Hémocultures

Philippe LANOTTE
Laboratoire de Microbiologie-Immunologie
Faculté de Pharmacie de Tours
&
Laboratoire de Bacteriologie
Hôpital Bretonneau et Hôpital Clocheville - CHRU de Tours
 Définition

  Mise en culture du sang, normalement stérile.

  Permet l’isolement, l’identification d’agents

responsables de bactériémies, de septicémies,
d’endocardites infectieuses mais également
d’infections focales (méningite, pneumonie,
arthrites et ostéomyélite).
 Définition

  Bactériémie:présence de bactéries dans le sang:

transitoire (ex manipulation d ’un abces),
intermittente (ex foyer infectieux non drainé) ou
continue (ex: endocardites)

  Septicémie: terme à ne plus utiliser infection générale

conditionnée par des décharges bactériennes
massives et répétées dans le sang
 Définition des états infectieux
  Infection : Réponse inflammatoire à la présence de microorganismes ou à leur
invasion dans des tissus normalement stériles
  Bactériémie (Présence de germe(s) viables dans le le sang)

  Syndrome d’inflammation systémique aiguë (SIRS)

  Réponse inflammatoire systémique à une variété d’agressions cliniques sévères
caractérisée par au moins 2 des anomalies suivantes:
  Température > à 38°C ou < à 36°C
  Fréquence cardiaque > 90/min
  Fréquence respiratoire > 20/min
  Leucocytes > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% myélémie
  Causes : pancréatites aiguës, polytraumatismes, maladies de système, infections…
  Sepsis = SIRS du à une infection

  Sepsis sévère (etat infectieux grave)

  Sepsis associé à une hypotension (PA systolique < 90mm Hg ou baisse de 40 mm Hg/
valeur de base) ou une dysfonction d’organe par hypoperfusion (acidose lactique,
encéphalopathie aiguë (troubles de la conscience), oligurie, hypoxémie) +/- CIVD
  Choc septique
  Sepsis sévère et hypotension persistante malgré remplissage vasculaire et/ou
nécessité de drogues inotropes ou vaso-actives
clinique

  Fièvre, frissons
  Hypothermie
  Altération de l’état général
Traitement

  Hospitalisation +/- Réanimation

  Bi-antibiothérapie probabiliste IV 48 H et
adaptation selon antibiogramme.
  Traitement de la porte d’entrée
  ex: ablation du catheter
  ...
 Nature de la bactérie en fonction du foyer infectieux

  Site Bactérie Facteurs favorisants

  Cutané Staphylocoques Plaie, brulures, ischémie,
Streptocoques cathéter veineux, toxicomanie
  Digestive Entérobactéries Tumeur, colite, HT portale,
Intestin et Entérocoque, ANA chirurgie, TIAC, Lithiase,
V. biliaires cathétérisme rétrograde
  Poumon Pneumocoque, Légion. Alcoolisme, sujet agé
K. pneumoniae
  Endocarde Streptocoques Valvulopathie, geste dentaire
Entérocoques, Staph cathéter veineux, toxicomanie
  V. Urinaires Entérobactéries(E coli) Obstacle, manip instr., chir
Entérocoques, Staph sonde à demeure, grossesse
  Vasculaire Staphylocoques Alim parentérale, cathéters,
BGN / Strepto toxicomanie,
perfusion d’un produit contaminé
 Nature de la bactérie en fonction du terrain
  Terrain
  Agranulocytose courte
  Agranulocytose prolongée
  Splénectomie, asplénie
  Myélome
  Toxicomanie
  Voyage hors métropole
Hémoglobinopathie
  Alcoolisme
  VIH
  Infections nosocomiales
Bactérie
Staphylocoques, Streptocoques
Entérocoques, Entérobactéries
Staphylocoques, Streptocoques
Entérocoques, Entérobactéries,
P. aeruginosa, Candida, Aspergillus
Pneumocoques, H. influenzae,
Entérobactéries
Pneumocoques
Staphylocoques, P. aeruginosa, Candida
Salmonella
Pneumocoques, K. pneumoniae
Pneumocoques, Salmonella, Staphylocoques
BMR
 Germes responsables

  Septicémies : Staphylococcus aureus, Escherichia

coli et entérobactéries, Staphylocoques à
coagulase négative (SCN), Pseudomonas,
streptocoques, bactéries anaérobies, levures…
  Endocardites : Streptocoques, entérocoques,
staphylocoques…
  Pneumopathies : Streptococcus pneumoniae
(pneumocoque)
  Méningite : Neisseria meningitidis
(méningocoque)
Germes responsables
Germes retrouvés

  BG - type enterobactéries: 20 % dont environ

15 % E coli
  Staphylococcus spp: 40 %
  S. aureus: 12 %
  Staphylocoques coagulase négative: 28 %
  Pseudomonas spp: 8 %
  Streptococcus spp: 12 %, SPN 4 %
  Autres: 15 %
 Portes d’entrée
  Pulmonaire : Pneumocoque, Klebsiella
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
  Effraction cutanéo-muqueuse (cathéter,
drain…) : Staphylocoques.
  Extraction dentaire : Streptocoques.
  Digestive (biliaire, intestinale) : entérobactéries,
bactéries anaérobies strictes, entérocoques.
  Gynécologiques : Bactéries anaérobies strictes,
Escherichia coli, streptocoques.
  Infection et obstruction urinaire :
Entérobactéries, entérocoques.
  Exception : choc dû à perf avec produit contaminé.
 Diagnostic bactériologique

