BULLETIN DE PAIE

PERIODE DU: 0110412021

AU: 3010412021

SIRET : 111201605700033 APE t 8L2LZ

uRssAF ¡ 82?000002180846954
C.C.N. ENTREPRISES DE PROPRETE

SAI,ARIE 2R867
sEcuRrTE socrALE 270079935099{
6e4'o5 toz6 86r H###
DATE D'ENTREE 01 10 2O2O DATE DE
ANCTENNETE
COEFF
0'7 /05/2O2O
Niveau ÀS ECHEÍTON 1À
SORTTE
t/ r ll
MME HADIRASSOU AICHA
ffi
EMPIJOI AGENT DE SERVICE 9 ALLEE EUGENE VARLIN
STATUT
HORAIRE ;
OITVRIER
32, 500
42OOO ST ETIENNE
ffi
TAUX HORAIRE : 10 ,56
SAL, MENS. REF :
AFFECTATIoN ; ONB 020 020 000

TAUX HOBAIRE
SALAIRE DE BASE
HBS NORMALES t 0,56
COMPLEMENT HEUBES FEP t 1,62
HFIS JOUHS FERIES NON PAYE I0,56
HFIS JOUBS FERIES PAYE 10,56
PBIME TRANSPOBT SOUMIS 0,26
--------,-- BRUT
COTISATIONS
SANTE
- SECURITE SOCIALE-MALADIE MATERNITE INVALIDITE DECES 7,000 28,52
- COMPLEMENTAIRE INCAPACITE INVALIDITE TA 0,68 0,685 2,79
'I
- COMPLEMËNTAIRE SANTE TA ,45 1,450 4,83
ACCIDENÏS DU TBAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES 4,680 19,O7
RETBAITE
- SECURITE SOCIALE PLAFONNEE 6,90 8,550 34,84
- SECUBITE SOCIALE DEPLÂFONNEE 0,40 1,900 7,74
. COMPTEMENTAIBE T1 4,01 6,010 24,49
FAMILLE 14,06
ASSURANCE CHOMAGE
- CHOMAGE 4,200 't7 ,'l 1

AUTBES CONTRIBUTIONS DUES PAH L'EMPLOYEUR 24,26

COTISATIONS STATUTAIRES OU PBEVUES PAB LA CCN 2,34
CSG DEDUCTIBLE DE L'IMPOT SUR LE BEVENU 6,80
CSG/CBDS NON DEDUCTIBLE DE L'IMPOT SUFì LE FEVENU 2,90
EXONERATION DE COTISATIONS EMPLOYEUH 't32,25-
TOTAL COTISATIONS 47,80
PRLV A LA SOUBCE taux 0
IND CONV DE TBANSPOBT NS 0,2ø

NET A PAYER AVANT IMPOT 336,42

DONT EVOLUTION DE LA REMUNERAÍION LIEE A LA
SUPPRESSION DES COTISATIONS CHOMAGE ET MALADIÉ 5,51
SUR LE REVENU
DATE DE PAIEMENT 1210512021 PAR VIHEMENT

PÉBIOÐE 39,75 430,86 352,70 95,49 47,80

ANNEE 12Ð,25 't288,1t 1197,24 290,48 't49,48

ACOUIS
PßIS
SOLDE 't5,44

ACQUIS
PRIS
31,79 478,66
SOLDE
 HEI ST ET¡ENNE
20 RUE CHARLES FLOSUET BULLETIN DE PAIE
PER|ODE DU a110312021
42OOO SAINT ETIENNE AU 3110312021

srRET | 4L2OI 505700033 APE : 8I2IZ

URSSAF : 827000002180$46954
C^C.N. ENTREPRISES DE PROPR¡:TE

SALARTE ZR86?
SECURITE SoCTALE 2700799:150994
DATE D'ËNTRBE 01 .I,O 2O2O DATE DE SORTTE 65r4el
l/
t66 r3e Hffi
ANCTENNETE O7 /05/2O2O I t0 F.ffi
COÉIFF Niveau ÀS ECHELON 1À MME HADIRASSOU AICHA
EMPLOI AGENT DE SERVICE 9 ALLEE EUGENE VARLIN
42OOO ST ETIENNE
ffi
STATUT
HORAIRE :
OUVRIER
32, 500
ffif
TAUX HORAIRE : 10, 56
SAL. MENS. REF :
AFFECTATION : ONB 020 o20 000

