Cours Issp 2 Partie

Les antimigraineux
Définition : La migraine est une céphalée. Il existe des critères diagnostiques précis. Sa
physiopathologie reste encore imparfaitement comprise, on évoque essentiellement deux
mécanismes :
(i) la dépolarisation envahissante (spreading depression) qui induirait un épuisement
neuronal dans la zone cérébrale.
(ii) une anomalie de la vasomotricité des microvaisseaux encéphaliques dont le
contrôle dépend du nerf trijumeau (5ème paire crânienne).
Sur le plan pharmacologique on doit distinguer les médicaments du traitement de la crise et

les médicaments du traitement de fond.
Les médicaments de la crise sont soit des antalgiques (aspirine, AINS) soit des antimigraineux
spécifiques (dérivés ergotés, agonistes des récepteurs 5HT1B/D de la sérotonine). D'autres
traitements comme les antiémétiques sont fréquemment associés pour soulager les troubles
digestifs (nausées et vomissements) fréquents au cours de la crise.
L’ensemble de ces médicaments agit essentiellement sur la composante céphalalgique de la

crise. Aucun n’est efficace mais certains peuvent améliorer les signes associés (photophobie,
phonophobie, troubles digestifs, incapacité fonctionnelle). Tous peuvent être imputés dans la
survenue de céphalées chroniques quotidiennes en cas d’abus.
Les traitements de fond, prophylactiques, visent à diminuer la fréquence des crises et ne

seront donc pas systématiquement prescrits.
Rappel physiopathologique
La migraine se définit comme une céphalée primaire pulsatile, volontiers unilatérale,

récurrente, s'accompagnant souvent de nausées/vomissements. Dans environ 1 cas sur 4 la
migraine s'accompagne de manifestations neurologiques focalisées précédant ou
accompagnant la céphalée.
Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :

- unilatérale ;
- pulsatile ;
- douleur modérée ou sévère ;
- aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou descente d’escaliers
Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants :
- nausées et/ou vomissements ;
- photophobie et phonophobie
Médicaments existants
Les médicaments de la crise :
- Les antalgiques et les AINS luttent contre la douleur et la réaction inflammatoire méningée.
Si tous les médicaments de cette famille peuvent être utilisés, ils ont une efficacité démontrée
par des essais cliniques corrects et disposent d’une AMM. Ces médicaments font l’objet d’une
automédication intense et peuvent déterminer, en cas de prise trop fréquente, une modification
de la fréquence des crises pouvant aboutir à une céphalée quotidienne chronique (CCQ) dont
la prise en charge s’approche de celle des pharmacodépendances.
- Les agonistes des récepteurs 5HT1B/D (les « triptans »), dont le chef de file reste le
sumatriptan, déterminent une vasoconstriction des artères méningées et cérébrales
anormalement dilatées par les phénomènes qui ont conduit à la céphalée migraineuse. Ces
médicaments sont disponibles sous diverses formes galéniques permettant le choix de la
formulation appropriée en fonction du patient.
- Les dérivés ergotés (tartrate d’ergotamine etmesilate de dihydroergotamine, DHE) sont à la

fois des agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques et des récepteurs 5HT1B/D de la
sérotonine. En ce qui concerne la DHE, seule la forme pernasale est désormais disponible.
Médicaments du traitement de la crise migraineuse
Classe médicamenteuse Dénomination Commune Internationale

Antalgiques / AINS aspirine (carbasalate calcique ou acétylsalicylate de lysine) seule ou
associée au métoclopramide
kétoprofène
ibuprofène
Dérivés ergotés ergotamine (tartrate),
dihydroergotamine (mésilate)
Agonistes 5HT1B/D sumatriptan Imigrane® 1992
("triptans") zolmitriptan Zomig® 1997
naratriptan Naramig® 1997
rizatriptan Maxalt® 1998
almotriptan Almogran® 2000
elétriptan Relpax® 2001
frovatriptan Isimig®, Tigreat® 2000
Traitements de fond de la migraine
Efficacité
Efficacité démontrée Efficacité douteuse
probable
metoprolol (AMM) amitriptyline gabapentine
propranolol (AMM) aténolol
topiramate (AMM) candesartan
valproate de sodium flunarizine

(AMM)
nadolol
naproxene
sodique
nebivolol
oxétorone
(AMM)
pizotifène
(AMM)
timolol
venlafaxine
Mécanismes d’action des différentes molécules
Les antalgiques / AINS sont des traitements non spécifiques de la crise de migraine. Surtout
efficaces sur la céphalée, ils pourraient réduire la réaction inflammatoire locale de la méninge
secondaire à la vasodilatation des artères méningées.
Les dérivés ergotés ont une pharmacologie complexe et se comportent comme des agonistes
partiels des récepteurs α-adrénergiques, dopaminergiques et sérotoninergiques. Dans la crise
de migraine, leur efficacité semble surtout liée à leur activité agoniste pour les récepteurs
5HT1B/D de la sérotonine. La stimulation des récepteurs α-adrénergiques n’est pas
indispensable à leur action sur la crise mais explique la plupart des effets indésirables et les
contre-indications de ces médicaments. Les dérivés ergotés stimulent le centre du
vomissement rendant compte de l’aggravation des troubles digestifs associés à la migraine
chez certains patients.
Les agonistes des récepteurs 5HT1B/D de la sérotonine (« triptans ») ont une action
relativement sélective sur les territoires vasculaires méningés et déterminent une
vasoconstriction de ces territoires vasculaires. Ils inhibent également la libération de facteurs
vasodilatateurs censés participer aux mécanismes générant la céphalée.
Effets utiles en clinique
- Migraine
Tous les médicaments antimigraineux ont un effet symptomatique et améliorent à des degrés
divers la céphalée (médicaments de la crise) et/ou la fréquence des épisodes (traitement de
fond).
-Algie vasculaire de la face

L’algie vasculaire de la face est une céphalée vasculaire primitive rare, aisément différenciée
de la migraine par la localisation faciale de la douleur, son intensité maximale, la durée des
crises et leur mode évolutif (plusieurs crises par jours durant quelques semaines avant
disparition spontanée). Le sumatriptan (voie sous-cutanée) a montré son efficacité rendant
compte de sa prise en charge à 100% dans cette indication selon la procédure des
médicaments d’exception.
- Céphalées induites par l’abus chronique de médicaments antalgiques :

Si le sevrage et la prise en charge psychothérapique restent la base du traitement de ces
céphalées fréquentes, l’amitriptyline (faibles doses) a toutefois été démontrée comme efficace
dans ce contexte particulier. Son intérêt est d’autant plus évident qu’il existe souvent une
composante anxieuse et/ou dépressive.
Précautions d’emploi
D’une façon générale, les médicaments antimigraineux ne doivent pas être utilisés chez les
patients souffrant de céphalées autres que la migraine. Cependant, certains médicaments
antimigraineux sont également utilisés dans le traitement de l’algie vasculaire de la face.
ANTIARYTHMIQUES
Introduction :
Les antiarythmiques sont des substances qui modifient les propriétés électrophysiologiques
cardiaques en agissant sur la cinétique trans membranaires des ions .
Au repos les cellules cardiaques sont polarisées du fait des gradients ioniques ; K+ intra
cellulaire >K+ extra cellulaire, Na+ intra cellulaire < Na+ extra cellulaire. La différence de
potentiel entre le milieu intra et extra cellulaire est de -90 à - 50 mV suivant le type de cellule
cardiaque
L'activité cardiaque électrique puis mécanique est dépendante des variations de concentrations
ioniques de part et d'autre de la membrane cellulaire. Le potentiel d'action correspond à la
succession des variations de potentiel secondaires à un stimulus.
Ces mouvements ioniques s'effectuent par l'intermédiaire ;
- des canaux (consommateurs d'énergie); liés à la perméabilité sélective passive
- des pompes (non consommatrices d'énergie); NaK ATPase, Ca ATPase
- des échanges (non consommateurs d'énergie); dépendants des concentrations ioniques
L'importance et la succession des différents courants ioniques dépendent du type de cellule.
Classification des antiarythmiques :
La Classification de Vaughan Williams est la plus utilisée. Elle est constituée de 4 classes en
fonction de l'action sur la cinétique trans membranaires des ions (Na+, K+, Ca++) ou de l'effet
sur le système nerveux autonome.
- Classe I ; inhibent le canal sodique entrant
- Classe II ; bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines
- Classe III ; inhibent le canal potassique sortant
- Classe IV ; inhibent le canal calcique lent
A) Classe I
Mode d'action ; ralentissent l'entrée du Na+ dans les cellules à réponse rapide
Elle est divisée en 3 sous classes ( a, b, c) en fonction de l'effet sur la durée du potentiel
d'action
(augmentée, diminuée, stable)
Classe Ia
Quinidine et ses dérivés
Principales spécialités commerciales
Cardioquine®, Hydroquininide®, Longacor®, Quinidurule®, Sérécor®. A part Rythmodan®
(activité anticholinergique) et Cipralan®
Indications;
Réduction des arythmies auriculaire éventuellement jonctionnelle ou ventriculaire
Prévention des récidives d'arythmies auriculaire ou ventriculaire
Classe Ib
Sous groupe de la lidocaïne et de ses dérivés
Principales spécialités commerciales; Xylocaïne®, Méxitil®, Di-Hydan®
Indications
Réduction des arythmies ventriculaires (phase aïgue d'infarctus)
Prévention des récidives d'arythmies ventriculaires
Traitement des arythmies secondaires à l'intoxication digitalique par le Di-Hydan
Classe Ic
Sous groupe le plus récent de la classe I
Principales spécialités commerciales; Rythmol®, Flécaïne®
Indications
Réduction des arythmies auriculaire, des tachycardies avec voie accessoire des arythmies
ventriculaires
Prévention des récidives d'arythmies auriculaire, jonctionnelle ou ventriculaire
B)Classe II
Groupe des bêta-bloquants
Principales spécialités commerciales
Avlocardyl®, Célectol®, Corgard®,Sectral®, Seloken®, Soprol®, Ténormine®, Visken®
Mode d'action :
inhibent l'action des catécholamines
impliquées dans la survenue de certaines arythmies
Indications :
Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas de TSV (tachycardie paroxystique
supraventricualire) un rythme cardiaque régulier mais rapide qui débute et s’arrête
rapidement.
Prévention des récidives d'arythmies jonctionnelle ou ventriculaire (arythmies
catécholergiques oupost IDM)
C)Classe III
Principales spécialités commerciales; Cordarone® , Sotalex® ,
Brétylate®
Mode d'action ;
inhibition du courant potassique sortant (phase III)
Indications;
Réduction des arythmies auriculaire et ventriculaire
Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas de TSV
Prévention des récidives d'arythmies auriculaire, ventriculaire, éventuellement jonctionnelle.
D) Classe IV
Principales spécialités
Tildiem® , Isoptine® ,Cordium®
Mode d'action
inhibition du courant calcique entrant
Indications :
Réduction des tachycardies par réentrée intra nodale ou préventions des récidives
Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas de TSV
Réduction des TV idiopathiques du sujet jeune
Les antiarythmiques non classés
Striadyne® (adénosine triphosphate)
molécule ayant un puissant effet vagomimétique permettant d'interrompre une tachycardie par
réentrée intra nodale. Utilisée après échec des manoeuvres vagales, la Striadyne® est injectée
à la dose de 10 mg (une demi-ampoule) en I.V directe. Elle est contre indiquée chez le sujet
âgé (risque de pause prolongée) et chez l'asthmatique.
Digitaliques
Principales spécialités
commerciales; Digoxine® , Digitaline® , Cédilanide®
Mode d'action
blocage de la pompe NaK ATPase d'ou accumulation de Na+ dans les myocytes,
augmentation des échanges Na+ Ca++ et augmentation du Ca++ intra cellulaire
Indications :
Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas de TSV (éventuellement en association
avec Classe I ou III)
Associations d'antiarythmiques
Le traitement d'une arythmie conduit parfois à prescrire 2 antiarythmiques. Cette
coprescription doit respecter certaines régles :
- s'assurer que l'antiarythmique utilisé est prescrit à la bonne posologie ( dosage plasmatique)
- s'assurer qu'il n'est pas responsable d'un effet pro arythmique
- ne pas associer 2 antiarythmiques d'une même classe ou sous classe
Associations possibles
Quinidine et bêta bloquants
Digoxine et bêta bloquants
Digoxine et amiodarone
Digoxine et vérapamil
Flécaine et bêta bloquants
Flécaine et amiodarone
Flécaine et digoxine
Associations dangereuses
Bêta bloquants et amiodarone
Bêta bloquants et vérapamil
Amiodarone et vérapamil
Cibenzoline et bêta bloquants
Propafénone et bêta bloquants
Disopyramide et amiodarone
Thérapeutique : gastro-entérologie
1- L'ulcère gastro-duodénal :
0 Définition de l'ulcère : perte de substance détruisant la paroi gastrique ou
duodénale jusqu'à la musculeuse
0 Causes de l'ulcère :
# Perte de l'équilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse et d'agression
# Infection à Helicobacter pylori
# Lésions induites par les AINS
0 Buts du traitement :
# Soulager la douleur
# Cicatrisation de la lésion
# Prévention des récidives
Inhibiteurs de la pompe à protons

0 Molécule principale : Mopral®
0 Soins infirmiers :
Administration
• Voie orale en 1 prise par jour le matin pendant 4 à 8 semaines
• gélules gastro-résistantes = ne pas ouvrir
• A distance des topiques (2 heures)
Surveillance
• S'assurer de l'observance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : Troubles digestifs, céphalées, vertiges
Anti-histaminiques H2
0 Molécule principale : Azantac®
Administration
• Voie orale en 1 prise par jour au coucher pendant 4 à 8 semaines
• comprimés ou sachets effervescents
Surveillance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : Troubles digestifs, céphalées, douleurs
musculaires
• Sujets agés, les insuffisants rénaux et hépatiques
• Interrompre le traitement en cas de bradycardie sinusale importante ou d'état confusionnel
Prostaglandine E
0 Molécule : Cytotec®
Administration
• Voie orale en 4 prise par jour (au moment des repas et au coucher) pendant 4 à 8 semaines
• comprimés
Surveillance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : diarrhées assez fréquentes, nausées, céphalées,
vertiges
• Ne pas utiliser chez les femmes en période d'activité génitale sans contraception efficace
Topiques gastro-duodénaux
0 Molécule : Ulcar®
Administration
• Voie orale (sachets) en 2 prises par jour pendant 4 à 8 semaines
• A distance des repas (30 min avant ou 2 heures après)
• A distance des autres médicaments
Surveillance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables : constipation
• Eviter toute utilisation prolongée chez les insuffisants rénaux et chez les sujets avec une
carence en phosphore
Anti-acides et pansements gastro-duodénaux
0 Molécules : Maalox® Gaviscon® Smecta®
0 Soin infirmiers :
Administration
• Voie orale en 3 prises par jour avec si besoin des prises
supplémentaires en cas de douleurs
• Suspension buvable ou gel : agiter vigoureusement les flacons
avant utilisation et bien les reboucher après
• 1 heure 30 après le repas et au coucher
• A distance des autres médicaments
Surveillance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables :
% Constipation (aluminium) : encourager la prise de liquides
% Diarrhées (magnésium) : le signaler au médecin pour changer de molécule
• Eviter toute utilisation prolongée chez les insuffisants rénaux et chez les sujets avec une
carence en phosphore
Conseils généraux au malade
• Poursuivre le traitement même si disparition des symptômes
• Arrêt du tabac est un facteur essentiel de prévention des récidives
• Expliquer au malade l'importance des modalités de prises
• Signaler toute prise d'autres médicaments
• Signaler si les effets indésirables persistent
2 - Le reflux gastro-oesophagien
0 Définition du RGO
# Remontée du contenu acide de l'estomac dans l'œsophage de façon fréquente et prolongée
# Peut se compliquer d'une oesophagite
0 Causes du RGO
# Diminution du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage
# Troubles de la motricité de l'œsophage
0 Buts du traitement
# Réduire la fréquence et la durée des reflux……………. Prokinétiques
# Réduire l'acidité gastrique du reflux………………………… Anti-acides et
pansementsgastro-duodénaux
# Si oesophagite…………………………………………………………. IPP Anti-H2
Les prokinétiques
0 Molécules : Primperan® Motilium® Prepulsid®
Administration
• Voie orale en 2 à 4 prises par jour 30 min avant le repas
• Comprimés ou suspension buvable
Surveillance
• Surveiller l'apparition d'effets indésirables :
%vertiges, somnolence, troubles digestifs
% Effets extra-pyramidaux et troubles endocriniens avec le Primperan® (rares : si fortes
doses ou traitement prolongé)
• Chez les personnes agées, les insuffisants rénaux, les parkinsoniens et les épileptiques en cas
d'administration prolongée
• Interactions médicamenteuses très nombreuses notamment pour le Prepulsid® (risques de
torsades de pointe)
Conseils au malade
• Hygiène de vie :
- Attendre 2 heures entre les repas et la position couchée
- Eviter tous les stimulants de la sécrétion gastrique (tabac, épices, café, repas très riches…)
- Pas de boissons alcoolisées
- Dormir la tête surélevée
• Pas de tâches dangereuses requérant vigilance et coordination
• Signaler toute prise d'autres médicaments
3 - Les nausées et vomissements
0 Définition
- Rejet actif par la bouche du contenu de l'estomac
- Processus réflexe complexe
0 Causes :
# Affections neurologiques, métaboliques, digestives
# Infections
# Médicaments (anti-cancéreux)
# Grossesse
Avant de prendre des antiémétiques …………nécessité de connaitre la cause.
Les sétrons
0 Médicament : Zophren®
0 Soins infirmiers
Administration
• voie orale : 2 heures avant le début de la chimiothérapie puis toutes les 12 heures pendant 2
à 3 jours
• voie IV lente : 30 min avant le début de la chimiothérapie
Surveillance
Veiller à ce que l'administration soit achevée dans les délais requis
Conseils au malade
Dans la prévention des vomissements retardés, le traitement par voie orale ne doit pas
dépasser 5 jours
4 – La constipation
0 Définition
# Diminution de la fréquence des selles
# Diminution de l'état d'hydratation des selles
0 Causes
# Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie de la motricité)
# trouble de l'évacuation des selles
# Rétablir une physiologie normale de la progression et de l'évacuation
LAXATIFS
A - action mécanique
1 – action par hydratation des selles
2 – action par lubrification des selles
B- action stimulante
C- Par voie rectale
Les laxatifs à action mécanique
!0 Mécanisme d'action :
# Hydratation des selles
# Actif en quelques jours
!0 Deux types :
# Les laxatifs de lest
! Mucilages (origine végétale)
! Fibres alimentaires
# Les laxatifs osmotiques (Duphalac®)
!0Soins infirmiers :
Administration
• Voie orale (poudre à diluer)
• À la fin des repas avec beaucoup d'eau
Surveillance
• Effets indésirables : ballonnements intestinales, diarrhées en cas de surdosage, accidents
obstructifs en cas d'obstacles sur le tube digestif
• Consistance et volume des selles
! 0 Mécanisme d'action :
# Lubrification du contenu colique et ramollissement des selles
# Actif en quelques jours
!0 Type :
# Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine ou de vaseline)
! 0 Soins infirmiers :
Administration
• Voie orale (gelée en pot)
• avant les repas ou mélangée à des aliments
Surveillance
• Effets indésirables : suintement anal
• Chez les sujets âgés ou alités (risque d'inhalation bronchique)
• Risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K)
Les laxatifs à action stimulante
0 Molécules : Contalax®
0 Mécanisme d'action
# Augmentation de la motricité et des secrétions intestinales
# Action en quelques jours
0 Soins infirmiers
Administration
• Voie orale (comprimés)
• 8 à 10 jours maximum de traitement
Surveillance
• Effets indésirables : diarrhées, douleurs abdominales, sensation de brûlure anale
• Ne pas utiliser en traitement prolongé : risque de colopathie par irritation avec perte de
potassium
• Interrompre le traitement en cas de signe d'hypokaliémie (fatigue, diarrhées)
• Interactions médicamenteuses
Les laxatifs par voie rectale :
0 Molécules : Normacol® Glycérine
# Provoque le réflexe d'évacuation
# Action en 5 à 20 min
0 Soins infirmiers
Administration
• Voie rectale (suppositoires ou lavement)
• Administration préférentielle chez l'enfant
Surveillance
• Ne pas utiliser en traitement prolongé : risque de rectite
• A éviter en cas d'hémorroïdes, de fissures anales, de rectites
conseils au patient
Règles hygiéno-diététique :
• exercice physique
• 2 à 3 litres d'eau par jour
• régime riche en fibres (légumes verts, crudités, son)
Laxatifs uniquement si nécessaire
! Automédication Consommation abusive
6 – La diarrhée :
0 Définition
# Emission de selles liquides fréquentes et abondantes
0 Causes
# Diarrhées aigues d'origine médicamenteuse ou infectieuse
# Diarrhées chroniques d'origine colique
0 Principe du traitement
# Traiter la cause (anti-infectieux intestinaux)
# Traiter la symptomatique
# Assurer l'état d'hydratation
Ralentisseurs du transit intestinal
0 Molécules : Imodium®
# Diminution de la motilité et des secrétions intestinales
# dérivés opiacés
0 Soins infirmiers
Administration
• Voie orale (gélules)
• A prendre après chaque selle liquide sans dépasser 8 gélules par jour
Surveillance
• Effets indésirables : Constipation, rash cutanée
• Surdosage : risque de dépression du SNC
• Volume et consistance des selles
• Respect de la posologie
Anti sécrétoires intestinales
0 Molécules : Tiorfan®
# Inhibition des secrétions d'eau et d'électrolytes
0 Soins infirmiers
Administration
• Voie orale (gélules)
• A prendre avant les repas (1 gélule 3 fois par jour)
• Ne pas dépasser 7 jours de traitement
Surveillance
• Effets indésirables : somnolence
• Volume et consistance des selles
• Respect de la posologie
Solutés de réhydratation
0 Adiaril® GES 45®
# Solutions comportant du glucose, du NaCl et du KCl
# Particulièrement adapté à l'enfant et au nourrisson
0 Soins infirmiers
Administration
• Sachets à diluer dans 200 mL d'eau
• Quantités à boire fonction du poids et de l'état de déshydratation
Surveillance
• Si vomissements ou hydratation insuffisante : hospitalisation avec réhydratation parentérale
conseils généraux aux malades
! Ne pas dépasser la posologie maximale
! Principal effet indésirable est la constipation nécessitant un ajustement de la posologie
! Boire beaucoup et de façon répétée de l'eau
sucrée et salée
! En cas de vomissements intenses, arrêt de l'alimentation solide
! Surveillance accrue des pertes hydriques chez l'enfant
5 - La rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn
0 Définitions
# Inflammation du côlon avec ulcération hémorragique évoluant par poussées
# Maladie rare de cause inconnue
# Réduire l'inflammation locale
# Traiter les symptômes associés (déshydratation et douleurs)
# Traiter les conséquences de la chronicité (carences nutritionnelles)
0 Stratégie thérapeutique
# Traitement médical d'attaque et d'entretien
# Instauré en milieu hospitalier et poursuivi en ambulatoire après obtention de la rémission
# Prise en charge des conséquences post-colectomie (entretien des stomies, diététique avec
support nutritionnel entéral ou parentéral)
Les glucocorticoïdes
0 Molécules : Betnesol®
0 Mécanisme d'action : anti-inflammatoire locale
0 Soins infirmiers
Administration
• Voie rectale (lavement ou mousse)
• 1 fois au coucher
• Traitement d'attaque pendant 15 à 20 jours (1 fois par jour) puis entretien pendant (1 ou 2
fois par semaine)
Surveillance
• Effets indésirables : résorption digestive du produit avec
signes d'hypercorticisme, risque de surinfection locale
• En cas d'utilisation prolongée : glycémie, hypertension,saignements gastro-duodénaux,
complications infectieuses
Les aminosalicylés
0 Molécules : Pentasa®
# anti-inflammatoire et immunosuppresseur
0 Soins infirmiers
Administration
• Voie orale (comprimé gastro-résistant) ou rectale (lavement ou suppos)
• Comprimés, à avaler sans être croqués, à répartir en 3 ou 4 prises par jour au cours des repas
• Lavement 1 fois par jour au coucher
Surveillance
• Effets indésirables : Céphalées, nausées, vomissements, asthénie, réactions d'intolérance par
voie rectale
• S'assurer de l'absence d'allergie aux salicylés avant toute administration
• Nombre de selles
Conseils au malade
! Instruire le patient du mode d'administration du lavement
# avant le coucher, en position allongée
# Ouvrir le sachet
# Agiter le flacon
# Arracher en la tordant l'extrémité de la canule
# Insérer la canule dans le rectum
# Injecter lentement la totalité du lavement en comprimant le flacon
# Retirer la canule en maintenant comprimer
# Garder le lavement le plus longtemps possible (au moins 30 min) en changeant de position
Les anti-TNFα
0 Molécules : Remicade®
# Anticorps se liant au TNFα humain et neutralisant ainsi son activité inflammatoire
0 Soins infirmiers
Administration
• Conservation au frigo
• Modalités de manipulation : conditions aseptiques
% reconstitution (solvant et volume) ne pas agiter = mousse
% laisser reposer et vérifier l'absence de particules
% dilution (solvant et volume)
• Perfusion IV de 2 heures avec un filtre en ligne
• Rythme d'administration : 1 injection 2 semaines et 6 semaines après la première puis toutes
les 8 semaines puis en cas de réapparition de la maladie
surveillance
• Réactions aiguës liées à la perfusion : fièvre, prurit, dyspnée, hypotension …voire cas de
chocs anaphylactiques
% surveiller le malade pendant la perfusion et pendant les 2 heures qui suivent l'arrêt de la
perfusion
% arrêter la perfusion en cas d'apparition d'effets indésirables et prévenir le médecin
% chariot d'urgence
% prémédication par anti-histaminique, corticoïdes et paracétamol
• Réactions d'hypersensibilté retardée et d'infections
Conseils au patient
Prévenir le médecin si apparition d'effets indésirables ou d'infections dans les jours qui
suivent la perfusion
7 – Les douleurs spasmodiques
0 Médicament : Spasfon® Debridat ®
# Relaxation des fibres musculaires du tube digestif
0 Soins infirmiers
Administration
• 2 comprimés/lyocs/suppositoires 2 à 3 fois par jour
• Lyoc à dissoudre dans un verre d'eau ou à faire fondre sous la langue pour un effet rapide
• Forme injectable : IV lente
Surveillance
• efficacité diminuée en cas d'association aux morphiniques
8-Insuffisance pancréatique exocrine
0 Définition
# Défaut de sécrétion de lipase, enzyme responsable de la digestion des nutriments
# Entraîne une malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs
0 Médicament utilisé
# enzymothérapie pancréatique substitutive : Créon®
Gélules de microgranules gastroprotégées
Posologie en unités de lipase
0 Soins infirmiers
Administration Surveillance Conseils au malade
• Voie orale en 3 prises • Efficacité évaluée après
par jour au cours des 2 à 3 mois de traitement
Suivre correctement le
repas • Ajustement de la
régime alimentaire
• Possibilité d'ouvrir les posologie
prescrit
gélules mais ne pas • Constipation en cas de
croqués les granules surdosage (enfant)
9 - Lithiase biliaire
0 Définition
# Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par défaut de solubilisation par les
lipides et acides biliaires
0 Médicament utilisé
# Acides biliaires : Ursolvan® (comprimés)
0 Soins infirmiers
Administration Surveillance Conseils au malade
• Traitement d'environ 6
mois • Poursuivre le
• Voie orale en 3 prises
• surveillance fonction traitement même
par jour au cours des
hépatique après disparition des
repas
• Diarrhées dose calculs
dépendante
Cholérétique :
Définition :
Un cholérétique ou un organe cholérétique se dit d'une substance qui stimule la sécrétion

