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Anesthésie

TABLE DES MATIÈRES - - -- - - - ~ ---


EVALUATION PREOPÉRATOIRE
- 011 sultation d'anesthésie ... ......... ........ ................... ......... ...... 11
Exarnens préopératoires .................... ....................... ... 13
Fac!eurs prédictifs d'intubation difficile .......................................................... 15
F.1 ·tf'!Urs prédictifs de ventilation au masque difficile .................................... 16
ECBU préopératoire ................. ............................. 17
R1sque allergique en anesthésie. .................... . ....... 18
Jf )ne préopératoire chez l'adulte .. .. .. ..... .. .. .. . ..... ............ ..... 20
Pn -med1cation de l'adulte ......... ................................ . ..................... 21
Maptat1on des traitements .......................................................................... 22
Adaptation péri-opératoire de la corticothérapie .. 25
Adaptation péri-opératoire desanti-épileptiques . ..... ........... . .. 27
Adaptation péri-opératoire des AVK ..... ........................ . ...... 28
c, 1cténstiques pharmacologiques des 13-bloquants .. 29
Eva1uat1on cardiovascula1re en chirurgie non cardiaque ................................. 30

/
m
An<llyse du tracé ECG. ............................................................. 34
co
TERRAINS
e.
in

Arw:sthes1e et insuffisance coronaire ......................................... 37


ec

Pacemaker et anesthésie ...... ..... .... ..40


ed

Card1overteur/défibrillateur implantable et anesthésie .. ........... ..43


C1rd1omyopathie obstructive, hypertrophique septale asymétrique .............. ..45
em

Re•rec1ssement aortique .......................................... ....................................46


d

ln c~ff1sance aortique .......... ................ ...........................................48


or

Retrec1ssement mitral ..... ............. . ................ .. .... 50


es

Insuffisance mitrale/prolapsus valvulaire mitral ....... ........... ...... .......... . ..... 52


.tr

AnF>sthésie pour craniotomie ................................ 54


w

An iSthésie et chirurgie par voie transphénoïdale .......................................... 58


w

Ar iSthésie du paraplégique....... .......... ............... .... 60


w

Anr.sthésie et sismothérapie ................. .62


://

Malad1e de Parkinson ..... ....... .... . ..... . ...... ... . .. 64


tp

An~>.sthésie et myasthénie ............ ........... ...... ................... . ....... .67


ht

A. 1sthésie et porphyries ........... ........................ .70


s,.,drome du QT long ............. ........................... ...... 73
Syndrome de Brugada ........... ....... ....................... ................ .. ... 74
S\'ndrome de Wolf-Parkinson-White ... ..... ........ ............................. ... 75
Aresthésie et maladies rares ....................................................................... 76
Ar sthésie et estomac plein .................................................. ...................... 95
Anesthésie et diabète .................................. ............................. ....97
An~sthésie du patient cirrhotique . ..... ..... ... . . ...... ..... .. ..... .... .. . . . 102
Anesthésie du patient VIH+ ........................ ........................... ..... 104
<nesthésie du patient obèse......................... ..................... ....... 107
•!ndrome d'apnées du sommeil ...... ........ ......... 110
EFR ... 112
Anesthê~.i~·~~~;·~hi;~;gi~~~j;;;~~~i·;~· ::·:: :::::::::: .. . .... .. 114
Hypertension pulmonaire précapillaire et anesthésie .................. . ... 117
ansplantation rénale ............................................................................... 120
1nsplantation hépatique................ ................ ...... 124
•meur carcinoïde ... . . . .... ..... .. .. .. ........ ... ....... 126
Phéochromocytomes ............ .... .. ...................... .. ...... 127
1\Jtres tumeurs surrénaliennes . . .... ..... ...... .... . ... ..... . ...... 129
fdeme angioneurotique héréditaire ... ..... .... ... . ..... . ...... ..... ..... .... ........... 130
7
Mastocytoses systémiques .......... .
Chimiothérapie et anesthésie ........................................ .
Anesthésie et dépendance aux opiacés ....................................................... 1
Anesthésie et pathologie psychiatrique ........................................................ 1
Anesthésie du sujet âgé ............................................................................... 1
Réhabilitation précoce postopératoire .......................................................... 1

TRANSFUSION ET HÉMOSTASE
Stratégie (d'épargne) transfusionnelle et anémie péri-opératoire
Acide tranexamique .... ......... ............................ .
Agents antiplaquettaires ......................................................
Prévention du risque thrombotique veineux en chirurgie ................ ..
Utilisation des antivitamines K ......... ...... ... .. ............................. ..
Antagonisation des AVK .............................................................................. 1
Antagonisation des héparines, HBPM et nouveaux anticoagulants ............. 1
Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux ............................................. 1
Thrombopénie induite par les héparines ........................ ....................... .
Hémophilie ..... .............. .
Maladie de Willebrand ................ .
Temps de saignement allongé .. ... ................. ..
TI allongé..... .. ................................. .
TCA allongé .................................................................................... ............. 1

/
m
Temps de Quick allongé ............................................................................. 1
Principaux troubles biologiques rencontrés dans les
co
syndromes hémorragiques les plus fréquents ..................................... ..
e.
in

TECHNIQUES ET MÉDICAMENTS EN ANESTHÉSIE


ec
ed

Check-list en anesthésie ........................ .......... ...... .................................... 1


Surveillance ECG peropératoire .............. ..... ................................................ 1
em

Troubles de la conduction ............................ ....................... ....................... 1


d

Diagnostic d'une bradycardie ...................... ....................................... ....... 1


or

Diagnostic d 'une tachycardie ....................................................................... 1


es

Interprétation du capnogramme ................................................................... 1


Principaux agents anesthésiques ................................................................. 1
.tr

Antagonistes et anesthésie ......................................................................... 1


w
w

Halogénés ... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ............................................. 1


w

AIVOC .... ..................... ..... ......... .................. .......... 1


://

Colorants utilisés en anesthésie .. ... . ......... ..... .............................. .


tp

Produits de remplissage vasculaire ............ .................................... .


ht

Index bispectral ..... ................................... ......................................... ..


Monitorage de la curarisation .. .. .. .. .. .. .. ... .. ............ ........................ ..
Réponse à l'expansion volémique ................. .
Doppler œsophagien ................................................................. ................ 21
Thermodilution transpulmonaire et analyse de contour de l'onde de pouls ... 21
Evaluation hémodynamique par échocardiographie ................................. .... 2 1
Cathétérisme artériel pulmonaire ............... ................................. .
Particularités de l'optimisation hémodynamique péri-opératoire ............. ..
Nutrition péri-opératoire de l'adulte .... ............................................ ......... .
Abords vasculaires échoguidés ..................................................
Cœliochirurgie et anesthésie .....................................................................
Laser C02 en ORL ..................................................................................
Anesthésie en imagerie par résonance magnétique (IRM) ...................... ..
Intubation difficile : conduite à tenir ......................................................... .
Intubation difficile : algorithme ................................................................. .
Intubation nasale chez l'adulte sous fibroscopie ....................................... .
Dispositifs supra-glottiques .. . ..... . ..... .. . ................................ .... .
Vidéo-laryngoscopes (VL) .. ..... ... ... ... .. . ......................... .......... .
Exclusion pulmonaire ................... ...................... .......................... ..
Jet ventilation à haute fréquence en ORL (JVHF) .............................

8
thes1e ambulatOire..... ....... . . . ... .... ...... ..... . .................. 247
.Af16Se d'Aidrete mod1fié .... ..... ...... .. . . ........ . .. ................. ................ 250
scorres de sort1e de SSPI ut1hsés à l'hôpital de B1cêtre ............................ 250
Cf!te
coMPLICATIONS
Nausees et ~omissements postopératoires chez l'adulte ............................. 251
r~rA pen-operatoire ................... ..................... ............................................. 253
rra1ternent et diagnostic des réactions d'hypersensibilité
rned1ate peropérato1res, choc anaphylactique .... .............. ... ................ .. 255
1111
sronchospasme en anesthéSie.............................. .. ........... ....... 258
H perthermie maligne ............................................................................. ... 261
A~Cidents exposant au sang et autres liquides contaminants. .. .... 264
conrlu,te à tenir en cas d'accident d'exposition au sang .............................. 266

ANTIBIOPROPHYLAXIE ET ANTIBIOTIQUES
pnn1 pes d'antibioprophylaxie ................................................................... 267
prophylaxie de l'endocardite .................................................................... .. 269
Ant1b1oprophylaxie en chirurgie orthopédique et traumatologique .......... ...... 270
Anl'b'oprophylaxie en neurochirurgie ... .................................. ............. 271
Ant,Lioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique ........................................ 271
Ant'b'oprophylaxie pour chirurgie cardiothoracique et vasculaire .................. 272

/
Ant<bl p rophylaxie pour chirurgie bariatrique .............................................. 273

m
Ant1b1oprophylaxie pour chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale .... 274 co
Ant't,,oprophylaxie pour chirurgie gynécologique et obstétricale ................... 275
e.
Ant•t- oprophylaxie pour chirurgie urologique ................................................ 276
in

Ant,Oioprophylaxie pour chirurgie viscérale........... .. .................................. 277


ec

Ant1b1oprophylaxie pour endoscopies digestives .. ....................................... 278


ed

Anl1b1oprophylaxie pour chirurgie pédiatrique ....... 279


Po >log1e des anti-infectieux .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .. .. ... .. ... .. .. .. ... .. .. .. .... 280
d em
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

9
CONSULTATION D'ANESTHÉSIE
, Le dossier médical d'anesthésie est un document médico-légal. Il fait par-
ue 1ntégrante du dossier médical.
, L'utilisation d'une liste pré-établie permet d'éviter des oublis aux consé-
quences parfois graves. Un auto-questionnaire ne remplace pas la consul-
tation mais peut procurer une aide significative en précisant les antécé-
dents importants.
, [)epuis le Décret du 5 décembre 1994, cette consultation a lieu au moins
48 h avant l'anesthésie pour les interventions programmées et ne dispense
pas de la visite pré-anesthésique dans les heures précédant l'intervention.
LA 1ÈRE PARTIE DE LA CONSULTATION D'ANESTHÉSIE DOIT
REPONDRE À PLUSIEURS OBJECTIFS _
, Connaissance de la pathologie qui motive l'acte interventionnel
, Connaissance des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux,
des traitements habituellement pris (nature, posologie) et définition des
1nterferences médicamenteuses significatives nécessitant une adaptation
(cf. Adaptation des traitements)
• Evaluation du risque allergique (cf. Risque allergique en anesthésie) .
• Evaluation du risque cardiovasculaire:

/
- Evaluation fonctionnelle par 7 grandes questions: angor, dyspnée d'ef-

m
fort et de décubitus, perte de connaissance, palpitations, œdèmes des
co
membres inférieurs, artérite).
e.
- Définition du score de Lee (cf. Évaluation cardiovasculaire en chirurgie
in

non cardiaque).
ec

• Evaluation du risque d'intubation d ifficile (cf. Intubation difficile) et d'esto-


ed

mac plein (cf. Anesthésie et estomac plein).


em

• Evaluation du risque de nausées-vomissements postopératoires (NVPO) (ex:


score d'Apfel) (cf. Nausées et vomissements postopératoires chez l'adulte).
d
or

• Evaluation du risque hémorragique et de transfusion (cf. Stratégie


d'épargne transfusionnelle).
es

• Recherche d'un syndrome d'apnées du sommeil (score STOP-BANG)


.tr

(cl. Syndrome d'apnées du sommeil chez l'adulte).


w

Au terme de cette première partie de la consultation :


w
w

• La classe ASA est définie:


://

Classe 1 : patient en bonne santé.


tp

Classe Il : patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction.


ht

Classe Ill : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction
qui n'entraîne pas d'incapacité.
Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d'une grande fonction pré-
sentant une menace vitale permanente.
Classe V : patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention
chirurgicale est inférieure à 24 h.
Classe VI : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les
organes pour greffe.
U : si l'intervention est pratiquée en urgence, on le rajoute à la
classe considérée.
• Prevision de la stratégie d'anesthésie retenue et du monitorage requis, d'une
eventuelle transfusion (ou stratégie d'épargne transfusionnelle), du traite-
ment de la douleur postopératoire, de la prévention des NVPO, des exa-
1nens standards (si nécessaires) ainsi que des examens et avis spécialisés.
• Prémédication (cf. Prémédication de l'adulte) et antibioprophylaxie sont
Prévues.
SECONDE PARTIE: ASPECTS RELATIONNELS _
• Discussion des risques et accord du patient sur la stratégie retenue.
• Reponses aux questions.
11
• Documents d'inform ation complémentaires fournis (si d isponibles).
Plan d 'une consultation " réussie " sur le plan relationnel
Construction de la relation (le médecin s'est adapté pour créer une~
tion initiale).
Le médecin connaJî-ille dossier avant ? (ne le découvre oas oendant la consultath
Le médecin (nom, arade... ) se présente au début de la consultation.
Le médecin a établi d'emblée un contact oculaire et a souri.
Le médecin a observé attentivement le patient.
Le médecin a recherché une interaction non médicale brève au début de l'entreil;;j
La durée de cette phase a été de durée • acceptable • (de l'ordre d'1 mn).
Ouverture de la discussion et expression des objectifs de la consultati;j
Le médecin a créé un • agenda • pour cette consultation (si vous êtes d'a~~
nous allons voir ensemble tout d 'abord vos antécédents puis je vous exami
puis nous ferons ensemble le point sur la façon dont nous allons organiser VObt
anesthésie ... •
Le médecin a montré d 'emblée que le temps est • raisonnablement • limité
1~. essavons d 'utiliser au mieux le temos dont nous disoosons •\.
Le médecin a exprimé d 'emblée une reconnaissance empathique des besoinl
du patient (• voyons ensemble ce que l'on peut faire pour que l'intervention 111
1nasse au mieux •).
Exploration des perspectives du patient (permet de favoriser une Pt1ll

/
m
en charce " auto-administrée •l co
Le médecin a évoqué les craintes spécifiques du patient (NVPO, douleur, 111011
e.
1oeur de ne oas se réveiller ... \.
in

En fin de discussion sur chaaue item et en fin de consultation


ec

Le médecin a résumé et partagé concrètement l'impression de ce qui a ét


ed

discuté auoaravant.
em

Le médecin a • aligné • les buts et les objectifs avec le patient (• êtes-vous d'aQ
cord si l'on dit que l'un des points importants pour vous est d'éviter la douleu
d

1oostooératoire ?.l.
or

Le médecin a demandé la • permission • au patient de prescrire ou de modifià


es

un traitement lresnonsabilisation, partenariat).


.tr

Conclusion
w

Le médecin a créé le plan de prise en charge en commun et explicité le rôle Q


w

chacun lsoianants natientl à chacune des étaoes (si iustifié).


w

Le médecin a cherché à savoir si le patient a d'autres préoccupations/questions (• ~~~


://

vous d'autres questions ou y a-t-il d'autres problèmes que nous n'avons pas abor
tp

• Plutôt aue • ie oense que nous avons fait le tour de la question, n'est-ce pas? •).
ht

Communication verbale et non verbale


Le médecin n'utilise oas le iaraon médical.
Le médecin fait une utilisation aooronriée de l'humour.
Le médecin a réoondu aux indices verbaux et non-verbaux.
Le médecin a toléré le silence.
Le médecin a utilisé de far.on mixte le • ie .. et le • nous •
Le médecin a écouté lorsque le patient a besoin de s'exprimer (s'il n'est pa
interromou le natient s'exorime en aénéral oendant moins de 2 min).
Le médecin ne donne pas l'impression d'être pressé.
Le médecin a rassuré le oatient en montrant le rôle oositif du travail en éauioe.
Le médecin a rassuré le oatient en sianalant la a ualité de ses oartenaires.
Facteurs associés influencant la relation médecin-oatient
Salle de consultation et salle d'attente (locaux mobilier bruit..\.
Attitude emoathinue des oersonnels. ' ~

Distance éloianée du domicile.


Problèmes oour obtenir un rendez-vous. ~
Retards. j
Disoonibilité du médecin. ~
12 Pas de rénnnses aux messaaes la1ssés oar le oatlent ltél. notammentl.
EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
cune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique
,AUsternatique d'examens com plémentaires. Seuls ceux motivés par les
sYnnees de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthésie envisa-
~s sont indispensables. Idéalement, ils sont demandés par le chirurgien en
~ont et ainsi disponibles lors de la consultation d'anesthésie.
Chirurgie hémorragique à risque intermédiaire ou majeur
'Ôr111opédie Chlr. visc6rale Urologie Neurochirurgie ORL-atomato

~pTG • Colectomie • Cystectomie • Chirurgie • Chirurgie


, PTH • Œsophage • Prostatecto- intracrânienne carcinologique
, PTE • Gastrectomie mie radicale • Tumeur • Pathologies
, Mhrodèse • DPC • Néphrectomie médullaire vasculaires
r hoS • Hépatectomie partielle. totale (angiome)
•B ;stn. • Surrénalec- • Transplanta- • Amygdalec-
sarrum tomie tien rénale tomie
• RTUV, RTUP

Gnlle de sélection des examens complémentaires avant une


intervention chirurgicale

/
m
ASA1 > 65ans co Prise
ouASA ;t 2 d'anticoagulants
e.
(AVK,HBPM)
in

Chl<urgre • NFS-plaq ; TP, TCA • NFS-plaq ; TP TCA • NFS-plaq ; TP, TCA


ec

hemorragrque • Groupe 1 • Groupe 1, • Groupe 1


ou ·hrrurgie (puis G2, RAI) (puis G2 RAI) (puis G2 RAI)
ed

ma1Aure • lono-créat • lono-créat • lono-créat


em

(et clairance) (et clairance) (et clairance)


• ECG < 1 an • ECG <1 an
d

Ct'1r"rg1e non 0 lono-créat • NFS-plaq ; TP, TCA


or

• ±
t1!·rnorragique (et clairance) • Groupe 1
es

€:1 rn1neure (puis G2 RAI)


.tr

• ± lono-créat
(et clairance)
w
w

Examens préopératoires de l'hemostase chez l'adulte


w

Plusieurs questionnaires de diathèse hémorragique ont été proposés, mais


://

aucun n'a été validé pour évaluer le risque hémorragique péri-opératoire . Un


tp

Questionnaire plus simple est proposé (RFE SFAR 2012) pour le dépistage
ht

d un risque hémorragique modéré. La possibilité d'un trouble de l'hémostase


Pourrait être évoquée devant plus de deux des symptômes suivants :
1 Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez,
petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement.
• Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans
choc) ou très importants pour un choc mineur.
Saignement prolongé après une extraction dentaire.
4 Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après
c~rconcision ou amygdalectomies)
Pour les femmes :
Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traite-
ment (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc ... )?
Hémorragie du post-partum?
Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,
hémophilie, autre ... ) ?

13
....... s es1e

0 :0
0 CD
Indications Non indications 3 0
"C 0
ECG de repos • Tout pat1ent > 65 ans + 1ntervent10n •ntermedtéure ou majeure • ECG < 1 an dispontble en l'absence de modifications cliniques
• Quel que soit l'âge + 1nterventton •nterméd1a1re ou majeure si • Intervention mineure quel que soit l'âge (sauf coronaropath1e sévère)
cn:3
Signes cliniques ou FDR ou pathologie cardiovasculalfe • Chez > 65 ans + intervention •ntermédiaJre ou majeure sans FOR,
3 3
CD Ill
sans s1gne cliniQue ou pathologie cardiovasculaire ::J ::J
.. a.

/
9.!. !!l.

om
Echocardrographie • Dyspnée
transthorac1que • Insuffisance cardiaque de cause 1nconnue ou récemment ...CD -·
0

c
aggravee Ill ::J

e.
• Souffle systolique non connu "Cc.
(D, (1)

in
• Susp1cion d'HTAP 0 Ill

ec
Radio de thorax, • Pathologie cardiopulmonaire évolutive ou a1guë Non systémat1que en préopératorre d'une chirurg1e non cardiothora- "C - ·
CD' ::J

ed
GDS. EFR cique quel que SOit l'âge ... Q.

Non systématique en l'absence de suspicion à l'anamnèse et examen


Ill

..
.. o-·
...-·

m
TP. TCA, plaquettes • Enfant n'ayant pas acqu1s la marche 0 Ill
• Adulte non 1nterrogeable ct1nrque de trouble de l'hémostase quet que SOit l'ASA. le type CD 0-·

de
• Hépatopathie. malnutntronfmalabsorption, maladie d'1ntervent1on et d 'anesthésie (AG, ALR periphérrque et penmedullalre) "' ::J
Ill
.....

or
hématolog1que ou pnse d'anticoagulants même en l'absence y compns en obstétrique
de symptôme ::J

es
0
• En référence pour le postopératoire de certa1nes chlfurgies ou ::J

.tr
pour l'Introduction d'un tranement :;·
• S. Signes à l'anamnèse ou clinique

w
Q.

..
(j'

w
Hémogramme Intervention 1nterrnedrarre ou maJCUre lnterventoo m•neure Ill

w
Groupage et RAI • RiSQue de transfuSIOn ou sargnement 1nterméd1a1re à élevé RiSQue de transfuSIOn ou sargnement nul à fa1ble (5'
://
• Durée de validité des RAI négat1ves passe de 3 à 21 j en ::J
tp
Ill
t'absence de ctrconstance Immunisante dans les 6 mois
ht

Q.
(grossesse. transfusion, greffe) CD
Ill
lono-créat • Toute interventiOn intermédiaire ou majeure Intervention m1neure sans Signe à l'anamnèse ou clintque
ctrurance MORD • S. srgne à l'anamnèse ou ct1nrque CD
)(
Ill
~-HCG plasmatique 1S. poss1blhté de grossesse à l'anamnèse chez la femme en 3
,....,. """:_ ~
pénode d'activité génitale
· .,;:. . --
1_
FACTEURS PRÉDICTIFS
D'INTUBATION DIFFICILE
Les conditions d'intubation sont appréciées lors de la visite pré-anesthé-
Sique. Différents éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques peuvent
181re suspecter une intubation difficile.
DETECTION PAR L'INTERROGATOIRE
Interrogatoire classique et faire préciser :
• ATCD d'intubation {lieu- ancienneté++), notion de difficultés {carte, lettre?) .
• ATCD arthrosiques, maladie rhumatismale {polyarthrite rhumatoïde, spon-
dylarthrite ankylosante) .
• Brûlure, sclérodermie, atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire .
• Chirurgie, tumeur, infection de la sphère ORL ou rachidienne cervicale.
• Diabète, surtout de type 1 {signe du prieur : cf. Diabète), goitre, acroméga-
lie. grossesse.
• Traumatismes maxillo-faciaux, rachidiens .
• Dysphagie, dyspnée, dysphonie, syndrome d'apnée obstructive du som-
meil {SAOS).
• Cntères de ventilation difficile (cf. Ventilation difficile}.

/
m
• ATCD familiaux {malformations).
DETECTION PAR L'EXAMEN CLINIQUE
co
e.
• Rechercher macroglossie, cou court, cicatrices, asymétrie, tuméfactions
in

faciales, mauvais état buccodentaire, calculer I'IMC.


ec

• Recherche de prognathisme et rétrognathisme : Lip test {Classe 1 : le


ed

pat1ent peut mordre sa lèvre supérieure au dessus du vermillon avec ses


em

1ncis1ves inférieures, Classe 2 : le patient peut mordre sa lèvre supérieure


en dessous du vermillon, Classe 3: ne peut pas mordre le vermillon).
d

Classe 3 : Attention 1
or

• Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde :


es

---> si > 60 cm : Attention !


.tr

---> si >à 45 cm et associé à un SAOS : Attention l


w

• Apprécier la mobilité cervicale :


w

distance cartilage thyroïde - menton cou en hyperextension {DTM)


w

---> si < 6 cm : Attention !


://
tp

angle de tête (angle entre tête en hyperextension et en flexion)


---> si < 90° : Attention !
ht

• Apprécier l'ouverture de bouche:< 35 mm {homme);< 30 mm {femme):


Attention!
• Apprécier la visibilité des structures pharyngées {classification de Mallampati)
modifiée.

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 3


Classification de Mallampati
_;lasse 1 : luette, voile du palais, piliers du voile vus.
Classe Il : pointe de luette masquée par la base de langue. PRUDENCE
r;lasse Ill : seul le voile du palais est vu. DANGER +
-:;lasse IV : seul le palais osseux est vu. DANGER ++
15
Vues laryngoscopiques lors d'une intubation oro-
trachéale : classification de Cormack et Lehane.

• Il n'y a pas de parallélisme strict entre Mallampati et Cormack :


pati 1peut être Cormack IV.
DÉTECTION PAR LA RADIOGRAPHIE
• Absence d'intérêt en courante.

• A la fin de ce bilan, si l'intubation est prévue difficile, il faut


patient du risque d'intubation difficile et envisager l'utilisation
niq ue autre que la laryngoscopie directe ffibros;cooe,lvicléo•lal"mcloscc
pour l'intubation au bloc opératoire ou

/
m
co
e.
in
ec
ed
d em
or
es

FACTEURS PRÉDICTIFS
.tr

DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE


w
w
w

• Les conditions de ventilation au masque sont appréciées lors de la


://

talion pré-anesthésique.
tp

• Les facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile sont :


ht

- L'âge supérieur à 55 ans,


- Un IMC (poids/ taille2 ) supérieur à 26 kg/ m 2 ,
- La présence d'une barbe,
- L'édentation,
- La limitation de la protraction mandibulaire,
- Le ronflement.
• La présence de 2 facteurs est prédictive de ventilation au masque
• La distance thyromentonnière inférieure à 6 cm et le ronflement sont
critères prédictifs de ventilation impossible.

16
-- ECBU PRÉOPÉRATOIRE
cHIRURGIE PROGRAMMÉE
mdication BU et/ou ECBU en préopératoire
Facteurs de risque (FOR) d'infection ou de colonisation urinaire : signes cli-
niques d'i nfect~on urinaire, ~ge physiologique avancé, diabète, institution,
catheterisme ves1cal prolonge.
,....- FOR + FOR -
c;RTUP.
1rurg1e des voies urinaires :
prostatectomie, adénomectomie
. RTUV, cystectomie, cystocopie
Changement de JJ, urétéroscopie,
urethrotomie ECBU ECBU
Nephrectomie partielle
Transplantation rénale programmée :
donneur vivant apparenté et son rece-
veur si diurèse conservée
_TVT. TOT, prothèse pénienne
Ch1rurgie gynécologique du prolapsus/ ECBU BU (ECBU si
1ncont1nence BU+ sur leuco
Ch1rurg1e orthopédique prothétique ou nitrite)

/
Toute autre chirurgie BU (ECBU si BU+ Rien

m
sur leuco ou nitrite)
co
Conduite à tenir en fonction du résultat de I'ECBU
e.
• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) : pas de symptôme et
in

;?: 10 UFC/ml d'au moins un germe.


ec

• Infection urinaire : au moins un symptôme parmi : fièvre, douleur de fosse


ed

lombaire ou sus-pubienne. hématurie, si patient désondé: impériositésl


em

bruiures fictionnelles/pollakiurie sans autre étiologie et ECBU avec <!: 10"


UFC d'au moins un germe (mais pas plus de 2).
d
or

ECBU stérile
~nfectiOrlürirîaire
es

< 15 j
avant chirurgie
.tr
w
w
w
://
tp
ht

ECBU de contrôle
Chirurgie avant chirurgie
(direct et culture)

-~-'--~0
___,.
+ __

CHIRURGIE UROLOGIQUE URGENTE_ _


Pyélonéphrite obstructive, r--------+-
abcès rénal... 1

Communautaire : • A adapter à un antibiogramme


Ceftnaxone 2 g/j IV antérieur récent
S1allerg1e : levofloxacine 500 • Pas de bithérapie sauf si choc
Nosocomial : ~~===~ • Posologie à adapter à la fonction
rénale
Ceftazidirne 1 g x 3/j
ou pipéltazocilline 4 g x 4/j IV
ou 'm1pénème 1 9 x 3/j
S1allergie : ciprofloxac1ne 500 mg x 2/j IV
17
RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHÉSIE
DÉFINITIONS
• Réaction allergique: réaction immunologique pathologique lors
contact renouvelé avec un antigène survenant chez un sujet déjà sensibj..
lisé. Sensibilisation silencieuse d'une durée de 10 JOUrs minimum. L'allergie
ou l'hypersensibilité allergique immédiate est liée à la production d'anti-
corps spécifiques de type IgE.
• Réactions d'hypersensibilité immédiate (RHI): allergiques (habituel-
lement liée à la présence d'IgE spécifiques) ou non allergiques (ancienne-
ment, réactions anaphylactoïdes), le plus souvent par :
• Histaminolibération non spécifique: action pharmacologique du médi-
cament sur les mastocytes et basophiles qui induit une libération d'hista-
mine, modulée par la vitesse d'injection du produit.
• Anaphylaxie ou réaction anaphylactique: terme réservé à une réaction
grave d'hypersensibilité allergique ou non.
• Atopie : susceptibilité anormale d 'un organisme à synthétiser des IgE
cifiques contre des antigènes naturels de l'environnement.
L'incidence des RHI a été évaluée à 1/ 13000 anesthésies (en France,
1996).

/
m
Les agents anesthésiques les plus fréquemment en cause sont par
co
décroissant: curares (1 /6500) >latex >hypnotiques > antibicltiqustll
> substituts du plasma > morphiniques > divers.
e.

• Les manifestations cliniques : (cf. Traitement des réactions allergiques).


in
ec

PÉRIODE PRÉ-ANESTHÉSIQUE
ed

Dépistage des patients à risque de réactions d 'hypersensibi


em

peranesthésique avant TOUTE anesthésie


• Patient allergique à un produit susceptible d'être utilisé en anesthésie,
d
or

établi en consultation d'allergologie.


es

• Patient ayant présenté des signes évocateurs d'allergie lors d'une précé-
dente anesthésie ou lors d'une exposition au latex, non explorés.
.tr

• Patient ayant présenté des manifestations cliniq ues d 'allergie lors


w

exposition au latex quelles que soient les circonstances d'exposition (bal-


w
w

lon, préservatif, port de gants ... ).


://

• Enfant multi-opéré, notamment pour spina bifida ou myéloméningocèle


tp

raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de l'inci-


ht

dence élevée de RHI au latex chez ces patients.


• Manifestations cliniques à l'ingestion d'avocat, kiwi, banane, châtaigne,
sarrasin ou lors d'exposition au Ficus benjamina : risque de serlSil)ili~;at;ion l
croisée au latex.
Bilan allergologique pré-anesthésique
• Dans la population générale, chez les patients atopiques ou
à un médicament non utilisé en anesthésie, il n'y a pas lieu de
d 'investigations à la recherche d'une sensibilisation aux médicaments
produits utilisés pendant l'anesthésie.
• Chez les patients à risque d'anaphylaxie peranesthésique, il faut
ser un bilan allergologique à la recherche d'une sensibilisation.
soient les tests pratiqués, ils ne permettent pas une sécurité diaqn,::>stiqu. .
absolue. En cas d'ATCD d'allergie aux curares, tester les curares
ment commercialisés.
Algorithme décisionnel
• A mettre en œuvre chez un patient ayant présenté une réaction d'
sensibilité immédiate lors d'une précédente anesthésie sans avoir hor1otir1111•
de bilan allergologique:

18
Réaction anaphylactique lors
d'une anesthésie antérieure non explorée

Recherche protocole
d'anesthésie antérieur

l lnconnult
Consultation d'allergoanesthésie Histoire clinique
Tester tous les curares et latex compatible
(Prick test et/ou IDA 1 Oui 1 I Non l
± IgE spécifiques)

~
nvironnement sans latex so~
ALR, soit AG en évitant les Tester médicaments du protocole :
curares et les produits histamino- Si curares : tester tous les curares (IDA)
111bèrateurs. Si anesthésiques locaux : tests cutanés
Si n · atifs : tests de provocation

/
Pnvilégier halogénés, propofol,

m
morphiniques. co
Prémédication
e.
• Aucune prémédication ne permet d'éviter une réaction anaphylactique.
in

• Une prémédication par un anti-H1 modifie significativement la réactivité


ec

cutanée et les effets systémiques de l'histamine. Elle prévient le bronchos-


ed

pasme induit par l'histamine c hez les asthmatiques.


em

• Aucune indication des corticoïdes.


Antibioprophylaxie
d
or

• L'administration intraveineuse de l'antibioprophylaxie adaptée aux proto-


es

coles doit être débutée au bloc opératoire chez un patient éveillé et mani-
taré. 5 à 10 minutes avant l'induction anesthésique (plus grande facilité dia-
.tr

gnostique et réanimation d'un choc plus facile chez patient non anesthésié).
w

CAS PARTICULIERS
w
w

Allergie aux produits de contraste iodés (PCI)


://

• L'Implication de l'iode n'a jamais été démontrée dans les réactions anaphy-
tp

lactiques. Il s'agit en fait d'allergie au produit de contraste (et pas à l'iode).


ht

La séquence allergénique responsable de la sensibilisation des patients


n est pas connue pour les PCI. Les allergies aux produits de la mer ne sont
pas un facteur de risque à l'allergie aux PCI.
• Les réactions anaphylactiques graves existent et sont exceptionnelles mais
do1vent faire pratiquer un bilan complet (identification de la substance en
cause et recherche d 'une éventuelle réaction croisée avec d'autres PCI).
• L'1nc1dence des réactions d'HSI aux PCI serait augmentée chez les patients
cdhmatiques.
• Préférer les produits de contraste iodés non-ioniques de basse osmolalité
ou un sel de gadolinium (notamment chez l'asthmatique).
• L'utilisation de corticoïdes dans la prévention d'une réaction à un PCI en admi-
nistration unique avant anesthésie n'a pas fait la preuve de son efficacité.
• Dans tous les cas: WP avec cristalloïdes. scope, PNI et Sp02 , matériel et
médicaments de réanimation prêts dans le service de radiologie.
Allergie au latex
• Programmer en première position.
• F1ltre antibactérien sur circuits (tuyaux en latex).
• K1t matériellatex-free (liste nécessaire du matériel contenant du latex dans
vhaque bloc). seul le ballonnet des Swan-Ganz n'est pas substituable (uti-
~er un autre monitorage).
19
JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ L'ADULTE
CHIRURGIE RÉGLÉE
Pour les solides
• La règle du NPO (nil per os = rien par la bouche) au moins 6 havant l'heure
prévue de la chirurgie s'applique chez tous les malades programmés.
Pour les liquides
• L'ingestion de liquides clairs (eau, thé, café, jus de pomme ou jus d 'orange
sans pulpe) est recommandée jusqu'à 2 h avant l'heure prévue de 1a
chirurgie si l'on est certain que le patient comprend bien la règle.
• La quantité de liquide bue n'est pas limitée.
• Alcool et boissons lactées sont interdits.
• Fumer une cigarette avant la chirurgie n'augmente pas le risque d'avoir
l'estomac plein et ne contre-indique pas la réalisation de celle-ci.
• Une prophylaxie pharmacologique n'est pas recommandée.
CHIRURGIE URGENTE
Facteurs favorisants d'inhalation
• Reflux gastro-œsophagien.
• Pathologie œsophagienne .

/
m
• Occlusion intestinale. co
• Diabète de type 1 si gastroparésie ou dysautonomie.
e.
• ATCD d'ulcère peptique et de gastrite.
in

• Insuffisance rénale chronique sévère.


ec

• Repas récent.
ed

• Grossesse à partir de 20-24 semaines d 'aménorrhée.


• Chirurgie bariatrique (anneau ou bypass) plus à risque que l'obésité mor-
em

bide (IMC > 30 kg/ m").


d

• Douleur intense ou poly1raumatisme.


or

• Pathologie neurologique avec diminution de l'état de conscience ou hyper-


es

tension intra-crânienne.
.tr

En pratique
w

• NPO : ni solides ni liquides.


w

• Privilégier l'anesthésie locorégionale.


w
://

• Prophylaxie pharmacologique : ranitidine 300 mg effervescente 2 compri·


tp

més dans 30 ml d 'eau (cf. Anesthésie et estomac plein).


ht

• Induction en séquence rapide si AG et facteurs de risque présents


(cf. Anesthésie et estomac plein).