Libellé Nombre Taux Gain Retenue Charges patronales

Taux Montant

TAUX HORAIRE 10,56

SALAIBE DE BASÊ 32,50 343,20
PAI. VISITE MEDICALE HT 1,OO 10,56 10,56
PRIME TRANSPORT SOUMIS 16,O8 0,22 3,55
----------- BRUï 357,31
COTISATIONS
SANÏE
- SECURITE SOCIALE.MALADIE MATERNITE INVALIDITE DECES 343,38 7,000 24,O4
- COMPLEMENTAIRE INCAPACITE INVALIDITE TA 343,s8 0,68 2,35- 0,685 2,35
. COMPLEMENTAIRE SANTE ÏA 333,1 3 1,45 4,83- 1,450 4,83
ACCIDENTS DU TRAVAIL.MALADIES PROFESSIONNELLES 343,38 4,680 16,07
RETRAITE
- SECURITE SOCIALË PLAFONNEE 343.38 6,90 23,69- 8,550 25,36
- SECURITE SOCIALE DEPLAFONNEE 343,38 0,40 1,37- 1,900 6,52
. COMPLEMENTAIRE Tf 343,38 4,01 13,77 - 6,010 20,64
FAMILLE 1 1,85
ASSURANCE CHOMAGE
. CHOMAGE 343,38 4,200 14,43
AUÏRES CONTRIBUTIONS DUES PAR L'EMPLOYEUR 20,52
COTISATIONS STATUTAIHES OU PBEVUES PAR LA CCN 1.96
CSG DEDUCTIBLE DE L'IMPOT SUR LE REVENU 358.24 6,80 24,36-
CSG/CRDS NON DEDUCTIBLE DE L'IMPOT SUR LE REVENU 358,24 2,90 10,39-
EXONERATION DE COTISATIONS EMPLOYEUR 1 11,46- 111,47-
TOTAL COTISATIONS 80,76- 41.10
PRLV A LA SOURCE taux 0 291 ,77
IND,CONV DE TRANSPORT NS 4.OO o,22 0,88

NET A PAYER AVANT IMPOT 277,43

DONT EVOLUTION DE tA REMUNERATION LIEE A LA
SUPPHESSION DES COTISATIONS CHOMAGE ET MALADIE 4,73
SUR LE REVENIJ
DATE DE PAIEMENT 121O412021 PAR VIREMENT

CUMULS HRS TRAVAIL BRUT NET FISCAL CHARGES SAL CHABGES PAT HBS RÊCUP HRS ANTICIPE TRQH

PERIODE 33.50 357,31 291,77 B0,76 41,10

ANNEE 80,50 a57,25 444,54 1 94,99 101,68

COMPTEURS CP ACOUIS CP EN COURS CP ÊELIOUAT CP ANCIENNET CP FRACÍIONN JRA RTT HRS ÊC RC NUIÍ CET CP SOUTER.l
ACOUIS 12,94

PRIS

SOLDE 12,94

COMPlÉURS SOLIDARITË, RCA BCS I EGI Mt.Nl Df lotAl v!R9Ê P^8

^t
ACQUIS coi rs¡lnns ¡u¡l-oyeu¡ r_{:Mpt oYÉun

PRIS
SOLDE
277 ,43 26,74 398,41

LÏEN POUR ACCEDER A LA RUBRIQUE DEDIEE AU BULLETTN DE PAIE : I'SERVTCE-PUBLIC.FRI'

NOUS VOUS RECOMMANDONS DE CONSERVER VOTRE BULLETIN DE PAIE,SANS LIMITATION DE DUREE
 HE¡ ST ETIENNE
20 RUE CHARLES FLOQUET BULLETIN DE PAIE
PERIODE DU 0110212a21
42OOO SAINT ETIENNE AU 2810212021

SIRET | 4L2O1605700033 APE . 8L212

URSSAF : 827OO0002180846954
C.C.N. ENTREPRISES DE PROPRETE
SALARIE 2R867
sEcuRrTE socIALE 2700799350994
DATE D'ENTREE 07 IO 2O2O DATE DE SORTIE
ANCTENNETE
57rqL6
1/l
r97 ra? Ë##
07/05/2020
CoEFF Niveau ÀS ECHELoN 1À MME HADIRASSOU AICHA
EMPLOT ÂGENT DE SERVTCE 9 ALLEE EUGENE VARLIN
STATUT OIIVRIER 42OOO ST ETIENNE
HORAIRE : 32, 500
TAUX HORAIRE 10, 56
SAL. MENS. REF
AFFECTATION : ON I o20 020 000

