Communaut de communes de la Valle de la Craie

Accueil de loisirs intercommunal

ACTIVITES et SEJOUR

LENFANT

FICHE SANITAIRE
DE LIAISON

NOM : ________________________________________________
PRNOM : ____________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _________________________________
GARON

FILLE

1 VACCINATIONS (se rfrer au carnet de sant ou aux certificats de vaccinations de lenfant).

VACCINS
OBLIGATOIRES

oui

DATES DES DERNIERS

RAPPELS

non

Diphtrie
Ttanos
Poliomylite
Ou DT polio
Ou Ttracoq
BCG

VACCINS RECOMMANDS

DATES

Hpatite B
Rubole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (prciser)

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TTANIQUE NE PRSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LENFANT

Lenfant suit-il un traitement mdical pendant sa prsence aux activits ou au cours dun sjour ? Oui

non

Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants

(Botes de mdicaments dans leur emballage dorigine marques au nom de lenfant avec la notice)
Aucun mdicament ne pourra tre pris sans ordonnance.
A titre indicatif LENFANT A-T-IL DJ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBOLE
OUI

NON

VARICELLE
OUI

COQUELUCHE
OUI

NON

ANGINE

NON

OUI

OTITE
OUI

ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES

NON

ROUGEOLE

NON
oui
oui

OUI

NON

non
non

RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG
OUI

NON

SCARLATINE
OUI

NON

OREILLONS
OUI

NON

MEDICAMENTEUSES
oui
non
AUTRES .

PRECISEZ LA CAUSE DE LALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR

INDIQUEZ CI-APRS :
LES DIFFICULTS DE SANT (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPRATION,
RDUCATION) EN PRCISANT LES PRCAUTIONS PRENDRE.

3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES ( renseigner obligatoirement.)

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui
DES LUNETTES :

oui

non

non

DES PROTHSES AUDITIVES : oui

non

DES PROTHSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui

non

AUTRES RECOMMANDATIONS / PRCISEZ (ex : qualit de peau, crme solaire)

4- ACTIVITES SPORTIVES ET BAIGNADES

Jautorise mon enfant participer aux activits physiques et sportives : oui

Jautorise mon enfant participer aux baignades surveilles : oui

non

non

5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRNOM .........................................................................
ADRESSE.....................................................................................................................................

TL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ............................................................. BUREAU : .............................................

NOM ET TL. DU MDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...........................................................................................................

Je soussigne, .................................................................................................................responsable lgal de

lenfant, dclare exacts les renseignements ports sur cette fiche et autorise lquipe danimation prendre,
le cas chant, toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
ncessaires par l'tat de l'enfant.

Date :

Signature :