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d 'externat de Constantine

ANATOMIE PATIIOLOGI UE

3ème Année Médecine

Impression 2010

BIB
MED
3

Sommaire
1. Introduction a l'anatOlnie pathologique ........................................................................................................................... 7

1. Généralités :....... ...... ... ...... .... .... ............................. ........ .......................... ....... ... .... ......... ............ ......... ........ ................. 7

Il Méthodes :.. .......... .... ...... ... ...... ..... ............. :......................... ..... ................ ............................... .............. .... ................. 8

III. Techniques d'étude morphologiques des prélèvements cellulaires et tissulaires: ....................................................... 12

IV. Techniques particulière morphologiques : ....... .. ............... ........................... .. ................. ..... ... .... ............................. . 14

2. Les lésions élémentaires de la cellule .............................................................................................................................. 17

1. Définition : ...... .... ..... .. .. ... ... ....................................... .. .......................................................... ... ............................ ..... 17

II. Le noyau : ...... ................... ......... ............. ................ .... ...................................................................................... ... .... 17

Ill. La membre cellulaire : ... ..................................................... ..... .. ...... ... ....... .......... .... .............. .. ..... ..... .... ................. . 19

rv. Les mitochondries: ................ ... ... .... .............. ... ......... ......................... .............................. .... ... ..... ......................... . 20
V. Les lysosomes: .. ........ .... ... .. .. ........... .......................................................... ..... .......... ......... ................................. .. ... 21

VI. Le cytoplasme: .. ........................................................................ .. .............................. ... ... .. ... .................................. 22

3. Aperçue synthétique des lésions élémentaires de la cenule •••••••••••..•.••••.••••••••• ,.............................................................. 23

L Hypertrophie cellulaire: ............................................................................................................................... .............. 23

II. Atrophie cellulaire : .................................................................................................................................................. 23

1II. La métamorphose : ........... .................................................. ..................... ...... ............ ............................................. . 23

IV. Indifterenciation et immaturité cellulaire: ............................. .... ......................... ... ... ... ... .......... ......... .... ... ............... 23

V. Dégénérescence cellulaire : .... .. ................ ...... .. .............................. ........................ .... .... .. .................. .. ....... .............. 24

VI. Surcharge et infiltration cellulaire : .................... ............ ... ............................ ............................. .......................... .... 24

VII. Nécrose cellulaire : ................................................................................................ ............................................. ... 24

VIll. Apoptose : .............. ............................ .. ................................... .. .................. ... ...................................................... 25

IX. La mort cellulaire : ................................................... .. ......................................... ........ ......... ... ... ...................... ... ... 25

4. Conséquences des lésions élémentaires des cellules sur les tissues et organes .•••••• ,............................................... ,••••••• 27

I. Introduction : .............................................................. ............................................... ................................................ 27

II. Hypertrophie et hyperplasie tissulaire : ................ ................................................................................... ................... 27

Ill. Atrophie tissulaire: ........................................................ .. .................................... .................. ................................. 28

IV. Métaplasie: ............................................................................................................ .. ......... ................. ....... .. ..... .. .... 28

V. Dystrophie: ..... ...... .......... ... ....... ... ............... .. ........... .. ......................................... .... .................... ... ......................... 29

VI. Dysplasie : .............. ...... ............................. ..... ................ .......................................... ......... .. ................................... 29

VII. Nécrose tissulaire : .. ............................ ............. ........ ........ ... ..................... .... .............................. ......... ............. ...... 29
4

5. L'inflammation ............................................................................................................................................................... 31

5. A. prossessusinflamatoir .................... ....... ................... ....... .. .... ................. .. ............ .. .... ... ..... ....... ..... ...... ...... .............. 31

I. Introduction : ........................ ............................... ........ ........... ...... .................................... .. ................ .. ............ .. .. ... .. 31

II. Historique :.......................................................................................................... .. .............. ......... .. .................... ...... 31

III. Les territoires de l'inflammation : .................................................. .......................... .. ..................... .. ........ ............... 31

TV. Les causes de l'inflammation : .................. .................................................... ..................................... .. ..... .. ........... .. 31

V. Les éléments intervenant dans la réaction inflammatoire: ...................... ".... ............................................... ... ..... .. .... 32

Vl, Les différentes phases du processus inflammatoire :................... .......................... ............. ....................... .... .. ...... .... 34

VII. Les différents types d'inflammation : ........................................... ............... ................................. ..... ........ ........ ..... . 37

5. B. L'inflammation Spécifique ....................... ..... ........................... .. ........ .......... ..... ................................... .................... 39

J. Introduction : ..................... ....................... ........ ..................................... ................. ........................... ...... ............. .. ... 3 9

II. Les lésions tuœrculoïdes : ..................... ........... .......................... ................... ............... ............................ ... ............ . 39

6. Pathologie Vasculaire ..................................................................................................................................................... 41

l. Définition: ...................................................................... .. ......... ........ ............. ... ........ ... .. .... ...... .... ............................ 41

Il. Variétés D'infarctus : .......................................... ........................ ......... ......... .................. ... .. ......... ..... .. ..... .. ....... ...... . 42

m. La ,1ase :............................................. .............................................. .............................................. ......... ... .... ... ..... 44


IV. Exemples de lésions vasculaires par organes :............... .. .......... .......... .... ......... ........... ................................ ........ ..... 44

7. Obstacles à la circulation ..nzuin.................................................................................................................................. 47

1. Introduction : ............................................................................................................................................................. 47

II. La nature de l'obstacle : ........... .. ............... ............. ......... ..... .......... ......................... ........... ............................... .. ...... 47

m. Les types d'obstacles selon les types de vaisseaux : ...................................................... ., .... ..................................... 51
IV. Conclusion : .. ........................................ ........................................... ........... ............ .. ............................................. 52

08. Pathologie interstitieUe ................................................................................................................................................. 53

J. Définition - généralités - rappel morphologique méthode d'étude du milieu interstitieL .... .. .............. ....................... 53

II. Pathologie du milieu interstitiel ............................................ ....................................................... .............................. 54

09. Troubles du métabolisme des protéln. s.. ...................................................................................................................... 57

1. Généralités ...... ... ......... .............. ............. ... ............................................ .............. ................ ...... .. ... ................ ... ......... 57

II. Amylose ........................ .............. ........ .................. .... .......... .......... ........ .... ................................................... ........... 57

TIL Autres dépôts pathologiques: ................ ... ................................... ........................ ..................... ..... ................... ....... 59
5

10. L'athérosclérose ............................................................................................................................................................. 61

r· Généralités · définition : ......... ... ........ ...... ... ......................... .. ............. ........................ ................. ...... ....................... 61
Tl· Circonstances d'apparition ..... .. ................................ ....... .. ........... ... ..................... ............... ......... .... .... .......... ... ....... 61

m· Localisation des lésions: ...................... .. .... .... ................. ........... ................ .......................... ............................... .... 61

IV - Aspects anatomo-pathologiques des lésions athéroscléroses : ............... ... ...... ..... ............ ........................ ................. 61

V . Mécanismes physiopathologiques de l'athérosclérose .................. .......... .. ......... ...................................... .... .............. 63

VI- Facteurs de risques: ............................. ............................ ... ............ ........................................................................ . 63

11. Troubles du métabolisme des glueides du Cer, des pigments biliaires ...................................... _ ................................ 65

1. Troubles du métabolisme des glucides: ....... ..... ... ........... ............... .............................. ......... ...... .. .. ............................. 65

II. Troubles du métabolisme des pigments: ...... ........ .. ........ ......... ......... ........ .... .............. .:................... ..... ... .......... ......... 65

m. Troubles du métabolisme du fer et du pigment ferrique: ........ ................................... .............. ........ ...................... .... 66

rv. Troubles du métabolisme des pigments biliaires :.................... .. .......................... ........ .................... ......................... 67
V. Troubles du métabolisme du cuivre: .............................................. ............................................................................ 68

VI - Autres pigments: ................. .. ............................................................ .......... ... .................... .......... ........ ................ .. 68

12. Généralités sur les tmneurs .............................................................................................._ .... _ ................................... 69

1. Troubles du renouvellement cellulalre et tissulaire ...................................................................................................... 69

lI. Tumeur et processus tumoral ...................................................................................................................... .............. 70

m·Nomenclature des tumeurs ...................................................... ................................................................................. 73

13. Histoire naturelle des eancers ....................................................................................................................................... 75

I-Introduction: ............................................................................................................................................................... 75

il-Stade initial : ................................................................ ............................................................................................. 75

Ill- Con<;ljtion précancéreuse : ... .. .................. ........... ... ............ ................................................. ....... .......................... .... 76

IV-Stade d'invasion locale : ... ... ................................................ .. .. ........... ..................... .... .............. ............................... 76

V- Stade de dissémination métastatique : ..... .............. ... ............... .............................. .......................... ......... ......... ...... .. 77

14. Le tissu caneéreux ......................................................................................................................................................... 79

1· Introduction: ..... ......................................................................................................................................................... 79

II- La cellule cancéreuse: ............... ...... ............ ..................... ... ............ ....... .................................. ... .............................. 79

Ill· Critères cytologiques de malignité: ................. .................... ... ..... .. ....................... .......................... ........... ........... .... 79

rv· Validité des critères cytologiques de malignité: ................... ...... .. .............. ......................................... .................... 79
V- Le stroma :........ ........................... .......... .. ......... .. ... ......... ........... ........... ...................... ...... ............... ..... ................... 80
6

15. Tumeurs bénignes ......................................................................................................................................................... 81

1. Macroscopie : ...................... ...... .......................... ...................................................................................................... 81

lI. Microscopie............. ................................................................................................................................................. 82

ID. Evolutioll ................................................................................................................................................................ 83

16. Tumeurs épïthéliales ..................................................................................................................................................... 85

1. Introduction : .......................................................................................................................... .. ................................. 85

lI. Classification des tumeurs epithellales : .................................................. ................................................................. 85

lll. Tumeurs a différenciation malpighienne : .. ...... ....... ... ....... ............ ............................ ........... ................... ............. ... 85

IV· Twneurs a différenciation urotheliale (paramalpighiennes) : .................................................................................... 87

V· Tumeurs à différenciation glandulaire :............ .................. ......................................... .............. ......... .. .. .................... 87

17. Tumeurs non épitbéU.les .........:.................................................................................................................................... 89

l-Tumeurs des tissus hemol)ll1lphatiques :....................................................................... ............................................ ... 89

Il- Tumeurs neuro-endocrines : ................................................................................. ................... ................................. 90

ID- Les tumeurs mélaniques : .. ........ ............................................ ........ ......................... ............................ .... ........ ........ 90

IV- Les tumeurs du système nerveux : ....... .. .................................. .... __.............. ....... .. ............ ...... .. .. ..... ..... ..... .... ......... 91

V- Les tumeurs des séreuses: les mesotheliomes ........ .... ........................................... .. ............ ........ .. .. ..................... ..... 91

VI- Les tumeurs germinales :......... ............................ .......... .......... .... ............................. ...... ............................... ::....... 92

VIT- Les twneurs de blastème: ........................ ........... .................. ...... .. .................. .... ... ........ ....................... ....... ... .... ... 92

Vill- Tumeurs des tissus conjonctifs :..... .. .. ....... ...... .. ................... .............. .. ........ ............... .... ...... .............. .......... ...... . 92

18. Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs ........................................................................................ 95

I-Introductioll: ........................... ................... ................................................................................................................. 95

II- Cytodiagnostic: .... ............................................................... ...... .. ............... .............................................................. 95

ill- Prélèvements tissulaires: .......... .. ....... .......... .................... ............................ _............................ ......................... .. ... 96

N - L'immunohistochirnie en pathologie tumorale: .. ......... ...... .... ................... ...... ....... ........................................ .. ...... .. . 99
7

1. Introduction a l'anatomie pathologique

1. GENERALITES:
La maladie résulte d'une agression de l'organisme et des réactions de cet organisme à l'agression.
Au cours des maladies, la structure des cellules, des tissus et des organes s"e modifie souvent J'étude de ces modifications
constitue l'Anatomie pathologique. Cette modification pathoJogique, déceJabJe par un moyen d'observation quelconque (à J'œil
nu, au microscope ... ) constitue une « lésions}).

1. DEFlNITIONS :

1. Une lésion:
Toute altération morphologique décelable par un quelconque moyen d'observation et qui constitue la cause ou la
conséquence d'un processus morbid e (maladie). Cene défi nition exclut les modifications fonctionnelles sans substratum
morphologiq ue.
La lésion élémentaire: est l'unité lésionnelle, considérée isolément (exemple la stéatose ou surcharge en graisses de la cell ule
est une lésion élémentaire de la cellule).

2. Un agent pathogène:
On distingue sous le terme d' agent pathogène tout facteur capable d'engendrer une lésion ou de déclencher une maladie.
n existe des agents pathogènes divers exogènes et endogènes:
a. Les agents pathogènes exogènes sont:
• Physiques: traumatisme, chaleur, froid, radiations.
• Chimiques: caustiques, toxiques...
• Biologiques: virus, bactéries, parasites, champignons.

h. Les agents pathogènes endogènes sont:


• Trophiques ischémie, hémorragie.
• Métaboliques.
• Immunologiques ...

2. PLACE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE :


A. Définition:
L'anatomie pathologique est une discipline médicale qui étudie les lésions macroscopiques, histopathologiques et
biornoléculaires que l'on peut mettre en évidence, un moyen d'observation quelconque, au niveau des organes, des tissus et
des cellules au COUTS des processus pathologiques.

B. Diagnostic anatomopathologique :
Le diagnostic anatomopathologique découle d ' une cascade d'étapes interdépendantes J' une de l'autre, elles se résument en:
• Etape du prélèvement.
• Etape de la fixation.
• Etape de la macroscopie.
• Etape de la confection des coupes: puis.
8 1. introduction a l'anatomie pathologique

Déshydratation.
Désalcoolisation.
Incl usion en paraffine.
Coupe.
Etalement.
• Etape de coloration et montage,
• Etape de lecture au microscope optique.

C. Apport de l'anatomie pathologique:


L'utilité de l'anatomie pathologique est double :

1. Sur le plan pratique:


• Elle pennet le diagnostic de certaines maladies, confirmant ou infirmant le diagnostic clinique. Le diagnostic
histopathologique, est généralement considéré comme le diagnostic de certitude.
• Elle apprécie l'histo-pronostic des tumeurs bénignité, grade de malignité, etc ...
• Elle précise le stade évolutif de la maladie (pax exemple dans les néphrites par ponction biopsique du rein).
• Elle peut aussi guider la thérapeutique, en identifiant, par exemple, les tumeurs radiosensibles ou radio résistantes.

2. Dans la prise en charge pluridisciplinaire du potie"t :


• La confrontation du diagnostic morphologique aux données cliniques, d'imagerie ou de biologie moléculaire.

II. METHODES

A. LA CYTOLOGIE:
La cytologie permet d'étud ier les cellules en dehors de leur centexte tissulaire.

1. Intérêt:
• Dépistage.
• Diagnostic complémentaire à l' histologie.
• Surveillance et méthode de suivi post opératoire.
• Prélèvement anodin, facile à répéter.

2. Matériel de travail ,

a. Frottis:
• Grattage à la spatule d'Ayre du col utérin et/ou cytobrush pour l' endocol.
• Brossage à l'aide de brosses endoscopiques.
Les tissus étudiés sont très nombreux et on recueille le "matériel" cellulaire au niveau des tissus suivants:
• Muqueuse: frottis utérin, endo et exo cervical, cul de sac vagin al latéral.
• Muqueuse buccale.
• Brossage endoscopique oesophagien, bronchique, etc ...
• Epiderme.
1. Introduction a l'anatomie pathologique 9

Le recueil du matériel cellulaire se fait sur lame et par étalement, mais il nécessite des précautions indispensables; il faut
uti liser de lames propres, sèches dégraissées au chiffon sec et gravées préalablement au nom du malade.
L'étalement doit être immédiat dans les secondes qui suivent le prélèvement, d'un seul geste, sans écraser le matériel
celluhûre, sans repasser deux fois même endroit.

h. Liquides:
Liquide pleure ascite, liquide péricardique, liquide articulaire, liquide de lavage enda-utérin ou endo-bronchique.
On fait un prélèvement paf ponction à l'aiguille ou au trocart sur un tube sec et stérile et on achemine le plus rapidement
possible le flacon toujours muni d'une étiquette au laboratoire.
Dès qu'il existe un délai pour l'acheminement du prélèvement au laboratoire, i1 faut conserver au réfrigérateur (+4 OC) et
prélever sur tube à EDTA (anticoagulant).

c. Ponctions à l'aiguille d'un organe ou d'une tumeur:


On utilise cette méthode avec ou sans contrôle échographique scannographique, on s'efforçant de ramener du matériel
cellulaire.

On ponctionne des organes on superficiels ex. ganglions, nodule thyroïdien ou mammaire.

Pon ction ganglionnaire:


Matériel utilisé:
Une seringue de 20 cc avec une aiguille très fine (22 à 24 gauges).
Faire le vide dans la seringue, piquer et remuer l'aiguille par des mouvements rotatoires et de va et vient.
Projeter doucement le matériel sur la lame. étaler délicatement.

Grâce aux progrès des techniques radiologiques - échographies, TDM on ponctionne également les organes profonds
(pancréas, foie. poumon .. .).
10 1. Introduction a l'anatomie pathologique

d. Apposition dun tissu (pièce opératoire. biopsie) sur une lame:


Exemple apposition ganglionnaire : un ganglion frais est coupé en deux, déposer délicatement la tranche de section sur une
lame de verre très propre, dégraissée. Mettre le nom du patient sur une étiquette, laisser sécher à l'air libre. Envoyer à
l'anatomo-cytopathologiste.

3. Techniques cytologiques

a. Préparation des frottis:


• Frottis reçus directement étalés par le clinicien (ex: frottis cervico-utérin).
• Frottis à faire étaler aux laboratoires après centrifugation: ce sont les aspirations bronchiques, les liquides
d' épanchement sur lesquels on va faire une centrifugation puis réaliser un étalement du culot.
• Le liquide céphalo-rachidien est souvent pauci cellulaire et nécessite une cytocentrifugation.
• Les urines sont traitées après passage sur filtre millipore.

b. Fixation et coloration en cvtopatltologie :


De la fi xation utili sée dépend le type de coloration.
La fixation est immédiate de l' ordre du 10"'" de seconde:
• Soit par vaporisation d' un spray, laque cytofixative.
• Soit immersion dans l'alcoll-éther.
• Séchage à l'air en agitant la lame.
Coloration:
• PAPANICOLAOU.
• MAY - GRUNW ALD - GIEMSA (GlEMSA).

4. Limites et apport de la cytologie:


• Elles sont inhérentes à la technique qui pemlet uniquement le recueil des cellules détachées de leur
environnement. Elle ne peut donc fournir aucun renseignement sur )'architectme d'lme lésion, c'est pourquoi,
lorsqu'un examen cytologique retrouve des cellules cancéreuses, il est impossible de préciser s!il s'agit d'un
carcinome in situ ou infiltrant, par ailleurs, lorsqu' une cytologie ne comporte que des cellules normales, on peut se
demander si celles~ci proviennent d'iUle lésion bénigne ou simplement du tissu péri lésionnel.
• La cytopathologie est une méthode particulièr~rnent indiquée dan s le dépistage des lé.'\ions précancér~uses et du
cancer exemples dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par la cytopathoJogie des FCV
(frottis cervico-vaginal) effectué systématiquement chez les femmes à haut risque.

B. mSTOPATHOLOGIE :
L'histopathologie permet l' étude des tissus humains sur des prélèvements effectués selon trois modalités :
• Biopsies.
• Pièces opératoires.
• Autopsie.
1. Introduction a l'anatomie pathologique 11

1 . La biopsie et la ponction biopsie:


La biopsie consiste à prélever un fragment de tissu sur un être vivant, en vue d'un examen anatomopathologique, p ar
extension ce tenne peut désigner le fragment tissu laire. La biopsie peut être effectuée selon plusieurs modalités.
• Par ponction à l'aide d'une aiguille coupante ont d'un trocard ex : ponction biopsie du foie (PBF), du rein (PBR),
osseuse (PBO) obtient des cylindres de tissu de quelques millimètres à quelques centimètres de long, Les
ponctions sont effectuées à l'aveugle)} lorsque l'ensemble de l'organe est malade, ou Sous repérage (échographie,
scanne.r) lorsque la ponction doit être dirigée sur une lésion focale visible en imagerie.
• Par biopsle chirurgicale après anesthésie locale ou générale et sous contrôle de la vue : biopsie partielle ou biopsie
exérèse enlevant la totalité de la lésion dans un but curatif et diagnostic.
• An cours d' une endoscopie (pince montrée sur l'endoscope) : fragments de 0.5 mm à 2 mm.

La valeur biopsie reoose sur:


• Leur taille (exemple ; pour la recherche d'une artérite de Horton ou les lésions sont segmentaires, une biopsie
d'artère temporale représentative doit mesurer au moins 1.5cm).
:II Leur nombre: plus elles sont nombreuses, plus on a la chance de trouver du tissu tumoral, de rendre compte de
1'hétérogénéité d'une tumeur et d'observer une lésion focale, mais importante pour le diagnostic.
• Le choix de la zone biopsie éviter les zones nécrotiques ou hémorragiques sur la peau ou les muqueuses, éviter les
prélèvements trop superficiels, biopsie le ganglion ayant fait l'objet d'une ponction cytologique motivant la
biopsie.
• La bonne pr~ervation des tissus ne pas étirer ou écraser les fragments, éviter le bistouri électrique « grillant les
tissus }).
• Le repérage topographique de biopsies multiples (flacon.; différents répertoriés).

2. Pièces opératoires :
Les pièces opératoires exérèse partielle ou complète d'un ou de plusieurs organes, séparés ou en monobloc.

3. Autopsie:
L'autopsie ou nécropsie correspond à un examen anatomopathologiques pratiqué sur un cadavre, elle permet de préciser les
lésions responsables de symptômes observées et établir la cause de la mort.
Les autop~:i es médico-légales sont pratiquées sur ordre de la justice (réquisition du procureur, ou ordonnance d'un juge
d'instruction) dans tous les cas de mort suspecte.
Des prélèvements ciblés et systématiques de chaque organe sont effectués.
Ils sont fixes et subissent le même traitement qu'un prélèvement biopsique.
Les autopsies à but scientifique sont pratiquées dans les hôpitaux, généralement à la demande àes médecins qui ont soigné le
patient pendant son séjour à l'hôpital, éventuellement à la demande d'un médecin traitant pour un patient décédé à son
domicile.
12 1. Introduction a /'anaJomie pathologique

III. TECHNIQUES D'ETUDE MORPHOLOGIQUES DES


PRELEVEMENTS CELLULAIRES ET TISSULAIRES

1. ENREGISTREMENT :
Lorsqu'un prélèvement parvient au laboratoire,-U est enregistré et reçoit un nurnér<: d'j.dentifica~i o.n uniqu~:

Chaque prélèvement doit être accompagné d'une TIche de renseignement remplie par le médecin prescripteur qui doit
mentionner :
• L'identité du patient: nom, prénom, sexe, âge.
• Le siège, la date et la nature du prélèvement.
• Les renseignements cliniques et paracliniques et éventuellement les hypothèses diagnostiques.
• L'aspect macroscopique ou endoscopique des Jésions, l'aspect en particulier pour les tumeurs osseuses et
cérébrales.
• Les antécédents pathologiques du patient.
• Le non et coordonnés du médecin prescripteur et du préleveur.

2. TECHNIQUES D'ETUDE DES CELLULES:


Etalement des cellules sur des lames de verre: l'étalement est fait par le préleveur lors des cytoponctions d'organes, des
frottis, écouviIJonnage. brossage ou appositions. Ce geste simple doit être bien maîtrise pour éviter un écrasement. Des
cellules ou des amas en plusieurs couches peu ininterprétables.
Centrifugation sur lame de verre.
Etalements des cellules en monocouches ou en couche minée; Cette Technique moins répandue consiste à recueillir les
' cellules par ponction (séreuse, organe ploin, .. ) ou par frottis (col utérin) et à les transmettre laboratoire dans un liquide
conservateur. Les cellules présentes dans le flacon du fixateur sont ensuite remises en suspension et éventuellement soumises
en dispersion par gradient de densité. Ensuite on effectue un processus de concentration (par filtration et/ou centrifugation).
Enfin les cellules sont transférées en couche mince sur une lame. Cette techn ique donn e un meilleur rendement.
La technique de prise en charge d'un prélèvement cytologique étant rapide (environ Iheure), un résultat urgent peut être
donn~ au médecin prescripteur le même jour du prélèvement.

3. TECHNIQUES n'ETUDE DES TISSUS:


La technique de base comporte plusieurs étapes la fixation , l' inclusion en Paraffine, la confection des coupes et leur
coloration. Avant la fixation est possible d'effectuer sur le tissu frais des appositions sur lame pour une étude cytologique et
des prélèvements pour des techniques particulières (la congélation, la fixation adaptée à la microscopie électronique, la mise
en culture pour étude cytogénétique), en ce qui concerne les pièces opératoires, ur.e étap~ d'analyse macroscopique est
indispensable avant ou après la fixation des la pièce.

A. La macroscopie :
JI s'agit d'un examen direct à l'œil nu l'examen macroscopique détaillé est une partie essentielle de l'étude d'une pièce
opératoire: la pièce est examinée, mesurée, pesée, palpée puis disséquée, chaque lésion est repérée sur un schéma. En cas de
pièce opératoires complexes (exérèse monobloc de plusieurs organes. ou pièce de résection), le chirurgien devra adresser la
pièce avec des indications de repérage topographique, il peut être de marqueur les berges d'une pièce de résection d'une
tumeur encre indélébile (encre de chine).
La macroscopie donne des indications pour le pronostic de la maladie (notamment la taille et la localisation d'un cancer),
permet de sélectionner les tenitoires à prélever pour l'étude microscopique zones lésées, zones d'aspect IlHlcroscopiqu.c sain
et limites d'exérèse.
Après le choix des prélèvements destinés à l'analyse microscopique, les restes. de la pièce sont conservés pendant quelques
jours ou semaines afin de pouvoir en cas de nécessité effectuer des prélèvements complémentaires.
1. Introduction a "anatomie pathologique 13

B. La fixation:
La fixation est indispensable pour conserver la morphologie.
EUe doit être immédiate ou au moins très rapidement. débutée après J'obtention du prélèvement.
Toute fixation défectueuse rend l·étude anatomopathologique difficile voire impossible.
Certaines précautions doivent être prises:
Le volume du fixateur doit représenter environ 10 fois le volume de la pièce.
Le récipient doit être de taille suffisamment grande pour prévenir les déformations des pièces opératoires volumineuses;
Introduire le fragment dans le flacon préalablement rempli de liquide fixateur (et non I·inverse).
Avant la fixation, les organes creux (tube digestif, vésicule biliaire, utérus) doivent être ouverts et si nécessaire lavés de leur
contenu afin de prévenir l'autolyse des muqueuses, les organes pleins volumineux (foie, rate) doivent être coupés en tranches
pour faciliter la pénétration rapide et homogène du fixateur, les poumons peuvent être fixés par insufflation d'une solution de
formol dans les bronches ou coupés en tranches. Seuls les cerveaux des nécropsies seront plongés dans une solution de
formol saris êrre tranchés en raison de la fragilité de la substance cérébrale.
La durée de la fixation dépend de la taille du prélèvement:
Au minimum 2 à 5 heures pour une biopsie et 48 à 72 heures pour une pièce opératoire.
Nature du fixateur: Le liquide fixateur Je plus habituellement utilisé pour les examens courants de routine est Je fN"ffiol à
10% tamponné ou l'AF A (Un mélange alcool-éther).
On peut utiliser également le li quide de Bouin (mélange de formol. d'acide picrique et d'acide acétique).
Cas particuliers des tissus calcifiés les prélèvements calcifiés (os, certaines tumeurs) doivent être sciés puis fixés puis
plongés dans une solution décalcifiante.