de la bile. Les cholérétiques sont des substances qui augmentent le volume de la sécrétion
biliaire par le foie, ainsi que la quantité de solides sécrétée.
Il active ou favorise la cholérèse, terme physiologique désignant la stimulation des cellules

du foie qui augmente la sécrétion de la bile par le foie.
Un hydrocholérétique est une substance qui augmente le volume de sécrétion biliaire par le
foie sans augmenter la quantité de solides sécrétée. Certaines substances peuvent entraîner
une diminution de la production de solides, probablement en raison d'effets circulatoires. Le
cyclobutyrol est un composé couramment utilisé comme hydrocholérétique. Ses effets chez
le rat incluent une augmentation dépendante de la dose du débit biliaire, des débits de
sodium, de potassium, de chlorure et de bicarbonate et des concentrations réduites en acide
biliaire.
Parmi les produits naturels, la bile bovine , les acides biliaires (en particulier l'acide
déhydrocholique semi-synthétique), le sulfate de sodium (sel de Glauber) et le sulfate de
magnésium (sel d'Epsom) ont un effet biliaire.
Les ingrédients à base de légumes comprennent l'artichaut, la prêle des champs, le thym,
l'ail, la vraie lavande, le pissenlit, le cumin, l'écorce de quinquina, le radis, le chardon-marie,
la mélisse, la chélidoine, le potiron et le menthol.
Les agents cholérétiques produits synthétiquement sont l'azintamide, le fébuprol, le

fenipentol, la menbutone et la piprozoline.
L'hymécromone (la méthylombelliférone, dérivé méthylique de l'ombelliférone) est une

substance présentant des propriétés spasmolytiques et cholérétiques. Cette substance est
utilisée comme médicament (comme spasmolytique cholérétique et musculotrope) ainsi que
comme écran solaire car il absorbe les rayons UV. Elle est également utilisée dans l'analyse
de fluorescence. Elle est souvent utilisée sous forme d'esters.
Auparavant, ces agents s'appelaient cholagogues, ainsi que les agents cholékinétiques (qui
drainent la vésicule biliaire).
'intestin est une partie importante de notre organe digestif. D'ailleurs, en plus d'être d'une
grande importance pour notre structure anatomique, il l'est également pour les vers
intestinaux qui s'y installent, y vivent et s'y répandent. Si les signes indiquant la présence des
vers intestinaux ne sont pas toujours flagrants, cette présence représente un risque pour
l'organisme. Ainsi, pour éradiquer la prolifération de ses parasites intestinaux, il est vivement
recommandé de faire usage de vermifuges.
Les antiparasitaires intestinaux
D'un point de vue anatomique, l'être humain est constitué par un ensemble de près de 70
milliards de cellules qui travaillent et évoluent en totale synergie. C'est d'ailleurs cette bonne
organisation qui garantie une excellente santé. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé,
les parasites constituent les facteurs les plus importants pouvant altérer la santé des
humains. De nombreuses maladies leur sont d'ailleurs imputables telles que les maladies
gastro-intestinales.
Les vers intestinaux trouvent refuge dans les côlons engorgés, et ils y sont d'ailleurs présents
en grande quantité. Lorsqu'un côlon à du mal à se défaire de l'accumulation de déchets, les
toxines qui y sont localisées empoisonnent progressivement l'organisme. Les vers
intestinaux se présentent en grand nombre et sous diverses formes. Petit ver blanc dont la
taille varie entre 5 et 10 millimètres, l'oxyure est le ver le plus présent, et il se loge le long du
tube digestif.
Parmi, les vers intestinaux qui sont également connus, il y a également le ver solitaire,
également connu sous le nom du tænia du porc ou de bœuf. La principale cause est la
consommation de la viande de bœuf peu cuite.
il y a l'hydatidose du foie, qui est transmise par un parasite du chien,

Lorsque ce parasite arrive dans l'intestin, il en traverse la paroi pour aller se fixer dans le
foie. Il lui est souvent attribué la formation de kystes. Bien que l'hydatidose soit en grande
partie présente dans le foie, il peut également s'installer au niveau des poumons.
Nous terminerons cette liste par l'ascaridiose, liée au type de parasite rond également connu
sous le nom d'ascaris. Ce parasite se rencontre surtout dans les pays tropicaux . Ce type
d'ascaris est réputé comme étant à l'origine de toux, de vomissements et parfois même de
diarrhée. D'une taille d'environ 10 centimètres, le ver adulte se loge dans l'intestin. C'est
généralement dans les aliments mal lavés ou l'eau salie que ses œufs prolifèrent.
Comme tous les parasites, ceux-ci ont besoin d'un organisme hôte pour vivre. Ainsi, une fois
installés dans le tube digestif, il devient fort probable de contracter une parasitose
intestinale. Lorsqu'elles sont provoquées par des vers intestinaux, les maladies peuvent être
très variées. Dans la majorité des cas, ils accèdent dans notre organisme par l'intermédiaire
de la bouche, du fait que leurs œufs sont présents dans la nourriture. Il est également
possible de les faire pénétrer dans l'organisme en mettant la main à la bouche, après avoir
touché un objet souillé. Il faut savoir que les parasites intestinaux tels que les tænias ou vers
solitaires vivent dans l'intestin alors que d'autres ne font qu'y transiter et vont s'installer
dans d'autres endroits de l'organisme.
Tant à l'intérieur de l'organisme que par les manifestations extérieures, déceler la présence
des parasites intestinaux n'est pas une chose évidente, pourtant ils sont bel et bien présents
dans notre organisme. Certes, le corps nous envoie constamment des signes pouvant
indiquer la présence des vers intestinaux, mais ils ne sont pas toujours évidents à remarquer.
En réalité, les symptômes dépendent du ver qui est à l'origine d'un malaise. D'un point de
vue scientifique, il en existe 2, à savoir : les cestodes et les nématodes.
D'abord, les cestodes sont des vers plats qui sont parmi les plus anciens parasites
intestinaux. Certains d'entre eux ont une telle faculté d'adaptation qu'ils ne posent pas de
problèmes particuliers à l'intestin humain qui leur sert d'hôte. Leur corps plat est segmenté
en anneaux. Ainsi, lorsque les fragments des anneaux de l'organisme des cestodes se
retrouvent dans les selles, l'infection se transmet. Repérables à l’œil nu lorsqu'ils sont dans
les selles, les anneaux contiennent des œufs qui prolifèrent au moment de la désintégration
des anneaux.
Comment se débarrasser les vers intestinaux ?
Pour se débarrasser des vers, il y a deux solutions possibles : les moyens naturels et les
moyens médicaux comme l'usage d'antiparasites.
Avoir recours aux moyens naturels implique l'utilisation d'herbes pour se débarrasser des
parasites et des vers intestinaux. Ce sont d'ailleurs des herbes qui ont pu prouver leur
efficacité depuis de nombreux siècles, et qui permettent de nettoyer le corps. Voici donc,
une liste des herbes les plus fréquemment utilisées et qui permettent de détruire les
parasites dans les intestins :
 Le gingembre est une plante efficace pour lutter contre les vers de forme ronde, qui
peut tout aussi bien être utilisée sous forme d'huile essentielle.
 L'Aloe ou aloe vera est un purgatif d'une grande puissance. Il peut être ingéré sous
forme de jus, de poudre, de gel ou encore de tablette et permet de combattre toutes
sortes de vers intestinaux. Attention toutefois, car cette plante est déconseillée en
cas de grossesse.
 La grenade est traditionnellement utilisée pour lutter contre le ténia. Son écorce
contient de la pelletiérine qui permet de paralyser le parasite, qui devient donc
beaucoup plus facile à expulser.
 La fougère mâle ou Cyathele qui est l'un des antiparasitaires les plus puissants contre
les ténias. Dotée d'une grande efficacité, cette plante ne peut être ingérée à forte
dose, car elle risque de devenir toxique.
 L'ail possède une caractéristique toxique pour les parasites. Son utilisation date
d'ailleurs des anciennes civilisations, chinoise, grecque ou encore romaine, pour faire
sortir les parasites du corps. Vous avez la possibilité de les manger crus, ou les
consommer en forme de pilules. Un autre usage consiste à frotter les gousses d'ail
fraîches sur vos pieds.
 De nombreuses autres herbes sont efficaces dans la lutte contre les parasites
intestinaux. On peut citer le thym, la sarriette, la camomille, l'aunée, le romarin,
l'armoise et la gentiane.
La liste des plantes dotées d'une grande efficacité pour combattre les vers intestinaux étant
longue, il serait plus convenable de consulter l'avis d'un spécialiste, d'un médecin ou d'un
herboriste en particulier pour ce qui concerne les contre-indications, surtout en cas de
grossesse ou d'allaitement.
En ce qui concerne les moyens médicaux, les antiparasites sont tout aussi nombreux. Pour
l'heure, nous n'allons nous concentrer sur 3 produits
 Le Fluvermal est un vermifuge humain qui agit sur de nombreux parasites de

l'intestin. Il agit sur les oxyures, les ascaris, les trichocéphales et également sur les
ankylostomes. Ce médicament peut être commandé en ligne et ne requiert aucune
ordonnance pour son utilisation. Il est proposé en boîte de 6 comprimés.
 Le Combantrin est un vermifuge humain efficace contre les parasites intestinaux.
L'action de ce médicament consiste à paralyser les vers qui sont logés dans le tube
digestif. Ceci permettra ensuite de faciliter leur élimination. Ce médicament est
proposé par la marque Teofarma en boîte de 6 comprimés.
 Le sirop végétal massif de la Chartreuse est un complément alimentaire à base de

plantes qui s'active dans le maintien de la santé du système gastro-intestinal. Il est
recommandé dans un traitement vermifuge pour toute la famille, car il facilite
l'éradication des vers intestinaux. Ce complément alimentaire est proposé en flacon
de 200 ml.
NB : Seule l’hygiène permet de prévenir l'apparition de vers intestinaux. Une bonne hygiène
évite donc la contamination par des parasites. Par ailleurs c'est la seule mesure préventive
pour maintenir une bonne santé. Il est ainsi notamment recommandé de se laver les mains
après être allé aux toilettes, avant de cuisiner et de manger. Il faut également bien laver les
fruits et légumes avant de les consommer et de bien faire cuire ses aliments, en particulier
les viandes, avant de les manger. De cette manière, le risque de contamination sera réduit.
Procédez à une bonne cuisson de vos aliments pour en éliminer tous les vers et tous les
parasites.
Thérapeutique : en endocrinologie
1- Diabète : c’est une pathologie due au trouble d’assimilation du glucose qui

mène à un état d’hyperglycémie ou cette glycémie est supérieur ou égale à
1.26 g/l ou 7 mmol/l
2- Symptômes : signes cardinaux sont PAPA
Polydipsie – amaigrissement-polyurie-asthénie
3- Différents types de diabète : Il y a 2 types de diabètes
Diabète type 1 (apparition au plus jeune âge)= DID = Diabète insulinodépendant =
destruction auto immune des cellules béta du pancréas………………………. Déficit en insuline
……………hyperglycémie……………………limiter la consommation du sucre …………..le seul
traitement c’est de compenser le déficit en insuline en injectant de l’insuline.
Diabete type 2 (apparition à un âge avancé suite à des antécédents – ex : obésité-) = DNID =
Diabète non insulinodépendant………………hypersécrétion insulinique……………………
épuisement du pancréas…………………..insulinopénie ou insulinorésistance (tissu)
……………..hyperglycémie chronique …………….. On commence par changer le mode de vie
avec des antidiabétiques oraux en cas d’échec recours à l’insuline.
Rôle du pancréas :
Les Ilots de langerhans au niveau du pancréas sécrètent : (GABA)
Cellules alpha : glucagon (hyperglycémie)
Cellules béta : insuline (hypoglycémie)
L’insuline est une hormone peptidique hypoglycémiante composée de 2 chaines :
Chaine A de 21 acides aminés et chaine B de 30 acides aminés
Insuline et analogue :
Ultra rapide ou rapide
 Lispro
 Aspart
 Glulisine
intermédiaire
 NPH
Longue
 Détémir
 Glargine NPH
Classification:
 Pompe à insuline:
 La pompe à insuline est un petit appareil qui libère de façon constante et automatique de
l’insuline.
 La pompe à insuline tente d’imiter le fonctionnement d’un pancréas normal, en libérant
en continu de l’insuline sous la peau.
 Le porteur de la pompe peut ajouter des doses supplémentaires d’insuline, appelées
“bolus”, afin de corriger rapidement sa glycémie.
 Dans le diabète de type 1:
 Traitement de 1ère intention
 Dans le diabète de type 2 :
 Si échec du traitement par antidiabétiques (dose max.efficace)
 Ou si CI des antidiabétiques
Antidiabétiques oraux :
Sulfamides hypoglycémiants
Glibenclamide = Daonil*
Gliclazide = Diamicron*.
Glimépiride = Amarel*
Effets indésirables :
 Hypoglycémie.
 Hépatites cholestatiques.
 Troubles sanguins.
 Prise de poids modérée
Glinides
Répaglinide = Novonorm*.
 Mécanisme d’action: proche de celui des sulfamides ; hypoglycémiants : stimule la
sécrétion d’insuline.
 Avantage: demi-vie courte
 Effets indésirables :
 Hypoglycémies
 Troubles gastro-intestinaux
 Allergies.
 Troubles de la vision
Biguanides
Metformine
 Antihyperglycémiant, potentialisateur de l'effet de l'insuline.
 ↓ Hyperglycémie basale + post-prandiale.
 Pas de prise de poids.
Effets II:
Acidose lactique, troubles digestifs, douleurs abdominales intenses, asthénie.
 Elimination. Rénale s/f active  précautions d’emploi si IR.
Glitazones
Rosiglitazone = Avandia*.
Pioglitazone = Actos
Effets indésirables: Rétention hydrique, gain de poids.
Inhibiteurs des α-glucosidases

Acarbose (Glucor*), Miglitol (Diastabol*).
 ↓ Absorption digestive des glucides administration au début des repas.
 ↓ Hyperglycémie postprandiale
 Peu absorbé / tube digestif.
 Troubles digestifs (flatulences, diarrhée, douleurs abdominales, occlusion intestinale).
Les Inhibiteurs des SGLT2 Transporteur sodium /glucose