Libellé Nombre Taux Gain Retenue Charges patronales

Taux Montant

TAUX HORAIRE 10,56

SALAIBE DE BASE 32,50 343,20
HRS COMPLEMENTAIRES gta 0,75 11,72 8,79
MAL DU O1IO2 AU 1O/O2
ABSENCE MALADIE 12,00 10,56 126,72-
PRIME TRANSPORI SOUMIS 16,08 o,14 2,25
----------- BRUT ot'| 40
COTISATIONS
SANTE
.. SECURITE SOCIALE-MALADIE MATERNITE INVALIDITE DECES 217,81 7,000 15,25
- COMPLEMENTAIRE INCAPACITE INVALIDITE TA 217,81 0,68 1,49- 0,685 1,49
- COMPLEMENTAIRE SANTE TA 333,13 1,45 4,83- 1,450 4,83
ACCIDENTS DU TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES 217,81 4,680 10,19
FìETRAITE
- SECURITE SOCIALE PLAFONNEE 217,81 6,90 15,03- 8,550 14,62
- SECURITE SOCIALE DEPLAFONNEE 217,81 0,40 0,87- 1,900 4,14
- COMPLEMENTAIRE T1 217,81 4,O1 8,73- 6,010 13,09
FAMILLE 7.51
ASSURANCE CHOMAGE
- CHOMAGE 217,41 4,200 9,15
AUTRES CONTRIBUTIONS DUES PAR L'EMPLOYEUB 13,13
COTISATIONS STATUTAIBES OU PREVUES PAR LA CCN 1,24
CSG DEDUCTIBLE DE L'IMPOT SUR LE REVENU 221 ,22 6,80 15,04-
CSG/CRDS NON DEDUCTIBLE DE L'IMPOT SUB LE REVENU 221 ,22 2,90 6,42-
CSG/CBDS SUR HS NON DEDUCTIBLE DE L'IMPOT 8,63 9,70 0,84-
EXONEFIATION DE COTISATIONS EMPLOYEUR 70,70- 70,70,
EXONEBATION DE COTISATIONS SALARIALE 8,79- 11,31 0,99
TOTAL COTISATIONS 0,99 53,25- 27,94
.l
PRLV A LA SOURCE taux o 78,56
IND.CONV DE TRANSPORT NS 4,00 o,14 0,56

NET A PAYER AVANT IMPOT 175,82

DONT EVOLUTION DE LA REI\,IUNERATION LIEE A LA
3,94
SUPPRESSION DES COTISATIONS CHOMAGE ET MALADIE
SUR LE REVENU
DATE DE PAIEMENT 12/O312021 PAR VIREMENT

CUMULS HRS TRAVAIL BRUT NE' FISCAL CHARGES SAL CHARGES PAT HRS RÊCUP HFS ANfICIPE TRQH

PERIODE 178,56 52,26 27,94

AN NEE 47,00 499,94 552,77 't14,23 60,58

COI\,1Pf EURS CP ACOUIS CP EN COURS CP RELIQUAT :P ANCIENÑET CP FRACÍIONt! JRA RIT HRS RC RC NUII CET CP SOUIER -1

't0,44
ACOUIS

PRIS

SOLDE 10,44

COI\¡PIEURS SOLIDARIIE RCA RCS ALLi:G€MÊNI ]¡

ACQUIS cÔl,s^r 3\s !MÊ!9v[!;] isq_ovÉu¡ì

PRIS

SOLDE
L75,82 16,99 255,46

LIEN POUR ACCEDER A LA RUBRIQUE DEDIEE AU BULLETTN DE PAÏE : I'SERVICE_PUBLIC.FR''

NOUS VOUS RECOMMANDONS DE CONSERVER VOTRE BULLETIN DE PAIE,SANS LIMITATION DE DUREE
 rì
-.¡ CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE INDÉTERMINÉE N
TEMPS PARTIEL

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PRESENTATION

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COIYIPORTETvIE NT
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DISPONIBILITE

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SERVICES
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 CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE INDÉTERMINä
tn
TEMPS PARTIEL

ENTRE HEI
ET
Nom: HADIRASSOU Agence SAINT ETIENNE
Prénom : AICHA
Adresse 20 RUE CHARLES FLOQUET
Demeurant à 9 ALLEE EUGENE VARLIN 42OOO SAINT ETIENNE

42OOO SAINT ETIENNE

07 67 21 5324
Représentée par:

Nom: DI-DOMENICO

Prénom: FREDERIC

Agissant en qualité de DIRECTEUR AGENCE

D'UNE PART, D'AUTRE PART,

Émr cuu NATIONALITÉ

N'Sécurité Sociale 270079935009946 Française Oui E Non X
Né(e) le : 14lZl 1570 N' Carte nationale
d'identité
A: OUJDA
Autre Nationalité
Pays : MAROC (préciser)

Carte de Séjour
Temporaire
x
SITUATION FAMILIALE

! cél¡bata¡re E Marié(e) I Autre Carte Communauté tr

Européenne
Nombre d'enfants à charge :
Récépissé de n
renouvellement

PERMIS DE CONDUIRE Autre (préciser)

Catégorie : ,
Délivré par : PREFECTURE DE LA LOIRE

N" de permis : Date de délivrance 101 Þ12016

Délivréle: I I N"

Date limite de 9t 5t2026

validité

ll a été conclu le présent contrat de travail à durée indéterminée, dont les dispositions sont les suivantes :

I, DATE D'EMBAUCHE Le 1/10 12020 à 5H.0min.