C. Imprégnation et inclusion:
Les prélèvements ayant achevés leur fixation sont déposés dans les casettes en plastique directement s'il s'agit de biopsie ou
s'il s'agit de pièces opératoires aprè:; J'étape de macroscopie au cours de laquelle sont prélevés des fragm~ts de petite taille
(en moyenne de 2xO.3 cm). Puis les ti ssus contenus dans des casettes sont déshydratés par passage dans des alcool est
éliminé par des solvants (xylène) puis la paraffine liquide à 56°C imprègne les tissus et les refroidie.
Ces étapes sont automatisées dans d~s appareîls à inclusion.
L'étape finale de l'inclusion est manuelle et consiste à réorienter convenablement le fragment tissulaire dans le sens de la
coupe dans un moule de paraffine.

D. Coupe's et coloration:
Le bloc solide de paraffine contenant le tissu est coupé grâce à un microtome, les coupes de 3 à 5 mi,,,"ons d'épaisseur sont
étalées sur des lames. Après dissolution de paraffine, puis réhydratation, le tissu est coloré.
La coloration usuelle associe un colorant basique nucléaire (hématéine) et un colorant acide cytopl33m ique (éosine).
La coupe colorée est protégée par une lamelle de verre (montage), elle est alors prêt~ à être analysée au microscope par un
médecin anatomopathologiste.

E_ La mic:roscopie optique:
Est la technique la plus courante, permettant d'apprécier les anomalies cellulaires et les désordres architecturaux, c'est- à~dire
la morphologie.

F_ Colorations histc.chimiques spéciales:


Des colorations spé.::iales ont pour but de mettre en évidence des constituants particuJiers des cellules (glycogène, mucus,
pigments....) ou de la matrice extracellulaire (collagènes fibres élastiques. amylose) ainsi que des agents infectieux
(bactéries; parasites. champign ons).
Ces colorations sont très variées. Exemples :
14 1. Introduction a l'anatomie pathologique

Nature des substances colorées Nombre de la coloration


Glycogène 1 mucines PAS
Neutres / chamoignons
Mucines acides Bleu Alcian
Amylose Rouge Congo
Fer ferrique PerIs
Mélanine Fontana - Masson
Collagènes Trichrome de Masson
Fibres de réticuline, membrane Gordon - Sweet
basale
Mycobactéries Ziehl

IV. TECHNIQUES PARTICULIERE MORPHOLOGIQUES

1. EXAMEN EXTEMPORANE :
II s'ag it d'un examen anatomopathologique pratiqué dés que le prélèvement est effectué, non fixé, pendant une intervention
chirurgicale, afin de fournir rapidement au chirurgien un diagnostic susceptible de modifier le dérouillement de l'acte
chirurgical. Les motifs les plus fréquents de demandes de cet examen :
• Déterminer la nature inflammatoire ou tumorale d'une lésion, sa nature bénigne ou cancéreuse pour détenniner
l'importance du geste d'exérèse chirurgical.
• S'assurer qu'une biopsie chirurgicale a bien intéressé un territoire lésiormel représentatif de la maladie.
• S'assurer que les limites de résection sont saines.
Cette technique utilise la macroscopie, des coupes au microtome à congélation et une coloration rapide, ce qui permet un
résultat en moins de 30 min.
On examine alors le tissu à l'état frais, après avoir pratiqué une coupe à main levée, grâce à un rasoir ou a une lame de
bistouri ou bien, si le tissu est trop mou, après l'avoir congelé (gaz carbonique ou "bombe" aérosol de liquide spécial). Cette
congélation peut être réalisée dans un appareil spécial réfrigérant contenant lui même un microtome (microtome à cryostat)
on obtient ainsi des coupes de bien meilleure qualité.
Dés qu'elle est obtenue, la coupe est colorée grâce à quelques gouttes de bleu de toluidine ou de May-Grunwald-Gierna, puis
rincée, montée et examinée.
Cette technique demeure relativement approximatives et doit être toujours vérifiée ultérieurement par les techniques
conventionnelles en examen différé.

2. L 'IMMUNOHISTOCHIMIE :
De plus en plus pratiquée à 1 heure actuelle. L 'll-r est une combinaison de deux sciences l'immunologie et l'histochimies, son
but consiste à mettre en évidence divers antigènes (Ag) cellulaires ou extracellulaires grâce â des anticorps (Ac)
spécifiquement dirigés contre eux sur des prélèvement cytologiques (irnmunocytochirnie) ou sur des coupes de tissus
congelés ou fixés et inclue en paraffine. Les Ag recherchés peuvent être des Ag membranaires, cytoplasmiques ou nucléaires
ou des protéineBde la matrice extracellulaire.
L'immunohistochirnie est très largement utilisée avec de multiples indications:
f. introduction a l 'anatomie pathologique 15

a. Intérêt diagnostique:
Classification précise de nombreuses twneurs par la mise en évidence d'antigènes de différenciation cellulaire, mise ne
évidence de certains agents infectieux (virus EBV, toxoplasme).

b. Intérêt pronostic:
Mise en évidence de protéines impliquées dans la prolifération cellulaire ou de protéines d'oncogènes.

c. Intérêt thérapeutique:
Mise en évidence de cibles thérapeutiques, telles que les récepteurs nucléaires au œstrogènes et la protéines Her2 dans les
cancers du sein.

3. L'HISTOENZVMOLOGffi :
Certains enzymes peuvent être mis en évidence sur des coupes congelées ou parfois après inclusion dans la paraffine. La
coupe est incubée dans un substrat spécifique de l'activité enzymatique recherchée. La réaction libère un produit colore, ou
coJorable qui peut être visualisé au microscope optiq ue l'appli cation la plus courante est l'étude des biopsies musculaires pour
myopathies.

4. L'EXAMEN EN LUMIERE ULTRAVIOLETTE :


Décèle la fluorescence naturelle de certaines substances intracellulaires, préalablement imprégnées ou non par un indicateur
particulier (amylose).

5. L'EXAMEN EN CONTRASTE DE PHASE:


Permet de voir les cellules "vivantes", non fixées et non colorées.

6. L'EXAMEN EN LUMlERE POLARISEE:


Dépistera les corps biréfringents tissulaires (silice, talc).

7. LES CULTURES DE TISSUS :


Peuvent être également uti lisées.

8. LA MICROSCOPffi ELECTRONIQUE:
Permet la mise en évidence des organites intracelluiaires. de substances intercellulaires, de dépôts anormaux, d'u,clusions
virales ... des prélèvements de l à 2 mm de diamètre sont fixés dans le glutaraldéhyde; la fixation doit être immédiate, elle est
suivie d'une post fixation à l'acide osmiq ue, puis d'une déshydratation à l'alcool et d'une inclusion dans une matière plastique;
des coupes semi~fines (1 micron) sont examinées au microscope optique et les plages jugées utiles au diagnostic sont
prélevées pour l'examen en microscope électronique (coupées à l'u ltra microtome).

9. ON POURRAIT ENCORE CITER DES TECHNIQUES PLUS SOPHISTIQUEES DE BIOLOGIE


MOLECULAIRE lN SITU :
Mise en évidence sur des coupes tissulaires (en congélation, ou après inclusion dans la paraffin e) ou sur des étalements
cellulaires, de séquences d' ARN ou d'ADN grâce à des sondes d'acides nucléiques complémentaires et couplées à un traceur
radioactif (sonde chaudes ou à une enzyme (sonde froides)), ou un fluorochrome (sondes fluorescentes). Le terme in situ
indique que la détection s'effectue au sein du chromosome en configuration native, à la différence des techniques d'étude
d' acides nucléiques extraits sur gels.
17

2 . Les lésions élémentaires de la cellule

I. DEFINITION:
• Une lésion est une modîfication mo~hologique visible des structures normales survenant au cours d'un processus
pathologique.

• La lé~ion élémentaire est l'unité lésionnelle que l'on peut isoler d'lUl ensemble lésionnel.
On décrit deux types d'altérations cellulaires:
Quand eHe touche les organites: on parle d'altération subcell ulaire.
Quand elle touche l'ensemble des organites: on parle d'altération cellulaire.

II. LE NOYAU:
Il existe deux types d'altérations nucléaires.
• Les altérations sublétaJes qui sont réversible.
• Les altérations létales qui sont irréversible.

A.LES ALTERATIONSREVERSillLE:
1. Condensation et margination de la çhromatine :
La chromatine s'accumule sous la membrane nucléaire soit en bandes soit en mottes, tandis que le noyau diminuer quelque
peu de volume.

2· Remaniements de la membrane nucléaire:


La membrane nucléaire est dotée de deux feuillets: J'un interne lisse et l'autre externe qui comporte des ribosomes.
L'invagination du feuillet interne aboutit à la formation de véritables vacuoles (optiquement vide).
L'invagination du feuillet externe est une invagination intranucléaire du cytoplasme qui aboutit à la formation de pseudo
vacuoles riches en ribosomes.

3· Remaniements du nucléole:
Il L'hypertrophie nucléolaire.
• Les cellules plurinucléolées Exp: les cellules cancéreuses.
• La ségrégation nucléolaire : c'est la séparation des composants nucléolaires dans différentes circonstances
pathologiques.

B. LES ALTERATIONS IRREVERSillLES OU LÉTHALES


• Si la cellule meurt brutalement le noyau reste figée et prend une apparence normale, il est comparable à celui d'une
cellule fixée dans un fixateur chimique.
• Si la mort survient lentement, le noyau et surtout la chromatine présente des modifications morphologiques et
biochimiques, ces changements sont:
18 2. Les lésions élémentaires de la cellule

1- La ppc'lOse :
• C'et l~ntensification de la condensation et lamargination de la chromatine.
• C'est une rétraction du noyau qui se présente alors comme une masse homogène, dense et basophile.
2- La carvorrhéxie :
• C'est ,'éclatement de la chromatine condensée en fragments irréguliers généralement peu volumineux.
• Ces fragments peuvent soit rester dans le noyau si la membrane est intacte, soit se disperser dans le cytoplasme si
la roem brane est rompue.
3- La corroll'u :
• C'est le stade ultime de la mort cellulaire.
• La chromatine plus ou moins désintégrée ne prend plus de colorant.
• La pycnose, la caryohexie et la caryolyse sont des stades successifs de la mort nucléaire.

c- ALTERATIONS DE LA MITOSE
1. Altérations du rythme de la mitose,
Le rythme des mitoses est adapté aux besoins de la ,,;roissance d'un ti ssu mais ce rythm e peut être perturbé dans certains cas.
• Ralentissement du rythme dans les ti ssus vieux ou mal vascularisés.
• Accélération du rythme au cours de certaines stimulations hormonales, chimiques ou inflammatoires. Dans ces cas
les tissus riches en cellules sont augmentés de volumes ou hyperplasiques.

2- Altérations du déroulement de la mitose:


• Certains agents d'agression comme les radiations ionisantes empêchent la duplication et la synthèse d'ADN, les
tissus devi ennent pauvres en mitoses c'est ce qu'on appelle le vide mitotique. Exp: traitement des cancers par
radiothérapie.
• D'autres agents agissent en empêchant la. formati on du fuseau achromatique, il s'ensuit une mort cellulaire brutale,
c'est ce qu'on appelle la mitonécrose.

3. Altérations de la morphologie:
• Elle se traduit par des mitoses atypiques et nombreuses, dues au blocage de la mitose dan s certains stades; ou bien
à la réception du même stade 2 ou 3 fois de suite.
• Ces mitoses atypiques se voient dans de nombreuses conditions, notamment au cours des tumeurs malignes.

4. La plurinucléation :
Se voit aussi dans des états physiologiques que dans des états pathologiques.

4.1. Etals tJ"ysiologiques :


Les ostéoclastes, les cellules trophoblastiques, les mégaca..-yocytes.

4.2. Etats pat/ID/ogioues :


Les cellules de Langhans au cours de la tuberculose, les cellules géantes à corps étrangers et les cellules (umoral es.
• Ce sont des cellules de form e très variable, pourvues d'un cytoplasme granuleux ou vacuolaire et d'un nombre cie
noyau qui peut al ler de plusieurs unités à plusieurs centaines d'unités.
• Sa taille ",uvent c,onsidérable la faite nommée cellules géante.
• Son origine est variable.
2_ Les lésions élémentaires de la cellule 19

III. LA MEMBRE CELLULAIRE :


Appelée également membrane plasmique, elle représente une partie très dynamique de la cellule, c'est le lieu d'échange par
excellence.

A- ALTERATION DE J,A SURFACE CELLULAIRE :

1· Exagération d es structures normales:


A J'occasion de certaines agressions on assiste à plusieurs phénomènes:
• Les phénomènes d'endocytose (endon : en dedans).
C'est l'invagination de la membrane avec vacuolisation aboutissant à l'introduction d'un matériel à l'intérieur de la cell ule:
Si le matériel est sclubl e ou parle de Pinocytose.
Si le matériel est sub microscopique ou parle de Rhophéocytose.
Si le matériel est macroscopique ou parle de Phagocytose.
• Le phénomène d'Exocytose (exo : en dehors).
C'est l'ouverture de vacuole à l'extérieur et l'élimination de substances variées.

2· Apparition de structures pathologiques spéciales:


• Elles consistent rn ondulations de surface, pseudopodes et ondulations, ectoplasmiques.
• Us se voient comme réponse cellulaire à l'anoxie et au conflit Ag-Ac.

3· Membrane cellulaire et Immunopathologie :


La surface cellulaire comporte des récepteurs Antîgéniques. Au cours de certaines affections des Ac et des Ag apparaissent à
la surface de la membrane cellulaire entraînant des confli ts Ag-Ac.
La membrane est la première à être touchée par le conflit, elle sera désintégrée de façon brutale et définitive, comme dans les
phénomènes d'hypersensibi lité.

B- ALTERATION DES JONCTIONS CELLULAIRES:

1· Persistance des complexes de jonction:


Alors qu'ils devraient disparaître avec la maturation de la cellule.
EXP : para kératose où les ponts intercellulaires liant les cellules malpighiennes de ]'épidenne ne se rompent pas lors de la
transformation pavimenteuse et cornée de la cellule.

2· Dissociation des complexes de jonction:


Les cellules se trouvent séparées.
20 2. Les lésions élémentaires de la cellule

c- ALTERATION DE FORME ET DE VOLUME :


Les modifications de la membrane plasmique peuvent retentir sur la forme et la taille des cellules.

1 . La forme :
Se traduit par la défonnation ou l'atrophie des microvillosités et des structures qui existent au pôle apical de nombreuses
cellules.
EXP : atrophie des microvillosités des enterocytes au cours des malabsorptions.

2. Le volume:
La pénétration exagérée d'eau dans le cytoplasm e entraîne une augmen tation du volume de la cellule ou tuméfaction.
Ce phénomène peut aller jusqu'à la fissure ou la rupture de la membrane.

IV. LES MITOCHONDRIES:


Ce sont les indicateurs les plus sensibles à l'agression, en effet elles constituent le support de la phosphorilation oxydative et
produi sent l'énergie nécessaire aux différentes fonctions de la cel lule::.
Les altérations portent sur leur forme, leur nombre et leur croissance.

A- LES ALTERATIONS DE FORME :


C'est une lésion commune qui se voit dans des états divers: Jeûnes, Hypoxie, Viroses, Intoxication .. .
Liée à l'introduction dans la mitochondrie, d'eau provenant du milieu environnant. Il existe deux types de gonflements

1. Le gonflement:

a. Le gonflement de faible amplitude:


Du au passage de "eau de la chambre intérieure vers la chambre extérieure qui apparaît plus grande.
La matrice mitochondriale devient très dense. La m itochondrie passe donc d'une phase normale à une phase de contraction.

b. Le gonflement de grande amplitude :


Du à une augmentation de la pennéabilité de la chambre interne, entraînant une expansion de la chambre intérieure avec
déplissement et même fragmentation des crêtes. Le gonflement de grande amplitude peut être corrigé à son début par
l'addition d' ATP et de magnésium ~ mais il atteint rapidement l'irréversibilité avec rupture de la membrane externe.

2. Inclusion:
La chambre intérieure peut contenir des corps d'inclusions divers : Inclusions lamellaires ou para cristallines de signification
inCotUlue.

3. Polymorphisme:
Des mitochondries de forme d e t aille et de structure submicroscopique variables parcement assez fréquemment, le
cytoplasme d'une même cellule surtout dans les cellules cancéreuses.
2. Les lésions élémentaires de la cellule 21

B- ALTERATION DE NOMBRE ET DE REPLICATION:


1- Diminution :
Le phénomène est mal connu chez l'homme.

2- Aècroissement :
Une accumulation de mitochondries se traduit au microscope par un aspect de cellules tuméfiées, à cytoplasme granuleux
éosinophile.

3- Mégamitochondries :
Les mitochondries sont capables d'autoréplication.
Elles peuvent croître, se diviser et devenir géantes parfois plus volumineuses que le noyau.

v. LES LYSOSOMES
A- INTRODUCTION:
Ce sont des organite.. cytoplasmiques présents dans toutes les cellules animales ou végétales et appartiennent au système
liquide ou «digestifi>. Contrairement à la plupart des autres organites, ils ont une fonction catabolique et non pas anabolique.
Ce sont des granulations ou des vésicules polymorphes, revêtus d'une membrane lipoprotéique et contiennent des enzymes
Iysosomiales capables d'attaquer une grande variété de composés biologiques, en particulier la phosphatase acide. Ces
enzymes n'agissent qu'en PH acide.

B- LYSOSOMES ET LYSE CELLULAIRE :


Les formes les plus simples de lysosomes sont des lysosomes primaires ou prntolysosomes, qui s'accolent à des vacuoles
d'endocytose ou des vacuoles endogènes, se fusionnent à elles, lysant leur contenu formant ainsi des lysosomes secondaires
ou phagolysosomes qui sont polymorphes riches en phosphatases acides et entourés d'une véritable membrane.
Si la digestion n'est pas complète, se forme des corps résiduels ou télé lysosomes le devenir de ces télé lysosomes varie selon
le cas.
• Les uns sont expulsés par exocytose.
• D'autres subissent des remaniements biochimiques et sont éliminés par diffusion à travers la membrane cellulaire.
• Et d'autres restent en intracellulaire constituant des pigments ou des granules. que certains auteurs considèrent
comme des lysosomes tertiaires.
22 2. Les lésions élémentaires de la cel/ule

c- MALADIES LYSOSOMIALE :
1 - Altération de la membrane Iysosomiale:

a. L., fragilisation ou la rupture de la memb,.ane lysosomiale :


Succède a divers agressions : radiation, anoxie, déficience en vitamine ou l'hypervitaminose surtout A. Il siensuit une
nécrose brutale de la cellule ou une autodigestion.

b. A l'inverse:
Une plus grande stabilité de la membrane lysosomiale est obtenue par action de substance tel que le cholestérol, les
corticoïdes, la vitamine E à petites doses et les antihistaminiques qui entraînent une meilleure résistance de la cellule.

2- Déficiences enzymatiques Iysosomiales :


Les lysosomes peuvent manquer de certaines enzymes normales nécessaires au métabolisme ~lOrmal des cellules.
Cette carence est dans la règle congénitale c'est ce qu'on appel une enzymopathie congénitale ou maladie dysmétaboliques.

VI. LE CYTOPLASME :
Appelé également La Matrice Cytoplasmique, il occupe l'espace libre situé entre les organites et le noyau. Les altérations du.
"ytoplasme se traduisent par des variations de la densité.

1. ACCROISSEMENT DE LA DENSITE:
Due soit à une déplétion en eau soit à une dénaturation des protéines le cytoplasme devient basophile.
Cet accroissement peut être une réponse à divers agressions: anoxie. hypoxie certains virus et certains produits chimiques.

2. DIMINUTION DE LA DENSITE:
Due à une diminution ou arrêt de la s}nthèse protéiques, ainsi qu'à un passage d'eau dans le cytoplasme quels qu'en soit le
mécanisme.
La cellule devient claire et les organites sont soit nonnaux soit modifiés.
23

3. Aperçue synthétique des lésions élémentaires de


la cellule

I. HYPERTROPHIE CELLULAIRE:
C'est une augmentation du volume de la cellule sans modification habituelle de sa forme ni de ses aspects cytologiques. Elle
peut être réversible ou irréversible; elle peut être associée à diverses altérations cellulaires surtont à des lésions dégénératives.
Un tel accroissement de volume porte généralement sur l'ensemble des constituants cellulaires de manière harmonieuse.
L'hypertrophie cellulaire est due à un e augmentation des échanges entre la ceBule et SOllt milieu extérieur.
e 'est une réponse cellulaire à des agressions sur les cellules de l'endomètre.

II. ATROPHIE CELLULAIRE :


C'est diminution du volume de la cellule avec rétraction de l'ensemble de ses constituants.
Elle est irréversible, l'atrophie cellulaire est morphologiquement plus complexe que l'hypertrophie, tous les éléments de la
cellule n'y participent pas de manière identique, le cytoplasme est le plus rédu it. le noyau conserve un volume relativement
normal ; l'atrophie cellulaire résulte avant tout d'un ralentissement des échanges entre la cellule et son milieu extérieur: Exp:
Involution du thymus Atrophie sénile

Ill. LA METAMORPHOSE:
C'est la transtünnation morphologique et fonctionJlelle d'une cellule en une autre cellule de caractères morphologiques et
fonctionnels différents.
Ce phénomène est relativement fréquent tant pour irs éléments épithéliaux que conjonctifs.
L'étiologie et le mécanisme de la métamorphose cellulaire sont mal connus.
Exemple: l'apparition de cellules malpighiennes à la place des "dlules cylindriques de l'épithélium bronchique on vésicu~aire.

IV. INDIFFERENCIATION ET IMMATURITE CELLULAIRE :


Les cellules mères des zones génératrices des tissus (exp: l'assise basale d'un épithélium stratifié, la couche profonde du
périoste) se divisent en deux cellules filles, l'une qui remplace la cellule mère et l'autre qui se différencie selon des modalités
propres à chaque tissu nomlal.
Parfois la différenciation ne se produit pas ou bien elle débute et s'arrête en cours de route avant que la maturation cellulaire ne
soit achevée. On pourra alors identifier des cellules de mêmes lign ées échelonnées à des stades divers de différenciation et
selon le degré de maturation on aura :
• Des cellules bien différenciées.
• Des cel1ules moyennement différenciées.
• Des cellules peu ou pas différenciées.
Les troubles de la différenciation se voient dans la plupart des processus pathologiques Inflammation, perturbations
métabolique, malformations congénitales, trouble de la croissance etc ...
Mais ils sont spécialement fréquents dans les cancers.
24 3. Aperçue synthétique des lésions élémentaires de la cellule

NB:
• Ne pas confondre maturation et différenciation .
• La différenciation précède la maturation .

V.DEGENERESCENCECELLULAlRE :
Il s'agit d'altération polymorphe de la cellul e, traduisant des lésions des organites intracellulaires et du cytoplasm e
fondamental, beaucoup plus rarement du noyau.
C 'est un phénomène qui est généralement réversible; la cel1ule dégénérée peut conserver un vohune normal être hypertrophiée
ou atrophiée.
Le processus dégénératif est une réaction des cellul es à des agressions variées, Beaucoup d'entres elles sont en rapport avec des
troubles métabol iques.
La cellule dégénérée. peut redevenir normal et se diviser mais plus rarement elle peut également se nécroser.

VI. SURCHARGE ET INFILTRATION CELLULAIRE


Des troubles métaboli ques sont à leur or igine.

1. LA SURCHARGE :
Est la présence dans la cellule d'une substance qui s'y trouvé à l'état normal : lipide, g lycogène ou mucopolysaccharide.

2. L 'INF1LTRATION :
Est la présenc,e dans la cellule d'une substance qui ne s'y trouvé pas à l'état nonnal tel que les grains de poussières, produits
chimiques.
l'accumulation de ces produits intéresse aussi bien le cytoplasme que le noyau, les unes exogènes venues du milieu ambiant
n'interviennent que dans j'infiltration des autres endogènes nées eu sein de l'organisme participent surcharge comme à
l'infiltration.

VII. NECROSE CELLULAIRE:


C'est une altération profonde de l'ensemble de la cellule : noyau, organites intracellulaires et cytoplasme fondamental.
• C'est un phénomène irréversible et léthal.
• Une atteinte irréversible de certains organites n'est p2S nécessairement survie de la nécrose de toute la cellule.
L'organite altère peut être plis par auto phagocytose et sera éliminé.
On d'écrit deux types de nécrose cellulaire.

1. LA NECROSE DE L1QUlFACTION :
Qui se traduit par un gonflement de la cellule dont les limites deviennent floues et imprécises, avec un aspect trouble du
cytoplasme, caryorrhéxie et caryolyse.

2. LA NECROSE COAGULATION:
Qui se traduit par une oondensation homogène du cytoplasme avec pycnose et caryorrhéxie.
La nécrose peut être la réponse immédiate de la cellule à l'agression ou succéder à une phase de dégénérescence cellulaire.
3. Aperçue synthétique des lésions élémentaires de la cel/ule 25

VIII. APOPTOSE
Ou mort cellulaire programmée.
C'est un phénomène physiologique qui survient à un stade précis de la maturation terminale d' une cellule.
Elle intervient dans le renouvellement des cellules à durée de vie courte: lignée hématopoïétique.

IX. LA MORT CELLULAIRE :


C'est la suppression de toutes act:vités méœ.bo:!que de la cellule. L'aspect de la cellule morte n'est pas toujours le même; e'est
le plus souvent celui d'une cellule nécrosée. Plus rarement la cellule peut conserver une allure nannale alors qu'elle est déjà
morte.

Exp: les fibres myocardiques qui présentent une sti'Ucture nonnale dans \.Dl foyer très récent dtischémie.
Le devenir de la cellule morte varie selon les cas :
L'autolyse cellulaire est l'éventualité la plus fréquente, il se produit une véritable autodigestion de la cellule qui se désintègre
progressivement, les débris se dispersent dans le milieu ambiant en particulier les fragments nucléaires appelés corps tingibles.
Il arrive parfois que la cellule persiste sous la forme d'lm squelette. Ce vestige peut être J'objet d'une véritable momification,
avec parfois calcification par infiltration de cacbonate et de phosphate de chaux.
27

4. Conséquences des lésions élémentaires des


cellules sur les tissues et organes

1. INTRODUCTION:
Quand les altérations cellulaires sont peu nombreuses, les structures histologiques et Paspect macroscopique scnt peu ou pas
modifiés. Dans le cas contraire quand les lésions sont associées aux lésions des espaces et des substances intercellulaires, les
structures histologiques et l'aspect macroscopique sont modifiés.

II. HYPERTROPHIE ET HYPERPLASIE TISSULAIRE :

A. ASPECT MORPHOLOGIQUE :
L'augmentation de volwn e d' un tissu ou d'un organe est due soit à l'hypertrophie de toutes les cellules qui le composent, soit à
l'accroissement de leur nom bre soit aux deux à la fois.
Le terme d'hyperp lasie est réservé au processus quand il résulte avant tout d'une multiplication cellulaire,
C'est ainsi qu'on parle d'hypertrophie du myocarde, et d'hyperplasie glandulaire de la prostate.

B. ASPECT ETIOPATHOGENIQUE ET RATENTISSEMENT CLINIQUE:


L'hypertrophie et l'hyperplasie traduisent de manière schématique une augmentati on physiologique ou pathologique des
échanges et des activités tissulaires.

1. L'hypertrophie physiol ogique:


Se voit chez les individus en bonne santé exp.
• Le muscle strié qui s'hypertrophie après des efforts importants et réguliers (gros biceps des haltérophiles, gros
mollets des ballerines).
• Action hormonale sur le myomètre gravide et hyperplasie des canaux excréteurs mammaire chez les femmes
enceintes.

2. L' hypertrophie adaptative:


Affecte les organes creux dont la musculature se contracte de manière exagérée, pour lutter contre un obstacle à j'évacuation.
Les myocytes s'al longent alors et s'élargissent, la paroi s'épaissie et souvent se déforme. Exp:
• L'hyperplasie ventriculaire gauche en cas de sténose aortique ou d'insuffisance mitrale.
• L'hypertrophie de la musculeuse gastrique en amont d' un e sténose pylorique.

3. L'hypertrophie compensatrice:
Elle est déclenchée par plusieurs types de phénomènes; tantôt eUe intéresse un organe pair quand son homologue est absent,
à disparu ou à perd u tout caractère fonctionnel, tantôt elle potte sur la partie restante d'un organe impaire qui à été mutilé.
28 4. Conséquences des lésions élémentaires des ceIlule3 sur les tissues et organes

III. ATROPHIE TISSULAIRE

A. ASPECT MORPHOLOGIQUE :
La diminution de volume d'un tissu ou d'un organe résulte soit de l'atrophie de toutes les cellules qui le compose ou de
certaines d'entres-elles, soit de la diminution de leur nombre, soit des deux à la fois.

