.1. Gazométrie
• Acidose métabolique : ↓ réserve alcaline ou HCO3, ↓ Base excess (BE)
• Secondaire une perte accrue de HCO3- par diarrhée ou tubulopathie
Un peu de physiopathologie
- Déshydratation ISOTONIQUE : perte en eau = perte en Na
Natrémie comprise entre 130 et 150 mmol/l – osmolalité du secteur extracellulaire normale
→ déshydratation à prédominance extracellulaire
- Déshydratation HYPERTONIQUE : perte en eau > perte en Na
Natrémie > 150mmol/l - osmolarité extracellulaire > osmolarité intracellulaire
→ déshydratation à prédominance intracellulaire
- Déshydratation HYPOTONIQUE : perte en Na > perte en eau
Natrémie < 130 mmo/l – osmolarité extracellulaire < osmolarité intracellulaire
→ déshydratation extracellulaire
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• Kaliémie
- Hyperkaliémie si insuffisance rénale et/ou acidose, insuffisance
surrénale
- Hypokaliémie si pertes importantes (vomissements).
• Protidémie due à hémoconcentration
• Glycémie
- Fréquente dans les déshydratation sévère
- Vérifier sa correction spontanée après réhydratation, sion penser au
diabète
• Chlorémie
- Généralement suit les mouvements du Na.
- Les vomissements répétés entraînent une perte importante ⇒
hypochlorémie + alcalose métabolique.
2.3.4. Coproculture
• Indications =
- Diarrhée invasive
- Retour d’Outre mer
- Diarrhée chez l’immunodéprimé
- Diarrhée persistante (> 5 jours)
3. ETIOLOGIE
Pertes normales =
- Digestives = 5 à 10 ml/kg/j
- Rénales = 50 à 75 ml/kg/j
- Insensibles = sudorales 0 à 25 ml/kg/j, pulmonaires et cutanée 45 ml/kg/j
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PERTES DIGESTIVES PERTES RENALES PERTES CUTANEES
- Diarrhées aiguës +++ - Diabète sucré - Eczéma étendu
- Vomissements - Diabète insipide néphrogénique - Syndrome de Lyell
- Aspirations digestives mal ou central - Brûlures étendues
compensées - Uropathies malformatives - Exposition à une chaleur
- Stomies digestives mal équilibrées - Tubulopathies excessive
- Diurétiques en excès
- Insuffisance surrénale
- Pseudohypoaldostéronisme
- Hypercalcémie
- Peu fréquente
- Anorexie, erreur diététique, maltraitance, troubles de la déglutition
3.2.2. BACTERIENNES : 10 %
3.2.2.3. Salmonelle
- Incubation 3 j
- Diarrhée invasive avec signes généraux
- Différentes formes :
. Les + fréquentes : formes non typhoïdiques
. Salmonella typhi et paratyphi A, B et C : peu fréquentes dans les pays
industrialisés
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- Risque de localisations extradigestives chez le nourrisson : bactériémie fréquente,
septicémie, méningite, ostéoarthrite
3.2.2.4. Shigelle
- Diarrhée invasive typique
- 4 espèces : S. sonnei (la plus fréquente dans les pays industrialisés), S. dysenteria,
S. flexneri, S. Boydii
- Manifestations associées : convulsions fréquentes
- Parfois responsable de SHU
3.2.2.5. Yersinia
- Manifestations cliniques très polymorphes : diarrhée aiguë parfois invasive,
diarrhée chronique mimant la maladie de Crohn, forme pseudo-appendiculaire,
manifestations extradigestives (érythème noueux, arthralgies).
3.2.3.1. Parasites
- Giardia intestinalis ou lamblia
Diarrhée prolongée
- Cryptosporidies
o A rechercher dans les diarrhées de l’immunodéprimé
o Peut être responsable de diarrhée bénigne chez l’immunocompétent
- Entamaeba histolytica
3.2.3.2. Mycoses
- Non à l’origine de diarrhée chez l’immunocompétent
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4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
5. EVOLUTION
Un retard de diagnostic et/ou de prise en charge peut mettre en jeu le pronostic vital
• Le plus souvent favorable en quelques heures pour la déshydratation et quelques jours pour
la diarrhée aiguë.