20
--- PRÉMÉDICATION DE L'ADULTE
seule est abordée la prémédication anxiolytique dans ce chapitre. La pré-
vent1on des NVPO et l'induction pour estomac plein font l'objet de chapitres

~~~:',:~ication anesthésique a pour objectif principal l'anxiolyse du


at1ent. En effet, une anxiété préopératoire trop importante peut entraîner
~ne réponse inadaptée en per- ou postopératoire (réactivation d'expérience
~nx 1 ogène, agressivité, évitement, majoration de la douleur). Elle est délivrée
au patient avant un acte chirurgical sous AG ou ALR. La prémédication est
presente au mieux ~.'a fin de la consultation d 'an~sthésie. Le besoin d'une
premèdlcat1on est reevalue au cours de la v1s1te pre-anesthésique.
LES IDÉES FORTES
• La prémédication ne doit pas être systématique.
• L'anxiété doit au mieux être évaluée au moment de la consultation d'anes-
thesie: il existe des échelles spécifiques (i.e APAIS), mais une simple • EVA
anx1èté" peut être suffisante. Une prémédication médicamenteuse est pro-
bablement nécessaire pour une «EVA anxiété» supérieure à 6 .
• Une consultation d'anesthésie, une visite pré-anesthésique de qualité, des
paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de l'anesthésiste

/
m
s< 1nt la prémédication idéale car sans toxicité ni effet secondaire.
co
• Le rapport bénéfice/risque doit être discuté chez les patients très âgés,
ou présentant des troubles de conscience, une insuffisance respiratoire
e.

sevère ou un syndrome d'apnée du sommeil: en pratique, la posologie des


in
ec

medicaments doit être divisée au moins par 2.


• Les somnifères habituels doivent être poursuivis la veille de l'intervention.
ed

• Latropine systématique est inutile et potentiellement dangereuse. En IV,


em

elle permet de traiter le malaise vagal lié à la ponction d'une ALR faite en
pos1tion assise.
d
or

EN PRATIQUE
es

• La veille au soir de l'intervention (si anxiété importante) : privilégier


.tr

les benzodiazépines de demi-vie courte: loprazolam 1 mg. zopiclone


w

7.5 mg, zolpidem 10 mg, lorazépam 2,5 mg par exemple.


w

• Le jour de l'intervention:
w
://

- Prémédication standard : gabapentine per os 2 h avant l'intervention :


tp

. Procure anxiolyse. sédation et effet anti hyperalgésique .


ht

. Dose unique 1200 mg (900 mg chez patient âgé ou insuffisant rénal) .


. Utilisable même en chirurgie ambulatoire.
-Alternative: midazolam 0,1 mg/kg per os (sur sucre). Effet max en 30 min.
Autre alternative : clonidine
Sédatif, anxiolytique, épargne antalgique, réduction de la variabilité de
la PA en peropératoire.
. Effet max en 3 h, demi-vie 13 h (inconvénient).
Posologie 2 à 3 IJg/kg.
. Risque d'hypotension artérielle peropératoire et de sédation prolongée.
-
Du fait de son pouvoir anxiolytique moindre, de sa longue demi-vie, et de ses
effets anticholinergiques, l'hydroxyzine n'est pas l'agent le mieux adapté à la
Prémédication.

21
N
nesthésie

Médicaments Préopératoire Matin Précautions


J-2 J- 1 JO
)>
Cardiovasculaire c

/
om
13-bloquants Oui Oui OUI R1sque de sevrage s1 arrêt. VOte IV s1 PO 1mposs1ble. )>
Cible de fréquence card1aque entre 60 et 70 bpm. sans hypotension artérielle ""0

c
~

e.
lnh1b1teurs calciques Oui Oui OUI Arrêt si hypotension artérielle

in
Denvés n1trés Oui ÜUI Oui
:::::!

ec
lnh1b1teurs de l'enzyme de conversion et antagonistes Oui Ou1 Non si HTA Interrompre >12h SI traitement HTA.
0
des récepteurs à l'angiotensine Il Ou1s1IC Maintien en cas de traitement de fond de 1'1nsuff1sance cardiaque (IC).
z

ed
Prendre en compte le risque d'hypotension artérielle.
c

m
DIUrétiques Oui OUI OUI Attention hypovolem~e, contrôle de la kaliemie
m

de
Antiarythmiques Classe 1 (dans le traitement de l'AC/FA) Oui Non Non Arrêt 24h
en

or
" ' agonistes (clon1d1ne) Oui OUI Oui
-4

es
Arniodarone. sotalol, digitaliques, nicorand1l Oui Oui OUI :a

.tr
Statines Oui OUI Oui R1sque effet rebond SI arrêt. S1 arrêt du trans1t : administration par SNG )>

w
Fibrates Oui ÜUI ÜUI =i

w
Aspirine Arrêt à J-3 si risque hémorragique 1mportant Pas de substitution. m
w
(cf. antiplaquettaires)
:// 3:
m
tp
Clopidrogrel Arrêt à J-5 si risque hémorragique Important Poss1bli1té de fa" e un relais par aspnne SI risque thrombot1que élevé.
(cf. anttplaquettaires) Pas de geste 1nvasif avec le prasugrel ni le t1cagrélor. z-4
ht

R1sque de pauses card1aques avec le ticagrelor.


Prasugrel (Efient®)
Ticagrélor (Bnhque®)
Arrêt à J-7 (cl. antiplaquettatres)
Arrêt à J-5 {cf. antiplaquettatres)
en
An11v1tamine K Arrêt à J-5 et rela1s par hépanne SI nécessaire
Nouveaux anticoagulants oraux (cf. Utilisation des an ticoagulants oraux)
. j
1 ; - · -
.. .......... -._- ....
~

~
- -· - ~J ......
1
\
Médicaments Préopératoire
J-2 J-1
Matin
JO
Précautions

\ \
Neuro-psychiatrie ):>
Antidépresseurs tricycliques Oui Oui Oui Eviter molécules tachycardisantes. Risque syndrome cholinergique c
):>

/
om
Inhibiteurs de la monoamine oxydase sélectifs Oui Oui Oui Risque syndrome sérotoninergique et crise hypertensive. Utiliser avec "tt
et non sélectifs précaution morphiniques et médicaments sympathomimétiques
:;:

c
e.
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Oui Oui Oui Risque syndrome sérotoninergique
::::!

in
Inhibiteurs recapture noradrénaline et sérotonine Oui Oui Oui Risque d'hypertension peropératoire. Risque sd sérotoninergique c

ec
(milnacipran et venlafaxine) z

ed
lmip raminiques Oui Oui Oui Arrêt en cas de pathologie cardia-vasculaire. Risque sd sérotoninergique c
m

m
Antiparkinsoniens, L Dopa Oui Oui Oui Stratégie de substitution si voie per os impossible. Cl)

de
Anticholinergiq ues Oui Oui Oui .....

or
:a

es
Lithium Oui Oui Oui Vérifier lithémie, calcémie et fonction rénale, fonction thyroïdienne
):>

.tr
Neuroleptiques, antiépileptiques Oui Oui Oui
=i
m

w
Anticholinestérasiques Oui Oui Oui Augmentation modérée de la durée d'action de la succinylcholine.
s::
w
w
Pathologies endocriniennes m
Glucocorticoïdes (Cf. Adaptation péri-opératoire Oui
://
Oui Oui TIT > 5 j : risque d'insuffisance surrénalienne.
z
.....
tp
ht

de la corticothérapie) Chir mineure : HSHC 50 mg Cl)


Chir majeure : HSHC 50 mg/6 heures pendant 48 à 72 heures
Hormones thyroïdiennes Oui Oui Oui
Antid~bétiques oraux (cf. Anesthésie et diabète)

N
w
Anesthésie
~ nes es1e
""'
Médicaments Préopératoire Matin Précautions
J-2 J-1 JO
Douleur chronique, toxicomanie

Poursuivre à doses équivalentes ou substitution à doses équi-analgésiques par un


:J>
c

/
Morphiniques palier Il et Ill Oui Oui Oui

om
autre opiacé. Eviter l'utilisation de naloxone
Sauf neurochir intracrânienne. RTUP, RTUV, amygdalectomie, ophtalmologie autre que
:J>
"'CC

c
AINS et Coxibs Oui Oui Oui
cataracte, orthopédie lourde (rachis) : arrêt 24 h.
~

e.
in
Antiépileptiques, antidépresseurs et benzod1azép1nes à
v1sée antalgique
Oui Oui Oui
::!

ec
TTT subst~utif de la toxicomanie Oui Oui Oui Favoriser ALR. Cl des aQonistes-antagonistes et des antaQon.stes ~. 0

ed
Héroïne Oui Oui Non Pas de sevraQe précipité. Substituer héroine par morphine PO z

m
Cannabis Non Non Non Arrêt > 12h c

de
m
Cocaine Non Non Non Sevrage d'une semaine en préopératoire. Cl aux bêtabloquants
en

or
Anti-infectieux, immunosuppresseurs -t

es
+ Vitamine 81 et 86. Avis spécialisé si voie PO impossible. :::c

.tr
TTT antituberculeux Oui Oui Oui
Cl au Pentothal. Attention à l'hépatotoxicité. :J>

w
TTT antirétroviraux Oui Oui Oui Avis spécialisé si voie PO impossible. =i

w
m
w
Surveillance des taux plasmatiques (à H2) et de la fonction rénale. Voie IV si PO impos-
Ciclosporine A (Néoral®) Oui
tp
:// Oui Non si AG
sible > 24-48 h.
Surveillance des taux plasmatiques (résiduelle) et de la fonction rénale. V01e IV si PO
s:
m
Tacrolimus (Prograf®) Oui Oui Oui
impossible > 24-48 h. z
ht

Thalidomide Oui Oui Oui Risque de neuropathies et de thrombose veineuse profonde. -t


Méthotrexate Oui Oui Oui Toxicité hémato et rénale (Cl aux AINS et protoxyde d'azote). en
Azat hioprine, Cyclophosphamide, Mycophénolate rnofétil Avis spécialisé si voie PO impossible > 48 h.
Oui Oui Oui
(Cellcept®)
Anticorps monoclonaux anli-TNF : Etanercept (Enbrel®), t!~~isé nécessaire. ~t >.~semaine'~ septique). Sauf~ colique1
IV!
-
_liqll No(l
-
r
~- , ,
ADAPTATION PERl-OPERATOIRE DE LA
CORTICOTHÉRAPIE
L.A CORT~COTHÉRAPIE AU LONG COURS E~T LA CAUS~ LA
pL.US FREQUENTE D'INSUFFISANCE SURRENALE AlGUE _
Toute corticothérapie, dès que la posologie dépasse l'équivalent journalier
de la sécrétion hormonale en cortisol, entraîne une inhibition de la sécrétion
en ACTH i.e dès 5 mg/j de prednisone. L'insuffisance surrénale aiguë com-
plique le plus souvent un traitement au long cours, mais reste possible pour
une corticothérapie de courte durée (s 5 j.). Les estimations en sécrétion de
cortiSOl au repos sont de 5-1 0 mg/m2/j, soit l'équivalent de 20-30 mg d'hy-
drocortisone ou 5-7 mg de prednisone chez l'adulte. La synthèse de cortisol
en s1tuation de stress peut augmenter 5 à 10 fois jusqu'à 100 mg/m2/j.
Remarq ues pour la pratiqu e: il ne faut pas arrêter brutalement un traite-
ment corticoïde au long cours. Le maintien de la corticothérapie au-delà
5 mg de prednisone ne nécessite pas de substitution pour une Intervention
mineure. Il n 'est pas nécessaire de substituer au-delà des doses physiolo-
g,ques. La dose de 4 mg de dexaméthasone équivaut à 100 mg d'hydrocor-
tisone. L'étomidate, en une injection unique, inhibe la synthèse de cortisol

/
m
pendant près de 24 h, à l'origine d'une insuffisance surrénale transitoire.
co
TABLEAU COMPARATIF DES DIFFÉRENTS
e.
GLUCOCORTICOÏDES DE SYNTHÈSE
in
ec

Activité glucocortlcoide
ed

Activité Activité antl DoH 1/2 Durée


em

mln6nllo- lnflllmmatolre 6qulvalente vie d'ac:tlon


cortlcol'de è20mg (min) (h)
d

d'hydro-
or

cortisone
es

Cortiso l 2+ 1 20 100 8
.tr

Hydrocortisone®
w

Prednisone 1+ 3,5 5 200 24


w

Cortancyl®
w
://

Prednisolone 1+ 4 5 120 24
Hydrocortancyl® à
tp

Solupred® 300
ht

Méthyl- 0,5 5 4 120 36


Prednisolone à
Médrol® 180
Solumédrol®
Dépomédrol®
Dexaméthasone 0 30 0,75 150 72
Décadron® à
Soludécadron® 270
Dectancyl®

ADAPTATION PÉRI- OPÉRATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE ET


PRÉVENTION DE L'INSUFFISANCE SURRÉNALE
Stress chirurgical mineur (ex: cure de hernie inguinale)
• Prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la p rémédication (PM).
• Il peut être administré, éventuellement, en IV à l'induction, 25 mg IV
d'hydrocortisone (HSHC) ou 5 mg de méthyl-prednisolone (MP) ou 1 mg
de dexaméthasone

25
Stress chirurgical modéré (ex: cholécystectomie)
• En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec
PM, puis 25 mg de HSHC IVD/6-8 h (ou 10-15 mg/j de MP) pendant 48
maximum, avec reprise du traitement antérieur.
• En urgence: injecter 25-50 mg HSHC en IVD à l'induction, puis 25-50
HSHC IVD/6-8 h pendant 48 h. Reprendre à J+2 le traitement antérieur
os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fois par jour.
Stress chirurgical majeur (ex : hépatectomie, chirurgie cardio.
thoracique, neurochirurgie)
• En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la
PM, injecter 50 mg d'HSHC en IVD à l'induction, puis 50 mg d'HSHC
IVD/6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprenckt
ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fOis
par jour, si suites simples.
• Urgence: injecter 100 mg d'HSHC en IVD à l'induction, puis 50 mg d'HSHC
IVD/ 6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprendre
ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVO
3 fois par jour, si suites simples.
PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'INSUFFISANT
SURRÉNALIEN SUBSTITUÉ _ __

/
m
Le traitement substitutif de l'insuffisant surrénalien primaire associe habituel-
co
lement 20-30 mg/j d'hydrocortisone (en 2-3 prises) et 10-20 ~g/j de ftudro-
cortisone.
e.
La veille de l'intervention : traitement habituel.
in
ec

Le jour de l'intervention
• Prémédication: 9-alpha-fludrocortisone: 1 cp à 50 ~g
ed

(desoxycortone): 5 mg lM.
em

• Peropératoire: HSHC 50 mg IVD puis 10-20 mg/ h.


d

En postopératoire jusqu'à la reprise du transit


or

• HSHC IVD lente 50 mg/8 h + Syncortyl®: 5 mg/j lM.


es

En postopératoire après reprise du transit


.tr

• Hydrocortisone (comprimé à 10 mg): 50 puis 40 puis 30 mg/j


w

• 9-alpha-fludrocortisone: 50 ~g/j
w
w

Suivi postopératoire
://

• Régime normosodé, surveillance de la pression artérielle et des bilans


tp

trolytiques et glycémiques sanguins et urinaires (quotidiens au début).


ht

• Signes de sous-dosage:
- Asthénie, perte de poids, hypotension artérielle, déshydratation OIOOaJ'I:I•
fuite sodée urinaire (hyperkaliémie, hyponatrémie).
• Signes de surdosage liés aux minéralocorticoïdes:

26
ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE
DES ANTI-ÉPILEPTIQUES
ANESTHÉSIE DU PATIENT ÉPILEPTIQUE
périodes pré et postopératoires
• pnnc1pe: écourter au maximum l'interruption thérapeutique.
• Administration desanti-comitiaux habituels jusqu'à la pr~médication (PM) .
• Repnse précoce en postopératoire PO avant la 12• heure. A défaut: relais par
vo1e entérale si elle est possible (sirop, cp pilés, pas de forme LP), ou par voie
parenterale (valproate de sodium, phénobarbital, phénytoïne, lévétiracétam).
• Les molécules de dernière génération, vigabatrine, gabapentine, lamotri-
g1ne. felbamate, oxcarbazépine n'existent pas sous forme injectable.
_ Vigabatrine et gabapentine: si voie PO impossible. relais IV par phény-
tOine ou fosphénytoïne, posologie (cf. État de mal épileptique).
Lamotrigine : si voie PO impossible relais par benzodiazépine (exemple
clonazépam : 2-3 mg/24 h IVSE) ou par valproate de sodium (20 mg/kg
en IVL 5 min, puis 1 mg/kg/ h).
• Verifier: Na-, Ca•·, glycémie, troubles métaboliques épileptogènes.
Période peropératoire

/
m
• ALR: possible, mais attention à la baisse du seuil épileptogène par l'anxiété
co
et au nsque de résorption intravasculaire (intérêt d'une benzodiazépine IV
e.
en prémédication).
in

• AG . peu perturbée par l'induction enzymatique. Il faut titrer les produits.


ec

- Hypnotiques: thiopental, isoflurane, propofol. Éviter étomidate, kétamine,


ed

N O. Sévoflurane déconseillé si épilepsie mal équilibrée.


Consommation augmentée de morphiniques.
em

- La durée d'action des pachycurares est diminuée => monitorage.


d

• Crise peropératoire: exceptionnelle si prémédication et AG bien conduites.


or

- Elévation etC02 et T", rigidité, œdème cérébral.


es

Tra1tement: 0 2, approfondissement AG, (si chirurgie cérébrale : sérum


.tr

fro1d in situ), correction glycémie ou natrémie, clonazépam, phénobarbital


w

ou phénytoïne.
w
w

PROPHYLAXIE ANTICOMITIALE POUR CRANIOTOMIE SUS-


://

TENTORIELLE
tp

• L'1ncidence des crises en postopératoire est estimée entre 20 et 50 %.


ht

• Prophylaxie anticomitiale recommandée mais non démontrée.


En cas de traitement anticomitial préopératoire
Eventuellement clonazépam (2 mg/24 h pendant 24 heures) si interruption
du traitement habituel de plus de 12 heures.
En l'absence de traitement anticomitial préopératoire
• R1sque comitial important (lésion corticale ...) : prophylaxie 48-72 h avant
·.ntervention jusqu'à la PM (ex phénytoïne 100 mg x 3/24 h, valproate de
sodium 500 mg x 2 ou 3/24 h, lévétiracétam 500 mg x 2, phénobarbital1 00-
200 mg/24 h). Reprendre le traitement le plus tôt possible en postopératoire.
• Durée du traitement: 2 à 4 j postopératoires si le patient n'a jamais convulsé.
• Pas d'indication de dosage plasmatique des molécules anticomitiales en
'absence de convulsion sous traitement bien conduit.
• Pas d'indication de traitement anticomitial en cas de chirurgie sous-tentorielle.
• Contre-indication relative du néfopam si risque comitial postopératoire. L'in-
Cidence des crises convulsives sous néfopam est très faible et discutée.
• Pas d'association de l'oxcarbazépine ou de la carbamazépine avec le
dextropropoxyphène car risque de potentialisation des anti-épileptiques et
d'effets indésirables (confusion, vertiges, nausées).

27
ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DES
(FIBRILLATION AURICULAIRE OU PROTHÈSE
1. Apprécier le risque thrombotique (indication chirurgical.i!l
risque hémorragique (indication de I'AVK)
• Risque hémorragique:
· Faible = pas d'arrêt des AVK (chirurgie sous AVf<0,
· Modéré ou fort : arrêt des AVK.
Exemple de chirurgie à risque hémorragique faible : cataracte, chirurgie
née, coloscopie sans biopsie ...
• Risque thrombotique : 3 situations
ACFA MVTE

Risque thrombo·
embolique élevé

/
m
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e.
in
ec

• Modalités du relais AVK 1 héparine : posologie : enoxaparine 1 mg/kg/12 h, ne


ed

doser l'anti Xa. Si clairance créatinine< 30 ml/min: calciparine 0,01 ml/kg/12 h


·· Arrêt des AVK sans relais : dern1ère prise fluind1011e/warfarine =J-5, dernière
em

acénocoumarol = J·3
··· Calculer le score de CHADS2
d

•••• Si possible différer la chirurgie.


or
es
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2. Procédure d'arrêt 1 relais


://

• J-5 : dernière prise de I'AVK.


tp

• J-4:
ht

- Si fluindione ou warfarine : rien.


- Si acénocoumarol : débuter enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.
• J-3 et J-2 : enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.
• J-1 :
- Le matin : dernière injection d'enoxaparine.
- Le soir : INR (cible < 1,5) : si INR > 1,5 : vitamine K 10 mg PO (et
lion de I'INR à JO).
• JO : chirurgie ou acte intervent1onnel.
3. Arrêt préopératoire des héparines
• HNF intraveineuse à la seringue électrique: arrêt 4 à 6 havant la
• HNF sous cutanée : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie.
• HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
4. Procédure d'urgence (cf. Antagonisation des AVK)
• Concentré de complexes prothrombiniques (CCP) à la posologie de 25
• Mesurer INR 30 min après.
• Objectif : INR <1,5 (< 1,2 si neuro-chirurgie).
• S1INR > 1,5 : administrer une 2- dose de CCP.
• Associer 10 mg de vitamine K (IV).

28
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Anesthésie
locorégionale
f,Af3LE DES MATIÈRES - - -- -- -- ------
GéNÉRALITÉS
• cunte en ALR ............... ....... .. ... ...... ..... ...... .. ............................................ 285
;~sologte des produits utilisés en ALR ........................................................ 286
n xcatlon aux anesthésiques locaux ............. ............................................ 287
110 1
.~,LA
et anttcoagulants ................ ......... ........... ... ........................... ................ 288
~epste en ALR ....... ..... ..................................................... ........... ........... .... 289
Echographie en ALR ...... ............. ........... ........... .. ............................... ......... .291

BLOCS CENTRAUX
Echoreperage du rachis ... ...... ....... ......... ... ......... .. ...... ................. ................. 295

/
om
rerntotres sensitifs, distribution métamérique ............................................... 297
Rachtanesthésie .......................................................................................... 298
.c
Rachianesthésie t itrée (ou continue) .......... ............ ..... .. ........... ..... .... .. .... .. .... 301
e
-\nalgeste péridurale en chirurgie ............. ....................................................302
in

PCEA ........................... .. ..... ........................... ...... .................................. .... 305


ec

Anesthésie péridurale: niveaux et volumes théoriques .. ........... .......... .. ........ 305


ed

1achtanesthéste-péridurale combinée .. ....................................................... 306


em

Dose test .................... .... ....... .. .... ..... .... ....... ..... ....... .... .... .... .. ..... .... ..... .. ...... 308
Blood patch ......................................................................... ........................ 309
rd

BLOCS DU TRONC
e so

i\nalgeste du tronc en fonction de l'incision chirurgicale ............................... 312


.tr

Blocs de la paroi abdominale, bloc para-ombilical, TAP block ... ............... .. .. 313
w

Bloc paravertébral ....... ....................................... ........ ............. .................... 316


w

Bloc a;.~ nerf pudendal ... ............ ..... ..... ...... ..... ....... ...... ....... ...... ................... 318
w
://

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES


tp

Dermatomes, myotomes et sclérotomes du membre supérieur ................... 323


ht

Dermatomes, myotomes et sclérotomes du membre inférieur .. .. ................. 324


Neurosttmulation ..........................................................................................325
Systemattsation du plexus brachial ..... ..... ............ .................................... .... 327
~loc du plexus brachial par voie interscalénique (BIS) .................................. 328
loc supraclaviculaire ..................................................................................330
81°C tnfraclaviculaire ..... ............. ..... ......... .. ...... ..... ....... .. .......... ................ .... 332
81
_ °C axillaire ...... ..................... ' ........ "." ..... ...... ' ............................................ 334
~·Oc au canal brachial .... .. ........... ... ................... ........................................... 336
nes1hesie locorégionale intraveineuse {ALRIV) .. ............ .......... .......... ...... .. .. 338
8
l!'Ocs nerveux tronculaires: généralités ........................................................ 340
8 ~rrttotres sensitifs cutanés de la main .................... ........ ............................. 340
8 ~c du nerf musculocutané ................................................................ ........ 341
Br c du nerf radial .......................................................................................342
Bloc du nerf médian .... ....... ............... ............ ...... ..... ....................... ...... ...... 344
A.noc du nerf ulnaire (cubital) ......................................................................... 346
p est 1esie intrathécale des doigts ............................................................... 348
1
a,exus lombo-sacré: organisation générale ............ ................ ' ..... ..........' .... 350
8~c 1 J plexus lombaire ..............................................................................352
c du nerf sc1a
· t·1que par vote · parasacree ' .................................................. .354

283
Blocs du nerf sciatique par voies glutéales et subglutéales .............. .
Blocs du sciatique par voies antérieures .......................................... ..
Bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée ....... .. .......... .. .. ............. .
Bloc .J il.o-fasc1~l ········
. ......... ...... ....... ........... ... .............. ........................................ -~
Bloc du nerf femoral . ..... ..... ...... . ..... . ..... .. ... . ..... ..... .... .. . .... ....... .... .. .. .. .. .. .. ··-;:!
Bloc du nerf saphène ... .. ... .. .... .. ..... .. .... .. .... . ... .. ... .. ... .. .... . .. .... . .. .. .. . .....~
Bloc du nerf cutané latéral de cuisse ........... .................................. :.. ·.. " .... ··387
Bloc du nerf obturateur par voie inguinale ....................................... ::::::::·····~
BIoc du p1 .ed a' 1a c hev1'Ile .............................. ·.... ·.......... ·.. ·.. ··.... ·........... ..... "QQ:!
Cathéters pour blocs plexiques ou tronculaires ..................................... ::····· 371
Ana1ges1e . . 1n . ...... .... .... ..... .. ..... .... ..................... ···..... ................ ...374
. tra-a rt'1cu1a1re
Conduite à tenir devant une complication neurologique après une ALR ... :::: ~
3
3

BLOCS DU COU ET DE LA FACE


Nerf trijumeau: territoires sensitifs ........................................ ···.... ·................ 37g
Anesthésie péribulbaire et caronculaire ........... ... ...... ............. ....................... 3&)
Bloc du nerf mentonnier ..................... ............ ................ ···· ·........................ 383
Bloc du nerf infra-orbitaire ....................... ..................... · ···........................... 384
Bloc du nerf frontal ................ .. ............. .......... ......... .. ........... .. ........... .......... 385
Bloc du nerf maxillaire - V2 ....... ................ ................................................... 386
Bloc du nerf mandibulaire - V3 ....................................... ...... ........................ 387
Bloc du plexus cervical .. ... ...... .. ........... .. ......... ... ....... ............. ....... ...... ......... 388

/
om
Blocs nerveux du scalp ............................................. ................................... 391

c
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

284
- ..
SÉCURITÉ EN ALR
~SE _ __ __
H~ bilan d'hémostase n'est pas systématique avant une ALR, à la candi-
, un d'un interrogatoire et un examen clinique bien conduits.
11011

séDATION. d t. t t't . . 1· ' t 1 1 - t.- t


LJ e sedat1on a ap ee e 1ree rea rsee avan a ou es ponc 1ons perme ,
' ~tre un plus grand confort pour le patient,
une meilleure participation de
0
elui-CL Cependant, une sédation excessive comporte des risques. En cas
~·ALR insuffisante ou inefficace, il est préférable de réaliser une "vraie ,
anesthesie générale.
oXYGENE -
, L'oxygénothérapie (sonde ou lunettes nasales) est systématique. La sur-
veillance de la Sp02 est médico-légale au cours de toute anesthésie.
sURVEILLANCE _ _ _ __ __
, Le monitorage et la suNeillance peropératoires sont identiques à ceux
d'une AG. Un contact étroit avec le patient est un des avantages de ces
techniques.

/
om
TOXICITÉ DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX - - - - - - -
• Tous les anesthésiques locaux sont potentiellement toxiques.
.c
, L'allergie vraie aux anesthésiques locaux est très rare mais réelle .
e
• Les anesthésiques locaux lévogyres doivent remplacer la bupivacaïne.
in

• Les doses maximales utilisables pour la première injection lors d'un bloc
ec

périphérique chez un adulte jeune de classe ASA 1 sont:


ed

Agent Membre supérieur Membre inférieur


em

Lidoca1ne adrénalinée 500 mg (7 mg/ kg) 700 mg (1 0 mg/kg)


rd

Mep1vaca1ne * 400 mg (5-6 mg/ kg) 400 mg (5-6 mg/kg)


so

Ropivdca'ine * 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)


e

Levobup1vacaïne * 150 mg 150 mg


.tr

• 11n ex1ste pas ae sorunon aarena11nee.


w

• Les doses doivent être réduites de 30 à 40% chez les sujets âgés.
w

' Plus que le respect de la dose maximale, l'injection lente et le fractionne-


w
://

ment du volume total de l'anesthésique local constitue la meilleure préven-


tion des accidents toxiques. Les anesthésiques locaux doivent être injectés
tp

par bolus de 5 ml répétés toutes les 60 secondes, chaque bolus étant


ht

cons1déré comme une dose test.


' Les nsques toxiques sont majorés lors des réinjections. la concentration
senque lors de la réinjection n'étant jamais nulle.
PROCÉDURE _ __ - - - - - -
' La réalisation d'une ALR est précédée d'un examen clinique à la recherche
d'un déficit sensitive-moteur préalable. Cet examen est consigné dans le
doss,er d'anesthésie.
' Les règles d'asepsie doivent être respectées.
' La technique de localisation par recherche d'une paresthésie (ponction
directe traumatique du nerf) doit être abandonnée. La neurostimulation et
surtout l'échographie doivent minorer le risque traumatique.
' Tous les éléments relatifs au bloc réalisé (la technique, les nerfs localisés et
les doses injectées, les éventuels incidents) sont enregistrés sur la feuille
, d'anesthésie et versés au dossier du patient.
Le déclenchement d'une paresthésie s'accompagne parfois de lésions
nerveuses responsables de paresthésies séquellaires, d'où l'intérêt d'une
Progression prudente de l'aiguille, des aiguilles à biseau court, de l'écho-
gu,dage et de l'hydrolocalisation. Ces paresthésies, plus souvent gênantes
285
=
N
c:n

Agent
Infiltration ALRIV Bloc plexique
Péridurale
(exemple : pour obtenir un niveau T7) Rachi·
-• () -
OOJ<DC
0.. .0

--
20-25 ml 0,5mVkg 25à40ml anesthésie 3 '"0 0..
10 ml à 80 ans; 25 ml à 25 ans (!)
-ogoo..

/
~en CO

om
10 mg/ml 15 mg/ml à 20 mg/ml 20 mg/m l adrénalinée ,, - · .-+ c
Lidocaïne adrénaline •
5 mg/ml
± adrénaline Installation 15 à 20 min Durée: 1,5 à 2 h
Interdit ~Q:roo

......
;:::;: en c. . .
ro-c

c
-.J ...... (!)

e.
Mépivacaïne - NI 1,5 à 20 mg/ml 20 mg/ml, éqUivalent à la lidocaïne 20 mg/ml NI :::l~CC
CDo_ ::J(I)
ill

in
c:

-
(!) (!)
3 ,75 mg/ml ± adrénaline 11 Anesthésie 5 mg/ml adrénaline Il a - ro--

ec
7.5 à 12.5 mg è) OJ ça_ Q,
Bupivacaïne lnterdrt Installation 30 mrn Analgésie 1.25 mg/ ml <Q 0.. 0 (/)
z adjuvants
.o·

ed
Durée 3 à 8 h 6 à 10 mVh + adjuvant c ::J '"0
c: ffi-::~~

m
Ropivacaïne
5 à 7,5 mg/rrl
NI
7,5 mg/ml± clonidine
lrrstallatron 15 à 20 mrn
Anesthésie 7,5 mg/ml. 20 à 30 ml
Analgésie: 2 ou ( 1) mg/ml
15 à 20 mg •
([)
t<
(!)
0.. < OJëij'
(!)

de
-:---(!)(!)(/)

--
dose max = 300 mg (max 25 mg)
Durée 3 à 8 h 6 à 10 ml/h + adjuvant (sufentanil 0,5 J.Jg/ml) • 0
<D
c
(!)
en ::J
:4 _<D ~

or
2,5 (à 5) mg/ml
2.5 à5 mg/ml Chirurgie: 5 mg/ml
7,5 à 12.5 mg (!) =
::J

es
Lévobupivacaïne NI Installation 15 à 20 min Analgésie postopératoire: 0,25 à 1.25 mg/ml (Q(l)(Q
dose max = 150 mg ± adjuvants <D> en <D·
Durée 3 à 8 h Obstétrique: 1,25 mg/ml à 0.625 mg/ml ::::~-::::~

.tr
Ambulatoire
(!) 3' <D·
- -

w
Chloroprocaïne - -
30 à 50 ma
0'"0 03
=-oro

w
Ambulatoire ~ ::4 ::J
Prilocaïne HB - -
w - -
50 à 100 ma ()~..o
o-c
://
Clonidine - 0,51-Jg/kg 0,51-Jg/kg Bolus : 1 1-19/kg 0 ,51-Jg/kg ;:) 0.. (0
Qro..o
tp

S. -o c
- 3olus : 2 à 4 mg (30 à 50 IJg/kg) + perfusion éD ffi, ill
ht

Morphine NI NI 100 a 400 IJ9


continue: 25 IJg/ml, vrtesse 6 à 10 ml/h ru-<(/)
.-,.<D(l)
(0 2.3
;:) ......
Bolus: 0,2 IJg/kg sans dépasser 30 IJg,
Sufentanil - NI NI
+ perfusion continue 0,5 1Jg/ml, 6 à 10 ml/h 2,5 à 51Jg :::;· (0 ~-

fil-3$
..;;;œf/1
\ Fentany\ NI NI NI 25 à 100 IJ9
1 25JJ9
.1 1.
~
\ \!~es\ in\erôi\e pour l'œil. la r~hésie, le bloc pénien, le bloc Interdigital, I'ALRI\I. NI .. Non incliqué; Il Non reoornmandée 1
INTOXICATION
AUX ANESTHÉSIQUES LOCAUX
~nesthésiques locaux peuvent entraîner des intoxications graves.
05
'J rares accidents cardiaques sont dus à un passage massif dans la cir-
5
, Lelation de doses toxiques d'anesthésique local soit par injection directe
eue survenue très précoce}, soit par résorption d'une quantité importante
lantre lawe et la 60e min).
~ontratrement à la lidocaïne, qui provoque des troubles neurologiques
' .vant les troubles cardiaques, la bupivacaïne provoque des troubles du
3
wne et de la conduction simultanés avec les troubles neurologiques.
rva bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne peuvent provoquer un
~rrêt cardiaque, dont la réanimation est difficile.
, Toxicite relative des anesthésiques locaux par ordre croissant :
Udo == Mépi < Ropi 5 L-Bupi << Bupi.
pRÉVENTION _ _ __ _ _ _ - - - -- -- - - - -
• Ne pas dépasser les doses maximales préconisées (cf. tab. Sécurité en ALR).
, surve;ller le patient pendant l'injection et les 60 minutes suivantes.
, Tou1ours pratiquer des injections très lentes, de doses fractionnées, surtout
lors des réinjections .

/
om
• Éviter hypoxémie, hypercapnie et acidose (02 nasal pour toute ALR).
TRAITEMENT _ __ _
.c
Des l'apparition de signes prémonitoires: dysesthésies péribuccales,
e
in
acouphenes, troubles visuels, et d 'autant plus qu 'il a été injecté un AL de
ec

longue durée d'action:


• Appeler de l'aide le plus vite possible et faire venir de l'lntralipide® à 20%:
ed

Oxygener le patient, lntralipide® 20 %: 1 ml/kg, le plus rapidement possible.


em

• Ce traitement précoce aurait permis dans plusieurs cas, d'empêcher un


accident plus grave.
rd

EN CAS D'ACCIDENT AVÉRÉ - - - - - - - - - - - -


so

La réanimation prime sur l'injection d'lntralipide®


e
.tr

• Contrôler les voies aériennes et oxygéner avec, si besoin, intubation tra-


cheale et hyperventilation pour compenser l'acidose qui peut survenir
w
w

apres un épisode convulsif, et majore les problèmes de réanimation. La


w

succ1nylcholine n'est pas contre-indiquée.


://

' Mtdazolam ou t hiopental, si besoin, à petites doses pour arrêter les convulsions.
tp

' Le traitement repose sur la perfusion rapide (1 à 2 minutes) d'une émulsion


hptdique. L'lntralipide® 20 % 100 à 200 ml IV rapide, est 2 fois plus efficace
ht

que les émulsions lipidiques à chaînes moyennes (Médialipid® 20 % ou


autre), qui restent cependant efficaces.
En cas d'inefficacité, répéter la même dose de 1 à 1,5 ml/kg.
' Atropine si bradycardie.
' Massage card iaque externe en cas d'arrêt ou d'inefficacité cardiaque. Le
MCE doit être poursuivi longtemps, des cas rapportant des récupérations
, ann=s plus d'une heure de MCE.
~n cas de nécessité, adrénaline à faibles doses en bolus successifs de
:1 mg en n'augmentant les doses que prudemment. Les petites doses
repétées sont plus efficaces que les doses classiquement recommandées
1 ~~ns l'arrêt cardiaque de cause " indéterminée"·

1
efibrillation en cas de FV.
Apres la récupération d'un rythme sinusal, la nécessité d 'une perfusion
continue n'est pas clairement démontrée surtout si la dose n'a pas été
~Xcessive. L'lntralipide® à fortes doses peut être toxique. S'il y a eu poso-
~918 excessive d'anesthésique local, il faut surveiller le patient et ne pas
1 es1ter à réinjecter de l'lntralipide®.

1 ~urveillance en USI pendant quelques heures.

r:t~t Impératif de disposer au bloc opératoire et en salle de travail de 1 000 ml


lntralipide® à 20 % (ou le double en émulsion à chaîne moyenne).
287
N
~

Intervalles anticoagulants et anesthésie locorégionale (périmédullaire et périphérique)


Les valeurs données dans ce tableau sont purement indicatives car pour beaucoup d'entre elfes (notamment celles concernant les temps entourant le retrait d'un cathéter), il n'existe
aucune mformation précise dans la littérature. Nous suggérons une utilisation d'intervalles similai-es pour les blocs nerveux périphériques avec ou sans cathéter, en choisissant les

/
om
valeurs hautes des intervalles pour les blocs profonds. Pour des blocs périphériques sous échoguidage en ponction unique, le praticien peut restreindre les intervalles en fonction
du risque et de son expertise.

c
e.
Anticoagulant utilisé Intervalle Intervalle Intervalle Intervalle l>
r-

in
dernière dose préopératoire - fln de chirurgie - n.,. dose d 'anticoagulant - retrait du cathéter -
ALR/chlrurgie/accouchement 1... dose postopératoire retrait du cathéter dose suivante ::a

ec
d 'anticoagulant d 'anticoagulant
m

ed
HNF préventive SC > 12 h ** > 12 h 4-6h -4
si < 12 h (vérifier TCA normal)

m
l>
z

de
HNF curative IV 4 - 6 h (vérifier TCA normal) *" 4-6 h (vérifier TCA normal) 4-6h

-n0-4

or
HBPM préventive 12 h* 6-8h 12 h* 4-6h

es
HBPM curative * 24 h* et**** ** 24 h"' 4-6h

.tr
l>

w
Fondaparlnux préventif 36-48 h 6-8h 36-48 h 6-8h C')
c:
w
Rlvarouban préventif 24 h 6-8 h 24 h 6 - 8h
w !;
://
Apbcaban pr6venttf 24 h 12- 24 h 24 h 6 - 8h
z
tp

Dablgatran préventif * ALR contre-indiquée (AMM) 1 - 4 h ••• ALR contre-indiquée (AMM) mais ALR contre-indiquée (AMM) mais -4
ht

mais en pratique 24 h en pratique 24 h en pratique 24 h


si dose préventive si dose préventive si dose préventive
tn
Rlvarouban. apixaban, cf. Nouveaux anticoagulants oraux Non adapté Non adapté Non adapté
l. . ... J
• délai à prolonger si insuffisance rénale sévère .. accord entre anesthésiste et chirurgien selon la situation clinique
.... ~ pou.tan\ Mre a\\ongé sans perte d'efficacité antithrombotiqu ...... si traitement per tlnzaperine. Yérlfler antl xa avant anesthésie p(;Jrlméci.JIIB
ASEPSIE EN ALR
~LITÉS _ _ __ _ _ __ __
Ge personne présente en salle lors de la réalisation de l'anesthésie doit
·)er une coiffe couvrant complètement les cheveux et un masque •• neuf"·
."'l!t~tren t ou la parturiente doit aussi porter une coiffe.
-~~pSIE POUR ANESTHÉSIES PÉRIMÉDULLAIRES _ _ __
~ ·parat1on
. d u c hamp opera
, t01re
'
p7arde (IADE par exemple) habillé d'un pyjama de bloc doit effectuer:
' .un lavage antiseptique des mains afin d'éliminer la flore transitoire et de
redurre la flore résidente. Il se fait à l'aide d'un savon antiseptique liquide
ou avec une solution hydra-alcoolique et doit durer au moins une minute .
. prernrer badigeonnage du dos du patient avec de l'alcool iodé ou mieux,
de la polyvidone iodée alcoolique ou de la chlorhexidine .
. oans tous les cas le produit sera coloré pour éviter une confusion lors de
la préparation du mélange d'anesthésiques .
. ce badigeonnage doit être large et dépasser la zone de ponction. Il doit
être précédé d'une détersion de la peau si elle est manifestement sale .

/
• L'anesthésiste habillé d'un pyjama de bloc doit:

om
. Effectuer un lavage antiseptique des mains .
. Secher chaque main avec un essuie-mains stérile .
. Mertre des gants stériles.
e .c
in
• L'anesthésiste porte une casaque stérile si un cathéter péridural d'anal-
ec

gésie de longue durée est envisagé. Ceci n'est pas exigé pour le travail
ed

obstétrical.
• Deuxième badigeonnage cutané en tout point identique au premier.
em

• Installer un champ stérile.


• Respecter le délai d'action de l'antiseptique (une minute) avant la ponction.
rd
so

Réalisation de l'anesthésie
• Matenel exclusivement à usage unique.
e
.tr

• Anesthésie locale de la peau.


w

• Garder les aiguilles de Tuohy et/ou de rachianesthésie dans leur étui de


w

protection jusqu'au moment de la ponction.


w

• L'anesthésie péridurale et la rachianesthésie doivent être pratiquées sans


://

toucher le corps de l'aiguille (non-touch technique).


tp

• Pour une rachianesthésie ou une péri-rachi combinée, les produits devant


ht

ètre injectés par voie intrathécale doivent être préparés extemporanément


et de manière stérile (l'aide doit nettoyer le collet de chaque ampoule avec
de l'alcool avant de le casser, le contenu de l'ampoule est ensuite aspiré
Par la personne réalisant l'anesthésie). Attention, l'ampoule de bupivacaïne
Pour rachianesthésie sous blister est stérile, mais l'ampoule de sufentanil
sous blister ne l'est pas.
• Pour une anesthésie péridurale avec injection à travers l'aiguille de Tuohy,
les rx oduits utilisés doivent être préparés stérilement comme pour une
rachranesthésie. Une fois le cathéter en place, préparation des produits et
manipulations du cathéter lors de chaque injection doivent être faites en
respectant les consignes d'asepsie indiquées plus bas.
' Ret~rer l'excédent d'alcool iodé sur la peau à l'aide de tampons alcoolisés
steriles puis fixer le cathéter à l'aide d'un film transparent semi-perméable.
Entretien de l'anesthésie
' Le filtre contenu dans le kit péridural sert à filtrer les débris de verre qui
Peuvent polluer les différents produits utilisés. Il est utile pour la préven-
lron des complications bactériennes secondaires aux cathéters périduraux
, 10rsqu'ils sont utilisés pour une durée de quelques heures.
lJr lavage antiseptique des mains doit être effectué avant toute manipula-
289
tion de la ligne de perfusion péridurale.
• Toute manipulation du raccord (sous emballage occlusiQ du cathét
durai doit s'effectuer à l'aide d'une compresse stérile imbibée d'~
tique (ne jamais remettre un bouchon déjà utilisé). --,.
• Ablation du cathéter : vérifier que celui-ci est entier et rechercher des .
d'inflammation et/ou d'infection au point de ponction. S9lea
ASEPSIE POUR BLOC ÉCHOGUIDÉ - - - - -- - -
• Désinfection large, en 3 temps, de la zone de ponction.
• L'utilisation d'une gaine stérile et de gel stérile à usage unique en
individuelle est une recommandation officielle. Pour un ou plusieurs ~
simples, on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise
place d 'un cathéter, on utilise une gaine longue de 100 cm de longueur~
• L'aiguille ne doit pas toucher la gaine de protection. ·
• À la fin de la procédure, la gaine doit être retirée avec précautions de façon
à ne pas souiller la sonde avec du sang.
• Si la sonde est propre elle doit être minutieusement nettoyée avec li'E
compresse imprégnée d'une solution antiseptique et doit sécher à l'ar
avant une nouvelle utilisation.
• Si la sonde est souillée, elle doit être désinfectée.
• Il ne faut pas utiliser les bandes autocollantes, qui lors du retrait Peuvatt
déchirer la gaine. Il existe alors un risque de souillure de la sonde ou <il

/
om
cable qui imposerait alors une désinfection de haut niveau.

c
• Pour la mise en place du cathéter, l'opérateur est habillé stérilement.
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Gaine courte et gel stériles pour sonde d'échographie.

290
--
, ~OGRAPHIE EN ALR
~réRÊT DE L'ÉCHOGRAPHIE EN ALR
1
1,0 graphie permet de visualiser:
"'fes plexus, les nerfs et leurs divisions.
' Les structures environnantes, particulièrement les vaisseaux et la plèvre.
' L'aiguille et sa progression en temps réel.
' La solution de l'anesthésique local et sa d iffusion autour du nerf.
: Le cathéter en place.
séMIOLOGIE ULTRASONORE EN ALR
Les differents éléments anatomo-échographiques que l'on peut rencontrer
au cours d'une ALR sont regroupés dans le tableau et les figures suivantes.
,....--
StrUcture Échographie Doppler
~
Racine nerveuse Hypoéchogène
""-"
Nerf Structure hétérogène composée
d'éléments nerveux hypoéchogènes,
et d'un conjonctif de soutien hyperé-

/
chogène, en " nid d'abeille''

om
Muscle Hypoéchogène, hétérogène
Tendon Hyperéchogène, ± homogène
e .c Aucun
in
Fascia Hyperéchogène, homogène Effet
ec

Graisse Hypoéchogène, hétérogène Doppler


ed

Os Très hyperéchogène, cône d'ombre en


em

arrière
rd

Aiguille Hyperéchogène, homogène, écho de


so

répétition
e

Cathéter Certains cathéters sont échogènes


.tr
w

Anesthésique local Anéchogène


w

Artère Anéchogène, vide échographique non Doppler+


w
://

compressible
tp

Veine Anéchogène, " vide échographique '', Douleur


ht

compressible
CHOIX DES SONDES -
Plusieurs sondes, de taille adaptée, sont nécessaires pour l'échographie en
ALR. Les sondes multifréquences seront privilégiées:
' 1 sonde de 7-13 MHz (ou plus, 18 MHz) pour les nerfs superficiels ou peu
Profonds: visualisation optimale sur une profondeur de 2 à 4 cm.
' 1 sonde centrée autour de 5 MHz: structures nerveuses plus profondes:
VIsualisation de structures au-delà de 5 cm, nerf sciatique à la fesse par
exemple.
; En pédiatrie, une petite sonde " crosse de hockey , est utile.
ar ailleurs, le Doppler couleur est indispensable.
TecHN IQUE DE REPÉRAGE --
~~~nentation de la sonde d'échographie, donc du faisceau ultrasonore,
c 'Uence la nature des images. Si le faisceau est perpendiculaire au nerf,
rnelu,-ci sera visualisé sous la forme d'une structure hyperéchogène, plus ou
lJito'ns circulaire. L'aiguille étant introduite sous la sonde, parallèle au faisceau
c~rasonore sera directement visualisée comme une longue structure hyperé-
Ggene ; la position de la pointe de l'aiguille pourra être visualisée.
~ 291
À l'inverse, si l'aiguille est perpendiculaire au faisceau, celle-ci sera
sur l'écran sous forme d'un point hyperéchogène; son identification
difficile, d'autant que des réverbérations postérieures vont parasiter l'
n'y a pas de renseignement sur la position de la pointe de l'aiguille. L
calisation permet d'avoir une idée sur la position du biseau.

Nerf médian à l'avant-bras ; sonde dans le grand axe du nerf.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Echo-anatomie du plexus brachial


au niveau supraclaviculaire et infraclaviculaire.

292
p~RES DE PONCTION _
- ..
~e pour autant oublier les repères classiques de ponction, l'échoguidage
~fie la stratégie de localisation du nerf. Le nerf est recherché d'abord
1
rt1U"'
1a zone habituelle de ponction; puis l'exploration dépasse largement
jans 20ne pour tenter de visualiser au mieux, le nerf (et ses possibles varia-
:ert~ les vaisseaux de voisinage, la plèvre le cas échéant. L'exploration sera
rc~~ée à faible pression pour ne pas écraser les veines et risquer une injec-
-88 'intravasculaire. Le Doppler couleur sera utilisé pour distinguer les petites
~onctures vasculaires. La désinfection cutanée concerne une zone plus large
51
~ d'l1abitude. La ponction est réalisée là où le nerf est le mieux visualisé
a~le plus facilement accessible, et là où la ponction n'est pas gênée par une
atructure anatomique. Le point de ponction peut se trouver distant de plu-
~urs centimètres par rapport au point de ponction classique.
viSUALISATION DE L'AIGUILLE __
routes les aiguilles ne sont pas équivalentes en termes d'échogénicité. Mais,
sans discuter des avantages ou inconvénients relatifs des abords dans le
plan ou hors du plan, il faut savoir localiser en permanence l'orifice de l'ai-
guille. par où est injecté l'anesthésique local, plus que le corps de l'aiguille.
Visualisation directe

/
Pour être visualisée, l'aiguille doit passer dans le plan de la sonde; ceci

om
1mphque habituellement une modification de la technique de ponction, l'orien-

reperage par neurostimulation.


e .c
tation de l'aiguille étant presque perpendiculaire à sa direction classique en
in
Hydrolocalisation
ec

On visualise l'extrémité de l'aiguille en injectant de façon fractionnée des


ed

petrts volumes d'anesthésique local (ou de sérum salé isotonique, ou de


em

G5 % si on désire associer la neurostimulation) au cours de sa progression.


Chaque volume injecté doit être visualisé comme une petite zone hypoécho-
rd

gène apparaissant au moment de l'injection. L'aiguille est ainsi guidée, pas à


so

pas, Jusqu'au nerf à bloquer. Si l'injection n'est pas visible, cela signifie que la
e

pointe de l'aiguille n'est pas visualisée.


.tr
w
w
w
://
tp
ht

nerf ian par !:lln ....rn


Visualisation de l'aiguille au contact du nerf.

NEUROSTIMULATION VERSUS ÉCHOGUIDAGE _ _ _ __


' Pour un opérateur entraîné, l'échoguidage seul autorise un taux de succès
éi8vé; la neurostimulation devient un élément complémentaire de repé-
raiJe.
' l' association neurostimultion-échoguidage ne semble pas améliorer le
t~ux de réussite de la technique, mais constitue peut-être un élément de
ser::urité.

l 293
• Le neurostimulateur n'est mis en fonctionnement que lorsque l' ·
franchi la peau. L'intensité de stimulation reste entre 0,5 et 1 mA.~
recherche pas I'IMS quand on voit l'aiguille au contact du nerf. 01\"'-
• Dans les cas difficiles, la neurostimulation peut aider à identifier ou ren.....
un nerf. -......_
ANESTHÉSIQUE LOCAL
L'anesthésique local est visible sous l'image d 'une zone hypo-anéchOQèoe
De façon optimale, cette zone anéchogène doit entourer le nerf à b~
dessinant ainsi une image de halo ou de " beignet "· Si la diffusion de
solution anesthésique est inhomogène autour du nerf, il existerait un ri~
d'échec du bloc. Les volumes nécessaires sont souvent plus faibles qu'en
neurostimulation classique.
Lors de l'injection, le Doppler énergie peut être utilisé (si on en disPQae)
L' injection de l'AL créant un " bruit échographique » visualisé sous forme~
flammèches colorées.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es

Nerf médian à l'avant-bras


.tr

entouré d'anesthésique local : signe du beignet


w
w

ASEPSIE ______________________________________
w

Dans tous les cas, la sonde d'échographie est protégée par une gaine stâlt
://

et du gel échographique stérile est utilisé. Pour un ou plusieurs blocs sim~


tp

on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise en place d'ill


ht

cathéter, on utilise une gaine longue de 100 cm de longueur; pour la mise •


place du cathéter, l' opérateur est habillé stérilement.

294
ECHOREPÉRAGE DU RACHIS
~érage échographique du rachis permet chez tous les patients de
' L eerser le niveau de ponction et de visualiser l'anatomie de l'espace péri-
~~ral. Quand l'anatomie est peu favorable, l'échographie permet de palier
5 111
suffisances du repérage cutané. Chez l'adulte on utilise une sonde
ebdominale qui permet d'avoir une image nette jusqu'à 12-15 cm. Chez
~enfant, une sonde linéaire peut être plus adaptée.
coUPE PARASAGITTALE MÉDIANE - - - - - - - - -
• cette coupe permet de préciser le niveau de ponction. La sonde est placée
sur l'axe des lames vertébrales, au niveau sacré. La ligne hyperéchogène
superficielle et continue représente les lames sacrés fusionnées. Le pre-
mrer espace est l'espace L5-S1. On peut ainsi en remontant les espaces
determiner avec précision le niveau de ponction choisi.

/
om
e .c
in
ec
ed
em

Coupe parasagittale médiane passant par les lames vertébrales


rd
so

COUPES TRANSVERSALES ________________________


e

• On décrit 2 coupes transversales, celle qui passe par les processus épi-
.tr

neux, et l'autre, par l'espace interépineux sus ou sous-jacent.


w

• La première coupe permet de visualiser le processus épineux, les lames et


w

transverses.
w
://
tp
ht

Coupe transversale passant par les processus épineux


Après translation céphalique ou caudale de la sonde on fait apparaître la
coupe qui montre le canal médullaire. Cette coupe précise le complexe liga-
ment iaune-duremère dont on peut mesurer la distance par rapport à la peau.

l 295
Coupe transversale passant par l'espace interépineux et
montrant le complexe ligament jaune-duremère
COUPE PARAMÉDIANE OBLIQUE ---------~
• À partir de la position sagittale médiane, la sonde est translatée de 2 à

/
om
3 cm en latéral, puis le faisceau ultrasonore est dirigé vers la ligne médiane.
cette coupe parasagittale médiane fait apparaître une fenêtre osseuse (JJl
c
e.
permet de visualiser le canal médullaire dans son grand axe.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

• Par cette voi~ il est possible de réaliser


la ponction péridurale ou intrathécale,
dans le plan, en contrôlant la progres-
sion de l'aiguille. La ponction est réalisée
dans l'axe caudo-céphalique, latéro-
médial.

Ponction échoguidée
en position paramédiane

296
TERRITOIRES SENSITIFS :
DISTRIBUTION MÉTAMÉRIQUE
FACE ANTÉRIEURE FACE POSTÉRIEURE

/
om
.c
e
in
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w
w
://
tp
ht

297
RACHIANESTHÉSIE
PRÉMÉDICATION _ _ -----------------
Une prémédication habituelle est suffisante. Avant la ponction, l'atr
(10 iJg/kg) peut être nécessaire. ~
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
• Vérifier l'absence de contre-indication.
• Règle de sécurité de toute anesthésie locorégionale: thiopental ou proPot
éphédrine, matériel d'intubation, 0 2 nasal. 01,
• Monitorage: Scope, PNI, Sp0 . Voie veineuse fiable.

---
2
PRÉVENTION ET CORRECTION DU BLOC SYMPATHIQUE
• Expansion volémique sur une voie veineuse fiable (4 à 5 ml/kg).
• Si niveau attendu > à TB, expansion volémique limitée à 8 à 10 ml/kg PUis
mettre 30 mg d'éphédrine dans 500 ml de Ringer Lactate et adapter~
débit à la pression artérielle. La réduction du volume perfusé permet de
minorer l'incidence du globe vésical.
• En l'absence de saignement, le contrôle de la pression artérielle fait plus
appel aux vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire.

/
om
RÉALISATION TECHNIQUE _
Position du patient lors de la ponction
c
e.
• Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal et rachianesthésie laté-
in
ralisée.
ec

- Solution hypobare: patient couché sur le côté sain et orifice vers le haut.
ed

- Solution hyperbare : patient couché sur le côté à opérer, et orifice vers le


bas, injection lente.
m

• Assis, jambes allongées sur le brancard ou pieds sur un tabouret: recherche


de

de l'espace plus facile.


or

Matériel
es

• Aiguille 25G ou 27G en première intention.


.tr

Niveau de ponction
w

• Désinfection soigneuse du dos en 3 temps.


w

• Repérer le niveau de ponction semblant le plus facile d'abord entre L4-L5


w

et L2. Au-dessus de L2, il existe un risque de lésion médullaire.


://

• Seule l'échographie permet de préciser de façon fiable le niveau de ponction.


tp

• La ligne horizontale passant par les crêtes iliaques (« Ligne de Tuffier •)


ht

n'est pas un repère de ponction fiable. Elle correspond:


-dans 4% des cas à l'espace interépineux L3-L4
-dans 48% des cas à l'épineuse de L4
- dans 30% des cas l'espace interépineux L4-L5
- dans 13% des cas l'épineuse de L5
-dans 5% des cas l'espace interépineux L5-S1
Technique
• Après anesthésie locale si besoin, mise en place de l'introducteur sur 2 à
3 cm de profondeur puis de l'aiguille jusqu'à l'obtention d'une sensation de
perte de résistance traduisant le passage de la dure-mère.
• Vérifier le reflux de LCR, et injecter la solution. En fin d'injection, nolJV8811
test d'aspiration du LCR pour s'assurer que l'orifice de l'aiguille était toU"
jours dans l'espace intrathécal jusqu'à la fin de l'injection.
• Replacer le mandrin avant de retirer l'aiguille.
• Retirer l'aiguille et recoucher le patient en position adéquate.
Avec une aiguille de Withacre ou de Sprotte, il faut injecter assez
ment l'anesthésique pour améliorer la distribution. L'orientation de 1
vers le haut ou le bas permet de moduler l'extension métamérique du

298
~esiHÉSIQUES LOCAUX ET POSOLOGIE _ _ _ _ _ __
~ ivacaïne hyperbare: 5 mg/ ml
e~~se maximale: 12,5 rng (2,5 ml) car avec de fortes doses les accidents
'0 81110dynamiques (arrêt cardiaque) sont plus fréquents. Pour une anesthé-
11-e de longue durée il est préférable de faire une péri-rachi combinée.
t stallation: 10 à 15 minutes. Fixation: 20 min en général; ce délai peut
' ;.etendre jusqu 'à 60 min. Durée : 2 h 30 à 3 heures.
·vobupivacaïne isobare : 5 mg/ml
~eEqu 1 valent à bupivacaïne hyperbare pour les posologies ; ne pas dépasser
' 12.5 mg. Mai.s l'extension céphalique et la durée peuvent être plus impor-
tantes pour une même dose. Durée 2h30 à 3 heures.
Chloroprocaïne isobare 10 mg/ml
, Ampoule de 5 ml contenant 50 mg de chloroprocaïne isobare. Indication :
racl11anesthésie ambulatoire pour une chirurgie d'une" durée de moins de
4ominutes ,, (AMM). Délai d'action 10 minutes pour 40 mg, 8 minutes pour
50 mg. Durée du bloc de 80 à 100 minutes selon la dose. Déambulation
poss1ble à H2, sortie possible à H3.
prilocaïne hyperbare 20 mg/ml
, Ampoule de 5 ml contenant 100 mg de prilocaïne hyperbare. Indication :
rachianesthésie ambulatoire. Délai d 'action de 5 à 10 minutes. Durée d'ac-

/
om
tion: 30 minutes pour 50 mg jusqu 'à 90 minutes pour 100 mg. Déambula-
bon possible à H2 après 60 mg.
.c
ADJUVANTS (cf. Posologies des produits utilisés en ALR) _ _ _ __
e
in
Morphiniques liposolubles à employer préférentiellement.
ec

• Fentanyl, sufentanil : ils améliorent la qualité du bloc et permettent de dimi-


ed

nuer la dose des anesthésiques locaux.


em

• Posologie: fentanyl 25 ~g. sufentanil 2,5 à 5 ~g.