Le (la) salarié(e) est embauché(e) sous réserve du résultat de la visite médicale d'embauche.
Le (la) salarié(e) reconnaît avoir été informé(e) que la déclaration unique d'embauche a été effectuée auprès de I'URSSAF.

Le (la) salarié(e) déclare ne pas avoir travaillé(e) dans une entreprise de propreté depuis au moins 12 mois et, en conséquence, ne pas
avoir d'expérience professionnelle lors de son embauche qui puisse être retenue pour I'attribution de la prime d'expérience telle que définie
à I'article 4.7.6 de la Convention Collective Nationale.
A défaut, le (la) salarié(e) s'engage à remettre, le jour de son embauche, son ou ses certificats de travail justifiant de son expérience dans la
profession.

2, PERIODE D'ESSAI Du lll0/2020 au llll202l

La période d'essai pourra être prolongée une fois, pour une durée équivalente ou inférieure à la durée initiale, après accord écrit des parties
Pendant la période d'essai, chacune des parties est libre de rompre le présent contrat.

3. EN QUALITÉ DE: AGENT

NIVEAU AS ECHELON 1 CATEGORIE A

,l¡irrv¡er 2ill7 LE SALARIE

%
 tu rfl'
SALAIRE BRUT MENSUEL : 339.3 Euros pour 32 H' 5 centièmes
Taux horaire de 10 Euros 44 centimes

5. LIEU DE TRAVAIL

Libellé chantier Code chantier Adresse

1 MAISON D L UNIVERSITE N842000398 SAINT ETIENNE

3*
pour la esf ou supérÍeure à 104 h00 par mois.
prévenance
En raison de la mobilité qu'impose la profession, I'agence se réserve le droit de modifier, sous réserve de respecter un délai de
de 7 iours. le lieu de travail du salarié. Ainsi, il est expressément c¡nvenu que la société pourra affecter le salarié sur tout autre chantier
.ñr¿ b"ni'1" rême secteur géographique de I'agence dès lors que le nouveau lieu de travail se situe au plus à 45 minutes de kajet* aller et
¿ãï¡nut"t ¿" trajet* retour du liêu de travail mentionné ci-dessus ou de son domicile (* par le mode de transport le plus rapide). Le salarié
présent contrat.
s'engage à accepler ces mod¡fiç¿tions ; à défaut, son refus pourra être considéré comme un mot¡f de rupture du

6. DURÉE DU TRAVAIL Soit 7 H. 5 centièmes/semaine Soit 32 H. 5 centièmes/mois

Cette durée de travail hebdomadaire, inférieure à 16 heures, repose sur ma demande expresse, cidessous

Je, soussigné(e) .... désire effectuer ........ heures de travail par semaine conformément au contrat de travail
qui m'est proposé ce jour. Je ne souhaite pas effectuer plus d'heures car :

Signature

A la demande de son employeur, le salarié pouna être amené à effectuer des heures complémentaires. sur son site ou ses sites
d'affectation ainsi que sui d'autres sites selon les nécessites du Service (ex remplacement de salarié(s) absenfs(s), travaux
exceptionnels....).

Le nombre d'heures complémentaires accomplies par le salarié au cours d'une même semaine ou d'un même i'Ììois ne peut être supérieur
au tiers de la durée hebdomadaire ou mensuelle de travail prévue dans son contrat. De plus celles-ci ne peuvent avoir pour effet de porter
la durée du travail accomplie par le salarié au niveau de la durée légale du travail ou à la durée fixée conventionnellement

7., RÉPARTITION HEBDqMADAIRE

7.1. Modalité de répartition du temps de travail

Dans le respect des conditions susvisées, I'agence se réserve le droit de modifier, sous réserve de respecter un délai de prévenance de
8 jours, la répartition hebdomadaire du salarié, de jour comme de nuit. Le salarié s'engage à accepter ces modifications : à défaut, son
refus pourra être considéré comme un motif de rupture du présent contrat.

Lieu de LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE

travail
1 de5H.ûnin. deSH.Onin. de5 H.0rnin. de 5 H.Ornin. de5 H.0rnin. de H. min. de H. min.
à 6 H.30min. à 6 H. 30min à 6 H. 30min. à 6 H. 30min. à 6 H. 30min à H. min. à H. min.

