UNIVERSITE DE MONASTIR

Faculté de Pharmacie de Monastir

Département des sciences pharmaceutiques B

Module : Eléments de sémiologie

et d’épidémiologie

Cours de sémiologie

Elaboré par : Professeur RIM KLII

2éme année Pharmacie

Semestre 1
Volume horaire : 10h

Année universitaire: 2022-2023

 SOMMAIRE
Examen clinique ............................................................................................. 1
Plan du cours................................................................................................... 1
Objectifs éducationnels ................................................................................... 1
1. Introduction ................................................................................................ 1
2. Interrogatoire .............................................................................................. 1
2.1. Données d'identification : ........................................................................ 2
2.2. Symptôme consultation : ......................................................................... 2
2.3. Histoire de la maladie ............................................................................... 3
2.4. Antécédents ............................................................................................. 3
2.4.1. Personnels ............................................................................................. 3
2.4.1.1. Médicaux : .......................................................................................... 3
2.4.1.2. Chirurgicaux : ..................................................................................... 4
2.41.3. Gynéco-obstétricaux : ......................................................................... 4
2.4.2. Familiaux : ............................................................................................. 4
2.4.2.1. La présence des pathologies comme : ................................................ 4
2.4.2.2. Consommation de toxique ................................................................. 5
2.5. Habitude de vie : ...................................................................................... 5
2.6. Mode de vie ............................................................................................. 5
3. L'examen physique : .................................................................................... 5
3.1. Examen physique des systèmes :.............................................................. 6
4. Rédaction de l'observation : ........................................................................ 6
L’examen général ........................................................................................... 8
Plan du cours................................................................................................... 8
Objectifs d’apprentissage ................................................................................ 8
1. Introduction ................................................................................................ 8
2. L’évaluation de l’état général : .................................................................... 8
3. Description de la silhouette......................................................................... 9
 3.1. L’obésité : ................................................................................................. 9
3.1.1. Obésité androïde ................................................................................... 9
3.1.2. Obésité gynoïde: ................................................................................... 9
3.2. La maigreur ............................................................................................ 10
4. Description d’attitudes et positions .......................................................... 10
5. Les constantes vitales ................................................................................ 11
5.1. La température :..................................................................................... 11
5.2. Le pouls : ................................................................................................ 12
5.3. Le rythme respiratoire : .......................................................................... 13
5.4. La pression artérielle ............................................................................. 13
5.4.1. Modalités de la prise de la PA :............................................................ 13
5.4.2. Précautions à prendre lors de la prise de la PA : .................................. 14
5.4.3. Normes et variations de la PA :............................................................ 14
Examen de la tête et cou .............................................................................. 16
Plan du cours................................................................................................. 16
Objectifs d’apprentissage .............................................................................. 16
1. Introduction ............................................................................................. 16
2. EXAMEN DE LA TETE .................................................................................. 16
. 2.1. LE VISAGE : ........................................................................................... 16
2.1.1. La couleur de la peau du visage : ......................................................... 17
2.1.1.1. L'hypomélanose (décoloration) : ...................................................... 17
2.1.1.1.1. Diffuse au cours de (s) : ................................................................. 17
2.1.1.1.2. Circonscrite en cas de : .................................................................. 17
2.1.1.2. La mélanodermie (hyperpigmentation de la peau) ........................... 17
2.1.1.2.1. Diffuse : ......................................................................................... 17
2.1.1.2.1. Circonscrite : tel que le (s) : ........................................................... 18
2.1.1.3. L'Erythrose (Visage rouge) qui peut être : ........................................ 18
2.1.1.3.1. Diffuse et permanente au cours de(s) :.......................................... 18
2.1.1.3.2. Diffuse évoluant par accès « Flush » : ............................................ 18
2.1.1.3.3. Localisée : ...................................................................................... 18
2.2. Le cuir chevelu et la pilosite : ................................................................. 18
2.2.1. Alopécie :............................................................................................. 18
2.2.1.1. Masculin. .......................................................................................... 19
2.2.1.2. Féminin. ........................................................................................... 19
2.2.1.3. Pelade :............................................................................................. 19
2.3. Examen des oreilles et des parotides : ................................................... 19
2.4. Examen de paupières : ........................................................................... 20
2.4.1. Œdème : .............................................................................................. 20
2.4.2. Xanthélasme:....................................................................................... 20
2.4.3. Blépharite : .......................................................................................... 20
2.4.4. Dacryomégalie:.................................................................................... 20
2.4.5. Ptosis : ................................................................................................. 21
2.5. Examen des yeux : .................................................................................. 21
2.5.1. Les globes oculaires : ........................................................................... 21
2.5.2. Les pupilles : ........................................................................................ 21
2.5.3. La cornée et l'iris ................................................................................. 22
2.5.4. Le blanc de l'œil................................................................................... 22
2.6. Examen du nez : ..................................................................................... 23
2.6. Examen des lèvres et de la bouche ......................................................... 23
2.6.1. L'analyse du revêtement muqueux à la recherche d'une : ................... 23
2.6.2. La recherche de modifications de la coloration des lèvres à type de : . 24
2.6.3. Le dépistage des malformations souvent congénitales ....................... 24
2.7. L’examen des dents et des gencives ....................................................... 24
2.7.1. L'examen dentaire ............................................................................... 24
2.7.2. L'examen des gencives ........................................................................ 24
2.8. La langue et la muqueuse jugale ............................................................ 25
 2.8.1. La langue ............................................................................................. 25
2.8.2. L'examen de la muqueuse jugale : ....................................................... 25
2.9. L'examen du palais et pharynx ............................................................... 26
2.10. Examen de l'articulation temporo-mandibulaire : ................................ 26
3. L’examen de la région cervicale :............................................................... 26
3.1. La glande thyroïde : ................................................................................ 27
3.1.1. L’inspection ......................................................................................... 27
3.1.2. La palpation ......................................................................................... 27
3.1.3. L'auscultation ...................................................................................... 27
3.2. L'examen des structures vasculaires....................................................... 27
3.2.1. L'examen des carotides : ..................................................................... 28
3.2.1. L'examen des veines jugulaires :.......................................................... 28
3.2.3. Les ganglions lymphatiques ................................................................. 28
Sémiologie cardio-vasculaire ........................................................................ 31
Plan du cours................................................................................................. 31
Objectifs d’apprentissage .............................................................................. 31
1. Interrogatoire : .......................................................................................... 31
1.1. Les antécédents familiaux ...................................................................... 32
1.2.Les antécédents personnels : .................................................................. 32
1.2.1. Les facteurs de risque cardio-vasculaires :........................................... 32
1.2.Symptômes fonctionnels : ....................................................................... 33
1.2.1. La douleur thoracique : ....................................................................... 33
1.2.2. La dyspnée : ........................................................................................ 33
1.2.3. Les palpitations : ................................................................................. 33
1.2.4. Syncope : ............................................................................................. 34
1.2.5. Claudication des membres inférieurs. ................................................. 34
2. Examen clinique : ...................................................................................... 34
2.1. Inspection : ............................................................................................. 34
 2.2. Percussion : ............................................................................................ 36
2.3. Palpation ................................................................................................ 37
2.4. Auscultation cardiaque : ......................................................................... 38
2.4.1. Bruits du cœur normaux B1 B2 ............................................................ 38
2.4.2. Modification d’intensité des bruits ...................................................... 38
2.4.3. Souffle Cardiaque : .............................................................................. 39
2.4.4. Galop ................................................................................................... 40
2.4.5. Frottement péricardique ..................................................................... 40
2.5. Auscultation Pulmonaire ........................................................................ 40
Référence : .................................................................................................... 41
La sémiologie respiratoire ............................................................................ 42
Plan du cours................................................................................................. 42
Objectifs éducationnels : ............................................................................... 42
1. Introduction .............................................................................................. 42
2. Interrogatoire : il recherche : .................................................................... 42
2.1. Antécédents ........................................................................................... 42
2.1.1. Antécédents familiaux : ....................................................................... 42
2.1.2. Antécédents personnels : .................................................................... 42
2.2. Mode de vie ........................................................................................... 43
2.2.1. La qualité de l’habitat .......................................................................... 43
2.2.2. Le tabagisme ....................................................................................... 43
2.2.3. Profession et exposition aux Pneumallergènes ................................... 43
2.3. Signes fonctionnels :............................................................................... 43
2.3.1. Dyspnée :............................................................................................. 43
2.3.2. Toux : .................................................................................................. 43
1.1.1. 2.3.3. Expectoration(ou crachat ) : .................................................... 44
2.3.4. Hémoptysie : ....................................................................................... 44
2.3.5.3 Douleur thoracique : ......................................................................... 44
 2.3.6. Sifflements .......................................................................................... 45
2.3.6.1. 4Les sibilants: ................................................................................... 45
2.3.6.2. Le stridor: ......................................................................................... 45
3. Examen physique se fait en 4 étapes ......................................................... 45
3.1. Inspection : ............................................................................................. 45
3.1.1. La cyanose : ......................................................................................... 45
3.1.2. L’hippocratisme digital : ...................................................................... 45
3.1.3. Les déformations de la cage thoracique .............................................. 45
3.2. Palpation : .............................................................................................. 45
3.3. Percussion : ............................................................................................ 46
3.3.1. La matité : ........................................................................................... 46
3.3.2. Le tympanisme : .................................................................................. 46
3.4. Auscultation : ......................................................................................... 46
3.4.1. Bruits normaux : .................................................................................. 47
3.4.2. Bruits pathologiques :.......................................................................... 47
3.4.2.1. Des modifications du murmure vésiculaire....................................... 47
3.4.2.2. Bruits surajoutés :............................................................................. 47
La sémiologie abdominale ............................................................................ 49
Plan du cours................................................................................................. 49
Objectifs éducationnels : ............................................................................... 49
1. Introduction : ............................................................................................ 49
2. Anatomie abdominale : Voir figure 1 ......................................................... 49
3. L’interrogatoire : recherche....................................................................... 50
3.1. Les antécédents ..................................................................................... 50
3.1.1. Personnels : Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux .............................. 50
3.1.2. Familiaux ............................................................................................. 50
3.1.3.Mode de vie ......................................................................................... 50
3.2.Signes fonctionnels ................................................................................. 50
3.2.1. La douleur ........................................................................................... 50
3.2.2. Les troubles du haut transit : ............................................................... 51
3.2.2.1. Dysphagie : ....................................................................................... 51
3.3.2.2. Regurgitations, ................................................................................. 51
3.3.2.3. Pyrosis : ............................................................................................ 51
3.3.2.4. Vomissements .................................................................................. 51
3.3.2.5. Dyspepsie ......................................................................................... 51
3.3.3. Les troubles du bas transit :................................................................. 51
3.3.3.1. Diarrhée : ......................................................................................... 51
3.3.3.2. Constipation ..................................................................................... 52
3.3.4. Les Hémorragies digestives : ............................................................... 52
3.3.4.1. Hématémèse : .................................................................................. 52
3.3.4.2. Melaena ........................................................................................... 52
3.3.3.4. Rectorragie ....................................................................................... 52
4. L’examen physique .................................................................................... 52
4.1. L’inspection: ........................................................................................... 52
4.2. La palpation : .......................................................................................... 53
4.2.1. Le test de Murphy : ............................................................................. 54
4.2.2. L’ébranlement hépatique : .................................................................. 54
4.2.3. La rate : ............................................................................................... 55
4.2.4. Les reins : ............................................................................................ 55
4.2.5. La vessie : ............................................................................................ 55
4.3. La percussion : ........................................................................................ 56
4.4. L’auscultation : ....................................................................................... 56
4.5. Le toucher rectal : .................................................................................. 57
5. Les urgences abdominales : ....................................................................... 57
5.1. Ulcère gastroduodénal : ......................................................................... 58
5.3. Cholécystite aigue : ................................................................................ 58
5.4. Appendicite aigue : ................................................................................. 58
5.5. Pyélonéphrite aigue : ............................................................................. 58
5.5. Grossesse extra-utérine :........................................................................ 58
 Examen clinique

Plan du cours

1) Introduction
2) L'interrogatoire,
3) L'examen physique,
4) La rédaction de l'observation
Objectifs éducationnels

1) Mener un interrogatoire correct avec un patient.