 Agissent en diminuant la réabsorption du glucose et en majorant la glycosurie par un
mécanisme distinct de l’action de l’insuline
 Pas de risque d’hypoglycémie
 Induisent une diminution du poids par la perte calorique liée à la glycosurie
 Entrainent une baisse de la PA par l’effet natriurétique (4mmHg PAS; 2mmHg PAD)
 Baisse de l’HbA1c de 0,7%
Effets indésirables
• Augmentation des infections génito urinaires
• Hypotension
LES HORMONES
Définition :
Une hormone est une substance libérée dans l’espace extracellulaire ou dans les capillaires
de la glande, agissant sur le métabolisme d’autres cellules à distance. Une hormone peut
être polypeptidique (formée de nombreux AA et hydrosoluble) ou stéroïde (formée à partir
du cholestérol et liposoluble). Les stéroïdes sont sécrétées par les gonades et les surrénales.
L’hormone n’est active que sur certaines cellules (cellules-cibles), ralentissant ou accélérant
leurs processus normaux. Une hormone a donc son action soumise à l’activité de base de la
cellule-cible.
Par exemple, seules les musculaires lisses des vaisseaux sanguins se contractent sous l’effet
de l’adrénaline.
Un stimulus hormonal produit au moins un des effets suivants :
• Modification de la perméabilité de la membrane plasmique
• synthèse de protéines ou d’enzymes dans la cellule
• activation ou désactivation d’enzymes
• déclenchement d’une activité sécrétrice
• stimulation de la mitose
Ces effets dépendent de la formation d’un second messager dans la cellule ou de la
stimulation directe d’un gène de l’ADN du noyau.
Les hormones réagissent par rétro-inhibition, c’est à dire qu’un stimulus externe ou interne
déclenche d’abord la sécrétion de l’hormone, puis l’augmentation de sa concentration inhibe
sa propre libération tout en agissant sur les cellules-cibles. Le taux sanguin d’hormones varie
donc très peu. Les hormones sont actives même à dose très faible, leur durée d’action
dépend de la rapidité de leur destruction (dans les cellules-cibles) ou de leur élimination par
le rein ou le foie.
Les stimuli en cause peuvent être
− hormonaux :
• hormones hypothalamiques agissant sur l’hypophyse
• hormones hypophysaires agissant sur les autres glandes endocrines
− humoraux :
• variation de taux d’ions ou de nutriments (Ca++ et parathormone,
calcitonine et thyroïde, glycémie, insuline et pancréas, aldostérone, rein et
corticosurrénale...
− nerveux :
• le système nerveux sympathique provoque la sécrétion d’adrénaline par les surrénales lors
des stress
• l’hypothalamus stimule la sécrétion d’hormones par l’hypophyse.
Ces différents modes de régulation sont tous sous la dépendance plus ou moins forte du
système nerveux.
II. LES GLANDES ENDOCRINES
1. L’hypophyse
A Anatomie
Appelée aussi glande pituitaire, elle se situe sous le cerveau antérieur, dans une cavité
osseuse (selle turcique). Directement reliée à l’hypothalamus par l’infundibulum (qui croise
les nerfs optiques dans la région du chiasma), elle est formée de 2 lobes :
• l'un, postérieur tenant en réserve et sécrétant les neurohormones synthétisées par les
neurones hypothalamiques qui se terminent à ce niveau.
• l'autre antérieur, composé de cellules hormonosécrétrices.
La vascularisation de l'hypophyse est caractérisée par un réseau porte, permettant à une
veine issu d'un groupe de capillaires de se ramifier de nouveau pour redonner des
capillaires, permettant ainsi une redistribution locale des neuromédiateurs (hormones de
libération et d'inhibition).
B Les hormones adénohypophysaires (lobe antérieur)
⇒ 4 des 6 hormones antéhypophysaires sont des stimulines régissant le fonctionnement
hormonal d'autres glandes endocrines:
• La Thyréotrophine (Thyroïd Stimulating Hormone), libérée sous l'influence de la TRH (T
releasing H) hypothalamique, stimule le développement et la sécrétion des hormones
thyroïdiennes. Celles-ci contrôlent par rétro-inhibition l'hypothalamus et l'adénohypophyse.
• La Corticotrophine (AdrenoCorticoTropic Hormone) provoque, sous l'action du CRF
(Corticotrophin releasing factor) hypothalamique, la libération des hormones
corticosurrénaliennes. Le CRF, lui-même neurotransmetteur central, suit un rythme diurne,
maximal le matin au lever, et dépend de l'état général, le stress, la fièvre ou l'hypoglycémie
provoquant le sécrétion de CRF et donc de l'ACTH.
• Les Gonadotrophines (FollicleStimulatingHormone et LuteinizingHormone) régissent le
fonctionnement des gonades (ovaires et testicules). La FSH stimule la production des
gamètes alors que la LH provoque la sécrétion des hormones. La FSH, en synergie avec la LH,
entraîne la maturation du follicule ovarien, la LH seule déclenchant l'ovulation et stimulant la
sécrétion de la progestérone et des oestrogènes. Chez l'homme, la LH favorise la sécrétion
de testostérone.
Les taux de FSH et de LH augmentent à la puberté, sous l'influence de la LH-RH
hypothalamique. Les taux de testostérone ou d'oestrogènes et de progestérone sont retro-
inhibiteurs sur la FSH et la LH.
⇒ deux hormones agissent sur des cibles non endocriniennes :
• La Somatotrophine (ou Growth Hormone ) ou hormone de croissance. Elle
provoque la croissance et la division des cellules de l'organisme, notamment os et muscles
squelettiques. C'est une hormone anabolisante, stimulant la synthèse des protéines et la
régulation de la glycémie (lipolyse et production d'énergie à partir des acides gras libres).
Son taux maximal journalier est atteint pendant le sommeil.
La Somatocrinine (GH-RH) et la Somatostatine (GH-IH), hormones hypothalamiques
antagonistes, contrôlent la sécrétion de la GH.
• La Prolactine (PRL) stimule la lactation, sous la dépendance du PRF (libération) et du PIF
(inhibition). Le PIF est prédominant chez l'homme et hors des périodes de lactation chez la
femme, contrôlé par de faibles sécrétions d'oestrogènes. Les taux plus forts d'oestrogènes
en fin de cycle conditionne le gonflement des seins, en fin de grossesse, la sécrétion est
maximale, renforcée après la naissance par la succion.
C Les hormones neurohypophysaires (lobe postérieur)
• L'Ocytocine est un stimulant des contractions utérines (et un peu des fibres musculaires
lisses vasculaires) et de la sécrétion lactée. Dans l'utérus, le nombre de récepteurs à
l'ocytocine augmente en fin de grossesse, rendant toute stimulation de plus en plus efficace.
Les mouvements foetaux et la pression sur le col utérin provoquent un stimulus nerveux vers
l'hypothalamus qui synthétise et libère l'ocytocine, elle-même responsable de
l'augmentation des contractions utérines. L'ocytocine provoque l'éjection du lait sécrété
sous l'action de la prolactine, la aussi par rétro-activation, la succion déclenchant et
activant le processus.
• L'Hormone anti-diurétique inhibe la formation de l'urine, en agissant sur les tubules
rénaux, qui vont réabsorber plus d'eau et donc former une urine plus concentrée. Le sang va
ainsi rester plus riche en eau, ce qui constitue le signal d'arrêt de sécrétion de l'ADH.
2. La glande thyroïde
A Anatomie
La thyroïde est située dans la partie antérieure du cou, au tiers moyen. Elle est formée de 2
lobes latéraux réunis par une bande de tissu : l'isthme. La thyroïde est faite de cellules
cubiques réparties sur des travées délimitant des follicules (cavités remplies d'un gel
colloïdal riche en préhormone).
Le tissu conjonctif de soutien contient des cellules parafolliculaires qui synthétisent la
Calcitonine.
B Les hormones thyroïdiennes
Elles sont synthétisées à partir de la Thyroglobuline (préhormone), par les cellules
thyroïdiennes pour la Thyroxine (T4), ou par les cellules cibles pour la Triiodothyronine (T3).
Riches en iode, elles interviennent sur :
• le métabolisme de base, en stimulant l'apport d'O2 aux cellules, le catabolisme du glucose,
la sécrétion d'adrénaline et de Noradrénaline, l'effet du système nerveux sympathique.
• le métabolisme des lipides et des protides, mobilisation des lipides, sécrétion hépatique du
cholestérol, synthèse des protéines.
• le système nerveux, développement foetal et du nourrisson, fonctionnement adulte.
• sur le cœur, les muscles, le squelette, le système digestif, le système génital et la peau, en
général par optimisation de la croissance, de l'activité normale des organes et par
stimulation des différentes fonctions sécrétrices (sucs digestifs, lactation, sébum...)
C La Calcitonine
Produite par les cellules parafolliculaires de la Thyroïde, elle abaisse le taux sanguin de
calcium, en inhibant la destruction et en stimulant la construction osseuse. Elle est
directement antagoniste de la parathormone et est surtout active dans l'enfance.
3. Les glandes Parathyroïdes
Au nombre de 4, peu visibles, elles se situent en arrière de la Thyroïde. Elles sécrètent la
parathormone, hormone peptidique régulant le taux de calcium dans le sang en stimulant
les ostéoclastes, l'absorption intestinale et la réabsorption par le rein du calcium. Le stimulus
de départ est la hypocalcémie, le mécanisme d'action comprend l'activation des
provitamines D.
4. Les glandes surrénales
A Anatomie
De forme pyramidale, elles sont 2, situées au sommet des 2 reins et encapsulées. Elles
comportent 2 portions : corticale et médullaire.
B La corticosurrénale
Entourant le cœur de la glande, elle synthétise, à partir du cholestérol, une trentaine
d'hormones corticoïdes.
a) Minéralocorticoïdes
Le + puissant est l'Aldostérone, qui intervient dans la régulation des concentrations des sels
minéraux sanguins Sodium (ion + le plus abondant dans le milieu extracellulaire) et
Potassium. L'aldostérone réduit l'excrétion rénale, sudorale, salivaire et digestive du sodium
(ce qui entraîne une réduction de l'élimination de l'eau), active au contraire l'élimination du
potassium et régule l'équilibre acido-basique du sang.
La sécrétion de l'Aldostérone dépend de 4 mécanismes :
• Système Rénine-Angiotensine stimulé par la pression artérielle (PA)
• Concentration plasmatique Na-K (aug K+ et Ðim Na+ => sécrétion Aldostérone, et
inversement)
• Corticotrophine (ACTH), sécrétée lors d'un stress, l’au la sécrétion d'aldostérone, par suite,
l'aug du volume sanguin circulant et de la PA …facilite la distribution des nutriments et de
l'oxygène.
• Facteur Natriurétique Auriculaire, sécrété par les oreillettes sous l'effet de l'augde la PA, il
inhibe la sécrétion de rénine et d'aldostérone, et aug l'élimination de sodium urinaire, ce qui
fait Ðim la PA.
b) Glucocorticoïdes
Ils influent sur le métabolisme cellulaire et contribuent à la résistance au stress. Les
principaux glucocorticoïdes sont le cortisol (seul à être sécrété en quantité notable dans
l'organisme), la cortisone et la corticostérone. La régulation des glucocorticoïdes se fait par
rétro-inhibition, la CRF hypothalamique provoquant la sécrétion d'ACTH, qui déclenche elle-
même la libération du cortisol. L'aug du cortisol inhibe en retour la sécrétion de CRF. La
sécrétion de cortisol est fonction de l'apport alimentaire et du degré d'activité, elle varie au
cours de la journée (maximale au lever).
Tout stress aigu provoque la libération de CRF par action neuro-sympathique.
Le cortisol provoque l'aug de la glycémie, des acides aminés et des acides gras circulants. Il
active la néoglucogénèse, la mobilisation des Ac G du tissu adipeux, la synthèse des enzymes
anaboliques, potentialise l'effet vasoconstricteur de l'aldostérone, le tout assurant un apport
rapide maximal aux cellules de nutriments et d'oxygène.
En excès les glucocorticoîdes ralentissent le développement osseux, inhibent la réaction
inflammatoire, freinent l'activité immunitaire et entraînent des dysfonctionnement
cardiaques,digestifs et nerveux.
c) Gonadocorticoïdes
Les surrénales synthétisent et libèrent, avant la naissance et au moment de la puberté, des
hormones sexuelles (testostérone, oestrogènes et progestérone). La quantité sécrétée
ensuite est nettement moindre que la production gonadique, mais peut reprendre chez la
femme après la ménopause. La testostérone surrénalienne serait à l'origine de la libido chez
la femme.
C La Médullosurrénale
Elle sécrète les catécholamines (adrénaline et Noradrénaline), substances élaborées
également par les extrémités synaptiques. Lors d'un stress, le système neuro-sympatique
provoque l'aug de la glycémie, une vasoconstriction générale, une tachycardie, une
dérivation préférentielle du sang vers le cerveau, le cœur et les muscles striés, et la sécrétion
des catécholamines. Celles-ci majorent les réactions, stimulant aussi la fréquence
respiratoire et le métabolisme cellulaire. La réaction de lutte ou de fuite est ainsi optimisée.
L'action des catécholamines est très brève, rapidement pris en relais si nécessaire par
l'hypothalamus.
5. Le pancréas
A Anatomie
C'est un organe charnu, de forme triangulaire, situé dans l'abdomen, dans le cadre
duodénal, en arrière de l'estomac. C'est une glande endocrine et exocrine (production
d'enzymes digestives déversées dans le duodénum par le canal de Wirsung). Les cellules
endocrines, regroupées dans les îlots de Langherans-Laguesse, sont de 2 types :
• Cellules Alpha, synthétisant le Glucagon
• Cellules Bêta, synthétisant l'Insuline.
B Le Glucagon
C'est un polypeptide hyperglycémiant extrêmement puissant (1 molécule provoque la
libération de 100 millions de molécules de glucose dans le sang). L'hypoglycémie provoque la
sécrétion de glucagon, lequel agit sur le foie, qui transforme ses réserves de glycogène en
glucose et synthétise du glucose à partir des triglycérides et des AA sanguins.
C L'Insuline
C'est un polypeptide hypoglycémiant, sécrétée lorsque la glycémie s'élève. Elle provoque
l'absorption du glucose circulant par les cellules (principalement musculaires et adipeuses),
ainsi que la glycogènogénèse hépatique. Au contraire, elle inhibe la glycogénolyse, et la
transformation des acides gras et aminés en glucose.
6. Les gonades
Sur le plan endocrinien, elles sécrètent, à partir de la puberté, des hormones sexuelles
identiques aux hormones surrénaliennes. Les oestrogènes et la testostérone sont
responsables de la maturation des organes sexuels, du développement des gamètes et du
développement corporel. Pendant la grossesse, la progestérone est sécrétée surtout par le
placenta. Les gonades sont régies par les gonadotrophines hypophysaires.
7. La glande pinéale
C'est une glande conique, située en arrière du 3ème ventricule. Elle sécrète, sur un rythme
circadien et saisonnier, la mélatonine et réagit aux principaux neuro-médiateurs impliqués
dans les phénomènes de la thymie. La mélatonine intervient sur le comportement sexuel,
inhibant la libération de LH-RH chez l'enfant, et sur les rythmes physiologiques de la
température corporelle, du sommeil, de l'appétit.
8. Le Thymus
C'est une glande bilobée située dans le thorax, en arrière du sternum. Elle varie de taille et
d'activité selon l'âge, elle est plus volumineuse et plus active dans l'enfance, régressant
ensuite progressivement (fibro-adipose).
Le thymus sécrète la thymopoïétine et la thymosine dont le rôle concerne l'immunité. Les
lymphocytes immatures produits par la moelle osseuse, lors de leur passage dans le thymus,
sous l'influence de ces hormones, se divisent rapidement et se transforment en
Lymphocytes T.
Thérapeutique : neuro psychiatrie
A- Tranquillisants :
Définition :
- Les tranquillisants sont les médicaments de l’anxiété. Les benzodiazépines sont les plus
utilisés du fait de leur sécurité d’emploi.
- Ils possèdent des propriétés communes:
. Anxiolyse,
. Relaxation musculaire,
. Action anticonvulsivante.
- Le choix d’un tranquillisant dépend de ses propriétés pharmacocinétiques (1/2 vie
d’élimination en particulier).
- Les effets indésirables les plus fréquents sont la sédation et les troubles de l’attention ; ces
effets sont fréquents chez la personne âgée et sont potentialisés par l’administration
concomitante d’alcool ou d’autres sédatifs centraux.
- Les benzodiazépines les plus maniables sont celles présentant une ½ vie courte et peu
métabolisées (SERESTA). Elles sont plus volontiers prescrites chez la personne âgée, la
femme enceinte, et l’insuffisant rénal et hépatique.
- Lors de traitement prolongé, un syndrome de sevrage peut se manifester à l’arrêt brutal du
traitement en particulier chez l’alcoolique et le toxicomane).
- Il n’y a aucun intérêt démontré à associer chez un même patient deux anxiolytiques.
- La prise au long court d’anxiolytique doit demeurer exceptionnelle, la durée de prescription
est limitée à 12 semaines.
- Ils doivent être commencés à posologie faible qui sera augmentée progressivement.
- De même, l’arrêt du traitement devra se faire progressivement sur une période de 2
semaines en cas d’utilisation prolongée et / ou à forte posologie.
- Utiliser avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machine.
Principaux médicaments :
Benzodiazépines :
• ½ vie courte ou intermédiaire :
Famille Nom commercial /Présentation/½ vie/Posologie
CLOTIAZEPAM VERATRAN Cp sec 5 et 10 mg 4 h 10 à 30 mg / j en 3 prises
TOFISOPAM SERIEL Cp 50 mg 8 h 50 à 150 mg / j
OXAZEPAM SERESTA Cp sec 10 et 50 mg 10 h 10 à 60 mg / j (jusqu’à 150)
ALPRAZOLAM XANAX Cp sec 0,25 mg Et 0,50 mg 12 h 0,5 à 4 mg / j en 2 à 3 prises
LORAZEPAM TEMESTA Cp sec 1 et 2,5 mg 12 h 1 à 1,75 mg / j
BROMAZEPAM LEXOMIL Cp 6 mg quadri-sec 20 h 3 à 12 mg / j en 1 à 3 prises
• ½ vie longue : Famille Nom commercial/Présentation/½ vie/Posologie
DIAZEPAM VALIUM Cp sec 2, 5 et 10 mg Gttes Amp injectables 32 h Ad 5 à 20 mg /j
Enf. 2 à 15 mg /j
Bb 0,5 mg /kg/jCLORAZEPATE TRANXENE Gel 5 et 10 mg
Cp sec 50 mg
Amp inj. 20, 50 et 100 mg IM ou IV lente 40 h 15 à 50 mg / j 20 à 200 mg / j
PRAZEPAM LYSANXIA Cp sec 10 et 40 mg
Gttes buv. 15 mg / ml 65 h 10 à 30 mg / j en 3 prises
Tranquillisants non-benzodiazépines :
Indications :
• Formes orales :
- Angoisse des états névrotiques et psychotiques. Les tranquillisants sont prescrits à forte
posologie en association avec les neuroleptiques (benzodiazépines).
- Anxiété sous toutes ses formes.
- Psychiatrie infantile pour réduire l’insomnie, les terreurs nocturnes, l’instabilité motrice des
enfants anxieux ou pour traiter des troubles caractériels (VALIUM, ATARAX, LIBRIUM).
- Insomnies d’endormissement.
- Affections psychosomatiques associées à l’anxiété (en pneumologie, cardiologie, gastro-
entérologie, dermatologie).
- Adjuvant des cures de désintoxication alcoolique et prévention des accidents de sevrage
(benzodiazépine -> EQUANIL).
- Tremblements essentiels.
- Contractions musculaires douloureuses (MYOLASTAN).
- Réactions allergiques (prurit, éruptions cutanées) (ATARAX).
- Action symptomatique dans les dépressions sévères en attendant le délai d’action des
antidépresseurs (pas d’attitude systématique).
- Prémédication opératoire ou lors des explorations complémentaires (ATARAX).
• Formes injectables :
- Urgence neuropsychiatrique : crises d’angoisse paroxystiques, crises d’agitation, delirium
tremens, délires subaigus alcooliques, état de mal épileptique (VALIUM, TRANXENE,
EQUANIL).
- Prémédication à certaines interventions chirurgicales (VALIUM).
- Prémédication avant certaines explorations fonctionnelles (Benzodiazépines, EQUANIL,
ATARAX).
- Tétanos.
- Contractures musculaires hyperalgiques.
• Formes rectales :
- Prévention immédiate et traitement des crises convulsives chez l’enfant et le nourrisson.
Conduites de traitement :
- Les tranquillisants sont des médicaments symptomatiques, leur usage doit cesser dès que
le symptôme à disparu.
- L’arrêté du 7 octobre 1991 limite la prescription de tranquillisants à 12 semaines au
maximum.
- Les tranquillisants sont l’une des catégories de médicaments dont la sécurité d’emploi est
la plus grande, notamment le groupe des benzodiazépines. Un certain nombre de règles
simples doivent être respectées lors de leur prescription afin de limiter les effets
indésirables.
- Dans le traitement de l’anxiété, indication la plus fréquente de ces médicaments, les
benzodiazépines sont les plus prescrites.
Choix de la benzodiazépine :
Les benzodiazépines ont toutes les même propriétés qualitativement ; elles se différencient
par leurs pharmacocinétiques.
Certaines benzodiazépines donnent des métabolites actifs correspondant à d’autres
molécules commercialisées.
Trois benzodiazépines n’ont pas de métabolites actifs (SERESTA, TEMESTA, LEXOMIL).
La ½ vie est variable selon les produits et permet leur classement :
- Supérieure à 24 h (TRANXENE, LYSANXIA, VALIUM, VICTAN, NORDAZ, URBANYL).
- Entre 4 et 10 h (SERESTA, VERATRAN, SERIEL). ½ vie courte
- Entre 10 et 24 h (XANAX, TEMESTA, LEXOMIL). ½ vie intermédiaire
Le choix de la benzodiazépine dépend :
• Du délai d’action requis ( ½ vie courte bien adaptée au traitement de l’insomnie).
• Du type de patient traité :
- Personne âgée.
L’âge modifie la pharmacocinétique des médicaments (baisse de l’excrétion rénale). Il
convient de prescrire la plus faible dose active n’ayant pas d’effet sédatif ; en pratique
on divise par deux la posologie que l’on aurait donnée à un adulte. On choisit une
benzodiazépine à ½ vie courte ou intermédiaire et / ou peu métabolisée.
- Femme enceinte.
On utilise en général une benzodiazépine à ½ vie courte, peu ou pas métabolisée
(SERESTA) et à faibles doses.
Son administration répétée durant la grossesse peut entraîner une accumulation chez le
fœtus et un syndrome de sevrage lors de l’accouchement.
- Insuffisant rénal ou hépatique.
Ces insuffisances ont pour conséquence une augmentation de la ½ vie de ces médicaments
et de leur fraction libre (non liée aux protéines plasmatiques du fait d’une
hypoalbuminémie). Il faut donc diminuer la posologie et recourir aux benzodiazépines non
métabolisées (SERESTA, TEMESTA).
Conduite pratique :
• En ambulatoire :
Les traitements sont instaurés de façon progressive afin d’adapter les doses en fonction des
symptômes et de tester la sensibilité du patient à d’éventuels effets sédatifs.
Le traitement doit être de courte durée. En cas d’efficacité insuffisante, on change de
produit et si possible de groupe chimique.
Il faut éviter l’augmentation des posologies qui marque l’installation d’une dépendance
psychologique.
• Pour les malades hospitalisés :
Les posologies peuvent être élevées d’emblée par voie orale, intra musculaire (ATARAX,
TRANXENE, EQUANIL) ou en perfusion veineuse (TRANXENE).
C’est le cas dans le syndrome confusionnel (EQUANIL, 1 à 2 g / j), l’attaque d’angoisse ou le
tétanos (TRANXENE 100 mg toutes les 3 h).
NB : Pour les formes injectables, il est important de disposer d’un matériel de réanimation
(risque d’apnée en cas d’injection IV rapide).
Arrêt du traitement :
Il doit toujours être progressif afin d’éviter tout symptôme de rebond et / ou de sevrage.
Recommandations et références médicales opposables :
• Les anxiolytiques doivent être prescrits dans le strict respect des conditions fixées par
la commission d’AMM. Respect des indications, des posologies, et des durées de
prescription (12 semaines au maximum).
• Les anxiolytiques n’ont aucune action antidépressive spécifique.
• On ne doit pas associer 2 anxiolytiques.
• L’association d’un anxiolytique et d’un hypnotique devrait être exceptionnelle.
• Aucun traitement anxiolytique de plusieurs semaines ne doit être arrêté brutalement.
• Aucune reconduction de prescription ne doit être systématique.
• Les posologies officielles recommandées chez le sujet âgé doivent être scrupuleusement
respectées et le traitement doit toujours débuter par la posologie la plus faible.
Effets indésirables :
• Effets initiaux :
Fatigue musculaire
Troubles de la mémoire et de l’attention
Hypovigilance, somnolence
Nausées, vomissements, diarrhée
Hypotension
• A long terme :
Fatigue
Troubles de la mémoire
Modification de la libido
Phénomène de dépendance physique et psychique
même à doses thérapeutiques avec syndrome de sevrage ou de rebond à l’arrêt du
traitement. Fréquents et transitoires. Nécessitent une prescription posologique prudente.
• Complications :
A l’arrêt brutal :
Anxiété, insomnies, tremblements,vomissements.
A fortes doses ou par voie parentérale :
Amnésie transitoire, troubles respiratoires chez les sujets âgés ou prédisposés.
Syndrome de sevrage
• Intoxications aiguës :
Ataxie, hypovigilance,Coma avec dépression respiratoire,Collapsus circulatoire.
Très fréquent (les tranquillisants sont responsables d’environ 40 % des intoxications
volontaires).
NB : Dans le cas d’une admission en service de réanimation, il existe un antagoniste
spécifique des benzodiazépines : l’ANEXATE (Flumazénil).
Interactions médicamenteuses :
Association avec alcool déconseillée.
Majoration de la sédation.
Précautions d’emploi :
• Le traitement ne doit pas être poursuivi inutilement.
• Chez les sujets prédisposés, des convulsions peuvent survenir lors d’un sevrage, même
lorsque les posologies sont usuelles et le traitement de courte durée.
• Les formes injectables (IV) doivent s’injecter lentement pour éviter la survenue d’une
apnée.
• Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque.
• Les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines doivent être avertis des
risques de somnolence diurne.
Contre indications :
Benzodiazépines - Hypersensibilité connue aux benzodiazépines
- Insuffisance hépatique sévère (risque de survenue d’une encéphalopathie)
- Insuffisance respiratoire sévère
- Syndrome d’apnée du sommeil
- Grand âge (risque confusionnel)
Autres non-benzodiazépines Hypersensibilité connue aux produits
- ATARAX Risque de glaucome par fermeture de l’angle Risque de globe urinaire par obstacle
utéro-prostatique
- ATRIUM - Porphyrie aiguë
- Insuffisance respiratoire sévère
- Insuffisance hépatique, rénale, cardiaque
- Etat de choc
- Myasthénie
- Hypersensibilité aux barbituriques
- BUSPAR - Insuffisance hépatique ou rénale sévère
- Allergie à la molécule
- EQUANIL - Insuffisance respiratoire sévère
- Porphyrie aiguë
- COVATINE
- STRESAM
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère
- Grossesse au 1er trimestre
- Allaitement
- Insuffisance hépatique, respiratoire ou rénale sévère
SOINS INFIRMIERS
• Administration :
La posologie journalière est répartie en 2 ou 3 prises.
Le VALIUM agit aussi vite par voie rectale que par voie veineuse (moins de 4 minutes) ;
l’administration en IM n’offre aucun avantage particulier par rapport à la voie orale.
• Surveillance :
- Surveiller la bonne prise du traitement.
- La qualité de l’appétit, du sommeil, du discours verbal et non verbal. (Efficacité du
traitement).
- Vérifier l’importance de la composante affective dans la relation à autrui, du retrait dans la
relation ; le niveau d’anxiété.
- Evaluer en début de traitement l’asthénie et la somnolence. L’ajustement posologique
permet de diminuer l’anxiété sans atteindre la vigilance.
- Evaluer l’apparition d’une dépendance psychologique ; de plus fortes doses que celles
prescrites sont alors consommées par le patient.
- Prévoir pour les personnes âgées des doses plus faibles.
- Evaluer les symptômes caractériels d’une intoxication chronique (dysarthrie, vertiges...).
- Surveillance de l’élimination (urines, selles), nausées, céphalées.
- Surveillance des effets atropiniques (bouche sèche, constipation, mydriase).
- Surveillance de l’état cutané.
- Surveillance de l’alimentation (risques d’anorexie).
- Surveillance en cas d’agressivité, de confusion temporo-spaciale, d’amnésie.
- Surveillance musculaire (hypotonie, myalgies, crampes, dysarthrie, hyperflexie.
- Réalisation des examens complémentaires prescrits (bilan hépatique, lipidique, thyroïdien,
NFS,VS, Ionogramme ...)
- Vérifier la motivation et l’implication dans la participation aux activités à visées
sociothérapiques. (Il n’est pas utile de proposer des activités au patient en début de séjour. Il
est certain qu’il ne sera pas réceptif.)
- Etre attentif au risque de suicide :
- Observer les périodes de la journée durant lesquelles le patient se montre plus anxieux (le
petit matin et la tombée de la nuit sont des périodes propices au passage à l’acte).
- Veiller à ce que le patient n’accumule pas de comprimés.
- Etre à l’écoute des paroles pouvant présager un passage à l’acte.
- Surveiller le patient à partir du 7ème jour de traitement. C’est à ce moment que survient «
lalevée des inhibitions » c’est à dire la période à laquelle le traitement commence à produire
des effets ; le patient retrouve une certaine énergie physique, mais n’est pas débarrassé de
ses idées de suicide.
- L’ensemble des éléments de surveillance sus-cités doit faire l’objet d’un rapport et de
transmissions précises et servir de support à l’évaluation de la prise en charge.
• Conseils au patient :
- Règles à respecter :
Î Dose et durée prescrite pour éviter toute accoutumance au médicament.
Î A prendre au cours des repas.
Î Ne pas stoppé sans avis médical. (Arrêt progressif avec l’accord du médecin).
Î En début de traitement, ne pas conduire ni effectuer des travaux nécessitant de la vigilance
en raison de vertiges et somnolence habituellement ressentis.
- Renseignements concernant le traitement :
Il est habituel d’observer quelques effets gênants (nausées, somnolence, vertiges).
Les enfants au contraire peuvent présenter des réactions d’irritabilité, d’agitation,
d’insomnies.
La personne soignée doit prévenir son médecin si :
Î Avant le traitement elle était atteinte d’insuffisance rénale ou hépatique.
Î « « « « « « d’hypotension.
Î « « « « « « d’asthme.
Î « « « « « « d’insuffisance respiratoire.
Î En cas d’allergie à un médicament de la même famille.
Î En cas de prise d’autres médicaments.
Î Elle souhaite devenir enceinte ou allaiter.
B- Les antalgiques :
Définition :
Médicaments capables de diminuer ou d’abolir la douleur sans entraîner de perte de
conscience.
Hiérarchie d’utilisation :
o 1ère intention : antalgique périphérique
o 2ème intention : antalgique centraux non narcotique
o 3ème intention : association antalgique périphérique et antalgiques centraux non
narcotiques
o 4ème intention : antalgique centraux narcotique
A. Les antalgiques centraux
Ils inhibent bien la sensation corticale de la douleur
I. Les antalgiques narcotiques
Pour les plus puissants ils ont la possibilité de déclencher une pharmacodépendance, ils sont
inscrits sur la liste des stupéfiants.
1) La morphine
C’est un alcaloïde de l’opium.
a. Effets sur le système nerveux central
Action antalgique : augmente le seuil de perception des sensations douloureuses
Action psychique : entraîne un état euphorique et des hallucinations
Action sédative
Dépression des centres respiratoires et toux
Action sur l’œil : myosis (contraction de la pupille)
Antidote de la morphine Narcan
b. Effets périphériques
Diminution du tonus des fibres musculaires intestinales constipation
c. Effets indésirables
Constipation
Pharmacodépendance
Vertiges, somnolence, nausées
Confusion mentale
Dépression respiratoire (rare en thérapeutique)
d. Contre-indications
Insuffisance respiratoire
Syndrome abdominale aigue avant diagnostic
Enfants de moins de 6 mois
e. Indication
Douleurs aigue ou chronique intenses : compression nerveuse ou cancer
f. Mode d’utilisation
Voie d’administration et posologie varie selon la sévérité de la douleur :
En sous cutanée ou en IV = 3 à 4 injection / jour
Mais aussi IV, péridurale ou intra rachidienne lors de douleur aigue notamment post
op, la morphine est le plus souvent administrée par IV de manière fractionnée : de 1 à
3 mg / 10min jusqu'à obtention analgésique satisfaisante.
Mode pour filtration :
Si apparition d’un effet indésirable, le patient doit être sous surveillance continue. Il peut
être fait appel à un traitement relais (5 à 10 mg en sc. / 4 à h) ou à une analgésie auto
contrôlée avec des bolus de 0.5 à 1 mg et comportant une période réfractaire de 10 min.
Analgésie auto contrôlée est réalisable dès 6 ans. La relation dose / efficacité (tolérance sont
très variable d’un patient à l’autre).
Pas de doses maximum tant que les effets sont maîtrisés. La morphine en IV : de 1 à 5mg/h
est habituellement réservée à la réanimation.
Par voie orale, la posologie est plus forte (à cause d’une absorption intestinale moyenne).
2) Les autres morphiniques
Actions brèves :
o Actoskénon : 6 prises /24h (capsules) réaction rapide
o Sevkedol : 6 prises /24h (comprimés) Actions à libération prolongée :
o Moscontin : (comprimé) : 2 prises/J chez l’adulte et l’enfant de plus de 6 mois. Dosage
existant : 10, 30, 60, 100, 200 mg.
o Sténan à libération prolongée : 2 prises/24h (granules) pré utiliser dans une sonde.
o Kapanol : 1 /24h réservé à l’adulte, dosage existant : 20, 50, 100 mg
o Sophidone : 2 prises / 24h
o Oxycontin (comprimé) : 2 /24h
o Fentanyl : (per cutané) libération très lente (72h). Pendant les premières 72 h, utiliser un
morphinique d’action rapide. Il faut d’abord calculer les besoins analgésiques et
morphiniques des 24 h précédentes puis extrapoler les besoins en Fentanyl (tableau du
Vidal). Remplacer patch après 72h en changeant de lieux à chaque fois. En cas de mauvaise
efficacité, augmentation de la dose de 25 μm/h tout les 3 jours.
Effets indésirables du Fentanyl : intolérance possible locale à l’adhésif, autres : même que les
morphiniques.
3) Les analogues – antagonistes de la morphine
a. Fortal ??? Morphine plus effets antagonistes.
Les effets antalgiques sont plus faibles. Pouvoir de créer une pharmacodépendance plus
faible. Ne pas l’associer ou utiliser en relais morphinique. (Diminution de leurs effets). En IM
ou SC.
b. Temgésic Plus puissant que la morphine. Risques de pharmacodépendance et de
dépression respiratoire faible.
c. Nubain Liste 1. Puissance d’action égale à celle de la morphine. Utilisé en IV, SC et IM.
II. Antalgiques non narcotiques
Utiliser pour douleur moyenne, risque pharmaceutique très faible.
1) Association avec les antalgiques périphériques
a. Di-antalvic Liste 1. Association morphinique non narcotique + paracétamol. Effets
indésirables : nausées,vomissements, a forte dose : somnolence, vertige, désorientation.
Posologie : 6 gélules / jour ou 2 suppositoires.
b. Tramadol – paracétamol????
c. Codéine – paracétamol Codéine = alcoïde opium Possède les caractéristiques voisines de
la morphine mais les effets indésirables sont réduits aux doses thérapeutiques. La codéine
est utilisée soit en association orale avec du paracétamol (liste 1) ou exorer (selon dose
codéine).
2) Antalgiques non narcotiques seuls
Acupan : liste 1
o Effets indésirables : sédation, somnolence, sécheresse buccale, tachycardie,
rétention urinaire.
o Contre indications : glaucome, adénome prostatique
B. Les antalgiques périphériques
Diminution de la sensibilité des terminaisons des fibres nerveuses et stimulation de la
douleur.
1) Le paracétamol
a. Action physiologique A la fois antalgique et antipyrétique
b. Effets indésirables Rares allergies cutanées avec des boutons rouges, érythèmes et
urticaires. En cas d’intoxication (+ de 18 comprimés à 500 mg) risque de cytolyse hépatique
irréversible. Antidote : acethyl cyteire (en IV)
c. Contre indications
Insuffisance hépato – cellulaire.
d. Indications Douleur faible ou moyenne, céphalée, douleurs dentaires, douleurs des règles,
douleur de l’appareil loco moteur, traumatisme bénin.
e. Mode d’utilisation
1 à 3 g/jour en 3 prises. Forme injectable : pergalgan (1g adulte). Voie parentérale action
plus rapide mais pas plus intense.
2) Idarac Uniquement antalgique
Effets indésirables : allergies, urticaire, parfois érythème, oedème de Quincke, lypotomie
(tendance aux malaises), hypotension colactique (manque de pression dans les organes
creux), dyspnée de type asthmatique.
Contre indication : hypersensibilité
Indications : cf. paracétamol.
3) Aspirine A dose moyenne : 2g/jour en capsules orales ou rectales. Uniquement effet
antalgique et antipyrétique.
4) AINS Anti inflammatoire non stéroïdien utiliser en cas de douleur rhumatismale et règles
douloureuses
5) Les associations avec un antispasmodique
Association médicaments contre la douleur avec antispasmodique.
Aspect physiologique : antalgique et antispasmodique
Effets indésirables : noramidopyrine : antécédent immuno – allergique imprévisible
(de type agramyelocytose) parfois mortelle si angine, ulcération, fièvre : arrêt du
traitement et contrôle. Risque d’hypotension, de tachycardie si injection trop rapide.
Contre indication : ATCD agramyelocytose
Indication : douleur viscéral (colique néphrétique).
c- Hypnotiques :
Généralités :
Les troubles du sommeil sont un symptôme fréquent qui nécessite préalablement à toute
prescription médicamenteuse un bilan étiologique visant écarter toute pathologie organique
ou psychiatrique qui relève d’autres traitements et qui pourrait s’aggraver sous hypnotiques.
Dans les troubles isolés du sommeil on distingue les troubles de l’endormissement -

