Association pour le développement de projets européens et la promotion de l’Europe

Centre d’Information Europe Direct

VOLONTARIAT
FORMULAIRE SANTE & SECURITE

Nom et prénom du participant THIEBAUT VINCENT . . . . . . . . . . . .

Date : 21/09/1999

Nous vous garantissons la confidentialité des informations contenues dans ce formulaire d’accord sur les
risques médicaux et de sécurité. Seules les personnes habilitées y auront accès, et ceci dans le cadre des
objectifs pour lesquels elles ont été collectées. Si vous ne comprenez pas entièrement une des questions
suivantes, si vous avez besoin de plus d’informations ou encore souhaitez discuter de vos réponses, il est
important que vous en discutiez avec votre référent à Eurocircle.

Ces questions ne sont aucunement destinées à vous exclure en tant que personne. Nous visons plutôt à
nous assurer que toutes les parties : volontaires, tuteurs et organisateurs soient pleinement conscients des
détails, risques et inquiétudes que ce programme pourrait susciter ainsi que de toutes mesures
particulières de soutien qu’il serait nécessaire de mettre en place.

Déclarations :

1. Je confirme avoir pris connaissance de tous les détails liés à cette mobilité.

2. Je formule les demandes particulières suivantes (Laisser vide si vous n’en avez pas) :

Demande(s) particulières concernant votre régime alimentaire :

□ végétarien □ vegan □ sans gluten □ autre : JE N’APPRECIE PAS PARTICULIEREMENT MANGER
DE LA VIANDE

Toute allergie à un quelconque médicament contre la douleur ou à la pénicilline (si oui, veuillez préciser) :
NON AUCUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Si vous suivez un quelconque traitement médical, veuillez en faire une courte description :
NON JUSTE POUR LE PALU J’AURAI DES MEDICAMENTS A PRENDRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Eurocircle – 47, rue du Coq – 13001 Marseille – Tél : +33 491429475 – Fax : +33 491480585
Email : contact@eurocircle.info www.eurocircle.info – N°Siret 40988368300024 – Code APE 9499Z
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 93.13.15148.13 auprès du préfet de région de Provence-Alpes-Côte d’Azur
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Si vous avez été l’objet d’un suivi médical/avez reçu un avis médical suite à votre état physique et/ou
psychiatrique, veuillez en donner des détails (ceci ne vous empêchera pas de participer à votre volontariat.
Toutefois, des informations précises sont nécessaires afin de garantir votre sécurité et un soutien adéquat
selon votre état de santé) :
. . . . TRES BONNE ETAT DE SANTE EN GENERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A votre connaissance, avez-vous été au contact d’une quelconque maladie contagieuse ou infectieuse ou
souffert, au cours des quatre dernières semaines, de quoi que ce soit qui pourrait être contagieux ou
infectieux ?
□ OUI □ NON

Si OUI, veuillez préciser :

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Avez-vous voyagé à l’étranger dans les trois derniers mois ?

□ OUI □ NON

Si OUI, veuillez indiquer le(s) pays :

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Vous êtes-vous blessés récemment? Si oui, veuillez donner des détails :

. . NON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A quand remonte votre dernière vaccination antitétanique ?

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. .AUCUNE IDEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Avez-vous souscrit dernièrement à une assurance de responsabilité civile (Si oui, merci de joindre une
attestation au dossier, vous pouvez vous la procurer auprès de votre assurance)?
.NON PAS RECEMMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. J’accepte d’être rapatrié dans l’une des situations suivantes :

a. Si j’ignore ou que je porte gravement atteinte aux règles établies par l’Accord d’Activités.

Eurocircle – 47, rue du Coq – 13001 Marseille – Tél : +33 491429475 – Fax : +33 491480585
Email : contact@eurocircle.info www.eurocircle.info – N°Siret 40988368300024 – Code APE 9499Z
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 93.13.15148.13 auprès du préfet de région de Provence-Alpes-Côte d’Azur
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b. Si mon comportement est déplacé ou offensant envers la communauté d’accueil ou encore s’il
me met en danger moi-même ou d’autres personnes.
c. Si pour des raisons médicales, un rapatriement devenait nécessaire.

4. Je m’engage à informer les coordinateurs dans les meilleurs délais de tout changement, concernant mon
état de santé, qui surviendrait entre la date de signature de ce document et le début du SVE.

5. Je consens à recevoir un traitement médical tel que prescrit ainsi que tout autre traitement dentaire,
médical, chirurgical, y compris une anesthésie ou une transfusion sanguine, si les autorités médicales le
jugent nécessaire.

6. Je comprends l’étendue et les limites de l’assurance fournie.

MEDECIN TRAITANT

Nom du médecin : DOCTEUR FELIX .

Adresse : . 10 Rue René Cassin, 73410 Entrelacs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone : . . . . . . 04 79 54 18 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Je déclare avoir lu et bien compris chacune des déclarations ci-dessus et complété toutes les sections de
bonne foi.

Date : 31/08/2022. Lieu MARSEILLE

Signature du volontaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VINCENT THIEBAUT

Eurocircle – 47, rue du Coq – 13001 Marseille – Tél : +33 491429475 – Fax : +33 491480585
Email : contact@eurocircle.info www.eurocircle.info – N°Siret 40988368300024 – Code APE 9499Z
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