186 – Fièvre prolongée

Définition d'une fièvre prolongée

Température > 38°

A plusieurs reprises
Pendant > 3 semaines

Bilan de 1ère intention devant une fièvre prolongée

Hémocultures, quantiféron, ECBU, radiographie de thorax

Sérologies : VIH, EBV, CMV, toxoplasmose
Electrophorèse des protéines sériques
CPK, LDH

Etiologie

10% : pas de causes retrouvées, impliquant une surveillance étroite

Infections : 40% des causes
Bactériennes
Endocardites
Foyers infectieux profonds, abcès
Tuberculose en particulier miliaire ou extra-pulmonaire
Germes Intracellulaires : fièvre Q, brucellose, rickettsiose, salmonellose,
yersiniose, bartonellose, syphilis, Maladie de Whipple
Infection bactérienne sur terrain spécifique
 Thrombophlébite suppurée
 Fièvre canalaire : voies urinaires, système digestif (diverticulite, sigmoïdite),
voies biliaires (cancer sous-jacent)
 Infections sur matériel : pacemaker, sonde urinaire, cathéter vasculaire,
prothèse orthopédique ou vasculaire
Virales
Primo-infection CMV
EBV
VIH et infections opportunistes
Parasitaires
Paludisme
Toxoplasmose
Leishmaniose
amoebose hépatique (pas amibe digestive)
 Fongique
Candidose
Cryptococcose
Histoplasmose
Aspergillose invasive

Cancers : 20 à 30 %

Cancers solides : rein, foie, pancréas, poumon, colon

Lymphomes, leucémies, myélome, myélodysplasies, histiocytose
Syndrome paranéoplasique

Maladies inflammatoires non infectieuses : 10 %

Maladie de Horton
Connectivites : Lupus, polymyosite, Syndrome de Gougerot Sjögren
Maladie de Still
MICI
Fièvre méditerranéenne familiale
PAN
Sarcoïdose
PR, SPA
Arthropathie microcristalline

Thromboses veineuses profondes

Médicamenteuses (liste indicative), 1 à 4 semaines après le début du traitement

Antiaryhtmiques
Anti infectieux
Anti-néoplasiques
Anti-épileptiques

Endocriniennes : hyperthyroidie, phéochromocytome

Hématome profond
Thermo-Pathomimie
Syndrome de Münchhausen
Dysrégulation thermique autonome
2 focus

Manifestations de la maladie de Whipple

Fièvre prolongée intermittente

Arthralgies intermittentes non destructrices
Douleurs abdominales, diarrhée chronique, entéropathie exsudative
Adénopathies périphériques
Atteintes cognitives et neuromusculaires
Endocardite à hémocultures négatives
Uvéite

Diagnostic et prise en charge d'une maladie de Whipple

Diagnostic par PCR (sang, le LCR, la salive, selles...)

Biopsies intestinales avec inclusions PAS (positive si infection)

Traitement par Bactrim prolongé (1 à 2 ans)

Terrain et manifestations clinico-biologiques de la maladie de Still

Souvent âge < 40 ans

Clinique :
Altération de l'état général
Fièvre vespérale élevée (40-41°C) et prolongée
Arthralgies, arthrites, pharyngite
Eruption cutanée maculo-papuleuse pseudo-urticarienne non prurigineuse

Biologique :
Syndrome inflammatoire biologique et polynucléose avec cytolyse et hyperferritinémie
Augmentation ferritine hypoglycosylée

Collèges des enseignants de médecine interne

ECN pilly 2018
 187 – Fièvre chez l’immunodéprimé

Définition de la neutropénie fébrile

PNN < 500/mm3

Fièvre définie par une température > 38,3° ou > 38° à 2 reprises à 1 heure d'intervalle

Agents infectieux les plus fréquents dans les neutropénies fébriles

E. Coli
Pyocyanique
Staphylocoque coagulase négative et positive (pronostic sévère si coagulase négative)
Streptocoque notamment si point d'appel buccal ou digestif
Candida, aspergillus, mucormycose, herpès moins fréquents

Examens complémentaires d'une neutropénie fébrile et résultats

Hémocultures sur cathéter central + voie périphérique

ECBU
Radio de thorax
Recherche C. Difficile si diarrhées
Coprocultures si diarrhées
+/- TDM thoracique, LBA et antigénémie aspergillaire si point d'appel pulmonaire

