Toux chronique

Mme G, 25 ans

Laurence Gex
11 février 2009
 Anamnèse actuelle

• Depuis 9 semaines, suite à IVRS, toux diurne et nocturne,

exacerbée par la fumée, et froid, et la nuit, mais pas par la position
couchée, ni en postprandial
• Pas d’expecto, ni dyspnée, ni wheezing, ni EF, ni rhinorrhée, ni
congestion nasale, ni écoulement post., ni hemmage, ni dlrs
faciales, ni AP sinusite.
• Pas de pyrosis, ni dysphagie, ni dysphonie, ni acidité buccale.

• Depuis 4 jours, Codafalgan, Sinecod, Symbicort 200/6 2x/j avec

amélioration modérée de la toux
 Anamnèse personnelle

• Epilepsie depuis enfance

• TBC ganglionnaire traitée au CAT en 2005

• Pas d’allergie
• Pas de tabac, mais fumée passive au travail

• AF: asthme chez sœur

• Médicaments: lamotrigine et acide valproïque

 Examen clinique et paraclinique

• Signes vitaux sp, afébrile

• Auscultation cardio-pulmonaire sp
• Pas d’ADP cervicale, 0 sécrétion OP, amygdales calmes

• Peak Flow : 400 (85% VP)

• Rx thorax : sp selon patiente
 Questions

1. Quel diagnostic différentiel ?

2. Quelles investigations?
• Rx/CT thorax ?
• Spirométrie +/- réversibilité ?
• Test à la métacholine ?
• Rx/CT sinus ?
• pH-métrie de 24h?
• Autre ?

3. Quel traitement ?
• Poursuite Symbicort ?
• Poursuite anti-tussif ?
• AB ?
• IPP ?
• Autre?
Prise en charge de la toux chronique : plan

1. Définition
2. Physiopathologie
3. Complications
4. Etiologies
5. Traitements
6. Algorithme de prise en charge
7. Take home message
8. Références
 1. Définitions

• Toux aiguë : < 3 semaines

• Toux subaiguë : 3-8 semaines
• Toux chronique : > 8 semaines

• Toux : 3-8% des MC d’un médecin de premier recours.

2. Physiopathologie

Localisation des
récepteurs de la toux :
– Sphère respiratoire
– Sphère digestive et ORL

Adapté selon Irwin et coll.

3. Complications
 4. Etiologies (I)

Ecoulement nasal post (ENP)

•Synonyme : Upper Airways Cough Syndrome (UACS)

•Plus fréquent chez l’adulte d’âge moyen et personne âgée

•Rhinorrhée, congestion nasale. Souvent asymptomatique

•Pathogénèse incertaine : stimulation des réc. de la toux au niveau des

VRS par écoulement ou par irritation directe

•Dg difficile et sous estimé car pas de tests dg (Dg = réponse au ttt)
(exception : sinusite - CT sinus)
 4. Etiologies (II)

Asthme

Cave cough variant asthma :

– toux sans variation du PF, ni synd obstructif
– test métacholine +
– Traitement : idem asthme classique : 1e étape : CSI
 4. Etiologies (III)

Reflux gastro-oesophagien
• Asymptomatique jusqu’à 75% des cas

• Physiopathologie peu claire :

– probable micro-bronchoaspirations (Cave : acidité n’est pas l’unique pathogène!)
– trouble de la motilité œsophagienne causant un réflexe de toux

• Peut être aggravé par d’autres causes de toux

• Diagnostic :
– PH-métrie de 24h (sensibilité 90%, VPP 70%). Cave : reflux non acide!
– Impédance-métrie (mesure aussi les reflux non-acides et les reflux fugaces)
– Traitement d’épreuve par IPP (Cave : reflux non acide également pathogène)
 4. Etiologies (IV)

Causes moins fréquentes I : (par ordre décroissant )

• BPCO (cause très fréquente, mais peu de consultations)

• Bronchite à éosinophiles (entité sous diagnostiquée, 13%)

– toux chronique isolée, >3% éosinophile dans les expecto induites,
spirométrie N, pas variation diurne du PF, test métacholine nég
– Dg par LBA ou ttt empirique par CSI (si échec corticoïdes po)

• Bronchiectasies (4%)

• Médicaments
IEC : - 15% des patients traités, non dose-dépendant
- Début : 1 sem à 6 mois de traitement
- Fin : 2 jours à 1 mois de l’interruption
 4. Etiologies (V)

Causes moins fréquentes II : (par ordre décroissant )

• Pneumopathie interstitielle

• CA broncho-pulmonaire (<2%)

• Insuffisance cardiaque occulte

• Corps étranger, irritation CAE (bouchon, CE)

CAVE : étiologies multiples très fréquentes !

