DFASP-1 UE 4-2A 2021/2022

Bactériémies - Endocardites

Pr Hélène MARCHANDIN

1. Définitions

Bactériémie = Présence de bactéries viables dans le sang

-  Asymptomatique :
• Passage transitoire : enrayé rapidement par les
moyens naturels de défense de l’organisme

• Pas d’altération de l’état général

• Physiologiques : post-prandiale, brossage des dents

-  Symptomatique : + fièvre, syndrome inflammatoire

biologique
Infection générale + décharges répétées dans sang de
bactéries pathogènes à partir d’1 foyer infectieux
2

1
 2. Physiopathologie

Décharges bactériennes à + libération de métabolites :

partir d’un foyer infectieux exotoxines, endotoxines (LPS),
= porte d’entrée débris de paroi (peptidoglycane)

è  diffusion hématogène è  réponse inflammatoire

è  activation coagulation (CIVD)
è foyers secondaires
è  dysfonction endothéliale
métastatiques
(dont endocardites) (fuite capillaire et vasoplégie)
è  hypoxie tissulaire
è entretien de l’état
è intensité des réactions variable
bactériémique à défaillance d’organe(s)
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3. Gravité clinique : sepsis, choc septique

Compliquent environ 1/4 des bactériémies symptomatiques

-  Sepsis Infection entraînant une réponse disproportionnée

ou SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique)
à dysfonction d’organe avec mise en jeu du
pronostic vital (mortalité > 10%)

Evaluation par score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Paramètres cliniques et biologiques explorant les fonctions :
- rénales (oligurie, IRA)
- respiratoires (polypnée, hypoxie, ...)
- neurologique (conscience altérée, coma, ...)
- cardiovasculaire (marbrures, cyanose, PA î, ...)
- hépatique (ictère, insuffisance hépato-cellulaire, ...)
et l’hémostase (saignements, ischémie, purpura) 4

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-  Choc septique :

Sepsis avec anomalies importantes

circulatoires et métaboliques

(mortalité : 40%)

+ Vasopresseurs nécessaires pour maintenir PA

+ Lactates > 2 mmol/l

malgré un remplissage adéquat

4. Porte d’entrée et bactéries impliquées

• Cutanée Staphylocoques
Plaie, infection, brûlure, piqûre (insecte, Streptocoques
Pasteurella
toxicomanie), morsure, cathétérisme Bartonella
Streptocoques
• Bucco-dentaire HACCEK

• Digestive Entérobactéries (Salmonella, E. coli,..)

Tumeur, diverticulose, Entérococoques, Anaérobies
toxi-infection, chirurgie Campylobacter, Listeria, Brucella

• Urinaire Entérobactéries (E. coli)

Infection, obstruction, sonde, ... Pseudomonas Candida

S. pneumoniae Neisseria meningitidis

• Respiratoire Coxiella burnetii (+digestif) Legionella
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3
 - Parfois porte d’entrée reste inconnue (≈ 1/4)

Bactériémie communautaire ou associée aux soins

(environ 50-50)

- Bactériémies associées aux soins

≈ 1/3 : sur cathéters ++

- Exceptionnel : après perfusion sanguine ou

injections solutés contaminés
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5. Diagnostic

• Direct :

- Hémocultures : mise en culture du sang

N =stérile
Bactéries rares dans le sang (≤ 1 UFC/ml) : pas d’ED

- Prélèvements à visée bactériologique au niveau

porte(s) d’entrée et localisations secondaires

+ Recherche de signes de gravité

• +/- Indirect : sérologique

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4
 A - Réalisation des hémocultures

Ponction veineuse
1 ponction
après antisepsie
cutanée + capuchon 2 flacons
ensemencés

Hémoculture aérobie-anaérobie (HAA)

composition des bouillons de culture + atmosphères différentes

• Volume sang / flacon : 5-10 ml adultes, 1-2 ml enfants

è  bactéries rares
è  dilution des facteurs bactéricides sanguins
(complément, lysozyme, phagocytes) +/- ATB
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• Nombre bactériémie continue ou discontinue è

2-3 hémocultures aéro-anaérobies / 24h (adulte)
è volume total « idéal » : 60 ml
(parfois 1 seule chez les enfants)

• Moment du prélèvement
- espacées 30 – 60 min ou
prélèvement unique (î contamination)
- frissons ou pic fébrile
- avant antibiotiques
(ou fenêtre thérapeutique 24-48h si possible
ou utilisation de flacons avec résines adsorbantes)

• Incubation à 37°C le plus rapidement possible

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 • Analyse : automatisée
Détection du métabolisme bactérien (production de CO2)

+ -
è  isolement sur milieux de culture solides si +
è identification et antibiogramme 11