B. ASPECT ETIOPATHOGENIQUE ET RETENTISSEMENT CLINIQUE :


1 . Atrophie physiologique:
Se présente sous deux aspects principaux:

a. L'invollition progressive:
Que djvers tissus ou organes subissent régulièrement au cours de la vie exp : le thymus.

h. Atrophie sénile:
Elle s'insta11e peu à peu elle aussi mais se généralise, touchant la plupart des ti ssus et des organes.

2. L'atrophie vasculaire:
S'installe dans les tissus et les OI&,'1UleS, soutIrant d'une hypoxie par réduction de· la vascularisation art6r:ielle: F.xp. Le petit
rein des sujets atteints d'artériosclérose dit encore rein vasculaire.

3. L'atrophie hormonale:
Résulte de mécanismes variés perturbant l'activation d'une glande endocrine. Le plus courant est l'insuffisance de sécrétion
d'une stimuline hypophysaire: elle provoque "arrêt fonctionnel de la glande correspondante et son atrophie.

IV. METAPLASIE :
C'est la tran sformation morphologiqu e et fonctionnelle d'un ti ssu en un autre tissu de morphologie et de fonctions différentes.
La métaplasie produit des tissus qui ne se trouve pas à leur place habituelle. Il existe deux types de métaplasie :

1. UNE MET APLASIE EPITHELIALE:


Qui est la plus répondue; Ainsi ta métaplasie malpighienne intéresse par petites plaques ou par grandes surfaces, l'épithélium
cyl indrique stratifié de type respiratoire, l'épithélium cylindrique simple du col utérin, de la vésicule biliaire de l'endomètre
etc ...

2. UNE METAPLASIE CONJONCTIVE :


Qui est représentée par la transformation par exemple d'un tissu cartilagineux en un tissu osseux.
4. Conséquences des lésions élémentaires des cellules sur les tissues et organes 29

V. DYSTROPHIE :
C'est une déformation de l'architecture nOffi1ale consécutive à un trouble cie la nutrition d'un tissu ou d'un organe~ elle se traduit
par des variations d'aspect, de taille et d'agencement des cellules, elle est associée le plus souvent à des phénomènes
d'hyperplasie, de métaplasie et de dégénérescence.
E xempl e :

1. D YSTROPHIE EPITHELIALE :
De l'appareil respiratoire chez les fumeurs; associant une hyperplasi e. une métaplasie malpighienne et une désorganisation
des assises cellulaires dont les éléments orientés en tout sens, volontiers mitotiques et dégénératifs, s ubissent une irrégularité
de maturation.

2. DYSTROPHIE D'ORGANE :
Telle la dystrophie fibrokystique du sein qui se caractérise par la juxtaposition de kyste d'origine galactophorique,
d'hyperplasie et de métaplasie épithéliale galactophoriqu e, d'hyperplasie myoépithéliale et d'hyperplasie conjonctive.

VI. DYSPLASIE :
C'est une anomalie de structure par viciation de l'embryogenèse ou de l'organogenèse.
Les aspects morphologiques en sont variés: absence totale d'un tissu ou d'un organe, souvent d'ml seul des deux organes pairs
dite agénésie ou aplasie; Développement insuffisant avec ou sans altération de structure dite hypoplasie ; Organe surnuméraire
implanté à proximité ou à distance de l'organe normal etc .....

VII. NECROSE TISSULAIRE :


Ses aspects sont liés à ceux de la nécrose cellulaire: altération profonde et irréversible de l'ensemble de la cellule, noyau,
organite et cytoplasme fondamenta1.

A. ASPECTS MORPHOLOGIQUES DE BASE:


Ils sont au nombre de deux comme ceux de la nécrose cellulaire.

1· La nécrose de liquéfaction ou malacie :


Apparaît comme une zone tissulaire gris terne, d'abord pâteuse puis rapidement liquide, dans laquelle les structures
préexistantes ont pratiquement disparue dans des nappes anhis tes fai blement colorées sur les préparations histologiques.
Les processus de nécrose, de mort, d'autolyse et de résorption se succèdent assez rapidement. L'élimination à l'extérieur,
spontané ou chirurgicale, est assez fréq uente.
Exp:
• La nécrose ischémiq~c du système nerveux central, qualifiée de ram ollissement parce qu'elle est toujours une
nécrose de liquéfaction.
• Le pus qui se forme au cours d1une inflammation.
30 4. Conséquences des lésions élémentaires des cel/ules sur les tissues et organes

2· La nécrose de coagulation au d'homogénéisation:


Foyers de couleur blanc grisâtre, de consistance ferme au servi solide et à limites souvent nettes les débris cytoplasmiques et
acidophiles s'y fusionnent en mottes au en magma de toutes dimensions parsemés de corps tingibles des noyaux désintégrés.
On y recùnnaît en généra] le 'funtôme des structures préexistantes .la résorption est lente et passe par une phase de digestion
enzymatique et de liquéfaction.
Exp:
• La plupart des nécroses ischémiques, hors du système nerveux central, sont des nécroses de coagulation
• Les lésions nécrotiques de la diphtérie ou de 1. dysenterie bacillaire.
• Les nécroses au cours des brûlures électriques, ou encore de celles résultant de produits chimiques

B- ASPECTS ETIOPATHOGENIQUES :
Les aspects morphologiques de base présentent des variations qui dépendent de la nature du tissu intéressé et de ragent
causaL

1, La cytostéatonécrose :
E,t une nécrose de liquéfaction du tissu adipeux, les lipases désintègrent les graisses neutres des adipocyte et libèrent les
acides gras qui se déposent en amas légèrement basophiles, leur présence explique le caractère grwneleux et blanc jaunâtre
des foyers de nécrose.
Exp:
• La pancréatite aigue nécrotico hémorragique.

2, La nécrose caséeuse ou de caséification:


Cest une nécrosé de coagulation liée à l'infection tuberculeuse. Elle peut se liquéfier, se fibroses et se calcifier.

3, La nécrose hémorragique:
C'est J'association d'une nécrose de liquéfaction ou coagulation et d'une infiltration massive des tissus par du sang.
• La nécrose est généralement la première en date les parois vasculaires fragilisées par elles se dissocient et laissent
échapper le sang; les foyers nécrotiques deviennent ainsi rouge sombre.
• Le phénomène inverse se produit parfois, une forte hémorragie intra tissulaire peut entraîner lUle ischémie avec
nécrose de la zone hémorragique et des tissus voisins

4. La nécrose calcifiée:
Constitue une variété relativement tardive de nécrose. Les foyers nécrotiques récents ne se calcifient pas. Les calcifications
sont fréquenœ.s dans lf':s viei ll es lésions de nécrose de coagulation, de cytostéatonécrose et de nécrose caséeuse.

5. La nécrose gangreneuse:
Se caractérise par la combinaison d'un e nécrose ischémique et d'une infection le plus souvent à germes anaérobies.
C'est une nécrose de coagulation, due à des troubles circulatoires tels que les maladies de la paroi artérielle.
31

5. L'inflammation

5. A. PROSSESSUS INFLAMATOIR

1. INTRODUCTION:
C'est J'ensemble des réactions de l'organisme. qu'elle soit tissulaire ou humorale, locale ou générale en réponse à toute forme
d'agression qui peut perturber son équilibre biologique. L'inflammation peut être selon les circonstances une inflammation
physiologique ou une inflammation maladie. Cette maladie peut naître soit de l'insuffisance soit de l'exagération des
mécanismes de l'inflammatÎon. On peut donc dire que c'est un phénomène:
• Dynamique, évolutif.
,. Constitué par un ensemble de réaction tissulaire, cellulaire et humorale.
• Déclenché par toute lésion tissulaire d'origine infectieuse ou non infectieuse.
• Habituellement bénéfique puisqu'elle aboutit à la cicatrisation.
• Pouvant être parfois responsable de conséquences néfastes locales et régional es.

II. HISTORIQUE :
Le processus inflammatoire est phénomène connu depuis l'antiquité et CELSE, médecin romain qui en identifia les 1'" traits
cliniques essentiels représentés par la tétrade; Rubor, Calor, Curn caler et Dolor.
Et de longs tâtonnements ont sUÎvi pour en découvrir les principaux mécanismes physiopathologiques .

ID. LES TERRITOIRES DE L'INFLAMMATION:


L'înflammation a toujours lieu dans les territoires conjonctifs riches en vaisseaux.
Les tissus conjonctifs non vascularisés tels que le cartilage et la cornée nt y participent pas. Les revêtements épitbéliaux se
comportent comme de véritables barrières de défense, en stinterposant entre le milieu extérieur et Porganisme.

IV. LES CAUSES DE L'INFLA1VlMATION :


Les causes de ltinflammation sont multiples et ont en commun de provoquer des destructions cellulaires et tissulaires
dtimportance variable.

1. LES CAUSES INFECTIEUSES:


Bactériennes, virales ou parasitaires.

2. LES CAUSES PHYSIQUES:


Traumatisme, chaleur, froid, radiations ionisantes, électricité.

3. LES CAUSES CffiMIQUES :


Acides, bases, toxiques divers, venin, corps exogènes (talc, débris végétaux) ou endogènes (cristaux dtacide gras et de
32 5. L'inflammation

cholestérol).

4. LES TROUBLES TROPIDQUES TISSULAIRES :


Nécrose cellulaire ou tissulaire d'origine ischémique.

V. LES ELEMENTS INTERVENANT DANS LA REACTION


INFLAMMATOIRE :
fi s'agit des li gnées cellulaires spécialisées et les substances qu'elles élaborent, ainsi que les médiateurs chimiques. L'ensemble
de ces éléments représente les moyens de défense de l'organisme.

A. LE SYSTÈME CELLULAIRE :
1. Le système Iympho-plasmocytalre:
Les cellules lymphoïdes qui contrôlent les défenses immunitaires se répartissent 02 grand types: lymphocytes T et
lymphocytes B.

a. Les IvmplJOcvtes T:
Responsable de l'immunité cellulaire et de la production des lymphokines. Ils naissent dans la moelle, gagnent le thymus,
puis rejoignent les organes lymphoMes par voie sanguine.
Au cours de l'agression le lymphocyte T est activé et se transforme en cellule immunoblatiq ue qui en se multipliant donne
naissance à des lymphocytes T killer et des lymphocytes à mémoire.
Ces lymphocytes activés produisent des lymphokines qui sont une substance hunnorale.

h. Les Ivmphocvtes B :
Responsable de l'immunité humorale, ils naissent dans la moelle.
Ils se localisent dans les tissus lympho\'des où ils forment les centres clairs germinatifs des follicul es. Les lymphocytes B
activés se transforment en immunoblastes qui se transforment à leur tour en plasmocytes (secrétant les immunoglobulines).

2. Les phagocytes:
Granulocytes et macrophages.
La phagocytose : elle se déroule en 03 phases.
• L'adhérence: le phagocyte se déplace vers la particule à ingérer et y adhère.
• L'englobement: de part et d'autre de la zone d'adhérence se développent des pseudopodes qui vont cerner la
particule réalisa.,t des vésicules bordés par une membrane: le phagosome.
• La digestion: le phagosome fusionne avec le lysosome contenu dans le phagocyte, réalisant un phagolysosome.
qui va entraîner une digestion da la particule par les enzymes Iysosom iales . Si la digestion est incomplète, les
résidus sont rejetés à l'extérieur de la ceilule.
• Il existe 02 types de phagocytes selon la taille des particules absorbées :
Les macrophages : phagocytes les gros éléments.
Les macrophages: Phagocytes les petits éléments.
Tout les deux ont une seule origine qui est la moelle osseuse.
5. L'"jlammation 33

a. Les macrophages et monocytes :


Ils sont produits dans la moelle par les myéloblastes, puis véhiculés vers les territoires périphériques par le sang, où ils se
transforment en histiocytes dont la durée de vie peut aller jusqu'à 60j.
Le rôle des monocytes; double
• L'épuration qui consiste en l'élimination des substances exogènes et endogènes.
• La transmission de l'information antigénique aux lymphocytes permettant ainsi le déclancherncnt de la réaction
imm unitaire.

b. Les polvnucliaires ou Granulocvtes :


Ils sont produits dans la moelle osseuse par les myéloblastes qui subissent une différenciation fonctionnelle donnant
naissance aux polynucléaires.
Cette maturation se traduit par une segmentation du noyau et appa..-ition de pemlettant de reconnaître les 03 lignées de
polynucléaires: éosinophile, neutrophile et basophile.
Dans ]a circulation les polynucléaires se répartissent en 02 groupes: les polynucléaires circulants et les polynucléaires
adhérents aux vaisseaux; ces derniers arrivent dans les tissus en fra.,chi ssant la paroi des capillaires et des veinules par
diapédèses.

B. LES MEDIATEURS HUMORAUX OU CIDMIQUE:


Les médiateurs endogènes de l'inflammation sont très nombreux et agissent à 02 niveaux.
• Ils entrament des modifications vasculaires portant surtout sur la pennéabilité.
• Us induisent une infijtration leucocytaire par chimiotactisme positif

1. Les médiateurs d'origine cellulai re locale:


En plus des substances lysosomiales et celles produites par les lymphocytes T nous avons les amines et les lipides acides qui
ont un effet vasculaire.

a. Les amines:
Sont stockes dans les sacs lysosorniaux des cellules.

a. I. L'histamine:
Elle est stockée dans les granulations des polynucléaires, des mastocytes et des plaquettes. Elle est à l'origine de la
vasodilatation et de l'augmentation de la perméabilité capillaire.
Elle entrain. donc une congestion active et un oedème inflammatoire.

a.l. La sérotonine:
Sont rôle est secondaire et ne fait que renforcer J'action de l'histamine.

b. Les prostaglandines:
Ce sont des Ac gras cycliques insaturés, à l'origine de la vasodilatation de la douleur, de la fièvre et de l'attraction des
polynucléaires vers le foyer inflammatoire: chimiotactisme.
34 5. L'inflammation

2 . Les médiateurs plasmatiques:


Il existe 03 systèmes étroitement liés.

a. Le système des kinines :


Constitués de 03 polypeptides de structure voisine: la Bradykinine, la lysil-bradykinine, la méthionyl-lysil-bradykinine.
Système des kinines permet :
• L'augmentation de la pennéabilité vasculaire.
• L'augmentation de l'adhérence des polynucléaires aux parois vasculaires.
• Provoque une vive douleur locale.

b. Le complément sérique:
Présent dans le sérum.
n est nécessaire pour que les Ac puissent lyser les hématies et les bactéries. C'est un facteur non spécifique qui agit en
complément des Ac.
Il est constitué de 09 composantes qui vont de Cl à C9. Sont activation peut se faire selon 02 voies ;
• La voie classique qui comporte Cl et C3 .
• La voie alterne qui court circuit Cl et C2 t!t C4 et active d'emblée C3.
Ce ~ystème
intervient comme médiateurs chimique dans de nombreuse réactions immunitaires et agit par des actions
enzymatiques successives aboutissant à :
• Une destruction celluJaire par altération des membranes.
• Une libération des corps actifs dans le processus inflammatoire.
• Un déclanchement de la chaîne des réactions qui est responsables de la coagulation.

c. Le facteur XII (facteur de hagmanl :


C'est un enzyme qui existe dans le sérum sous forme inactive, il est activé par l'altération des cellules endothéliales
vasculaires.
Le facteur XII va activer à son tour le système des kinines, du complément, de la coagulation et de la fibrinolyse.

VI. LES DIFFERENTES PHASES DU PROCESSUS


INFLAMMATOIRE :
La réaction inflammatoire passe par 03 phases, au cours desquelles, les systèmes cellulaires et humoraux interviennent à des
moments différents.
• La phase aigue ou vasculo-exsudative: à l'origine des signes cardinaux.
• La phase sub-aigue ou cellulaire: au cours de laquelle le granulome inflammatoire se construit.
• La phase d'organisation fibreuse: ou phase de cicatrisation.

A. LA PHASE V ASCULO-EXSUDATIVE :
Regroupe 03 phénomènes :
• La congestion active.
• L'œdème inflammatoire.
• La diapédèse leucocytaire.
5. L'inflammation 35

1. La congestion active:
C'est l'augmentation de la quantité de sang dans le territoire de l'agression (afflux exagéré du sang artériel).
La congestion active apparaît environ lOmn après l'agression, elle atteint son paroxysme entre 15 et 60 mn, peu durer de
quelques heurs à plusieurs jours.
Elle se traduit cliniquement par une rougeur et une chaleur locale, elle est déclenchée par le système des kinmes, l'histamine;
la sérotonine, les prostaglandines, la fraction C3 et CS du complément.
Elle se traduit histologiquement par des vaisseaux dilatés, gorgés de sang et' tapissés par des cellules endothéliales
turgescentes.

2. L'œdème inflammatoire:
C'est un phénomène actif.
Il s'agit d'un exsudat et se traduit par le passage d'un liquide proche du plasma des vaisseaux congestifs, vers le territoire du
processus inflammatoire.
Il es.t lié à une augmentation de la pcmléabilité de la paroi des vaisseaux.
Histologiquement le tissu conjonctif apparait clair. il est due à :
• Une augment&.tion de .la pression hydrostatique secondaire à la congestion .
• Augmentation de la perméabilité capillaire

Conséquences de l'œdème inflammatoire:


L'œdème inflammatoire entraîne:
• Une dilution des produits toxiques.
• Une Précipitation de la fibrine réalisant une barrière entre le territoire sain et lésé.
• Une concentration des moyens de défense humoraux sur place (IG et complément).
• Diminution du courent circulatoire pour favoriser la diapédèse leucocytaire.

3. La diapédèse leucocytaire:
C'est la migration des leucocytes hors des capillaires et des veines (PN, PE, Monocyte).
Elle commence rapidement après le début des phénomènes vasculo-sanguins et se déroule en plusieurs temps.
Les leucocytes se disposent en film périphérique prés de la paroi capillaire, puis se plaquent contre les cellules endothéliales
(c'est la margination). Ils envoient ensuite des pseudopodes entres les cellules endothéliales et franchissent la membrane
basale.
Les PN commencent d'abord par se regrouper en manchon péri vascu laire puis migrent dans les tissus voisi ns.

B. LA PHASE CELLULAIRE:
Formation du granulome inflammatoire.
Le granulome inflammatoire est constitué par :
• Des cellul es sanguines: polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, monocytes lymphocytes.
• Des cellules conjonctives : histiocytes, mastocytes, fibroblastes.
• D'autres types cel1ulaires :
Cellules géantes et cellules épithéloïdes, par transformation des monocytes et des histiocytes.
Immunoblastes et plasmocyte par transformation des lymphocytes. Les lymphocytes vont agir sur j'immunité
("l.::llulaire et humorale, alors que les polynucléaires et les phagocytes agissent par phagocytose.
36 5. L'inflammation

c. LA PHASE DE REPARATION (CICATRISATION) :


L'évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète sans Séquelles (restitution ad
integrum).
Une cicatrice n'est pas stable avant 1 an,

1. Une cicatrisation normale:


Réalisée grâce à la formation dlun Bourgeon.
Charnu qui est fait:
• D'une substance interstitidle lâche, œdémateuse.
• De nombreux capillaires dilatés, congestif à disposition radiaire.
• Des cellules formant une population dense et polymorphe : des PN lymphocytes, plasmocytes, macrophages,
fibroblastes, monocytes.
03 cond itions sont nécessaires à une bonne cicatrisation:
• La détersion.
• La coaptation.
• Une bonne vascularisation.

a. La détersion:
Qui consiste en l'élimination totale des produits nécrotiques, il existe 02 types de détersion Selon J'abondance du produit à
éliminer:

a.l. La Détersion interne;


Quand le produit à éliminer est peu abondant, elle se fait par les Macrophages.

a.2. La Détersion externe:


Quand le produit est abondant et passe d'abord par une phase de liquéfaction. Elle se fait soit par ouverture directe à la
peau dans un conduit naturel soit par la réalisation d'une fistule (elle laisse dan s ce cas un e perte de substance parfois
importante). Elle peut se faire également par incision chirurgicale.
Une détersion incomplète entretient l'inflammation qui peut passer à la chronicité. La détersion pennet la constitution du
bourgeon charnu in flammatoire.

h. La Coaptation
C'est le rapprochement des berges de la plaie. Elle peut être:
• Soit spontan é (plaies étroites) par rétraction élastique de tissus.
• Soit par suture chirurgicale ou pansement compressifs.

c. La bonne vascularisatioll :
Elle est indispensable pour l'apport des cellules et des substances nécessaire à la réparation.
Si la vascularisation est mauvaise l'inflammation passe à la chronicité.

2. Cicatrisation Pathologique: Fibrose.


Beaucoup d'organes détruits n'ont pas la capacité de régénérer du faite rle l'existence de cellules spécialisées (fibres
myocardiques, glomérules rénaux, neurone). Dans ce cas le parenchyme détruit est remplacé par une fibrose.
La Fibrose est l'augmentation de la trame conjonctive d'un tissu, elle peut être:
5. L'inflammation 37

2.a. Jeune:
Ferme sans être dure, peu dense, très œllulaire riche en cellules inflammatoires.

l . b. Ancienne:
Dure, très peu cellulaire, fait surtout de fibres de collagènes.

3. Différents Types De Fi broses.

J.a. Atrophique :,
Remplace un parenchyme actif entraînant une Rétraction de l'organe (infarctus myocardique, rénale).

3.h. Hvpertrophique :
Par formation excessive de collagène: chéloïde. cicatrice hypertrophique.

4. Facteurs qui Influencent La Cicatrisation:

a. Facteurs Locaux:
Représentés par les conditions circulatoires, ainsi toute diminution d'oxygène retarde la cicatrisation; alors que les zones
les mieux vascularisés cicatrisent plus vite.

Facteurs généraux:
Le statut métabolique influence la capacité de la cicatrisation: carence protéique, v itaminique surtout vit C, le diabète, les
Maladies artérielle, les maladies nerveuses, le tabagisme. le vieillissement, les troubles de la coagulation les déficits
immunitaires, traitement par immunosuppresseurs, ainsi que la corticothérapie.

VII. LES DIFFERENTS TYPES D'INFLAMMATION :


Il existe 03 types d'inflammation selon la prédominance de l'une des phase: aigue, sub-.aigue et chronique.

1. L'INFLAMMATION AlGUE:
Au cours de laquelle prédomine la phase vasculo- exsudative. Elle est d'installation brutale avec un tableau clinique bravant
mais qui évolue vers la restitution ad intergum. 11 existe plusieurs catégories d'inflammation aigue.

a. L'inflammation congestive:
Se traduit par une vasod ilatation artériolo capiUaire transitoire. exp: érythème solaire,

b, L'inflammation hémorragique:
A la congestion s'ajoute une érytrodiapedèse secondaire à des lésions des parois capillaires.
Exp: la varicelle à un stade avancé, la septicémie,

c, L'inflammation œdémateuse:
La congestion vasculaire est suivie d'un exsudat plasmatique riche en protéine.
Exp: 1. laryngite œdémateuse.

d, L'inflammati on fibrineuse:
La congestion vasculaire est associée à un riche exsudat riche en fibrogène, qui va se précipiter pour donner la fibrine.
Exp: diphtérie, pneumonie franche lobaire aigue, la péricardite fibrineuse,
38 5. L'inflammation

e, L'inflammation purulente :
Caractérisée par la formation de pus, ce derni er est constitué par des polynucléaires altérés ou morts, des pyocytes des
pyophages et débris ti ssulaires.
La nécrose purulente est appelée:
• Py~ermite : quant elle se localise au niveau de l'épiderme.
• Abcès: quant elle est localisée est circonscrite.
• Phlegmon: quant elle est diffuse, non collectée.
• Empyème: quant elle se développe dans un organe creux.
Dans tOllS les cas la guérison n'est obtenue qu'après détersion.

f, L'inflammation nécrosant:
Se distingue de la précédente par l'importance de la nécrose tissulaire. La nécrose est liée à la libération des toxines élaborées
par l'agent pathogène, surtout le staphylocoque doré.
On parle de furoncle quant il y a atteinte des follie"I.5 pilo-sébacés et de panaris quant il y'a infection. de la pulpe digital e.

2, L'INFLAMMATION SUR-AlGUE;
Au cours de laquelle prédomine la réaction cellulaire.
Elle se caractérise par l'accumulation des cellules mon on uclées et de quelques polynucléaires neutrophiles.
Les cellu les mononuclées sont représentées par les lymphocytes qui se transforment en irnmunoblastes puis en plasmocytes.
Les monocytes se transforment en histiocytes en macrophage puis en cellules épithéloïdes et géantes.
La prédominance des ces 02 dernières cellules traduit une réaction granulomateuse ou granulome.

3. L'INFLAMMATION CHRONIQUE:
Se traduit par la persistance et le développement d'une fibrose, la présence des fibres, de collagènes, ainsi qu'un in filtrat
histio-monocytaire et Iympho-plasmocytaire.
La fibrose altère ou remplace le tissu ou une partie de l'organe, c'est le cas de la cirrhose du foie, de la fibrose pulmonaire
diffuse: Elle peut prendre également un aspect pseudo tumoral, c'est le cas de la thyroïdite de Reidel.
5. L 'inflammation 39

5. B. L'INFLAMMATION SPECIFIQUE

1. INTRODUCTION
Il existe 02 catégories de lésions inflammatoires.

1. L'INFLAMMATION SPECIFIQUE:
Liée à la tuberculose, la lèpre, la syphil is et la sarcoïdose et qui se traduit par un granulome épithéloïde.

2. L'INFLAMMATION NON SPECIFIQUE:


Liée à une mycose, parasitose ou virose.

II. LES LESIONS TUBERCULOÏDES :

A. LA TUBERCULOSE (TBC) :
Il s'agit d'une maladie infectieuse contagieuse. duc à la pénétration et à la prolifération dans l'organisme d'une mycobactérie
(bacille de koch ou BK).

1- Aspect macroscopique de la TBC :


Se traduit par des nodules de quelques mm à quelques cm de diam ètre.

1-1- Les granulomes miliaires:


lis sont difficiles à voir à cause de leur taille. ils mesurent environ lmm de diamètre, arrondis ou ovalaire, blanchâtre et qui
reste disséminés sans confluer exp: poumon.

1-2- Les tubercules miliaires:


Ils sont plus volumineux (2 x fois la granulation miliaire), de couleur blanchâtre avec un centre jaune, se troupe en petits
amas autour d'une bronchiole donnant un aspect en rosette.

1-3- Les tubercules enkystés:


Apparaissent sous forme d'une masse de l à 3 cm, blanchâtre et homogène, qui peut occuper une partie, un segment ou lobe
pulmonaire et qui est dél imité par une coque fibreuse et grisâtre, certains sont chargés en calcium.

1-4- La nécrose caséeuse :


Son aspect est différent selon qu'elle soit récente ou vieillit.
Quand elle est récente, elle se présente sous forme d' une substance pâteuse, blanchâtre onctueuse, rappelant le fromage
blanc.
Quant elle vieillit elle devient ferme, gran ulcuse et incrustée de calcaire. Son évolution se fait soit vers la ca1cification et la
fibrose, soit le plus souvent vers la liquéfaction et son élimination par un conduit de drainage naturel: exp une bronche, il
s'en suit la persistance d'une cavité résiduelle appelée caverne. L'absence d'un conduit de drainage naturel aboutit à la
fistulisation. Exp : TBC ganglionnaire fistulisée à la peau.
40 5. L 'inflammation

2. Aspects microscopiques:

a. Le follicule tuberculeux:
Il s'agit de plusieurs nodules de taille variable, constitués par des cellules épithéloïdes et des cellules géantes multinuciées
dont les noyaux sont disposés en couronnes ou en rer à cheval (cellules de langhans). Le centre de ces rollicules est occupé
par de la nécrose caséeuse et la périphéries par une couronne lymphocytaire.
On parle de tuberculose folliculaire en J'absence de la nécrose. Et de tuberculose caséofolliculaire en présence de la
nécrose.
Les follicu le et la nécrose peuvent être remanié par de la fibrose.

b. La nécrose caséeuse ;.
Est une nécrose éosinophile (qui fixe le colorant à l'éosine) et granuleuse (riche en débris nucléaire).