Foyer retrouvé dans 30% des cas

Hémocultures positives dans 25% des cas

Prise en charge initiale d'une neutropénie fébrile

Bas risque : < 7 jours de neutropénie, PNN > 100/mm3, pas de comorbidités, pas de
vomissements
Augmentin + Ciprofloxacine
RAD après 4h de surveillance ou neutropénie au domicile

Haut risque : > 7 jours de neutropénie, PNN < 100/mm3, gravité clinique ou score MASCC < 21
Tazocilline (4,5g/6-8h) ou Céfépime (2g/8-12h) ou pénème si antécédent BLSE
Amikacine en dose unique ou 24-48h (mieux que gentamycine car actif sur le pyocyanique et les
BLSE)
+ Vancomycine si infection cutanée de KT
/!\ Pas de ceftazidime car peu active contre les streptocoques
Réévaluation de l'ATB d'une neutropénie fébrile

Apyrexie à 48h :
Foyer identifié : poursuite antibiotique adapté au germe jusqu'à la sortie d'aplasie
Foyer non identifié : bêta-lactamines jusqu'à la sortie d'aplasie ou arrêt si apyrexie > 48h

Persistance de la fièvre :
Détérioration : modification de l'antibiothérapie / ajout amikacine
Si fièvre évoluant depuis > 7J, ajouter caspofungine ou amphotéricine B
Stable cliniquement : bêta-lactamines jusqu'à la fin

Traitements prophylactiques chez les aplasiques

Protection si neutropénie > 7-10 jours

Posaconazole en prévention primaire
Valaciclovir si allogreffe ou induction de leucémie aiguë
Facteurs de croissance si risque de neutropénie > 20% ou antécédent d'aplasie fébrile

Etiologies de déficit immunitaire humoral

Dénutrition
Syndrome néphrotique
Enthéropathie exsudative
Hémopathie lymphoïde
Corticothérapie, immunosuppresseurs
Maladie auto-immune

Etiologies de déficit immunitaire cellulaire

VIH
Corticothérapie, immunosuppresseurs
Maladies auto-immunes
Infection grave (rougeole, sepsis)
Maladie de Hodgkin
Etiologies de déficit de l'immunité innée

Neutropénie post-chimio cytotoxique, agranulocytose, etc...

Diabète
Cirrhose
Insuffisance rénale chronique
Splénectomie ou asplénie (déficit de la phagocytose)

Complications et prise en charge des déficits immunitaires humoraux

Complications :
Infections (germes encapsulés) ORL, digestives ou pulmonaire
Dilatation des bronches
Maladies auto-immunes ou granulomatose

Prise en charge :
Immunoglobulines intra-veineuses ou sous-cutanées régulièrement
Kiné respiratoire
Vaccination même si l'efficacité peut être diminuée (pneumocoque + Haemophilus)

3 phases d'immunodépression post-greffe

1ère période : J0 - J30

Neutropénie pour les allogreffes
Immunosuppression maximale pour les greffes solides
Infections à pyogènes, HSV, mucites

2ème période : J30 - J90

Immunodépression cellulaire prépondérante +/- neutropénie si allogreffe
Infections parasitaires et fungiques

> J100 :
Pneumocoque, herpès, CMV, lymphoprolifération EBV induite
Infections associées au Rituximab

VHB ++ à traiter si infection active (à rechercher systématiquement avant traitement)

Pneumocoque et autres germes encapsulés, vaccination pneumocoque systématique

Bêta-lactamines actives sur le pyocyanique

Ticarcilline ou pipéracilline
Céfépime, ceftazidime
Aztréonam (++ si allergie aux céphalosporines ou pénicillines, pas de réaction croisée)
Imipénème, méropénème (résistance naturelle à l'ertapénème)

Infections graves chez le splénectomisé

Paludisme (hospitalisation systématique)

Babébiose infection bénigne souvent asymptomatique, ++ USA, anecdotique

Collèges des enseignants de médecine interne

ECN Pilly 2018
 188 – Maladies auto-immunes

Connectivites

Myosites
Sclérodermie
Sjögren
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus
Connectivites "mixtes" (syndrome de Sharp)
Syndrome des anti-phospholipides