• Durée :

- 5-7j

- ì si contexte particulier : ≥ 21 j :

Diagnostic d’endocardite

Recherche bactéries de croissance lente ou difficile :

Brucella, Campylobacter, Legionella,

Bartonella (jusqu’à 42 j),
bacilles à Gram négatif d’origine buccale du groupe
HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Capnocytophaga, Eikenella, Kingella)
certains streptocoques
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 B - Interprétation des résultats

Hémocultures positives

Distinction contamination (cutanée) - vraie bactériémie

basée sur :

Contexte clinique

Nombre de flacons d’hémoculture positifs

Espèce bactérienne

et culture mono- ou polymicrobienne 13

• Certaines bactéries considérées pathogènes si un seul

flacon d’hémoculture est positif

S. aureus, E. coli, streptocoque A, méningocoque,

Listeria, Pseudomonas aeruginosa, pneumocoque,
Candida, ...

• Autres bactéries : au moins 2 flacons positifs avec le

même microorganisme (même espèce, même antibiogramme)

Bactéries saprophytes, bactéries du microbiote cutané

SCN, corynébactérie, Propionibacterium,
Pseudomonas autres que aeruginosa, Bacillus

• HAA polymicrobiennes : significatives rares, ID, agonie

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 Hémocultures négatives

• Pas d’élimination formelle du diagnostic

• Faux négatifs (10%) :

bactériémies discontinues
traitement
bactéries intracellulaires (ex : Coxiella) ou de
croissance lente et/ou difficile

• Importance du diagnostic sérologique pour interprétation

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6. Traitement

Antibiothérapie
• probabiliste (spectre large à bithérapie le + souvent),
bactéricide, voie parentérale :
C3G + aminoside

• instaurée sans délai (dès réalisation des HAA)

pronostic vital ó précocité + adéquation ATB

• réévaluation clinique (48-72h) et adaptation thérapeutique

• durée : 10-15 j

+ traitement porte d’entrée (+/- drainage, chirurgie)

localisations secondaires
Surveillance : clinique et biologique
16

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Bactériémies - Endocardites

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1. Généralités

Endocardites infectieuses (EI)

- rares : environ 2200 cas / an France

- graves : mortalité environ 20% (10-50%)

- adultes + sujets âgés (âge moyen : 60 ans)

- localisées au cœur gauche (90% des cas)

- terrains / gestes / situations à risque è è

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Terrains à risque : cardiopathies et toxicomanie

• EI sur valves natives lésées :

rhumatisme articulaire aigu (î)
atteintes congénitales, athéromateuses ou dégénératives

• EI sur valves natives « apparemment saines » (40%)

• EI sur prothèses valvulaires

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Gestes et situations à risque

Infections, traumatismes, actes médico-chirurgicaux au

niveau portes d’entrée potentielles (cf bactériémies)

Ex: endoscopies, avulsions dentaires, détartrage, ...

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 2. Physiopathologie

Lésion élémentaire = lésion proliférante ou végétation

(dépôts fibrine + plaquettes à non vascularisés)

Bactériémie : adhésion bactéries

endocarde et x bactérienne

Végétations infectées
Destruction valvulaire (ulcérations, perforations)

Extension locale
+ Manifestations à distance
(essaimage, circulation d’Ag et de complexes immuns)
21

22

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 3. Signes cliniques

Maladie systémique - présentation polymorphe

• EI subaiguë ou lente
• EI aiguë

- Signes infectieux cf bactériémies

fièvre* AEG splénomégalie (20-40%)

* Patient à risque + fièvre à recherche EI

- Signes cardiaques

souffle (nouveau, modifié), poussées d’insuf. cardiaque

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- Signes extra-cardiaques

• Cutanéo-muqueux (5-15%)

Nodosités d’Osler
ou « faux panaris »

Purpura pétéchial
ex : conjonctival

Placards (palmo-plantaires)
de Janeway
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• Respiratoires : toux, dyspnée

• Rhumatologiques : douleurs lombaires, arthralgies

• Neurologiques (15%)

ç accidents vasculaires hémorragiques, ischémiques

par embolie, anévrismes mycotiques, …

• Rénaux : hématurie, protéinurie, insuf. rénale, ...

