La tuberculose

DR. GUECHI
Définition

 Maladie infectieuse transmissible, due à

Mycobacterium tuberculosis hominis, appelée bacille
de Koch (BK).
 Il s'agit d’un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR), à
multiplication intra- et extracellulaire, à croissance
lente et dont le métabolisme est aérobie strict.
 La principale localisation de la tuberculose maladie
(TM) est pulmonaire mais elle peut concerner
n’importe quel organe (ganglions, plèvre, etc…).
La primo-infection tuberculeuse

Définition

 Ensemble de
modifications immunologiques (virage
tuberculinique) et éventuellement cliniques
et/ou radiologiques lors du premier contact
de l'organisme avec le BK.
Intérêt

 Thérapeutique : traitement de toute primo-

infection ⇒ évite le développement de TBK
maladie et extra-pulmonaires
 BCG = primo-infection artificielle ⇒ intérêt de la
prévention
 Diagnostic positif

Primo-infection latente
 Tableau le plus fréquent (90%)
 Diagnostic fondé sur le virage tuberculinique chez un patient
subjectivement en bonne santé
 IDR positive + notion de contage
 Sans signes clinique ou Rx évocateur de TBK
 Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent)
 Primo-infection patente
 Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et
prolongée du BK et/ou immunodépression
 Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant
 On retrouve en plus du virage tuberculinique :
 Clinique :
 Signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre)
 Signes respiratoires (toux, douleur thoracique, dyspnée)
 Signes digestifs : typhobacillose de Landouzy = diarrhée + fièvre élevée + AEG +
SPM (simule une fièvre typhoïde)
 Signes cutanés (érythème noueux faisant suite à des arthralgies.
 Signes oculaires (kérato-conjonctivite)
 Radio :
 ADP médiastinale (unilatérale le plus souvent), parfois compressive (atélectasie)
 Chancre d'inoculation < 1 cm de diamètre
 Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine)
Tuberculose pulmonaire
commune

Introduction
 Infection du parenchyme pulmonaire par le bacille de
Koch
 Forme la plus fréquente de tuberculose
 Diagnostic et traitement précoce important ⇒ limiter
la transmission
 Transmission Exclusivement inter-humaine, aérienne
(inhalation de BK dans les gouttelettes de salive)
 Deux facteurs essentiels : concentration de l'air en
gouttelettes infectantes ; et la durée d'exposition
 Facteurs de risque

 État nutritionnel, conditions socio-économiques, habitat, alcoolisme ⇒

influencent les compétences immunitaires
 Groupes à haut risque traditionnels :
 Conditions socio-économiques défavorisé
 Diabète, ulcère ou gastrectomisé
 Long séjour en milieu psychiatrique
 Personnels soignants très exposés
 Groupes à haut risque actuels :
 Exclus sociaux (souvent fumeurs et alcooliques)
 VIH+ et immunodépression (néo, hémopathie, traitements, transplantés)
 IRC dialysé
 Toxicomanes
 Détenus
Anatomo-pathologie

 Macroscopie :
 Caséum blanc jaunâtre pâteux onctueux (fromage blanc)
 Ulcération : perte de substance irrégulière
 Nodules : granulations blanchâtres ou jaunâtres
 Cavernes : cavités remplies ou tapissées de caséum
 Microscopie :
 Phase aiguë : réaction inflammatoire exsudative non
spécifique
 Phase sub-aiguë : formation de follicules spécifiques
épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale
 Phase chronique : follicule fibreux
 Diagnostic positif

 Faisceaux d'arguments cliniques, radiologiques et biologiques

 Certitude = bactériologie
 Les signes les plus communs :
 Symptômes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie,
amaigrissement
 Symptômes fonctionnels respiratoires :
 Toux persistante plus de 15 jours, sèche ou productiv e (banale, muqueuse ou
franchement purulente, souv ent déglutie, peut manquer chez la femme et l'enfant)
 Hémoptysie ou crachats hémoptoïques
 Dyspnée et douleurs thoraciques rarement rév élateurs (15-20% des cas)
Interrogatoire:
 Notion de contage +++
 Antécédents de TBK
 Comorbidités
 BCG
Examen physique:
 Pauvre en général
Radiographie thoracique:
 Nodules : de petite taille (3 à 10 mm de diamètre), souvent confluents
 Opacités linéaires
 Infiltrats : opacités en nappe
 Clartés (cavernes) : image la plus évocatrice
 Ces images peuvent s'associer ou se succéder dans le temps
 D'abord unilatéral et prédominant aux segments supéro-postérieur, puis
s'étendent et se bilatéralisent
 Entrainent des destructions plus ou moins étendues (fibrose rétractile)
 Examens bactériologiques
 Permettent de confirmer la tuberculose et de juger de la contagiosité
(adapter la PEC de l'entourage)
 Systématiques devant une image radiologique évocatrice ou forte
suspicion clinique même avec radio normale ou peu contributive
 Prélèvements :
 Expectoration : 3 prélèvements (un sur place, un le lendemain très tôt, si
insuffisant, un 3e sur place)
 Tubage gastrique : chez les patients non cracheurs (femmes et enfants), très
tôt le matin, 3 jours de suite (ou plus)
 Aspiration ou lavage bronchique : Acheminement rapide ou stockage à 2-
8°C ou conservation chimique
 Étude bactériologique :
 Examen directe : après coloration de Ziehl Neelsen ou Auramine ⇒ présence
de BAAR.
 Culture : sur milieu de Lowenstein-Jensen : résultats à J 21, J 48, J 72
 Antibiogramme si suspicion de BK résistants ou si BK+ à M 5 ou M 6
 Complications de la
tuberculose pulmonaire
Tuberculose évolutive
 Hémoptysie
 Pneumothorax :
 Secondaire à une rupture d'une caverne dans la cavité pleurale
 Les bacilles de la caverne infectent la plèvre ⇒ pyo-PNO
 Pleurésie :
 Par contiguité d'une TP évolutive
Séquelles
 DDB
 IRC en cas de séquelles étendues
 Pneumothorax par rupture de cicatrice bulleuse, ne s'accompagne pas
d'infection de la plèvre ; souvent bénin, guéri en 48h sous traitement
médical
 Aspergillome d'une cavité séquellaire (cure chirurgicale)
Prévention

