Anesthésie

TABLE DES MATIÈRES - - -- - - - ~ ---

EVALUATION PREOPÉRATOIRE
- 011 sultation d'anesthésie ... ......... ........ ................... ......... ...... 11
Exarnens préopératoires .................... ....................... ... 13
Fac!eurs prédictifs d'intubation difficile .......................................................... 15
F.1 ·tf'!Urs prédictifs de ventilation au masque difficile .................................... 16
ECBU préopératoire ................. ............................. 17
R1sque allergique en anesthésie. .................... . ....... 18
Jf )ne préopératoire chez l'adulte .. .. .. ..... .. .. .. . ..... ............ ..... 20
Pn -med1cation de l'adulte ......... ................................ . ..................... 21
Maptat1on des traitements .......................................................................... 22
Adaptation péri-opératoire de la corticothérapie .. 25
Adaptation péri-opératoire desanti-épileptiques . ..... ........... . .. 27
Adaptation péri-opératoire des AVK ..... ........................ . ...... 28
c, 1cténstiques pharmacologiques des 13-bloquants .. 29
Eva1uat1on cardiovascula1re en chirurgie non cardiaque ................................. 30

/
m
An<llyse du tracé ECG. ............................................................. 34
co
TERRAINS
e.
in

Arw:sthes1e et insuffisance coronaire ......................................... 37

ec

Pacemaker et anesthésie ...... ..... .... ..40

ed

Card1overteur/défibrillateur implantable et anesthésie .. ........... ..43

C1rd1omyopathie obstructive, hypertrophique septale asymétrique .............. ..45
em

Re•rec1ssement aortique .......................................... ....................................46

d

ln c~ff1sance aortique .......... ................ ...........................................48

or

Retrec1ssement mitral ..... ............. . ................ .. .... 50

es

Insuffisance mitrale/prolapsus valvulaire mitral ....... ........... ...... .......... . ..... 52

.tr

AnF>sthésie pour craniotomie ................................ 54

w

An iSthésie et chirurgie par voie transphénoïdale .......................................... 58

w

Ar iSthésie du paraplégique....... .......... ............... .... 60

w

Anr.sthésie et sismothérapie ................. .62

://

Malad1e de Parkinson ..... ....... .... . ..... . ...... ... . .. 64

tp

An~>.sthésie et myasthénie ............ ........... ...... ................... . ....... .67

ht

A. 1sthésie et porphyries ........... ........................ .70

s,.,drome du QT long ............. ........................... ...... 73
Syndrome de Brugada ........... ....... ....................... ................ .. ... 74
S\'ndrome de Wolf-Parkinson-White ... ..... ........ ............................. ... 75
Aresthésie et maladies rares ....................................................................... 76
Ar sthésie et estomac plein .................................................. ...................... 95
Anesthésie et diabète .................................. ............................. ....97
An~sthésie du patient cirrhotique . ..... ..... ... . . ...... ..... .. ..... .... .. . . . 102
Anesthésie du patient VIH+ ........................ ........................... ..... 104
<nesthésie du patient obèse......................... ..................... ....... 107
•!ndrome d'apnées du sommeil ...... ........ ......... 110
EFR ... 112
Anesthê~.i~·~~~;·~hi;~;gi~~~j;;;~~~i·;~· ::·:: :::::::::: .. . .... .. 114
Hypertension pulmonaire précapillaire et anesthésie .................. . ... 117
ansplantation rénale ............................................................................... 120
1nsplantation hépatique................ ................ ...... 124
•meur carcinoïde ... . . . .... ..... .. .. .. ........ ... ....... 126
Phéochromocytomes ............ .... .. ...................... .. ...... 127
1\Jtres tumeurs surrénaliennes . . .... ..... ...... .... . ... ..... . ...... 129
fdeme angioneurotique héréditaire ... ..... .... ... . ..... . ...... ..... ..... .... ........... 130
7
 Mastocytoses systémiques .......... .
Chimiothérapie et anesthésie ........................................ .
Anesthésie et dépendance aux opiacés ....................................................... 1
Anesthésie et pathologie psychiatrique ........................................................ 1
Anesthésie du sujet âgé ............................................................................... 1
Réhabilitation précoce postopératoire .......................................................... 1

TRANSFUSION ET HÉMOSTASE
Stratégie (d'épargne) transfusionnelle et anémie péri-opératoire
Acide tranexamique .... ......... ............................ .
Agents antiplaquettaires ......................................................
Prévention du risque thrombotique veineux en chirurgie ................ ..
Utilisation des antivitamines K ......... ...... ... .. ............................. ..
Antagonisation des AVK .............................................................................. 1
Antagonisation des héparines, HBPM et nouveaux anticoagulants ............. 1
Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux ............................................. 1
Thrombopénie induite par les héparines ........................ ....................... .
Hémophilie ..... .............. .
Maladie de Willebrand ................ .
Temps de saignement allongé .. ... ................. ..
TI allongé..... .. ................................. .
TCA allongé .................................................................................... ............. 1

/
m
Temps de Quick allongé ............................................................................. 1
Principaux troubles biologiques rencontrés dans les
co
syndromes hémorragiques les plus fréquents ..................................... ..
e.
in

TECHNIQUES ET MÉDICAMENTS EN ANESTHÉSIE

ec
ed

Check-list en anesthésie ........................ .......... ...... .................................... 1

Surveillance ECG peropératoire .............. ..... ................................................ 1
em

Troubles de la conduction ............................ ....................... ....................... 1

d

Diagnostic d'une bradycardie ...................... ....................................... ....... 1

or

Diagnostic d 'une tachycardie ....................................................................... 1

es

Interprétation du capnogramme ................................................................... 1

Principaux agents anesthésiques ................................................................. 1
.tr

Antagonistes et anesthésie ......................................................................... 1

w
w

Halogénés ... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ............................................. 1

w

AIVOC .... ..................... ..... ......... .................. .......... 1

://

Colorants utilisés en anesthésie .. ... . ......... ..... .............................. .

tp

Produits de remplissage vasculaire ............ .................................... .

ht

Index bispectral ..... ................................... ......................................... ..

Monitorage de la curarisation .. .. .. .. .. .. .. ... .. ............ ........................ ..
Réponse à l'expansion volémique ................. .
Doppler œsophagien ................................................................. ................ 21
Thermodilution transpulmonaire et analyse de contour de l'onde de pouls ... 21
Evaluation hémodynamique par échocardiographie ................................. .... 2 1
Cathétérisme artériel pulmonaire ............... ................................. .
Particularités de l'optimisation hémodynamique péri-opératoire ............. ..
Nutrition péri-opératoire de l'adulte .... ............................................ ......... .
Abords vasculaires échoguidés ..................................................
Cœliochirurgie et anesthésie .....................................................................
Laser C02 en ORL ..................................................................................
Anesthésie en imagerie par résonance magnétique (IRM) ...................... ..
Intubation difficile : conduite à tenir ......................................................... .
Intubation difficile : algorithme ................................................................. .
Intubation nasale chez l'adulte sous fibroscopie ....................................... .
Dispositifs supra-glottiques .. . ..... . ..... .. . ................................ .... .
Vidéo-laryngoscopes (VL) .. ..... ... ... ... .. . ......................... .......... .
Exclusion pulmonaire ................... ...................... .......................... ..
Jet ventilation à haute fréquence en ORL (JVHF) .............................

8
 thes1e ambulatOire..... ....... . . . ... .... ...... ..... . .................. 247
.Af16Se d'Aidrete mod1fié .... ..... ...... .. . . ........ . .. ................. ................ 250
scorres de sort1e de SSPI ut1hsés à l'hôpital de B1cêtre ............................ 250
Cf!te
coMPLICATIONS
Nausees et ~omissements postopératoires chez l'adulte ............................. 251
r~rA pen-operatoire ................... ..................... ............................................. 253
rra1ternent et diagnostic des réactions d'hypersensibilité
rned1ate peropérato1res, choc anaphylactique .... .............. ... ................ .. 255
1111
sronchospasme en anesthéSie.............................. .. ........... ....... 258
H perthermie maligne ............................................................................. ... 261
A~Cidents exposant au sang et autres liquides contaminants. .. .... 264
conrlu,te à tenir en cas d'accident d'exposition au sang .............................. 266

ANTIBIOPROPHYLAXIE ET ANTIBIOTIQUES
pnn1 pes d'antibioprophylaxie ................................................................... 267
prophylaxie de l'endocardite .................................................................... .. 269
Ant1b1oprophylaxie en chirurgie orthopédique et traumatologique .......... ...... 270
Anl'b'oprophylaxie en neurochirurgie ... .................................. ............. 271
Ant,Lioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique ........................................ 271
Ant'b'oprophylaxie pour chirurgie cardiothoracique et vasculaire .................. 272

/
Ant<bl p rophylaxie pour chirurgie bariatrique .............................................. 273

m
Ant1b1oprophylaxie pour chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale .... 274 co
Ant't,,oprophylaxie pour chirurgie gynécologique et obstétricale ................... 275
e.
Ant•t- oprophylaxie pour chirurgie urologique ................................................ 276
in

Ant,Oioprophylaxie pour chirurgie viscérale........... .. .................................. 277

ec

Ant1b1oprophylaxie pour endoscopies digestives .. ....................................... 278

ed

Anl1b1oprophylaxie pour chirurgie pédiatrique ....... 279

Po >log1e des anti-infectieux .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .. .. ... .. ... .. .. .. ... .. .. .. .... 280
d em
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

9
 CONSULTATION D'ANESTHÉSIE
, Le dossier médical d'anesthésie est un document médico-légal. Il fait par-
ue 1ntégrante du dossier médical.
, L'utilisation d'une liste pré-établie permet d'éviter des oublis aux consé-
quences parfois graves. Un auto-questionnaire ne remplace pas la consul-
tation mais peut procurer une aide significative en précisant les antécé-
dents importants.
, [)epuis le Décret du 5 décembre 1994, cette consultation a lieu au moins
48 h avant l'anesthésie pour les interventions programmées et ne dispense
pas de la visite pré-anesthésique dans les heures précédant l'intervention.
LA 1ÈRE PARTIE DE LA CONSULTATION D'ANESTHÉSIE DOIT
REPONDRE À PLUSIEURS OBJECTIFS _
, Connaissance de la pathologie qui motive l'acte interventionnel
, Connaissance des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux,
des traitements habituellement pris (nature, posologie) et définition des
1nterferences médicamenteuses significatives nécessitant une adaptation
(cf. Adaptation des traitements)
• Evaluation du risque allergique (cf. Risque allergique en anesthésie) .
• Evaluation du risque cardiovasculaire:

/
- Evaluation fonctionnelle par 7 grandes questions: angor, dyspnée d'ef-

m
fort et de décubitus, perte de connaissance, palpitations, œdèmes des
co
membres inférieurs, artérite).
e.
- Définition du score de Lee (cf. Évaluation cardiovasculaire en chirurgie
in

non cardiaque).
ec

• Evaluation du risque d'intubation d ifficile (cf. Intubation difficile) et d'esto-

ed

mac plein (cf. Anesthésie et estomac plein).

em

• Evaluation du risque de nausées-vomissements postopératoires (NVPO) (ex:

score d'Apfel) (cf. Nausées et vomissements postopératoires chez l'adulte).
d
or

• Evaluation du risque hémorragique et de transfusion (cf. Stratégie

d'épargne transfusionnelle).
es

• Recherche d'un syndrome d'apnées du sommeil (score STOP-BANG)

.tr

(cl. Syndrome d'apnées du sommeil chez l'adulte).

w

Au terme de cette première partie de la consultation :

w
w

• La classe ASA est définie:

://

Classe 1 : patient en bonne santé.

tp

Classe Il : patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction.

ht

Classe Ill : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction
qui n'entraîne pas d'incapacité.
Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d'une grande fonction pré-
sentant une menace vitale permanente.
Classe V : patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention
chirurgicale est inférieure à 24 h.
Classe VI : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les
organes pour greffe.
U : si l'intervention est pratiquée en urgence, on le rajoute à la
classe considérée.
• Prevision de la stratégie d'anesthésie retenue et du monitorage requis, d'une
eventuelle transfusion (ou stratégie d'épargne transfusionnelle), du traite-
ment de la douleur postopératoire, de la prévention des NVPO, des exa-
1nens standards (si nécessaires) ainsi que des examens et avis spécialisés.
• Prémédication (cf. Prémédication de l'adulte) et antibioprophylaxie sont
Prévues.
SECONDE PARTIE: ASPECTS RELATIONNELS _
• Discussion des risques et accord du patient sur la stratégie retenue.
• Reponses aux questions.
11
 • Documents d'inform ation complémentaires fournis (si d isponibles).
Plan d 'une consultation " réussie " sur le plan relationnel
Construction de la relation (le médecin s'est adapté pour créer une~
tion initiale).
Le médecin connaJî-ille dossier avant ? (ne le découvre oas oendant la consultath
Le médecin (nom, arade... ) se présente au début de la consultation.
Le médecin a établi d'emblée un contact oculaire et a souri.
Le médecin a observé attentivement le patient.
Le médecin a recherché une interaction non médicale brève au début de l'entreil;;j
La durée de cette phase a été de durée • acceptable • (de l'ordre d'1 mn).
Ouverture de la discussion et expression des objectifs de la consultati;j
Le médecin a créé un • agenda • pour cette consultation (si vous êtes d'a~~
nous allons voir ensemble tout d 'abord vos antécédents puis je vous exami
puis nous ferons ensemble le point sur la façon dont nous allons organiser VObt
anesthésie ... •
Le médecin a montré d 'emblée que le temps est • raisonnablement • limité
1~. essavons d 'utiliser au mieux le temos dont nous disoosons •\.
Le médecin a exprimé d 'emblée une reconnaissance empathique des besoinl
du patient (• voyons ensemble ce que l'on peut faire pour que l'intervention 111
1nasse au mieux •).
Exploration des perspectives du patient (permet de favoriser une Pt1ll

/
m
en charce " auto-administrée •l co
Le médecin a évoqué les craintes spécifiques du patient (NVPO, douleur, 111011
e.
1oeur de ne oas se réveiller ... \.
in

En fin de discussion sur chaaue item et en fin de consultation

ec

Le médecin a résumé et partagé concrètement l'impression de ce qui a ét

ed

discuté auoaravant.
em

Le médecin a • aligné • les buts et les objectifs avec le patient (• êtes-vous d'aQ
cord si l'on dit que l'un des points importants pour vous est d'éviter la douleu
d

1oostooératoire ?.l.
or

Le médecin a demandé la • permission • au patient de prescrire ou de modifià

es

un traitement lresnonsabilisation, partenariat).

.tr

Conclusion
w

Le médecin a créé le plan de prise en charge en commun et explicité le rôle Q

w

chacun lsoianants natientl à chacune des étaoes (si iustifié).

w

Le médecin a cherché à savoir si le patient a d'autres préoccupations/questions (• ~~~

://

vous d'autres questions ou y a-t-il d'autres problèmes que nous n'avons pas abor
tp

• Plutôt aue • ie oense que nous avons fait le tour de la question, n'est-ce pas? •).
ht

Communication verbale et non verbale

Le médecin n'utilise oas le iaraon médical.
Le médecin fait une utilisation aooronriée de l'humour.
Le médecin a réoondu aux indices verbaux et non-verbaux.
Le médecin a toléré le silence.
Le médecin a utilisé de far.on mixte le • ie .. et le • nous •
Le médecin a écouté lorsque le patient a besoin de s'exprimer (s'il n'est pa
interromou le natient s'exorime en aénéral oendant moins de 2 min).
Le médecin ne donne pas l'impression d'être pressé.
Le médecin a rassuré le oatient en montrant le rôle oositif du travail en éauioe.
Le médecin a rassuré le oatient en sianalant la a ualité de ses oartenaires.
Facteurs associés influencant la relation médecin-oatient
Salle de consultation et salle d'attente (locaux mobilier bruit..\.
Attitude emoathinue des oersonnels. ' ~

Distance éloianée du domicile.

Problèmes oour obtenir un rendez-vous. ~
Retards. j
Disoonibilité du médecin. ~
12 Pas de rénnnses aux messaaes la1ssés oar le oatlent ltél. notammentl.
 EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
cune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique
,AUsternatique d'examens com plémentaires. Seuls ceux motivés par les
sYnnees de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthésie envisa-
~s sont indispensables. Idéalement, ils sont demandés par le chirurgien en
~ont et ainsi disponibles lors de la consultation d'anesthésie.
Chirurgie hémorragique à risque intermédiaire ou majeur
'Ôr111opédie Chlr. visc6rale Urologie Neurochirurgie ORL-atomato

~pTG • Colectomie • Cystectomie • Chirurgie • Chirurgie

, PTH • Œsophage • Prostatecto- intracrânienne carcinologique
, PTE • Gastrectomie mie radicale • Tumeur • Pathologies
, Mhrodèse • DPC • Néphrectomie médullaire vasculaires
r hoS • Hépatectomie partielle. totale (angiome)
•B ;stn. • Surrénalec- • Transplanta- • Amygdalec-
sarrum tomie tien rénale tomie
• RTUV, RTUP

Gnlle de sélection des examens complémentaires avant une

intervention chirurgicale

/
m
ASA1 > 65ans co Prise
ouASA ;t 2 d'anticoagulants
e.
(AVK,HBPM)
in

Chl<urgre • NFS-plaq ; TP, TCA • NFS-plaq ; TP TCA • NFS-plaq ; TP, TCA

ec

hemorragrque • Groupe 1 • Groupe 1, • Groupe 1

ou ·hrrurgie (puis G2, RAI) (puis G2 RAI) (puis G2 RAI)
ed

ma1Aure • lono-créat • lono-créat • lono-créat

em

(et clairance) (et clairance) (et clairance)

• ECG < 1 an • ECG <1 an
d

Ct'1r"rg1e non 0 lono-créat • NFS-plaq ; TP, TCA

or

• ±
t1!·rnorragique (et clairance) • Groupe 1
es

€:1 rn1neure (puis G2 RAI)

.tr

• ± lono-créat
(et clairance)
w
w

Examens préopératoires de l'hemostase chez l'adulte

w

Plusieurs questionnaires de diathèse hémorragique ont été proposés, mais

://

aucun n'a été validé pour évaluer le risque hémorragique péri-opératoire . Un

tp

Questionnaire plus simple est proposé (RFE SFAR 2012) pour le dépistage
ht

d un risque hémorragique modéré. La possibilité d'un trouble de l'hémostase

Pourrait être évoquée devant plus de deux des symptômes suivants :
1 Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez,
petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement.
• Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans
choc) ou très importants pour un choc mineur.
Saignement prolongé après une extraction dentaire.
4 Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après
c~rconcision ou amygdalectomies)
Pour les femmes :
Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traite-
ment (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc ... )?
Hémorragie du post-partum?
Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,
hémophilie, autre ... ) ?

13
....... s es1e

0 :0
0 CD
Indications Non indications 3 0
"C 0
ECG de repos • Tout pat1ent > 65 ans + 1ntervent10n •ntermedtéure ou majeure • ECG < 1 an dispontble en l'absence de modifications cliniques
• Quel que soit l'âge + 1nterventton •nterméd1a1re ou majeure si • Intervention mineure quel que soit l'âge (sauf coronaropath1e sévère)
cn:3
Signes cliniques ou FDR ou pathologie cardiovasculalfe • Chez > 65 ans + intervention •ntermédiaJre ou majeure sans FOR,
3 3
CD Ill
sans s1gne cliniQue ou pathologie cardiovasculaire ::J ::J
.. a.

/
9.!. !!l.

om
Echocardrographie • Dyspnée
transthorac1que • Insuffisance cardiaque de cause 1nconnue ou récemment ...CD -·
0

c
aggravee Ill ::J

e.
• Souffle systolique non connu "Cc.
(D, (1)

in
• Susp1cion d'HTAP 0 Ill

ec
Radio de thorax, • Pathologie cardiopulmonaire évolutive ou a1guë Non systémat1que en préopératorre d'une chirurg1e non cardiothora- "C - ·
CD' ::J

ed
GDS. EFR cique quel que SOit l'âge ... Q.

Non systématique en l'absence de suspicion à l'anamnèse et examen

Ill

..
.. o-·
...-·

m
TP. TCA, plaquettes • Enfant n'ayant pas acqu1s la marche 0 Ill
• Adulte non 1nterrogeable ct1nrque de trouble de l'hémostase quet que SOit l'ASA. le type CD 0-·

de
• Hépatopathie. malnutntronfmalabsorption, maladie d'1ntervent1on et d 'anesthésie (AG, ALR periphérrque et penmedullalre) "' ::J
Ill
.....

or
hématolog1que ou pnse d'anticoagulants même en l'absence y compns en obstétrique
de symptôme ::J

es
0
• En référence pour le postopératoire de certa1nes chlfurgies ou ::J

.tr
pour l'Introduction d'un tranement :;·
• S. Signes à l'anamnèse ou clinique

w
Q.

..
(j'

w
Hémogramme Intervention 1nterrnedrarre ou maJCUre lnterventoo m•neure Ill

w
Groupage et RAI • RiSQue de transfuSIOn ou sargnement 1nterméd1a1re à élevé RiSQue de transfuSIOn ou sargnement nul à fa1ble (5'
://
• Durée de validité des RAI négat1ves passe de 3 à 21 j en ::J
tp
Ill
t'absence de ctrconstance Immunisante dans les 6 mois
ht

Q.
(grossesse. transfusion, greffe) CD
Ill
lono-créat • Toute interventiOn intermédiaire ou majeure Intervention m1neure sans Signe à l'anamnèse ou clintque
ctrurance MORD • S. srgne à l'anamnèse ou ct1nrque CD
)(
Ill
~-HCG plasmatique 1S. poss1blhté de grossesse à l'anamnèse chez la femme en 3
,....,. """:_ ~
pénode d'activité génitale
· .,;:. . --
1_
 FACTEURS PRÉDICTIFS
D'INTUBATION DIFFICILE
Les conditions d'intubation sont appréciées lors de la visite pré-anesthé-
Sique. Différents éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques peuvent
181re suspecter une intubation difficile.
DETECTION PAR L'INTERROGATOIRE
Interrogatoire classique et faire préciser :
• ATCD d'intubation {lieu- ancienneté++), notion de difficultés {carte, lettre?) .
• ATCD arthrosiques, maladie rhumatismale {polyarthrite rhumatoïde, spon-
dylarthrite ankylosante) .
• Brûlure, sclérodermie, atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire .
• Chirurgie, tumeur, infection de la sphère ORL ou rachidienne cervicale.
• Diabète, surtout de type 1 {signe du prieur : cf. Diabète), goitre, acroméga-
lie. grossesse.
• Traumatismes maxillo-faciaux, rachidiens .
• Dysphagie, dyspnée, dysphonie, syndrome d'apnée obstructive du som-
meil {SAOS).
• Cntères de ventilation difficile (cf. Ventilation difficile}.

/
m
• ATCD familiaux {malformations).
DETECTION PAR L'EXAMEN CLINIQUE
co
e.
• Rechercher macroglossie, cou court, cicatrices, asymétrie, tuméfactions
in

faciales, mauvais état buccodentaire, calculer I'IMC.

ec

• Recherche de prognathisme et rétrognathisme : Lip test {Classe 1 : le

ed

pat1ent peut mordre sa lèvre supérieure au dessus du vermillon avec ses

em

1ncis1ves inférieures, Classe 2 : le patient peut mordre sa lèvre supérieure

en dessous du vermillon, Classe 3: ne peut pas mordre le vermillon).
d

Classe 3 : Attention 1
or

• Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde :

es

---> si > 60 cm : Attention !

.tr

---> si >à 45 cm et associé à un SAOS : Attention l

w

• Apprécier la mobilité cervicale :

w

distance cartilage thyroïde - menton cou en hyperextension {DTM)

w

---> si < 6 cm : Attention !

://
tp

angle de tête (angle entre tête en hyperextension et en flexion)

---> si < 90° : Attention !
ht

• Apprécier l'ouverture de bouche:< 35 mm {homme);< 30 mm {femme):

Attention!
• Apprécier la visibilité des structures pharyngées {classification de Mallampati)
modifiée.

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 3

Classification de Mallampati
_;lasse 1 : luette, voile du palais, piliers du voile vus.
Classe Il : pointe de luette masquée par la base de langue. PRUDENCE
r;lasse Ill : seul le voile du palais est vu. DANGER +
-:;lasse IV : seul le palais osseux est vu. DANGER ++
15
 Vues laryngoscopiques lors d'une intubation oro-
trachéale : classification de Cormack et Lehane.

• Il n'y a pas de parallélisme strict entre Mallampati et Cormack :

pati 1peut être Cormack IV.
DÉTECTION PAR LA RADIOGRAPHIE
• Absence d'intérêt en courante.

• A la fin de ce bilan, si l'intubation est prévue difficile, il faut

patient du risque d'intubation difficile et envisager l'utilisation
niq ue autre que la laryngoscopie directe ffibros;cooe,lvicléo•lal"mcloscc
pour l'intubation au bloc opératoire ou

/
m
co
e.
in
ec
ed
d em
or
es

FACTEURS PRÉDICTIFS
.tr

DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE

w
w
w

• Les conditions de ventilation au masque sont appréciées lors de la

://

talion pré-anesthésique.
tp

• Les facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile sont :

ht

- L'âge supérieur à 55 ans,

- Un IMC (poids/ taille2 ) supérieur à 26 kg/ m 2 ,
- La présence d'une barbe,
- L'édentation,
- La limitation de la protraction mandibulaire,
- Le ronflement.
• La présence de 2 facteurs est prédictive de ventilation au masque
• La distance thyromentonnière inférieure à 6 cm et le ronflement sont
critères prédictifs de ventilation impossible.

16
-- ECBU PRÉOPÉRATOIRE
cHIRURGIE PROGRAMMÉE
mdication BU et/ou ECBU en préopératoire
Facteurs de risque (FOR) d'infection ou de colonisation urinaire : signes cli-
niques d'i nfect~on urinaire, ~ge physiologique avancé, diabète, institution,
catheterisme ves1cal prolonge.
,....- FOR + FOR -
c;RTUP.
1rurg1e des voies urinaires :
prostatectomie, adénomectomie
. RTUV, cystectomie, cystocopie
Changement de JJ, urétéroscopie,
urethrotomie ECBU ECBU
Nephrectomie partielle
Transplantation rénale programmée :
donneur vivant apparenté et son rece-
veur si diurèse conservée
_TVT. TOT, prothèse pénienne
Ch1rurgie gynécologique du prolapsus/ ECBU BU (ECBU si
1ncont1nence BU+ sur leuco
Ch1rurg1e orthopédique prothétique ou nitrite)

/
Toute autre chirurgie BU (ECBU si BU+ Rien

m
sur leuco ou nitrite)
co
Conduite à tenir en fonction du résultat de I'ECBU
e.
• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) : pas de symptôme et
in

;?: 10 UFC/ml d'au moins un germe.

ec

• Infection urinaire : au moins un symptôme parmi : fièvre, douleur de fosse

ed

lombaire ou sus-pubienne. hématurie, si patient désondé: impériositésl

em

bruiures fictionnelles/pollakiurie sans autre étiologie et ECBU avec <!: 10"

UFC d'au moins un germe (mais pas plus de 2).
d
or

ECBU stérile
~nfectiOrlürirîaire
es

< 15 j
avant chirurgie
.tr
w
w
w
://
tp
ht

ECBU de contrôle
Chirurgie avant chirurgie
(direct et culture)

-~-'--~0
___,.
+ __

CHIRURGIE UROLOGIQUE URGENTE_ _

Pyélonéphrite obstructive, r--------+-
abcès rénal... 1

Communautaire : • A adapter à un antibiogramme

Ceftnaxone 2 g/j IV antérieur récent
S1allerg1e : levofloxacine 500 • Pas de bithérapie sauf si choc
Nosocomial : ~~===~ • Posologie à adapter à la fonction
rénale
Ceftazidirne 1 g x 3/j
ou pipéltazocilline 4 g x 4/j IV
ou 'm1pénème 1 9 x 3/j
S1allergie : ciprofloxac1ne 500 mg x 2/j IV
17
 RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHÉSIE
DÉFINITIONS
• Réaction allergique: réaction immunologique pathologique lors
contact renouvelé avec un antigène survenant chez un sujet déjà sensibj..
lisé. Sensibilisation silencieuse d'une durée de 10 JOUrs minimum. L'allergie
ou l'hypersensibilité allergique immédiate est liée à la production d'anti-
corps spécifiques de type IgE.
• Réactions d'hypersensibilité immédiate (RHI): allergiques (habituel-
lement liée à la présence d'IgE spécifiques) ou non allergiques (ancienne-
ment, réactions anaphylactoïdes), le plus souvent par :
• Histaminolibération non spécifique: action pharmacologique du médi-
cament sur les mastocytes et basophiles qui induit une libération d'hista-
mine, modulée par la vitesse d'injection du produit.
• Anaphylaxie ou réaction anaphylactique: terme réservé à une réaction
grave d'hypersensibilité allergique ou non.
• Atopie : susceptibilité anormale d 'un organisme à synthétiser des IgE
cifiques contre des antigènes naturels de l'environnement.
L'incidence des RHI a été évaluée à 1/ 13000 anesthésies (en France,
1996).

/
m
Les agents anesthésiques les plus fréquemment en cause sont par
co
décroissant: curares (1 /6500) >latex >hypnotiques > antibicltiqustll
> substituts du plasma > morphiniques > divers.
e.

• Les manifestations cliniques : (cf. Traitement des réactions allergiques).

in
ec

PÉRIODE PRÉ-ANESTHÉSIQUE
ed

Dépistage des patients à risque de réactions d 'hypersensibi

em

peranesthésique avant TOUTE anesthésie

• Patient allergique à un produit susceptible d'être utilisé en anesthésie,
d
or

établi en consultation d'allergologie.

es

• Patient ayant présenté des signes évocateurs d'allergie lors d'une précé-
dente anesthésie ou lors d'une exposition au latex, non explorés.
.tr

• Patient ayant présenté des manifestations cliniq ues d 'allergie lors

w

exposition au latex quelles que soient les circonstances d'exposition (bal-

w
w

lon, préservatif, port de gants ... ).

://

• Enfant multi-opéré, notamment pour spina bifida ou myéloméningocèle

tp

raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de l'inci-

ht

dence élevée de RHI au latex chez ces patients.

• Manifestations cliniques à l'ingestion d'avocat, kiwi, banane, châtaigne,
sarrasin ou lors d'exposition au Ficus benjamina : risque de serlSil)ili~;at;ion l
croisée au latex.
Bilan allergologique pré-anesthésique
• Dans la population générale, chez les patients atopiques ou
à un médicament non utilisé en anesthésie, il n'y a pas lieu de
d 'investigations à la recherche d'une sensibilisation aux médicaments
produits utilisés pendant l'anesthésie.
• Chez les patients à risque d'anaphylaxie peranesthésique, il faut
ser un bilan allergologique à la recherche d'une sensibilisation.
soient les tests pratiqués, ils ne permettent pas une sécurité diaqn,::>stiqu. .
absolue. En cas d'ATCD d'allergie aux curares, tester les curares
ment commercialisés.
Algorithme décisionnel
• A mettre en œuvre chez un patient ayant présenté une réaction d'
sensibilité immédiate lors d'une précédente anesthésie sans avoir hor1otir1111•
de bilan allergologique:

18
 Réaction anaphylactique lors
d'une anesthésie antérieure non explorée

Recherche protocole
d'anesthésie antérieur

l lnconnult
Consultation d'allergoanesthésie Histoire clinique
Tester tous les curares et latex compatible
(Prick test et/ou IDA 1 Oui 1 I Non l
± IgE spécifiques)

~
nvironnement sans latex so~
ALR, soit AG en évitant les
curares et les produits histamino-
111bèrateurs.
Tester médicaments du protocole :
Si curares : tester tous les curares (IDA)
Si anesthésiques locaux : tests cutanés
Si n · atifs : tests de provocation

/
Pnvilégier halogénés, propofol,

m
morphiniques. co
Prémédication
e.
• Aucune prémédication ne permet d'éviter une réaction anaphylactique.
in

• Une prémédication par un anti-H1 modifie significativement la réactivité

ec

cutanée et les effets systémiques de l'histamine. Elle prévient le bronchos-

ed

pasme induit par l'histamine c hez les asthmatiques.

em

• Aucune indication des corticoïdes.

Antibioprophylaxie
d
or

• L'administration intraveineuse de l'antibioprophylaxie adaptée aux proto-

es

coles doit être débutée au bloc opératoire chez un patient éveillé et mani-
taré. 5 à 10 minutes avant l'induction anesthésique (plus grande facilité dia-
.tr

gnostique et réanimation d'un choc plus facile chez patient non anesthésié).
w

CAS PARTICULIERS
w
w

Allergie aux produits de contraste iodés (PCI)

://

• L'Implication de l'iode n'a jamais été démontrée dans les réactions anaphy-
tp

lactiques. Il s'agit en fait d'allergie au produit de contraste (et pas à l'iode).

ht

La séquence allergénique responsable de la sensibilisation des patients

n est pas connue pour les PCI. Les allergies aux produits de la mer ne sont
pas un facteur de risque à l'allergie aux PCI.
• Les réactions anaphylactiques graves existent et sont exceptionnelles mais
do1vent faire pratiquer un bilan complet (identification de la substance en
cause et recherche d 'une éventuelle réaction croisée avec d'autres PCI).
• L'1nc1dence des réactions d'HSI aux PCI serait augmentée chez les patients
cdhmatiques.
• Préférer les produits de contraste iodés non-ioniques de basse osmolalité
ou un sel de gadolinium (notamment chez l'asthmatique).
• L'utilisation de corticoïdes dans la prévention d'une réaction à un PCI en admi-
nistration unique avant anesthésie n'a pas fait la preuve de son efficacité.
• Dans tous les cas: WP avec cristalloïdes. scope, PNI et Sp02 , matériel et
médicaments de réanimation prêts dans le service de radiologie.
Allergie au latex
• Programmer en première position.
• F1ltre antibactérien sur circuits (tuyaux en latex).
• K1t matériellatex-free (liste nécessaire du matériel contenant du latex dans
vhaque bloc). seul le ballonnet des Swan-Ganz n'est pas substituable (uti-
~er un autre monitorage).
19
 JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ L'ADULTE
CHIRURGIE RÉGLÉE
Pour les solides
• La règle du NPO (nil per os = rien par la bouche) au moins 6 havant l'heure
prévue de la chirurgie s'applique chez tous les malades programmés.
Pour les liquides
• L'ingestion de liquides clairs (eau, thé, café, jus de pomme ou jus d 'orange
sans pulpe) est recommandée jusqu'à 2 h avant l'heure prévue de 1a
chirurgie si l'on est certain que le patient comprend bien la règle.
• La quantité de liquide bue n'est pas limitée.
• Alcool et boissons lactées sont interdits.
• Fumer une cigarette avant la chirurgie n'augmente pas le risque d'avoir
l'estomac plein et ne contre-indique pas la réalisation de celle-ci.
• Une prophylaxie pharmacologique n'est pas recommandée.
CHIRURGIE URGENTE
Facteurs favorisants d'inhalation
• Reflux gastro-œsophagien.
• Pathologie œsophagienne .

/
m
• Occlusion intestinale. co
• Diabète de type 1 si gastroparésie ou dysautonomie.
e.
• ATCD d'ulcère peptique et de gastrite.
in

• Insuffisance rénale chronique sévère.

ec

• Repas récent.
ed

• Grossesse à partir de 20-24 semaines d 'aménorrhée.

• Chirurgie bariatrique (anneau ou bypass) plus à risque que l'obésité mor-
em

bide (IMC > 30 kg/ m").

d

• Douleur intense ou poly1raumatisme.

or

• Pathologie neurologique avec diminution de l'état de conscience ou hyper-

es

tension intra-crânienne.
.tr

En pratique
w

• NPO : ni solides ni liquides.

w

• Privilégier l'anesthésie locorégionale.

w
://

• Prophylaxie pharmacologique : ranitidine 300 mg effervescente 2 compri·

tp

més dans 30 ml d 'eau (cf. Anesthésie et estomac plein).

ht

• Induction en séquence rapide si AG et facteurs de risque présents

(cf. Anesthésie et estomac plein).

20
--- PRÉMÉDICATION DE L'ADULTE
seule est abordée la prémédication anxiolytique dans ce chapitre. La pré-
vent1on des NVPO et l'induction pour estomac plein font l'objet de chapitres

~~~:',:~ication anesthésique a pour objectif principal l'anxiolyse du

at1ent. En effet, une anxiété préopératoire trop importante peut entraîner
~ne réponse inadaptée en per- ou postopératoire (réactivation d'expérience
~nx 1 ogène, agressivité, évitement, majoration de la douleur). Elle est délivrée
au patient avant un acte chirurgical sous AG ou ALR. La prémédication est
presente au mieux ~.'a fin de la consultation d 'an~sthésie. Le besoin d'une
premèdlcat1on est reevalue au cours de la v1s1te pre-anesthésique.
LES IDÉES FORTES
• La prémédication ne doit pas être systématique.
• L'anxiété doit au mieux être évaluée au moment de la consultation d'anes-
thesie: il existe des échelles spécifiques (i.e APAIS), mais une simple • EVA
anx1èté" peut être suffisante. Une prémédication médicamenteuse est pro-
bablement nécessaire pour une «EVA anxiété» supérieure à 6 .
• Une consultation d'anesthésie, une visite pré-anesthésique de qualité, des
paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de l'anesthésiste

/
m
s< 1nt la prémédication idéale car sans toxicité ni effet secondaire.
co
• Le rapport bénéfice/risque doit être discuté chez les patients très âgés,
ou présentant des troubles de conscience, une insuffisance respiratoire
e.

sevère ou un syndrome d'apnée du sommeil: en pratique, la posologie des

in
ec

medicaments doit être divisée au moins par 2.

• Les somnifères habituels doivent être poursuivis la veille de l'intervention.
ed

• Latropine systématique est inutile et potentiellement dangereuse. En IV,

em

elle permet de traiter le malaise vagal lié à la ponction d'une ALR faite en
pos1tion assise.
d
or

EN PRATIQUE
es

• La veille au soir de l'intervention (si anxiété importante) : privilégier

.tr

les benzodiazépines de demi-vie courte: loprazolam 1 mg. zopiclone

w

7.5 mg, zolpidem 10 mg, lorazépam 2,5 mg par exemple.

w

• Le jour de l'intervention:
w
://

- Prémédication standard : gabapentine per os 2 h avant l'intervention :

tp

. Procure anxiolyse. sédation et effet anti hyperalgésique .

ht

. Dose unique 1200 mg (900 mg chez patient âgé ou insuffisant rénal) .

. Utilisable même en chirurgie ambulatoire.
-Alternative: midazolam 0,1 mg/kg per os (sur sucre). Effet max en 30 min.
Autre alternative : clonidine
Sédatif, anxiolytique, épargne antalgique, réduction de la variabilité de
la PA en peropératoire.
. Effet max en 3 h, demi-vie 13 h (inconvénient).
Posologie 2 à 3 IJg/kg.
. Risque d'hypotension artérielle peropératoire et de sédation prolongée.
-
Du fait de son pouvoir anxiolytique moindre, de sa longue demi-vie, et de ses
effets anticholinergiques, l'hydroxyzine n'est pas l'agent le mieux adapté à la
Prémédication.

21
N
nesthésie

Médicaments Préopératoire Matin Précautions

J-2 J- 1 JO
)>
Cardiovasculaire c

/
om
13-bloquants Oui Oui OUI R1sque de sevrage s1 arrêt. VOte IV s1 PO 1mposs1ble. )>
Cible de fréquence card1aque entre 60 et 70 bpm. sans hypotension artérielle ""0

c
~

e.
lnh1b1teurs calciques Oui Oui OUI Arrêt si hypotension artérielle

in
Denvés n1trés Oui ÜUI Oui
:::::!

ec
lnh1b1teurs de l'enzyme de conversion et antagonistes Oui Ou1 Non si HTA Interrompre >12h SI traitement HTA.
0
des récepteurs à l'angiotensine Il Ou1s1IC Maintien en cas de traitement de fond de 1'1nsuff1sance cardiaque (IC).
z

ed
Prendre en compte le risque d'hypotension artérielle.
c

m
DIUrétiques Oui OUI OUI Attention hypovolem~e, contrôle de la kaliemie
m

de
Antiarythmiques Classe 1 (dans le traitement de l'AC/FA) Oui Non Non Arrêt 24h
en

or
" ' agonistes (clon1d1ne) Oui OUI Oui
-4

es
Arniodarone. sotalol, digitaliques, nicorand1l Oui Oui OUI :a

.tr
Statines Oui OUI Oui R1sque effet rebond SI arrêt. S1 arrêt du trans1t : administration par SNG )>

w
Fibrates Oui ÜUI ÜUI =i

w
Aspirine Arrêt à J-3 si risque hémorragique 1mportant Pas de substitution. m
w
(cf. antiplaquettaires)
:// 3:
m
tp
Clopidrogrel Arrêt à J-5 si risque hémorragique Important Poss1bli1té de fa" e un relais par aspnne SI risque thrombot1que élevé.
(cf. anttplaquettaires) Pas de geste 1nvasif avec le prasugrel ni le t1cagrélor. z-4
ht

R1sque de pauses card1aques avec le ticagrelor.

Prasugrel (Efient®)
Ticagrélor (Bnhque®)
Arrêt à J-7 (cl. antiplaquettatres)
Arrêt à J-5 {cf. antiplaquettatres)
en
An11v1tamine K Arrêt à J-5 et rela1s par hépanne SI nécessaire
Nouveaux anticoagulants oraux (cf. Utilisation des an ticoagulants oraux)
. j
1 ; - · -
.. .......... -._- ....
~

~
- -· - ~J ......
 1
\
Médicaments Préopératoire
J-2 J-1
Matin
JO
Précautions

\ \
Neuro-psychiatrie ):>
Antidépresseurs tricycliques Oui Oui Oui Eviter molécules tachycardisantes. Risque syndrome cholinergique c
):>

/
om
Inhibiteurs de la monoamine oxydase sélectifs Oui Oui Oui Risque syndrome sérotoninergique et crise hypertensive. Utiliser avec "tt
et non sélectifs précaution morphiniques et médicaments sympathomimétiques
:;:

c
e.
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Oui Oui Oui Risque syndrome sérotoninergique
::::!

in
Inhibiteurs recapture noradrénaline et sérotonine Oui Oui Oui Risque d'hypertension peropératoire. Risque sd sérotoninergique c

ec
(milnacipran et venlafaxine) z

ed
lmip raminiques Oui Oui Oui Arrêt en cas de pathologie cardia-vasculaire. Risque sd sérotoninergique c
m

m
Antiparkinsoniens, L Dopa Oui Oui Oui Stratégie de substitution si voie per os impossible. Cl)

de
Anticholinergiq ues Oui Oui Oui .....

or
:a

es
Lithium Oui Oui Oui Vérifier lithémie, calcémie et fonction rénale, fonction thyroïdienne
):>

.tr
Neuroleptiques, antiépileptiques Oui Oui Oui
=i
m

w
Anticholinestérasiques Oui Oui Oui Augmentation modérée de la durée d'action de la succinylcholine.
s::
w
w
Pathologies endocriniennes m
Glucocorticoïdes (Cf. Adaptation péri-opératoire Oui
://
Oui Oui TIT > 5 j : risque d'insuffisance surrénalienne.
z
.....
tp
ht

de la corticothérapie) Chir mineure : HSHC 50 mg Cl)

Chir majeure : HSHC 50 mg/6 heures pendant 48 à 72 heures
Hormones thyroïdiennes Oui Oui Oui
Antid~bétiques oraux (cf. Anesthésie et diabète)

N
w
Anesthésie
~ nes es1e
""'
Médicaments Préopératoire Matin Précautions
J-2 J-1 JO
Douleur chronique, toxicomanie

Poursuivre à doses équivalentes ou substitution à doses équi-analgésiques par un

:J>
c

/
Morphiniques palier Il et Ill Oui Oui Oui

om
autre opiacé. Eviter l'utilisation de naloxone
Sauf neurochir intracrânienne. RTUP, RTUV, amygdalectomie, ophtalmologie autre que
:J>
"'CC

c
AINS et Coxibs Oui Oui Oui
cataracte, orthopédie lourde (rachis) : arrêt 24 h.
~

e.
in
Antiépileptiques, antidépresseurs et benzod1azép1nes à
v1sée antalgique
Oui Oui Oui
::!

ec
TTT subst~utif de la toxicomanie Oui Oui Oui Favoriser ALR. Cl des aQonistes-antagonistes et des antaQon.stes ~. 0

ed
Héroïne Oui Oui Non Pas de sevraQe précipité. Substituer héroine par morphine PO z

m
Cannabis Non Non Non Arrêt > 12h c

de
m
Cocaine Non Non Non Sevrage d'une semaine en préopératoire. Cl aux bêtabloquants
en

or
Anti-infectieux, immunosuppresseurs -t

es
+ Vitamine 81 et 86. Avis spécialisé si voie PO impossible. :::c

.tr
TTT antituberculeux Oui Oui Oui
Cl au Pentothal. Attention à l'hépatotoxicité. :J>

w
TTT antirétroviraux Oui Oui Oui Avis spécialisé si voie PO impossible. =i

w
m
w
Surveillance des taux plasmatiques (à H2) et de la fonction rénale. Voie IV si PO impos-
Ciclosporine A (Néoral®) Oui
tp
:// Oui Non si AG
sible > 24-48 h.
Surveillance des taux plasmatiques (résiduelle) et de la fonction rénale. V01e IV si PO
s:
m
Tacrolimus (Prograf®) Oui Oui Oui
impossible > 24-48 h. z
ht

Thalidomide Oui Oui Oui Risque de neuropathies et de thrombose veineuse profonde. -t

Méthotrexate Oui Oui Oui Toxicité hémato et rénale (Cl aux AINS et protoxyde d'azote). en
Azat hioprine, Cyclophosphamide, Mycophénolate rnofétil Avis spécialisé si voie PO impossible > 48 h.
Oui Oui Oui
(Cellcept®)
Anticorps monoclonaux anli-TNF : Etanercept (Enbrel®), t!~~isé nécessaire. ~t >.~semaine'~ septique). Sauf~ colique1
IV!
-
_liqll No(l
-
r
~- , ,
ADAPTATION PERl-OPERATOIRE DE LA
CORTICOTHÉRAPIE
L.A CORT~COTHÉRAPIE AU LONG COURS E~T LA CAUS~ LA
pL.US FREQUENTE D'INSUFFISANCE SURRENALE AlGUE _
Toute corticothérapie, dès que la posologie dépasse l'équivalent journalier
de la sécrétion hormonale en cortisol, entraîne une inhibition de la sécrétion
en ACTH i.e dès 5 mg/j de prednisone. L'insuffisance surrénale aiguë com-
plique le plus souvent un traitement au long cours, mais reste possible pour
une corticothérapie de courte durée (s 5 j.). Les estimations en sécrétion de
cortiSOl au repos sont de 5-1 0 mg/m2/j, soit l'équivalent de 20-30 mg d'hy-
drocortisone ou 5-7 mg de prednisone chez l'adulte. La synthèse de cortisol
en s1tuation de stress peut augmenter 5 à 10 fois jusqu'à 100 mg/m2/j.
Remarq ues pour la pratiqu e: il ne faut pas arrêter brutalement un traite-
ment corticoïde au long cours. Le maintien de la corticothérapie au-delà
5 mg de prednisone ne nécessite pas de substitution pour une Intervention
mineure. Il n 'est pas nécessaire de substituer au-delà des doses physiolo-
g,ques. La dose de 4 mg de dexaméthasone équivaut à 100 mg d'hydrocor-
tisone. L'étomidate, en une injection unique, inhibe la synthèse de cortisol

/
m
pendant près de 24 h, à l'origine d'une insuffisance surrénale transitoire.
co
TABLEAU COMPARATIF DES DIFFÉRENTS
e.
GLUCOCORTICOÏDES DE SYNTHÈSE
in
ec

Activité glucocortlcoide
ed

Activité Activité antl DoH 1/2 Durée

em

mln6nllo- lnflllmmatolre 6qulvalente vie d'ac:tlon

cortlcol'de è20mg (min) (h)
d

d'hydro-
or

cortisone
es

Cortiso l 2+ 1 20 100 8
.tr

Hydrocortisone®
w

Prednisone 1+ 3,5 5 200 24

w

Cortancyl®
w
://

Prednisolone 1+ 4 5 120 24
Hydrocortancyl® à
tp

Solupred® 300
ht

Méthyl- 0,5 5 4 120 36

Prednisolone à
Médrol® 180
Solumédrol®
Dépomédrol®
Dexaméthasone 0 30 0,75 150 72
Décadron® à
Soludécadron® 270
Dectancyl®

ADAPTATION PÉRI- OPÉRATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE ET

PRÉVENTION DE L'INSUFFISANCE SURRÉNALE
Stress chirurgical mineur (ex: cure de hernie inguinale)
• Prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la p rémédication (PM).
• Il peut être administré, éventuellement, en IV à l'induction, 25 mg IV
d'hydrocortisone (HSHC) ou 5 mg de méthyl-prednisolone (MP) ou 1 mg
de dexaméthasone

25
 Stress chirurgical modéré (ex: cholécystectomie)
• En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec
PM, puis 25 mg de HSHC IVD/6-8 h (ou 10-15 mg/j de MP) pendant 48
maximum, avec reprise du traitement antérieur.
• En urgence: injecter 25-50 mg HSHC en IVD à l'induction, puis 25-50
HSHC IVD/6-8 h pendant 48 h. Reprendre à J+2 le traitement antérieur
os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fois par jour.
Stress chirurgical majeur (ex : hépatectomie, chirurgie cardio.
thoracique, neurochirurgie)
• En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la
PM, injecter 50 mg d'HSHC en IVD à l'induction, puis 50 mg d'HSHC
IVD/6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprenckt
ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fOis
par jour, si suites simples.
• Urgence: injecter 100 mg d'HSHC en IVD à l'induction, puis 50 mg d'HSHC
IVD/ 6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprendre
ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVO
3 fois par jour, si suites simples.
PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'INSUFFISANT
SURRÉNALIEN SUBSTITUÉ _ __

/
m
Le traitement substitutif de l'insuffisant surrénalien primaire associe habituel-
co
lement 20-30 mg/j d'hydrocortisone (en 2-3 prises) et 10-20 ~g/j de ftudro-
cortisone.
e.
La veille de l'intervention : traitement habituel.
in
ec

Le jour de l'intervention
• Prémédication: 9-alpha-fludrocortisone: 1 cp à 50 ~g
ed

(desoxycortone): 5 mg lM.
em

• Peropératoire: HSHC 50 mg IVD puis 10-20 mg/ h.

d

En postopératoire jusqu'à la reprise du transit

or

• HSHC IVD lente 50 mg/8 h + Syncortyl®: 5 mg/j lM.

es

En postopératoire après reprise du transit

.tr

• Hydrocortisone (comprimé à 10 mg): 50 puis 40 puis 30 mg/j

w

• 9-alpha-fludrocortisone: 50 ~g/j
w
w

Suivi postopératoire
://

• Régime normosodé, surveillance de la pression artérielle et des bilans

tp

trolytiques et glycémiques sanguins et urinaires (quotidiens au début).

ht

• Signes de sous-dosage:
- Asthénie, perte de poids, hypotension artérielle, déshydratation OIOOaJ'I:I•
fuite sodée urinaire (hyperkaliémie, hyponatrémie).
• Signes de surdosage liés aux minéralocorticoïdes:

26
 ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE
DES ANTI-ÉPILEPTIQUES
ANESTHÉSIE DU PATIENT ÉPILEPTIQUE
périodes pré et postopératoires
• pnnc1pe: écourter au maximum l'interruption thérapeutique.
• Administration desanti-comitiaux habituels jusqu'à la pr~médication (PM) .
• Repnse précoce en postopératoire PO avant la 12• heure. A défaut: relais par
vo1e entérale si elle est possible (sirop, cp pilés, pas de forme LP), ou par voie
parenterale (valproate de sodium, phénobarbital, phénytoïne, lévétiracétam).
• Les molécules de dernière génération, vigabatrine, gabapentine, lamotri-
g1ne. felbamate, oxcarbazépine n'existent pas sous forme injectable.
_ Vigabatrine et gabapentine: si voie PO impossible. relais IV par phény-
tOine ou fosphénytoïne, posologie (cf. État de mal épileptique).
Lamotrigine : si voie PO impossible relais par benzodiazépine (exemple
clonazépam : 2-3 mg/24 h IVSE) ou par valproate de sodium (20 mg/kg
en IVL 5 min, puis 1 mg/kg/ h).
• Verifier: Na-, Ca•·, glycémie, troubles métaboliques épileptogènes.
Période peropératoire

/
m
• ALR: possible, mais attention à la baisse du seuil épileptogène par l'anxiété
co
et au nsque de résorption intravasculaire (intérêt d'une benzodiazépine IV
e.
en prémédication).
in

• AG . peu perturbée par l'induction enzymatique. Il faut titrer les produits.

ec

- Hypnotiques: thiopental, isoflurane, propofol. Éviter étomidate, kétamine,

ed

N O. Sévoflurane déconseillé si épilepsie mal équilibrée.

Consommation augmentée de morphiniques.
em

- La durée d'action des pachycurares est diminuée => monitorage.

d

• Crise peropératoire: exceptionnelle si prémédication et AG bien conduites.

or

- Elévation etC02 et T", rigidité, œdème cérébral.

es

Tra1tement: 0 2, approfondissement AG, (si chirurgie cérébrale : sérum

.tr

fro1d in situ), correction glycémie ou natrémie, clonazépam, phénobarbital

w

ou phénytoïne.
w
w

PROPHYLAXIE ANTICOMITIALE POUR CRANIOTOMIE SUS-

://

TENTORIELLE
tp

• L'1ncidence des crises en postopératoire est estimée entre 20 et 50 %.

ht

• Prophylaxie anticomitiale recommandée mais non démontrée.

En cas de traitement anticomitial préopératoire
Eventuellement clonazépam (2 mg/24 h pendant 24 heures) si interruption
du traitement habituel de plus de 12 heures.
En l'absence de traitement anticomitial préopératoire
• R1sque comitial important (lésion corticale ...) : prophylaxie 48-72 h avant
·.ntervention jusqu'à la PM (ex phénytoïne 100 mg x 3/24 h, valproate de
sodium 500 mg x 2 ou 3/24 h, lévétiracétam 500 mg x 2, phénobarbital1 00-
200 mg/24 h). Reprendre le traitement le plus tôt possible en postopératoire.
• Durée du traitement: 2 à 4 j postopératoires si le patient n'a jamais convulsé.
• Pas d'indication de dosage plasmatique des molécules anticomitiales en
'absence de convulsion sous traitement bien conduit.
• Pas d'indication de traitement anticomitial en cas de chirurgie sous-tentorielle.
• Contre-indication relative du néfopam si risque comitial postopératoire. L'in-
Cidence des crises convulsives sous néfopam est très faible et discutée.
• Pas d'association de l'oxcarbazépine ou de la carbamazépine avec le
dextropropoxyphène car risque de potentialisation des anti-épileptiques et
d'effets indésirables (confusion, vertiges, nausées).

27
 ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DES
(FIBRILLATION AURICULAIRE OU PROTHÈSE
1. Apprécier le risque thrombotique (indication chirurgical.i!l
risque hémorragique (indication de I'AVK)
• Risque hémorragique:
· Faible = pas d'arrêt des AVK (chirurgie sous AVf<0,
· Modéré ou fort : arrêt des AVK.
Exemple de chirurgie à risque hémorragique faible : cataracte, chirurgie
née, coloscopie sans biopsie ...
• Risque thrombotique : 3 situations
ACFA MVTE

Risque thrombo·
embolique élevé

/
m
co
e.
in
ec

• Modalités du relais AVK 1 héparine : posologie : enoxaparine 1 mg/kg/12 h, ne

ed

doser l'anti Xa. Si clairance créatinine< 30 ml/min: calciparine 0,01 ml/kg/12 h

·· Arrêt des AVK sans relais : dern1ère prise fluind1011e/warfarine =J-5, dernière
em

acénocoumarol = J·3
··· Calculer le score de CHADS2
d

•••• Si possible différer la chirurgie.

or
es
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2. Procédure d'arrêt 1 relais

://

• J-5 : dernière prise de I'AVK.

tp

• J-4:
ht

- Si fluindione ou warfarine : rien.

- Si acénocoumarol : débuter enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.
• J-3 et J-2 : enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.
• J-1 :
- Le matin : dernière injection d'enoxaparine.
- Le soir : INR (cible < 1,5) : si INR > 1,5 : vitamine K 10 mg PO (et
lion de I'INR à JO).
• JO : chirurgie ou acte intervent1onnel.
3. Arrêt préopératoire des héparines
• HNF intraveineuse à la seringue électrique: arrêt 4 à 6 havant la
• HNF sous cutanée : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie.
• HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
4. Procédure d'urgence (cf. Antagonisation des AVK)
• Concentré de complexes prothrombiniques (CCP) à la posologie de 25
• Mesurer INR 30 min après.
• Objectif : INR <1,5 (< 1,2 si neuro-chirurgie).
• S1INR > 1,5 : administrer une 2- dose de CCP.
• Associer 10 mg de vitamine K (IV).

28
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locorégionale
f,Af3LE DES MATIÈRES - - -- -- -- ------
GéNÉRALITÉS
• cunte en ALR ............... ....... .. ... ...... ..... ...... .. ............................................ 285
;~sologte des produits utilisés en ALR ........................................................ 286
n xcatlon aux anesthésiques locaux ............. ............................................ 287
110 1
.~,LA
et anttcoagulants ................ ......... ........... ... ........................... ................ 288
~epste en ALR ....... ..... ..................................................... ........... ........... .... 289
Echographie en ALR ...... ............. ........... ........... .. ............................... ......... .291

BLOCS CENTRAUX
Echoreperage du rachis ... ...... ....... ......... ... ......... .. ...... ................. ................. 295

/
om
rerntotres sensitifs, distribution métamérique ............................................... 297
Rachtanesthésie .......................................................................................... 298
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Rachianesthésie t itrée (ou continue) .......... ............ ..... .. ........... ..... .... .. .... .. .... 301
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-\nalgeste péridurale en chirurgie ............. ....................................................302
in

PCEA ........................... .. ..... ........................... ...... .................................. .... 305

ec

Anesthésie péridurale: niveaux et volumes théoriques .. ........... .......... .. ........ 305

ed

1achtanesthéste-péridurale combinée .. ....................................................... 306

em

Dose test .................... .... ....... .. .... ..... .... ....... ..... ....... .... .... .... .. ..... .... ..... .. ...... 308
Blood patch ......................................................................... ........................ 309
rd

BLOCS DU TRONC
e so

i\nalgeste du tronc en fonction de l'incision chirurgicale ............................... 312

.tr

Blocs de la paroi abdominale, bloc para-ombilical, TAP block ... ............... .. .. 313
w

Bloc paravertébral ....... ....................................... ........ ............. .................... 316

w

Bloc a;.~ nerf pudendal ... ............ ..... ..... ...... ..... ....... ...... ....... ...... ................... 318
w
://

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES

tp

Dermatomes, myotomes et sclérotomes du membre supérieur ................... 323

ht

Dermatomes, myotomes et sclérotomes du membre inférieur .. .. ................. 324

Neurosttmulation ..........................................................................................325
Systemattsation du plexus brachial ..... ..... ............ .................................... .... 327
~loc du plexus brachial par voie interscalénique (BIS) .................................. 328
loc supraclaviculaire ..................................................................................330
81°C tnfraclaviculaire ..... ............. ..... ......... .. ...... ..... ....... .. .......... ................ .... 332
81
_ °C axillaire ...... ..................... ' ........ "." ..... ...... ' ............................................ 334
~·Oc au canal brachial .... .. ........... ... ................... ........................................... 336
nes1hesie locorégionale intraveineuse {ALRIV) .. ............ .......... .......... ...... .. .. 338
8
l!'Ocs nerveux tronculaires: généralités ........................................................ 340
8 ~rrttotres sensitifs cutanés de la main .................... ........ ............................. 340
8 ~c du nerf musculocutané ................................................................ ........ 341
Br c du nerf radial .......................................................................................342
Bloc du nerf médian .... ....... ............... ............ ...... ..... ....................... ...... ...... 344
A.noc du nerf ulnaire (cubital) ......................................................................... 346
p est 1esie intrathécale des doigts ............................................................... 348
1
a,exus lombo-sacré: organisation générale ............ ................ ' ..... ..........' .... 350
8~c 1 J plexus lombaire ..............................................................................352
c du nerf sc1a
· t·1que par vote · parasacree ' .................................................. .354

283
 Blocs du nerf sciatique par voies glutéales et subglutéales .............. .
Blocs du sciatique par voies antérieures .......................................... ..
Bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée ....... .. .......... .. .. ............. .
Bloc .J il.o-fasc1~l ········
. ......... ...... ....... ........... ... .............. ........................................ -~
Bloc du nerf femoral . ..... ..... ...... . ..... . ..... .. ... . ..... ..... .... .. . .... ....... .... .. .. .. .. .. .. ··-;:!
Bloc du nerf saphène ... .. ... .. .... .. ..... .. .... .. .... . ... .. ... .. ... .. .... . .. .... . .. .. .. . .....~
Bloc du nerf cutané latéral de cuisse ........... .................................. :.. ·.. " .... ··387
Bloc du nerf obturateur par voie inguinale ....................................... ::::::::·····~
BIoc du p1 .ed a' 1a c hev1'Ile .............................. ·.... ·.......... ·.. ·.. ··.... ·........... ..... "QQ:!
Cathéters pour blocs plexiques ou tronculaires ..................................... ::····· 371
Ana1ges1e . . 1n . ...... .... .... ..... .. ..... .... ..................... ···..... ................ ...374
. tra-a rt'1cu1a1re
Conduite à tenir devant une complication neurologique après une ALR ... :::: ~
3
3

BLOCS DU COU ET DE LA FACE

Nerf trijumeau: territoires sensitifs ........................................ ···.... ·................ 37g
Anesthésie péribulbaire et caronculaire ........... ... ...... ............. ....................... 3&)
Bloc du nerf mentonnier ..................... ............ ................ ···· ·........................ 383
Bloc du nerf infra-orbitaire ....................... ..................... · ···........................... 384
Bloc du nerf frontal ................ .. ............. .......... ......... .. ........... .. ........... .......... 385
Bloc du nerf maxillaire - V2 ....... ................ ................................................... 386
Bloc du nerf mandibulaire - V3 ....................................... ...... ........................ 387
Bloc du plexus cervical .. ... ...... .. ........... .. ......... ... ....... ............. ....... ...... ......... 388

/
om
Blocs nerveux du scalp ............................................. ................................... 391

c
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

284
 - ..
SÉCURITÉ EN ALR
~SE _ __ __
H~ bilan d'hémostase n'est pas systématique avant une ALR, à la candi-
, un d'un interrogatoire et un examen clinique bien conduits.
11011

séDATION. d t. t t't . . 1· ' t 1 1 - t.- t

LJ e sedat1on a ap ee e 1ree rea rsee avan a ou es ponc 1ons perme ,
' ~tre un plus grand confort pour le patient,
une meilleure participation de
0
elui-CL Cependant, une sédation excessive comporte des risques. En cas
~·ALR insuffisante ou inefficace, il est préférable de réaliser une "vraie ,
anesthesie générale.
oXYGENE -
, L'oxygénothérapie (sonde ou lunettes nasales) est systématique. La sur-
veillance de la Sp02 est médico-légale au cours de toute anesthésie.
sURVEILLANCE _ _ _ __ __
, Le monitorage et la suNeillance peropératoires sont identiques à ceux
d'une AG. Un contact étroit avec le patient est un des avantages de ces
techniques.

/
om
TOXICITÉ DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX - - - - - - -
• Tous les anesthésiques locaux sont potentiellement toxiques.
.c
, L'allergie vraie aux anesthésiques locaux est très rare mais réelle .
e
• Les anesthésiques locaux lévogyres doivent remplacer la bupivacaïne.
in

• Les doses maximales utilisables pour la première injection lors d'un bloc
ec

périphérique chez un adulte jeune de classe ASA 1 sont:

ed

Agent Membre supérieur Membre inférieur

em

Lidoca1ne adrénalinée 500 mg (7 mg/ kg) 700 mg (1 0 mg/kg)

rd

Mep1vaca1ne * 400 mg (5-6 mg/ kg) 400 mg (5-6 mg/kg)

so

Ropivdca'ine * 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)

e

Levobup1vacaïne * 150 mg 150 mg

.tr

• 11n ex1ste pas ae sorunon aarena11nee.

w

• Les doses doivent être réduites de 30 à 40% chez les sujets âgés.
w

' Plus que le respect de la dose maximale, l'injection lente et le fractionne-

w
://

ment du volume total de l'anesthésique local constitue la meilleure préven-

tion des accidents toxiques. Les anesthésiques locaux doivent être injectés
tp

par bolus de 5 ml répétés toutes les 60 secondes, chaque bolus étant

ht

cons1déré comme une dose test.

' Les nsques toxiques sont majorés lors des réinjections. la concentration
senque lors de la réinjection n'étant jamais nulle.
PROCÉDURE _ __ - - - - - -
' La réalisation d'une ALR est précédée d'un examen clinique à la recherche
d'un déficit sensitive-moteur préalable. Cet examen est consigné dans le
doss,er d'anesthésie.
' Les règles d'asepsie doivent être respectées.
' La technique de localisation par recherche d'une paresthésie (ponction
directe traumatique du nerf) doit être abandonnée. La neurostimulation et
surtout l'échographie doivent minorer le risque traumatique.
' Tous les éléments relatifs au bloc réalisé (la technique, les nerfs localisés et
les doses injectées, les éventuels incidents) sont enregistrés sur la feuille
, d'anesthésie et versés au dossier du patient.
Le déclenchement d'une paresthésie s'accompagne parfois de lésions
nerveuses responsables de paresthésies séquellaires, d'où l'intérêt d'une
Progression prudente de l'aiguille, des aiguilles à biseau court, de l'écho-
gu,dage et de l'hydrolocalisation. Ces paresthésies, plus souvent gênantes
285
=
N
c:n

Agent
Infiltration ALRIV Bloc plexique
Péridurale
(exemple : pour obtenir un niveau T7) Rachi·
-• () -
OOJ<DC
0.. .0

--
20-25 ml 0,5mVkg 25à40ml anesthésie 3 '"0 0..
10 ml à 80 ans; 25 ml à 25 ans (!)
-ogoo..

/
~en CO

om
10 mg/ml 15 mg/ml à 20 mg/ml 20 mg/m l adrénalinée ,, - · .-+ c
Lidocaïne adrénaline •
5 mg/ml
± adrénaline Installation 15 à 20 min Durée: 1,5 à 2 h
Interdit ~Q:roo
a·
......
;:::;: en c. . .
ro-c

c
-.J ...... (!)

e.
Mépivacaïne - NI 1,5 à 20 mg/ml 20 mg/ml, éqUivalent à la lidocaïne 20 mg/ml NI :::l~CC
CDo_ ::J(I)
ill

in
c:

-
(!) (!)
3 ,75 mg/ml ± adrénaline 11 Anesthésie 5 mg/ml adrénaline Il a - ro--

ec
7.5 à 12.5 mg è) OJ ça_ Q,
Bupivacaïne lnterdrt Installation 30 mrn Analgésie 1.25 mg/ ml <Q 0.. 0 (/)
z adjuvants
.o·

ed
Durée 3 à 8 h 6 à 10 mVh + adjuvant c ::J '"0
c: ffi-::~~

m
Ropivacaïne
5 à 7,5 mg/rrl
NI
7,5 mg/ml± clonidine
lrrstallatron 15 à 20 mrn
Anesthésie 7,5 mg/ml. 20 à 30 ml
Analgésie: 2 ou ( 1) mg/ml
15 à 20 mg •
([)
t<
(!)
0.. < OJëij'
(!)

de
-:---(!)(!)(/)

--
dose max = 300 mg (max 25 mg)
Durée 3 à 8 h 6 à 10 ml/h + adjuvant (sufentanil 0,5 J.Jg/ml) • 0
<D
c
(!)
en ::J
:4 _<D ~

or
2,5 (à 5) mg/ml
2.5 à5 mg/ml Chirurgie: 5 mg/ml
7,5 à 12.5 mg (!) =
::J

es
Lévobupivacaïne NI Installation 15 à 20 min Analgésie postopératoire: 0,25 à 1.25 mg/ml (Q(l)(Q
dose max = 150 mg ± adjuvants <D> en <D·
Durée 3 à 8 h Obstétrique: 1,25 mg/ml à 0.625 mg/ml ::::~-::::~

.tr
Ambulatoire
(!) 3' <D·
- -

w
Chloroprocaïne - -
30 à 50 ma
0'"0 03
=-oro

w
Ambulatoire ~ ::4 ::J
Prilocaïne HB - -
w - -
50 à 100 ma ()~..o
o-c
://
Clonidine - 0,51-Jg/kg 0,51-Jg/kg Bolus : 1 1-19/kg 0 ,51-Jg/kg ;:) 0.. (0
Qro..o
tp

S. -o c
- 3olus : 2 à 4 mg (30 à 50 IJg/kg) + perfusion éD ffi, ill
ht

Morphine NI NI 100 a 400 IJ9

continue: 25 IJg/ml, vrtesse 6 à 10 ml/h ru-<(/)
.-,.<D(l)
(0 2.3
;:) ......
Bolus: 0,2 IJg/kg sans dépasser 30 IJg,
Sufentanil - NI NI
+ perfusion continue 0,5 1Jg/ml, 6 à 10 ml/h 2,5 à 51Jg :::;· (0 ~-

fil-3$
..;;;œf/1
\ Fentany\ NI NI NI 25 à 100 IJ9
1 25JJ9
.1 1.
~
\ \!~es\ in\erôi\e pour l'œil. la r~hésie, le bloc pénien, le bloc Interdigital, I'ALRI\I. NI .. Non incliqué; Il Non reoornmandée 1
 INTOXICATION
AUX ANESTHÉSIQUES LOCAUX
~nesthésiques locaux peuvent entraîner des intoxications graves.
05
'J rares accidents cardiaques sont dus à un passage massif dans la cir-
5
, Lelation de doses toxiques d'anesthésique local soit par injection directe
eue survenue très précoce}, soit par résorption d'une quantité importante
lantre lawe et la 60e min).
~ontratrement à la lidocaïne, qui provoque des troubles neurologiques
' .vant les troubles cardiaques, la bupivacaïne provoque des troubles du
3
wne et de la conduction simultanés avec les troubles neurologiques.
rva bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne peuvent provoquer un
~rrêt cardiaque, dont la réanimation est difficile.
, Toxicite relative des anesthésiques locaux par ordre croissant :
Udo == Mépi < Ropi 5 L-Bupi << Bupi.
pRÉVENTION _ _ __ _ _ _ - - - -- -- - - - -
• Ne pas dépasser les doses maximales préconisées (cf. tab. Sécurité en ALR).
, surve;ller le patient pendant l'injection et les 60 minutes suivantes.
, Tou1ours pratiquer des injections très lentes, de doses fractionnées, surtout
lors des réinjections .

/
om
• Éviter hypoxémie, hypercapnie et acidose (02 nasal pour toute ALR).
TRAITEMENT _ __ _
.c
Des l'apparition de signes prémonitoires: dysesthésies péribuccales,
e
in
acouphenes, troubles visuels, et d 'autant plus qu 'il a été injecté un AL de
ec

longue durée d'action:

• Appeler de l'aide le plus vite possible et faire venir de l'lntralipide® à 20%:
ed

Oxygener le patient, lntralipide® 20 %: 1 ml/kg, le plus rapidement possible.

em

• Ce traitement précoce aurait permis dans plusieurs cas, d'empêcher un

accident plus grave.
rd

EN CAS D'ACCIDENT AVÉRÉ - - - - - - - - - - - -

so

La réanimation prime sur l'injection d'lntralipide®

e
.tr

• Contrôler les voies aériennes et oxygéner avec, si besoin, intubation tra-

cheale et hyperventilation pour compenser l'acidose qui peut survenir
w
w

apres un épisode convulsif, et majore les problèmes de réanimation. La

w

succ1nylcholine n'est pas contre-indiquée.

://

' Mtdazolam ou t hiopental, si besoin, à petites doses pour arrêter les convulsions.
tp

' Le traitement repose sur la perfusion rapide (1 à 2 minutes) d'une émulsion

hptdique. L'lntralipide® 20 % 100 à 200 ml IV rapide, est 2 fois plus efficace
ht

que les émulsions lipidiques à chaînes moyennes (Médialipid® 20 % ou

autre), qui restent cependant efficaces.
En cas d'inefficacité, répéter la même dose de 1 à 1,5 ml/kg.
' Atropine si bradycardie.
' Massage card iaque externe en cas d'arrêt ou d'inefficacité cardiaque. Le
MCE doit être poursuivi longtemps, des cas rapportant des récupérations
, ann=s plus d'une heure de MCE.
~n cas de nécessité, adrénaline à faibles doses en bolus successifs de
:1 mg en n'augmentant les doses que prudemment. Les petites doses
repétées sont plus efficaces que les doses classiquement recommandées
1 ~~ns l'arrêt cardiaque de cause " indéterminée"·

1
efibrillation en cas de FV.
Apres la récupération d'un rythme sinusal, la nécessité d 'une perfusion
continue n'est pas clairement démontrée surtout si la dose n'a pas été
~Xcessive. L'lntralipide® à fortes doses peut être toxique. S'il y a eu poso-
~918 excessive d'anesthésique local, il faut surveiller le patient et ne pas
1 es1ter à réinjecter de l'lntralipide®.

1 ~urveillance en USI pendant quelques heures.

r:t~t Impératif de disposer au bloc opératoire et en salle de travail de 1 000 ml

lntralipide® à 20 % (ou le double en émulsion à chaîne moyenne).
287
N
~

Intervalles anticoagulants et anesthésie locorégionale (périmédullaire et périphérique)

Les valeurs données dans ce tableau sont purement indicatives car pour beaucoup d'entre elfes (notamment celles concernant les temps entourant le retrait d'un cathéter), il n'existe
aucune mformation précise dans la littérature. Nous suggérons une utilisation d'intervalles similai-es pour les blocs nerveux périphériques avec ou sans cathéter, en choisissant les

/
om
valeurs hautes des intervalles pour les blocs profonds. Pour des blocs périphériques sous échoguidage en ponction unique, le praticien peut restreindre les intervalles en fonction
du risque et de son expertise.

c
e.
Anticoagulant utilisé Intervalle Intervalle Intervalle Intervalle l>
r-

in
dernière dose préopératoire - fln de chirurgie - n.,. dose d 'anticoagulant - retrait du cathéter -
ALR/chlrurgie/accouchement 1... dose postopératoire retrait du cathéter dose suivante ::a

ec
d 'anticoagulant d 'anticoagulant
m

ed
HNF préventive SC > 12 h ** > 12 h 4-6h -4
si < 12 h (vérifier TCA normal)

m
l>
z

de
HNF curative IV 4 - 6 h (vérifier TCA normal) *" 4-6 h (vérifier TCA normal) 4-6h

-n0-4

or
HBPM préventive 12 h* 6-8h 12 h* 4-6h

es
HBPM curative * 24 h* et**** ** 24 h"' 4-6h

.tr
l>

w
Fondaparlnux préventif 36-48 h 6-8h 36-48 h 6-8h C')
c:
w
Rlvarouban préventif 24 h 6-8 h 24 h 6 - 8h
w !;
://
Apbcaban pr6venttf 24 h 12- 24 h 24 h 6 - 8h
z
tp

Dablgatran préventif * ALR contre-indiquée (AMM) 1 - 4 h ••• ALR contre-indiquée (AMM) mais ALR contre-indiquée (AMM) mais -4
ht

mais en pratique 24 h en pratique 24 h en pratique 24 h

si dose préventive si dose préventive si dose préventive
tn
Rlvarouban. apixaban, cf. Nouveaux anticoagulants oraux Non adapté Non adapté Non adapté
l. . ... J
• délai à prolonger si insuffisance rénale sévère .. accord entre anesthésiste et chirurgien selon la situation clinique
.... ~ pou.tan\ Mre a\\ongé sans perte d'efficacité antithrombotiqu ...... si traitement per tlnzaperine. Yérlfler antl xa avant anesthésie p(;Jrlméci.JIIB
 ASEPSIE EN ALR
~LITÉS _ _ __ _ _ __ __
Ge personne présente en salle lors de la réalisation de l'anesthésie doit
·)er une coiffe couvrant complètement les cheveux et un masque •• neuf"·
."'l!t~tren t ou la parturiente doit aussi porter une coiffe.
-~~pSIE POUR ANESTHÉSIES PÉRIMÉDULLAIRES _ _ __
~ ·parat1on
. d u c hamp opera
, t01re
'
p7arde (IADE par exemple) habillé d'un pyjama de bloc doit effectuer:
' .un lavage antiseptique des mains afin d'éliminer la flore transitoire et de
redurre la flore résidente. Il se fait à l'aide d'un savon antiseptique liquide
ou avec une solution hydra-alcoolique et doit durer au moins une minute .
. prernrer badigeonnage du dos du patient avec de l'alcool iodé ou mieux,
de la polyvidone iodée alcoolique ou de la chlorhexidine .
. oans tous les cas le produit sera coloré pour éviter une confusion lors de
la préparation du mélange d'anesthésiques .
. ce badigeonnage doit être large et dépasser la zone de ponction. Il doit
être précédé d'une détersion de la peau si elle est manifestement sale .

/
• L'anesthésiste habillé d'un pyjama de bloc doit:

om
. Effectuer un lavage antiseptique des mains .
. Secher chaque main avec un essuie-mains stérile .
. Mertre des gants stériles.
e .c
in
• L'anesthésiste porte une casaque stérile si un cathéter péridural d'anal-
ec

gésie de longue durée est envisagé. Ceci n'est pas exigé pour le travail
ed

obstétrical.
• Deuxième badigeonnage cutané en tout point identique au premier.
em

• Installer un champ stérile.

• Respecter le délai d'action de l'antiseptique (une minute) avant la ponction.
rd
so

Réalisation de l'anesthésie
• Matenel exclusivement à usage unique.
e
.tr

• Anesthésie locale de la peau.

w

• Garder les aiguilles de Tuohy et/ou de rachianesthésie dans leur étui de

w

protection jusqu'au moment de la ponction.

w

• L'anesthésie péridurale et la rachianesthésie doivent être pratiquées sans

://

toucher le corps de l'aiguille (non-touch technique).

tp

• Pour une rachianesthésie ou une péri-rachi combinée, les produits devant

ht

ètre injectés par voie intrathécale doivent être préparés extemporanément

et de manière stérile (l'aide doit nettoyer le collet de chaque ampoule avec
de l'alcool avant de le casser, le contenu de l'ampoule est ensuite aspiré
Par la personne réalisant l'anesthésie). Attention, l'ampoule de bupivacaïne
Pour rachianesthésie sous blister est stérile, mais l'ampoule de sufentanil
sous blister ne l'est pas.
• Pour une anesthésie péridurale avec injection à travers l'aiguille de Tuohy,
les rx oduits utilisés doivent être préparés stérilement comme pour une
rachranesthésie. Une fois le cathéter en place, préparation des produits et
manipulations du cathéter lors de chaque injection doivent être faites en
respectant les consignes d'asepsie indiquées plus bas.
' Ret~rer l'excédent d'alcool iodé sur la peau à l'aide de tampons alcoolisés
steriles puis fixer le cathéter à l'aide d'un film transparent semi-perméable.
Entretien de l'anesthésie
' Le filtre contenu dans le kit péridural sert à filtrer les débris de verre qui
Peuvent polluer les différents produits utilisés. Il est utile pour la préven-
lron des complications bactériennes secondaires aux cathéters périduraux
, 10rsqu'ils sont utilisés pour une durée de quelques heures.
lJr lavage antiseptique des mains doit être effectué avant toute manipula-
289
 tion de la ligne de perfusion péridurale.
• Toute manipulation du raccord (sous emballage occlusiQ du cathét
durai doit s'effectuer à l'aide d'une compresse stérile imbibée d'~
tique (ne jamais remettre un bouchon déjà utilisé). --,.
• Ablation du cathéter : vérifier que celui-ci est entier et rechercher des .
d'inflammation et/ou d'infection au point de ponction. S9lea
ASEPSIE POUR BLOC ÉCHOGUIDÉ - - - - -- - -
• Désinfection large, en 3 temps, de la zone de ponction.
• L'utilisation d'une gaine stérile et de gel stérile à usage unique en
individuelle est une recommandation officielle. Pour un ou plusieurs ~
simples, on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise
place d 'un cathéter, on utilise une gaine longue de 100 cm de longueur~
• L'aiguille ne doit pas toucher la gaine de protection. ·
• À la fin de la procédure, la gaine doit être retirée avec précautions de façon
à ne pas souiller la sonde avec du sang.
• Si la sonde est propre elle doit être minutieusement nettoyée avec li'E
compresse imprégnée d'une solution antiseptique et doit sécher à l'ar
avant une nouvelle utilisation.
• Si la sonde est souillée, elle doit être désinfectée.
• Il ne faut pas utiliser les bandes autocollantes, qui lors du retrait Peuvatt
déchirer la gaine. Il existe alors un risque de souillure de la sonde ou <il

/
om
cable qui imposerait alors une désinfection de haut niveau.

c
• Pour la mise en place du cathéter, l'opérateur est habillé stérilement.
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Gaine courte et gel stériles pour sonde d'échographie.

290
 --
, ~OGRAPHIE EN ALR
~réRÊT DE L'ÉCHOGRAPHIE EN ALR
1
1,0 graphie permet de visualiser:
"'fes plexus, les nerfs et leurs divisions.
' Les structures environnantes, particulièrement les vaisseaux et la plèvre.
' L'aiguille et sa progression en temps réel.
' La solution de l'anesthésique local et sa d iffusion autour du nerf.
: Le cathéter en place.
séMIOLOGIE ULTRASONORE EN ALR
Les differents éléments anatomo-échographiques que l'on peut rencontrer
au cours d'une ALR sont regroupés dans le tableau et les figures suivantes.
,....--
StrUcture Échographie Doppler
~
Racine nerveuse Hypoéchogène
""-"
Nerf Structure hétérogène composée
d'éléments nerveux hypoéchogènes,
et d'un conjonctif de soutien hyperé-

/
chogène, en " nid d'abeille''

om
Muscle Hypoéchogène, hétérogène
Tendon Hyperéchogène, ± homogène
e .c Aucun
in
Fascia Hyperéchogène, homogène Effet
ec

Graisse Hypoéchogène, hétérogène Doppler

ed

Os Très hyperéchogène, cône d'ombre en

em

arrière
rd

Aiguille Hyperéchogène, homogène, écho de

so

répétition
e

Cathéter Certains cathéters sont échogènes

.tr
w

Anesthésique local Anéchogène

w

Artère Anéchogène, vide échographique non Doppler+

w
://

compressible
tp

Veine Anéchogène, " vide échographique '', Douleur

ht

compressible
CHOIX DES SONDES -
Plusieurs sondes, de taille adaptée, sont nécessaires pour l'échographie en
ALR. Les sondes multifréquences seront privilégiées:
' 1 sonde de 7-13 MHz (ou plus, 18 MHz) pour les nerfs superficiels ou peu
Profonds: visualisation optimale sur une profondeur de 2 à 4 cm.
' 1 sonde centrée autour de 5 MHz: structures nerveuses plus profondes:
VIsualisation de structures au-delà de 5 cm, nerf sciatique à la fesse par
exemple.
; En pédiatrie, une petite sonde " crosse de hockey , est utile.
ar ailleurs, le Doppler couleur est indispensable.
TecHN IQUE DE REPÉRAGE --
~~~nentation de la sonde d'échographie, donc du faisceau ultrasonore,
c 'Uence la nature des images. Si le faisceau est perpendiculaire au nerf,
rnelu,-ci sera visualisé sous la forme d'une structure hyperéchogène, plus ou
lJito'ns circulaire. L'aiguille étant introduite sous la sonde, parallèle au faisceau
c~rasonore sera directement visualisée comme une longue structure hyperé-
Ggene ; la position de la pointe de l'aiguille pourra être visualisée.
~ 291
 À l'inverse, si l'aiguille est perpendiculaire au faisceau, celle-ci sera
sur l'écran sous forme d'un point hyperéchogène; son identification
difficile, d'autant que des réverbérations postérieures vont parasiter l'
n'y a pas de renseignement sur la position de la pointe de l'aiguille. L
calisation permet d'avoir une idée sur la position du biseau.