2) Construire l’histoire de la maladie du patient.
3) Interpréter les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique en
fonction des particularités sémiologiques.
4) Rédiger l’observation médicale en suivant les différentes étapes.
1. Introduction

La clinique est : « ce qui peut être effectué ou constaté par le médecin, au lit
du malade, sans le secours d’appareils ou de méthode de laboratoire ».
Le terme clinique revoie à l’examen direct du patient à l’aide de la vue, de
l’ouïe, de l’odorat et du toucher.
L’examen clinique est une activité qui s’exerce auprès du patient. Il comporte
2 grands axes complémentaires : l’anamnèse et l’examen physique qui
doivent être associés à la rédaction de l’observation médicale.
2. Interrogatoire

C'est la partie la plus difficile et sensible de l’examen clinique car elle exige
des qualités techniques et de recueil :
o Savoir écouter, sans être au départ directif
o Mettre en confiance
o Ne porter aucun jugement moral
o Savoir trier les informations recueillies
o Compléter ces informations par des questions, sans pourtant influencer le
patient.
1
o Abréger, quand il le faut, sans brutalité.
C'est un dialogue du malade avec le médecin qui doit commencer par des
questions générales, le médecin étant constamment prêt à ramener le
patient au sujet. Le médecin doit ensuite passer au particulier, interrogeant
une seule fois sur chaque symptôme ou question. Il doit poser les questions
sensibles et potentiellement embarrassantes sur un ton neutre et
professionnel.
-Il doit suivre ce que dit le patient en l’incitant à donner des détails ou de
poursuivre par la :
* Facilitation : encourageant le patient par des onomatopées ou par
vocalisation
* Reprise : de certains mots ou phrases dites, afin d’avoir plus d'informations.
* Clarification : lorsque le patient utilise des propos difficiles à interpréter.
-Le médecin doit éviter le jargon médical, souvent non compris par les
patients.
L'interrogatoire doit préciser les :
2.1. Données d'identification :

 Date à laquelle les éléments ont été relevés

 Nom, prénom (nom jeune fille pour la femme mariée)
 Date de naissance, sexe
 Lieu de naissance (pas toujours identique à l'adresse actuelle)
 Adresse complète, inclusivement n° de téléphone et éventuellement e-
mail.
 Profession
2.2. Symptôme consultation :

• Problème important aigu,

• Problème chronique
• Examen de routine
• Avis à la demande d'un autre médecin.
Le médecin doit discerner la plainte principale (symptôme majeur) qui attire
l'attention. Exemple: sujet âgé qui se plaint de : asthénie, fièvre, douleurs
articulaires (ceinture scapulaire). Il faut insister : rien d'autre ? Si en plus il y
a des céphalées temporales -> maladie de Horton.

2
2.3. Histoire de la maladie

C'est un compte rendu chronologique du problème actuel du patient qui sera

établi par une série de questions standard :
•Début de symptômes, en précisant :
- Evènements coïncidant avec le début (repos, travail, prise d'aliments..);
- Evènement semblable dans le passé ;
- Début soudain ou progressif ;
- Durée du (des) symptôme (s).
•Localisation du symptôme (anatomiquement aussi précis que possible).
•Caractère du symptôme (aigu, sourd, brûlure).
•Irradiation de la douleur ou de la sensation.
•Facteur (s) d'Aggravation.
•Facteur (s) de Soulagement.
•Traitement Antérieur en précisant : Quand et pourquoi, explorations et
leurs résultats, diagnostic.
•Evolution du symptôme (amélioration, aggravation).
• Retentissement sur la vie quotidienne (mineur ou marqué).
2.4. Antécédents

2.4.1. Personnels

2.4.1.1. Médicaux :

Ils représentent l'ensemble de renseignements ne se rapportant pas à un

système d'organe donnés :
*Maladies infantiles : Rougeole, rubéole, oreillons, scarlatine, Rhumatisme
articulaire aigu (RAA), responsable des valvulopathies cardiaques.
*Vaccinations : Demander un carnet de vaccinations et insister sur le dernier
rappel.
*Maladies chroniques à l'âge adulte: Diabète sucré, Hypertension artérielle
(HTA) ou récentes (dont également les pathologies psychiatriques) et si elles
ont nécessité des hospitalisations. Demander si le patient consulte d'autres
fournisseurs non conventionnels de soins : acupuncteur, homéopathe etc.
*Interventions chirurgicales (ex : gastrectomie de 2/3 de l'estomac pour
ulcère - anémie carentielle : Fer, vitamine B12.

3
*Allergies alimentaires (préciser le ou les produits en cause) et surtout
médicamenteuses (le patient doit avoir une carte qui précise les
médicaments auxquels il est allergique).
*Traitement (s) en cours : Il est utile de demander au patient d'apporter les
derniers produits utilisés, il faut insister si ce traitement est : sur prescription,
sans prescription, à type de remède domestique (plantes). Ces traitements
pouvant donner des indications précises sur la nature des maladies
antérieures, l’action favorable de certaines thérapeutiques et intolérance à
certains produits.
2.4.1.2. Chirurgicaux :

* Traumatismes - (ex : traumatisme abdominal avec rupture de la rate -

splénectomie - infections à pneumocoques en l'absence d'une vaccination
annuelle).
* Actes chirurgicaux : date, lieu, complications….
* Fractures
2.41.3. Gynéco-obstétricaux :

 Ménarche (âge)
 Ménopause naturelle (âge)
 Règles (durée, abondance, cycle)
 Date des dernières règles
 Contraception
 Accouchements (préciser à quel âge)
 Avortements
 Allaitement
2.4.2. Familiaux :

Les antécédents familiaux à rechercher concernent essentiellement la

famille immédiate : parents, grands-parents, fratrie et enfants.
2.4.2.1. La présence des pathologies comme :

* Affections susceptibles d'être génétiquement héritées : diabète sucré,

hypercholestérolémie familiale, hypertension artérielle (HTA)……..
* Maladies infectieuses transmissibles : tuberculose, gale….

4
* Pathologies ou symptômes semblables à ceux que présente le patient:
lithiase rénale, dysthyroïdie, anémie, asthme…..
2.4.2.2. Consommation de toxique : (alcoolisme ou drogues) dans la famille.

2.5. Habitude de vie :

L'interrogatoire concerne le quotidien du sujet :

*Activité physique : type et fréquence (important pour les sujets obèses,
avec des anomalies glucidiques et lipidiques).
*Prise de substances :
 Tabac : il faudra quantifier en paquet- année (nombre de paquets par jour
et depuis combien d'années) ; s'il a arrêté, il faut préciser depuis combien
de temps. En cas de réponse négative, voir s'il fume la pipe ou mâche du
tabac….
 Alcool : il faut préciser le type de boisson, la quantité et la durée de
l'exposition.
 Excitants (thé, café, soda, chocolat), préciser les quantités * Drogues
conviviales : haschich, etc...
*Régime alimentaire
2.6. Mode de vie

Il faudra préciser les points suivants :

* Origine : rurale ou urbaine
* Habitat
* Profession
* Situation familiale
* Couverture sociale
3. L'examen physique :

Une fois le patient mis en confiance, l’examen doit être fait dans de bonnes
conditions techniques, afin d'éviter les attitudes incommodes qui
empêchent l'exploration de certaines régions. Cet examen comporte d'abord
une évaluation générale du patient qui peut donner de précieux
renseignements.

5
3.1. Examen physique des systèmes :

Quel que soit le trouble qui amène

le patient à consulter, l'examen clinique doit être complet.
Tous les organes doivent être examinés successivement et pour chacun, il est
indispensable de rechercher avec soin tous les signes pathologiques de
souffrance. L'examen doit commencer par l'appareil ou l'organe qui paraît, à
priori, le plus atteint. Les autres appareils doivent être également examinés
avec minutie même s'ils sont indemnes en apparence. L'examen physique
est, généralement, pratiqué en 4 étapes successives. Ces étapes doivent être
adaptées à chaque système :

 L'inspection
 La percussion
 La palpation
 L'auscultation
4. Rédaction de l'observation :

L'observation doit être rédigée en termes clairs, simples et précis. Il faut

suivre un ordre rigoureux :
1. Etat civil
2. Circonstances d'hospitalisation ; il faut indiquer ensuite le nom de la salle,
du lit, la date d'entrée à l'hôpital (jour, mois, année), le nom du médecin qui
a conseillé l'hospitalisation.
3. L'histoire de la maladie D'abord par le symptôme majeur qui a conduit le
patient à consulter. Ensuite on précise l'évolution du symptôme initial ou
l'adjonction d'autres éléments (même épisodiques), précisant la chronologie
des différents signes pathologiques.
4. Les antécédents personnels et familiaux du patient insistant sur ceux qui
peuvent apporter les éléments diagnostiques ou pronostiques pour la
maladie actuelle.
5. L'examen complet du patient
6. La conclusion * Résumer en quelques lignes les symptômes et les signes
rassemblés, afin d'essayer de les grouper en syndromes.
7. Suite de l'observation : Un suivi des patients à des intervalles de temps
différents en fonction des pathologies va permettre de noter soigneusement
: L'évolution des symptômes et signes initiaux, éventuelle apparition de
6
nouveaux symptômes ou signes, résultats de laboratoires au fur et à mesure
de leur réception, effet de la thérapeutique : favorable, inefficace des
incidents éventuels.
8. Résumé de l'observation Il doit être une synthèse de l'observation et
comprendre :
- Le diagnostic
- Les grandes lignes de la symptomatologie.
- Les particularités du cas.
- Le mode de terminaison, soit :
* Guérison
* Transfert dans un autre service
* La mort
Messages pédagogiques à retenir
- L’interrogatoire est la partie la plus difficile et sensible de l’examen
clinique car elle exige des qualités techniques et de recueil.
- Quel que soit le trouble qui amène le patient à consulter, l'examen
clinique doit être complet.
- L’examen clinique doit être terminé par la rédaction de l’observation
médicale suivant un ordre rigoureux.

7
 L’examen général

Plan du cours

1. Evaluation de l’état général

2. Description de la silhouette
3. Description d’attitudes et positions
4. Les constantes vitales
Objectifs d’apprentissage

1. Evaluer l’état général d’un patient en se basant sur l’échelle de l’OMS.

2. Définir l’obésité et la maigreur.
3. Décrire certaines attitudes et positions permettant l’orientation
diagnostique.
4. Mesurer les constantes vitales.
5. Interpréter les constantes vitales.
1. Introduction

L’examen général constitue la première étape de l’examen physique. Il débute

dès le premier regard porté sur le patient. Il doit être dans la mesure du possible
réalisé dans une pièce calme, isolée, éclairée et à température confortable.
2. L’évaluation de l’état général :

elle se base sur l’indice de performance de l’OMS :

0 = activité normale sans restriction
1 = restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant
et capable de fournir un travail léger
2 = ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir
un travail et alité pendant moins de 50 % de son temps
3 = capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50
% de son temps au lit ou dans une chaise.
4 = complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient
reste totalement confiné au lit ou dans une chaise.
5 = décès.

8
Une altération de l’état général est définie par l’association 3 signes cliniques :
anorexie asthénie et amaigrissement.
3. Description de la silhouette

L'appréciation de la silhouette du patient doit se faire par rapport au poids idéal

qui se calcule par l'index de masse corporelle (IMC) ou Body mass index
(BMI). BMI = Poids/(Taille)2
•BMI normal = 25-27 kg / m2 (homme) et 22-25 kg/m2 (femme).
• BMI entre 27-30 kg/ m2: surcharge pondérale
• BMI > 30kg/ m2 : obésité
3.1. L’obésité :

L'aspect physique d'une obésité peut avoir une valeur d'orientation.

On distingue 2 types d’obésité :
3.1.1. Obésité androïde

Augmentation de la graisse abdominale objectivée par un tour de taille

supérieur à 94 cm (homme) et 80 cm (femme). C’est un facteur de risque cardio-
vasculaire accru.
3.1.2. Obésité gynoïde:

Disposition de la graisse au niveau des hanches, expose plutôt vers un risque

d'arthrose et des troubles de la circulation veineuse ou varices.
La Maladie de Cushing est une endocrinopathie secondaire à une sécrétion
autonome de cortisol par des tumeurs surrénaliennes ou hypophysaires). Elle est
caractérisée par une disposition particulière des graisses (Figure 1-3).

Fig 1 : Buffalo-neck Fig 2 : Lune pleine Fig 3 : vergeture pourpre

9
3.2. La maigreur

Est définie par un BMI < 20 kg/m2 chez le sujet adulte et 21kg/ m2 chez le
sujet âgé.
Elle peut être constitutionnelle lorsqu'elle est constante dans le temps ou
bien faire suite à un amaigrissement (perte de plus de 5% du poids habituel
du sujet).
L’amaigrissement n’est pas synonyme de maigreur. Ce dernier peut être
objectivé si le poids antérieur est connu ou d'une manière moins précise par
le changement de la taille des vêtements, ceinture etc.
La majorité des sujets qui maigrissent ont une anorexie : diminution ou la
perte totale de l'appétit.
Cette anorexie est souvent globale et quelques fois sélective (viande), comme
dans les cancers digestifs.
L’association d’amaigrissement, aménorrhée et anorexie chez une
adolescente doit faire évoquer en premier lieu une anorexie mentale.
Tout amaigrissement associé à des signes adrénergiques (palpitation ;
tremblements ; incapacité à se concentrer ; nervosité ; fébrilité et intolérance
à la chaleur) doit évoquer d’abord une hyperthyroïdie.
Tout amaigrissement associé à un syndrome polyuro-polydipsique doit faire
rechercher un diabète sucré.
4. Description d’attitudes et positions

La simple inspection d'un malade peut donner à elle seule, des

renseignements importants, Certaines attitudes imposent un diagnostic :
-L'aspect « soudé » et le faciès « figé » du Parkinsonien.
-La démarche « en fauchant » de l'hémiplégique ou ébrieuse d'une atteinte
cérébelleuse.
-L'asymétrie du visage au cours d'une paralysie faciale.
-Les mouvements désordonnés d'une chorée.
-L'exophtalmie, le goitre et l'agitation des patients avec maladie de Basedow.
-Le faciès bouffi, infiltré, inexpressif du myxœdémateux.