fréquents et souvent temporaires - des troubles du maintien et/ou de la qualité du sommeil.
L’un comme l’autre sont souvent associés à une symptomatologie anxieuse, un
conditionnement négatif par rapport au sommeil et une aggravation avec l’âge.
Définition :
On appelle hypnotique toute substance capable d'induire et/ou de maintenir le sommeil.
Les hypnotiques actuellement disponibles ont en commun une action inhibitrice sur le
système nerveux central qui, selon la dose utilisée, entraîne un effet sédatif, le sommeil
narcotique ou un coma. Les benzodiazépines et apparentés qui agissent au niveau des
récepteurs du système GABA-A sont les plus utilisés. Ces molécules entraînent une
modification des paramètres du sommeil (délai d’endormissement, durée de différents
stades). Cet effet hypnotique est soumis à une tolérance rapide puisqu’elle s’atténue en
quelques jours expliquant leur perte d’efficacité après quelques semaines. Cet échappement
thérapeutique est grandement responsable de leur surconsommation, d’autant que toute
tentative d’arrêt mal conduit (brutal et sans prévenir des difficultés temporaires) aboutit à
un échec avec anxiété et rebond d’insomnie.
Les hypnotiques sont rapidement résorbés par voie orale et leur métabolisme
principalement hépatique. Leurs associations avec l'alcool et des substances dépressives du
SNC sont à proscrire. Leur utilisation chez des populations à risque (sujet âgé, femme
enceinte, enfants, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, myasthénie) doit être
prudente.
Effets secondaires :
Un effet secondaire fréquent des hypnotiques consiste en une sédation résiduelle diurne
quand la posologie et/ou la pharmacocinétique de l’hypnotique est mal adaptée. Les autres
effets secondaires habituels des benzodiazépines (amnésie, troubles du comportement..)
peuvent également survenir si le sujet ne se couche pas ou ne s’endort pas immédiatement.
Un rebond d’insomnie peut survenir si l’arrêt du traitement est brutal.
Lors d’un traitement prolongé, une pharmacodépendance peut s'installer et se manifeste

par un syndrome de sevrage lors de l'arrêt brutal du traitement.
Dans tous les cas, la prise doit avoir lieu immédiatement avant le coucher, leur prescription
doit être aussi brève que possible et doit être limitée dans le temps (4 semaines maximum),
associée à des règles d'hygiène (activité physique durant la journée, éviter les boissons
excitantes par exemple).
L’insomnie est un symptôme fréquent de consultation. Elle peut être définie par une
altération du sommeil dans sa continuité et son architecture entraînant une privation de
sommeil (ou un défaut de qualité) ayant des conséquences sur la vie diurne. L’insomnie est
habituellement définie selon différents critères parmi lesquels son moment de survenue au
cours de la nuit, son évolution (occasionnelle, transitoire ou chronique) et l’intensité de la
plainte).
L’interrogatoire est un élément déterminant dans sa prise en charge permettant de

rechercher l’existence de signes associés. Ceci permet de différencier l’insomnie isolée ou
celle qui s’intègre dans le cadre d’une pathologie somatique (syndrome d’apnée du sommeil,
syndrome des jambes sans repos, maladie de Parkinson) ou psychiatrique (troubles anxieux,
dépression, début de psychose, toxicomanie par exemple). Ainsi la recherche d’une étiologie
est un préalable indispensable à l’instauration d’un traitement.
Les principaux troubles du sommeil sont une difficulté d’endormissement, des éveils
fréquents et prolongés, un réveil précoce, une durée totale du sommeil inadéquate, une
qualité médiocre du sommeil reflétée par un retentissement diurne avec altération de la
vigilance (diminution de l’énergie, diminution des fonctions cognitives, altération de l’état
comportemental et émotionnel). La neurobiologie du cycle veille-sommeil n’est
actuellement pas encore clairement élucidée, l’alternance harmonieuse des différents états
de vigilance dépendant de nombreuses interactions complexes entre de multiples facteurs.
Il semble néanmoins que 4 familles de neurotransmetteurs soient particulièrement

impliqués (le GABA, les catécholamines [noradrénaline surtout mais aussi dopamine et
adrénaline], l’acétylcholine et la sérotonine). Les rythmes circadiens et en particulier ceux
des hormones de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (dont le cortisol) jouent aussi un
rôle important dans le déclenchement et le maintien du sommeil.
Les benzodiazépines (estazolam, loprazolam, lormetazépam, nitrazépam, témazépam) et les

apparentés (imidazopyridines : zolpidem, cyclopyrrolones: zopiclone) sont les plus utilisées.
Les antihistaminiques H1 sont de possibles alternatives (doxylamine, niaprizine,

alimémazine, prométhazine).
De nombreux autres médicaments psychotropes (neuroleptiques, tranquillisants,

antidépresseurs) ont un effet sur le maintien ou l'induction du sommeil.
Les différents produits disponibles agissent au niveau des récepteurs GABA

(Benzodiazépines, zolpidem, zopiclone) ou au niveau des récepteurs à l’histamine H1
(Antihistaminiques H1).
Les insomnies primitives ou isolées s’accompagnent d’un excès relatif de vigilance (activation
des systèmes d’éveil) en rapport avec une composante anxieuse et/ou un conditionnement
négatif par rapport au sommeil. Ainsi, les effets anxiolytiques et sédatifs des BZD et
apparentés en font des médicaments intéressants pour un traitement symptomatique
temporaire.
Les hypnotiques sont préconisés dans :
- l’insomnie occasionnelle.
- l’insomnie transitoire
- l’insomnie chronique
Le traitement des troubles du sommeil ne se limite pas à la simple prescription d’un

hypnotique. Il est établi qu’au terme d’une démarche diagnostique et étiologique précise. Si
la prescription d’un hypnotique est retenue, elle doit s’inscrire dans une prise en charge
globale incluant notamment les conseils d’hygiène (activité physique durant la journée,
éviter les boissons excitantes par exemple).
Pharmacodynamie des effets utiles en clinique
Les hypnotiques disponibles modifient de façon plus ou moins importante l’architecture du

sommeil.
Le profil pharmacodynamique des médicaments hypnotiques est loin d’être sélectif et

explique que ces substances entraînent également des effets latéraux dont l’intensité sera
variable selon les sujets.
En effet, au coté de cet effet sédatif, les benzodiazépines et apparentés possèdent d’autres
propriétés pharmacologiques communes : anxiolytique, amnésiante, myorelaxante,
anticonvulsivante, et orexigène (susceptible d’augmenter l’apétit).
Les effets des médicaments antihistaminiques sur les différents paramètres du sommeil ont
été peu étudiés en raison de l’ancienneté d’un grand nombre de ces molécules, utilisés
davantage dans l’allergie que dans l’insomnie.
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
La pharmacocinétique des benzodiazépines se caractérise par une bonne biodisponibilité par

voie orale, une bonne distribution en particulier du fait de leur importante lipophilie. La
demi-vie plasmatique est variable. Certaines molécules benzodiazépiniques donnent
naissance, par métabolisation hépatique, à des métabolites inactifs et actifs dont la demi-vie
d'élimination est variable et peut être plus importante que la molécule mère. Cette
caractéristique importante doit être prise en compte lors de l’utilisation de ces produits.
Les propriétés pharmacodynamiques des BZD étant commune à toute la famille des
agonistes GABA-A, c’est essentiellement par des variations de vitesse d’élimination que les
BZD et apparentées ont plutôt un profil d’activité de type hypnotique ( T1/2
courtes : loprazolam , zolpidem) que de type anxiolytique (T1/2 longues : desméthyl-
diazépam, clorazépate, que l’on classe dans les anxiolytiques).
Source de la variabilité de la réponse
Plusieurs facteurs peuvent influencer les effets des hypnotiques. Ainsi toutes ces substances
sont susceptibles de potentialiser les effets dépresseurs centraux d’autres substances
notamment l’alcool et d’autres médicaments (antidépresseurs, antihistaminiques sédatifs,
barbituriques, clonidine, hypnotiques, dérives morphiniques, neuroleptiques).
Chez le sujet de plus de 65 ans, il est recommandé de diminuer la posologie des

benzodiazépines et apparentés, car leur demi-vie s'allonge de manière progressive et
homogène, exposant les patients à des risques d’accumulation et de surdosage si la
fréquence des prises et la dose ne sont pas réduites par rapport à celle administrée à l‘adulte
plus jeune.
Les insuffisants respiratoires sévères sont particulièrement sensibles aux effets dépresseurs
respiratoires des benzodiazépines et apparentés, expliquant la contre-indication des
produits sur ce terrain.
Chez l’insuffisant hépatique non sévère (augmentation des demi-vies d'élimination de

produits actifs ou de dérivés actifs), il est nécessaire de réduire la posologie pour limiter le
risque de survenue d’encéphalopathie.
Situations à risque ou déconseillées
Les benzodiazépines et apparentés sont contre-indiqués chez les sujets présentant une
insuffisance respiratoire sévère, un syndrome d’apnée du sommeil, une insuffisance
hépatique sévère, une myasthénie. En cas d’antécédents connus de sensibilisation au
produit, ces substances seront à proscrire. Les antihistaminiques H1, du fait de leurs effets
antimuscariniques, sont contre-indiqués chez les patients ayant un glaucome à angle fermé
ainsi que ceux présentant des troubles urétro-prostatiques (risque de rétention urinaire).
La durée globale du traitement ne doit pas excéder en général 4 semaines, y compris la

période de réduction de la posologie, nécessaire pour éviter un rebond d’insomnie et la
survenue d'une dépendance physique ou psychique avec ces substances.
Il est aussi préconisée d’instaurer un contrat thérapeutique avec les patients les plus à risque
(antécédents d’alcoolisme ou autres dépendances).
En pratique, il faut établir avec le patient, dès la première prescription, les modalités d’arrêt
du traitement.
Les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines doivent être informés et

sensibilisés au risque possible de somnolence, aux conséquences potentiellement
dramatiques.
L’absorption de boissons alcoolisées est formellement déconseillée au cours du traitement.