B. LA SARCOÏDOSE :
BBS (Besnier- Boeck-Sehaumann) d'étiologie in c",nnlle.
De localisation surtout cutané. Elle se traduit histologiquemcnt par des follicules épithéliogiganto-cellu laire. dépourvus de
nécrose caséeuse et entourés en périphérie par une fibrose d'encorbeillement.

C.LALEPRE :
Maladie infectieuse, contagieuse due au bacille de Hansen, se tradu it histologiquement par des follicules épithélicrgigahto--
cellulaire, dépourvus de nécrose, de localisation cutanée, surtout autours des filets nerveux, des annexes et des vaisseaux.

D. LA sypmus :
Maladie sexuellement transmissible, due à la pénétration dans l'organ isme et à la pullulation dlun être unicellulaire: le
tréponème pâle.
Elle évolue en 3 phases successives.

1. La phase de contamination:
Se traduit par l'apparition d'un chancre urogénitale, qui est une ul cération comportant une réaction inflammatoire faite de
plasmocytes se groupant autours de petits vaisseaux (vascul arité).

2. La phase de diss6mination :
( Période Haire) se traduit par une éruption faite de macules et de papules. Les lésions histologiques sont identiques que celle
de la première période, il s'y associe une intense congestion vasculaire.

3. La phase des lésions viscérales tardives:


(Période Maire) se caractérise par l'apparition de formations nodulaires. Elle se traduit histologiquement par de la nécrose
éosinophile, moins homogène que la nécrose caséeuse; entourées par un infiltrat plasmocytaire et des cellules épithéloi"des
ou géantes dans une coque fibreuse.
L'évolution se fait vers le ramollissement suivit de liquéfaction. La nécrose devient filante comme «la gomme des arbres» ;
après él imination, il persiste une ulcération en forme de cratère, qui peut guérir en laissant une cicatrice fibreuse et mutilante.

E. LA REACTION A CORPS ETRANGER:


C'est une réaction inflammatoire épithélio-gigantocellulaire. autour d'un corps étranger, ce dernier peut être mis en évidence
au microscope en lumière polarü;ée. Le corps étranger peut être d'origine exogène « fil de suture, fragment de textile, silice,
talc..... » ou endogène: cristaux de cholestérol, cristaux d'urate, kératine....
41

6. Pathologie Vasculaire

Les lésion d'origine circulatoire sont extrêmement fréquentes et ont pour point commun la suppression, ou tout au moins une
diminution suffisante pour produire des effets délétères, de l'apport d'oxygène à un tissu ou à un organe.

I. DEFINITION

1. L'HYPOXIE :
Représente une diminution de l'apport d'oxygène à un tissu, quelle qu 'en soit la cause qui peut être locale (artérielle,
veineuse, au niveau de l'espace de diffusion) ou générale (trouble de l'hématose, anémie, bas débit, etc ... ). Elle provoque une
souffrance cellulaire.

2. L'ANOXIE :
Représente la privation de l'apport en oxygène à un tissu, ou tout au moins la diminution extrême, provoquant si elle se
prolonge la mort cellulaire.

3. L'ISCHEMIE :
Correspond à un arrêt total, ou à une diminution extrême, prolongé et spontanément définitif de l'apport sanguin artériel à un
tissu. Elle aboutit à l'anoxie.

Note:
• U n'y a pas de terme satisfaisant pour définir une diminution de l'apport sanguin artériel conduisant à WlC hypoxie,
on pourrait parler d'ischémie relative mais le tenne n'est pas utilisé. En clinique la définition est plus large et on
parle volontiers d'ischémie pour toute perfusion artérielle inadéquate aboutissant à une souffrance ou à une mort
cellulaire.
• La sensibilité des différents tissus à l'anoxie ou à l'hypoxie est variable. Parmi les viscères, les plus sensibles sont
le cerveau, le foie, le rein, le myocarde. Dans un même organe, des zones son(plus sensibles que d'autres, ces
zones correspondant à des territoires moins bien perfusés à l'état normal ou plus sensibles d'un point de vue
fonctionnel que les territoires voisines. A titre d'exemple, le corna d'Ammon (hippocampe) dans le cerveau, al
zone centrolobulaire hépatique, la zone sous endocardique du ventricule gauche, le cortex rénale sont des
territoires particulièrement sensibles à J'anoxie.

4. INFARCTUS:
Est un foyer viscéral de nécrose ischémique. TI est la conséquence d'un arrêt brutal (ou d 'une diminution extrême) de l'apport
artériel.
Le.f; :nfarctus sont classés en infarctus blancs et infarctus rouges.

a. L'infarctus blanc:
Est dépourvu de sang. Le tissu est macroscopiquernent pâle. Plusieurs conditions anatomiques sont requises pour l'apparition
de œ type d'infarctus: un organe à tissu dense. une circulation artérielle termin ale (sans collatérales ou double circulation) et
une absence de perfusion sanguine.
42
6. Pathologie Vasculaire

b. L'infarctus rougi! (ou infarctus hémorragique) :


Est gorgé de sang. Les conditions anatomiques favorisant ce type de lésion sont ; un organe à texture lâche. l'existence d'une
circulation artérielle double ou coll atérale, Où un phénomène de reperfusion ou de perfusion minimale.

5. LE RAMOLLISSEMENT :
Désigne l'infarctus cérébral dont le terme n'est pas usité. Le nom tient au fait que la nécrose ischémique cérébrale se liquéfie
en raison de la très grande richesse en lipides de ce tissu.

6. LA GANGRENE DITE « SECHE» :


Désigne la nécrose ischémique des ti ssus mous, en particulier des extrémités des membres. Le terme d'escarre est réservé à la
nécrose sèche, cutanée.

7. LA CONGESTION:
Où hyperémie (ou hyperhémie) définit un excés de sang dans les vaisseaux d'un tissus ou d' un organe. Les vaisseaux sont
dilatés. La zone conge~itive est d'une coloration rouge d'intensité variable. On distingue deux types de congestion, la
congestion active et la cogestion passî ve.

a, La congestion active :
Correspond à un a(J]ux exagéré de sang artériel. Il s'en suit une augmentation du métabolisme cellulaire. Les causes sont
variées comme par exemple l'émotion (érythème pudique), l'inflammation ou la congestion active représente l'élément clé de
sa phase initiale, 1 section de nerfs sympathiques (sympathectomie lombaire).

b. La congestion passive:
A pqur synonyme la stase. fi s'agit d'mle accumulation de sang dans les vaisseaux d'un tissu ou d'un organe par une gêne,
"écoulement veineux. Les causes en sont mult iples (compression d'un tronc veineux, thrombose veineuse, insuffisance
cardiaque droite, etc .. .).

8. L'INFARCISSEMENT :
Est une nécrose tissulaire ou d'organe faisant suit à un blocage brutal et total de la circulation veineuse, d' installation aiguë,
dans un tissus qui ne peut développer rapidement lmc circulation veineuse collatérale.

II. VARIETES D'INFARCTUS:

l,LES INFARCTUSBLANCS :
Le rein et la rate fe,urnissent des exemples classi ques et typiques d'infarctus blancs.

a. L'infarctus rénal:
Est le plus souven t d ' origine tmbolique. Sa taille est fonction de la taille dl! l'artère. II sc présente sous une forme conique
(triangulaire à la coupe) dont la pointe est située près du siège de J'oblitération artérielle ct don la base est capsulaire. Il est
jaunâtre et cerné par un liseré rouge (lequel est lié à la congestion active de nature inflammatoire qui se développe dans le
t issu en\lironn ant au contact de la nécrose). La capsule est tendue en regard, faisant légèrement saillie au dessus de la capsule
environnante. Cette saillie capsulaire est douloureuse et s'explique par une inhibition œdémateuse du tissu nécrosé, après
résorption du tissu nécrosé (à partir de la couronne inflammatoire mentionnée ci-dessus), le territoire infarci est remplacé par
de la fibrose (fibrose cicatricielle et la capsule regard se rétracte.
6. Pathologie Vasculaire 43

Note:
La nécrose corticale rénale diffuse bilatérale: est un phénomène rarissime lié à une vasoconstriction prolongée des artères
rénales. Elle a par exemple été décrite au cours de toxém ies gravidiques.
La nécrose papillaire correspond à la nécrose ischémique de la papille rénale qui peut se détacher et se retrouver dans les
cavités pyélocalicielles. Ce type de nécrose s'observe presque exclusivement chez le diabétique. Il n'y a pas dans ce cas
d'oblitération artérielle mais une vasoconstriction déclenchée par une ulfection a.scendante (pyélonéphrite chroniqu e ou
aiguë) sur un terrain d'insuffisance vasculaire locale liée au diabète (artériopathie diabétique).

b. L'infarctus splénique:
Est le plus souvent causé par une embolie. Son aspect est semblable à l'infarctus rénal.

c. Les ramollissements cérébraux:


Sont liée à une thrombose ou une embolie. Ils sont blancs quand ils atteignent la substance blanche alors qu'un
ramollissement dans la substance grise est rouge, Les ramollissements n'évoluent par vers un foyer fibreux cicatriciel niais ils
se Liquéfi ent et la résm ption de cette liquéfaction aboutit à une cavité pseudo kystique.
Le myocarde est classiquement le siège d'infarctus blancs. En fait ces infarctus sont mixtes le plus souvent, blancs et rouges,
bigarrés. Ils sont presque toujours secondaire à un e thrombose sur plaque artérioscléreuse.

2. LES INFARCTUS ROUGES:


En dehors de la substance grise cérébrale (ramollissement rouge), les infarctus rouges se développent essentiellement dans les
poumons et le mésentère.

a. L·infarctus pulmonaire:
S'explique par la double circulation pulmonaire. l1 est secondaire à une embolie pulmonaire, d'origine veineuse on plus
rarement cardiaque droite. li ne survient pas sur un poumon nonn al car la perfusion par les artères bronchiques empêche la
formation de la nécrose. Il s'observe quand une embolie pulmonaire survient sur un poumon altéré par un déséquilibre
circulatoire pulmonaire (par exemple chez les sujets atteints d'une insuffisance cardiaque gauche, de bronchite chronique ou
d'emphysème). Dans ces cas, du sang instillé dans la par l'artère bronchique celle-ci n ' étant toutefois pas à même
d'empêcher la nécrose. Un territoire d ' infarctus pulmonaire est propi ce à l'infection, mais il n'engage pas à lui seul le
pronostic vital.

b. L'infarctus mésentérique :
Est secondaire à une embolie u à une thrombose mésentérique. Le sang in ondant l' infarctus provient des collatérales (arcade
de Riolan) ou du réseau veineux lysé par l' ischémie. L' intestin grêle est volumineux. boudin é, noir violacé et sa lumière est
remplie de sang noirâtre. fi expose toujours à un risque vital immédiat.

Note:
Le foie n'est pratiquement pas atteint d'infarctus. li est en effet protégé par sa double circulatio~ artérielle hépatique et
veineuse portale.
44 6. Pathologie Vasculaire

III. LA STASE:
En cas de :,tase, l'organe est de poids augmenté et de couleur violacée. La stase a pour conséquence une hypoxie, un œdème,
l'apparition de thromboses dans les vaisseaux à l'intérieur de l'organe et, en cas de stase chronique, de fibrose. Les causes sont
nombreuses et dépendent de la localisation. La congestion hépatique. extrêmement fréquente, est généralement en rapport avec
une hyperpression 'veineuse secondaire à une i.r!suffisance cardiaque droite (foie cardiaque). Les congestions aiguês aboutissant
à une nécrose tissulaire (infarcissement) sont rares. Elles pe~vent s'observer dans le mésentère en cas de thrombose de la veine
mésentérique (infarcissement mésentérique) ou exceptionnellement dans le rein après thrombose de la veine rénale
(infal'cissement rénal).

IV. EXEMPLES DE LESIONS VASCm..AIRES PAR ORGANES

1. LES LESIONS RENALES D'ORIGINE CmCULATOIRE :


Le rein offre de nombreux exemples de lésions d'origine circulatoire artérielle.
A côté de lésions d'ischémie brutale, aiguë dont l'infarctus isolé décrit plus haut est l'exemple type, il peut être touché par
une hypoxie chronique progressivement croissante liée à une réduction lente et progressive du calibre d'une ou plusieurs
artères on décrits ainsi :

a. Le petit rein unilatéral :


Est causé par une réduction progressive de la lumière de l'artère pédiculaire par une plaque d ~athérome. Il s' en suit une
atrophie harmonieuse de l'ensemble du rein avec des glomérules pastiHés, une atrophie des tubes et une· fibrose de
l' interstitium. Cette atrophie coexiste avec une hypertrophie compen.>atrice du rein controlatéral, si celui-ci est normalement
perfusé.

b. Les reins « vasculaires» :


L'atteinte est bilatérale et est liée à une sténose progressive des petites artères intra parenchymateuses en rapport avec l'âge
et surtout avec une hypertension artérielle ou un diabète? les sténoses ne s'effectuent pas de manière homogène dans tout
l'organe ce qui explique l'aspect ti ssu1aire hétérogène avec de multiples petits foyers rétractiles millimétriques.

2. LES LESIONS DU FOIE D'ORIGINE CIRCULATOIRE :


Elles découlent d'anomalies dans le systeme veineux sus hépatique.

a. Par hyperpresslon veineuse d'origine cardiaque:


Fréquente, aboutissant au foie de stase sanguine ou foie cardiaque.
Les étapes du foie cardiaque sont au nombre de 4 et elles dépendant de la durée et de l'intensité de la stase.
On décrit par ordre d'apparition et d' importance lésionnelle:

1- La lohulation apparente:
Est le premier signe. TI s'agit d'une simple dilatation des veinules centrolobulaires sous l'effet de l'hyperpression veineuse.
Les veinules centrolobulaires sont trop bien visibles et sont matérialisées par un point rouge qui ressort aisément sur le fond
parenchymateux brunâtre.

-2- L'aspect en cocarde:


(Appelé foie muscade, car le parenchyme hépatique resseruble à la coupe à me section de noix muscade) apparaît quand la
stase se prolonge. La dilatation veinuJaire centrolobulaire (point rouge) est entourée d'un liseré de parenchyme hépatique
centrolobulaire rendu jalUlâtro par la souffrance cellulaire liée à l'hypoxie de stase qui produit une stéatose et une
tuméfaction troubl'~ dans le cytoplasme des hépatocytes.
6. Pathologie Vasculaire 45

3- La lobulation Intervertie:
Lorsque la congestion se poursuit et progresse, les veinules centrolobulaires sont préférentiellement reliées entre elles par
des zones parenchymateuses hyper congestives« en pont» progressivement dépeuplées de leurs hépatocytes, l'espacement,
porte apparaît alors au centre d'une architecture tissulaire hexagonale et non plus à sa périphérie, d'où le tenne.

4- La fibrose « cardiaque» :
L'hypoxie persistante aboutit au long terme à une dépopulation importante des travées hépatocytaires où la congestion est
la plus marquée. à savoir en suivant le réseau de la lobulation intervertie). Ces travées sont alors partiellement remplacées
par de la fibrose. Le terme de cirrhose cardiaque est inadéquat.

b. Par oblitération veineuse:


L'oblitération veineuse atteint soit les gros troncs des veines sus-hépatiques et elle est alors connue sous le nom de syndrome
de Budd-Chiari (idiopathique ou secondaire a une compression tumorale ou à une polycythémie vraie encore appelée
maladie de vaquez), soit les veinules centrolobulaires et elle est appelée maladie veine- occlusive (communément appelée
V.O.D. pour veino"'Ûcclusive disease). Dans nos contrées, la V.O.D est d'origine iatrogène (en rapport avec une
chimiothérapie en Particulier). Ces oblitérations aboutissent à des lésions du parenchyme hépatique voisines de celles
décrites ci-dessus (foie de stase).

Note:
Les anomalies dans le système veineux porte aboutissent quand à elles à un syndrome d'hypertension portale (HIP). On
distingue les HTP survenant sur cirrhose du foie, les HTP survenant sans cÎrrhose hépatique, avec où non des altérations de
la veine porte extra hépatique.
Les atteintes de la veine porte extra hépatique peuvent être congénitales ou en rapport avec une thrombose dite thrombose
portale ou pyléthrombose.
La pyléthrombose peut être secondaire à :
• Un trouble de la coagulation (déficit en antithrombine ru, syndrome myéloprolifératifpar exemple).
• Une lésion de la paroi veineuse en rapport soit avec un e inflammation de voisinage (appendicites omphalite par
exemple). un trawnatisme (accident, traumatisme chirurgical, cathétérisme), une agression chimique (glucose
hyperosmolaire dans la veine ombilicale, pancréatite, etc, ... ).
• Une stase.
La cirrhose du foie est la cause la plus fréquente de stase, mai s la stase peu aussi être provoquée. par un cancer du foie,
surtout primitif Les thromboses portales sont en effet particulièrement fréquentes au cours des hépatocarcinomes; (elles
sont observées dans 20 à 70 % des cas selon les séries) alors qu'elles compliquent 5 à 10 % des cas métastases hépatiques.
L'évolution de la pyléthrombose dépend de sa rapidité de formation et. du terrain, Si le développement de la thrombose est
lent; celle-ci peut s'organiser, se repemléabijiser et laisser le temps à une circulation collatérale développe dans le pédicule
porte. Si au contraire elle est brutale, elle se complique d'hémorragies digestives par varices oesophagienn es. En cas de
thrombose portale sur hépatocarcinome développé sur cirrhose, la pyléthrombose décompense gravement une hypertension
portale préexisumte.
47

7. Obstacles à la circulation sanguine

"La pathologie, c'est la physiologie avec des obstacles" V irchow 1859

1. INTRODUCTION:
Les al térations de la circulation sanguine constituent, à côté des cancers et des infections, une des menaces les plus importantes
à la vie. La perfusion inadéquate en sang d'un tissu ou d'un organe (ischémie) aboutit à sa nécrose ou au mieux à son atrophie,
ceci e, fonction de l'intensité et de la durée de l'ischémie.
Analyser les obstacles à la circul ation sanguine impose de séparer:
• Le type de vaisseaux atteints (artères, veines ou capillaires).
• La taille des artères et des veines atteintes.
• La nature de J'obstacle.

II. LA NATURE DE L'OBSTACLE


On distingue des obstacles :
• Intraluminaux : thromboses et embolies.
• Pariétaux : athérosclérose, artériosclérose, spasme, inflammation dans le cadre de vasculites.
• Extra pariétaux: compression par un objet défini, syndrome de compression des loges, torsion d'organe.
Ne sont pas décrits dans ce chapitre les obstacles survenant dans le réseau capillaire (cf. chapitre suivant).

1. LES THROMBOSES :
Une thrombose se définit com me la formation d'un caillot sanguin à l'intérieur d'une lumière vasculaire. qu'ell e soit
cardiaque, artérielle ou veineuse.

a. Les th romboses artérie lles:


Elles sont blanches, rapidement occlusive dans les artères de moyen calibre.
Elles se développent surtout sur plaques athéromateuses (artères de grand et moyen calibre) et dans les anévrysmes où elles
peuvent être de grande taille, elles compliquent également les artérites.

b. Les thromboses cardiaques:


S'observent dan s le ventricule gauche (au cours des infarctus ou des cardiomyopathies dilatées), dans l'oreillette gauche (au
co urs du rétrécissement rnitra et des fibrillation s auricu laires) et sur les valvules cardiaq ues au cours d'endocardites
valvulaires.

C. Les thromboses v eineuses (ou phlébothromboses) :


En dehors des rares thromboses touchant les veines rénales, les sinus crâniens ou le système porte, les thromboses veineuses
sont généralement développées au niveau des membres inférieurs et du pelvis.
Elles sont exceptionnelles chez l'enfant.
Chez l'adulte, elles sont fréquentes et elles s'observent surtout chez des sujets ·alités. On distingue traditionnellement des
phlébothromboses dites « chirurgicales », car survenant en milieu chirurgical après traumatism e ou après intervention
abdominale ou pelvienne et des phlébothromboses dites « médicales » survenant au cOllrs d' insuffisance cardiaques ou chez
des sujets atteints de cancer.
48 7. Obstacles à la circulation sanguine

Dans les phlébothromboses, les facteurs favorisant sont multiples et souvent associés, le plus important étant la stase. Les
lésions endothéliales provoquent rarement à elles seules une thrombose veineuse. sauf après cathétérisme. Les facteurs
sanguins facilitant i'hypercoagulabilité sont systématiquement recherchés chez les sujets à risque familiaux de thromboses
(antithrombine 3, protéine C, etc ... ), mais ils n'expliquent qu'une minorité de thromboses.
Au membre inférieur, le point de départ se situe souvent au niveau d' une valvlile.
Morphologiquement, le développement des thromboses veineuses s'effectue en plusieurs temps (sur une durée de quelques
heures à 2·3 jours).
• Le premier temps est le temps plaquettaire. On parle de caillot plaquettaire ou thrombus blanc ou tête du
thrombus.
• Le deuxième temps est celui du thrombus mixte qui est stratifié en raison des turbulences qu'il occasionne. Ce
thrombus mixte coiffe le thrombus blanc et peut oblitérer la lumière.
• La stase aboutit alors en amont à lme coagulation accolé dU thrombus mixte et constitué uniquement de fibrine
englobant des éléments figurés du sang. C'est le thrombus rouge.
Lorsque le thrombus veineux n'occupe qu'une partie de la lumière, le sang !.".ontinue à circuler et il y a donc peu de signes
cliniques. Quand les zones de contact avec la paroi sont limitées, ie thrombus est dit flottant. Un thrombus flottant est très
emboligène.
A l'inverse, lorsque le thrombus est très oblitérant, il provoque une stase et peut adhérer rapidement à la paroi. Il est alors
emboligène.
L'évolution des thromboses, quelle que soit son origine, sc fait selon plusieurs modalités :
• La lyse: complète spontanée est une éventualité d'autant plus envisageable que le thrombus est de petites taille.
• L'embolisation: est la complication majeure de la thrombose récente. L'embole est constitué par la thrombose
entière quand cell~ci est mal amarrée, ou par des fragments de thrombose.
Il L'organisation: correspond au remplacement du caillot par un tissu conjonctivervasculaire. Le caillot n' est alors
plus emboligène. L'organisation conduit à une reperméa~i1isation qui s'effectue par un réseau de petits vaisseaux
traversant le thrombus à partir de néo capillaires issus des vasa-vasorum. la reperméabilisation n'est cependant que '
partielle, elle laisse toujours une stase résiduelle.

2. LES EMBOLIES :
Par définition, J'embat est un corps soli de, liquide ou gazeux transporté par le courant circulatoire.
L'embolie est l.m arrêt de ce corps sur son trajet vasculaire avec obstruction de la lumière vasculaire (toujours artérielle) à ce
niveau.
Par convention, les embolies sans autre qualificatif, sont des thromboemboliques.
On distingue plusieurs types :
• Les embolies pulmonaires, à point de départ veineux.
.. Les embolies systémiques. à point de àépart caràiaque ou artériel.
• Les embolies paradoxales (rate et liées a un trou de Botal resté perméable, ce qui s'observe dans 5% de la
population). L'embole nart dans le réseau veineux systémique et termine son trajet dans la circulation. artérielle
systémique.
On décrit de nombreuses variétés d'emboles, conduisant à des :
• Embolies cruoriques. les plus fréquentes +++, correspondant à un thrombus mobilisé.
• Embolies athéromateuses, ou cholestéroliques, provenant de la libération de la nécrose athéromateuse dans le
courant sanguin artériel, produisant une pluie de micro-embols qui vont se ficher dans les petites artères. La
symptomatologie est très variée (insuffisance rénale, hémorragie digestive, douleur musculaire, etc. .. l'hyper
éosinophilie y est caractéristique).
• Embolies amniotiques qui se produisent au cours de la délivrance.
7. Obstades à la circulation sanguz..1e 49

• Embolies gazeuses par injection accidentelle d'air dans la circulation veineuse (il faut injecter rapidement environ
100 cc pour provoquer un embole mortel) et séparer de la maladie des caissons qui correspond à une formation
intra tissulaire de gaz au cours des décompressions observées lors de la remontée trop rapide de plongcms ou de
personnes travaillant dans des conditions d'hyperbarie.
• Embolies tissulaires provenant de tumeurs. Il s'agit de fragments tissulaires macroscopiques détachés de tumeurs à
localisation totalement ou partiellement intra vasculaire (comme par exemple le,myxome de l'oreillette qui est une
tumeur cardiaque bénigne emboligène.
• Embolies à corps étranger (plomb de chasse, prothèse cardiaque détachée, etc.). Ce type d'embolie peut être utilisé
à des fins thérapeutiques pour provoquer nécrose de certaines tumeurs hyper vascularisées (embolisation de
fragments de sponge! par exemple).

3. L'ATlIEROSPLEROSE :
Par définition, il s'agit d'une lésion dégénérative, lentement évolutive, associant de l'athérome (du grec athera: à de la
sclérose, développée en foyers dans exclusivement des artères de grand et de moyen calibre.
La lésion typique est la plaque atMromateuse. Cetle plaque est formée par un noyau central mou d'athérome (consistant en
une accumulation de matériel nécrctique surtout lipidique) enveloppé par de la sclérose contingente.
L' athérosclérose ditlère de l'artériosclérose qui englobe différentes entités :
• La fibrose artérielle liée à l'âge ou à J'hyperten sion artérielle, appelée endartériolosclérose quand elle domine
dans l'intima.
• L'induration artériel1e par calcification de la média, aussi liée à l'âge, et appelée médiacalcose ou médiacalcose de
Monckeberg.
• L'artériosclérose observée chez le diabétique et l'hypertendu, touchant les artérioles, en particulier rénales.
L'évolution de la maladie athéromateuse conduit à la confluence des plaques et à des complications:
• La nécrose athéromatellse et son environnement immédiat s'imprègnent facilement de calcification. Ct':s
calcifications rendent la paroi artériell e rigide et fragilisent la plaque du fait d'une perte d'élasticité.
• L'ulcération, elle met le sang en contact direct avec la nécrose athéromateuse.
La brèche favorise l'embolisation de petites particules athéromateuses ainsi que la thrombose sur plaque.
• La thrombose dans les artè.res de moyen caJibre, eHe est volontiers et rapidement oblitérante.
• La poche anéV1]~male.

4. LE SPASME :
Par définition, il s'agit d'une vasoconstri ction prolongée d'un vaisseau. Etant donné qu'elle nécessite un e paroi mu sculaire
d'une certaine tonicité, la vasoconstriction n'intéresse en pratique que les artères musculeuses (les veines comportent
également dans leur paroi des cellules musculaires lisses mais en petite quantité et donc sans conséquence pratique).
Le spasme vasculaire peut être physiologique, comme c'est le cas du spasme artériolaire endométriale à l'origine des règles.
En pathologie, le spasme peut être très utile (voire s'avérer vital D pour limiter J'hémorragie liée a un traumatisme artériel. Il a
généralement un effet délétère en provoquant une ischémie.
A noter d'un point de vue h istorique j'apparition au moyen âge d'une « épidémie }) de nécrose cutané faisant suite à
l'introduction di seigle dans l'alimentation. Cette pathologie dénommée fau de Saint-Antoine était liée à la contamination du
seigle par un champignon, l' ergot de seigle, produisant un puissant vasoconstricteur. Les médicaments dérivés de l' ergot de
seigle (ergotamine par exemple) sont toujours utiHses pour provoquer des vasoconstrictions. La cocaïne a des effets
similaires.
Les domaines où le spasme joue un rôle clinique marquant sont divers. Citons par exemple:
• La nécrose cutanée et infarctus du myocarde par abus de cocaïne;
• La souffrance cardiaque par spasme coronarien « idiopathique» (angine de Printzmetal);
50 7. Obstacles à la circulation sanguine

• Le spasme des artères cérébrales à la suite d'une hémorragie sous arachnoïdienne ;

• Le spasme des petites artères des extrémités (phénomène de Ravraud) aboutissant à une ischémie transitoire des
doigts ou des orteils provoquée par froids ou l'émotion.

5. LA COMPRESSION RAPPORT AVEC UN OBJET DEFINI:


Ces objets peuvent être divers:
• Extérieurs (garrots, masse provoquant un écrasement, simple contact du corps avec le lit chez les patients alités
immobile~ conduisant à des escarres).
• Internes (os comme par exemple avec les ostéophytes, tumeur).
L'escarre (une escarre) est une nécrose cutanée noirâtre d'origine ischémique. La lésion se développe en regard des zones
cutanées où l'os est superficiel, comme, par exemple le sacrum et le trochanter. Chez !e sujet alité, la pression sur la peau est à
ces endroits d'environ 100 à 150 mmHg (or la pression capillaire n'est que de 20mmHg). La nécrose débute dans le derme et
l'hypoderme alors que l'épiderme apparaît un certain temps intact
Ces escarres) diffidles à traiter, doivent se prévenir à l'aide de matelas anti-escarres et par une mobilisation de l' aliter toutes
les heures.