10
 Certaines positions des patients alités orientent vers une pathologie :
-Le cirrhotique décompensé est couché sur le dos, sans oreillers, l'abdomen
volumineux soulevant les couvertures.
-Le cardiaque est assis sur un lit, soutenu par des oreillers, avec une
respiration rapide, superficielle, un visage cyanosé et les veines jugulaires
turgescentes.
-L'artéritique est assis au bord du lit, les jambes pendantes.
-Le pleurétique est couché sur le côté malade ; lorsqu'on lui demande de
s'asseoir il a une toux brève, sèche.
5. Les constantes vitales

5.1. La température : peut être prise grâce à un thermomètre à colonne de

mercure ou digital au niveau :

- Rectal, axillaire (école francophone)

- Buccal ou auriculaire (école anglophone)
La température buccale est comprise entre 36.6-37.2°C; pour l'évaluation
axillaire rajouter 0.5°C à la température retrouvée. La prise de la température
doit se faire au moins 2 fois/ jour : le matin au réveil (non au lever) et le soir
après repos d'au moins 15 minutes, dans une chambre avec une température de
22-25° C. La température buccale peut être artificiellement majorée chez les
tabagiques et les mâcheurs de chewing-gum. La température corporelle est plus
élevée en seconde partie du cycle menstruel (après ovulation). Les variations de
température sont moindres chez les sujets leucopéniques ou chez les personnes
âgées. L'élévation de la température centrale au-dessus de 37.5°définit la fièvre.
Une fièvre modérée entre 37.6-38.2°C est appelée fébricule.
Le mode d'installation d'un état fébrile peut orienter vers une pathologie ;
l) Aigu avec passage en quelques heures de 37°C à 39°C-40°C, accompagné
souvent de frissons- état infectieux viral ou le paludisme.
2) Progressif : ascension thermique qui atteint son acmé en 4-5 jours se
rencontre au cours des pathologies bactériennes telles que la fièvre typhoïde ou
autre salmonellose ou la brucellose.

11
3) Insidieux avec début de la fièvre d'une manière lente, imprécise en 10-15
jours, surtout au cours de l'endocardite subaigue d'Osler ou d'une tuberculose
viscérale. Le profil de la courbe de la température, établi par la surveillance
stricte de la température, selon les modalités et les précautions déjà indiquées,
peut orienter vers certaines pathologies.
5.2. Le pouls :

Le pouls est la perception du flux sanguin pulsé par le cœur,

par la palpation d’une artère. Il est souvent recherché au niveau de l'artère
radiale, 1-2 cm au-dessus de la styloïde radiale et plus rarement au niveau des
artères carotides ou fémorales. Il peut être compté durant 15 secondes et le
résultat multiplié par 4 ; en cas d'irrégularité, il vaut mieux compter pendant une
minute entière, au niveau du cœur.
Le pouls normal, au repos, est compris entre 60-88 b/mn, quelques fois inférieur
à 60b/mn chez les grands sportifs ou supérieur à 90b /mn chez les sujets
neurotoniques. Il peut varier avec la respiration (arythmie sinusale) avec
accélération en inspiration et ralentissement en expiration. L'accélération
pathologique du pouls {tachycardie) peut se voir au cours d'un état fébrile ou
d'une anomalie cardio - circulatoire.
Le ralentissement du pouls {bradycardie) peut traduire une trouble de la
conduction auriculo-ventriculaire cardiaque ou une stimulation vagale.
- Le pouls peut être « bondissant » en systole au cours de l'insuffisance
aortique (pouls de Corrigan).
- Le pouls est dit «paradoxal » ou de Kussmaul lorsqu'il présente une baisse
de son amplitude en inspiration profonde, anomalie rencontrée au cours d'une
tamponnade péricardique.
- Le pouls devient «filant » au cours d'un état de choc.
Le pouls peut être mal perçu ou absent ;
- Unilatéral, radial chez une femme jeune, il doit faire évoquer une artérite
inflammatoire (maladie de Takayasu).
- Bilatéral, fémoral chez un sujet jeune avec hypertension artérielle (HTA) il
doit faire rechercher une coarctation de l'aorte. Uni ou bilatéral au niveau des
artères distales (membres inférieurs).

12
- En cas d’artérite dégénérative (athérosclérose) surtout chez un sujet diabétique
avec troubles lipidiques.
5.3. Le rythme respiratoire :

Il peut être déterminé chez un consultant maigre en observant les

mouvements des épaules ou de l'abdomen. Chez un patient obèse, le rythme
respiratoire est déterminé en écoutant les bruits respiratoires, au
stéthoscope. La fréquence respiratoire normale est de 14 à 20 par minute,
avec un soupir de temps à l'autre.
On parle de polypnée si la fréquence respiratoire dépasse 20/min et de
tachypnée lorsque la respiration est rapide et superficielle. Elle peut s'observer
chez des patients avec affections pulmonaires chroniques décompensées.
. A prédominance inspiratoire, la dyspnée traduit une atteinte laryngée.
. La respiration dite de « Kussmaul » est profonde, au rythme
modérément accéléré, sans pause expiratoire. Elle caractérise l'acidocétose
diabétique.
. L'apnée est définie par l'arrêt de la respiration et du flux naso-buccal pendant
plus de 10 secondes.
5.4. La pression artérielle

La mesure de la pression artérielle (PA) se réalise habituellement grâce à un

brassard dont les dimensions doivent s'adapter à la taille du bras des patients
(grande taille pour les obèses ou brassard pédiatrique pour des bras minces).
Ainsi, un brassard trop étroit pour un bras surestime le PA et vice-versa.
5.4.1. Modalités de la prise de la PA : ce brassard sera posé 2.5cm au-dessus

de la fossette anté-cubitale, ensuite serré afin qu’uniquement 2 doigts, côte à

côte, puissent être glissés en dessous. Le brassard sera gonflé jusqu'à ce qu'il n'y
ait plus de pouls radial et davantage, pour que la pression augmente de 20-30
mm Hg. Le stéthoscope sera placé au niveau du pli du coude (et non sous le
brassard). Le brassard sera enfin dégonflé au rythme de 3 mmhg par seconde. A
l'auscultation il y a les 5 phases de Korotkoff :
* Les premiers battements signalent la pression systolique, considérée
jusqu'à ce que 2 battements soient entendus (phase I).
* L'atténuation et disparition des bruits (phase II, III, IV).
13
* La disparition totale des bruits qui signale la pression diastolique.
5.4.2. Précautions à prendre lors de la prise de la PA :

* La PA doit être prise après au moins 10 à 15 minutes de repos du patient.

* Il faut tenir compte de l'effet « blouse blanche » qui peut augmenter les
chiffres d'environ 10%.
* En cas d'arythmie complète par fibrillation auriculaire, moyenner plusieurs
mesures.
* Chez un sujet athéromateux ou avec des anomalies artérielles, prendre la PA
au niveau des 2 bras.
* Faire au moins 3 mesures à deux consultations minimum, avant de poser
le diagnostic d'hypertension artérielle.
* Après la prise de la PA dans les conditions décrites, en cas de suspicion
d'hypotension orthostatique, prendre la PA debout (immédiatement et après 2
minutes d'orthostatisme).
5.4.3. Normes et variations de la PA :

* La pression artérielle systolique (PAS) normale varie de 95 à 130 mm Hg

avec une moyenne de 120 mm Hg
* La pression artérielle diastolique (PAD) normale varie de 60 à 85 mm Hg
avec une moyenne de 80 mm Hg.
* La PA peut être élevée jusqu'à 1h après la prise des cigarettes et 12h après
une ingestion d’'alcool.
* La PAS est physiologiquement un peu plus élevée (environ 10mm Hg) aux
membres inférieurs.
* La PAS augmente chez le sujet âgé (phénomène de tuyau de plomb).
* Chez l'adulte l'élévation de la PA > 140/90 traduit une hypertension
artérielle. Elle peut avoir plusieurs degrés de gravité en fonction, en particulier,
de la valeur de la PAD.
* L'hypotension artérielle orthostatique (HAO) est défini par la chute de 20
à 30 mm de la PA systolique et /ou de 10 mm Hg de la PA diastolique. La prise
concomitante.

14
Messages pédagogiques à retenir :
- L'aspect physique d'une obésité peut avoir une valeur d'orientation.
- La simple inspection d'un malade peut donner à elle seule, des
renseignements importants, Certaines attitudes imposent un diagnostic.
- En cas de fièvre, la précision de son degré, son mode d’installation et la
réalisation d’une courbe de température sont nécessaires.
- La prise de la tension artérielle doit être réalisée à chaque consultation
après 15 minutes de repos aux 2bras, debout et couché pour dépister soit
une HTA soit une hypotension orthostatique.

15
 Examen de la tête et cou

Plan du cours

1. Introduction
2. Examen de la tête
3. Examen du cou

Objectifs d’apprentissage

1- Réaliser l’examen de la tête et du cou d’un patient en suivant les

différentes étapes.
2- Identifier les affections se traduisant par des aspects dits « classiques »
du visage.
3- Evoquer des pathologies à l’origine de modification de la couleur de la
peau du visage.
4- Déceler des anomalies de forme, de taille et de couleur de la pyramide
nasale.
5- Relever les aspects pathologiques de la langue et de la muqueuse jugale.
6- Pratiquer un examen de la thyroïde en suivant les trois temps.
7- Différencier par l'examen clinique une adénopathie d'une tuméfaction
non ganglionnaire dans la région cervicale.

1. Introduction

L’examen de la tête et cou constitue une étape importante de l’examen

clinique. Il permet de fournir des éléments importants pour le diagnostic.
2. EXAMEN DE LA TETE

. 2.1. LE VISAGE :

Son examen permet quelques fois de reconnaître des affections qui se

traduisent par des aspects dits « classiques », comme au cours de :
*L'hyperthyroïdie : le regard tragique, en « icône byzantine »
*L'hypothyroïdie : somnolent au visage bouffi.
16
 * L'hypercorticisme : visage en « lune pleine ».
* L'acromégalie : aspect « bestial », grossier avec arcades sourcilières
proéminentes, nez épaté et prognathisme.
* La maladie de Parkinson : visage figé, luisant.
* La sclérodermie : visage lisse, sans rides frontaux, avec nez effilé et ridules
péri-orales.
2.1.1. La couleur de la peau du visage :

peut orienter vers une pathologie :

2.1.1.1. L'hypomélanose (décoloration) de la peau peut être :

2.1.1.1.1. Diffuse au cours de (s) :

- Anémies
- Insuffisance hypophysaire
-Myxoedème (légèrement orange)
- Albinisme (pathologie congénitale autosomique récessive) associée à d'autres
anomalies).
2.1.1.1.2. Circonscrite en cas de :

- Application des topiques (cosmétiques, corticoïdes)

-Vitiligo (pathologie auto-immune)
- Séquelles de lupus érythémateux systémique, etc
2.1.1.2. La mélanodermie (hyperpigmentation de la peau) : peut prendre un
aspect :
2.1.1.2.1. Diffuse :

au décours de(s) :
* Pathologies endocriniennes :
 Maladie d'Addison (insuffisance cortico-surrénalienne périphérique) (il faut
toujours rechercher une pigmentation dans la bouche (tâches ardoisées)
 Maladie de Cushing paranéoplasique (sécrétion d'ACTH like), surtout au cours
des néoplasies pulmonaires.
 L'hyperthyroïdie (rare)
* Maladies de surcharge :
17
 Hémochromatose : affection due à une surcharge diffuse en fer.
 Sphingolipidose : maladie de Gaucher (anémie, atteinte hépatique et
neurologique)
2.1.1.2.1. Circonscrite : tel que le (s) :

- Ephélides (taches de rousseur.)