2 de H. min. de H. min. de H. min. de H. min. de H. min. de H. min. de H. min.

à H. min. à H. min. à H. min. à H. min. à H. min. à H. min. à H. min.

3Ê de H. min. de H. min. de H. min. de H. min. de H. min. de H. min. de H. min.

à H. min. à H. min. à H. min. à H. min. à H. min. à H. min. à H. min.
pour les salariés dont la esf ou supéríeure par

7.2 Modification de la répartition hebdomadaire eVou journalière des heures de travail

La modifìcation de la répartition de la durée de travail entre les jours de la semaine ou la (les) semaines du mois, fait partie intégrante des
contraintes liées à la profession du nettoyage.

Dans ces conditions, la modification éventuelle de cette répartition peut intervenir dans les cas suivants :
Modification des horaires d'intervention sur le site, réduction d'activité, perte de slfe, rarsons liées aux impératifs d'hygiène et de sécurité
dans I'exécution du marché et toute autre cause de même nature liée aux impératifs de fonctionnement de l'entreprise.

Dans le cas où cette nouvelle répart¡tion hebdomadaire entraînerait le passage du salarié d'un travail de jour à un travail de nuit ou vice et
versa, cette modification donnera lieu à l'établissement d'un avenant au contrat de travail.

.¡ir!r¡e r 201¡ LE SALARIE

 '@ç S
å/ ,€ o-tü
xô.e È I
¡
Toute modification devra être notifiée aux salariés I jours ouvrés au moins avant la date à laquelle celle-ci aura lieu. ,p
faciliter le décompte du temps de travail sur la semaine civile (du lundi 0 heure au dimanche 24 heures), cette nouvelle répartition
,9.€-bg c
oo
en vigueur le lundi suivant à 0 heure.

8. DISPOSITIONS SPECIFIQUES

8.1 Dérogation à la durée minimale d'activité hebdomadaire

A la demande écrite et motivée du salarié, pour lui permettre de bénéficier d'un horaire compatible avec ses études, de faire face à des
contraintes personnelles ou de pouvoir cumuler plusieurs activités afin d'atteindre au total un temps plein ou une durée au moins égale à 16
heures hebdomadaires, le présent contrat de travail peut prévoir une durée d'ac'tivité inférieure à 16 heures hebdomadaires ou de son
équivalent mensuel.

8.2 Egalité de traitement - Fiche de souhaits

Le (la) salarié(e) à temps partiel bénéfìcie de tous les droits et avantages reconnus aux salarié(e)s travaillant à temps plein dans la société,
au prorata de son temps de travail. La société garantit au salarié(e) un traitement équivalent aux autres salarié(e)s de même qualification
professionnelle et de meme ancienneté en ce qui concerne les possibilités de promotion, de déroulement de canière et d'accès à la
formation professionnelle.

Le (la) salarié(e) bénéficie d'une priorité d'affectation aux emplois à temps complet correspondant à sa qualification professionnelle, qui
seraient créés ou deviendraient vacants. Pour obtenir un emploi à temps plein (< FICHE DE SOUHAITS > à remplir), le salarié doit se
porter candidat par écrit contre récépissé daté

9. EMPLOYEURS MULTIPLES
Le salarié s'engage, d'une part, à ce que le total des heures effectuées chez ses différents employeurs, y compris la société, ne dépasse
pas la durée maximale légale du travail et d'autre part, à informer dans les délais les plus brefs, la société, de tout changement pouvant
intervenir dans sa situation professionnelle au regard de ses horaires de travail.

rO. CONGÉS PAYÉS

Le salarié aura droit, chaque année, à 5 semaines de congés payés, conformément à la législation en vigueur
(Art. 4.10 de la Convention Collective Nationale des Entreprises de Propreté).

1I. PRÉAVIS

En cas de démission ou de licenciement : conformément aux dispositions légales ou conventionnelles.

(Arl. 4.11.2 de la Gonvention Collective Nationale des Entreprises de Propreté).

12. DEDUCTION FORFAITAIRE SPECIFIQUE POUR FRAIS PROFESSIONNELS

Le salarié accepte expressément le bénéfice de la déduction forfaitaire spécifique pour frais professionnels et connaît ses conséquences
sur la validation de ses droits.

Droit d'option : Au cours de I'exécution du contrat de travail, le salarié pourra demander par écrit (lettre recommandée avec accusé de
réception ou lettre remise en main propre) d'être exclu du bénéfice de cette déduction. Ce droit d'option s'exercera au plus tard le 30
novembre de chaque année, pour une application sur I'année N+1.
A contrario, le salarié souhaitant bénéficier de ladite déduction devra le faire dans les c¡nditions précitées.

