Traitement médical de la maladie

ulcéreuse Gastro-duodénale
 Ulcères Gastro-duodénaux
• Définition: Perte de substance profonde de la paroi
gastroduodénale: UG et UD
• Autres pertes de substances superficielles: érosions
et ulcérations
• Ulcère aigu ou chronique ( maladie ulcéreuse GD)
• Ulcère chronique:
- évolution par poussées et rémissions
- repose sur un socle scléro-inflammatoire
 Epidémiologie
• 10% de la population adulte
• Prévalence en baisse depuis quelques années:
hygiène et éradication H. pylori
• UGD deux à cinq fois moins fréquent / pays en
vingt ans (1990 et 2010)
• UD 2 à 4 fois plus fréquent que UG
• UD 2 à3 fois plus fréquent chez l’homme / femme.
Age moyen: 35-45 ans
• UG : sujet plus âgé (peu fréquent avant 40 ans)
sex-ratio = 1
 Physiopathologie
• Déséquilibre entre facteurs agressifs endogènes et
facteurs de défense de la muqueuse GD
• Facteurs agressifs: acide gastrique(H+Cl-)
et pepsine
• Facteurs de défense: -mucus et bicarbonates
( gel adhérent)
 Physiopathologie 2

• Effet stimulant de la barrière muqueuse par les

prostaglandines endogènes
• Effet cytoprotecteur ou mucoprotecteur
•Les AINS inhibent leur sécrétion,
et provoquent érosions et ulcères aigus,
ou poussées et complications d’ulcères chroniques
 Physiopathologie 3
• UD: les facteurs agressifs prééminents,
hyperacidité gastrique globale
• UG: faillite des facteurs de défense
• Schwartz: «  pas d’acide, pas d’ulcère »
• Helicobacter pylori : rôle principal
• Transmission oro-fécale ou oro-orale
• Bactérie spiralée, Gram - , dotée de flagelles,
vivant à la surface de l’épithélium gastrique, sous
la couche de mucus
 Physiopathologie 4: H. pylori
• Au cours de l’enfance surtout ( promiscuité et
niveau socio-économique)
• Sécrète une uréase qui tamponne l’acidité gastrique
par transformation de l’urée en ammoniac et
bicarbonates
• Gastrite aigue antrale puis chronique
• Extension vers le fundus: pangastrite
 Physiopathologie 5: H. pylori

• Stimulation de la sécrétion gastrique acide

(hypergastrinémie) →métaplasie gastrique bulbaire
- colonisation par Hp →duodénite puis UD
• Altération de la muqueuse: UG ,atrophie, dysplasie
et risque d’adénocarcinome et de lymphome
gastriques
- Lymphome du MALT
• Mucosa associated lymphoïd tissue
 Physiopathologie 6: H. pylori
• UD: H. pylori 95% et même plus
• UG: H. pylori 70%
• Eradication d’H. pylori (disparition stable
après traitement): forte diminution voire
suppression des récidives ulcéreuses =
Guérison définitive
• Réinfection spontanée rare chez l’adulte
 Physiopathologie 7
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens: AINS
• Gastro-toxiques, Aspirine idem
• Diminution des prostaglandines ( ↓COX 1 et 2)
• Lésions gastroduodénales: érosions, ulcérations et
ulcères, souvent asymptomatiques
• Sujet âgé (≥65 ans)
• UG: AINS 30% ( Hp 70%)
• Ulcère aigu ou poussée d’un ulcère chronique
• Complications: hémorragies et perforations, parfois
révélatrices
 Physiopathologie 8
• Tabac
• Risque d’UGD (action sur sécrétion d’ acide et de
bicarbonates)
• Facteur de résistance au traitement et facteur de
récidives ulcéreuses
• Autres facteurs: -génétique ( familles d’ulcéreux)
-syndrome de Zollinger-Ellison
( Gastrinome = Tumeur à gastrine: UGD multiples)
- Stress : ulcère aigu en REA , poussées ulcéreuses
- Terrain: hypercalcémie, IRC, PCC, Cirrhose
 Physiopathologie 9

• «  Pas d’acide, pas d’ulcère »