- Chloasma gravidique Ou bien au cours de pathologies comme la (le) : -
Porphyrie chronique tardive : disposition malaire avec hypertrichose, urines
rouges porto " douleurs abdominales, etc...
- Syndrome de Peutz-Jeghers (disposition péri orale des lésions associées a une
polypose colique)
2.1.1.3. L'Erythrose (Visage rouge) qui peut être :

2.1.1.3.1. Diffuse et permanente au cours de(s) :

- Polyglobulies (primitives ou secondaires)

- L'hypercorticisme iatrogène ou tumoral
- L'alcoolisme chronique
- Régimes hyper-caloriques.
2.1.1.3.2. Diffuse évoluant par accès « Flush » :

présente lors de la prise d'alcool ou d’aliments (glutamate), nitrites

(charcuteries, aliments fumés) et en cas d'anxiété, de migraine ou de la
ménopause.
2.1.1.3.3. Localisée :

en cas de(s) :
- Affection dermatologique (acné)
- Lupus érythémateux (disposition « en vespertilio » ou « en loup »)
- Angiome plan (congénital)
2.2. Le cuir chevelu et la pilosite :

L'examen clinique peut objectiver la présence d'un (e) :

2.2.1. Alopécie :

qui peut être de type :

18
 2.2.1.1. Masculin, avec golfes temporaux et raréfaction des cheveux au
sommet du crâne, qui associée à un hirsutisme (pilosité faciale genre favoris,
barbe, moustache) chez la femme, peut se rencontrer au cours de(s) : -
Syndrome de Stein Lowenthal (ovaires poly kystiques) qui associe aussi des
troubles du cycle menstruel (spanioménorrhée) - Tumeurs malignes sécrétant
des androgènes (corticosurrénalome) - Porphyrie érythropoïétique
(disposition malaire) - Hirsutisme idiopathique et ethnique.

2.2.1.2. Féminin : avec raréfaction diffuse des cheveux, au cours de(s) : -

Lupus érythémateux systémique - Insuffisance anté-hypophysaire évoluant
depuis longue date : tumorale ou du post partum (syndrome de Sheehan). -
Myxoedème (hypothyroïdie périphérique) où une raréfaction de la queue des
sourcils peut également être retrouvée.

- Anémies par carence en Fer. - L'utilisation prolongée des teintures

2.2.1.3. Pelade :

traduite par une absence complète des cheveux. Elle peut être « en plaques »
ou globale après des affections dermatologiques ou une radio thérapie locale.
2.3. Examen des oreilles et des parotides :

Il renseigne sur les aspects du pavillon et du lobe des oreilles ; il y a certains

diagnostics qui sont aisés, vu le contexte clinique : - Infection tel qu'une otite
externe ou dermatose préalablement infectée (fièvre, signes inflammatoires
locaux du lobe, adénopathies contiguës - Dermatose (psoriasis, eczéma, lupus),
lésions érythemato-squameuses du revêtement cutané. - Chondrite de l’oreille :
inflammation du cartilage donnant un (des) pavillons rouges et douloureux. Son
évolution par poussées ainsi que l’association à l’inflammation d’autres
cartilages (nez, larynx, trachée ….) doit faire évoquer une polychondrite
atrophiante. - La présence des nodules douloureux au bord libre de l'hélix doit
évoquer des tophi, dans le cadre d'une goutte. A ce niveau, il peut y avoir
également, des lésions nodulaires qui peuvent orienter vers une phacomatose. -
Un épaississement violacé et squameux du bord libre des oreilles avec un aspect
identique de la paumes des mains et de plantes des pieds, évoque une
acrokératose de Basex, nécessitant la recherche d'une néoplasie.
19
- L'implantation basse des oreilles associée à des anomalies cardiaques (sténose
pulmonaire principalement, s'observe au cours d'un syndrome de Noonan).
L'examen des glandes parotides, peut montrer une hypertrophie uni ou
bilatérale : * Unilatérale douloureuse, peut s'observer au cours d'une lithiase,
d'une parotidite infectieuse ou d'une masse tumorale. * Bilatérale peut se voir
dans le cadre d'un syndrome de Gougerot -Sjôgren ou d’un syndrome de
Mickulicz (avec hypertrophie conjointe des glandes lacrymales).
2.4. Examen de paupières :

Elles doivent être regardées attentivement en faisant fermer les yeux du patient,
car un certain nombre des pathologies peuvent être diagnostiquées. Il peut s’agir
de :
2.4.1. Œdème :

- Blanc, surtout matinal : évoque une pathologie rénale glomérulaire, le même

aspect est présent au cours du myxoedème.
- Associé à une éruption liliacée, il doit faire orienter vers une dermatomyosite
ou plus rarement un lupus.
- Avec quelques lésions purpuriques ou réalisant l'aspect dit « en lunette » se
voit surtout en cas d'amylose AL.
- Avec rétraction de la paupière supérieure ou carrément une exophtalmie
bilatérale, au cours d'une maladie de Basedow.
- Elastique, prenant le dos du pied ou de la main évoquant un lymphoedème
2.4.2. Xanthélasme:

dépôt ocre ou chamois situé surtout au niveau de la paupière supérieure ou

l'aile du nez, au cours des hypercholestérolémies type II.
2.4.3. Blépharite :

Inflammation du bord libre de la paupière, due à une irritation (rayons

ultraviolets, cosmétiques), à une infection bactérienne ou mycosique ou
accompagnant une acné rosacée.
2.4.4. Dacryomégalie:

tuméfaction des glandes lacrymales () pouvant rentrer dans le cadre d'un

syndrome de Mickulicz (associée à l'hypertrophie des glandes salivaires au cours

20
d'un syndrome de Sjögren ou de la sarcoïdose), infectieuse (dacryocystite) ou
tumorale.
2.4.5. Ptosis :

impossibilité de relever une (les) paupière (s). Sa présence évoque

habituellement un (e) :
- Myasthénie grave, affection due à une atteinte de la plaque musculaire (le
ptosis s’aggrave en fin de journée et s'améliore à l'injection de prostigmine).
- Syndrome de Claude Bernard Horner avec ptosis unilatéral, enophtalmie et
myosis, classique au cours d'une atteinte du système sympathique cervical
(néoplasie du sommet pulmonaire).
- Myopathie mitochondriale (le ptosis qui ne s'améliore pas à la prostigmine)
2.5. Examen des yeux :

Il se réalise en analysant successivement et symétriquement :

2.5.1. Les globes oculaires :

- L'examen recherche d'abord une éventuelle anomalie de la saillie du globe en

tenant compte de la race du patient. Le médecin recherche surtout une
exophtalmie (procidence des globes oculaires), qui peut être appréciée d'une
manière objective par l'exophtalmomètre de Hertzei. L'exophtalmie unilatérale
doit faire rechercher une tumeur rétro orbitaire alors que l’exophtalmie
bilatérale évoque, en premier lieu, une maladie de Basedow ; un signe
précurseur de l'ophtalmopathie basedowienne est l'asynergie oculo-palpébrale.
- L’étude de la motilité des globes oculaire explore la symétrie du regard, par
une source de lumière dirigée vers 6 directions ou bien un grand H
-L'examen recherche également un nystagmus qui peut être physiologique lors
du regard en position extrême sur le côté. Le nystagmus est pathologique s'il se
manifeste en pleine région de vision binoculaire. La présence d'un nystagmus
oriente vers une pathologie vestibulaire (oreille interne) ou du cervelet.
2.5.2. Les pupilles :

l'examen des pupilles recherche la présence d'un (e) :

- Myosis (pupilles plus petites) : normalement présent chez les jeunes enfants et
les hypermétropes. Une recherche de prise des drogues doit être faite de
principe.

21
 - Mydriase (pupilles dilatées) : physiologiquement présente chez les myopes ou
les sujets à iris peu coloré. Sinon, une mydriase unilatérale doit rechercher une
tumeur cérébrale et bilatérale, la prise de médicaments parasympatholytiques
(atropine).
- Uvéite (inflammation de l’uvée) à hypopion (niveau liquide) dans la chambre
antérieure : une uvéite antérieure est une iridocyclite. En fonction des autres
signes cliniques associés, une maladie de Behçet, spondylarthrite ankylosante ou
une affection inflammatoire digestive peuvent être évoquées. L'examen doit
être complété par la recherche d'un réflexe photomoteur : constriction
physiologique de la pupille exposée à la lumière.
2.5.3. La cornée et l'iris

La cornée normale doit être brillante lors de la projection d'une source de

lumière. La cornée peut être altérée au cours d'un syndrome sec (xérophtalmie)
sous la forme d'une kératite superficielle (œil rouge). Une kératite peut être
aussi d'origine infectieuse (virus herpétique). Chez les personnes âgées, la
présence d'un anneau complet ou partiel blanc ou gris cornéen (gérontoxon) est
sans signification pathologique. Avant l'âge de 40 ans, sa présence peut traduire
une hypercholestérolémie. L'examen avec une source de lumière permet de
dépister un angle cornéen étroit (croissant sur le côté de l'iris opposé à la
lumière) qui traduit une prédisposition anatomique au glaucome à l'angle étroit.
La présence d'une fente noire au bord externe de l'iris, est la cicatrice d'une
intervention pour cataracte (sujet aphaque).
2.5.4. Le blanc de l'œil

L'examen de la conjonctive bulbaire doit faire voir la sclère sous-jacente.

Différentes anomalies peuvent être observées :
- Un aspect jaune : présent aussi au niveau de conjonctive palpébrale (ictère
conjonctival). Il doit faire doser la bilirubine afin, surtout, de différencier
entre un ictère cholestatique (hyperbilirubinémie conjuguée ou directe) et un
ictère hémolytique (hyperbilirubinémie libre).
- Un aspect rouge de la conjonctive bulbaire peut correspondre aussi bien à
une conjonctivite banale qu’à une épisclérite. L’épisclérite peut orienter vers
un certain nombre de pathologies systémiques telles que la polyarthrite
rhumatoïde (PR), la maladie de Wegener ou certaines néphropathies à Ig A.
- L'œil à sclérotique bleue chez un sujet avec fractures osseuses récurrentes
doit évoquer la maladie de Lobsteïn (maladie des os fragiles).
22
 2.6. Examen du nez :

L'examen se fait d'abord au niveau de la pyramide nasale, afin de déceler des

anomalies de forme, de taille et de couleur, ainsi que la présence d'une douleur
à la palpation. Il peut s'agir d'un :
- Rhinophyma : Nez rouge avec aspect bourgeonnant, avec pores dilatés chez
des éthyliques
- Nez en marmite : après effondrement du cartilage nasal, dans le cadre d'une
polychondrite atrophiante (rechercher les localisations auriculaires et
laryngées).
- Nez pincé, effilé (à comparer avec photos antérieures) évoquant une
sclérodermie.
- L'examen des fosses nasales au spéculum permet d'observer des :
* Anomalies du septum
* Ulcérations nasales, en particulier au cours d'une maladie de Wegener
(vascularite) ou des infections graves aux parasites ou champignons.
* Saignements récents ou croûtes (tâche vasculaire de l'hypertendu)
* Polypes ou écoulement purulent (près du cornet moyen) en cas de sinusite.
- L'examen doit être complété par la palpation des sinus frontaux et maxillaires
à la recherche d'une douleur exquise en cas de sinusite.
2.6. Examen des lèvres et de la bouche

L'examen des lèvres est orienté vers :

2.6.1. L'analyse du revêtement muqueux à la recherche d'une :

- Chéilite inflammatoire présente au cours de (s) :

*Infections, surtout à streptocoquesPrises médicamenteuses (rétinoïdes,
neuroleptiques).
*Exposition au soleil, froid.. .
*Granulomatoses, en particulier de Melkersson-Rosenthal qui associe une
langue plicaturée et une paralysie faciale.
*Déficit en Cl estérase (oedème angioneurotique) avec tuméfaction de la lèvre
supérieure, réalisant un aspect de « museau de tapir ».
- Induration souvent unique, kératosique, saignant facilement, qu'il faudra
biopsier à la recherche d'un épithélioma basocellulaire.

23
-Perlèches : fissures des commissures labiales associées à des rhagades
(ulcérations au niveau des lèvres) rencontrées au cours des infections à candida,
des anémies ferriprives ou dues à des causes mécaniques (prothèse dentaire).
2.6.2. La recherche de modifications de la coloration des lèvres à type de :

- Cyanose (taux d'Hg réduite > 5g % ml) rencontrée au cours des polyglobulies
physiologique (altitude) ou secondaire.
- Télangiectasies (petites dilatations vasculaires rouges) à chercher également
au niveau de la langue, qui peuvent évoquer une :
• Maladie de Rendu-Osler chez un sujet avec des épistaxis fréquentes
• Forme particulière d'une sclérodermie : appelée C.R.E.S.T syndrome (C=
calcinose, R= Raynaud, E = oesophage, S=sclérose, T = teleangectasie).
2.6.3. Le dépistage des malformations souvent congénitales

de la lèvre supérieure (fente latérale) donnant l'aspect de « bec de lièvre » qui

peut s'associer aussi à une fente palatine. La présence de lèvres pincées avec
une diminution de l'ouverture buccale (< 4 cm) évoque une sclérodermie
systémique).
2.7. L’examen des dents et des gencives

2.7.1. L'examen dentaire

peut, à première vue, donner des renseignements concernant :

• Le nombre et la morphologie, à la recherche d'anomalies congénitales
• La symétrie des dents prenant comme guide d'alignement la ligne médiane
entre les incisives centrales supérieures et inférieures.
• La présence d'une mobilité par déchaussement dentaire accru au cours des
pathologies générales, comme le diabète sucré
• Des caries multiples causées par une xérostomie (syndrome sec) ou une
hygiène défectueuse.
• Une prothèse mal adaptée. Cet examen sera néanmoins complété par un
chirurgien-dentiste et éventuellement par une radiographie panoramique
dentaire.
2.7.2. L'examen des gencives

s'intéresse à la couleur, la texture, l’humidité ainsi qu'à la présence d'anomalies.

