PRISE EN CHARGE

REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN

Professeur RAZAFIMAHEFA Hélio

 PLAN

1. Introduction

2. Rappels

3. Traitement

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 1. INTRODUCTION

• RGO : passage involontaire du contenu gastrique

dans l’œsophage à travers le cardia.

• Affection bénigne, chronique, fréquente intéressant

¼ adulte

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 PLAN

1. Introduction

2. Rappels

3. Traitement

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 2. RAPPELS

2.1 SIGNES
A. Clinique
Symptômes typiques
• Pyrosis (quasi-pathognomonique)
• Régurgitations acides
• Syndrome postural favorisant pyrosis et régurgitation

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 2. RAPPELS

Signes d’alarme

• Dysphagie

• Amaigrissement

• Anémie

• Hémorragie digestive

• Risque d’œsophagite sévère et lésions

néoplasiques au-delà de 50 ans
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 2. RAPPELS

B. Examens complémentaires
1. Fibroscopie digestive haute
1ère intention
• Normale : 50-70%
– n’élimine pas le diagnostic
• Lésions œsophagite peptique :
– Classification de Los Angeles

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 2. RAPPELS

2. pH-métrie œsophagienne
2ème intention
Indications
• signes cliniques sans œsophagite
• absence de réponse au traitement anti-sécrétoire
• manifestations atypiques (ORL, pulmonaires,
cardiaques)

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 2. RAPPELS

3. Autres examens

- pH-impédancemétrie

- Scintigraphie de l’œsophage

- Manométrie œsophagienne

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 PLAN

1. Introduction

2. Rappels

3. Traitement

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 3.TRAITEMENT

3.1. BUTS
• Soulager les symptômes

• Cicatriser les lésions

(œsophagites sévères ou compliquées)

• Prévenir les récidives

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 3.TRAITEMENT

3.2. MOYENS

A. TRAITEMENT MEDICAL
B. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
C. TRAITEMENT CHIRURGICAL

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 3.TRAITEMENT

A. TRAITEMENT MEDICAL
a. Règles hygiéno-diététiques

• Surélévation de la tête du lit de 20 cm

• Augmentation de l’intervalle « diner
coucher » au-delà de 3h

• Seules mesures hygiéniques efficaces

• Contraignantes

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 3.TRAITEMENT

b. Les médicaments
1. LES TOPIQUES
Action :
• Formation d’un gel visqueux : protégeant
l’œsophage en cas de reflux
• Efficaces sur les symptômes
• Très peu d’action sur la cicatrisation de
l’œsophagite

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 Les topiques

Types DC Présentation Posologie

ALGINATE GAVISCON* Sachet 1 à 2 cp

comprimé par prise après
repas

ANTI -ACIDES MAALOX * Sachet 1 sachet x 3/j

GASTRO-
PULGITE*
 3.TRAITEMENT

2. PROKINÉTIQUES
Action
Accélération de la motricité oeso-gastro-
duodénale
Les médicaments utilisables
- cisapride : PRÉPULSID*
• comprimé
• suspension buvable
• 1 cp x 3 / jour : 15 min avant repas
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 3.TRAITEMENT

EFFETS INDÉSIRABLES

Attention : effets indésirables cardiologiques

• allongement de l’espace QT

• troubles du rythme ventriculaire graves

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 3.TRAITEMENT

Autres prokinétiques qui ne sont plus utilisés :

en particulier les anti-dopaminérgiques :

• métoclopramide ( Primpéran®)

• dompéridone (Motilium®)

• métopimazine (Vogalène®)

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 3.TRAITEMENT

3. ANTISÉCRÉTOIRES
3.1. Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine
(anti-H2)

Action
- Efficace traitement symptomatique du RGO
- Œsophagites non sévères

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 3.TRAITEMENT

3. ANTISÉCRÉTOIRES
3.1. Inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine
(anti-H2)

Pas d’indication
- lésions sévères d’œsophagite
(pertes de substance circonférentielles)
- les formes compliquées.

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 Les anti-H2

DCI DC Présentation Posologie

Ranitidine AZANTAC* 150/300 mg/cp 1-2 cp/j

50 mg inj
RANIPLEX* 150/300 mg 1-2 cp/j

Nizatidine Nizaxid* 150/300 mg 1-2 cp/j

Famotidine Pepdine* 40 mg 1-2 cp/j

Cimétidine Tagamet* 200/400/800 mg 1-2 cp/j

 3.TRAITEMENT

Effets indésirables rares

• hépatite cytolytique
• accidents hématologiques : leucopénie

Cimétidine : « abandonnée »
Nombreuses interactions médicamenteuses

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 3.TRAITEMENT

3.2 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Classe médicamenteuse très efficace,

Surtout œsophagite sévère ( grade C et D)
Cicatrisation des œsophagites dans 90% des cas
après 4-8 semaines.