• « Pas d’ Helicobacter pylori, plus

d’ulcère »
 Diagnostic positif
• Ulcère gastroduodénal non compliqué
• Signes cliniques: syndrome ulcéreux
• Douleur épigastrique (épigastralgie)
• Type: crampe ou faim douloureuse
• Horaire post-prandial, parfois nocturne
• Réveillée par aspirine, AINS et épices
• Calmée par repas et médicaments antiacides
• Périodique: poussée douloureuse (semaines)
 Diagnostic positif 2
• Syndrome ulcéreux très évocateur d’UGD
mais non spécifique et inconstant
• Symptômes atypiques:
Douleurs d’autres régions de l’abdomen,
trompeuses
Absence du rythme post-prandial ou des
périodes
Dyspepsie, brûlure, latence et crise
hyperalgique
 Diagnostic positif 3
• Examen physique normal en dehors des
complications
• Examens complémentaires:
- Endoscopie oeso-gastroduodénale
(fibroscopie)
- Observation directe de la perte de substance
à fond blanchâtre dans l’estomac ou le
duodénum
 Diagnostic positif endoscopique

- Caractéristiques: aspect (rond, irrégulier, salami,

linéaire), taille, nombre,
siège ( UG,UD), déformations bulbaires, lésions
associées, aspect des plis gastriques environnants
en cas d’UG
- Biopsies gastriques: H. pylori? Cancer gastrique?
- UG: biopsies systématiques avant et après TTT
 Diagnostic positif 5
• Recherche d’H. pylori: plusieurs méthodes
• Test rapide à l’uréase, en salle d’endoscopie
• Examen anatomo-pathologique ( Biopsies antrales
et fundiques)
• Culture bactériologique sur milieux spéciaux,
difficile Antibiogramme
• Sérologie: anticorps anti H. pylori
• Test respiratoire à l’urée marquée ( C 13)
• PCR et résistances bactériennes: clarithro et
lévoflox
 Diagnostic positif 6
• Examen radiologique: Transit gastro-
duodénal (TGD), Baryte
• Images directes (niche ulcéreuse) et
indirectes( déformations)
• Moins sensible que l’endoscopie
• Examen de deuxième intention
 Evolution
• Evolution chronique: poussées et rémissions
• Hémorragies ulcéreuses: hématémèse ou
méléna. Rôle de l’aspirine et des AINS
• Perforation gastro-duodénale: violente
douleur, évolution vers la péritonite
• Sténose gastro-duodénale: vomissements
post-prandiaux précoces puis tardifs
• Dégénérescence maligne d’un ulcère
gastrique: ulcèro-cancer
 Diagnostic différentiel
• Douleurs épigastriques:
• Lithiase biliaire
• Pancréatite et cancer du pancréas
• Douleur coronarienne
• Troubles fonctionnels intestinaux
• Dyspepsie pseudo-ulcéreuse
• Reflux gastro-oesophagien
• Cancer gastrique Endoscopie
• Objectifs: Traitement médical
-Calmer la douleur
-Cicatriser l’ulcère
-Prévenir récidives et complications
• Moyens thérapeutiques:
*Mesures hygiéno-diététiques:
Suppression du tabac,
Aspirine et AINS contre-indiqués, même anti-cox 2
 Traitement médical 2
• Antiacides:
- Substances alcalines
- Sels d’aluminium et de magnésium
- Effet antalgique rapide
- Prises répétées
- Pas d’effet sur la cicatrisation
- Utilisés en complément du traitement antiulcéreux
( TTT cicatrisant) au début du TTT
- Effets secondaires et précautions d’emploi
 Anti-acides
• Maalox* cp, sachets et susp buv
• Gélox* sachets
• Rocgel* sachets
• Phosphalugel* sachets et susp buv
• Moxydar* cp et sachets
 Traitement médical 3
• Antiulcéreux: cicatrisation UGD
• 1.Antisécrétoires gastriques:
-Antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine:
cimétidine Tagamet* , ranitidine Azantac*
famotidine Pepdine*, nizatidine Nizaxid*,
Taux de cicatrisation des UD à S4: 70 à 80%
S6: 88 à 90 %
Effets secondaires rares: diarrhée, éruption cutanée,
dysfonction érectile, gynécomastie,
leucopénie, thrombopénie, ↑ transa et créat
 Traitement médical 4
• Antiulcéreux: cicatrisation UGD
• 1.Antisécrétoires gastriques:
Inhibiteurs de la pompe à protons( IPP):
Puissants antisécrétoires (cicatr UD S4 > 90%)
oméprazole 20 mg Mopral* Omégen*,
lansoprazole 30 Lanzor*, pantoprazole 40,
ésoméprazole 20 et 40 Inéxium*
et rabéprazole 10 et 20 Pariet*
Bonne tolérance, rarement: céphalées, réactions
cutanées
Hypergastrinémie mais pas de tumeurs carcinoïdes
 Traitement médical 5
• Antiulcéreux:
• 2 .Mucoprotecteurs:
Sucralfate Ulcar* et sels de bismuth
Prostaglandines de synthèse: misoprostol
Cytotec*200µg
• Antibiotiques (H. Pylori):
Amoxicilline 2g/J, Métronidazole 1g/j,
Clarithromycine 1g/J, Zéclar* Binoclar*250 / 500 mg
Lévofloxacine 1g/J, Rifabutine 300mg/J
Tétracycline 1,5 / 2g/J
 Traitement médical 6
• Modalités du traitement des UGD
• Traitement d’attaque ou cicatrisant:
• Fortes doses d’antiulcéreux sur courte
période : 4 à 8 semaines / selon siège et
antiulcéreux UD: 4 à 6sem ; UG: 6à8 sem
limite: récidives ulcéreuses
•Traitement d’entretien: UD uniquement
Prévention des récidives ulcéreuses
Demi-dose d’antiulcéreux au long cours
Limite: observance et coût
 Traitement médical 7
• Traitement d’éradication d’H. pylori:
• Disparition stable du germe de l’estomac
Délai de contrôle après TTT : 1 mois
• Accélère la cicatrisation de l’UGD
• Réduction drastique des récidives
• Plus efficace que traitements cicatrisants et
d’entretien
• Diminution du coût du traitement
 Traitement médical 8
• Moyens d’éradication:
• Bismuth- Amoxicilline ou Tétracycline-
Métronidazole
• Trithérapies:
Antisécrétoire gastrique, de préférence IPP
A double dose et deux antibiotiques parmi:
Amoxicilline, clarithromycine et
métronidazole ( cf résistances +++)
Durée: 10 Jours à 14 J
• Limite: résistances bactériennes, effets secondaires
 Traitement médical 9