• Le risque de dépression respiratoire peut persister plus de 3 h chez le sujet
rd

âge.
so

Morphine
e

• Tres efficace pour l'analgésie postopératoire (12 à 24 h). Pas de bloc


.tr

moteur ni de bloc sympathique.


w

• Inconvénients :
w

- R1sque réel de dépression respiratoire (nécessitant une surveillance en


w

USI de 18 à 24 h si dose > 200 ~g. sujet âgé > 60 ans, et sujet obèse).
://

- Prurit et globe vésical plus fréquent.


tp

• Posologie: 100 à 400 1-1g (maximum = 10 ~g/kg). Seule la dose de 100 IJg
ht

semble ne pas comporter de risque de dépression respiratoire.


Clonidine
• Prolonge la durée des blocs sensitif et moteur, et en augmente l'intensité
(amelioration de la qualité du bloc).
• Semble réduire l'incidence du globe vésical après rachianesthésie, en
comparaison avec la morphine.
• Me111eure tolérance du garrot.
' Provoque une somnolence.
' Inconvénients: risque de bradycardie, augmentation du bloc moteur et
Prolongation des épisodes hypotensifs.
' Posologie: 0,5 à 1 ~g/kg.
~ACTEURS INFLUENÇANT LE NIVEAU DU BLOC _ __ _ _
Ce qUi fait élever le niveau :
: Plus la quantité (en mg) est importante, plus l'extension est importante.
, Solution hyperbare+ position de Trendelenbourg.
, Obésité, grossesse, insuffisance rénale chronique, âge.
, 0 -ection de l'orifice vers le haut, avec les aiguilles de Sprotte ou Withacre.
Position du patient pendant et dans les minutes qui suivent le geste.
299
COMPLÉMENTS ___________________________
Simple sédation
• Non obligatoire si patient calme.
• Midazolam ± morphinomimétiques IV si besoin.
• Propofol en perfusion continue. Débit adapté aux besoins.
INDICATIONS ---------------------------
• Allergique, asthmatique.
-
----...
• Emphysémateux, insuffisant respiratoire (bloc moteur si possible < T7)
• Coronarien (à condition qu'il n'y ait pas de chute du retour veineux, la~
vention de l'hypovolémie est donc importante).
• Diabétique, estomac plein, patient âgé.
CONTRE-INDICATION _ _ __
• Refus du patient.
• Troubles de l'hémostase.
• Infection cutanée au niveau du point de ponction et syndrome septicémique
• Etat de choc et hypovolémie non corrigée. ·
• Insuffisant respiratoire, si le niveau nécessaire du bloc est > T7 .
• Cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique et rétrécissement
mitral serrés, insuffisance cardiaque sévère décompensée.

/
• Hypertension intracrânienne avérée ou suspectée.

om
INCIDENTS ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES - -- --
c
e.
Dans les minutes qui suivent l'injection:
• Bradycardie. Au cours d'une ALR médullaire, la bradycardie est toujours le
in
ec

témoin d'une hypovolémie; le bâillement est un signe d'alerte. Traitement


par éphédrine et remplissage; adrénaline en bolus (1 0 à 100 1-1g) si hypcr
ed

tension réfractaire (plus de 30 mg d'éphédrine).


m

• Hypotension artérielle: traitement identique, ajouter éventuellement lfle


de

ampoule d'éphédrine (30 mg) dans la perfusion. En cas d'hypotension


résistante, phényléphrine par bolus de 50 1-Jg.
or

• Rachianesthésie totale: oxygène, intubation et ventilation assistée. Trœt-


es

ment symptomatique de l'hypotension.


.tr

• Surveiller en postopératoire l'apparition d'un globe vésical.


w

COMPLICATIONS À DISTANCE - - - - -- -- -- --
w
w

Hématome périmédullaire
://

A suspecter devant l'absence de récupération neurologique dans les heures


tp

qui suivent l'intervention. Diagnostic par TOM ou IRM en urgence suivi d'tll8
ht

laminectomie.
Céphalée post-ponction
Secondaires à une brèche durale. Cliniquement caractérisée par des céPh8"
lées apparaissant en orthostatisme et exacerbées en position assise....~
nausées, vertiges. Calmées par le décubitus dorsal. Traitement par~
Patch (cf. 8/ood patch).
Syndrome de la queue-de-cheval
Décrit surtout avec la lidocaïne au décours de rachianesthésies ~
nues avec des doses élevées (> 100 mg). Il se caractérise par l'ap~
de troubles sphinctériens dans la journée qui suit la rachianesthésie. 1)86
séquelles sont possibles.
Irritation radiculaire transitoire (lAn
Décrit essentiellement avec la lidocaïne (dans 30% des cas) et la
caïne qui ne sont plus indiquées pour la rachianesthésie, mais possible
tous les anesthésiques locaux. Dans les heures qui suivent la levée du
apparition de douleurs ou de paresthésies irradiant dans les membres
rieurs. L'examen clinique est normal (ROT normaux). Disparition des
en 2 à 3 jours. Amélioration pussible de la symptomatologie par les
300
~!ANESTHÉSIE TITRÉE (OU CONTINUE)
piCATlO NS
1~ besoin d'induire une rachianesthésie très lentement pour éviter les
' l eriations hémodynamiques chez les sujets très fragiles, très âgés.
, ~estllesie médullaire prolongée avec un bloc moteur d'excellente qualité.
aNTRE-INDICATIONS
c·f RaCI?ianesth es1e;.
, .ol

~ÉALISATION
ft4aténel
, Kits speciaux (par exemple: miniset Epilong Pajunk™ avec aiguille de
sprotte 19 G et microcathéters de 23 G).
, Kit classique pour anesthésie péridurale (aiguille 18 G et cathéter 2î G).
Diminution du risque de plicature du cathéter.
Réalisation
, Habillage chirurgical et champage stérile .
• La ponction est sans particularité. Un angle de 30° en direction céphalique
et l'orientation céphalique de l'orifice de l'aiguille diminuent le risque de

/
om
placement caudal du cathéter (risque de distribution inhomogène).
• Introduction du cathéter dans l'espace sous-arachnoïdien de 3 à 4 cm au
max1mum.
e .c
in
Expansion volémique
ec

• LJmitee avant l'injection.


ed

Installation de la rachianesthésie
• Il faut prendre le temps d'une installation de la rachianesthésie sans varia-
em

tions hémodynamiques (30 à 40 min au minimum).


• InJection initiale 2,5 à 5 mg (1 à 2 ml) de bupivacaïne diluée à 2,5 mg/ml
rd

+ su1entanil 5 IJQ.
so

• RéinJection de 1 à 2 ml de bupivacaïne 2,5 mg/ml en fonction des besoins


e

toutes les 10 à 15 minutes en corrigeant les éventuelles variations hémodyna-


.tr

miques (expansion volémique, éphédrine). La lidocaïne est contre-indiquée.


w

• L'ut1hsation d'un filtre est souhaitable. Il faut faire attention à la résistance à


w

l'Injection créée par le filtre et tenir compte de l'espace mort du filtre (qu'il
w

faut remplir avant avec la même solution).


://

• S11a rachianesthésie n'est pas obtenue avec des volumes et des doses habi-
tp

tuelles ou si l'anesthésie est très localisée sur un ou deux métamères, il existe


ht

un nsque neurologique lié à une dose trop importante d'anesthésique local


concentré (non dilué par du LCR). On évoque la possibilité que le cathéter
Penetre dans un récessus radiculaire. Il faut dans ce cas impérativement:
· Ne pas augmenter les doses ni répéter les injections.
- Changer de technique d'anesthésie.
RéinJection de la rachianesthésie
' A Ir~ demande, dès que le niveau supérieur du bloc commence à régresser.
Bolus de 1 à 2 ml de la même solution.
' A la f1n de l'intervention on peut injecter 50 à 100 IJ9 de morphine pour l'anal-
6 QésJe postopératoire, à la condition d'une surveillance prolongée en SSPI.

' Rt' rer le cathéter en fin d'intervention ou en SSPI.


4
Il existe des risques de syndrome de la queue-de-cheval. Cepen-
dant les complications ont été rapportées avec la lidocaïne, avec
des cathéters très fins à (< 28G) et avec des doses très élevées
d'anesthésique local.
4 La rachianesthésie continue ne minore pas l'incidence des cépha-
4 lees post-ponction.
Attention à la fixation et aux plicatures cutanées du cathéter qui
Peuvent empêcher l'injection.
301
ANALGÉSIE PÉRIDURALE EN CHIRURGIE
~
AVANTAGES _
L'analgésie péridurale peut être associée à l'anesthésie générale Pouq
chirurgie majeure. Elle permet une analgésie per et postopératoire de q~
une diminution du stress hormonal peropératoire, une diminution des~
en morphiniques systémiques, un réveil de bonne qualité, une amélior .
de la réhabilitation postopératoire, et peut-être une diminution de la su~
d'hyperalgésie péricicatricielle et de la douleur chronique.
PRÉMÉDICATION
--
Une prémédication habituelle est suffisante. L'atropine 0,5 à 1 mg, Peut~
nécessaire avant la ponction.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT _ __
• Vérifier l'absence de contre-indication.
• Règle de sécurité de toute anesthésie locorégionale: propofol, éphédrine
matériel nécessaire à l'administration d'oxygène, matériel d'intubation. '
• Monitorage: scope, PNI, Sp0 2. Oxygéne par lunettes nasales.
RÉALISATION TECHNIQUE _ _ __

/
om
Position du patient
• Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal.
c
e.
• Assis: recherche de l'espace plus facile.
in
Niveaux et repères de ponction
ec

• Lombaire, thoracique ou cervicale, en fonction du siège de l'intervention.


ed

• Abord cervical: apophyse de C7: la plus proéminente.


• Abord thoracique: pointe des omoplate: 07. Abord paramédian plus aisé.
m

• Abord lombaire: la ligne bi-iliaque n'est pas un repère fiable (c~ .


de
or

Indications Analgésie
es

Œsophagectomie T3-T12
.tr

Chirurgie sus-ombillicale, laparotomie T4-T12 T8-T


w
w
w
://
tp
ht

Recherche de l'espace
Après désinfection soigneuse du dos
•Anesthésie locale de la peau.
•Aiguille de Tuohy (17 ou 18G).
•Mandrin liquide avec sérum salé hypotonique, ou
•Goutte pendante (APD cervicale ou thoracique). .
A Le mandrin gazeux doit être abandonné, responsable d'embCJiiiS
gazeuses systémiques et d'anomalies d'installation de l'anesthésie·
Critères de bonne position de l'aiguille
• Perte de résistance franche ou aspiration de la goutte pendante.
• Absence de reflux de LCR et/ou de sang.
Dose test
• Trois ml de lidocaïne 20 mg/ml (60 mg) adrénalinée (15 ~g) afin de détecter
une injection intravasculaire (± tachycardie ± hypertension) ou sous-aradl'
noïdienne (rachianesthésie).
• La surveillance de l'onde T du scope est indispensable.
• Surveillance de la courbe de pulsoxymétrie.
302
...
·ection
II1J ar l'atguille, en doses fractionnées de l'anesthésique local.
:re volume total est fonction de l'âge du patient et du type de chirurgie.
théter
c~, deS réinjections ou une analgésie postopératoire sont envisagées.
' La montée doit être facile, et l'on ne doit pas cathétériser l'espace péridural
' sur plus de 4 ~ 5 cm. Il ne faut jamais retirer le cathéter à travers l'aiguille
(risque de sectron).
, Refaire une dose test à travers le cathéter avant de l'utiliser.
Installation du bloc
, SuNerllance de la pression artérielle toutes les 3 minutes par PNI .
, Expansron volémique initiale avec 4 à 5 ml/kg de Ringer lactate.
, La dimrnution du volume perfusé réduit l'incidence du globe vésical.
, secondairement, le contrôle de la pression artérielle fait plus appel aux
vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire (sauf saignement).
, La position (déclive ou proclive) agit sur le niveau du bloc obtenu, mais de
façon moins évidente qu'en rachianesthésie hyperbare.
, Lorsaue l'analgésie péridurale est associée à une anesthésie générale, il
faut se méfier des effets vasodilatateurs et parasympathomimétiques sura-
joutes des agents de l'anesthésie générale : ± éphédrine, ± atropine.

/
om
, De façon optimale, l'analgésie péridurale est utilisée durant la période opé-
ratowe. Le bolus initial (5 à 10 ml) et le débit horaire (5 à 10 ml) sont à
.c
adapter à l'extension souhaitée du bloc et à la tolérance du patient.
e
in
Anesthésiques locaux (cf. tableau)
ec

• Avec la lidocaïne, l'utilisation de solutions adrénalinées est recommandée.


• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne sont indiquées pour l'analgésie péri-
ed

durale péri-gentamipératoire.
em

• Le volume optimal est de 10 à 25 ml. Il est fonction du type de chirurgie, de


la tarlle, du niveau de ponction et surtout de l'âge du patient.
rd

• On associe habituellement un morphinique liposoluble ou de la clonidine.


so

Morphiniques liposolubles
e

• Ils dotvent être associés aux anesthésiques locaux pour en potentialiser l'action.
.tr

• Il exrste toujours un risque de dépression ventilatoire qui peut être majorée


w

par une sédation excessive. Elle est de courte durée(< 4 h) avec le fentanyl
w
w

et le sufentanil) (cf. Posologies des produits utilisés en ALR).


://

• Effets secondaires possibles: nausées, vomissements et prurit.


tp

• Posologie: sufentanil 0,5 IJg/ml - fentanyl 2,5 1-Jg/ml.


ht

Morphine
' Elle améliore la qualité de l'analgésie postopératoire.
' Le nsque de dépression respiratoire est prolongé, supérieur à 12 h.
• Effets secondaires fréquents: nausées, vomissements et prurit.
• Posologie: 2 à 4 mg/pour le premier bolus.
Clonrdine
• EIIP ~méliore la qualité de l'anesthésie particulièrement si un garrot est uti-
lrse. Elle expose à une majoration des effets hémodynamiques et à une
Sedatron chez certains patients.
' La Posologie est de 0,5 à 1 IJQ/kg.
RéinJections
' Lorsque le bloc commence à descendre de 2 ou 3 métamères ou si le
, niveau obtenu n'est pas suffisant.
TouJours précédées d'une aspiration dans le cathéter, vérifiant l'absence de
, ~ar tg ou de LCR, et de l'injection d'une dose test identique à la première.
Olume : du tiers à la moitié du volume initial.
CoNTRE-
, . ,. INDICATIONS ---~ -- --
ror.Jbles de l'hémostase.
303
• Sepsis localisé ou généralisé.
• État de choc et hypovolémie non corrigée.
• Insuffisance respiratoire (si niveau du bloc nécessaire> à T 7).
• Rétrécissement aortique ou mitral serrés, cardiomyopathie obstructive
• Insuffisance cardiaque sévère non compensée. •
INCIDENTS ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES
Bradycardie isolée et importante
• Éphédrine (6 à 18 mg) + remplissage (± atropine IV: 0,5 à 1 mg).
Hypotension importante
• Mise en position déclive.
• Accélération du remplissage vasculaire.
• Éphédrine (ampoules de 30 mg) par bolus de 6 à 18 mg. Après 30 mg
d'éphédrine, phényléphrine par bolus de 50 ou 100 IJ9·
 L'association bâillement, somnolence, nausées {:t vomissement.)
traduit une hypoperfusion cérébrale imposant : 0 2 nasal, contr61t
rapide de la pression artérielle et de la volémio.
 En cas d'hypotention réfractaire, noradrénaline IVSE, QSP preaa~an
artérielle souhaitée et en cas d'échec adrénaline IVSE.
Brèche durale
• Faire une rachianesthésie(± cathéter) si l'intervention le permet.

/
om
• Ou recommencer à un niveau différent.
• Un blood patch préventif peut être réalisé immédiatement (cf. Blood patch).
c
e.
Péridurale extensive
in
• L'opacification postopératoire du cathéter est souhaitable afin d'éliminer lll
ec

mauvais placement en sous durai.


ed

• Maintien d'une pression artérielle à un niveau satisfaisant, en sachant


qu'une ventilation spontanée efficace est compatible, chez le sujet indemne
m

de tare respiratoire, avec un niveau de bloc sensitif élevé.


de

Rachianesthésie totale
or

Brèche du raie méconnue. Le traitement vise à corriger :


es

• Le collapsus: (cf. Hypotension) ,


.tr

• La paralysie respiratoire: intubation et ventilation contrôlée.


w

Anesthésie sous durale


w

• Le cathéter (ou l'injection) est placé entre la dure-mère et l'arachnoiâe.


w

dans le virtuel espace sous durai.


://

• L'installation des blocs sympathique et sensitif est rapide et extensive. Le


tp

bloc moteur est retardé ou absent.


ht

• L'opacification du cathéter montre une classique image en" double rail •.


Effets toxiques systémiques des anesthésiques locaux
• Rechercher des signes prémonitoires :
-Goût métallique dans la bouche, troubles visuels (diplopie, nystagmus)
troubles auditifs (acouphènes)
• Troubles du langage, tremblements, fasciculations musculaires, puis
convulsions.
• Puis arrêt respiratoire, puis dépression cardiovasculaire
• Traitement
- Préventif
. 0 2 nasal dès le début de I'ALR
. Aspiration systématique avant chaque injection
. Dose test adrénalinée
. Fractionnement des doses
. Injection lente
- Curatif (cf. Intoxication aux anesthésiques locaux).