6. LE SYNDROME DE COMPRESSION DES LOGES:


Il est lié à l'élévation de la pression tissulaire dans un compartiment musculaire inextensible d'un membre. Un œdème ou une
hémorragie bloquent le retour veineux. Il s'ensuit une ischémie du groupe musculaire par compression. Cette ischémie
provoque une douleur et elle évolue à terme vers la rétraction musculaire irréversible (syndrome de Volkmann, dont la cause
la plus connue est le plâtre pour fracture de l'avant bras devenu compressif car trop serré).
Une pathologie comparable a été décrite après postures très prolongées chez les drogués ou après un effort violent et prolongé
chez certains marathoniens.

7. LA TORSION D'ORGANE:
La torsion du pédicule vasculaire des organes mobilisable sur leur pédicule défi nit le volvulus.
Le volvulus s'observe:
• Dans l'intestin +++ ( SlU' bride, dans les hernie~).
• Le testicule +++.
• L'hydatide de Morgagni ('lui est un petit appendice de l'épididyme) la torsion est sans conséquence fonctionnelle,
mais elle cause une dou} et:r exquise.
• Ovaire.
• La vésicule biliaire.
Un volvulus aboutit à une nécrose hémorragique de l'organe par blocage veineux. Cette nécrose hémorragique d'origine
veineuse se nomme un infarcissemt:',nt.
7. Obstacles à la circulation sanguine 51

III. LES TYPES D'OBSTACLES SELON LES TYPES DE VAISSEAUX

Comme nous l'avons déjà annoncé plus haut, les obstacles sont différents et ont des conséquences différentes selon qu'ils
surviennent au niveau d'une artère de grand calibre comme l'aorte, d'une artère de moyen calibre comme les coronaires, d'une
artère de petit calibre comme les artères intra organes, ou encore au niveau des veines de grand calibre, des veines de moyen
calibre, des veines profondes, des veines superficielles, enfin au niveau des capillaires.

1. LES ARTERES :
• Dans les artères de grand calibre, la lésion la plus fréquente est j'athérosc1erose. Elle ne génère pas en soit un
obstacle, mais elle est la cause d'anévrysmes et le point de départ d'embolies cholestéroliques.
• Dans les artères de moyen calibre, la lésion dominante est l'athérosclérose +++. Elle provoque un obstacle qui
peut de plus s'accentuer en se compliquant de thrombose rapidement oblitérante. Dans les coronaires
l'athérosclérose peut aies conduire selon le;:) cas à un infarctus du myocarde (qui est un phénomène aigu) ou à un
cœur ischémique chronique.
• Les artères de petit calibre sont touchées par de l'artériolosclérose. Cela s'observe dans le diabète et au cours de
l'hypertension artérielle. Cette artériosclérose conduit progTessivement à l'atrophie de l'organe. C'est
particulièrement vrai pour le rein (on parle couramment de « reins vasculaires» pour cette néphropathie chronique
d'origine vasculaire).

2. LES VEINES :
Les veines, quel que soit leur calibre, sont facilement déformées par toute compression.
En cas de thrombose, le risque embolique et les conséquences de J'embolie sont variables. Une thrombose dans les veines
profondes provoque une stase. Le risque embolique est élevé. A l'inverse, une thrombose survenant sur des varices (veines
superficielles) ne provoque que peu de stase, car le sang est dérivé vers les veines profondes de plus grand débit, et surtout il
n 'y a pas de risque embolique.
La symptomatologie de l'embolie pulmonaire dépend du nombre d'embole et de leur taille. Les gros embole sont issus des
grosses veines et provoquent le décès brutal.
Les petits embole proviennent de petites veines ou de grossesse thrombœ,es se fragmentent. lis provoquent une diminution
fonctiomlelle de degré varié de capacité respiratoire et des infarctus pulmonaires.

3. LE RESEAU CAPILLAIRE :
Cette pathologie, bien que diversifiée, est en pratique quotidienne au second plan par rapport aux pathologies veineuses et
artérielles. Les capillaires sont entre atteints au cours des syndromes dl1yperviscosités, dans le diabète, dans la CIVD. Leur
atteinte peut se compliquer de nécroses ou d'atrophies.
• Le syndrome d'hyperviscosité s'observe lorsqu ' il y a:
Trop de globules rouges: polycythémie essentielle (maladie de Vaquez, polycythémie secondaire) lié il un excès
d'érythropoïétine d'origine tumorale ou médicamenteuse
Trop de globu les (leucémie myéloïde) d'où une leucostase.
Trop de protéines comme cela s'observe dans le myélome multiple (maladie de Khler) surtout à Ig03 ou à 19A et
dans la maladie de Waldenstrôm (IgM).
• Le diabète associe plusieurs lésions capillaires telles du micro anévrysme.. une sténose pariétale par altération et
duplication des membres basales, une rigidité des globules rouges, une augmentation de l'adhésion des plaquettes,
une élévation de la perméabilité endothéliale.
• La CIVD (coagulation intra vasculaire disséminée) à pour synonymes la coagulopatbie de consommation et la
micro thrombose hémorragique.
51 7. Obstacles à la circulation sanguine

Dans cette pathologie, la fibrine coagule dans les capillaires. Les facteurs de la coagulation son ainsi consom..;:;.és
ct ne sont plus présents dans restant du lit circulatoire, ce (lui est la cause d'hémorragies.
Les causes principales sont le sepsis, les traumatismes cérébraux, l'état de choc, l' embolie amniotique, la rétention
d'œuf mort, certaines tumeurs, les morsures de serpents, etc. _.
Les urganes plus particulièrement lésés sont le rein (avec des hémorragies intestinales).
Les foyer de nécrose qui en résultent alimentent un cercle vicieux car ils stimulent la production de
thromboplastine qui eHe-même accontue la CIVD.
Paradoxalement le traitement de ce micro thromboses hémorragiques consiste en la prescription d'anticoagulants,
en milieu de réanimation .

IV. CONCLUSION:
La connaissance des obstacle~ à la circulation sanguine est primordiale. Ces obstacles sont en effet très fréquents, ils sont des
conséquences souvent majeures. ils donnent une symptomatologie très riche et ils peuvent bénéficier de thérapeutiques très
variées.
53

08. Pathologie interstitielle

1. DEFINITION - GENERALITES - RAPPEL MORPHOLOGIQUE


METHODE D'ETUDE DU MILIEU INTERSTITIEL

1. DEF1NITION :
Le système intercellulaire représente un ensemble d'espaces ou de territoires qui forment la matrice ou moule d'un tissu où d'un
organe.

2. GENERALITES:
Etant le lieu ou s'effectuent tous les échanges. le système intercellulaire est le support indispensable à la vie de toutes les
cellules.
Ce système est appelé égalem~nt ~ Tissu conjonctif commun ~ Chorion ou interstitium.
De siège ubiquitaire, il est largement réparti à travers tous les tissu5, s'étendant entre les éléments vasculaires, les membranes
basales des épithéliums et les membranes des cellules du mésenchyme spécialisé.
Le système intercellulaire assure:
• Un rôle de soutien
• Un rôle de nutrition permettant tous les échanges métaboliques entre les capillaires sanguins et les cellules.
• Un rôle de défense de l'organisme
• Un rôle dans la différenciation cellulaire.

3. RAPPEL STRUCTURAL ET PHYSIOLOGIQUE :


Le système intercellulaire est composé de 2 constÎtuants essentiels :
La substance fondamentale
Les éléments de nature fibrillaire
• La substance fondamentale: C'est la matrice intercellulaire proprement dite dans laquelle repose les cellules et les
fibres du tissu conjonctif. Elle est amorphe, homogène et non structurée, composée essentiellement de :
Mucopolysaccharides neutres ou glycoprotéïnes....rôle antigénique
Mucopolysaccharides acides, si mples ou sulfatés se comportant comme des substances cimentantes.
• Les éléments de nature tibrîllaire : Jouent un rôle important dans le maintien et l'intégrité des structurC?S de soutien.
Les fibres de collagène: Leur diamètre est de 1 à 12 nm, constituées de faisceaux de fibrilles de 20 à 200 l'm.
Elles sont peu extensibles, très résistantes à la tension, mais flexibles . Constituées d'une protéine: le collagène,
fabriqué par le fibroblaste sous forme de procollagène et devient tropocollagéne en traversant la membrane
plasmique du fibroblaste.
Les fibres de réticuline: Très minces (0,2 -lllm); ral1lifiées. Il semble s'agir d'une fonne immature de fibres de
collagène.
Les fibres élastiques: elles sont ramifiées d'épaisseur variable (lJlm à ] OJlm). Soumises à une tension, elles
s'étirent et reprennent leur longueur initiale à la fin de cette tension. Cela confère l'élasticité au tissu qu'e ll es
constituent (Vaisseaux, peau, poumon)
54 08. Pathologie interstitielle

4. TECHNIQUES ET METHODES D'ETUDES:


Etude macroscopique:
La substance fondamentale est transp6l'ente. gélatineuse et visqueuse.
Les éléments fibrillaires sont de coloration blanchâtre, leur conséquences varie selon leur quantité, leur nature et la
prédominance de l'une d'entre leurs variétés (collagène, réticuline ou élastique).

Etude en microscopie optique:


Grâce à des colorations spéciales
• La substance fondamentale : Le Bleu Alcian et le PAS ...... colorent les mucopolysaccharides. Le premier en Bleu
turquois, le second en Rose fuschia.
• Les éléments fibrillaires:

HE safran: colore le collagène en Jaune, les fib res de rêticuline et les fibres élastiques Eosinophiles (rose vif)

Le trichrome de Masson: collagène en Vert ou en Bleu

La coloration à l'argent colore les fibres de réliculine en Brun Noir

L'orceïne colore les fibres élastiques en Brun

II. PATHOLOGIE DU MILIEU INTERSTITIEL

1. FACTEURS INFLUENÇANT CETTE PATHOLOGIE :


• Les hormones sexuelles: Œstrogènes, progestérone, testostérone
• Enzymes polymérisants (Cathepsine D, plastine) dépolymérisants (Collagènase·hyalurinodase, élastase)
• Les secrétions endocrines: PTH, glucocorticoïdes ACTH
• TRT : Anti inflammatoires

2. LES ALTERATIONS PRIMITIVES DES StJBSTANCES INTERCELLULAIRES:


A. Modifications quantitatives des élénlents fibrillaires:

~ Raréfaction des éléments ou atrophie:


Di/inilion :
Elle désigne la réduction de la quantité du volume des substances intercellulaires par rapport à l'état nonnal

Exemples:
Diminution de la trame protéique osseuse dans l'ostéoporose
Diminution ou di sparition des fibres élastique du derme observée dans les vergetures.
Diminution du réseau élastique du poumon ....Emphysème pulmonaire (par déficit en al antitrypsine)

~ Augmentation des éléments ou hvpertropllie : LES FIBROSES OU SCLEROSES


1. Définilion :
C'est une augmentation du nombre des fibres intercellulaires entraînant une induration d'un organe ou d'un tissu c'est-à-
dire sa sclérose. Le plus souvent elle intéresse le <"lIagène.
08. Pathologie interstitielle 55

2. Circonstances d'apparition:
Les scléroses secondaires ou post inflanuuatoires
Les scléroses primitives dites dystrophiques
3 - Principales variétés de sclérose:
• Les scléroses collagènes : liées à une surproduction de fibres collagène :
Au dernier stade de l'inflanuuation
Au cours des inflammations chroniques cruc, Syphilis)
Au cours d'affections auto-immunes: Sclérodermie
• Les scléroses élastiques et les élastoses : Les lésions cutanées actiniques (peau sénile, exposition prolongée aux
rayons UV)
4 - Topographie:
Les scléroses peuvent être systématisées (Ex: Fibrose pulmonaire interstitielle primitive) ou mutilantes et dîsséquante
(Sclérose après un infarctus) et enfin d'encerclement (Abcès et caverne tuberculeuse).
5 - Conséquences de la sclérose:
• Conséquences fonctionnelles: peuvent être
Bénéfiques: Sclérose cicatricielle lors d'une plaie
Néfastes : Sclérose systématisée de la fibrose pulmonaire interstitielle primitive qui aboutit à une insuffisance
respiratoire sévère.
Conséquences morphologiques: Les scléroses peuvent:
Augrnentarjon de volume de l'organe.... Sclérose hypertrophique (Ex: Cholécystite chronique hypertrophique)
Diminution de volume de l'organe .... .Sclérose atrophique (Ex : Cholécystite chronique atrophique)
Modifier l'aspect morphologique de l'organe: Cirrhose du foie.

B. Modification qualitatives des éléments fibrillaires:


Dans certains cas il existe une augmentation avec modification qualitative de l'élément fibrillaire (Ex : Chéloïde).

C. Modification de la substance fondamentale:


-Métamorphisme et métaplasie conjonctive: C'est la transformation d'une substance fondamentale en une autre
substance fondamentale (Ex: chondrine en osséine dans l'ossification enchondrale)
_ Imprégnations: Désigne la fixation dans le milieu intercellulaire de substances ou de produits normalement
absents dans ce milieu. (Ex : Imprégnation calcaire des fibres élastiques dans la médiacalcose ou dans un foyer de
nécrose).
" Infiltrations: Elles désignent une pénétration du milieu intercellulaire par une substance de voisinage, de
caractère diffus ou par des éléments isolés (Ex : Œdème, gangrène gazeuse, infiltration de cellules in flammatoires
ou tumorales).
57

09. Troubles du métabolisme des protéines

J. GENERALITES
Le métabolisme des protéines joue lin rôle essentiel dans le fonctionnement des cellules et des tissusles protéines sont
fabriquées au sein des ribosomes à partir des acides amines apportés par l'alimentation. Ces protéines sont ensuite excrétées
dans le milieu extraceliulaÎre ou accumulées dans le réticulum endoplasmique. L'appareil de golgj joue un rôle dan s le
stockage, le couplage ou l'excrétion de ces protéines. Les molécules protéiques sont soit utilisées, soit excrétées à une vitesse
qui varie d'un organe à un autre. Un équilibre dynamique s'établit nonnalement entre le rythme de synthèse et d'utilisation des
protéines. Mais de nombreuses conditions pathologiques peuvent perturber cet équilibre à différents niveaux :
• CeUuIaire; Inhibition de synthèse sous l'effet du tétrachlorure. Perturbation de l'excrétion avec accumulation
anonnale de protéines dans le réticulum endoplasmique qui se dilate entraînant une dégénérescence cellulaire ou
mort cellulaire.
• Intercellulaire: dépôts pathologiques des protéines. Ces dépôts réalisent 3 modifications précises du milieu
intercellulaire: L'amylose, la tibrinoïde et la hyaline.

II. AMYLOSE
Appelée également maladie amyloïde ou arnyloïdes, l'amylose est un dépôt pathologique d'une substance homogène de couleur
blanc ivoire qui sur un organe frai s se colore en brun par J'iode comme J'amidon. Le terme d'amylose est inapproptié, il est en
relation avec sa coloration par l'iode. En effet, il ne s'agit pas d'une substance poly glucidique, mais d'une substance
glucoproteique dont la composante protéique est plus importante mais sa composante glucidique lui confere l'analogie avec
l'amidon.

1. EN MACROSCOPIE :
L'amylose est mise en évidence par la réaction de MECKEL.
Elle consiste à appliquer de l'iode ( lugol) sur la tranche de section de l'organe frais atteint: on obtient une teinte brun acajou
qui vire au bleu-violet, après application d'une solution acide sulfurée à 10%.
Elle se localise au début sous les épithéliums glandulaires et sous J'endothélium des artérioles, puis s'étend dans l'espace
intercellulaire et toute l'épaisseur des parois vasculaires, provoquant atrophie puis disparition des tissus.

2. EN MICROSCOPIE OPTIOUE :
Apres coloration de routine à l'hématéine éosine, l'amylose se colore en rose pale. D'autres colorations électives sont uWisées
pour metlre en évidence l'amylose :
Le Rouge Congo ; la colore en rouge groseille. En lumière polarisée on obtient une biréfringence de la substance
amyloïde.
Le violet de Méthyle: Rouge pourpre et réalise une métachromasie
Le Vert de Methyl : coloration violette.
La Thioflavine T : une fluorescence verte pale en examen au microscope en lumière ultraviolette.
58 09. Troubles du métabolisme des protéines

3. EN MICROSCOPIE ELECTRONIQUE:
Elle apparaît de structure fibrillaire. Elle est constituée de fibrilles de 7,5 -10 nm q ui se disposent pêle-mêle.

4. STRUCTURE BIOCHIMIQUE:
La substance amyloïde comprend:
Une fraction glucidique: 10 - 15% environ.
Une fraction protéique, fondamentale, de structure fibrillaire faite de fragments protéiques apparentés aux
immunoglobulines. Ces fibrilles sont de plusieurs types en fonction de leurs étiologies. En effet, il n'y a pas une mais
des substances amyloïdes.

5. VARIETES ANATOMO-CLINIQUES:
A. L'amylose systématisée ou généralisée:

-7 Amvlose Généralisée Primitive: (Par perturbation immunocvtairei.


Elle regroupe toutes les formes d'amyloses dans lesquelles la structure biochimique des fibrilles amyloïdes est composée de
polypeptides de chômes légères Kappa ou Lambda d'immunoglobulines, on dit qu'il s'agit d'amyloïde AL. C'est le cas des
amyloïdes u cours des dyscrasies plasmocytaires : Myélome multiple, Maladie de Waldenstrame. Dans cette variété la
substance amyloïde se 10calise préférentiellement au niveau du muscle strie squelettique (langue), tube dieestif, larynx et
poumon.

-7 Amvlose Généralisée Secondaire:


Cest la plus fréquente, se caractérise par une atteinte hépato-spléncrrénale majeure. Elle est en rapport avec un processus
patbolog;que chronique tel que:
• Inflammation granulomateuse (tuberculose ..... etc.).
• Suppurations chroniques: ostéomyélite chronique, bronchectasie suppurée.
• Inflammations rhumatismales chroniques.
• Cancers (rein, estomac, maladie de Hodgk.in ..... etc).
Dans cette forme, la composition biochimique des fibrilles est différente de la précédente: L'amyloïde e~t dénommée A ou
amyloïde AA.

~ Aspects M orphologiques:
• Le Foie : Il est augmenté, de volume très ferme. Sa surface est lisse, la tranche de section est brillante
Histologiquement, les dépôts siègent entre les sinusoïdes et les travées hépatiques. Les cellules hépati ques
comprimées et dont les échanges sent perturbés fini ssent par s'effacer.
• La Rate : Rarement énorme, de consistance dure ou élastique. Elle présente tantôt des dépôts translucides
nodular isés. disséminés dans la pulpe blanche tantôt une infiltration plus massive de la pulpe rouge
• Le Rein : Il est gros, pâle, ferme, la corticale montre une teinte jaunâtre. Histologiquement l'atteinte intéresse le
glomérule.
09. Troubles du métabolisme des protéines 59

B, L'amylose Localisée:
Forme Très Rare. Ex :
• Amylose cutanée ou lichen amyloïde.
• Amylose du tractus gastr<rintestinal.
• Amylose sénile (cœur, poum014 cenreau : Maladie d'Alzheimer)
Il Stroma amyloïde de certaines tumeurs: carcinome médullaire de la thyroïde.

6, CONSEQUENCES DE L'AMYLOSE:
L'a1lgmeotation de volume des dépôts et leur importance mènent progressivement à la compression et à 11étouffement des
structures voisines qu'elles soient ';pitbéliales ou non. Le stade ultime est l'atrophie du ou des organes attemts conduisant à une
insuffisance fonctionnelle de l'organe atteint. Sa réversibilité est controversée.

7. MOYENS D'ETUDE:
La biopsie pour étude histologique constitue un moyen adéquat pour le diagnostic de l'amylose cliniquement suspectée. Le
choix de la biopsie dépend du tableau clinique ct du contexte étiologique. Dans les amyloses généralisées secondaires la
ponction biopsie du rein et surtout du foie est indiquée. Dans ;es amyloses généralisée primitives, ou dans les amyloses
localisées, la biopsie rectale et ou gingivale est un moyen de choix et pennet le diagnostic dans 75% des ca~ environ.

8. P ATHOGENIE DE L' AMYLOÏDOSE :


Actuellement les amyloses sont considérées comme liées à des perturbations des réactions immunitaires innées ou acqui ses:
Chez l'homme, les dépôts amyloïdes coïncident soit avec un trouble quantitatif (hypo ou hyperactivité) soit avec un
trouble qualitatif du système immunitaire. Cependant ni le mécanisme pathogénique ni les cellules qui fabriquent les
fibrilles amyloïdes ne sont actuellement connus avec certitude.
Chez l'animal, il est démontré une phase d' induction sous la dépendance des cellules T qui s'accumulent avant et
diminuent l'apparition du dépôt dés le moment ou i'amyloïdose s'installe. Au microscope électronique, cette protéine
anormale et son précurseur sont fabriqués par des cellules réticulo-histiocytaires, monocytes, macrophages, histiocytes.

Ill. AUTRES DEPOTS PATHOLOGIQUES


1. LA SUBSTANCE HYALINE :
Elle désigne une substanr.<: ayant un aspect de VERRE DEPOLI en macroscopie, et correspond hi stologiquement à des dépôts
anhistes, homogènes, ém:inophiles. On distingue:
Il Hyaline vasculaire : intéresse surtout les vaisseaux de petit cali bre (ex: Diabète, Lupus érythémateux, HTA
bénigne.
• Hyaline conjonctive: il s'agit de collagène épais et dense qu i prend un aspect dit hyalin (ex: Cicatrice secondaire
à un process.us inflammatoire, Sclérose sénil e de l'utérus et des annexes après la ménopause).
Sa mise en évidence en microscopie optique repose sur les mêmes colorations du c.ollagène. Elle ne prend pas le PAS.
60 09. Troubles du métabolisme des protéines

2 . LA SUBSTANCE FIBRINOIDE :
E lle désigne une structure amorphe, éosinophile, homogène qui comme son nom l'indique, présente certains caractères
morphologiques de la fibrine. Elle offre un aspect finement filamenteux ou granuleux et se colore en rose vif à l'éosine, dIe
est PAS positive.
Elle est observée dans des circonstances diverses:
• A l'état Donna! on la trouve dans Je placenta.
• A l'état pathologique on la trouve:
Dans la paroi des vaisseaux du rein au cours du diabète.
Dans la polyarthrite rhumatismale, au niveau des synoviales et des nodules cutanésjuxta-articulaires.
Dans certaines inflammations aiguës allergiques.

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61

10. L "athérosclérose

1 - GENERALITES - DEFINITION:
L'athérosclérose est une affection artérielle chronique dont l'étiologie reste encore inconnue. Le rôle que jouent dans
l'apparition des lésions, les facteurs hémodynamiques, les désordres métaboliques locaux et généraux (hyperlipémie, d iabète,
etc) en fait une maladie s'intégrant à la fois dans la pathologie vasculaire et métabolique.
Définition de l'OMS ( 1957 ) : L'athérosclérose est une association variable de remaniements de l'intima des grosses et
moyennes artères consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de
tissus fibreux et de dépôts calciques, le tout accompagné de modifications de la média.

II - CIRCONSTANCES D'APPARITION
L'athérosclérose est une maladie dont la fréquence augmente avec l'âge, les premières lésions apparaissent chez le sujet
jeune, dés l'adolescence.
S. progression se fait de façon insidieuse.
Révélation à un âge plus ou moins tardif(en moyenne après 50 ans), les manifestations cliniques étant habituellement le
fait de complications secondaires à l'obsn'uction partielle ou totale du tione artériel.

III - LOCALISATION DES LESIONS:


L'athérosclérose atteint de manière sélective les artères élastiques (Aorte) et musculo-élastiques (grosses artères distributrices).
Les lésions prédominent au niveau des coudures, des bifurcations de lu naissance des collatérales, des segments artériels fixés
au sqœlette, c'est-à-dire dans les territoires ou apparaissent des perturbations dans l'écoulement sanguin.

IV - ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES DES LESIONS


ATHEROSCLEROSES:

~ LESIONS DE L'AORTE:

1- Les Lésions Initiales:

MACROSCOPIE:
On peut reconnaître:
Les élevures gélatiniformes : petites élevures translucides, saillantes dans la lumière.
Les stries lîpidiques : bandes ~troites de quelques mm à lem de long, allongées dans Je sens du courant.mm .
Les aspects réticulés: réseau formé par des stries lipidiques transversales et longitudinales.
Les plaques fibreuses : zones d'épaississement grisâtre de J'intima.
62 10. L'athérosclérose

HISTOLOGIE:
Les trois premiers types de lésions sont constitués de cellules chargées de lipides. Ces cellules sont des histiocytes. des
fibroblastes ou des myoblastes. Leurs amas se groupent sous l'intima. Des lésions d'œdème du tissu interstitiel de l'intima
peuvent s'y associer.
La plaque fibreuse est faite d'une sclérose jeune très œdémateuse avec altération des lames élastiq ues les plus internes.

EVOLUTION:
Seuls les deux premiers "spects seraient susceptibles de disparâitre graduellement; les autres évoluent vers des lésio!ls
permanentes

2 - La Plaque Athérosclérose:

MACROSCOPIE :
Deux aspects sont reconnaissables:
La plaque laiteuse: formation lenticulaire, de moins d'un cm, saillante dans la lumière vasculaire, de surface lisse,
brillante, grisâtre ou jaunâtre.
La plaque chondroïde : formation irrégulièrement arrondie de 3-4 cm de diamètre sur 1-5 mm d'épaisseur. faisant saillie
dans la lumière, s'enfonce dans la média amincie en regard. blanc nacré. de consistance dure, cartilagineuse, présentant
à la coupe une partie centrale fr..ite de bouillie grumeleuse, jaunâtre, entouré d'un tissu fibreux blanc nacré.

HISTOLOGIE :
La plaque laiteuse: correspond à l'accumulation dans le tissu conjonctif de l'intima de mucopolysaccharides acides,
parfois de fibrine. Au couillct de ses dépôts, apparaissent des histiocytes, des fibroblastes ainsi que des myofibroblasteo
provenant de la média. Ces cellules se chargent de lipides et se transforment en cellules spumeuses.
La plaque chondroïde : par suite d'une nécrose des lipophages et du tissu conjonctif, apparaît formée de débris
cellulaires et surtout de lipides. Dans le tissu conjonctif voisin se disposent des histiocytes, des cellules géantes et des
lipophages. Une sclérose collagène entoure le foyer nécrotique. Ces lé~ions siègent dans la partie profonde de l'intima
et s'accompagnent de lésions de la média (fragmentation des lames élastiques, fibrose interstitielle, disparition des
fibres musculaires lisses).

3- Les Lésions Evoluées :


L'athérosclérose est un processus évolutif irréversible qui s'aggrave inexorablement ; les plaques s'étendent, confluent pour
parfois déformer toute une paroi aortique; on voit apparaître des dépôts de calcium réalisant des calcifications visibles sur
les radiographies.

4- Les Complicati,o ns :
Ltanévrysme
Thrombose pariétale avec risque d'embolie.

~ LESIONS DES ARTERES DISTRIBUTRICES


Ce sont dans l'ensemble les mêmes, quelques particularités méritent d'être soulignées :
Importance de la sclérose de l'intima.
Evolution vers une réduction progressive de la lumière (sténose) réduisant la quantité de sang alTivant dans les tissus,
avec ischémie à l'effort (angine de poitrine, claudication intennittente).

Risque d'oblitération complète brutale par thrombose ou hémorragie à l'intérieur d'une plaque d'athérosclérose,
responsable d'infarctus.
JO. L'athérosclérose 63

v - MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE
L'ATHEROSCLEROSE

A. THEORIE HUMORALE OU PLASMATIQUE:


Expliquant l'athérome par le dépôts d'éléments sanguins dans la paroi avec des phénomènes dégénératifs secondaires, les
perturbations lipidiques étant la cause essentielle du dépôt athéroscléreux.