La prise doit avoir lieu immédiatement avant le coucher afin d’éviter la survenue d’effets
secondaires.
Les principaux effets secondaires des hypnotiques sont résumés dans le tableau ci-dessous.
Type d’effets indésirables Mécanisme en cause Classe médicamenteuse en cause
Sédation GABA Benzodiazépine et apparentés
Récepteurs H1 Antihistaminique H1
Somnolence GABA Benzodiazépine et apparentés
Récepteurs H1 Antihistaminique H1
Amnésie GABA Benzodiazépine et apparentés
Pharmacodépendance GABA Benzodiazépine et apparentés
Méprobamate
Troubles de la coordination GABA Benzodiazépine et apparentés
Vertiges Anticholinergie Antihistaminique H1

Constipation, dysurie Anticholinergie Antihistaminique H1
troubles de l’accommodation
Surveillance des effets
Le suivi du patient repose sur l'interrogatoire qui permettra de déceler :
- L'apparition de l'effet recherché avec disparition de l'insomnie après avoir vérifié

l'observance
- Les modalités de prise de l’hypnotique : juste avant le coucher
- La survenue des effets indésirables avec notamment la recherche d’effets résiduels au

réveil et dans la journée
- L’intérêt ou non de la poursuite du traitement. Les éventuels risques de mésusage ou de
conduite addictive avec les BZD et apparentés
d- Antipsychotiques :
Les antipsychotiques représentent une classe pharmacologique dont le plus petit

dénominateur commun est d'être des antagonistes des récepteurs D2. La synthèse de la
chlorpromazine, dans le début des années cinquante et son utilisation en psychiatrie ont
révolutionné la prise en charge des malades psychotiques et fondé la psychopharmacologie.
Ces molécules peuvent être classées selon leur structure chimique. Il existe également
d'autres classifications qui s'appuient sur leur spectre pharmacologique (liaison aux autres
sous-types de récepteurs dopaminergiques, ou aux récepteurs sérotonergiques,
cholinergiques, adrénergiques, histaminergiques...) ou leur profil thérapeutique (incisifs,
sédatifs...). La distinction la plus importante est de différencier les antipsychotiques dits
classiques (aussi appelés neuroleptiques du fait de leurs effets indésirables), de ceux appelés
atypiques. La dichotomie d'antipsychotiques atypique versus typique faisant débat, on parle
désormais plus facilement d'antipsychotiques de 1ère et de 2nde génération (AP1G et AP2G).
Les antipsychotiques sont prescrits pour le traitement étiologique des psychoses de l'adulte,
en particulier schizophréniques, mais la meilleure acceptabilité des nouvelles molécules
permet un élargissement de leurs indications vers l'enfant (psychoses et schizophrénie
infantile, autisme) et la personne âgée (agitation, agressivité, troubles
psychocomportementaux des démences en traitements courts), par exemple.
Le chapitre des effets indésirables est dominé par les effets neurologiques, en particulier
extrapyramidaux consécutifs au blocage des récepteurs dopaminergiques des voies
nigrostriées, moins fréquents cependant avec les nouvelles molécules. D'autres effets
indésirables sont souvent mal acceptés et peuvent conduire à l'interruption du traitement
(prise de poids, troubles de la libido). L'allongement du QTc et le risque cardiovasculaire font
l'objet d'une préoccupation particulière. L'agranulocytose, induite avec une fréquence de 1
% par la clozapine, nécessite une surveillance hématologique réglementée.
Comprendre les propriétés pharmacologiques des différents antipsychotiques permet une

utilisation rationnelle de chacun d’entre eux selon leurs interactions avec les
neurotransmetteurs, ces interactions expliquant à la fois les effets cliniques recherchés et les
effets indésirables.
L'implication du système dopaminergique dans la schizophrénie a été postulée dès 1963 par
Carlsson et Lindqvist. Les principaux arguments en faveur du rôle prédominant de la
dopamine dans cette pathologie s'appuient (figure 1) :
- sur les effets cliniques : il n'existe pas actuellement de médicament actif dans ces maladies
qui ne soit pas antagoniste des récepteurs D2 (même si ce n'est pas toujours le récepteur
pour lequel elle présente la plus grande affinité). Toutes les tentatives pour développer des
antipsychotiques ciblés sur le système sérotonergique ou sur d’autres sous-types de
récepteurs dopaminergiques, sans activité anti-D2 ont échoué.
- sur les effets cliniques des agonistes dopaminergiques , directs ou indirects, qui, aggravent
les symptômes de ces patients,
- sur les effets des drogues dont le mécanisme d'action principal est d'augmenter les
concentrations synaptiques de la dopamine (amphétaminiques, cocaïniques,
cannabiniques, ...) et qui peuvent induire des pharmacopsychoses, avec états délirants aigus
mimant certains symptômes de la schizophrénie,
- et plus récemment sur les données de l'imagerie cérébrale obtenues chez l'homme.
Ces arguments conduisent à formuler l'hypothèse que la symptomatologie productive, dite

positive (délires, hallucinations, agitation...), observée chez ces malades serait liée à un
hyperfonctionnement dopaminergique de la voie mésolimbique allant de l'aire tegmentale
ventrale au système limbique. Ce mécanisme serait le même pour la psychose pharmaco-
induite et les épisodes maniaques. L’hyperactivité des neurones dopaminergiques peut
également jouer un rôle dans les symptômes agressifs des patients schizophrènes.
A l’inverse, les symptômes cognitifs et négatifs primaires de la schizophrénie (indifférence,

anhédonie, retrait social...) seraient consécutifs à un déficit de l’activité dopaminergique des
projections neuronales allant de l'aire tegmentale ventrale vers le cortex préfrontal
dorsolatéral (voie mésocorticale). Les symptômes affectifs et autres symptômes négatifs de
schizophrénie peuvent être dus à un déficit de l’activité dopaminergique des projections
mésocorticales allant vers le cortex préfrontal ventromédian.
Figure 1 : principales voies dopaminergiques impliquées dans la schizophrénie
- Voie dopaminergique mésolimbique : Elle se projette de l’aire tegmentale ventrale dans
le tronc cérébral vers le noyau accumbens dans le striatum ventral. L’hyperactivité de cette
voie serait à l’origine des délires et des hallucinations.
- Voie mésocorticale : On distingue la voie mésocorticale qui va vers le cortex préfrontal
dorsolatéral et celle qui va vers le cortex préfrontal ventromédian. La première est impliquée
dans les symptômes négatifs et cognitifs de la schizophrénie, l’expression des symptômes
serait due à une hypoactivité de cette voie. La voie mésocorticale allant vers le cortex
préfrontal ventromédian contrôlent les symptômes négatifs et affectifs. Là encore ces
symptômes seraient dus à une hypoactivité de cette voie.
Autres voies dopaminergiques :

- Voie dopaminergique nigrostriée : cette voie fait partie du système nerveux
extrapyramidal. Un déficit en dopamine peut entrainer un syndrome extra-pyramidal
(parkinsonien), un excès de dopamine peut provoquer des mouvements hyperkinétiques.
- Voie tubéro-infundibulaire : elle régule la libération de prolactine, la dopamine
(=Prolactin inhibitor factor PIF) inhibe sa sécrétion.
Mais d'autres systèmes sont également concernés, en particulier le système sétotonergique,

mais aussi le système glutamatergique, noradrénergique, cholinergique, histaminergique.
Nombre d'antipsychotiques, parmi AP2G (rispéridone, olanzapine, etc.), sont des
antagonistes puissants des récepteurs à la sérotonine 5-HT2A . La sérotonine exerçant un
tonus inhibiteur sur la transmission dopaminergique, par le biais des hétérorécepteurs
présynaptiques, cet effet, paradoxalement, favorise la transmission dopaminergique, effet
qui trouve son intérêt au niveau du cortex frontal (moindre iatrgénie sur les symptômes
négatifs) et de la voie nigro-striée (moindre iatrogénie extra-pyramidale).
Il existe plusieurs classifications des antipsychotiques.
Celle fondée sur leurs structures chimiques conduit à distinguer neuf groupes de substances,
qui sont indiqués ci-dessous, avec le nom du chef de file.
Date d'obtention
Substances Nom du chef de file
de l’AMM
PHENOTHIAZINES chlorpromazine 1952
BUTYROPHENONES halopéridol 1968
BENZAMIDES sulpiride 1968
THIOXANTHENES flupentixol 1975
DIBENZODIAZEPINES clozapine 1991
DIAZEPINES olanzapine 1996
DIBENZO-OXAZEPINES loxapine 1978
DIPHENYLPIPERIDINES pimozide 1971
BENZISOXALOLES rispéridone 1996
AUTRES aripiprazole 2004
Les antipsychotiques peuvent également être classés en fonction de leur spectre de liaison
avec les différents types de récepteurs, dopaminergiques et non dopaminergiques, ainsi que
sur la possibilité, ou non, de différencier des effets pré- ou post-synaptiques. Ces
caractéristiques définiront plus précisément leur profil pharmacologique, et donc
thérapeutique, comme une partie de leurs effets indésirables ("si un médicament a un nom,
il a 36 prénoms").
Il existe également une classification dite thérapeutique qui situe ces médicaments selon
qu'ils sont plus ou moins anti-délirants (incisifs) ou au sédatifs.
Une distinction importante est de définir ce qu'il est convenu d'appeler les antipsychotiques
atypiques, ou de seconde génération, par rapport aux molécules conventionnelles.
La définition la plus consensuelle est clinique et fait référence à la moindre fréquence
d'effets indésirables de type extrapyramidaux que sont susceptibles d'induire les
antipsychotiques atypiques (ce qui correspond sur le plan de la pharmacologie préclinique à
une moindre capacité à induire des catalepsies). Mais ces molécules atypiques ne peuvent
pas être caractérisées par un profil pharmacologique unique, ce qui limite ce concept ;
plusieurs mécanismes différents peuvent prétendre rendre compte d'un comportement
atypique (voir mécanismes d'action). Appartiennent aux AP2G les médicaments les plus
récemment commercialisés (ou recommercialisé) : l'amisulpride, l'aripiprazole, la clozapine,
l'olanzapine, et la quétiapine et la rispéridone (ainsi que son métabolite actif la palipéridone
disponible uniquement en forme injectable retard). Les AP2G sont comparativement aux
AP1G plus pourvoyeurs de prise de poids et de syndrome métabolique, à l'exception de
l'aripiprazole.
En pratique, cette disctinction entre antipsychotiques typiques et atypiques, peut être

questionnée. La différence par rapport aux effets extrapyramidaux est régulièrement mis en
cause dans les études récentes de pharmacoépidémiologie. Il semble que l'atypicité soit
vraie pour la clozapine mais pas forcement pour les autres antipsychotiques de deuxième
génération.
Il existe également des médicaments dont la propriété pharmacologique principale est aussi
d'antagoniser les récepteurs D2, tels certains antiémétiques (métoclopramide,
métopimazine, dompéridone), le véralipride (prescrit dans les troubles fonctionnels de la
ménopause), ou des anticalciques dérivés des phénotiazines (cinarizine, flunarizine) mais qui
sont pourtant dépourvus d'effets antipsychotiques, ne traversant pas à des concentrations
suffisantes la barrière hémato-encéphalique. Leur prescription devra toutefois rester
prudente chez les patients à risque.
Concernant leur relation structure-activité, les antipsychotiques dérivent d'une même

structure chimique primaire constituée d'un noyau benzénique relié à un segment
diatomique et à une chaîne dicarbonée associée à un azote bisubstitué. Ce squelette
commun confère à ces médicaments une configuration superposable à celle de la dopamine
et est favorable à leur fixation sur les récepteurs dopaminergiques. Ce squelette commun
étant dérivé des phénothiazines, il existe des molécules qui, bien que présentant cette
structure, n'appartiennent pas à la classe des antipsychotiques (antihistaminiques, par
exemple).
Tous les antipsychotiques sont des antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2
(à l'exception de l'aripiprazole qui est un agoniste partiel D2), c'est leur plus petit
dénominateur commun. Il s'agit là de leur cible primaire, sans que leurs effets subséquents
sur le long terme (stimulation de la synthèse de la dopamine, hypersensiblité des récepteurs,
…), ou leurs conséquences fonctionnelles, voire sur l'expression génomique soit précisément
connues.
En théorie, la moindre incidence d'effets extrapyramidaux avec les AP2G, ainsi que la
moindre iatrogénie sur la symptomatologie négative, pourrait s'expliquer par une une
affinité moindre pour le récepteur D2 (clozapine, quetiapine), le mécanisme d'agonisme
partiel (aripiprazole) ou par l'antagonisme simultané des récepteurs 5-HT 2A.
Physiologiquement, la dopamine freine la libération d'acétylcholine. Le blocage des

récepteurs dopaminergiques, cible principale des antipsychotiques, lève ce frein et induit
une libération excessive d'acétylcholine et un déséquilibre entre les concentrations de
dopamine et d'acétylcholine, à l'origine de mouvements anormaux.
Si un même médicament possède à la fois des propriétés antagonistes des récepteurs
dopaminergiques et muscariniques, il permettra une autolimitation de la surstimulation
cholinergique et un moindre risque de voir apparaître des effets extrapyramidaux. Parmi les
antipsychotiques conventionnels, ceux qui possèdent des propriétés atropiniques marquées
induisent moins d'effets de ce type que les autres.
Un raisonnement similaire se fait avec le système sérotonergique. La sérotonine inhibe la

libération de la dopamine, mais le degré de contrôle varie selon les structures. La fixation
conjointe d'un antipsychotique sur les récepteurs D2 et sur les hétérorécepteurs de type 5-
HT2A, localisés sur des neurones dopaminergiques, autolimite le blocage dopaminergique
dans les structures renfermant une forte densité de récepteurs sérotoninergiques. Cette
double action rendrait compte du moindre risque d'effets extrapyramidaux (moins d'effets
sur la voie nigrostriée) et de la meilleure efficacité sur les symptômes négatifs (moins de
blocage cortical dopaminergique), ou du moins une moindre iatrogénie.
Une autre approche postule que tous les AP2G auraient une plus faible affinité et surtout se
dissocieraient plus rapidement du récepteur D2 (hit and run).

Ces mécanismes restent bien sûr réductionnistes et schématiques face à la complexité de la
pathologie psychiatrique, mais ils procurent une base pour une compréhension plus subtile
et plus approfondie de ces phénomènes.
Rappel des 5 composantes de la schizophrénie

- Symptômes positifs ou productifs : délires, hallucinations, altération ou excès du discours
et de la communication, discours désorganisé, comportement dissocié, catatonie, agitation.
- Symptômes négatifs : émoussement affectif, retrait émotionnel, pauvreté des relations,
passivité, retrait social avec apathie, perturbation de la pensée abstraite, manque de
spontanéité, pensée stéréotypée, alogie (appauvrissement de la pensée et du discours),
aboulie et apragmatisme (incapacité à entreprendre des actions dans un but précis),
anhédonie (diminution du plaisir), déficit attentionnel.
- Symptômes cognitifs : altération de l’attention, fluence verbale altérée, difficulté
d’apprentissage.
- Symptômes d’agressivité : agressivité, comportement injurieux, violence.
- Symptômes affectifs (thymiques).
Comme le suggère leur nom de classe, les antipsychotiques sont principalement prescrits
dans la prise en charge médicamenteuse des psychoses, et plus particulièrement dans le
traitement des épisodes aigus des schizophrénies à symptomatologie positive et dans la
prévention de leur récidive, chez l’adulte.
Certains médicaments, en particulier parmi les atypiques notamment la clozapine, peuvent

également améliorer les symptômes négatifs et cognitifs et s'avérer bénéfiques pour les
formes résistantes.
Les antipsychotiques sont aussi utilisés dans les contextes urgents d'agitations incoercibles
et réfractaires aux traitements non-médicamenteux.
Leurs propriétés sédatives peuvent également être mises à profit dans certaines pathologies
psychiatriques, l'extension en dehors du champ de la psychiatrie, concernant cette propriété
de sédation, ne se justifiant pas. Et il ne faut pas oublier que ces « sédatifs » restent d’abord
des neuroleptiques.
La particularité de la clozapine avec son affinité très faible pour les récepteurs
dopaminergiques sous-corticaux en fait le seul traitement antipsychotiques ayant une
indication dans le traitements des manifestations psychotiques des démences sous-
corticales (maladie de parkinson évoluée, démence à corps de Lewy).
La risperidone possède également une indication dans le traitement à court terme (jusqu'à 6
semaines) de l'agressivité persistante chez les personnes présentant une maladie
d'Alzheimer et le traitement à court terme (jusqu'à 6 semaines) de l'agressivité persistante
chez les enfants (ayant au moins 5 ans) et les adolescents présentant un déficit intellectuel
et des troubles des conduites.
Seul l'aripiprazole possède une indication chez les adolescents dans la schizophrénie à partir
de 15 ans et le trouble bipolaire à partir de 13 ans. Cette molécule est également employée
dans l'irritabilité associée à un trouble autistique ainsi que les tics associés au syndrome de
Gilles de la Tourette.
Si l'antagonisme D2 à l'origine de leur effet hallucinolytique et anti-délirant est le principal

effet recherché des antipyschotiques, l'antagonisme pour les récepteurs alpha-1
adrénergique et H1 à l'origine d'une baisse de la vigilance / sédation peut également être
recherché en cas de présence de symptômes tels : insomnie, excitation psycho-motrice,
agressivité. L'antogonisme 5-HT2C est évoqué pour les propriétés anxiolytiques de certains
antipsychotiques.
L’aripiprazole présente un mécanisme d’action légèrement différent puisqu’il s’agit d’un

agoniste dopaminergique D2 partiel, théoriquement très interessant dans la schizophrénie
puisque permettant de diminuer l'hyperdopaminergie mesolimbique et de stimuler la voie
mésocorticale déficitaire.
Un des métabolites de la quetiapine, la norquetiapine, se comporte comme un inhibiteur du

transporteur NET et inhibe donc la recapture pré-synaptique de la noradrénaline. Ainsi, la
quetiapine possède une AMM dans le traitement adjuvant de l'épisode dépressif caractérisé
unipolaire résistant.
Le tableau suivant indique les principales caractéristiques pharmacocinétiques du chef de

file des différents groupes
Liaison aux
Biodisponibilité Temps de demi- protéines
Molécule Métabolisation Elimination
(%) vie (h) plasmatiques
(%)
Chlorpromazine 10-69 30 (métabolites 95-98 Hépatique +++ Urinaire et
4 semaines) biliaire
Halopéridol 60 24 90 Hépatique +++ Urinaire et
biliaire
Sulpiride 25-35 7 40 Faible Urinaire,
filtration
glomérulaire
Zuclopenthixol 40 20 CYP 2D6 Fécale
Loxapine 8 Hépatique Urinaire
Pimozide 60 50-100 CYP 3A4 Urinaire et
fécale
Clozapine 55 16 94 CYP 1A2 Urinaire (50
%) et fécale
Olanzapine 60 30 93 CYP 1A2 et CYP Urinaire (60
2D6 %)
Rispéridone 70 3-20 88 CYP 2D6 Urinaire (70
polymorphisme %)
Quétiapine 7 (quétiapine) 83 CYP 3A4 Urines (70%)
12
(norquétiapine)
Aripiprazole 87 75 - 146 > 99 CYP 3A4 et 2D6 Fécale (60%)
Palipéridone 100 25-49 jours 74 Très peu Urines (80%)
métabolisé
(métabolite actif
de la
rispéridone)
Tous les antipsychotiques subissent un métabolisme hépatique complexe, exceptées

l'amisulpride et la palipéridone qui sont peu métabolisées. L'effet de premier passage est
souvent important. Selon les molécules, différents cytochromes peuvent être impliqués dans
la métabolisation. Ces métabolismes produisent de nombreux métabolites, qui peuvent pour
certains d'entre eux avoir des demi-vies très longues et participer à l'action thérapeutique
(norquétiapine) comme à l'induction des effets indésirables, sans que leur présence soit
habituellement prise en compte.
Leur élimination est souvent mixte, urinaire et digestive.

Les antipsychotiques passent dans la circulation fœtale et dans le lait. Ils ne sont pas
dialysables.
Certains antipsychotiques dits retards (neuroleptiques d'action prolongée (NAP) ou

antipsychotiques à action prolongée (APAP)) sont utilisés pour leur action maintenue
pendant plusieurs semaines. La plupart résultent de l'estérification par un acide gras à
longue chaîne d'un antipsychotique classique comme la fluphénazine ou la pipotiazine. Ces
antipsychotiques sont administrés par voie I.M. et une hydrolyse de l'ester libère
progressivement la molécule active. Une autre approche est d'utiliser des molécules à
longue demi-vie, tel le penfluridol. Les avantages sont la simplification des modalités de
traitement au long cours et la certitude de l’observance ; les inconvénients relèvent de leur
sécurité d'emploi, avec notamment le problème de la survenue d’un syndrome malin des
neuroleptiques. Ces traitements retards ne bénéficient d'indication que chez les patients
schizophrènes et nécéssitent une stabilisation du traitement per os préalable.
Interactions médicamenteuses
Interactions pharmacodynamiques de classe : il existe un antagonisme réciproque avec tous
les agonistes dopaminergiques, directs ou indirects, ce qui représente une contre-indication
sauf pour la clozapine. L'effet sédatif est majoré par la consommation d'alcool et les
dépresseurs du système nerveux central. L'association avec des médicaments pouvant
induire - des troubles du rythme cardiaque (et en particulier des torsades de pointes), - une
bradycardie, - une hypokaliémie est contre-indiquée. Les antihypertenseurs ainsi que les
bétabloquants majorent le risque d'hypotension, notamment orthostatique. L'association
avec d'autres substances possédant des propriétés anticholinergiques induit une addition
des effets indésirables atropiniques.
Interactions pharmacocinétiques de classe : il n'y a pas d'interactions pharmacocinétiques

communes à tous les antipsychotiques ; ces interactions dépendent principalement des
voies métaboliques empruntées et sont différentes d'un groupe à l'autre. Les molécules
fortement métabolisées par le cytochrome 1A2 (clozapine, olanzapine) peuvent voire leurs
concentrations plasmatiques diminuées en cas de tabagisme. A l'inverse, l'arrêt brutal du
tabac chez un patient antérieurement stabilisé va entraîner une levée de l'induction
enzymatique sur le CYP1A2 et exposer à une augmentation brutale des taux plasmatiques
avec risques d'effets indésirables (convulsions avec la clozapine).
Réponse des populations physiologiques particulières : Il n’y a pas d’effet de classe, il faut
considérer les molécules individuellement.
Réponse des populations pathologiques particulières : Les antipsychotiques sont volontiers

prescrits pour alléger les troubles comportementaux qui accompagnent les démences. Un
surrisque d’accident cérébrovasculaire a été signalé dans cette population.
Variabilité génétique de la réponse

L'étude génétique pour tenter d'évaluer l'efficacité et la toxicité des antipsychotiques se
développe depuis une vingtaine d'années. Du point de vue de l'efficicacité, il n'existe pas
d'élément en faveur d'un polymorphisme génétique permettant de prédire l'efficacité des
antipsychotiques. Du point de vue de la toxicité, quelques données tendent à montrer un
caractère familial dans les effets indésirables, notamment extra-pyramidaux, induits par les
antipsychotiques.