• Traitement séquentiel:
• plus efficace que trithérapies sur souches
résistantes aux ATB
- 5 J Amoxicilline
- puis 5J clarithromycine + métronidazole
- IPP double dose pendant les 10 J du TTT
 Traitement médical 10
• Quadrithérapie au Bismuth:
• Pyléra*: Sous-citrate de bismuth 140 mg
Tétracycline 125 mg
Métronidazole 125 mg
•Posologie: Trois gélules 4 fois / J (soit douze/J)
pendant dix jours
• Associé à Oméprazole 20mg x 2 / J
 Traitement médical 11

• Traitement complémentaire:
• Traitement d’éradication suivi d’un traitement
complémentaire de 3 à 7 semaines par IPP à dose
simple. pour consolider cicatrisation
• Sauf UD non compliqué, non associé à une tare
viscérale, ni à un médicament gastro-toxique et en
cas de disparition des douleurs.
 Traitement médical 12
• Indications:
• UGD non compliqués: priorité au traitement
d’éradication, avec ou sans mise en évidence de
H.pylori (pays du sud)
• Première ligne: trithérapies avec clarithromycine si
taux de résistances faibles < 15 -20%
• Si non TTT séquentiel ou quadrithérapies au
bismuth
• Deuxième ligne: éviter les ATB utilisés en première
ligne, surtout la clarithromycine
 Traitement médical 13
• Indications:
• Troisième ligne: TTT guidé par ATB-gramme
• Surveillance endoscopique des ulcères gastriques
avec biopsies (+ recherche H. pylori)
• Contrôle de l’éradication souhaitable , surtout dans
les formes compliquées (test respiratoire ou FOGD)
• UGD Hp -, AINS Hp-: TTT d’attaque ± entretien
• Traitement des complications souvent chirurgical
TTT endoscopique des hémorragies ulcéreuses
 Conclusion
• Helicobacter pylori: principale étiologie des UGD
• Traitement d’éradication base du traitement
• Association d’antisécrétoires gastriques
(de préférence un IPP)
et d’antibiotiques
• Surveillance des résistances bactériennes
(par PCR en perspective)

Novembre 2011