24
• Saignement facile des gencives (gingivorragies), chez un patient qui ne prend
pas d'anticoagulation, doit faire pratiquer un bilan d’hémostase. Il ne faut pas
oublier un exceptionnel scorbut.
• L’aspect terne des gencives et de la muqueuse jugale, l'absence de salive, une
mauvaise haleine, peuvent être la conséquence d'un syndrome sec (causes
locales, médicaments, syndrome de Sjögren etc..).
2.8. La langue et la muqueuse jugale

2.8.1. La langue

doit être examinée en totalité : la surface, les côtés, l'arrière ainsi que le côté
sous lingual, avec le plancher buccal
• Une langue «chargée » dite saburrale évoque une infection à germes banals
alors qu'une langue «propre » dans un contexte fébrile doit faire suspecter une
tuberculose.
• La présence d'une glossite avec des ulcérations amygdaliennes (angine de
Duguet) chez un patient fébrile, fait suspecter une fièvre typhoïde.
• Des dépôts blanchâtres sur la langue et les joues font évoquer le diagnostic de
candidose (muguet chez l'enfant). En présence de troubles de la déglutition,
l'examen sera complété par une œsophagoscope à la recherche d’une candidose
œsophagienne.
• La présence des plaques linguales (langue fauchée) doit faire pratiquer une
sérologie de tréponèmes (syphilis), alors qu'un aspect «chevelu » est dû à
l'infection par le virus d'Epstein-Barr et doit faire rechercher un SIDA.
• L'aspect lisse, dépapillé de la langue (Glossite de Hunter) chez un patient avec
anémie macrocytaire doit évoquer une carence en vitamine B12 (anémie de
Biermer).
• La présence d'ulcérations «beurre frais » des tailles variables (aphtes) sur bord
de la langue et/ou les joues doit évoquer la maladie de Behçet à fortiori s'il existe
une aphtose génitale.
2.8.2. L'examen de la muqueuse jugale :

cherche des modifications de son aspect normalement rose et luisant qui peut
être terne, grisâtre au cours d'une xérostomie persistante. Il faut, également,
noter la présence d’éventuelles lésions a type d'aphtes, indurations,
télangiectasies, confortant des diagnostics évoqués plus haut. Par la même
occasion, il faut vérifier l'orifice du canal de Sténon, au niveau d'une petite

25
élévation derrière la seconde molaire supérieure, surtout au cours d'épisodes de
parotidomégalie. La présence des taches ardoisées (bleuâtres) à ce niveau peut
orienter, dans un contexte de mélanodermie, vers une maladie d'Addison ou une
hémochromatose.
2.9. L'examen du palais et pharynx

Il s'effectue avec une abaisse langue, abordant le palais dur (blanc). Il faudra
rechercher des anomalies congénitales (fente), la présence de lésions
cancéreuses ou précancéreuses (lichen) ou des ulcérations (lupus). Au niveau du
palais mou (rose), le médecin observera : - La luette médiane, qui lorsqu'elle ne
s'élève pas au cours d'une vocalise, traduit une paralysie de la Xème paire
crânienne).
- La présence des dépôts pultacés au niveau du palais mou et/ou des amygdales
qui peuvent être :
Punctiformes, souvent bilatéraux : angine streptococcique ou virale.
Punctiformes, unilatéraux : angine de Vincent (fusospirilles). Confluents,
blanchâtres : lors d'une mononucléose infectieuse ou d'une diphtérie.
- La présence de nécrose du palais mou ou des amygdales, observée au cours des
infections graves chez des sujets avec des tares chroniques (diabète,
immunodépression) ou des hémopathies malignes.
- L'absence d'élévation d'un côté du palais mou lors d'une vocalise (signe du
rideau) et du réflexe nauséeux, en cas d'atteinte du IX (glosso-pharyngien)
2.10. Examen de l'articulation temporo-mandibulaire :

Il se pratique en demandant au patient d'ouvrir et de fermer la bouche à

plusieurs reprises afin de déceler un (e), des :
- Douleurs qui peuvent se rencontrer dans certaines pathologies inflammatoires
telles que la polyarthrite rhumatoïde (PAR) ou rarement la maladie de Horton.
- Luxation au cours des pathologies du tissu conjonctif (maladie de Marfan).
- Trismus lors d'une éruption d'une molaire de sagesse ou d'un tétanos.
3. L’examen de la région cervicale :

Il prend comme repère le cartilage thyroïde et les muscles sterno-cléido-

mastoïdiens à la recherche d’éventuelles anomalies des formations suivantes :

26
3.1. La glande thyroïde : située dans la région cervicale antérieure en dessus du
cartilage cricoïde et ayant une forme de papillon avec 2 lobes et un isthme. Son
examen s'effectue par l'inspection, la palpation et l'auscultation :

3.1.1. L’inspection : permet de voir quelques fois les 2 lobes, surtout chez la
femme enceinte, sans qu'il y ait de pathologie. Une hypertrophie de la glande
dans son ensemble porte le nom de goitre et peut être mesurée par la hauteur
des lobes et le périmètre cervical.

3.1.2. La palpation : s'effectue par l'examinateur placé derrière le patient et lui

demandant de déglutir. La thyroïde est mobile. Lorsqu'elle est palpable, la
glande est lisse souple, élastique indolore, hypertrophiée dans son ensemble. Il
existe un thrill (frémissement) qui signe pratiquement la maladie de Basedow.
Une hypertrophie localisée témoigne de la présence d'un nodule qu'il faut
localiser et analyser, dans un lobe et par rapport au parenchyme environnant
(mou, ferme, rénitent). Le nombre de nodules doit être précisé, si possible. La
présence de nodules dans un parenchyme hypertrophié s'appelle goitre
multinodulaire. La présence d'un goitre douloureux à la palpation, évoque,
habituellement une thyroïdite subaiguë de Quervain et plus rarement un
processus tumoral (cancer).

3.1.3. L'auscultation : peut révéler un souffle systolique qui témoigne du

caractère vasculaire du goitre (équivalent du thrill retrouvé à la palpation), dans
le cadre d'une maladie de Basedow.

3.2. L'examen des structures vasculaires

27
3.2.1. L'examen des carotides : inclue l'inspection et l'auscultation à la recherche
d'un souffle et ensuite éventuellement la palpation avec prudence afin d’éviter
une occlusion. La palpation doit se faire côté après côté évitant de comprimer le
glomus carotidien (risque de chute réflexe du pouls et de la pression artérielle) ;
seront notées la fréquence et régularité du pouls et éventuellement la présence
d'un thrill dont la présence avec un souffle doit évoquer une sténose de la
carotide mais doit faire également rechercher une anomalie valvulaire aortique
(rétrécissement). Un exceptionnel souffle continu à renforcement systolique est
un témoin d'anévrysme jugulo-carotidien.

3.2.1. L'examen des veines jugulaires :

Se fait sur un patient couché à 30-45° par rapport à l'horizontale. En cas de

distension importante, le patient sera placé presque verticalement. La veine
jugulaire externe est visible juste au-dessus de la clavicule alors que la jugulaire
interne est située sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM). Il faut localiser
de chaque côté l'endroit où les pulsations des carotides sont les plus intenses,
mesurer la distance en cm entre ce point et l'angle sternal (en dessous et en
fonction de l’inclinaison ; une distension de plus de 3 cm au-dessus de l'angle
sternal est considérée comme accrue). La recherche d'un reflux hépato-jugulaire
se fait par la compression manuelle du foie sensible ou de la partie centrale de
l'abdomen pendant une dizaine de secondes ; le patient continuant à respirer
normalement. Sa présence témoigne d'une élévation de la pression capillaire
pulmonaire avec augmentation du volume sanguin pulmonaire et peut se voir au
cours d'une pathologie isolée (rare) du ventricule droit (insuffisance
tricuspidienne ou infarctus) mais surtout au cours d'une insuffisance cardiaque
droite.
3.2.3. Les ganglions lymphatiques

L'examen de ces formations doit être méthodique et doit apprécier les

caractéristiques suivantes : taille, forme, consistance, sensibilité, mobilité,
limites
Les ganglions sont habituellement palpables chez des sujets maigres ou les
enfants. Une taille supérieure à 1,5-2 cm définit une adénopathie. Leur palpation
doit se faire en ordre :

28
• Ganglions pré-auriculaires (devant le tragus), rétro auriculaires.
L'augmentation de leur taille devra faire rechercher une pathologie du cuir
chevelu, oreille externe, parotides etc...
• Ganglions occipitaux : situés à la base du crâne et cervicaux postérieurs
(spinaux) derrière les SCM. Leur hypertrophie peut s'observer en cas des lésions
locales mais aussi lors de pathologies infectieuses générales (toxoplasmose,
syphilis, cytomégalovirus (CMV)) ou des hémopathies malignes (leucémies,
lymphomes).
• Ganglions sous mentaux et sous mandibulaires : facilement perçus chez le
jeune enfant. L'hypertrophie de ces groupes est présente au cours des infections
ou des processus tumoraux bucco-dentaires. Une mention spéciale pour le
ganglion de Kütner, situé sous l'angle de la mandibule et dont l'hypertrophie doit
obligatoirement faire explorer le cavum.
• Ganglions cervicaux antérieurs : le long du SCM, avec le paquet vasculaire et
nerveux du cou. Leur augmentation de volume peut témoigner aussi bien de
processus infectieux locaux (surtout amygdaliens) ou généraux (SIDA,
tuberculose) que de métastases des organes environnants (thyroïde, larynx).
• Ganglions sus-claviculaires situés dans ces creux sont habituellement non
palpables. Une adénopathie à ce niveau doit faire rechercher un processus
pathologique au niveau du médiastin. Une adénopathie sus-claviculaire gauche
(ganglion de Troisier) doit faire rechercher une atteinte du tractus digestif
jusqu'au colon transverse ou bien un néo testiculaire. Une adénopathie sensible,
molle, rouge ou un paquet inflammatoire avec périadénite, témoigne d'une
inflammation aiguë dont il faudra rechercher la porte d'entrée. Une adénopathie
chronique, peu inflammatoire doit faire chercher une infection type tuberculose,
surtout si fistulisation (écrouelle) ou bien une hémopathie maligne. Une
adénopathie volumineuse, dure, indolore, ferme, adhérente, voire infiltrante,
est hautement évocatrice de malignité.
Au niveau de la région cervicale, vue la diversité des formations anatomiques,
le diagnostic d’adenopathie sera retenu après avoir éliminé un(e) :
- Glande salivaire hypertrophiée
- Kyste hypertrophié du tractus thyréoglosse
- Tumeur thyroïdienne
- Côte cervicale
- Abcès des parties molles
- Anévrysme de la carotide

29
 Messages pédagogiques à retenir
-L’aspect « bestial », grossier avec arcades sourcilières proéminentes, nez épaté
et prognathisme évoque en premier lieu une acromégalie.
- Un visage lisse, sans rides frontaux, avec nez effilé et ridules péri-orales évoque
en premier lieu une sclérodermie.
- L'induration et / ou l'absence de pouls temporaux chez un sujet âgé, évoque
en premier lieu une artérite inflammatoire (de Horton).
- La présence d’un goitre associé à une exophtalmie évoque en premier lieu une
maladie de Basedow.
- Une adénopathie volumineuse, dure, indolore, ferme, adhérente, voire
infiltrante, est hautement évocatrice de malignité.

30
 Sémiologie cardio-vasculaire

Plan du cours

1. Interrogatoire

1.1. Les antécédents familiaux

1.2. Les antécédents personnels

1.3. Les signes fonctionnels

2. Examen clinique

Objectifs d’apprentissage

1. Interroger un patient présentant des signes cardio-vasculaires.

2. Identifier les signes fonctionnels des pathologies cardio-vasculaires.

3. Réaliser un examen physique d’un patient ayant des signes cardio-

vasculaires.

4. Identifier les foyers d’auscultation cardiaque.

5. Distinguer les anomalies de l’auscultation cardiaque.

1. Interrogatoire :

Permet de construit une idée sur la signification de la plainte du patient,

sa gravité, et la probabilité de telle ou telle maladie.