Nerf médian à l'avant-bras ; sonde dans le grand axe du nerf.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Echo-anatomie du plexus brachial

au niveau supraclaviculaire et infraclaviculaire.

292
 p~RES DE PONCTION _
- ..
~e pour autant oublier les repères classiques de ponction, l'échoguidage
~fie la stratégie de localisation du nerf. Le nerf est recherché d'abord
1
rt1U"'
1a zone habituelle de ponction; puis l'exploration dépasse largement
jans 20ne pour tenter de visualiser au mieux, le nerf (et ses possibles varia-
:ert~ les vaisseaux de voisinage, la plèvre le cas échéant. L'exploration sera
rc~~ée à faible pression pour ne pas écraser les veines et risquer une injec-
-88 'intravasculaire. Le Doppler couleur sera utilisé pour distinguer les petites
~onctures vasculaires. La désinfection cutanée concerne une zone plus large
51
~ d'l1abitude. La ponction est réalisée là où le nerf est le mieux visualisé
a~le plus facilement accessible, et là où la ponction n'est pas gênée par une
atructure anatomique. Le point de ponction peut se trouver distant de plu-
~urs centimètres par rapport au point de ponction classique.
viSUALISATION DE L'AIGUILLE __
routes les aiguilles ne sont pas équivalentes en termes d'échogénicité. Mais,
sans discuter des avantages ou inconvénients relatifs des abords dans le
plan ou hors du plan, il faut savoir localiser en permanence l'orifice de l'ai-
guille. par où est injecté l'anesthésique local, plus que le corps de l'aiguille.
Visualisation directe

/
Pour être visualisée, l'aiguille doit passer dans le plan de la sonde; ceci

om
1mphque habituellement une modification de la technique de ponction, l'orien-

reperage par neurostimulation.

e .c
tation de l'aiguille étant presque perpendiculaire à sa direction classique en
in
Hydrolocalisation
ec

On visualise l'extrémité de l'aiguille en injectant de façon fractionnée des

ed

petrts volumes d'anesthésique local (ou de sérum salé isotonique, ou de

em

G5 % si on désire associer la neurostimulation) au cours de sa progression.

Chaque volume injecté doit être visualisé comme une petite zone hypoécho-
rd

gène apparaissant au moment de l'injection. L'aiguille est ainsi guidée, pas à

so

pas, Jusqu'au nerf à bloquer. Si l'injection n'est pas visible, cela signifie que la
e

pointe de l'aiguille n'est pas visualisée.

.tr
w
w
w
://
tp
ht

nerf ian par !:lln ....rn

Visualisation de l'aiguille au contact du nerf.

NEUROSTIMULATION VERSUS ÉCHOGUIDAGE _ _ _ __

' Pour un opérateur entraîné, l'échoguidage seul autorise un taux de succès
éi8vé; la neurostimulation devient un élément complémentaire de repé-
raiJe.
' l' association neurostimultion-échoguidage ne semble pas améliorer le
t~ux de réussite de la technique, mais constitue peut-être un élément de
ser::urité.

l 293
 • Le neurostimulateur n'est mis en fonctionnement que lorsque l' ·
franchi la peau. L'intensité de stimulation reste entre 0,5 et 1 mA.~
recherche pas I'IMS quand on voit l'aiguille au contact du nerf. 01\"'-
• Dans les cas difficiles, la neurostimulation peut aider à identifier ou ren.....
un nerf. -......_
ANESTHÉSIQUE LOCAL
L'anesthésique local est visible sous l'image d 'une zone hypo-anéchOQèoe
De façon optimale, cette zone anéchogène doit entourer le nerf à b~
dessinant ainsi une image de halo ou de " beignet "· Si la diffusion de
solution anesthésique est inhomogène autour du nerf, il existerait un ri~
d'échec du bloc. Les volumes nécessaires sont souvent plus faibles qu'en
neurostimulation classique.
Lors de l'injection, le Doppler énergie peut être utilisé (si on en disPQae)
L' injection de l'AL créant un " bruit échographique » visualisé sous forme~
flammèches colorées.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es

Nerf médian à l'avant-bras

.tr

entouré d'anesthésique local : signe du beignet

w
w

ASEPSIE ______________________________________
w

Dans tous les cas, la sonde d'échographie est protégée par une gaine stâlt
://

et du gel échographique stérile est utilisé. Pour un ou plusieurs blocs sim~

tp

on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise en place d'ill

ht

cathéter, on utilise une gaine longue de 100 cm de longueur; pour la mise •

place du cathéter, l' opérateur est habillé stérilement.

294
 ECHOREPÉRAGE DU RACHIS
~érage échographique du rachis permet chez tous les patients de
' L eerser le niveau de ponction et de visualiser l'anatomie de l'espace péri-
~~ral. Quand l'anatomie est peu favorable, l'échographie permet de palier
5 111
suffisances du repérage cutané. Chez l'adulte on utilise une sonde
ebdominale qui permet d'avoir une image nette jusqu'à 12-15 cm. Chez
~enfant, une sonde linéaire peut être plus adaptée.
coUPE PARASAGITTALE MÉDIANE - - - - - - - - -
• cette coupe permet de préciser le niveau de ponction. La sonde est placée
sur l'axe des lames vertébrales, au niveau sacré. La ligne hyperéchogène
superficielle et continue représente les lames sacrés fusionnées. Le pre-
mrer espace est l'espace L5-S1. On peut ainsi en remontant les espaces
determiner avec précision le niveau de ponction choisi.

/
om
e .c
in
ec
ed
em

Coupe parasagittale médiane passant par les lames vertébrales

rd
so

COUPES TRANSVERSALES ________________________

e

• On décrit 2 coupes transversales, celle qui passe par les processus épi-
.tr

neux, et l'autre, par l'espace interépineux sus ou sous-jacent.

w

• La première coupe permet de visualiser le processus épineux, les lames et

w

transverses.
w
://
tp
ht

Coupe transversale passant par les processus épineux

Après translation céphalique ou caudale de la sonde on fait apparaître la
coupe qui montre le canal médullaire. Cette coupe précise le complexe liga-
ment iaune-duremère dont on peut mesurer la distance par rapport à la peau.

l 295
 Coupe transversale passant par l'espace interépineux et
montrant le complexe ligament jaune-duremère
COUPE PARAMÉDIANE OBLIQUE ---------~
• À partir de la position sagittale médiane, la sonde est translatée de 2 à

/
om
3 cm en latéral, puis le faisceau ultrasonore est dirigé vers la ligne médiane.
cette coupe parasagittale médiane fait apparaître une fenêtre osseuse (JJl
c
e.
permet de visualiser le canal médullaire dans son grand axe.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

• Par cette voi~ il est possible de réaliser

la ponction péridurale ou intrathécale,
dans le plan, en contrôlant la progres-
sion de l'aiguille. La ponction est réalisée
dans l'axe caudo-céphalique, latéro-
médial.

Ponction échoguidée
en position paramédiane

296
 TERRITOIRES SENSITIFS :
DISTRIBUTION MÉTAMÉRIQUE
FACE ANTÉRIEURE FACE POSTÉRIEURE

/
om
.c
e
in
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w
w
://
tp
ht

297
 RACHIANESTHÉSIE
PRÉMÉDICATION _ _ -----------------
Une prémédication habituelle est suffisante. Avant la ponction, l'atr
(10 iJg/kg) peut être nécessaire. ~
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
• Vérifier l'absence de contre-indication.
• Règle de sécurité de toute anesthésie locorégionale: thiopental ou proPot
éphédrine, matériel d'intubation, 0 2 nasal. 01,
• Monitorage: Scope, PNI, Sp0 . Voie veineuse fiable.

---
2
PRÉVENTION ET CORRECTION DU BLOC SYMPATHIQUE
• Expansion volémique sur une voie veineuse fiable (4 à 5 ml/kg).
• Si niveau attendu > à TB, expansion volémique limitée à 8 à 10 ml/kg PUis
mettre 30 mg d'éphédrine dans 500 ml de Ringer Lactate et adapter~
débit à la pression artérielle. La réduction du volume perfusé permet de
minorer l'incidence du globe vésical.
• En l'absence de saignement, le contrôle de la pression artérielle fait plus
appel aux vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire.

/
om
RÉALISATION TECHNIQUE _
Position du patient lors de la ponction
c
e.
• Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal et rachianesthésie laté-
in
ralisée.
ec

- Solution hypobare: patient couché sur le côté sain et orifice vers le haut.
ed

- Solution hyperbare : patient couché sur le côté à opérer, et orifice vers le

bas, injection lente.
m

• Assis, jambes allongées sur le brancard ou pieds sur un tabouret: recherche

de

de l'espace plus facile.

or

Matériel
es

• Aiguille 25G ou 27G en première intention.

.tr

Niveau de ponction
w

• Désinfection soigneuse du dos en 3 temps.

w

• Repérer le niveau de ponction semblant le plus facile d'abord entre L4-L5

w

et L2. Au-dessus de L2, il existe un risque de lésion médullaire.

://

• Seule l'échographie permet de préciser de façon fiable le niveau de ponction.

tp

• La ligne horizontale passant par les crêtes iliaques (« Ligne de Tuffier •)

ht

n'est pas un repère de ponction fiable. Elle correspond:

-dans 4% des cas à l'espace interépineux L3-L4
-dans 48% des cas à l'épineuse de L4
- dans 30% des cas l'espace interépineux L4-L5
- dans 13% des cas l'épineuse de L5
-dans 5% des cas l'espace interépineux L5-S1
Technique
• Après anesthésie locale si besoin, mise en place de l'introducteur sur 2 à
3 cm de profondeur puis de l'aiguille jusqu'à l'obtention d'une sensation de
perte de résistance traduisant le passage de la dure-mère.
• Vérifier le reflux de LCR, et injecter la solution. En fin d'injection, nolJV8811
test d'aspiration du LCR pour s'assurer que l'orifice de l'aiguille était toU"
jours dans l'espace intrathécal jusqu'à la fin de l'injection.
• Replacer le mandrin avant de retirer l'aiguille.
• Retirer l'aiguille et recoucher le patient en position adéquate.
Avec une aiguille de Withacre ou de Sprotte, il faut injecter assez
ment l'anesthésique pour améliorer la distribution. L'orientation de 1
vers le haut ou le bas permet de moduler l'extension métamérique du

298
 ~esiHÉSIQUES LOCAUX ET POSOLOGIE _ _ _ _ _ __
~ ivacaïne hyperbare: 5 mg/ ml
e~~se maximale: 12,5 rng (2,5 ml) car avec de fortes doses les accidents
'0 81110dynamiques (arrêt cardiaque) sont plus fréquents. Pour une anesthé-
11-e de longue durée il est préférable de faire une péri-rachi combinée.
t stallation: 10 à 15 minutes. Fixation: 20 min en général; ce délai peut
' ;.etendre jusqu 'à 60 min. Durée : 2 h 30 à 3 heures.
·vobupivacaïne isobare : 5 mg/ml
~eEqu 1 valent à bupivacaïne hyperbare pour les posologies ; ne pas dépasser
' 12.5 mg. Mai.s l'extension céphalique et la durée peuvent être plus impor-
tantes pour une même dose. Durée 2h30 à 3 heures.
Chloroprocaïne isobare 10 mg/ml
, Ampoule de 5 ml contenant 50 mg de chloroprocaïne isobare. Indication :
racl11anesthésie ambulatoire pour une chirurgie d'une" durée de moins de
4ominutes ,, (AMM). Délai d'action 10 minutes pour 40 mg, 8 minutes pour
50 mg. Durée du bloc de 80 à 100 minutes selon la dose. Déambulation
poss1ble à H2, sortie possible à H3.
prilocaïne hyperbare 20 mg/ml
, Ampoule de 5 ml contenant 100 mg de prilocaïne hyperbare. Indication :
rachianesthésie ambulatoire. Délai d 'action de 5 à 10 minutes. Durée d'ac-

/
om
tion: 30 minutes pour 50 mg jusqu 'à 90 minutes pour 100 mg. Déambula-
bon possible à H2 après 60 mg.
.c
ADJUVANTS (cf. Posologies des produits utilisés en ALR) _ _ _ __
e
in
Morphiniques liposolubles à employer préférentiellement.
ec

• Fentanyl, sufentanil : ils améliorent la qualité du bloc et permettent de dimi-

ed

nuer la dose des anesthésiques locaux.

em

• Posologie: fentanyl 25 ~g. sufentanil 2,5 à 5 ~g.

• Le risque de dépression respiratoire peut persister plus de 3 h chez le sujet
rd

âge.
so

Morphine
e

• Tres efficace pour l'analgésie postopératoire (12 à 24 h). Pas de bloc

.tr

moteur ni de bloc sympathique.

w

• Inconvénients :
w

- R1sque réel de dépression respiratoire (nécessitant une surveillance en

w

USI de 18 à 24 h si dose > 200 ~g. sujet âgé > 60 ans, et sujet obèse).
://

- Prurit et globe vésical plus fréquent.

tp

• Posologie: 100 à 400 1-1g (maximum = 10 ~g/kg). Seule la dose de 100 IJg
ht

semble ne pas comporter de risque de dépression respiratoire.

Clonidine
• Prolonge la durée des blocs sensitif et moteur, et en augmente l'intensité
(amelioration de la qualité du bloc).
• Semble réduire l'incidence du globe vésical après rachianesthésie, en
comparaison avec la morphine.
• Me111eure tolérance du garrot.
' Provoque une somnolence.
' Inconvénients: risque de bradycardie, augmentation du bloc moteur et
Prolongation des épisodes hypotensifs.
' Posologie: 0,5 à 1 ~g/kg.
~ACTEURS INFLUENÇANT LE NIVEAU DU BLOC _ __ _ _
Ce qUi fait élever le niveau :
: Plus la quantité (en mg) est importante, plus l'extension est importante.
, Solution hyperbare+ position de Trendelenbourg.
, Obésité, grossesse, insuffisance rénale chronique, âge.
, 0 -ection de l'orifice vers le haut, avec les aiguilles de Sprotte ou Withacre.
Position du patient pendant et dans les minutes qui suivent le geste.
299
 COMPLÉMENTS ___________________________
Simple sédation
• Non obligatoire si patient calme.
• Midazolam ± morphinomimétiques IV si besoin.
• Propofol en perfusion continue. Débit adapté aux besoins.
INDICATIONS ---------------------------
• Allergique, asthmatique.
-
----...
• Emphysémateux, insuffisant respiratoire (bloc moteur si possible < T7)
• Coronarien (à condition qu'il n'y ait pas de chute du retour veineux, la~
vention de l'hypovolémie est donc importante).
• Diabétique, estomac plein, patient âgé.
CONTRE-INDICATION _ _ __
• Refus du patient.
• Troubles de l'hémostase.
• Infection cutanée au niveau du point de ponction et syndrome septicémique
• Etat de choc et hypovolémie non corrigée. ·
• Insuffisant respiratoire, si le niveau nécessaire du bloc est > T7 .
• Cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique et rétrécissement
mitral serrés, insuffisance cardiaque sévère décompensée.

/
• Hypertension intracrânienne avérée ou suspectée.

om
INCIDENTS ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES - -- --
c
e.
Dans les minutes qui suivent l'injection:
• Bradycardie. Au cours d'une ALR médullaire, la bradycardie est toujours le
in
ec

témoin d'une hypovolémie; le bâillement est un signe d'alerte. Traitement

par éphédrine et remplissage; adrénaline en bolus (1 0 à 100 1-1g) si hypcr
ed

tension réfractaire (plus de 30 mg d'éphédrine).

m

• Hypotension artérielle: traitement identique, ajouter éventuellement lfle

de

ampoule d'éphédrine (30 mg) dans la perfusion. En cas d'hypotension

résistante, phényléphrine par bolus de 50 1-Jg.
or

• Rachianesthésie totale: oxygène, intubation et ventilation assistée. Trœt-

es

ment symptomatique de l'hypotension.

.tr

• Surveiller en postopératoire l'apparition d'un globe vésical.

w

COMPLICATIONS À DISTANCE - - - - -- -- -- --
w
w

Hématome périmédullaire
://

A suspecter devant l'absence de récupération neurologique dans les heures

tp

qui suivent l'intervention. Diagnostic par TOM ou IRM en urgence suivi d'tll8
ht

laminectomie.
Céphalée post-ponction
Secondaires à une brèche durale. Cliniquement caractérisée par des céPh8"
lées apparaissant en orthostatisme et exacerbées en position assise....~
nausées, vertiges. Calmées par le décubitus dorsal. Traitement par~
Patch (cf. 8/ood patch).
Syndrome de la queue-de-cheval
Décrit surtout avec la lidocaïne au décours de rachianesthésies ~
nues avec des doses élevées (> 100 mg). Il se caractérise par l'ap~
de troubles sphinctériens dans la journée qui suit la rachianesthésie. 1)86
séquelles sont possibles.
Irritation radiculaire transitoire (lAn
Décrit essentiellement avec la lidocaïne (dans 30% des cas) et la
caïne qui ne sont plus indiquées pour la rachianesthésie, mais possible
tous les anesthésiques locaux. Dans les heures qui suivent la levée du
apparition de douleurs ou de paresthésies irradiant dans les membres
rieurs. L'examen clinique est normal (ROT normaux). Disparition des
en 2 à 3 jours. Amélioration pussible de la symptomatologie par les
300
 ~!ANESTHÉSIE TITRÉE (OU CONTINUE)
piCATlO NS
1~ besoin d'induire une rachianesthésie très lentement pour éviter les
' l eriations hémodynamiques chez les sujets très fragiles, très âgés.
, ~estllesie médullaire prolongée avec un bloc moteur d'excellente qualité.
aNTRE-INDICATIONS
c·f RaCI?ianesth es1e;.
, .ol

~ÉALISATION
ft4aténel
, Kits speciaux (par exemple: miniset Epilong Pajunk™ avec aiguille de
sprotte 19 G et microcathéters de 23 G).
, Kit classique pour anesthésie péridurale (aiguille 18 G et cathéter 2î G).
Diminution du risque de plicature du cathéter.
Réalisation
, Habillage chirurgical et champage stérile .
• La ponction est sans particularité. Un angle de 30° en direction céphalique
et l'orientation céphalique de l'orifice de l'aiguille diminuent le risque de

/
om
placement caudal du cathéter (risque de distribution inhomogène).
• Introduction du cathéter dans l'espace sous-arachnoïdien de 3 à 4 cm au
max1mum.
e .c
in
Expansion volémique
ec

• LJmitee avant l'injection.

ed

Installation de la rachianesthésie
• Il faut prendre le temps d'une installation de la rachianesthésie sans varia-
em

tions hémodynamiques (30 à 40 min au minimum).

• InJection initiale 2,5 à 5 mg (1 à 2 ml) de bupivacaïne diluée à 2,5 mg/ml
rd

+ su1entanil 5 IJQ.
so

• RéinJection de 1 à 2 ml de bupivacaïne 2,5 mg/ml en fonction des besoins

e

toutes les 10 à 15 minutes en corrigeant les éventuelles variations hémodyna-

.tr

miques (expansion volémique, éphédrine). La lidocaïne est contre-indiquée.

w

• L'ut1hsation d'un filtre est souhaitable. Il faut faire attention à la résistance à

w

l'Injection créée par le filtre et tenir compte de l'espace mort du filtre (qu'il
w

faut remplir avant avec la même solution).

://

• S11a rachianesthésie n'est pas obtenue avec des volumes et des doses habi-
tp

tuelles ou si l'anesthésie est très localisée sur un ou deux métamères, il existe

ht

un nsque neurologique lié à une dose trop importante d'anesthésique local

concentré (non dilué par du LCR). On évoque la possibilité que le cathéter
Penetre dans un récessus radiculaire. Il faut dans ce cas impérativement:
· Ne pas augmenter les doses ni répéter les injections.
- Changer de technique d'anesthésie.
RéinJection de la rachianesthésie
' A Ir~ demande, dès que le niveau supérieur du bloc commence à régresser.
Bolus de 1 à 2 ml de la même solution.
' A la f1n de l'intervention on peut injecter 50 à 100 IJ9 de morphine pour l'anal-
6 QésJe postopératoire, à la condition d'une surveillance prolongée en SSPI.

' Rt' rer le cathéter en fin d'intervention ou en SSPI.

4
Il existe des risques de syndrome de la queue-de-cheval. Cepen-
dant les complications ont été rapportées avec la lidocaïne, avec
des cathéters très fins à (< 28G) et avec des doses très élevées
d'anesthésique local.
4 La rachianesthésie continue ne minore pas l'incidence des cépha-
4 lees post-ponction.
Attention à la fixation et aux plicatures cutanées du cathéter qui
Peuvent empêcher l'injection.
301
 ANALGÉSIE PÉRIDURALE EN CHIRURGIE
~
AVANTAGES _
L'analgésie péridurale peut être associée à l'anesthésie générale Pouq
chirurgie majeure. Elle permet une analgésie per et postopératoire de q~
une diminution du stress hormonal peropératoire, une diminution des~
en morphiniques systémiques, un réveil de bonne qualité, une amélior .
de la réhabilitation postopératoire, et peut-être une diminution de la su~
d'hyperalgésie péricicatricielle et de la douleur chronique.
PRÉMÉDICATION
--
Une prémédication habituelle est suffisante. L'atropine 0,5 à 1 mg, Peut~
nécessaire avant la ponction.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT _ __
• Vérifier l'absence de contre-indication.
• Règle de sécurité de toute anesthésie locorégionale: propofol, éphédrine
matériel nécessaire à l'administration d'oxygène, matériel d'intubation. '
• Monitorage: scope, PNI, Sp0 2. Oxygéne par lunettes nasales.
RÉALISATION TECHNIQUE _ _ __

/
om
Position du patient
• Décubitus latéral : moindre risque de malaise vagal.
c
e.
• Assis: recherche de l'espace plus facile.
in
Niveaux et repères de ponction
ec

• Lombaire, thoracique ou cervicale, en fonction du siège de l'intervention.

ed

• Abord cervical: apophyse de C7: la plus proéminente.

• Abord thoracique: pointe des omoplate: 07. Abord paramédian plus aisé.
m

• Abord lombaire: la ligne bi-iliaque n'est pas un repère fiable (c~ .

de
or

Indications Analgésie
es

Œsophagectomie T3-T12
.tr

Chirurgie sus-ombillicale, laparotomie T4-T12 T8-T

w
w
w
://
tp
ht

Recherche de l'espace
Après désinfection soigneuse du dos
•Anesthésie locale de la peau.
•Aiguille de Tuohy (17 ou 18G).
•Mandrin liquide avec sérum salé hypotonique, ou
•Goutte pendante (APD cervicale ou thoracique). .
A Le mandrin gazeux doit être abandonné, responsable d'embCJiiiS
gazeuses systémiques et d'anomalies d'installation de l'anesthésie·
Critères de bonne position de l'aiguille
• Perte de résistance franche ou aspiration de la goutte pendante.
• Absence de reflux de LCR et/ou de sang.
Dose test
• Trois ml de lidocaïne 20 mg/ml (60 mg) adrénalinée (15 ~g) afin de détecter
une injection intravasculaire (± tachycardie ± hypertension) ou sous-aradl'
noïdienne (rachianesthésie).
• La surveillance de l'onde T du scope est indispensable.
• Surveillance de la courbe de pulsoxymétrie.
302
...
 ·ection
II1J ar l'atguille, en doses fractionnées de l'anesthésique local.
:re volume total est fonction de l'âge du patient et du type de chirurgie.
théter
c~, deS réinjections ou une analgésie postopératoire sont envisagées.
' La montée doit être facile, et l'on ne doit pas cathétériser l'espace péridural
' sur plus de 4 ~ 5 cm. Il ne faut jamais retirer le cathéter à travers l'aiguille
(risque de sectron).
, Refaire une dose test à travers le cathéter avant de l'utiliser.
Installation du bloc
, SuNerllance de la pression artérielle toutes les 3 minutes par PNI .
, Expansron volémique initiale avec 4 à 5 ml/kg de Ringer lactate.
, La dimrnution du volume perfusé réduit l'incidence du globe vésical.
, secondairement, le contrôle de la pression artérielle fait plus appel aux
vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire (sauf saignement).
, La position (déclive ou proclive) agit sur le niveau du bloc obtenu, mais de
façon moins évidente qu'en rachianesthésie hyperbare.
, Lorsaue l'analgésie péridurale est associée à une anesthésie générale, il
faut se méfier des effets vasodilatateurs et parasympathomimétiques sura-
joutes des agents de l'anesthésie générale : ± éphédrine, ± atropine.

/
om
, De façon optimale, l'analgésie péridurale est utilisée durant la période opé-
ratowe. Le bolus initial (5 à 10 ml) et le débit horaire (5 à 10 ml) sont à
.c
adapter à l'extension souhaitée du bloc et à la tolérance du patient.
e
in
Anesthésiques locaux (cf. tableau)
ec

• Avec la lidocaïne, l'utilisation de solutions adrénalinées est recommandée.

• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne sont indiquées pour l'analgésie péri-
ed

durale péri-gentamipératoire.
em

• Le volume optimal est de 10 à 25 ml. Il est fonction du type de chirurgie, de

la tarlle, du niveau de ponction et surtout de l'âge du patient.
rd

• On associe habituellement un morphinique liposoluble ou de la clonidine.

so

Morphiniques liposolubles
e

• Ils dotvent être associés aux anesthésiques locaux pour en potentialiser l'action.
.tr

• Il exrste toujours un risque de dépression ventilatoire qui peut être majorée

w

par une sédation excessive. Elle est de courte durée(< 4 h) avec le fentanyl
w
w

et le sufentanil) (cf. Posologies des produits utilisés en ALR).

://

• Effets secondaires possibles: nausées, vomissements et prurit.

tp

• Posologie: sufentanil 0,5 IJg/ml - fentanyl 2,5 1-Jg/ml.

ht

Morphine
' Elle améliore la qualité de l'analgésie postopératoire.
' Le nsque de dépression respiratoire est prolongé, supérieur à 12 h.
• Effets secondaires fréquents: nausées, vomissements et prurit.
• Posologie: 2 à 4 mg/pour le premier bolus.
Clonrdine
• EIIP ~méliore la qualité de l'anesthésie particulièrement si un garrot est uti-
lrse. Elle expose à une majoration des effets hémodynamiques et à une
Sedatron chez certains patients.
' La Posologie est de 0,5 à 1 IJQ/kg.
RéinJections
' Lorsque le bloc commence à descendre de 2 ou 3 métamères ou si le
, niveau obtenu n'est pas suffisant.
TouJours précédées d'une aspiration dans le cathéter, vérifiant l'absence de
, ~ar tg ou de LCR, et de l'injection d'une dose test identique à la première.
Olume : du tiers à la moitié du volume initial.
CoNTRE-
, . ,. INDICATIONS ---~ -- --
ror.Jbles de l'hémostase.
303
 • Sepsis localisé ou généralisé.
• État de choc et hypovolémie non corrigée.
• Insuffisance respiratoire (si niveau du bloc nécessaire> à T 7).
• Rétrécissement aortique ou mitral serrés, cardiomyopathie obstructive
• Insuffisance cardiaque sévère non compensée. •
INCIDENTS ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES
Bradycardie isolée et importante
• Éphédrine (6 à 18 mg) + remplissage (± atropine IV: 0,5 à 1 mg).
Hypotension importante
• Mise en position déclive.
• Accélération du remplissage vasculaire.
• Éphédrine (ampoules de 30 mg) par bolus de 6 à 18 mg. Après 30 mg
d'éphédrine, phényléphrine par bolus de 50 ou 100 IJ9·
 L'association bâillement, somnolence, nausées {:t vomissement.)
traduit une hypoperfusion cérébrale imposant : 0 2 nasal, contr61t
rapide de la pression artérielle et de la volémio.
 En cas d'hypotention réfractaire, noradrénaline IVSE, QSP preaa~an
artérielle souhaitée et en cas d'échec adrénaline IVSE.
Brèche durale
• Faire une rachianesthésie(± cathéter) si l'intervention le permet.

/
om
• Ou recommencer à un niveau différent.
• Un blood patch préventif peut être réalisé immédiatement (cf. Blood patch).
c
e.
Péridurale extensive
in
• L'opacification postopératoire du cathéter est souhaitable afin d'éliminer lll
ec

mauvais placement en sous durai.

ed

• Maintien d'une pression artérielle à un niveau satisfaisant, en sachant

qu'une ventilation spontanée efficace est compatible, chez le sujet indemne
m

de tare respiratoire, avec un niveau de bloc sensitif élevé.

de

Rachianesthésie totale
or

Brèche du raie méconnue. Le traitement vise à corriger :

es

• Le collapsus: (cf. Hypotension) ,

.tr

• La paralysie respiratoire: intubation et ventilation contrôlée.

w

Anesthésie sous durale

w

• Le cathéter (ou l'injection) est placé entre la dure-mère et l'arachnoiâe.

w

dans le virtuel espace sous durai.

://

• L'installation des blocs sympathique et sensitif est rapide et extensive. Le

tp

bloc moteur est retardé ou absent.

ht

• L'opacification du cathéter montre une classique image en" double rail •.

Effets toxiques systémiques des anesthésiques locaux
• Rechercher des signes prémonitoires :
-Goût métallique dans la bouche, troubles visuels (diplopie, nystagmus)
troubles auditifs (acouphènes)
• Troubles du langage, tremblements, fasciculations musculaires, puis
convulsions.
• Puis arrêt respiratoire, puis dépression cardiovasculaire
• Traitement
- Préventif
. 0 2 nasal dès le début de I'ALR
. Aspiration systématique avant chaque injection
. Dose test adrénalinée
. Fractionnement des doses
. Injection lente
- Curatif (cf. Intoxication aux anesthésiques locaux).