- Comme pour tout médicament la notion d'hypersensiblité au principe actif ou à ses
excipients
- Risque de glaucome par fermeture de l'angle
- Risque de rétention urinaire
- Association avec des médicaments inducteurs de troubles de la fonction cardiaque
Toute fièvre inexpliquée nécessite une démarche diagnostique afin d’éliminer un syndrome
malin des neuroleptiques, qui engage le pronostic vital.
Du fait du risque d'induire une agranulocytose avec la clozapine, une NFS devra être réalisée
à l'initiation du traitement puis toutes les semaines pendant 18 semaines et mensuelles
toute la durée du traitement.
Du fait du risque d'allongement du QTc et des risques d'arythmies, il faudra s'assurer de

l'absence de facteurs de risque supplémentaires, en particulier l’existence de troubles
ioniques (la réalisation d'un ECG dans le bilan initial est recommandée).
Du fait du risque d'abaissement du seuil épileptogène, la surveillance des sujets à risque

devra être renforcée.
Effets indésirables de type A, en rapport avec les propriétés pharmacologiques
Effets indésirables neurologiques centraux
Ce sont essentiellement des effets dits extrapyramidaux, qui correspondent au blocage des
récepteurs D2 dans les voies dopaminergiques motrices. Similairement le blocage des
récepteurs D2 dans les voies hypothalamo-hypophysaires dérégule la sécrétion de
prolactine. Ces effets sont dose dépendants et beaucoup moins fréquents avec les molécules
de deuxième génération (clozapine < olanzapine < rispéridone). Les antipsychotiques
possèdent également une action antagonistes sur les récepteurs alpha1, M1, H1 à l'origine
d'effets indésirables.
Estimation
Nature de l'effet
Gravité de la En savoir plus
indésirable
fréquence
Dystonie aiguë Grave Variable Délai d'apparition : quelques jours
selon les Manifestations cliniques : spasmes
molécules musculaires involontaires, responsables
de mouvements des yeux, de protrusion
de la langue et de mouvements
involontaires du tronc et des membres
Syndrome Grave Délai d'apparition : de quelques jours à
parkinsonien quelques semaines
Manifestations cliniques : bradykinésie,
tremblement, rigidité. Traitement par
injection IM d’anticholinergique
Akathisie Modérée Délai d'apparition : quelques jours
Manifestations cliniques : sentiment
d'agitation permanente, inconfort,
balancement, piétinement
Dyskinésies et Très grave Difficilement réversibles
dystonies tardives : Délai d'apparition : plusieurs années
(très Manifestations cliniques : mouvements
invalidants) involontaires lents, à type de claquement
de langue, mâchonnement, mouvements
reptiformes du tronc et des membres,
postures anormales
Syndrome malin des Très grave Dérégulation des systèmes de contrôle de
neuroleptiques (taux de l’homéothermie. Manifestations cliniques
mortalité > 10 et biologiques : rigidité musculaire,
%) dystonie, fièvre, confusion, élévation des
taux sériques des protéines musculaires
(CPK).
Hyperprolactinémie Modérée Manifestations cliniques : gynécomastie,
galactorrhée, aménorrhée, anovulation,
impuissance. Surveiller le volume
mammaire
Sédation Faible Lié au blocage des récepteurs a1 et H1
Effets indésirables périphériques
Estimation de
Nature de l'effet indésirable Gravité En savoir plus
la fréquence
Bouche sèche, troubles Faible Assez fréquent Effets atropiniques liés au
mictionnels, constipation, blocage des récepteurs
mydriase, vision floue cholinergiques
Hypotension, hypotension Potentiellement Liée au blocage des
orthostatique grave récepteurs alpha 1
(vasodilatation)
Tachycardie Modérée Liée au blocage des
récepteurs M2
Effets indésirables de type B, sans rapport avec les propriétés pharmacologiques
Effets indésirables neurologiques centraux
Nature de l'effet Estimation de

Gravité En savoir plus
indésirable la fréquence
Crises Grave 0,1 - 1,5 % Le risque s'élève en cas de surdosage ou de
convulsives, (0,07 - 0,09 % l'existence d'autres facteurs de risque de
abaissement du dans la convulsions. La clozapine et la chlorpromazine sont
seuil population le plus souvent incriminées. Le mécanisme ne
épileptogène générale) semble pas en rapport direct avec les propriétés
pharmacologiques, mais représente un effet
toxique non spécifique ; il est partagé avec les
antidépresseurs.
Effets indésirables métaboliques
Contrairement aux effets neurologiques et hormonaux, les effets indésirables qui se

manifestent sur les métabolismes glucidique et lipidique sont plus fréquents avec l'utilisation
des antipsychotiques atypiques (clozapine > olanzapine). Ces anomalies métaboliques
constituent des facteurs de risque cardiovasculaire.
Nature de l'effet Estimation de la

indésirable fréquence
Diabète mellitus Très grave Fréquent 1ère Informer les patients des règles hygiéno-
Hyperglycémie Modérée Gé + et 2ème Gé ++ diététiques, surveiller le poids, la
Hyperlipidémie Modérée + glycémie et le bilan lipidique.
Gain de poids Modérée à
(obésité) grave
Effets indésirables cardiovasculaires
Estimation de
Nature de l'effet indésirable Gravité En savoir plus
la fréquence
Allongements de l’espace QTc avec Potentiellement Idem AP1G et Réaliser un ECG
risque de torsades de pointe et très grave AP2G avant tout début de
risque de mort subite traitement
Effets indésirables hématologiques

Neutropénie Grave
Agranulocytose Très 1 % Ne concerne que la clozapine. Le risque est plus
grave important en début de traitement. Surveiller
régulièrement la NFS.
Effets indésirables dermatologiques

Photosensibilisation Faible La cyamémazine est particulièrement
pourvoyeuse de cet effet
Pigmentations Faible
anormales
Effets indésirables ophtalmologiques
Nature de l'effet indésirable Gravité Estimation de la fréquence En savoir plus

Dépôts cristallins, cornéens, rétiniens
L'évaluation de l'efficacité d'un antipsychotique est clinique et s'apprécie sur plusieurs

semaines après l'instauration du traitement.
L'intérêt des dosages plasmatiques des antipsychotiques n'est pas formellement établi. Ils
pourraient cependant avoir un intérêt pour certaines molécules, des arguments existant en
faveur de la surveillance des taux plasmatiques pour l'halopéridol, l'olanzapine et la
clozapine. Il est à noter toutefois pour la clozapine, qu'une clozapinémie > 350ng/ml est
nécéssaire pour garantir une efficacité optimale.
La surveillance des effets indésirables est clinique pour les effets extra-pyramidaux. Les
effets indésirables cardio-métaboliques des antipsychotiques imposent la réalisation d'un
bilan pré-thérapeutique ainsi que d'un suivi clinico-biologique.
Le tableau ci-dessous reprend les recommandations de l'ANSM de suivi cardio-métaboliques

des patients sous antipsychotiques parues en 2010.
1 3 Tous les 3 Tous les Tous les 5

T0
mois mois mois ans ans
Recueil antécédents personnels et
X
familiaux
Tour de taille X
Poids, IMC X X X X
Tension artérielle X X X
Gylcémie a jeun X X X
Bilan lipidique (cholestérol total,
X X X
triglycérides, HDL, LDL)
ECG X
Pour le bilan lipidique, sa surveillance est à 5 ans en cas de bilan normal, ou plus
fréquemment selon les données cliniques (prise de poids, diabète).
La survenue de symptômes évocateurs d'hyperprolactinémie : galactorrhée, gynécomastie,

troubles de la libido, ... doivent faire réaliser un dosage de prolactine.
La prescription de clozapine, du fait du risque d'agranulcytose médicamenteuse

essentiellement en début de traitement, est conditionnée à la réalisation d'une NFS à
l'initiation du traitement puis une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de
traitement et, ensuite, au moins toutes les 4 semaines durant toute la durée du traitement.
E- Antiépileptiques :
La classe des anti-épileptiques regroupe plusieurs médicaments différents les uns des autres
mais qui ont en commun de prévenir l'occurrence des crises chez des patients épileptiques.
Ces médicaments sont classés en anti-épileptiques de première génération (classiques) et de
deuxième génération (nouveaux) selon leur date de commercialisation. Des nouvelles
molécules sont actuellement en cours de développement.
Les anti-épileptiques ont une action symptomatique avec l'objectif de diminuer

l’hyperexcitabilité neuronale. Ils agissent selon trois principaux mécanismes d’action :
(i) inhibition de la transmission glutamatergique ;

(ii) potentialisation de l'action inhibitrice GABAergique ;
(iii) blocage des canaux cationiques (Na+ voltage-dépendants ou Ca2+ de type T)
L’hétérogénéité des formes cliniques d’épilepsie explique que tous les anti-épileptiques ne
soient pas efficaces dans toutes les formes d’épilepsie ni dans toutes les formes étiologiques,
avec même la possibilité, pour certains, d’aggraver certains types de crises. Les médicaments
anti-épileptiques sont considérés comme efficaces dans environ 70% des patients traités.
En dehors de l’épilepsie, certains anti-épileptiques sont utilisés en traitement fond de la

migraine, comme régulateurs de l’humeur ou comme traitement des douleurs neurogènes.
Les caractéristiques pharmacocinétiques des médicaments anti-épileptiques sont variables
d’un produit à l’autre. L’élément le plus important à prendre en compte est la
métabolisation hépatique de la plupart des anti-épileptiques et la capacité qu’ont certains
d’exercer un effet inducteur enzymatique (carbamazépine, phénytoine, phénobarbital) ou
un effet inhibiteur enzymatique (acide valproïque, felbamate, topiramate). Les nombreuses
interactions médicamenteuses qui découlent du métabolisme hépatique des anti-
épileptiques sont une des causes de variabilité de la réponse au traitement chez un patient
donné. Il existe également une variabilité inter-individuelle dont témoigne une résistance au
traitement chez 30% des patients.
Cette absence de réponse peut résulter d’une pseudo-résistance, liée à la pathologie et/ou
au traitement, ou traduire une pharmaco-résistance vraie, liée à des anomalies des circuits
neuronaux ou à une anomalie de la distribution cérébrale des anti-épileptiques. Des
précautions d’emploi doivent être prises en cas de pathologie associée, d’association
médicamenteuse, en fonction du type d’épilepsie et chez la femme enceinte. Des effets
indésirables cérébraux existent pour tous les anti-épileptiques et sont liés à leur nature
psychotrope.
En revanche, les effets idiosyncrasiques sont variables d’un médicament à l’autre. La
surveillance de l’efficacité est avant tout clinique même si les dosages plasmatiques peuvent
attester de l’observance thérapeutique et guider l’utilisation d’une association de deux anti-
épileptiques. Une surveillance biologique et para-clinique est justifiée en cas de risque
médicamenteux spécifique (par ex. felbamate, vigabatrin).
Au total, les antiépileptiques de première génération présentent une bonne efficacité

thérapeutique et couvrent bien les différents types d'épilepsies mais leur usage est
actuellement moins fréquent à cause de leur profil pharmacocinétique complexe (cinétique
non linéaire, induction/inhibition enzymatique, interactions médicamenteuse etc...) et leurs
nombreux effets indésirables.
Avec une incidence de cinquante nouveaux cas pour 100 000 personnes par an et une
prévalence estimée à 0,5% de la population, la maladie épileptique est l'une des pathologies
neurologiques les plus fréquentes, touchant 50 millions de personnes dans le monde dont 6
millions en Europe et 300 à 400 000 sujets en France. L’épilepsie est une maladie chronique
qui se traduit par l’apparition récurrente de crises non provoquées. Dans les périodes
intercritiques, l'état neurologique du patient est variable selon l’étiologie de l’épilepsie.
La maladie épileptique résulte d’une hyperexcitabilité neuronale paroxystique conduisant à

des décharges anormales de potentiel d’action de tout ou une partie des neurones,
responsables de la survenue des crises convulsives. Cette hyperexcitabilité neuronale est
essentiellement liée à une instabilité ionique de la membrane cellulaire et le déséquilibre
entre le neurotransmission inhibitrice (GABA) et celle excitatrice (glutamate). Le but des
médicaments anti-épileptiques est de prévenir la récidive des crises en bloquant
l’hyperexcitabilité neuronale, soit en renforçant l’activité inhibitrice GABAergique, soit en
inhibant l’activité excitatrice du système glutamatergique, soit en modifiant la conductance
ionique (canaux Na+ ou Ca2+).
On distingue deux grands types de crises :
1) les crises partielles, qui ne concernent qu’un groupe de neurones conduisant à des
manifestations épileptiques focales sans (crise partielle simple) ou avec (crise partielle
complexe) altération de l’état de conscience ;
2) les crises généralisées qui concernent l’ensemble des neurones du cerveau, conduisant à
une perte de l’état de conscience brève (absence) ou prolongée avec activités motrices
convulsives (crise généralisée tonico-clonique). Ces crises peuvent s’intégrer dans trois
cadres nosographiques : les épilepsies idiopathiques; les épilepsies cryptogéniques; les
épilepsies symptomatiques, secondaires à une lésion neurologique évolutive ou séquellaire.
Pendant plusieurs décennies, le traitement de la maladie épileptique a reposé sur

l’utilisation de quatre principaux médicaments anti-épileptiques (phénobarbital, phénytoïne,
carbamazépine, vaproate de sodium) mis sur le marché entre les années 1910 et 1960, ainsi
que sur quelques anti-épileptiques d’appoint (primidone, éthosuximide, benzodiazépines),
eux aussi mis sur le marché depuis plus de 30 ans (tableau 1). Jusqu’au début des années
1990, l’arsenal thérapeutique anti-épileptique n’a guère évolué en dehors d’adaptations
galéniques ou pharmacocinétiques des anti-épileptiques existants (formes à libération
prolongé, fosphénytoïne, …) et de la commercialisation du progabide, un agoniste du
récepteur GABA-A retiré du marché en raison de la survenue d'effets indésirables hépatiques
sévères. Depuis 1990 et surtout depuis 1995, la pharmacopée anti-épileptique s’est enrichie
de la mise sur le marché de huit nouveaux anti-épileptiques (vigabatrin, gabapentine,
felbamate, lamotrigine, tiagabine, topiramate, oxcarbazépine, lévétiracétam). Cette nouvelle
génération d’anti-épileptiques peut correspondre à une deuxième génération sur la base
d’une classification purement chronologique (tableau 1).
Tableau 1.
Première génération Deuxième génération

- Phénobarbital (1912) - Vigabatrine (1990)
- Phénytoïne (1938) - Felbamate (1994)
- Primidone (1952) - Gabapentine (1995)
- Ethosuximide (1960) - Lamotrigine (1996)
- Carbamazépine (1964) - Tiagabine (1997)
- Valproate de sodium (1967) - Topiramate (1998)
- Oxcarbazépine (2001)
- Lévétiracétam (2003)
D'autres molécules de dernière génération sont actuellement commercialisées: stiripentol,
zonisamide, prégabaline, rufinamide, eslicarbazépine, lacosamide, perampanel et
brivaracetam ou sont en cours de développement (losigamone, rémacémide, ralitonine etc.).
Les médicaments anti-épileptiques, de première et de deuxième génération, agissent selon

trois principaux mécanismes d’action : (i) inhibition de la transmission glutamatergique ; (ii)
potentialisation de l'action inhibitrice GABAergique ; (iii) blocage des canaux cationiques (Na +
voltage-dépendants ou Ca2+ de type T) (figure 1). En effet, l’inhibition de la transmission
glutamatergique peut être indirecte par l’inhibition des canaux Na + voltage-dépendants des
neurones glutamatergiques mais aussi ceux des neurones post-synaptiques responsables des
décharges épileptiques.
Figure 1.
Ces 3 mécanismes correspondent aux principaux mécanismes d'action de nombreux anti-

épileptiques de la première génération (classiques) et de la deuxième génération
(nouveaux).
La lamotrigine inhibe directement la libération de glutamate. L’inhibition des voies

glutamatergiques peut également résulter d’une action antagoniste au niveau des
récepteurs NMDA (topiramate, felbamate). L’acide valproïque et l’éthosuximide inhibent
l’hyperexcitabilité neuronale en bloquant les canaux calciques neuronaux voltage-
dépendants et le lévétiracétam bloque l’hyperexcitabilité neuronale par un inhibition
complexe de canaux ioniques.
L’activation du système GABAergique peut se faire aussi par différents mécanismes.

L’activation peut être pré-synaptique par inhibition de la recapture du GABA (tiagabine) ou
par inhibition de la GABA-transaminase, enzyme de dégradation du GABA (vigabatrin). Elle
peut être post-synaptique par potentialisation de l'effet du GABA après fixation sur le
récepteur GABAA (benzodiazépines).
Le tableau 2 résume les principaux mécanismes d'action des médicaments anti-épileptiques.
Tableau 2.
Augmentation
Blocage de Potentialisation
Blocage des de la Blocage
l'excitation sélective des Autres
canaux Na+ concentration des
induite par réponses mécanismes
voltage cérébrale ou canaux
le induites par le d'action
dependants synaptique de Ca2+
glutamate GABA-A
GABA
+ (type
Carbamazépine ++ - ? - +
L)
++
Ethosuximide - - - - ?
(type T)
Phénobarbital - - + + - +
Phénytoine ++ - ? - ? +
+ (type
Valproate ? - + ? ++
T)
+ (type
Felbamate ++ ++ + + +
L)
++(type
Gabapentine ? - + - +
N, P/Q)
Lamotrigine ++ - + - ++ +
+(type
Lévétiracétam - - ? + ++
N)
Brivaracétam + - - - - ++
+(type
Oxcarbazépine ++ - ? - +
N, P)
Eslicarbazepine
++ - - - - -
(acétate)
Prégabaline - - ? - ++ ?
Tiagabine - - ++ - - +
+(type
Topiramate ++ ++ + + +
L)
Vigabatrine - - ++ - - +
Zonisamide ++ - ? - ++ +
Stiripentol - - ++ - - -
Lacosamide ++ - - - - -
Perampanel - ++ - - - -
Rufinamide ++ - - - - -
Clonazepam - - - ++ - -
Clobazam - - - ++ - -
++: effet principal, + : effets secondaires, - : pas d'effet connu, ? : controversé
Toutefois, pour la majorité des anti-épileptiques de première ou de deuxième génération,

les mécanismes d'action sont en grande partie mal ou non connus et aucun mécanisme n'est
strictement corrélé à l'action clinique anticonvulsivante. De plus, la similitude des
mécanismes d'action des anti-épileptiques de première et de deuxième génération explique
pourquoi 25-30% de patients ne pressentent pas d'équilibre optimal de leur épilepsie même
sous traitement par nouvelles molécules. Le développement de molécules agissant sur des
nouvelles cibles reste privilégié.
Les traitements anti-épileptiques ont pour objectif de traiter la maladie épileptique en

prévenant la récurrence des crises. L’objectif thérapeutique est donc de rendre le patient
libre de crise, si possible en monothérapie sinon en recours à une association thérapeutique.
L’hétérogénéité des formes cliniques d’épilepsie explique que tous les anti-épileptiques ne
soient pas efficaces dans toutes les formes d’épilepsie ni dans toutes les formes étiologiques.
Par exemple, l’acide valproïque est particulièrement efficace dans les épilepsies
généralisées, dont le petit mal, alors que l’efficacité maximale de la carbamazépine est
observée pour les épilepsies généralisées mais s’avère inefficace sur le petit mal. L’utilisation
des anti-épileptiques permet un contrôle optimal des crises chez 70% des patients traités.
Également en dépit d'un bonne réponse initiale, un échappement peut survenir chez 30%
des patients après 3 ans de rémission. Par ailleurs, la survenue d'effets indésirables induits
par les épileptiques de première te deuxième génération, avec une incidence qui peut
atteindre 30% des cas, rend souvent nécessaire le changement d'anti-épileptique. Si la
pharmaco-résistance, initiale ou secondaire, ou les effets indésirables rendent nécessaire le
recours à un nouvel anti-epileptique, ce changement thérapeutique ne se efficace que dans
15% des cas, l’échec d'un premier traitement étant un facteur favorisant l’échec avec un
deuxième anti-épileptique utilisé. Pour ces raisons, le développement de nouveaux anti-
épileptiques demeure une nécessité.
En dehors de l’épilepsie, certains anti-épileptiques sont utilisés en traitement fond de la

migraine (topiramate), comme régulateurs de l’humeur (acide valproïque, carbamazépine)
ou comme traitement des douleurs neurogènes (carbamazépine, gabapentine, prégabaline).
La prévention de la récidive des crises résulte de la prévention de l’hyperexcitabilité

neuronale dont résulte la survenue d’une crise convulsive. L’hétérogénéité de réponse des
différents types d’épilepsie aux différents types d’anti-épileptiques résulte d’une sensibilité
différentielle des différents types de crises aux anti-épileptiques (tableau 3)
Tableau 3. Efficacité clinique des médicaments anti-épileptiques selon le type d'épilepsie
Molécule Crise partielle Crise généralisée

avec ou sans Tonico-clonique Absence Myoclonie
généralisation secondaire
Acide valproïque + + + +
Carbamazépine + + - -
Ethosuximide + + + ?
Felbamate + + + ?
Gabapentine + +( ?) - -
Lamotrigine + + + +
Lévétiracétam + +(?) ? ?
Oxcarbazépine + + - -
Phénobarbital + + 0 0
Phénytoïne + + - -
Tiagabine + ? - ?
Topiramate + + ? +
Vigabatrine + + - -
+ efficacité prouvée ; +( ?) efficacité probable ; - aggravation des crises ; ? effet inconnu ; 0
pas d’effet
A titre d’exemple, parmi les crises généralisées, les crises de type absence sont sensibles à
l’acide valproïque et à l’éthosuximide, sont insensibles au phénobarbital ou à la gabapentine
voire sont aggravées par la carbamazépine, l’oxcarbazépine, la phénytoine, le vigabatrin.
Ces différences de sensibilité restent cependant mal expliquées sur le plan

pharmacodynamique. La validation de l’efficacité des anti-épileptiques résulte d’essais
cliniques prenant comme critère de jugement l’absence de crise pour l’évaluation des
monothérapies de première ou de deuxième intention ou une réduction de 50% des crises
pour l’évaluation des stratégie de traitement adjuvant dans les formes résistantes. En
fonction des résultats de ces essais thérapeutique et de la forme d’épilepsie, les anti-
épileptiques sont efficaces en monothérapie de première ou de deuxième intention ou en
association.
L’utilisation de certains anti-épileptiques dans le traitement des troubles bipolaires, dans le

traitement fond de la migraine ou dans la prise en charge des douleurs neurogènes
s’expliquent également par la diminution d’une hyperexcitabilité neuronale, probablement
en cause dans la physiopathologie de ces affections.