B. THEORIE TISSULAIRE OU P ARlET ALE :


Evoquant lll1 état inflammatoire ou dystrophique initial de la paroi. Les premières lésions athéroscléreu3es débutent au niveau
de J'intima artérielle qui joue Wl ~ôle important dans la filtration.perfusion plasmatique de la paroi artérielle.
Les principaux mécanismes évoqués sont :

1- Œdème de l'intima et lésions endothéliales:


• Œdème secondaire à des lésions de l'endothélium rendant celui-ci pennéable. Les lésons endothéliales seraient
dues à des facteurs ou hémodynamiques (HTA), ou biochimiques (sérotonine, catécholamines).
• Autres causes possibles : Ruptures des lames élastiques par acoups hypertensifs, anomalies de synthèse des
fibroblastes sous J'effet de l'âge-diabète.

2- Dépôts de lipides:
Augmentation de taille des espaces intercellulaires existant entre les cellules endothéliales permettant Je passage de
molécules plus volumineuses que nonnalement et en particulier le passage de lipoprotéines.

3- Dépôts de fibrine :
Provenant du fibrinogène plasmatique.

4- Les lésions endothéliales et les thromboses pariétales:


Toute brèche endothéliale induisant la mise en route des mécanismes d'adhésion plaquettaire. Les caillots constitués sont
alors incorporés progressivement dans J'intima et la lyse des hématies et des plaquettes apporte des lipides dans la paroi.

5 -Mécanismes auto-immuns:
Rôle de l'auto--immunité.

VI- FACTEURS DE RISQUES:


• 1- L'AGE: La fréquence de l'athérosclérose augmente avec l'age.
• 2- LE SEXE: Les femmes sont moins atteintes avant la ménopause, ceci est dû à une protection que leur conféreraient les
œstrogènes naturels.
• 3· LE MODE DE VIE: Le développement socio-économique et l'alimentation jouent un rô le important.
• 4- LE TABAGISME: Rôle certain .
• 5- LE ROLE du terrain, de la constitution génétique, des antécédents familiaux est retenu.
• 6- fITA, Obésité, Hyperlipémie, Diabète.
Ces facteurs de risques, s'associent le plus souvent lis sont important à connaître pour effectuer une prévention de
l'athérosclérose, seul moyen actuellement en possession des médecins pour diminuer la fréquence des accidents dus à
l'athérosclérose, qui représente actuellement la plus grande cause de mort avant le cancer en France.
65

11. Troubles du métabolisme des glucides


du fer, des pigments biliaires

I. TROUBLES DU METABOLISME DES GLUCIDES:

INTRODUCTION:
Les glucides sont présents dans tous les tissus sous fonne de glycogène. Ultérieurement le glycogène est reconverti en
glucose qui assure la régulation glycémique, le stockage dans le foie et la combustion dans les muscles. Les glucides sont
également présents sous la forme de mucopolysaccharides acides et neutres dans la substance fondannentale et dans certains
produits de sécrétion sous forme de mucosubstances.

LEDIABETE :
Morphologiquement on observe une hyalinisation des parois vasculaires et une sclérose associée à une dégranulation des
cellules Bêta insulino·secrétantes des flots de Langherans. Les lésions vasculaires peuvent atteindre tous les territoires
Au niveau de la rétine: la retinopathie diabétique.
Au niveau des membres inférieurs: la sclérose pariétale des artères entraîne une réduction du débit. Claudication
intermittente (à l'effort).
Au niveau de l'encéphale les lésions de sc1 érohyalinose vasculaire sont la cause d'accidents vasculaires ischémiques
(hémiplégie).

LES GLYCOGENOSES:
Affections génétiquement déterminées caractérisées par une surcharge en glycogène; elles sont secondaires à un déficit
enzymatique.
La forme hépato-rénale ou maladie de VON GŒRKE .... ....G6 Phase.
_ La forme généralisée ou maladie de POMPE avec atteinte cardiaque prédominante.

LES MUCOPOLYSACCHARIDOSES
La mucoviscidose est l'exemple type. Elle est liée à un trouble métabolique de la sécrétion du mucus. Elle se caractérise par
une atteinte pancréatique, broncho-pulmonaire, intestinale et hépatique.

II. TROUBLES DU METABOLISME DES PIGMENTS:

DEFINITION:
On appelle pigments, des substances qui ont une coloration propre et qui se présentent sous forme de granulations dans les
tissus. Il existe 2 variétés :
_ Les pigments exogènes, introduits dans l'organisme (Médicaments, BP, Anthracose).
_ Les pigments endogènes, produits par l'organisme (Mélanine, lipofuschine).
Les cellules qui secrètent les pigments sont les pigmentoblastes, les pigmentophores sont celles qui les phagocytent.
66 Il. Troubles du métabolisme des glucides du fer. des pigments biliaires

III. TROUBLES DU METABOLISME DU FER ET DU PIGMENT


FERRIQUE:

1- RAPPEL DU METABOLISME NORMAL DU FER:


Le fer est apporté par l'alimentation . Il est absorbé par la muqueuse intestinale sous une forme liée à J'apoferritine. Il est
véhiculé dans le sang sous une forme liée à une autre protéine vectrice : La sidérophiline ou transférase. Ainsi le fer peut
gagner :
Soit les territoires d'utilisation (synthèse de l'Rb dans la moelle osseuse).
Soit les zones de réserve (foie) ou il est stocké sous forme
• De ferritine .... réserve immédiatement mobilisable.
• D'hémosiderine.. ..véritable forme de stockage.

2- ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES : LES HEMOSIDEROSES


A- Définition ,
L'hémosidérose correspond à l'accumulation en excès de rer dans les tissus, elle peut être primitive ou secondaire.

B- Mise en évidence:
Pigment bran-jaunâtre intra cytoplasmique, après une coloration de routine à l'HE. il apparaît sous forme de granulations.
Coloration spéciale de PERLS : pigment apparaît en bleu turquois.

c- Les Hémosidéroses Secondaires:


Localisées : En cas d'hémorragies, de contusions ou d'hématomes. L'Hb libérée par la destruction des hématies est
dégradée, par la suite le rer libéré est repris par les macrophages .. ". " .Sidérophages.
Généralisées: Dépôts de pigments ferriques dans tous les organes.
• Hémoglobinopathies constitutionnelles: Drépanocytoses, thalassémie.
• Anémies hémolytiques chroniques.
• Transfusions sanguines importantes et répétées.

D· L'hémosidérose Primitive Idiopathique ou Hémochromatose :

1. DeÛntion :
C'est une maladie constitutionnelle, due à un trouble génétique responsable d'une absorption exagérée de fer entraînant une
hémosidérose généralisée.

2. Clinique:
Cette maladie atteint le sujet de sexe masculin au-delà de 50 ans. Mélanodermie- Diabéte insulino-résistant- hépatomégalie-'
insuffisance cardiaque. En biologie, on note une augmentation du taux de fer sérique.
11. Troubles du métabolisme des glucides du fer, des pigments biliaires 67

3. Etude anatomopatilOlor:ique :
Foie: Siège d'une cirrhose macro nodulaire hypertrophique, il est de consistance dure, de coloration particulière rouille.
L'accumulation des granulations brunâtres d'hémosidérine est retrouvée dans les hépatocytes. Risque de transformation
maligne Hépato carcinome.
Pancréas : JI est atrophique, induré et de teinte brune, siège d'une sclérose péri et intra lobulaire. Le dépôt
d'hémosidérine est diffus. L'évolution se fait vers le diabète.
Myocarde: Le cœur est hypertrophique, mou et flasque.
Peau: Hyper pigmentation des téguments.

IV. TROUBLES DU METABOLISME DES PIGMENTS BILIAIRES:

1. RAPPEL DU METABOLISME DE LA BILIRUBINE:


Le pigment est produit par la destruction des hématies dans le système réticulo-endothéliale (rate, moelle osseuse) . La
bilirubine est véhiculée vers le foie par voie sanguine sous forme non conjuguée. Dans le foie, elle est transformée en
bilirubine conjuguée grâce à une enzyme: G1ycuro-transférase. Elle est excrétée ensuite dans la bile puis passe dans l'intestin
ou elle est dégradée en stércobiline. Une faible quantité réabsorbée dans l!intestin, est éliminée sous forme d!urobiline dans
les urines.

2. ASPECT ANATOMO-CLINIQUES :
L'accumulation anormale de ce pigment dans les tissus, notamment dans les téguments et les muqueuses définit l'ictère.
Différents types d'ictères sont observés suivant le mécanisme déclenchant:

a- Ictères a bilirubine libre,


• Ictère hémolytique par destruction massive des hématies dans certaines septicémies. La qualité de bilirubine libre
liposoluble, peut se fixer sur les noyaux gris du cerveau entraînant un ictère nucléaire du nouveau-né.
• Ictère par trouble de la glycuro-conjugaison. transitoire (ictère néonatal du prématuré), soit constitutionnel
(maladie de GRIGLER NAM-AR).

b • Ictères a bilirubine conJuguée,


Il Ya trouble de l'excrétion biliaire ou choléstase.
• Ictères obstructifs lithiase des voies biliaires, cancer de la tête du pancréas.
• Ictères non obstructifs: hépatite médicamenteuse.
68 Il. Troubles du métabolisme des glucides dufor, des pigments biliaires

V. TROUBLES DU METABOLISME DU CUIVRE:

l.RAPPEL:
Le cuivre est normalement présent dans les érythrocytes, le foie et le cerveau. Il est absorbé au niveau de la muqueuse
intestinale puis transporté par une protéine véctrice : LA CERULOPLASMINE.

2 - ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES :
Le déficit en ceruJoplasmine observé dans la maladie de Wilson entrâme une accumulation de cuivre:
• Dans la cornée ou il furme l'anneau vert de KA YSER FLEISHEIR.
• Dans le cerveau, au niveau des noyaux gis centraux réalisant un syndrome Parkinsonjen.
• Dans le foie ; gros foie de cirrhose.

VI - AUTRES PIGMENTS:
• La Lipofuschine est une graisse PAS positive, son taux augmente avec l'âge.
• Mélanine, sa mise en évidence est eftèctuée par la réaction de FONTANA.
Soit hyper production .. ... ... ......masque de grossesse.
Soit insuffisance de production ............. Vitiligo, albinisme.
69

12. Généralités sur les tumeurs

1. TROUBLES DU RENOUVELLEMENT CELLUl,AIRE ET


TISSULAIRE

L NOTION D'HOMEOSTASIE:
Les tissus adultes sont le résultat de la multiplication, de la résorption (par apoptose), et de la spécification des cellules
primitives lors du développement
Un tissu adulte comporte des cellules différenciées (fonctionnelles) et des cellules inditlerenciées (cellules de réserve). Les
cellules différenciées ont une durée de vie limitée et doivent don c être remplacées. Il s'agit du renouvellement tissul aire.
Certaines cellules indifférenciées sont engagées dans la différenciation au fur et à mesure des besoins en ceHules
différenciées,
Les cellules indifférenciées se divisent par mitose de façon à assurer une réserve suffisante de celiules souches .
De cette manière, les tissus se renou vellent et se reconstituent tout en s'adaptant aux besoins = homéostasie tissulaire
(homéo = semblable).

2. TROUBLES DU RENOUVELLEMENT TISSULAIRE


Le renouvellement par mitose des cellules de réserve est insuffisant ou excessif avec pour conséquences des anomalies de
nombre des cellules du tissu:
Aplasie: absence de cellules. Exemp!e : aplasie hématopoiétique (chimiothérapie).
Hypoplasie : diminution du nombre de cellules. Exemple: hypoplasie des villosités intestinales (malnutrition)
Hyperplasie: augmentation du nombre de cellules. Exemple: hyperplasie d'un épithélium malpighien (stimulation d'origine
inflammatoire au voisinage d'une fistule)
Les anomalies du nombre de cellules peuvent s'associer à d'autres anomalies:
Modifications de la taille des cellules: atrophie ou hypertrophie
Perturbations de la différenciation : métaplasie, dédifférenciation.
Les causes des troubles du renouvell ement tissulaire sont extérieures aux cellules de réserve du tissu : origine hormonale,
inflammatoire, nutritiOlUlelle.., destruction par Wl agent physique ou chimique.
Les troubles du renouvellement tissulaire sont réversibles si la cause extérieure est supprimée et si les cellules souches du
tissu ne sont pas toutes définitivement lésées.

3. DYSPLASIE
La dysplasie dans un tissu adulte est un trouble complexe du renouvellem ent tissulaire qui traduit une phase débutante du
processus cancéreux.
Il s'agit d'un ensembl e lésionnel associant des degrés divers d'hyperplasie, de troubles de la différenciation , et des atypies
cytonucléaires
70 12. Généralités SUI' les tumeurs

n. TUMEUR ET PROCESSUS TUMORAL


1. DEFINITION:
Une tumeur est "une nouvelle fonnation tissulaire (plus ou moins volumineuse) ressemblant (Plus ou moins) a\1 tissu normal
homologue (adulte ou embryonnaire) aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui
échappe aux règJe~ biologiques de la croissaoce et de la différenciation cellulaire".
Actuellement, le terme de "tumeur" tend à être employé au sens de néoplasme ou de "néoplasie",

2. ETYMOLOGIE
Le tenue de tumeur provient de « tumar ». qui en latin signifie gonflement. Il s'agissait d'une désignation macroscopique, qu:
est obsolète. La définition actuelle d'une tumeur est du domaine de la microscopie = le caractère tumoral du tissu n'est
identifiable qu'au microscope. Une tuméfaction, un polype sont des termes de macroscopie et peuvent être d'origine tumorale
ou non (inflammatoire, dysembryoplasique) vasculaire)

3. LE PROCESSUS TUMORAL
Est caractérisé par une multiplication de cellules anormales (cellules tumorales) qui se divisent par mitose
• A son origine dans les cellules tumorales (lésions génétiques des cellules tumorales)
• Est partiellement ou totalement autonome par rapport aux facteurs qui régulent normalement le renouvellement du
tissu
• A tendance à sl étendre (caractère expansif) de taçon illimitée aux dépens du tissu dans le lequel il a pris naissance

4. COMPOSITION D'UNE TUMEUR


.Le ti ssu tumoral est composé
• De cellules tumorales = cellules proliferatives anormales
• De cellules et de substances extra-cellulaires qui accompagnent les cellules tumorales = stroma. Les œllules du
stroma n 0nt pas les lésions génétiques des cellules tumorales.
1

5. CLASSIFICATION DES TUMEURS (TABLEAU 1)


Deux grandes catégories de tumeurs sont connues:
• Les tumeurs bénignes
• Les tumeurs malignes ou cancers.
La différence fondamentale entre ces deux types de tumeurs est que les tumeurs malignes ont la capacité de donner des foyers
tumoraux secondaires situés à distance du foyer tumoral initial. Ces foyers tumoraux secondaires sont appelés métastases.
La survenue de métastases ne slobserve que dans des tumeurs malignes.
De plus, les tumeurs malignes manifestent souvent une plus grande agressivité locale (envahissement, destruction, récidive
après exérèse) vis à vis des tissus de voisinage que les tumeurs bénignes.
Si cette distinction a une certaine réalité, les Critères doivent être nua.ncés :

Tumeurs à malignité locale:


• De rares tumeurs malignes ne dOlment pas de métastases, mais sont trè~ agressives localement (carcinome
basocellulaire cutané) = tumeur à malignité locale
• De rares tumeurs bénigtles ont une forte tendance à l'envahissement local et la récidive (tumeur desmoïde).
/2. Généralités sur les tumeurs 71

Tumeurs à malignité atténuée


Certaines tumeurs malignes ont une évolution spontanément lente et métastasent tardivement. Exemples: Cylindrome des
glandes sali vaires

Tumeur!< à malignité potentielle


Certaines tumeurs bénignes peuvent secondairement donner lieu à ml cancer. On appelle ces tumeurs bénignes des tumeurs
à malignité potentielle. Un exemple très fréquent est celui des adénomes coliques (bénins) qui peuvent se transformer en
adénocarcinomes (malins).
Tableau 1: Critères de distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes.

Tumeurs malignes Tumeurs bénignes


Mal limitée Bien limitée
Non encapsuléeEncapsulée
Plus ou moins semblable au tissu d'origine Histologiquement semblable au tissu d'origine
(dédifférenciation, différenciation aberrante)

Cellules irrégulières (cellules cancéreuses) Cellules régulières


Croissance rapide Croissance lente
Envahissement des tissus voisins Refoulement sans destruction des tissus voisins
Récidive~ossihl e après exérèse supposée totale Pas de récidive locale aorès exérèse comolète
Métastase(s) _. Pas de métastase

6. DIFFERENCIATION TUMORALE:
Le tissu tumoral tend à reproduire l'aspect d'un tissu normal
• Soit le plus souvent J'aspect du tissu dont les cellules twnorales sont originaires
• Soit plus rarement un tissu différent: la tumeur est dite métaplasique
Exemple: l'épithélium bronchique est bordé d'un épithélium cylindrique (glandulaire) : les cancers bronchiques peuvent être
des tumeurs à différentiation glandlÙaire, ou des tumeurs métaplasiques à différenciation malpighienne (ressemblant à un
épithélium malphigien).
• La différenciation traduit le degré de ressemblan ce, morphologique et fonctionnelle, entre les cellules
néoplasiques avec les cellules normales qui leur ont donné naissance d'origine.
La différenciation peut être:
• Bonne: la tumeur ressemble nettement et de façon homogène au tissu narma] (tumeur bien différenciée)
• Faible: la ressemblance est peu marquée ou focale (tumeur peu différenciée).
En général, les tumeurs bénignes sont bien différenciées, alors que les tumeurs malignes peuvent être bien ou peu
différenciées.
A noter la possibiiité de
• Cancer anaplasique : tumeur maligne sans aucune différenciation
• Carcinome indifférencié : twneur maligne à différenciation épithéliale sans que l'on puisse dire s'il s'agit d'une
différentiation malpighienne ou glandulaire.
72 12, Généralités sur les tumeurs

Méthodes d'étude de la différenciation :


Aspect histopathologique observé sur des préparations .1andards colorées par l'HES :
• Cellules cohésives réunies étroitement par des ponts d'union: différenciation malpighienne
• Formations de tubes glandulaires: différenciation glandulaire
Dans certains cas, il est fait appel à l'histochimie :

Présence dans ou à l'extérieur des cellules tumorales de substances colorées par le bleu alcian = mucopolysaccharides
témoignant d'une mucosécrétion = différenciation glandulaire

Présence dans les cellules tumorales de pigment mélanique = différenciation mélanocytaire


Une technique actuellement très utilisée est l'immunohistochimie qui permet la détection d'antigènes ou d'épitopes
caractéristiques d'un type tissulaire dans les cellules tumorales :
• Expression des cytokératines par les tumeurs épithéliales
• Expression de la vimentine par les tumeurs conjonctives
• Expression de J'antigène leucocytaire commun dans les tumeurs à différenciation leucocytaire
Tableau 2; Correspondance entTe la présence d'une prot0Îne détectée ear immunobistochimie et le type de tumeur
Molécules Type. cdlulaire Tumeur
Molécules de surface

Antigène leucocytaire Cellules nucléées sanguines Hémopathies


commun
L26, CD20 Lymphocytes B Lymphocytes B
cm Lymphocytes T Lymphocytes T
Filaments intennédiaires
Cytokératine Cellules épithéliales Carcinomes
Vimentine Cellules Mésenchymateuses Sarcomes
Desmine Cellules Musculaires striées Rhabdomynosarcomes
Neurofilament Cellul es neuronales Tumeurs nerveuses
Protéine Gliale fibrill aire Cellules gliales Gl iomes
(GFAP)
Autres
HMB45 Cellules mélanocytaires
Chromogranine Cellules neuroendocrines Tumeurs endocrines

7. TAUX DE CROISSANCE :
• La plupart des tumeurs bénignes croissent doucement sur une période de plusieurs années tandis que la plupart des
tumeurs malignes se développent rapidement.
• Le taux de croissance est le plus souvent corrélé au degré de différenciation, aussi les tumeurs malignes ont-elles
un taux de croissance plus important que celles des tumeurs bén ignes.
• Mais les tum eurs malignes peuvent avoir un comportement différent. Certaines d'entre elles croissent très
rapidement et peuvent donner des métastases et tuer le porteur en quelques mois. D'autres ont un développement
plus lent, voire des phases de rémission.
12. Généralités sur les tumeurs 73

8. ENVAHISSEMENT LOCAL :
• Les tumeurs bénignes restent localisées au tissu qui leur a donné naissance, elles ne s'étendent pas à distance et ne
donnent pas de. ' méta$tase. La croissance lente de la tumeur va permettre le refoulement des tissus de voisinage .
. ..~.

• Les tumeurs malignes se développent en détruisant le tissu de voisinage. Elles sont, le plus souvent, mal limitées
et non encapsulées.

9. CLONALITE:
Un clone est dérivé d'une seule cellule initiale.
• Une twneur se développant à partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale.
• Une tumeur se développant à partir de quelques cellules est dite oligoclonale.
• Une tumeur se développant à partir d'une seule cellule est dite monoclonale.
Les tumeurs mal ignes sont monoclonales (1a proli fération tumorale correspond à un même clone cellulaire). Bien que certaines
tumeurs bénignes puissent être monoclonales. la monoclonalité reste, le p lus souvent, un critère de malignité, en particulier
dans les tumeurs lymphoïdes.

III-NOMENCLATURE DES TUMEURS


Chaque type histologique de tumeur est désigné par :
• Un préfixe ou un qualificatif correspondent à la différenciation tumorale:
A dén- de adenos = glande: tumeur (à différenciation) glandulaire Angicr : twneur à différenciation vasculaire; lipo- :
tumeur à différenciation adipocytaire ; ...
Malpighien ou épidermoïde = tumeur (épithéliale) à différenciation malpighienne
Neuro-endocrine
Urothélial
• Un suffixe ou un terme isolé désigne s'il s'agît d'une tumeur bénigne ou maligne:
Le suffixe -orne désigne Wle tumeur bénigne: adénome (adén - orne) = tumeur bénigne (épithéliale) à différenciation
glandulaire.
Le terme carcinome désigne une tumeur maligne épithéliale (carcinome épidennoïde, adénocarcinome, carcinome
urothélial, ... )
le teffile sarcome désigne W1e tumeur maligne conjonctive qui peut être différenciée dans le sens vasculaire
(angiosarcome), adipocytaire (liposarcome)
Le suffixe ~atose désigne une maladie caractérisée par la survenue de tumeurs multipl es du même type hi stologique.
Exemple: papillomatose = maladie carcactérisée par la survenue de multiples tumeurs à type de papillomes
.. Des exceptions im portantes sont à connaître:
Les termes de lymphome et de mélanome désignent toujours des tumeurs malignes
Le terme de tératome ne préjuge pas de la bénignité ou de la mal ignité.
74 12. Généralités sur les tumeurs

Tableau 3 : Classification histologique des tumeurs

Tissu d'origine Bénigne Maligne


Tissu_épitbélial
Malpighien Papillome malpigien Carcinome épidermoYde
Carcinome basocellulaire
Transitionnel (urothéliall) Carcinome transitionnel

Glandulaire Adénome Adénocarcinome


Tissu_conjoncti(commun
F ibrocytaire Fibrome F ibrosarcorne
Histiocytaire Histiocytofrihrome Histiocytome malin fibreux
Tissu_conjoncti(spécialisé
Adipeux Lipome Liposarcome
Musculaire lisse Léiomyome Léiomyosarcome
Musculaire strié Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
Vasculaire Angiome Angiosarcome
Cartilagineux Chondrome Chondrosarcome
Osseux Ostéome Ostéosarcome
Tissu bématopoïétique
Lymphoïde
Lymphomes
Myéloïde
Syndromes myéloprolifératifs
Tissu nerveux
Méningé Méningiome
Nerf périphérique Schwannome (neurinome) Schwannome malin
Neurofibrome
Tissu de soutien du SNC Astrocytome, gliome Glioblastome
Tissn mésotbélial Mésothéliome bénin Mésothéliome malin

Tissu mélanique Naevus Mélanome

Tissu Germinale et
embryonnaire
Gonies Séminome, dysgerminome
Annexes embryonnaires
Sac Vitellin Tumeur du sac vitellin
Placenta Môle hydatiforme Choriocarcinome
Disque embryonnaire Carcinome embryonnaire

Complexe (pluritissulaires) Tératome mature ovarien Tératome immature, mixte ou mature


(testicule)

A différenciation de type Tumeurs du blastème


embryonnaire enéphroblastome, neuroblaslome)
75

13. Histoire naturelle des cancers

I-INTRODUCTION:
Le développement du cancer (du développement clonai initial à partir d'une cellule souche à
La dissémination métastatique du processus cancéreux) passe par différents moléculaire, stades,. identifiables sur le plan
morphologique. mais également sur le p génétique ou Dépister les états précancéreux et reconnaître un cancer àun stade très
précoce permet de proposer aux patients des traitements conservateurs et efficaces. L'Histoire naturelle des cancers comprend:
• Un stade initial
.,; Un stade d'invasion locale
• Un stade de généraiisation : survenue de métastases

II-STADE INITIAL:
Le processus cancéreux débute par :
• Une lésion génétique d'une ou plusieurs cellules
• Une expansion c10nale d'une cellule lésée. Les cellules cancéreuses ultérieures dérivent d'un même clone: elles
sont monoclonales, la monoclonalité est un élément diagnostic en faveur de la nature cancéreuse d'une
prolifération cellulaire.
D'autres lésions génétiques surviennent puis apparaissent les premières lésions reconnaissables à l'examen microscopique.
Elles forment un ensemble lésionnel complexe généralement appelé dysplasie associant:
• Des anomalies de nombre des cellules: hyperplasie
• De la différenciation: dédifférenciation, différenciation anormale
• Des anomalies cyto-nucléaires
• Une activité mitotique souvent augmentée
• Des figures d'apoptose
• Et, dans les formes les plus avancées, désorgani~ation architecturale.
Le moment de la transformation de la dysplasie (lésion précancéreuse) en cancel' n'est pas défini avec précision.
Au niveau des épithéliums séparés du tissu conjonctif par une membrane basale bien distincte, il est possible de décrire un
stade de cancer in situ (carcinome in situ) :
• Généralement, le carcinome in situ ne se distingue pas des degrés les plus avancés de dysplasie (dysplasie sévère)
car il comporte les mêmes anomalies (atypies cyto-nucléaires, mitoses anormales, désorganisation architecturale)
• Comme la dysplasie épithéliale, le carcinome in situ est limité à J'épithélium et ne franchit pas la membrane basale
• Un carcinome in situ risque de se tranformer en carcinome invasif, mais ne donne pas lui même de métastase
Exemple: col utérin
Infection par papillomavirus (virus oncogènes sexuellement transmis) -7 Survenue d'une dysplasie du col 1ltérin non détectée
par des frottis cervico-vaginaux..-?, Survenue 10 ans plus tard d'un carcinome épidermoïde invasif du col utérin -7 Nlétastase
ganglionnaire iliaque
• Un carcinome in situ peut être associé à un carcinome invasif développé en un autre point de l'épithélium.
76 13. Histoire naturelle des cancers

III- CONDITION PRECANCEREUSE:


Affection caractérisée par un risque élevé de survenue d'un cancer. Une condition précancéreuse est distincte d'une lésion
précancéreuse. Exemple:

• La polypose colique familiale est une condition précancéreuse car son évolution se complique constamment de
cancers coliques
• Elle se traduit par la survenue de multiples adénomes coliques (tumeurs à malignité potentielle)
• Ces adénomes se compliquent de dysplasie (lésion précancéreuse)
• La dysplasie précède le développement d'un adénocarcinome,
Le développement du cancer doit être prévenu par un traitement approprié (colectomie dans le cas d'lUle polypose colique
familiale).