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4. Diagnostic

Critères de la Duke University

Critères majeurs

Hémocultures + à bactéries responsables d’EI

Echographie cardiaque (végétations, désinsertion prothèse)

+/- Critères mineurs

Terrain prédisposant
Fièvre ≥ 38°C
Signes extra-cardiaques ç phénomènes vasculaires
ou immunologiques

EI certaine : 2 critères majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs

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 5. Agents étiologiques
Micro-organisme sur valve sur prothèse
native (%) valvulaire (%)

streptocoques (oraux, digestifs) 40 20

entérocoques 10 15
staphylocoques
S. aureus 30 20
SCN 10 15
autres bactéries*/ levures 5 20
« EI à HAA négatives »** 5 10

* entérobactéries, Pseudomonas, pneumocoque

** Coxiella burnetii (1er), Bartonella (2ème)
+ parfois Brucella, HACCEK 27

Infections à Coxiella burnetti

Diagnostic sérologique ou moléculaire
Bactérie intracellulaire è Anthropozoonose Fièvre Q Query fever
Libération massive lors de la mise bas
(+ lait, urines, selles)
è  Contamination humaine : voie digestive
(produits laitiers) ou voie respiratoire +++ /
inhalation poussières (pailles, litières…)

Asymptomatique (50%)
Formes aiguës Formes chroniques
Hépatite (ç ingestion) Endocardites
Pneumonie atypique (ç inhalation) Pronostic médiocre
Fièvre nue
Bon pronostic 28

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 EI à HAA négatives à Bartonella
Diagnostic sérologique ou moléculaire

- B. quintana (80%) : agent de la fièvre des tranchées

Chez SDF en contact avec poux
Taux de mortalité de l’EI : > 10%

Pou de corps
(Pediculus humanus corporis)

-  B. henselae (20%) : agent de la maladie des griffes du

chat - Transmission :
chat
puces du chat
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Infections à Brucella
Diagnostic direct (culture, IF, PCR) ou sérologique
Bactérie intracellulaire - survit et se x dans les macrophages

Brucellose (MDO) : anthropozoonose - répartition mondiale

è  Contamination alimentaire (30%) ou professionnelles (70%)

Phase aiguë = bactériémie

Guérison 3-6 mois Atteinte subaiguë focalisée :

Foyers ostéo-articulaires (75%),
neuroméningés, endocardites…

Phase chronique 30

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 6. Evolution
Complications

Insuffisance cardiaque :
1ère cause de mortalité de l’EI aiguë
Ischémie d’origine embolique, Hémorragie cérébrale

Taux de létalité
maximal EI à staphylocoques ou EI sur prothèse
(staph + prothèse : 50%)
10% pour EI à streptocoques oraux sur valve native
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7. Prise en charge thérapeutique

Antibiothérapie +/- Chirurgie

Antibiothérapie

Cible difficile Caractéristiques

• Bactéricide
• Inoculum bactérien élevé • Adaptée : bactérie +
antibiogramme
• Activité métabolique des • Association
bactéries ralentie • Voie IV
• Concentration élevée
• Végétation non vascularisée
• Durée : 4-6 sem
(à > 18 mois C. burnetti)
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Streptocoques (S) / entérocoques (E), HACCEK (H)

Péni G (S) ou amoxicilline (S,E) Allergie Glycopeptide (S,E)

ou ceftriaxone (S, H) +/-
+/- gentamicine
ou
gentamicine (2 sem) résistance

Staphylocoques
Allergie ou méticillinorésistance Vancomycine
Oxacilline ou
Si EI sur prothèse : daptomycine
+ gentamicine (2 sem)
+ rifampicine

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C. burnetii Doxycycline
+ hydroxychloroquine ou ofloxacine
>18 mois

Bartonella Doxycycline (ou amoxicilline ou ceftriaxone)

+ gentamicine
6 semaines

Brucella Doxycycline
+ cotrimoxazole
+ rifampicine
> 3 mois 34

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 Chirurgie

40-50% des cas

• Réparation ou remplacement valvulaire

• Si endocardite sur matériel implantable è Retrait

du matériel indispensable

• Culture de valve
+ recherche d’ADN bactérien par PCR

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8. Prophylaxie

Hygiène +++

• Bucco-dentaire

• Cutanée

Antibioprophylaxie

Pourquoi ?
• EI survient après bactériémie
• Certains actes médicaux è bactériémie à germes è EI
• Bactéries habituellement sensibles aux ATB

è recommandations européennes
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Quels patients ?

2 groupes de risque selon la cardiopathie :

- Haut risque : prothèses, ATCD d’EI, cardiopathies

congénitales cyanogènes

- Risque moins élevé : autres cardiopathies, valvulopathies

Quand ?

Lors de la réalisation de gestes médico-chirurgicaux à haut

risque sur portes d’entrée potentielles chez patients à haut
risque

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Ex : Procédures dentaires

Antibioprophylaxie en cas de gestes nécessitant :

* manipulation de la gencive
la région péri-apicale
* effraction muqueuse

Comment ?

Dose unique 1 à 2 h avant le geste per os (ou IV)

Ex : amoxicilline : 2 g chez l’adulte

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