Les caractéristiques pharmacocinétiques des antiépileptiques sont variables d’un
médicament à l’autre et sont résumées dans le tableau 4.
Tableau 4. Principaux caractéristiques pharmacocinétiques des anti-épileptiques
Paramètres pharmacocinétiques
DCI Biodisponibilité Tmax Fixation Métabolisme Elimination t1/2(h) Délai pour
orale (h) protéique le plateau
(%) d’équilibre
(j)
Acide 90
+++ 4 Hépatique Rénale 5-20 2-4
Valproïque (saturable)
Hépatique Rénale ±
Carbamazépine ++ 2 75 8-24 3-8
(actif) biliaire
Ethosuximide +++ 3-7 0 Hépatique ± Rénale 20-60 7
Rénale et
Felbamate +++ 1-4 25 Hépatique 15-23 4
Hépatique
Gabapentine ++ 2-3 - - Rénale 5-7 1-2
Lamotrigine +++ 2-3 55 Hépatique Rénale 25 3-15
Lévétiracétam +++ 1.3 <10 Hépatique ± Rénale 7-11 2
Hépatique
Oxcarbazépine ++ - 40 Rénale 8-14 3
(actif)
Phénobarbital ++ 2-8 50 Hépatique Rénale 40-140 10-30
Primidone ++ 4 - Hépatique Rénale 4-10 2
10-24
+ à ++ (dose- Hépatique Rénale ± 3 - 12
Phénytoïne - 90
dépendant) (saturable) biliaire (→20)
(→48)
Tiagabine +++ 2 96 Hépatique Hépatique 7-9 2
Rénale et
Topiramate +++ 3-4 15 Hépatique ± 2-1 4-8
Hépatique
Vigabatrine ++ 1-2 - - Rénale 5-8 2
Rufinamide ++ 6 34 Hépatique Rénale 6-10 2
Eslicarbazepine ++ 2-3 <40 Hépatique Rénale 20-24 4-5
Zonisamide +++ 2-5 40-50 Hépatique Rénale 60 13
Prégabaline +++ - - - Rénale 6 1-2
Stiripentol ++ 1,5 99 - Rénale 4,5-13 3
1/3 rénale
Perampanel ++ - 95 Hépatique 2/3 105 22
hépatique
La cinétique des nouveaux anti-épileptiques est habituellement linéaire, contrairement aux

anti-épileptiques classiques (ex.phénytoine). La biodisponibilité orale des anti-épileptiques
est habituellement bonne avec des différences dans la cinétique de resorption qui peut être
lente ou rapide.
Concernant la distribution plasmatique, le pourcentage de fixation aux protéines
plasmatiques est variable d’un anti-épileptique à l’autre mais n’engendre pas de
conséquence majeure en termes d’interaction médicamenteuse. Au contraire, la distribution
tissulaire est variable en fonction du degré de liposolubilité de la molécule: par ex. elle est
maximale pour le phénobarbital qui est très lipophile. Tous les anti-épileptiques passent plus
ou moins bien la barrière hémato-encéphalique, expliquant leur utilisation possible dans les
maladies neuropsychiatriques.
De nombreux anti-épileptiques subissent un métabolisme hépatique expliquant de

nombreuses interactions médicamenteuses possibles. Ce risque d’interaction est majoré par
le fait que les anti-épileptiques peuvent mofidier le métabolisme hépatique en l’activant
pour les anti-épileptiques inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine,
phénytoine, oxcarbamazépine) ou pour les anti-épileptiques inhibiteurs enzymatiques (acide
valproïque, felbamate, topiramate).
Selon les cas, l’élimination des anti-épileptiques est rénale, hépatique ou mixte. La période
nécessaire pour atteindre le plateau d’équilibre est variable parfois de plusieurs jours. Ceci
est à prendre en compte dans l’évaluation de l’efficacité d’un traitement anti-épileptique,
lors de son instauration ou en cas de changement posologique. La demi-vie plasmatique des
anti-épileptiques est variable mais peut être très prolongée (100 heures dans le cas du
phénobarbital). Il n’existe pas de relation absolue entre la demi-vie plasmatique et la durée
d’efficacité comme dans le cas du vigabatrin où, en dépit d’un demi-vie plasmatique courte
(5 à 8 heures), la durée d’action est prolongée en raison du caractère irréversible de
l’inhibition de la GABA-transaminase, expliquant la possibilité d’une prise quotidienne
unique.
Pour la plupart des médicaments anti-épileptiques, l’efficacité thérapeutique est

habituellement dose-concentration-dépendante ce qui conduit à réaliser une titration du
traitement anti-épileptique jusqu’à la dose maximale tolérée. La gestion du traitement est
plus complexe en cas de non-linéarité des courbes dose-concentration, comme c’est le cas
pour la phénytoine. Une autre source de variabilité de la réponse à la phénytoine depend du
fait que elle est metabolisée par le CYP2C9, qui présente un polymorphisme génétique.
Le phénobarbital, la carbamazépine et la phénytoine sont des inducteurs enzymatiques, qui

exposent à une diminuition de l'effet de certains medicaments antiépilectiques et non (ex.
estroprogestatifs). En revanche le valproate est un inhibiteur enzymatique, qui provoque
un'augmentation des concentrations des autres médicaments (ex. lamotrigine).
La variabilité de la réponse au traitement est attestée par l’existence de patients pharmaco-

résistants. En effet, si environ 70% des patients vont répondre à la première ou à la
deuxième monothérapie instaurée et devenir « libres de crises », on estime que 30% des
patients vont présenter une épilepsie réfractaire au traitement. Cette absence de réponse
peut résulter d’une pseudo-résistance ou traduire une vraie pharmaco-résistance. Les causes
de pseudo-résistance peuvent être liées à la pathologie (erreur diagnostique, complexité du
syndrome épileptique, inobservance thérapeutique) ou au traitement (inadéquation du
choix de l’anti-épileptique à la forme d’épilepsie, dose ou concentration plasmatique
insuffisante, intéraction médicamenteuse, effet indésirable).
Quand les causes de pseudo-résistance ont été éliminées et après échec à un essai
séquentiel de plusieurs monothérapies et/ou associations, on considère qu’il s’agit d’une
vraie épilepsie pharmacorésistante, qui concerne environ 20% des patients. Cette
pharmacorésistance est favorisée par des facteurs cliniques particuliers (nombreuses crises
avant le traitement, syndromes épileptiques avec lésions cérébrales) et pourrait résulter soit
d’anomalies des circuits neuronaux soit de modifications, acquises ou constitutionnelles, de
certains systèmes d’efflux de la barrière hémato-encéphalique venant limiter la distribution
cérébrale des anti-épileptiques.
L’hypersensibilité connue à un des composants constitue une contre-indication absolue à

l’utilisation de l’anti-épileptique considéré.
En dehors de cette contre-indication non spécifique, certains anti-épileptiques peuvent être

contre-indiqués en raison du type de syndrome épileptique (utilisation de la tiagabine dans
les formes d’épilepsie avec absences) ou en raison d’un état pathologique sous-jacent :
maladie hépatique (acide valproïque, tiagabine, felbamate,…) ; porphyrie (phénobarbital,
carbamazépine) ; maladie hématologique (felbamate, carbamazépine) ; insuffisance
respiratoire (phénobarbital) ; bloc auriculo-ventriculaire (carbamazépine) etc...
Certaines associations médicamenteuses sont également contre-indiquées : millepertuis

(phénobarbital, acide valproïque) ; saquinavir (phénobarbital, carbamazépine) ; méfloquine
(acide valproïque) etc...
De nombreuses précautions d’emploi sont liées à des intéractions médicamenteuses qui

justifient que certaines associations d'anti-épileptiques ou des associations d'anti-
épileptiques avec d’autres classes médicamenteuses sont déconseillées (Tableaux 5 et 6).
Tableau 5. Évolution des concentrations plasmatiques des anciens anti-épileptiques

lorsqu'on ajoute un médicament de nouvelle génération
Produit nouveau ajouté Carbamazépine Phénobarbital Phénytoïne Valproate de sodium

Felbamate (-) (+) (+) (+)
Gabapentine 0 0 0 0
Lamotrigine 0 0 0 0
Oxcarbazepine 0 0 0 0
Tiagabine 0 ou (-) 0 ou (-) 0 ou (-) 0 ou (-)
Vigabatrin 0 0 - 0
Zonisamide (+) ou (-) 0 0 ou (+) 0
Stiripentol 0 (+) (+) 0
Primidone (-) 0 0 0
Tableau 6. Evolution des concentrations plasmatiques des nouveaux anti-épileptiques

lorsqu'on ajoute un médicament de première génération
Produit ancien ajouté FBM GBP LTG OXC TGB TPM GVG PRP TGB ETX RFM
CBZ (-) 0 (-) (-) (-) (-) 0 0 (-) (-) 0
PB (-) 0 (-) (-) (-) (-) 0 (-) (-) 0 0
PHT (-) 0 (-) (-) (-) (-) 0 (-) 0 0 0
VPA (+) 0 (+) 0 0 (-) 0 0 0 0 (+)
Ces interactions médicamenteuses sont particulièrement à prendre en compte, en cas

d’associations d’anti-épileptiques en raison du risque d’inefficacité ou du risque toxique par
diminution ou augmentation des concentrations plasmatiques.
Le risque d’effet indésirable peut conduire à des instaurations progressives du traitement

(progression posologique nécessaire pour la lamotrigine en raison du risque cutané).
La nature des crises et/ou du syndrome épileptique doit être prise en compte dans le choix
du traitement en raison du risque d’aggravation de certaines formes d’épilepsie (petit mal-
absence, épilepsie myoclonique) par certains anti-épileptiques.
Le risque d’inhibition de l’efficacité des oestro-progestatifs induite par les anti-épileptiques

inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine, diphénylhydantoïne) doit être pris
en compte lors de l’instauration d’une contraception orale chez les patients épileptiques en
âge de procréer.
Les antiépilectiques classiques sont tératogènes, avec un risque de spina bifida avec
valproate et carbamazépine et malformations cardiaques avec phénobarbital et fénitoine. La
tératogenicité du valproate de sodium et ses effets néfastes sur le développement
neurologiques des enfants exposés in utero font que actuellement cette molécule est
fortement déconseillée chez les femmes en âge de procréer. Pour la plupart des
antiépileptiques plus recents, les données sont toujours insuffisantes.
L’utilisation des anti-épileptiques chez la femme enceinte doit obéir à des règles strictes en
raison du risque teratogène majoré chez les femmes épileptiques traitées : programmation
de la grossesse, choix de l’anti-épileptique guidé par la clinique, monothérapie de
préférence, posologie minimale efficace, supplémentation en folates pendant le grossesse.
Pour les autres terrains, en l’absence d’effet de classe, chaque produit doit être considéré
spécifiquement.
Les anti-épileptiques sont des médicaments responsables d’effets indésirables parfois

fréquents et de nature variés (Tableau 7)
Effets indésirables aigus Effets

Médicament
idiosyncrasiques indésirables aigus
DCI
dose-dépendants
Pancréatite aiguë, hépatite Dyspepsie,
cytolytique, thrombopénie, nausées,
Acide
encéphalopathie, vomissements
valproïque
leucopénie
Leucopénie/agranulocytose, Somnolence,
Stevens Johnson, rash étourdissement,
morbilliforme, atteinte ataxie, nausées,
hépatique cytolytique, vomissements,
Carbamazépine
anémie aplasique vision trouble,
diplopie, troubles
de la conduction
cardiaque
Rash, Stevens Johnson, Anorexie,
agranulocytose, anémie nausées,
aplasique vomissements
Somnolence,
Ethosuximide
véphalées,
étourdissements,
troubles de la
personnalité
Anémie aplasique, hépatite Altérations des
cytolytique fonctions
cognitives,
Felbamate
sensations
vertigineuses
Rash, stevens Johnson, Somnolence,

Gabapentine troubles du comportement étourdissements,
ataxie, fatigue
Lamotrigine Etourdissements, rash, Sensations,
Steven Johnson, atteinte vertigineuse,
hépatique, atteinte ataxie,
hématologique somnolence,
céphalées,
diplopie, vision
trouble, nausées,
vomissements
Neutropénie, pancytopénie, Somnolence,
thrombopénie faiblesse,
Lévétiracétam
étourdissements,
anorexie
Rash Sensations,
vertigineuses,
diplopie,
Oxcarbazépine
dyskinésies,
ataxie,
céphalées
Rash, Stevens Johnson, Somnolence
atteinte hépatique,
Phénobarbital agranulocytose,
thrombopénie, lupus induit,
rhumatisme
Dyscrasie sanguine, Lupus Ataxie,
induit, rash, Stevens nystagmus,
Johnson, hépatotoxicité nausées,
vomissements
Phénytoïne
Sensations,
vertigineuses,
nervosité,
Tiagabine
fatigue,
confusion,
tremblements
Glaucome secondaire à Somnolence,
angle fermé étourdissement,
ataxie, anémie,
Topiramate
leucopénie
Vigabatrine Psychose, rash Sédation, fatigue

Céphalées,
vertiges, fatigue,
Rufinamide
somnolence,
vomissement
Vertiges,
Eslicarbazepine somnolence,
(acétate) céphalée,
nausées
Eruption cutanée, allergie, Somnolence,
Zonisamide
troubles hématologiques vertige, anorexie
Etourdissement,
Pregabaline
somnolence
Anorexie, perte
de poids,
insomnie,
Stiripentol somnolence,
ataxie,
hypotonie,
dystonie
Vertiges,
Perampanel
somnolence

Les effets indésirables de nature pharmacodynamique, souvent dose-dépendants, et

concernant le système nerveux central sont fréquents et peuvent rendre compte, en
complément de la maladie épileptique elle-même, des manifestations cognitives émaillant
l’évolution de l’épilepsie.
D’autres effets indésirables sont idiosyncrasiques et peuvent constituer une limite à

l’utilisation du traitement, comme dans le cas du felbamate (indication limitée au syndrome
de Lennox-Gastaut résistant) ou dans le cas du vigabatrin, dont l’utilisation en première
intention n’est recommandée que dans le cas du syndrome de West.
Le jugement de l’efficacité d’un traitement épileptique est avant tout clinique, reposant sur
l’absence ou la persistance des crises. Cette efficacité ne doit être jugée que lorsque les
concentrations du traitement ont atteint leur plateau d’équilibre. En cas d’inefficacité,
l’augmentation de la posologie est licite en raison de la variabilité interindividuelle et peut
atteindre la dose maximale tolérée.
Le dosage plasmatique peut contribuer à déterminer la posologie optimale même si le

niveau de preuve de l’intérêt des dosages plasmatiques reste à confirmer. Le dosage
plasmatique est, en revanche, indispensable pour juger de l’observance thérapeutique, qui
est un paramètre essentiel à prendre en compte dans l’évaluation de l’efficacité d’un
produit. Il peut être justifié en cas d’associations médicamenteuses susceptibles de modifier
les concentrations plasmatiques d’un anti-épileptique donné.
La surveillance biologique, en particulier hépatique et hématologique mais aussi ionique, est

indispensable dans le suivi d’un anti-épileptique comme le felbamate et nécessaire au
moindre signe d’appel pour d’autres anti-épileptiques (acide valproïque, carbamazépine,
diphénylhydantoïne,…). La surveillance de certains anti-épileptiques nécessite la réalisation
d’examens para-cliniques complémentaires comme la réalisation d’une mesure du champ
visuel pour la surveillance d’un traitement par vigabatrin
f- Antiparkinsoniens :
La maladie de Parkinson est le résultat d'un déficit en dopamine dans la région nigrostriée.
Le principe de son traitement est basé sur la compensation du déficit dopaminergique et ce
à travers diverses voies pharmacologiques :
1) en apportant de la L-dopa exogène, qui sera captée par les neurones dopaminergiques
cérébraux afin d'être transformée en dopamine,
2) en mimant l’action de la dopamine sur les récepteurs dopaminergiques par l'utilisation

d'agonistes dopaminergiques (apomorphine, bromocriptine, ropinirole…), qui agissent
directement sur les récepteurs dopaminergiques D2 post-synaptiques et ne nécessitent donc
ni transformation ni métabolisme au niveau des neurones dopaminergiques,
3) en inhibant les enzymes du catabolisme de la dopamine comme la COMT ou la MAO-B

afin d'en limiter la dégradation.
Le traitement peut aussi avoir pour objet de corriger les conséquences du déficit
dopaminergique, comme par exemple le développement d'une hyperactivité cholinergique
ou glutamatergique. Ainsi, les antagonistes muscariniques (trihexyphénidyle) permettent de
diminuer la transmission cholinergique en agissant au niveau de la synapse des
interneurones cholinergiques striataux. Les antagonistes des récepteurs glutamatergiques de
type NMDA (amantadine) diminuent quant à eux la transmission glutamatergique.
Tous ces médicaments exercent un effet symptomatique en améliorant les symptômes

moteurs (akinésie, tremblement, rigidité) de la maladie de Parkinson. Ils peuvent aussi avoir
des effets symptomatiques dans d’autres pathologies neurologiques comme le syndrome
des jambes sans repos et la dystonie dopa-sensible. La plupart des effets indésirables des
médicaments anti-parkinsoniens sont liés à leurs propriétés dopaminergiques périphériques
et centrales.
Les effets indésirables périphériques sont principalement représentés par les nausées et les
vomissements liés à l'action sur les récepteurs dopaminergiques de la paroi de l’estomac et
de la zone gâchette du vomissement (area postrema) ainsi que l’hypotension orthostatique
liée à la stimulation des récepteurs dopaminergiques vasculaires (vasodilatation) et rénaux.
Les effets indésirables centraux sont constitués par les fluctuations motrices et les
dyskinésies dont la physiopathologie reste discutée ainsi que des effets
psychiatriques secondaires à une stimulation excessive des récepteurs dopaminergiques
mésocorticolimbiques et/ou d’une hyperactivité sérotoninergique.
D’autres effets indésirables centraux comprennent la sédation (somnolence excessive), les

troubles du comprtement (addiction au jeu etc...) et le pseudosyndrome malin des
neuroleptiques à l’arrêt brutal du traitement dopaminergique.
Le système dopaminergique cérébral se décompose schématiquement en 3 principaux

systèmes fonctionnels :
1. Les neurones dopaminergiques originaires de la substance noire (substantia nigra pars

compacta) qui se projettent vers le striatum (noyau caudé et putamen) : voie nigrostriée,
impliquée dans la coordination de la motricité
2. Les neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale (ATV) qui se projettent vers
le système limbique (noyau accumbens, amygdale) : voie mesolimbique, impliquée dans la
mémoire et la motivation de nos comportements (circuit de la récompense)
3. les neurones dopaminergiques de l'ATV qui se projettent vers le cortex, en particulier le

cortex frontal : voie mésocorticale, impliquée dans la gestion de nos réactions
comportementales.
A noter, une quatrième voie dopaminergique, la voie tubéro-infundibulaire, dont les

neurones dopaminergiques se situent dans l'hypothalamus et se projettent dans l'hypophyse
et qui influence la sécrétion de certaines hormones comme la prolactine.
Figure 1. Voies dopaminergiques

Actuellement, 5 différents sous-types de récepteurs dopaminergiques ont été identifiés (D1,
D2, D3, D4, D5). Ils appartiennent à la superfamille des récepteurs à 7 domaines
transmembranaires et sont couplés à une proteine G. Ils peuvent être regroupés en deux
grands types sur le plan structural : D1-like (D1 et D5) couplés à l’adénylate cyclase par une
proteine Gs (augmentation production AMPc), et D2-like (D2, D3, D4) couplés à l’adénylate
cyclase par une proteine Gi (inhibition production AMPc) ou indépendants de l’adénylate
cyclase.
Une répartition des différents sous types de récepteurs dopaminergiques au niveau

encéphalique peut être proposée. Grossièrement, les récepteurs D1 sont présents au niveau
cortical et sous cortical. Les récepteurs D2 prédomineraient au niveau du striatum et les
récepteurs D3 et D4 seraient localisés préférentiellement au niveau du système limbique
(figure 2).
Figure 2. Les neurones dopaminergiques