 5. Traitements spécifiques (I)

Ecoulement nasal postérieur :

• Rhinite non allergique perannuelle :
- Anti-H1/décongestionnant po (Rhinopront®) ou Ipratropium nasal (Rhinovent®)
3 sem
- Puis corticostéroïdes nasal 3 mois

• Rhinite allergique
- Eviter les allergènes
- Anti-H1 per os et corticostéroïde nasal

• Sinusite chronique
- AB controversé, min 3 sem
- Anti-H1/décongestionnant po 2x/j 3 sem
- Gouttes vasoconstrictrices x 5 jours, puis corticostéroïde nasal x 3 mois

ACCP Guidelines
 5. Traitements spécifiques (II)

Asthme :
• Selon recommandations GINA (effet max après 6-8 sem.)

RGO :
• Indications à traiter : - pas d’IEC, ni tabac
- Rx thorax N,
- Exclusion asthme, ENP, bronchite à éosinophile
• Eviter ce qui induit le reflux (graisses, OH…), perte poids
• Eviter de manger 2h avant de se coucher, surélever tête du lit
• Ttt empirique : - IPP 40mg 2x/j +/- prokinétique
- Au moins 3 mois ! (amélioration entre 2-8sem)
• Si échec et RGO avéré : évaluer fundoplicature (résultats mitigés)

ACCP Guidelines
 5. Traitements non-spécifiques

• Indication limitée, vu succès de 84-98% des ttt spécifiques

• Pas de bénéfice des CSI chez les non-asthmatiques
• Anti-tussifs :
- Absence d’arguments francs pour leur efficacité contre placebo :
- Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives

- Efficacité modérée du placebo

- Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour :
- Dextrométorphane : Bexine®, Pulmofor®, Pretuval®, Vicks®, …
- Codéine : Codipront®, Codéine Knoll®, Tossamine®,…
- Antihistaminiques 1e génération : Prométhazine (Rhinathiol-Promethazine®)
- Guaifenesin (= expectorant) : Resyl®, Toplexyl®
- Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon®
- Codéine pas plus efficace que dextrométorphane
- Ne doivent pas retarder la recherche d’une étiologie et son traitement!
6. Algorithme de prise en charge (I)
 6. Algorithme de prise en charge (II)

Si échec :
•Contrôler la compliance
•Optimiser le ttt de chaque diagnostic
•Vu la fréquence de multiples étiologies, maintenir ts les ttt partiellem. efficaces
•Référer à un pneumologue et envisager les examens suivants :

ACCP Guidelines
 Cas de Mme G., 25 ans

DD
- Asthme
- ENP
- RGO
- Bronchite à éosinophile

Investigations
- Rx thorax
- PF 2x/j pendant 2 semaines
- Spirométrie + réversibilité, test à la métacholine (VPN 100%)
- Expecto induites

Traitements : selon bilan et réponse clinique

- Poursuite Symbicort ou switch à Pulmicort (2 mois)
- Si échec ou réponse partielle, ajouter successivement (ou switch) ttt ENP et RGO
- Si échec, envisager consultation pneumologique avec bilan extensif
 7. Take home message

• Chez le non fumeur, sans IEC et avec Rx thorax N,

la toux chronique est due ds 99% à l’ENP, l’asthme, bronchite
à éosinophile et le RGO, par ordre décroissant.

• Causes multifactorielles dans 25% des cas

 ne pas arrêter un ttt partiellement efficace, mais y ajouter
séquentiellement d’autres ttt.

• Il faut parfois des mois pour voir l’effet du traitement

(ex: IPP pour RGO, CSI pour asthme)

• Envisager les problèmes de compliance et de mauvaise

utilisation des inhalateurs
 8. Références

• ACCP Evidence-based clinical practice guidelines 2006; 129 (Suppl.1):

1S-23S
• Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. NEJM
2000; 343: 1715-21
• ACCP Pulmonary Board Review Course 2007
• A H Morice, Recommendations for the management of cough in
adults, Thorax 2006;61, 1-24
• J-G Frey, J-M Tschopp, RMS, 2006
• L.Favre, J-M Leuenberger, RMS 2005
• Over -the- counter medications for acute cough, Cochrane Database
january 2008
• UpToDate 16.3
• Clinical respiratory medicine, 3rd Edition, Richard K. Albert , Stephen G.
Spiro, James R. Jett