ROYAUME DU MAROC ‫المملكة المغربية‬

ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜⵏⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
‫وزارة الصحة والحماية االجتماعية‬
Ministère de la Santé et de la Protection Sociale ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⴷ ⵓⴼⵔⴰⴳ ⴰⵏⴰⵎⵓⵏ
‫المدرسة الوطنية للصحة العمومية‬
Ecole Nationale de Santé Publique ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ

Cours de formation à distance sur :

Les recommandations de bonnes pratiques en Soins Essentiels

Néonataux

Dossier d’inscription
1- Renseignements généraux
Nom : ……………………………………… Prénom : …………..………………………………
Date et Lieu de naissance : .../...…/ ….……… à ……………
Sexe : Masculin :  Féminin : 
Téléphone Fixe ……………………………………. Mobile (avec WhatsApp) : ………………………………………………….
Adresse du courrier électronique (E-mail):…………………………………………………………………………………………..
Adresse professionnelle : ………………………………………………………………………………………………………...............
………………………………Ville :…………….……………………..Pays ………………………………………………………………………

2- Renseignements administratifs
Poste actuel occupé par le/la candidat (e) :………………………………………………………………………………………….
Ancienneté dans le poste occupé : ………………………………………………………………………………………………………

3- 3- Expérience professionnelle

Date début Date fin Établissement / Province /

Fonction
Mois & Année Mois & Année Organisme Préfecture
1 : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
2 : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
3 : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
4 : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
5 : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

4- Motivations et objectifs professionnels :

Veuillez indiquer vos objectifs professionnels et vos principaux centres d’intérêt concernant la
thématique de la formation :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5- Renseignements sur les préalables et la capacité technique
 J’ai un ordinateur personnel et/ou de service à ma disposition

 Je dispose d’une connexion à Internet haut débit

Oui Non
 Pour l’utilisation de l’ordinateur, surtout l’utilisation de l’informatique bureautique je suis :
Novice Débutant Averti (correcte) Expert
 Pour la navigation sur Internet, je suis :
Novice Débutant Averti (correcte) Expert
 J’ai participé, auparavant, à une (ou des) formation(s) à distance sur un environnement virtuel
ou une plateforme de formation en ligne « e-learning »

Oui Non

Si oui, la/ lesquelles ?

 Formation :.......................................................Année :............./ Institution................................
 Formation :.......................................................Année :............./ Institution................................
 Formation :.......................................................Année :............./ Institution................................

6- Engagement

 Je confirme ma disponibilité, dans la limite du temps nécessaire et conformément aux

exigences demandées, pour suivre la formation

Oui Non

 Mes droits d’accèsi à la plateforme sont strictement personnels et je m’engage à ne les

communiquer à personne
Oui Non

 Par la présente, je m’engage à adhérer et à suivre activement la formation jusqu’à la fin

Je m’engage Je ne peux pas m’engager

 Par la présente, J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements fournis.

Signature du candidat : Signature de la hiérarchie :

Date : …………………………
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