304
 PCEA
~oJCATIONS _ _ __
1
(11ode PCEA consiste à injecter le cathéter péridural au moyen d'un dispo-
:e'f contrôlé par le patient (comme la PCA IV de Morphine). On programme
~~~~n11 n1stration d'un débit continu faible dune solution d'anesthésique local
8
500
ee à un morphinique avec une possibilité d'auto-administration de
~us par le patient.
AVANTAGES _
\Jtilisatton de l'analgésie péridurale en mode PCEA permet:
: une meilleure adaptation des doses d'anesthésique local administrées aux
besotns d'analgésie du patient.
' une diminution de 30% des quantités d'anesthésique local.
• un mo1ndre risque de surdosage, donc moins de risque de toxicité de
l'anesthésique local, moins de bloc moteur, moins de risque d'hypotension.
pRODUITS - - - -- - -
On associe un anesthésique local (ropivaca't'ne ou lévobupivacaïne) à un mor-
ohtntque. En postopératoire, il ne semble pas y avoir de bénéfice à privilégier

/
Jn morphi nique liposoluble (fentanyl ou sufentanil) par rapport à la morphine.

om
PROTOCOLE D'ADMINISTRATION _ __
.c
11 n'existe pas de protocole supérieur à un autre, l'important est la dose de
e
in
produtts en mg/h; ainsi une solution d'anesthésique local moins concentrée
ec

necessttera des volumes horaires plus élevés. À titre d'exemple est présenté
tC le protocole utilisé à l'Institut Gustave Roussy :
ed

Drogue Ropivacaïne Morphine

em

Concentration 2 mg/ml 25 1Jg/ml

rd

Debtl horaire (5ml/h) 10 mg/h 125 ~g/h

so

Bolus (3ml) 6mg 75 IJ9

e

Penode réfractaire 20 minutes 20 minutes

.tr

Dos~=> max horaire - -

w
w

Duree 3 jours 3 jours

w

So1t 5 mg de m orphine pour une poche de 200 ml de ropivacaïne

://
tp

ANESTHÉSIE PÉRIDURALE :
ht

NIVEAUX ET VOLUMES THÉORIQUES

NIVEAU SENSITIF EN FONCTION DU SITE OPÉRATOIRE _ __
,.._

.._ Site Opératoire Niveau

~xtrémités inférieures T12
~anche T10
~éigin, utérus, vessie prostate T 10
~embre inférieur + garrot, testicules, ovaires T8
~91on sous-mésocolique T6
~gion sus-mésocolique, césarienne T4
li lorax T1

305
 RACHIANESTHÉSIE-PÉRIDURALE COMBIN
L'objectif est de profiter des avantages de chaque technique et d'~
penser les limites ou inconvénients par l'autre , en réalisant avec une~
ponction, une rachianesthésie et en mettant en place un cathéter Périd
pour moduler l'extension et/ou la durée de l'analgésie. litai
INDICATIONS ET AVANTAGES_ _ _ _ _ _ _ __ _
• Installation initiale rapide et fiable de l'anesthésie (analgésie et bloc motAIIO\
celle d'une rachianesthésie. -... J,
• Le cathéter permet de corriger une extension insuffisante du bloc en raJ
d 'un volume initial réduit, de titrer l'extension, l'installation du bloc syrn:
thique et la durée de l'anesthésie, par des réinjections adaptées en Per
ou postopératoire, chez les patients concernés par une intervention urolo.
gique, gynécologique ou orthopédique.
• Le cathéter péridural est laissé en place pour l'analgésie postopératoire.
• Utilisation systématique d'aiguille de rachianesthésie 27 G.
• Modulation possible du bloc moteur en fonction des besoins entre ortho-
pédie (bloc profond} ou obstétrique (pas de bloc moteur}.
• Césarienne programmée ou en semi-urgence.
• Analgésie du travail avancé (dilatation cervicale~ 6 cm}.

/
om
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - -- - -- -- -
• Celles des blocs médullaires. c
e.
in
INCONVÉNIENTS _ _ __
ec

• Le risque de rachianesthésie totale ou de passage intravasculaire des

ed

anesthésiques locaux impose des injections titrées par le cathéter.

m

MATÉRIEL
de

• Nécessité d'un matériel adapté. Des différents kits spécifiques qui sont
or

disponibles mais dont aucun n'a fait la preuve de sa supériorité, on peut

es

retenir quelques caractéristiques qui semblent utiles ou nécessaires:

- L'aiguille de rachianesthésie doit dépasser de plus de 13 mm de l'aiguille
.tr

de péridurale, pour éviter les échecs de ponction de la dure-mère (phé·

w

nomène de " tenting , , la dure-mère est repoussée sans être perforée).

w

-Des aiguilles de Tuohy de type'' back eye »,avec lesquelles le cathéter et

w

l'aiguille de rachianesthésie passent par 2 orifices différents.

://

- La possibilité de solidariser et de bloquer l'aiguille de rachianesthésie au

tp

moment de l'injection (docking system).

ht

PRÉVENTION ET CORRECTION DE L'HYPOVOLÉMIE - ---

Idem rachianesthésie.
RÉALISATION - -- - -- - -- -- - - - --
• Patient en position assise ou décubitus latéral
• Désinfection cutanée et champage larges, asepsie chirurgicale.
• Repérage de l'espace péridural par la technique de perte de résistance, en
injectant le moins possible de liquide dans l'espace péridural. . 'à
• Introduction de l'aiguille de rachianesthésie dans l'aiguille de Tuohy, JUSQU t
la sensation de franchissement de la dure-mère: le reflux de LCR est lefl
avec les aiguilles de 27 G. la
• Immobilisation de l'aiguille de rachianeshésie, injection intrathécale de
quantité souhaitée, puis retrait de l'aiguille.
• Introduction du cathéter dans l'espace péridural sur 3 à 4 cm. o
• Il est déconseillé de tourner sur elle-même l'aiguille de Tuohy de 180'
pour éloigner l'orifice du cathéter du point de ponction durai; cela rnaJOf8
le risque de brèche d urale. Il est préférable d 'utiliser une aiguille de typE'
'' back eye , .
306
 J~CTION DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL
INune dose-test doit être réalisée environ 15 minutes après la mise en place
' dU catheter, ce qui permet de s'assurer de sa bonne position initiale.
, on désire une installation progressive du bloc chez un sujet âgé ou fragile:
5
' _guptvacaïne 2,5 à 5 mg en intrathécal + sufentanil 2,5 à 5 1-Jg.
_puis. bolus périduraux de 5 ml de {lévo)bupicacaïne 0,5 % ± adrénalinée
ou de ropivacaïne selon le niveau et la rapid ité d 'installation souhaitée.
, CllCJ.C!Ue injection dans le cathéte: doit être considérée comme une dose
test (bolus de 5 ml toutes les 5 m tnutes).
, L·1n1ection dans le cathéter péridural majore l'extension céphalique du bloc.
5, i'HlJection intrathécale avait permis d'atteindre un niveau céphalique suf-
1,58nt. une injection péridurale trop précoce peut entraîner une extension
cephalique excessive.
, parttr.ularités obstétricales: (cf. chapitres Obstétrique)

/
om
e .c
in
ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

307
 DOSE TEST

[ Ponction J
RAS

Reflux Cathéter Aiguille

de sang
ou de LCR

Nouvelle
ponction

/
c om
e.
Dose-test adrénalinée
in
ec
ed

~urveillance
m

Fréquence cardiaque, pression artérielle

de

Signes de rachianesthésie
or

Signes subjectifs de toxicité des AL

es

Modification Onde T du scope

Modification courbe pléthysmographie
.tr
w
w
w

5 minutes
://
tp
ht

Dose-test positive Dose-test ambiguë

Nouvelle dose-test

Xylocaïne 2 % : 3 ml 1 Adrénaline: 15 ~g Courbe pléthysmographe.:

Dose test positive • Le plus souvent diminutiOtl
• délai de 30 s d'amplitude
• augmentation FC: 30 bpm
• augmentation PAS: 30 mm Hg Onde T du scope .
• pendant au moins 30 s • modification morpholoQIB
• puis normalisation progressive _j • ou inversion

308
 BLOOD PATCH
INDICATIONS_ __
1
cepllalées post-ponction durale ne cédant pas après 24 à 36 heures de
tra1tement conservateur, ou sévères d'emblée ou à distance de la brèche
durale (plusieurs semaines ou mois après la ponction). Les céphalées peu-
vent être au second plan devant des troubles auditifs, visuels ...
1
En obstétrique, le blood patch prophylactique réalisé avec 20 ml de sang
autologue ne réduit pas l'incidence des céphalées mais il en minore signi-
ficattvement l'intensité et la durée. Il est recommandé en prophylaxie.
, lndt~:atlon à le réaliser précocement après brèche durale chez un sujet
eur e lors d'une intervention chirurgicale.
1
, cepllalées chroniques par hypotension du LCR sans notion de brèche
tr~u1matique.
, Le blood patch est précédé par un interrogatoire et un examen clinique
sorgneux à la recherche d'une méningite (diagnostic différentiel).
, Le blood patch reste efficace même plusieurs mois après la brèche durale .
• Le btood patch a été rapporté efficace dans le traitement de fistules du raies.
, Le blood patch peut être réalisé en ambulatoire .

/
• L'rnctdence des échecs de péridurale obstétricale n'est pas accrue chez

om
les temmes qui ont déjà bénéficié d'un blood patch .
e .c
• En cas de doute sur la nature d'une céphalée post-ponction, l'lAM est
l'exJmen de référence, montrant les signes typiques. La TOM n'est que
in
d'un rntérêt limité.
ec

CONTRE-INDICATIONS _
ed

• Con tre-indications habituelles de la péridurale.

em

• Les anticoagulants ou antiagrégants seront interrompus dans un délai suf-

fisant (fonction de la molécule utilisée) pour une ponction sans risque.
rd

PRINCIPES _ _ _ _ __
so

• Ils agrt parfois d'une péridurale difficile à réaliser.

e
.tr

• Stl'tntensité de la céphalée le permet, l'abord péridural est au mieux réalisé

w

en position assise, sinon en décubitus latéral.

w

• M0me si un seul blood patch est le plus souvent suffisant, il faut toujours
w

prevenir le patient qu'il peut être nécessaire d'en pratiquer 2, 3, ou plus.

://

RÉALISATION - - - - - - - - - - -
tp
ht

• Le blood patch est réalisé au bloc opératoire avec une asepsie chirurgicale
et une surveillance anesthésique (scope, pulsoxymètre, PNI).
' Abord veineux permettant un prélèvement facile (18 G) au pli du coude.
• Sédatron parfois nécessaire par midazolam en titration.
' Une bradycardie est fréquente lors de l'injection du sang dans l'espace
Pendural. Le recours à l'atropine reste cependant exceptionnel. Chez
l'homme particulièrement, l'atropine peut être utilisée de façon préventive.
• L'ctuord péridural est réalisé un espace plus bas (si possible) que la ponc-
tion Initiale, la migration du sang injecté étant, au niveau lombaire, plus
cephalique que caudale.
' Anesthésie locale de bonne qualité pour faciliter l'abord péridural parfois
difficile dans ce contexte ; le franchissement du ligament jaune et la perte
de resistance peuvent être moins nets que d 'habitude, d'autant qu'il peut
ex ster un méningocèle responsable d'un retour de quelques gouttes de
, LCR. mais à basse pression.
Oudnd l'espace péridural est repéré, on demande à l'aide de prélever dans
, tne seringue 20 à 30 ml de sang, de façon la plus aseptique possible.
, a réalisation d'hémocultures à ce moment n'a aucun intérêt.
le :>ang est injecté lentement dans l'espace péridural en surveillant:
309
 - La fréquence cardiaque.
- L'apparition d'une douleur de l'hypochondre ou du flanc droit, ou de
sciatique traduisant probablement l'irritation d'une racine nerveuse~
du sang sortant par un trou de conjugaison. Ces douleurs peuvent ~
sister quelques jours. Pet.
- L'apparition d'une lombalgie qui doit faire interrompre l'injection.
- En l'absence de douleur limitant le volume injecté, celui-ci doit être
maximum de 25 ml de première intention. au
ÉVOLUTION
-
• Dans les cas les plus spectaculaires, la douleur cède dans la minute q
suit l'injection. Ailleurs, elle s'estompe plus progressivement. lll
• Un décubitus de 2 h après l'injection améliore la réussite .
• Une fébricule apparaissant dans les heures suivant le blood patch et Per-
sistant 24 à 36 heures n'est pas rare. Une fièvre est plus suspecte; elle dort
faire réenvisager l'étiologie de la céphalée et faire rechercher une méningrte
(PL) ou une autre complication (IRM).
COMPLICATIONS
• Les lombalgies sont les complications les plus fréquentes. Leur évolution
est simple.

/
• L'irritation d'une racine nerveuse n'est pas rare et reste d'évolution simple.

om
L' hématome compressif sodural ou sous-arachnoïdien n'a jamais été rap-
porté, pas plus que l'infection locale. Enfin d'exceptionnelles parésies tran-
c
e.
sitoires des nerfs crâniens ont été rapportées.
in
ALTERNATIVES AU BLOOD PATCH
ec

• L'injection ou la perfusion continue de sérum salé isotonique par un cathé-

ed

ter péridural est moins efficace que le blood patch.

m

• Les colloïdes sont une alternative possible. Ils sont indiqués en première
de

intention en cas d 'hémopathie ou d'infection virale chronique (VIH, etc.).

or

PRÉCAUTIONS
es

La réalisation d'un blood patch à l'étage thoracique doit être particulièrement

.tr

réfléchie et motivée . En effet , en raison de l'étroitesse de l'espace péridural à

w

ce niveau, il existe un risque potentiel de compression médullaire.

w

INDICATIONS PARTICULIÈRES
w
://

Dans certains cas, des acouphènes ou la perte de l'audition, ou même un

tp

vertige invalidant sont au premier plan. Gênants et persistants, ils peuvent

ht

bénéficier d'un blood patch thérapeutique.

DANS l'ATTENTE DU BLOOD PATCH
• Le repos au lit, et l'hyperhydratation n'ont que peu d'intérêt; les triptans
sont inefficaces.
• La codéine est inefficace et majore l'inconfort des patients.
• Le tramadol est peu ou pas efficace et il aggrave les nausées-vomisse-
ments. Il peut être essayé en présentation non LP. Il sera vite interrompu en
cas d'inefficacité ou d'intolérance.
• La gabapentine (400 mg x 3 pdt 3 j) est rapportée utile dans le soulage-
ment des céphalées.
• Le bloc bilatéral du nerf grand occipital est proposé dans plusieurs étude5·
avec des résultats favorables (amélioration ou guérison).
• La cosyntropine (Synacthène immédiat® , 1 mg en prophylaxie avant l'aP·
parition de la céphalée) est aussi rapportée efficace.
• L'efficacité de la caféine est controversée.
• La théophylline, autre base xanthique, (Euphylline Retard®, 240 rn~
est aussi rapportée efficace pour minorer ou traiter la céphalée, en
d'échec ou de contre-indication au blood patch.

310
 L.c;ORITHME DE PRISE EN CHARGE _ _ __
Acet algorithme en 2 étapes est établi à partir des propositions reposant
' stJ' les p rincip es d e « l'evidence-based-medicine , et des méta-analyses
recentes.
NB· Il n'est pas proposé de posologie ni de durée de traitement avec la
' cafeine. car il n'est pas possible de les p réciser à partir des publications.

AU cours d'une APD Rachianesthésie-ponction lombaire

1
Sans attendre la céphalée

Par le cathéter en place Par l'aiguille

1

Synactllène Morphine 3 mg Blood patch Perfusion Sérum salé 10 ml

1 mg IV répétée à H24 prophylactique sérum salé intrathécal

/
om
Effet du traitement prophylactique
e .c
in
Syndrome post brèche durale
ec

$
ed
em

t
rd

Attendre 24-36 havant Diplopie=

so

BP et pendant ce temps Blood patch rapide

e
.tr

Antalgique simple synacthéne® imméd.

w

Repos à la demande 1 mg en IV
w

Arrêt des anticoagulants

w
://

Gabapentine 400 mg
Pas de x 3 pdt 48 h
tp

Repos forcé au lit

ht

Hyperhydratation
Bloc bilatéral
Morphinique ou dérivés
nerf Grand Occipital
Tramadol, triptan
AINS longue durée
Théophylline Retard
240 mg/j pdt 3 jours

~( Amélioration ~

Pas d'amélioration
t l
( Récidive J ~ 1er Blood patch

IRM
• ( Echec )
re Hypotension LCR
t
Autres Blood patch
If
1\ Autre diagnostic ? )
(...___
Gu_é_RIso_N ____.)
311
 ANALGÉSIE DU TRONC EN FONCTION
DE L'INCISION CHIRURGICALE
Bloc
APD BPV BI TAP BPO Pénien

Thoracotomie +++ ++ +
Chirurgie mammaire + +++ + ---.
Lombotomie + +++
---
Laparutur rue sus-ombilicale
Incision para-urr
_.,.

Laparotomie sous-ombilicale
+++
+
+++
+
+
++
+++
-----
--...

Laparotomie xypho-pubienne
Incision sous-costale
+++
+ ++ +
++
++ --
Incision bi-sous-costale +++ ++
Incision sus-n1rhienne + +++
Incision inÇJuinale + +++

/
om
lnc1sion inÇJuino-scrotale + ++ +++
ChirurÇJie penrenne +
c +++
e.
~ .
in
t'fOClUIUQie +++
ec

F mie + +++
ed

APD = analgésie péridurale, BPV =bloc paravertébral, BI = bloc intercostal,

TAP = transabdominal plane black, BPO =bloc para-ombilical
m

+++ = Gold standard, ++ = Indiqué, + = Efficace

de
or

m. Transverse Abdomen
es

m. Oblique Interne
.tr

m. Droit Abdomen
w
w
w
://
tp
ht

Nerf

Triangle de J-L Petit

m. Grand Dorsal
Représentation schém atique de la paroi abdominale.

312
~BLOCS DE LA PAROI ABDOMINALE,
BLOC PARA-OMBILICAL, TAP BLOCK
~ation de la paroi abdominale dépend des nerfs intercostaux de T6 à
l;~ et de la racine L 1. La gaine des muscles droits de l'abdomen s'étend de
1 igne blanche à la ligne semi-lunaire, où elle fusionne avec les trois gaines
181
ponévrotiques des muscles obliques externes (mOE), interne (mOl) et trans-
a rse cie l'abdomen (mTA). Les nerfs intercostaux passent entre les mOl et
~~TA. le fascia profond les sépare du mOl.
aL.OC PARA-OMBILICAL, BLOC DE LA GAINE DES DROITS _ _
, srar1c..hes antérieures des 9 6 , 106 et 11 e nerfs intercostaux droit et gauche.
, Analaesre peret postopératoire de la chirurgie de l'ombilic et de la ligne blanche.
, 1n1edron bilatérale dans la gaine du muscle droit de l'abdomen au niveau 010
pour un bloc para-ombilical, et au-dessus ou au-dessous de 010 si l'exten-
510n de l'incision le nécessite.
Réalisation sous échoguidage
, La sonde est placée sur l'ombilic, puis translatée latéralement à la recherche
de la ligne semi-lunaire .

/
om
• L'arguille rntroduite au bord latéral du m. droit de l'abdomen, se dirige vers
la face profonde du muscle. repérage Doppler couleur obligatoire des vais-
seaux srtués à la face postérieure du muscle.
e .c
• L'rn1ection de 5 à 7 ml d'un anesthésique local de longue durée d'ac-
in
uon. doit décoller la face postérieure du muscle de sa gaine en créant un
ec

espace biconvexe. Une seule injection par côté est suffisante pour une
ed

incision limitée à l'ombilic. Une deuxième injection pourra être nécessaire si

em

la cicatrice se prolonge en direction caudale ou céphalique.

• La ou les mêmes injections sont répétées de l'autre côté.
rd

Technique de la perte de résistance

so

• Les repères sont l'ombilic, la ligne blanche et les muscles droits situés de
e

part et d'autre de la ligne blanche. 4 ponctions sont effectuées aux 4 coins

.tr

d'un rectangle centré sur l'ombilic et orienté selon la ligne blanche. Le point
w

de ponction est situé au milieu du muscle grand droit et à une hauteur

w

vanable par rapport à l'ombilic selon la taille et le site de l'incision.

w

• L'aiguille est introduite verticalement jusqu'au ressaut qui indique le fran-

://

CIIissement de la gaine du muscle droit, sous laquelle un quart du volume

tp

total d'anesthésique local est injecté. La procédure est répétée 4 fois.

ht

Bloc de la gaine des droits 313

 Ga1ne du
muscle grand Muscle grand dro1t
drOit

.______.•. ~.~- · ~ g r and

oblique

Bloc para-ombilical. Rapports anatomiques et repère de ponction

TAP BLOCK OU TRANSVERSE ABDOMINAL PLANE BLOCK ---.....
Indications
• Analgésie per et postopératoire pour hernies inguinales, appendicecto-

/
mies, prostatectomies radicales, laparotomies médianes, fermetures de

om
colostomies, greffes rénales, hystérectomies et césariennes.

c
• Prélèvement osseux au niveau de la crête iliaque antérieure.
e.
• Il est réalisé avant l'incision après induction de l'anesthésie générale, sauf
in
pour les césariennes, où il est réalisé à la fin de l'intervention.
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

TAP Block. Les 3 étapes de la procédure.

Repères et technique de ponction en échoguidage

• Le TAP block est réalisé sous échoguidage. Les règles habituelles de séQU·
rité et d'asepsie doivent être respectées.
• La sonde est positionnée au niveau de l'ombilic, puis translatée latéral~~
pour arriver au niveau latéral de la paroi abdominale. Les 3 plans des m~
pl.ats de. l'abdomen, mOE, mOl et mTA doivent être clairement visualiséS· le
• 81 beso1n, selon les cas, la sonde est secondairement translatée veJS
r~b?rd. costal (~holécystectomie) ou vers la crête iliaque (greffon ilia~~·.oli,
• L a1gu1lle (80 a 100 mm) est introduite presque perpendic ula1renft71·~
pour un ~bord «~ans le plan». L'injec~ion doit être réalisée ent~e 1e ~

314
et le fasc1a et creer un espace de decollement biconvexe, sep
les muscles 0 1et TA. 1
 ~théter
CLél rnise en place d'un cathéter est indiquée pour les hystérectomies
' ar voie haute, les césariennes, les prostatectomies radicales.
~n cathéter multiperforé est introduit au travers de l'aiguille dans
' respace entre les muscles obliques interne et transverse. Le cathé-
ter est poussé dans cet espace sur 5 à 6 cm.
, Entretien: ropivacaïne 2 mg/ ml, débit moyen de 8 à î 0 ml/h.
complications
, ponction hépatique
, Injection intrapéritonéale pas une complication mais plutôt un échec.
, paralysie transitoire du nerf fémoral due à la contiguïté des fascias
transversalis et iliaca rapporté avec le bloc IHG Il mais pas avec le
TAP.
MATÉRIEL ET PRODUITS
• sonde d'éc hographe linéaire multifréquence {î 2-8 MHz).
• Aiguille à biseau court (30° à 45°), 25 mm chez l'enfant et 50 à
100 mm chez l'adulte. Une aiguille de Tuohy peut être utilisée pour
le TAP.

/
• 11 s'agit d'un bloc de diffusion, donc le volume injecté influe sur la

om
qualité du bloc. Chez l'adulte, 20 ml de ropivacaïne ou de levobu-
e.c
pivacaïne sont suffisants pour bloquer un côté. En cas de bloc bila-
teral, 40 ml représentent le volume maximal. La concentration sera
in

adaptée à la dose totale en mg autorisée.

ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

TAP Block. Diffusion de l'anesthésique local.

315
 BLOC PARAVERTÉBRAL
ANATOMIE _ _
L'espace paravertébral est un espace triangulaire latéral au rachis. Il est U,..
en avant par le poumon et la plèvre, en arrière par les côtes et les muSàaa
qui s'y insèrent, en dedans par le corps vertébral. C'est dans cet espacectlle
cheminent initialement les nerfs spinaux. Les espaces sus et sous lacent.
communiquent plus ou moins librement entre-eux.
Le bloc paravertébral consiste en l'injection dans cet espace d'un vOlume
i~portant d'anesthésique local, pour espérer une extension sur pluSÏEilla
n1veaux.
INDICATIONS _ _
Analgésie péri-opératoire pour thoracotomie, chirurgie du sein, lombot<>nle
ou chirurgie abdominale unilatérales.
AVANTAGES _ _ __
• Qualité d'analgésie comparable à celle de l'analgésie péridurale (unilatérale).
• Analgésie étendue sur plusieurs métamères.
• Bloc sympathique moindre par rapport à l'analgésie péridurale.
INCONVÉNIENTS - - - - - - - - - - - - -- - - ' -

/
om
• Diffusion péridurale (fréquente mais habituellment sans conséquence).
• Risque de ponction pleurale.
c
e.
• Toxicité des anesthésiques locaux car résorption rapide ou ponction vas-
in
culaire accidentelle (espace richement vascularisé).
ec

• Syndrome de Claude Bernard-Horner par bloc sympathique cervical (rare).

ed

NIVEAU DE PONCTION _
m

• T2 - T6 chirurgie du sein, thoracotomie.

de

• T9 - T12 lombotomie.
• T11 - L2 chirurgie hernie inguinale.
or
es

RÉALISATION - - - - - - - - - - - - - -- - -
.tr

Technique échoguidée
w

• Patient en position assise, légèrement fléchi en avant ou en décubitus laté-

w

ral. Anesthésie locale si patient éveillé.

w

• L'espace de ponction est identifié. La sonde (8-12 MHz) est placée dd

://

un espace intercostal, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe du rachis.

tp

• On visualise le processus transverse en dedans sous forme d'un cOn8

ht

d'ombre plus ou cerné par son périoste, et deux lignes obliques dont la
plus superficielle représente le ligament costo-transversaire, et une deU"
xième plus profonde et plus hyperéchogène facilement identifiée comme Il
plèvre par le signe du glissement.
• L'espace paravertébral est localisé entre ces deux lignes.

Bloc paravertébral échoguidé : repères échographiques

et technique de ponction.

316
 ponction est réalisée avec une aiguille échogène, dirigée dans le plan
8
' ~es ultrasons, donc presque perpendiculairement à l'axe du rachis avec
angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané pour se diriger vers le
11
urocessus transverse. Sa bonne position dans l'espace paravertébral est
ponf1rmée par l'injection de sérum salé isotonique qui doit écarter le liga-
~ent costo-transversaire de la plèvre. L'injection lente et fractionnée du
~olume total, est visualisée sur l'écran sous forme d'une large zone hypoé-
chogene.
L'absence de pneumothorax est vérifiée en fin de procédure par la persis-
' rance du glissement pleural dans la zone de ponction.
rechnique de perte résistance
, patient en position assise, légèrement fléchi en avant ou en décubitus laté-
ral Anesthésie locale si patient éveillé .
• Le po1nt de ponction est sttué à l'intersection de 2 lignes: une ligne horizon-
tale passant par le haut de l'extrémité du processus épineux de la vertèbre,
et d'une ligne verticale tracée 2 à 3 cm en dehors de la ligne des épineuses.
, Introduction de l'aiguille de Tuohy perpendiculairement à la peau jusqu'à la
perception d 'un contact osseux (processus transverse de la vertèbre sous
1acente). Puis, retirer l'aiguille et la rediriger en direction crâniale (niveau
thoracique) ou caudale (niveau dorso-lombaire) .
• Reperage de l'espace paravertébral par la technique de perte de résis-

/
om
tance au sérum salé isotonique, comme pour l'espace péridural ; la sen-
sation de perte de résistance est moins nette. Elle signe le passage du

paravertébral.
e .c
travers du ligament costo-tranversaire supérieur et l'entrée dans l'espace
in
• La profondeur de l'espace est habituellement de 4-5 cm à partir de
ec

la peau. L'espace paravertébral est localisé en moyenne 1 cm après le

ed

contact osseux (1 ,5 au niveau thoracique, 0,5-1 cm au niveau lombaire).

em

• S1le contact osseux n'est pas obtenu, il ne faut jamais dépasser la profon-
deur de 4 cm, et reprendre la procédure en réorientant l'aiguille.
rd

• L'espace paravertébral étant de forme triangulaire, plus l'aiguille est intro-

so

duite latéralement, moins l'espace est profond.

e

Catheter
.tr

Le cathéter est introduit en direction céphalique sur 3 à 4 cm. Avec les cathé-
w

ters echogènes, leur position est contrôlée sur l'écran. Lorsque la procédure
w

est réalisée sans échoguidage, un contrôle radiographique avec opacification

w

du cathéter est souhaitable.

://
tp
ht

Cathéter paravertébral : opacification et contrôle TOM

SOLUTI ONS ANESTHÉSIQUES ET VOLUMES _ _ _ __

l : Première injection : bolus de 10 ml de lidocaïne 15 mg/ ml adrénalinée.

Entretien: ropivacaïne 2 mg/ ml, débit moyen de 8 à 10 ml/tt
317
 BLOC DU NERF PUDENDAL
INDICATIONS _ _ _ _ _
Analgésie périnéale: cure d'hémorroïdes ou des fissures anales, répar~
sphinctériennes, épisiotomie (spatules, forceps). Biopsies vulvaires, abl~
de condylomes, skénite, bartholinite, hémivulvectomie.
ANATOMIE _ _ ___ _
Le nerf pudental (ex n. honteux) est issu des dernières racines sacrées~
TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE __ __
TECHNIQUE SOUS NEUROSTIMULATION_ _ - -- - -
Le(a) patient(e) est en position gynécologique.
Asepsie réalisée avec des solutions non irritantes pour les muqueuses.
Deux techniques possibles :
• Infiltration péri-anale aux 4 quadrants : 10 ml à chaque injection.
• Bloc tronculaire dans la fosse ischiatique. Le point de ponction se situe-.,
bord médial de la tubérosité ischiatique et la ponction est réalisée perpen.
diculairement à la peau. La neurostimulation recherche :
- Une contraction du muscle constricteur de la vulve et/ou

/
om
- Une contraction de muscle bulbocaverneux et/ou
-Une contraction de l'hémisphincter homolatéral de l'anus.
c
• L'injection est lente, précédée et entrecoupée de tests d'aspiration, en ra-
e.
in
son de la proximité du paquet vasculaire.
ec

VOLUME ET SOLUTION _ _ _ __
ed

• 15 ml (de chaque côté si nécessaire).

m

• Anesthésique local de longue durée d'action sans adrénaline.

de

• La clonidine serait un adjuvant utile pour prolonger le bloc.

COMPLICATIONS
or
es

• Injection intravasculaire (avec la technique tronculaire).

• Lésions nerveuses.
.tr

• À dilatation complète: ponction tête fœtale.

w

• Perforation rectale.
w
w

• Hématome ischiorectal (artère honteuse interne).

://

• Pas de risque avec la technique d'infiltration, en dehors des possibles pro-

tp

blèmes de surdosage-résorption accélérée.

ht

318
 - ..
0) 0 T""" C\J C')
T""" C\J C\J C\J C\J

/
om
e.c
in
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w
w
://
tp
ht

0
..- C'\.1 C') v l() <0 l'- a:> 0) T"""

Plexus brachial (vue ventrale). La clavicule et les deux muscles pectoraux

:mt ete réséqués en partie.
~ Nryf ;;lCCessoire 12 Artère carotide commune
Nert dorsal de la scapula 13 Racines du plexus brachial (C5-T 1)
3
. Nerr suprascapulaire 14 Nerf phrénique
; C!a ''cule et muscle petit pectoral 15 Artère ceNicale descendante
; ~a, ~r::eau latéral du plexus brachial 16 Artère subclavière (sous-clavière)
, &rf musculo-cutané 17 Faisceau postérieur du plexus brachial
R ~erf axillaire 18 Faisceau médial du plexus brachial
"Nen médian 19 Artère subscapulaire
~O Nort radial et artère profonde du 20 Nerf thoracique long
vra~ 21 Nerf ulnaire
11
PiGxus ceNical 22 Nerf cutané médial de l'avant-bras
23 Nerf thoraco-dorsal
:. Rohen. C. Yokoch1. E Lut,en-Drecoll. Anatom1e HumaJne. 3'édlllon. avec l'autonsauon de F.K.
• r Verlagsgesellschaft mbH.

319
 1

11

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w

15
w
w
://
tp
ht

Région du coude, plan moyen (vue ventrale}. Les muscles rond

pronateur et brachio-radial ont été légèrement réclinés.
1 Muscle biceps brachial 11 Nerf ulnaire (cubital)
2 Muscle brachial 12 Épicondyle médial de l'humérus
3 Artère brachiale (humérale) 13 Nerf médian avec des rameaux
4 Nerfs cutanés latéraux de l'avant- destinés au muscle rond pronateur
bras (branche terminale du nerf 14 Muscle rond pronateur
musculo-cutané) 15 Muscle fléchisseur radial du carp8
5 Tendon du muscle biceps brachial 16 Rameau profond du nerf radial
6 Muscle brachio-radial 17 Artère récurrente radiale
7 Artère radiale 18 Muscle supinateur
8 Artère ulnaire î 9 Septum intermusculaire médial
9 Rameau superficiel du nerf radial du bras
b? Nerf cutané latéral de l'avant-bras FJC.
Sca:::\s W. Rohen C. Yokochl, E. lut)en-Orecoll, Anatom1e Humaine. 3• édition. avec l'::!uloriAAtion de
auP.r Verlago;gesell:;cnart mbH .

....
 1
{::p1ne iliaqu?.
8
nwro-supeneure
' ugarnent inguinal
; fV1uscle tenseur du
• 185c1a lata
1
Artère circonflexe
' 1118que profonde
,
.,
Muscle ilio-psoas 0

Ë Muscle sartonus
1couturier)
, Ner" fémoral
• A tere circonflexe
i) laterale de la cuisse
Cl Rameau ascendant
" de l'artère circon-
flexe latérale de la
CUISSe
1oRameau descen-
dcmt de l'artère
orconflexe latérale
de la cuisse
11 Muscle droit de la

/
om
~,.,u1sse (quadriceps)
12 Muscle vaste
rnedial (quadriceps)
13 Muscle vaste 1
e .c
in
(q _.adriceps)
ec

1.1 Ve1ne fémorale

15 Muscle pectiné
ed

(sectionné)
em

15 Artere fémorale
(sectiOnnée)
rd

1i Nerf obturateur
so

18 Artere profonde de
la cuisse
e
.tr

19 Rameau ascendant
w

de 'artère circon-
w

flexe médiale de la
w

CUISSe
://

20 Artere circonflexe
tp

r1ed1ale de la cuisse
21 Muscle long
ht

'ldducteur
22 Muscle gracile
23 Nerf saphène
24 Part1e distale de la
'r1m1na vasto- aLJLJUL,-

tona

Région antérieure de la cuisse droite (vue ventrale). Le fascia lata a été

eniA té. Les muscles sartorius et pectiné et l'artère fémorale ont été section-
~6 Pour montrer l'artère fémorale profonde et ses rameaux. Le muscle droit
ae l.:t cuisse a été légèrement récliné.
s,D r W. Rohan, C. Yokoch1, E. Lütjen-Drecoll. Anatomie Humaine. 3" édltlon, avec l'autorisation de F.K.
1' 1er Ver1agsgesellschaft mbH.

321
 1 13

10
3
,,
12

17

2
22
4

7
14
15
18 16

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8

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19 23
7
c
e.
6
in

24
ec

5
ed

13
m
de

9
or
es
.tr

20
w

18
w

21
w
://
tp
ht

Jambe droite, région postérieure de la jambe (pian profond, vue dorsale).

Les muscles gastrocnémien et soléaire ont été sectionnés et réclinés.
1 Muscle semi-tendineux 12 Veine poplitée
2 Muscle gracile 13 Nerf tibial (SPI)
3 Muscle semi-membraneux 14 Nerf péronier commun (SPE)
4 Muscle sartorius (couturier) 15 Chef latéral du muscle gastroc-
5 Tendon du muscle semi-tendineux némien
6 Emplacement du condyle médial 16 Nerf cutané sural médial
du fémur 17 Artère supéromédiale du genou
7 Rameaux musculaires du nerf tibial 18 Chef médial du muscle gastrOC
8 Artères et veines surales némien (sectionnée et récliné)
9 Tendon commun des muscles 19 Artère inféro-médiale du genou
gracile, semi-tendineux et sartorius 20 Muscle soléaire
10 Muscle biceps fémoral 21 Tendon du muscle plantaire
11 Artère poplitée 22 Artère supéro-latérale du genou
23 Artère inféro-latérale du genou
24 Muscle plantaire . d8 FI(
D apres W Roh(>n C Yokochl E. LutJen-Drecoll. Anatom•e HumaJne. 3· édition. avec l'autonsatJOI'I
Schattaue• Vunagsgesellsct'laft mbH.
322
 ~ DERMATOMES,MYOTOMESET
sGLÉROTOMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
(d'après D. Jochum et L. Delaunay)
. tvec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca France

D ERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES

/
om
e .c
in
ec
ed
em

c::::::::::J Plexus cervical superficiel

--
I:=::J Nerf ulnaire
rd

c::::J Nerf s uprascapulaire Nerf radial

so

c::::::::::J Nerf axillaire c:::J Nerf cutané médial avant bras

c::J Nerf musculocutané Nerf cutané médial bras
e

c::J
.tr

Nerf médian
w
w
w

DERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES

://
tp
ht

' 323
 DERMATOMES, MYOTOMES ET
SCLÉROTOMES DU MEMBRE INFÉRIEUft
(d 'après O. Jochum et L. Delaunay)
avec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca France

D ERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de

c:::::J Nerf iliohypogastrique c::=:J Nerf glutéal supérieur

c:::::J Nerf génitofémoral - Nerf glutéal inférieur
or

- Nerf ilio-inguinal c::=:J Nerf cutané postérieur cuisse

es

c:::::J Nerf fémoral c:::::J Nerf tibial

c:::::J Nerf cutané latéral de cuisse - Nerf péronier commun
.tr

- Nerf obturateur c:::::J Nerf sural

w
w
w

D ERMATOMES MYOTOMES SCLEROTOMES

://
tp
ht

324
 NEUROSTIMULATION
NDICATIONS _
1
. neurostimulation est indiquée pour repérer et bloquer un nerf moteur. Elle
)\ inutile quand le nerf est purement sensitif au site de stimulation. L'asso-
~~11011 neurostimulation-échoguidage est envisageable.
MATERIEL
, Neurostimulateur permettant d'afficher et de moduler de façon précise l'in-
tens.té du courant électrique délivré.
, ut 111snnt un courant de faible intensité, délivré sous formes d'impulsions
carrees, de durée très brève (1 00 à 150 1-JS) ne recrutant pas les fibres de
la douleur mais uniquement les fibres motrices. Cependant, la mobilisation
d'un foyer de fracture est douloureuse.
, Les stimulateurs de curarisation utilisent des intensités 10 fois plus impor-
tantes que les neurostimulateurs d'ALR.
, un neurostimulateur affichant clairement l'impédance mesurée à la pointe
de l'niguille est indispensable, une baisse brutale de l'impédance évoquant
unAposition intravasculaire de l'aiguille. L'augmentation de l'impédance en
cours d'injection évoquant une injection intraneurale .

/
• L'intensité réellement délivrée à la pointe de l'aiguille doit être affichée. Elle

om
peut être très différente de la valeur de consigne demandée.
RÉALISATION _
e .c
in
• Sedat1on titrée et adaptée si besoin.
ec

• Connexion de l'électrode positive rouge à une électrode de scope, à 20 cm

au moins du point de ponction au mieux sur l'hémicorps opposé; l'élec-
ed

trode négative noire est reliée à l'aiguille (Noir, Needle, Négatif, Nerf). L'in-
em

version des polarités nécessite de multiplier par 4 les intensités délivrées.

• Venf1cation de la charge de batterie et de fermeture du circuit.
rd

• Les pacemakers cardiaques ne sont pas une contre-indication. Il est

so

cepAndant conseillé que la ligne passant entre l'électrode cutanée et le

e

po1nt de ponction ne passe pas par le pacemaker.

.tr

RÉALISATION PRATIQUE
w

-------------------------------
w

La valeur seuil d'intensité de stimulation de 0,5 mA, n'a aucune significa-

w

tion chn1que. Seule doit être retenue I'IMS (Intensité Minimale de Stimulation},
://

1
ntens1te en dessous de laquelle la stimulation électrique ne provoque plus de
tp

reponse motrice identifiable. L'IMS peut être très différente de 0,5 mA pour
ht

100 I..JS, supérieure ou inférieure, sans pour autant assurer de l'échec ou de

la reussite du bloc, ni assurer de la position intra ou extraneurale de l'aiguille.
RÉPONSE RECHERCHÉE
--------------------------------
11 est 111lportant de connaître la réponse que l'on cherche à obtenir quand on
Stimule un nerf. Pour chaque nerf, les réponses pertinentes sont indiquées
~ans le chapitre spécifique. Sont évoquées ici les réponses équivoques.
~tage susclaviculaire
' Le nerf suprascapulaire peut être stimulé à distance du plexus lors des
blocs interscaléniques. Il faut exiger une réponse située en aval de l'épaule.
' Une réponse cubitale suppose que l'aiguille est très proche du dôme pieu-
1
' ra Elle ne doit plus être introduite plus avant.
Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrénique;
ÉCela signifie que l'aiguille est trop antérieure.
tag~ axillaire
' ~t: rterf musculocutané peut être stimulé en dehors de la gaine du plexus
, rachial. Il doit être repéré et bloqué spécifiquement.
~ne- contraction du muscle triceps brachial peut traduire une stimulation de
a r;r lnche tricipitale du nerf radial, hors de la gaine du plexus brachial.
325
 • Une stimulation du nerf axillaire traduit une position trop postérieur.
l'aiguille, en dehors de la gaine. ta
Abord du sciatique à la fesse
• Les réponses motrices localisées dans la cuisse sont à rejeter, POuv-..
traduire la stimulation d'une branche déjà séparée du tronc n ervèùx~l(

L Echographîe et _Neurostimulation J
•
Exploration échographique préliminaire large et systématique

•
Echographie •
Neurostimulation

Technique dans le plan ou

hors du plan

Visualisation de l'extrémité Etre conscient de la faible sen-

de l'aiguille

/
sibilité de la neurostimulation

c om
e.
Hydrolocalisation avec du G5%
in
ec

Bonne qualité d 'image

ed

EchographiA > Neurostimulation

m

f
de

Trouver la position de l'aiguille Privilégier la localisation avec une

or

pour une diffusion optimale de l'AL faible intensité de stimulation

es
.tr

[
w

Rechercher I'IMS (Intensité Minimale de Stimulation

t --
w

-.~
w
://

Test d'aspiration puis injection de 1 ml d'AL

tp
ht

Visualisation d u fluide
hypoéchogène

Injection indolore et sans résistance

Diffusion optimale de l'AL ,,.._ _- .

Injection fractionnée du Nécessité de repositionner

volume total d 'AL l'aiguille

Umiter le volume total d 'AL injecté J

Evaluation permanente du rapport bénéfice/risque

326
 1
sYsTÉMATISATION DU PLEXUS BRACHIAL .

Plan dorsal Plan ventral

plan d'extension plan de flexion

Nerf cutané
ulnaire
médial
de J'avant-bras bras

/
om
Organisation fonctionnelle du plexus brachial.
(P. Zetlaoui)
e.c
in
ec
ed
em
rd
soe

SS. N. suprascapulaire
.tr

Ax: N. axillaire
w

R N. radial
w

MC: N. musculocutané
w

U: N. ulnaire
://

CMAB: N. cutané médial avant-bras

tp
ht

Systématisation du plexus brachial.

(0. Jochum d'après Adnot et Huten)
l 327
 BLOC OU PLEXUS BRACHIAL PAR
INTERSCALÉNIQUE (BIS)
INDICATIONS _ _ __
Toute la chirurgie du membre supérieur, particulièrement la chirurgie
l'épaule (et les arthroscopies) et du bras. Cependant, le territoire cubital n• de
pas toujours bloqué, même avec de gros volumes. 8lt
RISQUES
• Injection intrathécale, ou péridurale.
• Injection dans l'artère vertébrale.
• Bloc du nerf phrénique responsable dans la majorité des cas d'une P8résie
diaphragmatique, habituellement infraclinique. Le bloc interscalénique est
classiquement à éviter chez l'insuffisant respiratoire.
REPÈRES _____ ________ _______________
• Le défilé interscalénique.
• La veine jugulaire externe.
• L'horizontale du cartilage cricoïde (pointillés).

/
om
-~;........;:~oor------ Muscle stemo
cléido-mastoïden
c
e.
Point de
in
ponction
ec
ed
m

Muscles scalènes
de
or
es
.tr

- -IP IP.liiJ!'; brachial

w

Bloc interscalénique: rapports anatomiques et repère de ponction.

w

ÉCHOGUIDAGE _ _ __
w
://

• La sonde est placée perpendiculairement à l'axe du cou pour visualiser

tp

le plexus brachial en petit axe. Deux repères de hauteur sont importants

ht

à connaître: en C4 la bifurcation carotidienne, et C7, la première vertèbr8

ceNicale dont le processus transverse n'est pas bifide. Le tubercule anté-
rieur (de Chassaignac) de l'apophyse transverse de C6 est bifide. Le pleXUS
brachial est localisé entre ces 2 repères.
• Le plexus brachial est localisé sous forme de plusieurs lacunes cercléeS
de blanc entre les muscles scalènes. Le Doppler couleur permet daf1S
quelques cas de différencier des structures neNeuses d 'éléments vascu-
laires.
• L'échographie permet de visualiser les nombreuses variantes anatomiqUSS
possibles à ce niveau ; une exploration attentive permet de retrouver ~
fois des racines dans le corps du scalène antérieur ou même en avant uo>
ce muscle.
• L'abord peut être réalisé hors du plan ou dans le plan, le plus~
postéro-antérieur. L'injection centrée sur C6-C7, dissèque l'espace inters-
Galénique et doit être harmonieuse dans l'espace pour un bloc homogèl1!'
• Sous échoguidage qui permet une réduction des volumes injectés, la Paré"
sie diaphragmatique devient rare.

328
 Bloc interscalénique échoguidé. Abord postéro-antérieur
NEUROSTIMULATION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
, Pat1ent en décubitus dorsal, tête légèrement tournée du côté opposé à
celui de la ponction. En lui demandant de lever la tête, on repère le bord
posterieur du sterno-cleïdo-mastoïdien en arrière duquel on palpe le sca-
lène antérieur puis, en continuant en arrière le défilé des scalènes.
, Le point de ponction est situé juste en avant

/
om
de la veine jugulaire externe là où elle croise
le défilé des scalènes. Si elle n'est pas
visible, il faut tracer une horizontale à partir
e .c
du cartilage cricoïde.
in

• La ponction passe sous le sterno-cleïdo-

ec

mastoïdien au niveau du défilé des scalènes.

ed

L'aiguille est dirigée vers le piedhomolatéral.

em

Cette direction latérale et caudale, permet

d'ev1ter les complications (ponction vascu-
rd

laire. entrée dans un trou de conjugaison

so

avec risque d'injection intrathécale.

e

• La neurostimulation est indispensable. La

.tr

progression est prudente jusqu'à l'obten-

w

tion d'une réponse motrice. Si on obtient

w

le contact osseux du tubercule de C6, l'ai-

w

guille est retirée de quelques mm et dépla-

://

cée légèrement en arrière jusqu'à l'obten-

tp

tion d'une réponse motrice.

ht

• Apres une réponse satisfaisante, on pratique un test d'aspiration.

Réponses en neurostimulation
• A l'etage interscalénique, la neurostimulation peut traduire une réponse
sur une racine ou sur un tronc primaire; il n'est pas toujours possible
d'obtenir une réponse précise sur un nerf déterminé. Mais, il faut récuser
une réponse traduisant la stimulation d'un nerf ayant déjà quitté le défilé
de& scalènes au point de ponction, comme les réponses des muscles
de la partie postérieure de l'épaule (nerf supra-scapulaire) et obtenir une
reponse traduisant une stimulation du nerf médian, du nerf radial, ou du
nert musculo-cutané.
' Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrénique;
Cela signifie que l'aiguille est trop antérieure.
• Une réponse en neurostimulation dans le territoire du nerf cubital signifie que l'ai-
9Utlle est à proximité du dôme pleural. Elle ne doit pas être enfoncée plus avant.
VolUMES _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
' Le volume usuel est de 25 à 30 ml en neurostimulation. Il est souvent plus
hrruté sous échoguidage, dépassant rarement 20 ml.

329
 BLOC SUPRACLAVICULAIRE
INDICATIONS _ __
Toute chirurgie du membre supérieur; le bloc chirurgical de l'épaule est inr.n..._
tant. -- 18-

REPÈRES _____________________
• Le bord latéral du chef latéral du sterno-cléido-mastoïdien.
• La clavicule et l'artère subclavière.

/
c om
Bloc sus-claviculaire. Rapports anatomiques et repères de ponction
e.
selon la technique de L-J. Dupré
in
AVANTAGES
ec

• Il s'agit en pratique d'un abord interscalénique externe bas.

ed

• Risque réduit, mais toujours présent de pneumothorax.

m

RISQUES ------------------- --------------

de

11existe un risque théorique de ponction de l'artère subclavière.

or

ÉCHOGUIDAGE
es

• Le repérage échographique facilite le bloc, accélère sa réalisation, aug·

.tr

mente le taux de succès et limite les complications (pneumothorax, hémo·

w

thorax, ponctions vasculaires, lésions nerveuses. syndrome de CBH).

w

• La parésie phrénique est beaucoup moins fréquente (1 %) qu'avec le bloC

w

interscalénique, d'autant plus que le volume d'AL est limité. ·

://

• Le bloc s'installe rapidement et provoque une anesthésie du membre

tp

supérieur en aval de l'épaule.

ht

Repères
• La sonde est placée dans la fosse supraclaviculaire, parallèle à la clavicule.
L'exploration. réalisée dans le sens antéro-postérieur, recherche :
-Le plexus brachial souvent visualisé sous la forme d'une grappe.
-Parfois coupé en deux par une artère.
- La première côte et la plèvre (glissement pleural). ..
- Et la racine CB que l'on voit souvent apparaître quand la sonde est dirigée
en postérieure. . f1
• L'exploration par Doppler couleur est indispensable pour repérer et évit
les nombreux vaisseaux présents dans la région. .
• On repère le plexus brachial dans la zone latérale à l'artère sous-clavièr8
(2 ou 3 cercles hypoéchogènes).
165
• On choisit un plan de ponction comprenant la première côte et évitant
vaisseaux.
Direction de l'aiguille té(8l
• Soit abord '' dans le plan •• de la sonde, vers le plexus brachial, de la
vers médial, soit abord" hors du plan "• antéropostérieur.
• Selon les habitudes. on peut s'aider de la neurostimulation.
• Injection de 20 ml d 'AL autour des formations nerveuses.
330
ht
tp
://
w
w
w
.tr
es
ord
em
ed
ec
in
e.c
om
/
 BLOC INFRACLAVICULAIRE
----........
INDICATIONS - - - - - - - -- - -- - - ---
Toute chirurgie du membre supérieur sous le tiers moyen de l'humérus
Technique non recommandée pour la chirurgie de l'épaule. ·
Alternative au bloc axillaire ou bloc au canal huméral.
ANATOMIE _ __ _ ______ _______________
Dans la région infraclaviculaire,
les 3 divisions du plexus bra- Bloc infraclaviculaire:
chial (supérieur, moyen et infé- rapports anatomiques.
rieur) se rejoignent et accom-
pagnent les vaisseaux sous-
claviers au sein d'un espace
Zone
vasculo-nerveux avant de se Apophyse d'injection
scinder en différents nerfs. On coracoide

peut bloquer dans un espace

relativement restreint.
AVANTAGES
r

/
• Pas de mobilisation du membœ

om
supérieur pour la réalisation du
bloc.
c
e.
• Possibilité de compléter en dista-
in
lrté le bloc en cas d'échec partiel.
ec

• Intérêt de cette voie pour la

ed

pose d 'un cathéter, le plexus

brachial étant quasi-tangentiel
m

à l'axe de la ponction.
de

RISQUES _ __ _ __ _ _
or

• Ponction des vaisseaux sous-claviers, dont la compression est impossible.

es

• Pneumothorax (le risque est quasi-nul avec les approches coracoïdiennes

.tr

si l'on s'interdit d'orienter l'aiguille en direction médiane).

w

ÉCHOGUIDAGE
w

• La sonde placée dans le sillon deltopectoral, recherche les vaisseaux sous·

w
://

claviers, qui sont le repère principal.

tp

• Les 3 faisceaux du plexus brachial sont localisés autour de l'artère sous-cléMèla

• La ponction est réalisée dans le plan avec une aiguille échogène dont on
ht

tente de visualiser en continue la position du biseau en raison des risques

de ponction vasculaire et pleurale.

Bloc infr aclaviculaire

échoguidé.

332
 c1ble est le faisceau postérieur; la position du biseau de l'aiguille est
' L.~ntrôlee par hydrolocalisation.
c··njection de 25 à 30 ml, visualisée en continu, doit diffuser de chaque côté
' L~ ta1sceau postérieur vers les faisceaux latéral et médial.
~ l a tin de la procédure, il est nécessaire de vérifier l'absence de pneumo-
' thorax, par la persistance du glissement pleural.
NEtJAOSTIMULATION (VOIE DE MINVILLE}

Repères
En 11aut. le bord inférieur de la clavicule.
: En dehors, l'apophyse coracoïde est un repère anatomique osseux facile-
ment palpable, y compris chez le sujet obèse.

rechn
, on decntqu.e .1c1. un ab ord coraco1"d'1en a. 1 ponct'1on et 2 .lnJec
. t'1ons.
, patient en décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à l'anesthésie.
, Membre laissé <<en position du traumatisé·· : bras le long du corps, coude
nechl, avant-bras reposant sur l'abdomen.
, une aiguille de 80 mm est nécessaire.
, La ponction se fait après anesthésie locale de la région à 1 cm sous la
clav1cule et 1 cm médialement à l'apophyse coracoïde, en direction de la
tosse axillaire (angle de 45° environ).

/
om
, La première réponse motrice recherchée est de type " musculocutané ,,
(fiex1on du coude par contraction du biceps). Une première injection de 8
e .c
à 10 ml d'anesthésique local est réalisée sur ce nerf après un test d'as-
piratron. En fait, le nerf musculocutané quitte souvent la gaine vasculo-
in
neNeuse à la hauteur de l'apophyse coracoïde, d'où la nécessité de le
ec

bloquer de façon élective.

ed

• L'arguille est ensuite retirée et réorientée très légèrement en arrière et en

dedans à la recherche d'une réponse motrice distale de type «radial••. On
em

injecte alors 25 à 30 ml de la solution après un test d'aspiration.

rd

• On finit par une infiltration sous-cutanée à la racine du bras pour bloquer

les nerfs intercosto-brachial et cutané médial du bras et de l'avant-bras (de
so

la sensibilité de la face médiale du bras et de l'avant-bras).

e
.tr

Bloc infraclaviculaire
w

en neurostimualtion
w
w
://
tp
ht

BLoc CONTINU
----------------------------------
. Pour la pose d'un cathéter d'analgésie, le point de ponction est plus
lfledian (sous le milieu de la clavicule) et l'aiguille inclinée à 45° afin d'abor-
der le plexus plus tangentiellement et de cathétériser la gaine vasculo-
nerveuse. En neurostimulation, le cathéter est placé sur une réponse
, motrice radiale.
lnterêts: fixation aisée du cathéter à la peau; risque septique faible dans
Cette région; faible risque de déplacement lors de la mobilisation du bras.

333
 BLOC AXILLAIRE
INDICATIONS
Chirurgie de la main, de l'avant-bras et du 1/ 3 inférieur du bras inch•~
coude. ~~l~

AVANTAGES

-----
• Pas de risque de pneumothorax.
INCONVÉNIENTS _
• Le moignon de l'épaule n'est pas bloqué.
• Contre-indiqué en cas d 'adénite de l'aisselle.

Muscle biceps - -- ----,E.!

Muscle caraco-brachial

/
om
Nerf médian - - - ----ci

Artère brachiale
c
e.
Nerf ulnaire (cub1tal)
in

Chef médial du triceps -~.-p~--

ec
ed
m

INSTALLATION
de

• Bras en abduction à 60° ou gao, coude fléchi ou non, main en supination.

or

ÉCHOGUIDAGE
es

• Désinfection large de la zone de ponction. Gel stérile. Habillage stérile dela

.tr

sonde. Aiguille de 80 mm, échogène si possible.

w

• Exploration de la région axillaire en faisant attention à ne pas écraser les

w
w

veines, et en recherchant particulièrement les nerfs radial et musculocu-

://

tané, les nerfs médian et ulnaire étant habituellement facile à localiser.

tp

• Ponction dans le plan des ultrasons (ou hors du plan) en commençant de

ht

préférence par le nerf radial, le plus profond, qui repose sur le tendon clJ
muscle grand dorsal.
• Les autres nerfs sont bloqués sans ordre particulier.
• Le nerf musculocutané est exploré d'aval en amont. S'il «remonte» Vf!IS
le nerf médian, son blocage sélectif n'est pas nécessaire; sinon, il sera
bloqué de façon sélective en arrière du muscle biceps brachial.
• Un volume de 4 à 6 ml par nerf est suffisant.

334
...
 Llf~OSTIMULATION - -- - -- - - - - - -- -
~e ctiOO
porl nerf médian, repère principal, est recherché à proximité de l'artère.
8
' l- 18 nerf médian n'est pas palpé, le point de ponction se situe là où l'artère
5
' illa1re est le mieux perçue dans le creux axillaire.
~ponction est réalisée avec une aiguille de 50 mm à biseau court avec un
' L.ngle de 10 à 20° par rapport au plan cutané sur une distance de quelques
~illirnetres , en se dirigeant vers le nerf médian, le plus souvent au-dessus
de l'artère (1).
progression lente, parallèle au paquet vasculo-nerveux. Le franchissement
' de la gaine,, est (habituellement) perçu.
, par voie axillaire, le taux de réussite du bloc augmente avec le nombre de
nerfs bloqués. Le nerf musculo-cutané est bloqué hors de la gaine (2).
, Le bloc est complété par une infiltration sous-cutanée pour bloquer les
nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras (3).
Réponses en neurostimulation
, Nerf médian: stimulation des muscles palmaires et identification des mou -
vements des 2 tendons palmaires (flexion des doigts+ flexion du poignet).
, Nerf ulnaire: stimulation du muscle fléchisseur ulnaire du carpe + flexion du
4 et 5 doigt + adduction du pouce.

/
om
, Nerf radial: stimulation des muscles de la loge postérieure de l'avant-bras et
particulièrement du long extenseur du pouce (extension du poignet et des
doigts).
, Nerf musculocutané: contraction du biceps brachial.
.c
e
in
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w

Bloc axillaire. Les 3 temps de la technique :

w

rapports anatomiques et repère de ponction.

://
tp

DANS TOUS LES CAS - -

ht

' Bloc des nerfs cutané médial du bras et de l'avant-bras:

- Systématique quand un garrot est utilisé.
- Apres l'injection dans la gaine du plexus brachial l'aiguille est retirée
Jusqu 'au plan sous-cutané, puis redirigée vers le bord inférieur de l'ais-
selle. Pendant la progression on injecte 3 à 5 ml d'AL sous-cutané.
' le nerf musculocutané est toujours bloqué dans le même temps.
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES ---------------------------
• Pour un bloc de courte durée (inférieur à 4 h), lidocaïne adrénalinée à 15 ou
20 mg/ml, ou mépivacaïne à 15 ou 20 mg/ml.
' Pour un bloc de longue durée, ropivacaïne 7,5 ou 5 mg/ml ou lévobupiva-
caïne 5 mg/ml.
: la clonidine (0,5 j..lg/kg) prolonge la durée de l'analgésie postopératoire.
En Postopératoire, ropivacaïne 2 mg/ml.
VoLUMES __
: 5 a 10 ml/ nerf stimulé+ 5 mVnerf cutané médial du bras et de l'avant-bras.
, 20 rnl en moyenne pour les réinjections per ou postopératoires.
A.vec un repérage échographique, on peut diminuer les volumes d'AL.

... 335
 BLOC AU CANAL BRACHIAL
ANATOMIE _____________________________
Au niveau du canal brachial, les 5 nerfs de l'avant-bras et de la~
être repérés spécifiquement et bloqués individuellement. ~
INDICATIONS
Toute chirurgie du membre supérieur du coude à la main.
REPÈRES _________
L'artère brachiale à la jonction tiers supérieur-tiers m~
Nerf musculo-cutané

Ext érieur
Nerf médian

Nerf cutané médial

/
om
r--- - Veine basilique
- - - Artère brachiale
c
e.
Nerf radial
in
Nerf ulnaire (cubital)
ec

~ Nerf cutané
ed

médial du bras et
de l'avant-bras
m
de

lntériew
or
es
.tr

Bloc canal brachial: repère anatomique.

w

Coupe transversale du bras (1 / 3 sup- 1/ 3 moyen).

w
w

AVANTAGES
://

Repérage systématique de chaque tronc nerveux.

tp

RISQUE ____________________________________ ~
ht

Il existe un risque de ponction de l'artère brachiale.

Un tronc nerveux qui n'est pas localisé n'est jamais bloqué par diffusion.
RÉALISATION
• Patient en décubitus dorsal.
• Le membre supérieur est à 70-90° d'abduction, la main en supinatlal•
pour dégager la face médiale du bras.
• On repère, et on trace sur la peau, au tiers supérieur du bras, l'artère bf8"
chiale qui constitue le repère principal.
• Repérage par neurostimulation indispensable.
18
1. Ponction tangentielle au plan cutané, juste en avant de l'artère. •
recherche du nerf médian, qui est très superficiel, et souvent palpé~
une corde tendue en avant de l'artère. La contraction des muscles~
maires traduite par les mouvements des tendons au poignet, signe le~
rage du nerf. Il est bloqué avec 5 à 10 ml d'AL. ._.
2: 1 Jr
Pu_is on retire légèrement l'aiguille et on la réoriente vers le bas, so~~....
tere a la recherche du nerf ulnaire. Une contraction du muscle fléChiS~'~""
ulnaire du carpe traduit la bonne position de l'aiguille. On injecte le~
volume d'AL que précédemment.
336
 puis 1aiguille est dirigée vers l'arrière, pour passer derrière l'humérus, à
3· cherche du nerf radial. La contraction des extenseurs des doigts signe
Ill recalisation du nerf qui sera bloqué avec 5 à 10 ml de la même solution.
:3i~e nerf musculocutané, peu profond, est recherché sous le corps du
4. scie biceps brachial, au-dessus de l'artère. Une flexion de l'avant-bras
111
1J le bras doit être obtenue. Il peut être bloqué avec 5 à 6 ml d 'AL.
zLl~ infiltration sous-cutanée, perpendiculaire à l'axe du bras et en arrière
1
jnrrnet de bloquer les nerfs cutané médial du bras et de l'avant -bras
~rnploi des solutions adrénalinées est à éviter en sous-cutané).
~-..10 ml sont le plus souvent nécessaires pour un bloc efficace.
1

/
om
e .c
in
ec
ed
em
rd
so

Bloc au canal brachial: technique de ponction.

e
.tr

' REMARQUES POUR TOUTES LES VOIES D'ABORD DU

w
w

PLEXUS BRACHIAL
w

En chirurgie de la main quel que soit le site d'injection, mais surtout pour la
://

voie interscalénique, il est parfois utile d'associer au blocage plexique, un

tp

blocage tronculaire sélectif au niveau du poignet sur le ou les territoires

ht

chirurgicaux concernés (voir blocs tronculaires).

Il est souvent judicieux de réaliser un blocage proximal avec une solution
de courte durée d 'action (lidocaïne ou mépivacaïne 15 mg/ml ± adré-
nalinée) et d'associer un blocage distal des territoires opérés avec une
SOlution de longue durée d'action (ropivacaïne ou lévobupivacaïne) pour
assurer l'analgésie postopératoire et libérer les mouvements de flexion-
extension de l'avant-bras.
Si l'intervention porte sur le territoire des nerfs cutané médial du bras
et de l'avant-bras ou si elle nécessite un garrot haut situé, ces 2 nerfs
Peuvent être bloqués par une injection sous-cutanée (3 à 5 ml) perpendi-
• culairement à l'artère dans la fosse axillaire.
?ans tous les cas, les volumes injectés étant importants, l'injection doit
etre lente pour éviter un pic toxique.

337
 ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
INTRAVEINEUSE (ALRIV)
MEMBRE SUPÉRIEUR
Indications
• Chirurgie de la main et de l'avant-bras dont la durée est inférieure à
90
• Intérêt chez le patient «estomac plein», allergique, asthmatique, ASA ~
3
• Chirurgie ambulatoire. 4.
Contre-indications
• Occlusion artérielle inefficace possible: grand obèse, calcifications artériales
• Artérite ou ischémie aiguë du membre à opérer.
• Existence d'une fistule artério-veineuse: en revanche la mise en place d'1.1
shunt de Scribner est une indication. n
Contre-indications relatives
• Pathologies septiques de la main ou de l'avant-bras (efficacité diminUée).
• BAV de deuxième ou troisième degré non appareillé.
• Drépanocytose.
Prémédication

/
om
• Son utilité est discutée pour la chirurgie ambulatoire.
• Prémédication adaptée sur table avec des doses titrées de midazolam.
c
e.
Exsanguination
in
• Mise en place d'un abord veineux de sécurité sur le membre opposé sans
ec

perfusion, et d'une canule 20G avec bouchon à valve, au niveau d'une

veine distale du membre à opérer.
ed

• La pression artérielle est mesurée au niveau du membre à bloquer, puis le

m

double garrot est placé au-dessus du coude.

de

• Le membre supérieur est surélevé et son exsanguination est assurée par

or

une bande Biflex® ou Velpeau enroulée de la main au double garrot. La

es

bande d'Esmarch n'est actuellement plus recommandée.

• Le garrot proximal est gonflé avant le garrot distal.
.tr

La pression de gonflage est supérieure de 100 mm Hg à la pression arté-

w

rielle systolique du patient.

w
w

Injection de l'anesthésique local

://

• Après avoir vérifié la fiabilité du garrot proximal et la disparit ion du pouls

tp

radial, la lidocaïne est injectée en 2 minutes minimum (risque d'hyperpres·

ht

sion veineuse). L'injection est d'autant plus lente qu'elle est réalisée près du
coude.
• La dose recommandée est de 0,5 ml/kg de lidocaïne à 0,5 %. soit une
dose de 2,5 mg/kg de lidocaïne. .
• La bupivacaïne est strictement contre-indiquée. La mépivacaïne, la ropiVS·
caïne et la lévobupivacaïne ne sont pas recommandées.
• La canule est retirée après l'injection, et le membre est désinfecté~
que s'installe l'anesthésie. L'incision est possible 10 à 15 min après l'injeetiOO·
Le garrot sitlJé
• Lorsque le garrot proximal devient sensible, on gonfle le garrot dis~alvélflié
en zone anesthésiée, et l'on dégonfle le garrot proximal après a~o~-4W 18
la fiabilité du garrot distal. Dans tous les cas, il ne faut jamais deQ01 " .....
garrot avant 20 minutes.
A Le temps de garrot est compté à partir du gonflage du 1er ga~L-8
• Les ri.sques d'accidents toxiques culminent au dégonflage du ~arro · fi}
surveillance du scope est impérative à ce moment et durant les m1nut8S
suivent. L'02 nasal est maintenu pendant cette période. lwrl"
• Le membre opéré doit être laissé immobile pendant 30 minutes pour
la mise en circulation de la lidocaïne.
338
 rt1 3 rques
~e . 18 bande Biflex® ou Velpeau est douloureuse (fracture de Pouteau-
, ~~nes). la surélévation du membre est maintenue 5 minutes et la bande
t 1nstallée à distance de la zone douloureuse.
e~bsence d'analgésie résiduelle à la levée du garrot constitue le principal
' l convénient de cette technique. Il est indispensable de débuter en pero-
1118ratoire l'analgésie postopératoire.
radJonction de clonidine 0,5 IJg/kg est recommandée par certains. Elle
' an1éliore la tolérance du garrot.
~isQues
pnncipal risque est le lâchage de garrot, responsable d'un bolus intravei-
·~x d'anesthésique local. Sa gravité est fonction du volume de l'anesthé-
~ue local injecté, depuis les acouphènes passagers jusqu'à la crise convul-
:.ve generalisée, voire à l'accident cardiaque. Le matériel de réanimation doit
érre 5ystematiqu:ment prêt pour une utilisation immédiate.
MEMBRE INFERIEUR
Les indications sont limitées à la cheville et au pied, avec un garrot placé au
r•veau du mollet, obligatoirement 5 cm en dessous de la tête du péroné pour
re pas comprimer le nerf péronier commun. Le volume injecté est le même
cu·au membre supérieur, soit 0,5 ml/kg de lidocaïne 0,5 % . La durée tolé-

/
om
rable du garrot est de 90 à 100 minutes.
e .c
in
ec
ed

0
em

0
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Figure 1 Figure 2 Figure 3

1
0 ~/
0 .J

~ ~

Figure 4 Figure 5 Figure 6

Anesthésie locorégionale intraveineuse.
Les 6 temps de la technique.

339
 BLOCS NERVEUX TRONCULAIRES:
GÉNÉRALITÉS
Les blocs nerveux tronculaires (médian, fémoral, tibial, ... ) peuvent ê~
isolément, associés entre eux, ou en complément d'une autre techniq~
Il s'agit de blocs nécessitant un délai d'installation de 5 à 15 minutes en~·
tian de la solution anesthésique choisie. Le bloc du nerf sciatique est t~·
plus long à s'installer pouvant nécessiter 30 min. ~
Dans pratiquement tous les cas il s'agit d'injection paravasculaire, ce
impose le respect de certaines précautions: Qû
• La nécessité absolue d'un test d'aspiration avant l'injection.
• L'emploi réfléchi et modéré des vasoconstricteurs, qui sont CClflt
indiqués chez l'artéritique et le diabétique et dans tous les cas d'inj~
sous-cutanée. Si on désire un bloc de longue durée, la ropivaca:ïne est
préférable dans ces cas.
• La localisation du nerf par la recherche de la paresthésie est à proscnre
l'échoguidage ou la neurostimulation sont conseillés. '
• L'injection doit toujours être lente et non douloureuse. Une injection dou.
loureuse impose l'arrêt immédiat et le repositionnement de l'aiguille.

/
om
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES UTILISABLES

c Latence
e.
Udocaïne 20 5min 60 à 90min
in
ec

5min 180 min

ed

5min 90 à 120 min

m

10 à 25 min 6 à 10 h
de

10 à 20 min 8 à 12 h
or
es
.tr
w
w
w

TERRITOIRES SENSITIFS CUTANÉS

://
tp

DE LA MAIN
ht

radial

340
 ~LOC DU NERF MUSCULOCUTANÉ
~ OICATIONS _ _ _
1~ Jrgie ou analgésie dans le territoire d'innervation, seul ou en association
:n1rt un autre bloc tronculaire, ou en complément d 'un bloc du plexus bra-
~~ee,
,J.
part·culièrement par voie axillaire.
coNTA E-I NDICATIONS
. rune
.. JV
~NATOMIE __
nerlmusculocutané (C5-C7) assure la flexion de l'avant-bras sur le bras
~~eps brachial et coracobrachial) ainsi que l'innervation sensitive du bord
~~~rai cie l' avant-bras. Son territoire sensitif peut atteindre la main.
J •
BLOC OU NERF MUSCULOCUTANE DANS LE BRAS _
Laner quitte la gaine du plexus brachial au niveau de l'apophyse coracoïde.
D~ns la fosse axillaire, il a déjà quitté le plexus brachial pour traverser le corps
JU muscle coracobrachial, puis se place sous le corps du biceps brachial.
Échogu•dage
L'exploration se fait de distal en proximal. Le nerf musculocutané repéré sous

/
om
emuscle biceps est suivi le long de son trajet vers la fosse axillaire . A ce
~.eau . soit le nerf musculocutané rejoint le pole inférieur du nerf médian, et

do1t alors être bloqué spécifiquement avec 3 à 5 ml d'AL.

e .c
ne JUStifie pas d'un blocage sélectif, soit il ne rejoint pas le nerf médian, et
in
ec
ed
em
rd
eso
.tr
w
w

Bloc du nerf musculo-cutané :

w

Repérage échographique
://

technique de ponction.
tp

Neurostimulation
ht

• Dans la fosse axillaire, l'aiguille est dirigée perpendiculairement au grand

axe de l'humérus.
• -a neurostimulation recherche une
contraction du muscle biceps, avec flexion Dedans
de l'avant-bras sur le bras.
• Le blocage peut être réalisé par une injec-
tion ne 4 à 6 ml d'anesthésique local.
~toc DU NERF MUSCULOCUTANÉ
~ COUDE _
u coude, le nerf devenu le nerf cutané
3
_téral de l'avant-bras, est exclusivement
:~CIS1t1f. L'anesthésie est obtenue par une
filtration sous-cutanée réalisée à 2 cm
~é:alement au tendon du biceps sur le pli
• ex1on du coude dirigé vers le bord latéral
1
.'6 1 avant-bras. 4 à 6 ml d 'anesthésique Dehors
'_.cJCal sont injectés au cours de progression
lt
- a1guille.
Bloc au coude
341
 BLOC DU NERF RADIAL
INDICATIONS

Aucune.
ANATOMIE _
Le nerf radial croise l'humérus par derrière et rejoint la face antérieure du b
en dehors du tendon du biceps. ras
,_.;;.._ _ Artère brachiale
(humérale)
Nerf m édian

/
om
- Ëpicondyle

c '--=-=.......,-- Nerf ulnaire

e.
(cubital)
in
ec
ed

Coupe transversale au niveau du coude.

m

BLOC DU NERF RADIAL AU BRAS._ _ __ __ __ _ _

de

Échoguidage
or

• Le nerf radial est localisé au bord latéral du bras. On vérifie au Doppler la

es

position de l'artère satellite.

.tr

• La ponction peut être réalisée dans le plan ou hors du plan.

w

• 4 à 5 ml sont suffisants.
w
w
://
tp
ht

Neurostimulation
Repères
• Décubitus dorsal, membre supérieur en abduction à 90° main en supinstiG"'
• Le repère principal est le bord latéral du tendon du biceps brachial.
• Le pli de flexion du coude.
Particularités
Blocage sensitif et moteur du nerf radial à l'avant-bras et à la main.
342
 jque
fe011; o,nt de ponction est situé à 2 cm du bord latéral du tendon bicipital, 2 à
• ~en, au-dessus du pli de flexion du coude, dans la gouttière située entre le
3cdon du biceps et le corps du muscle brachioradial (long supinateur).
t~;igudle est i.ntrod~ite en direction céph~lique. La r~cherche du nerf .en
' l urostimulat1on do1t retrouver une extens1on des do1gts et une extens1on
nediale du carpe. Une flexion de l'avant-bras sur le bras est possible.
~à 7 ml de la solution d'AL choisie sont suffisants.
' ' ·emploi de solutions adrénalinées est à éviter en injection sous-cutanée.
,L

Dehors

/
om
Avant-bras Tendon du biceps Artère humérale
.c
e
Bras
in
Bloc du nerf radial au coude.
ec
ed

BLOC DU NERF RADIAL AU POIGNET _ _ _ __ __

em

PoSition : cf. supra + main en position indifférente.

• Le bord externe de l'avant-bras, et la tabatière anatomique.
rd

• Blocage uniquement sensitif. Neurostimulation inutile.

so

Échoguidage
e

• La sonde étant placée au 1/ 3 distal du bord radial de l'avant-bras, le nerf

.tr

est repéré à proximité de la veine radiale dilatée par un garrot placé en

w

amont. 4 à 5 ml sont suffisants.

w

Infiltration
w

• Le po1nt de ponction est situé sur le bord externe de l'avant-bras environ

://

5 cm au-dessus de la tabatière anatomique.

tp

• A Partir du point de ponction, on réalise un demi-bracelet d'anesthésique

ht

0Cal par une infiltration sous-cutanée " qui laisse sa trace " · L'aiguille (23G,
1

50 mm) est introduite vers la face antérieure, puis vers la face postérieure
de 1avant-bras et 3 ml (x 2) de la solution choisie sont injectés.

Bloc du nerf radial au poignet.

343
 BLOC DU NERF MÉDIAN
INDICATIONS - CONTRE-INDICATIONS
Chirurgie ou analgésie dans le territoire d'innervation (cf. schéma), isotAn.... ~
ou en association avec un autre bloc tronculaire, ou en co mpl émentd~
bloc du plexus brachial. Un
Un syndrome du canal carpien est une contre-indication au bloc au Poig
ANATOMIE _ net.
• Le nerf médian est issu des racines C6-D1. Son territoire d'innervation
cutanée sensitive n'intéresse que la main.
• Il innerve un contingent important de muscles de la loge médiale de l'ava
bras (pronateurs et majorité des fléchisseurs) et l'articulation du coude. nt.
BLOC DU NERF MÉDIAN AU COUDE
Échoguidage
• Membre supérieur en abduction à gao, main en supination. Le nert est
localisé au niveau du pli de flexion du coude, à proximité ou au contact de
l'artère cubitale sur son bord médial. Les vaisseaux sont bien visualisés.
• L'abord peut être médial dans le plan, ou antérieur hors du plan.
• 4 à 5 ml sont suffisants.

/
c om
e.
in
Ab ord d u m édian
ec

au coude
ed
m
de
or
es

Neurostimulation
.tr

Technique
w

• Membre supérieur en abduction à gao, main en supination.

w

• Repérer l'artère dans son trajet brachial. L'aiguille est introduite tangentiel-
w

lement au plan cutané en dedans de l'artère. Injection de 7 à 1 ml de la a

://

solution choisie.
tp

• Neurostimulation : mouvement des tendons palmaire et fléchisseur, visibleS

ht

et palpables, flexion des doigts et mouvement de pronation.

Artère
brachiale

Avant-bras Bras
(face interne)
Bloc du nerf médian au coude : rapports anatomiques et repère de
ponction (Coupe du coude au niveau de l'olécrâne).

344
 oC DU NERF MÉDIAN AU POIGNET -------~
e~ oguidage
~c~ nerf médian est repéré au % distal de l'avant-bras, entre les tendons
1 lB ·
lf11a1res.
pa Doppler retrouve parfois l'artère médiane dans l'espace du nerf.
' l~bord peut être dans le plan ou hors du plan, 4 à 5 ml sont suffisants.
1 l

/
om
Neurostimulation
Technique
e .c
in
• Les repères sont constitués par les tendons des muscles long palmaire et
ec

flechisseur radial du carpe (ex: tendons palmaires).

ed

• La main étant en supination, demander au patient de la relever contre

res1stance, ce qui permet de faire saillir sous la peau les deux tendons.
em

• Le point de ponction se trouve dans la dépression entre ces deux tendons,

4 a 5 cm au-dessus du premier pli de flexion du poignet de façon à aborder
rd

le nerf là où il ne risque pas d'être écrasé entre os et aiguille.

so

• La ponction est au mieux réalisée avec une aiguille de 25 mm, en neuros-

e

tlmulation, recherchant une flexion des phalanges distales.

.tr

A La branche cutanée destinée à l'éminence thénar peut se déta-

w

cher précocement (20 % des cas) et ne pas être bloquée lors de

w

l'abord classique au poignet. L'aiguille dirigée en direction cépha-

w

lique et non distale, permet de bloquer la branche thénarienne.

://

• InJeCtion lente et indolore de 5 à 6 ml de la solution choisie.

tp

' S1la branche thénarienne n'est pas bloquée, une injection sous-cutanée à
ht

la base de l'ém inence thénar permet de la rattraper.

Bloc du nerf médian au poignet:

rapports anatomiques
et repère de ponction.

345
 BLOC DU NERF ULNAIRE (CUBITA~
---.........___
INDICATIONS
Chirurgie ou analgésie dans le territoire d'innervation, (cf. schéma), isa~An.... -
ou en association avec un autre bloc tronculaire ou en complément d'~~·~
cage du plexus brachial, particulièrement par voie interscalénique. bio.
CONTRE-INDICATIONS -----------~
Aucune.
ANATOMIE _ _
Le nerf ulnaire est issu des racines de C6-D1. Son territoire sensitif CtJtané
n'intéresse que le bord médial de la main et la face dorsale des d ·
jusqu'au niveau de la première phalange. Son innervation profonde, mu:~
laire et osseuse, est plus importante, de l'articulation du coude à l'éminence
thénar, concernant les muscles adducteur et court fléchisseur du P<>uce
ainsi que tous les muscles interosseux de la face dorsale de la main. '

/
c om
e.
in
ec
ed
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de
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.tr
w

Bloc du nerf ulnaire au coude :

w

rapports anatomiques et repères de ponction.

w
://

BLOC DU NERF ULNAIRE AU COUDE - - - - - -- - -

tp

Échoguidage
ht

• La sonde est placée au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Le

nerf est repéré en avant du corps du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
• La ponction est réalisée dans le plan ou hors du plan.
• 4 à 5 ml sont suffisants pour un bloc complet.

Bloc du nerf ulnaire

sous le coude
Vue échographique.

346
 urostimulation
~e nerf est abordé 2 à 3 cm en aval de la gouttière.
' ~~ 1 gu 1 11e est introduite presque tangentiellement au plan cutané, à une pro-
, 1.. ndeur de 1,5 à 2 cm.
8
~ neurostimulation recherche une inclinaison cubitale du carpe et/ou
' ne flexion des 4ème et s eme doigts. Une flexion palmaire du pouce est une
ueponse possible par stimulation du nerf du muscle adducteur du pouce et
~e ta1sceau profond du court fléchisseur. On injecte 5 à 8 ml d'AL.
eL.OC OU NERF ULNAIRE AU POIGNET - - -- ----
fchoguidage
, La sonde est placée sur la face antéro-médiale du poignet.
, Le nerf est repéré à proximité de l'artère cubitale (Doppler couleur), en
arnère du plan du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et de son tendon.
, Le bloc est réalisé dans le plan avec 4 à 5 ml de la solution choisie.

/
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e .c
in
ec
ed
em
rd

Neurostimulation. Voie latérale

so

• Les repères sont le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le

tro1s1eme pli de flexion du poignet.
e
.tr

• L'a1gu1lle est introduite en direction céphalique, juste en arrière du tendon

w

du flechisseur ulnaire du carpe, en arrière du 3e pli de flexion du poignet.

w

Neurostimulation
w

• Apres une progression de 1 à 2 cm, le neurostimulateur recherche une

://

flex1on des 4 eme et 5 ème doigts ou du pouce. Après un test d'aspiration, on

tp

1nJecte 4 à 6 ml de la solution choisie.

ht

Bloc du nerf ulnaire

au poignet:
rapports anatomiques
et repère de ponction.
Point de ponction
Artère cubitale
Tendon du muscle --L"
fléchisseur ulnaire
du carpe

Nerf ulnaire

347
 ANESTHESIE INTRATHECALE DES DOl
ANATOMIE
• Les nerfs collatéraux palmaires innervent la face palmaire de tous les ck....
et la face dorsale des 2eme et 3éme phalanges. ~
• Les nerfs collatéraux dorsaux innervent toute la face dorsale 1er et du
doigt et la face dorsale de la première phalange des 2e•ne, 3 ème et 4ème .s-..
• Les gaines des tendons fléchisseurs enveloppent les tendons des ~
fléchisseurs des 2eme, 3eme et 4eme doigts. Les nerfs collatéraux chern·
de chaque côté de cette gaine. Ainsi l'anesthésie intrathécale dans la~
des fléchisseurs intéresse surtout les 2 eme, 3 eme et 4 ème doigts.
• Il existe une gaine du tendon fléchisseur du pouce, mais elle est difftcla à
atteindre, sauf en échoguidage .
.Â. Le pouce est bloqué par un abord des nerfs radial et médian,
.Â. Le s• doigt est bloqué par un abord du nerf cubital au poignet.

INDICATIONS
• Anesthésie-analgésie prolongée pour chirurgie de courte durée des dOigts
• Anesthésie pour panaris et chirurgie ambulatoire des doigts. ·
TECHNIQUE __________________________________

/
om
• Asepsie draconienne.
• Utilisation d'une aiguille de type intradermique (26,5G, 12 mm de long),
c
non montée sur la seringue.
e.
in
• La ponction et l'injection sont plus ou moins douloureuses; le patient dott
ec

en être prévenu.
• Ponction au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, en regard du
ed

tendon fléchisseur, l'aiguille étant dirigée vers le uuigt.

m

• Quand l'aiguille est en place dans les tendons, les mouvements du doigt
de

entraînent sa mobilisation.
• L'aiguille est alors retirée de 1 mm, et on injecte facilement 3 à 4 ml de
or

bupivacaïne à 5 mg/ml chez l'adulte (0,5 à 1 ml chez l'enfant).

es

• L'anesthésie obtenue se prolonge sur 20 h, la gaine servant de réservoir.

.tr

• La clonidine (30 1-Jg) améliore la qualité du bloc pour la chirurgie du panaris.

w
w
w
://
tp
ht

Bloc intrathécal des doigts. Repères de ponction

et extension du bloc.
ÉCHOGRAPHIE
• Avec une sonde superficielle de haute fréquence, au mieux de 18
toute l'anatomie est parfaitement visualisée, les deux tendons, la tê~
M:
métacarpien, la gaine sous forme d'un halo anéchogène entourant 1?5 LJ)(.
tendons, les artères digitales et parfois même les deux nerfs collatera
• La profondeur de la gaine est d'environ 5 mm.

348
 onction est réalisée " dans le plan ,, ou " hors du plan "• ce qui est plus
, t..8 ~e. L'abord juste latéral au tendon permet de ne pas le transfixier, ce qui
taC' erve son intégrité. Une aiguille plus longue (30 mm) est nécessaire pour
presbord dans le plan, une aiguille courte suffit à un abord hors du plan.
v~ ~eetion de liquide (sérum salé isotonique au début, ou solution anes-
, t.~:ique locale) permet de savoir si l'extrémité de l'aiguille est à proximité
1
tt dans la gaine, ce qui est facilement visualisé par son élargissement au
ouurs de l'injection. 4 à 5 ml sont injectés. La bonne position de l'aiguille
cOt confirmée par l'élargissement du halo anéchogène entourant les deux
esfldons. Sinon l'aiguille est reposit ionnée.
, ~a bonne diffusion dans la gaine est observée au cours de l'injection.
Aiguille

/
om
e .c
Bloc intrathécal du doigt. Les 2 tendons sont facilement repérés.
in
L'artère interdigitale est latérale aux tendons. Le nerf est à côté de
ec

l'artère. Abord hors du plan L'aiguille est visible dans la gaine.

L'anesthésique local injecté entraîne un élargissement de la gaine,
ed

qui signe la bonne position dans la gaine.

em

LIMITES
rd

• Necessité d'un garrot à la racine du doigt , pour une durée brève.

so

•Sun abord de la face dorsale de la première phalange ou de l'articulation

e

P1-P2 est envisagé, un bloc complémentaire par une infiltration dorsale à

.tr

la base du doigt est indispensable

w
w
w
://
tp
ht

349
 PLEXUS LOMBO-SACRÉ:
ORGANISATION GÉNÉRALE

12

/
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in
ec
ed
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.tr
w
w
w
://
tp
ht

1 : Nerf subcostal
14 ..,..;...,.. 2 : Nerf ilia-hypogastrique
3 : Nerf ilio-inguinal
4: Nerf génito fémoral
12 13 5: Nerf cutané latéral de la cuisse
10 11 6 : Nerf fémoral
7 : Nerf obturateur
8: Nerf glutéal supérieur
9: Nerf glutéal inférieur
10: Nerf péronier commun
11 : Nerf tibial
12 : Nerf cutané post de la cuiSSS
13 : Nerf pudendal
14 : Nerf sciatique

350
 PLEXUS LOMBO-SACRÉ :
ORGANISATION GÉNÉRALE

/
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e .c
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eso
.tr
w
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w
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tp
ht

1 · f\Jerf subcostal 2 : Nerf ilia-hypogastrique

3: Nerf ilia-inguinal 4 : Nerf génito fémoral
5· Nerf cutané latéral de la cuisse 6: Nerf fémoral
7: Nerf obturateur 8 : Nerf sciatique

Blocs suggérés pour la chirurgie du membre inférieur.

r--

r- Site chirurgical Bloc~nc~l Bloc de complément

~UISSe Plexus lombaire Nerf sciatique
~enou (arthroscopie) Plexus lombaire Nerf sciatique
~snou (chirurgie) Plexus lombaire Nerf sciatique
~mbe Nerf sciatique Nerf fémoral (Plexus lombaire)
P r.::d et cheville Nerf sciatique Nerf saphène (Plexus lombaire)

351
 BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE
Le plexus lombaire donne de l'extérieur vers l'intérieur, les nerfs cutané~
de la cuisse, fémoral et obturateur. Ils innervent la face antérieure et latérale
de la cuisse et le bord médial du genou et de la jambe.
INDICATIONS _ _
• L'intérêt majeur est la chirurgie du membre inférieur lorsqu'il est assOCié
avec le bloc du nerf sciatique.
RÉALISATION
Échoguidage
• Le patient est en décubitus ventral ou latéral. On utilise une sonde ClJ".
viligne 2-5 MHz placée 2 à 3 cm latéralement à la ligne des épineuses
(L2-L4) pour visualiser les processus transverses. Entre les ombres acaus-
tiques de ces processus, se trouve le muscle psoas, dans le corps duquel
est visualisée une racine du plexus lombaire, à 6-8 cm de profondeur, saua
forme d'une ligne blanche hyperéchogène (en coup d'ongle). Le Doppler
couleur recherche une branche artérielle qui aide au repérage de la racine.
• La ponction est réalisée dans le plan (en direction céphalique) ou hors du
plan. L'hydrolocalisation est indispensable. La réalisation est difficile.

/
c om
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.tr
w
w
w
://

Bloc du plexus lombaire: repérage échographique.

tp

Neurostimulation
ht

Technique de Winnie en L4 modifiée par Capdevila et coll.

• Le patient est en décubitus latéral du côté sain, la cuisse à anesthésier doit
former un angle d'environ 140° avec le tronc, le genou est fléchi mainte-
nant la jambe à 90° de la cuisse.
• Aiguille de 100 mm avec neurostimulateur.
Ponction
• Le point de ponction est déterminé en traçant :
- Une première ligne réunissant les deux crêtes iliaques (ligne intercristale).
- Une deuxième ligne parallèle au rachis passant par l'épine iliaque
postéro-supérieure (ligne ~).
-Une troisième ligne, la ligne des apophyses épineuses (ligne®)
• Le point de ponction se localise à la jonction du 1/3 supérieur et 2/3 infé-
rieur sur la ligne intercristale limitée en dehors par la ligne 2 et en dedans
par la ligne ® .
• L'aiguille est insérée perpendiculairement à tous les plans. . •
• Après contact avec l'apophyse transverse (4 à 6 cm), l'aiguille est réOrl~
tée caudalement pour passer sous l'apophyse transverse. La réponse
neurostimulation est obtenue environ 2 cm après l'apophyse transverse.
352
 stu1lulation du nerf fémoral: contraction du quadriceps et extension ae la
' a(llbe sur la cuisse.
k 11111 ulation du nerf obturateur: mouvement d'adduction de la cuisse.
: Stimulation. des nerfs courts destinés au muscle psoas: flexion de la cuisse
sur le bassrn.

/
om
Bloc du plexus lombaire par voie postérieure.
Rapports anatomiques et repères de ponction modifiés
.c
de Capdevila et coll. selon la technique de Winnie.
e
in
DROGUES 1 VOLUMES _ __
ec

• Lrdocaïne adrénalinée (1/200000) 15 ou 20 mg/ ml.

ed

• Ropivacaïne à 7,5 ou 5 mg/ml ou lévobupivacaïne à 5 mg/ml.

em

• .... acJdrtion de clonidine (0,5 j..Jg/kg) est possible.

• Le volume injecté sera fonction du site chirurgical:
rd

- Bloc principal: 30 ml.

so

- Bloc accessoire: 25 ml (cf Plexus lombo-sacré) : en cas de bi-bloc, réduire

e

les concentrations pour ne pas dépasser les doses maximales autorisées.

.tr

DÉLAI D'INSTALLATION
w
w

Envrron 25 à 30 minutes.
w

COMPLICATIONS
://
tp

• Le nsque d'injection péridurale est la principale complication. La vigilance

ht

do1t être aussi importante qu'avec une anesthésie rachidienne.

• Le risque d'injection intravasculaire existe, particulièrement en raison de la
ve1ne lombaire ascendante, qui remonte tout le long du plexus lombaire.
• Risque de ponction du rein lors des abords en L3 à droite.
Remarques
• Comme pour toute anesthésie locale:
- L'InJection doit être lente.
- Tests d'aspiration répétés durant l'injection pour détecter et éviter une
InJection intravasculaire des anesthésiques locaux.
• Le risque de ponction rachidienne est évité par une bonne direction de
l'a1guille et les tests d'aspiration.
• La réalisation conjointe du bloc sciatique sera effectuée par voie posté-
neure sans mobilisation supplémentaire du patient. Il est conseillé de com-
mencer par le blocage du sciatique, le temps d'installation de l'anesthésie
0 r:>ur ce nerf étant plus long (tronc nerveux le plus grand).

353
 BLOC DU NERF SCIATIQUE
PAR VOIE PARASACRÉE
Il s'agit d'un bloc du plexus sacré plus que d'un bloc du nerf sciatiq~
mettant de bloquer en une seule injection les trois branches du nerf sci~~­
dès leur émergence au niveau de l'échancrure sciatique. ·"'tUe
RAPPEL ANATOMIQUE _ _ _ _ __
• Le plexus sacré (tron~ lombosacré L4-L5 + S1-S3) profondément .
dans le petit bassin. Etroitement uni au plexus honteux, il est proche~
rectum. Il passe dans un espace délimité par l'aponévrose pelvienne
avant et en dedans, le muscle piriforme en arrière et le muscle obtu~
interne en dehors.
• Les vaisseaux hypogastriques sont proches, en particulier l'artère fessière
qui passe entre le tronc lombosacré et la 1" racine sacrée (artères S8Créas
latérales supérieure et inférieure, artères ischiatique et honteuse interne)
Tests d'aspiration et injections fractionnées sont importants. ·
TERRITOIRES BLOQUÉS _ __
Le plexus sacré innerve les régions supéro-interne et inféra-médiane ete la

/
fesse. Il innerve la face postérieure de la cuisse. En aval, le territoire d'inner.

om
vation correspond à celui du nerf sciatique. Extension possible mais incons-
tante au nerf obturateur et au plexus honteux homolatéral.
c
e.
CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES - - - - -- - -
in

Anomalie de l'hémostase, risque hémorragique et patient sous anticoagulant

ec

ou antiagrégants plaquettaires (bloc profond).

ed

INDICATIONS _ _
m

• Employé seul, il permet la chirurgie du pied ou la chirurgie concernant les

de

territoires des nerfs tibial et péronier commun au-dessous du genou.

or

• En association avec un bloc du plexus lombaire ou de ses branches pour la

es

chirurgie ou analgésie de la totalité du membre inférieur. Le nerf obturateur

est souvent bloqué par cette voie par rapport à l'abord antérieur du plexus
.tr

lombaire.
w

MATÉRIEL _ _
w
w

Aiguille isolée de 100 ou 150 mm selon la morphologie du patient. IntroduC-

://

tion possible d'un cathéter.

tp

INSTALLATION DU PATIENT
ht

Le patient est installé en décubitus latéral du côté opposé au bloc, cuisse

fléchie à 45°, genou fléchi à 90° (position de Sim). On trace la ligne unissant
l'épine iliaque postéro-supérieure à l'épine ischiatique. Le point de ponction
est situé sur cette ligne à l'union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs.
Le repérage échographique est possible avec une sonde abdominale
convexe de 2-5 MHz. La sonde est placée perpendiculairement sur la ligne
reliant les 2 repères cutanés. Le nerf est visualisé en petit axe; la ponction est
réalisée habituellement dans le plan.
EN NEUROSTIMULATION _ __
• L'aiguille est introduite perpendiculairement à la peau; une direction légè-
rement céphalique est possible. Il faut éviter une direction caudale. La pro-
gression strictement sagittale recherche une réponse sciatique distale. 1..8
profondeur du plexus est en moyenne de 60 mm et l'aiguille ne doit pas
pénétrer au-delà de 80 mm. La contraction des muscles glutéaux est .une
réponse normale au cours de la progression dans les masses musculaires-
Réponse idiomusculaire, elle est localisée autour de l'aiguille. Il faut continuer
à progresser.

354
 e contact osseux (os iliaque ou sacrum) impose de retirer l'aiguille et de la
' LéOnenter en direction caudale sans dépasser de plus de 2 cm la profon-
~eur à laquelle a eu lieu ce contact.
uNE SEULE RÉPONSE DISTALE EST SUFFISANTE
, gonnesl . d u con t'1ngent peron1
_Sttn1U at1on , .er commun : contraction. d es musc1es d e
la loge antéro-externe de la jambe et flexion dorsale du pied et des orteils
ou eversion du pied.
_Stimulation du contingent tibial: contraction des muscles de la loge pos-
teneure de la jambe et flexion plantaire des orteils, inversion du pied.
, Mauvaises
_une réponse dans la fesse doit être abandonnée à la recherche d'une
des deux réponses distales. Il faut réorienter l'aiguille plus latéralement.
une contraction des muscles de la loge partie postérieure de la cuisse
n'est pas acceptable.
_Une réponse en abduction légère de la cuisse peut traduire deux éventualités:
. La stimulation du muscle piriforme et informe de la proximité immédiate
du plexus p lus profondément situé .
. La stimulation du muscle obturateur interne. La ponction est trop laté-
rale. L' aiguille est alors retirée et réorientée de 5° médialement.
• une reponse en adduction de la cuisse traduit une ponction trop profonde

/
om
et correspond à la stimulation du nerf obturateur.
COMPLICATIONS e .c
Potentiellement nombreuses, elles ne sont pas toutes rapportées dans la
in
litterature: ponction de l'uretère (ponction trop profonde), ponction du
ec

rectum (trop médiale et profonde dans le petit bassin), ponction vasculaire

ed

va1sseaux iliaques, hypogastriques et glutéaux).

VOLUM E INJECTÉ
em

20 a 30 ml en moyenne de la solution choisie.

rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf sciatique par voie para sacrée :

rapports anatomiques et repère de ponction.

355
 BLOCS DU NERF SCIATIQUE
PAR VOIES GLUTÉALES ET SUBGLUT
ANATOMIE
• Le nerf sciatique est constitué de fibres issues de toutes les racines COn\.
posant le plexus sacré. Il quitte le bassin par la grande échancrure SCia-
tique. Il est accompagné à la fesse par le nerf fémoral cutané postériet.r
(sensitiD et le nerf glutéal inférieur (moteur du grand fessier).
• Dans la fesse, le nerf sciatique se localise entre la tubérosité ischiatique Il
le grand trochanter, puis il descend en ligne droite vers la fosse poplitée.
• Plus ou moins haut au cours de ce trajet à la cuisse, il se divise en
ses 2 branches terminales, les nerfs tibial et péronier commun.
INDICATIONS _ _
• Anesthésie et analgésie du membre inférieur.
- Isolé: pied.
- En association avec d'autres blocs: tout le membre inférieur.
REPÈRES DE PONCTION POUR LES VOIES GLUTÉALES
- --
• Patient en décubitus latéral, côté à bloquer vers le haut, cuisse fiéchie à

/
om
135-140°, genou fiéchi à 90°. Dans la bonne position, l'axe du fémur passe
par l'épine iliaque postéro-supérieure (EIPS). Sont repérés successivement
c
e.
et marqués sur la peau: le bord supérieur du grand trochanter, I'EIPS, et le
in
hiatus sacro-coccyg1en.
ec

• On trace une première droite reliant le bord supérieur du grand trochanter

et le hiatus sacre-coccygien (ligne de Winnie, qui représente la projection
ed

cutanée du bord inférieur du muscle piriforme). Puis on trace une seconde

m

droite qui relie le bord supérieur du grand trochanter et I'EIPS. A partir

de

de son milieu, on descend une perpendiculaire qui va couper la première

or

droite.
es

• L'intersection de ces 2 droites représente le point de ponction en neuros-

timulation ou le point à partir duquel on commence la recherche en écho-
.tr

graphie.
w
w
w
://

Grand trochanter
tp
ht

Epine iliaque L
postéro-supérieure-
l
Hiatus sacre-
coccygien

Bloc du nerf sciatique par voie glutéale :

rapports anatomiques et repères de ponction.
VOIE GLUTÉALE ÉCHOGRAPHIQUE
• On recherche l'image caractéristique ovoïde du nerf sciatique, en avant dtJ
muscle grand fessier.
• On recherche en Doppler couleur, les branches artérielles et particulièr8"'
ment l'artère glutéale supérieure pour éviter de la ponctionner.
• La ponction, réalisée dans le plan ou hors du plan, est aidée par l'hydr'O'"
localitiation.

... 356
 Nerf sciatique glutéal : repères de ponction.

NEUROSTIMULATION (VOIE DE LABAT-WINNIE) _ _ __ _ _

• A partir de la position précédemment décrite .