Prévalence des maladies auto-immunes en population générale et connectivites les plus

fréquentes

6 à 7% de la population
Sjögren de loin le plus fréquent
Puis lupus

Test de recherche des anticorps anti-nucléaires et aspects possibles

Immunofluorescence indirecte sur cellules Hep 2 (cellules de cancer ORL, riches en ADN)

Homogènes :
Anti-ADN ++ (renforcement périphérique caractéristique)
Anti-histones

Mouchetés :
Fins : SSA/SSB
Gros grains : SM/RNP
Centromères : petits points
Nucléolaires

Tests de recherche des anticorps anti-ADN

Test de Farr : référence, spécifique mais peu sensible

ELISA sensible
Immunoflurescence indirecte sur kinétoplaste de Crithidia Luciliae (mitochondrie avec
uniquement ADN, pas d'histones)
Anticorps de la sclérodermie

Anti-Scl70 = anti-topo-isomérase 1 (sclérodermie cutanée diffuse)

Anti-centromères (sclérodermie cutanée limitée)

Anti-ARN polymérase 3 : cutanée diffuse + crise rénale sclérodermique

Anticorps de la cirrhose biliaire primitive et de l'hépatite auto-immune

Cirrhose biliaire primitive :

Anti-mitochondrie M2

Hépatite auto-immune :
Anti-actine
Anti-SLA
Anti-LKM1
Anti-LC1

Manifestations et anticorps de la sclérodermie systémique diffuse

Sclérose cutanée remontant au-dessus des coudes et genoux

Fibrose pulmonaire EFR + TDM au diagnostic
Atteinte myocardique ETT + ECG au diagnostic
Malabsorption et dénutrition faire une manométrie au diagnostic

Anti topoisomérase I = Scl 70

Anti Polymérase III = risque de crise rénale sclérodermique pouvant être déclenchée par
coticothérapie intensive

Manifestations et anticorps de la sclérodermie systémique cutanée limitée

CREST :
Calcinose
Raynaud
Œsophage avec dysphagie
Sclérodactylie
Télangiectasies
Fibrose cutanée limitée (ne dépasse pas les coudes et genoux)
HTAP 10% des cas (seule atteinte grave) : ETT annuelle

Anti-centromères souvent présents

Anticorps corrélés à l'activité de la maladie

Anti-desmogléine (pemphigus)
Anti-ADN (lupus)
Anti-RACh (myasthénie)
Anti-TGA (maladie coeliaque)
ANCA (vascularites)
Anti-TRAK (Basedow)

Collèges des enseignants de médecine interne

PNDS Sclérodermie systémique
 189 – Vascularites

Vascularites selon taille des vaisseaux atteints

Gros vaisseaux :
Horton
Takayasu

Moyens :
Panartérite noueuse
Kawasaki
Buerger

Moyens + petits :
GPA
GEPA
MPA

Petits :
Cryoglobulinémie
Vascularite à IgA (purpura rhumatoïde)
Vascularite urticarienne avec hypo-C1q
Goodpasture

Vascularites à atteintes digestives

Vascularite à IgA
Panartérite noueuse

Atteintes neurologiques des vascularites

Périphériques :
Polyneuropathie sensitive ou sensitivo-motrice : cryoglobulinémie
Mononeuropathies multiples : vascularites à ANCA et panartérite noueuse

Centrales :
Pachyméningites crâniennes dans lagranulomatose avec polyangéite
AVC et thrombophlébite dans le Behçet

Atteintes oculaires des vascularites

Sclérite ou épisclérite ++
Conjonctivite dans le Kawasaki
Uvéite dans le Behçet et le Takayasu
Bilan biologique d'une vascularite

Recherche d'hématurie systématique (BU)

ANCA, cryoglobulinémie
NFS à la recherche d'hyperéosinophilie
Dosage pondéral des immunoglobulines (recherche d'une vascularite à IgA)

Pathologies pouvant s'accompagner de vascularite

Cancers solides notamment ORL (vascularite à IgA)

Hémopathies notamment le syndrome myélodysplasique
Tuberculose
Endocardite
Prise de cocaïne

Etiologies de syndromes pneumo-rénal

Goodpasture
Granulomatose avec polyangéite
Polyangéite microscopique
Cryoglobulinémie, lupus

Types d'ANCA associés aux vascularites et maladies associées

c-ANCA : anti-cytoplasmique
Anti-protéinase 3 (PR3) associés à la GPA

p-ANCA : périnucléaire
anti-MPO (myélopéroxydase) associés à la polyangéite microscopique