304
PCEA
~oJCATIONS _ _ __
1
(11ode PCEA consiste à injecter le cathéter péridural au moyen d'un dispo-
:e'f contrôlé par le patient (comme la PCA IV de Morphine). On programme
~~~~n11 n1stration d'un débit continu faible dune solution d'anesthésique local
8
500
ee à un morphinique avec une possibilité d'auto-administration de
~us par le patient.
AVANTAGES _
\Jtilisatton de l'analgésie péridurale en mode PCEA permet:
: une meilleure adaptation des doses d'anesthésique local administrées aux
besotns d'analgésie du patient.
' une diminution de 30% des quantités d'anesthésique local.
• un mo1ndre risque de surdosage, donc moins de risque de toxicité de
l'anesthésique local, moins de bloc moteur, moins de risque d'hypotension.
pRODUITS - - - -- - -
On associe un anesthésique local (ropivaca't'ne ou lévobupivacaïne) à un mor-
ohtntque. En postopératoire, il ne semble pas y avoir de bénéfice à privilégier

/
Jn morphi nique liposoluble (fentanyl ou sufentanil) par rapport à la morphine.

om
PROTOCOLE D'ADMINISTRATION _ __
.c
11 n'existe pas de protocole supérieur à un autre, l'important est la dose de
e
in
produtts en mg/h; ainsi une solution d'anesthésique local moins concentrée
ec

necessttera des volumes horaires plus élevés. À titre d'exemple est présenté
tC le protocole utilisé à l'Institut Gustave Roussy :
ed

Drogue Ropivacaïne Morphine


em

Concentration 2 mg/ml 25 1Jg/ml


rd

Debtl horaire (5ml/h) 10 mg/h 125 ~g/h


so

Bolus (3ml) 6mg 75 IJ9


e

Penode réfractaire 20 minutes 20 minutes


.tr

Dos~=> max horaire - -


w
w

Duree 3 jours 3 jours


w

So1t 5 mg de m orphine pour une poche de 200 ml de ropivacaïne


://
tp

ANESTHÉSIE PÉRIDURALE :
ht

NIVEAUX ET VOLUMES THÉORIQUES


NIVEAU SENSITIF EN FONCTION DU SITE OPÉRATOIRE _ __
,.._

.._ Site Opératoire Niveau


~xtrémités inférieures T12
~anche T10
~éigin, utérus, vessie prostate T 10
~embre inférieur + garrot, testicules, ovaires T8
~91on sous-mésocolique T6
~gion sus-mésocolique, césarienne T4
li lorax T1

305
RACHIANESTHÉSIE-PÉRIDURALE COMBIN
L'objectif est de profiter des avantages de chaque technique et d'~
penser les limites ou inconvénients par l'autre , en réalisant avec une~
ponction, une rachianesthésie et en mettant en place un cathéter Périd
pour moduler l'extension et/ou la durée de l'analgésie. litai
INDICATIONS ET AVANTAGES_ _ _ _ _ _ _ __ _
• Installation initiale rapide et fiable de l'anesthésie (analgésie et bloc motAIIO\
celle d'une rachianesthésie. -... J,
• Le cathéter permet de corriger une extension insuffisante du bloc en raJ
d 'un volume initial réduit, de titrer l'extension, l'installation du bloc syrn:
thique et la durée de l'anesthésie, par des réinjections adaptées en Per
ou postopératoire, chez les patients concernés par une intervention urolo.
gique, gynécologique ou orthopédique.
• Le cathéter péridural est laissé en place pour l'analgésie postopératoire.
• Utilisation systématique d'aiguille de rachianesthésie 27 G.
• Modulation possible du bloc moteur en fonction des besoins entre ortho-
pédie (bloc profond} ou obstétrique (pas de bloc moteur}.
• Césarienne programmée ou en semi-urgence.
• Analgésie du travail avancé (dilatation cervicale~ 6 cm}.

/
om
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - -- - -- -- -
• Celles des blocs médullaires. c
e.
in
INCONVÉNIENTS _ _ __
ec

• Le risque de rachianesthésie totale ou de passage intravasculaire des


ed

anesthésiques locaux impose des injections titrées par le cathéter.


m

MATÉRIEL
de

• Nécessité d'un matériel adapté. Des différents kits spécifiques qui sont
or

disponibles mais dont aucun n'a fait la preuve de sa supériorité, on peut


es

retenir quelques caractéristiques qui semblent utiles ou nécessaires:


- L'aiguille de rachianesthésie doit dépasser de plus de 13 mm de l'aiguille
.tr

de péridurale, pour éviter les échecs de ponction de la dure-mère (phé·


w

nomène de " tenting , , la dure-mère est repoussée sans être perforée).


w

-Des aiguilles de Tuohy de type'' back eye »,avec lesquelles le cathéter et


w

l'aiguille de rachianesthésie passent par 2 orifices différents.


://

- La possibilité de solidariser et de bloquer l'aiguille de rachianesthésie au


tp

moment de l'injection (docking system).


ht

PRÉVENTION ET CORRECTION DE L'HYPOVOLÉMIE - ---


Idem rachianesthésie.
RÉALISATION - -- - -- - -- -- - - - --
• Patient en position assise ou décubitus latéral
• Désinfection cutanée et champage larges, asepsie chirurgicale.
• Repérage de l'espace péridural par la technique de perte de résistance, en
injectant le moins possible de liquide dans l'espace péridural. . 'à
• Introduction de l'aiguille de rachianesthésie dans l'aiguille de Tuohy, JUSQU t
la sensation de franchissement de la dure-mère: le reflux de LCR est lefl
avec les aiguilles de 27 G. la
• Immobilisation de l'aiguille de rachianeshésie, injection intrathécale de
quantité souhaitée, puis retrait de l'aiguille.
• Introduction du cathéter dans l'espace péridural sur 3 à 4 cm. o
• Il est déconseillé de tourner sur elle-même l'aiguille de Tuohy de 180'
pour éloigner l'orifice du cathéter du point de ponction durai; cela rnaJOf8
le risque de brèche d urale. Il est préférable d 'utiliser une aiguille de typE'
'' back eye , .
306
J~CTION DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL
INune dose-test doit être réalisée environ 15 minutes après la mise en place
' dU catheter, ce qui permet de s'assurer de sa bonne position initiale.
, on désire une installation progressive du bloc chez un sujet âgé ou fragile:
5
' _guptvacaïne 2,5 à 5 mg en intrathécal + sufentanil 2,5 à 5 1-Jg.
_puis. bolus périduraux de 5 ml de {lévo)bupicacaïne 0,5 % ± adrénalinée
ou de ropivacaïne selon le niveau et la rapid ité d 'installation souhaitée.
, CllCJ.C!Ue injection dans le cathéte: doit être considérée comme une dose
test (bolus de 5 ml toutes les 5 m tnutes).
, L·1n1ection dans le cathéter péridural majore l'extension céphalique du bloc.
5, i'HlJection intrathécale avait permis d'atteindre un niveau céphalique suf-
1,58nt. une injection péridurale trop précoce peut entraîner une extension
cephalique excessive.
, parttr.ularités obstétricales: (cf. chapitres Obstétrique)

/
om
e .c
in
ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

307
DOSE TEST

[ Ponction J
RAS

Reflux Cathéter Aiguille


de sang
ou de LCR

Nouvelle
ponction

/
c om
e.
Dose-test adrénalinée
in
ec
ed

~urveillance
m

Fréquence cardiaque, pression artérielle


de

Signes de rachianesthésie
or

Signes subjectifs de toxicité des AL


es

Modification Onde T du scope


Modification courbe pléthysmographie
.tr
w
w
w

5 minutes
://
tp
ht

Dose-test positive Dose-test ambiguë

Nouvelle dose-test

Xylocaïne 2 % : 3 ml 1 Adrénaline: 15 ~g Courbe pléthysmographe.:


Dose test positive • Le plus souvent diminutiOtl
• délai de 30 s d'amplitude
• augmentation FC: 30 bpm
• augmentation PAS: 30 mm Hg Onde T du scope .
• pendant au moins 30 s • modification morpholoQIB
• puis normalisation progressive _j • ou inversion

308
BLOOD PATCH
INDICATIONS_ __
1
cepllalées post-ponction durale ne cédant pas après 24 à 36 heures de
tra1tement conservateur, ou sévères d'emblée ou à distance de la brèche
durale (plusieurs semaines ou mois après la ponction). Les céphalées peu-
vent être au second plan devant des troubles auditifs, visuels ...
1
En obstétrique, le blood patch prophylactique réalisé avec 20 ml de sang
autologue ne réduit pas l'incidence des céphalées mais il en minore signi-
ficattvement l'intensité et la durée. Il est recommandé en prophylaxie.
, lndt~:atlon à le réaliser précocement après brèche durale chez un sujet
eur e lors d'une intervention chirurgicale.
1
, cepllalées chroniques par hypotension du LCR sans notion de brèche
tr~u1matique.
, Le blood patch est précédé par un interrogatoire et un examen clinique
sorgneux à la recherche d'une méningite (diagnostic différentiel).
, Le blood patch reste efficace même plusieurs mois après la brèche durale .
• Le btood patch a été rapporté efficace dans le traitement de fistules du raies.
, Le blood patch peut être réalisé en ambulatoire .

/
• L'rnctdence des échecs de péridurale obstétricale n'est pas accrue chez

om
les temmes qui ont déjà bénéficié d'un blood patch .
e .c
• En cas de doute sur la nature d'une céphalée post-ponction, l'lAM est
l'exJmen de référence, montrant les signes typiques. La TOM n'est que
in
d'un rntérêt limité.
ec

CONTRE-INDICATIONS _
ed

• Con tre-indications habituelles de la péridurale.


em

• Les anticoagulants ou antiagrégants seront interrompus dans un délai suf-


fisant (fonction de la molécule utilisée) pour une ponction sans risque.
rd

PRINCIPES _ _ _ _ __
so

• Ils agrt parfois d'une péridurale difficile à réaliser.


e
.tr

• Stl'tntensité de la céphalée le permet, l'abord péridural est au mieux réalisé


w

en position assise, sinon en décubitus latéral.


w

• M0me si un seul blood patch est le plus souvent suffisant, il faut toujours
w

prevenir le patient qu'il peut être nécessaire d'en pratiquer 2, 3, ou plus.


://

RÉALISATION - - - - - - - - - - -
tp
ht

• Le blood patch est réalisé au bloc opératoire avec une asepsie chirurgicale
et une surveillance anesthésique (scope, pulsoxymètre, PNI).
' Abord veineux permettant un prélèvement facile (18 G) au pli du coude.
• Sédatron parfois nécessaire par midazolam en titration.
' Une bradycardie est fréquente lors de l'injection du sang dans l'espace
Pendural. Le recours à l'atropine reste cependant exceptionnel. Chez
l'homme particulièrement, l'atropine peut être utilisée de façon préventive.
• L'ctuord péridural est réalisé un espace plus bas (si possible) que la ponc-
tion Initiale, la migration du sang injecté étant, au niveau lombaire, plus
cephalique que caudale.
' Anesthésie locale de bonne qualité pour faciliter l'abord péridural parfois
difficile dans ce contexte ; le franchissement du ligament jaune et la perte
de resistance peuvent être moins nets que d 'habitude, d'autant qu'il peut
ex ster un méningocèle responsable d'un retour de quelques gouttes de
, LCR. mais à basse pression.
Oudnd l'espace péridural est repéré, on demande à l'aide de prélever dans
, tne seringue 20 à 30 ml de sang, de façon la plus aseptique possible.
, a réalisation d'hémocultures à ce moment n'a aucun intérêt.
le :>ang est injecté lentement dans l'espace péridural en surveillant:
309
- La fréquence cardiaque.
- L'apparition d'une douleur de l'hypochondre ou du flanc droit, ou de
sciatique traduisant probablement l'irritation d'une racine nerveuse~
du sang sortant par un trou de conjugaison. Ces douleurs peuvent ~
sister quelques jours. Pet.
- L'apparition d'une lombalgie qui doit faire interrompre l'injection.
- En l'absence de douleur limitant le volume injecté, celui-ci doit être
maximum de 25 ml de première intention. au
ÉVOLUTION
-
• Dans les cas les plus spectaculaires, la douleur cède dans la minute q
suit l'injection. Ailleurs, elle s'estompe plus progressivement. lll
• Un décubitus de 2 h après l'injection améliore la réussite .
• Une fébricule apparaissant dans les heures suivant le blood patch et Per-
sistant 24 à 36 heures n'est pas rare. Une fièvre est plus suspecte; elle dort
faire réenvisager l'étiologie de la céphalée et faire rechercher une méningrte
(PL) ou une autre complication (IRM).
COMPLICATIONS
• Les lombalgies sont les complications les plus fréquentes. Leur évolution
est simple.

/
• L'irritation d'une racine nerveuse n'est pas rare et reste d'évolution simple.

om
L' hématome compressif sodural ou sous-arachnoïdien n'a jamais été rap-
porté, pas plus que l'infection locale. Enfin d'exceptionnelles parésies tran-
c
e.
sitoires des nerfs crâniens ont été rapportées.
in
ALTERNATIVES AU BLOOD PATCH
ec

• L'injection ou la perfusion continue de sérum salé isotonique par un cathé-


ed

ter péridural est moins efficace que le blood patch.


m

• Les colloïdes sont une alternative possible. Ils sont indiqués en première
de

intention en cas d 'hémopathie ou d'infection virale chronique (VIH, etc.).


or

PRÉCAUTIONS
es

La réalisation d'un blood patch à l'étage thoracique doit être particulièrement


.tr

réfléchie et motivée . En effet , en raison de l'étroitesse de l'espace péridural à


w

ce niveau, il existe un risque potentiel de compression médullaire.


w

INDICATIONS PARTICULIÈRES
w
://

Dans certains cas, des acouphènes ou la perte de l'audition, ou même un


tp

vertige invalidant sont au premier plan. Gênants et persistants, ils peuvent


ht

bénéficier d'un blood patch thérapeutique.


DANS l'ATTENTE DU BLOOD PATCH
• Le repos au lit, et l'hyperhydratation n'ont que peu d'intérêt; les triptans
sont inefficaces.
• La codéine est inefficace et majore l'inconfort des patients.
• Le tramadol est peu ou pas efficace et il aggrave les nausées-vomisse-
ments. Il peut être essayé en présentation non LP. Il sera vite interrompu en
cas d'inefficacité ou d'intolérance.
• La gabapentine (400 mg x 3 pdt 3 j) est rapportée utile dans le soulage-
ment des céphalées.
• Le bloc bilatéral du nerf grand occipital est proposé dans plusieurs étude5·
avec des résultats favorables (amélioration ou guérison).
• La cosyntropine (Synacthène immédiat® , 1 mg en prophylaxie avant l'aP·
parition de la céphalée) est aussi rapportée efficace.
• L'efficacité de la caféine est controversée.
• La théophylline, autre base xanthique, (Euphylline Retard®, 240 rn~
est aussi rapportée efficace pour minorer ou traiter la céphalée, en
d'échec ou de contre-indication au blood patch.

310
L.c;ORITHME DE PRISE EN CHARGE _ _ __
Acet algorithme en 2 étapes est établi à partir des propositions reposant
' stJ' les p rincip es d e « l'evidence-based-medicine , et des méta-analyses
recentes.
NB· Il n'est pas proposé de posologie ni de durée de traitement avec la
' cafeine. car il n'est pas possible de les p réciser à partir des publications.

AU cours d'une APD Rachianesthésie-ponction lombaire


1
Sans attendre la céphalée

Par le cathéter en place Par l'aiguille


1

Synactllène Morphine 3 mg Blood patch Perfusion Sérum salé 10 ml


1 mg IV répétée à H24 prophylactique sérum salé intrathécal

/
om
Effet du traitement prophylactique
e .c
in
Syndrome post brèche durale
ec

$
ed
em

t
rd

Attendre 24-36 havant Diplopie=


so

BP et pendant ce temps Blood patch rapide


e
.tr

Antalgique simple synacthéne® imméd.


w

Repos à la demande 1 mg en IV
w

Arrêt des anticoagulants


w
://

Gabapentine 400 mg
Pas de x 3 pdt 48 h
tp

Repos forcé au lit


ht

Hyperhydratation
Bloc bilatéral
Morphinique ou dérivés
nerf Grand Occipital
Tramadol, triptan
AINS longue durée
Théophylline Retard
240 mg/j pdt 3 jours

~( Amélioration ~

Pas d'amélioration
t l
( Récidive J ~ 1er Blood patch

IRM
• ( Echec )
re Hypotension LCR
t
Autres Blood patch
If
1\ Autre diagnostic ? )
(...___
Gu_é_RIso_N ____.)
311
ANALGÉSIE DU TRONC EN FONCTION
DE L'INCISION CHIRURGICALE
Bloc
APD BPV BI TAP BPO Pénien

Thoracotomie +++ ++ +
Chirurgie mammaire + +++ + ---.
Lombotomie + +++
---
Laparutur rue sus-ombilicale
Incision para-urr
_.,.

Laparotomie sous-ombilicale
+++
+
+++
+
+
++
+++
-----
--...

Laparotomie xypho-pubienne
Incision sous-costale
+++
+ ++ +
++
++ --
Incision bi-sous-costale +++ ++
Incision sus-n1rhienne + +++
Incision inÇJuinale + +++

/
om
lnc1sion inÇJuino-scrotale + ++ +++
ChirurÇJie penrenne +
c +++
e.
~ .
in
t'fOClUIUQie +++
ec

F mie + +++
ed

APD = analgésie péridurale, BPV =bloc paravertébral, BI = bloc intercostal,


TAP = transabdominal plane black, BPO =bloc para-ombilical
m

+++ = Gold standard, ++ = Indiqué, + = Efficace


de
or

m. Transverse Abdomen
es

m. Oblique Interne
.tr

m. Droit Abdomen
w
w
w
://
tp
ht

Nerf

Triangle de J-L Petit


m. Grand Dorsal
Représentation schém atique de la paroi abdominale.

312
~BLOCS DE LA PAROI ABDOMINALE,
BLOC PARA-OMBILICAL, TAP BLOCK
~ation de la paroi abdominale dépend des nerfs intercostaux de T6 à
l;~ et de la racine L 1. La gaine des muscles droits de l'abdomen s'étend de
1 igne blanche à la ligne semi-lunaire, où elle fusionne avec les trois gaines
181
ponévrotiques des muscles obliques externes (mOE), interne (mOl) et trans-
a rse cie l'abdomen (mTA). Les nerfs intercostaux passent entre les mOl et
~~TA. le fascia profond les sépare du mOl.
aL.OC PARA-OMBILICAL, BLOC DE LA GAINE DES DROITS _ _
, srar1c..hes antérieures des 9 6 , 106 et 11 e nerfs intercostaux droit et gauche.
, Analaesre peret postopératoire de la chirurgie de l'ombilic et de la ligne blanche.
, 1n1edron bilatérale dans la gaine du muscle droit de l'abdomen au niveau 010
pour un bloc para-ombilical, et au-dessus ou au-dessous de 010 si l'exten-
510n de l'incision le nécessite.
Réalisation sous échoguidage
, La sonde est placée sur l'ombilic, puis translatée latéralement à la recherche
de la ligne semi-lunaire .

/
om
• L'arguille rntroduite au bord latéral du m. droit de l'abdomen, se dirige vers
la face profonde du muscle. repérage Doppler couleur obligatoire des vais-
seaux srtués à la face postérieure du muscle.
e .c
• L'rn1ection de 5 à 7 ml d'un anesthésique local de longue durée d'ac-
in
uon. doit décoller la face postérieure du muscle de sa gaine en créant un
ec

espace biconvexe. Une seule injection par côté est suffisante pour une
ed

incision limitée à l'ombilic. Une deuxième injection pourra être nécessaire si


em

la cicatrice se prolonge en direction caudale ou céphalique.


• La ou les mêmes injections sont répétées de l'autre côté.
rd

Technique de la perte de résistance


so

• Les repères sont l'ombilic, la ligne blanche et les muscles droits situés de
e

part et d'autre de la ligne blanche. 4 ponctions sont effectuées aux 4 coins


.tr

d'un rectangle centré sur l'ombilic et orienté selon la ligne blanche. Le point
w

de ponction est situé au milieu du muscle grand droit et à une hauteur


w

vanable par rapport à l'ombilic selon la taille et le site de l'incision.


w

• L'aiguille est introduite verticalement jusqu'au ressaut qui indique le fran-


://

CIIissement de la gaine du muscle droit, sous laquelle un quart du volume


tp

total d'anesthésique local est injecté. La procédure est répétée 4 fois.


ht

Bloc de la gaine des droits 313


Ga1ne du
muscle grand Muscle grand dro1t
drOit

.______.•. ~.~- · ~ g r and


oblique

Bloc para-ombilical. Rapports anatomiques et repère de ponction


TAP BLOCK OU TRANSVERSE ABDOMINAL PLANE BLOCK ---.....
Indications
• Analgésie per et postopératoire pour hernies inguinales, appendicecto-

/
mies, prostatectomies radicales, laparotomies médianes, fermetures de

om
colostomies, greffes rénales, hystérectomies et césariennes.

c
• Prélèvement osseux au niveau de la crête iliaque antérieure.
e.
• Il est réalisé avant l'incision après induction de l'anesthésie générale, sauf
in
pour les césariennes, où il est réalisé à la fin de l'intervention.
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

TAP Block. Les 3 étapes de la procédure.

Repères et technique de ponction en échoguidage


• Le TAP block est réalisé sous échoguidage. Les règles habituelles de séQU·
rité et d'asepsie doivent être respectées.
• La sonde est positionnée au niveau de l'ombilic, puis translatée latéral~~
pour arriver au niveau latéral de la paroi abdominale. Les 3 plans des m~
pl.ats de. l'abdomen, mOE, mOl et mTA doivent être clairement visualiséS· le
• 81 beso1n, selon les cas, la sonde est secondairement translatée veJS
r~b?rd. costal (~holécystectomie) ou vers la crête iliaque (greffon ilia~~·.oli,
• L a1gu1lle (80 a 100 mm) est introduite presque perpendic ula1renft71·~
pour un ~bord «~ans le plan». L'injec~ion doit être réalisée ent~e 1e ~

314
et le fasc1a et creer un espace de decollement biconvexe, sep
les muscles 0 1et TA. 1
~théter
CLél rnise en place d'un cathéter est indiquée pour les hystérectomies
' ar voie haute, les césariennes, les prostatectomies radicales.
~n cathéter multiperforé est introduit au travers de l'aiguille dans
' respace entre les muscles obliques interne et transverse. Le cathé-
ter est poussé dans cet espace sur 5 à 6 cm.
, Entretien: ropivacaïne 2 mg/ ml, débit moyen de 8 à î 0 ml/h.
complications
, ponction hépatique
, Injection intrapéritonéale pas une complication mais plutôt un échec.
, paralysie transitoire du nerf fémoral due à la contiguïté des fascias
transversalis et iliaca rapporté avec le bloc IHG Il mais pas avec le
TAP.
MATÉRIEL ET PRODUITS
• sonde d'éc hographe linéaire multifréquence {î 2-8 MHz).
• Aiguille à biseau court (30° à 45°), 25 mm chez l'enfant et 50 à
100 mm chez l'adulte. Une aiguille de Tuohy peut être utilisée pour
le TAP.

/
• 11 s'agit d'un bloc de diffusion, donc le volume injecté influe sur la

om
qualité du bloc. Chez l'adulte, 20 ml de ropivacaïne ou de levobu-
e.c
pivacaïne sont suffisants pour bloquer un côté. En cas de bloc bila-
teral, 40 ml représentent le volume maximal. La concentration sera
in

adaptée à la dose totale en mg autorisée.


ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

TAP Block. Diffusion de l'anesthésique local.

315
BLOC PARAVERTÉBRAL
ANATOMIE _ _
L'espace paravertébral est un espace triangulaire latéral au rachis. Il est U,..
en avant par le poumon et la plèvre, en arrière par les côtes et les muSàaa
qui s'y insèrent, en dedans par le corps vertébral. C'est dans cet espacectlle
cheminent initialement les nerfs spinaux. Les espaces sus et sous lacent.
communiquent plus ou moins librement entre-eux.
Le bloc paravertébral consiste en l'injection dans cet espace d'un vOlume
i~portant d'anesthésique local, pour espérer une extension sur pluSÏEilla
n1veaux.
INDICATIONS _ _
Analgésie péri-opératoire pour thoracotomie, chirurgie du sein, lombot<>nle
ou chirurgie abdominale unilatérales.
AVANTAGES _ _ __
• Qualité d'analgésie comparable à celle de l'analgésie péridurale (unilatérale).
• Analgésie étendue sur plusieurs métamères.
• Bloc sympathique moindre par rapport à l'analgésie péridurale.
INCONVÉNIENTS - - - - - - - - - - - - -- - - ' -

/
om
• Diffusion péridurale (fréquente mais habituellment sans conséquence).
• Risque de ponction pleurale.
c
e.
• Toxicité des anesthésiques locaux car résorption rapide ou ponction vas-
in
culaire accidentelle (espace richement vascularisé).
ec

• Syndrome de Claude Bernard-Horner par bloc sympathique cervical (rare).


ed

NIVEAU DE PONCTION _
m

• T2 - T6 chirurgie du sein, thoracotomie.


de

• T9 - T12 lombotomie.
• T11 - L2 chirurgie hernie inguinale.
or
es

RÉALISATION - - - - - - - - - - - - - -- - -
.tr

Technique échoguidée
w

• Patient en position assise, légèrement fléchi en avant ou en décubitus laté-


w

ral. Anesthésie locale si patient éveillé.


w

• L'espace de ponction est identifié. La sonde (8-12 MHz) est placée dd


://

un espace intercostal, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe du rachis.


tp

• On visualise le processus transverse en dedans sous forme d'un cOn8


ht

d'ombre plus ou cerné par son périoste, et deux lignes obliques dont la
plus superficielle représente le ligament costo-transversaire, et une deU"
xième plus profonde et plus hyperéchogène facilement identifiée comme Il
plèvre par le signe du glissement.
• L'espace paravertébral est localisé entre ces deux lignes.

Bloc paravertébral échoguidé : repères échographiques


et technique de ponction.

316
ponction est réalisée avec une aiguille échogène, dirigée dans le plan
8
' ~es ultrasons, donc presque perpendiculairement à l'axe du rachis avec
angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané pour se diriger vers le
11
urocessus transverse. Sa bonne position dans l'espace paravertébral est
ponf1rmée par l'injection de sérum salé isotonique qui doit écarter le liga-
~ent costo-transversaire de la plèvre. L'injection lente et fractionnée du
~olume total, est visualisée sur l'écran sous forme d'une large zone hypoé-
chogene.
L'absence de pneumothorax est vérifiée en fin de procédure par la persis-
' rance du glissement pleural dans la zone de ponction.
rechnique de perte résistance
, patient en position assise, légèrement fléchi en avant ou en décubitus laté-
ral Anesthésie locale si patient éveillé .
• Le po1nt de ponction est sttué à l'intersection de 2 lignes: une ligne horizon-
tale passant par le haut de l'extrémité du processus épineux de la vertèbre,
et d'une ligne verticale tracée 2 à 3 cm en dehors de la ligne des épineuses.
, Introduction de l'aiguille de Tuohy perpendiculairement à la peau jusqu'à la
perception d 'un contact osseux (processus transverse de la vertèbre sous
1acente). Puis, retirer l'aiguille et la rediriger en direction crâniale (niveau
thoracique) ou caudale (niveau dorso-lombaire) .
• Reperage de l'espace paravertébral par la technique de perte de résis-

/
om
tance au sérum salé isotonique, comme pour l'espace péridural ; la sen-
sation de perte de résistance est moins nette. Elle signe le passage du

paravertébral.
e .c
travers du ligament costo-tranversaire supérieur et l'entrée dans l'espace
in
• La profondeur de l'espace est habituellement de 4-5 cm à partir de
ec

la peau. L'espace paravertébral est localisé en moyenne 1 cm après le


ed

contact osseux (1 ,5 au niveau thoracique, 0,5-1 cm au niveau lombaire).


em

• S1le contact osseux n'est pas obtenu, il ne faut jamais dépasser la profon-
deur de 4 cm, et reprendre la procédure en réorientant l'aiguille.
rd

• L'espace paravertébral étant de forme triangulaire, plus l'aiguille est intro-


so

duite latéralement, moins l'espace est profond.


e

Catheter
.tr

Le cathéter est introduit en direction céphalique sur 3 à 4 cm. Avec les cathé-
w

ters echogènes, leur position est contrôlée sur l'écran. Lorsque la procédure
w

est réalisée sans échoguidage, un contrôle radiographique avec opacification


w

du cathéter est souhaitable.


://
tp
ht

Cathéter paravertébral : opacification et contrôle TOM

SOLUTI ONS ANESTHÉSIQUES ET VOLUMES _ _ _ __

l : Première injection : bolus de 10 ml de lidocaïne 15 mg/ ml adrénalinée.


Entretien: ropivacaïne 2 mg/ ml, débit moyen de 8 à 10 ml/tt
317
BLOC DU NERF PUDENDAL
INDICATIONS _ _ _ _ _
Analgésie périnéale: cure d'hémorroïdes ou des fissures anales, répar~
sphinctériennes, épisiotomie (spatules, forceps). Biopsies vulvaires, abl~
de condylomes, skénite, bartholinite, hémivulvectomie.
ANATOMIE _ _ ___ _
Le nerf pudental (ex n. honteux) est issu des dernières racines sacrées~
TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE __ __
TECHNIQUE SOUS NEUROSTIMULATION_ _ - -- - -
Le(a) patient(e) est en position gynécologique.
Asepsie réalisée avec des solutions non irritantes pour les muqueuses.
Deux techniques possibles :
• Infiltration péri-anale aux 4 quadrants : 10 ml à chaque injection.
• Bloc tronculaire dans la fosse ischiatique. Le point de ponction se situe-.,
bord médial de la tubérosité ischiatique et la ponction est réalisée perpen.
diculairement à la peau. La neurostimulation recherche :
- Une contraction du muscle constricteur de la vulve et/ou

/
om
- Une contraction de muscle bulbocaverneux et/ou
-Une contraction de l'hémisphincter homolatéral de l'anus.
c
• L'injection est lente, précédée et entrecoupée de tests d'aspiration, en ra-
e.
in
son de la proximité du paquet vasculaire.
ec

VOLUME ET SOLUTION _ _ _ __
ed

• 15 ml (de chaque côté si nécessaire).


m

• Anesthésique local de longue durée d'action sans adrénaline.


de

• La clonidine serait un adjuvant utile pour prolonger le bloc.


COMPLICATIONS
or
es

• Injection intravasculaire (avec la technique tronculaire).


• Lésions nerveuses.
.tr

• À dilatation complète: ponction tête fœtale.


w

• Perforation rectale.
w
w

• Hématome ischiorectal (artère honteuse interne).


://

• Pas de risque avec la technique d'infiltration, en dehors des possibles pro-


tp

blèmes de surdosage-résorption accélérée.


ht

318
- ..
0) 0 T""" C\J C')
T""" C\J C\J C\J C\J

/
om
e.c
in
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w
w
://
tp
ht

0
..- C'\.1 C') v l() <0 l'- a:> 0) T"""

Plexus brachial (vue ventrale). La clavicule et les deux muscles pectoraux


:mt ete réséqués en partie.
~ Nryf ;;lCCessoire 12 Artère carotide commune
Nert dorsal de la scapula 13 Racines du plexus brachial (C5-T 1)
3
. Nerr suprascapulaire 14 Nerf phrénique
; C!a ''cule et muscle petit pectoral 15 Artère ceNicale descendante
; ~a, ~r::eau latéral du plexus brachial 16 Artère subclavière (sous-clavière)
, &rf musculo-cutané 17 Faisceau postérieur du plexus brachial
R ~erf axillaire 18 Faisceau médial du plexus brachial
"Nen médian 19 Artère subscapulaire
~O Nort radial et artère profonde du 20 Nerf thoracique long
vra~ 21 Nerf ulnaire
11
PiGxus ceNical 22 Nerf cutané médial de l'avant-bras
23 Nerf thoraco-dorsal
:. Rohen. C. Yokoch1. E Lut,en-Drecoll. Anatom1e HumaJne. 3'édlllon. avec l'autonsauon de F.K.
• r Verlagsgesellschaft mbH.

319
1

11

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w

15
w
w
://
tp
ht

Région du coude, plan moyen (vue ventrale}. Les muscles rond


pronateur et brachio-radial ont été légèrement réclinés.
1 Muscle biceps brachial 11 Nerf ulnaire (cubital)
2 Muscle brachial 12 Épicondyle médial de l'humérus
3 Artère brachiale (humérale) 13 Nerf médian avec des rameaux
4 Nerfs cutanés latéraux de l'avant- destinés au muscle rond pronateur
bras (branche terminale du nerf 14 Muscle rond pronateur
musculo-cutané) 15 Muscle fléchisseur radial du carp8
5 Tendon du muscle biceps brachial 16 Rameau profond du nerf radial
6 Muscle brachio-radial 17 Artère récurrente radiale
7 Artère radiale 18 Muscle supinateur
8 Artère ulnaire î 9 Septum intermusculaire médial
9 Rameau superficiel du nerf radial du bras
b? Nerf cutané latéral de l'avant-bras FJC.
Sca:::\s W. Rohen C. Yokochl, E. lut)en-Orecoll, Anatom1e Humaine. 3• édition. avec l'::!uloriAAtion de
auP.r Verlago;gesell:;cnart mbH .

....
1
{::p1ne iliaqu?.
8
nwro-supeneure
' ugarnent inguinal
; fV1uscle tenseur du
• 185c1a lata
1
Artère circonflexe
' 1118que profonde
,
.,
Muscle ilio-psoas 0

Ë Muscle sartonus
1couturier)
, Ner" fémoral
• A tere circonflexe
i) laterale de la cuisse
Cl Rameau ascendant
" de l'artère circon-
flexe latérale de la
CUISSe
1oRameau descen-
dcmt de l'artère
orconflexe latérale
de la cuisse
11 Muscle droit de la

/
om
~,.,u1sse (quadriceps)
12 Muscle vaste
rnedial (quadriceps)
13 Muscle vaste 1
e .c
in
(q _.adriceps)
ec

1.1 Ve1ne fémorale


15 Muscle pectiné
ed

(sectionné)
em

15 Artere fémorale
(sectiOnnée)
rd

1i Nerf obturateur
so

18 Artere profonde de
la cuisse
e
.tr

19 Rameau ascendant
w

de 'artère circon-
w

flexe médiale de la
w

CUISSe
://

20 Artere circonflexe
tp

r1ed1ale de la cuisse
21 Muscle long
ht

'ldducteur
22 Muscle gracile
23 Nerf saphène
24 Part1e distale de la
'r1m1na vasto- aLJLJUL,-

tona

Région antérieure de la cuisse droite (vue ventrale). Le fascia lata a été


eniA té. Les muscles sartorius et pectiné et l'artère fémorale ont été section-
~6 Pour montrer l'artère fémorale profonde et ses rameaux. Le muscle droit
ae l.:t cuisse a été légèrement récliné.
s,D r W. Rohan, C. Yokoch1, E. Lütjen-Drecoll. Anatomie Humaine. 3" édltlon, avec l'autorisation de F.K.
1' 1er Ver1agsgesellschaft mbH.

321
1 13

10
3
,,
12

17

2
22
4

7
14
15
18 16

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8

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19 23
7
c
e.
6
in

24
ec

5
ed

13
m
de

9
or
es
.tr

20
w

18
w

21
w
://
tp
ht

Jambe droite, région postérieure de la jambe (pian profond, vue dorsale).


Les muscles gastrocnémien et soléaire ont été sectionnés et réclinés.
1 Muscle semi-tendineux 12 Veine poplitée
2 Muscle gracile 13 Nerf tibial (SPI)
3 Muscle semi-membraneux 14 Nerf péronier commun (SPE)
4 Muscle sartorius (couturier) 15 Chef latéral du muscle gastroc-
5 Tendon du muscle semi-tendineux némien
6 Emplacement du condyle médial 16 Nerf cutané sural médial
du fémur 17 Artère supéromédiale du genou
7 Rameaux musculaires du nerf tibial 18 Chef médial du muscle gastrOC
8 Artères et veines surales némien (sectionnée et récliné)
9 Tendon commun des muscles 19 Artère inféro-médiale du genou
gracile, semi-tendineux et sartorius 20 Muscle soléaire
10 Muscle biceps fémoral 21 Tendon du muscle plantaire
11 Artère poplitée 22 Artère supéro-latérale du genou
23 Artère inféro-latérale du genou
24 Muscle plantaire . d8 FI(
D apres W Roh(>n C Yokochl E. LutJen-Drecoll. Anatom•e HumaJne. 3· édition. avec l'autonsatJOI'I
Schattaue• Vunagsgesellsct'laft mbH.
322
~ DERMATOMES,MYOTOMESET
sGLÉROTOMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
(d'après D. Jochum et L. Delaunay)
. tvec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca France

D ERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES

/
om
e .c
in
ec
ed
em

c::::::::::J Plexus cervical superficiel

--
I:=::J Nerf ulnaire
rd

c::::J Nerf s uprascapulaire Nerf radial


so

c::::::::::J Nerf axillaire c:::J Nerf cutané médial avant bras


c::J Nerf musculocutané Nerf cutané médial bras
e

c::J
.tr

Nerf médian
w
w
w

DERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES


://
tp
ht

' 323
DERMATOMES, MYOTOMES ET
SCLÉROTOMES DU MEMBRE INFÉRIEUft
(d 'après O. Jochum et L. Delaunay)
avec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca France

D ERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de

c:::::J Nerf iliohypogastrique c::=:J Nerf glutéal supérieur


c:::::J Nerf génitofémoral - Nerf glutéal inférieur
or

- Nerf ilio-inguinal c::=:J Nerf cutané postérieur cuisse


es

c:::::J Nerf fémoral c:::::J Nerf tibial


c:::::J Nerf cutané latéral de cuisse - Nerf péronier commun
.tr

- Nerf obturateur c:::::J Nerf sural


w
w
w

D ERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES


://
tp
ht

324
NEUROSTIMULATION
NDICATIONS _
1
. neurostimulation est indiquée pour repérer et bloquer un nerf moteur. Elle
)\ inutile quand le nerf est purement sensitif au site de stimulation. L'asso-
~~11011 neurostimulation-échoguidage est envisageable.
MATERIEL
, Neurostimulateur permettant d'afficher et de moduler de façon précise l'in-
tens.té du courant électrique délivré.
, ut 111snnt un courant de faible intensité, délivré sous formes d'impulsions
carrees, de durée très brève (1 00 à 150 1-JS) ne recrutant pas les fibres de
la douleur mais uniquement les fibres motrices. Cependant, la mobilisation
d'un foyer de fracture est douloureuse.
, Les stimulateurs de curarisation utilisent des intensités 10 fois plus impor-
tantes que les neurostimulateurs d'ALR.
, un neurostimulateur affichant clairement l'impédance mesurée à la pointe
de l'niguille est indispensable, une baisse brutale de l'impédance évoquant
unAposition intravasculaire de l'aiguille. L'augmentation de l'impédance en
cours d'injection évoquant une injection intraneurale .

/
• L'intensité réellement délivrée à la pointe de l'aiguille doit être affichée. Elle

om
peut être très différente de la valeur de consigne demandée.
RÉALISATION _
e .c
in
• Sedat1on titrée et adaptée si besoin.
ec

• Connexion de l'électrode positive rouge à une électrode de scope, à 20 cm


au moins du point de ponction au mieux sur l'hémicorps opposé; l'élec-
ed

trode négative noire est reliée à l'aiguille (Noir, Needle, Négatif, Nerf). L'in-
em

version des polarités nécessite de multiplier par 4 les intensités délivrées.


• Venf1cation de la charge de batterie et de fermeture du circuit.
rd

• Les pacemakers cardiaques ne sont pas une contre-indication. Il est


so

cepAndant conseillé que la ligne passant entre l'électrode cutanée et le


e

po1nt de ponction ne passe pas par le pacemaker.


.tr

RÉALISATION PRATIQUE
w

-------------------------------
w

La valeur seuil d'intensité de stimulation de 0,5 mA, n'a aucune significa-


w

tion chn1que. Seule doit être retenue I'IMS (Intensité Minimale de Stimulation},
://

1
ntens1te en dessous de laquelle la stimulation électrique ne provoque plus de
tp

reponse motrice identifiable. L'IMS peut être très différente de 0,5 mA pour
ht

100 I..JS, supérieure ou inférieure, sans pour autant assurer de l'échec ou de


la reussite du bloc, ni assurer de la position intra ou extraneurale de l'aiguille.
RÉPONSE RECHERCHÉE
--------------------------------
11 est 111lportant de connaître la réponse que l'on cherche à obtenir quand on
Stimule un nerf. Pour chaque nerf, les réponses pertinentes sont indiquées
~ans le chapitre spécifique. Sont évoquées ici les réponses équivoques.
~tage susclaviculaire
' Le nerf suprascapulaire peut être stimulé à distance du plexus lors des
blocs interscaléniques. Il faut exiger une réponse située en aval de l'épaule.
' Une réponse cubitale suppose que l'aiguille est très proche du dôme pieu-
1
' ra Elle ne doit plus être introduite plus avant.
Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrénique;
ÉCela signifie que l'aiguille est trop antérieure.
tag~ axillaire
' ~t: rterf musculocutané peut être stimulé en dehors de la gaine du plexus
, rachial. Il doit être repéré et bloqué spécifiquement.
~ne- contraction du muscle triceps brachial peut traduire une stimulation de
a r;r lnche tricipitale du nerf radial, hors de la gaine du plexus brachial.
325
• Une stimulation du nerf axillaire traduit une position trop postérieur.
l'aiguille, en dehors de la gaine. ta
Abord du sciatique à la fesse
• Les réponses motrices localisées dans la cuisse sont à rejeter, POuv-..
traduire la stimulation d'une branche déjà séparée du tronc n ervèùx~l(

L Echographîe et _Neurostimulation J

Exploration échographique préliminaire large et systématique


Echographie •
Neurostimulation

Technique dans le plan ou


hors du plan

Visualisation de l'extrémité Etre conscient de la faible sen-


de l'aiguille

/
sibilité de la neurostimulation

c om
e.
Hydrolocalisation avec du G5%
in
ec

Bonne qualité d 'image


ed

EchographiA > Neurostimulation


m

f
de

Trouver la position de l'aiguille Privilégier la localisation avec une


or

pour une diffusion optimale de l'AL faible intensité de stimulation


es
.tr

[
w

Rechercher I'IMS (Intensité Minimale de Stimulation


t --
w

-.~
w
://

Test d'aspiration puis injection de 1 ml d'AL


tp
ht

Visualisation d u fluide
hypoéchogène

Injection indolore et sans résistance

Diffusion optimale de l'AL ,,.._ _- .

Injection fractionnée du Nécessité de repositionner


volume total d 'AL l'aiguille

Umiter le volume total d 'AL injecté J


Evaluation permanente du rapport bénéfice/risque

326
1
sYsTÉMATISATION DU PLEXUS BRACHIAL .

Plan dorsal Plan ventral


plan d'extension plan de flexion

Nerf cutané
ulnaire
médial
de J'avant-bras bras

/
om
Organisation fonctionnelle du plexus brachial.
(P. Zetlaoui)
e.c
in
ec
ed
em
rd
soe

SS. N. suprascapulaire
.tr

Ax: N. axillaire
w

R N. radial
w

MC: N. musculocutané
w

U: N. ulnaire
://

CMAB: N. cutané médial avant-bras


tp
ht

Systématisation du plexus brachial.


(0. Jochum d'après Adnot et Huten)
l 327
BLOC OU PLEXUS BRACHIAL PAR
INTERSCALÉNIQUE (BIS)
INDICATIONS _ _ __
Toute la chirurgie du membre supérieur, particulièrement la chirurgie
l'épaule (et les arthroscopies) et du bras. Cependant, le territoire cubital n• de
pas toujours bloqué, même avec de gros volumes. 8lt
RISQUES
• Injection intrathécale, ou péridurale.
• Injection dans l'artère vertébrale.
• Bloc du nerf phrénique responsable dans la majorité des cas d'une P8résie
diaphragmatique, habituellement infraclinique. Le bloc interscalénique est
classiquement à éviter chez l'insuffisant respiratoire.
REPÈRES _____ ________ _______________
• Le défilé interscalénique.
• La veine jugulaire externe.
• L'horizontale du cartilage cricoïde (pointillés).

/
om
-~;........;:~oor------ Muscle stemo
cléido-mastoïden
c
e.
Point de
in
ponction
ec
ed
m

Muscles scalènes
de
or
es
.tr

- -IP IP.liiJ!'; brachial


w

Bloc interscalénique: rapports anatomiques et repère de ponction.


w

ÉCHOGUIDAGE _ _ __
w
://

• La sonde est placée perpendiculairement à l'axe du cou pour visualiser


tp

le plexus brachial en petit axe. Deux repères de hauteur sont importants


ht

à connaître: en C4 la bifurcation carotidienne, et C7, la première vertèbr8


ceNicale dont le processus transverse n'est pas bifide. Le tubercule anté-
rieur (de Chassaignac) de l'apophyse transverse de C6 est bifide. Le pleXUS
brachial est localisé entre ces 2 repères.
• Le plexus brachial est localisé sous forme de plusieurs lacunes cercléeS
de blanc entre les muscles scalènes. Le Doppler couleur permet daf1S
quelques cas de différencier des structures neNeuses d 'éléments vascu-
laires.
• L'échographie permet de visualiser les nombreuses variantes anatomiqUSS
possibles à ce niveau ; une exploration attentive permet de retrouver ~
fois des racines dans le corps du scalène antérieur ou même en avant uo>
ce muscle.
• L'abord peut être réalisé hors du plan ou dans le plan, le plus~
postéro-antérieur. L'injection centrée sur C6-C7, dissèque l'espace inters-
Galénique et doit être harmonieuse dans l'espace pour un bloc homogèl1!'
• Sous échoguidage qui permet une réduction des volumes injectés, la Paré"
sie diaphragmatique devient rare.

328
Bloc interscalénique échoguidé. Abord postéro-antérieur
NEUROSTIMULATION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
, Pat1ent en décubitus dorsal, tête légèrement tournée du côté opposé à
celui de la ponction. En lui demandant de lever la tête, on repère le bord
posterieur du sterno-cleïdo-mastoïdien en arrière duquel on palpe le sca-
lène antérieur puis, en continuant en arrière le défilé des scalènes.
, Le point de ponction est situé juste en avant

/
om
de la veine jugulaire externe là où elle croise
le défilé des scalènes. Si elle n'est pas
visible, il faut tracer une horizontale à partir
e .c
du cartilage cricoïde.
in

• La ponction passe sous le sterno-cleïdo-


ec

mastoïdien au niveau du défilé des scalènes.


ed

L'aiguille est dirigée vers le piedhomolatéral.


em

Cette direction latérale et caudale, permet


d'ev1ter les complications (ponction vascu-
rd

laire. entrée dans un trou de conjugaison


so

avec risque d'injection intrathécale.


e

• La neurostimulation est indispensable. La


.tr

progression est prudente jusqu'à l'obten-


w

tion d'une réponse motrice. Si on obtient


w

le contact osseux du tubercule de C6, l'ai-


w

guille est retirée de quelques mm et dépla-


://

cée légèrement en arrière jusqu'à l'obten-


tp

tion d'une réponse motrice.


ht

• Apres une réponse satisfaisante, on pratique un test d'aspiration.


Réponses en neurostimulation
• A l'etage interscalénique, la neurostimulation peut traduire une réponse
sur une racine ou sur un tronc primaire; il n'est pas toujours possible
d'obtenir une réponse précise sur un nerf déterminé. Mais, il faut récuser
une réponse traduisant la stimulation d'un nerf ayant déjà quitté le défilé
de& scalènes au point de ponction, comme les réponses des muscles
de la partie postérieure de l'épaule (nerf supra-scapulaire) et obtenir une
reponse traduisant une stimulation du nerf médian, du nerf radial, ou du
nert musculo-cutané.
' Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrénique;
Cela signifie que l'aiguille est trop antérieure.
• Une réponse en neurostimulation dans le territoire du nerf cubital signifie que l'ai-
9Utlle est à proximité du dôme pleural. Elle ne doit pas être enfoncée plus avant.
VolUMES _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
' Le volume usuel est de 25 à 30 ml en neurostimulation. Il est souvent plus
hrruté sous échoguidage, dépassant rarement 20 ml.

329
BLOC SUPRACLAVICULAIRE
INDICATIONS _ __
Toute chirurgie du membre supérieur; le bloc chirurgical de l'épaule est inr.n..._
tant. -- 18-

REPÈRES _____________________
• Le bord latéral du chef latéral du sterno-cléido-mastoïdien.
• La clavicule et l'artère subclavière.

/
c om
Bloc sus-claviculaire. Rapports anatomiques et repères de ponction
e.
selon la technique de L-J. Dupré
in
AVANTAGES
ec

• Il s'agit en pratique d'un abord interscalénique externe bas.


ed

• Risque réduit, mais toujours présent de pneumothorax.


m

RISQUES ------------------- --------------


de

11existe un risque théorique de ponction de l'artère subclavière.


or

ÉCHOGUIDAGE
es

• Le repérage échographique facilite le bloc, accélère sa réalisation, aug·


.tr

mente le taux de succès et limite les complications (pneumothorax, hémo·


w

thorax, ponctions vasculaires, lésions nerveuses. syndrome de CBH).


w

• La parésie phrénique est beaucoup moins fréquente (1 %) qu'avec le bloC


w

interscalénique, d'autant plus que le volume d'AL est limité. ·


://

• Le bloc s'installe rapidement et provoque une anesthésie du membre


tp

supérieur en aval de l'épaule.


ht

Repères
• La sonde est placée dans la fosse supraclaviculaire, parallèle à la clavicule.
L'exploration. réalisée dans le sens antéro-postérieur, recherche :
-Le plexus brachial souvent visualisé sous la forme d'une grappe.
-Parfois coupé en deux par une artère.
- La première côte et la plèvre (glissement pleural). ..
- Et la racine CB que l'on voit souvent apparaître quand la sonde est dirigée
en postérieure. . f1
• L'exploration par Doppler couleur est indispensable pour repérer et évit
les nombreux vaisseaux présents dans la région. .
• On repère le plexus brachial dans la zone latérale à l'artère sous-clavièr8
(2 ou 3 cercles hypoéchogènes).
165
• On choisit un plan de ponction comprenant la première côte et évitant
vaisseaux.
Direction de l'aiguille té(8l
• Soit abord '' dans le plan •• de la sonde, vers le plexus brachial, de la
vers médial, soit abord" hors du plan "• antéropostérieur.
• Selon les habitudes. on peut s'aider de la neurostimulation.
• Injection de 20 ml d 'AL autour des formations nerveuses.
330
ht
tp
://
w
w
w
.tr
es
ord
em
ed
ec
in
e.c
om
/
BLOC INFRACLAVICULAIRE
----........
INDICATIONS - - - - - - - -- - -- - - ---
Toute chirurgie du membre supérieur sous le tiers moyen de l'humérus
Technique non recommandée pour la chirurgie de l'épaule. ·
Alternative au bloc axillaire ou bloc au canal huméral.
ANATOMIE _ __ _ ______ _______________
Dans la région infraclaviculaire,
les 3 divisions du plexus bra- Bloc infraclaviculaire:
chial (supérieur, moyen et infé- rapports anatomiques.
rieur) se rejoignent et accom-
pagnent les vaisseaux sous-
claviers au sein d'un espace
Zone
vasculo-nerveux avant de se Apophyse d'injection
scinder en différents nerfs. On coracoide

peut bloquer dans un espace


relativement restreint.
AVANTAGES
r

/
• Pas de mobilisation du membœ

om
supérieur pour la réalisation du
bloc.
c
e.
• Possibilité de compléter en dista-
in
lrté le bloc en cas d'échec partiel.
ec

• Intérêt de cette voie pour la


ed

pose d 'un cathéter, le plexus


brachial étant quasi-tangentiel
m

à l'axe de la ponction.
de

RISQUES _ __ _ __ _ _
or

• Ponction des vaisseaux sous-claviers, dont la compression est impossible.


es

• Pneumothorax (le risque est quasi-nul avec les approches coracoïdiennes


.tr

si l'on s'interdit d'orienter l'aiguille en direction médiane).


w

ÉCHOGUIDAGE
w

• La sonde placée dans le sillon deltopectoral, recherche les vaisseaux sous·


w
://

claviers, qui sont le repère principal.


tp

• Les 3 faisceaux du plexus brachial sont localisés autour de l'artère sous-cléMèla


• La ponction est réalisée dans le plan avec une aiguille échogène dont on
ht

tente de visualiser en continue la position du biseau en raison des risques


de ponction vasculaire et pleurale.

Bloc infr aclaviculaire


échoguidé.

332
c1ble est le faisceau postérieur; la position du biseau de l'aiguille est
' L.~ntrôlee par hydrolocalisation.
c··njection de 25 à 30 ml, visualisée en continu, doit diffuser de chaque côté
' L~ ta1sceau postérieur vers les faisceaux latéral et médial.
~ l a tin de la procédure, il est nécessaire de vérifier l'absence de pneumo-
' thorax, par la persistance du glissement pleural.
NEtJAOSTIMULATION (VOIE DE MINVILLE}

Repères
En 11aut. le bord inférieur de la clavicule.
: En dehors, l'apophyse coracoïde est un repère anatomique osseux facile-
ment palpable, y compris chez le sujet obèse.

rechn
, on decntqu.e .1c1. un ab ord coraco1"d'1en a. 1 ponct'1on et 2 .lnJec
. t'1ons.
, patient en décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à l'anesthésie.
, Membre laissé <<en position du traumatisé·· : bras le long du corps, coude
nechl, avant-bras reposant sur l'abdomen.
, une aiguille de 80 mm est nécessaire.
, La ponction se fait après anesthésie locale de la région à 1 cm sous la
clav1cule et 1 cm médialement à l'apophyse coracoïde, en direction de la
tosse axillaire (angle de 45° environ).

/
om
, La première réponse motrice recherchée est de type " musculocutané ,,
(fiex1on du coude par contraction du biceps). Une première injection de 8
e .c
à 10 ml d'anesthésique local est réalisée sur ce nerf après un test d'as-
piratron. En fait, le nerf musculocutané quitte souvent la gaine vasculo-
in
neNeuse à la hauteur de l'apophyse coracoïde, d'où la nécessité de le
ec

bloquer de façon élective.


ed

• L'arguille est ensuite retirée et réorientée très légèrement en arrière et en


dedans à la recherche d'une réponse motrice distale de type «radial••. On
em

injecte alors 25 à 30 ml de la solution après un test d'aspiration.


rd

• On finit par une infiltration sous-cutanée à la racine du bras pour bloquer


les nerfs intercosto-brachial et cutané médial du bras et de l'avant-bras (de
so

la sensibilité de la face médiale du bras et de l'avant-bras).


e
.tr

Bloc infraclaviculaire
w

en neurostimualtion
w
w
://
tp
ht

BLoc CONTINU
----------------------------------
. Pour la pose d'un cathéter d'analgésie, le point de ponction est plus
lfledian (sous le milieu de la clavicule) et l'aiguille inclinée à 45° afin d'abor-
der le plexus plus tangentiellement et de cathétériser la gaine vasculo-
nerveuse. En neurostimulation, le cathéter est placé sur une réponse
, motrice radiale.
lnterêts: fixation aisée du cathéter à la peau; risque septique faible dans
Cette région; faible risque de déplacement lors de la mobilisation du bras.

333
BLOC AXILLAIRE
INDICATIONS
Chirurgie de la main, de l'avant-bras et du 1/ 3 inférieur du bras inch•~
coude. ~~l~

AVANTAGES

-----
• Pas de risque de pneumothorax.
INCONVÉNIENTS _
• Le moignon de l'épaule n'est pas bloqué.
• Contre-indiqué en cas d 'adénite de l'aisselle.

Muscle biceps - -- ----,E.!


Muscle caraco-brachial

/
om
Nerf médian - - - ----ci

Artère brachiale
c
e.
Nerf ulnaire (cub1tal)
in

Chef médial du triceps -~.-p~--


ec
ed
m

INSTALLATION
de

• Bras en abduction à 60° ou gao, coude fléchi ou non, main en supination.


or

ÉCHOGUIDAGE
es

• Désinfection large de la zone de ponction. Gel stérile. Habillage stérile dela


.tr

sonde. Aiguille de 80 mm, échogène si possible.


w

• Exploration de la région axillaire en faisant attention à ne pas écraser les


w
w

veines, et en recherchant particulièrement les nerfs radial et musculocu-


://

tané, les nerfs médian et ulnaire étant habituellement facile à localiser.


tp

• Ponction dans le plan des ultrasons (ou hors du plan) en commençant de


ht

préférence par le nerf radial, le plus profond, qui repose sur le tendon clJ
muscle grand dorsal.
• Les autres nerfs sont bloqués sans ordre particulier.
• Le nerf musculocutané est exploré d'aval en amont. S'il «remonte» Vf!IS
le nerf médian, son blocage sélectif n'est pas nécessaire; sinon, il sera
bloqué de façon sélective en arrière du muscle biceps brachial.
• Un volume de 4 à 6 ml par nerf est suffisant.

334
...
Llf~OSTIMULATION - -- - -- - - - - - -- -
~e ctiOO
porl nerf médian, repère principal, est recherché à proximité de l'artère.
8
' l- 18 nerf médian n'est pas palpé, le point de ponction se situe là où l'artère
5
' illa1re est le mieux perçue dans le creux axillaire.
~ponction est réalisée avec une aiguille de 50 mm à biseau court avec un
' L.ngle de 10 à 20° par rapport au plan cutané sur une distance de quelques
~illirnetres , en se dirigeant vers le nerf médian, le plus souvent au-dessus
de l'artère (1).
progression lente, parallèle au paquet vasculo-nerveux. Le franchissement
' de la gaine,, est (habituellement) perçu.
, par voie axillaire, le taux de réussite du bloc augmente avec le nombre de
nerfs bloqués. Le nerf musculo-cutané est bloqué hors de la gaine (2).
, Le bloc est complété par une infiltration sous-cutanée pour bloquer les
nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras (3).
Réponses en neurostimulation
, Nerf médian: stimulation des muscles palmaires et identification des mou -
vements des 2 tendons palmaires (flexion des doigts+ flexion du poignet).
, Nerf ulnaire: stimulation du muscle fléchisseur ulnaire du carpe + flexion du
4 et 5 doigt + adduction du pouce.

/
om
, Nerf radial: stimulation des muscles de la loge postérieure de l'avant-bras et
particulièrement du long extenseur du pouce (extension du poignet et des
doigts).
, Nerf musculocutané: contraction du biceps brachial.
.c
e
in
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w

Bloc axillaire. Les 3 temps de la technique :


w

rapports anatomiques et repère de ponction.


://
tp

DANS TOUS LES CAS - -


ht

' Bloc des nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras:


- Systématique quand un garrot est utilisé.
- Apres l'injection dans la gaine du plexus brachial l'aiguille est retirée
Jusqu 'au plan sous-cutané, puis redirigée vers le bord inférieur de l'ais-
selle. Pendant la progression on injecte 3 à 5 ml d'AL sous-cutané.
' le nerf musculocutané est toujours bloqué dans le même temps.
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES ---------------------------
• Pour un bloc de courte durée (inférieur à 4 h), lidocaïne adrénalinée à 15 ou
20 mg/ml, ou mépivacaïne à 15 ou 20 mg/ml.
' Pour un bloc de longue durée, ropivacaïne 7,5 ou 5 mg/ml ou lévobupiva-
caïne 5 mg/ml.
: la clonidine (0,5 j..lg/kg) prolonge la durée de l'analgésie postopératoire.
En Postopératoire, ropivacaïne 2 mg/ml.
VoLUMES __
: 5 a 10 ml/ nerf stimulé+ 5 mVnerf cutané médial du bras et de l'avant-bras.
, 20 rnl en moyenne pour les réinjections per ou postopératoires.
A.vec un repérage échographique, on peut diminuer les volumes d'AL.

... 335
BLOC AU CANAL BRACHIAL
ANATOMIE _____________________________
Au niveau du canal brachial, les 5 nerfs de l'avant-bras et de la~
être repérés spécifiquement et bloqués individuellement. ~
INDICATIONS
Toute chirurgie du membre supérieur du coude à la main.
REPÈRES _________
L'artère brachiale à la jonction tiers supérieur-tiers m~
Nerf musculo-cutané

Ext érieur
Nerf médian

Nerf cutané médial

/
om
r--- - Veine basilique
- - - Artère brachiale
c
e.
Nerf radial
in
Nerf ulnaire (cubital)
ec

~ Nerf cutané
ed

médial du bras et
de l'avant-bras
m
de

lntériew
or
es
.tr

Bloc canal brachial: repère anatomique.


w

Coupe transversale du bras (1 / 3 sup- 1/ 3 moyen).


w
w

AVANTAGES
://

Repérage systématique de chaque tronc nerveux.


tp

RISQUE ____________________________________ ~
ht

Il existe un risque de ponction de l'artère brachiale.


Un tronc nerveux qui n'est pas localisé n'est jamais bloqué par diffusion.
RÉALISATION
• Patient en décubitus dorsal.
• Le membre supérieur est à 70-90° d'abduction, la main en supinatlal•
pour dégager la face médiale du bras.
• On repère, et on trace sur la peau, au tiers supérieur du bras, l'artère bf8"
chiale qui constitue le repère principal.
• Repérage par neurostimulation indispensable.
18
1. Ponction tangentielle au plan cutané, juste en avant de l'artère. •
recherche du nerf médian, qui est très superficiel, et souvent palpé~
une corde tendue en avant de l'artère. La contraction des muscles~
maires traduite par les mouvements des tendons au poignet, signe le~
rage du nerf. Il est bloqué avec 5 à 10 ml d'AL. ._.
2: 1 Jr
Pu_is on retire légèrement l'aiguille et on la réoriente vers le bas, so~~....
tere a la recherche du nerf ulnaire. Une contraction du muscle fléChiS~'~""
ulnaire du carpe traduit la bonne position de l'aiguille. On injecte le~
volume d'AL que précédemment.
336
puis 1aiguille est dirigée vers l'arrière, pour passer derrière l'humérus, à
3· cherche du nerf radial. La contraction des extenseurs des doigts signe
Ill recalisation du nerf qui sera bloqué avec 5 à 10 ml de la même solution.
:3i~e nerf musculocutané, peu profond, est recherché sous le corps du
4. scie biceps brachial, au-dessus de l'artère. Une flexion de l'avant-bras
111
1J le bras doit être obtenue. Il peut être bloqué avec 5 à 6 ml d 'AL.
zLl~ infiltration sous-cutanée, perpendiculaire à l'axe du bras et en arrière
1
jnrrnet de bloquer les nerfs cutané médial du bras et de l'avant -bras
~rnploi des solutions adrénalinées est à éviter en sous-cutané).
~-..10 ml sont le plus souvent nécessaires pour un bloc efficace.
1

/
om
e .c
in
ec
ed
em
rd
so

Bloc au canal brachial: technique de ponction.


e
.tr

' REMARQUES POUR TOUTES LES VOIES D'ABORD DU


w
w

PLEXUS BRACHIAL
w

En chirurgie de la main quel que soit le site d'injection, mais surtout pour la
://

voie interscalénique, il est parfois utile d'associer au blocage plexique, un


tp

blocage tronculaire sélectif au niveau du poignet sur le ou les territoires


ht

chirurgicaux concernés (voir blocs tronculaires).


Il est souvent judicieux de réaliser un blocage proximal avec une solution
de courte durée d 'action (lidocaïne ou mépivacaïne 15 mg/ml ± adré-
nalinée) et d'associer un blocage distal des territoires opérés avec une
SOlution de longue durée d'action (ropivacaïne ou lévobupivacaïne) pour
assurer l'analgésie postopératoire et libérer les mouvements de flexion-
extension de l'avant-bras.
Si l'intervention porte sur le territoire des nerfs cutané médial du bras
et de l'avant-bras ou si elle nécessite un garrot haut situé, ces 2 nerfs
Peuvent être bloqués par une injection sous-cutanée (3 à 5 ml) perpendi-
• culairement à l'artère dans la fosse axillaire.
?ans tous les cas, les volumes injectés étant importants, l'injection doit
etre lente pour éviter un pic toxique.

337
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
INTRAVEINEUSE (ALRIV)
MEMBRE SUPÉRIEUR
Indications
• Chirurgie de la main et de l'avant-bras dont la durée est inférieure à
90
• Intérêt chez le patient «estomac plein», allergique, asthmatique, ASA ~
3
• Chirurgie ambulatoire. 4.
Contre-indications
• Occlusion artérielle inefficace possible: grand obèse, calcifications artériales
• Artérite ou ischémie aiguë du membre à opérer.
• Existence d'une fistule artério-veineuse: en revanche la mise en place d'1.1
shunt de Scribner est une indication. n
Contre-indications relatives
• Pathologies septiques de la main ou de l'avant-bras (efficacité diminUée).
• BAV de deuxième ou troisième degré non appareillé.
• Drépanocytose.
Prémédication

/
om
• Son utilité est discutée pour la chirurgie ambulatoire.
• Prémédication adaptée sur table avec des doses titrées de midazolam.
c
e.
Exsanguination
in
• Mise en place d'un abord veineux de sécurité sur le membre opposé sans
ec

perfusion, et d'une canule 20G avec bouchon à valve, au niveau d'une


veine distale du membre à opérer.
ed

• La pression artérielle est mesurée au niveau du membre à bloquer, puis le


m

double garrot est placé au-dessus du coude.


de

• Le membre supérieur est surélevé et son exsanguination est assurée par


or

une bande Biflex® ou Velpeau enroulée de la main au double garrot. La


es

bande d'Esmarch n'est actuellement plus recommandée.


• Le garrot proximal est gonflé avant le garrot distal.
.tr

La pression de gonflage est supérieure de 100 mm Hg à la pression arté-


w

rielle systolique du patient.


w
w

Injection de l'anesthésique local


://

• Après avoir vérifié la fiabilité du garrot proximal et la disparit ion du pouls


tp

radial, la lidocaïne est injectée en 2 minutes minimum (risque d'hyperpres·


ht

sion veineuse). L'injection est d'autant plus lente qu'elle est réalisée près du
coude.
• La dose recommandée est de 0,5 ml/kg de lidocaïne à 0,5 %. soit une
dose de 2,5 mg/kg de lidocaïne. .
• La bupivacaïne est strictement contre-indiquée. La mépivacaïne, la ropiVS·
caïne et la lévobupivacaïne ne sont pas recommandées.
• La canule est retirée après l'injection, et le membre est désinfecté~
que s'installe l'anesthésie. L'incision est possible 10 à 15 min après l'injeetiOO·
Le garrot sitlJé
• Lorsque le garrot proximal devient sensible, on gonfle le garrot dis~alvélflié
en zone anesthésiée, et l'on dégonfle le garrot proximal après a~o~-4W 18
la fiabilité du garrot distal. Dans tous les cas, il ne faut jamais deQ01 " .....
garrot avant 20 minutes.
A Le temps de garrot est compté à partir du gonflage du 1er ga~L-8
• Les ri.sques d'accidents toxiques culminent au dégonflage du ~arro · fi}
surveillance du scope est impérative à ce moment et durant les m1nut8S
suivent. L'02 nasal est maintenu pendant cette période. lwrl"
• Le membre opéré doit être laissé immobile pendant 30 minutes pour
la mise en circulation de la lidocaïne.
338
rt1 3 rques
~e . 18 bande Biflex® ou Velpeau est douloureuse (fracture de Pouteau-
, ~~nes). la surélévation du membre est maintenue 5 minutes et la bande
t 1nstallée à distance de la zone douloureuse.
e~bsence d'analgésie résiduelle à la levée du garrot constitue le principal
' l convénient de cette technique. Il est indispensable de débuter en pero-
1118ratoire l'analgésie postopératoire.
radJonction de clonidine 0,5 IJg/kg est recommandée par certains. Elle
' an1éliore la tolérance du garrot.
~isQues
pnncipal risque est le lâchage de garrot, responsable d'un bolus intravei-
·~x d'anesthésique local. Sa gravité est fonction du volume de l'anesthé-
~ue local injecté, depuis les acouphènes passagers jusqu'à la crise convul-
:.ve generalisée, voire à l'accident cardiaque. Le matériel de réanimation doit
érre 5ystematiqu:ment prêt pour une utilisation immédiate.
MEMBRE INFERIEUR
Les indications sont limitées à la cheville et au pied, avec un garrot placé au
r•veau du mollet, obligatoirement 5 cm en dessous de la tête du péroné pour
re pas comprimer le nerf péronier commun. Le volume injecté est le même
cu·au membre supérieur, soit 0,5 ml/kg de lidocaïne 0,5 % . La durée tolé-

/
om
rable du garrot est de 90 à 100 minutes.
e .c
in
ec
ed

0
em

0
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Figure 1 Figure 2 Figure 3

1
0 ~/
0 .J

~ ~

Figure 4 Figure 5 Figure 6


Anesthésie locorégionale intraveineuse.
Les 6 temps de la technique.

339
BLOCS NERVEUX TRONCULAIRES:
GÉNÉRALITÉS
Les blocs nerveux tronculaires (médian, fémoral, tibial, ... ) peuvent ê~
isolément, associés entre eux, ou en complément d'une autre techniq~
Il s'agit de blocs nécessitant un délai d'installation de 5 à 15 minutes en~·
tian de la solution anesthésique choisie. Le bloc du nerf sciatique est t~·
plus long à s'installer pouvant nécessiter 30 min. ~
Dans pratiquement tous les cas il s'agit d'injection paravasculaire, ce
impose le respect de certaines précautions: Qû
• La nécessité absolue d'un test d'aspiration avant l'injection.
• L'emploi réfléchi et modéré des vasoconstricteurs, qui sont CClflt
indiqués chez l'artéritique et le diabétique et dans tous les cas d'inj~
sous-cutanée. Si on désire un bloc de longue durée, la ropivaca:ïne est
préférable dans ces cas.
• La localisation du nerf par la recherche de la paresthésie est à proscnre
l'échoguidage ou la neurostimulation sont conseillés. '
• L'injection doit toujours être lente et non douloureuse. Une injection dou.
loureuse impose l'arrêt immédiat et le repositionnement de l'aiguille.

/
om
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES UTILISABLES

c Latence
e.
Udocaïne 20 5min 60 à 90min
in
ec

5min 180 min


ed

5min 90 à 120 min


m

10 à 25 min 6 à 10 h
de

10 à 20 min 8 à 12 h
or
es
.tr
w
w
w

TERRITOIRES SENSITIFS CUTANÉS


://
tp

DE LA MAIN
ht

radial

340
~LOC DU NERF MUSCULOCUTANÉ
~ OICATIONS _ _ _
1~ Jrgie ou analgésie dans le territoire d'innervation, seul ou en association
:n1rt un autre bloc tronculaire, ou en complément d 'un bloc du plexus bra-
~~ee,
,J.
part·culièrement par voie axillaire.
coNTA E-I NDICATIONS
. rune
.. JV
~NATOMIE __
nerlmusculocutané (C5-C7) assure la flexion de l'avant-bras sur le bras
~~eps brachial et coracobrachial) ainsi que l'innervation sensitive du bord
~~~rai cie l' avant-bras. Son territoire sensitif peut atteindre la main.
J •
BLOC OU NERF MUSCULOCUTANE DANS LE BRAS _
Laner quitte la gaine du plexus brachial au niveau de l'apophyse coracoïde.
D~ns la fosse axillaire, il a déjà quitté le plexus brachial pour traverser le corps
JU muscle coracobrachial, puis se place sous le corps du biceps brachial.
Échogu•dage
L'exploration se fait de distal en proximal. Le nerf musculocutané repéré sous

/
om
emuscle biceps est suivi le long de son trajet vers la fosse axillaire . A ce
~.eau . soit le nerf musculocutané rejoint le pole inférieur du nerf médian, et

do1t alors être bloqué spécifiquement avec 3 à 5 ml d'AL.


e .c
ne JUStifie pas d'un blocage sélectif, soit il ne rejoint pas le nerf médian, et
in
ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w

Bloc du nerf musculo-cutané :


w

Repérage échographique
://

technique de ponction.
tp

Neurostimulation
ht

• Dans la fosse axillaire, l'aiguille est dirigée perpendiculairement au grand


axe de l'humérus.
• -a neurostimulation recherche une
contraction du muscle biceps, avec flexion Dedans
de l'avant-bras sur le bras.
• Le blocage peut être réalisé par une injec-
tion ne 4 à 6 ml d'anesthésique local.
~toc DU NERF MUSCULOCUTANÉ
~ COUDE _
u coude, le nerf devenu le nerf cutané
3
_téral de l'avant-bras, est exclusivement
:~CIS1t1f. L'anesthésie est obtenue par une
filtration sous-cutanée réalisée à 2 cm
~é:alement au tendon du biceps sur le pli
• ex1on du coude dirigé vers le bord latéral
1
.'6 1 avant-bras. 4 à 6 ml d 'anesthésique Dehors
'_.cJCal sont injectés au cours de progression
lt
- a1guille.
Bloc au coude
341
BLOC DU NERF RADIAL
INDICATIONS

Aucune.
ANATOMIE _
Le nerf radial croise l'humérus par derrière et rejoint la face antérieure du b
en dehors du tendon du biceps. ras
,_.;;.._ _ Artère brachiale
(humérale)
Nerf m édian

/
om
- Ëpicondyle

c '--=-=.......,-- Nerf ulnaire


e.
(cubital)
in
ec
ed

Coupe transversale au niveau du coude.


m

BLOC DU NERF RADIAL AU BRAS._ _ __ __ __ _ _


de

Échoguidage
or

• Le nerf radial est localisé au bord latéral du bras. On vérifie au Doppler la


es

position de l'artère satellite.


.tr

• La ponction peut être réalisée dans le plan ou hors du plan.


w

• 4 à 5 ml sont suffisants.
w
w
://
tp
ht

Neurostimulation
Repères
• Décubitus dorsal, membre supérieur en abduction à 90° main en supinstiG"'
• Le repère principal est le bord latéral du tendon du biceps brachial.
• Le pli de flexion du coude.
Particularités
Blocage sensitif et moteur du nerf radial à l'avant-bras et à la main.
342
jque
fe011; o,nt de ponction est situé à 2 cm du bord latéral du tendon bicipital, 2 à
• ~en, au-dessus du pli de flexion du coude, dans la gouttière située entre le
3cdon du biceps et le corps du muscle brachioradial (long supinateur).
t~;igudle est i.ntrod~ite en direction céph~lique. La r~cherche du nerf .en
' l urostimulat1on do1t retrouver une extens1on des do1gts et une extens1on
nediale du carpe. Une flexion de l'avant-bras sur le bras est possible.
~à 7 ml de la solution d'AL choisie sont suffisants.
' ' ·emploi de solutions adrénalinées est à éviter en injection sous-cutanée.
,L

Dehors

/
om
Avant-bras Tendon du biceps Artère humérale
.c
e
Bras
in
Bloc du nerf radial au coude.
ec
ed

BLOC DU NERF RADIAL AU POIGNET _ _ _ __ __


em

PoSition : cf. supra + main en position indifférente.


• Le bord externe de l'avant-bras, et la tabatière anatomique.
rd

• Blocage uniquement sensitif. Neurostimulation inutile.


so

Échoguidage
e

• La sonde étant placée au 1/ 3 distal du bord radial de l'avant-bras, le nerf


.tr

est repéré à proximité de la veine radiale dilatée par un garrot placé en


w

amont. 4 à 5 ml sont suffisants.


w

Infiltration
w

• Le po1nt de ponction est situé sur le bord externe de l'avant-bras environ


://

5 cm au-dessus de la tabatière anatomique.


tp

• A Partir du point de ponction, on réalise un demi-bracelet d'anesthésique


ht

0Cal par une infiltration sous-cutanée " qui laisse sa trace " · L'aiguille (23G,
1

50 mm) est introduite vers la face antérieure, puis vers la face postérieure
de 1avant-bras et 3 ml (x 2) de la solution choisie sont injectés.

Bloc du nerf radial au poignet.


343
BLOC DU NERF MÉDIAN
INDICATIONS - CONTRE-INDICATIONS
Chirurgie ou analgésie dans le territoire d'innervation (cf. schéma), isotAn.... ~
ou en association avec un autre bloc tronculaire, ou en co mpl émentd~
bloc du plexus brachial. Un
Un syndrome du canal carpien est une contre-indication au bloc au Poig
ANATOMIE _ net.
• Le nerf médian est issu des racines C6-D1. Son territoire d'innervation
cutanée sensitive n'intéresse que la main.
• Il innerve un contingent important de muscles de la loge médiale de l'ava
bras (pronateurs et majorité des fléchisseurs) et l'articulation du coude. nt.
BLOC DU NERF MÉDIAN AU COUDE
Échoguidage
• Membre supérieur en abduction à gao, main en supination. Le nert est
localisé au niveau du pli de flexion du coude, à proximité ou au contact de
l'artère cubitale sur son bord médial. Les vaisseaux sont bien visualisés.
• L'abord peut être médial dans le plan, ou antérieur hors du plan.
• 4 à 5 ml sont suffisants.

/
c om
e.
in
Ab ord d u m édian
ec

au coude
ed
m
de
or
es

Neurostimulation
.tr

Technique
w

• Membre supérieur en abduction à gao, main en supination.


w

• Repérer l'artère dans son trajet brachial. L'aiguille est introduite tangentiel-
w

lement au plan cutané en dedans de l'artère. Injection de 7 à 1 ml de la a


://

solution choisie.
tp

• Neurostimulation : mouvement des tendons palmaire et fléchisseur, visibleS


ht

et palpables, flexion des doigts et mouvement de pronation.

Artère
brachiale

Avant-bras Bras
(face interne)
Bloc du nerf médian au coude : rapports anatomiques et repère de
ponction (Coupe du coude au niveau de l'olécrâne).

344
oC DU NERF MÉDIAN AU POIGNET -------~
e~ oguidage
~c~ nerf médian est repéré au % distal de l'avant-bras, entre les tendons
1 lB ·
lf11a1res.
pa Doppler retrouve parfois l'artère médiane dans l'espace du nerf.
' l~bord peut être dans le plan ou hors du plan, 4 à 5 ml sont suffisants.
1 l

/
om
Neurostimulation
Technique
e .c
in
• Les repères sont constitués par les tendons des muscles long palmaire et
ec

flechisseur radial du carpe (ex: tendons palmaires).


ed

• La main étant en supination, demander au patient de la relever contre


res1stance, ce qui permet de faire saillir sous la peau les deux tendons.
em

• Le point de ponction se trouve dans la dépression entre ces deux tendons,


4 a 5 cm au-dessus du premier pli de flexion du poignet de façon à aborder
rd

le nerf là où il ne risque pas d'être écrasé entre os et aiguille.


so

• La ponction est au mieux réalisée avec une aiguille de 25 mm, en neuros-


e

tlmulation, recherchant une flexion des phalanges distales.


.tr

A La branche cutanée destinée à l'éminence thénar peut se déta-


w

cher précocement (20 % des cas) et ne pas être bloquée lors de


w

l'abord classique au poignet. L'aiguille dirigée en direction cépha-


w

lique et non distale, permet de bloquer la branche thénarienne.


://

• InJeCtion lente et indolore de 5 à 6 ml de la solution choisie.


tp

' S1la branche thénarienne n'est pas bloquée, une injection sous-cutanée à
ht

la base de l'ém inence thénar permet de la rattraper.

Bloc du nerf médian au poignet:


rapports anatomiques
et repère de ponction.