/
om
• L'aiguille de 100 mm à biseau court est introduite perpendiculairement
8U plan cutané. Après une progression de 4 à 6 cm, une contraction des
.c
muscles de la fesse traduit la proximité du nerf glutéal inférieur au contact
e
in
du nerf fémoral cutané postérieur (purement sensitif).
ec

• La reponse est optimisée façon habituelle et 5 à 7 ml d'anesthésique local

sont 1njectés. Ceci permet une anesthésie de la partie inférieure de la fesse
ed

et du haut de la face postérieure de la cuisse.

em

• La progression est reprise après avoir augmenté l'intensité de neurosti-

mUiation entre 1 ,5 et 2 mA. 1 à 2 cm plus profondément est trouvé le nerf
rd

grand sciatique, avant le contact osseux qui doit être évité. Deux réponses
so

son t possibles:
e

· Stimulation du contingent tibial: contraction du triceps sural, flexion plan-

.tr

taire des orteils ou inversion du pied.

w

- Stimulation du contingent péronier commun : extension des orteils ou

w

eversion du pied (rotation externe).

w

• Ouand une des 2 réponses est obtenue, on injecte 10 à 12 ml de la solu -

://

tion choisie, puis on recherche la deuxième réponse en se déplaçant le

tp

long de la ligne de Winnie, mais ni au-dessus, ni en dessous.

ht

- S1 le nerf tibial a été bloqué en premier, le contingent péronier doit être

recherché plus latéralement et légèrement plus profondément.
- Si le contingent péronier a été bloqué en premier, le nerf tibial sera recher-
ché dans une position plus médiale et légèrement moins profonde.
- Le deuxième nerf sera aussi bloqué avec 10 à 12 ml d'AL.
Une réponse localisée au niveau de la cuisse doit être rejetée.
CettG voie d'abord intéresse aussi le nerf fémoral cutané postérieur et offre
donc une anesthésie de la face postérieure de la cuisse et de la jambe.
VOIE DE GUARDINI - - -- -
Bloc sciatique par voie latérale au trochanter
• Cette technique permet de ne pas mobiliser le patient, qui reste en décu -
bitus dorsal, membre inférieur en légère rotation interne, si possible.
' le point de ponction est situé à 1,5 ou 2 cm du bord postérieur du sommet
du grand trochanter et 3 à 4 cm plus bas.
' Après anesthésie locale, l'aiguille de 150 mm est introduite perpendicu -
lawement au plan cutané jusqu'au contact osseux avec le fémur. Après
r Jection de 2 ml d'anesthésique local pour le périoste, l'aiguille est retirée
11
'"- 2 cm, puis réorientée pour passer sous le fémur.
357
 • On recherche en neurostimulation les réponses habituelles. Le
généralement localisé entre 8 et 12 cm (figure). La main libre de l'
glissée sous la fesse du patient, identifie la tubérosité ischiatique,
ne pas dépasser. L'extension de 1'anesthésie est peu différente de
obtenue par l'abord classique. Inconvénient: seule la branche
nerf petit sciatique, innervant la face postérieure de la cuisse, n'est
bloquée; le garrot de cuisse peut être mal toléré.

Bord postérieur
du sommet du
grand trochanter

Bloc du nerf sciatique par voie de Guardini:

rapports anatomiques et repères de ponction.

/
BLOC NERF SCIATIQUE VOIE SUBGLUTÉALE

om
• Technique échoguidée avec ou sans neurostimulateur.
c
• La région subglutéale permet le meilleur repérage échographique du nert
e.
sciatique dans l'espace subglutéal. Cet espace est situé au niveau du
in

grand trochanter et de la tubérosité ischiatique entre le muscle grand fes-

ec

sier et le muscle carré fémoral où se trouve le nerf sciatique.

ed

• Patient en décubitus ventral OtJ lAtéral (côté à bloquer vers le haut, cuisse
m

fléchie à 135-140°, genou fléchi à 90°).

de

• Repérage: sonde abdominale 2-5 MHz, placée perpendiculairement au

plan cutané sur la ligne reliant le grand trochanter et la tubérosité ischia-
or

tique. Le nerf a une forme ovale d'un diamètre de 1 ,5 à 2 cm.

es

• Ponction: aiguille de 150 ou 100 mm, dans le plan pour un abord latéro-
.tr

médial ou hors du plan de la sonde pour un abord médial, à mi-chemin de

w

la ligne grand trochanter-tubérosité ischiatique. Injection circonférentielle

w

de l'anesthésique local dans l'espace subglutéal.

w

• Absence de vaisseaux importants dans cet espace, risque de ponction

://

vasculaire faible.
tp
ht

Nerf sciatique infraglutéal: repères de ponction.

358
 ftOGUES _ _
0
Le choix entre les différentes solutions anesthésiques dépend de la durée
' souhaitée du bloc.. . . . . , .
En raison d'une fa1ble resorpt1on locale, le bloc du nerf sc1at1que est gene-
' ralernent prolongé.
, L'adjonction. de clonidine (0,5 1-Jg/kg) améliore la qualité du bloc et en pro-
10nge la duree.
oéLAI D'INSTALLATION _
Le nerf sciatique étant le plus volumineux de l'organisme, le délai d'installa-
tion peut être long, variant entre 15 et 30 min.

BLOCS DU SCIATIQUE
PAR VOIES ANTÉRIEURES
VOIE ANTÉRIEURE DE DELAUNAY ET CHELLY
Avantage
, Pas de mobilisation du patient en traumatologie.

/
, Une seule ponction pour bloc sciatique et bloc fémoral associé.

om
Technique du bloc sciatique
e .c
, Le patient est en décubitus dorsal, le membre inférieur à bloquer en rota-
tion externe, pour dégager le nerf sciatique par rapport au petit trochanter.
in
• Repérer et marquer sur la peau I'EIAS et l'épine du pubis, que l'on relie par
ec

une droite. A partir du milieu de cette droite, abaisser une perpendiculaire.

ed

Le point de ponction est situé à 8 cm sur cette médiatrice. Il est situé en

dehors de l'artère fémorale, à proximité du nerf fémoral.
em

• L'aiguille de 150 mm est introduite perpendiculairement au plan cutané. Le

nerf sciatique est retrouvé après une progression moyenne de 9 à 13 cm.
rd

Une seule réponse est exigée en neurostimulation. Le contingent fémo-

so

ral cutané postérieur est rarement bloqué. L'installation complète du bloc

e

avec 30 ml d'anesthésique local nécessite entre 30 à 40 minutes.

.tr

• NB: Le même point de ponction et la même aiguille peuvent être utilisés

w

pour bloquer le nerf fémoral, lors du retrait de l'aiguille.

w

Technique du bloc fémoral par la même ponction

w
://

• L'artère fémorale est repérée sur le pli de flexion de la cuisse. Le point de

tp

ponction chez l'adulte est situé 60 mm en dessous du pli de flexion, à

20 mm en dehors de l'artère fémorale. La ponction réalisée avec une aiguille
ht

de 150 mm retrouve le nerf à une profondeur moyenne de 90 ± 10 mm.

® ...,....-; 1 5 cm
'I::Y ®'tt+ (Ï) Contact osseux
@~. Nerf fémoral
Artère
fémorale

EIAS

1T· r.hanter
Coupe transversale
au niveau du point de ponction
Bloc du nerf sciatique par voie de Delaunay et Chelly:
rapports anatomiques et repère de ponction.
359
 Avantages
• Facilité des repères.
• En cas de bibloc fémoral + sciatique, le nerf fémoral est facilement 10Calaê
à partir du même point de ponction.
Inconvénients
• Comme pour toutes les voies antérieures, le nerf fémoral cutané postêriett
n'est pas bloqué.
• La ponction passe toujours à proximité du nerf fémoral et la même Pru.
denee est exigée dans les premiers centimètres de la progression de
l'aiguille.
VOIE ANTÉRIEURE DE VAN ELSTRAETE
Technique
• Patient en décubitus dorsal, le membre inférieur en rotation externe. Anes.
thésie locale du point de ponction.
• Repères: le pli de fiexion de la cuisse et l'artère fémorale. Le point de pane.
tion est situé 25 mm en dessous du pli de flexion de la cuisse et 25 mm en
dedans des battements de l'artère fémorale.
• L'aiguille de 150 mm doit être dirigée avec un angle de 10 à 15° en dirac.
ti on latérale, pour atteindre le nerf après une progression moyenne de 1os ±

/
18mm.

c om
e.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf sciatique par voie de van Elstraete :

rapports anatomiques et repère de ponction.
Avantages
• Réalisation facile. Repères simples. Le temps nécessaire à la localisation
du nerf sciatique reste inférieur à 2 minutes. Cette technique évite le trajet
du nerf fémoral. Le nerf obturateur est souvent rencontré sur le trajet à
environ 50 mm (contraction des adducteurs) et peut être bloqué.
Inconvénients
• Risque théorique de ponction de la veine fémorale.
• Pas de blocage simultané possible du nerf fémoral.

.. 360
 BLOC DU NERF SCIATIQUE
DANS LA FOSSE POPLITÉE
INDICATIONS - - - - - - - - - - - - - - - --
, Bloc sensitive-moteur de la jambe (sauf face médiale) et de tout le pied.
, Anesthésie et analgésie de la jambe, de la cheville et du pied, en associa-
tion avec un bloc du nerf saphène.
, Analgésie postopératoire après chirurgie du pied et de la cheville.
, Analgésie pour les douleurs vasculaires chroniques du pied.
particularités
, Avantage: possibilité de mettre en place un cathéter pour analgésie prolongée .
• Le nerf fémoral cutané postérieur n'est pas bloqué. Si un garrot de jambe
est utilisé, un bloc du nerf saphène est souhaitable.
ABORD POSTÉRIEUR (VOIE DE SINGELYN) _ __
[_'echoguidage aide le repérage par neurostimulation classique et repères cutanés.
Technique
• Patient en décubitus ventral. On lui demande de fléchir le genou, ce qui
permet de repérer et de dessiner sur la peau les 2 bords musculaires de la

/
fosse poplitée, muscle long biceps en dehors et muscles semi-tendineux

om
et semi-membraneux en dedans.
• Un bouton d'anesthésie locale est réalisé sur la bissectrice de l'angle des-
.c
Sine par ces 3 muscles, 10 à 12 cm au-dessus du pli de flexion poplité.
e
in
L'a1guille de 5 cm est introduite avec un angle de 45° dirigé vers le haut.
ec

• Cl1ez l'adulte, la profondeur habituelle est de 3 à 5 cm, superficielle au plan

vasculaire. Cet abord haut situé permet de bloquer le nerf, le plus souvent,
ed

avant sa bifurcation.
em
rd
eso
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf sciatique par voie poplitée postérieure de Singelyn:

rapports anatomiques et repères de ponction
En échographie
• Le repérage échographique localise facilement le nerf et permet de voir le
niveau de la division en ses 2 branches terminales.
• On repère d'abord les vaisseaux poplités en positionnant la sonde per-
Pendiculairement à la peau et de manière transversale, l'artère poplitée est
Pulsatile et la veine est compressible, juste derrière se trouve le nerf tibial.
• On remonte le nerf tibial en faisant glisser la sonde en direction céphalique
1usqu'à la naissance de la division de celui-ci et du nerf péronier commun.
• A cet endroit le nerf sciatique apparaît plat et ovale.
• En décubitus ventral : ponction hors plan, aiguille à 45-60° en direction
cephalique, jusqu'au franchissement de la gaine du nerf sciatique permet-
tant une injection circonférentielle de l'anesthésique local.
• En décubitus dorsal: la ponction se fait par un abord latéral avec l'aiguille
~"Jans le plan jusqu'à atteindre la gaine latérale du nerf sciatique. Une injec-
tion à ce niveau entoure complètement le nerf sciatique.
36'
 ABORD LATÉRAL (VOIE DE ZETLAOUI) _ _ __
• Le nerf sciatique est abordé au niveau de la dépression située entre le h......
postérieur du vaste latéral et le bord antérieur du tendon du biceps fé~
ial eur

Bloc du nerf sciatique par voie poplitée :

/
repérage échographique

om
Technique
c
e.
• Patient en décubitus dorsal, genou fléchi pour mieux repérer le tendon du
in
biceps fémoral et la dépression située juste en avant. Puis la jambe est
ec

remise en extension. Le point de ponction est situé dans cette dépression,

5 à 7 cm au-dessus de l'interligne articulaire.
ed

• L'aiguille esL dirigée en bas (vers le pied) et en arrière, surtout pas sur l.ll
m

plan horizontal pour éviter les vaisseaux poplités.

de

• En neurostimulation, on recherche spécifiquement les nerfs péronier com-

or

mun et tibial. Chaque nerf est bloqué individuellement avec 8 à 10 ml

d'anesthésique local.
es

• Le repérage échographique localise facilement le nerf et permet de voir le

.tr

niveau de la division en ses 2 branches terminales.

w

Neurostimulation
w

• Contingent péronier commun : contraction des muscles de la loge antérO-

w

Iatérale avec dorsiflexion (nerf péronier profond) ou une éversion du pied

://

(nerf péronier superficiel).

tp

• Contingent tibial: flexion plantaire des orteils ou une inversion du pied.

ht

• La est une contre-indication "tnc.rw••n,

Bloc du nerf sciatique par voie latéropoplitée de Zetlaoui :

ra pports anatomiques et repères de ponction.
362
 BLOC ILIO-FASCIAL
r.JDICATIONS _ _ _ __
1
Chez l'adulte, bloc analgésique du membre inférieur utilisé dans l'analgésie
' ostopératoire de la chirurgie du genou et de la hanche.
~nalgesie préopératoire dans la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
: Chez l'enfant, bloc anesthésique, supérieur au bloc 3-en- 1.
AVANTAGES __ _
, Absence d 'élément anatomique noble au point de ponction.
, pas de repérage neNeux, car il n'y a pas de nerf au point de ponction.
, ExtenSIOn fréquente au nerf cutané latéral de cuisse.
pRINCIPE _ __
JI solution d 'anesthésique local est injectée entre le fascia iliaca et le corps
du muscle iliaque; cet espace de diffusion est utilisé pour véhiculer l'anesthé-
sique local vers le plexus lombaire.
éCHOGRAPHIE._ __
, on place la sonde transversalement à la cuisse au niveau du pli de flexion.
On repère l'artère et le nerf fémoral qui reposent sur le muscle iliaque. Ils

/
om
sont recouverts par une structure aponévrotique dense, le fascia iliaca .
• La ponction est réalisée dans le plan, de latéral en médial (ou hors du plan).
.c
L'hydrolocalisation permet de décoller l'espace entre le fascia iliaca et le
e
in
muscle iliaque.
ec
ed
em
rd
e so
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc ilio-fascial : sonde transversale

• La sonde peut aussi être placée au bord médial du muscle sartorius, en
longitudinal. La ponction est réalisée dans le plan. Cet abord est préféré
Pour la mise en place d'un cathéter, car il facilite la montée du cathéter.

Bloc ilio-fascial échoguidé: abord latéral.

363
 DOUBLE RESSAUT - - - - - -- -
• Patient en décubitus dorsal.
• Le principal repère est le pli de flexion de la cuisse.
• Le point de ponction est situé dans la cuisse, 1 à 2 cm en dessous
jonction 1/ 3 externe- 213 interne de l'arcade fémorale, au bord inter:~
muscle sartorius (couturier). Cl!
• L'aiguille à biseau court est orientée en direction céphalique, surtout Sir
veut insérer un cathéter (kit de péridural). ())
• Après franchissement de la peau, on recherche les 2 résistances que
celle du fascia lata d'abord, puis celle plus sensible du fascia iliaca. ~
l'adulte, la distance varie entre 20 à 40 mm à partir du plan cutané.
• L'injection facile est réalisée en appliquant une pression juste en dessous
du point de ponction.

/
c om
e.
in
ec
ed
m
de

Bloc ilio-fascial: repères de ponction.

or

VOLUME ET SOLUTION _ _ _ __
es
.tr

• Un volume de 0,4 ml/ kg est suffisant chez l'adulte. Il est plus importllll
chez l'enfant variant de 1 ml/kg (5 à 10 kg de poids corporel) à 0,5 ml/kg
w
w

(20 à 50 kg de poids corporel).

w

• Il s'agit plus spécifiquement d 'un bloc analgésique; l'utilisation de mélange

://

de longue durée d'action est préférable.

tp

EXTENSION DU BLOC - - - -- - - -- - -- -
ht

La qualité du bloc fémoral est similaire à celle obtenue avec le bloc fémoral
mais le bloc du nerf latéral cutané de cuisse est plus fréquent. Chez l'enf~t.
les branches supérieures du plexus lombaires (branche fémorale du génitO
fémoral) sont aussi bloquées.

364
 BLOC DU NERF FÉMORAL
NDICATIONS _
1
Analgesie et/ou rééducation de la chirurgie majeure du genou.
' Analgésie de la fracture de la diaphyse fémorale, chirurgie de la face anté-
' eure et interne de la cuisse.
111
~ n1rgie du membre inférieur lorsqu'il est associé à un bloc sciatique. L'in-
, dtc1:ltton élect ive est la rééducation en chirurgie majeure du genou.
,ANATOMIE
, tssu du plexus lombaire (racines L 1, L2, L3, L4), innervation sensitive de la
face antérieure et interne du membre intérieur et de l'innervation motrice
des muscles extenseurs de la jambe et d'une partie des fléchisseurs de la
CUiSSe.
, Le nerf saphène (branche terminale du nerf fémoral), sensitif pur, innerve la
tace antéro-interne de la jambe jusqu'à la malléole médiale et d 'une partie
des téguments du genou (rameaux patellaires). Dans quelques cas, ce nerf
est responsable d'une partie de l'innervation de l'aspect médial du pied
1usqu'au niveau du gros orteil.
, Une extension du bloc est possible au nerf cutané latéral de cuisse.

/
om
e.c
in
ec
ed

Nerf fémoral
em
rd
eso
.tr
w

Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle sartorius

w

Bloc du nerf fémoral : rapports anatomiques.

w
://

ÉCHOGUIDAGE - - - - -
tp

. Pattent en décubitus dorsal. Désinfection large de la zone de ponction. Gel

ht

stérile. Habillage stérile de la sonde. Aiguille de 50 mm, échogène.

Bloc ilio-fascial: sonde transversale

365
 • Pose de la sonde de manière transversale au niveau pli inguinal, on~
l'artère fémorale, la veine fémorale et le nerf fémoral qui repose -~
muscle psoas, muscle iliaque et le fascia iliaca. On balaye la so~ la
haut en bas afin de visualiser la division du nerf fémoral qui peut 8~
au-dessus du ligament inguinal. · ......
• Ponction hors plan ou dans le plan avec un angle de 45° par rapPol't
plan cutané. Hydrolocalisation pour, au mieux, placer le biseau en~
du nerf. Un volume de 20 ml est suffisant.
• Tests d 'aspiration répétés (vaisseaux fémoraux et circonflexes).
POSE DU CATHÉTER SOUS ÉCHOGRAPHIE
• Meilleur positionnement du cathéter d'analgésie par rapport à la neui'OstJ.
mulation. L'intérêt de l'association des deux techniques n'est pas évident
• Patient en décubitus dorsal, membre inférieur en légère rotation externe. ·
• Repérage échographique, sonde placée transversalement.
• Pas de différence entre abords dans le plan (latéro-médial) ou hors du Pllrl
(médian). Hydrodissection avant d'introduire le cathéter d'analgésie.
• Aiguille de neurostimulation de 50 ou 80 mm de long à biseau court. Ponction
avec un angle de 45° par rapport au plan cutané pour un abord médian hors
du plan, ou tangentiel pour un abord latéral dans le plan.
• Le cathéter est introduit sur une distance maximale de 5 cm. Son opacifi.

/
om
cation non indispensable peut être utile.
• Les cathéters stimulants peuvent être introduits tant que la stimulation est
conservée.
c
e.
in
NEUROSTIMULATION _ _ _ _ _ _ _ - - - -- - -.
ec

• Contraction du quadriceps et extension de la jambe. La meilleure réponse est

ed

une ascension de la rotule. Les réponses localisées dans le vaste médial ou

le vaste latéral comportent le risque d'un bloc exclusif des nerfs spécifiques.
m

• Un volume de 15 ml est suffisant pour un bloc pur du nerf fémoral.

de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf fémoral : repères de ponction.

BLOC DU NERF FÉMORAL EN CONTINU - -- - ---
• L'analgésie en continu est réalisée avec la ropivacaïne à 2 mg/ml. ---'·
• Le débit initial maximal est de 0,1 ml/kg/h; il sera adapté secondaireruvo-
• Les injections répétitives sont déconseillées.
• La technique de PCrA (Patient Controlled regional Analgesia), est~
blement la plus adaptée, mais dépend des moyens matériels dispon_. ...-;
Le débit de base est de 0,05 mllkg/h, avec des bolus de 4 à 5 ml t(.JUW"""
les 4 à 6 heures en fonction des besoins et des résultats.
• Le choix entre les différentes modalités d'administration dépend
besoins d 'analgésie et des protocoles de rééducation.
*
366
 BLOC DU NERF SAPHÈNE
~ri saphène, branche terminale sensitive du nerf fémoral, descend le
' 1.. nQ de la cuisse et accompagne l'artère fémorale dans le canal de Hunter.
~ce niveau, il devient superficiel en perforant l'aponévrose du sartorius et
e cfiVISe en 2 branches, l'une rotulienne et l'autre jambière. Il est respon-
~able de l'innervation sensitive de la région médiale de la jambe jusqu'à
la mJIIéole médiale. Il est en partie responsable de l'innervation du bord
n1ed1D.I du tibia.
, Dans quelques cas, le nerf saphène participe à l'innervation de la face dor-
sale du pied, remplaçant, le rameau le plus interne du nerf péronier super-
ficiel Dans ce cas, son territoire d'innervation peut descendre jusqu'à la
base du premier orteil.
, Le 1eri peut être bloqué au trigone de Scarpa, à la cuisse ou à la cheville.
INDICATIONS _ _
Anestt1es1e ou analgésie dans le territoire d'innervation.
TECHNIQUE
Échoguidage

/
• La sonde est placée

om
1ransversalement à la face
med1ale de la cuisse, et
recherche au Doppler
e .c
in
couleur l'artère fémorale.
ec

• Le neri saphène est accolé

ed

au bord médial de l'artère ,

sous le muscle sartorius.
em

• La ponction est dans le

plan ou hors du plan.
rd

• 5 a 7 ml sont nécessaires
so

pour un bloc homogène.

e
.tr

Neurosti mulation. Voie de BOUAZIZ

w

• Au tngone de Scarpa, le nerf chemine dans le même espace de diffusion

w

Que le nerf du vaste médial, nerf moteur stimulable. Les repères sont ceux
w

du nerf fémoral. On recherche une contraction du muscle vaste médial.

://

• Une fois le nerf repéré, on injecte 7 à 10 ml d'anesthésique local.

tp

• L'anesthésie obtenue intéresse la face antéro-médiale de jambe jusqu'au

ht

niveau de la malléole médiale.

du vaste médial

alo du nerf saphène au trigone de Scarpa : repères de ponction .

367
 BLOC DU NERF CUTANÉ LATÉRAL DE CUl
INDICATIONS _
• Anesthésie dans le territoire d'innervation, en complément d'autres bloca
AVANTAGES __ .
• Diminue la douleur au garrot. Employé seul. il permet la greffe de Peau.
INCONVÉNIENT
• Bloc sensitif pur, pas de neurostimulation possible.
ANATOMIE
Issu de L2 -L3, il sort du bassin sous la partie latérale du ligament inguinal
en dessous de I'EIAS dans la gaine aponévrotique du muscle sartorius qu·j
perfore sous l'arcade fémorale pour devenir sous cutané.
ÉCHOGRAPHIE _ _
• Le nerf est recherché en aval et légèrement en dedans de I'EIAS, avec une
sonde haute fréquence, placée transversalement.
• Le nerf est situé dans un dédoublement de l'aponévrose antérieure du
muscle sartorius. La ponction est réalisée dans le plan ou hors du plan.

/
c om
e.
in

Bloc du nerf cutané

ec

latéral de la cuisse :
ed

repères échographiques
m
de
or
es

RÉALISATION
.tr

• La ponction est réalisée 2 cm en dessous et 2 cm en dedans de I'EIAS.

w

sous -l'arcade crurale. Aiguille de 50 mm introduite perpendiculairement au

w

plan cutané jusqu'à sentir le franchissement de l'aponévrose du fascia lata.

w

• On injecte 2 ml d'anesthésique local trois ou quatre fois en éventail en se

://

dirigeant vers le bord latéral de la cuisse. Un volume de 10 ml est suffisant.

tp

• L'utilisation du neurostimulateur avec une intensité supérieure à 2,5 mA

ht

permet la localisation du territoire du nerf en déclenchant une dysesthésie·

Neri fémoral

Bloc du nerf cutané latéral de la cuisse.

Rapports anatomiques et repère de ponction.
368
....
 BLOC DU NERF OBTURATEUR
PAR VOIE INGUINALE
NDtcATIONS _ _ _
1
Cl1irurgie du membre inférieur en association au bloc fémoral, cutané laté-
' ,31 de cuisse et le sciatique si l'inteNention intéresse la partie médiale de la
cu1sse et/ou du genou.
AVANTAGES _
, Bloc de complément en cas de blocs fémoral et sciatique efficaces, ou en
presence d'un garrot à la cuisse.
, Analgésie après arthroplastie du genou en association avec un bloc fémo-
ral et sciatique.
ANATOMIE
, Branche la plus postérieure issue du plexus lombaire (racines L2 -L4), le
nerf obturateur émerge du bord postéro-médial du muscle grand psoas en
pertorant le fascia iliaca entre L5 et 81 pour rejoindre le foramen obturé. Il
se dtvise en deux branches, antérieure et postérieure, destinées à la région

/
medtale de la cuisse .

om
. La branche antérieure descend en avant du muscle court adducteur
qu'elle inneNe ainsi que les muscles long adducteur, pectiné (moitié
.c
laterale) et gracile. Elle donne des rameaux articulaires pour l'articulation
e
in
coxofémorale, et cutanés pour la région postéro-médiale du genou.
ec

- La branche postérieure, profonde, se destine aux muscles obturateur

externe et grand adducteur. Elle donne des branches sensitives pour l'ar-
ed

ticulation du genou.
em

• Le territoire sensitif inneNe la face médiale ou postérieure du genou. L'in-

neNation sensitive cutanée est inconstante (absente chez 50 % des sujets)
rd

et variable.
so

ENECHOGUIDAGE ___________________________
e
.tr

• Pattent en décubitus dorsal, membre inférieur en légère abduction et rota-

lion externe. La sonde linéaire est placée au bord médial de la cuisse juste
w

sous le tendon du muscle long adducteur. La veine fémorale localisée laté-

w

ralement sert d e repère.

w
://

• Medialement, entre les muscles long et court adducteurs passe le nerf

tp

Obturateur habituellement accompagné de l'artère obturatrice repérée au

Doppler. L'injection dissèque le plan aponévrotique entre les 2 muscles
ht

Pour bloquer le nerf obturateur.

Bloc du nerf obturateur: repérage échographique

rapports anatomiques et repère de ponction.
369
 EN NEUROSTIMULATION _ __
• Patient en décubitus dorsal, cuisse en abduction et rotation externe.
• On repère le pli inguinal, le pouls fémoral puis la branche supérieure
pubis où s'insère le muscle long adducteur. ~
• Aiguille 75 mm de long.
Ponction
• On trace une horizontale de l'insertion du muscle long adducteur jusqu•
pouls fémoral. Le point de ponction se trouve au milieu de cette droite. ~
Neurostimulation
• Aiguille introduite 30° en direction céphalique pour traverser le mUScte
long adducteur: stimulation de la branche antérieure du nerf obturateur.
contraction des muscles long adducteur et gracile. ·
• Après avoir injecté 5 ml d'anesthésique local, l'aiguille est enfoncée léQère.
ment 1,5 cm plus latéralement à travers le muscle court adducteur ; still'llJ.
lation de la branche postérieure du nerf obturateur; contraction du mUSCle
grand adducteur, injecter à nouveau 5 ml d 'anesthésique local.
• Les deux branches peuvent être dans le même plan.

/
c om
e.
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ec
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de
or
es
.tr

Cuisse
w
w
w
://

Bloc du nerf obturateur:

tp

rapports anatomiques et repère de ponction.

ht

DROGUES ET VOLUMES _ _
• Le choix des drogues va de la lidoca'ine 2 mg/ml pour la chirurgie ambula·
taire du genou. à la ropivacaïne 7,5 mg/ml pour l'analgésie prolongée.
• Chaque branche est bloquée avec 5 ml de la solution choisie.
• Un volume de 0,3 ml/kg est préconisé chez l'enfant.
EXTENSION DE l 'ANESTHÉSIE ET INDICATIONS ---~
• L'efficacité du bloc moteur du nerf obturateur est attestée par la diminutiOll
de la force d'adduction de la cuisse. Un bloc complet ne peut abolir t~e
l'adduction de la cuisse puisque le nerf sciatique participe à l'innervation
motrice des muscles adducteurs.
COMPLICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS - - -- -
• L injection intravasculaire et l'hématome par ponction des vaisseaux obtll·
rateurs sont possibles.
• Le bloc obturateur est contre-indiqué en cas d'infection périnéale. L8
névralgie obturatrice ou une lésion du nerf par la tête fœtale lors d:tll
accouchement difficile, en cas de fracture du pubis, après chirurgie génitO"
urinaire, après position de lithotomie sont des contre-indications relat;ve8-
370
 BLOC DU PIED À LA CHEVILLE
t.J.ATOMIE - - - -- - - - - - - - -- -- - -
~ ped est 1nnerve
. ' par 5 nerfs :
1
~eLe nerf tibial (NT) aborde le pied en passant derrière l'artère tibiale posté-
' neure. en arrière de la malléole médiale où il abandonne la branche calca-
neenne. En passant sur la face plantaire du pied, il se divise en 2 branches
terflllnales, les nerfs plantaires médial et latéral.
, Le nerf sural (NSu) devient sous-cutané au-dessus de la malléole latérale
dernere laquelle il chemine.
, Le nerf péron ier profond (NPP) accompagne l'artère tibiale antérieure entre
les tendons des muscles extenseur propre de l'hallux et extenseur commun
des orteils. Sur le dos du pied, il se situe en dedans de l'artère pédieuse.
, Le nerf péronier superficiel (NPS) devient sous-cutané quelques cen-
111-netres au-dessus de la cheville puis se divise rapidement en plusieurs
branches cutanées. Il s'anastomose avec le nerf péronier profond et le
sural pour assurer l'innervation de la face dorsale du pied.
, Le nerf saphène (NSa), branche sensitive terminale du fémoral, devient
sous-cutané au tiers inférieur de jambe avec la veine saphène.

/
om
Nerf saphène

1 -~...;--
in
e Nerf péronier
.c
profond
Nerf tibial
ec
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1
1
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rd

Nerf sural
eso
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w
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tp
ht

Rameau
calcanéen

Nerf saphène

Nerf plantaire Nerf péronier

lat,·ral --~---
superficiel

Nert plantaire ---;.-..

medial
Nerf péronier
profond

Bloc du pied : rapports anatomiques et innervation sen sitive.

j:l. t
.~ 1'.:nt en décubitus dorsal, genou fléchi , la jambe à bloquer reposant sur
1
q '9 Jambe pour exposer la malléole médiale.

371
 • Pour le NT: le point de ponction se trouve au bord médial du
d'Achille, l'aiguille étant dirigée vers le milieu de la malléole
neurostimulation, la réponse typique est une flexion plantaire des
échographie, le nerf est repéré en dedans et en arrière de l'artère
injecte 5 puis 2 ml d'AL. Au cours du retrait de l'aiguille on réalise
tration sous-cutanée jusqu'au tendon d'Achille pour le rameau~..............
• Le NSa est bloqué par une infiltration sous-cutanée, légèrement au-
de la malléole médiale, avec 3 à 4 ml de la même solution. En
on place un garrot en amont de la cheville pour mieux visualiser la
saphène. La sonde explore de dedans en dehors pour repérer le nert ftt•
est habituellement localisé à proximité de la veine. ' ...,.

/
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e.
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w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf saphène à la cheville.

• Puis, la jambe est remise en extension pour bloquer les autres nerfs.
• Le NPP est bloqué au niveau de l'interligne articulaire, dans la goutti~
située entre les tendons des muscles extenseur propre du 1er orteil e
extenseur commun des orteils. L'aiguille est dirigée «plus vers le gen:
que vers le talon". On injecte lentement 5 ml de la même solution ap
un test d 'aspiration. En échographie, le nerf est situé en dedans de l'artèfe
repérée au Doppler couleur. -.
0
• Le NPS est bloqué à partir du même point de ponction. L'aiguille étant~
gée vers la malléole latérale, on réalise une infiltration sous-cutanée a
3 à 5 ml de la solution anesthésique. 18
• Le NSu est bloqué par une infiltration (4 ml) 5 à 6 cm au-dess~us d8811
malléole latérale en direction du tendon d 'Achille. Le nerf est locahsab~~é
échographie, dans un dédoublement de l'aponévrose jambière, à proXI
de la petile veine saphène (un garrot peut être ut1le).
372
 Bloc du nerf péronier profond à la cheville.
INDICATIONS __ _
Toute la chirurgie du pied d'une durée prévisible de 2 h au maximum et utile
3ussi pour l'analgésie postopératoire (ex. Hallux Valgus).

/
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in
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rd
eso
.tr
w

Bloc du nerf sural à la cheville.

w

REMARQUES
w
://

• On ne recherche pas de paresthésies mais si elles surviennent, on injecte

tp

la totahté de la dose choisie.

ht

' Il. s'agit dans tous les cas d'injections péri-vasculaires: des tests d'aspira-
1 hon sont indispensables avant chaque injection.
• Le blocage du NSa n'est pas toujours indispensable.
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES
' Lldocaïne ou mépivacaïne 10 à 15 mg/ml non adrénalinée.
' Eiop,vacaïne 7,5 mg/ml ou lévobupivacaïne 5 mg/ml.
4
L.: otut1ons adrenallnees sont contre-tndiquées.
4
La clonidine permet de prolonger l'analgésie postopératoire de
~lu H heuros à la dose de 3 à 0,5 ~g/kg.
les AL de courte durée d'action sont indiqués en chirurgie ambulatoire.

373
 CATHÉTERS POUR BLOCS PLEXIQU
OU TRONCULAIRES
INDICATIONS _ _ _ __ __
• Anesthésie de longue durée, anesthésies itératives (pansements, bnlée)
• Analgésie postopératoire. ·
MATÉRIEL _________________________________
• Kits spéciaux.
• Cathéters stimulants.
PRÉCAUTIONS - -- - - - - - - - - -- - - -- - -- -
• Habillage chirurgical dans tous les cas.
• Toutes les réinjections doivent être très lentes (5 min), pour allonger le Trnax
et limiter le pic sérique, en surveillant l'apparition des signes toxiques.
• L'utilisation de tubulures de couleur jaune (spécifique à I'ALR) est souhaitable
• L'opacification n'est pas systématique. Elle est envisagée en cas de~
inefficace ou de doute sur un trajet aberrant.
• L'efficacité d'un cathéter doit être établie avant la sortie de la SSPI.
UTILISATION EN ANESTHÉSIE

/
om
• Lidocaïne 10 à 20 mg/ml adrénalinée.

c
• Lévobupivacaïne (2 ,5 ou 5 mg/ml) ou ropivacaïne 7,5 mg/ml.
e.
• Première injection toujours réalisée par un médecin.
in
• Le volume sera fonction de la cible (de 5 à 7 ml pour un nerf unique à 20m
ec

pour un plexus). Après avoir testé l'intensité et l'extension du bloc, des

ed

compléments de 5 ml sont parfois utiles.

• Les réinjections réalisées à la demande (la moitié ou les deux tiers de la
m

dose initiale), doivent être très lentes.

de

UTILISATION EN ANALGÉSIE - - -- -- - - ------ - -

or
es

Injections discontinues
.tr

• Bolus administrés par les infirmières, sur prescription écrite.

• Elles sont déconseillées, car majorant les risques toxique et infectieux.
w
w

• Tenir compte des risques possibles de tachyphylaxie. Il est recommandé

w

de débuter par des petits volumes 10 ml maximum.

://

• La dose optimale sera déterminée par paliers de 5 ml.

tp

• Pour un bloc moteur efficace de courte durée, la lidocaïne adrénalinée à

ht

10 mg/ ml est le meilleur choix.

• Analgésie prolongée: le choix se porte sur la ropivacaïne 2 mg/ml. La léYO·
bupivacaïne n'a pas d'AMM pour cette indication.
• En pratique 2 à 3 injections par jour sont nécessaires.
Administration continue
• Perfusion continue ou,
• Pompe permettant l'analgésie auto-contrôlée par le patient. de
• Le choix de l'anesthésique tient compte du besoin d'un bloc moteur,
l'intensité et de la dùrée souhaitable du blocage, et du patient.
• L'adjonction de clonidine permet d'espacer les injections. .
• Eviter un bloc moteur permet un diagnostic plus rapide d'une complicatiOfl
neurologique. ée
• Le débit initial est de 0,1 ml/kg/h. Son efficacité sera rapidement évalu '
et il sera modifié, souvent réduit, en fonction de la qualité du bloc.
• La ropivacaïne à 2 mg/ ml est l'agent de choix.
ADMINISTRATION AUTO-CONTROLÉE PAR LE PATIENT- - -
Perfusion continue 5 ml/h, bolus 4 ml, période réfractaire 20 min.

374
~ ,
ANALGESIE INTRA-ARTICULAIRE
coNTRE-INDICATIONS _ _ _ __ _
·analgesie intra-articulaire entretenue par cathéter sur 48 h est déconseillée,
~sponsable d'une chondrotoxicité grave.
iNDICATIONS _ _ _
, Arthroscopies: genou (diagnostique, méniscectomie, ligamentoplastie).
, Epaule, hanche ... : peu d 'indications et peu d 'études.
, Analgésie pour arthrite aiguë inflammatoire non infectieuse.
coNTRE-INDICATIONS
Allergie aux anesthésiques locaux.
oROGUES UTILISÉES - - - -- - -- - -- - --
• Rop1vacaïne 7,5 mg/ml, ou lévobupivacaïne 5 mg/ ml.
, Morphine 3 à 5 mg.
, Clonidine: 50 ~g.
TECHNIQUE _ __ - - - - -- - _ _ _
• A la fin de la chirurgie, après l'arrêt de l'irrigation et avant l'ablation de

/
om
l'arthroscope, le chirurgien injecte un volume de 30 ml d'un mélange :
-Anesthésique local 20 ml.
. Morphine 3 à 5 mg dans 10 ml de sérum salé isotonique. .c
e
· Il est possible d'ajouter de la clonidine pour prolonger la durée d'action.
in

• La1sser le garrot gonflé pendant 10 minutes après l'injection.

ec
ed

Produit Délai d'installation (h) Durée d'action (h)

Ropivacaïne 150 mg
em

Levobupivacaïne 100 mg 0,5 h 6à8 h

rd

Clon1dine 1 ~g/kg - 24 h
so

Morphine 2h 24 h
e
.tr

COMPLICATIONS, INCIDENTS - - - - - - - - -- -
w

• Il n'est pas rapporté de complication aiguë.

w

• L'administration prolongée d'AL ou d'AINS a un effet toxique sur le car-

w
://

tilage et ne doit plus être proposée.

tp

CONSEILS
ht

• Le volume total injecté semble un paramètre important, avec une baisse de

l'efficacité pour des volumes< 25 ml.

375
 CONDUITE À TENIR DEVANT
UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE
APRÈS UNE ALR
La majorité (plus de 80 %) des complications neurologiques postopératOire&,
même après une ALR, est d'étiologie chirurgicale.
ÉVALUATION INITIALE
• L'examen neurologique initial du patient par l'anesthésiste et l'opératetJ-
est fondamental. Réalisé le plus précocement possible, il est consigné
dans le dossier du patient.
• Il décrit aussi précisément que possible, les constations cliniques. L'heure
de chaque examen clinique est consignée.
• Règles générales: la mise en œuvre de l'exploration électrophysiologique
ne dispense pas, lorsque cela est jugé nécessaire, d'explorations par ima.
gerie (scanner ou IRM notamment). Ces derniers examens sont d'ailleurs
généralement plus urgents. Dans tous les cas, une évaluation clinique pré-
coce, par un neurologue, de la situation lésionnelle est très importante. La
demande de consultation neurologique doit être centrée sur une descrip-

/
om
tion fine du trouble et non sur une discussion étiologique. Des évaluations
neurologiques ultérieures seront discutées au cas par cas.
c
e.
RECHERCHE D'ANTÉCÉDENTS ET/ OU DE FACTEURS
in
FAVORISANTS _ _
ec

• Diabète, sclérose en plaque, pathologie neurologique latente passée ina-

ed

perçue lors de la consultation pré-anesthésique

m

• Garrot chirurgical, écarteurs.

de

REVOIR EN DÉTAIL LA TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE ET LES

or

CIRCONSTANCES _ _
es

• Produit utilisé, dose, adrénaline, autre adjuvant.

.tr

• Vérifier qu'il n'y a pas erreur de produit.

w

• Site de ponction, reflux sanguin, ponction difficile.

w

• Paresthésie(s) et circonstances de survenue (avec l'aiguille, le cathéter ou

w

à l'injection de l'anesthésique local).

://

• Position opératoire.
tp

• Utilisation d'écarteurs chirurgicaux (prothèse de hanche++) ou d'une autre

ht

technique susceptible de provoquer une atteinte neurologique (ex: cathéter

veineux central).
• Délai d 'apparition des premiers signes.
LES 10 RÈGLES DE RÉALISATION DE L'EXPLORATION
ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE _ _
1. Etre réalisée le plus tôt possible (< 72 h) puis 3 semaines après le débUt
des signes.
2. Concerner le territoire cliniquement atteint.
3. Etre bilatérale.
4. Comporter un EMG si recherche d'atteinte neurogène périphérique:
- Vitesses de conduction motrices.
- Ondes F.
- Vitesses de conduction sensitives.
- Réflexes H et/ou T.
- Réponses cutanées sympathiques, palmaires, plantaires, périnéales. , t-
5. Comporter des potentiels évoqués somesthésiques si recherche d a
teinte médullaire et/ou radiculaire sensitive avec dermatomes. . te
6. Comporter des potentiels évoqués moteurs si recherche d'une arteln
376
 des voies motrices pyramidales et/ou racines motrices.
00nner un niveau lésionnel.
1· _Medullaire.
_Radiculaire.
_plexique.
_Tronculaire.
Estimer le degré de sévérité de l'atteinte.
:· pouvoir dépister d'autres anomalies électrophysiologiques présentes,
· pluS diffuses, et étendre donc l'examen au-delà du territoire impliqué.
10. Le compte rendu doit être accompagné des tracés des enregistrements.
pour tout renseignement complémentaire: e-mail: www.i-alr.com
NOTES EXPLICATIVES DE l 'ALGORITHME _ _
1. Dans quelques cas, l'iconographie standard (radiographie simple ou
echographie) peut mettre en évidence des causes triviales (esquilles
osseuses, vis d'ostéosynthèse, hématome localisé) qui sont parfois
accessibles à une intervention simple.
2. Description clinique, anatomique et sémiologique du trouble neuro-
logique, en décrivant nerf par nerf, l'atteinte sensitive et ou motrice, et
quand elle est appréciable, l'atteinte sympathique. Quand cela est pos-
sible, il est utile de préciser le niveau lésionnel.

/
3. LïRM est la technique iconographique la pl us performante. Elle doit être

om
utilisée quand elle est disponible. La TOM est moins performante: elle
ne se justifie qu'en l'absence d'IRM. Ces explorations iconographiques
.c
doivent être réalisées en urgence (moins de 8 h), dans le cas où elles
e
in
réveleraient une cause chirurgicalement curable.
ec

4. Les explorations électrophysiologiques doivent être codifiées et fournir

ed

le maximum de renseignements . Si elles peuvent donner des arguments

sur le mécanisme (traumatisme, ischémie .... ) quand cela est possible,
em

elles ne doivent pas évoquer la responsabilité d 'une technique ou d'un

opérateur. Ces explorations électrophysiologiques doivent être réalisées
rd

rapidement, dans un délai de 1 à 3 jours. Leur positivité traduit l'existence

so

d'une pathologie neurologique préexistante à l'intervention chirurgicale et

e

a l'anesthésie.
.tr

5. Il peut exister un délai relativement long entre l'intervention chirurgicale et

w

l'apparition des signes d'atteinte minime (2 à 4 semaines); ceci va com-

w

pliquer l'interprétation des signes et la recherche de la responsabilité. Les

w
://

douleurs sont habituellement les signes les plus tardifs.

tp

6. La gabapentine (300 à 1 200 mg/j) et la prégabaline 150 à 600 mg/j sont

ht

auJourd'hui le premier choix.

L'amitriptyline, indiqué en cas de douleur neuropathique est le deuxième
choix. La posologie initiale est de: X->N gouttes/j en augmentant de V
gouttes/j tous les 2 à 5 jours selon l'âge et la réponse clinique et en limi-
tant à une dose maximum de XXX à XXXV gouttes/j.
Le clonazépam n'est plus indiqué dans cette situation.
Ces traitements doivent être administrés le soir car ils sont responsables
d une somnolence.
11 faut prévenir le patient que les premiers signes d'amélioration sont rarement
Observés avant 5 à 10 jours de traitement.

l
 lDéficit
- neurologique
- postopératoire
T après anesthésie
r Examen clinique et neurologique simple

• ATCD de déficit neuro

• Diabète, SEP
• Méthotrexate, Gis-platine

Insuffisance vasculaire aiguë

Hématome compressif ..----1
Vis chirurgicale
.~::.---,r-------'

Iconographie simple
Urgence chirurgicale • RX F+P du membre concerné
Traitement adapté • Échographie
• TOM ou IRM si disponibles
t
Examen neurologique spécialisé précoce(< 48 h)

i
/
om
f
Biologie spécialisée
D . . 1 . •
escnptron c rnrque
N Il . 11
ouve e rconographje
c
e.
du trouble neurologique TOM, IRM

électrophysio~ogiques
in
ec

Explorations précoces(< 72 h) 0
ed
m

Traitement spécifique
de

Lésion, déficit Lésion, déficit ou • Décompression

or

douleur minime douleur ificative

es
.tr

Soins postopératoires simples Traitement an1:algliQL~J

w

Surveillance à distance • Antalgiques ±

w

• Gabapentine,
w

• Clonazépam
://
tp

Physiothérapie
ht

• Immobilisation en
• Mobilisation

Répéter les examens électrophysiologiques

à 3 semaines

Pas d'amélioration Aggravation

Mauvais pronostic

Surveillance à
Envisager neurolyse chirurgicale à dis
distance

378
...
 ~

V1: Nerf ophtalmique

"'
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~ Nerf supra-orbitaire -t
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Nèrf infra-orbitaire
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~- ·
-.-,
tp

V3 : nerf mandibulaire Nerf mentonnier en

ht

-t
en •
•
~
CD
 ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE
ET CARONCULAIRE
INDICATIONS
• Anesthésie péribulbaire: toute la chirurgie de l'œil: segment antérieur
postérieur (décollement de rétine, électrocoagulation, etc.). 81
• Anesthésie caronculaire, sous ténonienne ou topique : cataracte avec
sans implant, trabéculectomie, ptérygion. OU
AVANTAGES
• Injection peu douloureuse.
• Faible augmentation de la pression intra-orbitaire.
• Risque faible de ponction du globe oculaire, vasculaire ou musculaire.
• Pas de risque d'atteinte du nerf optique, pas d'altération de la vision.
ANATOMIE _ __
La cavité orbitaire est divisée en deux parties.
L'espace rétrobulbaire ou intraconique
Centré par le nerf optique, il est délimité par les 4 muscles droits. Il contient

/
om
outre le nerf optique:
- L'artère et les veines ophtalmiques.
- Les nerfs moteurs oculaires commun et externe. c
e.
- La branche nasociliaire du nerf ophtalmique issue du V.
in

- Le ganglion ciliaire qui assure l'innervation de la cornée, de l'iris du corps

ec

et du muscle ciliaire.
ed

L'espace péribulbaire ou extra-conique

m

• Espace adipeux cloisonné par des expansions aponévrotiques, il est déli-

de

mité entre par les parois de l'orbite, et l'espace intraconique. Il contient les
or

muscles grand oblique et releveur de la paupière.

es
.tr

Espace péribulbaire
ou extra-conique
w
w
w
://
tp
ht

Globe

r
Plancher Espace
de l'orbite ou extra-conique

ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE : TECHNIQUE ----

• Patient en décubitus dorsal, tête en rectitude dans l'axe, paupières ter·
mées. Abord veineux en général sans perfusion.
• Surveillance par électrocardioscope au cours de la ponction.
• Atropine disponible lors de la réalisation du bloc.

380
 ~gène sous les champs durant l'intervention.
1
~ertc.uns préconisent une sédation par 10 à 20 mg de propofol.
1
Chez les patients qui présentent le risque de tousser (un peu) en peropé-
1 ato1re, une prémédication avec un morphinique (paracétamol + codëlne
~ans le service, ou sufentanil sur table) permet de minorer ce problème.
contre-indication de I'EMLA® au niveau des paupières.
1

1
une a1guille à ponction péribulbaire, de 30 mm, à biseau court.
Anesthésie de contact par oxybuprocaïne et collyre mydriatique.
: oesinfection_cutanée péri-oculaire à la Bétadine® ophtalmologique.
1
c 11amP troue.
ponction péribul~aire inférieure
1
Realisee en prem1er.
, ponction cutanée au bord inférieur de l'orbite au tiers externe. Au cours
de sa progression, le biseau de l'aiguille reste à distance du globe, ce qui
garantit sa position péribulbaire. Elle est introduite sur 30 mm au maximum
aLI bord de l'orbite.
, Apres un test d 'aspiration, injection lente de 6 à 8 ml d'AL. Cependant la
tens1on du globe est le meilleur critère de volume à injecter.

...

/
om
.c
e
in
ec
ed

1
em

Ponction péribulbaire supérieure

rd

• Elle n'est pas indispensable. Elle peut être réalisée après vérification de la
so

qual1té du bloc obtenu avec la seule ponction inférieure.

• Ponction réalisée au bord supérieur de l'orbite, au tiers interne. L'aiguille
e
.tr

est introduite sur 20 mm au maximum perpendiculaire au plan cutané.

w

• Apres un test d'aspiration , injection lente de 6 à 8 ml d'AL selon tension

w

oculaire.
w
://
tp
ht

PRECAUTIONS
11
------------------------------------------
• faut demander au patient de garder le globe immobile en position cen-
trale. Après chaque ponction, avant l'injection, on demande au patient
d'ouvrir les paupières et de mobiliser son œil dans 2 directions (dedans,
dehors). Ces mouvements ne doivent pas mobiliser l'aiguille.
' L'InJection doit être indolore ou peu sensible. Toute douleur importante doit
faire suspecter une ponction du globe oculaire et faire interrompre l'injection.
' La lidocaïne (pH acide) est douloureuse. Il faut injecter 1 ml de la solution
de lidocaïne et attendre 1 minute avant d 'injecter le volume total. La mépi-
vacaïne ou la ropivacaïne n'exposent pas à cet inconvénient.
381
 VOLUME
• Le volume total peut être inférieur à 10 ml.
• Le volume maximal est déterminé par la palpation régulière du globe
sensation de la mise en tension de l'orbite. et la
• L'apparition d'un chémosis ne signifie pas que le volume injecté est s~
COMPRESSION PAR BALLONNET .
• Une compresse est posée sur les paupières et le ballon est mis en ~
sur l'œil. Pression de 30 mm Hg pendant 10 minutes, au maximum.
• A la s èrne min, le ballon est retiré pour vérifier la qualité de l'akinésie. Un COrt,..
plément de 5 ml peut être nécessaire puis le ballon est regonflé ~
5min.
SOLUTION ANESTHÉSIQUE LOCALE _ _
• Injection de mépivacaïne 20 mg/ml si durée de l'intervention< 60 min.
• La ropivacaïne à 7,5 mg/ml offre un bloc et une analgésie postopératOire
plus prolongée.
COMPLICATIONS - -- -- - -- -- -- - -- -
Elles sont exceptionnelles.
• Hématome au point de ponction, pouvant diffuser en péribulbaire ou SOUs·
conjonctival. La compression par le ballonnet doit alors être prolongée de

/
om
5 minutes pour limiter la diffusion de l'hématome.
• Les risques de ponction vasculaire ou d'embrochage d'un muscle sont
c
e.
très réduits par rapport à la rétrobulbaire. D'après la conférence d'experts
in
de la SFAR, il ne faut pas arrêter l'aspirine avant une APB.
ec

CONTRE-INDICATIONS
ed

Patient agité; bronchitique chronicwe avec toux rebelle; myopie importante

m

avec diamètre du globe > 30 mm ou staphylome myopique; troubles de

de

l'hémostase.
ANESTHÉSIE CARONCULAIRE: TECHNIQUE _ __ _
or
es

• C'est une variante de l'anesthésie péribulbaire. La ponction est réalisée

à travers la conjonctive au niveau du canthus médial (zone avasculaire).
.tr

Après avoir senti un ressaut, l'aiguille est enfoncée de 15 à 20 mm en

w

profondeur de façon verticale avec un léger angle vers l'intérieur afin de

w
w

s'éloigner du globe.
://

• De la même façon que pour l' APB : tests d'aspiration; injection lente; volume 6
tp

à 10 ml et compression du globe 5 à 10 min (30 mmHg); produit: idem APB.

ht

• Remarques: cette technique est souvent utilisée lorsque I'APB est insuffi-
sante (défaut d'analgésie mais surtout défaut d'akinésie).
Cette technique peut être utilisée en première intention.
A priori moins de risque de ponction oculaire + injection unique.

Caroncule

382
 BLOC DU NERF MENTONNIER
NDICATIONS
1
,nesthesie obtenue intéresse, sur l'hémiface homolatérale:
)'La lèvre inférieure, le menton,
' Les muqueuses labiale et gingivale,
: Les u1crsives, les canines et les prémolaires inférieures (préférable par voie
endobuccale).
,ANATOMIE _
e nerf mentonnier est la branche terminale du nerf alvéolaire, qui vient du
~rf mandibulaire (V3). Quand il sort au niveau du foramen mentonnier, il se
divise en deux branches terminales, les nerfs mentonnier et incisif (dents).
RÉALISATION
, vo1es transcutanées :
_Le nerf est facilement repéré en échographie, en dessous de la commis-
sure labiale : ponction latéro-médiale, dans le plan sans pénétrer dans le
fora men.
. A ·aveugle: ponction 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du foramen

/
om
mentonnier, situé à l'aplomb de la prémolaire inférieure, direction en bas
et en dedans, sans pénétrer dans le canal.
.c
-Voie endobuccale: à l'apex de la première prémolaire en bas avec la
e
pointe de l'aiguille vers le foramen.
in

• Le bloc peut être réalisé des deux côtés.

ec

VOLUMES ET SOLUTION - -- - - - - - - -- - -
ed

' Deux ml d'anesthésique local sont suffisants pour chaque côté.

em

• Les solutions adrénalinées seront discutées en raison d'une vascularisation

rd

de type terminale.
so

• En fonction des indications, le choix se portera sur la lidocaïne ou la mépi-

vacaïne, ou sur la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne.
e
.tr

PARTICULARITÉS, CONTRE-INDICATIONS _ _ _ __ _ _
w

' Souvent nécessité d'un bloc bilatéral.

w

• Pas de contre-indication spécifique.

w

• Le bloc complet du maxillaire inférieur est impossible par cet abord.

://
tp

COMPLICATIONS - - - - - - - - - - - - -- -
ht

• Traumatisme direct du nerf par l'aiguille, qui est plus fréquent quand
l'aiguille pénètre dans le canal et déclenche une paresthésie.

~
~
~
~
~
.r.
g
3'
-;

....,_,__. "'
~

i
~
0

Bloc du nerf mentonnier : repère de ponction et territoire bloqué.

383
 BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE
ANATOMIE _
Le nerf infra-orbitaire est une branche terminale du nerf maxillaire (V2)
émerge au niveau du foramen infra-orbitaire. '~
REPÈRES
On cherche le foramen infra-orbitaire par:
• Voie transcutanée:
- Le point de ponction se situe à l'intersection de deux lignes qui se CI'Qi
sent: une ligne passant par la pupille centrée et une ligne passant sur~
partie plus haute de l'aile du nez, environ 2-3 cm en dessous du reborQ
orbitaire inférieur et 2 cm du nez.
- En échographie, le foramen est identifié comme une lacune osseuse, en
dessous du rebord orbitaire.
• Voie endobuccale:
-A l'apex de la fosse canine.
INDICATIONS
• Bloc par voie transcutanée: chirurgie cutanée de la région sous-orbitaire.

/
om
Pour la chirurgie de la lèvre supérieure, le bloc doit être bilatéral.
• Bloc par voie endobuccale: chirurgie dentaire et du sinus.
c
e.
TECHNIQUE
in
• Voie transcutanée: l'aiguille (25 mm, biseau court) est dirigée vers l'angle
ec

latéral de l'œil, de façon légèrement ascendante.

ed

• Echoguidage: ponction latéro-médiale dans le plan vers le foramen.

• Voie endobuccale: ponction ascendante, dans la fosse canine vers le fora-
m

men infra-orbitaire, sans le pénétrer.

de

VOLUME ET SOLUTION
or
es

• Anesthésique local, non adrénaliné: 2 ml sont suffisants.

• Lidocaïne ou mépivacaïne 1 %. Ropivacaïne ou lévobupivacaïne offrent
.tr

une analgésie plus prolongée.

w

COMPLICATIONS
w
w

Exceptionnelles:
://

• Traumatisme nerveux lors de la ponction.

tp

• Hématome par ponction des vaisseaux infra-orbitaires.

ht

Bloc du nerf infra-orbitaire : repère de ponction et territoire bi--·

384
 BLOC DU NERF FRONTAL
NDICATIONS _ _ __ __
1
tt1esie et analgésie cutanée pour la chirurgie du front, des paupières et
An85 . d
la rac1ne u nez.
~~ur la ch~rur~ie de la partie médiane du front et de la racine du nez, le bloc
t être bilateral.
JO1
ANATOMIE _ _ _
e neri frontal. branche terminale du V1 , inneNe la paupière supérieure et
;,emdront jusqu 'à la suture coronale.
58 divise en 3 branches :
, Ner' supratrochléaire: branche plus interne.
, Nerf supra-orbitaire médial.
, Le neri supra-orbitaire latéral.
REALISATION _ ___
, Bloc du nerf supra-trochléaire: le nerf se situe au niveau de l'incisure supra-
orb taire, palpée comme une encoche osseuse sur le bord supéromédial
de ·orbite, à proximité du nez. On pique au niveau de la bissectrice entre

/
la ligne sous les sourcils avec la ligne médiane qui divise le nez.

om
, Blocs des nerfs supra-orbitaires (médial et latéral) : les nerfs se situent au
niveau du rebord orbitaire supérieur, au niveau du foramen supra-orbitaire,
à l'aplomb de la pupille centrée. Pour les bloquer on pose le doigt sur
e .c
in
le foramen supra-orbitaire, on introduit l'aiguille 0,5 cm sous le rebord du
ec

sourcil en direction du foramen sans le pénétrer.

ed

• En echographie, le foramen du nerf apparaît comme une ou deux lacunes

osseuses au bord médial du rebord orbitaire. On retrouve fréquemment
em

une artériole qui accompagne le nerf. La ponction est réalisée dans le plan,
rd

l'aiguille ne doit pas pénètrer pas dans le foramen.

so

MATERIEL, VOLUME ET SOLUTION - - -- - - - - --

e

• A1guille à biseau court 25G de 25 mm pour anesthésie péribulbaire.

.tr

• Les volumes varient de 2-3 ml pour chaque neri de chaque côté, ce qui fait
w

10 12 ml pour un bloc bilatéral.

w

• La hdocaïne (ou mépivacaïne 1 %) offre habituellement un bloc suffisant.

w

• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne offrent une analgésie plus prolongée.

://

• Les solutions adrénalinées ne sont pas recommandées.

tp
ht

COMPLICATIONS _ _ _ - - -- - - -- - ---
Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire.

Nerf supra-trochléaire
Nerf supra-
orbitalre médial

l -
Nerf supra-
orbitaire
latéral

., o" Pa1r1ck J. Lynch. mêdieallllustrator : C. Cori Jalfe, MO. caroiologlst.

Bloc du nerf supra- orbitaire : repère de ponction

et territoires bloqués.

385
 ANATOMIE _ _ _ _ _ __ _
Le nerf maxillaire, rameau moyen du trijumeau, V2 , innerve la partie
du visage:
• Nerf ptérygopalatin : voile du palais et voûte palatine.
• Nerfs alvéolaires supérieurs: maxillaire supérieur et dents.
• Nerfs zygomatico-temporal et zygomatico-facial: face antéro-latérale
front et de la face. tt
• Nerf infra-orbitaire : la paupière inférieure, la partie médiale de la .IGue
l'hémi-lèvre supérieure et la partie postérieure des fosses nasales. ·
INDICATIONS
• Chirurgie maxillaire et nasopalatine.
• Douleurs chroniques.
• Contre-indiqué en cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant.
TECHNIQUE
• Chercher le trou rond par voie transcutanée, qui se trouve dans le fond de
la fosse ptérygo-maxillaire.
• Piquer perpendiculairement au niveau de l'angle formé par le bord externe
de l'orbite et l'apophyse zygomatique.

/
• Avancer l'aiguille jusqu'au contact osseux (crête temporale du sphénoïde),

om
après on la réoriente en direction caudale et postérieure.

c
• Le fond de la fosse ptérygo-maxillaire se trouve à 4 cm de profondeur,
e.
5 mm sous le trou rond.
in
• La neurostimulation sensitive provoque des dysesthésies dans le territoie
ec

d'innervation.
ed

• La mise en place d'un cathéter est possible.

• Le bloc est possible sous échoguidage.
m
de

VOLUMES ET SOLUTIONS INJECTÉES - - - -- - --

or

• Aiguille de 50 mm à biseau court.

es

• Anesthésique local : 5-10 ml. Les solutions adrénalinées sont autorisées.

• Neurostimulateur pour provoquer des dysesthésies.
.tr

COMPLICATIONS _ __
w
w

• Trismus par traumatisme musculaire.

w

• Risque de pénétration accidentelle dans 1'orbite ou dans le crâne.

://
tp
ht

Bloc du nerf maxillaire: repère de ponction.

386
 AiOMIE - - - - -
Af'J erf mandibulaire, est le rameau inférieur du trijumeau, V3, c'est un nerf
11
,e te. sens1·t·1vomot eur.
111:~rtdu crâne au niveau du foramen oval et se divise en 4 branches:
::.Aarneau buccal: peau et muqueuse de la joue.
' Nerf auricule-temporal: région temporale, partie antérieure du pavillon de
' rore111e et le conduit auditif.
Nerf alvéolaire inférieur: machoire inférieure.
: Nerf lingual (moteur) : deux t iers antérieurs de la langue et plancher de la
bOUCI1e.
INDICATIONS _ _ __
, Chlrurg1e cutanée de la partie inférieure de la joue.
, Analgesie dans la chirurgie mandibulaire et du plancher de la bouche.
, Douleur chronique dans le territoire V3.
TECHNIQUE _ _ __ _
, La ponction est réalisée au niveau de la dépression entre le processus
coronoïde et le processus condylien, juste sous l'arcade zygomatique.
, Reperage osseux strict associé à une neurostimulation. La réponse motrice
est observée sur la langue. L'aiguille est introduite perpendiculairement au

/
om
plan cutané. A une profondeur de 3 cm, elle bute sur l'apophyse ptéry-
go'Jde. Elle est alors réorientée en haut et en arrière et vient sous le foramen
.c
ovale ou est réalisée l'injection après des tests d'aspiration.
e
in
• 11 est possible de placer un cathéter pour l'analgésie postopératoire.
ec

• L'echographie n'est pas utile pour ce bloc.

ed

MATÉRIEL, VOLUME ET SOLUTION - - - - - - - - --

em

, Neurostimulation avec aiguille de 50 mm à biseau court.

• 5 a 10 ml d'anesthésique local sont suffisants.
rd

• InJections fractionnées, ml par ml, avec test d'aspiration ml par ml.

so

COMPLICATIONS - - - - -- -- --
e
.tr

• Pares1e faciale transitoire par diffusion et ponction de l'artère maxillaire.

w
w
w
://
tp
ht

Bloc du nerf mandibulaire : repère de ponction.

387
 BLOC DU PLEXUS CERVICAL
INDICATIONS
• Chirurgie carotidienne, en associant bloc cervical intermédiaire et un N.
de la branche maxillaire du V L'intérêt principal est de garder le ~
éveillé pour la surveillance neurologique. · -.oarJt
• Chirurgie mineure de la région cervicale.
• Chirurgie thyroïdienne ou parathyroïdienne unie ou bilatérale.
• Douleurs chroniques.
ANATOMIE _
Le plexus cervical est formé par les branches antérieures des 4 prenlers
nerfs cervicaux. Il se divise en 2 parties: le plexus cervical profond et le Piexus
cervical superficiel.
Le plexus cervical profond
Constitué par les racines, les anses, les branches motrices et les branChes
anastomotiques.
• Les racines - C 1, C2, C3, C4 - se dirigent en avant et en bas après avoir
quitté le trou de conjugaison, en passant derrière l'artère vertébrale, entre
les tubercules antérieurs et postérieurs des apophyses transverses.

/
om
• Les anses sont des rameaux anastomotiques que chaque racine enVOie à
la racine sous-jacente, de C1 à C2: anse de l'atlas; de C2 à C3: anse de
l'axis; de C3 à C4: 3 8 anse.
c
e.
• Le plexus cervical profond donne les nerfs moteurs des muscles du cou,
in
dont la branche descendante qui s'anastomose au nerf grand hypoglosse,
ec

et le nerf phrénique (C4 ± C3 ou C5, nerf mixte).

ed

\
Poonte de la'•
m

mastoïde -~------------~
\
de
or
es
.tr
w
w
w
://

Tubercule de
tp

Chassaignac
Muscle stemo-
ht

_ _ _,;cleido-mastoïdien
C6
1

Pointe ~ la
mastoïde

i srancne
~ :..--------.i~r-
- aur!CtJIIIil8
Branche
mastoïdienne · l Î
Point de poçj;_ion ~
/ n -~ -L ~~
Br~sus- ~
scapulaire"-, ,;>M;;c!è'SiarrJ?d-,..,
• 7 cleido-masto' ""'.

1
Bloc d e plexus c ervical profond et su perficiel. Repère d e p onction·

388
 texus cervical superficiel
~e ~t 1 tue par 4branches (mastoïdienne, auriculaire, transverse, sus-scapu-
conl sensitives cutanées cervico-scapulaires. Elles deviennent superficielles
Jrerrière du bord postérieur du SCM, dans le point connu de Erb.
?l'la
-ECHNIOUE - - - - - - - -- - - - - -- --
f scope. pulsoxymètre, abord veineux. Matériel de réanimation disponible.
: patient en décubitus dorsal, la tête à plat tournée du côté opposé à celui
dB la ponction.
610
c du plexus cervical profond en neurostimulation
on relie par une droite la pointe de la mastoïde et le tubercule de Chassai-
' gnac (tubercule antérieur de la transverse de C6).
, La transverse de C4 est palpée au milieu de cette ligne.
, Apres anesthésie locale, l'aiguille (50 mm au maximum), est introduite
presque perpendiculairement au plan cutané avec une direction légère-
ment caudale. L'aiguille progresse sur 2 à 3 cm, jusqu'au contact osseux
avec la transverse, puis elle est dirigée légèrement en postérieur.
, on recherche en neurostimulation une réponse sur les muscles de l'épaule,
au rr11eux sur le muscle élévateur de la scapula.
, lnJeClton lente et fractionnée de 10 à 15 ml de la solution choisie.

/
Bloc du plexus cervical superficiel par infiltration

om
, Le potnt de ponction (point de Erb) est situé juste en arrière du bord postérieur
e .c
du SCM au niveau de la transverse de C3, entre la mastoïde et la clavicule.
, Infiltration de î 0 ml de ropivacaïne ou de lévobupivacaïne le long du bord
in
posterieur du SCM au-dessus et en dessous du point de ponction.
ec

Bloc du plexus cervical << intermédiaire ,, en échoguidage

ed

• L'ob1ectif est d'injecter l'anesthésique local dans l'espace cervical posté-

em

rieur. espace virtuel délimité par les 2 feuillets du fascia cervical, en arrière
de l'aponévrose profonde du muscle SCM, et en avant des aponévroses
rd

des muscles du cou (scalènes, long de la tête, long du cou, etc.)

so

• Dans la majorité des cas, le bloc est réalisé sur un patient en décubitus
e

ateral. pour une ponction postéro-antérieure.

.tr

• Nous réalisons un abord antéro-postérieur, sur un patient en décubitus

w

dorsal, la tête étant tournée du côté opposé à celui de la ponction. Le bloc

w

bilatéral est possible sans mobiliser le patient. Il est réalisé sous anesthésie
w

génerale, si elle est nécessaire.

://

• La sonde linéaire superficielle, placée latéralement au niveau du cou

tp

recherche la b ifurcation carotidienne en C4, et le tubercule de Chassaignac

ht

en C6. Le point de ponction est situé entre ces deux repères.

A:;..-...

Bloc de plexus cervical. Espace cervical postérieur

389
 • La ponction est réalisée dans le plan. L'aiguille écho-opaque
muscle SCM pour se placer dans l'espace cervical.

Bloc du plexus cervical échoguidé avant et après injection de 15 ml d'AL

dans l'espace cervical postérieur. Ponction par voie antéro-postérieure
• La technique d'hydrolocalisation permet de préciser le site d'injection.
• L' injection de 15 ml, dissèque l'espace qui s'ouvre facilement.
COMPLICATIONS _ _ ____ _
Injection intravasculaire
• Dans l'artère vertébrale ou dans la carotide prévenue par l'échoguidage et

/
les tests d'aspiration répétés.

om
Injection sous-arachnoïdienne ou péridurale
c
• Prévenues par une direction caudale de l'aiguille qui ne doit pas être enfon-
e.
cée trop profondément, par des tests d 'aspiration répétés et par le frac-
in

tionnement des doses.

ec

Bloc du nerf phrénique

ed

• lavorisé par les volumes excessifs, interdisant l'abord bilatéral,

m

• Minoré par l'emploi de bupivacaïne (effets moteurs limités).

de

Bloc des nerfs pneumogastrique et grand hypoglosse

or

• Plus théoriques que réels

es

• Favorisé par les volumes trop importants.

• Tachycardie, troubles de la déglutition et de la phonation.
.tr
w
w
w
://
tp
ht

..... 390
 BLOCS NERVEUX DU SCALP
~OICATIONS
1
1ges1e cutanée, sous-cutanée et osseuse pour la chirurgie du scalp et
.\rl~r 1a cl"ururgie intracrânienne sus-tentorielle.
0
L' r des craniotomies frontales dépassant la ligne médiane, le bloc du nerf
1
.,rtal do1t. e~ t re b'l1at era
POL . 1.
ce
qu1 est douloureux en chirurgie intracrânienne : la peau, le tissu sous
' cutane , les muscles peauciers, le périoste, la table externe de l'os crâne .
•ce qui peut être douloureux : la dure-mère, les tractions méningées, la
reQIOtl thalamique.
, ce qui n'est pas douloureux en chirurgie intracrânienne: la diploé, la table
[ 111terne. le parenchyme cérébral
ANATOMIE _ _ _ __
ensemble de l'inneNation sensitive cutanée de la partie antérieure de la
k1ce depend du nerf trijumeau M avec ses trois branches V1, V2 et V3 :
, V1 1nneNe la partie antérieure et médiane du front jusqu'à l'aplomb des
veux. par le nerf supra-trochléaire et les nerfs supra-orbitaires, branches
terminales du nerf frontal (cf. Bloc du nerf frontalj .

/
om
• V2 1nneNe la face antérieure et latérale du front par la branche zygomatico-
ternporale du nerf zygomatique.
.c
• V3 est responsable de la sensibilité cutanée de la tempe et la face latérale
e
in
du crâne par la branche auriculo-temporale .
ec

..a partie supérieure et postérieure du crâne est inneNée par les rameaux
dorsaux de C Il etC Ill :
ed

• Le sommet du crâne jusqu'à une ligne horizontale passant par le haut des
em

helix est sensibilisé par* le nerf grand occipital (nerf d'Arnold), branche du
rameau dorsal de C Il.
rd

• Du dessous de cette ligne jusqu'au sommet de la nuque, descendant laté-

so

ralement jusque sous le menton en avant, la sensibilité dépend pour la par-

e

Ite médiane et postérieure : " du nerf troisième occipital, et pour les faces
.tr

laterales : * du nerf petit occipital.

w

RÉALISATION
w
w

• Blocs du nerf supra-trochléaire et des nerfs supra-orbitaires (médial et laté-

://

ral!: Introduction de l'aiguille 1 cm au -dessus du foramen supra-orbitaire, à

tp

·aplomb de la pupille centrée, en posant le doigt sur le foramen supra-orbi-

ht

taire et en infiltrant en partant du sourcil en direction céphalique, en éventail

JUsqu'à la zone d'émergence du nerf supra-trochléaire vers la racine du nez
zone d'infiltration , ).
• Bloc du nerf zygomatico-temporal: infiltration jusqu'à l'os, 2 cm en dehors
et 1 cm au-dessus de la fente palpébrale (zone d'infiltration 1 ;).
• Bloc du nerf auriculo-temporal: en injectant en éventail la solution anesthé-
SIOIJ~ 1,5 cm en avant et 1 cm au-dessus du tragus. afin d'éviter l'artère
'emporale, l'articulation temporo-maxillaire et le nerf facial nez (zone d'in-
filtration 11 2).
• Bloc des branches auriculaires postérieures des grands nerfs auriculaires :
1.5 a 2 cm derrière l'oreille à hauteur du tragus, au niveau de l'apophyse
rnastoïde.
• Bloc des nerfs petit occipital, grand occipital (nerf d'Arnold) et 3e occipital :
artere occipitale se trouve à mi distance entre l'apophyse mastoïde et
; Protubérance occipitale, au niveau de la ligne nuquale supérieure rejoi-
Gnant l'apophyse mastoïde à la protubérance occipitale supérieure. Les
11Srfs se trouvent de chaque côté de l'artère occipitale. (zone d'infiltration
: sur le long de la ligne nuquale supérieure).