 Vaccination BCG obligatoire dès la naissance

 Déclaration obligatoire
 Dépistage familial, scolaire et professionnel du sujet
contact obligatoire
 Isolement des sujets bacillifères
 Amélioration des conditions socio-économiques
 Les tuberculoses extra-
pulmonaires

 Siège dans des organes profonds, non aérés ⇒ pauci-bacillaires ⇒

diagnostic nécessite le recours à la culture ou à l'histologie
 N’est pas contagieuse
 Polymorphisme clinique, selon l'organe atteint
 Pronostic parfois sévère, vital (méningite, miliaire) ou fonctionnel
(compression médullaire, insuffisance hépatique, hydronéphrose, stérilité,
ankyloses articulaires…)
 Peut être associée à une TP
La tuberculose des séreuses

Pleurésie séro-fibrineuse primitive

 Épanchement unilatéral droit le plus souv ent
 Clinique : signes généraux d'installation progressiv e (fièv re, asthénie,
amaigrissement)
 Liquide pleural : clair, jaune citrin, rarement séro-hématique, exsudatif
(> 30 g/L), inflammatoire, lymphocytose franche (> 80%)
 IDR : souv ent fortement positiv e
 Bactériologie : examen directe du liquide exceptionnellement positif,
culture peut être positiv e
 Certitude : biopsie pleurale (rendement > 60-80%), pour étude
histologique et mise en culture
 Différentiel (si pas de certitude) :
 Jeune : virale, bactérienne décapitée (mal traitée), lymphome
 > 45 ans : post-embolique, maligne, hémodynamique (cardiaque)
 Ascite tuberculeuse

 Clinique : signes généraux, douleurs abdominales,

diarrhée parfois, signes d'ascite plus ou moins
abondante
 Liquide : jaune citrin, exsudatif, lymphocytaire
 Échographie : adénopathies rétro-péritonéales parfois
 Exploration chirurgicale : granulations blanchâtres
disséminées ⇒ biopsie = diagnostic
 Peut causer une stérilité chez la jeune fille
 Différentiel : transsudat (cardiaque, rénal, hépatique,
syndrome néphrotique, hypoprotéinémie…),
métastases, infections
Tuberculose péritonéale

 Consécutive à une rupture d'adénopathie

tuberculeuse mésentérique ⇒ formation de foyers
caséeux
 Tableau pseudo-appendiculaires ou épisodes sub-
occlusifs
 Diagnostic souvent posé en post-op (étude des tissus
prélevés)
 IDR souvent positive
 Péricardite tuberculeuse

 La moins fréquente des tuberculoses des séreuses, plus fréquente chez les
VIH+
 Clinique : signes généraux, dyspnée d'effort puis de repos, tachycardie,
hypotension, frottement péricardique, BDC assourdis
Sans traitement (en quelques mois) : constriction (signes de stase droite et
gauche)
 Radiographie : d'abord cardiomégalie “en théière”, puis ombre
cardiaque réduite (constriction)
 ECG : tachycardie, micro-voltage, anomalies T et ST
 La ponction contribue au diagnostic, et parfois la biopsie chirurgicale
(souvent pratiquée lors d'une intervention pour péricardite constrictive)
 Différentiel : néoplasie, maladie de système, infections, transsudats
 Critères diagnostic de présomption : clinique (installation progressive,
signes généraux), IDR positive, éliminer les diagnostics différentiels
Diagnostic des tuberculoses
ostéo-articulaires

 Atteinte particulièrement fréquente dans les pays à

haute prévalence (sujet jeunes +++) ; dans les pays à
faible prévalence, c'est surtout les sujets âgés
 Atteinte surtout des grosses articulations
Tuberculose des ganglions
périphériques

