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DES MEDICAMENTS
-EXONERES DU PLAFOND- السقف السنوي
DE L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA والمرتبطة بعالج التضخم الحميد
PROSTATE
للبروستات
..................................................................................................................................... ..................
Le malade المريــ ض
القرين
)**( األصل )*( االبن المضمون الجتماعي
Le
L’ascendant (**) L’enfant (*) L’assuré social
conjoint
(*) 1er Enfant = 01 ; 2ème = 02 ; 3ème = 03 … etc إلخ... 03 = ؛ الثالث02 = ؛ الثاني01 = (*) االبن األول
(**) Le Père = 01 ; La Mère = 02 02 = ؛ األم1 = (**) األب
Très important : Ce formulaire doit être تسلم هذه البطــاقة إلى أقرب مركز:هام جدا
déposé au centre régional ou local le plus جهوي أو محلي لمقر إقــامتكم وذلك في أجل
proche de votre domicile, dans un délai ne
dépassant pas les 15 jours suivant la date يوما من تاريخ تحريرها من طرف15 أقصاه
de sa signature par le médecin prescripteur. . المباشر
Pageالطبيب
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Demande d'Exonération du Plafond des Médicaments de
l’Hypertrophie Bénigne de la Prostate
Identité du Patient:
Identifiant Unique de l'assuré: ……………………………………………………………….………..……........…………..
Antécédents: ……………………………………………………………..……………………….…………….……………………..
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Traitement :……………………………………………………………………………………………………………………….
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NB : Afin de permettre au médecin conseil de la CNAM de statuer sur cette demande dans les meilleurs délais, prière
détailler au maximum votre rapport médical en précisant :
Le diagnostic exact de l’affection justifiant la demande d’admission
L’observation clinique
Le traitement envisagé
Les modalités de suivi clinique et para clinique
joindre à cette demande, les copies des résultats et des rapports des explorations ayant posé le diagnostic
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Réservé au médecin conseil de la CNAM
Accord pour l'admission en Maladie chronique dont les médicaments sont Exonérés du
Plafond ( MEP )
Complément de pièces
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Rejet pour l'admission en maladie chronique dont les Médicaments sont Exonérés du
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Observations :
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