Cela orientera toute votre démarche ultérieure :

- la probabilité d’un diagnostic

- la nécessité de bilan complémentaire

- la nécessité d’hospitalisation

- le degré d’urgence.

31
 1.1. Les antécédents familiaux

Les maladies cardio-vasculaires peuvent être héréditaires, constituent un

facteur de risque pour les descendants :

· Infarctus, angine de poitrine, mort subite,

· Dyslipidémie,

· Diabète,

· Hypertension artérielle (HTA).

1.2. Les antécédents personnels :

1.2.1. Les facteurs de risque cardio-vasculaires :

Plusieurs dizaines de facteurs de risque ont été identifiés. On peut classer

les principaux de la manière suivante :

-Les facteurs modifiables sont : le tabagisme, le diabète, l’HTA, l’obésité,

la dyslipidémie, la sédentarité et le stress.

-Les facteurs non-modifiables sont : l’âge, le sexe masculin et les

Antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires.

1.2.2. Différentes affections présentées par le patient et pouvant avoir

un impact sur son état cardio-vasculaire méritent d'être recherchés :

 Rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), angines fréquentes : ces

maladies sont dues à un streptocoque et peuvent se compliquer de
lésions valvulaires cardiaques.
 Affections pulmonaires : Bronchite chronique, tuberculose : peuvent
entraîner une insuffisance ventriculaire droite. Un asthme : peut
contre-indiquer un traitement bétabloquant.
 ·Affections digestives : l'ulcère peut contre-indiquer un traitement
anticoagulant
 Maladie rénale : peut orienter vers la cause d'une HTA.

32
 1.2.Symptômes fonctionnels :

1.2.1. La douleur thoracique :

Les douleurs thoraciques sont un motif très fréquent de consultation et

de recours aux services de soins notamment en urgence il faut toujours
préciser :

 Caractères de la douleur : le type (constriction, brûlure,..), le siège

(rétro sternal, en barre médio thoracique,..), l’irradiation, la durée,
s’arrête spontanément ou non…
 Circonstances de survenue : repos, effort, ….
 Evolution : stable, aggravation, ……

1.2.2. La dyspnée :

C’est une gêne à la respiration : il faut préciser :

• son ancienneté ;

• son mode d'installation ;

• son mode de survenue : au repos ou à l'effort ;

• ses conditions d'apparition : horaire, influence climatique,

• les facteurs qui la déclenchent ;

• son type : inspiratoire ou expiratoire,

• son évolution selon la position corporelle : orthopnée, platypnée ;

• son mode d'évolution : permanente ou paroxystique,

• son intensité ; apprécier sa gravité (NYHA)

1.2.3. Les palpitations : correspondent à la perception anormale des battements

cardiaques, qui paraissent plus rapides ou plus forts qu'habituellement. Elles
sont souvent révélatrices d'un trouble du rythme cardiaque et il faut essayer d'en
faire préciser les caractères par le patient. Il faut préciser :

• son ancienneté ;

• son mode d'installation ;

33
• son mode de survenue : au repos ou à l'effort ;

• ses conditions d'apparition : horaire, influence climatique,

• les facteurs qui la déclenchent ;

• son mode d'évolution : permanente ou paroxystique,

1.2.4. Syncope : Perte de connaissance brève, en général avec chute, liée

à une diminution transitoire du débit sanguin cérébral, la syncope est un

phénomène fréquent mais souvent difficile à caractériser.

Elle doit être distinguée des malaises sans perte de conscience vraie
(lipothymies). L'interrogatoire est le temps capital du diagnostic, car les
causes de syncope sont nombreuses.

1.2.5. Claudication des membres inférieurs.

2. Examen clinique :

Temps capital de la prise en charge d’un patient.

2.1. Inspection :

Regardez votre patient dévêtu en sous-vêtements d’abord en position

assise au bord de la table d’examen, puis en position allongée. Elle
nécessite un éclairage adéquat et une atmosphère réchauffée.

• Aspect général

– Obésité

– Maigreur extrême

==> noter poids et taille du patient sur votre dossier.

==> Périmètre abdominal

• Renseignements visibles dès l’inspection du patient

- Séquelles d’AVC

- Cicatrice de sternotomie/ d’endarteriectomie carotide/ de chirurgie

Aortique

34
- Mollets de coq de l’artérite des membres inférieurs

- Pâleur du sujet anémique

- Varicosité des pommettes du Rétrécissement mitral

- Varicosités des pommettes et parotides du grand buveur

- Gynécomastie (traitement par aldactone, digoxine..)

- Ongles jaunies (grand fumeur)

- Exophtalmie/Goître/ tremblements de l’hyperthyroïdien (troubles du

rythme)

- Mammectomie/points de repères de radiothérapie (Toxicité cardiaque

des traitements anticancéreux)

• Comment respire le patient ?

- Polypnée ?

- Respiration abdominale ?

- Battements des ailes du nez ?

- Tirage intercostal ?

• Cyanose :

- coloration anormale, violacée de la peau et des muqueuses,

- résulte d'une désaturation en oxygène

- Dysfonction de l’hématose pulmonaire

- Shunt droit -gauche (malformation cardiaque)

- Raréfaction de l’air inspirée (altitude > 5000 m)

- Anomalie de l’Hémoglobine (incapable de transporter l’O2)

- Se voit sur : les lèvres, les Ongles, les oreilles, le nez, les extrémités.

• Hippocratisme digital

- Hypoxie chronique

35
- Endocardite infectieuse

- Cardiopathie cyanogène

• Aspect de sclérodermie

– Peau du visage tendue

• Ictère.

• Œdèmes de l’insuffisance cardiaque : augmentation de volume des

liquides dans le secteur extravasculaire interstitiel.

– Déclives (pas toujours membres inférieurs)

– Non douloureux

– Blancs

– Mous

– Prennent le godet

– Signent déjà une rétention hydrique importante

– Augmentant au cours de la journée

• Turgescence jugulaire

– En position assise

– Spontanée

– Favorisée par pression de l’hypochondre droit

– Signe une surcharge du coeur droit

• Hyper-pulsatilité Artérielle

Carotides ou humérales : de l’Insuffisance Aortique.

2.2. Percussion :

• De l’aire cardiaque – Matité de l’épanchement péricardique

• Du thorax – Epanchement ?

• De l’abdomen – Ascite ?

36
 2.3. Palpation

• Température de la peau (pieds froids des artéritiques)

• Peau froide des patients en hypodébit (choc cardiogénique)

• Hyperthermie

• Recoloration capillaire (sous unguéale)

• Examen des artères : Prise du pouls radial

– Régulier ?

– Pouls rapide (hyperthermie/hypovolémie)

– Pouls filant de l’insuffisance cardiaque

– Pouls bondissant de l’Insuffisance aortique

– Pouls de KUSSMAUL des épanchements péricardiques mal tolérés

• Foie cardiaque

- Hépatomégalie. Le gros foie cardiaque est sensible, voire douloureux, à

bord mousse.

- On peut mettre en évidence un reflux hépato-jugulaire:

• Palpation du thorax, à la recherche :

– du choc de pointe.

– d’un frémissement (perçu avec la paume de la main):

- Frémissement cataire du Rétrécissement Mitral

- Thrill sus-sternal du Rétrécissement Aortique;

– d’un Signe de Hartzer : c’est la perception des battements du ventricule

droit en mettant le pouce dans l’appendice xiphoïde, qui témoignent
d’une hypertrophie ventriculaire droite.

• Prise de tous les pouls périphériques

– De façon symétrique

– Abolition du pouls pédieux dans 10% des cas

37
• Prise de la TA : Chez un patient au repos ; En décubitus ou assis ; Dans
le calme ; Plusieurs prises ;

Aux 2 bras ; Calcul de l’IPS :

IPS Index de Pression Systolique = Pression Cheville (Tibial Postérieur ou

Pédieuse) / Pression humérale.

2.4. Auscultation cardiaque :

• Temps essentiel de l’examen cardiologique.

• Doit être réalisée dans de bonnes conditions : dans le silence, couché

puis assis ou debout, et en décubitus latéral gauche, parfois après effort.

- le foyer aortique : extrémité interne du 2° espace intercostal droit, pour

les sigmoïdes aortiques.

- le foyer pulmonaire : extrémité interne du 2° espace intercostal gauche

et le long du sternum, pour les sigmoïdes pulmonaires et accessoirement
aortiques.

- le foyer xiphoïdien : pour l’orifice tricuspidien et le ventricule droit.

- la pointe du cœur (apex), ou foyer mitral : au 5° espace intercostal

gauche, un peu en dedans de la ligne mamelonnaire, pour la valvule
mitrale et le ventricule gauche.

- certains souffles s’entendent mieux au niveau de l’aire mésocardiaque,

située à mi-chemin entre l’apex et le foyer pulmonaire.

2.4.1. Bruits du cœur normaux B1 B2

*B1: sourd, maximum au niveau de la pointe, au début de la systole,

contemporain du pouls, correspond à la fermeture des valves auriculo-
ventriculaires (mitrale (G), Tricuspide (D))

*B2: sec, maximum à la base, fermeture des valves sigmoïdes aortique et

pulmonaire, se dédouble en inspiration

2.4.2. Modification d’intensité des bruits

- Eclat du 1er Bruit : Sclérose valve mitrale

38
- Eclat du 2nd bruit : HTA ou HTAP (hypertension artériel pulmonaire)

- Assourdissement des bruits du cœur : Epanchements péricardiques,

Obésité, Emphysème

- Dédoublement des bruits (DB) du cœur

• DB1 physiologique (fermeture mitrale précède celle de la tricuspide)

• DB1 du Bloc de branche droit

• DB2 Physiologique en Inspiration

2.4.3. Souffle Cardiaque :

5 Caractères à préciser :

– Temps : Selon la place et la durée des souffles dans la systole et la

diastole.

– Foyer

– Timbre

– Irradiation

– Intensité : de 1/6 très faible jusqu’à 6/6 entendu à distance du thorax.

• Souffles anorganiques :

– Uniquement proto-systolique

– Ne correspondent pas à une maladie cardiaque

– Variable en intensité en topographie et selon le cycle respiratoire

– Disparaissent en position debout

– Sujet très jeune

• Souffles fonctionnels :

– Mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou hyperpression dans

les vaisseaux avec distension des valvules qui deviennent incontinentes
(pas de lésion organique de la valve)

39
– Ex Insuffisance mitrale ou tricuspide (signe de Rivallo Carvallo : c’est
l’auscultation d’un souffle systolique au niveau de l’appendice xiphoïde
en inspiration)

• Souffles organiques = lésion des orifices valvulaires

– Constants

– Se propagent dans une direction précise (irradiation)

– Peuvent s’accompagner de frémissement

2.4.4. Galop

– Galop protodiastolique (remplissage initial)

– Galop présystolique (remplissage terminal)

– Galop de sommation (milieu de diastole)

2.4.5. Frottement péricardique

- Bruit superficiel sans irradiation

- Bruit de va et vient (respecte les bruits du coeur)

- Rythmé par les battements cardiaques Mésosystolique ou

mésodiastolique

- Intense =Crissement du cuir neuf ou discret = froissement de la soie

- Persiste en apnée

- Mieux entendu en inspiration en Décubitus et en expiration en position

assise

- Epanchement de petite abondance

2.5. Auscultation Pulmonaire

 Râles crépitants:

– Symétriques

– Prédominants aux bases

– Signent une Insuffisance ventriculaire gauche

40
  Râles Sibilants :

– De « l’asthme cardiaque »

Messages pédagogiques à retenir :

- L’interrogatoire au cours d’une suspicion d’une maladie cardio-

vasculaire doit préciser essentiellement les facteurs de risque
cardio-vasculaire du patient.
- Les cinq grands signes fonctionnels cardio-vasculaires sont :
Dyspnée, douleur, palpitations, pertes de connaissance et les
manifestations périphériques.
- L’auscultation constitue une étape cruciale de l’examen cardio-
vasculaire.

Référence :

- Livre Précis de Sémiologie

- EMC de Cardiologie

41
 La sémiologie respiratoire

Plan du cours

1) Introduction

2) L'interrogatoire

3) L'examen physique

Objectifs éducationnels :

1) Mener un interrogatoire d’un patient présentant des signes

pulmonaires.
2) Identifier les signes fonctionnels d’un patient présentant une maladie
pulmonaire.
3) Réaliser l’examen physique d’un patient présentant des signes pulmonaires.
4) Interpréter les données de l’examen pulmonaire.

1. Introduction

La sémiologie pulmonaire est riche en signes fonctionnelles et nécessite

la pratique minutieuse de l’examen pulmonaire comportant les 4 étapes
fondamentales : inspection, palpation, percussion et auscultation.