391
 «4 -point techniq ue simplifiée»
D 'après Castello et Cormack,
adapté par Zetlaow.

MATÉRIEL, VOLUME ET SOLUTION _

• Aiguille à biseau court 25G de 25 mm pour anesthésie péribulbaire.
• La ropivacaïne ou la lévobupivacaïne offrent une analgésie plus prolongée.
• Pour des blocs nerveux du scalp associés à l'infiltration adrénalinée chirur-
gicale, les produits et doses proposés sont :
1- Blocs du scalp : utiliser naropéïne 5 mg/ ml : dose max. = 1,5 mg/kg.

/
om
2- Infiltration chirurgicale de la zone d 'incision : utiliser xylocaïne 0,5% adré
+ (5 mg/ ml): dose max.= 3 mg/kg.
c
e.
COMPLICATIONS - - - - - - - - - - - -- - -
in
ec

• Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire pour le bloc du nerf
frontal.
ed

• Ponctions des artères temporales el occipitales, sans cor 1séquence si

m

hémostase par compression.

de

• Risque de lésion du nerf facial lors du bloc auriculo-temporal.

or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

392
 Obstétrique
rABL.E DES MATIÈRES

GÉNÉRALITÉS
:>11ys1o1og1e de la grossesse .............................. ............................... ......... 395
.\l'l'biOthérapie en obstétrique ..................... ......................... .. .. 397
;:>-efll' j1cat1on et jeûne en obstétrique ........................................................ 398
Eilan sanguin au cours de la grossesse ............... .. .............................. 399
AniiCC'CJgulation et grossesse ............................... .. ............................... 400

ANESTHÉSIE-ANALGÉSIE
Anesthesie pour intervention non obstétricale en cours de grossesse . .. .... 403
Ar181ges1e et anesthésie péridurales en obstétrique ........... 404
Alternatives à l'analgésie péridurale au cours du travail ............................... 407
.\tl!lStnesle pour césarienne ....................................................................... 408

/
AnalgiJSie pour interruption médicale de grossesse ou mort fœtale in utéro .410

m
Anesthesie pour interruption volontaire de grossesse ..................... ..............411 co
e.
COMPLICATIONS
in

Def1C1t neurologique en post-partum .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .... .. ... ... .. .... .4 13

ec

Hemorragie du post-partum .. ........ ........... .. ................... 415

ed

Cephalees du post-partum .......................... .. .. ....... .417

em

Pnse en charge d'une forme sévère de pré-éclampsie . .. .. .420

AnerP1e pré et post-partum ....................................................................... 423
d

Thrombopénie et grossesse ..................................................................... .424

or

'!cro angiopathies thrombotiques et grossesse .......................................... 426

es

Seps1s en obstétrique ............................................................................... 428

.tr

ofTAP et grossesse .... ................................... ... ..........................................430

w

Embolie amniotique.............. .................... .................... .433

w

Arrêt cardiaque chez la femme enceinte .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. .435

//w

DIVERS
:
tp

·~r1tnne: usage pratique .. . .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .... .. .. .... .. . .. .. .. .

ht

.. .436
Syndr'lme d'hyperstimulation ovarienne ..... .......................... ........... .437

393
~ PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE
G~osSESSE NORMALE : INFLUENCE SUR LA PHYSIOLOGIE

'dllction de la réserve cardiorespiratoire

~~b 1t cardiaque et ventilation alvéolaire augmentés.
: consommation d'oxygène augmentée : pré-oxygénation essentielle.
, cornpressron cave ou aorto-cave.
sensibilité aux produits anesthésiques augmentée
, Hypnotiques intraveineux et morphiniques (réduire les doses de 30 %).
, Halogenés (CAM réduite de 30 %).
, Anesthesiques locaux (réduire les doses de 25 %).
Difficultés techniques liées à la grossesse
• IntubatiOn trachéale plus difficile qu'en dehors de la grossesse (prise de
poids. œdème pharynge-laryngé, fragilité muqueuse, hypertrophie mam-
rna1re).
, Regurgitations fréquentes de liquide gastrique (tonus du sphincter œso-
phagien abaissé).
, Espace péridural réduit par la turgescence veineuse (augmentation du
nsque de ponction vasculaire).

/
m
, Estomac plein• dès la 2o- semaine.
Retentissement fœtal
co
e.
Le fœtus est sensible à l'acidose, l'hypotension, l'hypoxémie et l'hypogly-
in

cemie. En cas d'acidose fœtale (hypoxémie), le phénomène de trapping

ec

omque est responsable d'une accumulation sur le versant fœtal des produits
baSiques (anesthésiques locaux) avec un risque de toxicité accrue.
ed
em

INFLUENCE DE LA GROSSESSE NORMALE SUR LES

RÉSULTATS DE L'EXAMEN PRÉOPÉRATOIRE
d
or

Les modifications suivantes peuvent être obseNées au cours de la grossesse

es

normale en dehors de toute pathologie organique.

.tr

Examen clinique
w

• HypeNentilation au repos.
w

• Légère turgescence jugulaire, œdèmes périphériques.

//w

• Ràles crépitants aux deux bases pulmonaires.

• Augmentation du 8 1, dédoublement du 82, apparition d'un 83 par aug-
:
tp

mentation du débit sanguin auricule-ventriculaire.

ht

• Souffle mésosystolique au foyer pulmonaire(< 3/6) et souffles systoliques

sus-claviculaires (parfois > 4/6) par augmentation des débits.
• Press1on artérielle basse (-10 mmHg pour la systolique et -20 mmHg pour
la d1astolique au cours du 1'" trimestre et du 2eme trimestre).
' Frequence cardiaque élevée(+ 10 à 20 bpm au cours de la grossesse).
Electrocardiogramme
' Possrbilité d'extrasystolie, voire de tachycardie supra-ventriculaire.
' Déviation gauche de l'axe de ORS.
' Onde Q et onde T négatives en 03 disparaissant en inspiration.
' Anomalies de la repolarisation dans les dérivations précordiales gauches.
Examens radiologiques
Précautions
;8s examens radiologiques doivent en principe être évités pendant la gros-
;:,sse, mais il ne faut pas hésiter à les réaliser s'ils sont nécessaires. La cavité
Si~"1enne doit être protégée par un tablier de plomb lorsque cela est pos-
' le. Les doses utilisées doivent rester < 50 mgrays. Le risque fœtal est
cilel Pour des quantités d'irradiation > 100 mgrays (interruption de grossesse
on~'lrllee au-delà). Parmi les isotopes, le technétium gg passe la barrière
395
 fœto-maternelle mais ne pose pas de problème d 'irradiation. La~
fœtale est fonctionnelle dès la 20"'"" semaine. Les produits de ~
entraînent un risque d'hypothyroïdie fœtale au cours des grossesses dà''llllllila
de 28 semaines : celle-ci doit être recherchée à la naissance par un ~
systématique de T3, T4, TSH. Pas de risque d 'hypothyroïdie si ini&NL
d'iode inférieure à 60 ml. ·~
Modifications fréquentes
• Horizontalisation et augmentation de volume du cœur avec alignement
bord gauche. ~
• Augmentation de la trame vasculo-bronchique .
• Augmentation du volume des reins avec légère dilatation des ~
excrétrices.

Irradiation induite par les examens radiologiques et

Radio thorax < 0,01 mgray
Scintigraphie pulmonaire
perfusion 0,1 - 0,2 mgray
ventilation 0,1 mgray
Angioscanner spiralé
1'" trimestre 3- 20 1-1gray
2• trimestre 8-80 1-1gray

/
m
3" trimestre 50 - 130 1-1gray
Angiographie pulmonaire par voie brachiale,
. co 0,1 1-1gray
par incidence
ne
e ci

Examens et_.,..
ed

= 11 g/dl à partir du ~ tri-

m

Normale
Hémoglobine
de

mestre
or

Normale = 12 OOO/mm3 à partir du 2" tri·

es

Leucocytes mestre (peuvent atteindre 20 000/mm'

.tr

en cours de travail).
w

Thrombopénie physiologique fréquente

w

Plaquettes (8%)
w
://

Modérée ("' 100 000) sans risque hémOr-

tp

ragique maternel ou fœtal néonatal

ht

Cofacteurs VIl, VIII, IX, X Variation = + 20 à + 80 %

Normale = 4 g/1 en moyenne à terme
Fibrinogène
(mini en fin de grossesse =2,5 g/1)
-
---
Albuminémie Variation = - 10 g/1 par hémodilu~

Urée sanguine* Normale = 2 à 3 mmol/1

--
Créatininémie• Normale = 50 à 60 IJmol/1

Osmolalité plasmatique Variation = - 5 à 10 mosm/1

Bicarbonates plasmatiques Variation = - 4 à 5 mmol/1 _....-

Paco, Variation = · 8 à 10 mm hg
• par augmentation du débit de filtration et du débit cardiaque.
Le facteur Xl est le seul facteur qui baisse physiologiquement.

396
/ ANTIBIOTHÉRAPIE EN OBSTÉTRIQUE
~IONS PROPHYLACTIQUES
1~ f Antibioprophylaxie en obstétrique).
' ~a~ d"antibioprophylaxie spécifique en cas de valvulopathie (Ct. Prophylaxie
' je rendocardite).
fiÈvRE AU COURS DU TRAVAIL _ __
oefinle par une température ~ 38°3 C à 2 reprises à 30 min d'intervalle
' al)l'ès hydratation et vérification de la température ambiante.
. AfllpiCilline IV 2 g puis 1 g/4 h + gentamicine 3 mg/kg/j jusqu'à l'accou-
chement.
. s1allergie à la pénicilline : cefoxitine 2 g toutes les 6 h .
. s1rupture de la poche des eaux > 48 h : remplacer ampicilline ou amoxi-
cllline par amoxicilline-acide clavulanique 2 g IV puis 1 g/4h .
. Prelevements :
. 3 hémocultures (germes aérobies et anaérobies, recherche de listeria) .
. NFS. CAP
Prélèvement bactériologique du liquide amniotique.
ECBU.

/
, La durée du traitement en post-partum sera discutée selon le contexte au

m
moment de l'accouchement et les antibiotiques adaptés secondairem ent
co
aux germes retrouvés.
e.

PARTICULARITÉ : PRÉVENTION DES INFECTIONS PÉRI-

in

NATALES À STREPTOCOQUE B
ec
ed

• Dep1stage maternel systématique à 34 SA

• R1sque : 1 à 2 %des nouveaux-nés de mères colonisées développent une
em

nfect1on à streptocoque B.
d

• Condu1te : antibiothérapie dès le début du travail par amoxicilline IV 2 g

or

PUIS 1 g/4 h jusqu'à l'accouchement, chez les parturientes ayant:

es

- Dépistage positif.
.tr

· Antecédent d'une naissance d'un enfant infecté à streptocoque B.

w

· Infection urinaire à streptocoque B pendant sa grossesse (ajuster en

w

fonct1on antibiogramme car résistances possibles).

: //w
tp
ht

397
w
CD
Obstétrique
co
- .,. :::.~c .,.
g. g Vl ~-
Ill C... 'O-o
n m w c"'
g. g"0

/
C •"' "0 o "'

m
z g._ro
~ ~ Jeûne Ranitidine effervescente Gabapentine
m roo-w ~»-

co
Raniplex® 600 mg peros
~~ §l· Il iii 2 eps de 300 mg 2 havant

e.
""C
:D (/) Cl> :;· dans 30 ml d 'eau :a

in
- Ow <D
0 :::> c Q. m·

ec
~ Cl>·:::> <D Analgésie • Travail eutocique et analgésie péridurale efficace 0 0
•• :::> 0 "'
mS:

ed
~ => - Péridurale liquides clairs non particulaires à volonté.
en
2. <Q. <D Ul Si risque de césarienne ou en l'absence de cathéter z m·

em
ë: ~~ t» péridural (contre-indiqué ou non encore posé) : JEÛNE oS!
= a ê 6ê: c:JC")

rd
;, 51'~ STRICT.
~~

so
J:J Cl>- "'
c- · ~ Césarienne • Césarienne programmée = chirurgie programmée. + 0
cQ) :::1" - ·
-
m-o

e
Q. Cl>· t» JEÛNE pour les solides = 6 à 8 heures (quel que soit le degré
~

.tr
:<Q. 3
-· Ill ID' JEÛNE pour les liquides clairs = 2 heures d 'urgence) :;dz

w
•
g -8~- ii • Césarienne semi-urgente : estomac plein a priori.
- m

w
cc: ....
w
::::1 - - · <D
CT
0
,....C u.
-:JC/) ,.. MFIU, ITG cf. Analgésie péridurale
:// + +1-
::::1 51'· Q. :tl mc...
m
tp
"' -· - ;r IVG A jeun + +1-
~ ~ Q .• c:)
ht

;r
ID
~
\!!. ~
0 <D
? Cl>
GEU A jeun + +1- z
m
5" (") 0
FIV A jeun 0 0
cc wc
,g
c:
:?
~~
\\
 BILAN SANGUIN AU COURS
DE LA GROSSESSE
~er la consultation pré-anesthésique au début du dernier trimestre
' art D. 6124-92) si grossesse normale.
~ numération plaquettaire réalisée au 6"""' mois de grossesse, et la posi-
8
•
11011
du placenta (risque hémorragique) doivent être consignées.
est recommandé de ne pas faire un bilan systématique d'hémostase
TO- TCA, fibrinogène, numération plaquettaire) dans le cad re d'une gros-
sesse normale et en l'absence d'élément à l'interrogatoire et à l'examen cli-
.,que en faveur d'une anomalie de l'hémostase, y compris avant la réali-
sation d'une ALR périmédullaire (RFE SFAR 2011).
..-
TP(TQ), TCA
Fibrinogène Groupe sanguin RAI
NFS-plaquettes

- Si Rh-ou Rh•
avecATCD

/
transfusion :

m
10SA: co RAI aux6"'"",
1 Decret 92-143 NFS-PI au 6"'""
2 déterminations 8""", 9- mois
e.
du 14'02/1992 mois (30-32 SA)
Rhésus, Kell -Si Rh+ sans
in

ATCD: RAI au
ec

3"""' et au Sème ou
ed

9ème mois
em

2 déterminations
d

RAI < 1 mois

or

RFE SFAR 2011 Aucun bilan disponibles en

RAI< 3j si FOR'
es

salle de naissance
.tr
w

FDR· : antécédent d'hémorragie du post-partum, HELLP syndrome, héma-

w

tome rétroplacentaire, mort fœtale in utéro, anomalies d'insertion placentaire,

//w

grossesse gémellaire, chorioamniotite, trouble d'hémostase connu, césa-

r,enne programmée.
:
tp
ht

399
 Obstétrique
8
Facteurs de risque Thromboprophylaxle Thromboprophylaxie Thromboprophylaxie m::u
-t-
pendant la grossesse post-partum post césarienne -1(/j
Tra1tement anticoagulant à vie pour un épisode de • Poursuite traitement toute la grossesse+ Idem Idem ::to
R' j contention élastique : HBPM curatif :De
MTEV en rapport avec une thrombophilie (AVK ou om :1>

/
1
~ue HBPM)

m
(tinzaparine) ou s;:O
majeur • DéfiCit en antithrombine symptomatique • HBPM curatif JUsqu'à 12 SA PUIS reprise alm :z

co
Syndrome des anti-phospholiPides (dinique et biolo!:liQue) AVK 12-35 SA puis HBPM curatlf>35 SA ~
os:

e.
ATCD de MTEV sans facteur déclenchant avec ou • HBPM à doses préventives fortes
enoxaparine 40 mg!j à débuter.
Enoxaparine 40 rng/j 6 à Enoxaparine 40 rng/j 6 à 'lll>
::uç:
c=s

in
sans facteur biologique 8 semaines 8 semaines
• Facteurs biologiques suivants sans ATCD de MTEV : • 3""' trimestre ou avant si facteurs de Oo
0

ec
'll- :1>
Risque j- Déficit hétérozygote en prot C ou prot S risque surajoutés ou
:tm C')

ed
- Facteur V Leiden homozygote 4 à 6 semaines avant le moment de sur-
élevé
· Statut homozygote 2021 OA du gène facteur Il venue de la thrombose précédente <-t c:
~$

em
~
· Anomalies combinées
· Antécédent de MTEV lors d'une grossesse anté· -o

rd
ms:
al ë5

so
Contention élastique Enoxaparine 40 mg/j 4 à 6 Enoxaparine 40 mg!j 4 à
semaines 6 semaines 0
m :z

e
Contention élastique Contention élastique

.tr
3: m
r· al

w
Facteurs biologiques SUIVants sans ATCD de MTEV: Content1on élast1que Enoxaparine 40 rng/j 4 à 6 Enoxaparine 40 rng/j 4 à 6
0 ~

w
- Facteur V Leiden hétérozygote sema1nes sema1nes r-
- Statut hétérozygote 2021 OA du gène facteur Il Contention élastique Contention élastique C')

w
0c :::0
Risque j"
Césarienne (en urgence)
:// Contention étast1que Si ;, 3 facteurs de risque Césarienne en urgence sans
m 0
tp
modéré • Facteurs de risques liés à la clinique : liés à la c11n1que ou hémor· facteurs de risque : Enoxapa·
· Age > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), ragie du post·partum grave rine 40 mg!j 7 jours + < en
ht

varices, HTA ou HELLP syndrome : Contention élastique !!!

z en
- Mulllparité > 4, prééclampsie, alitement strict pro- Enoxaparine 40 mg!j 4 à 6
m m
longé, hémorragie du post-partum grave semaines Césarienne en urgence avec c en
- Maladie thrombogéne sous·jacente (syndrome
néphrotique, maladie inftamamtoire chronique de
Contention élastique facteurs de risque : Enoxapa-
rine 4 à 6 semaine + conten- ! m
(/j en
m
l'intestin en poussée, infection intercurrente systé- tien élastique
,ANiJCOAGULANTS ET ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE: DOSES
pRÉVENTIVES (cf. ALR et anticoagulants)•_ __ _ _ _ __ _
sURVEILLANCE DU TRAITEMENT PAR HBPM À DOSE
pRÉVENTIVE __ _ __
Numeration plaquettaire 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 fois
par rfiOIS.
Les HBPM ne passent pas la barrière placentaire et le risque de TIH et
d'osteoporose est beaucoup plus faible qu'avec les HNF.
,ANTICOAGULATION CURATIVE EN COURS DE GROSSESSE _
Risques des AVK
, Haut nsque de tératogénicité (6 %) dose-dépendante entre la 6éme et 12;me
serna1ne de gestation : microcéphalie, retard mental, atrophie optique,
hypoplasie nasale, épiphyses ponctuées. Une interruption thérapeutique
de grossesse peut être discutée en cas de traitement par AVK au 1"' tri-
mestre.
, Le nsque d'embryopathie aux AVK semble avoir été surestimé jusqu'ici.
oeux stratégies possibles
Basée sur les AVK :
, R1sque très élevé de thrombose de valve (Valves de Starr-Edwards, Bjork

/
m
Sh1ley en position mitrale) si FA, ATCD hémorragique ou thromboembo-
co
loque:
e.
- AVK toute la grossesse (coumadine pour un INR entre 2,5-3,5).
in

- Relais vers 35 SA : HNF SC (TCA > 2,5) ou HBPM (anti Xa - 0 ,7).

ec

- RaJouter aspirine 80-1 00 mg pendant toute la grossesse.

ed

• R1sque élevé : AVK au long cours pour thrombophilie majeure, valve car-
em

diaque de 2éme génération (St Jude, Medtronic-Hall} en position aortique :

·Jusqu 'à 12 SA: HNF SC (TCA 2-3) ou HBPM (anti Xa -0,6).
d

·De 12 à 35 SA: Coumadine (INR 2,5-3,0).

or

· > 35 SA : HNF (TCA 2-3) ou HBPM (anti Xa -0,6).

es

Basée sur les héparines :

.tr

• Ut1hsee en :
w

· Relais des AVK au long cours par une HBPM dès le début de la gros-
w
//w

sesse confirmée.
· Traitement de novo débuté en cas de complication thromboembolique
:
tp

!phlébite ou EP) en cours de grossesse.

ht

• HBPM à dose curative :

R1sque d'ostéoporose et de TIH plus faible qu'avec I'HNF.
· Enoxaparine (1 mg/kg x2/j) ou tinzaparine (175 U/ kg x 1/j).
· Ajuster la valeur de l'anti Xa (dosé 4 h après injection) selon I'HBPM utili-
sée (enoxaparine 0,6-1 ; tinzaparine : 0,8-1)
· Surtout au cours du 2éme trimestre car risque thrombotique accru.
· Surveillance
Dosage de l'activité anti Xa 4 heures après la 3""" injection.
Adapter la dose pour atteindre la cible d'anti Xa recommandée selon
I'HBPM utilisée.
Surveillance accrue au second trimestre.
NFS-plaquettes 2 x/semaine pendant 3 semaines puis 1 fois/mois.
' liNF : 2 injections/j, plus rarement utilisée, dosage au milieu de l'intervalle
entre 2 doses.
~a .Place du fondaparinux est limitée aux rares cas d'allergie à
heparine (TIH) lorsque le danaparoïde ne peut être utilisé.
11
n'y a pas de place aujourd'hui pour les nouveaux anticoagulants

401
 (anti Xa directs et anti-lla directs) en obstétrique.
INDICATION OU BILAN DE THROMBOPHILIE
• A rechercher si : contexte familial (1 '" degré) ou antécédent ~
documenté de MTEV (y compris veines ovariennes, territoire cave__,, .
rieur, thromboses veineuses superficielles récidivantes). Dans le cad~
déficit familial en protéine S, la patiente est considérée a priori comme:
teuse de l'anomalie jusqu'à son accouchement lorsqu'il devient PO~
de réaliser le dosage.
Examens1 ... Examens 2"'-
intention intention
Grossesse avec throm- NFS, plaq, TQ, Si TCA allongé :
bose évolutive ou ATCD TCA rechercher ACC
personnel de MTEV AT. PC, FV Leiden, Si TCA normal :
FIl 20210A, ACL rechercher ACC
méthodes sen-
Sibles
Anli-~2GP1 SI
ACLou LA
Grossesse avec ATCD ACL, LA Si ACL négatif : AT, PC, FV Leiden
familiaux de MTEV dans Anti-j:I2GP1 FII20210A, '
le cadre d'un SAPL sauf MTEV fam-

/
1

m
AT. PC, FV Leiden,
FIl 20210A
. co PS
ne
ci

AT, PC, FV Leiden. PS

e

F 1120210A
ed
m

ACC: anticoagulant circulant; AT : antithrombine; PC: protéine C ; ACL :

de

anticorps anticardiolipine ; LA : anticoagulant circulant lupique ; MICI : mala-

or

die inflammatoire chronique de l'intestin : SAPL : syndrome des antiphos·

es

pholipides.
.tr
w
w
w
://
tp
ht

402
 ~NESTHÉSIE POUR INTERVENTION NON
oBSTÉTRICALE EN COURS DE GROSSESSE
EVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
En ,051stant sur:
Le report de toute chirurgie non urgente après la grossesse.
: La menace d 'accouchement prématuré (infection, chirurgie abdomino-
pelvienne).
, Le terme de la grossesse: transférer dans un centre chirurgical comportant
un centre périnatal de type Ill si urgence différée, en particulier si viabilité
fœtale (terme> 24- 25 semaines d'aménorrhée (SA) et poids> 500-600 g).
MESURES ~O~MUNES À L'ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
(ALR) OU GENERALE (AG)
, Rarlltidine 300 effervescente: 2 comprimés, si terme > 20 semaines
d'aménorrhée.
, Decubitus latéral gauche, 10• si terme> 18-20 SA et prise de pression arté-
nelle; 1 min (prévenir ou réagir très rapidement devant toute hypotension).
PRIVILÉGIER L'ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

/
SI AG NÉCESSAIRE OU DÉSIRÉE PAR LA PATIENTE

m
• Pré-oxygénation en assurant une Fet02 > 80 %
co
• Sonde d'intubation: taille réduite à 6,5 ou 7.
e.
in

• Plateau d'intubation difficile avec mandrin long béquillé, masque laryngé

ec

Fastrach® et vidéolaryngoscope disponibles.

• Aucun agent anesthésique contre-indiqué. Deux restrictions partielles seu-
ed

lement:
em

S1 kétamine, dose ,; 1,5 mg/ kg de poids de fin de grossesse.

- N 0 possible tout au long de la grossesse; à éviter quand même si < 10 SA.
d
or

• R1sque fœtal: lié en fait au risque de complications maternelles (essentiel-

es

lement hypotension et hypoxémie).

• Analgésie postopératoire: AINS contre-indiqués ++ si chirurgie au 3em•
.tr

:nmestre (risque de fermeture du canal artériel). Si terme plus précoce,

w
w

benefice tocoly1ique des AINS mais accord obstétrical nécessa1re.

//w

PREVENTION DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

:
tp

• Enregistrement des contractions par capteur externe (peropératoire si pos-

ble mais surtout postopératoire toutes les 4 h) (interprétable à partir de
ht

20 SA environ).
' Administration préventive systématique (discutée) ou curative, après avis
obstétrical. En première intention: nifédipine 10 mg: 1 gélule toutes les
10 a 20 min jusqu'à l'arrêt des contractions (maximum 4 gélules); la voie
sublinguale est proscrite en raison du risque d'hypotension artérielle, relais
Par nifédipine LP 20 mg/8 hou nifédipine LP 30 mg 1 cp/12 h.
' En cas d'échec, prendre un avis obstétrical: nicardipine (1 à 4 mg/h) IV,
vo1re atosiban (ou indométacine suppo si terme précoce).
' Salbutamol (1 suppositoire/a h), voire salbutamoiiV à la seringue électrique
<>n dernier recours.
' Surveillance (clinique) car risque de décompensation cardiovasculaire
ÜAP), en particulier avec les B-2 mimétiques à fortes doses IV, voire avec
tous les tocoly1iques (inhibiteurs calciques voire atosiban).
CAs PARTICULIERS: CŒLIOSCOPIE ET GROSSESSE
' Plutôt au 1"' ou 2- trimestre de la grossesse et avec un chirurgien expéri-
rnenté. Si 3"""' trimestre, " open " coelioscopie.
' En général bien tolérée si pression d'insufflation < 12 mmHg.
' ;dapter la ventilation mécanique pour obtenir p.._ aenennes < 25 cmHp et
't;tC02 entre 30 et 35 mmHg.
403
 ANALGÉSIE ET ANESTHÉSIE
PÉRIDURALES EN OBSTÉTRIQUE
AVANTAGES
• Efficace dans 90 à 95 % des cas et conseNe la conscience.
• Durée illimitée grâce au cathéter.
• Sécurité maternelle renforcée: évite AG en urgence à plus haut risque d'in-
halation et d'intubation difficile chez la parturiente (extraction instrumentale
césarienne, ou révision utérine). '
• Peu de conséquences pour le fœtus.
INCONVÉNIENTS
• Mal conduite : accidents maternels ou fœtaux.
• Extractions instrumentales restent plus fréquentes malgré réduction de la
concentration de bupivacaïne ou de ropivacaïne :s; O. 125 %.
• Risque de céphalées important si effraction durale.
CONTRE-INDICATIONS
• Refus de la patiente (malgré une information bien conduite).
• Troubles de l'hémostase congénitaux ou acquis (défibrination, anticoagu.

/
m
lation efficace, ...). La prise d'aspirine seule n 'est pas une contre-indication
(balance bénéfice/risque à peser).
.co
• Infection de la zone de ponction, sepsis non contrôlé.
ne

• Hypertension intracrânienne.
e ci

INDICATIONS MÉDICALES ET OBSTÉTRICALES _ _ __

ed

• Travail dirigé (ocytociques): déclenchement, stimulation, présentation pos-

m

térieure, dystocie dynamique, interruption m édicale de grossesse.

de

• Situations à haut risque de césarienne en urgence: présentation du siège,

or

utérus cicatriciel, grossesse multiple.

es

• Extraction instrumentale, lésions périnéales, vaginales, ceNicales.

• Cardiopathies (surtout non obstructives): lM, lAo, Cl\/, CIA, canal artériel,
.tr

insuffisance coronaire.
w

• BPCO, asthme, syndrome restrictif (scoliose paralytique), OAP.

w
w

• HTA essentielle, pré-éclampsie sans troubles d e coagulation.

://

• HypeNentilation à éviter : comitialité, tétanie, spasm ophilie, m igraine.

tp

• Efforts expulsifs à éviter: décollement de rétine, anévrysme cérébral (sans

ht

HTIC).
• Réduction de l'hyperréactivité sympathique: phéochromocytome, par#
gie, tétraplégie.
• AG à risque: myasthénie, myopathie, intubation difficile, allergie.
• Situations psychologiques particulières: grossesse non désirée, mineure.
abandon de l'enfant, enfant malformé, vaginisme.
Situations à discuter au cas par cas et en fonction bénéfice/risqUe
• Mort in utéro (défibrination possible).
• Cardiopathies: AM, RAo, CMO, HTAP, coarctation de l'aorte, tétralogie de
Fallot (concentration d'anesthésique local :s; 0,1 %).
• Maladies neurologiques: SEP (préférer la péri à la rachi), méningite ancienl16•
tumeur cérébrale. Avis neurologique recommandé.
• Anomalies d'insertion placentaire (antérieur: APD plutôt contre-ind~
surtout si sur cicatrice utérine car risque élevé de placenta accreta, post
rieur: APD plutôt indiquée).
• HRP et prééclampsie : selon les résultats de la coagulation.
• Souffrance fœtale aiguë nécessitant une anesthésie en urgence.

404
 N.ALGÉSIE PÉRIDURALE POUR LE TRAVAIL
ARéi11isation d'un bilan d'hémostase systématique non nécessaire si
' absence d'anamnèse hémorragique et grossesse normale.
, raux de plaquettes <! 75 OOO/ mm3 eVou pas de cinétique rapide de
decroissance plaquettaire, sans traitement anticoagulant.
, contrôle des plaquettes moins de 6 semaines avant la date d'accouchement.
• catlléter inséré de 4 à 5 cm dans l'espace péridural.
produits utilisés (exemples) :
, Aopivacaïne 1 mg/ml + sufentanil 0,25 IJg/ml : prendre une poche
de 100 ml de NaCI 0,9 % et enlever 15 ml. Rajouter 1 0 ml de ropiva-
carne 1 % + 5 ml de sufentanil 50 i-Jg/1 0 ml soit 25 i-Jg
, Lévobupivacaïne 0,625 mg/ml + sufentanil 0,45 IJg/ml + cloni-
dine 0, 7 IJg/ml : prendre une poche de 100 ml de lévobupivacEilne
0.0625% et ajouter 5 ml de sufentanil 50 i-Jg/ 10 ml + 1/ 2 ampoule
(75 i-Jg) de clonidine.
MODALITÉS D 'ADMINISTRATION
Bolus rnitial (15 à 20 ml) fractionné par l'anesthésiste puis 2 possibilités:
1- Analgésie péridurale en continu: 10 à 16 ml/ h à adapter pour
obtenrr un niveau analgésique T1 0

/
2- Analgésie péridurale contrôlée par la patiente : PCEA

m
Regles des 4/ 6/ 8: débit continu 4 mVh, bolus de 6 ml, période réfractaire
co
de 8 min.
e.
Pas de dose maximale par 4 heures. Brancher la PCEA après le bolus initial
in

pu1s donner les recommandations suivantes:

ec

Conseils d'utilisation de la PCEA pour les patientes :

ed

• Sr vous n'êtes pas soulagée 15 minutes après le bolus initial, vous pouvez
em

commencer les bolus.

• Essayez d 'anticiper la douleur en demandant une dose dès que les
d
or

contractions deviennent" gênantes"·

es

• Essayez de vous fixer un " niveau de sensation " que vous souhaitez pour
.tr

\ 1tre accouchement et " naviguer dessus " ·

w

• N'hésitez pas à vous servir de la PCEA et à réinjecter surtout en fin de travail.

w

• N'hesitez à appeler la sage-femme ou l'anesthésiste si l'analgésie n'est

//w

oas suffisante et notamment si elle est asymétrique.

• Appeler si les jambes (l'une ou les deux) sont lourdes ou si vous êtes
:
tp

trop " anesthésiée.

ht

Recommandations aux sages-femmes:

' Ne, pas injecter à la place des patientes.
' Ne pas interdire aux patientes de réinjecter en fin de travail.
' Appeler l'anesthésiste en cas d'analgésie insuffisante (travail rapide ou fin
de travail).
SURVEILLANCE D'UNE ANALGÉSIE PÉRIDURALE
' Gu1ectrf niveau sensitif à T1 0 bilatéral.
' PA toutes les 10 minutes.
' E•aluation 15 min après le bolus initial puis toutes les heures (à noter sur
la feuille de surveillance): PA, RCF, 8./A, niveau sensitif supérieur (chaud-
fr· 1d), bloc moteur (Score de Bromage), chaleur face dorsale des pieds.
4NALGÉSIE PÉRIDURALE IMPARFAITE: QUE FAIRE?
' lESTER la péridurale afin de déterminer la cause du défaut d'analgésie++.
' TouJours favoriser la réinjection première de la solution standard initiale afin
rJe limiter le bloc moteur.
' Ir rJrcation des solutions plus concentrées rare: accouchement < 10 min
" res la pose du cathéter (rapidité d'action de la lidocaïne 2 % adrénalinée
. 200 000).
405
 • Si douleur basse (pubis, niveau < au niveau de la péridurale) ou n~
analgésique insuffisant (< T1 0) = bolus de 5 à 10 ml, voire plus de la~
tion standard initiale pour • sacraliser " le bloc. En cas de mélange ana.:,
thésique sans clonidine, une injection unique péridurale de clonidine ?s 1.,
est possible si dilatation cervicale ;;, 6 cm et péridurale symétrique. El!.;:
secondaires clonidine: sédation +,hypotension±, bloc moteur accru. Délai
d'action 10 à 20 minutes.
• Si niveau sensitif asymétrique: vérifier la position du cathéter, retirer le
cathéter de 1 cm et réinjection de 5 à 10 ml de la solution selon l'EVA et le
niveau sensitif recherché.
• Si aucun niveau sensitif 15 à 20 minutes après le bolus initial = doute sur la
position du cathéter: bolus de 10- 15 ml de la solution initiale. Si inefficace·
repose du cathéter sans tarder ·
RACHIANALGÉSIE-PÉRIDURALE-COMBINÉE: RPC
Indications : début du travail(< 5 cm) hyperalgique ou fin de travail rapide:
• Bupivacaïne isobare 2,5 mg ou ropivacaïne 3 mg ou lévobupivacaïne
2,5 mg+ sufentanil 2,5 à 5 IJg.
• Tester le cathéter péridural quand la patiente est soulagée (5-10 min après
la rachi), brancher ensuite la péridurale 10 ml/ h selon protocole péridural
habituel.
ANALGÉSIE AMBULATOIRE POUR LE TRAVAIL

/
m
• Envisageable avec APD •low dose" standard, RPC ou PCEA.
co
• Tester la déambulation 30 min après le bolus initial si TA stable (hypoTA
.
ne
orthostatique < 0), bloc moteur < 0 (asseoir, lever, test de génuflexion) et
RCF normal. Faire asseoir la patiente au moment de chaque bolus supplé-
ci

mentaire. Rechercher l'apparition d'un bloc moteur régulièrement.

e
ed

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE ET RÉVISION UTÉRINE _ _ _ _

m

• Pas d'APD en cours: soit rachianalgésie avec 5 mg de bupivacaïne hyper-

de

bare + 51Jg sufentanil en l'absence de contre-indication à I'ALR (hémor-

or

ragie active, hypovolémie, troubles de l'hémostase ...), soit AG avec lOT

es

et séquence d'induction rapide (thiopental ou propofol, succinylcholine,

.tr

Sellick, alfentanil).
• APD en cours: 5 à 8 ml de lidoca:lne à 2% (1/200000) dans le cathéter.
w
w

EXTRACTION INSTRUMENTALE
w
://

• Pas d'APD en cours: soit rachianalgésie, soit AG avec séquence d'induc-

tp

tion rapide (idem que DA/RU).

ht

• APD en cours: 5 à 8 ml de lidocéil'ne à 2% (1/3 adrénalinée + 2/3 non adré-

nalinée) dans le cathéter.
GROSSESSE GÉMELLAIRE
Dès la naissance du premier jumeau, 10 à 15 ml lidocaïne 1,5 %en vue d'une
manœuvre ou d'une éventuelle césarienne sur le 2- jumeau.
-

406
 ALTERNATIVES À L'ANALGÉSIE PÉRIDURALE
AU COURS DU TRAVAIL
-'ucune méthode analgésique alternative n'a l'efficacité de l'analgésie péridu-
11e. Un soutien psychologique et une information claire sur les limites de ces
;~11 n1ques doivent donc être fournis.
INDICATIONS
, Indisponibilité, contre-indication ou refus de l'analgésie péridurale.
, AUcune contre-indication réelle (en théorie, insuffisance respiratoire mater-
nelle sévère et/ou impossibilité d'une prise en charge d 'une dépression
respiratoire néonatale).
iNCONVÉNIENTS _
rous les morphiniques IV peuvent modifier le rythme cardiaque fœtal (perte
de vonabilité, rythme sinusoïdal).
precaution d'emploi
, Morphinique IV: surveillance de la fréquence respiratoire et de la Sp02 ,
oxygénothérapie. Prévenir les pédiatres et injection systématique de
noloxone (0, 1 mg/kg lM) au nouveau-né sauf pour le rémifentanil.
• N 0 : efficacité modeste mais satisfaction maternelle. Ne pas employer

/
m
'association Np-morphinique en dehors de la présence de l'équipe
co
d'anesthésie, car risque plus élevé de désaturation maternelle.
e.
• Halogénés: utilisation prudente mais possible par l'équipe d'anesthésie
in

1ors d'un accouchement imminent. Ne pas dépasser les concentrations

ec

subanesthésiques (pour prévenir tout risque de syndrome d'inhalation).

ed

Surveillance respiratoire rapprochée (cf. Morphiniques). Éviter l'association

N 0-halogénés.
em

• D'autres techniques ont une certaine efficacité: relaxation, acupuncture,

d

massage, bloc des nerfs honteux.

or
es

Propositions de schémas thérapeutiques

.tr

Sufentanil en PCA IV Dose de charge de 2,5 à 5 IJg puis bolus de 2,5 IJg,
w

période réfractaire de 10 min.

w

Bolus fixe de 25 IJg, période réfractaire de 2 min

//w

Remifentanil en PCA IV si possible (sinon 5 min), perfusion de base à

0,025 IJg/kg/min et augmenter toutes les 30 min
:
tp

(max 0,1 IJg/kg/min) selon efficacité et tolérance

ht

Fentanyl en PCA IV Dose de charge de 50 IJg puis bolus de 10 IJg,

période réfractaire de 10 min.
PCA IV : Bolus de 3 mg, période réfractaire de
Nalbuphine 10 min ou injections IV ou lM de 10 mg toutes les
3-4 h (peut être fait par la sage-femme).
Début de l'inhalation dès le début de la contrac-
tion. Arrêt de l'inhalation lorsque la contraction
N 0 0, mélange 50-50%
commence à céder. Deux à trois inhalations avant
--
lialogénés
chaque effort expulsif.
lsoflurane 0,25 %, sévoflurane 1,0 % à 1,5 % en
0 2 pur.
....,_ remifentanil· dilution - 25 IJg/ml (2 mg dilués dans 80 ml de Nacl 0 9 %)
PcA

l)· ~g)
-,!bit continu (en mVh
60 70 60 90 100 110

.2:.Q,2s ~/kg/min 3 4 5 6 7 8
.2:.Q.5 f.Jg/kg/min 7 8 10 11 12 13
~75 f.JQ/kg/min 10 12 15 17 19 20
r,.
...:._ ug/kg/ min 14 16 20 22 24 25
407
 ANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE
PRÉMÉDICATION POUR CÉSARIENNE _ _
• Absence de prémédication.
• Bilan préopératoire: vérifier la présence de 2 déterminations du g~
sanguin + RAI de moins de 3 jours.
• Prévention anti-acide: Rantidine® effervescent 300 mg, 2 cp quelques .
avant l'induction (choisir produit avec plus de 1 000 mg citrate/cp). ll1il
• Antibioprophylaxie (céfazoline 2 g ou clindamycine 600 mg si allergie) à l'i)..
duction.
RACHIANESTHÉSIE AVEC INJECTION UNIQUE
• Ponction avec aiguille 27G pointe crayon après anesthésie locale du llOint
de ponction.
• Injecter 10 mg bupivacaïne hyperbare (5 mg/ml) + sufentanil 3 1-Jg + mor.
phi ne 100 1-Jg dans 1 ml.
PRÉVENTION DE L'HYPOTENSION DU BLOC SYMPATHIQUE
• Mesure de la PA toutes les minutes jusqu'à l'extraction.
• But : maintenir la PAS :;.: 90 % de sa valeur de base.
-Décubitus latéral gauche (5°-10°) immédiatement après l'injection.

/
m
- Co-remplissage par 500 ml Ringer Lactate en 5 min débuté au moment
de l'injection intrathécale.
. co
ne
- Néosynéphrine en 1""' intention (bolus 50-1 00 1.1g) ± éphédrine (bOOs
3 -6 mg) (si bradycardie).
ci

.6. Attention à la dilution de néosynéphrine : 1 ampoule de 1 ml (= 5 mg)

e
ed

dans 50 ml de sérum salé isotonique = 100 1.1g/ml.

m

RACHIANESTHÉSIE-PÉRIDURALE COMBINÉE
de

• Rachianesthésie: bupivacaïne 2,5 à 5 mg (5 mg/ml).

or

• Bolus dans le cathéter de péridural si niveau anesthésique insuffisant (non

es

perception du toucher léger < T5-T6 à t + 10 min) : 5 ml par 5 à 10 n'in

.tr

jusqu'à l'obtention du niveau désiré (T4-T5).

• Indications: situation avec risque hémodynamique, (cardiopathie, HTAP...),
w
w

durée prévisible de l'intervention inhabituellement longue (ex: adhérences

w

après césariennes antérieures, obésité).

://

EXTENSION D'UNE ANALGÉSIE PÉRIDURALE EN COURS

tp

(CÉSARIENNE EN COURS DE TRAVAIL) _ _ - - - - -

ht

• Injection péridurale de 15 à 20 ml de lidocaïne 2 % adrénalinée (1/200000)

par bolus fractionnés de 5 ml dès la décision de césarienne prise. Efficacité
chirurgicale en 5 à 12 minutes.
• Hypotension plus rare à corriger par bolus d'éphédrine.
• Ne pas utiliser la lévopubivacaïne pour l'extension.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
• Induction en séq uence rapide: préoxygénation en 0 2 pur (Fet02 > 80 %).
thiopental 5 mg/kg de poids de fin de grossesse, Sellick, succinylch01if18
1 mg/kg, lOT avec sonde n• 6, 5-7.
• Avant l'extraction: ventilation en circuit ouvert, entretien par OJNP (50150).
sévoflurane 1,5 % expiré, ± atracurium (0,3 mg/kg) ou cisatracuriiJI!l
(0,05 mg/kg) uniquement si besoin (monitorage +++).
• Passage en 0 2 pur à l'hystérotomie sans interrompre l'halogéné.
• Dès le clampage du cordon: sufentanil 15 à 20 1.1g, dropéridol 1 mg.
• Attention au risque d'atonie utérine avec les concentrations d 'hal(,géné&
s0,5 MAC.

408
 ,ANS TOUS LES CAS, PRÉVENTION DES NAUSÉES-
~oMISSEMENTS
oropèridol 1 mg eVou dexaméthasone 8 mg avant extract ion.
: Reduit le risque de NVPO postopératoires de 50 % environ.
~f~ÉDICAMENTS UTÉROCONTRACTANTS APRÈS EXTRACTION
, ocytocine: 1 Ul si césarienne programmée et 3 Ul si césarienne en cours
de travail.
, carbétocine: analogue de l'ocytocine de longue durée d'action (5 heures),
1 rnl = 100 tJg IVD à l'extraction du nouveau-né.
pRESC RI~TIONS POSTOPÉRATOI~ES STANDARD (PATIENTE
p.SA 1)-REHABILITATION POSTOPERATOIRE
, Obturation de la WP à la sortie de SSPI si utilisation de la carbétocine+++
ou perfusion: pendant les 4- heures avec Ringer Lactate + ocytocine
20 30 Ul puis stop.
, Retrait de la WP le lendemain de la césarienne.
, Analgésie postopératoire multimodale per os ( ~ recours aux morphiniques
et donc de leurs effets secondaires) : kétoprofène 50 mg/6 h + paracétamol
1 g.6 h + néfopam 40 mg sur un sucre/6 h.
A débuter 1 h après la fin de l'intervention si ALR ou en peropératoire si AG,

/
poursuivre 72 h en postopératoire systématiquement puis arrêt du kétopro-

m
fene. co
, Morphine intrathécale (100 tJg) ou péridurale (2 mg) (sauf si FOR d'apnée
e.
=obésité++).
in

• Morphine orale à libération immédiate (1 0 mg), max 6 fois p ar jour en com-

ec

plement, disponible à tout moment.

ed

• TAP block++ bilatéral sous échographie (cf. TAP Black), surtout si césa-
em

nenne sous AG.

• Retrait du cathéter péridural à la sortie de SSPI (sauf si troubles de l'hé-
d
or

mostase).
• Ablation de la sonde vésicale à la sortie de SSPI, surveillance de la diurèse
es

m1ct1onnelle en salle d 'hospitalisation: évaluation par Bladderscan®, écho-

.tr

graphie ou examen clinique, si pas de miction spontanée à la 6ème heure,

w

s1 remplissage vasculaire> 2000 ml au cours des premières heures, à la

w
//w

12 '" heure si remplissage < 2 000 ml.

• Bo1ssons libres à H1 postopératoire, alimentation normale légère dès H4 pos-
:
tp

toperatoire; repas complet normal au 2- repas.

ht

• Lever dès la 6ème heure.

' Prophylaxie thromboembolique uniquement en présence de facteurs de
nsque, à débuter 6 h après l'ablation du cathéter péridural.
' lg anti-0 si mère Rh- (médicament dérivé du sang, traçabilité).

409
 ANALGÉSIE POUR INTERRUPTION MÉDICAli
DE GROSSESSE (I~G) OU MORT FŒTALE IN
UTERO (MFIU)
RÈGLES GÉNÉRALES
• Consultation d'anesthésie au minimum 48 h avant, avec explications du
déroulement de la procédure (organisation, péridurale, sédation .. .).
• Vérifier le bilan d'hémostase (NFS avec plaquettes, TP, fibrinogène) surtout
si MFIU (risque de CIVD).
• Prévoir une prise en charge à l'écart des autres patientes/parturientes en
salle de travail et chambre seule dans le service.
LA VEILLE DE L'IMG (POSE DES LAMINAIRES/DILAPANS) -
• Analgésie suffisante car geste douloureux+++.
• Prémédication per os : 1 heure avant la pose de dilapans :
- Gabapentine 600 mg à 900 mg.
- Paracétamol 1g.
- Kétoprofène 50 mg.

/
- Morphine libération immédiate 20 mg.

m
• Si insuffisant, ajouter néfopam 40 mg, 2 ampoules sur un sucre.
co
• Poursuite du traitement antalgique après le geste si besoin.
.
ne

• Alprazolam 0,25 mg au coucher si besoin.

ci

LE JOUR DE L'IMG
e
ed

• Mise en place et vérification de l'efficacité de l'analgésie péridurale

avant tout geste (ablation des laminaires, fœticide, déclenchement
m

du travail}.
de

• Protocole utilisé au Kremlin Bicêtre : PCEA avec :

or

- Solution anest hésique : lévobupivacaïne 0,625 mg/ml + sufentanil

es

0,45 ~g/ml + clonidine 0, 7 ~g/ml: prendre une poche de 100 ml de

.tr

lévobupivacaïne 0,0625 % et ajouter 5 ml de sufentanil 50 ~g/1 0 ml

w

+ 1/2 ampoule (75 ~g) de clonidine.

w

- Débit continu : 4 ml /h. Bolus : 6 ml. Période réfractaire : 8 min.

w

-Objectif : analgésie efficace et suffisante (niveau métamérique T1 0) +

://

légère sédation.
tp

• A l'expulsion :
ht

- Renforcer l'analgésie si besoin avant l'expulsion (lidocaïne 1,5% adréna-

linée 5 à 15 ml).
· Sédation IV à l'expulsion à visée uniquement amnésique si la patiente le
souhaite : midazolam 1 à 2 mg IVD ou propofol bolus de 20-30 mg ND.

410
ht
tp
://w
w
w
.tr
es
or
dem
ed
ec
in
e.
co
m
/
 • Prévention NVPO (au moins 1 antiémétique)
• Ventilation au masque facial, voire masque laryngé.
• Si tonus utérin insuffisant ou d'hémorragie d'origine intra-utérine : injeoaor
lente d'ocytocine : 5 UI IV en 5 min en fin de procédure.
• Prévention d'une iso-immunisation Rhésus pour les femmes Rhésus néga.
tif (Immunoglobulines anti-0 IV, le délai peut aller jusqu'à 72 h).
• Vérification de la vacuité utérine sous échographie.
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
• Surveillance des saignements: tout saignement abondant doit faire évo.
quer une complication.
• Si besoin: ocytocine en perfusion lente (10 Ul sur 2 à 4 heures).
• L'IVG est :esponsable de d~uleurs modérées chez plus de 50% de!
femmes, hees pnnc1palement a l'utilisation des prostaglandines. Trail9fTlenl
antalgique par paracétamol (1 g x 4 /jour) + kétoprofène (50 mg x 4 1 D.

/
m
.co
ne
e ci
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

412
----
DÉFICIT NEUROLOGIQUE EN POST-PARTUM
pEFICITS NEUROLOGIQUES PÉRIPHÉRIQUES _ _ __
, Ul grossesse et l'accouchement sont le plus souvent à l'origine des déficits
neurologiques (tronc lombosacré très évocateur), mais il convient de tou-
10urs déterminer l'imputabilité de l'analgésie péridurale.
, Entre 1/ 1000 accouchements et 1/ 10000 analgésies péridurales (APD).
, ouree : entre 3 jours (souvent) et 6 semaines.
, FJcteurs de risque de déficit liés à l'accouchement lui-même: nulliparité,
forceps, ventouse, durée 2eme stade travail, temps passé en position de
hti10tomie/semi-Fowley <ou > 90°, position fœtale haute à la poussée.
, L'âge maternel, I'IMC, la présentation fœtale, le poids de naissance ne sont
pas des facteurs de risque.
Atteintes neurologiques, mécanisme et symptomatologie
Nerf Racines Mécanisme Symptômes
Tronc lombosacré L4-L5-S1 Forceps, Chute du pied, déficit
presentation occ- tête fœtale quadriceps/adducteurs
post. bassin aplati
Nerf femoral L2-L3-L4 Position Déficit quadriceps, flexion

/
m
Tête fœtale hanche, ROT rotulien absent
co
Hyperalgie cuisses et mollets
e.
Nerf cutané latéral L2-L3 Position Hyperalgie face antérieure de
in

cuisse = méralgie
ec

Nerf obturateur L2-L4 Tête fœtale Hyperesthésie face interne

ed

des cuisses
em

Déficit adduction cuisses

Nerf f1bulaire (péro- L4-S2 Etriers Chute du pied
d
or

n1er commun) Hyperesthésie face externe

es

du mollet
.tr

'JYpe de lésion et récupération

w

Lésions Neuropraxie Axonotm6sls Neurotm6sis

w
//w

Me.·anisme Ecrasement Elongation Section

(démyélinisation focale) Ischémie (dégénération)
:
tp

Pronostic Bon (récupération en Moyen Mauvais

ht

quelques semaines)
ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE : MÉCANISMES LÉSIONNELS
' Traumatisme direct du nerf (aiguille/cathéter).
Des paresthésies à la ponction ou à l'injection sont retrouvées dans
2'3 des cas. Apparition des symptômes parfois après J2 post-partum.
67 % des déficits sont transitoires (48 h à 3 mois).
' 1n1
ection intraneurale.
' Traumatisme médullaire: erreur de niveau de ponction Qugé plus bas), dou-
leur à la ponction, risque de séquelles très élevé, syrinx à l'lAM.
Rappel:
l'9ne de Tuffier =vertèbre L4 ou espace L4-L5 (79 %) espace L3-L4 (4 %)
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES GRAVES (À ÉLIMINER EN 1eR)
' APD responsable jusqu'à preuve du contraire (bien que très rarement en
cause, car peut justifier d'un traitement immédiat).
' Hematome périmédullaire (1/500000 APD).
Facteurs de risque: troubles de coagulation, ponctions multiples, trau-
"1atiques.
413
 - Survenue en moyenne 24 h à 48 h après ablation du cathéter.
- Symptômes: rétention d'urine. hypoesthésie en selle. bloc moteur
longé ou de nova. Pltl-
- Symptomatologie parfois bruyante: douleur+++. paraplégie flasque.
- Conduite à tenir: IRM en urgence + ne pas enlever le cathéter + décorn.
pression dans un délai < 6 h.
• Abcès périmédullaire : plutôt après péridurale (1/500000).
- Apparition tardive (4 à 30 jours post-partum): douleurs dorsales Cr()j
santes au point de ponction. fièvre. céphalées. paraplégie flasque Prs..
. ~
greSSIVe.
- Germes : staphylococcus au reus. streptococcus.
- Conduite à tenir : IRM en urgence + décompression dans un délai < 6 h
+antibiothérapie.
• Méningite: plutôt après rachianesthésie (1-3/1 00 000)
- Staphylococcus aureus. streptococcus.
- Si pas de rachi: méningite communautaire.
INJECTION ACCIDENTELLE DE PRODUIT NEUROTOXIQUE
• Arachnoïdite: pronostic sombre.
• Méningite aseptique: pronostic favorable.
-
• Syndrome de la queue-de-cheval: douleur. paraplégie flasque. ROT abolis

/
anesthésie en selle. troubles sphinctériens. ·

m
• Syndrome d 'irritation radiculaire transitoire : douleur, dysesthésie fesses et
co
membres inférieurs.
.
ne

AUTRES
ci

• Syndrome de l'artère spinale antérieure ou Adamkiewicz (1/500000).

e
ed

- Mécanisme: lésion directe. compression. hypoperfusion. vasoconstriction

réflexe (cathéter péridural. adrénaline) avec concentration> 1/200000.
m

- Paraplégie flasque. troubles sensitifs et douleur sous lésionnels.

de

• Atteintes des paires crâniennes(< 4/100000).

or

- Mécanisme: fuite de LCR. baisse de la PIC

es

- Diplopie (nerfs oculomoteurs Ill IV VI). nerf optique Il, trijumeau V. facial Vil.
.tr

cochléovestibulaire VIII.
w

• Syndrome de Claude Bernard Homer: passage sous durai. analgésie péri-

w

durale trop étendue.

w
://

PRISE EN CHARGE D'UN DÉFICIT NEUROLOGIQUE POST-

tp

PARTUM _____________________________________
ht

• Caractériser la lésion =examen neurologique complet + schéma.

• Éliminer les urgences chirurgicales ou médicales (hématome périmédul-
laire. abcès. méningite).
• Déterminer l'imputabilité de l'analgésie péridurale.
• Examens complémentaires.
-Avis du neurologue: affine le diagnostic, permet l'expertise et le suivi à
moyen ou long terme.
- Imagerie (scanner rachis lombaire. IRM) = valeur diagnostique. t
- EMG, vitesse de conduction nerveuse. potentiels évoqués bilatéraux e
comparatifs: pour les atteintes tronculaires ou radiculaires. Avant 3 jours.
(identifie une lésion préexistante) puis à répéter selon évolution.
• Prévention: technique. asepsie. indications d'ALR.
• Aspects relationnels avec la patiente :
- Montrer de l'empathie.
-S'excuser du problème sans se montrer coupable.
- Expliquer sans jargon médical.
- Voir la patiente avec l'obstétricien ou la sage-femme.
- Ne pas montrer d'agressivité vis-à-vis de l'autre (et vice-versa) et ne pas
imputer la faute à l'autre.

414
 _EJ<pliquer que par argument de fréquence, la cause est plutôt obstétricale.
_Si douleur ou autre conséquence (y compris relationnelle), confier la
patiente à un autre praticien.
-suiVre l'évolution.
_En cas de doute appeler SOS ALR: tél : 01 45 21 13 47

HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM
DÉFINITION
~ertes sanguines > 500 ml dans les 24 h suivant un accouchement voie
basse et 1000 ml après une césarienne. L'hémorragie du post -partum (HPP)
,,5t sévère au-delà de 1000 ml. L'hypotension artérielle appa raît tardivement
~hez une patiente ASA 1 .
, Expliquer aux infirmières :

/
-Qu'une tachycardie croissante est un signe précurseur d'une hypovolé-

m
iY''e d 'installation progressive. co
-Que l'hypotension est tardive et sa survenue de mauvais pronostic.
e.

FACTEURS DE RISQUE
in
ec

• Prem1er stade du travail prolongé.

• Dela1 avant délivrance> 30 min.
ed

• Ep1S1otomie médiolatérale.
em

• Extraction instrumentale.
• Cesarienne (versus voie basse).
d
or

• Hyperthermie ou chorioamniotite.
es

• Macrosomie (> 4000 g).

• Pre-éclampsie.
.tr

• Antecedents d 'HPP.
w

• Grossesse gémellaire ou de haut rang.

w
//w

• L'analgésie péridurale n'est pas un facteur de risque d'HPP.

La valeur prédictive des facteurs de risque est faible à titre individuel. Leur
:
tp

Presence n'a de sens que pour l'analyse épidémiologique. Ils ne permettent

ht

)Jere de prévoir la survenue de I'HPP de telle sorte que leur présence ne per-
'llet pas d'entreprendre une transfusion autologue différée. La seule exception
est le placenta pr;:evia pour lequel, si le taux d'Hb est suffisant au cours du
3 tnmestre, la transfusion autologue différée (TAD) peut être envisagée.
PRÉVENTION
' La supplémentation martiale per os avec acide folique au cours de la gros-
sesse permet de ne plus voir d'anémie profonde au moment de l'accou-
êt':ement. L'administration de fer par voie intraveineuse au 3""" trimestre
n apporte guère de bénéfice supplémentaire.
' La délivrance dirigée doit être systématique et comprend :
L'administration IV lente de 5 Ul d'ocytocine «aux épaules" ou dans les
3 premières min après la naissance. Le remplacement par le misoprostol
n'est pas une solution adéquate sauf dans les pays en voie de dévelop-
Pement (600 ~g par voie orale).
Toujours associée à une traction douce sur le cordon.
' La surveillance active du post-partum immédiat est la première mesure de
Prevention de I'HPP

415
 Prise en charge obstétricale initiale d 'une hémorragie
après accouchement par voie basse
Accouchement par voie basse
Injection systématique d'ocytocine 5 Ul l
Délivrance non effectuée
Délivrance artificielle
Ocytocine : 5- t 0 Ul en IVL (1 Uimn)
Antib1oprophylaxl!l
c
Ë Délivrance effectuée
Révision utérine + Examen sous valves
?l Ocytocine : 10-20 Ul en IV lente
(1 Ul/mn)
Céfazollne 2 g·
t
En cas de persistance de l'hémorragie
• Contrôle de l'épisiotomie éventuelle • Bilan de coagulation et NFS
• Sulprostone 500 1-19 sur 1 h en perfusion intravei· • Mesures de réanimation en parai~ ++t
n~use lenteh . .. . (seconde voie veineuse, remplissage,
• S1 ~ulprostone efficace, possibilité de poursuiVre le vésicale oxygénothérapie, monitor
tra1tement avec une seconde ampoule (500 ~g) sur Co t t' b d ( age ·
4à5h • n ac er 1a anque u sang mettra
réserve CGR, PFC et plaquettes).
• Acide tranexamique 1 g/NL puis 1g18 h

En cas de persistance de l'hémorragie

/
m
Ballon de Bakri (si disponible, ne dOit pas retarder rem., Si hémodynamique instable
co
bolisat10n ou la ligature) en cas de doute sur l'effiCacité • CGR!PFC : ratio ,; 1/ 1
t • Admin istration de p laquettes à la
.
r-===~===~====::;-.......,
ne

seconde prescription de CGRIPFC

• Fibrinogène pour taux ;;, à 2 g/)
ci

• Env isager anesthésie générale et

e

monitorage invasif
ed

Chirurgie
Ugatures vasculaires
m

• capitonnage utérn
Indication :
de

HPPaucours
d'une césarienne
or
es
.tr
w

• Si allergie, clindamyc1ne 600 mg en IVL.

w

.. Le misoprostol (Cytotec®) est moins efficace que l'ocytocine et ne do it être utilisé

q u 'en cas d 'indisponibilit é de l'ocytocine, à la dose de 800 ~g par voie s ub linguale
w
://
tp

Prise en charge obstétricale initiale d'une hémorragie après césarienne

ht

L - Césarienne ~

t
Sulprostone 500 ~g en 1 h
t
Persistance de l'hémorragie
t
l
'+- Si hémodynamique instable
• CGRIPFC : ratkl ,; 1/1
• Administration de plaquettes_à!:,.,
seconde prescnption de CGHir> -
• Fibrinogène pour taux 2 à 2 gl1et
• Envisager anesthésie générale
toraQe 1nvas1f
416
 CÉPHALÉES DU POST-PARTUM
~contrent chez environ 15 % des parturientes après accouchement
58eC ou sans analgésie périmédullaire.
~~sentlellement céphalées de tension ou recrudescence de migraine.
oanger : non reconnaissance des rares céphalées symptomatiques
:une complication neurologique (méningite, hémorragie méningée,
llérlliltome sous durai, thrombophlébite cérébrale ...)
céPHALÉES POST-BRÈCHE DURE- M ÈRIENNE (CPBDM)
ne1dence: 0,5 à 1 % (facteur de risque: inexpérience opérateur, utilisation
d'un mandrin gazeux, ponctions multiples) après ponction péridurale.
Diagnostic
, Appantion dans les 6 jours post-brèche, majoritairement dans les 48 pre-
rrleres heures.
, Breche après " péridurale " : responsable de céphalées dans 70 à 85 %
des cas en post-partum.
, caractère postural net : apparition ou majoration en orthostatisme, dis-
pant1on avec le décubitus. Mesurer l'intensité de la céphalée couchée/
debout par une EVA/ENS de façon répétée.
, Cephalées bilatérales, sévères et invalidantes, en casque, voire associées

/
m
ades cervicalgies ou des scapulalgies. co
• Association possible: nausées, vomissements, raideur de nuque, troubles
e.
v1suels (photophobie, diplopie, troubles de l'accommodation), troubles
in

auditifs (acouphènes, hypoacousie).

ec

• Examen clinique normal, discrète raideur de nuque eVou bradycardie

ed

possible. Si tableau atypique d'emblée ou secondairement (notamment

cephalée perdant son caractère postural), réalisation urgente au mieux
em

d'une IRM (ou d'un scanner) à la recherche principalement d'une thrombo-

d

phlebite cérébrale ou d'un hématome sous durai.

or

Traitem ent
es

• Blood patch: traitement de référence (cf. Blood Patch). Intérêt discuté du

.tr

bi >od patch prophylactique en obstétrique.

w

• Tr3>tements symptomatiques: antalgiques non spécifiques (paracétamol

w

± morphinomimétique eVou AINS} ± caféine (300 mg x 2/j). Efficacité

//w

vanable. L'indication du blood patch est déterminée principalement par la

:
tp

tolerance de la céphalée.
ht

• Administration prophylactique d'ACTH après une brèche de la dure-mère:

1 mg lM (synacthène retard), réduit l'incidence des CPBDM et la nécessité
dcJ recours au blood patch.
MIGRAI NE
Céphalée la plus fréquente (12% dans population générale). Influence hor-
rnon'lle nette chez la femme.
Diagnostic
' RP.crudescence des crises entre le 3"""' et le 5eme jour post accouchement
lchute brutale des œstrogènes).
' Cephalées moins sévères que crises habituelles, mais bifrontales, prolon-
9ées et associées à photophobie, nausées et anorexie.
l'ra1tement
' Antalgiques non spécifiques.
' s, Insuffisant: antimigraineux plus spécifiques (dérivés de l'ergot de seigle,
sumatriptan et autres agonistes 5-HT1 ).
T'fi ROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE _ _
"·Or-,plication rare de la grossesse (1 / 100 00).
417
 Diagnostic
• 2 premières semaines du post-partum.
• Symptômes variables : convulsions, céphalées (signe clinique le Plus fl6.
quent), nausées, vomissements, signes neurologiques focaux, troubles
la vigilance jusq u'au coma. Attention diagnostic de thrombophlébite ~
braie parfois difficile à distinguer d'une CPBDM: caractère postural des
céphalées possible.
• Si CPBDM atypique: IRM (examen de choix), TOM avec injection, artéria
graphie cérébrale. -
Traitement
• Urgence thérapeutique.
• Anticoagulation par héparinothérapie à dose efficace.
• Traitement de l'hypertension intracrânienne et antiépileptiques en cas <le
crises convulsives.
CÉPHALÉES DE TENSION
• Les plus fréquentes en post-partum (retrouvées dans 5-10 % des cas
après accouchement).
• Diagnostic d 'élimination.
Diagnostic
• Topographie variable.

/
m
• Céphalées diffuses, à type de serrement, pesanteur, parfois associées à
co
des dysesthésies du cuir chevelu, toujours bilatérales.
• Intensité jamais sévère.
.
ne

• Examen neurologique normal, pas de nausée, pas de vomissement, pas

ci

de photophobie, mais phonophobie possible.

e

• Facteurs favorisants: fatigue, stress, manque de sommeil

ed

Traitement
m

• Antalgiques non spécifiques.

de

PNEUMENCÉPHALIE
or
es

Complication rare de l'anesthésie péridurale, secondaire à l'injection d'air lois

de la recherche de l'espace périd ural avec un mandrin gazeux ou mixte (tech-
.tr

nique à abandonner et à remplacer par un mand rin liquide).

w
w

Diagnostic
w

• Apparition immédiate et brutale de céphalées sévères.

://

• Symptomatolog ie souvent spectaculaire et ab usivement alarmante.

tp

• Douleur initialement localisée au niveau du point de ponction, extension

ht

vers région cervicale postérieure puis vers régions frontales et occipitales.

• Céphalées frontales, occipito-frontales, rétro-orbitaires ou diffuses; aggra-
vées par l'orthostatisme.
• Examen neurologique normal.
• Scanner cérébral confirmant la présence d'air.
• Disparition après quelques jours.
Traitement
• Dénitrogénation avec haute fraction inspirée d 'oxygène.
HÉMATOME SOUS OURAL INTRACRÂNIEN (HSD) - - - -
Complication exceptionnelle des ponctions dure-mèriennes.
Diagnostic
• J?élai variable de survenue: 30 heures à 5 mois. . e-
• A évoquer de principe devant des céphalées persistantes malgré un tra~
ment bien conduit, ou de céphalées récidivantes après disparition initiale·
ou modification de la symptomatologie posturale après un blood patch.
• Troubles sensitivomoteurs transitoires associés (90% des cas). jOil.
• Hypertension intracrânienne (somnolence, vomissements, contussd'
céphalée), somnolence, troubles visuels, incontinence urinaire, confù
et ataxie.
418
, À confirmer par scanner en urgence.
aiternent
frurgence neurochirurgicale.
: eon pronostic et récupération totale si prise en charge rapide.
AurRES ÉTIOLOGIES __ __
, Hypertension: rechercher systématiquement des signes de pré-éclampsie
meme en post-partum (ROT vifs, protéinurie, etc.).
, Hemorragie méningée : rupture d'anévrysme (75 %}, malformation artério-
vetneuse (25 %)
, Memngites: germes de la flore oro-pharyngée mais aussi cutanés ou
rnetllngite aseptique (chlorexhidine).
, cephalées d'allaitement (variations des concentrations d'ocytocine).
, Algtes vasculaires de la face.
, cephalées liées à la prise ou au retrait de substances (notamment café).
, cephalées liées à une anomalie métabolique.
, cephalées dites • des spécialistes • : liées à une affection ophtalmolo-
9,que, ORL ou stomatologique.
, Nevralgies, douleurs tronculaires et douleur de désafférentation.
, Tumeurs cérébrales.
, Cephalées non classables.

/
, Le PRES syndrome (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) peut

m
ètre observé dans la pré-éclampsie ou après éclampsie. C'est une entité
co
cltntco-radiologique associant :
e.
- Céphalée, convulsions, encéphalopathie, troubles visuels.
in

- Images au scanner/lAM d'œdème vasogénique, surtout dans la région

ec

occipitale.
ed

Le tra1tement est symptomatique et l'évolution clinique et radiologique en

em

genéral favorable en quelques jours/semaines.

d
or
es
.tr
w
w
//w
:
tp
ht

419
 PRISE EN CHARGE D'UNE FORME
SÉVÈRE DE PRÉ-ÉCLAMPSIE
DÉFINITIONS D'UNE FORME SÉVÈRE DE PRÉ-ÉCLAMPS~
Pré-éclampsie avec au moins un des critères suivants --....
• HTA sévère (PAS~ 160 mmHg eUou PAD ~ 1 10 mmHg).
• Atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatininémie > 135 ~molli).
• OAP ou HELLP syndrome (hémolyse, transaminases t throm~
< 100 x 109/1).
• Éclampsie ou troubles neurologiques (céphalées intenses, troubles Visuels
ROT polycinétiques). ·
ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE EN COURS D'HOSPITALISATJot.
Surveillance clinique
• Pression artérielle (méthode automatique par 30 min).
• Surveillance répétée de la diurèse, de la conscience. des ROT, de l'é!ppan.
tion d'une dyspnée (oxymètre pulsé), d 'une barre épigastrique, de l'a~.
vation des œdèmes, de céphalées, de troubles visuels.
Surveillance biologique
• Par 24 h: bilirubine, haptoglobine, LDH , CPK, ionogramme sanguin et 111-

/
naire, uricémie, créatininémie. albuminurie.

m
• Par 12 h voire par 8 h dans les formes les plus graves: ASAT, ALAT, numé-
co
ration globulaire et plaquettaire, recherche de schizocytes, bilan CO!llllet
.
ne

de l'hémostase.
Échographie hépatique maternelle si syndrome HELLP grave
e ci

Scanner ou IRM cérébrale si troubles neurologiques

ed

• Surveillance fœtale: RCF, échographie, Doppler

m

MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES ANTÉPARTUM

de

Traitement anti hypertenseur

or

• En cas d'HTA sévère: bolus IV de 0,5 à 1 mg de nicardipine pour obtenr

es

une PAM < 140 mmHg ou une PAS < 160 mmHg puis administration rv
.tr

continue de nicardipine (le vecteur doit être un soluté glucosé) et de labéta·

w

loi. Le labétalol atténue la tachycardie réflexe secondaire à la vasodilatation

w

provoquée par la nicardipine: indication à une bithérapie plus précoce (dès

w

que le contrôle tensionnel nécessite plus de 2 mg/h de nicardipine).