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 IPP

DCI DC Présentation Posologie

Oméprazole Mopral* 10/20 mg/gél 1-2 gél/j

Omeprazole* 40 mg inj
Lansoprazole Lanzor* 30 mg 1 gél/j

Pantoprazole Inipomp* 40 mg 1 gél/j

Rabéprazole Pariet* 10/20 mg 1 gél/j

Esoméprazole Inexium* 20 et 40 mg 1 gél/j

Esoz* Esofag*
 3.TRAITEMENT

3.2. MOYENS

A. TRAITEMENT MEDICAL
B. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
C. TRAITEMENT CHIRURGICAL

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 3.TRAITEMENT

B. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE (1999)

Méthode
• Suture endoscopique +++
! création valve muqueuse : points de suture
(lumière digestive)

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 3.TRAITEMENT

3.2. MOYENS

A. TRAITEMENT MEDICAL
B. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
C. TRAITEMENT CHIRURGICAL

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 3.TRAITEMENT

- Techniques

2 techniques opératoires

• Fundoplicature de Nissen

• Hémifundoplicature

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 3.TRAITEMENT

1. Fundoplicature complète ( Nissen)

Manchonnage 360° œsophage abdominal

avec la grosse tubérosité gastrique.

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Intervention de Nissen
 3.TRAITEMENT

1. Fundoplicature complète ( Nissen)

Résultats
• Plus efficace,
• Complications +++
- dysphagie,
- difficulté ou impossibilité d’éructation.

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 3.TRAITEMENT

2. Hémifundoplicature (Toupet)

• Manchonnage postérieur incomplet de

l’œsophage sur 180 ou 270°.

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Intervention de Toupet

33
 3.TRAITEMENT

2. Hémifundoplicature (Toupet)

Résultats

• Moins efficace

• Se dégrade dans le temps.

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 3.TRAITEMENT

3.3. INDICATIONS

A.RGO TYPIQUE ( PYROSIS ET/OU

REGURGITATIONS ACIDES)
B. FORMES CLINIQUES

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 3.TRAITEMENT
A. RGO TYPIQUE

Stratégie initiale

Stratégie à long terme

RECHUTES

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 3.TRAITEMENT

i. Stratégie initiale

Situation 1 : absence de signes d’alarme et

l’âge du sujet est < 50 ans :

Traitement médical débuté d’emblée sans

examens complémentaires.

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 3.TRAITEMENT

a Symptômes espacés (< 1 fois par semaine)

- Mesures posturales

- Traitement à la demande :

alginate ou des anti-H2 faiblement dosés :

– Gaviscon ® : 2 à 3 sachets par jour

– Ranitidine 150 mg : 1cp par jour

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 3.TRAITEMENT

a Symptômes rapprochés (1 ou plus/semaine)

Traitement symptomatique : 4 semaines

· Anti-H2 : ranitidine150 mg : 1cp x 2 par jour

· IPP demi-dose : oméprazole 10 mg ® :

1 gél par jour

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 3.TRAITEMENT

a Au terme 4 semaines de traitement

- Disparition des signes : arrêt du traitement

- Persistance des signes :

! Fibroscopie digestive haute.

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 3.TRAITEMENT

Situation 2 : Existence de signes d’alarme

et/ou âge > 50 ans

et/ou résistance au traitement symptomatique

Fibroscopie indispensable

! Attitude thérapeutique

(œsophagite peptique et/ou complications)

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 Age >50 ans
Signes d’alarme
Résistance au T3

Fibroscopie

Pas d’ œsophagite
Œsophagite C/D
Œsophagite grade A/B

RHD- Anti-H2 pleine dose RHD- IPP pleine dose :

IPP pleine dose : 8 sem
4- 6 sem

Pas de contrôle fibro Contrôle fibroscopie

 3.TRAITEMENT
A. RGO TYPIQUE

Stratégie initiale

Stratégie à long terme

RECHUTES

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 Fibroscopie
Initiale

Pas d’Œsophagite
Œsophagite C/D
Œsophagite grade A/B

Absence de rechute / Rechutes

espacées :
Traitement intermittent

Rechutes fréquentes :
IPP long cours : dose minimale
Chirurgie
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 3.TRAITEMENT

Attitude thérapeutique fonction :

! risque opératoire
! préférence thérapeutique du patient

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 Fibroscopie
Initiale

Pas d’oesophagite
Oesophagite C/D
Oesophagite grade A/B

Rechutes :
IPP long cours : dose minimale
Chirurgie

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 3.TRAITEMENT

Attitude thérapeutique fonction :

! risque opératoire

! préférence thérapeutique du patient

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 3.TRAITEMENT

B. FORMES CLINIQUES

1. Formes avec symptomatologie atypique

IPP à simple ou double dose : oméprazole 20 mg® :

1 gél x 2/ jour.

Traitement à envisager après avoir éliminé une cause

ORL, cardio-vasculaire ou broncho-pulmonaire.

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 3.TRAITEMENT

2. Les formes compliquées

Endobrachyoesophage symptomatique
• Fulguration Laser / Plasma Argon
• + IPP
• Radiofréquence

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 3.TRAITEMENT

Sténose peptique

• Traitement identique œsophagites sévères (grade

C ou D) :

• IPP à simple ou double dose de manière continue

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 3.TRAITEMENT

Si dysphagie associée
• dilatation endoscopique

• éventuellement en cas d’échec :

• chirurgie anti-reflux avec dilatation per-opératoire.

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