Manifestations des vascularites à ANCA

Clinique :
Fièvre, amaigrissement
Arthralgies, myalgies
Purpura vasculaire, nécrotique
Toux, dyspnée, hémoptysie, hémorragie intra-alvéolaire
Episclérite, sclérite
Mononeuropathie multiple
GPA : rhinite crouteuse, épistaxis, hémorragie du conduit auditif externe et autres signes
ORL, nodules pulmonaires
Biologique :
Syndrome inflammatoire biologique intense
Positivation des ANCA
GNRP type 3 : insuffisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie

Collège des enseignants de médecine interne

Collège des enseignants de néphrologie
 190 – Lupus

Epidémiologie du lupus

45 pour 100 000 de prévalence

9F/1H, plus fréquemment les noires (antillaises)
Incidence 4 pour 100 000

Facteurs génétiques, environnementaux et immunitaires du lupus

Génétiques :
Déficit en C1q, C2, C4
Enfants ++

Environnementaux :
UVB > UVA
EBV chez l'enfant
Tabac, stress, médicaments, oestrogènes

Immunitaire :
Toxicité directe d'auto-anticorps
Complexes immuns circulants
Activation cellules dendritiques plasmacytoïdes avec INFa
Activation du complément

3 types d'atteintes cutanées spécifiques du lupus et corrélation avec atteinte systémique

Aigüe associée dans 90% des cas à un lupus systémique (anti-nucléaires présents
dans 100% des cas)
Subaiguë associée dans 50% des cas à un lupus systémique (anti-nucléaires 50% des cas)
Chronique associée dans 15% des cas à un lupus systémique (anti-nucléaires 20%)

Le lupus cutané est une maladie potentiellement associée au lupus systémique. Il existe des
lupus cutanés isolés sans atteinte d'autre organe

Lésions spécifiques du lupus cutané aigu

Photosensibilité avec atteinte du visage et mains

Cutanée :
Lésions maculeuses / papuleuses en masque de loup = vespertilio
Erythème des mains respectant les phalanges
Respect du sillon nasogénien
Atteinte parallèle aux atteintes d'organes
Disparition des lésions sans séquelles
Muqueuse :
Chéilite lupique
Erosions palais dur

Lésions spécifiques du lupus cutané subaigu

Lésions annulaires ou psoriasiforme (érythémato-squameuse)

Photosensibilité marquée sur moitié supérieure du corps
Parfois induits par terbinafine, griséofulvine, IPP, IEC
Peut laisser une dépigmentation

Erosions buccales superficielles possibles

Association aux anti-SSA et SSB

Lésions spécifiques du lupus cutané chronique

Lupus discoïde :
Erythème télangiectasique avec squames épaisses, atrophies
Alopécie définitive

Lupus tumidus :
Lésions papuleuses érythémateuses et œdémateuses

Panniculite lupique :
Lésions nodulaires sous-cutanées avec cicatrice atrophique cupuliforme

Lupus verruqueux : squameuse hypertrophique

Lupus engelure : papulo-squameuse sur la peau, lichen plan dans la bouche

Lésions cutanées aspécifiques du lupus

Phénomène de Raynaud, vascularite urticarienne

Livedo, nécrose, purpura si association au SAPL
Alopécie diffuse non cicatricielle (contrairement à l'alopécie du lupus discoïde)

Manifestations rhumatologiques du lupus systémique

Polyarthrite bilatérale symétrique des petites articulations

Touches les MCP, IPP, le carpe, les genoux et les chevilles
Non déformante (sauf subluxation articulaire réductible de Jaccoud) et non destructrice
Souvent inaugurale
Manifestations neurologiques du lupus

Centrales :
AVC si SAPL associé, mais parfois manifestations neurologiques sans ischémie objectivée
Neuropathies des nerfs crâniens
Atteintes médullaires graves (myélites, myélopathies ischémiques)
Chorées
Comitialité, confusion, troubles cognitifs (aspécifique)

Périphériques :
Multinévrites

Manifestations cardiaques et respiratoires du lupus

Cardiaques :
Péricardite très corticosensible
Myocardite rare
Endocardite de Libman-Sacks souvent associée au SAPL
Athérosclérose (cause de décès majeure des lupiques)

Pulmonaire :
Pleurésies exsudatives lymphocytaires
Atélectasies migratrices, toux, dyspnée, hémoptysies
HTAP