La maladie de Parkinson résulte d’une dégénerescence progressive des neurones de la voie
dopaminergique nigrostriée entrainant ainsi une dépletion en dopamine dans le striatum.
Chez le sujet normal, cette projection dopaminergique nigrostriée inhibe les neurones du
striatum portant des récepteurs dopaminergiques D2 (voie indirecte) et active ceux portant
des récepteurs dopaminergiques D1 (voie directe). De plus, cette projection nigrostriée
inhibe les interneurones cholinergiques du striatum. Ainsi, la voie dopaminergique
nigrostriée assure le bon fonctionnement de la boucle motrice sous-cortico-thalamocorticale
dont la résultante est l’activation corticale à l’origine du mouvement (Figure 3).
Chez le sujet Parkinsonien, la dégénérescence de la voie nigrostriée déséquilibre cette

boucle sous-cortico-thalamocorticale. L’activation des récepteurs D1 (voie directe) est
réduite ainsi que l’inhibition des récepteurs D2 (voie indirecte). Le globus pallidus interne
(GPI) reçoit donc une activation accrue via la voie indirecte et une inhibition réduite via la
voie directe. Il en résulte une activité anormalement élevée des neurones du GPI dont la
projection gabaergique inhibe excessivement les projections thalamiques. La boucle motrice
sous-cortico-thalamocorticale voit son efférence commune moins fonctionnelle, ce qui est à
l’origine du déficit moteur parkinsonien (Figure 4).
Figure 3. Fonctionnement de la boucle motrice sous-cortico-thalamocorticale chez le sujet

sain

La maladie de Parkinson est une des rares maladies neurodégénératives bénéficiant d’un
traitement symptomatique.Ce traitement vise à compenser le déficit dopaminergique ou à
corriger ses conséquences en agissant sur d’autres neurotransmetteurs (Tableau 1).
1) Pour compenser le déficit dopaminergique, il existe plusieurs recours pharmacologiques :
 apporter de la L-dopa exogène

 mimer l’action de la dopamine sur les récepteurs dopaminergiques avec des
agonistes dopaminergiques
 inhiber les enzymes du catabolisme de la dopamine comme la COMT ou la MAO-B
pour diminuer sa dégradation : inhibiteurs enzymatiques (ICOMT ou IMAO-B)
2) Il est aussi possible d'agir sur d’autres neurotransmetteurs :
Le déficit dopaminergique striatal déséquilibre le fonctionnement des relais des ganglions de

la base situés en aval de la synapse dopaminergique. Ces relais utilisent d’autres
neurotransmetteurs que la dopamine (glutamate, GABA, acétylcholine).
C’est la synapse muscarinique des interneurones cholinergiques striataux qui a constitué la

première cible de cette stratégie non dopaminergique. D’autres neurotransmetteurs
peuvent constituer des cibles thérapeutiques potentielles comme les récepteurs
glutamaergiques de type NMDA dont l’amantadine est un antagoniste et qui en représente
le chef de file.
Tableau 1
Classe médicamenteuse Dénomination Commune Internationale

L-Dopa + bensérazide (rapport 4:1mg)
L-Dopa +carbidopa (rapport 10:1 mg)
Precurseurs de la dopamine
L-Dopa +carbidopa (rapport 4:1 mg)
L-Dopa + carbidopa + entacapone
Alcaloides de l'ergot de seigle:
'ergopeptines'
Bromocriptine
Lisuride Pergolide
'Non-ergopeptines'
Agonistes dopaminergiques D2
Ropinirole
Pramipexole
Piribédil
Apomorphine
Rotigotine
Sélégiline
Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B) Rasagiline
Safinamide
Entacapone
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransferase
Tolcapone
(ICOMT)
Opicapone
Trihexyphénidyle
Anticholinergiques (antagonistes récepteurs M1) Bipéridène
Tropatépine
Antagonistes du récepteur NMDA Amantadine
Le neurone dopaminergique synthétise la dopamine à partir d’un acide aminé, la tyrosine,

qui est hydroxylée par la tyrosine hydroxylase en L-Dopa. La L-Dopa est alors décarboxylée
en dopamine par la dopa-decarboxylase. La dopamine, stockée dans les vésicules est alors
libérée dans la fente synaptique lors de l’arrivée d’un potentiel d’action.
La dopamine peut alors :
 se fixer aux récepteurs dopaminergiques

 être dégradée par les enzymes du catabolisme : Monoamine Oxydase-B (MAO-B) et
Catechol-O-Methyltransférase (COMT)
 être recaptée par un transporteur spécifique
On ne peut pas administrer directement de la dopamine exogène car elle ne peut pas
traverser la barrière hematoencéphalique. On peut cependant utiliser un précurseur de la
dopamine : la L-Dopa exogène. La L-Dopa exogène sera captée par le neurone
dopaminergique pour être ensuite transformée en dopamine. L’adjonction d’un inhibiteur
de la dopa-décarboxylase périphérique (benzérazide ou carbidopa) permet de limiter la
conversion périphérique de la L-Dopa en dopamine et ainsi de diminuer les effets
indésirables périphériques (voir effets indésirables).
Les agonistes dopaminergiques se fixent directement sur les récepteurs dopaminergiques où

ils miment l’action de la dopamine. Il existe deux principaux sous types de récepteurs
dopaminergiques presents au niveau nigro-striée : les récepteurs D1 et D2. Les agonistes
commercialisés actuellement se fixent tous sur les récepteurs D2. Ils agissent directement
sur les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques et ne nécessitent pas de
transformation ou de métabolisation au niveau des neurones dopaminergiques nigrostriés.
Les inhibiteurs du catabolisme de la dopamine (ICOMT et IMAO-B) prolongent les effets de

celle-ci en inhibant sa dégradation enzymatique.
Certains médicaments comme l’amantadine pourraient posséder plusieurs mécanismes

d’action comme une augmentation de la libération de dopamine, une inhibition de la
recapture présynaptique de la dopamine et surtout un blocage des récepteurs
glutamaergiques de type NMDA.
Les antagonistes muscariniques diminuent quant à eux la transmission cholinergique en

agissant au niveau de la synapse des interneurones cholinergiques striataux.
Tous les médicaments antiparkinsoniens exercent un effet symptomatique en améliorant les

symptômes moteurs (akinésie, tremblement, rigidité).
Les médicaments antiparkinsoniens sont aussi proposés dans le traitement d'autres

pathologies neurologiques:
1) Syndrome des jambes sans repos : le syndrome des jambes sans repos se manifeste par
des fourmillements, picotements parfois douloureux des membres inférieurs survenant lors
de l’endormissement ou lors d’une période d’inactivité, obligeant la personne à bouger ou à
marcher afin de faire disparaître ces symptômes. Les agonistes dopaminergiques comme le
pramipexol peuvent améliorer ce syndrome.
2) Dystonie dopa-sensible : le symptôme dystonique correspond à des contractions

prolongées, involontaires des muscles d’une ou de plusieurs parties du corps entraînant
souvent une torsion ou une distorsion de cette partie du corps. La dystonie dopa-sensible est
une maladie rare causée causée par des mutations de gènes codant pour des protéines
essentielles à la biosynthèse de la dopamine et représente 5 à 10% des dystonies de l’enfant.
Les anticholinergiques peuvent améliorer les symptômes mais le médicament de référence
reste la L-Dopa. Un traitement à faible dose permet de faire disparaître, sans effets
secondaires, l’ensemble des signes cliniques.
>>>Maladie de Parkinson :
Approximativement 75% des patients présentant une maladie de Parkinson répondent bien
aux médicaments dopaminergiques avec une réduction d’au moins 50% de leurs symptômes
moteurs.
L’amélioration clinique se traduit par une réduction des symptômes cardinaux (akinésie,
tremblement, rigidité) ce qui rréduit la gène fonctionnelle épprouvée par le patient
parkinsonien. D’autres symptômes sont également améliorés par le traitement
médicamenteux tels que l’écriture, l’hypomimie, les troubles de la déglutition, le
ralentissement psychique et la dépression. Par contre, certains symptômes appelés « dopa-
résistants » restent insensibles à ce traitement tels que les troubles axiaux (postures,
freezing), les troubles cognitifs, la dysarthrie ou la dysautonomie.
A coté de l’amélioration fonctionnelle, le traitement antiparkinsonien augmente également
l’espérance de vie du parkinsonien.
Cependant, après une période de franche amélioration qualifiée de « lune de miel », le
malade voit apparaître les complications motrices de la dopathérapie à type de fluctuations
motrices et de dyskinésies qui altèrent le pronostic fonctionnel du patient (voir effets
indésirables).
>>>Syndrome des jambes sans repos :
Le traitement dopaminergique permet de réduire les signes cliniques et les mouvements

périodiques des jambes souvent associés à des réveils nocturnes. Actuellement, la HAS
recommande la prescription des agonistes dopaminergiques uniquement dans les formes
sévères du syndrome des jambes sans repos (SJSR) car l’intérêt clinique n'a pas été
démontré dans les autres formes du syndrome.
>>>Dystonie dopa-sensible : Le marqueur diagnostique de la maladie est la disparition de la

dystonie lors d’un traitement par L-dopa.
La L-Dopa a une cinétique complexe. En effet de nombreux facteurs limitent sa résorption

digestive (vitesse de vidange gastrique, décarboxylation au niveau de la paroi gastrique,
phénomène de compétition lors du passage de la barrière intestinale). Sa biodisponibilité est
mauvaise (50-75%). Sa demi-vie est courte (1,5 heure pour la L-dopa seule et 3 heures pour
l'association L-dopa/Inhibiteur de la Dopa-décarboxylase) ce qui représente un des facteurs
impliqués dans la physiopathologie des complications motrices (voir effets indésirables). Le
passage de la barrière hémato-encéphalique s’effectue aussi par un transporteur commun et
compétitif avec d’autres acides aminés. Ces facteurs cinétiques rendent compte pour une
large part du caractère imprévisible ou variable des effets d’une prise de L-Dopa.
La cinétique des agonistes dopaminergiques est plus simple. Leur résorption digestive est
rapide, sans compétition avec les acides aminés pour le passage de la barrière intestinale.
Leur demi-vie est plus longue que celle de la L-Dopa. De nombreux agonistes ont une
biodisponibilité faible du fait d’un effet de premier passage hépatique. C’est le cas de
l’apomorphine qui de ce fait, ne peut être administrée que par voie sous cutanée.
>>>Interactions médicamenteuses :
 Neuroleptiques/antipsychotiques : ils antagonisent l’action de tous les médicaments

dopaminergiques. Il faut se méfier des nombreux neuroleptiques cachés :
benzamides, anti-H1, antiémétiques ou antivertigineux.
 Médicaments hypotenseurs : antihypertenseurs centraux, alpha bloquants,
diurétiques ainsi que les médicaments possédant des propriétés alpha bloquantes
latérales (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques) voient leurs effets
hypotenseurs majorés par l’association avec les médicaments dopaminergiques.
 Psychotropes : tous les psychotropes (benzodiazépines, antidépresseurs notamment)
peuvent entraîner des syndromes confusionnels et doivent être utilisés prudemment
en association avec les médicaments dopaminergiques et anticholinergiques.
>>> AUTREs sources de variabilité de la réponse :
 variabilité pharmacocinétique: la L-dopa emprunte un transporteur commun et

compétitif avec d’autres acides aminés pour le passage digestif et de la barrière
hémato-encéphalique. Ce systeme est saturable: les acides aminés provenant de l'
alimentation peuvent ralentir le passage de la L-dopa. L'admnistration de la L-dopa
doit donc se faire 45 minutes avant le repas.
 variabilité pharmacodynamique: variants genetiques de la MAO-B, la COMT, les
recepteurs dopaminsergiques, le dopamine transporter 1, le récepteur NMDA
pourraient être associés à une variation de la réponse aux antiparkinsoniens.
 Troubles psychotiques
 Phase aiguë de l’infarctus du myocarde (risque de troubles aigus du rythme
cardiaque)
 Contre-indications typiques des médicaments anticholinergiques
 Troubles cognitifs (notamment chez les personnes âgées)

 Conducteur de véhicule : tout médicament dopaminergique en particulier les
agonistes dopaminergiques ou la L-Dopa sont susceptibles d’entraîner des accès de
sommeil ou une hypersomnolence diurne.
 Hypotension orthostatique : tout médicament dopaminergique peut majorer les
symptômes liés à l’hypotension orthostatique chez un patient parkinsonien atteint de
dysautonomie.
 Dyskinésies : l’introduction d’un inhibiteur du catabolisme (IMAO-B ou ICOMT) ou
l’augmentation des doses de L-Dopa peut majorer la durée et la sévérité des
dyskinésies chez un patient présentant déjà ces complications motrices.
L’introduction d’un IMAO-B ou d’un ICOMT nécessite souvent la diminution des
doses de L-Dopa.
La plupart des effets indésirables des médicaments antiparkinsoniens sont liés à leurs
propriétés dopaminergiques périphériques et centrales.
La présence des récepteurs dopaminergiques dans des organes très divers comme le
cerveau, le tube digestif ou le système cardiovasculaire, explique que tout agent
dopaminergique exerce des effets sur chacun de ces organes. On distingue
schématiquement des effets dits centraux (l’impact du médicament se situe à l’intérieur de
la barrière hémato-encéphalique) de type neurologique et psychiatrique et des effets
périphériques (l’impact du médicament se situe à l’extérieur de la barrière hémato-
encéphalique) de type digestif et vasculaire.
Effets indésirables périphériques dopaminergiques :

 Nausées et vomissements, anorexie : la dopamine agit sur les récepteurs
dopaminergiques de la paroi de l’estomac et de la zone gâchette du vomissement
(area postrema)
 Hypotension orthostatique : stimulation des récepteurs dopaminergiques vasculaires
(vasodilatation) et rénaux (natriurèse)
Effets indésirables centraux dopaminergiques :
 Sédation, somnolence excessive, endormissement brusques

 Troubles du comportement à type de comportement compulsifs et répétitives tels
que addiction au jeu, achats compulsifs, punding (comportement répétitif sans but)
et hypersexualité
 Troubles psychiatriques : agitation, anxieté, délire interprétatif, hallucinations
visuelles et/ou auditives seraient la conséquence d’une stimulation excessive des
récepteurs dopaminergiques mésocorticolimbiques et/ou d’une hyperactivité
sérotoninergique (interaction dopamine-sérotonine)
 Pseudosyndrome malin des neuroleptiques à l’arrêt brutal du traitement
dopaminergique.
Aprés plusieurs années de traitement, des effets indésirables moteurs apparaissent :
 les fluctuations motrices qui se définissent comme la résurgence des signes

parkinsoniens. Elles peuvent être prévisibles c’est à dire rythmées par les prises
médicamenteuses (akinésie de fin de doses) ou imprévisibles (effet ON/OFF).
 les dyskinésies sont des mouvements anormaux involontaires parasitant les gestes de
la vie quotidienne. Les dyskinésies de milieu de doses, les plus fréquents,
apparaissent lorsque les taux plasmatiques de L-Dopa sont élevés.
La physiopathologie des troubles moteurs reste encore mal comprise. Toutefois, les
principaux facteurs seraient la courte demi-vie d’élimination de la L-Dopa et la progression
de la maladie (perte progressive des neurones dopaminergiques et ainsi des capacités de
stockage et de relargage progressive de la dopamine).Ainsi, dans les premieres années de la
maladie, les capacités de stockage neuronaux suffisent à amortir la cinétique plasmatique
de la L-Dopa et la réponse motrice est optimale. Plus tard, l'état moteur tend à suivre
préécisement les variations plasmatique de la L-Dopa.
A coté des effets indésirables dopaminergiques, il existe d’autres types d’effets indésirables
des médicaments antiparkinsoniens, liés au fait qu’ils possèdent alors une autre propriété
pharmacodynamique, antimuscarinique par exemple pour les anticholinergiques et
l’amantadine ou liés au fait qu’ils possèdent une structure chimique particulière dérivée de
l’ergot de seigle pour certains agonistes.

Tableau 2. Principaux effets indésirables des antiparkinsoniens
Classe ou molécule Nature de l’effet Gravité Fréquence Pour en savoir plus
L-DOPA Effets digestifs Faible Très fréquent
Complications Invalidante 80% des
motrices patients après
5 ans de
traitement
Complications Potentiellement 5-20%
psychiatriques grave
Hypotension Potentiellement Fréquent Intrication avec la
artérielle grave dysautonomie liée à la
orthostatique pathologie
Syndrome malin Mise en jeu du Exceptionnel A l’arrêt brutal du
pronostic vital traitement
Réactions Potentiellement Exceptionnel
allergiques grave
Troubles du Potentiellement Peu fréquent
comportement grave
Agonistes Effets digestifs Faible Très fréquent
dopaminergiques Complications Invalidante Fréquent
motrices
Complications Potentiellement Fréquent
psychiatriques grave
Hypotension Potentiellement Fréquent Intrication avec la
orthostatique grave dysautonomie liée à la
pathologie
Fibroses Grave Rare Avec les agonistes
pulmonaires ou dérivés de l’ergot de
rétro- seigle
péritonéales
Accès de Potentiellement Peu fréquent Possibles avec tous les
sommeil grave agonistes mais
principalement décrits
avec le ropinirole
Œdèmes des Invalidante Peu fréquent Préférentiellement avec
membres les dérivés de l’ergot de
inférieurs seigle
Troubles du Potentiellement Peu fréquent
comportement grave
IMAO-B Troubles du Potentiellement Peu fréquent Bradycardie, BAV, TR
rythme grave supraventriculaires
cardiaque
Élévation des Faible Rare Régression à l’arrêt du
transaminases traitement
Insomnie Invalidante Fréquent Si médicament
administré après 17h,
car transformation en
dérivé amphétamine-
like
ICOMT Complications Invalidante Très fréquent Dyskinésies, en
motrices à fréquent association à la L-DOPA.
L’introduction d’ICOMT
nécessite souvent une
réduction d’environ
30% des doses de L-
Dopa
Insomnie,
Troubles Potentiellement hallucinations,
Fréquent
psychiatriques grave confusion, rêves
anormaux
Effets digestifs Faible Fréquent Nausée, diarrhée
Effets cutanés Modérée Rare Rash ou urticaire
d’origine allergique
Effets urinaires Nulle Très fréquent Coloration orangée des
urines avec
l’entacapone
Anticholinergiques Effets Faible à Très fréquent Sécheresse buccale,
atropiniques modérée troubles de
l’accommodation,
troubles mictionnels
Confusion Potentiellement Fréquent Survient
mentale grave particulièrement chez le
sujet âgé, en particulier
si détérioration
cognitive
Amantadine Troubles Invalidante Peu fréquent Confusion,
psychiatriques à fréquent hallucinations visuelles,
agitation
Hypotension Potentiellement Peu fréquent
artérielle grave
orthostatique
Livedo reticularis Faible Peu fréquent En cas de traitement
et œdèmes des très prolongé
membres
inférieurs
La surveillance des effets souhaités repose essentiellement sur l’examen clinique moteur du
patient et l’évaluation du score moteur à l’aide d'une échelle validée, l'UPDRS.
La surveillance des effets indésirables repose sur l’interrogatoire et sur l’examen clinique.
L’interrogatoire doit parfois être poussé afin de déceler d’éventuels effets indésirables
psychiatriques à type de délire ou d’hallucinations ou troubles du comportement souvent
cachés par le patient.
En terme d’efficacité, il n’y aucun intérêt à réaliser des dosages plasmatiques (par exemple
de la dopamine) car le taux de dopamine plasmatique ne reflète pas le taux de dopamine
intracérébrale.
B courage

Cours Issp 2 Partie

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Cours Issp 2 Partie

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Les antimigraineux

Sur le plan pharmacologique on doit distinguer les médicaments du traitement de la crise et

L’ensemble de ces médicaments agit essentiellement sur la composante céphalalgique de la

Les traitements de fond, prophylactiques, visent à diminuer la fréquence des crises et ne

La migraine se définit comme une céphalée primaire pulsatile, volontiers unilatérale,

Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :

Les médicaments de la crise :

- Les dérivés ergotés (tartrate d’ergotamine etmesilate de dihydroergotamine, DHE) sont à la

Médicaments du traitement de la crise migraineuse

Classe médicamenteuse Dénomination Commune Internationale

Traitements de fond de la migraine

metoprolol (AMM) amitriptyline gabapentine

propranolol (AMM) aténolol

topiramate (AMM) candesartan

valproate de sodium flunarizine

Effets utiles en clinique

-Algie vasculaire de la face

- Céphalées induites par l’abus chronique de médicaments antalgiques :

Inhibiteurs de la pompe à protons

Un cholérétique ou un organe cholérétique se dit d'une substance qui stimule la sécrétion

Il active ou favorise la cholérèse, terme physiologique désignant la stimulation des cellules

Les agents cholérétiques produits synthétiquement sont l'azintamide, le fébuprol, le

L'hymécromone (la méthylombelliférone, dérivé méthylique de l'ombelliférone) est une

Les antiparasitaires intestinaux

il y a l'hydatidose du foie, qui est transmise par un parasite du chien,

Comment se débarrasser les vers intestinaux ?

 Le Fluvermal est un vermifuge humain qui agit sur de nombreux parasites de

 Le sirop végétal massif de la Chartreuse est un complément alimentaire à base de

1- Diabète : c’est une pathologie due au trouble d’assimilation du glucose qui

Inhibiteurs des α-glucosidases

Les Inhibiteurs des SGLT2 Transporteur sodium /glucose

Thérapeutique : neuro psychiatrie

Dans les troubles isolés du sommeil on distingue les troubles de l’endormissement -

On appelle hypnotique toute substance capable d'induire et/ou de maintenir le sommeil.

Lors d’un traitement prolongé, une pharmacodépendance peut s'installer et se manifeste

L’interrogatoire est un élément déterminant dans sa prise en charge permettant de

Il semble néanmoins que 4 familles de neurotransmetteurs soient particulièrement

Les benzodiazépines (estazolam, loprazolam, lormetazépam, nitrazépam, témazépam) et les

Les antihistaminiques H1 sont de possibles alternatives (doxylamine, niaprizine,

De nombreux autres médicaments psychotropes (neuroleptiques, tranquillisants,

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les différents produits disponibles agissent au niveau des récepteurs GABA

Effets utiles en clinique

Les hypnotiques sont préconisés dans :

Le traitement des troubles du sommeil ne se limite pas à la simple prescription d’un

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Les hypnotiques disponibles modifient de façon plus ou moins importante l’architecture du

Le profil pharmacodynamique des médicaments hypnotiques est loin d’être sélectif et

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

La pharmacocinétique des benzodiazépines se caractérise par une bonne biodisponibilité par

Source de la variabilité de la réponse

Chez le sujet de plus de 65 ans, il est recommandé de diminuer la posologie des

Chez l’insuffisant hépatique non sévère (augmentation des demi-vies d'élimination de

Situations à risque ou déconseillées

La durée globale du traitement ne doit pas excéder en général 4 semaines, y compris la

Les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines doivent être informés et

L’absorption de boissons alcoolisées est formellement déconseillée au cours du traitement.

Type d’effets indésirables Mécanisme en cause Classe médicamenteuse en cause

Sédation GABA Benzodiazépine et apparentés

Vertiges Anticholinergie Antihistaminique H1

Surveillance des effets

Le suivi du patient repose sur l'interrogatoire qui permettra de déceler :

- L'apparition de l'effet recherché avec disparition de l'insomnie après avoir vérifié