IV-ST ADE D'INVASION LOCALE:


L'invasion des structures normales d'un tissu est une caractéristique des cellules cancéreuses. Au niveau des épithéliums, la
première étape est Je franchissement de la membrane basale. Puis, les cellules cancéreuses envahissent les structures de proche
en proche. Ceci défmit l'extension par contiguTté, deux mécanismes sont en jeu:
La mobilité des cellules cancéreuses qui se dispersent dans le tissu de façon pius ou moins centrifuge en s'insinuant
entre les structures préexistantes
La destruction des structures préexistantes par des protéases d'origine tumorale.
L'aspect macroscopique dépend du type de l'organe et de l'importance des phénomènes de destruetion :
Organe plein: nodule, cavité en cas de nécrose tumoraJe centrale
Organe creux :
• développement dans la lumière (exophytique) : polype, bourgeonnement
• développement vers la profondeur: ulcération, infiltration.
Certaines tumeurs sont kystiques (cancers de l'ovaire).
L'extension par contiguïté et la réaction stromale sont responsables des caractères habituels des cancers: mauvaise limitation,
adhérences.
L'extension locale est souvent responsable de signes cliniques :
Compression d'un canal excréteur: un cancer du pancréas comprimant le canal cholédoque est à J'origine d'un ictère
Envahissement autour de nerfs: douleurs
Rupture dans une lumière : un cancer du rein envahissant un calice provoque une hématurie.
D'autres manifestations ne sont pas dues à l'extension locale, mais à l'action à distance de différentes substances
secrétées par la tumeur: il s'agit des syndromes paranéoplasiques (hypercalcémie, polyglobulie, .. .).
L'extension locale conditionne en grande partie la possibilité de pratiquer une résection chirurgicale de la twneur, la
résécabil ité est souvent un facteur pronostic majeur pour les cancers. Il peut être nécessaire de pratiquer des examens
extemporanés pour savoir lors de l'intervention si l'exérèse est en zone saine. Au niveau de la pièce de résection. l'examen
anatomopathologique précise le stade d'extension, le plus souvent en utilisant la classification TNM qui dépend de chaque
organe.
Certains éléments sont importants pour le pronostic:
• La profondeur de l'extension
• La présence d'emboles tumoraux, c'est à dire la présence d'amas de cellules tumorales dans les vaisseaux: cette
atteinte signifie que la twneur a accès à la circulation, et donc risque d'être déjà disséminée.
13. Histoire naturelle des cancers 77

v- STADE DE DISSEMINATIONMETASTATIQUE:
Les métastases sont des foyers secondaires situés à distance d'un foyer primitif La survenue de métastases est liée à la
circulation de cellules tumorales qui s'implantent à distance dans un autre organe, puissent croître pour former une deuxième
tumeur indépendante de la première.
Deux types de métastases sont décrits:
• Les métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
• Les métastases à distance viscérales ou ganglionnaires lymphatiques.
Dans le bilan d'extension, les métastases ganglionnaires régionales sont classifiées par la lettre N, les métastases à distance par
la lettre M.
Trois voies de métastases sont décrites
• La voie lymphatique
• La voie sanguine
• La ','oie cavitaire (plèvre, cavité péritonéale, canal lombai re).

1. L'EXTENSION LYMPHATIQUE :
• C'est la voie la plus fréquente de dissémination des carcinomes mais peut se rencontrer également au cours des
;arcomes.
• !.. es cellules tumorales envahissent les vaisseaux lymphatiques, migrent dans la lumière par un phénomène voisin
cie la diapédèse leucocytaire et gagnent le sinus périphérique du ganglion lymphatique le plus proche (gangl ion de
drainage) dans lequel elles se multiplient (métastase ganglionnaire).

2. L'EXTENSION HEMATOGENE:
• C'est due à l'effraction de la paroi vasculaire sanguine par les cellules tumorales.
• La diffusion par voie sanguine est commune aux s,lrcomes et aux carcinomes, cette extension hématogène est le
mode d'extension métastatique aux organes relais, en particulier le poumon, le foie et les os.

3. LA VOIEENDOCAVITAIRE:
• L'essaimage direct par une cavité naturelle peut se produire lorsqu'une tumeur maligne s'étend jusqu'à cette cavité
comme les cavités pleurale ou péritonéale, les espaces méningés ou une cavité articulaire.
• la tumew' envahit le feuillet bordant la cavité, puis se rompt dans ceIle-ci, les éléments tumoraux, en règle associés
à un épanchement liquidien à type d'exsudat, souvent hémorm.gique, s'implantent à distance.

4. FREQUENCE ET MODE EVOLUTIF DES METASTASES:


La fréquence des métastases varie selon le type de p rolifération ::
• Pas de métastase dans les gli omes (système nerveux central).
• Les métastases des carcinomes cutanés sont exceptionnelles.
• A Pinverse, les mélanomes malins, certains carcinomes bronchiques, sont fréquemment l'objet d'une
dissémination métastatique.
Par rapport au foyer primitif, les métastases surviennent en général au cours de l'évol ution d'un cancer conn u, parfois très
longtemps après que ce cancer ait été diagnostiqué et traité. Parfois,la dissémination métastatique se produit très
précocement, les métastases étant présentes dès le début de la phase clinique de la maladie (métastases synchrones).
Dans certains cas, ce sont les métastases qui révèlent le cancer (métastases précessives) dont le foyer primitif n'est pas connu
et doit être identifié.
78 13. HIStoire naturelle des cancers

5. ASPECTS ANATQMOPATHOLOGIQUES DES METASTASES


a. Aspects macroscopiques:
Une métastase peut être unique et présenter le même aspect macroscopique qu'une tumeur primitive.
Certains aspects sont plus particulièrement évocateurs de métastases :
• Nodules multiples disséminés dans un organe (<< lâcher de ballons» pulmonaire)
• Envahissement diffus d'un organe (lymphangiose carcinomateuse pulmonaire)
• Envahissement de dehors en dedans autour d'un organe creux (vessie, colon,... ).
Les métastases ganglionnaires lymphatiques provoquent ou non une augmentation de volume du ganglion (adénopathie).
Une adénopathie au voisinage d'un cancer n'est pas toujours synonyme d.~ métastase: il peut s'agir d'une adénite, d'un
blocage lymphatique.

b. Aspects microscopiques
Une métastase peut être identique à la tumeur primitive ou être plus différenciée, moins différenciée, ou ne comporter qu'une
composante d'une tumeur complexe.
Certains marqueurs immunohistochimiques sont utiles :
• Soit pour identifier un type tumoral: HMB45 orientant vers un mélanome
• Soit pour identifier plus ou moins précisément un tissu particulier: PSA (prostate specifie antigen). thyroglobuline
(thyroïde).

6. SIEGE DES METASTASES


Les métastases touchent de façon préférentielle des organes filtres, dans lesquels il y a un important débit circulatoire:
• Circulation porte: foie
• Circulation générale: poumons. os. rein, cerveau
• Circulation lymphatique: ganglion lymphatique dans le territoire de drainage lymphatique.
Cependant il existe des affinités électives de certaines tumeurs pour certains organes:
• métastases osseuses des cancers de la prostate, du sein, de la thyroïde, du rein
• métastases cérébrales des cancers bronchiques
• métastases ovariennes des cancers gastriques (tumeur de Krukenberg)
• métastases cutanées des cancers du sein ...

7. RISQUE ET TRAITEMENT DES METASTASES:


Une grande part du traitement des cancers vÎ:ie à prévenir la survenue de métastases. Le risque métastatique dépend:
du type histologique de la tumeur
de j'histopronostic
de l'extension locale
de l'extension régionale,
D'une façon générak, plus le traitement est précoce, moins la tumeur est étendue, et moins élevé est le risque métastatique. Si
le risque de métastase est élevé, il justifie des traitements à but préventif :
chimiothérapie
curage ganglionnaire prophylactique.
79

14. Le tissu cancéreux

1- INTRODUCTION:
• Le tissu cancéreux comprend deux éléments: Les ceLlules cancéreuses et le stroma.
• Le diagnostic des tumeurs malignes est basé sur l'examen clinique, l'imagerie, les dosages biologiques et l'examen
histologique des tissus suspects.
• Les corrélations anatomocliniques doivent conduire à une précision dans le diagnostic, indispensable en raison des
protocoles thérapeutiques différents selon le type de tumeurs.

11- LA CELLULE CANCEREUSE:


La cellule cancereuse est le siège de lésions génétiques. Sans que le plus souvent on puisse attribuer telle lésion à telle
allomalie génétique, les altérations génétiques et les troubles de la mitose sont responsables d!anomalies du matériel nucléaire
qui sont visibles microscopiquement sur des cellules fixées. Ces anomalies sont associées à des anomalies cytoplasmiques et
sont appelées anomalies cyto-nucléaires ou atypies cyto-nucléaires, et constituent les critères cytologiques de malignité.

HI- CRITERES CYTOLOGIQUES DE MALIGNITE:

1. ANOMALIES DES NOYAUX:


• Taille: augmentation, inégalité (anisocaryose)
,. Contenu: chromatine inégulièrement répartie (mottes), hyperchromatisme
• Forme: contours irrégu1îers, incisures
• Nucléole: augmentation de taille, multiplicité, anomalies de forme
• Mitoses: augmentation de nombre, anomalies de forme (mitoses tripolaires, asymétriques)

2. ANOl\1ALIES DES CYTOPLASMES:


• Diruinution de taille augmentation du rapport nucléocytoplasmique
• Basophilie

IV- VALIDITE DES CRITERES CYTOLOGIQUES DE MALIGNITE:


• Les critères cytologiques de malignité permettent J'identification de cellules cancéreuses dans les préparations
cytologiques (cytodiagnostic).
• Ces critères sont également importants pour juger de la malignite d'une tumeur dans un prélèvement tissulaire
11 Ils représentent souvent un des critères de }'histopronostic.
Cependant, ces critères n'ont pas Wle signification unique, en effet:
lA Des critères cytologiques de « mah:gnité }) peuvent être observés dans des tumeurs bénignes ou des processus non
tumoraux (viroses, chimiothérapie, nécrose)
• Certaines tumeurs malignes ne présentent que peu de critères de malignité (activité mitotique élevée des
leiomyosarcomes utérins), voire aucun.
80 /4. Le tissu cancéreux

Les critères c}1010giques de malignité ne sont ni nécessaires, ni spécifiques des tumeurs malignes. Dans certains cas, le
diagnostic d'une tumeur maligne repose sur :
L'identification du type tumoral
Des signes histopathologiques d'envahissement local caractéristiques des tumeurs malignes (emboles tumoraux,
envahissements des nerfs)
La survenue de métastases.

V-LE STROMA

1. DEFINITION:
Le stroma est défini comme étant un contingent conjonctif présent dans une tumeur mais n'étant pas lui-même tumoral
provenant de l'hôte, ayant un rôle de nutrition et de soutien indispensable à la croissance tumorale.
Ce stroma est très développé dans les tumeurs malignes épithéliales (les carcinomes) et peu développé dans les sarcomes où il
est réduit à la composante vasculaire.
Au minimwn, le stroma comporte :'
• Des cellules conjonctives (fibroblastes ou myofibrobJ astes)
• Des capillaires néoformés
• Des fibres extra-cellulaires (fibres collagène et élastiques).
Le stroma a donc un rôle de soutien (charpente fibreuse) et de nutrition (angiogénèse).
L'angiogénèse est particulièrement intéressante à connaître, car elle est indispensable à la croissance tumoral e et nécessite une
prolifération de cellules endothéliales dont les mécanismes, complexes. sont différents des mécanismes de prolifération des
cellules tumorales. De nombreux essais thérapeutiques font appel à des substances inhibant l'angiogénèse pour freiner la
croissance des foyers tumoraux,
Différentes modifications peuvent être responsables de stroma particuliers:
Stroma très pauvre, d'où la nécrose de~ cellu1es tumorales
Stroma adaptatif (proportion adaptée de capillaires juxtaposés aux cellules tumorales)
Stroma riche en fibres d'où un aspect de bloc fibreux très dur dans lequel de rares cellules tumorales sont observées;
cette fibrose peut être rétractile, ccmme dans certaines cicatrices pathologiques (linite gastrique, squirrhe mammaire))
Stroma œdémateux ou myxoïde
Stroma inflammatoire:
• Cellules lymphoïdes associées à la twneur, pouvant traduire une réaction immunitaire
• Réaction inflammatoire aiguë (<< mastites» carcinomateuses)
Stroma avec métaplasie osseuse ou chondroide
Stroma avec dépôt d'origine twnorale :
• Calcifications arrondies (calcosphérites),
• Amylose (carcinomes médullaires de la thyroïde
• Flaques de sécrétion extra-cellulaire (carcinomes mucineux).
81

15. Tumeurs bénignes


Les caractères généraux des tumeurs bénignes macroscopiques et histologiques vont permettre son identification.

I. MACROSCOPIE

A. TAILLE:
Leur taille est extrêmement variable, de quelques millimètres pour un adénome parathyroïdien à plusieurs centimètres pour
un Iéiomyom e utérin.

B. FORME:
Une tumeur bénigne est bien limitée et n'envahit pas les tissus de voisinage:

1 . Si elle se développe dans les tissus profonds,


• Une tumeur bénigne développée dans un tissu glandulaire, est encapsulée, nodulaire et correspondent à un
adénome.
• La capsule est formée par la compression des tissus normaux de voisinage par la croissance expansive de la
tumeur. Elle ne correspond pas à une réaction fibro-inflammatoire comme on la rencontre par exemple dans les
abcès ou les parois de kyste parasitaire comme le kyste hydatiq ue .•
• Cette capsule constitue un plan de clivage facilitant l'énucléation chirurgicale de la tumeur.
• Exceptions riombreuses :
Certaines tumeurs bénignes ne sont pas limitées: histiocytofibrome (tumeur bénigne dermique cutanée).
Une tumeur bénigne de l'os n'est pas encapsulée mais elle ne détruit pas la corticale osseuse et n'infiltre pas le
périoste
A l'inverse, certains cancers à croissance lente commE; l'adénocarcinome à cellules claires du rein: (Tumeur de
Grawitz) sont bordés par lUle capsule mais l'examen macroscopique attentif montre qu'elle est souvent franchie
par la tumeur et qu'il peut exister des nodules à distance.

2. Par contre, sur un revêtement, elle ·réalise une prolifération exophytique ,


• Elle peut être sessile c'est à dire étalée en surface, surélevé et munie d'une large base d'implantation ou plédiculée
c'est à dire reliée au tissu originel par un pédicule. Elle est alors appelée un polype.
Il Le terme de polype est un teffile qui désigne uniquement un aspect macroscopique. Il ne préjuge en rien de l'aspect
microscopique ainsi un polype faisant saîltie dans la cavité utérine peut correspondre à l'examen microscopique
soit à un adénome développé aux dépens de J'endomètre soit à un léiornyome développé aux dépens du myomètre
• Exceptions:
Carcinome malpighien verruqueux des muqueuses ORL qui macroscopiquement prend aspect de papillome.
Les carcinomes papillaires de la vessie.
82 /5. Tumeurs bénignes

C. L'EXAMEN MACROSCOPIQUE D'UNE COUPE DE SECTION:


A l'examen macroscopique:
• La tumeur ressemble au tissu DonnaI de voisin age. Exemple: un lipome ressemble à du tissu adipeux, un
chondrome à du cartilage.
• Ce qui différencie _une tumeur d'un tissu nonnal c'est rabsence d'organisation ou la modification de l'architecture
par rapport au tissu normal de voisinage. Exemples: un lipome ne sera pas formé de lobules réguliers comme le
tissu adipeux..
• Une tumeur bénigne ne contient habituellement pas de foyers de nécrose Cependant la tumeur peut présenter des
remaniements fibreux et hémorragiques Exemple: adénome thyroïdien remanié par des plages de fibrose et des
calcifications.
• L'examen microscopique permet une étude de la capsule. son intégrité est un signe de bén ignité.
• L'examen microscopique pennet de préciser la qualité de l'exérèse chirurgicale

II. MICROSCOPIE
L'examen microscopique va portcr sur les prélèvements dirigés, effectués lors de l'examen macroscopique de la pièce
opératoire. Il va permettre:

A. D'ETUDIER LA PROLIFERATION CELLULAIRE :


• Les cell ules néoplasiques ressemblent aux cellules des tissus dans lequel eUes se sont formées
• Le rapport nuclée cytoplasmique est normal ain si que le caryotype. Les mitoses rarement nombreuses sont·elles
aussi normales.
• Trois critères vont être recherchés et doivent être absents :
Atypies cytonucléaires
Extension sous forme d'emboles par exemple
Stroma réaction

B. D'ETUDIER LA CAPSULE ET DE PRECISER LA QUALITE DE L'EXERESE.


• L'examen microscopique doit préciser l'intégrité de la capsule. Ce critère lors de Pénucléation chirurgicale de la
tumeur permet d'affirmer que l'exérèse passe en tissu sain.
• Un diagnostic d'adénome thyroïdien ne peut être affirmé qu'après étude de la totalité de la capsule. Aussi, lors de
l'examen macroscopique, toutes les lésions nodulaires déformant le parenchyme thyroïdien doivent être prélevées
en totalité

C. POUR LES TUMEURS BENIGNES DES MUQUEUSES OU DU REVETEMENT


CUTANE, COMME LES POLYPES:
L'examen microscop ique permet de preciser le type histo logique du polype mais aussi l'absence d'extension de la
prolifération épithéliale dans le pied de la tumeur.
15. Tumeurs bénignes 83

III. EVOLUTION
• La tumeur bénigne peut provoquer la destruction de l'organe dans laquelle elle s'est développée mais sans
l'infiltrer. Exemple : un ad~nome hypophysaire peut entraîner une destruction de la glande et une co.mpression du
chiasma responsable de cécité.
• Le plus souvent, 'i l n'existe pas de récidive même si J'exérèse est limitée à la tumeur (énucléation) et passe en tissu
sain. Si du tissu tumoral est laissé en place, une récidive de la tumeur initiale sans aggravation du pronostic peut
s'observer.
• Elle n'est pas responsable de la mort du porteur. Elles peuvent cependant être dangereuses en raison:
De leur localisation (adénome hypophysaire)
De leurs caractères fonctionnels. Les cellules néoplasiques comme leurs homologues normales sont
fonctionnelles. Exemples : HTA des tumeurs médullosurrénaliennes (pbéochromocytome)
85

16. Tumeurs épithéliales

1. INTRODUCTION:
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes, les épithéliums appartiennent soit à des revêtements malpighiens (peau, muqueuses
malpighiennes), urothéliaux (voies excréta-urinaires), glandulaires (muqueuses glandulaires). ou à des glandes.
Les tumeurs épithéliales rep roduisent ces différents aspects, elles fonnent donc des structures cobésives (glandes, travées,
cordon s •...) qui pennettent de les reconnaltre, de rare carcinomes sont formés de cellules indépendantes.
Néanmoins, toutes les tumeurs épithéliales expriment des cytokératines, qui sont des filaments intennédiaires détectables par
immmt.)histochimie.

II. CLASSIFICATION DES TUMEURS EPITHELIALES


TUMEURS MALPIGHIENNES UROTHELlALES GLANDULAIRES
(à cellules transitionnelles)
-
Bénignes Papillome Adénome

Malignes Carcinome Epidermoïde Carcinome Transitionnel Adénocarcinome

- différencié; • mature - Grade 1 - bien différencié


... immature - Grade II - moyennement différencié
- peu différencié - Grade III - peu différencié

ID. TUMEURS A DIFFERF~NCIATION MALPIGIDENNE

1. LES TUMEURS BENIGNES :


" Les tumeurs bénignes sont des papillomes malpighiens, parfois d'origine virale (verrue).
• Cliniquement: lésions le plus souvent exophytiques, faisant saillie sur le plan cutané ou muqueux
" Elles sont fréque mment formées de papilles: axes conjonctifs sur les quels reposent un épithélium malpighien non
dysplasique, parfois kératinisé
" L'aspect cyto logique est normal: il n'y a pas d'atypie cytonucléaire, pas de mitose anormaJe et l'ensemble est
limité par une membrane basale intacte.
86 16. Tumeurs épithéliales

2. LES TUMEURS MALIGNES:


Sont des carcinomes; Le terme de carcinome (ou épithélioma) désigne les tumeurs malignes développées à partir de
structures épithéliales: épithéliums de revêtement (malpighien. cylindrique) ou parenchyme glandulaires.
Les tumeurs malignes à différenciation malpighieunes sont des carcinomes épi dennoYdes bien ou peu différenciés.
• Macroscopiquement : tumeurs végétante (ou bourgeonnantes). EUes peuvent être ulcérées ou infiltrantes
entraînant alors un épaississement, Wle rigidité et une sténose de l'organe à partir duquel ene se développe.
• Histologiquement :
La différenciation malpighienne se manifeste par la présence de grandes cellules quadrangulaires à limites nettes
étroitement wlies par des ponts d'union.
La maturation désigne J'élaboration pal' les cellules tumorales de kératine, soit d'apparence nonnale avec
disparition des noyaux (orthokératose), soit d'aspect anormal avec persistance de noyaux (parakératose) ou dans
des cellules individuelles (dyskératose)
Les carcinomes épîdermoî'des ont des causes bien connues, différentes selon les organes:
• Peau: exposition aux UV
• Col utérin: virus oncogènes (papillomavirus)
• Voie... aériennes: fumée du tabac
• Œsophage: tabac et alcool.
Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non -invasives, limitées à l'épithélium, dont le
dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers. Ces lésions non-invasives peuvent être associées à
des lésions invasives en ut! autre endroit de l'épithélium.
Au niveau de la peau, en dehors des carcinomes épidermoïdes « habituels » dits spinocellulaires, une forme particulière de
carcinomt::. épiderrnoïde est le carcinome basocellulaire, constitué prin cipalement de cellules d'aspect basal et dont
l'agressivité est seulement locale.
Les carcinomes épidennoïdes peuvent également se développer sur des épithéliums glandulaires et constituent alors des
carcinomes métaplasiques.
Beaucoup plus rarement, on les observe dans d'autres épithéli~ms glandulaires (voies biliaires, muqueuses digestives), voire
de. manière exceptionnelle dans des parench}mes glandulaires (isolément ou en association avec un adénocarcinome.

• Carcinome épidermoïde in situ (maladie de Bowen)


Il s'agit. de lésions bien limitées, érythémateuses, parfois hyperkèratosiques. Sur le versant muqueux, ces lésons sont
désignées cliniquement par Je terme de leucoplasie
A l'examen microscopique. on observe des modifications intra-épithéliales avec une désorganisation architecturale, des
atypies cyto-nucléaire.s, une hyperplasie des cellules basales et une dyskératose.
Evolution : ces lésions peuvent donner naissance à des carcinomes épidennoïdes invasifs
16. Tumeurs épithéliales 87

JfV- TUMEURS A DIFFERENCIATION UROTHELIALE


(PARAMALPIGHIENNES)

1. TUMEURS BENIGNES:
II s'agit de tumeurs exophytiques des voies excréto-urinaires, siégeant surtout dans la vessie.
JI est souvent difficile de les distinguer des tumeurs papillaires de bas grade, susceptibles de récidiver

2. TUMEURS MALIGNES:
• Ce sont des carcinomes urothéliallX, qui se développent exclusivement à partir de la muqueuse urothéliale de
}Iappareil urinaire.
• Le facteur étiologique principal est le tabagisme.
• Les carcinomes urothéliaw{ sont le plus souvent papillaires.
• Les carcinomes urothéliaux papillaires peuvent être superficiels, restant limités au plan de la muqueuse, ou
infilmmts quand ils en\'ahissent le chorion, puis la musculeuse.
• Les carcinomes urothéli'a ux papillaires superficiels récidivent. puis deviennent infiltmnts.

• L(!s carcinomes urothéliaux infiItrants conduisent à pratiquer lll1e cystectomie pour éviter la survenue de
métastases.
Le carcinome in situ de la vessie est une lésion jntra~épithéliale, plane, difficile à repérer en endoscopie, détectée par le
cytodiagnostic urinaire. Il est associé à un risque très élevé d'invasion, et de mau vais pronostic.

V-TUMEURS A DIFFERENCIATION GLANDULAIRE

1. TUMEURS BENIGNES:
a- Des épithéliums glandulaires:
Les revêtements épithéliaux glandulaires tapissent le tube digestif (estomac, colon, rectum et voies biliaires), l'utérus
(endomètre, endocol).
• Macroscopiquement, ces tumeurs exophytiques,"pédiculées ou sessiles, faisant saille dans la lumière répondent au
ternw de polype ( terme excl usivement macroscopique désignant une tumew- arrondie rattachée à la paroi par un
pédicule)
• Microscopiquement: c'est un adénome caractérisé par un nombre des cavités glandulaires ( adénome tubulleux,
villeux, tubull0.villeux) et peuvent comporter une éventuelle dysplasie.
En effet, certaines formes sont susceptibles de donner naissance à un carcinome.
Dans la polypose colique familiale: le risque de développer un cancer est de 100%, justifiant une colectomie totale précoce,

b- Des parenchymes glandulaires


Les tumeurs bénignes des parenchymes glandulaires sont des lésions nodulaires constituées par une prolifération de glandes,
dénommées adénomes: Unique ou multiples (on parle alors d' adénomatose).
Les adén~mes,se développent dans les glandes:
- Exocrines: adénome hépatique, adénome mammaire.
_ Endocrines: les adénomes des glandes endocrines peuvent être non sécrétants ou sécrétants, responsables d'un syndrome
_ clinique: syndrome de Cushing des adénomes de la corticosurrénale, hypercalcémie des adénomes parathyroïdiens.
Parfois ces tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome
88 16. Tumeurs épithéliales

de prostate, adénofibrome du sein).

2. TUMEURS MALIGNES:
a· des muqueuses glandulaires:
Les aspects macroscopiques sont superposables à ceux des carcinomes épidermoïdes (formes végétante, ulcérée, infiltrante
ou association des précédentes).
Leur aspect histopathologique est comparable à celui des adénocarcinomes développés au sein des parenchymes
glandulaires.

b· Carcinomes des parenchymes glandulaires


Tous les parenchymes glandulaires, exocrines ou endocrines, peuvent être le siège de carcinomes. (Sein, prostate, th)Toïde,
pancrëas, ovaire, rein, foie).
• Aspects macroscopiques: Les carcinomes des parenchymes glandulaires sont volontiers nodulaires, ces nodules
mal limités, unique ou multiples, de taille et de coloration variables, parfois remaniés par des plages nécrotiques
ou hémorragiques, des formes particulières sont classiquement décrites:
Forme kystique et végétante des cancers de l'ovaire (cysadénocarcinome)
squirrhe mammaire dont la dureté et Je caractère rétractile de la tumeur sont dus à l'abondance du stroma fibreux.
• Aspects histologiques: Le degré de différenciation pemlet de distinguer des adénocarcinomes bien, moyennement
et peu différenciés.
Carcinomes bien différenciés: constitués de glandes individualisées. tubes, papilles, acini, vésicules.
Carcinome moyennement et peu différenciés: composés:
• de structures polyadénoïdes ou cribrifonnes
• de vast.:::s plages de mucus comportant des cellules indépendantes ou organi sées en travées (carcinome
colloïde muqueux)
• de ccliules indépendantes « al bague à chaton )} où le cytoplasme est défonné par une volumineuse vacuole
de mucus qui refoule le noyau en périphérie (dans J'estomac, ces cancers réali sent souvent un aspect clinique
de linite).

b.l. Carcinomes indifférenciés:


De rares lwnières glandulaires ou seulement une mucosécrétion intracellulaire sont observés.
U~le mucosécrétion, en faveur de la différenciation glandulaire de la tumeur, peut être mise en évidence par des colorations
spéciales telles que la PAS, le mucicannin ou le bleu alcian.
L'immunohistochimie confirme le caractère épithélial de la tumeur (marqueurs épithéliaux: EMA, KLI).

b.2. Adénocarcinomes in situ:


Par définition, ils sont limités à l'épithélium qui leur a donné naissance et ne franchissent pas la membrane basale.
L'adénocarcinome invasif peut être précédé ou associé à d~ lésions non invasives, intraépithéliales: carcinome in situ du
sein, néoplasie intra·épithéliale prostatique, polyadénome colique avec dysplasie.
1,.3. Cas particulier des adénocarcinomes des parenchymes endocrines:
Les critèr.es ,cytologiques et histologiques habituels apparaissent peu fiables pour affirmer les caractères de bénignîté ou de
malignité. Un nodule thyroïdien d'architecture vésiculaire, bien limité, cytologiquement bénin s'identifie le plus souvent à
un adénome. mais peut également correspondre à un carcinome vésiculaire bien différencié. Seul, l'examen en totalité de ce
nodule à la recherche d'une effraction capsulaire ou d'une invasion vasculaire permet de trancher.
Concernant les tumeurs surrénaliennes, les aspects cytologiques et architecturaux sont souvent mis en défaut pour établir le
caractère bénin ou malin de la lésion. Seule, l'apparition de métastases signe la malignité.
89

17. Tumeurs non épithéliales

I-TUMEURS DES TISSUS HEMOLYMPHATIQUES:


Les tumeurs hémolymphatiques se développent à partir de cellules dérivées d'une même cellule souche de la moelle osseuse, à
l'origine des lignées myéloïdes (granuleuse, histiomonocytaire, érythroblastique, mégacaryocytaire) et lymphoïdes B et T.
On distingue ainsi:

1. LES LEUCEMIES:
Sont définies comme des proliférations malignes d'éléments myéloïdes ou de la lignée lymphoïde dans la moelle osseuse avec
passage d'éléments anonnaux dans le sang. Les cellules tumorales observées dans les leucémies aiguës sont de type blastique
(très immatures). Les cellules tumorales observées dans les leucémies chron iques sont plus matures.