o Prévenir les parents que les selles vont demeurer liquides à molles quelques jours
(durée moyenne d’une diarrhée aiguë 3-4 jours)
• Mais déshydratation = risque vital par choc hypovolémique
• Complications à court terme :
o Déshydratation pour les diarrhées aiguës
o Convulsions due à :
- Anomalies de la natrémie ou réhydratation trop rapide sur hypernatrémie ou
hypocalcémie
- Hyperthermie
- Tropisme neurologique de certains germes : shigelle +++
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6. TRAITEMENT
2 règles à respecter :
- Rééquilibration hydro-électrolytique en 24 h
- Maintenir un bon état nutritionnel
Indications de l’hospitalisation
- Troubles de l’hémodynamique
- Perte pondérale > 10 %
- Troubles de la conscience
- Vomissements incoercibles ou réhydratation orale non prise
- Diarrhée profuse sous réhydratation orale (≥ 3 selles/h)
- Syndrome septicémique
- Terrain débilité ou diarrhée franche chez nourrisson < 3 mois
- Doute sur abdomen chirurgical
- Milieu sociofamilial non fiable
6.1. Réhydratation
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6.1.3. Déshydratation sévère > 10 %
o Hospitalisation systématique
o Remplissage vasculaire si collapsus
Avec sérum salé isotonique 10 à 20 mml/kg sur 30 mn
o Réhydratation
o Voie d’abord
Voie veineuse périphérique
Si impossible : voie intra-osseuse ou sinus longitudinal postérieur
o Quels apports ?
Soluté = Glucosé 5% + électrolytes (Na, K, Ca)
Quantité/ 24 h = Pertes + besoins de base
BESOINS DE BASE :
0-3 mois 150 ml/kg/j
3-6 mois 120-130 ml/kg/j
6-12 mois 100-110 ml/kg/j
≤ 10 kg 100 ml/kg/j
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg au dessus de 10 kg
20-30 kg 1500 ml + 20 ml/kg au dessus de 20 kg
> 30 kg 2l
Sodium
Besoins de base en Na = 3 mEq/kg/j
Correction si hyper ou hyponatrémie :
* Hyponatrémie (natrémie < 125 mmol/l):
La correction s’effectue selon la formule :
Quantité de Na en mEq (ou mmol): (130- natrémie) (mEq) x P(kg) x 0.6
En utilisant du NaCl 20 %, la quantité sera passée en intraveineuse lente sur 4 heures, avec
contrôle du ionogramme à l’issue.
* Hypernatrémie (>150 mmol/l): apports de sodium de 5 à 8 mEq/kg/j (d’autant + haut que
natrémie élevée) pour faire diminuer la natrémie progressivement (pas > 1 mEq/l/h).
La correction trop rapide de l’hypernatrémie risque d’entraîner des convulsions par variation
brutale du volume intracellulaire.
La réhydration hydrique doit par ailleurs être conduite de façon plus prudente.
Potassium
Besoins de base en K = 2-2.5 mEq/kg/j
Il faut attendre l’apparition de la diurèse pour introduire le K+ dans la perfusion si
kaliémie > 5 mEq/l. Les apports seront adaptés avec le ionogramme et la cause de la
déshydratation.
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6.1.4. Surveillance
o Scope cardiorespiratoire + TA
o Diurèse : mise en place à l’arrivée d’une poche à urines
o Poids /12 h
o Conscience
o Biologie : dépend de la sévérité de la déshydratation , des anomalies
métaboliques associées et de son étiologie.
6.2. Réalimentation
• Après 4 à 24 h de réhydratation
• Nourrisson
o Allaitement maternel : à poursuivre
o Allaitement artificiel
< 3 mois : utilisation d’hydrolysats poussés sans protéines du lait de vache
(sans PLV) pendant plusieurs semaines
> 3 mois : alimentation normale dès 6 à 24ème h en évitant les aliments
laxatifs, c’est à dire reprise du lait antérieur
• Enfant plus grand : alimentation normale légère dès 6 à 24ème h en évitant les
aliments laxatifs
• Cas particuliers : diarrhées prolongées
o Essayer un lait sans lactose dans l’hypothèse d’une intolérance secondaire au
lactose
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6.3. Traitements médicamenteux
6.3.1. Antibiotiques
Indications réduites même au cours des diarrhées bactériennes
Indications formelles :
- Diarrhée invasive à shigelle ou salmonelle majeure (typhi ou paratyphi)
- Hémocultures positives
- Syndrome toxi-infectieux sévère
- Diarrhée mal tolérée sur terrain débilité
Les autres indications dépendent du contexte
Le seul germe imposant un traitement antibiotique dans tous les cas = shigella
Quel antibiotique ?
- Céphalosporine de 3ème génération (C3G) :shigelle, salmonelle
- Macrolide : campylobacter jejuni
- Métronidazole : giardiase
- Vancomycine per os : clostridium difficile producteur de toxine
!!! A ne jamais prescrire seuls dans les diarrhées du nourrisson mais toujours avec un SRO
Il est plus important que l’enfant se réalimente plutôt qu’il prenne des molécules qui ne vont
pas bouleverser l’évolution naturelle de la diarrhée aiguë
6.3.4. Antiseptiques
6.4. Surveillance
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- Conseiller une nouvelle consultation en cas de diminution de la diurèse, de troubles du
comportement ou de modification de la symptomatologie.
6.5. Prévention
E. interstitielle E. plasmatique
285 mOsm/kg d’eau
membrane membrane
cellulaire capillaire