345
BLOC DU NERF ULNAIRE (CUBITA~
---.........___
INDICATIONS
Chirurgie ou analgésie dans le territoire d'innervation, (cf. schéma), isa~An.... -
ou en association avec un autre bloc tronculaire ou en complément d'~~·~
cage du plexus brachial, particulièrement par voie interscalénique. bio.
CONTRE-INDICATIONS -----------~
Aucune.
ANATOMIE _ _
Le nerf ulnaire est issu des racines de C6-D1. Son territoire sensitif CtJtané
n'intéresse que le bord médial de la main et la face dorsale des d ·
jusqu'au niveau de la première phalange. Son innervation profonde, mu:~
laire et osseuse, est plus importante, de l'articulation du coude à l'éminence
thénar, concernant les muscles adducteur et court fléchisseur du P<>uce
ainsi que tous les muscles interosseux de la face dorsale de la main. '

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w

Bloc du nerf ulnaire au coude :


w

rapports anatomiques et repères de ponction.


w
://

BLOC DU NERF ULNAIRE AU COUDE - - - - - -- - -


tp

Échoguidage
ht

• La sonde est placée au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Le


nerf est repéré en avant du corps du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
• La ponction est réalisée dans le plan ou hors du plan.
• 4 à 5 ml sont suffisants pour un bloc complet.

Bloc du nerf ulnaire


sous le coude
Vue échographique.

346
urostimulation
~e nerf est abordé 2 à 3 cm en aval de la gouttière.
' ~~ 1 gu 1 11e est introduite presque tangentiellement au plan cutané, à une pro-
, 1.. ndeur de 1,5 à 2 cm.
8
~ neurostimulation recherche une inclinaison cubitale du carpe et/ou
' ne flexion des 4ème et s eme doigts. Une flexion palmaire du pouce est une
ueponse possible par stimulation du nerf du muscle adducteur du pouce et
~e ta1sceau profond du court fléchisseur. On injecte 5 à 8 ml d'AL.
eL.OC OU NERF ULNAIRE AU POIGNET - - -- ----
fchoguidage
, La sonde est placée sur la face antéro-médiale du poignet.
, Le nerf est repéré à proximité de l'artère cubitale (Doppler couleur), en
arnère du plan du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et de son tendon.
, Le bloc est réalisé dans le plan avec 4 à 5 ml de la solution choisie.

/
om
e .c
in
ec
ed
em
rd

Neurostimulation. Voie latérale


so

• Les repères sont le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le


tro1s1eme pli de flexion du poignet.
e
.tr

• L'a1gu1lle est introduite en direction céphalique, juste en arrière du tendon


w

du flechisseur ulnaire du carpe, en arrière du 3e pli de flexion du poignet.


w

Neurostimulation
w

• Apres une progression de 1 à 2 cm, le neurostimulateur recherche une


://

flex1on des 4 eme et 5 ème doigts ou du pouce. Après un test d'aspiration, on


tp

1nJecte 4 à 6 ml de la solution choisie.


ht

Bloc du nerf ulnaire


au poignet:
rapports anatomiques
et repère de ponction.
Point de ponction
Artère cubitale
Tendon du muscle --L"
fléchisseur ulnaire
du carpe

Nerf ulnaire

347
ANESTHESIE INTRATHECALE DES DOl
ANATOMIE
• Les nerfs collatéraux palmaires innervent la face palmaire de tous les ck....
et la face dorsale des 2eme et 3éme phalanges. ~
• Les nerfs collatéraux dorsaux innervent toute la face dorsale 1er et du
doigt et la face dorsale de la première phalange des 2e•ne, 3 ème et 4ème .s-..
• Les gaines des tendons fléchisseurs enveloppent les tendons des ~
fléchisseurs des 2eme, 3eme et 4eme doigts. Les nerfs collatéraux chern·
de chaque côté de cette gaine. Ainsi l'anesthésie intrathécale dans la~
des fléchisseurs intéresse surtout les 2 eme, 3 eme et 4 ème doigts.
• Il existe une gaine du tendon fléchisseur du pouce, mais elle est difftcla à
atteindre, sauf en échoguidage .
.Â. Le pouce est bloqué par un abord des nerfs radial et médian,
.Â. Le s• doigt est bloqué par un abord du nerf cubital au poignet.

INDICATIONS
• Anesthésie-analgésie prolongée pour chirurgie de courte durée des dOigts
• Anesthésie pour panaris et chirurgie ambulatoire des doigts. ·
TECHNIQUE __________________________________

/
om
• Asepsie draconienne.
• Utilisation d'une aiguille de type intradermique (26,5G, 12 mm de long),
c
non montée sur la seringue.
e.
in
• La ponction et l'injection sont plus ou moins douloureuses; le patient dott
ec

en être prévenu.
• Ponction au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, en regard du
ed

tendon fléchisseur, l'aiguille étant dirigée vers le uuigt.


m

• Quand l'aiguille est en place dans les tendons, les mouvements du doigt
de

entraînent sa mobilisation.
• L'aiguille est alors retirée de 1 mm, et on injecte facilement 3 à 4 ml de
or

bupivacaïne à 5 mg/ml chez l'adulte (0,5 à 1 ml chez l'enfant).


es

• L'anesthésie obtenue se prolonge sur 20 h, la gaine servant de réservoir.


.tr

• La clonidine (30 1-Jg) améliore la qualité du bloc pour la chirurgie du panaris.


w
w
w
://
tp
ht

Bloc intrathécal des doigts. Repères de ponction


et extension du bloc.
ÉCHOGRAPHIE
• Avec une sonde superficielle de haute fréquence, au mieux de 18
toute l'anatomie est parfaitement visualisée, les deux tendons, la tê~
M:
métacarpien, la gaine sous forme d'un halo anéchogène entourant 1?5 LJ)(.
tendons, les artères digitales et parfois même les deux nerfs collatera
• La profondeur de la gaine est d'environ 5 mm.

348
onction est réalisée " dans le plan ,, ou " hors du plan "• ce qui est plus
, t..8 ~e. L'abord juste latéral au tendon permet de ne pas le transfixier, ce qui
taC' erve son intégrité. Une aiguille plus longue (30 mm) est nécessaire pour
presbord dans le plan, une aiguille courte suffit à un abord hors du plan.
v~ ~eetion de liquide (sérum salé isotonique au début, ou solution anes-
, t.~:ique locale) permet de savoir si l'extrémité de l'aiguille est à proximité
1
tt dans la gaine, ce qui est facilement visualisé par son élargissement au
ouurs de l'injection. 4 à 5 ml sont injectés. La bonne position de l'aiguille
cOt confirmée par l'élargissement du halo anéchogène entourant les deux
esfldons. Sinon l'aiguille est reposit ionnée.
, ~a bonne diffusion dans la gaine est observée au cours de l'injection.
Aiguille

/
om
e .c
Bloc intrathécal du doigt. Les 2 tendons sont facilement repérés.
in
L'artère interdigitale est latérale aux tendons. Le nerf est à côté de
ec

l'artère. Abord hors du plan L'aiguille est visible dans la gaine.


L'anesthésique local injecté entraîne un élargissement de la gaine,
ed

qui signe la bonne position dans la gaine.


em

LIMITES
rd

• Necessité d'un garrot à la racine du doigt , pour une durée brève.


so

•Sun abord de la face dorsale de la première phalange ou de l'articulation


e

P1-P2 est envisagé, un bloc complémentaire par une infiltration dorsale à


.tr

la base du doigt est indispensable


w
w
w
://
tp
ht

349
PLEXUS LOMBO-SACRÉ:
ORGANISATION GÉNÉRALE

12

/
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c
e.
in
ec
ed
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de
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.tr
w
w
w
://
tp
ht

1 : Nerf subcostal
14 ..,..;...,.. 2 : Nerf ilia-hypogastrique
3 : Nerf ilio-inguinal
4: Nerf génito fémoral
12 13 5: Nerf cutané latéral de la cuisse
10 11 6 : Nerf fémoral
7 : Nerf obturateur
8: Nerf glutéal supérieur
9: Nerf glutéal inférieur
10: Nerf péronier commun
11 : Nerf tibial
12 : Nerf cutané post de la cuiSSS
13 : Nerf pudendal
14 : Nerf sciatique

350
PLEXUS LOMBO-SACRÉ :
ORGANISATION GÉNÉRALE

/
om
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in
ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

1 · f\Jerf subcostal 2 : Nerf ilia-hypogastrique


3: Nerf ilia-inguinal 4 : Nerf génito fémoral
5· Nerf cutané latéral de la cuisse 6: Nerf fémoral
7: Nerf obturateur 8 : Nerf sciatique

Blocs suggérés pour la chirurgie du membre inférieur.


r--

r- Site chirurgical Bloc~nc~l Bloc de complément


~UISSe Plexus lombaire Nerf sciatique
~enou (arthroscopie) Plexus lombaire Nerf sciatique
~snou (chirurgie) Plexus lombaire Nerf sciatique
~mbe Nerf sciatique Nerf fémoral (Plexus lombaire)
P r.::d et cheville Nerf sciatique Nerf saphène (Plexus lombaire)

351
BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE
Le plexus lombaire donne de l'extérieur vers l'intérieur, les nerfs cutané~
de la cuisse, fémoral et obturateur. Ils innervent la face antérieure et latérale
de la cuisse et le bord médial du genou et de la jambe.
INDICATIONS _ _
• L'intérêt majeur est la chirurgie du membre inférieur lorsqu'il est assOCié
avec le bloc du nerf sciatique.
RÉALISATION
Échoguidage
• Le patient est en décubitus ventral ou latéral. On utilise une sonde ClJ".
viligne 2-5 MHz placée 2 à 3 cm latéralement à la ligne des épineuses
(L2-L4) pour visualiser les processus transverses. Entre les ombres acaus-
tiques de ces processus, se trouve le muscle psoas, dans le corps duquel
est visualisée une racine du plexus lombaire, à 6-8 cm de profondeur, saua
forme d'une ligne blanche hyperéchogène (en coup d'ongle). Le Doppler
couleur recherche une branche artérielle qui aide au repérage de la racine.
• La ponction est réalisée dans le plan (en direction céphalique) ou hors du
plan. L'hydrolocalisation est indispensable. La réalisation est difficile.

/
c om
e.
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.tr
w
w
w
://

Bloc du plexus lombaire: repérage échographique.


tp

Neurostimulation
ht

Technique de Winnie en L4 modifiée par Capdevila et coll.


• Le patient est en décubitus latéral du côté sain, la cuisse à anesthésier doit
former un angle d'environ 140° avec le tronc, le genou est fléchi mainte-
nant la jambe à 90° de la cuisse.
• Aiguille de 100 mm avec neurostimulateur.
Ponction
• Le point de ponction est déterminé en traçant :
- Une première ligne réunissant les deux crêtes iliaques (ligne intercristale).
- Une deuxième ligne parallèle au rachis passant par l'épine iliaque
postéro-supérieure (ligne ~).
-Une troisième ligne, la ligne des apophyses épineuses (ligne®)
• Le point de ponction se localise à la jonction du 1/3 supérieur et 2/3 infé-
rieur sur la ligne intercristale limitée en dehors par la ligne 2 et en dedans
par la ligne ® .
• L'aiguille est insérée perpendiculairement à tous les plans. . •
• Après contact avec l'apophyse transverse (4 à 6 cm), l'aiguille est réOrl~
tée caudalement pour passer sous l'apophyse transverse. La réponse
neurostimulation est obtenue environ 2 cm après l'apophyse transverse.
352
stu1lulation du nerf fémoral: contraction du quadriceps et extension ae la
' a(llbe sur la cuisse.
k 11111 ulation du nerf obturateur: mouvement d'adduction de la cuisse.
: Stimulation. des nerfs courts destinés au muscle psoas: flexion de la cuisse
sur le bassrn.

/
om
Bloc du plexus lombaire par voie postérieure.
Rapports anatomiques et repères de ponction modifiés
.c
de Capdevila et coll. selon la technique de Winnie.
e
in
DROGUES 1 VOLUMES _ __
ec

• Lrdocaïne adrénalinée (1/200000) 15 ou 20 mg/ ml.


ed

• Ropivacaïne à 7,5 ou 5 mg/ml ou lévobupivacaïne à 5 mg/ml.


em

• .... acJdrtion de clonidine (0,5 j..Jg/kg) est possible.


• Le volume injecté sera fonction du site chirurgical:
rd

- Bloc principal: 30 ml.


so

- Bloc accessoire: 25 ml (cf Plexus lombo-sacré) : en cas de bi-bloc, réduire


e

les concentrations pour ne pas dépasser les doses maximales autorisées.


.tr

DÉLAI D'INSTALLATION
w
w

Envrron 25 à 30 minutes.
w

COMPLICATIONS
://
tp

• Le nsque d'injection péridurale est la principale complication. La vigilance


ht

do1t être aussi importante qu'avec une anesthésie rachidienne.


• Le risque d'injection intravasculaire existe, particulièrement en raison de la
ve1ne lombaire ascendante, qui remonte tout le long du plexus lombaire.
• Risque de ponction du rein lors des abords en L3 à droite.
Remarques
• Comme pour toute anesthésie locale:
- L'InJection doit être lente.
- Tests d'aspiration répétés durant l'injection pour détecter et éviter une
InJection intravasculaire des anesthésiques locaux.
• Le risque de ponction rachidienne est évité par une bonne direction de
l'a1guille et les tests d'aspiration.
• La réalisation conjointe du bloc sciatique sera effectuée par voie posté-
neure sans mobilisation supplémentaire du patient. Il est conseillé de com-
mencer par le blocage du sciatique, le temps d'installation de l'anesthésie
0 r:>ur ce nerf étant plus long (tronc nerveux le plus grand).

353
BLOC DU NERF SCIATIQUE
PAR VOIE PARASACRÉE
Il s'agit d'un bloc du plexus sacré plus que d'un bloc du nerf sciatiq~
mettant de bloquer en une seule injection les trois branches du nerf sci~~­
dès leur émergence au niveau de l'échancrure sciatique. ·"'tUe
RAPPEL ANATOMIQUE _ _ _ _ __
• Le plexus sacré (tron~ lombosacré L4-L5 + S1-S3) profondément .
dans le petit bassin. Etroitement uni au plexus honteux, il est proche~
rectum. Il passe dans un espace délimité par l'aponévrose pelvienne
avant et en dedans, le muscle piriforme en arrière et le muscle obtu~
interne en dehors.
• Les vaisseaux hypogastriques sont proches, en particulier l'artère fessière
qui passe entre le tronc lombosacré et la 1" racine sacrée (artères S8Créas
latérales supérieure et inférieure, artères ischiatique et honteuse interne)
Tests d'aspiration et injections fractionnées sont importants. ·
TERRITOIRES BLOQUÉS _ __
Le plexus sacré innerve les régions supéro-interne et inféra-médiane ete la

/
fesse. Il innerve la face postérieure de la cuisse. En aval, le territoire d'inner.

om
vation correspond à celui du nerf sciatique. Extension possible mais incons-
tante au nerf obturateur et au plexus honteux homolatéral.
c
e.
CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES - - - - -- - -
in

Anomalie de l'hémostase, risque hémorragique et patient sous anticoagulant


ec

ou antiagrégants plaquettaires (bloc profond).


ed

INDICATIONS _ _
m

• Employé seul, il permet la chirurgie du pied ou la chirurgie concernant les


de

territoires des nerfs tibial et péronier commun au-dessous du genou.


or

• En association avec un bloc du plexus lombaire ou de ses branches pour la


es

chirurgie ou analgésie de la totalité du membre inférieur. Le nerf obturateur


est souvent bloqué par cette voie par rapport à l'abord antérieur du plexus
.tr

lombaire.
w

MATÉRIEL _ _
w
w

Aiguille isolée de 100 ou 150 mm selon la morphologie du patient. IntroduC-


://

tion possible d'un cathéter.


tp

INSTALLATION DU PATIENT
ht

Le patient est installé en décubitus latéral du côté opposé au bloc, cuisse


fléchie à 45°, genou fléchi à 90° (position de Sim). On trace la ligne unissant
l'épine iliaque postéro-supérieure à l'épine ischiatique. Le point de ponction
est situé sur cette ligne à l'union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs.
Le repérage échographique est possible avec une sonde abdominale
convexe de 2-5 MHz. La sonde est placée perpendiculairement sur la ligne
reliant les 2 repères cutanés. Le nerf est visualisé en petit axe; la ponction est
réalisée habituellement dans le plan.
EN NEUROSTIMULATION _ __
• L'aiguille est introduite perpendiculairement à la peau; une direction légè-
rement céphalique est possible. Il faut éviter une direction caudale. La pro-
gression strictement sagittale recherche une réponse sciatique distale. 1..8
profondeur du plexus est en moyenne de 60 mm et l'aiguille ne doit pas
pénétrer au-delà de 80 mm. La contraction des muscles glutéaux est .une
réponse normale au cours de la progression dans les masses musculaires-
Réponse idiomusculaire, elle est localisée autour de l'aiguille. Il faut continuer
à progresser.

354
e contact osseux (os iliaque ou sacrum) impose de retirer l'aiguille et de la
' LéOnenter en direction caudale sans dépasser de plus de 2 cm la profon-
~eur à laquelle a eu lieu ce contact.
uNE SEULE RÉPONSE DISTALE EST SUFFISANTE
, gonnesl . d u con t'1ngent peron1
_Sttn1U at1on , .er commun : contraction. d es musc1es d e
la loge antéro-externe de la jambe et flexion dorsale du pied et des orteils
ou eversion du pied.
_Stimulation du contingent tibial: contraction des muscles de la loge pos-
teneure de la jambe et flexion plantaire des orteils, inversion du pied.
, Mauvaises
_une réponse dans la fesse doit être abandonnée à la recherche d'une
des deux réponses distales. Il faut réorienter l'aiguille plus latéralement.
une contraction des muscles de la loge partie postérieure de la cuisse
n'est pas acceptable.
_Une réponse en abduction légère de la cuisse peut traduire deux éventualités:
. La stimulation du muscle piriforme et informe de la proximité immédiate
du plexus p lus profondément situé .
. La stimulation du muscle obturateur interne. La ponction est trop laté-
rale. L' aiguille est alors retirée et réorientée de 5° médialement.
• une reponse en adduction de la cuisse traduit une ponction trop profonde

/
om
et correspond à la stimulation du nerf obturateur.
COMPLICATIONS e .c
Potentiellement nombreuses, elles ne sont pas toutes rapportées dans la
in
litterature: ponction de l'uretère (ponction trop profonde), ponction du
ec

rectum (trop médiale et profonde dans le petit bassin), ponction vasculaire


ed

va1sseaux iliaques, hypogastriques et glutéaux).


VOLUM E INJECTÉ
em

20 a 30 ml en moyenne de la solution choisie.


rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf sciatique par voie para sacrée :


rapports anatomiques et repère de ponction.

355
BLOCS DU NERF SCIATIQUE
PAR VOIES GLUTÉALES ET SUBGLUT
ANATOMIE
• Le nerf sciatique est constitué de fibres issues de toutes les racines COn\.
posant le plexus sacré. Il quitte le bassin par la grande échancrure SCia-
tique. Il est accompagné à la fesse par le nerf fémoral cutané postériet.r
(sensitiD et le nerf glutéal inférieur (moteur du grand fessier).
• Dans la fesse, le nerf sciatique se localise entre la tubérosité ischiatique Il
le grand trochanter, puis il descend en ligne droite vers la fosse poplitée.
• Plus ou moins haut au cours de ce trajet à la cuisse, il se divise en
ses 2 branches terminales, les nerfs tibial et péronier commun.
INDICATIONS _ _
• Anesthésie et analgésie du membre inférieur.
- Isolé: pied.
- En association avec d'autres blocs: tout le membre inférieur.
REPÈRES DE PONCTION POUR LES VOIES GLUTÉALES
- --
• Patient en décubitus latéral, côté à bloquer vers le haut, cuisse fiéchie à

/
om
135-140°, genou fiéchi à 90°. Dans la bonne position, l'axe du fémur passe
par l'épine iliaque postéro-supérieure (EIPS). Sont repérés successivement
c
e.
et marqués sur la peau: le bord supérieur du grand trochanter, I'EIPS, et le
in
hiatus sacro-coccyg1en.
ec

• On trace une première droite reliant le bord supérieur du grand trochanter


et le hiatus sacre-coccygien (ligne de Winnie, qui représente la projection
ed

cutanée du bord inférieur du muscle piriforme). Puis on trace une seconde


m

droite qui relie le bord supérieur du grand trochanter et I'EIPS. A partir


de

de son milieu, on descend une perpendiculaire qui va couper la première


or

droite.
es

• L'intersection de ces 2 droites représente le point de ponction en neuros-


timulation ou le point à partir duquel on commence la recherche en écho-
.tr

graphie.
w
w
w
://

Grand trochanter
tp
ht

Epine iliaque L
postéro-supérieure-
l
Hiatus sacre-
coccygien

Bloc du nerf sciatique par voie glutéale :


rapports anatomiques et repères de ponction.
VOIE GLUTÉALE ÉCHOGRAPHIQUE
• On recherche l'image caractéristique ovoïde du nerf sciatique, en avant dtJ
muscle grand fessier.
• On recherche en Doppler couleur, les branches artérielles et particulièr8"'
ment l'artère glutéale supérieure pour éviter de la ponctionner.
• La ponction, réalisée dans le plan ou hors du plan, est aidée par l'hydr'O'"
localitiation.

... 356
Nerf sciatique glutéal : repères de ponction.

NEUROSTIMULATION (VOIE DE LABAT-WINNIE) _ _ __ _ _


• A partir de la position précédemment décrite .

/
om
• L'aiguille de 100 mm à biseau court est introduite perpendiculairement
8U plan cutané. Après une progression de 4 à 6 cm, une contraction des
.c
muscles de la fesse traduit la proximité du nerf glutéal inférieur au contact
e
in
du nerf fémoral cutané postérieur (purement sensitif).
ec

• La reponse est optimisée façon habituelle et 5 à 7 ml d'anesthésique local


sont 1njectés. Ceci permet une anesthésie de la partie inférieure de la fesse
ed

et du haut de la face postérieure de la cuisse.


em

• La progression est reprise après avoir augmenté l'intensité de neurosti-


mUiation entre 1 ,5 et 2 mA. 1 à 2 cm plus profondément est trouvé le nerf
rd

grand sciatique, avant le contact osseux qui doit être évité. Deux réponses
so

son t possibles:
e

· Stimulation du contingent tibial: contraction du triceps sural, flexion plan-


.tr

taire des orteils ou inversion du pied.


w

- Stimulation du contingent péronier commun : extension des orteils ou


w

eversion du pied (rotation externe).


w

• Ouand une des 2 réponses est obtenue, on injecte 10 à 12 ml de la solu -


://

tion choisie, puis on recherche la deuxième réponse en se déplaçant le


tp

long de la ligne de Winnie, mais ni au-dessus, ni en dessous.


ht

- S1 le nerf tibial a été bloqué en premier, le contingent péronier doit être


recherché plus latéralement et légèrement plus profondément.
- Si le contingent péronier a été bloqué en premier, le nerf tibial sera recher-
ché dans une position plus médiale et légèrement moins profonde.
- Le deuxième nerf sera aussi bloqué avec 10 à 12 ml d'AL.
Une réponse localisée au niveau de la cuisse doit être rejetée.
CettG voie d'abord intéresse aussi le nerf fémoral cutané postérieur et offre
donc une anesthésie de la face postérieure de la cuisse et de la jambe.
VOIE DE GUARDINI - - -- -
Bloc sciatique par voie latérale au trochanter
• Cette technique permet de ne pas mobiliser le patient, qui reste en décu -
bitus dorsal, membre inférieur en légère rotation interne, si possible.
' le point de ponction est situé à 1,5 ou 2 cm du bord postérieur du sommet
du grand trochanter et 3 à 4 cm plus bas.
' Après anesthésie locale, l'aiguille de 150 mm est introduite perpendicu -
lawement au plan cutané jusqu'au contact osseux avec le fémur. Après
r Jection de 2 ml d'anesthésique local pour le périoste, l'aiguille est retirée
11
'"- 2 cm, puis réorientée pour passer sous le fémur.
357
• On recherche en neurostimulation les réponses habituelles. Le
généralement localisé entre 8 et 12 cm (figure). La main libre de l'
glissée sous la fesse du patient, identifie la tubérosité ischiatique,
ne pas dépasser. L'extension de 1'anesthésie est peu différente de
obtenue par l'abord classique. Inconvénient: seule la branche
nerf petit sciatique, innervant la face postérieure de la cuisse, n'est
bloquée; le garrot de cuisse peut être mal toléré.

Bord postérieur
du sommet du
grand trochanter

Bloc du nerf sciatique par voie de Guardini:


rapports anatomiques et repères de ponction.

/
BLOC NERF SCIATIQUE VOIE SUBGLUTÉALE

om
• Technique échoguidée avec ou sans neurostimulateur.
c
• La région subglutéale permet le meilleur repérage échographique du nert
e.
sciatique dans l'espace subglutéal. Cet espace est situé au niveau du
in

grand trochanter et de la tubérosité ischiatique entre le muscle grand fes-


ec

sier et le muscle carré fémoral où se trouve le nerf sciatique.


ed

• Patient en décubitus ventral OtJ lAtéral (côté à bloquer vers le haut, cuisse
m

fléchie à 135-140°, genou fléchi à 90°).


de

• Repérage: sonde abdominale 2-5 MHz, placée perpendiculairement au


plan cutané sur la ligne reliant le grand trochanter et la tubérosité ischia-
or

tique. Le nerf a une forme ovale d'un diamètre de 1 ,5 à 2 cm.


es

• Ponction: aiguille de 150 ou 100 mm, dans le plan pour un abord latéro-
.tr

médial ou hors du plan de la sonde pour un abord médial, à mi-chemin de


w

la ligne grand trochanter-tubérosité ischiatique. Injection circonférentielle


w

de l'anesthésique local dans l'espace subglutéal.


w

• Absence de vaisseaux importants dans cet espace, risque de ponction


://

vasculaire faible.
tp
ht

Nerf sciatique infraglutéal: repères de ponction.

358
ftOGUES _ _
0
Le choix entre les différentes solutions anesthésiques dépend de la durée
' souhaitée du bloc.. . . . . , .
En raison d'une fa1ble resorpt1on locale, le bloc du nerf sc1at1que est gene-
' ralernent prolongé.
, L'adjonction. de clonidine (0,5 1-Jg/kg) améliore la qualité du bloc et en pro-
10nge la duree.
oéLAI D'INSTALLATION _
Le nerf sciatique étant le plus volumineux de l'organisme, le délai d'installa-
tion peut être long, variant entre 15 et 30 min.

BLOCS DU SCIATIQUE
PAR VOIES ANTÉRIEURES
VOIE ANTÉRIEURE DE DELAUNAY ET CHELLY
Avantage
, Pas de mobilisation du patient en traumatologie.

/
, Une seule ponction pour bloc sciatique et bloc fémoral associé.

om
Technique du bloc sciatique
e .c
, Le patient est en décubitus dorsal, le membre inférieur à bloquer en rota-
tion externe, pour dégager le nerf sciatique par rapport au petit trochanter.
in
• Repérer et marquer sur la peau I'EIAS et l'épine du pubis, que l'on relie par
ec

une droite. A partir du milieu de cette droite, abaisser une perpendiculaire.


ed

Le point de ponction est situé à 8 cm sur cette médiatrice. Il est situé en


dehors de l'artère fémorale, à proximité du nerf fémoral.
em

• L'aiguille de 150 mm est introduite perpendiculairement au plan cutané. Le


nerf sciatique est retrouvé après une progression moyenne de 9 à 13 cm.
rd

Une seule réponse est exigée en neurostimulation. Le contingent fémo-


so

ral cutané postérieur est rarement bloqué. L'installation complète du bloc


e

avec 30 ml d'anesthésique local nécessite entre 30 à 40 minutes.


.tr

• NB: Le même point de ponction et la même aiguille peuvent être utilisés


w

pour bloquer le nerf fémoral, lors du retrait de l'aiguille.


w

Technique du bloc fémoral par la même ponction


w
://

• L'artère fémorale est repérée sur le pli de flexion de la cuisse. Le point de


tp

ponction chez l'adulte est situé 60 mm en dessous du pli de flexion, à


20 mm en dehors de l'artère fémorale. La ponction réalisée avec une aiguille
ht

de 150 mm retrouve le nerf à une profondeur moyenne de 90 ± 10 mm.


® ...,....-; 1 5 cm
'I::Y ®'tt+ (Ï) Contact osseux
@~. Nerf fémoral
Artère
fémorale

EIAS

1T· r.hanter
Coupe transversale
au niveau du point de ponction
Bloc du nerf sciatique par voie de Delaunay et Chelly:
rapports anatomiques et repère de ponction.
359
Avantages
• Facilité des repères.
• En cas de bibloc fémoral + sciatique, le nerf fémoral est facilement 10Calaê
à partir du même point de ponction.
Inconvénients
• Comme pour toutes les voies antérieures, le nerf fémoral cutané postêriett
n'est pas bloqué.
• La ponction passe toujours à proximité du nerf fémoral et la même Pru.
denee est exigée dans les premiers centimètres de la progression de
l'aiguille.
VOIE ANTÉRIEURE DE VAN ELSTRAETE
Technique
• Patient en décubitus dorsal, le membre inférieur en rotation externe. Anes.
thésie locale du point de ponction.
• Repères: le pli de fiexion de la cuisse et l'artère fémorale. Le point de pane.
tion est situé 25 mm en dessous du pli de flexion de la cuisse et 25 mm en
dedans des battements de l'artère fémorale.
• L'aiguille de 150 mm doit être dirigée avec un angle de 10 à 15° en dirac.
ti on latérale, pour atteindre le nerf après une progression moyenne de 1os ±

/
18mm.

c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf sciatique par voie de van Elstraete :


rapports anatomiques et repère de ponction.
Avantages
• Réalisation facile. Repères simples. Le temps nécessaire à la localisation
du nerf sciatique reste inférieur à 2 minutes. Cette technique évite le trajet
du nerf fémoral. Le nerf obturateur est souvent rencontré sur le trajet à
environ 50 mm (contraction des adducteurs) et peut être bloqué.
Inconvénients
• Risque théorique de ponction de la veine fémorale.
• Pas de blocage simultané possible du nerf fémoral.

.. 360
BLOC DU NERF SCIATIQUE
DANS LA FOSSE POPLITÉE
INDICATIONS - - - - - - - - - - - - - - - --
, Bloc sensitive-moteur de la jambe (sauf face médiale) et de tout le pied.
, Anesthésie et analgésie de la jambe, de la cheville et du pied, en associa-
tion avec un bloc du nerf saphène.
, Analgésie postopératoire après chirurgie du pied et de la cheville.
, Analgésie pour les douleurs vasculaires chroniques du pied.
particularités
, Avantage: possibilité de mettre en place un cathéter pour analgésie prolongée .
• Le nerf fémoral cutané postérieur n'est pas bloqué. Si un garrot de jambe
est utilisé, un bloc du nerf saphène est souhaitable.
ABORD POSTÉRIEUR (VOIE DE SINGELYN) _ __
[_'echoguidage aide le repérage par neurostimulation classique et repères cutanés.
Technique
• Patient en décubitus ventral. On lui demande de fléchir le genou, ce qui
permet de repérer et de dessiner sur la peau les 2 bords musculaires de la

/
fosse poplitée, muscle long biceps en dehors et muscles semi-tendineux

om
et semi-membraneux en dedans.
• Un bouton d'anesthésie locale est réalisé sur la bissectrice de l'angle des-
.c
Sine par ces 3 muscles, 10 à 12 cm au-dessus du pli de flexion poplité.
e
in
L'a1guille de 5 cm est introduite avec un angle de 45° dirigé vers le haut.
ec

• Cl1ez l'adulte, la profondeur habituelle est de 3 à 5 cm, superficielle au plan


vasculaire. Cet abord haut situé permet de bloquer le nerf, le plus souvent,
ed

avant sa bifurcation.
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf sciatique par voie poplitée postérieure de Singelyn:


rapports anatomiques et repères de ponction
En échographie
• Le repérage échographique localise facilement le nerf et permet de voir le
niveau de la division en ses 2 branches terminales.
• On repère d'abord les vaisseaux poplités en positionnant la sonde per-
Pendiculairement à la peau et de manière transversale, l'artère poplitée est
Pulsatile et la veine est compressible, juste derrière se trouve le nerf tibial.
• On remonte le nerf tibial en faisant glisser la sonde en direction céphalique
1usqu'à la naissance de la division de celui-ci et du nerf péronier commun.
• A cet endroit le nerf sciatique apparaît plat et ovale.
• En décubitus ventral : ponction hors plan, aiguille à 45-60° en direction
cephalique, jusqu'au franchissement de la gaine du nerf sciatique permet-
tant une injection circonférentielle de l'anesthésique local.
• En décubitus dorsal: la ponction se fait par un abord latéral avec l'aiguille
~"Jans le plan jusqu'à atteindre la gaine latérale du nerf sciatique. Une injec-
tion à ce niveau entoure complètement le nerf sciatique.
36'
ABORD LATÉRAL (VOIE DE ZETLAOUI) _ _ __
• Le nerf sciatique est abordé au niveau de la dépression située entre le h......
postérieur du vaste latéral et le bord antérieur du tendon du biceps fé~
ial eur

Bloc du nerf sciatique par voie poplitée :

/
repérage échographique

om
Technique
c
e.
• Patient en décubitus dorsal, genou fléchi pour mieux repérer le tendon du
in
biceps fémoral et la dépression située juste en avant. Puis la jambe est
ec

remise en extension. Le point de ponction est situé dans cette dépression,


5 à 7 cm au-dessus de l'interligne articulaire.
ed

• L'aiguille esL dirigée en bas (vers le pied) et en arrière, surtout pas sur l.ll
m

plan horizontal pour éviter les vaisseaux poplités.


de

• En neurostimulation, on recherche spécifiquement les nerfs péronier com-


or

mun et tibial. Chaque nerf est bloqué individuellement avec 8 à 10 ml


d'anesthésique local.
es

• Le repérage échographique localise facilement le nerf et permet de voir le


.tr

niveau de la division en ses 2 branches terminales.


w

Neurostimulation
w

• Contingent péronier commun : contraction des muscles de la loge antérO-


w

Iatérale avec dorsiflexion (nerf péronier profond) ou une éversion du pied


://

(nerf péronier superficiel).


tp

• Contingent tibial: flexion plantaire des orteils ou une inversion du pied.


ht

• La est une contre-indication "tnc.rw••n,

Bloc du nerf sciatique par voie latéropoplitée de Zetlaoui :


ra pports anatomiques et repères de ponction.
362
BLOC ILIO-FASCIAL
r.JDICATIONS _ _ _ __
1
Chez l'adulte, bloc analgésique du membre inférieur utilisé dans l'analgésie
' ostopératoire de la chirurgie du genou et de la hanche.
~nalgesie préopératoire dans la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
: Chez l'enfant, bloc anesthésique, supérieur au bloc 3-en- 1.
AVANTAGES __ _
, Absence d 'élément anatomique noble au point de ponction.
, pas de repérage neNeux, car il n'y a pas de nerf au point de ponction.
, ExtenSIOn fréquente au nerf cutané latéral de cuisse.
pRINCIPE _ __
JI solution d 'anesthésique local est injectée entre le fascia iliaca et le corps
du muscle iliaque; cet espace de diffusion est utilisé pour véhiculer l'anesthé-
sique local vers le plexus lombaire.
éCHOGRAPHIE._ __
, on place la sonde transversalement à la cuisse au niveau du pli de flexion.
On repère l'artère et le nerf fémoral qui reposent sur le muscle iliaque. Ils

/
om
sont recouverts par une structure aponévrotique dense, le fascia iliaca .
• La ponction est réalisée dans le plan, de latéral en médial (ou hors du plan).
.c
L'hydrolocalisation permet de décoller l'espace entre le fascia iliaca et le
e
in
muscle iliaque.
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc ilio-fascial : sonde transversale


• La sonde peut aussi être placée au bord médial du muscle sartorius, en
longitudinal. La ponction est réalisée dans le plan. Cet abord est préféré
Pour la mise en place d'un cathéter, car il facilite la montée du cathéter.

Bloc ilio-fascial échoguidé: abord latéral.

363
DOUBLE RESSAUT - - - - - -- -
• Patient en décubitus dorsal.
• Le principal repère est le pli de flexion de la cuisse.
• Le point de ponction est situé dans la cuisse, 1 à 2 cm en dessous
jonction 1/ 3 externe- 213 interne de l'arcade fémorale, au bord inter:~
muscle sartorius (couturier). Cl!
• L'aiguille à biseau court est orientée en direction céphalique, surtout Sir
veut insérer un cathéter (kit de péridural). ())
• Après franchissement de la peau, on recherche les 2 résistances que
celle du fascia lata d'abord, puis celle plus sensible du fascia iliaca. ~
l'adulte, la distance varie entre 20 à 40 mm à partir du plan cutané.
• L'injection facile est réalisée en appliquant une pression juste en dessous
du point de ponction.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de

Bloc ilio-fascial: repères de ponction.


or

VOLUME ET SOLUTION _ _ _ __
es
.tr

• Un volume de 0,4 ml/ kg est suffisant chez l'adulte. Il est plus importllll
chez l'enfant variant de 1 ml/kg (5 à 10 kg de poids corporel) à 0,5 ml/kg
w
w

(20 à 50 kg de poids corporel).


w

• Il s'agit plus spécifiquement d 'un bloc analgésique; l'utilisation de mélange


://

de longue durée d'action est préférable.


tp

EXTENSION DU BLOC - - - -- - - -- - -- -
ht

La qualité du bloc fémoral est similaire à celle obtenue avec le bloc fémoral
mais le bloc du nerf latéral cutané de cuisse est plus fréquent. Chez l'enf~t.
les branches supérieures du plexus lombaires (branche fémorale du génitO
fémoral) sont aussi bloquées.

364
BLOC DU NERF FÉMORAL
NDICATIONS _
1
Analgesie et/ou rééducation de la chirurgie majeure du genou.
' Analgésie de la fracture de la diaphyse fémorale, chirurgie de la face anté-
' eure et interne de la cuisse.
111
~ n1rgie du membre inférieur lorsqu'il est associé à un bloc sciatique. L'in-
, dtc1:ltton élect ive est la rééducation en chirurgie majeure du genou.
,ANATOMIE
, tssu du plexus lombaire (racines L 1, L2, L3, L4), innervation sensitive de la
face antérieure et interne du membre intérieur et de l'innervation motrice
des muscles extenseurs de la jambe et d'une partie des fléchisseurs de la
CUiSSe.
, Le nerf saphène (branche terminale du nerf fémoral), sensitif pur, innerve la
tace antéro-interne de la jambe jusqu'à la malléole médiale et d 'une partie
des téguments du genou (rameaux patellaires). Dans quelques cas, ce nerf
est responsable d'une partie de l'innervation de l'aspect médial du pied
1usqu'au niveau du gros orteil.
, Une extension du bloc est possible au nerf cutané latéral de cuisse.

/
om
e.c
in
ec
ed

Nerf fémoral
em
rd
eso
.tr
w

Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle sartorius


w

Bloc du nerf fémoral : rapports anatomiques.


w
://

ÉCHOGUIDAGE - - - - -
tp

. Pattent en décubitus dorsal. Désinfection large de la zone de ponction. Gel


ht

stérile. Habillage stérile de la sonde. Aiguille de 50 mm, échogène.

Bloc ilio-fascial: sonde transversale

365
• Pose de la sonde de manière transversale au niveau pli inguinal, on~
l'artère fémorale, la veine fémorale et le nerf fémoral qui repose -~
muscle psoas, muscle iliaque et le fascia iliaca. On balaye la so~ la
haut en bas afin de visualiser la division du nerf fémoral qui peut 8~
au-dessus du ligament inguinal. · ......
• Ponction hors plan ou dans le plan avec un angle de 45° par rapPol't
plan cutané. Hydrolocalisation pour, au mieux, placer le biseau en~
du nerf. Un volume de 20 ml est suffisant.
• Tests d 'aspiration répétés (vaisseaux fémoraux et circonflexes).
POSE DU CATHÉTER SOUS ÉCHOGRAPHIE
• Meilleur positionnement du cathéter d'analgésie par rapport à la neui'OstJ.
mulation. L'intérêt de l'association des deux techniques n'est pas évident
• Patient en décubitus dorsal, membre inférieur en légère rotation externe. ·
• Repérage échographique, sonde placée transversalement.
• Pas de différence entre abords dans le plan (latéro-médial) ou hors du Pllrl
(médian). Hydrodissection avant d'introduire le cathéter d'analgésie.
• Aiguille de neurostimulation de 50 ou 80 mm de long à biseau court. Ponction
avec un angle de 45° par rapport au plan cutané pour un abord médian hors
du plan, ou tangentiel pour un abord latéral dans le plan.
• Le cathéter est introduit sur une distance maximale de 5 cm. Son opacifi.

/
om
cation non indispensable peut être utile.
• Les cathéters stimulants peuvent être introduits tant que la stimulation est
conservée.
c
e.
in
NEUROSTIMULATION _ _ _ _ _ _ _ - - - -- - -.
ec

• Contraction du quadriceps et extension de la jambe. La meilleure réponse est


ed

une ascension de la rotule. Les réponses localisées dans le vaste médial ou


le vaste latéral comportent le risque d'un bloc exclusif des nerfs spécifiques.
m

• Un volume de 15 ml est suffisant pour un bloc pur du nerf fémoral.


de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf fémoral : repères de ponction.


BLOC DU NERF FÉMORAL EN CONTINU - -- - ---
• L'analgésie en continu est réalisée avec la ropivacaïne à 2 mg/ml. ---'·
• Le débit initial maximal est de 0,1 ml/kg/h; il sera adapté secondaireruvo-
• Les injections répétitives sont déconseillées.
• La technique de PCrA (Patient Controlled regional Analgesia), est~
blement la plus adaptée, mais dépend des moyens matériels dispon_. ...-;
Le débit de base est de 0,05 mllkg/h, avec des bolus de 4 à 5 ml t(.JUW"""
les 4 à 6 heures en fonction des besoins et des résultats.
• Le choix entre les différentes modalités d'administration dépend
besoins d 'analgésie et des protocoles de rééducation.
*
366
BLOC DU NERF SAPHÈNE
~ri saphène, branche terminale sensitive du nerf fémoral, descend le
' 1.. nQ de la cuisse et accompagne l'artère fémorale dans le canal de Hunter.
~ce niveau, il devient superficiel en perforant l'aponévrose du sartorius et
e cfiVISe en 2 branches, l'une rotulienne et l'autre jambière. Il est respon-
~able de l'innervation sensitive de la région médiale de la jambe jusqu'à
la mJIIéole médiale. Il est en partie responsable de l'innervation du bord
n1ed1D.I du tibia.
, Dans quelques cas, le nerf saphène participe à l'innervation de la face dor-
sale du pied, remplaçant, le rameau le plus interne du nerf péronier super-
ficiel Dans ce cas, son territoire d'innervation peut descendre jusqu'à la
base du premier orteil.
, Le 1eri peut être bloqué au trigone de Scarpa, à la cuisse ou à la cheville.
INDICATIONS _ _
Anestt1es1e ou analgésie dans le territoire d'innervation.
TECHNIQUE
Échoguidage

/
• La sonde est placée

om
1ransversalement à la face
med1ale de la cuisse, et
recherche au Doppler
e .c
in
couleur l'artère fémorale.
ec

• Le neri saphène est accolé


ed

au bord médial de l'artère ,


sous le muscle sartorius.
em

• La ponction est dans le


plan ou hors du plan.
rd

• 5 a 7 ml sont nécessaires
so

pour un bloc homogène.


e
.tr

Neurosti mulation. Voie de BOUAZIZ


w

• Au tngone de Scarpa, le nerf chemine dans le même espace de diffusion


w

Que le nerf du vaste médial, nerf moteur stimulable. Les repères sont ceux
w

du nerf fémoral. On recherche une contraction du muscle vaste médial.


://

• Une fois le nerf repéré, on injecte 7 à 10 ml d'anesthésique local.


tp

• L'anesthésie obtenue intéresse la face antéro-médiale de jambe jusqu'au


ht

niveau de la malléole médiale.

du vaste médial

alo du nerf saphène au trigone de Scarpa : repères de ponction .


367
BLOC DU NERF CUTANÉ LATÉRAL DE CUl
INDICATIONS _
• Anesthésie dans le territoire d'innervation, en complément d'autres bloca
AVANTAGES __ .
• Diminue la douleur au garrot. Employé seul. il permet la greffe de Peau.
INCONVÉNIENT
• Bloc sensitif pur, pas de neurostimulation possible.
ANATOMIE
Issu de L2 -L3, il sort du bassin sous la partie latérale du ligament inguinal
en dessous de I'EIAS dans la gaine aponévrotique du muscle sartorius qu·j
perfore sous l'arcade fémorale pour devenir sous cutané.
ÉCHOGRAPHIE _ _
• Le nerf est recherché en aval et légèrement en dedans de I'EIAS, avec une
sonde haute fréquence, placée transversalement.
• Le nerf est situé dans un dédoublement de l'aponévrose antérieure du
muscle sartorius. La ponction est réalisée dans le plan ou hors du plan.

/
c om
e.
in

Bloc du nerf cutané


ec

latéral de la cuisse :
ed

repères échographiques
m
de
or
es

RÉALISATION
.tr

• La ponction est réalisée 2 cm en dessous et 2 cm en dedans de I'EIAS.


w

sous -l'arcade crurale. Aiguille de 50 mm introduite perpendiculairement au


w

plan cutané jusqu'à sentir le franchissement de l'aponévrose du fascia lata.


w

• On injecte 2 ml d'anesthésique local trois ou quatre fois en éventail en se


://

dirigeant vers le bord latéral de la cuisse. Un volume de 10 ml est suffisant.


tp

• L'utilisation du neurostimulateur avec une intensité supérieure à 2,5 mA


ht

permet la localisation du territoire du nerf en déclenchant une dysesthésie·

Neri fémoral

Bloc du nerf cutané latéral de la cuisse.


Rapports anatomiques et repère de ponction.
368
....
BLOC DU NERF OBTURATEUR
PAR VOIE INGUINALE
NDtcATIONS _ _ _
1
Cl1irurgie du membre inférieur en association au bloc fémoral, cutané laté-
' ,31 de cuisse et le sciatique si l'inteNention intéresse la partie médiale de la
cu1sse et/ou du genou.
AVANTAGES _
, Bloc de complément en cas de blocs fémoral et sciatique efficaces, ou en
presence d'un garrot à la cuisse.
, Analgésie après arthroplastie du genou en association avec un bloc fémo-
ral et sciatique.
ANATOMIE
, Branche la plus postérieure issue du plexus lombaire (racines L2 -L4), le
nerf obturateur émerge du bord postéro-médial du muscle grand psoas en
pertorant le fascia iliaca entre L5 et 81 pour rejoindre le foramen obturé. Il
se dtvise en deux branches, antérieure et postérieure, destinées à la région

/
medtale de la cuisse .

om
. La branche antérieure descend en avant du muscle court adducteur
qu'elle inneNe ainsi que les muscles long adducteur, pectiné (moitié
.c
laterale) et gracile. Elle donne des rameaux articulaires pour l'articulation
e
in
coxofémorale, et cutanés pour la région postéro-médiale du genou.
ec

- La branche postérieure, profonde, se destine aux muscles obturateur


externe et grand adducteur. Elle donne des branches sensitives pour l'ar-
ed

ticulation du genou.
em

• Le territoire sensitif inneNe la face médiale ou postérieure du genou. L'in-


neNation sensitive cutanée est inconstante (absente chez 50 % des sujets)
rd

et variable.
so

ENECHOGUIDAGE ___________________________
e
.tr

• Pattent en décubitus dorsal, membre inférieur en légère abduction et rota-


lion externe. La sonde linéaire est placée au bord médial de la cuisse juste
w

sous le tendon du muscle long adducteur. La veine fémorale localisée laté-


w

ralement sert d e repère.


w
://

• Medialement, entre les muscles long et court adducteurs passe le nerf


tp

Obturateur habituellement accompagné de l'artère obturatrice repérée au


Doppler. L'injection dissèque le plan aponévrotique entre les 2 muscles
ht

Pour bloquer le nerf obturateur.