2. Interrogatoire : il recherche :

2.1. Antécédents

2.1.1. Antécédents familiaux :

 Tuberculose
 Néoplasie broncho-pulmonaire
 Atopie
 Déficit immunitaire héréditaire
2.1.2. Antécédents personnels :

 Tuberculose
 Maladies bronchopulmonaires chroniques : bronchite chronique, Asthme,
dilatation des bronches….

42
  Infections pulmonaires (Hospitalisation)
 ATCD de chirurgie thoracique ou exploration.
 Terrain allergique : rhinite et conjonctivite saisonnière….
2.2. Mode de vie

L’interrogatoire sera complet, il insistera sur :

2.2.1. La qualité de l’habitat

2.2.2. Le tabagisme (première cause de handicap respiratoire dans le monde),

dont on évaluera :

 La consommation, en paquet-année :

· 1 paquet-année = 1 paquet de cigarette (20 cigarettes) par jour pendant

1 an. Exemple : Un sujet qui a fumé 10 paquets-années peut avoir fumé
2 paquets par jour depuis 5 ans, ou 1 paquet par jour depuis 10 ans.

 S'il est actif ou sevré, et depuis combien de temps.

2.2.3. Profession et exposition aux Pneumallergènes

2.3. Signes fonctionnels :

Symptômes d’origine respiratoire, non spécifiques de l’appareil

respiratoire, parfois d’origine cardio-vasculaire ou autre.

2.3.1. Dyspnée : c’est la difficulté ou gène à respirer : la respiration devient

consciente, volontaire, et pénible.

2.3.2. Toux : est un phénomène expulsif réflexe (d’origine bulbaire).

Elle est utile au drainage bronchique. Le type de toux peut orienter vers
une origine spécifique :

· Une toux grasse évoque des sécrétions bronchiques abondantes.

· Une toux sèche majorée au changement de position évoque un

épanchement pleural.

· Une toux rauque évoque une origine laryngée, comme par exemple une
atteinte des cordes vocales.

43
· Une toux bitonale évoque la paralysie d’une corde vocale.

· Une toux à la déglutition évoque une paralysie du carrefour pharyngo-

laryngé ou une fistule trachéo-oesophenne.

· Une quinte de toux émétisante évoque une coqueluche.

2.3.3. Expectoration(ou crachat ) : correspond à un rejet de sécrétions

bronchiques. Il faut bien définir l’abondance et la nature :

· Aspect muqueux (crachat blanc visqueux) : hypersécrétion bronchique.

· Aspect purulent (crachat jaune vert compact) : infection.

· Aspect séreux (crachat blanc fluide mousseux) : œdème pulmonaire

· Aspect hémoptoïque (c’est à dire contenant du sang).

2.3.4. Hémoptysie : est un rejet de sang rouge sous glottique au cours d’un effort
de toux. Elle est toujours pathologique, c’est un critère de gravité. Ses causes
principales sont :

 Cancer bronchique
 Dilatation des bronches
 Tuberculose
 Pneumopathies infectieuses
 Infarctus pulmonaire (embolie pulmonaire)

2.3.5.3 Douleur thoracique :

Une atteinte du parenchyme pulmonaire est indolore. Ainsi, dans le

contexte d’une maladie de l’appareil respiratoire, la douleur est un
symptôme qui témoigne d’un processus pathologique atteignant la
plèvre.

Devant une douleur thoracique, il faut toujours évoquer en premier lieu

les grandes causes cardiovasculaires, qui sont potentiellement les plus
urgentes :

 Infarctus du myocarde
 Dissection aortique

44
  Embolie pulmonaire
 Péricardite

Les principales causes de douleur d’origine pleurales sont :

 Pleurésie (épanchement pleural)

 Pneumothorax (épanchement pleural)

2.3.6. Sifflements

2.3.6.1. Les sibilants: son aigu, ils sont plus perceptibles en expiration.

Ils impliquent un rétrécissement des voies aériennes (asthme et

bronchopathie chronique obstructive).

2.3.6.2. Le stridor: bruit rude inspiratoire, conséquence d’un obstacle sur les
voies aériennes hautes.

3. Examen physique se fait en 4 étapes

3.1. Inspection :

3.1.1. La cyanose : Coloration violacée des téguments. Elle traduit une

désaturation en oxygène de l’hémoglobine dans le capillaire.

3.1.2. L’hippocratisme digital : C’est l’hypertrophie des tissus du lit de

l’ongle. Il oriente vers une pathologie hypoxémiante chronique mais il

peut aussi se voir en dehors d'une hypoxie :

 cancers bronchiques
 infections pulmonaires chronique
 endocardite
 cirrhose

3.1.3. Les déformations de la cage thoracique

3.2. Palpation :

Lorsque l'on émet un son, il chemine le long de l'arbre trachéo-

bronchique. On peut le percevoir sous la forme de "vibrations vocales" à
la surface du thorax. La recherche des vibrations vocales s’effectue mains

45
à plat. Traditionnellement, on fait prononcer 44 (en arabe) ou 33 (en
français) au patient, car c'est un mot qui résonne beaucoup. A cet
emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en
ligne. Une diminution ou une augmentation des vibrations vocales est
pathologique :

 Vibrations diminuées par l'interposition entre la main et l'abre

trachéobronchique d’air (pneumothorax) ou de liquide (pleurésie)
 Vibrations augmentées par l'immersion de l'arbre trachéobronchique
dans un milieu condensé : condensation alvéolaire (exp : pneumonie).

3.3. Percussion :

On frappe avec l’extrémité du doigt et non la pulpe, perpendiculairement

sur l’articulation inter-phalangienne distale là où le doigt de la main
appliquée sur le thorax a le maximum de pression sur la surface
examinée.

A l’état normal : la sonorité est normalement variable d’un sujet à l’autre

en fonction de l’épaisseur de la paroi thoracique. Il faut comparer la
sonorité d’un hémithorax par rapport à l’autre suivant la région du thorax
percuté.

En pathologie, on distingue :

3.3.1. La matité :

C’est une diminution de la sonorité normale, se voit au cours de

l’épanchement pleural liquidien.

3.3.2. Le tympanisme : c’est une augmentation de la sonorité du thorax, il traduit

un épanchement pleural aérien ou un emphysème pulmonaire sous jacent.

3.4. Auscultation :

Quelques règles doivent être connues et respectées pour que

l'auscultation pulmonaire soit optimale :

• soyez dans un environnement silencieux !

46
• faites préalablement tousser le patient: afin de dégager d'éventuelles
sécrétions laryngotrachéales et de déplisser les alvéoles au niveau des
bases pulmonaires.

• posez votre sthétoscope directement sur la peau du patient ! (et non

sur sa chemise...).

• demandez au malade de respirer par la bouche (profondément,

calmement et régulièrement).

• ausculter de manière symétrique, de haut en bas.

L'auscultation ne doit pas être un geste automatique, elle doit être

réfléchie : dans votre tête doivent se succéder plusieurs étapes :

3.4.1. Bruits normaux :

varient selon le site où on pose le sthétoscope :

• Bruit trachéo-bronchique (ou trachéal, ou laryngo-trachéal...) : c'est le

flux d'air dans la trachée et les grosses bronches, on l'entend en
auscultant au-dessus du sternum, sur la face antérieure du cou. Il s'agit
d'un son intense, rude, présent en inspiration et aussi en expiration.

• Murmure vésiculaire : c’est le flux d'air dans les alvéoles, on l'entend à

la surface du thorax. Il s'agit d'un son de faible intensité, doux et présent
en inspiration (et en début d'expiration).

3.4.2. Bruits pathologiques : on peut retrouver :

3.4.2.1. Des modifications du murmure vésiculaire

 Diminution du murmure vésiculaire se voit dans l’emphysème

pulmonaire.
 Abolition du murmure vésiculaire traduit un épanchement pleural
liquidien ou aérien ou une atélectasie.

3.4.2.2. Bruits surajoutés :

*Les souffles : représentent la transmission anormale du souffle

glottique dans les zones du thorax où il n’est habituellement entendu,
en raison d’une anomalie du poumon ou de la plèvre.

47
 *Les râles : Ce sont des bruits surajoutés, intermittents en rapport
avec la mobilisation des sécrétions pathologiques dans les bronches
ou dans les conduits broncho alvéolaires.
 Les râles bronchiques peuvent être des ronflants ou sibilants.
 Les râles parenchymateux sont crépitants.

*Les frottements pleuraux : Ils sont dus au frottement des deux

feuillets de la plèvre lorsqu’ils sont enflammés. C’est un bruit
superficiel, entendu aux deux temps de la respiration, non modifié par
la toux, disparaissant en apnée.

*Le wheezing : bruit qui ressemble au sifflement du vent à travers un

orifice étroit ; essentiellement inspiratoire, il traduit l’existence d’une
sténose trachéale ou d’une bronche de gros calibre.

Messages pédagogiques à retenir :

- Le tabagisme est évalué par le nombre de paquets- années c’est-à-dire le

nombre de paquet de cigarette consommé par jour X nombre d’années de
tabagisme.
- Hémoptysie est toujours pathologique, c’est un critère de gravité et une
urgence diagnostique et thérapeutique.
- Devant une douleur thoracique, il faut toujours évoquer en premier lieu
les urgences cardiovasculaires.
- L'auscultation pulmonaire ne doit pas être un geste automatique, elle doit
être réfléchie.

48
 La sémiologie abdominale

Plan du cours

1) Introduction
2) Anatomie abdominale
3) Signes fonctionnels
4) L'examen physique

Objectifs éducationnels :

1) Mener un interrogatoire d’un patient présentant des signes

abdominaux.
2) Identifier les signes fonctionnels chez un patient souffrant d’une
pathologie digestive.
3) Réaliser l’examen physique d’un patient souffrant d’une pathologie digestive.
4) Décrire la technique du toucher rectal.
5) Interpréter les données de l’examen abdominal.

1. Introduction :

La sémiologie abdominale repose sur une bonne connaissance de

l’anatomie. L'abdomen est découpé en 9 régions distinctes permettant
de faciliter l'examen clinique et l'interprétation des symptômes en
fonction de leur topographie.

2. Anatomie abdominale : Voir figure 1

Fig 1 : les quadrants de l’abdomen

49
3. L’interrogatoire : recherche

3.1. Les antécédents

3.1.1. Personnels : Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux

- Ordre chronologique
- Âge du patient lors de ces maladies
- Transfusions
- Traitements
3.1.2. Familiaux

- Ictère, polykystose, diabète, pathologies digestives

- Polypes coliques, cancers.
3.1.3. Mode de vie

- Voyages en pays tropicaux

- Alcoolisme : Consommation d’alcool par jour : Un verre= 10g d’alcool pur
(qq soit le type d’alcool).
- Consommations tabagique : Paquet-années.
- Toxicomanie: produit, voie d’administration.
- Profession
- Conduite à risque
3.2. Signes fonctionnels

3.2.1. La douleur

- Siège: les 9 quadrants de l'abdomen

- Irradiations
- Type:
-Crampe
-Brûlure
-Pesanteur
- Intensité, évolution (intensité croissante?)
- Ancienneté: aiguë ou chronique
- Rythme: permanent / intermittent

50
 - Facteurs influençant la douleur:
*Position antalgique ?
* Alimentation ?
3.2.2. Les troubles du haut transit : correspondent aux symptômes des maladies
de l’oesophage, de l’estomac et du duodénum.

3.2.2.1. Dysphagie : Sensation d’arrêt des aliments entre la bouche et le creux

épigastrique. Elle prédomine habituellement pour les solides et témoigne le plus
souvent d’une tumeur œsophagienne ou trouble moteur de l’œsophage.

3.3.2.2. Regurgitations, sont des remontées de liquide ou d’aliments dans la

bouche sans efforts de vomissement ni nausées, souvent associées à une
dysphagie.

3.3.2.3. Pyrosis : est le témoin d’un reflux gastro-oesophagien : c’est une

remontée de liquide acide accompagnée de brûlures rétrosternales le caractère
postural.

3.3.2.4. Vomissements : sont le rejet par la bouche du contenu gastrique au

cours d’un effort (contraction du diaphragme et des muscles de la paroi
abdominale).

3.3.2.5. Dyspepsie : est une sensation de “mauvaise digestion” (pesanteur

épigastrique, météorisme, etc.) Dont la valeur sémiologique est faible est
habituel (signe du lacet).

3.3.3. Les troubles du bas transit : Ils correspondent aux symptômes des
maladies de l’intestin grêle, du colon et du rectum.

3.3.3.1. Diarrhée :

émission de selles trop abondantes et/ou trop liquides (augmentation du débit

fécal au-delà de 300 g/j, par contenu augmenté en eau ou en graisses
(stéatorrhée).