://

• Si contre-indication aux B·bloquants, l'utilisation de la clonidine est possible-

tp

Voir algorithme (Conférence d'experts 2009) page suivante.

ht

Remplissage vasculaire
Il doit être prudent et non systématique
• Si d iurèse < 600 ml!h: perfusion en 1 h de 500 à 750 ml de solutés criStal·
loides ou de 250 à 500 ml d'hydroxyéthylamidon.
• Cette perfusion peut être renouvelée une fois en cas de persistance de
l'oligurie. Elle est alors associée à l'injection intraveineuse de 20 à 40 rn9
de furosémide.
• En cas de jeûne prolongé, l'apport hydrique et glucidique de base est
assuré par la perfusion IV de G5 % + électrolytes: 1,5 1maximum.
En cas de syndrome HELLP
• Transfusion de plaquettes, si plaquettes 50 x 109/1avant l'accouchement.
Elle peut être peu ou pas efficace dans les formes les plus graves de ~-
drome HELLP et doit parfois être renouvelée. .
• Transfusion de PFC si TQ < 40 % et acte invasif prévu ou hémorraQIB
active.
• La bétaméthasone (1 injection de 12 mg/j pendant 48 h peut faire régresse'
la thrombopénie et la cytolyse hépatique et bien que non recommandée par
la conférence de consensus, elle permet parfois la réalisation d'une Alfl·

420
 P"'ssion artérielle systolique > 160 mmHgj

PAS> 180 mmHg

PAS< 180 mmHg
ou
ou
PAM > 140 mmHg
PAM < 140 mmHg
Nicard1pine IV
• N1card1ptne . 1-6 mglh
• Bolus de 0,5 à 1 mg ou
puis • LabétaloiiV : 5-20 mg/h
• Perfusion : 4-7 mg en 30 m1n

•
Evaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement après 30 min J
•
140 < PAS< 160 mmHg
100 < PAM < 120 mmHg
PoursuiVIe le traitement
ou
•
PAS > 160 mmHg

PAM > 120 mmHg

+
Effets secondai"'s
-

(céphalées, palpitations, etc)

d'entœtien ·
• Ntcard•ptne 1-6 mglh
ou
• Labétalol : 5-20 mg/h
1. Réduiœ la posologie de
bithérapie n1Card1p1ne et
N icard1ptne : 1-6 mglh 2. Association soit :
et assoaer: • Labétald . 5-20 mglh
• Labétalol : 5-20 mglh Ou
Ou • Clonidine 15-40 1J91h
• Clonod!ne 15-40 ~ (si Cl aux 8-)
(SI Cl aux 8-)

/
m
co
PAS< 140 mmHg
e.
PAM < 100 mmHg

H
in

Dtmtnut1on, voire
Réévaluation après 30 min puis par heu"'
ec

arrêt du traitement 1
ed

A lgorithme de prescription du t raitement antihypertenseur

em

=
Pressi on artérielle moyenne (PAM) [PA s ystolique + 2 PA diastolique]/3
d

En cas d 'éclampsie
or

• Benzodiazépine IV pour interrompre les convulsions (clonazépam ou mida- ·

es

zolam)
.tr

• Oxygénothérapie impérative.
w

• Sulfate de magnésium : 4 g en 20 minutes puis perfusion continue de 1 g/h

w

pendant 48 heures environ avec surveillance de la conscience,

//w

des ROT, de la fréquence respiratoire. En cas de surdosage: injection IV

:

lente de 1 g de gluconate de calcium.

tp

• Intubation orotrachéale indiquée en cas de coma (GCS < 9) pour pennnettre

ht

l'assistance ventilatoire. Elle est réalisée sous thiopental et succinylcholine.

• Correction d'une coagulopathie impérative en raison du risque hémorra-
9•Que encéphalique et de l'accouchement le plus souvent imminent.
• Contrôle de I'HTA par l'association nicardipine + labétalol en particulier s'il
ex,ste des anomalies au scanner cérébral. Un traitement conservateur ne
Peut être envisagé que dans de rares cas, lorsque le terme est très pré-
coce, l'état de la mère stabilisé après la crise et en l'absence de souffrance
fcetale.
CRITÈRES D'INTERRUPTION DE LA GROSSESSE SI PRÉ-
ECLAM PSIE SÉVÈRE __ __
' Avant 24 SA: IMG
' Après 34 SA: arrêt de la grossesse
' Entre 24 et 34 SA: les indications d'arrêt de la grossesse peuvent être mater-
" les (HTA non contrôlable, aggravation du HELLP, de l'insuffisance rénale,
hyponatrémie (< 130 mmol/1), troubles neurologiques, HRP, OAP et/ou fœtales.
' Une corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale pourra être propo-
"''e si les conditions maternelles et fœtales le permettent.

421
 ANESTHÉSIE
• Évaluation pré-anesthésique des difficultés d'intubation, du contrôle de la
PA, des abord veineux et du bilan de coagulation (il doit être le plus récer(
possible < 6 h).
• L'aspirine ne contre-indique pas l'analgésie périmédullaire si le bilan de
coagulation et le nombre de plaquettes sont normaux.
• La valeur seuil des plaquettes recommandée = 75 x 109/1 pour réaliser Ille
péridurale et 50 x 10911 pour une rachianesthésie si la thromboPénie
stable, l'anesthésiste entraîné, et si la patiente bénificie d'une surveil~
neurologique post-partum.
• En cas de rachianesthésie il est recommandé de limiter le remplissage et
de diminuer voire d'arrêter le traitement anti hypertenseur pendant l'instal-
lation du bloc.
• En cas d 'AG: prévention de la poussée hypertensive de l'intubation avec
bolus de nicardipine IV et/ou morphinique (sufentanil ou rémifentaniQen
informant les pédiatres.
PRISE EN CHARGE POST-PARTUM _ _ _ - - -- --
Le risque de complications persiste pendant au moins 3 jours
• Bilan hydrique négatif : réduction des apports liquidiens et diurétiques (20
à 40 mg de furosémide si œdèmes++).

/
m
• Surveillance répétée de la PA, de la diurèse, de la conscience, de la SpQ .
co
• Biologie: une fois par jour voire plus en cas de HELLP sévère jusqu'à amé-
.
ne
lioration.
• Traitement anti hypertenseur (but : PAS < 140 mmHg et PAO < 90 mmHg)
ci

en IV pendant 24 h: nicardipine 1 à 3 mg/h, labétalol 5 à 15 mg/h puis

e
ed

PO. Si la mère allaite: a-méthyldopa (1000 à 1500 mg/j), nicardipine et!

ou labétalol. En cas d'hypertension artérielle sévère, l'allaitement doit être
m

interrompu pour permettre l'administration d 'aténolol et d'IEC.

de

• La bromocriptine est contre-indiquée chez la femme présentant une pré-

or

éclampsie en raison du risque de survenue de crise hypertensive, de

es

convulsions, d'accidents ischémiques cérébraux ou myocardiques.

.tr

• En cas de syndrome HELLP évolutif: dexaméthasone, 12 mg IV par 12 h

w

jusqu'à plaquettes > 100 x 109/1, puis 2 doses de 6 mg à 12 h d'intervalle,

w

puis arrêt.
w

• Prévention du risque thromboembolique dans les formes graves avec syn·

://

drome HELLP et/ou protéinurie importante par HBPM à dose prophy'.ac·

tp

tique forte pendant 5 semaines (traitement à débuter dès que plaquette!

ht

stabilisées > 100 x 10 9/1) et contention veineuse.

-1??
~ , ,
ANEMIE PRE ET POST-PARTUM
Définition : - Hb < 11 g/dl au 1" et 2- trimestre.
- Hb < 10,5 g au 2eme trimestre (hémodilution maximum à 25 SA).
- Hb < 10 g/dl en post-partum.
Dépistage : NFS obligatoire au 6èrne mois (HAS 2005), recommandée à la 1è<e
consultation de grossesse en cas de facteurs de risque.
ETIOLOGIES _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
, carentielle : prévalence 15 à 50 % dès le 1er trimestre. Evaluée par le
dosage de la ferritinémie plasmatique : < 15 ~g/ml.
, Ellmtner une hémoglobinopathie dans les populations à risque : électro-
phorèse Hb.
, Autres causes : hémolyse, syndrome inflammatoire. saignement chronique.
ANEMIE CARENTIELLE DE LA GROSSESSE
, Besoins en fer = 0,8 mg/jau 1" trimestre-+ 8 mg/jau 3èm• trimestre
(total des besoins de la grossesse = 630 mg)
, Supplémentation per os : 100 mg/j (à prendre à distance des repas).
- Associer une supplémentation en folates : 150 à 200 ~g/j
- Tardyferon 89® = 160 mg sulfate ferreux soit 50 mg fer + 350 ~g acide
folique).

/
- Indiquée si carence documentée eUou situation à risque (âge < 18 ou

m
> 40 ans, multiparité, grossesses rapprochées, grossesses multiple,
co
milieu défavorisé, placenta bas inséré).
e.
• Fer intraveineux : indiqué en cas d'anémie carentielle sévère eUou risque
in

hemorragique, eUou proche du terme, eUou difficultés transfusionnelles.

ec

Dose max= Poids (kg) x 2.4 x (Hb cible - Hb actuelle).

ed

lnterêt : garantie d'absorption et d'obseNance ; absence d'effets secon-

em

datres digestifs, correction plus rapide du déficit. Pas d'AMM pour la gros-
sesse mais nombreuses données publiées : éviter le 1" trimestre ; allaite-
d

ment autorisé avec Venofer® (CRAT). Chocs anaphylactiques décrits.

or

Hydroxide ferrique saccharose - Venofer® : 100 mg/5 ml.

es

Hyperosmolaire et basique - irritation veineuse, dilution et perfusion

.tr

lente> 30 min nécessaires. 1 à 3 cures de 300 mg espacées de 48 h.

w

- Carboxymaltose ferrique - Ferinject® : 100 mg/2 ml ou 500 mg/1 0 ml.

w

Osmolarité et pH physiologiques - bien toléré. Perfusion en 1 fois sur

//w

15 min (max 1000 mg).

' Erythropoïetine recombinante :
:
tp

- lndtcations : patientes insuffisantes rénales chroniques, groupes rares et

ht

difftcultés transfusionnelles, +1- refus de transfusion (témoins de Jehovah).

· Tenir compte d'un risque non évalué, passage transplacentaire 10 %.
Balance bénéfice/risque.
· Toujours associer un apport de fer.
· Modalités · 300 Ul/kg x 2/semaine IV ou SC
[ Hb<8 a/dl 1 8 .:Hb<9 a/dl 19sHb<11 aldi
~~ue A distance du terme Fer IV ou PO 1 Fer PO
."'"Orragtque A nroximité du terme Transfusion Fer IV ou PO
>rossesse A distance du terme Fer IV ou PO Fer PO
;rmale A oroximité du terme Fer IV 1 Fer IV ou PO
Fer IV ou
•tolérance eVou non observance
;, fer oral Transfusion Fer IV
•.:''Sultés transfusionnelles Fer IV+ EPO
~NEMIE DU POST-PARTUM (Hb < 10 g/dl)
: Prncipale étiologie: anémie pré-partum ±hémorragie post-partum.
f1Ctdence après accouchement voie basse : 14 % chez les patientes supplé-
' eentées pendant la grossesse, 24% en l'absence de supplémentation.
esoins en fer diminués en PP: 1 mg/j.
· Formes modérées : 100 à 200 mg/j fer oral : contrôle à J 15
::ormes sévères : 800 à 1200 mg fer IV Contrôle à J5.

423
 THROMBOPÉNIE ET GROSSESSE
DÉFINITION : taux de plaquettes< 150000/mm3 voire < 100000. ~
une fausse thrombopénie par l'agrégation in vitro sur EDTA (1 % de la~
lation)
POINTS ESSENTIELS :
Concerne 6 à 15 % des grossesses.
• 75 à 80 % des thrombopénies isolées en cours de grossesse sont dea
thrombopénies gestationnelles (TG) apparaissant à la 2éme moitié du ~
trimestre ou du 3ème trimestre.
• Le purpura thrombopénique auto immun idiopathique (PTAI) est la 1..
cause de thrombopénie au 1'" trimestre.
• Il n'y a pas d'indication à la recherche d'auto-anticorps antiplaquettaQa
(Coombs, MAIPA, Pl FT) pour différentier la TG du PTAI, car ils peuvent 11r1
positifs dans les 2 cas (pas assez spécifique). Le diagnostic dépend da
l'histoire clinique (cf. tableau).
• Ne pas explorer une thrombopénie modérée au 3ème trimestre mais U1181
impératif d'éliminer systématiquement une pa1hologie obstétricale (pré.
éclampsie, HELLP syndrome).
ETIOLOGIES

/
m
co
• 75 % des thrombopén~es • 5 % des thrombopénies.
.
ne

• Thrombopénie modérée > 7 5 000 /mm' • Rare : 1- 5 cas/1 0 000 grossesses

(peut s'aggraver à l'approche du terme). • t s trimestre : 1- cause de thrombopénie,
ci

• 2' moitié du 2""' trimestre ou 30me tri- • Peut être préexistant à la grossesse.
e
ed

mestre • Souvent sévères (< 50 000 voire

• Thrombopénie isolée. <30000/mm").
m

• Patiente asymptomatique. • Risque hémorragique si < 10 000/mm'

de

• Plaquettes normales hors grossesse. 10 % de thrombopénie fœtale (risque

• Guérison spontanée en post-partum (en hémorragique < 1 %).
or

2 à 3 mois). • Aucune corrélation entre la sévérité de

es

• Pas de risque hémorragique. la thrombopénie maternelle et le taux de

• Pas de thrombopén1e néonatale. plaquettes néonatal.
.tr

• Récidive lors des grossesses ultérieures. • Facteur de risque fœtal : thrombopénie

w

néonatale lors des grossesses anté-

w
w

Thrombopénie et pathologie obstéb icale

://
tp

• Pré éclampsie, HELLP syndrome • Virales : VIH, HBV, HCV. CMV. parvo viruS
ht

• 20 % des thrombopénies • Bactérienne parasitaire (paludisme)

du 2""' trimestre ou 3...,. trimes tre.
• SHAG ± CIVD (rare).
• Microangiopathie thrombotique, SHU,
PlT (rare : 1/25000 grossesses).
• CIVD : hématome rétroptacentaire, embo-
lie amniotique, MFIU.
• lmmunologiques : lupus, thyroid~e. SAPL
• Carence en folates, cancer
• Hypersplénisme
• Thrombopénie familiale
• Maladie de Willebrand 2 B
• Médicaments (quinine, rifampicine, trimé-
thoprime-sunamethoxazole)
• Thrombopénie induite par héparine
• Maladie hématologique : May Hegglin,
• Wiskott-Aidrich, Bernard Soulier, myélo-
dysplasie

424
 coNDUITE À TENIR: -;==:::;;:;;;;~~~=;::;::;;---­
THROMBOPÉNIE :J
'---r-
+- ~

J-
1• trimestre 2""" ou 3- trimestre
flllall complet orienté par l'histoire clintque: Bilan ·HTA• :
fP. TCA. fibrinogène, DDtméres, • HEUP syndrome,
. Facteur W illebrand, Pré-éclampsie
• Btlan thyro'tdien, hépatique, rénal, • SHAG
.. FrontS sanguin • MAT
. se<oto9tes virales
. s~~an auto-immun (ACC, FAN, APL)

~ ~~ ~
TT étiOlogique
1
PTAl
1
TT étiologique ( TG -,

1 Avis hématologiste 1

Plaq < 30000

t +
[ Plaq > 30 000
Signes hémorragiques

/
Gestes invasifs

~ ~ l co
m
e.

l ~
Surwillllnce
in

Plaq 1 à 2 x/mois
selon cinétique jsuqu'à
ec

34 SA DUis 1 x semaine
ed

+
em

- Débuter traitement à 36 SA ou 15 j avant la date

d'accoue~!.
d

- Prednisone 10-20 mg/j à 8jUSter à la dose minimale

or

efficace : objectif pl;, 75 000.

es

- Délai d'elficacité 7 à 10 j.
- lmmuglobulines 1 glkg/j pdt 1 à 2 j et répéter si
.tr

besoin à 48 h.
w

- En cas d'échec assocoer les 2 traitements et discuter

w

une corticothérapie à forte dose (1 glj).

//w

· Dtscuter splénectomie au 2e semestre.

:

THROMBOPÉNIE ET PRÉ ÉCLAMPSIE (cf. Chapitre)

tp
ht

THROMBOPÉNIE ET GESTES INVASIFS: ÉVALUER LA

CINÉTIQUE++ ET LE RAPPORT BÉNÉFICE/RISQUE
• Anesthésie péridurale possible si plaquettes> 75000/mm3 .
• Rachianesthésie possible si plaquettes> 50000/ mm3 .
• Btlan d'hémostase avant le retrait du cathéter péridural
• Voies d'accouchement selon indications obstétricales
' Césarienne possible si plaquettes > 50 OOO/mm3
' Commande de plaquettes si thrombopénie < 50000 mm3
' Contre indications: pH au scalp fœtal, manœuvres instrumentales
(ventouses, forceps)
' Surveillance nouveau-né (cf. Pédiatrie): risque hémorragique maximal 24 h
a 48 h après la naissance
EN POST-PARTUM ---------------------------
' Plaquettes 2 x/semaine
' Batsse progressive des corticoïdes,
' Prévoir NFS plaquettes à 3 mois (normalisation en cas de TG).
' Prévention thromboembolique possible si plaquettes > 100 OOO/mm3

425
 MICRO ANGIOPATHIES THROMBOTIOUES'
(MAT) ET GROSSESSE
Le purpura thrombotique trhombocytopénique (PTT) et le syndrome hé!noty
tique et urémique (SHU) sont 2 manifestations clinicobiologiques voisines~
MAT. C'est un désordre multi systémique grave caractérisé par des lésionS
thrombotiques micro vasculaires généralisées. La distribution différente des
lésions est responsable du tableau du SHU (atteinte rénale prédominante) ou
du PTT (atteinte neurologique prédominante). La distinction peut être enCOre
difficile et il est plus pratique de parler de SHU/PTT. Dans le 2 cas l'extraction
fœtale n'améliore pas la maladie.
PTI : PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPÉNIQUE =
TRAITEMENT URGENT EN RÉANIMATION
• Il associe classiquement classiquement 5 signes :
• Anémie hémolytique mécanique profonde : schizocytes ++, haptoglobine
effondrée, 1-LDH, 1-bilirubine libre.
• Thrombopénie de consommation : constante, souvent < 50 000/mma
• Troubles neurologiques (84 à 92 %) : convulsions, coma, trouble de
conscience.

/
m
• Fièvre (59 à 98 %).
co
• Insuffisance rénale souvent modérée (50 %), atteinte glomérulaire.
L'atteinte peut être multisystémique : pancréatite, atteinte surrénalienne,
.
ne

infarctus du myocarde, douleur abdominale, vomissement.

ci

L'hémostase est normale, parfois petite 1' D-Dimères. Transaminases normales.

e

Diagnostics différentiels à éliminer : HELLP syndrome (1-transami-

ed

nases), paludisme (splénomégalie), CIVD (troubles de l'hémostase).

m

Epidémiologie : 1/ 25 000 grossesses, plus fréquent aux 2ème et 3- tri-

de

mestres. Récidives possibles pour les grossesses ultérieures. Facteurs de

or

risque : thrombophilies (facteur V Leiden), obésité.

es

Physiopathologie : présence d'auto anticorps dirigés contre la protéase

ADAMTS 13, une protéase responsable du clivage des multimères de vWF
.tr

(ADAMTS 13 = A Desintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin

w

type 1 motif 13 ). Dans les conditions normales les multimères du 1/#F cir-
w
w

culent à l'état replié. L'absence d'enzyme de clivage ADAMTS 13 aboutrt

://

à l'accumulation de multimères non clivés, les megamultimères au pouvoir

tp

adhésif important, à l'origine de microtrombis.

ht

Diagnostic : Dosage de I'ADAMTS 13 effondré(< 5 %).

Traitement
1. Echanges plasmatiques à débuter en urgence.
2. Si échanges plasmatiques non réalisables en urgence : transfusion de plasma
frais congelé (60 mllkg/j) jusqu'à rémission complète (normalisation des
paramètres cliniques et biologiques pendant au moins 48 h). Le taux de
plaquettes et les LDH sont les marqueurs les plus sensibles. L'évolution est
souvent favorable et l'absence de réponse après 15 j d'échanges plasma-
tiques correspond à une forme résistante.
3. Corticothérapie en association d'emblée ou en cas d'échec des échan995
plasmatiques : méthylprednisolone 1 mglkg!j + folates.
4. La transfusion de plaquettes aggrave la maladie.
La grossesse ne modifie pas la réponse au traitement et l'extraction fœtale ne
modifie pas l'évolution de la maladie (à la différence du HELLP).
SHU : SYNDROME HÉMOLYTIQUE ET URÉMIQUE -
MAT avec atteinte rénale glomérulaire prédominante (mais le tableau cliniaue
peut être trompeur).

426
 idémiologie
~p du3eme trimestre et post-partum (3 à 4 semaines).
~,n
·agnost·re b.101ogrque
·
D'881sse de I'ADAMTS 13 baisse du taux de complément.
: Evolution souvent vers une insu ffisance rénale terminale.
rraitement
, Echanges plasmatiques peu efficaces
rhrombopénies en cours de grossesse
Stéatose aiguë
PTT SHU HELLP gravidique
2·3eme 3eme 3ème
~ht Post-partum
tnmestre tnmestre trimestre
t ?lèSSIOn arténelle non non +1· +1-
~er1118 hémolytique +++ ++ ++ +
!:nrornbocytopénie +++ ++ ++ +1-
~-,· nte neurologique +++ +1- +1· +1-
Atteinte rénale +1- +++ +1· +1-
Atteulte hépatique +1· +1- +++ +++
ADAMTS 13 If T~
AOAMTS13
l[)agnostic Il
un peu 1
Atteinte rénale
If T~ Troubles
coagulation

/
m
1 Echanges co
rratement SyrrptomatiQJe Extraction fœtale Extraction fœtale
plasmatques
e.
in
ec
ed
d em
or
es
.tr
w
w
: //w
tp
ht

427
 SEPSIS EN OBSTÉTRIQUE
INTRODUCTION
• Le sepsis représente 5 à 10 % des causes de mortalité maternelle dans las
pays développés.
• Malgré la fréquence des bactériémies, le sepsis grave est rare chez la
femme enceinte.
• Les signes cliniques et biologiques sont frustes du fait des modifications
physiologiques liées à la grossesse.
• La CRP est non modifiée par la grossesse, elle est un bon outil de dérJia_
tage et de surveillance de l'infection durant la grossesse.
• L'origine des infections sévères au cours de la grossesse ou en post-Par-
tum est rénale ou pelvienne.
• Les germes les plus fréquemment retrouvés sont le streptocoque B et I'Es-
cherichia coli.
FACTEURS DE RISQUE
• Niveau socio-économique défavorable, obésité, drépanocytose homo-
zygote ou hétérozygote, anémie, diabète gestationnel, infection à VIH
infection vaginale, ATCD d'infection pelvienne, infection à streptocoque s'
bactériurie, vaginose. '

/
• Amniocentèse, cerclage cervical, rupture prolongée des membranes, tra-

m
vail prolongé avec examens vaginaux multiples, plaies vaginales, rétention
co
placentaire, césarienne (en urgence, le risque est majoré de 50 %).
.
ne

LES PRINCIPALES INFECTIONS

ci

Chorio-amniotite
e
ed

• Responsable de prématurité (0,5 à 10 % des grossesses) et d'infections

fœtales eVou néonatales, elle est souvent d'origine ascendante et poly
m

microbienne.
de

• Rèvre, sensibilité utérine, liquide amniotique purulent ou teinté, tachycade

or

fœtale, contractions prématurées, atonie utérine post-partum avec hémorragie.

es

• Streptocoque B principalement; E. coli: 30 à 50 % des cas (60 % résistant

.tr

à l'amoxicilline).
w

• Traitement précoce, même si accouchement imminent, large spectre:

w

ceftriaxone et gentamicine 5 mg/kg.

w

• Dépistage des femmes porteuses de streptocoque B dès 34 semaines et

://

traitement selon protocole du service.

tp

Infection rénale
ht

• Elle est majorée par les modifications anatomiques et hormonales liéeS

à la grossesse l'utérus gravide comprime la vessie et les uretères dont le
tonus est diminué par l'imprégnation hormonale à l'origine de dilatationS
urétérales et de pyélocalicielles.
• Le risque de développer une pyélonéphrite ou une infec tion urinaire bassEl
est dix fois plus élevé au cours de la grossesse. .
• Pyélonéphrite: hémocultures et prélèvement urinaire, hospitalisati<J(l
durant 24 heures. Céphalosporine 3ème génération en intraveineux, relaiS
per os après 48 heures d'apyrexie, adaptation du traitement après ant1bl0""
gramme.
• Toute bactériurie doit être traitée. Dépistage par bandelette urinaire u~
9
fois par mois, à partir du 4ème mois. Si bandelette positive, faire ECBU
traitement en fonction de l'antibiogramme pendant 5 à 7 jours.
• En cas de cystite, traitement immédiat avant antibiogramme.
• Recommander le jus de Cranberry dans la prévention des infections r~·
rentes.
Endométrite
• La césarienne est un facteur de risque élevé, notamment en urgence.
• Intérêt de l'antibioprophylaxie (après, voire avant incision chirurgicale).
428
 tection pulmonaire
1npneumocoque, varicelle, listéria.
• Les signes pulmonaires (détresse respiratoire, hypoxie) sont en première
• ligne en cas de sepsis grave .
• rraitement précoce : amoxicilline.
utres causes
~ Abcès de paroi, thrombophlébite ovarienne, les abcès mammaires et mastite.
Fièvre après péridurale
• Hyperthermie en cours de travail dans 25 % des cas sous péridurale.
• rnecanisme mal connu mais survenue plus fréquente en cas de chorioam-
n1otite sous-jacente.
Fièvre a vant péridurale
• Le taux de GB augmente en cours de travail et peut s'élever jusqu'à
zoooolmm 3
.
• pas d'augmentation du risque d'infection périmédullaire si péridurale réa-
lisee chez des parturientes avec chorio-amniotite sans antibiothérapie
prealable à la ponction .
• Antibiothérapie préalable recommandée (précaution): avis d'experts.

/
m
co
e.
in
ec
ed
em
d
or
es
.tr
w
w
//w
:
tp
ht

429
 HTAP ET GROSSESSE
GÉNÉRALITÉS _ _
• Seules les spécificités propres à la grossesse sont abordées ici. (cf.Hrp
anesthésie). et
• Globalement: aggravation de I'HTAP par la grossesse; individueiiE!Illent
aggravation peu prévisible.
• Risque de mortalité maternelle (grossesse et post-partum) majeure, classt.
quement de 30 à 50 %. Risque un peu réduit (1 0-20 %) si prise en charge
multidisciplinaire précoce et experte.
• Grossesse clairement contre-indiquée dans I'HTAP sévère (précapillaire ou
mixte), sauf rares HTAP quasi normalisées par les anticalciques ou par !rie
endartériectomie.
• Donc nécessité d'une contraception efficace et adaptée.
PENDANT LA GROSSESSE
• Interruption médicale de grossesse (IMG) à proposer quel que soit le terme
et à réaliser le plus précocement possible (en lien avec le centre référent :
www.reseau-htap.fr). Entourage (conjoint) à solliciter pour convaincre la
patiente du risque vital ++
• Si grossesse poursuivie: élément essentiel = optimisation (ou introduction)

/
m
du traitement spécifique par le centre référent de I'HTAP.
co
• Antagoniste des récepteurs à l'endothéline (bosentan) contre-indiqué car
.
ne
tératogène; donc à relayer par d'autres traitements (prostaglandine, silde-
nafil) si IMG refusée.
ci

• Relais du traitement de fond AVK (tératogène) par HBPM à dose curative

e
ed

(Tinzaparine x 1/j) +vérifier port de bas anti-thrombose.

• Évaluation pré-anesthésique et pré-accouchement: principes similaires à
m

ceux décrits dans le chapitre général • HTP et anesthésie ...

de

• 1 à 2 jours avant accouchement programmé, hospitalisation recomman-

or

dée en USI spécialisée dans I'HTAP pour:

es

- Cathétérisme artériel pulmonaire de référence, puis relais par cathéter

.tr

central (maintien Swan-Ganz en péripartum non conseillé car risque de

w

complications, en particulier d'arythmies).

w

- Vérification de l'optimisation du traitement (furosémide si besoin).

w

-Test de réversibilité au NO, si non fait avant.

://

- Dernière dose curative de tinzaparine 24 heures avant accouchement.

tp

. Pas de relais par héparine PSE nécessaire.

ht

. Si HTAP d'origine thromboembolique et/ou si thrombophilie biologique

majeure, poursuivre jusqu'à 4 heures avant accouchement.
PER-PARTUM
• En maternité type 3 dans un hôpital disposant d'une USI compétente sur
•HTAP et grossesse"·
• Si la patiente arrive en travail eutocique en période de garde:
- Privilégier la voie basse.
-Analgésie péridurale d'indication médicale++ (prévention douleur, stress•
tachycardie + prévention des efforts expulsifs par extraction instrumen·
tale partie basse).
- APD à envisager même si prise HBPM prophylactique récente.
- Équipe obstétricale prévenue d'anticiper ses décisions de césarienne ("
aucune césarienne en extrême urgence acceptée pour raison fœtale. en
raison du risque vital maternel).
• Accouchement par césarienne programmée habituellement préfél'6-

430
 fl.ANDS PRINCIPES POUR LA CÉSARIENNE
G;~ccouchement par césarienne programmée habituellement préféré (vers
' y.1 SA). malgré les risques propres de la césarienne et de l'anesthésie,
car permet de disposer d'une équipe obstétricale et anesthésique dédiée
,ndèpendante de l'activité obstétricale courante) +d'une assistance
1
111
rnédiate possible de l'équipe spécialisée dans I'HTAP si besoin.
' venfier port de bas anti thrombose.
, prevention de la compression aorto-cave par l'utérus gravide (= décubitus
131eral gauche partiel) + prévention hypothermie/frissons (matelas ± cou-
,erture chauffante).
, Mon1torage minimal: scope, Sp02 , KTA, KTC 3 voies (même si voie basse).
, lnterêt spécifique de la PVC pour évaluer la précharge du VD et ses varia-
lions (risque de dilatation VD et de compression VG).
, Momtorage complémentaire:
5, ALR : Vigileo (ou Picco) souhaitable pour disposer du débit cardiaque
,OC) et surtout de son évolution par-anesthésique et per + post-partum.
_Si AG : BIS (et morphinique dès l'induction) ± Doppler œsophagien ±
P1CCO.
, senngues : phényléphrine (50 ~g/ml) , noradrénaline (200 f.Jg/ml) et dobu-
1amlne préparées pour PSE + bouteille NO sur place en maternité et/ou
1nhatateur iloprost.

/
m
, Ept1èdrine proscrite ++ car tachycardisante et arythmogène (risque d'arrêt
co
card1aque brutal).
e.
• Rachianesthésie "single shot , proscrite aussi (risque majeur de collapsus)
in

• Ma1s ALR progressive à privilégier par rapport à l'AG++ (pour éviter reten-
ec

t,ssement de la ventilation en pression positive sur le VD)

ed

• Rachi-Péri combinée (RPC) "low-dose ":

·En 1ntrathécal: bupivacaïne s 2,5 mg+ Sufentanil5 ~g
em

· PUis extension très lente par voie péridurale, par exemple 2,5 ml
d

d'AU5 min (lidocaïne très peu adrénalinée 1/5 = 2,5 f,Jg/ ml, ou mieux .. ou
or

lèvobupivaca:lne 0,5 %).

es

• RPC " low-dose ": aussi bien tolérée que I'APD sur le plan hémodyna-
.tr

mique +bloc sensitif peropératoire de meilleure qualité(= risque d'AG

w

complémentaire réduit)+ doses totales d'AL plus faibles(= risque de toxi-

w

Cité systémique réduit).

//w

• Prévention de l'hypotension induite par le bloc sympathique de I'ALR:

:

· Eviter/ limiter le remplissage (risque de surcharge et de dilatation VD).

tp

· Prévention par vasopresseur alpha-adrénergique.

ht

- Amorce " de la noradrénaline (NA) sur cathéter central avant début de la

RPC.
Bolus de phényléphrine: pour son action immédiate, si baisse brutale de
la PA.
' Bolus IV d'ocytocine proscrit++ car risque majeur d'ACR brutal.
·Début d'ocytocine très lent après le clampage du cordon ombilical, puis
augmentation très progressivement du débit en l'absence de tachycardie.
- Ne ·amais dé asser 1 Ul/min. Dose maximale: 5 Ul.
' Carbétocine: pas de données dans I'HTAP. Si utilisé, remplacer les 100 f.Jg
IVL classique par une administration lente au PSE.
' Extraction fœtale = période à risque ++ ; schématiquement 3 cas de figure
Possibles:
· Patiente avec PA, OC et PVC stables.
- PA::, + OC ::, + PVC 7l = poussée HTAP avec défaillance VD, favorisée
Par augmentation brutale du retour veineux (autotransfusion par décom-
Pression cave + rétraction uté rine). À traiter en priorité par NO inhalé ± ile-
Prost inhalé + augmentation modérée et transitoire de la NA (pour prévenir
1
Schémie du VD). Si insuffisant, discuter furosémide ± dobutamine.

431
 3- PA :>~ + OC ~(ou stable)+ PVC ::>~ (ou stable)= baisse précharge :t
charge, évocatrice d'un saignement ou d 'un effet vasodilatateur bn~
l'ocytocine. - "'Gt
• Si saignement : remplissage ± transfusion pour compensation des ~
en temps réel (d'où l'importance d'une voie 14 G). Augmentation de la~
si besoin ± petits bolus de phényléphrine (maintien d 'une PA diast~
suffisante pour prévenir l'ischémie du VO). Pas de bolus de Synt<lCioone
++ mais sulprostone possible au PSE, en réduisant le débit dès que 1•
nie commence visuellement à régresser. Ligat ures vasculaires, voire~
rectomie d'hémostase à débuter très vite si le saignement est aboncJant
ou non contrôlé rapidement. 811
• Si tachycardie sans saignement (± OC initialement stable): évoque llle
vasodilation artérielle par surdosage en ocytocine. Arrêt transitoire du ~
tocinon® +traitement immédiat par petits bolus de phényléphrine; r~
secondaire de la perfusion de Syntocinon® à débit beaucoup plus lent.
POST-PARTUM
• Retour en USI spécialisée pour I'HTAP; durée: 2-3 jours minimum.
• Poursuite de la prévention hypothermie/frissons (réchauffement).
• Poursuite du traitement de fond de I'HTAP (sans la moindre intei'TUption
péri-opératoire).

/
• Prévention optimale de la douleur postopératoire ++ :

m
- AINS contre-indiqués (car effet anti-prostaglandine) et néfopam à Mer
co
(comme tous les produits tachycardisants en général)
.
ne

- PCA IV morphine possible, mais attention au risque de surdosage ca-

hypoxie-hypercapnie très délétère.
e ci

- Utilisation idéale du cathéter péridural de RPC pour l'analgésie postopé-

ed

ratoire (PCEA avec solution diluée : ropivacaïne ou lévobupivacaïne 0,1 à

m

0,15 % + sufentanil 0,25 IJg/ ml). Mais gestion difficile du retrait du cathé-
de

ter à H48, si reprise précoce de l'anticoagulation efficace.

• Reprise anticoagulation préventive à H6-H8, puis curative vers H24-H48
or

(HBPM ou héparine PSE selon le risque de saignement et le risque throm-

es

botique).
.tr
w
w
w
://
tp
ht

432
 EMBOLIE AMNIOTIQUE
~plication secondaire au passage dans la circulation maternelle de
' liQUide amniotique, caractérisée par la survenue brutale d 'un tableau cli-
n1que associant collapsus cardiovasculaire, déficit neurologique et coagu-
10pathie.
~ecanisme physiopathologique multifactoriel encore obscur, 4 hypothèses
' actuelles : embolique, anaphylactoïde et par activation du complément et
de la coagulation.
, Incidence: entre 2/100000- 6/100000 accouchements.
, Facteurs de risque: âge maternel ;;, 35 ans, induction du travail, césarienne,
accouchement instrumental, anomalie d 'insertion placentaire.
, Pronostic: mortalité maternelle quasi-constante autrefois, 10-20 % actuel-
lement, 2"""' cause de mortalité maternelle en France, mortalité néonatale:
30 °o, séquelles neurologiques maternelles et néonatales.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
, Classiquement, survenue brusque lors du travail ou de la délivrance, ou en
post-partum immédiat.
, Tableau clinique d'installation brutale et d'aggravation rapide, riche et poly-
morphe, mais aussi parfois fruste.

/
m
• En l'absence d'une autre cause identifiée, association d 'un collapsus
maternel et d'au moins un des signes suivants :
co
. Arrêt cardiaque.
e.

- Troubles du rythme cardiaque.

in
ec

· Convulsions.
- Dyspnée/détresse respiratoire aiguë.
ed

- Anomalies du rythme cardiaque fœtal.

em

· Coagulopathie.
- Hémorragie maternelle avec coagulopathie précoce et instabilité hémo-
d
or

dynamique au 1.,. plan.

es

- S1gnes prémonitoires: agitation, malaise, sensation de mort imminente,

.tr

torpeur, inquiétude inhabituelle.

w

• Nombreux diagnostics différentiels : EP, embolie gazeuse, hémorragie

w

obstétricale, HRP, rupture utérine, éclampsie, cardiomyopathie du péri-

//w

partum, Tako-Tsubo, OAP aux tocolytiques, syndrome coronarien aigu,

choc septique ou anaphylactique, toxicité des anesthésiques locaux,
:
tp

rar:h1anesthésie totale, syndrome d 'inhalation ...

ht

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE ~- _ _ _
Non spécifiques, pour évaluer la gravité et éliminer un diagnostic différentiel :
' Gaz du sang, bilan d'hémostase complet, ionogramme sanguin, bilan
hepatique, troponine, BNP plasmatique.
' Echographie cardiaque transthoracique ou transœsophagienne+++. La
défaillance cardiaque droite classique peut être précédée ou suivie d'une
·~~-Jffisance ventriculaire gauche.
Spécifiques :
' Recherche d'éléments amniotiques dans le sang maternel prélevé sur
vo,e veineuse centrale > périphérique, dans le liquide de lavage broncho-
alvéolaire++, dans Je tissu pulmonaire en cas d'autopsie +++ = seul dia-
gnostic de certitude. Envoyer à I'UF Biologie Fœto-Maternelle, Fédération
de biochimie, Centre de Biologie Nord des HCL, Hôpital de la Croix Rousse
'03 grande rue de la Croix Rousse, 69317 Lyon cedex 04.
' Dosage plasmatique (IGFBP-1: 1 tube EDTA, noter heure de début des
symptômes, garder à 4°C, envoyer au laboratoire de Biochimie-Hormono-
10g,e, Hôpital Robert Debré, 48 bd Sérurier, 75935 Paris cedex 19.
' v ls de prélèvement pré préparés: IGFBP- 1, recherche de cellules amnio-

433
 tiques sous durai dans le sang maternel et le LBA, dosages plas
tryptase et anesthésiques locaux) pour faciliter la gestion lors de l'
aigu.
• Donc embolie amniotique =diagnostic clinique, diagnostic difficile,
gnostic d'élimination. ta.
PRI_5E EN CHARGE SYMPTOMATIQUE, MULTIDISCIPLINAJAt,
PRECOCE ET AGRESSIVE _ _
Traitement des détresses vitales
• Monitorage par scope, Sp02 , etC02 , pression artérielle invasive, fTlarto.
rage du débit cardiaque.
• Intubation et ventilation mécanique précoces.
• 2 WP de bon calibre puis cathéter veineux central.
Traitement du choc hypovolémique et cardiogénique
• Décubitus latéral gauche indispensable jusqu'à l'extraction fœtale.
• Remplissage vasculaire par cristalloïdes, noradrénaline en cas d'hYPQieo.
sion artérielle réfractaire, traitements inotropes (dobutamine, adrénaline).
• Réanimation de l'arrêt cardiaque (cf. Arrêt cardiaque chez la temme
enceinte), masser en décubitus latéral si fœtus in utero.
• Thérapeutiques décrites dans les cas extrêmes : circulation extra-
corporelle (Extracorporeallife support), NO.

/
m
Correction de la coagulopathie
co
• Transfusion de CGR (Hb > 7 g/dl), PFC (TP > 60 %) et plaquettes
.
(> 50000/mm3 ), apport de fibrinogène(> 2 g/1).
ne

• Facteur VIla controversé dans ce contexte.

ci

Prise en charge obstétricale

e
ed

• Extraction fœtale en extrême urgence(< 5 min si arrêt cardiaque maternel),

m

dans l'intérêt de l'enfant et de la mère.

de

Prise en charge de l'hémorragie (cf. Hémorragie du post-partum).

or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

434
ARRÊTCARDIAQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
ÈGL..ES GÉNÉRALES __ __
~ oes la constatation de l'arrêt cardiaque (AC): noter l'heure+ prévenir l'en-
• -ernble de l'équipe (anesthésiste, obstétricien et pédiatre) ++++
Mon1torage du RCF ou vérification de l'activité cardiaque fœtale à l'écho-
• graPilie.
~f,ANI MATION DE L'ARRÊT CARDIAQUE
, Rean1mation cardiopulmonaire standard avec :
. Emploi de l'adrénaline aux doses habituelles .
. Intubation orotrachéale précoce avec manœuvre de Sellick (besoins
accrus en oxygène +++) .
. Massage cardiaque externe (MCE) +++
Mise en décubitus latéral gauche de 30"(amélioration du retour vei-
neux).
. La stratégie croissante des CEE (200, 300, 360 J) ne doit pas être modi-
fiee du fait de la grossesse (impédance transthoracique inchangée).
Ev1ter un CEE direct sur le fœtus (plaque placée plus bas) : mortalité dans
·s 0
o des cas.
. Cesarienne en extrême urgence sur place si hémodynamique non res-

/
m
taurée au bout de 5 minutes et grossesse > 24 SA. co
SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE DE L'ARRÊT CIRCULATOIRE
e.

CHEZ LA FEMME ENCEINTE

in
ec
ed
d em

Asystolie
or
es
.tr

Massage cardiaque externe en décubitus latéral gauche 30°

w
w
//w

Adrénaline CEE 200/300/360 J Adrénaline

:

(1 mg/3min Adrénaline (1 mg/3 min) (1 mg/3min

tp

CEE3601

j
ht

Udocaïne. Amiodarone
CEE 360 J

•
Césarienne en extrême urgence
si hémodynamique non restaurée au bout de 5 min
et grossesse > 24 SA

435
 TRINITRINE: USAGE PRATIQUE
INDICATION
• Rétention placentaire.
• Rétention tête derrière.
• Hypertonie uténne.
• Difficultés d 'extraction en cours de césarienne.
• Version par manœuvres internes sur un 2"""' ju meau.
• Inversion utérine.
UTILISATION PRATIQUE
• Trinitrate de glycérol (5 mg/5 ml).
-Passer par la pharmacie de son hôpital qui l'obtiendra auprès de I'AGEPs
(7, rue du Fer à Moulin, F-75005 Paris. Tel.: 0 146691553. Fax: 0146691234)
=
- Prendre 1 ml 1 mg de trinitrate de glycérol et diluer dans 9 ml de ~
salé isotonique.
- Titration IV: 1 00 ~g (soit 1 ml) toutes les 3 min.
- Répéter la même dose toutes les 2 à 3 m in pour maintenir l'effet.
• Surveillance tensionnelle rapprochée.
• Préparation extemporanée (perte d'efficacité SI stockage dans les seringues).

/
m
• Trinitrine spray 0,3 mg: 2 bouffées sublinguales. Efficacité plus aléatoire
co
que la trinitrine IV et hypotension et céphalées plus fréquentes.
.
RÉSULTATS
ne

• Céphalée trans1toire possible, hypotension modérée (- 25 %) rapidement

e ci

régressive spontanément ou avec éphédrine.

ed

• En cas d'échec de la 1••• dose, réinjecter un e 2•me dose d ans la minute

m

suivante sous surveillance tensionnelle; augmenter alors la dose du bolus

à 200-300 ~g (2-3 ml) en l'associant alors d'emblée à 6 mg d'éphédrine;
de

dose totale maximale: 500-700 1-Jg.

or

• En cas d'échec persistant: revenir alors aux techniques classiques d 'anes-

es

thésie (emploi des halogénés).

.tr
w
w
w
://
tp
ht

436
 SYNDROME D'HYPERSTIMULATION
OVARIENNE (SHSO)
·on1phcation iatrogène de la stimulation ovarienne sous l'influence d'hor-
0 011es administrées pour les fécondations in vitro, entraînant la constitution
~un 3 secteur par la mise en jeu de cytokines qui vont augmenter anor-
',31ement la perméabilité capillaire. Les événements thromboemboliques
~sont la première cause de mortalité. Le seul traitement efficace est pré-
ent1f. Poursuivre le traitement de soutien de la phase lutéale.
: SHSO mineur = pesanteur abdominale, vomissements, diarrhée, augmen-
1atton du volume ovarien en échographie. En ambulatoire, surveillance du
potds. du périmètre ombilical, du taux de B-HCG, antalgiques Simples per
os.
, sHSO modéré = épanchements des séreuses, altérations de la viscosité
sanguine, diamètre des ovaires > 12 cm.
Hospitalisation au cas par cas, antalgiques. anti-émétiques, nutrition
nche en protéines.
- Repos sans être strict, bas anti thrombose, héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) en prévention forte.
Btlan entrées et sorties, poids et diurèse par jour, hématocrite, pla-

/
m
quettes, électrolytes, créatinine, échographie pelvienne tous les 3 jours.
co
• SHSO sévère, menaçant le pronostic vital = un seul de ces symptômes:
e.
asc1te sous tension ± épanchement pleural, complication thromboem-
in

boltque, SDRA, insuffisance rénale, oligo-anurie, hématocrite > 55 %,

ec

hyperleucocytose > 25000/ mm3 , cytolyse hépatique, hyponatrémie

ed

< 135 molli, hyperkaliémie > 5 mmol/l.

em

· Hospitalisation en unité de soins intensifs.

·Apports per os limités au confort .
d

· Perfusion de cristalloïdes pour maintenir une diurèse> 20 ml/h.

or

Dturétiques (furosémide) si hyperkaliémie ou dyspnée ou épanchements

es

pleuraux et ascitiques importants et si hématocrite < 38 % et natriurèse

.tr

> 10 mmol/1, en titration.

w

Anticoagulation par HBPM à dose préventive forte pendant 3 mois. Si

w

!MC > 30 ou hématocrite > 45 % : enoxaparine 60 mg/j. Si cla1rance

//w

,; 30 ml/ min : calciparine 5 000 Ul x 2/ j.

:
tp

Ponction d'ascite transabdominale ou transvaginale, et/ou pleurale

ht

sous échographie,
·En fonction de la tolérance respiratoire et hémodynamique, du péri-
mètre abdominal, de la diurèse, et de la pression intra vésicale (syn-
drome du compartiment abdominal si PlV > 20 mmHg).
Compensation si > 1 1 volume à vclume par Albumine 20 °'0 ou col-
tordes.
Si dyspnée, douleur thoracique: radio de thorax, ECG, GDS, écho-
Qraphie cardiaque, angioscanner (tablier plombé). Si troubles neurolo-
QJques: IRM cérébrale.

437
 Réanimation ·
Urgences
r.Afll E DES MATIÈRES

~É.ANIMATION TRAUMATOLOGIQUE
~ <e en charge hospitalière des polytraumatisés .... .. ..... .. .. ... .. . .......44 1
<-a~mat1smes v~rtébro-médullaires ... .. ·: ... ·: ......:..................... ........ 445
'•JJn1at1sme cran1en non grave: condu1te a temr ......................................... 449
Ech09raph1e pleurale antérieure .............................. .......................... ........... 451
~,nage pleural .. .. .. .. . .. .. .. ... .. . .. .. ... ... .. .. .. ...... 453

~ÉANIMATION INFECTIEUSE

"ne pes de microbiologie et d'antibiothérapie ..... 456

re un ant1b1ogramme pour comprendre les réSIStances ................................... 457
sansrblhte des bactéries aux antibiotiques ...... .458
C010r•sat10n à bactéries multi-résistantes ................................................... 461

/
m
Co' te a clostridium difficile ................................... ............................. .........461
co
~~oc septique .. . .. .. .. ... .. .. . .. .... 462
.

~·ophylaxie du tétanos
ne

.......................... .. ...463
Splenectomie: conduite à tenir............... .. .... 463
i
ec

:~uo·te · fasciite nécrosante ... ................... ...... .. .... 464

ed

~1ect1on ostéo-articula1re postopératoire ...... ....... .. .. 465

·'oct 'ln unnaire ................................... .. ................................. .... .... 466
m

SJsprc1on d'infection sur cathéter central . ............................ .. .........467

de

Candrdose 1nvasive .. . .. 468

or

~utres Infections fungiques ........................... .......... ............. .. ......... 469

es
.tr

RÉANIMATION CARDIOLOGIQUE
w

:.-ret <.;ardiaque de l'adulte .............................................................. .......... 470

w

S, drome coronarien aigu (SCA) ................................................... 474

w
://

Entrarnement électrosystolique ... ................. .................. .. ....... .477

tp

'ar1ponnade cardiaque ..... .... .. ..... .. .. .. ........... .... ....... ... .. ... .. ........ 478
ht

-. · 'J'lent des endocardites infectieuses .................................................... .480

RÉANIMATION PULMONAIRE
"rtl'' bronchique: projections radiologiques et fibroscopiques.. .. ...... 483
'·POxemie: étiologie et traitement ..... ............. ... .. ...... .485
: 11 lat1on mécanique .. .. .. ... ... .. . .. .. ............................................ 486
,;-=.·age de la ventilation mécanique .................................................... ........ 490
~,ndrome de détresse respiratoire aiguë .. .. .. ............... .. ... 491
:l-MO ....................................................................... ....................495
: 1monie aiguë communautaire grave ......... ........ .. ....................... 496
~- •mopathie acquise sous ventilation ........ 498
'Sthme aigu grave .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ...... 500
t.JOite pulmonaire: diagnostic et prise en charge ...................................... 502

RéANIMATION NEUROLOGIQUE
Je céphalorachidien, ponction lombaire .......................... ..................... 505
•SIOn intracrânienne....... ............. .... .. ................. 507
........ ..508
, oler transcrânien .............................................. . ......... 510
ement d'une hypertension Intracrânienne a1guë .. . ..... 512
439
 Osmothérapie .. .. ..... ... ..... ...... .. .. . .. .... .. ..... .... .. ... .. . ... . .. .. . . ... . . 00

Prophylaxie anticomitiale en neure-réanimation ........ ... . . .......... :::··-...~

État de mal épileptique chez l'adulte ···-... s,s
Accidents vasculaires cérébraux: conduite à tenir ...... ..... ........ 515
Hémorragie méningée par rupture d'anévrysme .....•...... oo ..... :.:·: ::::::::::::::~~
Conduite à tem devant un syndrome mén1ngé . "<<l
Abcès cérébral ................ ............... oo·····oo······oo·········-523
Infection neuro-mén1ngée bactérienne ...... . . . . . : :::::::: :::::::::::··· 23 5
. h al'1que, pre"["evement d'organes et d e t1ssus ................... oo.,•. oo ... 524
Mo rt encep ...~
Réflexes du tronc cérébral .......................................... ·· ··· ········ ·oo· ·· ....•.....•... 5
29
RÉANIMATION DIGESTIVE
Traitement anti-infectieux des péntonites ....... OO· ................................ oo 53Q 000000
...

Pancréatite a1guë ................ •oo .. 53 00 • • • • ..... .

2
Hémorragies digestives hautes ........... ·oo ........
534
Complications de la cirrhose .. ..... .. . ...... .. ... ..... ... ... . .. ...........................536
Syndrome de compartiment abdominal ...................................................... 53
7
Pseudo-obstruction coliq ue aiguë (ou syndrome d 'Ogilvie) .......................... 540
Composition des secrétions digest1ves ............ ··· oo· ···· oo-....... 54 1
Fistules digestives ........................................... ·OO .. 542 00 . . . . . . . . . . . . . . .

Nutrition en réanimation .......................... .... oo ................ 544

/
om
RÉANIMATION HYDRO-ÉLECTROLYTIQUE
.c
Troubles acido-bas1ques ...................... ............. ··················oo··· ..................547
ne
Dysnatrémie : hyponatrém1e, hypernatrém1e .. .. .... oo· .... ·oo· ............ 550
Diabète insipide central .. .. .. .......... ... . .......... 552
ci

·····OO ·····oo··············553
e

Hyperkaliémie .......................
ed

Hypokaliémie ............... 00 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . . . . . . . . . . . . . 00 555............... . .............

Hypercalcémie. .... ............ .... 557

m

00 . . . . . . . . . . . . . .

Hypocalcémie ................ ·····oo····· .. ···· ......... 559

de

Hyperphosphorémie ..... .. ................................. .................. 560

or

Hypophosphorémie ... ·oo ·............... ·oo· .......................... 561

es

Hypermagnésémie ........................ ........................... 562

Hypomagnésémie . ..... ......................................563
.tr

Insuffisance rénale aiguë et protection rénale ........ ......... 564

w

Epuration extra-rénale ..................................... .......................... ...............566

w
w

Plasmaphérèse en réanimation ......... ................ .. ........... ......... ...... 569

://

Traitement d'une rhabdomyolyse ........ ..................... ................. ...... 570

tp

TURP syndrome ..... .................................................................................. 571

ht

Acidocétose diabétique . . . .. .. .. ............ .. ... .. ... .. .............. ..... . ................. 572

Coma hyperosmolaire .... . .... ..... ................................... 574
Insulinothérapie en réanimation ..... ·oo ... ... .. ... .. .. .. .·oo·· ................. 575
Insuffisance surrénale aiguë ........... 00 oo· .... oo .. ··· ..... 577
•• . . . . . . . . •• . . . . . .

DIVERS
Transport du patient de réanimation ............ .................................... ........ 579
Prévention et traitement du sevrage alcoolique ............................... oo . ......... 580
Score de CIWA-AR . ... ... 561

~~~,;~:~~~~; '~'~'~··· · · ii : 5
440
 PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
DES POLYTRAUMATISÉS
cfliTERES D~ GRAVI"!"É POUR LE TRIAGE DES PATIENTS
rflAUMATISES (CRITERES DE VITTEL) _
, vanables physiologiques: GCS < 13, PAS < 90 mmHg, Sp02 < 90 %.
, Mecanisme du traumatisme: cinétique violente, éjection du véhicule, chute
~ 6 m, autre passager décédé dans le véhicule, blast.
, Les1ons anatomiques: traumatisme pénétrant, amputation ou ischémie de
11' ·mbre, fracas du bassin, brûlure sévère eVou inhalation de fumées.
, Reanimation pré-hospitalière: ventilation assistée, remplissage vasculaire
~ 1 000 ml, catécholamines, pantalon anti-choc gonflé.
, Terrain : âge > 65 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire, grossesse au
2 ou 3""'" trimestre.
AVANT L'ARRIVÉE DU BLESSÉ À L'HÔPITAL
Idealement, le médecin régulateur du SAMU doit pouvoir contacter directe-
ment un responsable unique de la prise en charge (le" trauma leader »). Dès
•ransm1ssion des informations sur les circonstances du traumatisme, des
1és1ons suspectées, de la réanimation entreprise et de la stabilité du patient,

/
m
1e trauma leader" organise l'accueil: mise en alerte de la banque du sang
co
de l'hôpital, du service de radiologie, de l'équipe anesthésiste et des diffé-
.

rents Intervenants chirurgicaux.

ne

AL AR RIVÉE DU BLESSÉ À L'HÔPITAL _

i

_
ec

Laccueil du patient est réalisé dans un espace dédié, à proximité de l'ensemble

ed

du plateau technique (radiologie, scanner, artériographie, bloc opératoire, réani-

m

mat,on) vérifié quotidiennement et entre chaque admission (check-list).

de

L'obJectif est de poursuivre la réanimation, d'assurer les fonctions vitales (res-

or

p1rato1re, circulatoire, neurologique) et de réaliser un bilan lésionnel exhaustif

es

al111 d'organiser au mieux et au plus vite la prise en charge multidisciplinaire.

.tr

• Pnse de la transmission de l'équipe de SMUR.

w

• Transfert de la surveillance sur le monitorage de l'aire d 'accueil.

w

• Venf1cation de la mise en place d'une minerve rigide.

w

• Transfert en monobloc strict du brancard de l'ambulance vers le brancard

://

de l'aire d'accueil.
tp
ht

• Recueil immédiat des paramètres suivants: FC, PANI, Sp02 et CO (si ven-
tile). score de Glasgow, taille et motricité pupillaire, motricité des membres
Inferieurs, température, glycémie capillaire, hémocuerM, hémochronrM,
Ou1ck testrM (immunisation anti-tétanique).
• Ant1bioprophylaxie: amoxicilline +ac clavulanique 2 g puis 1 g x 4 1 24 h
A1outer 5 à 8 mg/kg/j de gentamicine en cas de fracture ouverte Cauchoix
ou Ill (Bacillus cereus). Traitement pour 24 h en cas d'ostéosynthèse.
• Analgésie si patient non sédaté. Pas de sédation sans intubation (estomac
u1e1n).
' Emballage des plaies après désinfection rapide.
' Immobilisation des fractures par attelles à dépression.
4. Une bradycardie dans un choc hémorragique signe une hypovo-
lèmie extrême et un désamorçage cardiaque imminent. C'est un
signe annonciateur d'arrêt cardiocirculatoire.
4. La pression artérielle est un bon reflet de la volémie chez le
patient sous anesthésie qui saigne de manière active. Chez le
patient conscient, inversement, la pression artérielle est conser-
vée jusqu'à un stade avancé de spoliation sanguine.
4. L' etC02 est un bon reflet du débit cardiaque.

441
 A cette phase toute initiale de la prise en charge, l 'objectif est d'évaluer
dement la présence d'une instabilité des fonctions vitales, d 'en dét
l'origine et d'y apporter les moyens correctifs immédiats. Pour dét
l'origine de l'instabilité, des examens de débrouillage sont réalisés im~
tement sur l'aire d'accueil: ..._...
Examens initiaux de débrouillage
• Réalisation sur le brancard de l'aire d'accueil d'une radiographie tt.or..
cique de face et d'une radiographie de bassin de face qui sont r~
rées immédiatement (manipulateur de radiologie présent dès l'arrivée du
patient).
• eFAST : elle répond à la question "y a-t-il un épanchement intrapéritOoéaJ
ou intrathoracique?" en cas d'instabilité hémodynamique. Elle COnsist
en la visualisation de l'espace inter hépato-rénal, de l'espace inter sp~
rénal, du cul-de-sac de Douglas. On recherche par ailleurs la présence
d'un pneumothorax ou d'un hémothorax lors de l'exploration pleuro-pUI.
monaire antérieure et postérieure. On y associe systématiquement une
visualisation du péricarde par voie sous-xyphoïdienne à la recherche d'un
hémopéricarde.
• Doppler transcrâ nie n bilatéral sur l'artère cérébrale moyenne : recherche
d'une HTIC (Index de pulsatilité;;, 1,4 et vélocité diastolique< 20 cm/sec).
.._ La mise en évidence sur la radiographie de bassin d'une fracture

/
om
pubienne contre indique le sondage vésical chez l'homme. Il est
indispensable de réaliser au préalable une uréthrographie rétrograde.
.c
Sur la base de ces examens, le • trauma leader" décide de l'attitude à adopter:
ne

DÉTRESSE RESPIRATOIRE
ci

• Décision de la nécessité d'une intubation urgente si GCS,; 8, traumatisme

e
ed

facial majeur, détresse respiratoire, état de choc, nécessité d'une chirurgie

urgente, analgésie intense nécessaire.
m

• Intubation potentiellement difficile.

de

• Estomac plein.
or

• Pré-oxygénation si possible.
es

• Anesthésie en séquence rapide (étomidate ou kétamine + succinylcholine).

.tr

• Manœuvre de Sellick, aspiration prête (Lyankauer).

w

• Minerve rigide ouverte, partie postérieure en place.

w

• Stabilisation manuelle en rectitude tête-cou-tronc, sans traction axiale.

w

• Mandrin d'Eschmann disponible, chariot d'intubation difficile à disposition.

://

• etC02 immédiatement disponible.

tp

• Pose de sonde gastrique au décours immédiat.

ht

• Exsufflation à l'aiguille préalable, en urgence, d'un pneumothorax corn·

pressif devant une insuffisance respiratoire aiguë associée à un collapsus
cardiovasculaire par tamponnade gazeuse (cf. Drainage pleura~.

-
• Maintenir une SpO, > 95% et un etC02 à 28-30 mmHg.
DÉTRESSE CIRCULATOIRE
• Mise en place d'abords vasculaires fiables et d'un monitorage invasif de
la pression artérielle. Abord fémoral (facile d'accès sans mobilisation, peu
de iatrogénie, accès disponible pendant la réalisation de l'échograph18·
artère et veine posées en même temps par un seul abord). Un abord cave
supérieur est envisagé en cas de traumatisme abdominal majeur ou de
traumatisme des deux membres inférieurs.
• Cathéter veineux central, 3 voies ou cathéter de type MACT" si nécessité
de remplissage massif.
• Cathéter artériel de taille 5F (en cas d 'artériographie, les radiologues peu·
vent utiliser l'abord artériel = gain de temps). . .
• Réalisation du b ilan sanguin dès la mise en place du cathéter artérïel·
groupe sanguin, Rhésus, RAI, numération, hémostase complète. iono-

442
 arnme sanguin, calcémie, phosphorémie, magnésémie, myoglobine,
g~H. troponine le, transaminases, PAL, Gamma GT, bilirubine, gaz du
~ng. lactatémie, alcoolémie, toxiques (sur réquisition judiciaire), BHCG si
rernme en âge de procréer.
suture rapide (agrafes) des plaies hémorragiques (scalp +++), tamponne-
• ent d'une épistaxis massive (sondes à ballonnets).
111
~se en place d'une ceinture pelvienne ou d'un pantalon anti-choc, (en
' rabsence.de saignement intrathoracique, chez un patient intubé, ventilé) en
cas de sa1gnement pelvien majeur sur un traumatisme du bassin.
, TransfuSIOn immédiate avec CG 0 Rh négatif si anémie extrême (Hb < 5 g/dl).
, oec1S10n d'un geste d 'hémostase à réaliser immédiatement: laparotomie
d'hémostase, thoracotomie d'hémostase ou artério-embolisation pel-
v1enne. Préparer les dispositifs d'épargne sanguine au bloc opératoire,
eventuelle retransfusion d'un hémothorax massif (cf. Drainage pleuran.
, Ma1nten1r une PAS à 80-90 mmHg et/ou une PAM 60-65 mmHg jusqu'à la
reahsat1on de l'hémostase.
, Remplissage vasculaire par cristalloïdes (sérum salé isotonique) et/ou col-
lotdes si PAS < 90 mmHg.
, Introduire la noradrénaline IVSE si non obtention des objectifs de PA avec
un remplissage adapté (au-delà de 1000-1500 ml de remplissage).
, Objectif d'hémoglobine au moins supérieure à 7 g/dl (10 g si antécédents

/
cardia-vasculaires ou traumatisme crânien associé).
m
co
, Adm1n1stration d'acide tranexamique (patient en choc hémorragique,
.
adm1n1stration dans les 3 h du début du traumatisme, 1 g en 10 min puis
ne

1 g en 8 h), de fibrinogène, transfusion de PFC (ratio 1/ 1 avec les CG).

i
ec

ObjeCtif TP > 60 % et fibrinogène > 1,5 g/1.

• Transfusion de plaquettes pour un objectif > 50.109/ 1(1 00.1 0 9/ 1si trauma-
ed

ttsme crânien associé).

m

• Contrôler et corriger si besoin la calcémie corrigée.

de

• Réchauffer le patient, les transfusions, les solutés.

or

• L'administration de facteur VIl activé recombinant ne s'envisage qu'en

es

sauvetage " chez un patient seulement si choc incontrôlé malgré les

.tr

gestes chirurgicaux d'hémostase et d'artério-embolisation, avec un

w

pH > 7 ,20, des plaquettes > 50.109/ 1, un fibrinogène > 1 g/1 et un hémato-
w

cnte > 24 %. La dose administrée sera alors de 200 ~glkg, éventuellement

w

SUIVIe d'une deuxième injection de 100 ~g/kg, une heure plus tard si la
://
tp

première a été inefficace.

ht

DETRESSE NEUROLOGIQUE
' La présence d 'une mydriase signe l'engagement cérébral et doit être trai-
tee Immédiatement par osmothérapie (cf. Osmothérapie).
' En l'absence d'instabilité hémodynamique et de saignement, maintenir une
PAM à 90-100 mmHg . Si choc hémorragique associé, respecter une PAM
a 60 mmHg et effectuer le plus vite possible l'hémostase chirurgicale.
' Le maintien d'une hémostase correcte même en l'absence d'un choc hémor-
, "gtque est crucial afin de limiter les aggravations secondaires (TP > 60 %,
Plaq > 100.109/ 1).
' convient de contrôler une hyperthermie, une hypoxémie et une hypoten-
Ston qui sont les 3 facteurs pronostiques principaux.
' a réalisation d'un toucher rectal (tonus sphinctérien) est indispensable
ar1n de déceler la présence d'une lésion médullaire, en particulier chez le
Patient sédaté.
' En cas de coexistence d'une lésion responsable d'un choc hémorragique
":t d'une lésion neurochirurgicale, il convient d'assurer d 'abord la chirurgie
hémostatique, avant la neurochirurgie.
ORIENTATION DU PATIENT APRÈS L'ÉVALUATION INITIALE
l ' Patient stable : le patient est orienté sans délai vers la radiologie pour
443
•r
réalisation du bilan lésionnel.
• Patient instable, stabilisé par les manœuvres de réanimau...:.~
patient est orienté vers la radiologie pour réalisation rapide du ~\
après la réalisation des manœuvres de réanimation initiales. ~-.._
• Patient instable malgré les manœuvres de réanimation : le .
ne peut être déplacé, après la réalisation des manœuvres de réani~
initiales que pour être orienté vers un site où sera réalisé un geste ~
tatique (bloc opératoire pour thoracotomie ou laparotomie, artériogr~
pour embolisation pelvienne, hépatique, lombaire, rénale .. .).
Examens permettant le bilan lésionnel exhaustif
• Tomodensitométrie cérébrale sans injection.
• Tomodensitométrie cervico~thoraco~abdomino-pelv~ enne. avec injection de
produ1t de contraste (du polygone de Wdlls aux tuberosites ISChiatiques au
minimum, au mieux en incluant les membres inférieurs). L'injection de Pro-
duit de contraste est INDISPENSABLE afin de localiser les lésions vascu.
laires (dissection aortique, obstruction vasculaire ... ), les fuites vasculaires
actives et d'étudier précisément le parenchyme des organes pleins (rate
~~~~. '
• Reconstructions osseuses du rachis cervical, dorsal, lombaire et sacré
(frontales, sagittales et axiales).

/
• Seul cet examen permet un bilan complet et exhaustif. Il sera idéalement

om
interprété en double lecture et selon un protocole précis afin de limiter
les lésions pouvant passer inaperçues.
.c
ne
• Réalisation de l'uréthrographie rétrograde en cas de fracture de la sym-
physe pubienne avant toute tentative de sondage. En cas de lésion des
ci

voies urinaires, mettre en place un cathéter sus-pubien après contrôle de

e
ed

l'hémostase.
• Réalisation des clichés orthopédiques nécessaires en fonction de la stabi·
m

lité du patient.
de

Orientation ultérieure
or

• Le «trauma leader» fixe les orientations thérapeutiques et leur ordre respec·

es

tif conjointement avec les équipes chirurgicales.

.tr

• Privilégier le «damage control" en cas de défaillances vitales telles qu'hy·

w

poxémie sévère, choc persistant avec acidose majeure (pH< 7,20), trouble
w

métabolique (hyperkaliémie, rhabdomyolyse, anurie), hypothermie pro·

w

fonde.
://

• Seules les lésions dont le traitement ne peut subir aucun délai sont réali·
tp

sées, par la technique la plus rapide: packing, fixateur externe...

ht

• Interventions urgentes :
- Thoracique: thoracotomie d'hémostase en cas d'hémothorax> 1 litre et/
ou débit hémorragique > 150 ml/h
- Laparotomie exploratrice si épanchement intrapéritonéal rapidement pro·
gressif associé à une instabilité ou en cas de contracture abdominale.
· Hémostase chirurgicale d'une lésion vasculaire périphérique ±décision
d'amputation quand délabrement majeur (cf. tableau).
- Hémostase radiologique par embolisation lors d'un traumatisme pelVien.
- Neurochirugicale d'évacuation d'un hématome intracrânien eVou de cra·
niectomie décompressive en cas d'engagement cérébral.
• En cas de coexistence d'une lésion responsable d'un choc hémorragique
et d'une lésion neurochirurgicale, il convient d'assurer d'abord la chirurQ!El
hémostatique.
• Sur le plan de la réanimation, il est indispensable de recueillir Je plus tô1
possible une mesure du débit cardiaque nécessaire pour optimiser. Je
remplissage vasculaire et adapter des vasopresseurs (ÉchocardiograplliS•
Doppler œsophagien, PiCCOTM).

444
 fRÂUMATISMES VERTÉBRO-MÉDULLAIRES
t NERALITÉS _
G001vent faire suspecter une lésion rachidienne instable après un trauma-
' rne : sévérité du traumatisme, douleur rachidienne, symptôme sensitif ou
115
f110teur. ou 1nconsc1ence.
Les lésions secondaires à un traumatisme du rachis sont susceptibles de
' ·aggraver au cours du temps. Les lésions osseuses et disco-ligamen-
5
ta1res peuvent entraîner une souffrance médullaire par déplacement. Les
les1ons médullaires peuvent s'étendre par aggravation de l'ischémie neuro-
n<.Jie. secondaire à une «agression d'origine systémique".
, Le deplacement d'une fracture du rachis lors du ramassage et du transport
du patient ne survient que si les précautions d 'immobilisation ne sont pas
stnctement respectées.
REANIMATION
evaluation clinique initiale
, Deux questions fondamentales:
Quel est le niveau lésionnel moteur et sensitif?
- Les lésions sont-elles complètes ou incomplètes: examen de la sensibi-

/
m
lte périnéale et de la motricité anale. La flexion volontaire des orteils est
co
une première approche.
.
Cet examen initial doit être consigné sous forme de score ASIA de référence.
ne

• Probabilité d'une lésion médullaire chez un patient inconscient: 5-10 %.

i
ec

Elements suspects: traumatisme violent, bradycardie, disparition de la

ed

reponse motrice à la douleur sous un certain niveau, priapisme, béance

anale.
m
de

Immobilisation
• Collier cervical rigide dès le ramassage: indispensable mais non suffisant.
or

• Ma1nt1en strict de l'axe rachidien lors de toute mobilisation: monobloc

es

stnct. matelas • coquille " • y compris en cas d'atteinte médullaire complète

.tr

(nsque d'extension du niveau lésionnel).

w
w

Reanimation respiratoire
w

• Atte1nte médullaire > C4 (nerf phrénique): détresse respiratoire. Atteinte

://

thoracique haute: atteintes intercostaux (toux inefficace) et muscles abdo-

tp

minaux (balancement thoraco-abdominal).

ht

' S1 1ntubation nécessaire: induction rapide, (succinylcholine possible si trau-

matisme < 48 h). Un aide doit maintenir la tête dans l'axe rachidien, sans
'raction. Intubation à l'aide d'un glottiscope ou d'un fibroscope possible
dcins des mains entraînées. La manœuvre de Sellick est contre-indiquée
en cas de lésion de C5 ou C6.
' Objectifs de ventilation: éviter l'hypoxémie, capnie normale.
Reanimation cardiovasculaire
' Toute atteinte médullaire > T5: hypotension par vasoplégie sous lésion-
'lc:lle, et bradycardie, en particulier lors des changements de position,
1aryngoscopie, aspirations trachéales. Aggravation éventuelle par un choc
hemorragique associé, ou par la ventilation en pression positive, avec
rsque d'arrêt circulatoire.
' Ma1ntenir une PAM entre 80 et 90 mmHg pendant 7 jours. Moyens: expan-
'>IOn volémique si hypovolémie et vasoconstricteur (noradrénaline) précoce,
' 1Sque de sidération myocardique.
' Monitorage de l'hémodynamique: cathéter artériel impératif, évaluation du
débit cardiaque et de la volémie (échocardiographie, Doppler œsophagien,
.ontour de l'onde de pouls, PiCCOTM ... ).

