FEUILLE D'ESTHÉTIQUE CORPORELLE Date : / /

DONNÉES PERSONNELLES
Nom :........................................................................................................................DNI :................................
Adresse :..........................................................................................Ville..........................................................
CP :..................................................portable :.........................@...............................................................
Date de naissance :.................................Age :...................... Profession :.....................................................

Motif de la consultation :...................................................................................................................................

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A.Contexte général
Allergie médicamenteuse : ..........................................................................................................................
Allergie aux : anesthésiques ...............cosmétiques ..........................parfums ...............................
Autres................................................................................................................................................................
Est-il facile d'avoir des bleus ?..........................................................................................................................
Médicaments pris actuellement :......................................................................................................................
Activités quotidiennes : travail :................................................Repos.............................................................
Activité physique : fréquence : .......................................................................................................
Moyens de mobilité : ................................................................................................................

Mode de vie général

Habitudes : soleil ..................... fumeur ....................................... l'alcool .......................................
Tranquillisants ........................................protection de la peau .............................................................
Type d'alimentation .....................................................................................................................................
Consommation de liquides .....................................Autres.........................................................................
Prenez-vous ou avez-vous pris des corticostéroïdes ?
......................................................................................antidépresseurs ....................................................
Contraceptifs hormonaux ...................................Vitamines.........................................................................
Diurétiques ..................................................................................................................................................
Carotènes ou autres pigments ....................................................................................................................
Autres................................................................................................................................................................
Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladie de la peau ?....................................................................
Le diabète ?....................Maladies hormonales ?............................................................................................
Comment se déroule le cycle menstruel ?........................................................................................................
Les enfants .............................. PN ............................................. césariennes ...............................
Autres maladies actuelles sous traitement médical :........................................................................................
TA :...................................Hypo/hyperthyroïdie :...................................Ca.......................................
Interventions chirurgicales :............................................................Prothèses :..................................
Toute insuffisance circulatoire : ..................... thrombophlébite........................edemas.........................

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Antécédents pathologiques familiaux : (préciser le lien de parenté) IMC :........................ Ca :........................
HTA...........................DBT :......................................varices..........................celulite..................
Conditions esthétiques du corps :
Cellulite ....................................l'obésité ............................flaccidité ..................les varices .....
Autres conditions esthétiques ?........................................................................................................................

B.Contexte esthétique
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Chirurgie esthétique / plastique........................................................................................................................
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C.Interrogation des données actuelles

Procédures esthétiques :(préciser le domaine et la date)........................................................................................
Application de Botox..................... acide hyaluronique........................plasma................vit C...............
Utilisez-vous des produits cosmétiques ?.........................................................................................................
Nettoyage .....................................exfoliation ............................crème hydratante .........................
Protection solaire .......................................... crèmes de nuit...........................................................
Souffrez-vous de problèmes de peau ?..............Chaleur ..................................brûlant .......................
Étanchéité ................................sensation de sécheresse .....................................................................

D.Examen de la peau. Diagnostic du biotype de la peau (à remplir par le praticien)

Observation Palpation
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Il est noté :
Déshydratation ............................................................................................................................................
Alipica .........................................................................................................................................................
Télangiectasies ........................Couperose ou érythrose .....................................................................
Erythème .................................hyperkératose .....................................................................................
Macules pigmentées......................................Localisation...............................................................................
Formulaire......................................................................................taille...........................................................
Nuisances qu'ils causent...............................................................Développements........................................
macules vasculaires (angiomes, télangiectasies, taches rubis).......................................................................
Localisation....................................................................................formulaire...................................................
Taille..............................................................................................les désagréments causés par....................
Développements...............................................................................................................................................
Sécrétion sébacée: faible .................. normal ......... séborrhéique .......hyperséborrhéique .....
Pores: petits ...............................dilaté .................................très dilaté ...........................................
Comédons ................................................................Papules ..............................................................
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Pustules .....................................................................cicatrices ............................................................
Diagnostic du biotype de la peau......................................................................................................................
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E.Proposition de cabinet (à compléter par le professionnel)
Hygiène Peeling ....................................................................................................................................
Rajeunissement ....................................................Hydratation .............................................................
Acné .....................................................................Rosacée ..................................................................
Dépigmentation ....................................................Emollient .................................................................
Apparatologie ..............................................................................................................................................
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