51
 Il faut opposer diarrhée aiguë (habituellement de cause infectieuse, le risque
principal est la déshydratation) et diarrhée chronique (souvent accompagnée de
signes de malabsorption et d’amaigrissement).
3.3.3.2. Constipation : correspond à la diminution de la fréquence des selles

et/ou à une difficulté d’exonération. Les selles sont dures et déshydratées, du

fait d’un ralentissement du transit intestinal.
3.3.4. Les Hémorragies digestives : C’est des urgences

3.3.4.1. Hématémèse : est l’extériorisation par la bouche de sang rouge ou

noirâtre au cours d’un effort de vomissement.

L’hémorragie est d’origine œsophagienne, gastrique, ou duodénale.

3.3.4.2. Melaena : est l’émission par l’anus de sang noir, pur mais digéré,

poisseux, d’odeur fétide, provenant du tube digestif haut (estomac et grêle).

3.3.3.4. Rectorragie : est l’émission de sang rouge précédant, accompagnant ou
suivant les selles, qui peuvent être normales ou diarrhéiques, traduit une lésion
colique, rectale, ou anale.

4. L’examen physique

Pour l’examen général de l’abdomen, le patient est installé confortablement sur

le dos, les bras le long du corps, un oreiller sous la tête et un autre sous les
genoux. Il doit avoir uriné avant l’examen et la température ambiante doit être
suffisamment élevée pour lui éviter des frissons ou des tensions musculaires.
4.1. L’inspection:

Elle comprend trois étapes. La première consiste à observer l’allure générale de

la personne : son faciès (douleur), sa démarche (recourbée) et sa position
(inconfort, changements fréquents). La deuxième consiste à observer l’abdomen
: contour, forme (plate, arrondie, distendue, renflement, augmentation du
volume), symétrie (déformation de la paroi, masse, hernie). Y a-t-il apparence de
voussure, de distension ou de bombement des flancs ? Troisièmement, la peau
et l’ombilic feront l’objet d’une attention particulière. La coloration de la peau,
la présence de lésions, de cicatrices ou de dilatation veineuse peuvent fournir

52
des indices. Quant à l’ombilic, on vérifiera les signes d’inflammation et la
présence d’une hernie ou d’écoulement.
4.2. La palpation :

Elle s’effectue en deux étapes, une palpation superficielle suivie par une
palpation profonde. Cette technique vise à déceler des anomalies perceptibles
au toucher. La palpation superficielle permet d’évaluer la sensibilité
abdominale.
On place la pulpe des doigts de sa main dominante sur la paroi abdominale,
exerce une pression de 1 à 3 cm de profondeur et effectue des mouvements
circulaires. Tout l’abdomen doit être palpé. On commence toujours par les zones
qui ne sont pas douloureuses.
La palpation profonde permet d’évaluer les organes intraabdominaux et de
déceler une masse. Elle peut se faire soit avec la pulpe des doigts d’une seule
main ou encore, à l’aide des deux mains, l’une pressant sur l’autre. La pression
exercée sur la paroi abdominale doit être de 5 à 8 cm de profondeur. Le foie.
Situé dans le quadrant supérieur droit, le segment supérieur du foie se moule
sous le diaphragme, sa partie latérale droite est à peu près entièrement
recouverte par la cage thoracique et son bord inférieur suit le rebord costal.
Il existe plusieurs techniques pour repérer le bord inférieur du foie. L’une
d’entre elles consiste à percuter la ligne médioclaviculaire au niveau du quadrant
inférieur droit vers le rebord costal. Lorsque le tympanisme fait place à une
matité ou à une submatité, on sait que l’on a repéré le bord inférieur du foie.
Une hépatomégalie est possible si le foie est perçu à plus de 2 cm sous le rebord
costal. La palpation peut servir à déterminer la consistance du bord inférieur du
foie. Bien qu’elle soit malaisée, cette technique ne devrait pas provoquer de
douleur. Appelée méthode en crochet, elle consiste à placer les deux mains côte
à côte au-dessus de la sixième côte et de crocheter les doigts sous les côtes afin
de pouvoir discerner le rebord du foie et d’en évaluer les caractéristiques. Il peut
être lisse et régulier ou encore mou, induré, tranchant ou bosselé. L’inspiration
profonde du patient facilite la palpation en abaissant le foie vers les doigts. Si le
patient se plaint de douleur a abdominale, l’évaluation du foie doit faire partie
de l’examen physique .Si la douleur est d’origine hépatique, deux tests
complémentaires sont indiqués :

53
 4.2.1. Le test de Murphy :

Ressemble à la méthode en crochet. On place ses doigts le long du rebord costal

droit. Après avoir demandé au patient d’expirer, on « crochète » ses doigts sous
le rebord costal au moment où on demande au patient de prendre une
inspiration profonde, bloquant ainsi l’expansion de ses poumons. Normalement,
cette manœuvre ne devrait provoquer aucune douleur. Sinon, ce résultat positif
au test de Murphy pourrait révéler une cholécystite, soit une inflammation de la
vésicule biliaire.
4.2.2. L’ébranlement hépatique :

Il consiste à poser sa main non dominante sur la partie inférieure droite de la

cage thoracique. De sa main dominante, on percute sa main non dominante avec
la face cubitale de son poing. Toute douleur provoquée par ce test peut être un
signe d’inflammation des voies biliaires ou de cholécystite aiguë. On devra
répéter la manœuvre du côté gauche de façon à pouvoir comparer. Une douleur
bilatérale évoquerait davantage une atteinte musculaire ou costale plutôt qu’un
problème hépatique.

54
4.2.3. La rate : est située sous la courbure diaphragmatique derrière la ligne
médio-axillaire gauche entre la huitième et la onzième côte. Peu accessible, elle
échappe souvent à l’examen physique. Pour y arriver, on doit localiser l’espace
de Traube situé au dernier espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure
gauche. Si la percussion de cet espace, même au moment où le patient est en
inspiration profonde, produit un tympanisme, la rate est normale. Si le son est
plutôt une matité ou s’il le devient en inspiration profonde, une augmentation
du volume de la rate est possible. Pour vérifier ce volume, on peut tenter de
palper la rate avec la méthode bimanuelle en demandant au patient de prendre
de profondes inspirations. La taille de la rate pourrait alors être appréciée (ou
évaluée).

4.2.4. Les reins : Difficilement accessibles à la palpation, les reins échappent

souvent à l’examen physique. Ils sont situés dans la région rétropéritonéale. La
percussion permet d’évaluer une irritation ou une inflammation rénale. On doit
placer sa main non dominante dans l’angle costovertébral. On forme un poing
de sa main dominante avec lequel elle percute sa main non dominante. La
percussion débute avec peu de force. On pourra graduellement augmenter cette
force sans pour autant provoquer de douleur chez une personne en bonne santé.
Le test sera ensuite répété dans l’angle costo-vertébral opposé. Une douleur à
ce test, désignée aussi par l’expression « punch rénal positif », peut évoquer une
affection rénale comme une pyélonéphrite ou une colique néphrétique.

4.2.5. La vessie :

La vessie ne peut être ni percutée ni palpée puisqu’elle est située derrière la

symphyse pubienne. Toutefois, elle pourrait devenir palpable et percutable si
elle émerge de la cavité pelvienne par l’effet d’une distension importante. La
palpation de la vessie permet alors d’apprécier une forme ronde, pleine,
associée à l’envie d’uriner. Une douleur ressentie à la palpation pourrait indiquer
une cystite.

55
 4.3. La percussion :

Elle permet d’évaluer la densité du contenu abdominal. En produisant

différentes tonalités, cette technique indique la position et le volume des
organes, ainsi que la présence d’air ou de liquide. Elle permet par exemple de
déterminer la quantité et la répartition des gaz dans l’intestin et la présence de
liquide intra-abdominal ou de déceler une masse. Avec l’extrémité de l’index et
du majeur de sa main dominante, on percute d’un coup sec la deuxième
phalange de son majeur posé à plat sur l’abdomen. Les sons obtenus sont dits
tympanismes s’ils sont aigus ou matités s’ils sont sourds.
Le tympanisme se produit lorsque la structure percutée contient plus d’air que
de tissus, par exemple des gaz, alors que la matité provient de la percussion de
structures plus denses, par exemple les liquides, les masses et les organes.
La percussion doit s’effectuer de façon systématique en commençant par le
quadrant inférieur droit dans le sens des aiguilles d’une montre. On terminera
par les zones douloureuses.
4.4. L’auscultation :

Elle se déroule en deux parties. La première consiste à vérifier la mobilité

intestinale en écoutant les bruits intestinaux dans les quatre quadrants à l’aide
du diaphragme du stéthoscope. Les bruits hydro-aériques sont provoqués par le
passage d’air et de liquide dans les intestins. Ils sont perçus comme des
gargouillis et surviennent normalement à un intervalle de 5 à 15 secondes (5 à
35 par minute). L’hyperactivité des sons intestinaux ou un silence sont des
indicateurs anormaux. En deuxième partie, l’auscultation de l’aorte abdominale
est faite à l’aide de la cupule du stéthoscope. Normalement, aucun son ne
devrait être perçu. Dans le cas contraire, il pourrait s’agir de souffles provoqués
par une sténose ou encore par un anévrisme. Chez les patients à risque, par
exemple une personne atteinte d’hypertension artérielle ou de dyslipidémie, on
pourra aussi ausculter les artères rénales, iliaques et fémorales au cours de
l’examen de l’abdomen pour détecter un souffle artériel. L’aorte abdominale
doit être auscultée avant toute palpation de l’abdomen, particulièrement dans
le cas des personnes hypertendues âgées.

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 4.5. Le toucher rectal :

Se fait en décubitus latéral ou en position genu-pectorale (patient à genoux sur

la table d'examen, les coudes posés sur la table de l’examen), on inspecte la
marge anale à la recherche d'un orifice fistuleux, d’hémorroïdes, d'une tumeur
ou d’un prolapsus. Avant de réaliser un toucher rectal, il faut expliquez bien au
patient le geste que vous allez pratiquer ainsi que son importance pour le
diagnostic. Il s'agit d'introduire un doigt ganté et lubrifié dans l'anus puis le
rectum du patient. La position du patient dépendra de vos habitudes et de
l'équipement dont vous disposez dans votre salle d'examen : le plus souvent, le
patient est allongé sur le dos, jambes fléchies et poings sous les fesses. L’examen
peut aussi être réalisé en position genu-pectorale, en décubitus latéral (droit ou
gauche) ou en position gynécologique (sur une table d’examen gynécologique).
Il étudie :
■ Le tonus du sphincter anal
■ La paroi rectale. Prenez le temps de l'examiner sur toutes ses faces : sont-elles
bien lisses et souples ? (en demandant au patient un effort de poussée, le rectum
descend et peut être mieux examiner.
■ Le contenu intra rectal : matières fécales (fécalome), tumeur, sténose, etc...
■ Le cul de sac de Douglas : est-il le siège d'un comblement ou d'une douleur ?
■ La prostate chez l'homme : elle est normalement constituée de deux lobes
(droit et gauche) réguliers et souples, séparés par un sillon médian.
■ Les organes pelviens chez la femme : le toucher rectal permet aussi de palper
une masse utérine ou ovarienne (qui bien entendu seront mieux perçus par le
toucher vaginal). Associé au toucher vaginal, le toucher rectal permet aussi
d'examiner la cloison rectovaginale.
Enfin il faut examiner le doigtier :
■ Y a-t-il du sang rouge (rectorragies) ou noir (melena).
■ Quelle est la couleur des selles ?
■ Y a-t-il des glaires ou du pus ?
5. Les urgences abdominales :

sont révélées par des douleurs aigues.

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 5.1. Ulcère gastroduodénal :

douleur épigastrique, exacerbée par la fain et calmé par les repas Risque
de perforation digestive
5.2. Pancréatite aigüe : douleur épigastrique transfixiante irradiant dans le dos,
accentuée par la prise alimentaire Risque d’état de choc
5.3. Cholécystite aigue :

douleur spasmodique de l’hypochondre droit irradiant à l’épaule droite (en

bretelle) avec fièvre Risque de péritonite
5.4. Appendicite aigue :

douleur de la fosse iliaque droite avec fièvre et défense à la palpation

Risque de péritonite
5.5. Pyélonéphrite aigue :

douleur lombaire, paroxystique, avec fièvre, brulure mictionnelles et dysurie

Risque de péritonite
5.5. Grossesse extra-utérine :

douleur de la fosse iliaque avec fièvre et retard des règles Risque de

perforation et d’état de choc
Messages pédagogiques à retenir :

- Les signes fonctionnels digestifs sont divisés selon leurs localisations par
rapport au transit (haut et bas).
- Les hémorragies digestives hautes ou basses peuvent être létales. Elles
constituent des urgences diagnostiques et thérapeutiques.
- La palpation permet d'étudier la souplesse de la paroi abdominale, de
rechercher une sensibilité, une douleur, une défense, une contracture
et/ou une masse abdominale.
- Le toucher rectal est une partie fondamentale de l’examen abdominal.

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