2. LES LYMPHOMES MALINS:


Sont des tumeurs lymphoïdes solides

a. Proliférations tumorales myéloïdes :


.. Les leucémies aiguës myéloïdes : Sont des maladies du sujet adulte. La morphologie et les caractères
cytochimiques des myéloblastes pennettent une classification plus précise selon la lignée concernée
(Classification FAB : LAM I, 2, 3... ).
• Les leucémies myéloides chroniques: Les cellu!es tumorales granuleuses, à tous les stades de maturation,
infiltrent la MO, la rate et passent dans le sang,
• Les syndromes myéloproliféra!Üs chroniques, d'évolution lente intéressent les lignées érythroblastique
(polyglobulie primitive de Vaquez), mégacaryocytaire (thrombocytémie essentielle).
• Le myélodysplssies : sont des états préleucémiques par anomalie des cellules souches.

b. Proliférations tumorales lymphoïdes B et T:


• Les leucémies aigues Iymp!lOides intéressent l'enfant et le sujet adulte jeune
• Les leucémies lymphoYdes chroniques et syndromes lymphoprolifératifs se caractérisent par un envahissement
sanguin et médullaire par des cellules lymphoïdes périphériques à différents stades de différenciation et de
maturation: LLC B ou T (plus rare), maladie de Waldenstrum (avec pic monoclonal d'lgM sérique), maladie des
chaînes lourdes, leucémie à tricholeucocytes.
• Le myélome est une tumeur plasmocytaire, de localisation osseuse, s'accompagnant souvent d'un pic monoclonal
sérique (IgA, IgG)
• Les lymphomes malins non hodgkiniens :
li s'agit toujours de tumeurs mali gnes qui se développent principalement dans les ganglions lymphatiques,
parfois dans des viscères (lymphomes du tube digestif, pulmonaires ... ).
La survenue de certains lymphomes est favor isée par l'immunodépression (greffés, infection par le VIF!) et
l'infection par le virus Epstein-Barr
La différenciation des lymphomes est analysée par comparaison avec la différenciation des lignées lymphoïdes B
ou T normales.
La caractérisation des lymphomes fait obligatoirement appel à j'immunohistochimie. : Le CD 20 est le marqueur
de la lignée B. le CD3 celui de la lignée T. En pratique, la taille des cellules mmorales est un éliment important
pour juger de l'agressivité d'un lymphome : les lymphomes à grandes cellules sont. agressif.s (lymphomes de haut
grade).
90 17. Tumeurs non épithéliales

• La maladie de Hodgkin caractérisée par la présence de cellules de Sternberg: Elle se caractérise par une
prolifération cellulaire polymorphe. Celle-ci est composée de cellules tumorales décrites par Sternberg,
pathognomoniques de la maladie, et de petites cel1ules non tumorales (lymphocytes. plasmocytes, polynucléaires
éosinophiles, histiocytes) en proportion variable.

II- TUMEURS NEURO-ENDOCRINES


Les cellules neuro-endocrincs forment:
des organes (hypothalamus, hypophyse, surrènale,parathyroïdes),
des amas individualisés dans un organe (pancréas endocrine)
ou un réseau de cellules dispersées (thyroïde, tube digestif, poumon, thymus, arbre urinaire, appareil génital).
Les tumeurs épithéliales neuroendocrines sont malignes, mais d'agressivité très variable. Deux tumeurs sont relativement
fréquentes:
• Le carcinoïde de l'appendice est une tumeur peu agressive
• Le carcinome à petites cellules est une tumeur très agressive, d'emblée disséminée à plusieurs organes, léthale en
quelques mois.

III- LES TUMEURS MELANIQUES:


Développées à partir des cellules qui élaborent le pigment mélanique, elles siègent essentiellement au niveau de la peau, plus
exceptionnellement sur la choroïde, les muqueuses aéro-digestives.

1. LES TUMEURS MELANIQUES BENIGNES: NAEVUS NAEVO-CELLULAIRES


Les tumeurs bénignes sont des naevus: sont constitués par une prolifération de cellules naeviques qui se groupent en amas de 5
à 20 cellules: « thèques ».

2. LES TUMEURS MELANIQUES MALIGNES: LES MELANOMES


• Ces tumeurs peuvent se développer sur un naevus pré-existant, maîs beaucoup plus souvent elles apparaissent en
peau saine
Il L'exposition au soleil pendant l'enfance et l'adolescence constitue un facteur de risque de survenue des mélanomes
malins.
• Le pronostic dépend de la profondeur de l'infiltration tumorale et de l'atteinte métastastique ganglionnaire
régionale
17. Tumeurs non épithéliales 91

IV- LES TUMEURS DU SYSTEME NERVEUX

1. TUMEURS DU PARENCHYME NERVEUX


a. Les tumeurs neuronales:
EUes sont rares et surviennent chez l'enfant ou l'adulte jeune, les plus fréquentes:
• Le médulloblastome ; C'est la tumeur du SNC la plus fréquente chez l'enfant. Cette tumeur se développe presque
exclusivement dans le vermis cérébelleux.
• Le neuroblastome : c'est une tumeur en général bien circonscrite, développée dans un hémisphère cérébral.

b. Les tumeurs gliales:


• Les astrocytomes : Ce sont des tLuneurs mal limitées, dont la localisation joue un grand rôle pronostique
• Les glioblastomes : C'est une tumeur de très mauvais pronostic. C'est une prolifération d'astrocytes polymorphes,
parfois monstrueux: souvent nécrosé.
• Les oligodcndrogliomes : Ils représentent 3 à 6 % de l'ensemble des tumeurs gliales

2. LES EPENDYMOMES :
Développés à partir du revêtement épendymaire des ventricules cérébraux et du canal épendymaire de la moelle et de la
queue de cheval.

3°) LES TUMEURS DES ENVELOPPES:

a- Les méningiomes:
Ce sont des t umeurs bénignes développées à partir des cellules méningothéliales de l'arachnoïde. Ce sont des tumeurs de
croissance lente.

b- Les neurinomes ou schwannomes :


Ce sont des tumeurs correspondant à une prolifération des cellules de Schwann de la gaine des nerfs, survenant surtout chez
Iladulte d1âge moyen . Ce sont des tumeurs de bon pronostic après exérèse.

c- Les neurofibromes :
C'est une prolifération des cellules de Schwann, associée à mIe prolifération de cellules fibroblastiques et des fibres
conjonctives.

V- LES TUMEURS DES SEREUSES: LES MESOTHELIOMES


• Ce sont des tumeurs développées à partir du revêtement mésothélial des séreuses.
• Les sites les plus fréquemment atteints sont !a plèvre et le péritoine, le péricarde et la vaginale testiculaire sont
beaucoup plus rarement concernés.
• La plupart de ces tumeurs se présente sous forme diffuse et sont malignes.
92 17. Tumeurs non épithéliales

VI- LES TUMEURS GERMINALES


Les tumeurs embryonnaires reproduisent j'aspect du développement embryonnaire.
Selon la différenciation, on distingue:
• Des tumeurs indifférenciées: séminome et carcinome embryonnaire
• Des tumeurs à différenciation annexi elle : tumeur du sac vitellin et choriocarcinome
• Des tum eurs à différenci ation embryonnaire plus ou moins mature: tératomes.
Les tumeurs embryonnaires in téressent essentiellement les gonades. Elles représentent 95% des tumeurs du testicule, où elles
sont toujours malignes. Dans cette localisation, il est important de distinguer le séminome et les tumeurs non séminomateuses
ou mixtes, qui ont des traitements différents.
Au niveau des ovai res, seul s les tératomes matures sont bénins. La présence de ti ssus immatures (tératomes im mature ou
mixte) indique la malignité.
A part, il faut citer le choriocarcinome, tumeur ressemblant au placenta, associé à la présence de marqueurs sériques (I3-HCG),
et qui donne des métastases très hémorragiques, notamment cérébrales

VII- LES TUMEURS DE BLASTEME :


Ce sont des tumeurs de J'enfant, parfois présentes dès la naissance, caractérisées par leur aspect microscopique de tissu
em bryonnaire ; ce sont des tumeurs rapidement évolutives avec extension locale, mais sensibles à la chimiothérapie ou à la
radiothérapie.
• Les tumeurs du blastème rénal : néphrobl astome ou tumeur de Wi lms. Ce sont les pl us fréq uentes des tumeurs de
blastème, parfois présentes dès la nai ssance.
• Le rétinoblastome : tumeur oculaire développée à partir des précurseurs (rétin oblastes) des cellules photo-
réceptrices.
• Le neuroblastome : tumeur maligne neuroectodermique développée soit dans le cerveau: neuroblastome central,
soit dans la région surrénalienne. Ses cellules secrètent des catécholamines.
• L'hépatoblastome: c'est une tumeur du foie, rare, en général découverte chez l'enfant après 3 ans devant une
hépatomégalie.

VIII- TUMEURS DES TISSUS CONJONCTIFS

1. TUMEURS BENIGNES
• tes fibromes : 11 s'agit de lésions nodulaires, siégeant dans le derme, le chorion des muqueuses ou certains
parenchymes, constituées d'un tissu conjonctif adulte. riche en collagène.
• Les lipomes: Ces tumeu rs sont constituées de cellules adipeuses matures, parfois associées à une composante
fibreuse ou vasculaire importante (fibrolipome, angiolipome).
• Les angiomes : Les angiomes ou les lym phan giornes sont le plus souvent considérés comme des hamartomes et
non comme des tumeurs
• Les myomes: Les tumeurs bénignes du muscle lisse ou léiomyomes sont fréquentes. Ces tumeurs siègent dans
l'utérus (désignées improprem ent par le terme de «fibrome »). dans les musculeuses di gest ives et dans le derme.
Les tumeurs bénignes du muscle strié ou rhabdomyomes sont exceptionnelles
• Les chondromes : Ce son t des tumeurs nodulaires faites de tissu cartilagineux bien différencié. Elles se
développent surtout dans les petits os des mains et des pieds. La maladie d' Oll ier est un chondromatose caractérisé
par de multiples chondromes.
17. Tumeurs non épithéliales 93

Il Les ostéomes : Il s'agit de lésions rares, constituées d'os mature, intéressant essentiellement les os de la face.

2. TUMEURS MALIGNES: LES SARCOMES


Les sarcomes sont des proliférations malignes dont les cellules ressemblent à celles des tissus conjonctifs (fibroblastes du
tissu <,.onjonctîf commun ou cellules des tissus conjonctifs spécialisés
Les sarcomes sont beaucoup plus rares que les carcinomes.
Sur Je pbn clinique, les sarcomes se développent souvent très rapidement et l'évolution spontanée est généralement
rapidement. défavorable. Celle-ci est marquée par une extension loco-régionale rapide, s'accompagnant de phénomènes de
compression et par la fréquence des métastases hématogènes.

a· Aspects macroscopiques:
Les sarcomes peuvent se présenler sous forme d'un tissu blancbiitre, de consistance mclle, « encépbaloïde », infiltrant et
détruisant l'organe et les tissus adjacents, ou souvent, constitue une masse ferme, à contours polycycliques refoulant les
tissus avoisinants

b- Aspects microscopiques:
On distingue deux grands groupes de sarcomes:

a- Sarcomes des tissus mous:


• Liposarcomes :
sont plus fréquemment rencontrées au niveau des membres, de l'espace rétropéritonéal.
L'évolution, est toujours marquée par l'apparition de r6cidives locales et de métastases.
• FUŒabornyosarconnes :
La forme adulte se développe dans le muscle strié. Il s'agit d'une prolifération fusiforme présentant une
différenclation musculaire plus ou moins marquée (double striation).
L'évolution est courte avec apparition précoce de métastases.
Le rhabdomyo5arcomes de l'enfant est ubiquitaire, se développant en dehors des muscles striés: plusieurs types
histologiques de pronostîc différent sont c:lassiquement décrits (botryorde. alvéolaire, embryonnaire).
• Leïomyosarcomes :
Panni les localisations les plus fréquentes. on retiendra le derme, l'utérus et le tube digestif.
La prolifération fusciculée se compose également de cellules fusiformes à différenciation musculaire lisse.
• Angiosarcomes:
L'évolution est volontiers grevée d'hémorragies massives.
Le sarcome de Kaposi est une forme d'angiosarcome observée fréquemment au cours du SIDA
• Fibrosarcomes :
Ubiquitaire, Je fibrosarcome est une tumeur fasciculée. faite de cellules fusiformes ressemblant à des fibroblastes
L'évolution est dominée par les récidives locales et surtout les métastases hématogènes
94 17. Tumeurs non épithéliales

h- Sarcomes des ti.çsus squelettiques:


• Sarcomes ostéogéniques (ostlosarcomes) :
C'est la tumeur maligne la plus fréquente du tissu osseux.
Ses cellules élaborent de l'os.
Se localise préférentiellement au niveau des mét?physes des os longs de~ adolescen~s.

L'é\'olution est rapide avec extensiori locale (responsable de douleurs, de fractures spontanées) et métastatiques
(poumon)
• Chondrosarcomes :
Elle se développe essentielJement au niveau des os plats (côtes. ceintures) ou dzn.s la métaphyse des os longs.
Elle reproduit selon son degré de différenciation un aspect de tissu cartilagineux plus ou moins élaboré.
95

18. Méthodes de diagnostic anatomopédhologique


des tumeurs

I-INTRODUCTION:
Les méthodes anatornopatholog iques sont basées SUT l'examen macroscopique et microscopique de préparations cellulaires

(cytopathologie) ou tissu laires (histopathologie). L'altération des prélèvements par une fixation défectueus', ou l'absence de
renseignements cliniques adéquats peuvent être responsables d'erreurs très préjudiciables aux patients.

11- CYTODIAGNOSTIC:
Il repose sur la connaissan ce des caractères morphologiques de la cellule cancéreuse Plusieurs prélèvements peuvent être
étudiés :

Cellules desquamées dans des liquides biologiques


Crachats, urines, liquide céphalo-rachidien, épanchements pleuraux et péritonéaux.
Ecoulement sanglant mammelonnaire
Cellules obtenues par exfoliation
Grattage du col utérin
Brossage en cours d'endoscopie des lésions du système gastro-intestinal
Cellules aspirées à l'aiguille
Sang ct moelle osseuse
Aspiration à l'aiguille des tumeurs des organes profonds (sous contrôle radio, écho) : sein,
thyroïde, ganglions lymphatiques

Le cytodiagnostic présent des avantages indéniables :


• Rapidité
• faible invasivité
• peu douloureux
• faible coût
Mais il pennet uniquement de détecter la présence de cellules anormales et ne peut pas détenniner sj un cancer est invasif ou
pas. Le cytodiagnostic est particulièrement indiqué dans le dépistage de lésions muqueuses peu visibles macroscopiquement,
denc les lésions débutantes. L'exemple le plus connu est celui des frottis de dépistage des lésions néoplasiques du col utérin
les frottis sont réalisés au niveau vaginal, eXQ et eoda cervical
les étalements pas trop épais sont fixés immédiatement par une laque ou un mélange alcooléther sur des lames propres
coloradon par le Papanicolaou.
L~ présence de cellules suspectes fait pratiquer une biopsie pour préciser le stade du cancer (invasif ou non invasif). La
découverte de lésions à un stade non invasif (intra-épithélial) permet de réaliser une intervention chirurgicale limitée
(con isation) qui prévient la survenue dlun cancer invasif, de beaucoup moins bon pronostic.
96. 18. Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs

Le cytodiagnostic est également important pour la détection des lésions inlra-épithéliales (carcinome in situ) de la vessie
(cytologie urinaire), car ces lésions planes sont peu visibles. En cas de pathologie localisée (épanchement, nodule, ... ), le
cytodiagnostic a surtout une valeur d'orientation. Ainsi
• la ponction d'un ganglion lymphatique permet d'orienter vers un carcinome ou un lymphome, dont les bilans sont
différents
• la ponction d'un nodule froid de la thyroïde, quand elle est négative après avoir été examinée par un
cytopathologiste expérimenté, permet de surseoir à une intervention chirurgicale. Le cytodiagnostic peut confirmer
la métastase d'un cancer connu.

III- PRELEVEMENTS TISSULAIRES

1. TYPES DE PRELEVEMENTS:

1.1. Biopsie
La biopsie permet de confirmer p~ l'examen microscopique un diagnostic cytologique Elle pennet d'étudier:
• l'organisation des cellules entre elles constituant l'architecture tumorale,
• le degré de différenciation de la tumeur, sa nature, sa place dans la classification nosologique
• son degré de mal ignité (grade histapranastique) et son extension (stade)
Il peut s'agir de:
• biopsie simple à l'aiguille (cutanée), endoscopique (fibroscopie digestive, bronchique, cystoscopie, laryngoscopie),
chirurgicale (plus volumineuse)
• bîopsie-éxérèse : éxérèse de la totalité de la lésion et d'une collerette minimale de tissu avoisinant.
• Les produits de curetage ne pennettent pas de déterminer si lme éxérèse est comp lète;

1.2. La pièce opératoire


Elle Comporte:
• La lésion et les tissus environnants de façon plus ou moins étendue.
• éventuellement un curage ganglionnaire: Le curage ganglionnaire comprend un ensern ble de ganglions d.ans un
territoire anatomique de drainage de la tumeur.
Exemple: cancer du sein, on peut pratiquer
• Biopsie à l'aigui11e
• Tumorectomie
• Quadtantectomie
• Mastectomi e
• Curage ganglionnaire axillaire
18. Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumel/rs 97

2. RECOMMENDATIONS PRATIQUES:
• Les biopsies doivent être de taille suffisantes, être dirigées sur la lésion en évitant les zones de nécrose, ne pas être
altérées par la cautérisation.
• Les pièces opératoires doivent être repérées et orientées.
• La fIXation doit être la plus rapide possible avec un fixateur adéquat dans W1 récipient suffisamment spacieux.
Soit la fixation est réalisée sur le lieu du prélèvement, soit le prélèvement est acheminé à l'état frais dans les
meilleurs délais au laboratoire,
Le prélèvement à l'état frais permet :
• des photographies _ ~( réalistes })
Il un examen extemporané
• des appositions
• des prélèvements pour congélation
• des prélèvements dans des fixateurs particuliers.

3. EXAMEN EXTEMPORA!l.'E:
Il s'agit d'un prélèvement à l'état frais au cours d'une intervention chirurgicale:
• S'effectue sur des coupes à congélation en technique rapide (10 à 20 minutes)
• indiqué dans les cas où le résultat peut modifier le geste opératoire exemples: devant une t umeur du sein, dont le
diagnostic n'est pas fait par l'examen préopératoire. la biopsie extemporanée peut définir s'il s'agit d'une lésion
bénigne (exérèse simple) ou d'une tumeur maligne (exérèse large, mammectomie ou non. avec curage
ganglionnaire)
• L'examen extemporané doit toujours être considéré comme un examen partiel et temporaire, en attente du résultat
de l'examen définitif après fixation

4. EXAMEN MACROSCOPIQUE
Il est basé sur l'examen à l'œil nu ou parfois à l' aide d'une loupe d'une pièce opératoire
• L'examen macroscopique anatomopathologique permet la réalisation directe de coupes et des prélèvements
multiples,
• L'exam en anatomopathologique est guidé par les renseignements cliniques, la comparaison avec des radiographies
pré- ou post-opératoires, les résultats de biopsies antérieures ou d'un examen extemporané.
Le but de l'examen macroscopique est de fournir:
• Un descriptif détaillé des lésions
• Des photographies
• des prélèvements repérés et orientés destinés à l'étude histopathologique
Outre des prélèvements au niveau de la tumew-, il est nécessaire de prélever systématiquement:
• les structures adjacente:; (extension tumorale inapparente, maladie associée, condition précancéreuse)
• les ganglions lymphatiques
• les limites de l'exérèse chirurgicale
Certains caractères macroscopiques sont évocateurs d'une tumeur maligne
• nécrose tumorale
• mauvaise limitation
• absence de capsule
98. /8. Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs

• adhérences aux tissus voisins


• destructions tissulaires
• nodules secondaires
Cependant certaines tumeurs malignes se présentent de façon trompeuse : tumeur bien limitée, mobile, homogène ... A
l'inverse, certaines tumeurs bénignes ou des processus non tumoraux présentent des caractères inquiétants de tumeur maligne.
Seul l'examen microscopique permet de poser Je diagnostic d'une tumeur qu'elle soit bénigne ou maligne.

5. EXAMEN MICROSCOPIQUE, PERMET:


a· Le diagnostic d'un type histologique de tumeur:
De très nombreux types de tumeur maligne peuvent être décrits dans un organe donné.

b· L'histopronostic de certai .. es tumeurs mal ignes:


L'évolutivité de certaines tumeurs est corrélée à la présence de caractères histopathologiques, qui permettent donc de prévoir
l'agressivité de la tumeur (h istopronosti c).
Suivant les types de tumeurs, j'histopronostic est basé sur:
• Des caractères de différenciation,
• L'importance des anomalies cyto-nucléaires,
• La nécrose,
• L'activité mitotique.
Ces différents critères sont souvent résumés de façon numérique sous forme d'un score. L'histopronostic s'applique
notnmment au cancer du sein, de la prostate. du rein, aux carcinomes urothéli aux (vessie). aux sarcomes osseux et des parties
molles.
L'histopronostic peut avoir des conséquences majeures dans la prise en charge de certaines tumeurs, mais il reste
relativement dépendant de l'expertise de l'anatomopathologiste.

c- Les facteurs prédictifs de certaines tumeurs malignes:


La prédiction ne concerne pas l'agressivité spontanée de la tumeur, mais la réponse éventuelle à un traitement
complémentaire.
Exem ple : Cancers du sein: la présence de récepteurs aux oestrogènes penn et de prédire une bonne réponse aux traitements
anti-oestrogènes

d -L'extension
Le stade d'extension de la tumeur est évalué par la classification TNM
T : Permet de défmir des stades d'extension de la tumeur au plan local (taille. invasion),
N: Pennet de définir des stades d'extension liés à la présence de métastastases ganglionn aires régionales,
M : Concerne les métastases à distance (le plus souvent données d'imagerie ou de cytodiagllostic par ponction)

e -L'état des limites d'exérèse:


• Saines,
• Saines mais proches de la tumeur,
Il Siège d'une dysplasie ou dlan cancer in situ,
• Atteinte par la tumeur de façon focale ou multifocale.
/8. Méthodes de diagnostic anatomopath% gique des fumeurs 99

IV- L'IMMUNOHISTOCHIMlE EN PATHOLOGIE TUMORALE:


L'immunohistochimie (11- 1C), introduite en anatomie pathologique vers la fin des années 70, a pour but d'identifier et de
localiser une protéine dans un tissu grâce a une réaction inununologique de type antigène - anticorps.
Les marquages immunohistochimiques sont réalisés le plus souvent sur coupes en paraffine, en complément de l'examen
histologique standard., pour classer une tumeur si l'histologie seule ne le permet pas et: pour apporter des informations
complémentaires à visée pronostique ou thérapeutique.

1. At'iTiGENES (AG):
Les antigènes sont le plus souvent des molécules protéiques. Chaque Ag est constitué de plusieurs motifs antigéniques : « les
épitopes » dont chacun est reconnu par un anticorps, plus précisément par Wle partie de celui-ci: « paratope »
il peut s'agir:
• De molécules nonnalemcnt présentes. exemple: Ag de la peau normale (ils sont la cible d'auto anticorps)
• De molécules qui s'y déposent à la suite d'un processus pathologique (dirigés contre les Ag. nonnaux : auto-
antigènes), exem ple: IG à complexe immuns dirigés contre les antigènes cutanés au cours des dennatoses auto-
immunes bulleuses ;
• De molécules exogènes comme les Ag viraux, microbiens ou autres.

2. ANTICORPS:
Ce sont des glycoprotéines reconnaissant de façon spécifique et avec une affinité élevée les antigènes contre lesquels ils ont
été produits. Ces anticorps peuvent être soit :
• Polyclonaux: ils sont obtenus par immunisation d'un animal (lapin ou chèvre le plus souvent) par injection répétée
de l'Ag purifie.
• Monoclonaux: ils sont sécrétés par un clone cellulaire immortalisé résultant de la fusion d'une cellule
myélomateuse avec un lymphocyte 13 de l'animal immunise par l'Ag. Les anticorps monoclonaux présentent une
affinité constante correspondant à leur force de liaison à l'Ag.
Des centaines d'anticorps sont commercialisés par de nombreuses fimles

3. MARQUEURS:
Ce sont des substances visibles (en lumière blanche, ultraviolette ... ) qui permettent de repérer le site de fixation de l'anticorps
sur l'Ag recherché.
Ces marqueurs sont couplés à un e autre molécule (Ac. primaire ou secondaire. protéine

4. DIFFERENTS TYPES DE MARQUEURS TUMORAUX:


a· marqueurs à utilité diagnostique:
• Typer une tumeur morphologiquement indifférenciée inclassable par rhistologie. L'utilisation de 3 anticorps
(cytokératine. vimentinectleucocytaire commun) pennet dans l'immense majorité des cas de trancher entre
carcinome (CK+, vira-, LC-), un sarcome (CK.-, vim+, LC-) et un lymphome (CK-, vim+ et LC+).
• Sous-typer une tumeur (identifier la cellule souche) exp: détermination du phénotype B ou T d'un lymphome ou
recherche de marqueurs de différentiation neuro-endocrine dans un carcinome
• Rechercher l'origine d'une métastase. Il existe quelques anticorps spécifiques d'organes comme la PSA (prostate
spécifique antigène) et la thyroglobuline. Ainsi. si les cellul es cancéreuses d'une métastase osseuse vertébrale
expriment le PSA, le primitif est indiscutablement localisé dans la prostate.
• J\1ertre en éviden ce une sécrétion hormonale (insuline, glucagon, gastrique ... ) en particulier dans les twneurs
endocrines du pancréas
100. 18. Methodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs

1lI Rechercher des micro métastases occultes dans les ganglions de drainage de tumeurs ou dans la moelle osseuse Cà
l'aide d'un anticorps anti-cytokératine).

b -Marqueurs pronostiques,
• Ils renseignent sur l'agressivité d'une tumeur et permettent ainsi de prédire le risque de récidives et de métastases.
Ces données sont utilisées pour mieux adapter le traitement. par exemple en renforçant la chimiothérapie.
Les marqueurs de prolifération: le plus connu est t'anticorps Mib 1 (Ki67 qui reflète la cinétique de croissance
de la tumeur.
Les marqueurs d'angiogenèse : ils permettent de mieux visualiser et compter les néovaisseaux twnoraux, dont le
nombre serait corrélé au risque de métastase.
Les marqueurs témoins d'altérations génétiques : oncogènes (par exp. c-erbB2) ou gènes tumeur-suppresseurs
(par exp. p53).

d- Marqueurs de réponse à la thérapeutique


'c Les récepteurs stéroïdiens : les cancers du sein exprimant les récepteurs à estrogènes (RE+) sont sensibles aux
médicaments anti-estrogènes comme le tamoxifène.
• C-erB2: les patientes avec un cancer du sein c-erbB2+ sont résistantes au traitement anti-estrogène. réagissent
mieux à certaines chitniothérapi~s (antmacyclines) et sont susceptibles de bénéficier d!un traitement par
Herceptine, un anticorps monoclonal de souris humanisé dirigé contre c-erB2.
• CD20: marqueur de surface des cellules lymphoïdes B et de la plupart de lymphomes B. Il est la cible de la
molécule CD20 (Mabthéra®).
C-kit (CD1l7): marqueur des tumeurs stromales gastro-intestinales et cible du ST1571 (GliveC®), également utilisé dans le
traitement des leucémies myéloïdes chroniques.