Manifestations rénales du lupus et PEC

Classe I : BU normale
Rein normal en microscopie optique
Dépôts immuns en IF

Classe II : BU normale
Glomérulopathie mésangiale
Hypercellularité mésangiale
Dépôts immuns en IF

Classe III : Hématurie +/- protéinurie +/- insuffisance rénale

Glomérolunéphrite proliférative focale < 50% des glomérules atteints
Prolifération endocapillaires +/- extracapillaire
Dépôts immuns en IF dans le mésangium et en sous-endothélial

Classe IV : Hématurie +/- protéinurie (néphrotique ++) +/- insuffisance rénale

Glomérulonéphrite proliférative diffuse > 50% des glomérules atteints
Proliféartion endo +/- extra-capillaire
Dépôts immuns en IF dans le mésangium et en sous-endothélial

Classe V : protéinurie (néphrotique ++) +/- hématurie

Glomérulonéphrite extra-membraneuse

Classe VI :
> 90% des glomérules sclérosés (détruits)

Facteurs de mauvais pronostic rénal du lupus et complications

Facteurs de mauvais pronostic

Début avant 15 ans
Sujets noirs
Classes IIIA et IVA (les plus fréquentes)
Lésions chroniques sévères
Insuffisance rénale initiale
Non réponse au traitement

Complications :
Rechutes ++ (40%)
Mortalité x2 si atteinte rénale
20-30% d'insuffisance rénale terminale à 10 ans

Association des SSA/SSB et pathogénicité du lupus

Lupus subaigu
Bloc atrio-ventriculaire foetal définitif si présence au T2
Lupus néonatal subaigu disparaissant au 3ème mois de vie
Gougerot-Sjögren potentiellement associé

Anomalies biologiques du lupus (hors immunologiques)

Insuffisance rénale
Hypoalbuminémie avec protéinurie
Hématurie, leucocyturie aseptique

CRP normale sauf si infection ou sérite

Anémie inflammatoire ou AHAI à IgG + complément

Leucopénie modérée fréquente (lymphopénie T)
Thrombopénie périphérique
TCA allongé si AC type lupique
Anomalies du bilan immunologique du lupus

Anti-nucléaires sensibles mais peu spécifiques

Anti-ADN positifs par Elisa ou Farr ou IF (peu sensible mais spécifique)
Anti-SM spécifique (20%) : moucheté gros grain
RNP mixte : moucheté gros grain
SSA et SSB mouchetés fins

Hypocomplémentémie avec baisse C3 et C4

Manifestations biologiques d'une poussée lupique

Baisse du C3
Présence anti-ADN natif au Farr

Histologie du lupus cutané et immunofluorescence

Histologie :
Dermite d'interface (nécrose kératinocytaire basale, infiltrat lymphocytes)
Atrophie épidermique
Hyperkératose
Infiltration lymphocytaire du derme péri-vasculaire
Œdème

IFD :
Dépôts granuleux IgG et C3 à la jonction dermo-épidermique

Etiologies de lupus induits

Médicaments :
Bêta-bloquants
Cyclines
Isoniazides
Phénothiazines
Quinidines
Oestro-progestatifs
Interferon alpha et anti TNFalpha

A rechercher chez les hommes ++

Prise en charge du lupus cutané

Conditionnement :
Photoprotection : pas de sortie entre 12 et 16h, 50+
Arrêt tabagisme
Contraception non oestrogénique (désogestrel, pregnane, DIU lévonorgestrel)

Thérapeutique :
Aigu : hydroxychloroquine uniquement
Subaigu / chronique : corticothérapie locale,hydroxychloroquine
Si échec, corticothérapie générale, tacrolimus topique, thalidomide, méthotrexate
Evite le passage à une forme cicatricielle / atrophique

Prise en charge du lupus systémique

Plaquenil systématique, autorisé lors des grossesses

Cutanéo-articulaire aigu : AINS voire corticothérapie ou méthotrexate

Viscéral : corticothérapie 1mg/kg/j avec décroissance
Rénal : traiter les classes IIIA, IVA et VA
Poussées grave : bolus de corticoïdes pendant 3 jours

Cyclophosphamide, azathioprine ou mycophénolate mofétil si atteinte rénale grave ou à visée

d'épargne cortisolique

Prescription et surveillance de l'hydroxychloroquine dans le lupus

Prescription :
6,5mg/kg/j soit environ 400mg/j
Efficacité évaluée après 3 mois de traitement
60% d'efficacité
Contre-indiqué si rétinopathie

