INSTITUTION JEANNE D'ARC - RABAT

Année Scolaire 2024-2025

FICHE MEDICALE DE LIAISON

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ELEVE

NOM : ............................................... Prénom : ...........................................................

Date de naissance : ..................................... Classe : ....................................................

L'élève suit-il un traitement médical régulier ? OUI NON

Si oui, lequel : .......................................................................................................

La Direction de l'Institution Jeanne d'Arc n'autorise aucune prise de médicaments

par les élèves eux-mêmes. En cas de traitement médical à administrer obligatoirement sur
le temps scolaire, il est demandé aux parents de l'élève de déposer eux-mêmes les
médicaments accompagnés de l'ordonnance médicale à l'infirmerie.
Aucun médicament ne sera administré sans ordonnance.

L'élève a-t-il des allergies : Alimentaires OUI NON

Si oui, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir habituelle :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Votre enfant présente : Diabète OUI NON

Epilepsie OUI NON

Asthme OUI NON

INFORMATIONS IMPORTANTES

Merci d'indiquer les éventuels problèmes de santé (handicap, interventions chirurgicales

antérieures, convulsions, rééducation.....) ainsi que les précautions à prendre.
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Votre enfant est-il porteur de lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires ?

..........................................................................................................................................

A-t-il un régime alimentaire particulier ? OUI NON

Si oui, lequel ..........................................................................................................................
 NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT DE L'ELEVE

NOM : ...............................................................................................................................
ADRESSE : ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Téléphone : .......................................................................................................................
IMPORTANT
En cas de maladie chronique, un projet d’accueil individualisé peut être mis en
place au niveau de l’école.
La demande doit être faite par les parents au début de chaque année scolaire à
partir des besoins thérapeutiques de l’élève sur la base d’un document fourni par
le médecin traitant de l’enfant et remis à la Direction.

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ........................................................................., responsable légal(e) de

l'élève ..............................................................................................................................
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Je m’engage à informer la
Direction, au cours de sa scolarité, de toute modification importante concernant l’état de
santé de mon enfant.
J'autorise l'infirmière de l'Institution à administrer exceptionnellement du paracétamol
(exemple Doliprane) à mon enfant en cas de besoin.
En cas d'urgence, j'autorise le médecin conventionné avec l'Institution Jeanne d'Arc à
prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de santé de mon
enfant.
NB : En cas de maladie ou d'accident survenus pendant le temps scolaire, les parents sont
avertis dans les plus brefs délais.

Date : ............................................

NOM Prénom : Signature :