Définition
 Multiplication du BK au niveau des ganglions
lymphatiques
 Peut toucher les ganglions profonds et superficiels (ces
dernières sont plus facilement accessibles)
Intérêt
 Fréquence (plus fréquente des TEP)
 Chronicité fréquente, source d'échec thérapeutique
 Risque de séquelles inesthétiques (fistulisation)
Diagnostic

Clinique
 Examen du ganglion :
 Siège : cervical (90%), axillaire (3-8%), inguinal (1-3%)
 Nombre et taille
 Consistance : ferme, ramollie, dure
 Sensibilité : indolence totale en général
 Mobilité : par rapport aux plans superficiel et profond
 Etat des téguments : abcès, fistule
 Examen ORL : chancre d’inoculation au niveau de la
cavité buccale
 Examen de l'abdomen recherche d'ADP profondes,
mesure de la flèche hépatique, palpation splénique
 Diagnostic des tuberculoses
urogénitales

 Après ensemencement hématogène, le BK est présent le plus souvent

dans les 2 reins, même si l'atteinte est majoritairement cliniquement
unilatérale
 L'atteinte uro-génitale peut provenir d'une propagation urinaire à partir
des reins, ou plus rarement par dissémination hématogène directe
 Atteint l'adulte jeune, exceptionnelle chez l'enfant
 Les symptômes urinaires et/ou génitaux prédominent sur les symptômes
généraux
 Homme : atteinte le plus souvent uro-génitale ; Femme : peut être
exclusivement génitale (responsable de douleurs pelviennes, troubles
menstruels, stérilité)
 Tuberculose rénale

 Particularité de cette atteinte extra-pulmonaire : peut être riche en bacilles

(richesse en O2 du parenchyme rénal, possibilité de fistulisation dans les urines)
Diagnostic de présomption
 Clinique :
 Signes d'appel : dysurie, pollakiurie, hématurie, albuminurie sans cause apparente,
colique néphrétique
 Les plus constants : hématurie microscopique, pyurie, signes de cystite +++ (50-70%)
 Tardivement : hydronéphrose, voir destruction du rein
 Imagerie :
 Urographie intraveineuse (UIV) et uroscanner : calcifications parenchymateuses,
rétrécissement ou amputation des voies excrétrices, dilatations des cavités
 Échographie rénale : lésions rénales nodulaires, cavités exclues, rein muet
(destruction)
Diagnostic de certitude
 Examen directe des urines retrouve le BK dans 100% des cas
 Biopsie (-exérèse si destruction) rénale
 Avec images typiques à l'UIV
Tuberculose génitale de
l'homme

 Souvent associée à la tuberculose rénale (rapports

étroits entre les 2 appareils)
 Les signes génitaux peuvent être au premier plan :
masse scrotale, prostatite, hydrocèle, orchite,
épididymite
 Diagnostic : UIV, recherche de BK dans les urines,
biopsies
 Tuberculose génitale de la
femme
 Fréquente, et plus souvent exclusive (d'une atteinte rénale)
 Gravité : cause non négligeable de stérilité
 Clinique :
 Pelvi-péritonite sub-aiguë : douleurs pelviennes, aménorrhée, leucorrhées
 Formes latente : découverte à l'occasion de l'exploration d'une stérilité
 Présomption :
 Hystérosalpingographie (aspect évocateur)
 Cœlioscopie (aspect évocateur)
 Certitude :
 Culture de sécrétions vaginales ou des menstrues
 Biopsies de l'endomètre avec culture des fragments
Mise en place du traitement

Principes :
Temps de dédoublement long (20 h) ➔ prise unique
quotidienne
Bacilles persistants dans les foyers tuberculeux ➔
traitement prolongé
Absorption RMP diminuée par repas ➔ à jeun (30 min -1 h
avant repas ou 2 h après)
Poly-antibiothérapie obligatoire
◼ car risque d’émergence de mutants résistants en cas
de « monothérapie »
◼ car nécessité d’assurer une action sur les 3 populations
de BK
Associations classiques
Schéma classique :
◼ quadrithérapie par INH+RMP+EMB+PZA pendant 2 mois
◼ suivie par une bithérapie INH+RMP pendant 4 mois
 Information du patient
◼ importance d’une bonne observance
◼ possibilité d’une adaptation thérapeutique en cas
de troubles digestifs importants
◼ coloration rouge orangée des différentes sécrétions
◼ inefficacité de la pilule œstro-progestative et donc
nécessité d’un autre moyen de contraception
efficace (contraception mécanique seule possible)
 VACCINATION

Objectifs :
◼ limiter le risque de tuberculose neuro-méningée, de miliaire tuberculeuse
ou de tuberculose pulmonaire
◼ l’immunité conférée par la vaccination s'atténue en 10 à 15 ans

Modalités :
◼ le plus tôt possible (si possible à la naissance)
◼ pas de test tuberculinique préalable
◼ peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans après contrôle du test
tuberculinique