Surveillance :
Fond d'oeil, champ visuel automatisé, ERG ou OCT ou auto-fluorescence
Au début puis tous les ans après 5 ans de traitement
Sauf insuffisance rénale ou hépatique, sujet âgé, posologies > 400mg/j (contrôles plus
fréquents)
Epidémiologie et physiopathologie du SAPL

Epidémiologie :
4F/1H
20% au cours du lupus (jusqu'à 40% d'anticorps positifs mais seuls 20% auront un SAPL
clinique)

Physiopathologie :
Anticorps anti-phospholipides activent l'agrégation plaquettaire et la coagulation

Signes cliniques du SAPL

Thromboses :
Artérielles et veineuses
Récidive souvent en artériel si première atteinte artérielle, en veineux si veineux)

Neurologiques :
AVC, myélopathie vasculaire, chorée ou comitialité

Cardiaque :
Endocardite Libman-Sacks
Syndrome coronarien

Cutanées :
Livedo racemosa (grosses mailles irrégulières non fermées)
Ulcères
Hémorragies sous-unguéales

Rénales :
Thromboses
MAT

Pulmonaire :
Embolie pulmonaire
Hémorragies intra-alvéolaires
HTPPEP

Autres organes :
Budd-Chiari
Ischémie intestinales aiguë
Nécrose surrénalienne
NOIAA
Anomalies biologiques et immunologiques d'un SAPL

Anomalies biologiques :
Thrombopénie
Anémie

Anomalies immunologiques :
Anticardiolipidine
Anti-bêta-2-GP1
Anticoagulant circulant (allongement TCA, non corrigé plasma témoin, corrigé par
phospholipides)
VDRL + / TPHA -
TCA augmenté, TP normal

Diagnostic positif d'un SAPL

Clinique (1)
Thromboses
Obstétrical :
Mort foetale inexpliquée > 10SA
3 fausses couches < 10SA (sans anomalie caryotypique)
Prématuré < 34 SA si éclampsie ou pré-éclampsie

Biologique (1)
1 des 3 anticorps positif à 2 reprises à 12 semaines d'intervalle
IgG et/ou IgM indifféremment

Manifestations du CAPS

MAT avec défaillance multiviscérale

Survenant souvent à l'arrêt d'une anticoagulation ou d'un geste sur l'endothélium
> 35% de mortalité

Prise en charge du SAPL et du CAPS

SAPL :
AVK à vie avec INR 2,5 si thrombose veineuse, 3 si thrombose artérielle ou si récidive à 2,5
Aspirine 100mg/j si asymptomatique (sans consensus)
Aspirine + HBPM si grossesse
Aspirine seule si SAPL obstétrical

CAPS :
Anticoagulation + corticothérapie + Ig IV + plasmaphérèse

Collèges des enseignants de médecine interne

PNDS Lupus 2017
 191 – Artérite à cellules géntes

Epidémiologie du Horton, de la PPR et du Takayasu

Horton :
1/10000 par an
4 femmes / 1 Homme
> 50 ans quasi-exclusivement
Rare chez les asiatiques et noirs

PPR :
Même épidémiologie

Takayasu :
< 50 ans
Femmes quasi-exclusivement
Atteinte des branches de l'aorte, pas trop artères céphaliques

Comorbidité PPR et Horton

40% des Horton ont une PPR

20% des PPR ont un Horton

Critères diagnostics du Horton

Au moins 3 positifs parmi :

> 50 ans
VS > 50 (ou CRP augmentée)
Douleur céphalique
Tuméfaction et sensibilité de l'artère temporale avec abolition du pouls
Infiltrat inflammatoire à la biopsie de l'artère temporale

Signes cliniques du Horton

Généraux :
Fièvre prolongée parfois 40°
Anorexie, asthénie, amaigrissement

Céphaliques :
Céphalées temporales uni ou bilatérales d'horaire inflammatoire
Hyperesthésie du cuir chevelu (peigne, chapeau, oreiller)
Claudication intermittente des mâchoires, parfois trismus de repos
Nécrose de la langue, palais, scalp