13. COT¡SATIONS

URSSAF Du Rhône - Lyon TGE 6 rue du 19 mars 1962 - 69691 Vénissieux

Retraite: HUMANIS - 4 Pl Charles de Gaulle- 94132 Fontenay sous bois Cedex
Prévoyance AG2R - 37, boulevard Brune - 75014 PARIS
Mutuelle : GRAS SAVOYE SANTÉ - TSA 84256 _ 77283 AVON CEdCX

Conformément à l'article D. 911-2 du Code de la Sécurité Sociale, à défaut de justifier d'une dispense d'affiliation, le salarié sera
obligatoirement adhérent à la mutuelle et les cotisations correspondantes seront prélevées sur son bulletin de paie.

Janv:er 20í7 LE SALARIE

 DIPOSITIONS GENERALES

Conformément àl'arl.27 de la loi n'78-17 du 06 janvier 1978, modifìée par la loi n" 2004-801 du 06 août 2004, relative.à I'informatique, aux
fichiers et aux libertés, le salarié embauché est informé que les renseignements sont destinés à la gestion interne des dossiers du personnel,
àinsi qu'aux organismes sociaux obligatoires.

Conformément aux art. 34, 35 et 36 de ladite loi, le salarié embauché a un droit d'accès.aux informations nominatives le concernant et un droit
de rectification.

En application de l'art L6315-1 du Code du travail, le salarié est informé qu'il bénéficie tous les deux ans d'un entretien professionnel avec son
employeur consacré à ses perspectives d'évolution professionnelle, notamment en termes de qualification et d'emploi.

Fait à SAINT ETIENNE le 1 I 10 12020 En deux exemplaires originaux.

LE SALARIÉ L'EMPLOYEUR
(signature précédée de la mention <Lu et approuvé>)

I
.J:iÌv!er 70J7 LE SALARIE
 14. AFFILIATION AU REGIME SANTE COLLECTIF SOUSCRIT PAR L'ENTREPRISE

Le salarié reconnait avoir pris connaissance des garanties offertes en matière de frais de santé au sein de l,Entreprise et souhaite ad hêì\
au régime collectif de santé : li

our

NON (compléter ci-dessous)

Conformément aux articles L.911-7 du Code de la Sécurité Sociale, je, soussigné ............,n. de SS............
demande à être dispensé de la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif et obligatoire dans mon entreprise.

Je déclare être dans une des situations suivantes :

Tl Je suis bénéficiaire, en tant que salarié au titre d'un autre emploi ou en tant qu'ayant droit, d'une couverture obligatoire et collective de
complémentaire santé de l'entreprise (nom et adresse). .. . ..
- ..

J" bénéficie de l'aide à la complémentaire santé (ACS) (photocopie à joindre)

I
J" bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (photocopie à joindre)
I
Je suis déjà couvert par une couverture complémentaire santé individuelle au moment de mon embauche jusqu'au ... ... ... .....

Je m'engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesserai de bénéficier le cas échéant de ces dispositifs.

J'atteste par la présente avoir été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de ma renonciation au bénéfice du régime
collectif et obligatoire frais de santé de I'entreprise.

15. RÈGLEMENT INTERIEUR

Le salarié reconnaît avoir pris connaissance le jour de son embauche, du règlement intérieur de la société.

I6. CONVENTION COLLECT¡VE NATIONALE DES ENTREPRISES DE PROPRETÉ

La Convention Collective peut être consultée par le salarié dans les bureaux de I'agence, aux heures d'ouverture.

17. REMISE DE MATÉR|ELS. TENUE. VÊTEMENTS. ETC

Au cours de la réalisation de la prestation, si le salarié rencontre une difficulté (ex. en matière de produits, matériels...), il doit en aviser son
supérieur hiérarchique. En aucun cas, il ne doit en aviser le client ou toute autre personne étrangère à I'agence.

Toute infraction pourra être considérée comme un manquement aux obligations contractuelles.

LISTE

Le salarié devra restituer à son départ tous les vêtements, moyens de protection et outillages qui auraient pu lui être confiés et figurant ci-
dessus.

En cas de non restitution, en vertu de I'art. L. 3251-2 du Code du travail, une retenue sur salaire sera effectuée sur les salaires et autres
sommes restant dues, d'un montant égal à la valeur de remplacement des objets.

18. FORMATION A LA SÉCURITÉ

Le salarié déclare avoir bénéficié, ce jour, d'une information sur I'agence, sa structure et son environnement, sur l'entreprise cliente et les
risques liés à I'activité.

Le salarié reconnaît avoir pris connaissance le jour de son embauche des consignes de sécurité (Copie en page 6).