445
 IMAGERIE
• La radiographie du rachis ceNical (de profil} n'a d'intérêt q ue si le 01!11._ .
doit être intubé avant le scanner. ·~
• Scanner hélicoïdal avec reconstruction 3D de l'ensemble du rachis
que possible (description précise des lésions osseuses, atteinte du ~
rachidien, lésions associées). ~~~~~
• La contention ceNicale ne peut être levée qu'après élimination de lésion
ligamentaire par des clichés dynamiques en flexion et extension (Si
patient est conscient). le
• La seule indication de I'IRM en urgence est la recherche de lésions di
ligamentaires chez un patient ayant une symptomatologie douloureu:O·
neurologique, avec un scanner normal. OU
• Devant un traumatisme isolé du rachis ceNical, cinq critères cliniques Per-
mettent d'éliminer une lésion ceNicale significative et dispensent de Pra.
tiquer des clichés radiologiques en urgence: 1- absence de douleur su
la ligne médiane ceNicale, 2- absence de déficit neurologique focalisé, ~ 3
vigilance normale, 4- absence d 'intoxication, 5- absence de lésion ou de
douleur " distrayante " ·
TRAITEMENT CHIRURGICAL
• Il a deux objectifs: la fixation des lésions instables et, si possible, la décom-

/
om
pression médullaire.
• Bénéfices de la chirurgie dans les 24 heures post-traumatisme (quels que
.c
soient le type, le niveau et le caractère complet ou non de la lésion): limiter
ne
l'extension des lésions neurologiques, débuter une kinésithérapie précoce,
ci

diminuer les complications pulmonaires, diminuer la durée de séjour en

e

réanimation.
ed

• Geste chirurgical : schématiquement :

m

- Fixations dorsa-lombaires : abord postérieur, laminectomie, ostéosyn-

de

thèse avec vissage pédiculaire, et éventuel greffon osseux. Principaux

or

problèmes anesthésiques: hémorragie et décubitus ventral, donc moni-

es

torage hémodynamique, acide tranexamique et système de récupération

de sang peropératoire.
.tr

- Fixations du rachis ceNical : abord antérieur, libération du canal médul-

w

laire, éventuelle discectomie ou corporectom ie, puis arthrodèse par

w

plaque vissée dans les corps vertébraux sus et sous-jacents, avec gref-
w
://

fon osseux ou " cage"· Principaux problèmes anesthésiques : intubation

tp

(crash induction, glottiscope, fibroscopie), et absence d 'accès à la tête.

ht

TRAITEMENT MÉDICAL ASSOCIÉ

• Eviter la perfusion de solutés glucosés et contrôler la glycémie par proto-
cole d 'insulinothérapie.
• Prophylaxie thromboembolique précoce: bas de contention et compres-
sion surale intermittente dès JO ou J 1, HBPM dès J1 ou J2 postopératoire.
• Retrait de la sonde vésicale à demeure dès que possible (J2) et réalisa-
tion de sondages vésicaux itératifs pour limiter les complications urinaires
(Infections, lithiase .. .).
• Aucun traitement neuroprotecteur n'a à ce jour fait la preuve de son effi-
cacité sur les lésions méd ullaires. Il n'y a plus d 'ind ication à la méthy!-
prednisolone à forte dose.
PRONOSTIC
-
• La classification de Frankel (cf. Score AS/A) évalue le pronostic neurok>·
gique en fonction de l'atteinte initiale.
- Lésion médullaire :
. Grade A : la récupération neurologique se limitera souvent à 1 oU 2
métamères.
. Grade B ou C a J3 du traumatisme: environ 2/3 des patients récupéf8'
ront une déambulation.
446
 L vc~fuc~uon mou 1ct hl,·rlllll~ dl 1 p.1t1t·r•t
"'
0 - -
""Qro..r
0 """"~ {\) ~
C2
D G Score ASIA :n '3 'Cl 12. 3 Gl
m o~co~
C3 > ~·~(/)@'~
Date de l'examen oCDO.-CD
C4 Flexion du coude ~ Q':::JCD[to
cs Extens1on du po1gnet LULUIIIII l> 6 g. [:5 0>· :..:.
C6 Extens1on du coude "'-"'"'ca>
0"'"":::J::lQ.
Flexion du mediUS (P3J drOHl~ D D

/
C7 N IVCrlU neUIOIOqiQUl'* Scnsmf g<1uchc :::J<OUlO>CD·

om
::::l CD . ::::l 0>
C8
Abduct1on du Se doigt { Moteur droue D gduCilC D Q1. "0 CD 3
3"~'
- UlCJ'
~ c

.c
Tl • Segmenr le plus Crludal c~y..tnt une foncuon normale
T2 Complète ou lncomplt"'tc oon. D:ro

e
l&s1on rnCdull('tHC'...
ëj)" ~ ~ g-

in
T3 0 - paralysie totale • • Ccu actPre 1ncompk•t déf1m Pd' une motncu(> ou une st•nslbiiH('
du tcrnro1re 54 ·SS "0 CD· < ::::l

ec
T4 1 - contraction VISible ou palp,lble
ASIA impalrment scale {ou score d e Franke l) : ~ -ê-· a· ~
TS 2 - mouvement act1f sans pesanteur

ed
- :J "'""

~ffi ~ c~-
A compiCte nucune motncne ou s<:nsrbllnè ddns 1<'
T6 3 - mouvement actif contre pesanteur rerr1101re S4 SS

em
4 ~ mouvement actif contre réSIStance 8 1ncompk~te l(f ~cnslblll!l• metiS pdS Id mot nent• est 0 CD o (")
Tl 5 - m ouvem ent normal ;::1. - .
préscNéc du dessous du niVl'ctU lésronner. en p..trucul1er
TB ~ 16- {;;'~-

rd
NT. non testable detns le tcmto1rc.• S4 SS
T9 ~(/) ê ~-

so
C u1complete let nlOrncn(• est p1ëscrvt..:.e dU dessous
TIO du n1veau I('S.Ionnel et plus de ln mollit' des muscles restes . @ S. CD
/ lOO a

e
Til Score «motricité» : ..tu dessous de ce niveau ~ un score < 3 co :J

.tr
Tl2 Contraction anale : ou1jnon 0 1ncomptère let motnc1te est pJéSC'fV(•e dU dl'ssous du iil 3 "0

w
nlvt.~clu lés1onnel et ..-tu mo1ns Id molli(' des muscll•s testes (/) 0 ~-
LI (/) '< ::::l
,;,u dessous du n iVl'l'lU C1 un score~ 3

w
l2 F normr11e la sen~1b1htC ct 1.=. motncll~ sont nOIITiilles
"0
~­ s '6'
CD (')

w
Flex1on de la han che CD ~
L3 D D
://
Extens1on du genou Préservauon œn.cllt•• • • { Scnsn1f droUf' gnuch e ~
l4 Dors1flex,on de cheville
tp Moteur dro1tP D g<"~uche D Ciï
CD•
CD
~
LS (/) 0>
ht
Extens1on du gros orte11 • • • Extens1on caudt"lle d es segments J?rtrllellemc•Ji.Jnne•vés (')
SI Syndrome chniQUl' Centromt•dullalre U 0>
Flex1on planta/fe de chev111e
Brown St•qu.>rd D 3 ëQ1.
52
Moelle ~ntcnewc D œ: ro
ëï
Cône /crm1n<1l 0 iil 3
CD
Oueut'd<'-Chev"l D ro :::!.
:t
..... •:r:J:J.ii •.JHIM.&
"'"' .-:l'if.J.iluP.m.J.W
Xl

Evaluation sensitive
Toucher P1qûre
D G D G Score •toucher» : 1 1 12
Score •piqûre» : 1 1 12

/
m
Sensibilité anale : ouijnon

co
e.
fiJ

in
ec
c~,

ed
em
d
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

0 ~ absente
1 =diminuée
2 =normale
NT. non testable
 TRAUMATISME CRÂNIEN NON GRAVE:
CONDUITE À TENIR
, Traumatisme fréquent (155000/an en France).
, La d1fficulté est l'appréciation du niveau de gravité du traumatisme. L'éva-
luation médicale initiale doit estimer le risque d'atteinte cérébrale ou médul-
laire cervicale.
ELEMENTS D'ANAMNÈSE _
, onetique du choc.
, Ex1stence et durée d'une perte de connaissance initiale.
, Le terrain : âge, existence d 'une intoxication associée, prise d 'anticoagu-
ants ou d'antiagrégants plaquettaires.
EXAMEN CLINIQUE
, Recherche d'un déficit neurologique focalisé
, Examen et palpation de la face, du crâne (recherche d 'une fracture de la
boite crânienne).
, Recherche de lésions associées (polytraumatisme). Notamment la
recherche de cervicalgies ou de douleur à la palpation du rachis cervical.
Port d'une minerve rigide si GCS < 15, cervicalgies, raideur de nuque,

/
paresthésies des extrémités ou déficit focalisé. m
co
• La gravité du coma s'évalue par le score de Glasgow.
.
ne

ECHELLE DE GLASGOW
i
ec

Echelle de classification des comas, elle étudie 3 paramètres:

• Ouverture des yeux (Y), réponse verbale M. réponse motrice (M).
ed

• Seule la meilleure réponse est considérée.

m

• Chaque réponse est cotée selon le tableau suivant.

de
or

-Spontanée 4
es

-Au bruit 3
y ouverture des yeux
.tr

- A la douleur 2
w

-Absente 1
w
w

- Onentée 5
://

-Confuse 4
tp

v 3
ht

réponse verbale - Inappropriée

- Incompréhensible 2
-Absente 1
- Obéit à un ordre oral 6
- Adaptée à la douleur 5

lM réponse motrice des - Orientée à la douleur 4

membres supérieurs - Flexion réflexe 3
- Extension réflexe 2
L -Absente 1
SCORE DE GLASGOW : Y+ V+ M = 3 à 15
:"€z le nourrisson, la réponse verbale est appréciée comme suit: cri = 5;
*gnement = 3; nulle= 1.
' le est grave si GCS ,; 8,
' ~e modéré si 9 ,; GCS ,; 12,
' le léger si GCS ;;, 13.

449
 TRAUMATISME CRÂNIEN NON GRAVE: CONDUITE À TENif~
• Lorsqu'il est indiqué (tableau 1), le scanner cérébral est idéalement r~
entre la 4• et la 6• heure après le traumatisme.
• La réalisation du scanner cérébral doit être plus précoce dans certaines
situations (tableau 2).
• En cas de modification de l'examen neurologique, une nouvelle ima
cérébrale doit être réalisée, particulièrement si le premier scanner e~
avant les 4 premières heures post-trauma.
• En cas de doute sur une lésion du rachis cervical (cf. examen clinique) u
scanner du rachis cervical est également réalisé. ' n
Tableau 1 : facteurs de risque faisant réaliser un scanner
• Déficit neurologique focalisé.
• GCS < 15 à deux heures du traumatisme.
• Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie
rétrograde).
• Perte de conscience ou amnésie des faits associée à :
- Un des mécanismes traumatiques suivants : p iéton renversé par un véhi-
cule motorisé, patient éjecté d'un véhicule ou chute d'une hauteur > 1 m.
- Ou un âge > 65 ans.

/
• Suspicion de fracture du crâne ou d'embarrure.

om
• Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose
.c
périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal.
ne
• Plus d 'un épisode de vomissement chez l'adulte
• Suspicion de fracture du crâne ou d 'embarrure.
ci

• Convulsion post-traumatique.
e
ed

• Trouble de la coagulation (traitement AVK, antiagrégants, ..).

m

Tableau 2 : facteur devant faire réaliser le scanner cérébral

de

immédiatement.
or

• Déficit neurologique focalisé.

es

• GCS < 15 à deux heures du traumatisme.

.tr

• Suspicion de fracture du crâne ou d'embarrure.

w

• Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose

w

périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal.

w

• Plus d 'un épisode de vomissement chez l'adulte.

://
tp

• Convulsion post-traumatique.
• Trouble de la c oagulation (traitement AVK, antiagrégants, ... ).
ht

• La présence d'une mydriase aréactive (ou d'une anisocorie) est un élémert

majeur de gravité et impose une action thérapeutique immédiate (osmothéra·
pie, sédation, maintien de la PAM ... ) : (cf. Hypertension intracrânienne aiguë).
• Le Doppler transcrânien peut être utile afin de dépister les patients à risque
d'aggravation neurologique (index de pulsatilité > 1 ,30).
Critères d'hospitalisation d'un TC léger
• Patient présentant des anomalies tomodensitométriques récentes signi-
ficatives.
• Patient qui présente un GCS < 15.
• Impossibilité de réaliser la tomodensitométrie malgré son indication.
• Persistance de vomissements eVou de céphalées importantes.
• Patient sous AVK ou antiagrégants.
• Intoxication éthylique, médicamenteuse, autres.
• Suspicion de maltraitance.
• Autres motifs à la discrétion du médecin : isolement social, surveillanC6
non fiable.

450
 / éCHOGRAPHIE PLEURALE ANTÉRIEURE ~ .
~té de cet examen est le d iagnostic des pneumothorax antérieurs.
;~cH NIQUE ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
a sonde est positionnée à la face antérieure du thorax (ligne médio-clavi-
• ~ulatre) au niveau des différents espaces intercostaux.
LB diagnostic repose sur la localisation échographique de la plèvre viscé-
• rate en confirmant son accolement à la plèvre pariétale par :
_Le glissement pleural qui visualise le mouvement des plèvres l'une par
rapport à l'autre. Sa présence élimine un pneumothorax. Le mode Temps-
Mouvement (TM), qui coupe l'image bidimensionnelle dans un plan en
tonctton du temps, affirme le caractère dynamique du glissement pleural.
on observe l'image échographique en ordonnées et le temps en abcisse .
. Les queues de comète qui sont des artéfacts verticaux partant de la
plèvre viscérale sans épuisement jusqu'au fond de l'écran (matérialisant
epatssissement pathologique des septas interlobulaires de la plèvre vis-
cerale lors d 'un syndrome interstitiel). Leurs présences antérieures élimi-
nent un pneumothorax.
En revanche, l'absence de ces deux signes n'affirme pas totalement le
pneumothorax :
-L'absence de queue de comète signe l'absence de syndrome interstitiel et

/
m
n·est donc pas du tout spécifique du pneumothorax (spécificité = 60 %).
co
• L'absence de glissement pleural (aspect code barre en TM) peut être expli-
.

q~ee par une apnée ou une symphyse pleurale (spécificité = 91 %).

i ne
ec
ed
m
de
or
es

Figure 2 : glissement pleural en mode TM

.tr
w
w
w
://

Figure 1 : une queue de comète

tp

sur la plèvre antérieure

ht

F,gure 3 : absence de glissement pleural

· 'nOde TM

' Ld combinaison de ces deux signes (visualisation du glissement pleural par le

lllouvement des queues de comètes) améliore la spécificité sans obtenir 100 %.
' Seul le •point poumon», qui stigmatise le point de jonction entre l'ac-
.olement pleural normal et le pneumothorax, présente une spécificité de
, 100% et délimite la taille du décollement pleural antérieur.
JI enregistre alors en un même point du thorax l'alternance de signes de

•-~eumothorax (pas de glissement) puis de plèvres normalement accolées

J ·Sement) en fonction du cycle respiratoire. La sensibilité de ce signe n'est
~" bonne (66 %) puisqu'il n'existe qu'en cas de pneumothorax antérieur
:'ec zone d'accolement latérale mais les pneumothorax de grande taille
~ point poumon sont visibles sur la radiographie de thorax de face.

451
 VALEURS DIAGNOSTIQUES CHEZ LE TRAUMATISÉ
• L'échographie pleurale antérieure a une sensibilité de 87 %, une v~
dictive négative de 96 % et une spécificité de 100 %. 50 % des p~
thorax n'étaient pas détectables sur le cliché de radiographie de t~
face standard, l'association radio-échographique améliore la sensibilité Cie
diagnostic de pneumothorax {97 %). ~
• L'échographie pleurale antérieure est impossible dans 0,5 à 1 o/o des
{emphysème sous cutané). cas

/
om
.c
ne
e ci
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

452
 DRAINAGE PLEURAL
pREPARATION DU DRAINAGE
, Ensemble du matériel prêt. Asepsie chirurgicale.
, Information du patient ± prémédication (analgésie et anxiolyse).
, oxygénothérapie chez le sujet en ventilation spontanée.
, AU minimum, une voie veineuse de bon calibre, efficace et vérifiée
, Mon1torage continu (PA, scope, Sp02).
, correction d'un trouble de l'hémostase avant le drainage si possible.
, Decubitus dorsal, bras homolatéral en abduction, la main sous la tête, en
cas d'abord axillaire ou le long du corps en cas d'abord antérieur.
, Exsufflation première à l'aiguille en cas de tamponnade gazeuse.
, Chez le polytraumatisé, intubation oro-trachéale et ventilation mécanique
vM) systématiques en cas d'indications extra-thoraciques urgentes (état
de choc, traumatisme crânio-facial, ...) avant le drainage. 2 voies veineuses
· 18 G) ± cathéter veineux de remplissage (désilet court 8 F) par voie
femorale sans retarder le drainage.
pONCTION À L'AIGUILLE D'UN PNEUMOTHORAX SUFFOCANT
, Au 4 • espace intercostal (EIC) sur la ligne axillaire moyenne ou au 2eme
EIC sur la ligne médio-claviculaire.

/
• A•guille de 14 G montée sur une seringue. m
co
• Reflux d'air franc lors de la pénétration de l'espace pleural.
.
ne

• Decompression thoracique audible et amélioration clinique du patient.

• Mesure temporaire de secours, nécessitant ensuite la mise en place d'un
i
ec

dra1nage pleural.
ed

INSERTION DU DRAIN
m

• A11térieure: ligne médio-claviculaire: 2ème EIC.

de

• Latérale: ligne axillaire moyenne ou antérieure, au 3ème ou 4"""' EIC, sous le

or

relief du muscle grand pectoral.

es

• Desinfection cutanée, asepsie chirurgicale.

.tr

• Ponction exploratrice préalable avec anesthésie locale à l'aiguille fine.

w

• l'lCision cutanée adaptée à la taille du drain.

w

• D•ssection des différents plans avec une pince à bout mousse (type Kelly)
w
://

JUSqu'à I'EIC.
tp

• Ouverture pleurale réalisée à la pince.

ht

' Tr1ucher pulmonaire au doigt et vérification de l'absence d'adhérence.

• nsertion du drain au cours d'une pause expiratoire chez le patient sous venti-
lation mécanique. Avec les drains de type mandrin-trocard, le !rocard ne doit
Pas être introduit dans la cavité pleurale mais doit uniquement guider le trajet
oanétal du drain.
' Insérer le drain de 2 à 3 cm après le dernier orifice latéral.
' F1xation à la peau (• spartiate ..). connexion au système de drainage et pan-
sement. La bourse est inutile.
' Radiographie de thorax de face de contrôle.
DISPOSITIF DE DRAINAGE ET SURVEILLANCE
' Système de drainage des trois bocaux. Nombreux kits commerciaux assu-
rant des dépressions de 10 à 40 cmHp.
' Le tube de connexion reliant le drain au système de drainage doit être droit ou
'oulé horizontalement de manière à ne pas créer de boucle verticale avec effet
:Je siphon.
' verrou hydraulique seul sans aspiration suffisant pour un pneumotho-
rax en l'absence de fuite d'air et en cas d'épanchement important, avec
chronicité .. du collapsus pulmonaire (plus de 24 h), (risque d'œdème
Pulmonaire de ré-expansion).

453
. ..,....
• Bilan des volumes drainés par 4 h, radiographique thoracique une fois Par
• En c:as de fuite d'air, mise en évidence d'un bullage persistant au nivea..,.o
bocal du verrou hydraulique en l'absence d'aspiration: ~
- Eliminer une fuite d 'origine extra-pleurale (sur le circuit}.
- En ventilation mécanique, éviter les hauts Vt, les hauts niveaux de PEP
autonomisation ventilatoire sans pression positive le plus ~ite possible."
- En vent1lat1on spontanée, optimiSation du n1veau de depression P<ll.-
tavoriser la fermeture spontanée de la brèche.
- Les fuites d'air persistantes doivent bénéficier d'une prise en charge
médico-chirurgicale spécifique.
Vide mural Patient

/
om
.c
ne
e ci
ed
m
de
or

CHOIX DU TYPE DE DRAIN

es

• Dans les cas exclusifs de premier épisode de pneumothorax spontané,

.tr

sans signe de gravité, le drainage n'a pas tait la preuve de sa supériorité

par rapport à l'exsufflation simple à la seringue.
w
w

• Les épanchements pleuraux aériques isolés ou transudatifs, lorsqu'ils sont

w

drainés peuvent l'être au moyen de drains de faible calibre (drain de Fuhr-

://

man 8,50 F).

tp

• En traumatologie, la présence d 'un hémothorax justifie l'emploi de drains

ht

de gros calibre (Ch 28 à 32) pour assurer une vacuité pleurale correcte et
éviter les caillotages résiduels. En cas de pneumothorax isolé, un drain de
calibre inférieur peut être employé (Ch 18 à 24). Dans les cas d'hémottlO-
rax retardés(> 2-3 jours) sur fractures multiples de côtes, un drainage par
drain de Fuhrman multiperforé (8,50 F) introduit par la technique de Seldin-
ger est envisageable.
• En présence d'un épanchement pleural exsudatif , et particulièrement danS
les pleurésies purulentes, des drains de gros d iamètre do1vent être utiliséS·
Il existe des drains à double lumière permettant des lavages ou instillations.
ÉCHOGRAPHIE PLEURO-PULMONAIRE ET DRAINAGE - - -
• L'échographie pleura-pulmonaire antérieure confirme la présence d'un pneu-
mothorax antérieur parfois invisible sur la radiographie thoracique de faC6
réalisée chez un patient couché (absence de glissement pleural, absence
d 'artefacts en queue de comètes, visualisation d'un point poumon).
• L'échographie p leura-pulmonaire postérieure confirme la présence dS
l'épanchement, évalue son volume, aide à localiser précisément le sll6
d 'insertion du drain en cas d'épanchement localisé, visualise la préseno'
de brides ou cloisons.

454
 ,....... .
é~OTHORAX MASSIF ET RETRANSFUSION IMMÉDIATE
~ fleallsé en cas d'hémothorax massif responsable d 'un état de choc hémor-
' agique avec instabilité hémodynamique majeure.
~,11nage avec drain de gros calibre, pas de mise en aspiration, récupéra-
' ·on du sang fraîchement épanché par déclivité et retransfusion immédiate.
solution de sauvetage permettant la d isponibilité immédiate d'érythrocytes
' e temps de réaliser une thoracotomie d'hémostase. Limiter le volume
•etransfusé à 25 % de la masse sanguine en raison du risque de troubles
de l'hémostase.
INDICATIONS DE THORACOTOMIE D'HÉMOSTASE _
, E" presence d'un volume d'hémothorax immédiatement ;, 1 000 ml à la pose
jJ drain et/ou en présence d'un débit hémorragique persistant ;, 150 ml/h,
.,ne thoracotomie exploratrice doit être réalisée.
ABLATION DU DRAIN THORACIQUE
, Cnteres d'ablation d 'un drain thoracique:
Lorsque le drain est exclu ou lorsque les critères suivants sont présents
pendant au moins 12 h consécutives :
. Resolution de l'épisode ayant motivé la pose du drain .
. Réexpansion pulmonaire complète .
. Absence de fuite d'air (bullage persistant).

/
- Production liquidienne < 100 ml sur 12 h. m
co
• On ne clampe jamais un drain thoracique, que Je patient soit ventilé
.
ne

ou pas.
• AblatiOn du drain:
i
ec

· Nettoyage du site.
ed

- Retrait rapide en inspiration profonde au cours d'une manœuvre de Val-

m

salva chez le patient en VS. Au cours d'une pause inspiratoire chez le

de

patient ventilé.
or

· Suture de l'incision cutanée, au mieux par des points de Blair-Donati.

es

· Radiographie thoracique de face dans les 12 à 24 heures.

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w
w
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ht

l 455
• ..,..... -·--P-R-IN-C-IP_E_S-DE-M-IC-RO_B_IO_L_O_G_IE-ET --:l
D' ANTIBIOTHÉRAPIE
• Corps humain :
- 10' 3 cellules, 10' 2 bactéries sur la peau, 1014 bactéries dans le tube d~
- Micro-organismes normalement retrouvés dans l'organisme (ftore carn'
mensale), de + à +++ = de rare à prédominant. -

• L'administration d'un antibiotique. dès la première prise, entraîne la

/
om
tian de bactéries résistantes, notamment au niveau du tube digestif (élimi-
nation des entérobactéries sensibles, destruction des barrières anaérobies),
.c
le retour à une flore normale se fait en plusieurs semaines.
ne
• L'antibiogramme permet de déterminer la sensibilité in vitro d 'une bactérie
ci

pour chacun des antibiotiques testés

e

• Les mécanismes de résistance sont multiples et la lecture de l'antibio-

ed

gramme permet le plus souvent d'en comprendre l'origine (cf. Lecture d'un
antibiogramme)
m

• Règles de bonne prescription:

de

- Une fièvre n'est pas synonyme d'infection.

or

- Seules les infections bactériennes doivent être traitées par antibiotiques.

es

- Un prélèvement bactériologique positif ne prouve pas une infection bactérienne.

- Il ne faut pas traiter les hémocultures à Staphylocoque blanc.
.tr

- Il faut faire les prélèvements microbiologiques adéquats avant de démar·

w

rer le traitement; une dose d'antibioprophylaxie ne perturbe pas les pré-

w

lèvements peropératoires.
w

- Le choix d'un antibiotique dépend du germe retrouvé, du site de l'infec-

://

tion , de la gravité de l'infection, de l'écologie du patient et du service, des

tp

antécédents allergiques du patient, de la présence d'une insuffisance

ht

rénale ou hépatique.
- Une antibiothérapie empirique doit toujours être réévaluée à la 48- h
après le résultat des examens bactériologiques. Elle doit être arrêtée SI
l'origine bactérienne du tableau clinique n'est pas confirmée.
-Le principe est de choisir l'antibiotique le plus ancien, ayant le spectre le
plus étroit sur le germe en cause, en bithérapie initiale seulement dan)s
certains cas (gravité, germes) et sur une durée limitée (48 à 72 heures'
avec un relais per os dès que possible. .
- Les antibiotiques à large spectre sont à réserver aux bactéries multirésiS·
tantes et aux infections graves. .
- Il faut majorer les doses unitaires ou raccourcir les intervalles d'injectiOfl
dans certains cas (état de choc, infection neure-méningée ... ).
- Posologies aminosides: posologies maximum à utiliser dans les situa·
tians de volume de d istribution augmenté

Aminosides Posologie (mg/kg/ji

Obectib ~
Dosage du pic (mg/1) Dosage réllidulllle
Gentamtcine 5à8

--
Tobram_yc1ne 5à8 30.40 <0,5
Netlimtctne 4à8
Am1kactne 15a 30 60.80 < 2,5
456
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Cetotaxime Cetta <">
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Pneumocoque 0 <B' o :r m:: OJ en Q. ~
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Klebsielle
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Morganella, Serratia, Hafnia 0,0(/) - <ll·<D

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• sauvage R R 1ouR s s 0~ ~ g. ~cB·
• Imperméabilité sélective OprD R R s l ou R s s R
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• 1mperméabilitélelflux R R 1 R s lou R s
BLSE =131actamase à spectre élargi, PLP =protéine de liaison à la pénicilline, Péni A + lB = amox1 + Clav = amoxicilline + ac-clavulanoque, C3G ~~g· ~ ~Ë
=céphalosporine de 3e génération. . ~~
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....., Réanimation
 SENSIBILITÉ DES BACTÉRIES AUX ANTIBIOTIQU

Légende :
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ANTIBIOTIQUES
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458
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SENSIBILITE DES BACTERIES AUX ANTIBIOTIQUES
~ ANTIBIOTIQUES
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459
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SENSIBILITE DES BACTERIES AUX ANTIBIOTIQUE&
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ANTIBIOTIQUES
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460
B. fragilis
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 COLONISATION À BACTÉRIES
MULTI-RÉSISTANTES (BMR)
--;;BMA est un agent infectieux multi-résistant aux antibiotiques et connu
' our son risque de diffusion épidémique :
~staphylocoque doré méticilline résistant (SOMA).
. staphylocoque de sensibilité diminuée aux glycopeptides
. Entérobactéries productrices de f31actamases à spectre étendu (EBLSE)
oc~ de carbapénémases. A noter que I'E. coli BLSE a une faible capacité
de diffusion épidémique et ne nécessite pas d'isolement .
. Ac1netobacter baumanii résistant à l'imipénème .
. Enterocoque résistant aux glycopeptides.
, contrôle de la diffusion épidémique des BMA :
. Lhygiène des mains du personnel hospitalier est à la base de ce contrôle.
Cette hygiène s'applique à chaque patient pris en charge (précautions
standard) et pas seulement à celui porteur de BMR.
Ut1liser des solutions hydra-alcooliques (SHA).
Le choix d'une stratégie de dépistage est décidé en concertation avec le
CLIN, on peut proposer:
Un patient hospitalisé en réanimation doit avoir un dépistage à l'entrée
(ecouvillon nasal et rectal), puis une fois par semaine.

/
. Tout patient venant d 'une structure à risque (autre réanimation, moyen
m
et long séjour, hôpital étranger+++) doit être mis en isolement préventif
co
des son admission, jusqu'au résultat du dépistage initial.
.
ne

• En cas de colonisation ou d'infection à BMA :

i

· Signaler l'isolement du patient sur la porte de la chambre, le lit, le dossier,

ec

s fiches de liaison, les demandes d'examen, le CAH .

ed

. Prevenir les services receveurs : examen, bloc opératoire, autre service.

m

Isolement géographique : patient en chambre seule, regroupement des

de

patients colonisés au même germe dans la même unité.

or

· .Jiement technique : gants non stériles pour les contacts avec les liquides bio-
es

li !Qiques, la peau lésée ou les muqueuses, tablier plast1que en cas de contact

.tr

etendu, matériel de soins individualisé en privilégiant le matériel à usage unique.

w

· Les bavettes, charlottes, sur-chaussures sont inutiles.

w

Il n'y a pas d'indication à l'éradication du portage nasal de SOMA (en

w

cJehors de la chirurgie cardiaque programmée) ou digestif d'EBLSE.

://
tp
ht

COLITE À CLOSTRIDIUM DIFFICILE

' B;Jctérie anaérobie Gram positif responsable de diarrhée, de colite pseu-
do-membraneuse et de colectasie pouvant aller jusqu'à l'état de choc.
' Favorisé par la prise d'antibiotique, une injection unique à visée d 'antibio-
Prophylaxie est suffisante.
' D1ffusion de type épidémique au sein d 'un service ou d'un établissement.
' Poç1dive fréquente dans les 15 j (20 à 30 % des patients)
' 1ex1ste une souche plus virulente (NAP1/027) hypersecrétrice de toxines A et B.
' D1agnostic par la recherche de toxine dans les selles, examen à répéter si
D1 ·rsistance de la diarrhée avec un premier examen négatif.
' Pr1se en charge :
Arrêt de toute antibiothérapie, réanimation symptomatique.
Traitement antibiotique de 10 j :
forme peu sévère : métronidazole 500 mg x 3/ j PO
forme récidivante : fidaxomicine 200 mg x 2/j PO
forme grave (état de choc, colite pseudomembraneuse) : vancomycine
250 à 500 mg x 4/j PO, discuter iléo ou colostomie.
~olement des patients, vigilance +++ sur l'isolement technique.
.avage des mains au savon doux puis application de SHA.
461
 CHOC SEPTIQUE
DÉFINITION
Le sepsis est l'association d'une infection et d'un SIRS (réponse inft~
loire systémique). Le choc septique est caractérisé dans le contexte d'
sepsis par la survenue d'une défaillance circulatoire aiguë : hypotension~
rielle systémique (PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg eVou réduction de
PAS de plus de 40 mmHg par rapport à la valeur de base) malgré un rern~la
sage vasculaire adéquat en l'absence d'autre cause d'hypotension. ·
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
Le traitement nécessite obligatoirement un traitement étiologique de l'in!~
responsable du choc septique. Il comprend une antibiothérapie probabiliste
de spectre adapté au type d'infection (communautaire 1 nosocomiale, écolo.
gie du service) débutée dans l'heure qui suit le diagnostic de choc septique
Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats bactériologiques et à
l'antibiogramme du ou des germes retrouvés, en prenant en considération
les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des molé-
cules (diffusion dans les tissus concernés, métabolisme, voie d'élimination
insuffisance rénale ou hépatique ... ). Les infections chirurgicales doivent êt~

/
om
traitées sans délai, après mise en condition du patient et réanimation active
précoce (lavage péritonéal et dérivation digestive, montée de sonde urinaile,
.c
débridement et excision de tissus nécrosés ... etc).
ne

SUPPORT HÉMODYNAMIQUE
e ci

Une prise en charge hémodynamique efficace doit être débutée sans délai.
ed

Un remplissage vasculaire " optimal " et un maintien d'une pression de perfu-

m

sion sont des objectifs à atteindre le plus vite possible. Les patients justifient
de

au minimum d'une pression artérielle invasive et d'un cathétérisme veineux

central. Les objectifs initiaux sont: une PAM ;;;, 65 mmHg, une diurèse > 0,5
or

ml. kg ' .h· ' , une SVc02 ~ 70 %. La noradrénaline est le vasopresseur de choix
es

en l'absence de défaillance myocardique. Une évaluation du débit cardiaque

.tr

est nécessaire. En fonction des disponibilités locales: échocardiographie,

w

Doppler transœsophagien, PiCCO"', cathétérisme de Swan-Ganz ... En cas

w

de défaillance myocardique associée, l'adjonction d'un inotrope s'avère

w

nécessaire (dobutamine, adrénaline).

://

L'hydrocortisone peut être utilisée chez le patient adulte en cas de réponse

tp

insuffisante au remplissage vasculaire et aux vasopresseurs. La dose sera de

ht

200 à 300 mg/j. Le traitement est suspendu à l'arrêt des catécholamines.

En cas d'absence de réponse hémodynamique. le traitement sera suspendu
après 72 h.
CONTRÔLE GLYCÉMIOUE
Pas en urgence, mais dès l'admission en réanimation, le maintien d'une
glycémie < 8 mmoVI (< 1 ,5 g/1) par administration d'insuline rapide par voe
intraveineuse continue selon un protocole de serv1ce formalisé et validé est
recommandé. Des objectifs glycémiques plus stricts n'ont pas fait la preuve
de leur utilité et exposent à un risque élevé d'hypoglycémies délétères (cf·
Insulinothérapie en réanimation).

462
 PROPHYLAXIE DU TÉTANOS
~onnes les moins bien protégées en France contre le tétanos, sont les
_?>onnes âgées qui n'ont pas effectué leur service militaire.
-~011 duite à tenir est fonction de la nature de l'exposition et de la vaccina-
)n antérieure, selon les recommandations classiques:
·= Risque
Modéré Grave
- Plaie m inime - Plaies étendues ou souillées,
-Ulcère avec terre, végétaux, corps
- Intervention chirurgi- é1ranger ou non parées dans
cale (p1ed, utérus. tube les 24 h
digestif surtout). - Plaie punctiforme mais
pénétrante
- Morsures, brûlures
VACCINATION - Délabrement, nécrose
ANTERIEURE tissulaire, gangrène
- Plaie oculaire

~ertaine
- Avortement seotioue
et complète
~ 3 doses)
oernière dose
<5 an s - Rien - R~en
5à 10 ans - R1en - R1en ou rappel VAT
> 10 ans -Rappel VAT - Rappel VAT+ lg 250 Ul (2 ml)

/
Certaine mais incomplète -Rappel VAT - Rappel VAT + lg 250 Ul (2 ml)
- Vacc,nation complète (2 m
- Vacc,natiOrl complète (2 doses)
co
Absente ou douteuse
doses) + la 250 Ul (2 mO + la 500 Ul (4 ml)
.
ne

• Vacc1nat1on ant1tetan1que de l'adulte (VAl): 2 1nject1ons a 1 mo1s d'ecart.

Rappels à 1 an puis tous les 10 ans.
i
ec

• lg: Immunoglobulines spécifiques humaines, injection lM/SC.

ed

• En cas d'association VAT+ lg: injecter l'un et l'autre à distance (un produit
par bras).
m

•s, le schéma vaccinal a été interrompu, il faut le reprendre là où il a été

de

arrêté; il n'est pas utile de tout recommencer. Il n'est probablement pas

or

ut1le de faire un rappel si le dernier remonte à moins de 10 ans.

es

• La question la plus pertinente pourrait être: • avez-vous reçu au moins

.tr

31njections de vaccin dans votre vie?"·

w

• L'urgence du rappel de VAT est discutée. Son intérêt ne réside probable-

w

ment que pour la prochaine blessure et son efficacité pourrait être moindre
w

lorsqu'elle est concomitante avec une sérothérapie, même si les sites

://

d'Injection sont distants.

tp

' Alternative : utiliser le test de détection d'anticorps spécifiques (Tétanos

ht

Ou:ck Stick®) qui donne en 20 min le statut vaccinal du patient avec une
forte valeur prédictive positive. On ne pratique alors la sérothérapie et la
VAT qu'en cas de négativité du test.
Attention : aucune recommandation actuelle ne prend en compte ce test.

SPLÉNECTOMIE : CONDUITE À TENIR

' VaCCin er contre le pneumocoque (Pneumovax 23® ou Prévénar®), I'Hae-
rnophilus lnftuenzae de type b (HIB est®) et le méningocoque (anti-
rnèningococcique A etC) 15 j avant une splénectomie programmée ou 15 j après
Une splénectomie d'urgence). Il faut revacciner à une fréquence de 1 à 5 ans.
' S,gnaler la splénectomie au patient (carte, signes d'alerte, conduite à tenir)
et au médecin traitant.
' ACJtibioprophylaxie post-splénectomie pendant au moins 2 ans chez
adulte et 5 ans chez l'enfant: Pénicilline V.
- Adulte: 2 millions U/j en 1 à 2 prises,
, Enfant: 100000 Ulkg!j jusqu'à 10 kg, 50000 U/kg(j au-delà en 2 à 3 prises.
L,·marrer dès le postopératoire.
' allergie: Erythromycine 500 mg/j chez l'adulte.
463
- w-w_·----------------------------------------------~

CELLULITE: FASCIITE NÉCROSANTE

GÉNÉRALITÉS
• Regroupées dans le cadre des infections nécrotiques des tissus mout
• Rare mais morbimortalité sévère.
• Infection bactérienne du tissu sous cutané, dépassant le fascia su~
et pouvant atteindre les muscles.
• Localisation au niveau des membres (gangrène gazeuse), périnéale . _
grène de Fournier), cervico-faciale (syndrome de Lemierre), abdorrilaie
(contexte postopératoire).
TERRAIN
• Facteurs généraux : diabète, artérite, obésité, éthylisme, immunodéJlres.
sion, âge> 50 ans.
• Facteurs locaux: infection dentaire, angine, ulcère de jambe, mal perforant
plantaire, chirurgie, varicelle.
• Les AINS sont un facteur aggravant (notamment pour les infections à
Streptocoque 13 hémolytique et à Staphylocoque doré).
TABLEAU CLINIQUE

/
om
• Fièvre élevée, signes de sepsis avec parfois choc.
• Douleur locale intense, rougeur, extension rapide.
.c
• Crépitation cutanée si germes anaérobies.
ne

BACTÉRIOLOGIE
e ci

• Origine plurimicrobienne (aérobies gram+ et gram-, anaérobies).

ed

• Origine monomicrobienne (Streptocoque 13 hémolytique, Staphylocoque

m

doré, Clostridium perfringens, Fusobacterium necrophorum ...).

de

• Diagnostic différentiel: mucormycose (cf. Autres Infections Fungiques)

or

DIAGNOSTIC
es

• Clinique.
.tr

• Examens bactériologiques (hémocultures, prélèvements peropératoires).

w

• TOM pour l'extension.

w

TRAITEMENT
w
://

• Chirurgical : débridement, excision, amputation si besoin, penser cathéter

tp

sus-pubien et à la colostomie si gangrène de Fournier. Traiter le point de

ht

départ.
• Le système VAC (Vacuum Assisted Closure) est devenu un complément
important de la prise en charge de ces patients.
• Antibiothérapie, par exemple:
- Atteinte cervico-faciale ou des membres: pénicilline G + clindamycine.
- Atteinte périnéale ou abdominale: pipéracilline + métronidazole + amikacine-
• Autres associations possibles: pénicilline G + métronidazole, amoxicilline
+ ac. clavulanique, pipéracilline + tazobactam.
• Les inhibiteurs des ~lactamases diffusent mal dans les tissus nécroséS.
• La clindamycine et le linézolide pourraient être intéressants pour leur proé
priété anti-toxinique (Streptocoque 13 hémolytique, Staphylocoque dOf
sécréteur de Panton Valentine).
• Antibiothérapie à adapter au résultat des cultures, en choisissant le spectre
le plus étroit sur les germes retrouvés.
• Durée du traitement: 10 j.
• Vérification de l'immunité antitétanique.
• Hospitalisation en réanimation avec traitement symptomatique de l'état de ctJOC·
• L'intérêt de l'oxygénothérapie hyperbare n'est pas démontré.
 INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE
POSTOPÉRATOIRE
, LR prévention est fondamentale : préparation cutanée, installation, tech-
111que chirurgicale, antibioprophylaxie, récuser l'intervention s' il existe un
foyer infectieux (urines, dents ... ).
, E cas de suspicion d'infection, il est essentiel d'identifier le germe responsable:
_Les prélèvements doivent être faits en dehors de toute antibiothérapie.
- seuls les prélèvements profonds (expression du pus d'une fistule,
ponction chirurgicale, prélèvements peropératoires) sont valables : pas
d'tntérêt aux écouvillons. Au moins 5 prélèvements ; un germe cutané
11ecessite au moins 3 prélèvements positifs pour être incriminé (un seul
prelèvement pour un germe non cutané). Plus de 1 700 polynucléaires
·1eutrophiles (PNN) dans une articulation signent l'infection.
, Schema thérapeutique :
- Infec tion précoce (< 2 -4 semaines) sur matériel: maintien du matériel,
débridement, lavage, drainage, antibiothérapie.
Infection tardive (> 4 semaines) sur matériel: ablation du matériel et réim-
plantation en un temps si conditions favorables (germe sensible, pas

/
J'Immunodépression), antibiothérapie.
m
• LE: choix de l'antibiotique dépend du germe identifié, de son antibiogramme
co
et de la pénétration osseuse des antibiotiques.
.
ne

• B1thérapie initiale parentérale (2 semaines) suivie d'un relais PO dès que

i

possible selon la biodisponibilité des antibiotiques actifs sur les germes

ec

rwouvés (durée totale: 2 à 3 mois).

ed

• Les antibiotiques PO ayant la meilleure pénétration osseuse sont les fluo-

m

roqUinolones, la rifampicine, la clindamycine, le sulfaméthoxazole-trimétho-

de

pnme et le linézolide.
or

• La mise en place d'un port-a-cath peut être envisagée rapidement selon

es

l'antibiotique choisi.
• La vancomycine doit être utilisée en perfusion continue avec un objectif de
.tr

v1ncocinémie de 30 à 40 mg/ml, la rifampicine diminue les concentrations

w
w

de clindamycine et de linezolide
w

• Proposition d'antibiothérapie empirique: se discute en fonction de la pré-

://

valence du staphylocoque méti-R dans l'établissement : vancomycine

tp

+ gentamicine, ou vancomycine + tazocilline, ou tazocilline + gentamicine

ht

• Proposition d'antibiothérapie documentée:

Traitement initial IV Relais
PO : ofloxacine + rifam ou
Staphylocoque méti S cloxacilline + gentamicine
clinda + rifam
PO : ac. fusidique + rifam ou
Staphylocoque méti R vancomycine + rifampicine
clinda + rifam
Streptocoque amoxicilline + gentamicine PO : amoxic111ine ou clinda
Entérobact6ries PO : ofloxacine ou
sauvages céfotaxirne + gentamicine
SMX-TMP
Pseudomonas sauvage ceftazidime + amikacine PO : ciprofloxacine
Entérobactérie ou
imipénéme + amikacine Poursu1te du traitement IV
Pseudomonas résistant

' Choix antibiotiques alternatifs:

Céphalosporine de 1""' génération si staphylocoque méti-S.
Linézolide, daptomycine ou télcoplanine si staphylocoque méti-R, mais
Pas d'AMM .
.a rifampicine à 15-20 mg/kg/j est l'antibiotique de référence des infec-
• :ms osseuses à gram+, mais ne doit jamais être utilisée en monothérapie.
 -~------------------------------------~

INFECTION URINAIRE
DÉFINITIONS _ _ __ _ __ _ _ _ ___
• Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) : pas de symptôme
;;, 10 3 UFC/ml d'au moins un germe. et
• Infection urinaire: au moins un symptôme parmi : fièvre, douleur de foSSe
lombaire ou sus-pubienne, hématurie, si patient désondé : impériosités;
brûlures fictionnelles/pollakiurie sans autre étiologie et ECBU avec ~ 1()3
UFC d 'au moins un germe (mais pas plus de 2).
• La distinction entre colonisation et infection se fait sur le caractère syrnpto.
mal ique. Seules les infections requièrent un traitement , sauf chez la fernrne
enceinte ~t!o~ avant certains actes diagnostiques ou thérapeutiques (cf.
ECBU preoperatoire).
• Le seuil de positivité de I'ECBU varie de ;;, 103 à ;:;, 105 UFC/ml selon les
recommandations, les germes présents et le délai recueil-mise en culture.
Il est donc à interpréter en fonction du contexte c linique.
• Un ECBU s'intègre dans le bilan d'une fièvre en réanimation, dont il faut
éliminer les autres causes, infectieuses ou non. Le diagnostic d'infection
urinaire en réanimation est rendu difficile par une forte prévalence de fièvre
chez des patients très souvent sondés (incidence de colonisation urinaire:

/
om
5 %/jour de sondage).
• Le dépistage par bandelette urinaire (leucocyturie, nitrites) est inutile en cas
.c
de sonde urinaire (SU). L'aspect macroscopique des urines n'a aucune
ne

valeur.
ci

• Le traitement repose avant tout sur la prévention : SU uniquement si indi-

e
ed

catton justifiée, asepsie à la pose, hygiène, système maintenu clos en per-

manence, et discuter tous les jours l'ablation définitive de la SU, au besoin
m

en ayant recours au sondage intermittent. Aucun type de SU en particulier

de

n'a démontré la preuve de sa supériorité.

or

• Il n'y a pas d'indication à faire une injection d'antibiotique avant changement de SU.
es

• L'indication à une imagerie des voies urinaires (échographie, TDM), dont le

.tr

but est de rechercher une obstruction ou une atteinte parenchymateuse

(pyélonéphrite, prostatite) est à discuter selon le contexte clinique.
w
w

• Chez le patient sans SU, le diagnostic d'infection urinaire est basé sur l'as-
w

sociation fièvre + signes fonctionnels urinaires avec ECBU positif. Le traite-

://

ment antibiotique est alors débuté puis adapté à l'antibiogramme.

tp

• Chez le patient avec SU, le protocole ci-dessous peut être appliqué.

ht

PATIENT AVEC SU PRÉSENTANT 1 SYPMTÔME PARMI :

• Fièvre
• Douleur de fosse lombaire ou sus-pubienne, hématurie
• Bactériémie

1. Rechercher et traiter une autre cause de fièvre (infectieuse ou non)

2. Prélever un ECBU
3. Retrait ou changement de sonde urinaire
4. Antibiothérapie probabiliste uniquement si choc septique ou bactériémie

1. Pas d'antibiothérapie
2. Reévaluat1on à H48 : ECBU de contrôle si absence d'amélioration clinique Antibiothérapie

t
Si ECBU de contrôle positif au même germe : antibiothérapie
Tra1tement adapté à l'antibiogramme du 1• ECBU
Duree : 5 j si pas d'atteinte parenchymateuse
7 à 10 j si pyélonéphrite
3 semaines si prostatite

466
 SUSPICION D'INFECTION
SUR CATHÉTER CENTRAL

cathéter indispensable et Non Ablation du cathéter, culture

changement risqué Nouveau cathéter si besoin

Joui
Oui
Ablation du cathéter, culture
Antibiothérapie probabiliste

Maintien du cathéter en place

Bilan bactériologique complet
ATB non systématique

/
m
. co
i ne
ec
ed

Non
Surveillance du cathéter
m

Traitement d'un autre foyer

de
or
es

Ab lation d u cathéter
.tr

j
w
w
w
://
tp

Antibiothérapie
ht

si hémocultures positives.
Durée 8 j, sauf si staphylocoque
doré (15 j).

' En cas de persistance des hémocultures positives ou du tableau sep-

ttque, malgré l'ablation du cathéter et une antibiothérapie adaptée, recher-
:her une thrombophlébite ou une endocardite. Discuter héparinothérapie
"' chirurgie si thrombophlébite.

467
 CANDIDOSE INVASIVE
GÉNÉRALITÉS _ _
• Diagnostic difficile et le plus souvent retardé, mortalité lourde (50 à 60'1\
• Retrait ou changement de tous les cathéters (veineux, artériels, urinairea)
en cas de candidémie.
DIAGNOSTIC POSITIF
• Une hémoculture positive suffit.
• Le fond d'œil est systématique en cas de candidémie.
• L'intérêt du dosage d 'anticorps ou d'antigène Candida doit être confil'lllé
et n'est pas utilisable en pratique.
• L'existence de foyers viscéraux est suspectée sur les données de l'image..
rie (TOM, IRM) mais ne peut être confirmée que par la biopsie.
• La présence de levures dans le liquide péritonéal signe la candidose Péri-
tonéale.
• La présence de Candida dans les sécrétions bronchiques et dans les
urines n'a aucune valeur.
FACTEURS FAVORISANTS
• Augmentation de la densité de levures dans le tube digestif (secondaire à

/
une antibiothérapie).

om
• Rupture de la barrière cutanéo-muqueuse: abrasion de la muqueuse intes-
.c
t inale, cathéter, brûlures, perforation du tube digestif.
ne
• Altération de l'immunité cellulaire: neutropénie, déficits fonctionnels des
granulocytes, corticothérapie, immunosuppression.
e ci

SENSIBILITÉ DES CANDIDA LES PLUS FRÉQUENTS_ __ _

ed

Ampho B Fluconazole Voriconazole Echin~

m

C. albicans s s s s
de

C. parapsilosis s s s SDD/R
or

C. tropicalis s s s s
es

C. glabrata s SDD/ R SDD/R s

s s s
.tr

C. krusei R
w

S = sens1ble, SDD = sensible dose-dependant, R = res1stant

w

TRAITEMENT PREVENTIF _ _ _ __
w
://

• Pas d'argument suffisant pour l'utilisation d'une prophylaxie antifongique

tp

en réanimation.
ht

TRAITEMENT CURATIF : MOLÉCULES DISPONIBLES_ _ __

• Posologie normale (adulte et enfant) et en cas d'insuffisance rénale, (cf.
Posologie des an ti-infectieux).
Classe des polyènes:
• Action par liaison avec l'ergostérol de la paroi entraînant la lyse fungique:
Amphotéricine B
• Pas d'absorption orale et mauvaise diffusion dans le LCR.
• Élimination principalement biliaire.
• Les réactions d'intolérance et le risque d'insuffisance rénale sont diminuéS
par l'administration en continu sur 24 heures à la SE.
• Les formulations lipidiques peuvent être utilisées même s'il existe IJ(1B
insuffisance rénale.
Classe des triazolés:
• Action par inhibition de la synthèse de l'ergostérol de la paroi fungiqu~
bloquant le cytochrome P450, nombreuses interactions médicament9U"""'
notamment avec les anticalcineurines.

468
, peu d'effets secondaires.
, L"Intervalle entre les prises doit être modifié en cas d'altération de la fonc-
tion rénale.
~oriconazole
, Actif sur toutes les espèces de Candida (même pour ceux dont la sensibi-
11te est diminuée au fluconazole).
, Bonne biodisponibilité, en cas d 'insuffisance rénale: contre-indiqué par
, ,e IV mais possible en PO
classe des échinocandines: caspofongine, micafungine, anidula-
fungine.
, Act1on par inhibition de la synthèse du B-(1,3)-D glucane de la paroi fungique.
, N'existent que sous forme IV.
, Aclives sur toutes les espèces de Candida (mais CMI élevée pour Candida
pJrapsilosis)
, Ertets secondaires essentiellement hépatiques avec une surveillance des
enzymes hépatiques nécessaire. La micafungine est contre-indiquée en
cas d'atteinte hépatique chronique et doit être utilisée en seconde ligne.
, Métabolisme par dégradation plasmatique pour la caspofungine et l'anidu-
lafungine, hépatique pour la micafungine.
PRISE EN CHARGE D'UNE CANDIDÉMIE

/
• Realiser une hémoculture par jour jusqu'à négativation
m
co
Traitement empirique
.
• Etat de choc ou exposition antérieure à un azoté: échinocandine, alterna-
ne

tive : Amphotéricine B à formulation lipidique.

i
ec

• Pas d'état de choc et pas d'exposition antérieure à un azoté: fluconazole

400 mg x 2/j.
ed

Traitement après identification du Candida

m

• Candida sensible au fluconazole : fluconazole 400 mg/j avec relais PO dès

de

que possible.
or

• Candida de sensibilité diminuée ou résistant au fluconazole: échinocan-

es

d,ne ou Amphotéricine B à formulation lipidique, avec relais PO par le vori-

.tr

conazole après vérification des sensibilités sur l'antifungigramme.

w

Durée du traitement
w

' Candidémie: 14 jours après la dernière hémoculture positive.

w
://

' Candidose péritonéale: 10 jours à 14 jours.

tp
ht

AUTRES INFECTIONS FUNGIQUES

ASPERGILLOSE
' Terrain immunodéprimé (neutropénie, maladie hématologique, transplan-
tation), localisation sinusienne, cérébrale et pulmonaire, voriconazole en 1"'
'ntention. Autres possibilités: polyène. échinocandines.
CRYPTOCOCCOSE
' Terrain HIV, localisation méningée : association amphotéricine B + flucyto-
SJne en 1ère intention.
MUCORMYCOSE
' Terrain immunodéprimé, corticothérapie au long cours, maladie héma-
tolog ique, diabète, transplantation, traumatisme délabrant. Localisation
rhJno-cérébrale, pulmonaire, cutanée... : traitement chirurgical invasif et
Polyènes : amphotéricine B liposomale à 5 mg/kg/j, amphotéricine B
déso xycholate à 1,5 mg/kg/j hors immunodépression et localisation céré-
brale .
. --- ~
-~--------------------------------------------
ARRÊT CARDIAQUE DE L'ADULTE~
LES MESSAGES
• Une hypovolémie profonde peut se traduire par une bradycardie.
• Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) de base: voir algorithme. M .
miser les interruptions de la RCP est un facteur de succès en mainten:;
une perfusion coronaire adéquate.
• Défibrillateurs et défibrillation:
- Les défibrillateurs à onde biphasique doivent être préférés: efficaCité
égale ou supérieure à l'onde monophasique, moindre dysfonction my
cardique. L'intensité du choc est le plus souvent déterminée par le dé~:
brillateur (< 200 J, fonc tion de l'impédance transthoracique).
- Les défibrillateurs semi-automatiques (OSA) sont des appareils très Per-
formants dans la reconnaissance d 'une FVfTV avec une sensibilité de
détection > 90 o/o et une spécificité de 99,9 o/o. Après avoir allumé l'appa.
reil et placé les électrodes, l'appareil fait automatiquement le diagnostic de
trouble du rythme choquable et autorise le choc électrique par l'interve-
nant (défibrillateur semi-automatique) ou délivre le choc automatiquement
(défibrillateur automatique). Un message vocal précise les consignes de
réanimation. Le OSA dispose d'électrodes· adultes • (> 8 ans ou 40 kg)

/
om
ou • pédiatriques " (1-8 ans). Un seul choc puis reprise de la RCP (pas
d'intérêt d'enchaîner 3 chocs si le premier ne marche pas).
.c
ne
• Accès vasculaire:
- À envisager dans un second temps, après début de la RCP et choc électrique.
ci

- Préférer une voie veineuse périphérique. L'injection d 'un médicament

e
ed

est suivie par un bolus de 20 ml de soluté IV Élever le bras pendant

10-20 secondes après un bolus de médicament facilite la distribution
m

centrale du médicament.
de

- La voie intra osseuse (10) est une excellente alternative à la voie IV, per-
or

mettant le remplissage (poche de contre-pression) et l'injection de médi-

es

cament (bolus ou IVSE). Ponction à la face antéro-interne du tibia, au

.tr

mieux à l'aide d'un dispositif adapté (type • Bone Injection Gun ").
w

- La voie intratrachéale peut être utilisée en cas d'impossibilité d'abord vas-

w

culaire (résorption démontrée de l'adrénaline, de l'atropine, de la lidocaïne

w

et de la vasopressine). Posologie IT = 2 à 2,5 x posologie IV Dilution dans

://

5-10 ml d 'EPPI (adrénaline, lidocaïne) ou sérum salé isotonique.

tp

• Vasopresseurs, anti-arythmiques et traitements non spécifiques:

ht

- Adrénaline: injecter 1 mg toutes les 3-5 minutes. Des doses plus impor-
tantes ne sont indiquées que dans les intoxications aux B-bloquants et
aux inhibiteurs calciques.
- Vasopressine : pas de bénéfice démontré dans la prise en charge de
l'arrêt cardiaque, que ce soit seule ou en association avec l'adrénaline.
Certains l'utilisent à la dose unique de 40 Ul en remplacement de la 1"
ou 2• dose d'adrénaline.
-L'utilisation de l'atropine n'est plus recommandée dans les asystolies et
les dissociations électromécaniques.
- Amiodarone: recommandée dans les TV/FV réfractaires à la dose de
300 mg IV lente.
- Lidocaïne: alternative à l'amiodarone (si cette dernière n'est pas disponible),
utilisé à la dose de 1 mg/kg, renouvelable toutes les 5 min sans dépasser
3 mg/kg. L'association de 2 anti-arythmiques n'est pas recommandée-
- Sulfate de magnésium : utilisé dans les torsades de pointes à la dose de
1-2 g en IV sur 5-10 minutes.
- Bicarbonate de sodium: indication restreinte à l'intoxication aux trieY"
cliques. Posologie 1 meq/kg, au mieux guidée par les gaz du sang.

470
 _le chlorure de calcium (CaCI2 10 % : 100 mg/ ml) : indications limitées
à certaines situations (hyperkaliémie menaçante, intoxication aux anti-
calciques, hypocalcémie ionisée, transfusions multiples). Posologie
8- 16 mg/kg à adapter à la mesure de la calcémie ionisée.
~es situations particulières :
' . Traumatologie: penser aux traitements associés (drainage des épanche-
ments pleuraux, exsufflation d'un pneumothorax compressif. hémostase
endovasculaire ou chirurgicale...).
_Arrêt cardiaque et incendie: penser à l'intoxication aux cyanures (anti-
dote = vitamine 812 = hydroxocobalamine) .
. Noyade: rechercher une lésion du rachis ceNical (plongeon), vidange de
1 estomac, attention aux hypothermies sévères. 5 cycles de RCP conven-
tionnelle avant de donner l'alerte .
. Arrêt cardiaque et hypothermie: si arrêt cardiaque dans un contexte
d' t1ypothermie sévère (< 30°C} : débuter la RCP de base, l'administra-
tion de choc électrique externe, d'adrénaline et de cordarone est désor-
mais recommandée même si la température corporelle est inférieure à
30 C, réchauffement interne.
LES ALGORITHMES (AHA-ERC 2010)
Réanimation Cardia-Pulmonaire (RCP) de base

/
Pas de mouvement ou de réponse m
co
_ _ _aux ardes simples
.
ne

ALERTE (112-18-15) ou collègues

i

•
ec
ed

Libération des voies aériennes supérieures

m

Evaluer la ventilation
de
or

Si absence de ventilation : 0 2 si disponible

es

t --
.tr

. - - - - - - - - - . . . . ; •,- - . Présent
w

1 ventilation/5 à 6 sec et
Evaluer te poul& sur 10 sec :
w

réévaluer le pouls/2min
w

Absent
://
tp

• Massage cardiaque ; cycles de 30 compressions/2 ventilations

ht

(en commançant par les compressions) Jusqu'à l'arrivée d 'un

défibrillateur et/ou reprise de ventilation conscience el/ou mouve-
ments de la victime.
• Fréquence MCE : 100 compressions/min

Pose défibrillateur manuel (DM)

ou semi-automatique (OSA)

t
- -L Analyse du rythme card~aque

c""''""' j Non Choquable

Reprendre la RCP immédiatement pen-

Donner un choc puis reprendre la RCP
immédiatement pendant 5 cycles de 30
compressions/2 ventilations.
l
dant 5 cycles de 30 compressions/2
ventilations. Analyse du rythme tous les
5 cy~les ou selon le protocole OSA.
Poursuivre la réanimation jusqu'à la
repnse de ventilation et/ou conscience
et/ou mouvements de la victime.
471
.. ......., ..
J_
Réanimation spécialisée J
Arrêt cardiaque
• Algorithme RCP de base
• Administrer de l'oxygène
• Pose de défibrillateur

9
Asystole/dissociat'

10
Reprendre 5 cycles de RCP
(30/2)
6 Si voie IV/10 : vasopresseun :
Donner un choc électrique externe

/
• Adrénaline 1 mg IV/10 par 3-5

om
• Défibrillation biphasique : 120-200 J minutes ou
- Manuel : 120-200 J (même puissance • Vasopressine 40 Ul en IV (rem-
.c
que choc 1 ou p uissance supérieure) place 1"" dose d'adrénaline)
ne
- OSA : selon appareil
ci

• Défibnllation monophasique : 360 J

e

Reprendre la RCP sans délai

ed

Si voie IV ou intra-osseuse (10) :

vasopresseurs avant/après choc :
m

• Adrénaline 1 mg IV/10 par 3-5 minutes

de

(3 mg dans 10 ml EPPI intra-trachéal =

or

moins efficace) OU
es

• Vasopressine 40 Ul en IV (remplace 1""'

dose d'adrénaline)
.tr
w

• Asystole : aller case 10

w

• Si activité électrique,
w

prendre le pouls : case

://

10 si absent
tp

• Si pouls, débuter réa

ht

post-arrêt
8
Donner un choc électrique externe
• Défibrillation biphasique : 120-200 J
• Défibrillation monophasique : 360 J
Reprendre la RCP sans délai
Anti-arythmiques :
• Amiodarone 300 mg IV/10 (+ 150 mg
max) OU
• Lidocaïne 1 mg/kg IV/10 (+ 0,5 mg/kg,
max 3 mg/kg)
• Magnésium 1-2 g IV/10 si torsades de
pointes
Après 5 cycles de RCP, aller case 5

472
 • r-w.
~ISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
p ctlerc he e' t 10
' 1ogtque
. :
~~oronarographie ± angioplastie à discuter.
: p.ngio scanner et TOM cérébrale si la coronarographie est normale.
aitement symptomatique: hypothermie thérapeutique
rrind1quée chez les patients dont l'origine de l'arrêt cardiaque est cardiaque.
: induite dès que possible {pré-hospitalier) avec un objectif de 32°-34°C et
ma1ntenue pendant 12 à 24 heures {cf. Hypothermie dans HTIC).
,Assistance circulatoire
, LOW flow = bas débit cardiaque et No-flow = débit cardiaque nul.

INCERTITUDE

INDIC ATION POSSIBLE 1 AC rélractaire 1 PAS D'INDICATION

Intoxication
thermie(< 32•q
Comorbidités
S.gnes de VJe per-RCP
Signes de vie per-ACP
1 Evaluation de la durée
1
/
deno-ftow
m
co
> 5 min ou pas de témoins

•
.
ne

0-5min ] Evaluation du rythme ]

i
ec

1 N~
ed

1
Torsade de t
m

po~ntes
de

t Asystole/rythme agonique

r
or

P.tCO > 10mmHg

H
es

etC02 < 10 mmHg

ET ..._ Evaluation de la durée ~ ET
.tr

delow-flow
Low-flow < 100 min Law-flow> 100 min
w
w
w

PRELÈVEMENT D'ORGANES CHEZ LES PATIENTS DÉCÉDÉS

://
tp

APRÈS ARRÊT CARDIAQUE (DDAC)

ht

• Do1t s'envisager en cas d 'échec de la réanimation de l'arrêt cardiaque.

Poursuite du MCE {par planche à masser) jusqu'à la mise en place d'une
l·!chnique de préservation des organes.
' 0rganes concernés : reins et foie.
' Preservation des organes réalisée dans un hôpital autorisé après confirma-
' on du décès du patient :
Par sonde de Gillot {reins) ou
Circulation régionale normothermique -CRN - {reins et foie) qui doit être
préférée.
cl•tères d'inclusion
' Age 18 à 55 ans, arrêt cardiaque à la suite d'un traumatisme, suicide,
''loxie, AVC ...
Cntères d'exclusion
' L•és au donneur : arrêt de soin, néoplasie, antécédents de maladie rénale,
fTA et diabète même traités, sepsis non contrôlé, maladie virale.
' •és au temps d'ischémie : no-flow > 30 min ; délai arrêt cardiaque-sonde
le Gillot ou CRN > 120 min ou 150 min si utilisation planche à masser ;
'élai sonde de Gillot-prélèvement > 180 min {240 min si CRN); proches
•on joints dans les 4 h.
473
• ......, ~-SY_N_D-RO_M_E_C_O_RO_N_A_R_IE_N_A_IG-U-(S-CA)Il
Stratégie de prise en charge des 24 premières heures. ----....
DIAGNOSTIC POSITIF
• Douleur thoracique prolongée (> 20 min) résistante au test des ~
nitrés (TNl). Présentation typique: douleur rétro sternale avec irradiation
à la mâchoire et au membre supérieur gauche. Présentation atypique Ir
quente (douleur épigastrique, pleurale .. .). Préciser l'heure de début de~
douleur+++.
• ECG 18 dérivations (D1, AVL, D2, D3, AVF, AVR, V1 à V9, V3r, V4r) avant
et après test TNT.
Analyse du segment ST: sus décalage (ST +) si ST > 1 à 2 mm au Point J
dans deux dérivations contiguës.
• Dépister des signes cliniques de gravité (IVG, choc cardiogénique).
• Éliminer les autres étiologies de douleur thoracique non coronarienne (embo-
lie pulmonaire, dissection aortique, péricardite aiguë, pneumothorax...).
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES SCA ST + - - --
Indication à la reperfusion
• Tout patient ayant des symptômes < 12 h avec ST + persistant ou BBG de

/
om
nova.
• Si signes persistants d 'ischémie ou si récidive de la douleur et modifica-
.c
tions électriques, même si les délais depuis les symptômes initiaux sont
ne

> 12 h. Privilégier alors plutôt l'angioplastie primaire.

ci

Angioplastie primaire
e
ed

• Technique à privilégier si elle peut être réalisée dans les 120 min après le
premier ECG qualifiant.
m

• Bithérapie antiplaquettaire associant aspirine (150 à 300 mg PO) et un blo-

de

queur des récepteurs de 1'ADP (prasugrel 60 mg PO ou ticagrelor 180 mg

or

PO ou clopidrogel 600 mg PO).

es

• Enoxaparine 50 Ul/kg en IV.

.tr

• Abciximab (anti Gp li BiliA) pour certaines équipes: 0,25 mg/ kg en bolus IV

w

puis 0 ,125 1-Jg/kg/min IVSE sans dépasser 10 1-19/ min pendant 12 h.

w

Fibrinolyse
w

• Technique de choix si délai entre symptômes et premier ECG qualifiant

://

< 120 min et estimation du délai entre I'ECG qualifiant et la réalisation

tp

d'une angioplastie primaire > 90 min, en l'absence de contre-indication.

ht

• Le traitement fibrinolytique est recommandé dans les 12 h suivant l'appari-

tion des symptômes, si une angioplastie ne peut pas être réalisée dans les
2 h après la prise en charge médicale initiale.
• Doit être débutée en pré-hospitalier.
• Transfert dans un centre de cardiologie interventionnel après la fibrinolySe·
Contre-indications absolues à la fibrinolyse
• ATCD même lointain d'hémorragie intracrânienne.
• AVC ischémique < 6 mois.
• Néoplasie ou malformation vasculaire intracrânienne.
• Traumatisme majeur/ chirurgie lourde/traumatisme crânien < 3 semaines-
• Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois.
• Pathologie sévère de l'hémostase.
• Dissection aortique.
• Ponction non compressible< 24 h (biopsie hépatique, PL..).
Contre-indications relatives à la fibrinolyse
• AIT < 6 mois.
• Traitement par AVK.
• Grossesse et post-partum.
• HTA sévère non c ontrôlée.
474
 pathologie hépatique avancée ou ulcère digestif évolutif.
. ,....... .
' ndocardite infectieuse.
: ~ sage cardiaqu~ externe prolongé.
85
. rinolyse en prat1que :
fi~ vo1es veineuses de bon calibre.
' ~on1torage continu, oxygénothérapie.
' [Jefibrillateur en ordre de marche.
; ~gent fibrinolytique (tenecteplase en bolus IV 0,5 mg/ kg sans dépasser
50 nlg) .
, ~sp1nne per os ou IV (150 à 300 mg).
, Enoxaparine:
_si âge < 75 ans : 30 mg en IV avec relais 1 mg/kg/12 h SC.
_51 âge> 75 ans: 0,75 mg/kg/ 12 h en SC.
~ nsuff1sance rénale, pas d'HBPM mais héparine non fractionnée: bolus
6o Ul 'kg sans dépasser 4 000 Ul puis relais 12 Ul/ kg/ h sans dépasser
, 000 Ul/h. Objectif TCA 1,5 à 2 fois le témoin .
, Clop1dogrel: 300 mg (4 cp) si âge < 75 ans.
, une normalisation du segment ST à la 900 minute et une disparition de la
douleur sont en faveur de l'efficacité du traitement fibrinolytique: l'angio-
plastie de sauvetage est systématique si échec de la fibrinolyse.
Traitem ents adjuvants quelle que soit la technique

/
- Oxygénothérapie.
- Analgésie; morphine en titration IV si besoin . m
co
. Therapeutiques anti-arythmiques si besoin.
.
ne

-Il-bloquants si HTA et tachycardie, en absence de contre-indications:

i

tenormine 5 mg IV en 10 min renouvelée si besoin jusqu'à obtention

ec

d'une fréquence cardiaque à 60 bpm.

ed

Troubles du rythme et de la conduction associés

m
de

TV non soutenue ou bien tolérée

• Amiodarone IV: dose de charge de 5 mg/kg sans dépasser 300 mg
or

en 30 min à la seringue électrique puis une dose d'entretien de 600 à

es

900 mg/24 h IVSE. Attention aux effets inotropes négatifs.

.tr

• En cas d'échec de l'amiodarone, choc électrique ex1erne.

w
w

FV et TV mal tolérées
w

• Choc électrique externe.

://

• t amiodarone en entretien (600 à 900 mg/24 h IVSE).

tp

Bradycardie
ht

• Atropine 0,5 mg à 1 mg IV à répéter toutes les 5 min sans dépasser 2 mg

au total.
• Indication d'EES:
- Bradycardie mal tolérée résistant à l'atropine quel que soit le siège de
l'infarctus.
Apparition de troubles conductifs successifs d'aggravation progressive.
BAV 2 Mobitz 2. BAV 3 mal tolérés.
Choc cardiogénique primaire
' Coronarographie urgente pour angioplastie primaire +++ après pose de
_;entre-pulsion intra-aortique.
' Pas d'efficacité de la fibrinolyse quand le choc cardiogénique est constitué.
' Réanimation symptomatique avec intubation et ventilation contrôlée +
drogues cardiotropes.