  Hémocultures:
  Répétées
  Pics fébriles, hypothermie ou frissons
  Avant ATB
  Après désinfection soigneuse

  Aérobie et anaérobie
  5 jours à 37°
  sauf Brucellose, HACEK endocardite: 30 j
 Le prélèvement
  Comment ?
- Asepsie majeure (alcool / produit iodé 2 min)
- Ponction veineuse (éviter les cathéters, si possible)
  Quelle quantité ?
- Adulte : 10 à 20 ml (bactériémie max : 1 UFC/ml)
- Enfant : 1 à 2 ml (densité plus importante : 1000 UFC/ ml)
  Quand ?
- Pendant ascension thermique ou pic fébrile.
- Avant traitement ATB si possible
  Combien ?
- 2 à 3 par jour.
- 30 à 60 minutes minimum entre chaque.
- Flacons aérobie et anaérobie
 Cultures

  Intérêt du prélèvement en flacon anaérobie

- permet la culture des bactéries anaérobies strictes (agents
étiologiques importants après chirurgie digestive et
gynécologique)
- les streptocoques poussent mieux en atmosphères
anaérobies
- augmente la sensibilité du prélèvement (par l'augmentation
du volume de sang prélevé)
 Milieux de cultures
  - nutriments
- anticoagulants (SPS)
- agents neutralisant les antibiotiques
  Bactec: resine adsorbeuse
  Biomérieux: charbon activé
  Milieux spéciaux pour la recherche de :
  mycobactéries
  champignons
 Durée de la culture
- 5 jours dans la majorité des cas
- 10 jours pour la culture de levures
- 28 jours pour la recherche des bactéries du groupe
HACEK responsable d'endocardite (Haemophilus
aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella
kingae)
- 42 jours pour la recherche Brucella, Legionella
 Méthode de culture
  Systèmes manuels (historique, rarement utilisés
actuellement) en flacons liquides ou bi-phasiques

- Incubation 7 jours à 35°C.

- Mirage : observation macroscopique quotidienne

  Turbidité: ex Bacille Gram -

  Hémolyse: ex Staphylocoques
  Production de gaz: ex anaérobie
  Coagulum: ex S. aureus
  Colonies sur flacon: ex Nocardia
 Méthode de culture

  Systèmes automatiques
  Détection facilitée
  Incubation 5 jours à 35°C.
 Méthode de culture

  Systèmes automatiques
  Détection automatique croissance bactérienne :
  variation de fluorescence (fluorescence produite secondairement à
la reduction du milieu par production de CO2) Bactec
  Diminution du pH du milieu de culture liée à la production de CO2
par les bactéries :, mesure de CO2 par un detecteur colorimétrique «
sensor », de couleur verte virant au jaune (Bact/Alert)
  Détection par infra-rouge possible.
  Détection toutes les 10 min
  Limites de la méthode : toutes les bactéries ne poussent pas
dans ces milieux (Legionella, Mycoplasmes, Leptospira,
Bartonella, mycobactéries).
 hémocultures positives

  Examen direct (coloration de Gram) dans

l'heure qui suit la détection par l'automate :

  LE LABORATOIRE TELEPHONE AU MEDECIN

(Orientation diagnostic : bacilles ou coccis,
Gram +/-)

  Identification de l'espèce et antibiogramme

disponibles le lendemain.
LE LABO TELEPHONE AU MEDECIN (Espèce
bactérienne et sensibilité)
 Fusobacterium S. pneumoniae

Streptocoque + Enterobactéries Enterobactéries

 Interprétation (1)
  Plusieurs hémocultures positives avec la même
bactérie :
- la bactérie identifiée était dans le sang du patient.

  Une seule hémoculture positive avec un germe

pathogène strict (Salmonella, Yersinia,
Entérobactérie, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, levure…) :
- la bactérie identifiée est très probablement dans le
sang du patient (dans plus de 90 % des cas)
 Interprétation (2)
  Une hémoculture positive avec un éventuel
contaminant (bactérie de la flore cutanée) :
  Staphylocoque à coagulase négative : la bactérie

identifiée est probablement un contaminant (dans 80 à

90 % des cas).
  Bacillus, Propionibacterium, corynébactérie : la bactérie

identifiée est très probablement un contaminant (dans

plus de 95 % des cas).
  Hémocultures négative malgré contexte d’infection :
- Prélèvement insuffisant ?
- Traitement antibiotique ?
- Bactérie ne poussant pas dans le milieu ?
Autres explorations

  Prélèvement de la porte d ’entrée

  Cutanée
  Urinaire
  ORL
  Digestive
  Pulmonaire

  Rechercher des localisations secondaires:

endocardite, abcès, arthrite….