Bloc du nerf obturateur: repérage échographique


rapports anatomiques et repère de ponction.
369
EN NEUROSTIMULATION _ __
• Patient en décubitus dorsal, cuisse en abduction et rotation externe.
• On repère le pli inguinal, le pouls fémoral puis la branche supérieure
pubis où s'insère le muscle long adducteur. ~
• Aiguille 75 mm de long.
Ponction
• On trace une horizontale de l'insertion du muscle long adducteur jusqu•
pouls fémoral. Le point de ponction se trouve au milieu de cette droite. ~
Neurostimulation
• Aiguille introduite 30° en direction céphalique pour traverser le mUScte
long adducteur: stimulation de la branche antérieure du nerf obturateur.
contraction des muscles long adducteur et gracile. ·
• Après avoir injecté 5 ml d'anesthésique local, l'aiguille est enfoncée léQère.
ment 1,5 cm plus latéralement à travers le muscle court adducteur ; still'llJ.
lation de la branche postérieure du nerf obturateur; contraction du mUSCle
grand adducteur, injecter à nouveau 5 ml d 'anesthésique local.
• Les deux branches peuvent être dans le même plan.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr

Cuisse
w
w
w
://

Bloc du nerf obturateur:


tp

rapports anatomiques et repère de ponction.


ht

DROGUES ET VOLUMES _ _
• Le choix des drogues va de la lidoca'ine 2 mg/ml pour la chirurgie ambula·
taire du genou. à la ropivacaïne 7,5 mg/ml pour l'analgésie prolongée.
• Chaque branche est bloquée avec 5 ml de la solution choisie.
• Un volume de 0,3 ml/kg est préconisé chez l'enfant.
EXTENSION DE l 'ANESTHÉSIE ET INDICATIONS ---~
• L'efficacité du bloc moteur du nerf obturateur est attestée par la diminutiOll
de la force d'adduction de la cuisse. Un bloc complet ne peut abolir t~e
l'adduction de la cuisse puisque le nerf sciatique participe à l'innervation
motrice des muscles adducteurs.
COMPLICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS - - -- -
• L injection intravasculaire et l'hématome par ponction des vaisseaux obtll·
rateurs sont possibles.
• Le bloc obturateur est contre-indiqué en cas d'infection périnéale. L8
névralgie obturatrice ou une lésion du nerf par la tête fœtale lors d:tll
accouchement difficile, en cas de fracture du pubis, après chirurgie génitO"
urinaire, après position de lithotomie sont des contre-indications relat;ve8-
370
BLOC DU PIED À LA CHEVILLE
t.J.ATOMIE - - - -- - - - - - - - -- -- - -
~ ped est 1nnerve
. ' par 5 nerfs :
1
~eLe nerf tibial (NT) aborde le pied en passant derrière l'artère tibiale posté-
' neure. en arrière de la malléole médiale où il abandonne la branche calca-
neenne. En passant sur la face plantaire du pied, il se divise en 2 branches
terflllnales, les nerfs plantaires médial et latéral.
, Le nerf sural (NSu) devient sous-cutané au-dessus de la malléole latérale
dernere laquelle il chemine.
, Le nerf péron ier profond (NPP) accompagne l'artère tibiale antérieure entre
les tendons des muscles extenseur propre de l'hallux et extenseur commun
des orteils. Sur le dos du pied, il se situe en dedans de l'artère pédieuse.
, Le nerf péronier superficiel (NPS) devient sous-cutané quelques cen-
111-netres au-dessus de la cheville puis se divise rapidement en plusieurs
branches cutanées. Il s'anastomose avec le nerf péronier profond et le
sural pour assurer l'innervation de la face dorsale du pied.
, Le nerf saphène (NSa), branche sensitive terminale du fémoral, devient
sous-cutané au tiers inférieur de jambe avec la veine saphène.

/
om
Nerf saphène

1 -~...;--
in
e Nerf péronier
.c
profond
Nerf tibial
ec
ed

1
1
em
rd

Nerf sural
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Rameau
calcanéen

Nerf saphène

Nerf plantaire Nerf péronier


lat,·ral --~---
superficiel

Nert plantaire ---;.-..


medial
Nerf péronier
profond

Bloc du pied : rapports anatomiques et innervation sen sitive.

j:l. t
.~ 1'.:nt en décubitus dorsal, genou fléchi , la jambe à bloquer reposant sur
1
q '9 Jambe pour exposer la malléole médiale.

371
• Pour le NT: le point de ponction se trouve au bord médial du
d'Achille, l'aiguille étant dirigée vers le milieu de la malléole
neurostimulation, la réponse typique est une flexion plantaire des
échographie, le nerf est repéré en dedans et en arrière de l'artère
injecte 5 puis 2 ml d'AL. Au cours du retrait de l'aiguille on réalise
tration sous-cutanée jusqu'au tendon d'Achille pour le rameau~..............
• Le NSa est bloqué par une infiltration sous-cutanée, légèrement au-
de la malléole médiale, avec 3 à 4 ml de la même solution. En
on place un garrot en amont de la cheville pour mieux visualiser la
saphène. La sonde explore de dedans en dehors pour repérer le nert ftt•
est habituellement localisé à proximité de la veine. ' ...,.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf saphène à la cheville.


• Puis, la jambe est remise en extension pour bloquer les autres nerfs.
• Le NPP est bloqué au niveau de l'interligne articulaire, dans la goutti~
située entre les tendons des muscles extenseur propre du 1er orteil e
extenseur commun des orteils. L'aiguille est dirigée «plus vers le gen:
que vers le talon". On injecte lentement 5 ml de la même solution ap
un test d 'aspiration. En échographie, le nerf est situé en dedans de l'artèfe
repérée au Doppler couleur. -.
0
• Le NPS est bloqué à partir du même point de ponction. L'aiguille étant~
gée vers la malléole latérale, on réalise une infiltration sous-cutanée a
3 à 5 ml de la solution anesthésique. 18
• Le NSu est bloqué par une infiltration (4 ml) 5 à 6 cm au-dess~us d8811
malléole latérale en direction du tendon d 'Achille. Le nerf est locahsab~~é
échographie, dans un dédoublement de l'aponévrose jambière, à proXI
de la petile veine saphène (un garrot peut être ut1le).
372
Bloc du nerf péronier profond à la cheville.
INDICATIONS __ _
Toute la chirurgie du pied d'une durée prévisible de 2 h au maximum et utile
3ussi pour l'analgésie postopératoire (ex. Hallux Valgus).

/
om
e .c
in
ec
ed
em
rd
eso
.tr
w

Bloc du nerf sural à la cheville.


w

REMARQUES
w
://

• On ne recherche pas de paresthésies mais si elles surviennent, on injecte


tp

la totahté de la dose choisie.


ht

' Il. s'agit dans tous les cas d'injections péri-vasculaires: des tests d'aspira-
1 hon sont indispensables avant chaque injection.
• Le blocage du NSa n'est pas toujours indispensable.
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES
' Lldocaïne ou mépivacaïne 10 à 15 mg/ml non adrénalinée.
' Eiop,vacaïne 7,5 mg/ml ou lévobupivacaïne 5 mg/ml.
4
L.: otut1ons adrenallnees sont contre-tndiquées.
4
La clonidine permet de prolonger l'analgésie postopératoire de
~lu H heuros à la dose de 3 à 0,5 ~g/kg.
les AL de courte durée d'action sont indiqués en chirurgie ambulatoire.

373
CATHÉTERS POUR BLOCS PLEXIQU
OU TRONCULAIRES
INDICATIONS _ _ _ __ __
• Anesthésie de longue durée, anesthésies itératives (pansements, bnlée)
• Analgésie postopératoire. ·
MATÉRIEL _________________________________
• Kits spéciaux.
• Cathéters stimulants.
PRÉCAUTIONS - -- - - - - - - - - -- - - -- - -- -
• Habillage chirurgical dans tous les cas.
• Toutes les réinjections doivent être très lentes (5 min), pour allonger le Trnax
et limiter le pic sérique, en surveillant l'apparition des signes toxiques.
• L'utilisation de tubulures de couleur jaune (spécifique à I'ALR) est souhaitable
• L'opacification n'est pas systématique. Elle est envisagée en cas de~
inefficace ou de doute sur un trajet aberrant.
• L'efficacité d'un cathéter doit être établie avant la sortie de la SSPI.
UTILISATION EN ANESTHÉSIE

/
om
• Lidocaïne 10 à 20 mg/ml adrénalinée.

c
• Lévobupivacaïne (2 ,5 ou 5 mg/ml) ou ropivacaïne 7,5 mg/ml.
e.
• Première injection toujours réalisée par un médecin.
in
• Le volume sera fonction de la cible (de 5 à 7 ml pour un nerf unique à 20m
ec

pour un plexus). Après avoir testé l'intensité et l'extension du bloc, des


ed

compléments de 5 ml sont parfois utiles.


• Les réinjections réalisées à la demande (la moitié ou les deux tiers de la
m

dose initiale), doivent être très lentes.


de

UTILISATION EN ANALGÉSIE - - -- -- - - ------ - -


or
es

Injections discontinues
.tr

• Bolus administrés par les infirmières, sur prescription écrite.


• Elles sont déconseillées, car majorant les risques toxique et infectieux.
w
w

• Tenir compte des risques possibles de tachyphylaxie. Il est recommandé


w

de débuter par des petits volumes 10 ml maximum.


://

• La dose optimale sera déterminée par paliers de 5 ml.


tp

• Pour un bloc moteur efficace de courte durée, la lidocaïne adrénalinée à


ht

10 mg/ ml est le meilleur choix.


• Analgésie prolongée: le choix se porte sur la ropivacaïne 2 mg/ml. La léYO·
bupivacaïne n'a pas d'AMM pour cette indication.
• En pratique 2 à 3 injections par jour sont nécessaires.
Administration continue
• Perfusion continue ou,
• Pompe permettant l'analgésie auto-contrôlée par le patient. de
• Le choix de l'anesthésique tient compte du besoin d'un bloc moteur,
l'intensité et de la dùrée souhaitable du blocage, et du patient.
• L'adjonction de clonidine permet d'espacer les injections. .
• Eviter un bloc moteur permet un diagnostic plus rapide d'une complicatiOfl
neurologique. ée
• Le débit initial est de 0,1 ml/kg/h. Son efficacité sera rapidement évalu '
et il sera modifié, souvent réduit, en fonction de la qualité du bloc.
• La ropivacaïne à 2 mg/ ml est l'agent de choix.
ADMINISTRATION AUTO-CONTROLÉE PAR LE PATIENT- - -
Perfusion continue 5 ml/h, bolus 4 ml, période réfractaire 20 min.

374
~ ,
ANALGESIE INTRA-ARTICULAIRE
coNTRE-INDICATIONS _ _ _ __ _
·analgesie intra-articulaire entretenue par cathéter sur 48 h est déconseillée,
~sponsable d'une chondrotoxicité grave.
iNDICATIONS _ _ _
, Arthroscopies: genou (diagnostique, méniscectomie, ligamentoplastie).
, Epaule, hanche ... : peu d 'indications et peu d 'études.
, Analgésie pour arthrite aiguë inflammatoire non infectieuse.
coNTRE-INDICATIONS
Allergie aux anesthésiques locaux.
oROGUES UTILISÉES - - - -- - -- - -- - --
• Rop1vacaïne 7,5 mg/ml, ou lévobupivacaïne 5 mg/ ml.
, Morphine 3 à 5 mg.
, Clonidine: 50 ~g.
TECHNIQUE _ __ - - - - -- - _ _ _
• A la fin de la chirurgie, après l'arrêt de l'irrigation et avant l'ablation de

/
om
l'arthroscope, le chirurgien injecte un volume de 30 ml d'un mélange :
-Anesthésique local 20 ml.
. Morphine 3 à 5 mg dans 10 ml de sérum salé isotonique. .c
e
· Il est possible d'ajouter de la clonidine pour prolonger la durée d'action.
in

• La1sser le garrot gonflé pendant 10 minutes après l'injection.


ec
ed

Produit Délai d'installation (h) Durée d'action (h)


Ropivacaïne 150 mg
em

Levobupivacaïne 100 mg 0,5 h 6à8 h


rd

Clon1dine 1 ~g/kg - 24 h
so

Morphine 2h 24 h
e
.tr

COMPLICATIONS, INCIDENTS - - - - - - - - -- -
w

• Il n'est pas rapporté de complication aiguë.


w

• L'administration prolongée d'AL ou d'AINS a un effet toxique sur le car-


w
://

tilage et ne doit plus être proposée.


tp

CONSEILS
ht

• Le volume total injecté semble un paramètre important, avec une baisse de


l'efficacité pour des volumes< 25 ml.

375
CONDUITE À TENIR DEVANT
UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE
APRÈS UNE ALR
La majorité (plus de 80 %) des complications neurologiques postopératOire&,
même après une ALR, est d'étiologie chirurgicale.
ÉVALUATION INITIALE
• L'examen neurologique initial du patient par l'anesthésiste et l'opératetJ-
est fondamental. Réalisé le plus précocement possible, il est consigné
dans le dossier du patient.
• Il décrit aussi précisément que possible, les constations cliniques. L'heure
de chaque examen clinique est consignée.
• Règles générales: la mise en œuvre de l'exploration électrophysiologique
ne dispense pas, lorsque cela est jugé nécessaire, d'explorations par ima.
gerie (scanner ou IRM notamment). Ces derniers examens sont d'ailleurs
généralement plus urgents. Dans tous les cas, une évaluation clinique pré-
coce, par un neurologue, de la situation lésionnelle est très importante. La
demande de consultation neurologique doit être centrée sur une descrip-

/
om
tion fine du trouble et non sur une discussion étiologique. Des évaluations
neurologiques ultérieures seront discutées au cas par cas.
c
e.
RECHERCHE D'ANTÉCÉDENTS ET/ OU DE FACTEURS
in
FAVORISANTS _ _
ec

• Diabète, sclérose en plaque, pathologie neurologique latente passée ina-


ed

perçue lors de la consultation pré-anesthésique


m

• Garrot chirurgical, écarteurs.


de

REVOIR EN DÉTAIL LA TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE ET LES


or

CIRCONSTANCES _ _
es

• Produit utilisé, dose, adrénaline, autre adjuvant.


.tr

• Vérifier qu'il n'y a pas erreur de produit.


w

• Site de ponction, reflux sanguin, ponction difficile.


w

• Paresthésie(s) et circonstances de survenue (avec l'aiguille, le cathéter ou


w

à l'injection de l'anesthésique local).


://

• Position opératoire.
tp

• Utilisation d'écarteurs chirurgicaux (prothèse de hanche++) ou d'une autre


ht

technique susceptible de provoquer une atteinte neurologique (ex: cathéter


veineux central).
• Délai d 'apparition des premiers signes.
LES 10 RÈGLES DE RÉALISATION DE L'EXPLORATION
ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE _ _
1. Etre réalisée le plus tôt possible (< 72 h) puis 3 semaines après le débUt
des signes.
2. Concerner le territoire cliniquement atteint.
3. Etre bilatérale.
4. Comporter un EMG si recherche d'atteinte neurogène périphérique:
- Vitesses de conduction motrices.
- Ondes F.
- Vitesses de conduction sensitives.
- Réflexes H et/ou T.
- Réponses cutanées sympathiques, palmaires, plantaires, périnéales. , t-
5. Comporter des potentiels évoqués somesthésiques si recherche d a
teinte médullaire et/ou radiculaire sensitive avec dermatomes. . te
6. Comporter des potentiels évoqués moteurs si recherche d'une arteln
376
des voies motrices pyramidales et/ou racines motrices.
00nner un niveau lésionnel.
1· _Medullaire.
_Radiculaire.
_plexique.
_Tronculaire.
Estimer le degré de sévérité de l'atteinte.
:· pouvoir dépister d'autres anomalies électrophysiologiques présentes,
· pluS diffuses, et étendre donc l'examen au-delà du territoire impliqué.
10. Le compte rendu doit être accompagné des tracés des enregistrements.
pour tout renseignement complémentaire: e-mail: www.i-alr.com
NOTES EXPLICATIVES DE l 'ALGORITHME _ _
1. Dans quelques cas, l'iconographie standard (radiographie simple ou
echographie) peut mettre en évidence des causes triviales (esquilles
osseuses, vis d'ostéosynthèse, hématome localisé) qui sont parfois
accessibles à une intervention simple.
2. Description clinique, anatomique et sémiologique du trouble neuro-
logique, en décrivant nerf par nerf, l'atteinte sensitive et ou motrice, et
quand elle est appréciable, l'atteinte sympathique. Quand cela est pos-
sible, il est utile de préciser le niveau lésionnel.

/
3. LïRM est la technique iconographique la pl us performante. Elle doit être

om
utilisée quand elle est disponible. La TOM est moins performante: elle
ne se justifie qu'en l'absence d'IRM. Ces explorations iconographiques
.c
doivent être réalisées en urgence (moins de 8 h), dans le cas où elles
e
in
réveleraient une cause chirurgicalement curable.
ec

4. Les explorations électrophysiologiques doivent être codifiées et fournir


ed

le maximum de renseignements . Si elles peuvent donner des arguments


sur le mécanisme (traumatisme, ischémie .... ) quand cela est possible,
em

elles ne doivent pas évoquer la responsabilité d 'une technique ou d'un


opérateur. Ces explorations électrophysiologiques doivent être réalisées
rd

rapidement, dans un délai de 1 à 3 jours. Leur positivité traduit l'existence


so

d'une pathologie neurologique préexistante à l'intervention chirurgicale et


e

a l'anesthésie.
.tr

5. Il peut exister un délai relativement long entre l'intervention chirurgicale et


w

l'apparition des signes d'atteinte minime (2 à 4 semaines); ceci va com-


w

pliquer l'interprétation des signes et la recherche de la responsabilité. Les


w
://

douleurs sont habituellement les signes les plus tardifs.


tp

6. La gabapentine (300 à 1 200 mg/j) et la prégabaline 150 à 600 mg/j sont


ht

auJourd'hui le premier choix.


L'amitriptyline, indiqué en cas de douleur neuropathique est le deuxième
choix. La posologie initiale est de: X->N gouttes/j en augmentant de V
gouttes/j tous les 2 à 5 jours selon l'âge et la réponse clinique et en limi-
tant à une dose maximum de XXX à XXXV gouttes/j.
Le clonazépam n'est plus indiqué dans cette situation.
Ces traitements doivent être administrés le soir car ils sont responsables
d une somnolence.
11 faut prévenir le patient que les premiers signes d'amélioration sont rarement
Observés avant 5 à 10 jours de traitement.

l
lDéficit
- neurologique
- postopératoire
T après anesthésie
r Examen clinique et neurologique simple

• ATCD de déficit neuro


• Diabète, SEP
• Méthotrexate, Gis-platine

Insuffisance vasculaire aiguë


Hématome compressif ..----1
Vis chirurgicale
.~::.---,r-------'

Iconographie simple
Urgence chirurgicale • RX F+P du membre concerné
Traitement adapté • Échographie
• TOM ou IRM si disponibles
t
Examen neurologique spécialisé précoce(< 48 h)

i
/
om
f
Biologie spécialisée
D . . 1 . •
escnptron c rnrque
N Il . 11
ouve e rconographje
c
e.
du trouble neurologique TOM, IRM

électrophysio~ogiques
in
ec

Explorations précoces(< 72 h) 0
ed
m

Traitement spécifique
de

Lésion, déficit Lésion, déficit ou • Décompression


or

douleur minime douleur ificative


es
.tr

Soins postopératoires simples Traitement an1:algliQL~J


w

Surveillance à distance • Antalgiques ±


w

• Gabapentine,
w

• Clonazépam
://
tp

Physiothérapie
ht

• Immobilisation en
• Mobilisation

Répéter les examens électrophysiologiques


à 3 semaines

Pas d'amélioration Aggravation

Mauvais pronostic

Surveillance à
Envisager neurolyse chirurgicale à dis
distance

378
...
~

V1: Nerf ophtalmique


"'
:Il
-n
~ Nerf supra-orbitaire -t
-c:
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0

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Nèrf infra-orbitaire
:a

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m
1
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--
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~- ·
-.-,
tp

V3 : nerf mandibulaire Nerf mentonnier en


ht

-t
en •

~
CD
ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE
ET CARONCULAIRE
INDICATIONS
• Anesthésie péribulbaire: toute la chirurgie de l'œil: segment antérieur
postérieur (décollement de rétine, électrocoagulation, etc.). 81
• Anesthésie caronculaire, sous ténonienne ou topique : cataracte avec
sans implant, trabéculectomie, ptérygion. OU
AVANTAGES
• Injection peu douloureuse.
• Faible augmentation de la pression intra-orbitaire.
• Risque faible de ponction du globe oculaire, vasculaire ou musculaire.
• Pas de risque d'atteinte du nerf optique, pas d'altération de la vision.
ANATOMIE _ __
La cavité orbitaire est divisée en deux parties.
L'espace rétrobulbaire ou intraconique
Centré par le nerf optique, il est délimité par les 4 muscles droits. Il contient

/
om
outre le nerf optique:
- L'artère et les veines ophtalmiques.
- Les nerfs moteurs oculaires commun et externe. c
e.
- La branche nasociliaire du nerf ophtalmique issue du V.
in

- Le ganglion ciliaire qui assure l'innervation de la cornée, de l'iris du corps


ec

et du muscle ciliaire.
ed

L'espace péribulbaire ou extra-conique


m

• Espace adipeux cloisonné par des expansions aponévrotiques, il est déli-


de

mité entre par les parois de l'orbite, et l'espace intraconique. Il contient les
or

muscles grand oblique et releveur de la paupière.


es
.tr

Espace péribulbaire
ou extra-conique
w
w
w
://
tp
ht

Globe

r
Plancher Espace
de l'orbite ou extra-conique

ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE : TECHNIQUE ----


• Patient en décubitus dorsal, tête en rectitude dans l'axe, paupières ter·
mées. Abord veineux en général sans perfusion.
• Surveillance par électrocardioscope au cours de la ponction.
• Atropine disponible lors de la réalisation du bloc.

380
~gène sous les champs durant l'intervention.
1
~ertc.uns préconisent une sédation par 10 à 20 mg de propofol.
1
Chez les patients qui présentent le risque de tousser (un peu) en peropé-
1 ato1re, une prémédication avec un morphinique (paracétamol + codëlne
~ans le service, ou sufentanil sur table) permet de minorer ce problème.
contre-indication de I'EMLA® au niveau des paupières.
1

1
une a1guille à ponction péribulbaire, de 30 mm, à biseau court.
Anesthésie de contact par oxybuprocaïne et collyre mydriatique.
: oesinfection_cutanée péri-oculaire à la Bétadine® ophtalmologique.
1
c 11amP troue.
ponction péribul~aire inférieure
1
Realisee en prem1er.
, ponction cutanée au bord inférieur de l'orbite au tiers externe. Au cours
de sa progression, le biseau de l'aiguille reste à distance du globe, ce qui
garantit sa position péribulbaire. Elle est introduite sur 30 mm au maximum
aLI bord de l'orbite.
, Apres un test d 'aspiration, injection lente de 6 à 8 ml d'AL. Cependant la
tens1on du globe est le meilleur critère de volume à injecter.

...

/
om
.c
e
in
ec
ed

1
em

Ponction péribulbaire supérieure


rd

• Elle n'est pas indispensable. Elle peut être réalisée après vérification de la
so

qual1té du bloc obtenu avec la seule ponction inférieure.


• Ponction réalisée au bord supérieur de l'orbite, au tiers interne. L'aiguille
e
.tr

est introduite sur 20 mm au maximum perpendiculaire au plan cutané.


w

• Apres un test d'aspiration , injection lente de 6 à 8 ml d'AL selon tension


w

oculaire.
w
://
tp
ht

PRECAUTIONS
11
------------------------------------------
• faut demander au patient de garder le globe immobile en position cen-
trale. Après chaque ponction, avant l'injection, on demande au patient
d'ouvrir les paupières et de mobiliser son œil dans 2 directions (dedans,
dehors). Ces mouvements ne doivent pas mobiliser l'aiguille.
' L'InJection doit être indolore ou peu sensible. Toute douleur importante doit
faire suspecter une ponction du globe oculaire et faire interrompre l'injection.
' La lidocaïne (pH acide) est douloureuse. Il faut injecter 1 ml de la solution
de lidocaïne et attendre 1 minute avant d 'injecter le volume total. La mépi-
vacaïne ou la ropivacaïne n'exposent pas à cet inconvénient.
381
VOLUME
• Le volume total peut être inférieur à 10 ml.
• Le volume maximal est déterminé par la palpation régulière du globe
sensation de la mise en tension de l'orbite. et la
• L'apparition d'un chémosis ne signifie pas que le volume injecté est s~
COMPRESSION PAR BALLONNET .
• Une compresse est posée sur les paupières et le ballon est mis en ~
sur l'œil. Pression de 30 mm Hg pendant 10 minutes, au maximum.
• A la s èrne min, le ballon est retiré pour vérifier la qualité de l'akinésie. Un COrt,..
plément de 5 ml peut être nécessaire puis le ballon est regonflé ~
5min.
SOLUTION ANESTHÉSIQUE LOCALE _ _
• Injection de mépivacaïne 20 mg/ml si durée de l'intervention< 60 min.
• La ropivacaïne à 7,5 mg/ml offre un bloc et une analgésie postopératOire
plus prolongée.
COMPLICATIONS - -- -- - -- -- -- - -- -
Elles sont exceptionnelles.
• Hématome au point de ponction, pouvant diffuser en péribulbaire ou SOUs·
conjonctival. La compression par le ballonnet doit alors être prolongée de

/
om
5 minutes pour limiter la diffusion de l'hématome.
• Les risques de ponction vasculaire ou d'embrochage d'un muscle sont
c
e.
très réduits par rapport à la rétrobulbaire. D'après la conférence d'experts
in
de la SFAR, il ne faut pas arrêter l'aspirine avant une APB.
ec

CONTRE-INDICATIONS
ed

Patient agité; bronchitique chronicwe avec toux rebelle; myopie importante


m

avec diamètre du globe > 30 mm ou staphylome myopique; troubles de


de

l'hémostase.
ANESTHÉSIE CARONCULAIRE: TECHNIQUE _ __ _
or
es

• C'est une variante de l'anesthésie péribulbaire. La ponction est réalisée


à travers la conjonctive au niveau du canthus médial (zone avasculaire).
.tr

Après avoir senti un ressaut, l'aiguille est enfoncée de 15 à 20 mm en


w

profondeur de façon verticale avec un léger angle vers l'intérieur afin de


w
w

s'éloigner du globe.
://

• De la même façon que pour l' APB : tests d'aspiration; injection lente; volume 6
tp

à 10 ml et compression du globe 5 à 10 min (30 mmHg); produit: idem APB.


ht

• Remarques: cette technique est souvent utilisée lorsque I'APB est insuffi-
sante (défaut d'analgésie mais surtout défaut d'akinésie).
Cette technique peut être utilisée en première intention.
A priori moins de risque de ponction oculaire + injection unique.

Caroncule

382
BLOC DU NERF MENTONNIER
NDICATIONS
1
,nesthesie obtenue intéresse, sur l'hémiface homolatérale:
)'La lèvre inférieure, le menton,
' Les muqueuses labiale et gingivale,
: Les u1crsives, les canines et les prémolaires inférieures (préférable par voie
endobuccale).
,ANATOMIE _
e nerf mentonnier est la branche terminale du nerf alvéolaire, qui vient du
~rf mandibulaire (V3). Quand il sort au niveau du foramen mentonnier, il se
divise en deux branches terminales, les nerfs mentonnier et incisif (dents).
RÉALISATION
, vo1es transcutanées :
_Le nerf est facilement repéré en échographie, en dessous de la commis-
sure labiale : ponction latéro-médiale, dans le plan sans pénétrer dans le
fora men.
. A ·aveugle: ponction 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du foramen

/
om
mentonnier, situé à l'aplomb de la prémolaire inférieure, direction en bas
et en dedans, sans pénétrer dans le canal.
.c
-Voie endobuccale: à l'apex de la première prémolaire en bas avec la
e
pointe de l'aiguille vers le foramen.
in

• Le bloc peut être réalisé des deux côtés.


ec

VOLUMES ET SOLUTION - -- - - - - - - -- - -
ed

' Deux ml d'anesthésique local sont suffisants pour chaque côté.


em

• Les solutions adrénalinées seront discutées en raison d'une vascularisation


rd

de type terminale.
so

• En fonction des indications, le choix se portera sur la lidocaïne ou la mépi-


vacaïne, ou sur la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne.
e
.tr

PARTICULARITÉS, CONTRE-INDICATIONS _ _ _ __ _ _
w

' Souvent nécessité d'un bloc bilatéral.


w

• Pas de contre-indication spécifique.


w

• Le bloc complet du maxillaire inférieur est impossible par cet abord.


://
tp

COMPLICATIONS - - - - - - - - - - - - -- -
ht

• Traumatisme direct du nerf par l'aiguille, qui est plus fréquent quand
l'aiguille pénètre dans le canal et déclenche une paresthésie.

~
~
~
~
~
.r.
g
3'
-;

....,_,__. "'
~

i
~
0

Bloc du nerf mentonnier : repère de ponction et territoire bloqué.


383
BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE
ANATOMIE _
Le nerf infra-orbitaire est une branche terminale du nerf maxillaire (V2)
émerge au niveau du foramen infra-orbitaire. '~
REPÈRES
On cherche le foramen infra-orbitaire par:
• Voie transcutanée:
- Le point de ponction se situe à l'intersection de deux lignes qui se CI'Qi
sent: une ligne passant par la pupille centrée et une ligne passant sur~
partie plus haute de l'aile du nez, environ 2-3 cm en dessous du reborQ
orbitaire inférieur et 2 cm du nez.
- En échographie, le foramen est identifié comme une lacune osseuse, en
dessous du rebord orbitaire.
• Voie endobuccale:
-A l'apex de la fosse canine.
INDICATIONS
• Bloc par voie transcutanée: chirurgie cutanée de la région sous-orbitaire.

/
om
Pour la chirurgie de la lèvre supérieure, le bloc doit être bilatéral.
• Bloc par voie endobuccale: chirurgie dentaire et du sinus.
c
e.
TECHNIQUE
in
• Voie transcutanée: l'aiguille (25 mm, biseau court) est dirigée vers l'angle
ec

latéral de l'œil, de façon légèrement ascendante.


ed

• Echoguidage: ponction latéro-médiale dans le plan vers le foramen.


• Voie endobuccale: ponction ascendante, dans la fosse canine vers le fora-
m

men infra-orbitaire, sans le pénétrer.


de

VOLUME ET SOLUTION
or
es

• Anesthésique local, non adrénaliné: 2 ml sont suffisants.


• Lidocaïne ou mépivacaïne 1 %. Ropivacaïne ou lévobupivacaïne offrent
.tr

une analgésie plus prolongée.


w

COMPLICATIONS
w
w

Exceptionnelles:
://

• Traumatisme nerveux lors de la ponction.


tp

• Hématome par ponction des vaisseaux infra-orbitaires.


ht

Bloc du nerf infra-orbitaire : repère de ponction et territoire bi--·

384
BLOC DU NERF FRONTAL
NDICATIONS _ _ __ __
1
tt1esie et analgésie cutanée pour la chirurgie du front, des paupières et
An85 . d
la rac1ne u nez.
~~ur la ch~rur~ie de la partie médiane du front et de la racine du nez, le bloc
t être bilateral.
JO1
ANATOMIE _ _ _
e neri frontal. branche terminale du V1 , inneNe la paupière supérieure et
;,emdront jusqu 'à la suture coronale.
58 divise en 3 branches :
, Ner' supratrochléaire: branche plus interne.
, Nerf supra-orbitaire médial.
, Le neri supra-orbitaire latéral.
REALISATION _ ___
, Bloc du nerf supra-trochléaire: le nerf se situe au niveau de l'incisure supra-
orb taire, palpée comme une encoche osseuse sur le bord supéromédial
de ·orbite, à proximité du nez. On pique au niveau de la bissectrice entre

/
la ligne sous les sourcils avec la ligne médiane qui divise le nez.

om
, Blocs des nerfs supra-orbitaires (médial et latéral) : les nerfs se situent au
niveau du rebord orbitaire supérieur, au niveau du foramen supra-orbitaire,
à l'aplomb de la pupille centrée. Pour les bloquer on pose le doigt sur
e .c
in
le foramen supra-orbitaire, on introduit l'aiguille 0,5 cm sous le rebord du
ec

sourcil en direction du foramen sans le pénétrer.


ed

• En echographie, le foramen du nerf apparaît comme une ou deux lacunes


osseuses au bord médial du rebord orbitaire. On retrouve fréquemment
em

une artériole qui accompagne le nerf. La ponction est réalisée dans le plan,
rd

l'aiguille ne doit pas pénètrer pas dans le foramen.


so

MATERIEL, VOLUME ET SOLUTION - - -- - - - - --


e

• A1guille à biseau court 25G de 25 mm pour anesthésie péribulbaire.


.tr

• Les volumes varient de 2-3 ml pour chaque neri de chaque côté, ce qui fait
w

10 12 ml pour un bloc bilatéral.


w

• La hdocaïne (ou mépivacaïne 1 %) offre habituellement un bloc suffisant.


w

• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne offrent une analgésie plus prolongée.


://

• Les solutions adrénalinées ne sont pas recommandées.


tp
ht

COMPLICATIONS _ _ _ - - -- - - -- - ---
Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire.

Nerf supra-trochléaire
Nerf supra-
orbitalre médial

l -
Nerf supra-
orbitaire
latéral

., o" Pa1r1ck J. Lynch. mêdieallllustrator : C. Cori Jalfe, MO. caroiologlst.

Bloc du nerf supra- orbitaire : repère de ponction


et territoires bloqués.

385
ANATOMIE _ _ _ _ _ __ _
Le nerf maxillaire, rameau moyen du trijumeau, V2 , innerve la partie
du visage:
• Nerf ptérygopalatin : voile du palais et voûte palatine.
• Nerfs alvéolaires supérieurs: maxillaire supérieur et dents.
• Nerfs zygomatico-temporal et zygomatico-facial: face antéro-latérale
front et de la face. tt
• Nerf infra-orbitaire : la paupière inférieure, la partie médiale de la .IGue
l'hémi-lèvre supérieure et la partie postérieure des fosses nasales. ·
INDICATIONS
• Chirurgie maxillaire et nasopalatine.
• Douleurs chroniques.
• Contre-indiqué en cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant.
TECHNIQUE
• Chercher le trou rond par voie transcutanée, qui se trouve dans le fond de
la fosse ptérygo-maxillaire.
• Piquer perpendiculairement au niveau de l'angle formé par le bord externe
de l'orbite et l'apophyse zygomatique.

/
• Avancer l'aiguille jusqu'au contact osseux (crête temporale du sphénoïde),

om
après on la réoriente en direction caudale et postérieure.

c
• Le fond de la fosse ptérygo-maxillaire se trouve à 4 cm de profondeur,
e.
5 mm sous le trou rond.
in
• La neurostimulation sensitive provoque des dysesthésies dans le territoie
ec

d'innervation.
ed

• La mise en place d'un cathéter est possible.


• Le bloc est possible sous échoguidage.
m
de

VOLUMES ET SOLUTIONS INJECTÉES - - - -- - --


or

• Aiguille de 50 mm à biseau court.


es

• Anesthésique local : 5-10 ml. Les solutions adrénalinées sont autorisées.


• Neurostimulateur pour provoquer des dysesthésies.
.tr

COMPLICATIONS _ __
w
w

• Trismus par traumatisme musculaire.


w

• Risque de pénétration accidentelle dans 1'orbite ou dans le crâne.


://
tp
ht

Bloc du nerf maxillaire: repère de ponction.


386
AiOMIE - - - - -
Af'J erf mandibulaire, est le rameau inférieur du trijumeau, V3, c'est un nerf
11
,e te. sens1·t·1vomot eur.
111:~rtdu crâne au niveau du foramen oval et se divise en 4 branches:
::.Aarneau buccal: peau et muqueuse de la joue.
' Nerf auricule-temporal: région temporale, partie antérieure du pavillon de
' rore111e et le conduit auditif.
Nerf alvéolaire inférieur: machoire inférieure.
: Nerf lingual (moteur) : deux t iers antérieurs de la langue et plancher de la
bOUCI1e.
INDICATIONS _ _ __
, Chlrurg1e cutanée de la partie inférieure de la joue.
, Analgesie dans la chirurgie mandibulaire et du plancher de la bouche.
, Douleur chronique dans le territoire V3.
TECHNIQUE _ _ __ _
, La ponction est réalisée au niveau de la dépression entre le processus
coronoïde et le processus condylien, juste sous l'arcade zygomatique.
, Reperage osseux strict associé à une neurostimulation. La réponse motrice
est observée sur la langue. L'aiguille est introduite perpendiculairement au

/
om
plan cutané. A une profondeur de 3 cm, elle bute sur l'apophyse ptéry-
go'Jde. Elle est alors réorientée en haut et en arrière et vient sous le foramen
.c
ovale ou est réalisée l'injection après des tests d'aspiration.
e
in
• 11 est possible de placer un cathéter pour l'analgésie postopératoire.
ec

• L'echographie n'est pas utile pour ce bloc.


ed

MATÉRIEL, VOLUME ET SOLUTION - - - - - - - - --


em

, Neurostimulation avec aiguille de 50 mm à biseau court.


• 5 a 10 ml d'anesthésique local sont suffisants.
rd

• InJections fractionnées, ml par ml, avec test d'aspiration ml par ml.


so

COMPLICATIONS - - - - -- -- --
e
.tr

• Pares1e faciale transitoire par diffusion et ponction de l'artère maxillaire.


w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf mandibulaire : repère de ponction.


387
BLOC DU PLEXUS CERVICAL
INDICATIONS
• Chirurgie carotidienne, en associant bloc cervical intermédiaire et un N.
de la branche maxillaire du V L'intérêt principal est de garder le ~
éveillé pour la surveillance neurologique. · -.oarJt
• Chirurgie mineure de la région cervicale.
• Chirurgie thyroïdienne ou parathyroïdienne unie ou bilatérale.
• Douleurs chroniques.
ANATOMIE _
Le plexus cervical est formé par les branches antérieures des 4 prenlers
nerfs cervicaux. Il se divise en 2 parties: le plexus cervical profond et le Piexus
cervical superficiel.
Le plexus cervical profond
Constitué par les racines, les anses, les branches motrices et les branChes
anastomotiques.
• Les racines - C 1, C2, C3, C4 - se dirigent en avant et en bas après avoir
quitté le trou de conjugaison, en passant derrière l'artère vertébrale, entre
les tubercules antérieurs et postérieurs des apophyses transverses.

/
om
• Les anses sont des rameaux anastomotiques que chaque racine enVOie à
la racine sous-jacente, de C1 à C2: anse de l'atlas; de C2 à C3: anse de
l'axis; de C3 à C4: 3 8 anse.
c
e.
• Le plexus cervical profond donne les nerfs moteurs des muscles du cou,
in
dont la branche descendante qui s'anastomose au nerf grand hypoglosse,
ec

et le nerf phrénique (C4 ± C3 ou C5, nerf mixte).


ed

\
Poonte de la'•
m

mastoïde -~------------~
\
de
or
es
.tr
w
w
w
://

Tubercule de
tp

Chassaignac
Muscle stemo-
ht

_ _ _,;cleido-mastoïdien
C6
1

Pointe ~ la
mastoïde

i srancne
~ :..--------.i~r-
- aur!CtJIIIil8
Branche
mastoïdienne · l Î
Point de poçj;_ion ~
/ n -~ -L ~~
Br~sus- ~
scapulaire"-, ,;>M;;c!è'SiarrJ?d-,..,
• 7 cleido-masto' ""'.

1
Bloc d e plexus c ervical profond et su perficiel. Repère d e p onction·

388
texus cervical superficiel
~e ~t 1 tue par 4branches (mastoïdienne, auriculaire, transverse, sus-scapu-
conl sensitives cutanées cervico-scapulaires. Elles deviennent superficielles
Jrerrière du bord postérieur du SCM, dans le point connu de Erb.
?l'la
-ECHNIOUE - - - - - - - -- - - - - -- --
f scope. pulsoxymètre, abord veineux. Matériel de réanimation disponible.
: patient en décubitus dorsal, la tête à plat tournée du côté opposé à celui
dB la ponction.
610
c du plexus cervical profond en neurostimulation
on relie par une droite la pointe de la mastoïde et le tubercule de Chassai-
' gnac (tubercule antérieur de la transverse de C6).
, La transverse de C4 est palpée au milieu de cette ligne.
, Apres anesthésie locale, l'aiguille (50 mm au maximum), est introduite
presque perpendiculairement au plan cutané avec une direction légère-
ment caudale. L'aiguille progresse sur 2 à 3 cm, jusqu'au contact osseux
avec la transverse, puis elle est dirigée légèrement en postérieur.
, on recherche en neurostimulation une réponse sur les muscles de l'épaule,
au rr11eux sur le muscle élévateur de la scapula.
, lnJeClton lente et fractionnée de 10 à 15 ml de la solution choisie.

/
Bloc du plexus cervical superficiel par infiltration

om
, Le potnt de ponction (point de Erb) est situé juste en arrière du bord postérieur
e .c
du SCM au niveau de la transverse de C3, entre la mastoïde et la clavicule.
, Infiltration de î 0 ml de ropivacaïne ou de lévobupivacaïne le long du bord
in
posterieur du SCM au-dessus et en dessous du point de ponction.
ec

Bloc du plexus cervical << intermédiaire ,, en échoguidage


ed

• L'ob1ectif est d'injecter l'anesthésique local dans l'espace cervical posté-


em

rieur. espace virtuel délimité par les 2 feuillets du fascia cervical, en arrière
de l'aponévrose profonde du muscle SCM, et en avant des aponévroses
rd

des muscles du cou (scalènes, long de la tête, long du cou, etc.)


so

• Dans la majorité des cas, le bloc est réalisé sur un patient en décubitus
e

ateral. pour une ponction postéro-antérieure.


.tr

• Nous réalisons un abord antéro-postérieur, sur un patient en décubitus


w

dorsal, la tête étant tournée du côté opposé à celui de la ponction. Le bloc


w

bilatéral est possible sans mobiliser le patient. Il est réalisé sous anesthésie
w

génerale, si elle est nécessaire.


://

• La sonde linéaire superficielle, placée latéralement au niveau du cou


tp

recherche la b ifurcation carotidienne en C4, et le tubercule de Chassaignac


ht

en C6. Le point de ponction est situé entre ces deux repères.


A:;..-...

Bloc de plexus cervical. Espace cervical postérieur

389
• La ponction est réalisée dans le plan. L'aiguille écho-opaque
muscle SCM pour se placer dans l'espace cervical.

Bloc du plexus cervical échoguidé avant et après injection de 15 ml d'AL


dans l'espace cervical postérieur. Ponction par voie antéro-postérieure
• La technique d'hydrolocalisation permet de préciser le site d'injection.
• L' injection de 15 ml, dissèque l'espace qui s'ouvre facilement.
COMPLICATIONS _ _ ____ _
Injection intravasculaire
• Dans l'artère vertébrale ou dans la carotide prévenue par l'échoguidage et

/
les tests d'aspiration répétés.

om
Injection sous-arachnoïdienne ou péridurale
c
• Prévenues par une direction caudale de l'aiguille qui ne doit pas être enfon-
e.
cée trop profondément, par des tests d 'aspiration répétés et par le frac-
in

tionnement des doses.


ec

Bloc du nerf phrénique


ed

• lavorisé par les volumes excessifs, interdisant l'abord bilatéral,


m

• Minoré par l'emploi de bupivacaïne (effets moteurs limités).


de

Bloc des nerfs pneumogastrique et grand hypoglosse


or

• Plus théoriques que réels


es

• Favorisé par les volumes trop importants.


• Tachycardie, troubles de la déglutition et de la phonation.
.tr
w
w
w
://
tp
ht

..... 390
BLOCS NERVEUX DU SCALP
~OICATIONS
1
1ges1e cutanée, sous-cutanée et osseuse pour la chirurgie du scalp et
.\rl~r 1a cl"ururgie intracrânienne sus-tentorielle.
0
L' r des craniotomies frontales dépassant la ligne médiane, le bloc du nerf
1
.,rtal do1t. e~ t re b'l1at era
POL . 1.
ce
qu1 est douloureux en chirurgie intracrânienne : la peau, le tissu sous
' cutane , les muscles peauciers, le périoste, la table externe de l'os crâne .
•ce qui peut être douloureux : la dure-mère, les tractions méningées, la
reQIOtl thalamique.
, ce qui n'est pas douloureux en chirurgie intracrânienne: la diploé, la table
[ 111terne. le parenchyme cérébral
ANATOMIE _ _ _ __
ensemble de l'inneNation sensitive cutanée de la partie antérieure de la
k1ce depend du nerf trijumeau M avec ses trois branches V1, V2 et V3 :
, V1 1nneNe la partie antérieure et médiane du front jusqu'à l'aplomb des
veux. par le nerf supra-trochléaire et les nerfs supra-orbitaires, branches
terminales du nerf frontal (cf. Bloc du nerf frontalj .

/
om
• V2 1nneNe la face antérieure et latérale du front par la branche zygomatico-
ternporale du nerf zygomatique.
.c
• V3 est responsable de la sensibilité cutanée de la tempe et la face latérale
e
in
du crâne par la branche auriculo-temporale .
ec

..a partie supérieure et postérieure du crâne est inneNée par les rameaux
dorsaux de C Il etC Ill :
ed

• Le sommet du crâne jusqu'à une ligne horizontale passant par le haut des
em

helix est sensibilisé par* le nerf grand occipital (nerf d'Arnold), branche du
rameau dorsal de C Il.
rd

• Du dessous de cette ligne jusqu'au sommet de la nuque, descendant laté-


so

ralement jusque sous le menton en avant, la sensibilité dépend pour la par-


e

Ite médiane et postérieure : " du nerf troisième occipital, et pour les faces
.tr

laterales : * du nerf petit occipital.


w

RÉALISATION
w
w

• Blocs du nerf supra-trochléaire et des nerfs supra-orbitaires (médial et laté-


://

ral!: Introduction de l'aiguille 1 cm au -dessus du foramen supra-orbitaire, à


tp

·aplomb de la pupille centrée, en posant le doigt sur le foramen supra-orbi-


ht

taire et en infiltrant en partant du sourcil en direction céphalique, en éventail


JUsqu'à la zone d'émergence du nerf supra-trochléaire vers la racine du nez
zone d'infiltration , ).
• Bloc du nerf zygomatico-temporal: infiltration jusqu'à l'os, 2 cm en dehors
et 1 cm au-dessus de la fente palpébrale (zone d'infiltration 1 ;).
• Bloc du nerf auriculo-temporal: en injectant en éventail la solution anesthé-
SIOIJ~ 1,5 cm en avant et 1 cm au-dessus du tragus. afin d'éviter l'artère
'emporale, l'articulation temporo-maxillaire et le nerf facial nez (zone d'in-
filtration 11 2).
• Bloc des branches auriculaires postérieures des grands nerfs auriculaires :
1.5 a 2 cm derrière l'oreille à hauteur du tragus, au niveau de l'apophyse
rnastoïde.
• Bloc des nerfs petit occipital, grand occipital (nerf d'Arnold) et 3e occipital :
artere occipitale se trouve à mi distance entre l'apophyse mastoïde et
; Protubérance occipitale, au niveau de la ligne nuquale supérieure rejoi-
Gnant l'apophyse mastoïde à la protubérance occipitale supérieure. Les
11Srfs se trouvent de chaque côté de l'artère occipitale. (zone d'infiltration
: sur le long de la ligne nuquale supérieure).

391
«4 -point techniq ue simplifiée»
D 'après Castello et Cormack,
adapté par Zetlaow.

MATÉRIEL, VOLUME ET SOLUTION _


• Aiguille à biseau court 25G de 25 mm pour anesthésie péribulbaire.
• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne offrent une analgésie plus prolongée.
• Pour des blocs nerveux du scalp associés à l'infiltration adrénalinée chirur-
gicale, les produits et doses proposés sont :
1- Blocs du scalp : utiliser naropéïne 5 mg/ ml : dose max. = 1,5 mg/kg.