Locomoteur :
PPR
Myalgies, arthralgies
Claudications intermittentes MS ou MI

Ophtalmo :
NOIAA (amaurose monoculaire ou scotome altitudinal)
Parésie oculomotrice neuropathique ou musculaire, diplopie
OACR
NOIP et NORB

Aortite :
Dissection, anévrysme, dilatation diffuse de l'aorte, insuffisance aortique

AVC
Neuropsychiatrique
Toux chronique
Infarctus mésentérique ou HTA en lien avec une atteinte rénale

Signes physiques du Horton

Tuméfaction de l'artère temporale

Abolition du pouls temporal
Souffle le long d'un trajet sous-clavier, axillaire, huméral
Anisotension aux bras
Insuffisance aortique
Ulcération de la langue, scalp...

Signe du halo du Horton

Halo hypoéchogène autour de l'artère temporale à l'écho-doppler

Résultats de la biopsie de l'artère temporale d'un Horton

Oedème intimal
Infiltrat lymphocytaire + PNN + plasmocytes
Panartérite focale : destruction de la média et de la limitante élastique interne, épaississement
intimal
Granulome
Examens paracliniques du Horton

Syndrome inflammatoire biologique et hyperfibrinogénémie

Numération : hyperleucocytose à PNN
Hépatique : cholestase anictérique

TDM TAP à la recherche d'aortite

TEP à discuter
Echo des TSA à discuter permet de rentabiliser la biopsie

Prise en charge du Horton

Traitement d'attaque : 2-4 semaines

0,7mg/kg/j de CTC voire 1mg/kg/j ou plus si atteinte ophtalmo / macrovasculaire compliquée
Disparition douleurs articulaires en 72h (remettre en cause le diagnostic dans le cas contraire)
On garde la dose initiale pendant environ 1 mois (1mg/kg ou 0,7mg/kg selon compliqué ou pas)

Décroissance :
Rapide pour atteinte 15-20mg/j (0,3mg/kg) à la 12ème semaine
Lente jusqu'à 5-7,5mg/j à 12 mois

Sevrage :
Souvent sevrage entre 18e et 60e mois => 50% de rechutes
En cas de sevrage impossible : anti-IL6 (tolicizumab) ou méthotrexate
Peu d'efficacité des autres traitements notamment anti-TNF et hydroxychloroquine

Traitements associés :
Aspirine systématiquement si forme compliquée, discutée si non compliquée
Statines, selon les mêmes indications que le recommandations générales (pas de reco
particulière)

Indications d'épargne cortisonique dans l'ACG

Si cortico-dépendance > 7,5mg/j de prednisone

Si cortico-dépendant < 7,5mg/j possible de maintenir à long terme (peu d'effets secondaires)

Suivi du Horton

Clinique M1 M3 M6 puis tous les 6 mois

Surveillance de l'inflammation tous les mois jusqu'à 1 an après sevrage en corticoïdes
Imagerie aortique tous les 5 ans
Clinique de la PPR

Arthromyalgies inflammatoires de topographie rhizoméliques bilatérales

Epaules, cervicale, scapulaire, cuisse, fesses
Bursites sous-acromiodeltoïdienne, ténosynovite bicipitale...
Raideur des ceintures

Examens complémentaires de la PPR

Radiographies normales
IRM / échographies montrent les bursites / synovites / ténosynovites
Bilan immunologique négatif
Se méfier de la PPR paranéoplasique ! Recherche d'un cancer clinique systématique

Prise en charge de la PPR

Corticothérapie 0,2-0,3mg/kg avec efficacité constante

Sevrage après 2 ans
Si impossibilité de sevrage alors reconsidérer le diagnostic

Clinique de la maladie de Takayasu

Phase systémique :
Fièvre, asthénie
Arthralgie, myalgie
Erythème noueux, pyoderma gangrenosum
Episclérite uvéite
Douleurs vasculaires

Occlusive :
Claudication des membres (supérieurs ++)
Phénomène de Raynaud
AIT voire AVC
Sténose / dilatation aortique
Insuffisance cardiaque par atteinte coronaire
HTA réno-vasculaire ou liée à une coarctation aortique acquise

Imagerie du Takayasu

Sténoses / ectasies vasculaires (++ pulmonaire et sous-clavière)