Le salarié s'engage à respecter le ou les plan(s) de prévention affiché(s) sur le ou les site(s) ou pouvant être consulté(s) dans les bureaux de
I'agence, aux heures d'ouverture.

Le salarié reconnaît avoir pris connaissance de la fiche d'évaluation des risques établie pour le poste de travail qui lui est attribué, que celle-ci
lui a été commentée et qu'il en a reçu copie ce jour en main propre.

J¡inv¡er 20'17 LE SALARIE

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s) TR,AVAUX EN HAUTEUR
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UTILISATION NACELLE ÉLÉVATRICE ET NACELLE DE FACADE (OBLIGATIONS)

- Mêmes équipements de sécurité, casque, chaussures de sécurité, harnais de sécurité conforme avec
longe et stop-chute.

- Formation du personnel à la conduite des nacelles élévatrices'

- Prise en charge par écrit des consignes d'utilisation chez le client (nacelles de façade).

IMPORTANT Avant toute utilisation, I'utilisateur de la nacelle doit vérifier si cette dernièr:e a été contrôlée par
un organisme agréé.

Les échelles doivent être d'une longueur suffisante pour offrir dans toutes les positions dans
lesquelles elles sont utilisées, un appui aux mains et aux pieds.

Dans I'hypothèse de travaux pn hauteur, un plan de Prévention particulier doit être établi entre
le client et I'entreprise utilisatrice et ce avant I'exécution des travaux.

En cas de danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé, le salarié est en droit d'aviser
immédiatement son supérieur hiérarchique et de suspendre son activité dans les conditions
définies aux articles L.4131-1 etL.4132-1du Code du travail.

Jfrnv¡er i017

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LE SALARIE R
 CONSTGNES DE SECURITE

Vous êtes personnellement responsøble de votre s¿ícuríté et de celle de vos collègues

tant sat les lieux de trøvøìI que sur le traiet Chøcun doit être conscìent qu'íl est responsable de sa propre s¿ácuríté, maís
également de celle de ses collègues de trøvøíL. il est donc impérøtd d'applíquer stríctement les consígnes de sécuríté øtin
d'éviter tout øccident" préjudìcíable sur Ie pløn personnel, øassi bien physiquement qu" moralement, et dont les
conséquences peuvent avoír un ímpøct sur le plan famìlíal Toute sítustíon laíssønt naître un doute sur lø cond.uìte ù tenìr
doìt être ìmmédìølement sígnalée øu responsøble du chøntíer.
I' RESPECTEZ IMPERATIWMENT LES CONSIGNES QUI SUIWNT "

Tenae de travaíl ordre d propreté Hygiène au travail Lø cbcalølíon des personnes

NE COUREZ PAS ET EMPRUNTEZ LES
ø l,aEz Yqr lct malD¡ a@f de PASSAGES RDSERVES A LA

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msttru y6 gùtr, .Dr$r lø Eyol¡

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CIRCULATION TIETONNE.
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de ûEllE w! t¡lls ;
N.atoyo& .léCdeder et f¡ltes
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LES ASCENSEURS : Respectuz les mnsignes
de securtúé (Charge maximale...) ; Ne
êmpnmtsz pas en cas d'Incendle 'm
Crùq vos 8l!tr aDrt¡ cl¡qqc
Drelado¡ ¡
AUTRES CONSIGIIEg
L6 blow$ @flct v.tct Dutqlo!r,.. f@r¡¡r
D€¡ ¡olrc sdóté Por{er ds úfÐøf r prcpret
dotvøt êùç obllg¡tolreúpøúe¡ Poñor d6
Ler füws et l@u ró*ñós à ûotE sd¿lÉ dotyrrt ôbe 6 ldód@à3
parf¡ft õlât do pþpÞtó Il cú ltrsdtt do ñ¡lÚ, üoh¿ d m¡gÈ lÞtr¡h¡t vo! CÐtlnòfÞÂ
pn¡t¡f¡one LÈ déplæcments dur le¡¡b doiro¡t êlre Judif¡s par d6
l¡r d¡q¡6 d'aeldctrt ou de ml¡dh prefe¡doudlc r¿æ¡dtarf A l¡ ml$D, @mo m niþ lk! dê ffihU ¡y.t nlgoN de $rrlcè
le poÉ obüg¡lol¡c dc lâ f@æ de tnEll ad.ptê au cha¡tþr toqloûr 16 Dl¡! pþpre¡ Toq¡eße tenil ll¡ rompedN 16 solicrs
a!erüé