/
om
2- Infiltration chirurgicale de la zone d 'incision : utiliser xylocaïne 0,5% adré
+ (5 mg/ ml): dose max.= 3 mg/kg.
c
e.
COMPLICATIONS - - - - - - - - - - - -- - -
in
ec

• Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire pour le bloc du nerf
frontal.
ed

• Ponctions des artères temporales el occipitales, sans cor 1séquence si


m

hémostase par compression.


de

• Risque de lésion du nerf facial lors du bloc auriculo-temporal.


or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

392
Obstétrique
rABL.E DES MATIÈRES

GÉNÉRALITÉS
:>11ys1o1og1e de la grossesse .............................. ............................... ......... 395
.\l'l'biOthérapie en obstétrique ..................... ......................... .. .. 397
;:>-efll' j1cat1on et jeûne en obstétrique ........................................................ 398
Eilan sanguin au cours de la grossesse ............... .. .............................. 399
AniiCC'CJgulation et grossesse ............................... .. ............................... 400

ANESTHÉSIE-ANALGÉSIE
Anesthesie pour intervention non obstétricale en cours de grossesse . .. .... 403
Ar181ges1e et anesthésie péridurales en obstétrique ........... 404
Alternatives à l'analgésie péridurale au cours du travail ............................... 407
.\tl!lStnesle pour césarienne ....................................................................... 408

/
AnalgiJSie pour interruption médicale de grossesse ou mort fœtale in utéro .410

m
Anesthesie pour interruption volontaire de grossesse ..................... ..............411 co
e.
COMPLICATIONS
in

Def1C1t neurologique en post-partum .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .... .. ... ... .. .... .4 13


ec

Hemorragie du post-partum .. ........ ........... .. ................... 415


ed

Cephalees du post-partum .......................... .. .. ....... .417


em

Pnse en charge d'une forme sévère de pré-éclampsie . .. .. .420


AnerP1e pré et post-partum ....................................................................... 423
d

Thrombopénie et grossesse ..................................................................... .424


or

'!cro angiopathies thrombotiques et grossesse .......................................... 426


es

Seps1s en obstétrique ............................................................................... 428


.tr

ofTAP et grossesse .... ................................... ... ..........................................430


w

Embolie amniotique.............. .................... .................... .433


w

Arrêt cardiaque chez la femme enceinte .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. .435


//w

DIVERS
:
tp

·~r1tnne: usage pratique .. . .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .... .. .. .... .. . .. .. .. .


ht

.. .436
Syndr'lme d'hyperstimulation ovarienne ..... .......................... ........... .437

393
~ PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE
G~osSESSE NORMALE : INFLUENCE SUR LA PHYSIOLOGIE

'dllction de la réserve cardiorespiratoire


~~b 1t cardiaque et ventilation alvéolaire augmentés.
: consommation d'oxygène augmentée : pré-oxygénation essentielle.
, cornpressron cave ou aorto-cave.
sensibilité aux produits anesthésiques augmentée
, Hypnotiques intraveineux et morphiniques (réduire les doses de 30 %).
, Halogenés (CAM réduite de 30 %).
, Anesthesiques locaux (réduire les doses de 25 %).
Difficultés techniques liées à la grossesse
• IntubatiOn trachéale plus difficile qu'en dehors de la grossesse (prise de
poids. œdème pharynge-laryngé, fragilité muqueuse, hypertrophie mam-
rna1re).
, Regurgitations fréquentes de liquide gastrique (tonus du sphincter œso-
phagien abaissé).
, Espace péridural réduit par la turgescence veineuse (augmentation du
nsque de ponction vasculaire).

/
m
, Estomac plein• dès la 2o- semaine.
Retentissement fœtal
co
e.
Le fœtus est sensible à l'acidose, l'hypotension, l'hypoxémie et l'hypogly-
in

cemie. En cas d'acidose fœtale (hypoxémie), le phénomène de trapping


ec

omque est responsable d'une accumulation sur le versant fœtal des produits
baSiques (anesthésiques locaux) avec un risque de toxicité accrue.
ed
em

INFLUENCE DE LA GROSSESSE NORMALE SUR LES


RÉSULTATS DE L'EXAMEN PRÉOPÉRATOIRE
d
or

Les modifications suivantes peuvent être obseNées au cours de la grossesse


es

normale en dehors de toute pathologie organique.


.tr

Examen clinique
w

• HypeNentilation au repos.
w

• Légère turgescence jugulaire, œdèmes périphériques.


//w

• Ràles crépitants aux deux bases pulmonaires.


• Augmentation du 8 1, dédoublement du 82, apparition d'un 83 par aug-
:
tp

mentation du débit sanguin auricule-ventriculaire.


ht

• Souffle mésosystolique au foyer pulmonaire(< 3/6) et souffles systoliques


sus-claviculaires (parfois > 4/6) par augmentation des débits.
• Press1on artérielle basse (-10 mmHg pour la systolique et -20 mmHg pour
la d1astolique au cours du 1'" trimestre et du 2eme trimestre).
' Frequence cardiaque élevée(+ 10 à 20 bpm au cours de la grossesse).
Electrocardiogramme
' Possrbilité d'extrasystolie, voire de tachycardie supra-ventriculaire.
' Déviation gauche de l'axe de ORS.
' Onde Q et onde T négatives en 03 disparaissant en inspiration.
' Anomalies de la repolarisation dans les dérivations précordiales gauches.
Examens radiologiques
Précautions
;8s examens radiologiques doivent en principe être évités pendant la gros-
;:,sse, mais il ne faut pas hésiter à les réaliser s'ils sont nécessaires. La cavité
Si~"1enne doit être protégée par un tablier de plomb lorsque cela est pos-
' le. Les doses utilisées doivent rester < 50 mgrays. Le risque fœtal est
cilel Pour des quantités d'irradiation > 100 mgrays (interruption de grossesse
on~'lrllee au-delà). Parmi les isotopes, le technétium gg passe la barrière
395
fœto-maternelle mais ne pose pas de problème d 'irradiation. La~
fœtale est fonctionnelle dès la 20"'"" semaine. Les produits de ~
entraînent un risque d'hypothyroïdie fœtale au cours des grossesses dà''llllllila
de 28 semaines : celle-ci doit être recherchée à la naissance par un ~
systématique de T3, T4, TSH. Pas de risque d 'hypothyroïdie si ini&NL
d'iode inférieure à 60 ml. ·~
Modifications fréquentes
• Horizontalisation et augmentation de volume du cœur avec alignement
bord gauche. ~
• Augmentation de la trame vasculo-bronchique .
• Augmentation du volume des reins avec légère dilatation des ~
excrétrices.

Irradiation induite par les examens radiologiques et


Radio thorax < 0,01 mgray
Scintigraphie pulmonaire
perfusion 0,1 - 0,2 mgray
ventilation 0,1 mgray
Angioscanner spiralé
1'" trimestre 3- 20 1-1gray
2• trimestre 8-80 1-1gray

/
m
3" trimestre 50 - 130 1-1gray
Angiographie pulmonaire par voie brachiale,
. co 0,1 1-1gray
par incidence
ne
e ci

Examens et_.,..
ed

= 11 g/dl à partir du ~ tri-


m

Normale
Hémoglobine
de

mestre
or

Normale = 12 OOO/mm3 à partir du 2" tri·


es

Leucocytes mestre (peuvent atteindre 20 000/mm'


.tr

en cours de travail).
w

Thrombopénie physiologique fréquente


w

Plaquettes (8%)
w
://

Modérée ("' 100 000) sans risque hémOr-


tp

ragique maternel ou fœtal néonatal


ht

Cofacteurs VIl, VIII, IX, X Variation = + 20 à + 80 %


Normale = 4 g/1 en moyenne à terme
Fibrinogène
(mini en fin de grossesse =2,5 g/1)
-
---
Albuminémie Variation = - 10 g/1 par hémodilu~

Urée sanguine* Normale = 2 à 3 mmol/1

--
Créatininémie• Normale = 50 à 60 IJmol/1

Osmolalité plasmatique Variation = - 5 à 10 mosm/1

Bicarbonates plasmatiques Variation = - 4 à 5 mmol/1 _....-


Paco, Variation = · 8 à 10 mm hg
• par augmentation du débit de filtration et du débit cardiaque.
Le facteur Xl est le seul facteur qui baisse physiologiquement.

396
/ ANTIBIOTHÉRAPIE EN OBSTÉTRIQUE
~IONS PROPHYLACTIQUES
1~ f Antibioprophylaxie en obstétrique).
' ~a~ d"antibioprophylaxie spécifique en cas de valvulopathie (Ct. Prophylaxie
' je rendocardite).
fiÈvRE AU COURS DU TRAVAIL _ __
oefinle par une température ~ 38°3 C à 2 reprises à 30 min d'intervalle
' al)l'ès hydratation et vérification de la température ambiante.
. AfllpiCilline IV 2 g puis 1 g/4 h + gentamicine 3 mg/kg/j jusqu'à l'accou-
chement.
. s1allergie à la pénicilline : cefoxitine 2 g toutes les 6 h .
. s1rupture de la poche des eaux > 48 h : remplacer ampicilline ou amoxi-
cllline par amoxicilline-acide clavulanique 2 g IV puis 1 g/4h .
. Prelevements :
. 3 hémocultures (germes aérobies et anaérobies, recherche de listeria) .
. NFS. CAP
Prélèvement bactériologique du liquide amniotique.
ECBU.

/
, La durée du traitement en post-partum sera discutée selon le contexte au

m
moment de l'accouchement et les antibiotiques adaptés secondairem ent
co
aux germes retrouvés.
e.

PARTICULARITÉ : PRÉVENTION DES INFECTIONS PÉRI-


in

NATALES À STREPTOCOQUE B
ec
ed

• Dep1stage maternel systématique à 34 SA


• R1sque : 1 à 2 %des nouveaux-nés de mères colonisées développent une
em

nfect1on à streptocoque B.
d

• Condu1te : antibiothérapie dès le début du travail par amoxicilline IV 2 g


or

PUIS 1 g/4 h jusqu'à l'accouchement, chez les parturientes ayant:


es

- Dépistage positif.
.tr

· Antecédent d'une naissance d'un enfant infecté à streptocoque B.


w

· Infection urinaire à streptocoque B pendant sa grossesse (ajuster en


w

fonct1on antibiogramme car résistances possibles).


: //w
tp
ht

397
w
CD
Obstétrique
co
- .,. :::.~c .,.
g. g Vl ~-
Ill C... 'O-o
n m w c"'
g. g"0

/
C •"' "0 o "'

m
z g._ro
~ ~ Jeûne Ranitidine effervescente Gabapentine
m roo-w ~»-

co
Raniplex® 600 mg peros
~~ §l· Il iii 2 eps de 300 mg 2 havant

e.
""C
:D (/) Cl> :;· dans 30 ml d 'eau :a

in
- Ow <D
0 :::> c Q. m·

ec
~ Cl>·:::> <D Analgésie • Travail eutocique et analgésie péridurale efficace 0 0
•• :::> 0 "'
mS:

ed
~ => - Péridurale liquides clairs non particulaires à volonté.
en
2. <Q. <D Ul Si risque de césarienne ou en l'absence de cathéter z m·

em
ë: ~~ t» péridural (contre-indiqué ou non encore posé) : JEÛNE oS!
= a ê 6ê: c:JC")

rd
;, 51'~ STRICT.
~~

so
J:J Cl>- "'
c- · ~ Césarienne • Césarienne programmée = chirurgie programmée. + 0
cQ) :::1" - ·
-
m-o

e
Q. Cl>· t» JEÛNE pour les solides = 6 à 8 heures (quel que soit le degré
~

.tr
:<Q. 3
-· Ill ID' JEÛNE pour les liquides clairs = 2 heures d 'urgence) :;dz

w

g -8~- ii • Césarienne semi-urgente : estomac plein a priori.
- m

w
cc: ....
w
::::1 - - · <D
CT
0
,....C u.
-:JC/) ,.. MFIU, ITG cf. Analgésie péridurale
:// + +1-
::::1 51'· Q. :tl mc...
m
tp
"' -· - ;r IVG A jeun + +1-
~ ~ Q .• c:)
ht

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ID
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0 <D
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GEU A jeun + +1- z
m
5" (") 0
FIV A jeun 0 0
cc wc
,g
c:
:?
~~
\\
BILAN SANGUIN AU COURS
DE LA GROSSESSE
~er la consultation pré-anesthésique au début du dernier trimestre
' art D. 6124-92) si grossesse normale.
~ numération plaquettaire réalisée au 6"""' mois de grossesse, et la posi-
8

11011
du placenta (risque hémorragique) doivent être consignées.
est recommandé de ne pas faire un bilan systématique d'hémostase
TO- TCA, fibrinogène, numération plaquettaire) dans le cad re d'une gros-
sesse normale et en l'absence d'élément à l'interrogatoire et à l'examen cli-
.,que en faveur d'une anomalie de l'hémostase, y compris avant la réali-
sation d'une ALR périmédullaire (RFE SFAR 2011).
..-
TP(TQ), TCA
Fibrinogène Groupe sanguin RAI
NFS-plaquettes

- Si Rh-ou Rh•
avecATCD

/
transfusion :

m
10SA: co RAI aux6"'"",
1 Decret 92-143 NFS-PI au 6"'""
2 déterminations 8""", 9- mois
e.
du 14'02/1992 mois (30-32 SA)
Rhésus, Kell -Si Rh+ sans
in

ATCD: RAI au
ec

3"""' et au Sème ou
ed

9ème mois
em

2 déterminations
d

RAI < 1 mois


or

RFE SFAR 2011 Aucun bilan disponibles en


RAI< 3j si FOR'
es

salle de naissance
.tr
w

FDR· : antécédent d'hémorragie du post-partum, HELLP syndrome, héma-


w

tome rétroplacentaire, mort fœtale in utéro, anomalies d'insertion placentaire,


//w

grossesse gémellaire, chorioamniotite, trouble d'hémostase connu, césa-


r,enne programmée.
:
tp
ht

399
Obstétrique
8
Facteurs de risque Thromboprophylaxle Thromboprophylaxie Thromboprophylaxie m::u
-t-
pendant la grossesse post-partum post césarienne -1(/j
Tra1tement anticoagulant à vie pour un épisode de • Poursuite traitement toute la grossesse+ Idem Idem ::to
R' j contention élastique : HBPM curatif :De
MTEV en rapport avec une thrombophilie (AVK ou om :1>

/
1
~ue HBPM)

m
(tinzaparine) ou s;:O
majeur • DéfiCit en antithrombine symptomatique • HBPM curatif JUsqu'à 12 SA PUIS reprise alm :z

co
Syndrome des anti-phospholiPides (dinique et biolo!:liQue) AVK 12-35 SA puis HBPM curatlf>35 SA ~
os:

e.
ATCD de MTEV sans facteur déclenchant avec ou • HBPM à doses préventives fortes
enoxaparine 40 mg!j à débuter.
Enoxaparine 40 rng/j 6 à Enoxaparine 40 rng/j 6 à 'lll>
::uç:
c=s

in
sans facteur biologique 8 semaines 8 semaines
• Facteurs biologiques suivants sans ATCD de MTEV : • 3""' trimestre ou avant si facteurs de Oo
0

ec
'll- :1>
Risque j- Déficit hétérozygote en prot C ou prot S risque surajoutés ou
:tm C')

ed
- Facteur V Leiden homozygote 4 à 6 semaines avant le moment de sur-
élevé
· Statut homozygote 2021 OA du gène facteur Il venue de la thrombose précédente <-t c:
~$

em
~
· Anomalies combinées
· Antécédent de MTEV lors d'une grossesse anté· -o

rd
ms:
al ë5

so
Contention élastique Enoxaparine 40 mg/j 4 à 6 Enoxaparine 40 mg!j 4 à
semaines 6 semaines 0
m :z

e
Contention élastique Contention élastique

.tr
3: m
r· al

w
Facteurs biologiques SUIVants sans ATCD de MTEV: Content1on élast1que Enoxaparine 40 rng/j 4 à 6 Enoxaparine 40 rng/j 4 à 6
0 ~

w
- Facteur V Leiden hétérozygote sema1nes sema1nes r-
- Statut hétérozygote 2021 OA du gène facteur Il Contention élastique Contention élastique C')

w
0c :::0
Risque j"
Césarienne (en urgence)
:// Contention étast1que Si ;, 3 facteurs de risque Césarienne en urgence sans
m 0
tp
modéré • Facteurs de risques liés à la clinique : liés à la c11n1que ou hémor· facteurs de risque : Enoxapa·
· Age > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), ragie du post·partum grave rine 40 mg!j 7 jours + < en
ht

varices, HTA ou HELLP syndrome : Contention élastique !!!


z en
- Mulllparité > 4, prééclampsie, alitement strict pro- Enoxaparine 40 mg!j 4 à 6
m m
longé, hémorragie du post-partum grave semaines Césarienne en urgence avec c en
- Maladie thrombogéne sous·jacente (syndrome
néphrotique, maladie inftamamtoire chronique de
Contention élastique facteurs de risque : Enoxapa-
rine 4 à 6 semaine + conten- ! m
(/j en
m
l'intestin en poussée, infection intercurrente systé- tien élastique
,ANiJCOAGULANTS ET ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE: DOSES
pRÉVENTIVES (cf. ALR et anticoagulants)•_ __ _ _ _ __ _
sURVEILLANCE DU TRAITEMENT PAR HBPM À DOSE
pRÉVENTIVE __ _ __
Numeration plaquettaire 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 fois
par rfiOIS.
Les HBPM ne passent pas la barrière placentaire et le risque de TIH et
d'osteoporose est beaucoup plus faible qu'avec les HNF.
,ANTICOAGULATION CURATIVE EN COURS DE GROSSESSE _
Risques des AVK
, Haut nsque de tératogénicité (6 %) dose-dépendante entre la 6éme et 12;me
serna1ne de gestation : microcéphalie, retard mental, atrophie optique,
hypoplasie nasale, épiphyses ponctuées. Une interruption thérapeutique
de grossesse peut être discutée en cas de traitement par AVK au 1"' tri-
mestre.
, Le nsque d'embryopathie aux AVK semble avoir été surestimé jusqu'ici.
oeux stratégies possibles
Basée sur les AVK :
, R1sque très élevé de thrombose de valve (Valves de Starr-Edwards, Bjork

/
m
Sh1ley en position mitrale) si FA, ATCD hémorragique ou thromboembo-
co
loque:
e.
- AVK toute la grossesse (coumadine pour un INR entre 2,5-3,5).
in

- Relais vers 35 SA : HNF SC (TCA > 2,5) ou HBPM (anti Xa - 0 ,7).


ec

- RaJouter aspirine 80-1 00 mg pendant toute la grossesse.


ed

• R1sque élevé : AVK au long cours pour thrombophilie majeure, valve car-
em

diaque de 2éme génération (St Jude, Medtronic-Hall} en position aortique :


·Jusqu 'à 12 SA: HNF SC (TCA 2-3) ou HBPM (anti Xa -0,6).
d

·De 12 à 35 SA: Coumadine (INR 2,5-3,0).


or

· > 35 SA : HNF (TCA 2-3) ou HBPM (anti Xa -0,6).


es

Basée sur les héparines :


.tr

• Ut1hsee en :
w

· Relais des AVK au long cours par une HBPM dès le début de la gros-
w
//w

sesse confirmée.
· Traitement de novo débuté en cas de complication thromboembolique
:
tp

!phlébite ou EP) en cours de grossesse.


ht

• HBPM à dose curative :


R1sque d'ostéoporose et de TIH plus faible qu'avec I'HNF.
· Enoxaparine (1 mg/kg x2/j) ou tinzaparine (175 U/ kg x 1/j).
· Ajuster la valeur de l'anti Xa (dosé 4 h après injection) selon I'HBPM utili-
sée (enoxaparine 0,6-1 ; tinzaparine : 0,8-1)
· Surtout au cours du 2éme trimestre car risque thrombotique accru.
· Surveillance
Dosage de l'activité anti Xa 4 heures après la 3""" injection.
Adapter la dose pour atteindre la cible d'anti Xa recommandée selon
I'HBPM utilisée.
Surveillance accrue au second trimestre.
NFS-plaquettes 2 x/semaine pendant 3 semaines puis 1 fois/mois.
' liNF : 2 injections/j, plus rarement utilisée, dosage au milieu de l'intervalle
entre 2 doses.
~a .Place du fondaparinux est limitée aux rares cas d'allergie à
heparine (TIH) lorsque le danaparoïde ne peut être utilisé.
11
n'y a pas de place aujourd'hui pour les nouveaux anticoagulants

401
(anti Xa directs et anti-lla directs) en obstétrique.
INDICATION OU BILAN DE THROMBOPHILIE
• A rechercher si : contexte familial (1 '" degré) ou antécédent ~
documenté de MTEV (y compris veines ovariennes, territoire cave__,, .
rieur, thromboses veineuses superficielles récidivantes). Dans le cad~
déficit familial en protéine S, la patiente est considérée a priori comme:
teuse de l'anomalie jusqu'à son accouchement lorsqu'il devient PO~
de réaliser le dosage.
Examens1 ... Examens 2"'-
intention intention
Grossesse avec throm- NFS, plaq, TQ, Si TCA allongé :
bose évolutive ou ATCD TCA rechercher ACC
personnel de MTEV AT. PC, FV Leiden, Si TCA normal :
FIl 20210A, ACL rechercher ACC
méthodes sen-
Sibles
Anli-~2GP1 SI
ACLou LA
Grossesse avec ATCD ACL, LA Si ACL négatif : AT, PC, FV Leiden
familiaux de MTEV dans Anti-j:I2GP1 FII20210A, '
le cadre d'un SAPL sauf MTEV fam-

/
1

m
AT. PC, FV Leiden,
FIl 20210A
. co PS
ne
ci

AT, PC, FV Leiden. PS


e

F 1120210A
ed
m

ACC: anticoagulant circulant; AT : antithrombine; PC: protéine C ; ACL :


de

anticorps anticardiolipine ; LA : anticoagulant circulant lupique ; MICI : mala-


or

die inflammatoire chronique de l'intestin : SAPL : syndrome des antiphos·


es

pholipides.
.tr
w
w
w
://
tp
ht

402
~NESTHÉSIE POUR INTERVENTION NON
oBSTÉTRICALE EN COURS DE GROSSESSE
EVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
En ,051stant sur:
Le report de toute chirurgie non urgente après la grossesse.
: La menace d 'accouchement prématuré (infection, chirurgie abdomino-
pelvienne).
, Le terme de la grossesse: transférer dans un centre chirurgical comportant
un centre périnatal de type Ill si urgence différée, en particulier si viabilité
fœtale (terme> 24- 25 semaines d'aménorrhée (SA) et poids> 500-600 g).
MESURES ~O~MUNES À L'ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
(ALR) OU GENERALE (AG)
, Rarlltidine 300 effervescente: 2 comprimés, si terme > 20 semaines
d'aménorrhée.
, Decubitus latéral gauche, 10• si terme> 18-20 SA et prise de pression arté-
nelle; 1 min (prévenir ou réagir très rapidement devant toute hypotension).
PRIVILÉGIER L'ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

/
SI AG NÉCESSAIRE OU DÉSIRÉE PAR LA PATIENTE

m
• Pré-oxygénation en assurant une Fet02 > 80 %
co
• Sonde d'intubation: taille réduite à 6,5 ou 7.
e.
in

• Plateau d'intubation difficile avec mandrin long béquillé, masque laryngé


ec

Fastrach® et vidéolaryngoscope disponibles.


• Aucun agent anesthésique contre-indiqué. Deux restrictions partielles seu-
ed

lement:
em

S1 kétamine, dose ,; 1,5 mg/ kg de poids de fin de grossesse.


- N 0 possible tout au long de la grossesse; à éviter quand même si < 10 SA.
d
or

• R1sque fœtal: lié en fait au risque de complications maternelles (essentiel-


es

lement hypotension et hypoxémie).


• Analgésie postopératoire: AINS contre-indiqués ++ si chirurgie au 3em•
.tr

:nmestre (risque de fermeture du canal artériel). Si terme plus précoce,


w
w

benefice tocoly1ique des AINS mais accord obstétrical nécessa1re.


//w

PREVENTION DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ


:
tp

• Enregistrement des contractions par capteur externe (peropératoire si pos-


ble mais surtout postopératoire toutes les 4 h) (interprétable à partir de
ht

20 SA environ).
' Administration préventive systématique (discutée) ou curative, après avis
obstétrical. En première intention: nifédipine 10 mg: 1 gélule toutes les
10 a 20 min jusqu'à l'arrêt des contractions (maximum 4 gélules); la voie
sublinguale est proscrite en raison du risque d'hypotension artérielle, relais
Par nifédipine LP 20 mg/8 hou nifédipine LP 30 mg 1 cp/12 h.
' En cas d'échec, prendre un avis obstétrical: nicardipine (1 à 4 mg/h) IV,
vo1re atosiban (ou indométacine suppo si terme précoce).
' Salbutamol (1 suppositoire/a h), voire salbutamoiiV à la seringue électrique
<>n dernier recours.
' Surveillance (clinique) car risque de décompensation cardiovasculaire
ÜAP), en particulier avec les B-2 mimétiques à fortes doses IV, voire avec
tous les tocoly1iques (inhibiteurs calciques voire atosiban).
CAs PARTICULIERS: CŒLIOSCOPIE ET GROSSESSE
' Plutôt au 1"' ou 2- trimestre de la grossesse et avec un chirurgien expéri-
rnenté. Si 3"""' trimestre, " open " coelioscopie.
' En général bien tolérée si pression d'insufflation < 12 mmHg.
' ;dapter la ventilation mécanique pour obtenir p.._ aenennes < 25 cmHp et
't;tC02 entre 30 et 35 mmHg.
403
ANALGÉSIE ET ANESTHÉSIE
PÉRIDURALES EN OBSTÉTRIQUE
AVANTAGES
• Efficace dans 90 à 95 % des cas et conseNe la conscience.
• Durée illimitée grâce au cathéter.
• Sécurité maternelle renforcée: évite AG en urgence à plus haut risque d'in-
halation et d'intubation difficile chez la parturiente (extraction instrumentale
césarienne, ou révision utérine). '
• Peu de conséquences pour le fœtus.
INCONVÉNIENTS
• Mal conduite : accidents maternels ou fœtaux.
• Extractions instrumentales restent plus fréquentes malgré réduction de la
concentration de bupivacaïne ou de ropivacaïne :s; O. 125 %.
• Risque de céphalées important si effraction durale.
CONTRE-INDICATIONS
• Refus de la patiente (malgré une information bien conduite).
• Troubles de l'hémostase congénitaux ou acquis (défibrination, anticoagu.

/
m
lation efficace, ...). La prise d'aspirine seule n 'est pas une contre-indication
(balance bénéfice/risque à peser).
.co
• Infection de la zone de ponction, sepsis non contrôlé.
ne

• Hypertension intracrânienne.
e ci

INDICATIONS MÉDICALES ET OBSTÉTRICALES _ _ __


ed

• Travail dirigé (ocytociques): déclenchement, stimulation, présentation pos-


m

térieure, dystocie dynamique, interruption m édicale de grossesse.


de

• Situations à haut risque de césarienne en urgence: présentation du siège,


or

utérus cicatriciel, grossesse multiple.


es

• Extraction instrumentale, lésions périnéales, vaginales, ceNicales.


• Cardiopathies (surtout non obstructives): lM, lAo, Cl\/, CIA, canal artériel,
.tr

insuffisance coronaire.
w

• BPCO, asthme, syndrome restrictif (scoliose paralytique), OAP.


w
w

• HTA essentielle, pré-éclampsie sans troubles d e coagulation.


://

• HypeNentilation à éviter : comitialité, tétanie, spasm ophilie, m igraine.


tp

• Efforts expulsifs à éviter: décollement de rétine, anévrysme cérébral (sans


ht

HTIC).
• Réduction de l'hyperréactivité sympathique: phéochromocytome, par#
gie, tétraplégie.
• AG à risque: myasthénie, myopathie, intubation difficile, allergie.
• Situations psychologiques particulières: grossesse non désirée, mineure.
abandon de l'enfant, enfant malformé, vaginisme.
Situations à discuter au cas par cas et en fonction bénéfice/risqUe
• Mort in utéro (défibrination possible).
• Cardiopathies: AM, RAo, CMO, HTAP, coarctation de l'aorte, tétralogie de
Fallot (concentration d'anesthésique local :s; 0,1 %).
• Maladies neurologiques: SEP (préférer la péri à la rachi), méningite ancienl16•
tumeur cérébrale. Avis neurologique recommandé.
• Anomalies d'insertion placentaire (antérieur: APD plutôt contre-ind~
surtout si sur cicatrice utérine car risque élevé de placenta accreta, post
rieur: APD plutôt indiquée).
• HRP et prééclampsie : selon les résultats de la coagulation.
• Souffrance fœtale aiguë nécessitant une anesthésie en urgence.

404
N.ALGÉSIE PÉRIDURALE POUR LE TRAVAIL
ARéi11isation d'un bilan d'hémostase systématique non nécessaire si
' absence d'anamnèse hémorragique et grossesse normale.
, raux de plaquettes <! 75 OOO/ mm3 eVou pas de cinétique rapide de
decroissance plaquettaire, sans traitement anticoagulant.
, contrôle des plaquettes moins de 6 semaines avant la date d'accouchement.
• catlléter inséré de 4 à 5 cm dans l'espace péridural.
produits utilisés (exemples) :
, Aopivacaïne 1 mg/ml + sufentanil 0,25 IJg/ml : prendre une poche
de 100 ml de NaCI 0,9 % et enlever 15 ml. Rajouter 1 0 ml de ropiva-
carne 1 % + 5 ml de sufentanil 50 i-Jg/1 0 ml soit 25 i-Jg
, Lévobupivacaïne 0,625 mg/ml + sufentanil 0,45 IJg/ml + cloni-
dine 0, 7 IJg/ml : prendre une poche de 100 ml de lévobupivacEilne
0.0625% et ajouter 5 ml de sufentanil 50 i-Jg/ 10 ml + 1/ 2 ampoule
(75 i-Jg) de clonidine.
MODALITÉS D 'ADMINISTRATION
Bolus rnitial (15 à 20 ml) fractionné par l'anesthésiste puis 2 possibilités:
1- Analgésie péridurale en continu: 10 à 16 ml/ h à adapter pour
obtenrr un niveau analgésique T1 0

/
2- Analgésie péridurale contrôlée par la patiente : PCEA

m
Regles des 4/ 6/ 8: débit continu 4 mVh, bolus de 6 ml, période réfractaire
co
de 8 min.
e.
Pas de dose maximale par 4 heures. Brancher la PCEA après le bolus initial
in

pu1s donner les recommandations suivantes:


ec

Conseils d'utilisation de la PCEA pour les patientes :


ed

• Sr vous n'êtes pas soulagée 15 minutes après le bolus initial, vous pouvez
em

commencer les bolus.


• Essayez d 'anticiper la douleur en demandant une dose dès que les
d
or

contractions deviennent" gênantes"·


es

• Essayez de vous fixer un " niveau de sensation " que vous souhaitez pour
.tr

\ 1tre accouchement et " naviguer dessus " ·


w

• N'hésitez pas à vous servir de la PCEA et à réinjecter surtout en fin de travail.


w

• N'hesitez à appeler la sage-femme ou l'anesthésiste si l'analgésie n'est


//w

oas suffisante et notamment si elle est asymétrique.


• Appeler si les jambes (l'une ou les deux) sont lourdes ou si vous êtes
:
tp

trop " anesthésiée.


ht

Recommandations aux sages-femmes:


' Ne, pas injecter à la place des patientes.
' Ne pas interdire aux patientes de réinjecter en fin de travail.
' Appeler l'anesthésiste en cas d'analgésie insuffisante (travail rapide ou fin
de travail).
SURVEILLANCE D'UNE ANALGÉSIE PÉRIDURALE
' Gu1ectrf niveau sensitif à T1 0 bilatéral.
' PA toutes les 10 minutes.
' E•aluation 15 min après le bolus initial puis toutes les heures (à noter sur
la feuille de surveillance): PA, RCF, 8./A, niveau sensitif supérieur (chaud-
fr· 1d), bloc moteur (Score de Bromage), chaleur face dorsale des pieds.
4NALGÉSIE PÉRIDURALE IMPARFAITE: QUE FAIRE?
' lESTER la péridurale afin de déterminer la cause du défaut d'analgésie++.
' TouJours favoriser la réinjection première de la solution standard initiale afin
rJe limiter le bloc moteur.
' Ir rJrcation des solutions plus concentrées rare: accouchement < 10 min
" res la pose du cathéter (rapidité d'action de la lidocaïne 2 % adrénalinée
. 200 000).
405
• Si douleur basse (pubis, niveau < au niveau de la péridurale) ou n~
analgésique insuffisant (< T1 0) = bolus de 5 à 10 ml, voire plus de la~
tion standard initiale pour • sacraliser " le bloc. En cas de mélange ana.:,
thésique sans clonidine, une injection unique péridurale de clonidine ?s 1.,
est possible si dilatation cervicale ;;, 6 cm et péridurale symétrique. El!.;:
secondaires clonidine: sédation +,hypotension±, bloc moteur accru. Délai
d'action 10 à 20 minutes.
• Si niveau sensitif asymétrique: vérifier la position du cathéter, retirer le
cathéter de 1 cm et réinjection de 5 à 10 ml de la solution selon l'EVA et le
niveau sensitif recherché.
• Si aucun niveau sensitif 15 à 20 minutes après le bolus initial = doute sur la
position du cathéter: bolus de 10- 15 ml de la solution initiale. Si inefficace·
repose du cathéter sans tarder ·
RACHIANALGÉSIE-PÉRIDURALE-COMBINÉE: RPC
Indications : début du travail(< 5 cm) hyperalgique ou fin de travail rapide:
• Bupivacaïne isobare 2,5 mg ou ropivacaïne 3 mg ou lévobupivacaïne
2,5 mg+ sufentanil 2,5 à 5 IJg.
• Tester le cathéter péridural quand la patiente est soulagée (5-10 min après
la rachi), brancher ensuite la péridurale 10 ml/ h selon protocole péridural
habituel.
ANALGÉSIE AMBULATOIRE POUR LE TRAVAIL

/
m
• Envisageable avec APD •low dose" standard, RPC ou PCEA.
co
• Tester la déambulation 30 min après le bolus initial si TA stable (hypoTA
.
ne
orthostatique < 0), bloc moteur < 0 (asseoir, lever, test de génuflexion) et
RCF normal. Faire asseoir la patiente au moment de chaque bolus supplé-
ci

mentaire. Rechercher l'apparition d'un bloc moteur régulièrement.


e
ed

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE ET RÉVISION UTÉRINE _ _ _ _


m

• Pas d'APD en cours: soit rachianalgésie avec 5 mg de bupivacaïne hyper-


de

bare + 51Jg sufentanil en l'absence de contre-indication à I'ALR (hémor-


or

ragie active, hypovolémie, troubles de l'hémostase ...), soit AG avec lOT


es

et séquence d'induction rapide (thiopental ou propofol, succinylcholine,


.tr

Sellick, alfentanil).
• APD en cours: 5 à 8 ml de lidoca:lne à 2% (1/200000) dans le cathéter.
w
w

EXTRACTION INSTRUMENTALE
w
://

• Pas d'APD en cours: soit rachianalgésie, soit AG avec séquence d'induc-


tp

tion rapide (idem que DA/RU).


ht

• APD en cours: 5 à 8 ml de lidocéil'ne à 2% (1/3 adrénalinée + 2/3 non adré-


nalinée) dans le cathéter.
GROSSESSE GÉMELLAIRE
Dès la naissance du premier jumeau, 10 à 15 ml lidocaïne 1,5 %en vue d'une
manœuvre ou d'une éventuelle césarienne sur le 2- jumeau.
-

406
ALTERNATIVES À L'ANALGÉSIE PÉRIDURALE
AU COURS DU TRAVAIL
-'ucune méthode analgésique alternative n'a l'efficacité de l'analgésie péridu-
11e. Un soutien psychologique et une information claire sur les limites de ces
;~11 n1ques doivent donc être fournis.
INDICATIONS
, Indisponibilité, contre-indication ou refus de l'analgésie péridurale.
, AUcune contre-indication réelle (en théorie, insuffisance respiratoire mater-
nelle sévère et/ou impossibilité d'une prise en charge d 'une dépression
respiratoire néonatale).
iNCONVÉNIENTS _
rous les morphiniques IV peuvent modifier le rythme cardiaque fœtal (perte
de vonabilité, rythme sinusoïdal).
precaution d'emploi
, Morphinique IV: surveillance de la fréquence respiratoire et de la Sp02 ,
oxygénothérapie. Prévenir les pédiatres et injection systématique de
noloxone (0, 1 mg/kg lM) au nouveau-né sauf pour le rémifentanil.
• N 0 : efficacité modeste mais satisfaction maternelle. Ne pas employer

/
m
'association Np-morphinique en dehors de la présence de l'équipe
co
d'anesthésie, car risque plus élevé de désaturation maternelle.
e.
• Halogénés: utilisation prudente mais possible par l'équipe d'anesthésie
in

1ors d'un accouchement imminent. Ne pas dépasser les concentrations


ec

subanesthésiques (pour prévenir tout risque de syndrome d'inhalation).


ed

Surveillance respiratoire rapprochée (cf. Morphiniques). Éviter l'association


N 0-halogénés.
em

• D'autres techniques ont une certaine efficacité: relaxation, acupuncture,


d

massage, bloc des nerfs honteux.


or
es

Propositions de schémas thérapeutiques


.tr

Sufentanil en PCA IV Dose de charge de 2,5 à 5 IJg puis bolus de 2,5 IJg,
w

période réfractaire de 10 min.


w

Bolus fixe de 25 IJg, période réfractaire de 2 min


//w

Remifentanil en PCA IV si possible (sinon 5 min), perfusion de base à


0,025 IJg/kg/min et augmenter toutes les 30 min
:
tp

(max 0,1 IJg/kg/min) selon efficacité et tolérance


ht

Fentanyl en PCA IV Dose de charge de 50 IJg puis bolus de 10 IJg,


période réfractaire de 10 min.
PCA IV : Bolus de 3 mg, période réfractaire de
Nalbuphine 10 min ou injections IV ou lM de 10 mg toutes les
3-4 h (peut être fait par la sage-femme).
Début de l'inhalation dès le début de la contrac-
tion. Arrêt de l'inhalation lorsque la contraction
N 0 0, mélange 50-50%
commence à céder. Deux à trois inhalations avant
--
lialogénés
chaque effort expulsif.
lsoflurane 0,25 %, sévoflurane 1,0 % à 1,5 % en
0 2 pur.
....,_ remifentanil· dilution - 25 IJg/ml (2 mg dilués dans 80 ml de Nacl 0 9 %)
PcA

l)· ~g)
-,!bit continu (en mVh
60 70 60 90 100 110

.2:.Q,2s ~/kg/min 3 4 5 6 7 8
.2:.Q.5 f.Jg/kg/min 7 8 10 11 12 13
~75 f.JQ/kg/min 10 12 15 17 19 20
r,.
...:._ ug/kg/ min 14 16 20 22 24 25
407
ANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE
PRÉMÉDICATION POUR CÉSARIENNE _ _
• Absence de prémédication.
• Bilan préopératoire: vérifier la présence de 2 déterminations du g~
sanguin + RAI de moins de 3 jours.
• Prévention anti-acide: Rantidine® effervescent 300 mg, 2 cp quelques .
avant l'induction (choisir produit avec plus de 1 000 mg citrate/cp). ll1il
• Antibioprophylaxie (céfazoline 2 g ou clindamycine 600 mg si allergie) à l'i)..
duction.
RACHIANESTHÉSIE AVEC INJECTION UNIQUE
• Ponction avec aiguille 27G pointe crayon après anesthésie locale du llOint
de ponction.
• Injecter 10 mg bupivacaïne hyperbare (5 mg/ml) + sufentanil 3 1-Jg + mor.
phi ne 100 1-Jg dans 1 ml.
PRÉVENTION DE L'HYPOTENSION DU BLOC SYMPATHIQUE
• Mesure de la PA toutes les minutes jusqu'à l'extraction.
• But : maintenir la PAS :;.: 90 % de sa valeur de base.
-Décubitus latéral gauche (5°-10°) immédiatement après l'injection.

/
m
- Co-remplissage par 500 ml Ringer Lactate en 5 min débuté au moment
de l'injection intrathécale.
. co
ne
- Néosynéphrine en 1""' intention (bolus 50-1 00 1.1g) ± éphédrine (bOOs
3 -6 mg) (si bradycardie).
ci

.6. Attention à la dilution de néosynéphrine : 1 ampoule de 1 ml (= 5 mg)


e
ed

dans 50 ml de sérum salé isotonique = 100 1.1g/ml.


m

RACHIANESTHÉSIE-PÉRIDURALE COMBINÉE
de

• Rachianesthésie: bupivacaïne 2,5 à 5 mg (5 mg/ml).


or

• Bolus dans le cathéter de péridural si niveau anesthésique insuffisant (non


es

perception du toucher léger < T5-T6 à t + 10 min) : 5 ml par 5 à 10 n'in


.tr

jusqu'à l'obtention du niveau désiré (T4-T5).


• Indications: situation avec risque hémodynamique, (cardiopathie, HTAP...),
w
w

durée prévisible de l'intervention inhabituellement longue (ex: adhérences


w

après césariennes antérieures, obésité).


://

EXTENSION D'UNE ANALGÉSIE PÉRIDURALE EN COURS


tp

(CÉSARIENNE EN COURS DE TRAVAIL) _ _ - - - - -


ht

• Injection péridurale de 15 à 20 ml de lidocaïne 2 % adrénalinée (1/200000)


par bolus fractionnés de 5 ml dès la décision de césarienne prise. Efficacité
chirurgicale en 5 à 12 minutes.
• Hypotension plus rare à corriger par bolus d'éphédrine.
• Ne pas utiliser la lévopubivacaïne pour l'extension.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
• Induction en séq uence rapide: préoxygénation en 0 2 pur (Fet02 > 80 %).
thiopental 5 mg/kg de poids de fin de grossesse, Sellick, succinylch01if18
1 mg/kg, lOT avec sonde n• 6, 5-7.
• Avant l'extraction: ventilation en circuit ouvert, entretien par OJNP (50150).
sévoflurane 1,5 % expiré, ± atracurium (0,3 mg/kg) ou cisatracuriiJI!l
(0,05 mg/kg) uniquement si besoin (monitorage +++).
• Passage en 0 2 pur à l'hystérotomie sans interrompre l'halogéné.
• Dès le clampage du cordon: sufentanil 15 à 20 1.1g, dropéridol 1 mg.
• Attention au risque d'atonie utérine avec les concentrations d 'hal(,géné&
s0,5 MAC.

408
,ANS TOUS LES CAS, PRÉVENTION DES NAUSÉES-
~oMISSEMENTS
oropèridol 1 mg eVou dexaméthasone 8 mg avant extract ion.
: Reduit le risque de NVPO postopératoires de 50 % environ.
~f~ÉDICAMENTS UTÉROCONTRACTANTS APRÈS EXTRACTION
, ocytocine: 1 Ul si césarienne programmée et 3 Ul si césarienne en cours
de travail.
, carbétocine: analogue de l'ocytocine de longue durée d'action (5 heures),
1 rnl = 100 tJg IVD à l'extraction du nouveau-né.
pRESC RI~TIONS POSTOPÉRATOI~ES STANDARD (PATIENTE
p.SA 1)-REHABILITATION POSTOPERATOIRE
, Obturation de la WP à la sortie de SSPI si utilisation de la carbétocine+++
ou perfusion: pendant les 4- heures avec Ringer Lactate + ocytocine
20 30 Ul puis stop.
, Retrait de la WP le lendemain de la césarienne.
, Analgésie postopératoire multimodale per os ( ~ recours aux morphiniques
et donc de leurs effets secondaires) : kétoprofène 50 mg/6 h + paracétamol
1 g.6 h + néfopam 40 mg sur un sucre/6 h.
A débuter 1 h après la fin de l'intervention si ALR ou en peropératoire si AG,

/
poursuivre 72 h en postopératoire systématiquement puis arrêt du kétopro-

m
fene. co
, Morphine intrathécale (100 tJg) ou péridurale (2 mg) (sauf si FOR d'apnée
e.
=obésité++).
in

• Morphine orale à libération immédiate (1 0 mg), max 6 fois p ar jour en com-


ec

plement, disponible à tout moment.


ed

• TAP block++ bilatéral sous échographie (cf. TAP Black), surtout si césa-
em

nenne sous AG.


• Retrait du cathéter péridural à la sortie de SSPI (sauf si troubles de l'hé-
d
or

mostase).
• Ablation de la sonde vésicale à la sortie de SSPI, surveillance de la diurèse
es

m1ct1onnelle en salle d 'hospitalisation: évaluation par Bladderscan®, écho-


.tr

graphie ou examen clinique, si pas de miction spontanée à la 6ème heure,


w

s1 remplissage vasculaire> 2000 ml au cours des premières heures, à la


w
//w

12 '" heure si remplissage < 2 000 ml.


• Bo1ssons libres à H1 postopératoire, alimentation normale légère dès H4 pos-
:
tp

toperatoire; repas complet normal au 2- repas.


ht

• Lever dès la 6ème heure.


' Prophylaxie thromboembolique uniquement en présence de facteurs de
nsque, à débuter 6 h après l'ablation du cathéter péridural.
' lg anti-0 si mère Rh- (médicament dérivé du sang, traçabilité).

409
ANALGÉSIE POUR INTERRUPTION MÉDICAli
DE GROSSESSE (I~G) OU MORT FŒTALE IN
UTERO (MFIU)
RÈGLES GÉNÉRALES
• Consultation d'anesthésie au minimum 48 h avant, avec explications du
déroulement de la procédure (organisation, péridurale, sédation .. .).
• Vérifier le bilan d'hémostase (NFS avec plaquettes, TP, fibrinogène) surtout
si MFIU (risque de CIVD).
• Prévoir une prise en charge à l'écart des autres patientes/parturientes en
salle de travail et chambre seule dans le service.
LA VEILLE DE L'IMG (POSE DES LAMINAIRES/DILAPANS) -
• Analgésie suffisante car geste douloureux+++.
• Prémédication per os : 1 heure avant la pose de dilapans :
- Gabapentine 600 mg à 900 mg.
- Paracétamol 1g.
- Kétoprofène 50 mg.

/
- Morphine libération immédiate 20 mg.

m
• Si insuffisant, ajouter néfopam 40 mg, 2 ampoules sur un sucre.
co
• Poursuite du traitement antalgique après le geste si besoin.
.
ne

• Alprazolam 0,25 mg au coucher si besoin.


ci

LE JOUR DE L'IMG
e
ed

• Mise en place et vérification de l'efficacité de l'analgésie péridurale


avant tout geste (ablation des laminaires, fœticide, déclenchement
m

du travail}.
de

• Protocole utilisé au Kremlin Bicêtre : PCEA avec :


or

- Solution anest hésique : lévobupivacaïne 0,625 mg/ml + sufentanil


es

0,45 ~g/ml + clonidine 0, 7 ~g/ml: prendre une poche de 100 ml de


.tr

lévobupivacaïne 0,0625 % et ajouter 5 ml de sufentanil 50 ~g/1 0 ml


w

+ 1/2 ampoule (75 ~g) de clonidine.


w

- Débit continu : 4 ml /h. Bolus : 6 ml. Période réfractaire : 8 min.


w

-Objectif : analgésie efficace et suffisante (niveau métamérique T1 0) +


://

légère sédation.
tp

• A l'expulsion :
ht

- Renforcer l'analgésie si besoin avant l'expulsion (lidocaïne 1,5% adréna-


linée 5 à 15 ml).
· Sédation IV à l'expulsion à visée uniquement amnésique si la patiente le
souhaite : midazolam 1 à 2 mg IVD ou propofol bolus de 20-30 mg ND.

410
ht
tp
://w
w
w
.tr
es
or
dem
ed
ec
in
e.
co
m
/
• Prévention NVPO (au moins 1 antiémétique)
• Ventilation au masque facial, voire masque laryngé.
• Si tonus utérin insuffisant ou d'hémorragie d'origine intra-utérine : injeoaor
lente d'ocytocine : 5 UI IV en 5 min en fin de procédure.
• Prévention d'une iso-immunisation Rhésus pour les femmes Rhésus néga.
tif (Immunoglobulines anti-0 IV, le délai peut aller jusqu'à 72 h).
• Vérification de la vacuité utérine sous échographie.
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
• Surveillance des saignements: tout saignement abondant doit faire évo.
quer une complication.
• Si besoin: ocytocine en perfusion lente (10 Ul sur 2 à 4 heures).
• L'IVG est :esponsable de d~uleurs modérées chez plus de 50% de!
femmes, hees pnnc1palement a l'utilisation des prostaglandines. Trail9fTlenl
antalgique par paracétamol (1 g x 4 /jour) + kétoprofène (50 mg x 4 1 D.