TEP fixe des zones vasculaires inflammatoires
Prise en charge du takayasu

Corticothérapie 1mg/kg puis décroissance plusieurs années

Immunosuppresseurs à visée d'épargne cortisolique
Angioplastie

Anti-TNFa ont une efficacité contrairement au Horton

Collèges des enseignants de médecine interne

PNDS Artérite à cellules géantes 2017
 217 – Amylose

Atteintes rénales, neurologiques et cardiaques de l'amylose AL

Rénales :
Syndrome néphrotique, insuffisance rénale
Persistance de la protéinurie malgré l'insuffisance rénale contrairement aux autres étiologies
Augmentation de la taille des reins souvent sans HTA ni hématurie

Neurologiques :
Polyneuropathie symétrique ascendante axonale
Neuropathie autonome avec hypotension orthostatique isolée ou associée
Syndrome du canal carpien

Cardiaques :
Cardiomyopathie hypertrophique restrictive (insuffisance cardiaque, troubles de la conduction
et du rythme)
Microvoltage périphérique et ondes Q de pseudonécrose précordiales

Manifestations non rénales, neurologiques ou cardiaques l'amylose AL

Troubles de la motilité digestive, malabsorption

Ecchymoses, papules, nodules et plaques sur la face et la partie supérieur du tronc
(purpura périoculaire)
Polyarthropathie bilatérale symétrique (poignets, doigts, épaules, genoux)
Nodosités périarticulaires des épaules (épaule d'athlète)
Macroglossie, sécheresse buccale, agueusie
Goitre, insuffisance thyroïdienne ou surrénalienne
Hémorragies liées à un déficit en facteur X

Anomalie des examens complémentaires de l'amylose AL

Elévation des gamma-GT et PAL

Aspect brillant, granité du coeur en échographie avec péricardite et hypertrophie (L'IRM est
plus sensible)
Nt-proBNP et troponine permettent un score pronostic
Infiltration de la rate avec corps de Howell-Joly sur frotti, parfois hyperplaquettose
Déficit en facteur X entraînant des hémorragies spontanées
Origine et isotype des chaines légères dans l'amylose AL

Origine :
Population plasmocytaire 90% des cas avec infiltration médullaire
faible (majoritairement MGUS)
Pronostic lié aux atteintes plutôt qu'à la nature de la prolifération sous-jacente
Parfois hémopathie lymphoïde : Waldenström ou LNH B (IgM)

Isotype :
Lambda 2/3 des cas

Indications et caractéristiques de la biopsie rénale dans l'amylose AL

Indications :
Seulement si diagnostic non posé par un organe plus accessible ou doute diagnostic

Résultats :
Dépôts extracellulaire amorphes colorées au Rouge Congo
Dichroïsme et biréfringence jaune verte à la lumière polarisée à
localisation mésangiale et interstitielle
Dépôts bleu au trichrome de Masson
Feu d'herbe sur la MBG en argentaffine

Pronostic et de l'amylose AL

Médiane de survie de 12 mois sans traitement et de 5 mois si

atteinte cardiaque symptomatique
L'atteinte cardiaque fait tout le pronostic, suivi par troponine et Nt-Pro BNP

Eléments faisant suspecter une nature amyloïde d'une cholestase anictérique avec HMG

Hépatomégalie disproportionnée par rapport à la faible intensité de la cholestase

Corps de Jolly par hyposplénisme lié à l'infiltration de la rate
Protéinurie
Gammapathie
Colorations histologique de l'amylose et immunohistochimie

Rouge congo avec biréfringence en rouge congo (sur fragment fixé en formol)
Thioflavine T ou Bleu Alcian sont une alternative possible
+ recherche kappa/lambda ou SAA pour typer en AL ou AA (sur fragment congelé)
+ recherche substance P (substance amyloïde) si rouge congo négatif

Possible de rechercher par spectrométrie de masse

Atteintes de l'amylose AA

Rénale avec hypertension artérielle et diabète insipide néphrogénique ou acidose tubulaire

Entéropathie avec nausées, diarrhées, constipation, malabsorption et HSMG
Cardiopathie rare mais de même symptomatique que l'amylose AL
Thyroïdopathie rare avec goitre à croissance rapide asymptomatique

Patients à risque d'amylose AA en occident

Maladies périodiques :
Fièvre méditérranéenne familiale
TRAPS syndrome
Syndrome hyper-IgD

Maladies inflammatoires chroniques :

Polyarthrite rhumatoïde
Spondyloarthrite ankylosante
Mucoviscidose ou dilatation des bronches

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