Utílis afio n d' en gìn s a ut o-p ortés Ttøvaux en hauteu¡ Gestes et Posturcs
(Aunlavusæ, halaymsæ, tondeßæ.,. )
Toqlñr ùlll¡r d6 myø! d'élév¡tlotr m|uü.¿r:
seùlcr 16 Dcrstræs fo¡bóes ef outùlsõar p¡r I'oryloJ¡cr Irtordldlon dc lMtor r dr uoblllor' tJ¡pc ch¡l$, bur€u...
Soulagez votre dos !
pñetrt @ndulÞ dcr.Dgltrs altlDffúér
Udneíoü do Pl¡te Foræ f,l¿v¡H@ Moùllê dê PÈþE.l
RêÐefd lø r¿gle . de dMbdon du dús ; Utllls du mt&cl Gardez-le droit...
d å¡t
bo¡ !¡¿rcnø sh. rerDo¡Ebþ ¡ Poñcr 16 EPI
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qùl fúd¡ ; Todou¡ Þg¡rdã dar! L s¡ d. b Seulê¡ ls pF3m6 fom*r¡ et
mEù¿ ; Abadø ls deqte¡ ¡vÉ prud¿æ" le tF¡rpoñ de eûtorlsÉ€¡ par lomploFur pêmí Pllor Yos geroüÉ
Derñms d¡n! r angl¡ non p¡¿vr à cd sffet eú lnÍdrilt
MdotÞ lm PEMP Adoltr ue poCtto! de û¡El
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d'@ prle lmü¡ée ; Ne par ütlllm ¡{a flles p¡¡ l'¡sob¡tc ! lçaenut lB Drodultr
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b¡ tilr pou débn¡cbo où r¡ôpb@r lê fcaer"toæ ôtÞ rcb$hó¡
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DÉBUT D'INCENDIE - accIDLî¡T coRpoREL Utílìsatíon des véhícules de la Socìe1té No de téléphone ò connø1t¡e
a" r,d'å$!ßi' RESPECTEZ LE CODEDE LA ROUTE
{."q& Inflrme¡ie du Slte:
NEPAS PANIQUER Vúr¡trelbd de¡ orß¡trer de dlMalotr, de freh¡te el de
ffiAQW LE F¡O DÉcAcER ß dgtrallgtl,on.Þnf ds dðllræ¡. Service Sécurifé du Site:
avtc uN f,xfNmtn - -vorEsD'AæÈs Sl h .t¡rge d6parF b lorgucu ù¡ vóbkale, ${re¡d.t u

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lu¡lgno! Ng. à I'aril¿ß
Ne dóp¡ñt !€s l¡ cbrg€ ault¡Ée Inspection du Trarail :
N¿ v¿hlculerpasplu$de pe¡snnes e'llr'J¡ ¡ de glas¡tCÉ¡

$ç*. auúortCcr
R.rpeict þ¡ llDltal¡oû

II, AST INTERDTT

dc vfics Centre Andpolson :

Medsine du Tnvail :
G.{RDf,R SON CALME ET A}'f,RT¡R
ou FAIRE AI'ERTIR rMMÉDIATDMH\T
D'ùtlf sr u r,éhlcr¡|. do¡t 16 org¡es do dl¡c.ttou de Hlaç SAMU:
- sN REsPoNsÆLÉ H-ÉMRcHeuE ef de s¡t d¿f6'frcm
Lt s¿RvtcD DÈ stcusr'i ou LD crum DU strD D'utllsu
- LAS SICOUß ¡ POWüRS, sNU, rcUCE, m, PTOT,ICD:

.ìrr¡.'ier 2{}i7 LE SALARIE

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$$$$ ¡ FICHE DE RECENSEMENT

Agence :

Nom - Prénom du salarié

ll Avez-vous été victime d'accidents du travail ou de maladie

professionnelle ayant entraîné une incapacité partielle permanente tr OUI tr NON
d'au moins l0%o etd'une rente athibuée par la Sécurité Sociale ?

2/ Etes-vous titulaire d'une pension d'invalidité (de la Sécurité sociale tr OUI tr NON
ou de l'Armée) ?

3/ Etes-vous titulaire d'une carte d'invalidité ? tr OUI tr NON

4lBé:néficiez-vous de l'Allocation Adulte Handicapée ? tr OUI tr NON

5/ Etes-vous reconnu(e) travailleur handicapé par la Maison

Départementale des Personnes Handicapées ? tr OUI tr NON

6i Si vous êtes Sapeur-Pompier volontaire victime d'un accident

ou atteint d'une maladie contractée en service tr OUI T] NON

7/ Etes-vous titulaire du permis de conduire ? T] OUI tr NON

8/ Etes-vous titulaire de I'habilitation de Sauveteur Secouriste

au Travail tr OUI tr NON

9l Avez-vous bénéficié de formations liées à la Sécurité ? tr OUI tr NON

Nooubliez de ioindre votre i à la fiche de recensement.