/
m
.co
ne
e ci
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

412
----
DÉFICIT NEUROLOGIQUE EN POST-PARTUM
pEFICITS NEUROLOGIQUES PÉRIPHÉRIQUES _ _ __
, Ul grossesse et l'accouchement sont le plus souvent à l'origine des déficits
neurologiques (tronc lombosacré très évocateur), mais il convient de tou-
10urs déterminer l'imputabilité de l'analgésie péridurale.
, Entre 1/ 1000 accouchements et 1/ 10000 analgésies péridurales (APD).
, ouree : entre 3 jours (souvent) et 6 semaines.
, FJcteurs de risque de déficit liés à l'accouchement lui-même: nulliparité,
forceps, ventouse, durée 2eme stade travail, temps passé en position de
hti10tomie/semi-Fowley <ou > 90°, position fœtale haute à la poussée.
, L'âge maternel, I'IMC, la présentation fœtale, le poids de naissance ne sont
pas des facteurs de risque.
Atteintes neurologiques, mécanisme et symptomatologie
Nerf Racines Mécanisme Symptômes
Tronc lombosacré L4-L5-S1 Forceps, Chute du pied, déficit
presentation occ- tête fœtale quadriceps/adducteurs
post. bassin aplati
Nerf femoral L2-L3-L4 Position Déficit quadriceps, flexion

/
m
Tête fœtale hanche, ROT rotulien absent
co
Hyperalgie cuisses et mollets
e.
Nerf cutané latéral L2-L3 Position Hyperalgie face antérieure de
in

cuisse = méralgie
ec

Nerf obturateur L2-L4 Tête fœtale Hyperesthésie face interne


ed

des cuisses
em

Déficit adduction cuisses


Nerf f1bulaire (péro- L4-S2 Etriers Chute du pied
d
or

n1er commun) Hyperesthésie face externe


es

du mollet
.tr

'JYpe de lésion et récupération


w

Lésions Neuropraxie Axonotm6sls Neurotm6sis


w
//w

Me.·anisme Ecrasement Elongation Section


(démyélinisation focale) Ischémie (dégénération)
:
tp

Pronostic Bon (récupération en Moyen Mauvais


ht

quelques semaines)
ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE : MÉCANISMES LÉSIONNELS
' Traumatisme direct du nerf (aiguille/cathéter).
Des paresthésies à la ponction ou à l'injection sont retrouvées dans
2'3 des cas. Apparition des symptômes parfois après J2 post-partum.
67 % des déficits sont transitoires (48 h à 3 mois).
' 1n1
ection intraneurale.
' Traumatisme médullaire: erreur de niveau de ponction Qugé plus bas), dou-
leur à la ponction, risque de séquelles très élevé, syrinx à l'lAM.
Rappel:
l'9ne de Tuffier =vertèbre L4 ou espace L4-L5 (79 %) espace L3-L4 (4 %)
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES GRAVES (À ÉLIMINER EN 1eR)
' APD responsable jusqu'à preuve du contraire (bien que très rarement en
cause, car peut justifier d'un traitement immédiat).
' Hematome périmédullaire (1/500000 APD).
Facteurs de risque: troubles de coagulation, ponctions multiples, trau-
"1atiques.
413
- Survenue en moyenne 24 h à 48 h après ablation du cathéter.
- Symptômes: rétention d'urine. hypoesthésie en selle. bloc moteur
longé ou de nova. Pltl-
- Symptomatologie parfois bruyante: douleur+++. paraplégie flasque.
- Conduite à tenir: IRM en urgence + ne pas enlever le cathéter + décorn.
pression dans un délai < 6 h.
• Abcès périmédullaire : plutôt après péridurale (1/500000).
- Apparition tardive (4 à 30 jours post-partum): douleurs dorsales Cr()j
santes au point de ponction. fièvre. céphalées. paraplégie flasque Prs..
. ~
greSSIVe.
- Germes : staphylococcus au reus. streptococcus.
- Conduite à tenir : IRM en urgence + décompression dans un délai < 6 h
+antibiothérapie.
• Méningite: plutôt après rachianesthésie (1-3/1 00 000)
- Staphylococcus aureus. streptococcus.
- Si pas de rachi: méningite communautaire.
INJECTION ACCIDENTELLE DE PRODUIT NEUROTOXIQUE
• Arachnoïdite: pronostic sombre.
• Méningite aseptique: pronostic favorable.
-
• Syndrome de la queue-de-cheval: douleur. paraplégie flasque. ROT abolis

/
anesthésie en selle. troubles sphinctériens. ·

m
• Syndrome d 'irritation radiculaire transitoire : douleur, dysesthésie fesses et
co
membres inférieurs.
.
ne

AUTRES
ci

• Syndrome de l'artère spinale antérieure ou Adamkiewicz (1/500000).


e
ed

- Mécanisme: lésion directe. compression. hypoperfusion. vasoconstriction


réflexe (cathéter péridural. adrénaline) avec concentration> 1/200000.
m

- Paraplégie flasque. troubles sensitifs et douleur sous lésionnels.


de

• Atteintes des paires crâniennes(< 4/100000).


or

- Mécanisme: fuite de LCR. baisse de la PIC


es

- Diplopie (nerfs oculomoteurs Ill IV VI). nerf optique Il, trijumeau V. facial Vil.
.tr

cochléovestibulaire VIII.
w

• Syndrome de Claude Bernard Homer: passage sous durai. analgésie péri-


w

durale trop étendue.


w
://

PRISE EN CHARGE D'UN DÉFICIT NEUROLOGIQUE POST-


tp

PARTUM _____________________________________
ht

• Caractériser la lésion =examen neurologique complet + schéma.


• Éliminer les urgences chirurgicales ou médicales (hématome périmédul-
laire. abcès. méningite).
• Déterminer l'imputabilité de l'analgésie péridurale.
• Examens complémentaires.
-Avis du neurologue: affine le diagnostic, permet l'expertise et le suivi à
moyen ou long terme.
- Imagerie (scanner rachis lombaire. IRM) = valeur diagnostique. t
- EMG, vitesse de conduction nerveuse. potentiels évoqués bilatéraux e
comparatifs: pour les atteintes tronculaires ou radiculaires. Avant 3 jours.
(identifie une lésion préexistante) puis à répéter selon évolution.
• Prévention: technique. asepsie. indications d'ALR.
• Aspects relationnels avec la patiente :
- Montrer de l'empathie.
-S'excuser du problème sans se montrer coupable.
- Expliquer sans jargon médical.
- Voir la patiente avec l'obstétricien ou la sage-femme.
- Ne pas montrer d'agressivité vis-à-vis de l'autre (et vice-versa) et ne pas
imputer la faute à l'autre.

414
_EJ<pliquer que par argument de fréquence, la cause est plutôt obstétricale.
_Si douleur ou autre conséquence (y compris relationnelle), confier la
patiente à un autre praticien.
-suiVre l'évolution.
_En cas de doute appeler SOS ALR: tél : 01 45 21 13 47

HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM
DÉFINITION
~ertes sanguines > 500 ml dans les 24 h suivant un accouchement voie
basse et 1000 ml après une césarienne. L'hémorragie du post -partum (HPP)
,,5t sévère au-delà de 1000 ml. L'hypotension artérielle appa raît tardivement
~hez une patiente ASA 1 .
, Expliquer aux infirmières :

/
-Qu'une tachycardie croissante est un signe précurseur d'une hypovolé-

m
iY''e d 'installation progressive. co
-Que l'hypotension est tardive et sa survenue de mauvais pronostic.
e.

FACTEURS DE RISQUE
in
ec

• Prem1er stade du travail prolongé.


• Dela1 avant délivrance> 30 min.
ed

• Ep1S1otomie médiolatérale.
em

• Extraction instrumentale.
• Cesarienne (versus voie basse).
d
or

• Hyperthermie ou chorioamniotite.
es

• Macrosomie (> 4000 g).


• Pre-éclampsie.
.tr

• Antecedents d 'HPP.
w

• Grossesse gémellaire ou de haut rang.


w
//w

• L'analgésie péridurale n'est pas un facteur de risque d'HPP.


La valeur prédictive des facteurs de risque est faible à titre individuel. Leur
:
tp

Presence n'a de sens que pour l'analyse épidémiologique. Ils ne permettent


ht

)Jere de prévoir la survenue de I'HPP de telle sorte que leur présence ne per-
'llet pas d'entreprendre une transfusion autologue différée. La seule exception
est le placenta pr;:evia pour lequel, si le taux d'Hb est suffisant au cours du
3 tnmestre, la transfusion autologue différée (TAD) peut être envisagée.
PRÉVENTION
' La supplémentation martiale per os avec acide folique au cours de la gros-
sesse permet de ne plus voir d'anémie profonde au moment de l'accou-
êt':ement. L'administration de fer par voie intraveineuse au 3""" trimestre
n apporte guère de bénéfice supplémentaire.
' La délivrance dirigée doit être systématique et comprend :
L'administration IV lente de 5 Ul d'ocytocine «aux épaules" ou dans les
3 premières min après la naissance. Le remplacement par le misoprostol
n'est pas une solution adéquate sauf dans les pays en voie de dévelop-
Pement (600 ~g par voie orale).
Toujours associée à une traction douce sur le cordon.
' La surveillance active du post-partum immédiat est la première mesure de
Prevention de I'HPP

415
Prise en charge obstétricale initiale d 'une hémorragie
après accouchement par voie basse
Accouchement par voie basse
Injection systématique d'ocytocine 5 Ul l
Délivrance non effectuée
Délivrance artificielle
Ocytocine : 5- t 0 Ul en IVL (1 Uimn)
Antib1oprophylaxl!l
c
Ë Délivrance effectuée
Révision utérine + Examen sous valves
?l Ocytocine : 10-20 Ul en IV lente
(1 Ul/mn)
Céfazollne 2 g·
t
En cas de persistance de l'hémorragie
• Contrôle de l'épisiotomie éventuelle • Bilan de coagulation et NFS
• Sulprostone 500 1-19 sur 1 h en perfusion intravei· • Mesures de réanimation en parai~ ++t
n~use lenteh . .. . (seconde voie veineuse, remplissage,
• S1 ~ulprostone efficace, possibilité de poursuiVre le vésicale oxygénothérapie, monitor
tra1tement avec une seconde ampoule (500 ~g) sur Co t t' b d ( age ·
4à5h • n ac er 1a anque u sang mettra
réserve CGR, PFC et plaquettes).
• Acide tranexamique 1 g/NL puis 1g18 h

En cas de persistance de l'hémorragie

/
m
Ballon de Bakri (si disponible, ne dOit pas retarder rem., Si hémodynamique instable
co
bolisat10n ou la ligature) en cas de doute sur l'effiCacité • CGR!PFC : ratio ,; 1/ 1
t • Admin istration de p laquettes à la
.
r-===~===~====::;-.......,
ne

seconde prescription de CGRIPFC


• Fibrinogène pour taux ;;, à 2 g/)
ci

• Env isager anesthésie générale et


e

monitorage invasif
ed

Chirurgie
Ugatures vasculaires
m

• capitonnage utérn
Indication :
de

HPPaucours
d'une césarienne
or
es
.tr
w

• Si allergie, clindamyc1ne 600 mg en IVL.


w

.. Le misoprostol (Cytotec®) est moins efficace que l'ocytocine et ne do it être utilisé


q u 'en cas d 'indisponibilit é de l'ocytocine, à la dose de 800 ~g par voie s ub linguale
w
://
tp

Prise en charge obstétricale initiale d'une hémorragie après césarienne


ht

L - Césarienne ~

t
Sulprostone 500 ~g en 1 h
t
Persistance de l'hémorragie
t
l
'+- Si hémodynamique instable
• CGRIPFC : ratkl ,; 1/1
• Administration de plaquettes_à!:,.,
seconde prescnption de CGHir> -
• Fibrinogène pour taux 2 à 2 gl1et
• Envisager anesthésie générale
toraQe 1nvas1f
416
CÉPHALÉES DU POST-PARTUM
~contrent chez environ 15 % des parturientes après accouchement
58eC ou sans analgésie périmédullaire.
~~sentlellement céphalées de tension ou recrudescence de migraine.
oanger : non reconnaissance des rares céphalées symptomatiques
:une complication neurologique (méningite, hémorragie méningée,
llérlliltome sous durai, thrombophlébite cérébrale ...)
céPHALÉES POST-BRÈCHE DURE- M ÈRIENNE (CPBDM)
ne1dence: 0,5 à 1 % (facteur de risque: inexpérience opérateur, utilisation
d'un mandrin gazeux, ponctions multiples) après ponction péridurale.
Diagnostic
, Appantion dans les 6 jours post-brèche, majoritairement dans les 48 pre-
rrleres heures.
, Breche après " péridurale " : responsable de céphalées dans 70 à 85 %
des cas en post-partum.
, caractère postural net : apparition ou majoration en orthostatisme, dis-
pant1on avec le décubitus. Mesurer l'intensité de la céphalée couchée/
debout par une EVA/ENS de façon répétée.
, Cephalées bilatérales, sévères et invalidantes, en casque, voire associées

/
m
ades cervicalgies ou des scapulalgies. co
• Association possible: nausées, vomissements, raideur de nuque, troubles
e.
v1suels (photophobie, diplopie, troubles de l'accommodation), troubles
in

auditifs (acouphènes, hypoacousie).


ec

• Examen clinique normal, discrète raideur de nuque eVou bradycardie


ed

possible. Si tableau atypique d'emblée ou secondairement (notamment


cephalée perdant son caractère postural), réalisation urgente au mieux
em

d'une IRM (ou d'un scanner) à la recherche principalement d'une thrombo-


d

phlebite cérébrale ou d'un hématome sous durai.


or

Traitem ent
es

• Blood patch: traitement de référence (cf. Blood Patch). Intérêt discuté du


.tr

bi >od patch prophylactique en obstétrique.


w

• Tr3>tements symptomatiques: antalgiques non spécifiques (paracétamol


w

± morphinomimétique eVou AINS} ± caféine (300 mg x 2/j). Efficacité


//w

vanable. L'indication du blood patch est déterminée principalement par la


:
tp

tolerance de la céphalée.
ht

• Administration prophylactique d'ACTH après une brèche de la dure-mère:


1 mg lM (synacthène retard), réduit l'incidence des CPBDM et la nécessité
dcJ recours au blood patch.
MIGRAI NE
Céphalée la plus fréquente (12% dans population générale). Influence hor-
rnon'lle nette chez la femme.
Diagnostic
' RP.crudescence des crises entre le 3"""' et le 5eme jour post accouchement
lchute brutale des œstrogènes).
' Cephalées moins sévères que crises habituelles, mais bifrontales, prolon-
9ées et associées à photophobie, nausées et anorexie.
l'ra1tement
' Antalgiques non spécifiques.
' s, Insuffisant: antimigraineux plus spécifiques (dérivés de l'ergot de seigle,
sumatriptan et autres agonistes 5-HT1 ).
T'fi ROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE _ _
"·Or-,plication rare de la grossesse (1 / 100 00).
417
Diagnostic
• 2 premières semaines du post-partum.
• Symptômes variables : convulsions, céphalées (signe clinique le Plus fl6.
quent), nausées, vomissements, signes neurologiques focaux, troubles
la vigilance jusq u'au coma. Attention diagnostic de thrombophlébite ~
braie parfois difficile à distinguer d'une CPBDM: caractère postural des
céphalées possible.
• Si CPBDM atypique: IRM (examen de choix), TOM avec injection, artéria
graphie cérébrale. -
Traitement
• Urgence thérapeutique.
• Anticoagulation par héparinothérapie à dose efficace.
• Traitement de l'hypertension intracrânienne et antiépileptiques en cas <le
crises convulsives.
CÉPHALÉES DE TENSION
• Les plus fréquentes en post-partum (retrouvées dans 5-10 % des cas
après accouchement).
• Diagnostic d 'élimination.
Diagnostic
• Topographie variable.

/
m
• Céphalées diffuses, à type de serrement, pesanteur, parfois associées à
co
des dysesthésies du cuir chevelu, toujours bilatérales.
• Intensité jamais sévère.
.
ne

• Examen neurologique normal, pas de nausée, pas de vomissement, pas


ci

de photophobie, mais phonophobie possible.


e

• Facteurs favorisants: fatigue, stress, manque de sommeil


ed

Traitement
m

• Antalgiques non spécifiques.


de

PNEUMENCÉPHALIE
or
es

Complication rare de l'anesthésie péridurale, secondaire à l'injection d'air lois


de la recherche de l'espace périd ural avec un mandrin gazeux ou mixte (tech-
.tr

nique à abandonner et à remplacer par un mand rin liquide).


w
w

Diagnostic
w

• Apparition immédiate et brutale de céphalées sévères.


://

• Symptomatolog ie souvent spectaculaire et ab usivement alarmante.


tp

• Douleur initialement localisée au niveau du point de ponction, extension


ht

vers région cervicale postérieure puis vers régions frontales et occipitales.


• Céphalées frontales, occipito-frontales, rétro-orbitaires ou diffuses; aggra-
vées par l'orthostatisme.
• Examen neurologique normal.
• Scanner cérébral confirmant la présence d'air.
• Disparition après quelques jours.
Traitement
• Dénitrogénation avec haute fraction inspirée d 'oxygène.
HÉMATOME SOUS OURAL INTRACRÂNIEN (HSD) - - - -
Complication exceptionnelle des ponctions dure-mèriennes.
Diagnostic
• J?élai variable de survenue: 30 heures à 5 mois. . e-
• A évoquer de principe devant des céphalées persistantes malgré un tra~
ment bien conduit, ou de céphalées récidivantes après disparition initiale·
ou modification de la symptomatologie posturale après un blood patch.
• Troubles sensitivomoteurs transitoires associés (90% des cas). jOil.
• Hypertension intracrânienne (somnolence, vomissements, contussd'
céphalée), somnolence, troubles visuels, incontinence urinaire, confù
et ataxie.
418
, À confirmer par scanner en urgence.
aiternent
frurgence neurochirurgicale.
: eon pronostic et récupération totale si prise en charge rapide.
AurRES ÉTIOLOGIES __ __
, Hypertension: rechercher systématiquement des signes de pré-éclampsie
meme en post-partum (ROT vifs, protéinurie, etc.).
, Hemorragie méningée : rupture d'anévrysme (75 %}, malformation artério-
vetneuse (25 %)
, Memngites: germes de la flore oro-pharyngée mais aussi cutanés ou
rnetllngite aseptique (chlorexhidine).
, cephalées d'allaitement (variations des concentrations d'ocytocine).
, Algtes vasculaires de la face.
, cephalées liées à la prise ou au retrait de substances (notamment café).
, cephalées liées à une anomalie métabolique.
, cephalées dites • des spécialistes • : liées à une affection ophtalmolo-
9,que, ORL ou stomatologique.
, Nevralgies, douleurs tronculaires et douleur de désafférentation.
, Tumeurs cérébrales.
, Cephalées non classables.

/
, Le PRES syndrome (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) peut

m
ètre observé dans la pré-éclampsie ou après éclampsie. C'est une entité
co
cltntco-radiologique associant :
e.
- Céphalée, convulsions, encéphalopathie, troubles visuels.
in

- Images au scanner/lAM d'œdème vasogénique, surtout dans la région


ec

occipitale.
ed

Le tra1tement est symptomatique et l'évolution clinique et radiologique en


em

genéral favorable en quelques jours/semaines.


d
or
es
.tr
w
w
//w
:
tp
ht

419
PRISE EN CHARGE D'UNE FORME
SÉVÈRE DE PRÉ-ÉCLAMPSIE
DÉFINITIONS D'UNE FORME SÉVÈRE DE PRÉ-ÉCLAMPS~
Pré-éclampsie avec au moins un des critères suivants --....
• HTA sévère (PAS~ 160 mmHg eUou PAD ~ 1 10 mmHg).
• Atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatininémie > 135 ~molli).
• OAP ou HELLP syndrome (hémolyse, transaminases t throm~
< 100 x 109/1).
• Éclampsie ou troubles neurologiques (céphalées intenses, troubles Visuels
ROT polycinétiques). ·
ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE EN COURS D'HOSPITALISATJot.
Surveillance clinique
• Pression artérielle (méthode automatique par 30 min).
• Surveillance répétée de la diurèse, de la conscience. des ROT, de l'é!ppan.
tion d'une dyspnée (oxymètre pulsé), d 'une barre épigastrique, de l'a~.
vation des œdèmes, de céphalées, de troubles visuels.
Surveillance biologique
• Par 24 h: bilirubine, haptoglobine, LDH , CPK, ionogramme sanguin et 111-

/
naire, uricémie, créatininémie. albuminurie.

m
• Par 12 h voire par 8 h dans les formes les plus graves: ASAT, ALAT, numé-
co
ration globulaire et plaquettaire, recherche de schizocytes, bilan CO!llllet
.
ne

de l'hémostase.
Échographie hépatique maternelle si syndrome HELLP grave
e ci

Scanner ou IRM cérébrale si troubles neurologiques


ed

• Surveillance fœtale: RCF, échographie, Doppler


m

MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES ANTÉPARTUM


de

Traitement anti hypertenseur


or

• En cas d'HTA sévère: bolus IV de 0,5 à 1 mg de nicardipine pour obtenr


es

une PAM < 140 mmHg ou une PAS < 160 mmHg puis administration rv
.tr

continue de nicardipine (le vecteur doit être un soluté glucosé) et de labéta·


w

loi. Le labétalol atténue la tachycardie réflexe secondaire à la vasodilatation


w

provoquée par la nicardipine: indication à une bithérapie plus précoce (dès


w

que le contrôle tensionnel nécessite plus de 2 mg/h de nicardipine).


://

• Si contre-indication aux B·bloquants, l'utilisation de la clonidine est possible-


tp

Voir algorithme (Conférence d'experts 2009) page suivante.


ht

Remplissage vasculaire
Il doit être prudent et non systématique
• Si d iurèse < 600 ml!h: perfusion en 1 h de 500 à 750 ml de solutés criStal·
loides ou de 250 à 500 ml d'hydroxyéthylamidon.
• Cette perfusion peut être renouvelée une fois en cas de persistance de
l'oligurie. Elle est alors associée à l'injection intraveineuse de 20 à 40 rn9
de furosémide.
• En cas de jeûne prolongé, l'apport hydrique et glucidique de base est
assuré par la perfusion IV de G5 % + électrolytes: 1,5 1maximum.
En cas de syndrome HELLP
• Transfusion de plaquettes, si plaquettes 50 x 109/1avant l'accouchement.
Elle peut être peu ou pas efficace dans les formes les plus graves de ~-
drome HELLP et doit parfois être renouvelée. .
• Transfusion de PFC si TQ < 40 % et acte invasif prévu ou hémorraQIB
active.
• La bétaméthasone (1 injection de 12 mg/j pendant 48 h peut faire régresse'
la thrombopénie et la cytolyse hépatique et bien que non recommandée par
la conférence de consensus, elle permet parfois la réalisation d'une Alfl·

420
P"'ssion artérielle systolique > 160 mmHgj

PAS> 180 mmHg


PAS< 180 mmHg
ou
ou
PAM > 140 mmHg
PAM < 140 mmHg
Nicard1pine IV
• N1card1ptne . 1-6 mglh
• Bolus de 0,5 à 1 mg ou
puis • LabétaloiiV : 5-20 mg/h
• Perfusion : 4-7 mg en 30 m1n


Evaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement après 30 min J

140 < PAS< 160 mmHg
100 < PAM < 120 mmHg
PoursuiVIe le traitement
ou

PAS > 160 mmHg

PAM > 120 mmHg


+
Effets secondai"'s
-

(céphalées, palpitations, etc)


1. Réduiœ la posologie de
d'entœtien · bithérapie n1Card1p1ne et
• Ntcard•ptne 1-6 mglh N icard1ptne : 1-6 mglh 2. Association soit :
ou et assoaer: • Labétald . 5-20 mglh
• Labétalol : 5-20 mg/h • Labétalol : 5-20 mglh Ou
Ou • Clonidine 15-40 1J91h
• Clonod!ne 15-40 ~ (si Cl aux 8-)
(SI Cl aux 8-)

/
m
co
PAS< 140 mmHg
e.
PAM < 100 mmHg

H
in

Dtmtnut1on, voire
Réévaluation après 30 min puis par heu"'
ec

arrêt du traitement 1
ed

A lgorithme de prescription du t raitement antihypertenseur


em

=
Pressi on artérielle moyenne (PAM) [PA s ystolique + 2 PA diastolique]/3
d

En cas d 'éclampsie
or

• Benzodiazépine IV pour interrompre les convulsions (clonazépam ou mida- ·


es

zolam)
.tr

• Oxygénothérapie impérative.
w

• Sulfate de magnésium : 4 g en 20 minutes puis perfusion continue de 1 g/h


w

pendant 48 heures environ avec surveillance de la conscience,


//w

des ROT, de la fréquence respiratoire. En cas de surdosage: injection IV


:

lente de 1 g de gluconate de calcium.


tp

• Intubation orotrachéale indiquée en cas de coma (GCS < 9) pour pennnettre


ht

l'assistance ventilatoire. Elle est réalisée sous thiopental et succinylcholine.


• Correction d'une coagulopathie impérative en raison du risque hémorra-
9•Que encéphalique et de l'accouchement le plus souvent imminent.
• Contrôle de I'HTA par l'association nicardipine + labétalol en particulier s'il
ex,ste des anomalies au scanner cérébral. Un traitement conservateur ne
Peut être envisagé que dans de rares cas, lorsque le terme est très pré-
coce, l'état de la mère stabilisé après la crise et en l'absence de souffrance
fcetale.
CRITÈRES D'INTERRUPTION DE LA GROSSESSE SI PRÉ-
ECLAM PSIE SÉVÈRE __ __
' Avant 24 SA: IMG
' Après 34 SA: arrêt de la grossesse
' Entre 24 et 34 SA: les indications d'arrêt de la grossesse peuvent être mater-
" les (HTA non contrôlable, aggravation du HELLP, de l'insuffisance rénale,
hyponatrémie (< 130 mmol/1), troubles neurologiques, HRP, OAP et/ou fœtales.
' Une corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale pourra être propo-
"''e si les conditions maternelles et fœtales le permettent.

421
ANESTHÉSIE
• Évaluation pré-anesthésique des difficultés d'intubation, du contrôle de la
PA, des abord veineux et du bilan de coagulation (il doit être le plus récer(
possible < 6 h).
• L'aspirine ne contre-indique pas l'analgésie périmédullaire si le bilan de
coagulation et le nombre de plaquettes sont normaux.
• La valeur seuil des plaquettes recommandée = 75 x 109/1 pour réaliser Ille
péridurale et 50 x 10911 pour une rachianesthésie si la thromboPénie
stable, l'anesthésiste entraîné, et si la patiente bénificie d'une surveil~
neurologique post-partum.
• En cas de rachianesthésie il est recommandé de limiter le remplissage et
de diminuer voire d'arrêter le traitement anti hypertenseur pendant l'instal-
lation du bloc.
• En cas d 'AG: prévention de la poussée hypertensive de l'intubation avec
bolus de nicardipine IV et/ou morphinique (sufentanil ou rémifentaniQen
informant les pédiatres.
PRISE EN CHARGE POST-PARTUM _ _ _ - - -- --
Le risque de complications persiste pendant au moins 3 jours
• Bilan hydrique négatif : réduction des apports liquidiens et diurétiques (20
à 40 mg de furosémide si œdèmes++).

/
m
• Surveillance répétée de la PA, de la diurèse, de la conscience, de la SpQ .
co
• Biologie: une fois par jour voire plus en cas de HELLP sévère jusqu'à amé-
.
ne
lioration.
• Traitement anti hypertenseur (but : PAS < 140 mmHg et PAO < 90 mmHg)
ci

en IV pendant 24 h: nicardipine 1 à 3 mg/h, labétalol 5 à 15 mg/h puis


e
ed

PO. Si la mère allaite: a-méthyldopa (1000 à 1500 mg/j), nicardipine et!


ou labétalol. En cas d'hypertension artérielle sévère, l'allaitement doit être
m

interrompu pour permettre l'administration d 'aténolol et d'IEC.


de

• La bromocriptine est contre-indiquée chez la femme présentant une pré-


or

éclampsie en raison du risque de survenue de crise hypertensive, de


es

convulsions, d'accidents ischémiques cérébraux ou myocardiques.


.tr

• En cas de syndrome HELLP évolutif: dexaméthasone, 12 mg IV par 12 h


w

jusqu'à plaquettes > 100 x 109/1, puis 2 doses de 6 mg à 12 h d'intervalle,


w

puis arrêt.
w

• Prévention du risque thromboembolique dans les formes graves avec syn·


://

drome HELLP et/ou protéinurie importante par HBPM à dose prophy'.ac·


tp

tique forte pendant 5 semaines (traitement à débuter dès que plaquette!


ht

stabilisées > 100 x 10 9/1) et contention veineuse.

-1??
~ , ,
ANEMIE PRE ET POST-PARTUM
Définition : - Hb < 11 g/dl au 1" et 2- trimestre.
- Hb < 10,5 g au 2eme trimestre (hémodilution maximum à 25 SA).
- Hb < 10 g/dl en post-partum.
Dépistage : NFS obligatoire au 6èrne mois (HAS 2005), recommandée à la 1è<e
consultation de grossesse en cas de facteurs de risque.
ETIOLOGIES _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
, carentielle : prévalence 15 à 50 % dès le 1er trimestre. Evaluée par le
dosage de la ferritinémie plasmatique : < 15 ~g/ml.
, Ellmtner une hémoglobinopathie dans les populations à risque : électro-
phorèse Hb.
, Autres causes : hémolyse, syndrome inflammatoire. saignement chronique.
ANEMIE CARENTIELLE DE LA GROSSESSE
, Besoins en fer = 0,8 mg/jau 1" trimestre-+ 8 mg/jau 3èm• trimestre
(total des besoins de la grossesse = 630 mg)
, Supplémentation per os : 100 mg/j (à prendre à distance des repas).
- Associer une supplémentation en folates : 150 à 200 ~g/j
- Tardyferon 89® = 160 mg sulfate ferreux soit 50 mg fer + 350 ~g acide
folique).

/
- Indiquée si carence documentée eUou situation à risque (âge < 18 ou

m
> 40 ans, multiparité, grossesses rapprochées, grossesses multiple,
co
milieu défavorisé, placenta bas inséré).
e.
• Fer intraveineux : indiqué en cas d'anémie carentielle sévère eUou risque
in

hemorragique, eUou proche du terme, eUou difficultés transfusionnelles.


ec

Dose max= Poids (kg) x 2.4 x (Hb cible - Hb actuelle).


ed

lnterêt : garantie d'absorption et d'obseNance ; absence d'effets secon-


em

datres digestifs, correction plus rapide du déficit. Pas d'AMM pour la gros-
sesse mais nombreuses données publiées : éviter le 1" trimestre ; allaite-
d

ment autorisé avec Venofer® (CRAT). Chocs anaphylactiques décrits.


or

Hydroxide ferrique saccharose - Venofer® : 100 mg/5 ml.


es

Hyperosmolaire et basique - irritation veineuse, dilution et perfusion


.tr

lente> 30 min nécessaires. 1 à 3 cures de 300 mg espacées de 48 h.


w

- Carboxymaltose ferrique - Ferinject® : 100 mg/2 ml ou 500 mg/1 0 ml.


w

Osmolarité et pH physiologiques - bien toléré. Perfusion en 1 fois sur


//w

15 min (max 1000 mg).


' Erythropoïetine recombinante :
:
tp

- lndtcations : patientes insuffisantes rénales chroniques, groupes rares et


ht

difftcultés transfusionnelles, +1- refus de transfusion (témoins de Jehovah).


· Tenir compte d'un risque non évalué, passage transplacentaire 10 %.
Balance bénéfice/risque.
· Toujours associer un apport de fer.
· Modalités · 300 Ul/kg x 2/semaine IV ou SC
[ Hb<8 a/dl 1 8 .:Hb<9 a/dl 19sHb<11 aldi
~~ue A distance du terme Fer IV ou PO 1 Fer PO
."'"Orragtque A nroximité du terme Transfusion Fer IV ou PO
>rossesse A distance du terme Fer IV ou PO Fer PO
;rmale A oroximité du terme Fer IV 1 Fer IV ou PO
Fer IV ou
•tolérance eVou non observance
;, fer oral Transfusion Fer IV
•.:''Sultés transfusionnelles Fer IV+ EPO
~NEMIE DU POST-PARTUM (Hb < 10 g/dl)
: Prncipale étiologie: anémie pré-partum ±hémorragie post-partum.
f1Ctdence après accouchement voie basse : 14 % chez les patientes supplé-
' eentées pendant la grossesse, 24% en l'absence de supplémentation.
esoins en fer diminués en PP: 1 mg/j.
· Formes modérées : 100 à 200 mg/j fer oral : contrôle à J 15
::ormes sévères : 800 à 1200 mg fer IV Contrôle à J5.

423
THROMBOPÉNIE ET GROSSESSE
DÉFINITION : taux de plaquettes< 150000/mm3 voire < 100000. ~
une fausse thrombopénie par l'agrégation in vitro sur EDTA (1 % de la~
lation)
POINTS ESSENTIELS :
Concerne 6 à 15 % des grossesses.
• 75 à 80 % des thrombopénies isolées en cours de grossesse sont dea
thrombopénies gestationnelles (TG) apparaissant à la 2éme moitié du ~
trimestre ou du 3ème trimestre.
• Le purpura thrombopénique auto immun idiopathique (PTAI) est la 1..
cause de thrombopénie au 1'" trimestre.
• Il n'y a pas d'indication à la recherche d'auto-anticorps antiplaquettaQa
(Coombs, MAIPA, Pl FT) pour différentier la TG du PTAI, car ils peuvent 11r1
positifs dans les 2 cas (pas assez spécifique). Le diagnostic dépend da
l'histoire clinique (cf. tableau).
• Ne pas explorer une thrombopénie modérée au 3ème trimestre mais U1181
impératif d'éliminer systématiquement une pa1hologie obstétricale (pré.
éclampsie, HELLP syndrome).
ETIOLOGIES

/
m
co
• 75 % des thrombopén~es • 5 % des thrombopénies.
.
ne

• Thrombopénie modérée > 7 5 000 /mm' • Rare : 1- 5 cas/1 0 000 grossesses


(peut s'aggraver à l'approche du terme). • t s trimestre : 1- cause de thrombopénie,
ci

• 2' moitié du 2""' trimestre ou 30me tri- • Peut être préexistant à la grossesse.
e
ed

mestre • Souvent sévères (< 50 000 voire


• Thrombopénie isolée. <30000/mm").
m

• Patiente asymptomatique. • Risque hémorragique si < 10 000/mm'


de

• Plaquettes normales hors grossesse. 10 % de thrombopénie fœtale (risque


• Guérison spontanée en post-partum (en hémorragique < 1 %).
or

2 à 3 mois). • Aucune corrélation entre la sévérité de


es

• Pas de risque hémorragique. la thrombopénie maternelle et le taux de


• Pas de thrombopén1e néonatale. plaquettes néonatal.
.tr

• Récidive lors des grossesses ultérieures. • Facteur de risque fœtal : thrombopénie


w

néonatale lors des grossesses anté-


w
w

Thrombopénie et pathologie obstéb icale


://
tp

• Pré éclampsie, HELLP syndrome • Virales : VIH, HBV, HCV. CMV. parvo viruS
ht

• 20 % des thrombopénies • Bactérienne parasitaire (paludisme)


du 2""' trimestre ou 3...,. trimes tre. • lmmunologiques : lupus, thyroid~e. SAPL
• SHAG ± CIVD (rare). • Carence en folates, cancer
• Microangiopathie thrombotique, SHU, • Hypersplénisme
PlT (rare : 1/25000 grossesses). • Thrombopénie familiale
• CIVD : hématome rétroptacentaire, embo- • Maladie de Willebrand 2 B
lie amniotique, MFIU. • Médicaments (quinine, rifampicine, trimé-
thoprime-sunamethoxazole)
• Thrombopénie induite par héparine
• Maladie hématologique : May Hegglin,
• Wiskott-Aidrich, Bernard Soulier, myélo-
dysplasie

424
coNDUITE À TENIR: -;==:::;;:;;;;~~~=;::;::;;---­
THROMBOPÉNIE :J
'---r-
+- ~

J-
1• trimestre 2""" ou 3- trimestre
flllall complet orienté par l'histoire clintque: Bilan ·HTA• :
fP. TCA. fibrinogène, DDtméres, • HEUP syndrome,
. Facteur W illebrand, Pré-éclampsie
• Btlan thyro'tdien, hépatique, rénal, • SHAG
.. FrontS sanguin • MAT
. se<oto9tes virales
. s~~an auto-immun (ACC, FAN, APL)

~ ~~ ~
TT étiOlogique
1
PTAl
1
TT étiologique ( TG -,

1 Avis hématologiste 1

Plaq < 30000


t +
[ Plaq > 30 000
Signes hémorragiques

/
Gestes invasifs

~ ~ l co
m
e.

l ~
Surwillllnce
in

Plaq 1 à 2 x/mois
selon cinétique jsuqu'à
ec

34 SA DUis 1 x semaine
ed

+
em

- Débuter traitement à 36 SA ou 15 j avant la date


d'accoue~!.
d

- Prednisone 10-20 mg/j à 8jUSter à la dose minimale


or

efficace : objectif pl;, 75 000.


es

- Délai d'elficacité 7 à 10 j.
- lmmuglobulines 1 glkg/j pdt 1 à 2 j et répéter si
.tr

besoin à 48 h.
w

- En cas d'échec assocoer les 2 traitements et discuter


w

une corticothérapie à forte dose (1 glj).


//w

· Dtscuter splénectomie au 2e semestre.


:

THROMBOPÉNIE ET PRÉ ÉCLAMPSIE (cf. Chapitre)


tp
ht

THROMBOPÉNIE ET GESTES INVASIFS: ÉVALUER LA


CINÉTIQUE++ ET LE RAPPORT BÉNÉFICE/RISQUE
• Anesthésie péridurale possible si plaquettes> 75000/mm3 .
• Rachianesthésie possible si plaquettes> 50000/ mm3 .
• Btlan d'hémostase avant le retrait du cathéter péridural
• Voies d'accouchement selon indications obstétricales
' Césarienne possible si plaquettes > 50 OOO/mm3
' Commande de plaquettes si thrombopénie < 50000 mm3
' Contre indications: pH au scalp fœtal, manœuvres instrumentales
(ventouses, forceps)
' Surveillance nouveau-né (cf. Pédiatrie): risque hémorragique maximal 24 h
a 48 h après la naissance
EN POST-PARTUM ---------------------------
' Plaquettes 2 x/semaine
' Batsse progressive des corticoïdes,
' Prévoir NFS plaquettes à 3 mois (normalisation en cas de TG).
' Prévention thromboembolique possible si plaquettes > 100 OOO/mm3

425
MICRO ANGIOPATHIES THROMBOTIOUES'
(MAT) ET GROSSESSE
Le purpura thrombotique trhombocytopénique (PTT) et le syndrome hé!noty
tique et urémique (SHU) sont 2 manifestations clinicobiologiques voisines~
MAT. C'est un désordre multi systémique grave caractérisé par des lésionS
thrombotiques micro vasculaires généralisées. La distribution différente des
lésions est responsable du tableau du SHU (atteinte rénale prédominante) ou
du PTT (atteinte neurologique prédominante). La distinction peut être enCOre
difficile et il est plus pratique de parler de SHU/PTT. Dans le 2 cas l'extraction
fœtale n'améliore pas la maladie.
PTI : PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPÉNIQUE =
TRAITEMENT URGENT EN RÉANIMATION
• Il associe classiquement classiquement 5 signes :
• Anémie hémolytique mécanique profonde : schizocytes ++, haptoglobine
effondrée, 1-LDH, 1-bilirubine libre.
• Thrombopénie de consommation : constante, souvent < 50 000/mma
• Troubles neurologiques (84 à 92 %) : convulsions, coma, trouble de
conscience.

/
m
• Fièvre (59 à 98 %).
co
• Insuffisance rénale souvent modérée (50 %), atteinte glomérulaire.
L'atteinte peut être multisystémique : pancréatite, atteinte surrénalienne,
.
ne

infarctus du myocarde, douleur abdominale, vomissement.


ci

L'hémostase est normale, parfois petite 1' D-Dimères. Transaminases normales.


e

Diagnostics différentiels à éliminer : HELLP syndrome (1-transami-


ed

nases), paludisme (splénomégalie), CIVD (troubles de l'hémostase).


m

Epidémiologie : 1/ 25 000 grossesses, plus fréquent aux 2ème et 3- tri-


de

mestres. Récidives possibles pour les grossesses ultérieures. Facteurs de


or

risque : thrombophilies (facteur V Leiden), obésité.


es

Physiopathologie : présence d'auto anticorps dirigés contre la protéase


ADAMTS 13, une protéase responsable du clivage des multimères de vWF
.tr

(ADAMTS 13 = A Desintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin


w

type 1 motif 13 ). Dans les conditions normales les multimères du 1/#F cir-
w
w

culent à l'état replié. L'absence d'enzyme de clivage ADAMTS 13 aboutrt


://

à l'accumulation de multimères non clivés, les megamultimères au pouvoir


tp

adhésif important, à l'origine de microtrombis.


ht

Diagnostic : Dosage de I'ADAMTS 13 effondré(< 5 %).


Traitement
1. Echanges plasmatiques à débuter en urgence.
2. Si échanges plasmatiques non réalisables en urgence : transfusion de plasma
frais congelé (60 mllkg/j) jusqu'à rémission complète (normalisation des
paramètres cliniques et biologiques pendant au moins 48 h). Le taux de
plaquettes et les LDH sont les marqueurs les plus sensibles. L'évolution est
souvent favorable et l'absence de réponse après 15 j d'échanges plasma-
tiques correspond à une forme résistante.
3. Corticothérapie en association d'emblée ou en cas d'échec des échan995
plasmatiques : méthylprednisolone 1 mglkg!j + folates.
4. La transfusion de plaquettes aggrave la maladie.
La grossesse ne modifie pas la réponse au traitement et l'extraction fœtale ne
modifie pas l'évolution de la maladie (à la différence du HELLP).
SHU : SYNDROME HÉMOLYTIQUE ET URÉMIQUE -
MAT avec atteinte rénale glomérulaire prédominante (mais le tableau cliniaue
peut être trompeur).

426
idémiologie
~p du3eme trimestre et post-partum (3 à 4 semaines).
~,n
·agnost·re b.101ogrque
·
D'881sse de I'ADAMTS 13 baisse du taux de complément.
: Evolution souvent vers une insu ffisance rénale terminale.
rraitement
, Echanges plasmatiques peu efficaces
rhrombopénies en cours de grossesse
Stéatose aiguë
PTT SHU HELLP gravidique
2·3eme 3eme 3ème
~ht Post-partum
tnmestre tnmestre trimestre
t ?lèSSIOn arténelle non non +1· +1-
~er1118 hémolytique +++ ++ ++ +
!:nrornbocytopénie +++ ++ ++ +1-
~-,· nte neurologique +++ +1- +1· +1-
Atteinte rénale +1- +++ +1· +1-
Atteulte hépatique +1· +1- +++ +++
ADAMTS 13 If T~
AOAMTS13
l[)agnostic Il
un peu 1
Atteinte rénale
If T~ Troubles
coagulation

/
m
1 Echanges co
rratement SyrrptomatiQJe Extraction fœtale Extraction fœtale
plasmatques
e.
in
ec
ed
d em
or
es
.tr
w
w
: //w
tp
ht

427
SEPSIS EN OBSTÉTRIQUE
INTRODUCTION
• Le sepsis représente 5 à 10 % des causes de mortalité maternelle dans las
pays développés.
• Malgré la fréquence des bactériémies, le sepsis grave est rare chez la
femme enceinte.
• Les signes cliniques et biologiques sont frustes du fait des modifications
physiologiques liées à la grossesse.
• La CRP est non modifiée par la grossesse, elle est un bon outil de dérJia_
tage et de surveillance de l'infection durant la grossesse.
• L'origine des infections sévères au cours de la grossesse ou en post-Par-
tum est rénale ou pelvienne.
• Les germes les plus fréquemment retrouvés sont le streptocoque B et I'Es-
cherichia coli.
FACTEURS DE RISQUE
• Niveau socio-économique défavorable, obésité, drépanocytose homo-
zygote ou hétérozygote, anémie, diabète gestationnel, infection à VIH
infection vaginale, ATCD d'infection pelvienne, infection à streptocoque s'
bactériurie, vaginose. '

/
• Amniocentèse, cerclage cervical, rupture prolongée des membranes, tra-

m
vail prolongé avec examens vaginaux multiples, plaies vaginales, rétention
co
placentaire, césarienne (en urgence, le risque est majoré de 50 %).
.
ne

LES PRINCIPALES INFECTIONS


ci

Chorio-amniotite
e
ed

• Responsable de prématurité (0,5 à 10 % des grossesses) et d'infections


fœtales eVou néonatales, elle est souvent d'origine ascendante et poly
m

microbienne.
de

• Rèvre, sensibilité utérine, liquide amniotique purulent ou teinté, tachycade


or

fœtale, contractions prématurées, atonie utérine post-partum avec hémorragie.


es

• Streptocoque B principalement; E. coli: 30 à 50 % des cas (60 % résistant


.tr

à l'amoxicilline).
w

• Traitement précoce, même si accouchement imminent, large spectre:


w

ceftriaxone et gentamicine 5 mg/kg.


w

• Dépistage des femmes porteuses de streptocoque B dès 34 semaines et


://

traitement selon protocole du service.


tp

Infection rénale
ht

• Elle est majorée par les modifications anatomiques et hormonales liéeS


à la grossesse l'utérus gravide comprime la vessie et les uretères dont le
tonus est diminué par l'imprégnation hormonale à l'origine de dilatationS
urétérales et de pyélocalicielles.
• Le risque de développer une pyélonéphrite ou une infec tion urinaire bassEl
est dix fois plus élevé au cours de la grossesse. .
• Pyélonéphrite: hémocultures et prélèvement urinaire, hospitalisati<J(l
durant 24 heures. Céphalosporine 3ème génération en intraveineux, relaiS
per os après 48 heures d'apyrexie, adaptation du traitement après ant1bl0""
gramme.
• Toute bactériurie doit être traitée. Dépistage par bandelette urinaire u~
9
fois par mois, à partir du 4ème mois. Si bandelette positive, faire ECBU
traitement en fonction de l'antibiogramme pendant 5 à 7 jours.
• En cas de cystite, traitement immédiat avant antibiogramme.
• Recommander le jus de Cranberry dans la prévention des infections r~·
rentes.
Endométrite
• La césarienne est un facteur de risque élevé, notamment en urgence.
• Intérêt de l'antibioprophylaxie (après, voire avant incision chirurgicale).
428
tection pulmonaire
1npneumocoque, varicelle, listéria.
• Les signes pulmonaires (détresse respiratoire, hypoxie) sont en première
• ligne en cas de sepsis grave .
• rraitement précoce : amoxicilline.
utres causes
~ Abcès de paroi, thrombophlébite ovarienne, les abcès mammaires et mastite.
Fièvre après péridurale
• Hyperthermie en cours de travail dans 25 % des cas sous péridurale.
• rnecanisme mal connu mais survenue plus fréquente en cas de chorioam-
n1otite sous-jacente.
Fièvre a vant péridurale
• Le taux de GB augmente en cours de travail et peut s'élever jusqu'à
zoooolmm 3
.
• pas d'augmentation du risque d'infection périmédullaire si péridurale réa-
lisee chez des parturientes avec chorio-amniotite sans antibiothérapie
prealable à la ponction .
• Antibiothérapie préalable recommandée (précaution): avis d'experts.

/
m
co
e.
in
ec
ed
em
d
or
es
.tr
w
w
//w
:
tp
ht

429
HTAP ET GROSSESSE
GÉNÉRALITÉS _ _
• Seules les spécificités propres à la grossesse sont abordées ici. (cf.Hrp
anesthésie). et
• Globalement: aggravation de I'HTAP par la grossesse; individueiiE!Illent
aggravation peu prévisible.
• Risque de mortalité maternelle (grossesse et post-partum) majeure, classt.
quement de 30 à 50 %. Risque un peu réduit (1 0-20 %) si prise en charge
multidisciplinaire précoce et experte.
• Grossesse clairement contre-indiquée dans I'HTAP sévère (précapillaire ou
mixte), sauf rares HTAP quasi normalisées par les anticalciques ou par !rie
endartériectomie.
• Donc nécessité d'une contraception efficace et adaptée.
PENDANT LA GROSSESSE
• Interruption médicale de grossesse (IMG) à proposer quel que soit le terme
et à réaliser le plus précocement possible (en lien avec le centre référent :
www.reseau-htap.fr). Entourage (conjoint) à solliciter pour convaincre la
patiente du risque vital ++
• Si grossesse poursuivie: élément essentiel = optimisation (ou introduction)

/
m
du traitement spécifique par le centre référent de I'HTAP.
co
• Antagoniste des récepteurs à l'endothéline (bosentan) contre-indiqué car
.
ne
tératogène; donc à relayer par d'autres traitements (prostaglandine, silde-
nafil) si IMG refusée.
ci

• Relais du traitement de fond AVK (tératogène) par HBPM à dose curative


e
ed

(Tinzaparine x 1/j) +vérifier port de bas anti-thrombose.


• Évaluation pré-anesthésique et pré-accouchement: principes similaires à