475
.....
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES SCA ST-
Indication à la coronarographie :
ischémique et score de GRACE
Risque très élevé
- Angor réfractaire
[ - Décompensation cardiaque sévère en charge invasive
- Arythmie ventriculaire maligne
Instabilité hémodynamique

Risque élevé : critères primaires

- Élévation significatiVe de la troponine rise en charge invasive pr~
-Modification du ST ou de l'onde T
- Score de GRACE > 140

Risque élevé : critères secondaires

- Diabète
- Insuffisance rénale chronique
- FEVG < 40% r- - - - - - - -- - -
- Angor précoce post-IDM (< 30 jours) f rise en charge invasive retardée fe~
- Intervention coronaire percutanée < 6 mois - :::!!!J
- ATCD de pontage coronaire
-Score de GRACE entre 109 et 140
Ou récidive de s m tômes

/
om
.c
Un seul critère est suffisant par catégorie de risques.
ne
• Score de GRACE = risque de décès en cas de SCA ST-: calcul dispo-
ci

nible online; 8 variables (classe Killip, PAS, FC, âge, créatininémie, ACR à
e

l'admission, modification du ST et augmentation de la troponine). Score à

ed

intégrer dans la stratification du risque ischémique.

m

Thérapeutiques
de

• Dérivés nitrés: trinitrine sublinguale ou IV 0,5 à 2 mg/h en l'absence de

or

contre-indication (hypotension artérielle avec PAS < 100 mm Hg, hypovolé-

es

mie, IDM du ventricule droit).

.tr

• Bithérapie antip laquettaire associant aspirine (150 à 300 mg PO) et un blo-

queur des récepteurs de 1'ADP (prasugrel 60 mg PO ou ticagrelor 180 mg
w
w

PO ou clopidrogel 300 mg PO).

w

• Fondaparinux 2,5 mg/j SC ou enoxaparine 1 mg/kg/12 h SC.

://

• B-bloquants seulement si HTA et/ou tachycardie et en l'absence de signes

tp

d 'insuffisance cardiaque et de contre-indications: aténolol5 mg IV en 10 min

ht

renouvelé si besoin jusqu'à obtention d'une fréquence cardiaque à 60/min.

• Pas d'injection préalable systématique d'anti Gp llbllla.

476
 ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE (EES)
Entraînement systolique: suppléer une activité ventriculaire déficiente.
' lnd1cations de I'EES en urgence: toute bradycardie symptomatique (i.e.
' alteration des fonctions supérieures, douleur thoracique, insuffisance car-
d•aque. hypotension artérielle ou signes de choc) après échec de l'adminis-
tration d 'atropine (bolus de 0,5 mg/ 3 min IV, jusqu'à 3 mg au total).
, En prat1que, surtout BAV de haut degré (BAV Il de type 2, BAV Ill ++) ou
biOG s1no-auriculaire mal tolérés.
, Tou1ours rechercher une étiologie de ces troubles de la conduction ++.
ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EXTERNE
, En première indication car rapide à poser, non invasif et simple d 'emploi.
, pnncipe de mise en place d'un EES par voie transcutanée:
_Appliquer les électrodes de stimulation: électrode antérieure sur le thorax à
g<1uche de la partie inférieure du sternum et électrode postérieure sous l'omo-
plate gauche. En cas d'arrêt cardiaque ou de mauvaise tolérance hémodyna-
mrfJUe, disposition antéro-latérale (électrode antérieure sous la clavicule droite,
electrode latérale sur la ligne axillaire moyenne gauche sous le mamelon).
- Reglage du mode de stimulation : le mode à la demande ou sentinelle
o• ,rmet un envoi des impulsions de stimulation lorsque la FC du patient
/
m
est1nférieure à la fréquence de stimulation choisie. Le mode fixe ou asyn-
co
chrone permet un envoi des impulsions à une fréquence fixe déterminée.
.
ne

- Utiliser le mode sentinelle chaque fois que possible .

. Réglage de la fréquence de stimulation: en mode à la demande, régler la
i
ec

frequence seuil sous laquelle il y aura impulsions de stimulation ; en mode

ed

frxe. appliquer une fréquence déterminée (entre 60 et 90/ min).

m

Débuter la stimulation: un spike apparaît sur le scope ECG.

de

- Réglage de l'intensité de stimulation (70-120 mA en moyenne):

or

. Maximal d'emblée en cas d'inefficacité circulatoire (150 à 200 mA).

es

Progressif chez le patient conscient, par pallier de 10 mA à partir d 'un

seuil initial de 10 mA à la recherche du seuil de stimulation.
.tr

J urée de stimulation : 20-50 ms.

w
w

• Attention: l'entraînement électrosystolique transcutané peut être mal toléré

w

cl,ez un patient vigile (douleur et/ou inconfort) si intensité > 50 mA. Une
://

sedation et/ou une analgésie prudente peuvent être proposées.

tp

' Sr échec atropine et EES externe: adrénaline en titration débutant à

ht

2-10 1-Jg/ kg (d 'autant plus que la bradycardie est symptomatique).

ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE
• Sonde de stimulation au contact de l'endocarde du VD, placée par abord
veineux central uugulaire interne ou sous-clavier; par voie fémorale sous
radioscopie).
• r Jntre-indication: prothèse tricuspidienne, endocardite tricuspidienne.
• p,,ncipe de mise en place d 'un EES endocavitaire:
Réglage du mode et de la fréquence de stimulation (cf. ci-dessous).
Réglage de l'intensité de la stimulation: valeur initiale 4 mA. Le seuil de
stimulation correspond à la plus faible intensité permettant l'électro-
entraînement. Une valeur de stimulation égale au double du seuil permet
un entraînement fiable.
' ~ acé d'électrostimulation normal: apparition d'un spike (artéfact de stimu-
Jtron) puis d'un complexe large avec aspect de retard gauche.
' Somplications: liées à la pose du cathéter, échec de position de la sonde.
' -'Urveillance quotidienne de la position de la sonde par radiographie de
'norax, vérification du seuil et du point de ponction.
' - ujours limiter dans le temps son utilisation compte-tenu de l'incidence
•s complications. La mise en place d 'un pace-maker définitif peut être à
l •v1sager secondairement selon l'étiologie.
 -------------------~
TAMPONNADE CARDIAQUE
Épanchement péricardique compressif réalisant un tableau d'insu~
circulatoire aiguë.
L'examen complémentaire principal à visée diagnostique en urgence eet
l'échocardiographie.
PHYSIOPATHOLOGIE
• Étirement du péricarde fibreux par accumulation de liquide, de sang OU
de caillots jusqu 'à un point critique au-delà duquel la compliance du Péri-
carde s'effondre.
• Augmentation de la pression intrapéricardique qui entraîne:
- Diminution du retour veineux et du remplissage auriculaire.
, - Diminution de la compliance ventriculaire aboutissant à la diminution du
volume d'éjection systolique (VES).
- Au maximum: égalisation des pressions dans toutes les cavités ce qu1
empêche tout remplissage.
- Le débit cardiaque dépend alors de la fréquence cardiaque puisque le
VES ne peut pas augmenter.
• Mécanismes compensateurs :

/
-Tachycardie réflexe.

om
- Élévation du tonus sympathique avec élévation des résistances périphé-
.c
riques pour maintenir une pression artérielle.
ne
- En ventilation spontanée, le ventricule droit se remplit et éjecte à l'inspi-
ration, et le ventricule gauche se remplit et éjecte à l'expiration.
e ci

DIAGNOSTIC _ __
ed

Étiologies
m

• Toutes les causes de péricardite aiguë peuvent se compliquer de tam-

de

ponnade: sepsis (pyogène, tuberculose++), néoplasie, pathologie de sys-

or

tème, post-syndrome coronarien aigu (SCA).

es

• Causes mécaniques hémopéricarde d'origine traumatique, dissection

.tr

aortique, postopératoire de chirurgie cardiaque, rupture du cœur compli-

w

quant un SCA.
w

Signes cliniques le plus souvent non spécifiques

w

• Etat de choc avec signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence

://

jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie).

tp

• Association à des degrés divers: dyspnée, orthopnée, tachycardie, oligurie,

ht

pouls paradoxal (réduction du pouls à l'inspiration) qui n'est pas constant.

• Les signes droits peuvent manquer si le patient est hypovolémique.
Paraclinique
• Echocardiographie +++. Meilleur outil diagnostique.
- Présence d'un épanchement intrapéricardique souvent circonférentiel.
Aspect de" swinging heart "· Le volume de l'épanchement peut être plus
modéré avec parfois présence d'une seule image de caillot comprimant
I'OD.
- Collapsus diastolique de I'OD et du VD gênant le remplissage.
- Septum paradoxal: compression du VG en diastole par le VD. .
• Radio pulmonaire normale ou montrant une silhouette cardiaque élargie.
• ECG : tachycardie sinusale, signes de péricardite, microvoltage, peut être
normal, troubles non spécifiques de la repolarisation ou alternance él~
tnque correspondant à une variation de la morphologie et de l'amphtU
des ORS (signe pathognomonique).

478
 ffl,AilEMENT _

~~~~~~~~~oujours une prise en charge chirurgicale au bloc opératoire si le

'
11
bteau clinique le permet. En cas de collapsus majeur, le drainage péricar-
_;,0ue peut être réalisé en urgence au lit du malade sous contrôle échocar-
d10graphique (+++).
. p8 r ponction soit au niveau de l'angle xypho-costal gauche soit au niveau
du 6·'"" espace intercostal gauche.
p8 r péricardotomie sous-xyphoïdienne.
D<~ns le cadre du postopératoire de chirurgie cardiaque, par ouverture de
la c1catrice de sternotomie.
, Levacuation de 100 à 200 ml de liquide est en général suffisante pour
decomprimer le cœur.
, Monitorage du patient.
, Expansion volémique +++ pour lutter contre le collapsus diastolique des
ca· 1tés droites.
, Agents inotropes positifs (adrénaline) permettant le maintien hémodyna-
m,que limite jusqu'à la décompression cardiaque.
, Ev,ter :
. La ventilation en pression positive et la mise en décubitus stricte (risque
de desamorçage de la pompe cardiaque).

/
L'utilisation d'agents bradycardisant ou vasodilatateur. m
co
• L'' duction de l'anesthésie générale à très haut risque dans cette situation
.
ne

do1t étre pratiquée au dernier moment, le patient étant laissé en ventilation

spontanée et le chirurgien commençant son geste de décompression simul-
i
ec

tan8ment en position 1/2 assise si mauvaise tolérance hémodynamique.

ed

• On utilisera préférentiellement la kétamine pour ses propriétés sympatho-

m

mimetiques ou l'étomidate peu dépresseur du système cardiovasculaire.

de

Technique de drainage péricardique par ponction sous xyphoïdienne

or

• Preparation du matériel: anesthésie locale, cathéter veineux central mono-

es

lumière.
.tr

• Pat1ent scopé, deux voies d'abord de bon calibre, matériel d 'intubation et

w

de réanimation à disposition, asepsie stricte.

w

• Reperage échographique de l'épanchement notamment en regard de la

w

paro, antéro-latérale du VD.

://

' Reperage de la partie inférieure du sternum.

tp

' Anesthésie locale de la peau et des tissus sous-cutanés.

ht

' Po.,ction à la pointe du sternum avec un angle de 20 à 30° par rapport à

honzontale en direction de l'épaule gauche.
' Avancée prudente le vide à la main sous contrôle échocardiographique.
' Reflux franc de liquide, pulsatile, avec ± sensation de perte de résistance
ali passage du péricarde.
' L'evacuation des premiers ml de sang permet souvent une amélioration
h•"nodynamique rapide.
' ~· '1tée du guide dans le péricarde à travers l'aiguille en place. Retrait de
r·a1guille.
' M1se en place du drain péricardique.
' Rf:trait du guide, une fois le cathéter en place.
' YP,nfication à la seringue de la position du drain ± évacuation de sang pour
lever la tamponnade selon l'état clinique du patient.
' W·nfication de la position du drain en échocardiographie.
' t alyse du liquide de ponction pour recherche étiologique.

479
 TRAITEMENT DES
ENDOCARDITES INFECTIEUSES (El)
ÉCOLOGIE BACTÉRIENNE
1. Endocardite infectieuse avec hémocultures positives (85 %) : surt
Staphylocoques, Streptocoques, Entérocoques. OIJt
2. El à hémocultures négatives car ATB préalable.
3. El fréquemment associées à hémocultures négatives: germes
groupe HACEK (Hcemophilus sp, Actinobacillus ac., Cardiobact~
hominis, Eikenella corrodens, Kingela kingae), Brucella sp et levures.
4. El à hémocultures négatives constamment : Coxiella bumetii, BartClnela
sp, Chlamydia sp, Tropheryma whipplei. Envisager alors d'autres investJ.
galions (sérologie, culture cellulaire, ARN16S ... ).
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
3 paires d'hémocultures
(aérobie et anaérobie)
-
Culture + à 48h
+ '

/
om
.c
ne

Non
ci

ÜUI ÜUI Non

•
e
ed

Nouvelles investigations microbio-

m

logiques et traitement selon l'algo-

de

rithme El à hémocultures négatives

or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

PRINCIPES DU TRAITEMENT_ __
• Toujours prescrire une association ant ibiotique bactéricide et synergique.
• Administration par voie intraveineuse quasi exclusive.
• Dans quelques situations particulières, un relais PO est possible avec des
antibiotiques ayant une excellente biodisponibilité par voie orale (amoxicil-
line, rifampicine, fluoroquinolones).
• Le traitement de la porte d'entrée est impératif.
• La chirurgie est le plus souvent nécessaire en cas d'endocardite sur prothè59·
MODALITÉS D'ADMINISTRATION -
• Dans la majorité des cas, les antibiotiques seront administrés en pertusiorl
intraveineuse courte de 30 minutes.
• Pour la pénicilline G, lors de l'utilisation de fortes doses, il est préférable de
choisir une administration continue. Ceci évite les pics sériques très élevéS
qui comportent le risque d 'induire des crises convulsives.
• Pour la vancomycine, perfusion en continu sur 24 heures ou en 2 foisli·
• Pour les aminosides, l'administration en 2 perfusions par jour reste recommandéB·
• Surveillance p ic et résiduel pour la vancomycine et les aminosides.

480
 • r-w.
~Nfi610THÉRAPIE PROBABILISTE
Spécialité Posologie Commentaire
amox - ac. clav 3g x 4/j' Penser en priorité au
gentam1cine 3 mglkglj streptocoque déficient et
germes HACEK
ou germes ne poussant pas
.,rte native sur milieux habituels
vancomyc1ne 30 mglkg/j S1 allergie aux Blactamines
gentamicine 3 mglkg/j
ciprofloxacine 400 mg x 2/j
~ vancomycine 30 mglkglj Penser en priorité au SCN,
gentamic1ne 3 mg/kglj SDMS, SOMA.
rifampicine 600 mg x 211PC Si pas de réponse clinique,
'{aiVO prothétique < 1 an
ch1rurgie à considérer el
élarg•ssement du spectre
aux BGN
y,Jve prothétique > 1 an Idem valve native
... assoc1at1on amoxiCIIIine (6 glj) + amox1C1Ihne - ac. clavulan1que (6 glj + 1200 mglj)
perrnet de limiter la posologie d'ac. clavulamque.
-
TRAITEMENT DES ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES
NEGATIVES

/
• Sur valve native ou prothétique > 1 an: amoxicilline (4-6 sem) + genta-
m
co
mtctne (2 sem). Si allergie aux Blactamines: vancomycine + gentamicine
+ c1profloxacine (4-6 sem).
.
ne

• Sur valve prothétique < 1 an: vancomycine + rifam (6 sem) + genta (2-4
i
ec

sem).
• El a Brucella sp: doxycycline + sulfaméthoxazole-triméthoprime + rifam.
ed

Trattement > 3 mois.

m

• El a Coxiella burnetii: doxycycline + ofloxacine. Traitement > 18 mois.

de

• El à Bartonella sp: doxycycline (6 sem) + genta (3 sem).

or

• El a Tropheryma whipplei: péni G + streptomycine (1 g/j) pdt 2 sem puis

es

SMX-TMP pdt 1 an.

.tr
w
w
w
://
tp
ht

481
r
Réanimation
~
m>
zz
Absence d'allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Durée du -i-i
m-
Bactérie traitement :l:l~

/
Spécialité Posologie Spécialité Posologie

m
1
00
oxacilline (1) 150 mg!kg/j vancomycine ou 30 mg/kg/j (")-i

co
1

Staphylocoque méti-S + gentamicine 3 mg/kg/j céfamandole (2) 75 à 100 mg/kg/J oJ:

om·

e.
+ gentamc1ne 3 mglkglj 4 à 6 semaines dont
Valve naturelle c::l:l
m>

in
vancomycine ± 51 d'aminos1de
30 mglkJ" - 'tJ
Staphylocoque mét1-R gentamic1ne ou autre 3 mglk 1
mm

ec
anhstaph (4)
-io

ed
oxacilhne ( 1) 150 mglkglj vancomyc1ne 30 mglkglj Vlm
Staphylocoque méti-S + gentamiCine 3 mglkglj ± gentamiCine 3 mglkglj );!VI

em
+ rifampicine (3) 20 à 30 mglkglj ± ntamp1c1ne (3) 20 à 30 mglkglj 6 sema1nes "Om
Valve prothétique dont J:Z

d
vancomycine 30 mg/krj
15 j d'am1noside -<0

or
Staphylocoque méti-R
± gentamicine
+ rifampicine (3)
3 mg/kg j
20 à 30 mg/kglj
r-o
0(")

es
ou autre antistaph (4) 0)>
O:l:l

.tr
Streptocoques Péni pén1G 200 à 300 000 Ulkglj
G-S ou amoxicilline 100 à 200 mg/kglj oc
c-

w
CMI < 0, t 25 mgll 4 (valve naturelle)
m;;:l

w
à 6 sema1nes (valve prothétique)
Valve naturelle (5) ou stn~œocoques Péni G-1 péniG 300 à 400 000 U!kglj vancomycine 30 mglkglj (JI

w
don t 15 j d'am1noside
prothétique 0,1 5 ,; CMI ,; 2 mg/1 (6) ou amoxiCilline
:// 200 mg/kglj ± gentamicine 3 mglkglj )>·
Streptocoques defiC~ents + gentam1cine 3 mglkglj
!!l:l:l
tp
amox1cilline 200 mglkglj 4 à 6 semaines
Entérocoques
ht

+ gentamicine 3 mglkglj y compris aminosides (7) m

Jj
(1) Ou cloxacilline (100 à 150 mglkg/j), céfamandole (75 à 100 mg/kg/j). (2) Non recommandée s1 allergie à la péniCilline de type immédiat. (3) Si résistance à la rifampicine,
vancomycine + 1 ou 2 antibiotiques, selon l'antibiogramme. (4) Selon l'antibiogramme. (5) Ceftriaxone (2 g/j) aussi possible pour les endocardites non compliquées sur valves
naturelles. (6) Incluant aussi les streptocoques tolérants (CMBICMI > 32) pour lesquels l'amoxicilline est préférable à la péni G. (7) 3 semaines d'aminoside semblent suffisantes
si valve native selon certaines études. j

~
 ARBRE BRONCHIQUE : PROJECTIONS
RADIOLOGIQUES ET FIBROSCOPIQUES
-----vues fibroscopiques : l'opérateur est en face du patient

Bronche souche
gauche

Bronche souche
Jrotte
Vision en 1

/
m
co
.
i ne
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w

Lobatre tnférieure
w
://

Vision en 2
tp
ht

88

S8 B ;~~:rieur
81 82 83

B B ~o~~n
84 85

dB IJ aB ~~r:neur
86 87 86 89 810

86 : Nelson ; 88-8 9 : pyramide basale

Projections radiologiques (face)

483
..........
~~
L<Jbe
Poumon Gauche suoor......
(c~

~~
Lobe
SUPénew
{lingUia)

~~~~~~
86 88 89 810
86 : Nelson : 88-89 : pyramide basale

/
om
.c
ne
ci
e
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

Lobaire inférieure

Antéro-basale
(87+88)

Lobaire supérieure
Vision en 5

Latéro et postérû'"
basale (89+810)
Vision en 6
 tfvPOXÉMIE: ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT ,. •
~AppELS
paO normale = 90-100 mmHg; rapport PaOj Fi02 normal ., 500;
' saO normale > 95 % .
H\paxémie = diminution de la Pa02 ,
; H\paxie = diminution de l'apport en 0 2 aux tissus.

1rninution de la Pi02 , avec Pi02 = (Patm- PvHp) x Fi02

~ [JeConnexion/ défaut sur alimentation en 0 , , intoxication CO, altitude.
~ypoventilation alvéolaire (PA02 =Pi02 - (PACOj R) + F)
, centrale : coma, intoxication médicamenteuse.
, penpllérique : obstruction des voies aériennes supérieures (œdème, corps
etranger, laryngospasme), pathologies neuromusculaires, curarisation,
epanchement pleural gazeux ou liquidien, anomalie de paroi thoracique.
Effet shunt/shunt vrai
, correspond à un territoire mal (effet shunt, corrigé par Fi02 100 %) ou non
!shunt vrai non corrigé par Fi02 100 % ) ventilé, bien perfusé.
, causes intrapulmonaires: pneumonie, œdème pulmonaire cardiogénique
ou lésionnel (SDRA}, hémorragie intra-alvéolaire, atélectasie, fistule artério-
ve111euse pulmonaire, asthme, BPCO.
, Causes extra-pulmonaires: foramen ovale perméable, cardiopathie cyano-

/
gene avec shunt droit-gauche. m
co
Trouble de la diffusion alvéolo-capillaire de 1'0 2
.
ne

• F1brose pulmonaire.
Anomalie des rapports V/ 0
i
ec

• Effet espace mort: territoire bien ventilé, non perfusé.

ed

• Embolie pulmonaire, emphysème, syndrome hépato-pulmonaire chez le

m

c1rrhot1que.
de

D1mmution de la Sv02 ou PvO

0
or

• SvO = saturation veineuse en 2 du sang veineux mêlé (artère pulmo-

•a~re); svo2normale = 75 %.
es

• SvO = Sa02 - V0j 1 .34 x [Hb] x IC x 10 avec V02 = consommation en 0 2

.tr

et IC = index cardiaque.
w
w

' Causes : anémie, hypovolémie, insuffisance cardiaque, état de choc.

w

TRAITEMENT
://
tp

Augmentation de la Pi02
ht

' Supplémentation en 0 2 : nasale, masque ± haute concentration, VNI , lOT

et ventilation mécanique.
Augmentation de la Sv02
' Sedation ± curarisation (adaptation au ventilateur, baisse de V02}.
• Transfusion si anémie.
' Optimisation de I'IC : expansion volémique si hypovolémie et inotrope
P >SI!1f si dysfonction VG.
Augmentation du recrutement alvéolaire
' Tra,tement étiologique (antibiothérapie si pneumonie, drainage d 'épanche-
~1ents pleuraux, kinésithérapie ± fibroscopie avec aspiration si atélectasie,
~xtraction de corps étranger .. .).
: ~utter contre l'hypervolémie = déplétion.
"''~nœuvres de recrutement alvéolaire, optimisation de la PEP, décubitus
r·ntral (cf. SDRA).
~entorcer la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
: E •ter: inhibiteurs calciques, dérivés nitrés, IEC, alpha-bloquants.
A•Jministration de NO inhalé ± almitrine (cf. SORA).
:echerche et traitement d'un shunt extra-pulmonaire (fermeture
eFOP).
~ tCMo (= oxygénation extracorporelle) (cf. ECMO). 485
• w-w =--------------------------------------------------
VENTILATION MÉCANIQUE
ABRÉVIATIONS
Pvas : press1on des voies aériennes supérieures Ti : durée de l'inspiration
v débit inspiratoire Te : durée de l'exp~ration ---..
---..
Vt : volume courant
VM : ventilation mécanique
V, : Volume expiratOire
Tplat : temps de plateau
FR : fréquence respiratoire
--
PEP : pression expiratoire positive. . _

----
Al : aide 1nsp1ratoire CRF : capacité résiduelle fonction~
ALI : acute lung injury Pplat : pression de p lateau

MODES VENTILATOIRES
• Caractérisés par:
- Nature du paramètre pré réglé (volume ou pression).
- Mode d'initiation et de terminaison du cycle (contrôlé, assisté-contrôlé
assisté). Seuil de déclenchement (trigger) en pression ou en débit. '
- Permanence ou intermittence.
Ventilations contrôlées en volume : Ventilation contrôlée (VC) et

/
assistée contrôlée (VAC)

om
Réglages {hors SDRA): .c
• Débit insufflation ("" 60 1/min)
ne
• Vt s 8 ml/kg
ci

• Ti"" 0.6 s (pour ~ le travail respiratoire). 1/E "' 1/2. T plateau s 0,2 s.
e

FR"' 15 cpm
ed

• PEP 3 à 10 cm Hp
m

• Seuil de déclenchement si VAC (pas de cycle déclenché possible en VC)

de

• Alarmes: Pinsufflation min et max, volumes expirés: Vt min et max, VE

• Forme du débit : constant, décélérant (meilleure répartition du Vt).
or
es

Ventilation en pression contrôlée (VPC)

Mode ventilatoire en pression, contrôlée ou assistée, débit décéléré.
.tr
w

Réglages:
w

• Niveau de Pinsufflation·
w

• Ti!Ttot (1/E), FR minimale imposée.

://

• Trigger, Fi0 2 , PEP

tp

• Alarmes de volumes expirés: Vt et VE mini, FR maxi.

ht

Avantages théoriques:
• Meilleur contrôle des Pvas.
• Meilleure répartition du Vt dans les poumons.
• Diminution du travail respiratoire.
 Différence entre VPC et VSAI: en VPC le cyclage (fin de l'inspiration) est
déterminé par le temps (Ti), alors qu'en VSAI il est déterminé par la baisse dU
débit d'insufflation. Pas de fréquence minimale imposée en VSAI.
Inconvénients:
• Vt variable, si compliance du patient variable. ATTENTION: si obstruction
du circuit = pas de volume délivré ! .
• On ne contrôle pas la P transpulmonaire (ex: Pinsufflation 10 cmH,O. nnaJS
Pplat effective 25 cmH,O).
Contre-indications:
• Contrôle précis de la PaC02 (hypertension intracrânienne).
• Syndrome obstructif (résistances fluctuantes, grandes variations de Vt).
BiPAP (biphasic positive airway pressure)
• Mode ventilatoire en pression assistée, tolérant une ventilation spontané"
sur deux niveaux de pression. C'est une version moderne de VPC, a~
486
 .valve à la demande.. qui adapte en permanence le débit à la pression
~~1andée. quel que soit l'événement (toux, mouvement inspiratoire...).
~~ peut y adjoindre la possibilité de cycles spontanés (± Al) pendant la
' 1185e expiratoire.
~eglages : Pinsufflation. PEP, Al.
' ~ ctes proches: Bi-level (Bennett 840®), Bi-Vent (Servo 300®, Al possible
10
' pendant l'inspiration). VAC autoflow (Drager Evita®, Vt minimal assuré).
Jnterèts par rapport à la VPC : améliorerait l'oxygénation au cours du SDRA
' ou de l'ALI, sans majorer les effets hémodynamiques grâce:
AU recrutement alvéolaire optimisé.
. Ala ventilation des bases (la VS permet les mouvements du d iaphragme) .
. A la bonne tolérance, nécessitant moins de sédation et facilitant la VS .
. ALI débit décélérant.
, surveillance: comme en VPC (Vt et FR variables).
ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI)
,1octe ventilatoire en pression. assisté et asservi.
Réglages :
, N1veau d'Al (5-20 cm H,O): à adapter au Vt (objectif 6 ml/ kg poids idéal) et
3 la FR (objectif 25 - 30 cpm).
1J,. Un niveau d'Al trop haut expose à une asynchronisme patient/ventilateur
(declenchement inefficace).

/
m
, Tngger inspiratoire et pente de montée en pression ("' 80 % pour ' le travail
co
resp1ratoire).
.

, Tngger expiratoire, temps inspiratoire maximal.

ne

• FIO. PEP.
i
ec

• Temps d'apnée maximal et paramètres de ventilation d'apnée.

ed

Avantages
m

• Tolérance de la VM (sédation, effets hémodynamiques).

de

• Sevrage respiratoire.
• Com pensation surcroît de travail respiratoire (lOT+ circuit): Al + 5 cm Hp,
or

Al + 8 cmH,O si BPCO
es

Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)

.tr
w

VAC avec la possibilité d'effectuer des cycles spontanés (avec Al), synchro-
w

rses avec les cycles contrôlés.

w

Réglages: voir VAC et VSAI

://

' Cout du travail ventilatoire plus élevé qu'en VAC ou en VSAI.

tp
ht

Dual» modes
' Pnncipe commun: combinaison de consignes en volume et en pression.
dans le même cycle, ou d'un cycle à l'autre. Modes ventilatoires en pression.
avec consigne de volume ou modes en volume à modulation de pression.
' VAPS (Bird®), VCRP (Siemens®). autoflow (Drager®}, APV (Hamilton®),
PAV + (Covidien®) .. .
' Avan tages : modes en pression avec Vt garanti. Intérêt : période de réveil/
sevrage.
' flconvénients: Pinsufflation et Vt variables. Aggravation d'une détresse
1

respiratoire en cas d 'effort augmenté. Pas de baisse du travail inspiratoire,

surveillance difficile.
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE (PEP)
Objectifs de la PEP:
' CRF <?: Vfermeture (baisse de la CRF: obésité, grossesse, AG, décubitus).
' Recrutement alvéolaire: surface d'échange pulmonaire (Pa0 2).
' Protection pulmonaire par limitation du stretch lié aux cycles ouverture/
f'"rmeture des alvéoles.
' Lutte» contre la PEP intrinsèque.
~iveau optimal?
' Joint d'inflexion inférieur de la courbe de compliance (hors SDRA).
487
 • SDRA: (cf. SORA). Titration du niveau requis.
Effets indésirables: t pression intrathoracique (baro/volotra.-
tisme, J. débit cardiaque). ._,..
INTOLÉRANCE/COMPLICATIONS DE LA VM
Retentissement hémodynamique
• La ventilation en pression positive induit de façon d'autant plus rn~
que les pressions sont élevées (ou PEP) et que la volémie est basse:
- Une baisse du débit cardiaque global (baisse du retour veineux, RV).
- Mais aussi une d issociation VDNG: pendant l'insufflation
VESvoJ.(J.supplémentaire du RV, gêne à l'éjection du VD) alors Que:
VES..,. t (tdu remplissage VG ± baisse postcharge VG). Ceci se traduit
par les variations respiratoires de la courbe de PA: à l'inspiration PAS t
(effet up) et PP t. à l'expiration PAS J.(effet down) et PP J.(cf. RépOnse â
l'expansion volémique).
• En cas d'insuffisance cardiaque, la VM augmente le DC: la J. de la pré.
charge du VD et de la postcharge du VG soulagent la pompe myoear.
dique ... Intérêt de la CPAP dans I'OAP non hypercapnique.
Asynchronisme patient 1 ventilateur
• Eliminer les causes" évidentes": obstruction de la sonde d'lOT (Ppic éle-

/
vée, Pplat Normale), fuite ou mauvais fonctionnement du circuit, dépla.

om
cement de la sonde d'lOT (intubation sélective ou extubation), hernie ou
.c
dégonflage du ballonnet, pneumothorax compressif, bronchospasme,
ne
hyperinflation dynamique, distension abdominale, aggravation générale
(sepsis, acidose métabolique, embolie pulmonaire, OAP, douleur, anxié-
ci

té ... ).
e
ed

• Premiers gestes en urgence: ventilation manuelle en Fi02 1 et vérifier la

perméabilité de la sonde d'lOT. Si le problème disparaît, c'est qu'il est lié à
m
de

un dysfonctionnement du respirateur.
• Différents types d'asynchronie, reconnus sur les courbes de Pvas et de
or

débits (en modes assistés) :

es

- Déclenchement inefficace : effort inspiratoire non suivi d 'un cycle ven-

.tr

tilatoire (en VAC ou en VSAI). Le plus fréquent. Causes: effort inspiratoire

w

trop faible (commande respiratoire faible), PEP intrinsèque (Al trop élevée,
w

donc Vt h et Te i). FOR: BPCO, alcalose métabolique. CAT: diminuer le

w

trigger inspiratoire, ainsi que l'Al ou le Vt (plus efficace que d 'augmenter

://

la PEP). Traiter un bronchospasme.

tp

- Double déclenchement : 2 cycles séparés par un Te < Y2 Ti. Cause:

ht

le Ti est trop court par rapport à la demande ventilatoire du patient (en

VAC). FDR: hypoxémie sévère. Typiquement récupération après un
SDRA, avec des Vt qui restent bas. GAT: augmenter la durée du cycle
(diminuer la FR, augmenter le Vt et le Ti, ajouter une pause inspiratoire).
Le débit d'insufflation doit être ni trop élevé (Ti court), ni trop faible Onsuf·
fisant pour satisfaire la demande ventilatoire).
- Auto-déclenchement : déclenchement de cycle sans demande·
Causes: trigger trop sensible, oscillations cardiaques, fuites sur le circuit.
• Réglage du temps expiratoire : si trop court, hyperinftation dynainiqU8·
Donc nécessité de d iminuer Ti et FR, ou de baisser le trigger expiratOire
(augmenter le % du débit inspiratoire initial à partir duquel commence 1'~­
piration en VSAI). . t
• Les asynchronies sont des signes de gravité de l'atteinte respiratoire e
retardent le sevrage de la VM.
PEP intrinsèque ·
• Le plus souvent liée à une hyperinflation dynamique. Elle se détecte fSCI'
lement sur la courbe de débit, qui ne revient pas à 0 en fin d 'expiratl()(l·
Confirmer par une pause téléexpiratoire (mesure de la PEP totale).
• Correction: augmenter le Te (J. FR, J. Ti/Te), traitement du bronchospasroB·
488 ......1111
 onde lOT de calibre" suffisant •, PEP extrinsèque (ne diminue pas la PEP
~otale.
mais réduit le travail respiratoire).
aro/ volotraumatisme
8 ue de gaz en dehors de l'alvéole. Pneumothorax, pneumomédiastin.
55
• F' avorisés par des volumes d'insufflation ou des pressions transpulmonaires
' trOP elevés (compliance pulmonaire basse) et l'inflammation pulmonaire.
, Le nsque d'ALI po~t-ventilation mécanique augmente d'un facteur 1,3 par
1111kg de Vt au-dela de 6 ml/kg.
, une hyperpression par rigidité de la paroi thoracique ou une sonde d'lOT
trOP petite n'expose pas au barotraumatisme.
, FDR: atteinte parenchymateuse étendue, BPCO, emphysème, désadap-
tatlon au respirateur, Pinsufflation > 40 mm Hg, exposition prolongée à forte
F10 . dénutrition.
VENTILATION NON INVASIVE (VNI)
, ve11tilation au masque nasal, facial, masque total ou casque.
, ObJectif: prévenir l'intubation trachéale. À considérer comme un traitement
,ned1cal car elle ne la remplace pas. Elle réduit la morbimortalité par rapport
1 1ntubation (complications liées à la sonde d'lOT et infectieuses). Elle ne
dc1t pas faire retarder l'lOT si celle-ci est ou devient nécessaire au risque
d"augmenter la mortalité par retard à la prise en charge.

/
• 1nd1cations:
m
co
Décompensation BPCO (J. de 20 à 30 % la nécessité d'intubation).
.
Insuffisance cardiaque, OAP hypercapnique.
ne

- Detresse respiratoire postopératoire de chirurgie thoracique et abcominale.

i
ec

Détresse respiratoire de l'immunodéprimé (risque majeur de 1'101).

ed

Sevrage ventilatoire (cf. Sevrage de la ventilation mécanique).

-Syndrome d'apnées obstructives du sommeil (cf. SAOS).
m

·Volet costal sans plaie soufflante (risque d'atélectasies).

de

· Décompensation de mucoviscidose, maladie musculaire chronique

or

hypercapnie), et autres insuffisances respiratoires chroniques restrictives.

es

Tra1tement palliatif de " confort • dans le cadre d'une fin de vie.

.tr

• Contre-indications:
w

Instabilité hémodynamique, troubles du rythme.

w

Trouble de conscience, risque d'inhalation, agitation.

w

Hypoxémie menaçante réfractaire, pneumothorax non drainé.

://
tp

Obstruction des VAS sauf SAOS, laryngo-trachéomalacie.

ht

Vomissements incoercibles, hémorragie digestive haute, prise en charge

postopératoire de chirurgie œsophagienne.
Fracture du massif facial, de la base du crâne, postopératoire de chirurgie
trans-sphénoidale.
• Modes : VS-PEP ou VS-Al-PEP le plus souvent. Rarement en ventilation
ontrôlée. Utiliser les modes spécifiques VNI des ventilateurs de réanima-
lion (compensation de fuite).
' Cntères d'échec:
Cliniques (absence d'amélioration, fu1tes, tolerance du patient .. ).
Gazométriques.
Durée (max 12 à 16 heures/ j, 2-3 j).
' l;omplications :
Retard à l'intubation.
Escarres du nez et la face.
Distension pulmonaire, pneumothorax.
Distension gastro-intestinale.
Otalgies douleurs naso-sinusiennes (diminuer les pressions).
Fuites, réinhalation de C02 (changer l'interface).
' asynchronie en VNI est principalement liée à l'importance de la fuite.
adaptation de l'interface est un critère majeur de réussite de la VNI.
. ..,....
, ~
SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE
• Un protocole de sevrage (arrêt sédation quotidien, critères de sevra~
dardisation de l'épreuve) diminue la durée de la ventilation et la morbimortalité
• Application quotidienne ou bi-quotidienne.
AVANT LE SEVRAGE PROPREMENT DIT
• Désédation dès que la pathologie ayant conduit à l'intubation est contrÔlée
Intérêt d 'un protocole de sédation. ·
• VAG ou VSAI (Al entre 8 et 14 cmHp) : plus efficaces que VAGI.
CRITÈRES DE PRÉ-REQUIS
Généraux
• Résolution de la phase aiguë pour laquelle le patient a été intubé et ventilé
• Désédation (n'excluant pas analgésie et tranquillisants). ·
• ro :s 38,5°C, Hb ~ 8 g/ dl, Hémodynamique stable sans ou avec peu de
vasopresseurs.
• Absence d'intervention chirurgicale prévue dans les 24 h.
Ventilatoires
• Sp02 ;, 95 % avec Fi02 :s 50 %.
• PEP :s 5 cmHp , FR < 30/min, Al < 15 cmH,O (si VSAI).

/
om
Voies aériennes supérieures
• Déglutition : pas de fausse route apparente ni extériorisation de salive.
.c
• Toux: réflexe de toux à l'aspiration trachéale ou présence d'une toux spontanée.
ne

• Encombrement : nécessité d'aspirations < 1 fois 1 2 h.

ci

• Atteinte laryngée: fuite > 10 % du Vr lors du dégonflage du ballonnet (en

e

mode VAG, Vr 10 ml/ kg), après aspirations trachéale et buccale.

ed

• Une corticothérapie peut être proposée en prévention d 'une dyspnée

m

laryngée post-ex1ubation (après 24 ou 36 h d'intubation). Elle peut être sys-

de

tématique (ex : méthylprednisolone, 20 mg toutes les 4 h pendant les 12 h

or

précédent l'extubation soit 80 mg au total), ou en cas de fuite insuffisante

es

au dégonflage du ballonnet (40 mg dans l'heure précédent l'extubation).

.tr

ÉPREUVE DE VS SUR PIÈCE EN T

w

Dès que tous les c ritères pré-requis sont réunis:

w

• Conditions :
w

-Arrêt de la nutrition entérale continue au début de l'épreuve de VS.

://

- Position demi-assise, monitorage cardiovasculaire.

tp

- Aspiration trachéale préalable, ballonnet gonflé.

ht

- Fi02 égale à celle en VSAI, ou 0 2 = 6 1/min. Humidification du gaz inspiré.

- Durée :s 30 min (:s 20 min si BPCO).
• Critères de mauvaise tolérance:
- FR > 30 cycles/min, Sp02 < 95 % (BPCO: 88 %), L'IFC ou L'IPA > 25 %.
- Sueurs, agitation.
• Après 30 minutes: extubation immédiate ou rebranchement au respirateur.
ÉCHEC D'EXTUBATION
• Causes:
- Dyspnée laryngée: aérosols adrénaline 1 mg + soludécadron 4 mg.
- Encombrement bronchique, troubles de déglutition.
• Critères prédictifs:
- Pathologie neurologique centrale sous-jacente.
- Terrain: enfant, sexe féminin.
- Encombrement, toux inefficace, obstacle laryngo-trachéal.
• La VNI post-extubation:
- Ne traite pas une détresse respiratoire post-extubation constituée.
- Préviendrait parfois la détresse respiratoire post-extubation cheZ de5
patients à risque (hypercapnie: BPCO, obèses).
• Corticothérapie après réintubation pour dyspnée laryngée: d iscutée. paS"
490 Slblement utile. Méthylprédnisolone 1 à 2 mglkg/j pendant 48 heures.
 • r-w.
SYNDROME DE DÉTRESSE
RESPIRATOIRE AIGUË
DÉFINITION
, Q:dème lésionnel et inflammation pulmonaire non spécifique mais exces-
51ve en réponse à une agression pulmonaire (25 %) ou systémique (75 %),
responsable d'une hypoxémie sévère.
, Nouveaux critères (les critères de Berlin) par I'ARDS définition Taskforce.
Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë
Dans la semaine suivant une agression clinique ou atteinte respiratoire a1guë
Jol!.1 ou aggravation
r-;;:,,110 Opacités bilatérales, non expliquées par un épanchement, une atélectasie
~~rax ou des nodules
Détresse respiratoire non expliquée en totalité par une défaillance card~aque
Qrog•ne de
ou une surcharge. Nécessité d'un monitorage pour exclure la cause hydros-
>'(!Pme
lalique (ex. échocardiographie, P1CCO'").
3 catégories auto-exclUSives basées sur la profondeur de l'hypoxém1e :

~M•ooo Minime : 200 mmHg < PaOJ Fi0 2 s 300 mmHg avec une PEP ou CPAP ~

/
,,, 5cmHp
m
co
Modérée : 100 mmHg < PaOJ FI02 s 200 mmHg avec une PEP"' 5 cmHp
Sévère : PaOj FiO s 100 mmHg avec une PEP ou CPAP "' 5 cmH 0
.
ne

' '
• 4 enteras de gravtté n'entrent pas dans la définition : sévérité de l'atteinte
i
ec

radiologique, compliance du système (s 40 ml/cmH,O). PEP ., 10 cmH,O

ed

et volume expiré corrigé o. 10 1/min (Volume expiré x PaCOj40).

• Le score de Murray n'est plus reconnu comme critère diagnostique.
m

• Mortalité selon la sévérité : minime (20 %), mod éré (40 %) et sévère (50 %).
de

VENTILATION MÉCANIQUE
or
es

• ObJectif : assurer le minimum d'oxygénation nécessaire en limitant au maxi-

.tr

mum les lésions induites par la ventilation mécanique. Trouver le meilleur

w

compromis entre le recrutement alvéolaire des zones dépendantes et l'hy-

w

pennflation des zones aérées.

w

• Stratégie de protection pulmonaire: ventilation à petit Vt, et basse Ppla-

://

teau, limitation des mouvements d'ouverture/fermeture des alvéoles par

tp

la PEP (Concept de " ventilation à poumons ouverts »). Seule technique à

ht

nvoir actuellement apporté la preuve de l'amélioration de la survie.

• Le mode ventilatoire recommandé est la VAC (surveillance de la Pplat).
• Vt: 6-8 ml/kg de poids théorique ; homme : poids = 50 + 2,3 x ((taille
tm/2,54)-60), femme : poids = 45+2,3 x ((taille cm/2,54)-60).
• Débit inspiratoire > 50 1/min, pause télé inspiratoire de 0,2 à 0,5 s.
' L'objectif d'une Pplat < 30 cmH,O (voire < 26 cmH,O) est prioritaire, mais
c'est la P1ranspulm qui détermine le risque de barotraumatisme, d 'où Pplat
1dm ise à 32-35 cmH,O en cas de paroi peu compliante (obésité, syn-
drome du compartiment abdominal ... ). Intérêt de la mesure de la pression
vesicale.
' Hypercapnie permissive : on tolère une augmentation de la PaC02
usq u'à 60 mmHg. On peut augmenter la FR (20-30 cpm), mais il faut
~urveiller la PEP intrinsèque (pause expiratoire). Alternatives: réduction de
l'espace mort instrumental (remplacer le filtre échangeur par un humidifi-
.ateur réchauffeur), rinçage de l'espace mort : 0 2 à 2-4 1/min à travers un
:athéter placé dans la sonde d 'lOT juste au-dessus de la carène.
-·acidose respiratoire n'est pas une indicaticn à la perfusion de bicarbonates.
• Objectifs Pa02 : une hypoxémie permissive est tolérée, (88 % < SaO
~ 96 %, Pa02 > 60 mm Hg). En cas d 'acidose, le déplacement de la courbe
'Je dissociation de I'Hb induit une diminution du relargage de 1'0 2 aux t1s-
491
 sus, d'où l'intérêt de l'élévation de la Pa02 . Celle-ci doit fa1re appel à 1•
timisation de la VM avant augmentation de la Fi02, car une FiO2 :. 8/J~
expose à un risque accru d'atélectasies. 'llo
Autres modes ventilatoires (cf. Ventilation mécanique)
• VPC: L'.Pplat équivalente à Vt équivalent. Monitorage du Vt expiré indiS!len
sable. ·
• VSAI : en l'absence d'état de choc et de curare. Intérêt à démontrer.
• BiPAP: améliorerait l'aération des zones dépendantes sans aggraver l'hé-
modynamique et permettrait une sédation moindre (meilleure tolérante)
Intérêt non démontré. ·
• La VNI peut être proposée chez le patient immunodéprimé (risque imPor-
tant lié à l'intubation).
• La ventilation en 1/E inversé n'est plus recommandée actuellement, carelle
prolonge l'effet délétère de la pression positive sur l'hémodynamique.
• Les " dual-modes , ne sont pas recommandés.
Manœuvres de recrutement (MR)
• Pour lutter contre le dérecrutement alvéolaire dû aux aspirations trachéales
(utiliser des raccords étanches). à la sédation/curarisation, à la VM à petit
Vt et aux Fi02 élevées.
• Par exemple : PEP 35-40 cmHp pendant 30-40 secondes. ou 1 à

/
3 soupirs/min (35-45 cmHp). Mode VSAI (Al = 0), Fi02 inchangée chez un

om
patient sédaté curarisé.
.c
• Non recommandées de façon systématique (effets hémodynamiques, sur-
ne
distension. dangereuse en cas d 'HTIC). Intérêt surtout en cas de PEP et de
Vt bas. Ne pas renouveler en cas d'inefficacité.
ci

• Attention au piège: amélioration de la Sa02 par baisse du shunt intrapul·

e
ed

monaire secondaire à la baisse du débit cardiaque.

• L'efficacité des MR témoigne d'une compliance conservée. Le mieux est
m

alors d 'augmenter la PEP, et de réserver les MR aux cas d'hypoxémies

de

profondes ou de déconnexions du circuit.

or

PEP
es

• Objectifs :
.tr

- Réduction du shunt par recrutement alvéolaire et redistribution de l'eau

w

pulmonaire ex1ravasculaire.
w

- Compensation du dérecrutement induit par la ventilation à petit Vt.

w

- Protection pulmonaire par limitation des cycles ouverture/fermeture des

://

alvéoles.
tp

• La PEP est plus efficace et moins délétère lorsque l'œdème pulmonaire est
ht

diffus (recrutement alvéolaire homogène) que lorsqu'il est lobaire et notam·

ment prédomine aux lobes postéro-inférieurs (surdistension des lobeS
supérieurs sans recrutement alvéolaire efficace).
• Schématiquement :

Radio/scanner

• On peut faire une MR au scanner pour déterminer le bénéfice potentiel de

la PEP.
• PEP trial : augmentation progressive de la PEP de façon à obtenir une P~
~ 90 mmHg, avec la Fi0 2 la plus basse, en limitant l'augmentation
Pinsufflation et la baisse du retour veineux (monitorage du débit).

492
 En pratique, on ne peut pas retenir le point d 'inflexion inférieur de la courbe
v
' p comme " best PEP ,. car il ne reflète pas le volume de fermeture.
• L.e recrutement peut être optimisé par des MA et maintenu par la PEP.
r~AITEMENTS ASSOCIÉS
rraltem ent étiologique de l'agression pulmonaire
, oans tous les cas (antibiotiques, chirurgie ...).
, sédation: la minimale efficace (diminution de la vo2et de la production
de C0 2 , scores de sédation), mais curares souvent nécessaires (diminuer
davantage la V02 , adapter le patient au ventilateur, limiter la Pplat).
, ~sp~rat ion sans déconnexion du ventilateur ou par un système clos pour
n .ter le dérecrutement.
oecubitus ventral
, Pnnc1pe: améliore la Pa02 en homogénéisant la distribution du Vt et de
,3 PEP (par diminution du gradient de pression transpulmonaire). Rôles
a~soc1és de la contribution du poids du cœur au gradient, de la gravité du
poumon et du drainage bronchique.
, senéfice plus net en cas d'atteinte lobaire et d'hypoxémie profonde.
, An;elioration de la Pa02 dans les 30 minutes dans 80 % des cas.
, P••tentialise la PEP et les manœuvres de recrutement.
, Modalités: manœuvre à instituer précocement. Durée ~ 6 h/séance, voire

/
m
Jusqu'à 12-24 heures, selon efficacité et tolérance. Séances itératives si
co
pat•ent répondeur. Mode ventilatoire VAG.
.
ne

• Complications assez rares : lOT sélective, obstruction de sonde, ex1uba-

tlon. lésions de compression si billots. Pas d'effet hémodynamique notable
i
ec

en l'absence d'hypovolémie.
ed

o Efficacité non prouvée sur la mortalité mais très pratiquée en raison de son
m

et11cacité sur l'oxygénation.

de

o Alternatives proposées: position verticale (45°), lest thoracique.

or

NO inhalé
es

o Pnnc1pe : vasodilatation pulmonaire limitée aux zones ventilées, de façon à

.tr

redistribuer le débit sanguin pulmonaire et à améliorer le rapport VNQ. Plus

w

accessoirement, lutte contre I'HTAP, diminution de l'œdème alvéolaire par

w

ba1sse des résistances veineuses, bronchodilatation, effet anti-inflamma-

w

tolre, aide à la fermeture d 'un FOP (si shunt droit-gauche).

://

o Absence d 'effet systémique (inactivation par I'H b circulante).

tp

o Efficacité prédictive du NO fonction de I'HTAP préexistante.

ht

o En pratique :
Recrutement alvéolaire préalable par la PEP (potentialisation réciproque).
· Test à 0,5-5 ppm, max 10 ppm. Administration synchrone avec la ventilation.
Branchement sur le circuit inspiratoire :
o Attention en cas d'IVG associée à I'HTAP: risque d'aggravation de la
defaillance gauche par augmentation brutale de la précharge.
o 130- 100 % de patients répondeurs en termes d'oxygénation et de PAP
50% si sepsis), mais durant moins de 48 h, et pas de preuve d'efficacité
sur la mortalité. Pas d'AMM pour le traitement du SDRA.
Débit NO =VE x concentration désirée/ 225
Alrn,trine
' Pnncipe : renforcement de la vasoconstriction pulmonaire hypotique (VPH),
rlonc baisse du shunt pulmonaire et amélioration du rapport VNQ.
10
' !évation de la PAP dose dépendante, mineure si s 2 JJg/kg/min, corrigée
Par le NO si s 4 JJglkg/min.
' Effet vasoconstricteur d 'autant plus marqué que la VPH est défaillante
hoc septique) mais il n'existe pas de facteur prédictif de l'efficacité de
Jlmitrine.
' '•térêt de l'association avec le NO mais effets additifs et non synergiques.
1

l
 • Dose: 2-4J.Jg/kg/min, pas d'effet supplémentaire au-delà. 2 IJ91k
association à un vasoconstricteur systémiq ue (noradrénaline). 91flllrt 11
• Précautions : surveillance de la défaillance droite et de la PAPS (éc""--
phique ou cathéter artériel pulmonaire). Risque de majoration du "Vi-
droit-gauche en cas de foramen ovale perméable. ~
Corticothérapie
• La corticothérapie n'est pas recommandée à la phase aiguë du SDRA
indications particulières (pneumocystose, pneumopathie à éosinophiles: ~
• Elle doit être évitée en cas de curares. ·· ·
• Elle peut être utile en cas de fibrose pulmonaire, prouvée par une biOJls.e
pulmonaire.
• Vigilance particulière sur les infections nosocomiales et la glycémie.
• Elle ne doit pas être débutée après le 14• jour (surmortalité).
STRATÉGIE HÉMODYNAMIQUE
Optimisation du débit cardiaque
• SDRA phase précoce: instabilité hémodynamique. Corriger une hypovolé-
mie, d'autant plus s'il existe une PEP élevée. "effet SvO,": augmentation
de la Pa02 par augmentation de la Sv02 (qui dépend du OC).
• Guider le remplissage sur t.PP. t.VES (contour de l'onde de pouls), si Vt

/
<?: 7 ml/kg.

om
• Éviter un état hyperkinétique, responsable d'une augmentation de l'œdème
.c
pulmonaire, ainsi que d 'une moindre efficacité de la VPH. Aucune preuve
ne
de l'efficacité du débit cardiaque et de la 002 supra-normaux.
Réduction de l'eau pulmonaire extravasculaire
e ci

• Après la stabilisation hémodynamique: restituer l'eau pulmonaire, pour

ed

améliorer l'hématose, la compliance pulmonaire et diminuer la durée de VM.

m

• Restriction hydrosodée, diurétiques, voire hémofiltration (CWH).

de

• Donc: maintenir la PAPO aussi basse que possible, tout en assurant une
volémie, un OC et une 002 " adéquats " ·
or

Cathéter de Swan Ganz

es

• Intérêts: optimisation du OC et de la Sv02 (tolérance de la déplétion hydra-

.tr

sodée, choix et posologies de catécholamines), estimation des précharges

w

droite et gauche, des résistances artérielles systémiques, de la distribution

w

de 1'02 aux tissus, et surtout monitorage de la PAP.

w
://

• Indications: SDRA sévère, état de choc.

tp

• La supériorité de la Swan Ganz sur le cathéter central n'est pas prouvée.

ht

Système PiCCO™
• Il a l'intérêt d'estimer l'eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) (N < 10 rnV
kg) et la réponse prévisible au remplissage, mais il est moins fiable en cas
de défaillance ventriculaire droite.
Echographie cardiaque
• Il permet d'évaluer le cœur pulmonaire aigu (dilatation du VD, septum para-
doxal), I'HTAP ainsi que le diagnostic différentiel de SDRA.
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DU SDRA
1. Ventilation à petit Vt, et P plateau basse, restriction hydro-sodée, optimi-
sation du OC.
2. Recrutement alvéolaire/PEP (SDRA diffus).
3. Décubitus ventral (SDRA lobaire).
4 . NO, almitrine.
5. En cas d'échec de l'association de ces traitements: surfactant inhalé•
PGE,, PGI2 , HFO, ventilation liquide partielle, ECMO (oxygénation pit
membrane extracorporelle).

494
 fêMo(EXTRA-CORPOREAL MEMBRANE
OXYGENATION)
~eino-artérielle : le sang veineux prélevé au niveau de l'oreillette
E rte (canule introduite par la veine fémorale ou la veine jugulaire) est oxy-
Jr~e purs restitué dans l'artère fémorale.
~drquee pour l'assistance circulatoire en urgence dans les chocs réfractaires
ncMO veino-veineuse : le sang veineux prélevé au niveau d'une des veines
~Jves est oxygéné puis restitué dans l'oreillette droite. Le ftux pulmonaire est
~eserve. de même que le flux systémique pulsatile.
ECMO doit être considérée dans les situations où la mortalité prévisible du
~trent atteint 50 %. Elle est indiquée dans la plupart des cas lorsque celle-ci
311ernt 80 % . Elle est indiquée en particulier dans les SDRA sévères, réfrac-
:arres aux mesures thérapeutiques habituelles.
Les contre-indications sont peu nombreuses et à discuter au cas par cas
en collaboration avec l'équipe de chirurgie cardia-thoracique: coagulopathie
non contrôlée, saignement intracrânien, âge avancé, dépendance préalable,
pathologre maligne incurable ...
PRINCIPALES INDICATIONS DANS LE SDRA

/
Criteres d 'inclusion dans l'étude EOLIA (en cours) : m
co
• PaOJFi0 2 <50 en Fi02 ~ 0,8 depuis plus de 3 h malgré l'optimisation
.
ne

ventrlatoire et l'emploi des techniques alternatives habituelles (NO, recru-

tement, DV, almitrine, HFO, déplétion si nécessaire, correction d'un effet
i
ec

basse Pv02).
ed

• PaOJFi02 < 80 en Fi02 ~ 0,8 depuis plus de 6 h dans les mêmes condi-
m

trons que ci-dessus.

de

• pH < 7,25 depuis plus de 6 h secondaire à la baisse de Vt et de Pep

necessaire au maintien des objectifs de Pplat < 32 cmHp.
or
es

Cntères de I'ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) :

.tr

• PaOJFi02 < 80 en Fi02 ~ 0,9 et un score de Murray à 3-4,

w

- ou une PaC02 > 80 mm Hg,

w

- ou une impossibilité à atteindre les objectifs de ventilation avec une

w

Pplat s 30 cmH 20,

://

- ou des lésions barotraumatiques avec fuites.

tp
ht

ECMO veina-artérielle ECMO veino-veineuse

 PNEUMONIE AIGUË
COMMUNAUTAIRE (PAC) GRAVE
• Infection aiguë du parenchyme pulmonaire acquise en ville ~
symptômes respiratoires, fièvre et la présence d'un infiltra! radiologiQue
d'apparition récente.
• Incidence de 10 cas pour 1 000 habitants par an en France, plus fréquent
chez le sujet > 75 ans. 1•• cause infectieuse de décès dans le monde. e
• 10 o/o des PAC nécessitent une hospitalisation en réanimation.
• Environ 30 o/o de mortalité en réanimation.
DIAGNOSTIC/ SIGNES DE GRAVITÉ
• Critères d iagnostiques:
- Signes cliniques rarement au complet parmi : toux, dyspnée, douleur
latéro-thoracique, expectorations, fièvre, tachycardie, polypnée, foyers
de crépitants, souffle tubaire.
- A la radiographie de thorax, sémiologie variable: opacités alvéolaires sys-
tématisées (ex : pneumonie franche lobaire aiguë), opacités interstitielles
opacités en mottes péri-bronchiques de type " bronchopneumonie •. '

/
om
- Examens biologiques: hyperleucocytose.
• Critère d'admission en réanimation: présence d 'au moins un critère majeur
.c
ou 3 critères mineurs
ne
Critères majeurs Critères mineurs
ci

Détresse respiratoier FR > 30/min

e

aigue nécessitant une Pa02 / Fi02 < 250 sous VNI

ed

ventilation mécanique. lnftitrats dissém1nés

m

Choc septique Confusion/désonentation

Urée > 7 mmol/1
de

Leucocytes < 4000/mm'

or

Plaquettes < 100 OOO/mm3

Hypothermie
es

Hypotension artérielle nécessitant un remplissage vasculaire

.tr

MICROBIOLOGIE
w
w

• Pathogènes principaux dans la PAC grave:

w

Streptococcus pneumoniae (Sp) +++, Staphylococcus aureus, Legionella

://

spp, BGN dont Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae.

tp

• Facteurs de risque de PAC grave à Pseudomonas aeruginosa: BPCO

ht

sévère avec nombreuses exacerbations, DDB, mucoviscidose, corticothé-

rapie au long cours, antibiothérapie fréquente récente, portage antérieur
connu et tout patient hospitalisé dans les 90 jours ou en maison de retraite,
IRC dialysé ou sous chimiothérapie.
• Diagnostic microbiologique :
- Si patient non intubé, intérêt de I'ECBC. Si patient intubé, prélèvement
respiratoire selon les habitudes locales (PDP, LBA ... ).
- Hémocultures.
- Antigénuries (Ag) Legionella pneumophila (Lp) sérotype1 , Sp.
- Idéalement réalisés avant l'administration de l'antibiothérapie.
TRAITEMENT - -
• Antibiothérapie urgente, double, probabiliste par voie IV active sur pneu-
mocoque, SDMS, certaines entérobactéries communautaires et le5
germes atypiques et intracellulaires (Legionella, Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydia spp ... ) :
• C3G (ceftriaxone 2 g puis 1 g/j ou céfotaxime 1-2 g x 3/j) associé à
un macrolide (spiramycine 3 MUI x 3/j) ou une fluoroquinolone antt·
pneumococcique (levofloxacine 500 mg x 2/j, à réserver aux sujets âgéS
ou porteurs de co-morbidité).
 ~,,ter les fluoroquinolones pour tous les patients en première intention,
'
5
que de sélection de souches résistantes.
~' suspicion de Pseudomonas aeruginosa: B-lactamine active (pipéracil-
' ne tazobactam ou céfépime ou carbapénème) associé à un aminoside et
~n ATB actif sur les bactéries intra-cellulaires (en pratique macrolide).
Désescalade thérapeutique dès résultats des prélèvements pulmonaires
' et 8 ntigénuries :
. 5, pneumocoque (Ag ou prélèvements pulmonaires +) : amoxicilline 1 g x
3-6/j pendant 5 à 8 J .
. 5, deux antigénuries légionelloses négatives à 48 h d'intervalle et si
absence de tableau évocateur maintient de la C3G seule.
51antigénurie légionellose positive, levofioxacine 500 mg x 2/j associée à
un macrolide (spiramycine 3 MU! x 3/j) pendant 5 jours puis monothéra-
0,e (14 à 21 jau total).
, 5, absence de documentation microbiologique, poursuite de la bithé-
rao,e. Recherche sérologie de germes intra-cellulaires et atypiques
1Mvcoplasma pneumoniae, Chlamydia spp ... ) et recherche d'une infection
wale respiratoire associée.
, En l'absence de réponse clinique à 48-72 h, recherche d 'un foyer associé
IPtMésie, abcès pulmonaire ... ). Place de la TOM thoracique.
, 5, tableau de choc septique, adjoindre traitements symptomatiques
habituels (cf Choc septique).

/
m
. co
ine
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

497
. --- ~·~--------------------------------------------
~
PNEUMOPATHIE ACQUISE
SOUS VENTILATION (PAV)
Troisième cause d'infection et première cause de mortalité nosoco;;;;-(
à 80 %). 4Q
SUSPICION CLINIQUE
Les signes cliniques n'ont que de très faibles sensibilité et spécificité. les
examens bactériologiques ne sont indiqués (et validés) qu'en cas de fart
suspicion clinique, associant: e
• Infiltrai pulmonaire d'apparition récente, persistant et
• Deux des signes suivants:
- Fièvre ?: 38,3°C ou hypothermie,
- Leucocytes > 12 OOO/mm3 ou < 4 OOO/mm3,
- Sécrétions trachéales purulentes.
MÉTHODES DIAGNOSTIQUES FIBROSCOPIQUES
Brosse télescopique protégée (BTP)
• Orientation fibroscopique du prélèvement en zone pathologique.
-
• Utilisation d'un double cathéter télescopique contenant une brosse proté-

/
om
gée par un bouchon de polyéthylène glycol, permet1ant d'éviter la conta-
mination du prélèvement par des sécrétions qui ne sont pas originaires du
.c
poumon profond.
ne

Méthodologie
ci

• Net1oyage soigneux des voies aériennes (kinésithérapie et aspiration trachéale).

e
ed

• Chez un patient intubé ventilé, sédaté, curarisé et ventilé en Fi02 100%.

• Ne pas injecter de lidocaïne.
m

• Avancer le fibroscope jusqu'à l'orifice bronchique drainant le segment pul-

de

monaire où est apparu le nouvel infiltrai radiologique.

or

• Éviter toute aspiration des sécrétions des voies aériennes supérieures sous
es

fibroscopie avant les prélèvements.

.tr

• Descendre la brosse télescopique protégée hors du fibroscope sous

w

contrôle de la vue, puis éjecter le bouchon de polyéthylène-glycol et des-

w

cendre la brosse afin d'obtenir des sécrétions distales. Faire tourner la

w

brosse de 2-3 tours.

://

• Réintroduire la brosse dans le cathéter interne, puis le cathéter interne

tp

dans le cathéter externe et enfin retirer l'ensemble du fibroscope.

ht

• La portion distale du cathéter externe est essuyée avec une compresse

stérile imbibée d'alcool?: 70°, puis coupée et jetée.
• La brosse est alors ressortie et coupée stérilement dans un tube à prélève-
ment bactériologique contenant 1 ml de sérum salé isotonique.
• Adresser le prélèvement en bactériologie dans les 30 minutes pour culture
quantitative.
Critères de positivité : culture quantitative a: 10" CFU/ ml.
Lavage bronchoalvéolaire (LBA)
Cette méthode permet le recueil des sécrétions et des cellules qui bordent
les bronchioles et les alvéoles dans le territoire radiologiquement suspect. Le
lavage permet d'échantillonner un territoire pulmonaire important (environ un
million d'alvéoles pulmonaires) et de coupler la réalisation de cultures sernl-
quantitatives avec un examen histologique.
M éthodologie
• Les recommandations concernant l'utilisation du fibroscope sont le5
mêmes que pour la brosse.
• Le lavage est réalisé avec du sérum salé isotonique stérile. .
• Le volume total utilisé est de 100 à 150 ml (soit 5 aliquots de 20 ml, scJ.
deux ou trois aliq uots de 50 ml).
498
 p..près l'injection de chaque aliquot, la récupération de liquide alvéolaire se
' tart par aspiration douce à la seringue.
lB liquide de lavage récupéré après l'instillation. le premier aliquot est éli-
, ,.,,né. les autres sont poolés et adressés en bactériologie.
, Realisation d'une RP de contrôle.
ritères de positivité :
~ e;,.:amen direct : ;;, 5 % de cellules contenant des bactéries intracellulaires.
La qualité du lavage est affirmée par l'absence de cellules épithéliales bron-
chrques (< 1 %).
, cultures quantitatives ~ 104 CFU/ml.
MÉT~ O~E DIAGNOSTIOU_ E NON FIBROSCO~IC?UE
<pRELEVEMENT TRACHEAL DISTAL PROTEGE (POP) _
Le POP a une fiabilité inférieure à celle de la BTP ou du LBA.
Méthodologie
, Aspiration trachéale soigneuse.
, Le cathéter est introduit par la sonde d'intubation trachéale d'au moins 30
à 40 cm et jusqu'à perception d'une résistance, puis retiré de quelques cm.
, Le gurde est retiré et le cathéter interne avancé dans le cathéter externe.
• 3 asprrations à l'aide d'une seringue de 10 cc sont effectuées sur l'extré-
mrte proximale du cathéter interne.

/
m
, Enfrn, le cathéter interne est rentré dans le cathéter externe avant de res-
co
sortir l'ensemble.
.

• L'extrémité distale du cathéter externe est ensuite essuyée avec une com-
ne

presse stérile alcoolisée, puis coupée avec des ciseaux stériles

i
ec

• L'extrémité distale du cathéter interne est sortie du cathéter externe de

ed

plusieurs cm.
• Le prélèvement comprend strictement 1 ml de " rinçage " du cathéter
m
de

rnterne et l'extrémité distale du cathéter interne coupée à 2 cm avec des

erseaux stériles.
or

• Le p rélèvement doit parvenir au laboratoire de microbiologie dans les

es

30 m nutes.
.tr

Critères de positivité= Culture quantitative ;;, 103 CFU/ml.

w
w

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
w
://

Pnncipes
tp

• Toute antibiothérapie antérieure est un facteur de risque indépendant de

ht

PAV à germes multirésistants et donc de mortalité.

• Le traitement antibiotique doit être débuté après la réalisation des prélève-
ments bactériologiques. C'est une urgence. Une antibiothérapie empirique
rnadaptée est un facteur de risque de mortalité des PAV
• Le choix de l'antibiothérapie initiale repose sur :
·Le résultat de l'examen direct du prélèvement microbiologique choisi.
·L'écologie du service.
Les germes précédemment isolés chez le patient.
La probabilité de germes multirésistants qui augmente avec la durée
d 'hospitalisation, la durée de ventilation et les traitements antibiotiques
antérieurs.
• L'antibiothérapie empirique doit être adaptée à l'antibiogramme des
germes retrouvés en quantité significative ou interrompue en cas de néga-
trvité de l'examen bactériologique.
• Bithérapie quand signes de gravité de la PAV, fort risque de germes multiré-
~rstants, ajout d 'un aminoside (administration en monodose), pendant une
durée de 3 jours maximum.
DURÉE DU TRAITEMENT= 8 JOURS

499
 ASTHME AIGU GRAVE (AAG)

Evaluation initiale: Signes de gravité e~

• Antécédents: asthme ancien. instable, déjà hospitalisé, - Troubles de la conscience
augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises.
- Pauses respiratoires
• Examen clinique et biologique a la recherche de signes
de gravité: - S ilence auscultatoire
Difficultés à parler, à tousser, orthopnée, agitation, sueurs, -Collapsus
cyanose (Sp02 < 92 %, PaO,< 60 mmHg), utilisation des
muscles accessoires, FR> 30/min, FC > 120/min,
hypotension artérielle, DEP < 30 % ou > 150 Umin,
1 normo ou hypercapnie
- Silence auscuijatoire

-
Thérapeutique initiale :
• 0 2 qsp SpO, > 95%
• ~2 agonistes+ anticholinergiques inhalés, à répéter pen-
dant la première heure en l'absence d 'amélioration, puis
toutes 3 h pendant 6 h si amélioration
• Corticoides : sytématiques PO ou IV 1à 2 mg/kg équivalent
méthylprednisoone.

+
Réévaluation clinique à 1 h et 2 h

/
Examen clinique, DEP

om
Pas de signes de g ravité,
.c
Présence de signes de grav1té après 1 h de traitement
ne
DEP ~à 70 %. ou DEP < 70 % à 2 h de la prise en charge

+
e ci

Thérapeutique de 2'- intention

ed

~2-agonistes et anticholinergiques inhalés 1 à 2/h

m

Sulfate de Magnésium : 2 g en 20 min IVSE

Adrénaline : en cas de choc anaphylactique ou de collapsus
de

p2-agonistes IV : si inhalation impossible, 1 à 2 mglh et

or

jusqu'à 5 mg/h maximum

t
es
.tr

Réévaluation clinique à 3 h et à 4 h 1
w

1 de la prise en charge : examen clinique et DEP

w

T
w
://

J
tp

jOEP > 70% : 1"70%>DEP>50% : JroEP<50 % :

Jbonne réponse JI réponse intermédiaire IJréponse insuffisante
ht

,-------1~---•:...._,
Hospitalisation en unité adaptée et
~
Hospitalisation en
poursuit e du trartement : réanimation _A
oxygénothérapie qsp SpO > 95 % Envisager l'assistance "
Nébulisations (p2 + anticholinergiques) ventilatoire si signes de grWit
Surveillance clinique + OEP extrême

Evolution favorable : critères de sortie de l'hôpital

• DEP « 70% de la théorique ou des meilleures perfonmances
-
• Examen clinique nonmal
• Etiologie de la crise traitée
Traitement à domicile :
• fl2 -agonistes
• Envisager une cure de corticoïdes PO
• Prévention des facteurs déclenchants
• Refaire un bilan de la maladie asthmatique

DEP débit expiratoire de pointe (% par rapport à la théorique ou al))(

meilleurs performances).
500
 fi\c rEURS DE RISQUE D'ASTHME AIGUË GRAVE (AAG) :
p.ntecédent d'MG ayant nécessité une assistance ventilatoire.
' cnse d'asthme ayant nécessité une hospitalisation dans les mois précédents.
' pat1ent présentant une crise d'asthme sous corticoïdes, ou ayant récem-
' ment arrêté la corticothérapie.
, pat1ent contraint à rapprocher ses prises de [32-agonistes.
, pauent aux antécédents de pathologies psychiatriques, notamment traité
par des psychotropes.
, pat1ent non compliant à son traitement.
TABLEAU DES TRAITEMENTS _
Agents Posologie Commentaires
, ,n,stes tnhalés • Salbutamol 5 mg / 15mtn
tl-
• Terbutallne 5 mg/ 15min

!"· .J'>ntstes IV • Salbutamol 0,25 à 5 mg/h Si tnhalation imposstble

Pnncipe de titration progressive
.~., 1 ,·1lohnergiques • Bromure d'ipratropium 0.5 mg En association aux ~2 -agonistes
;.:r( kJI1ne • Adrénaltne bolus de 50 1J9. • Pnnctpe de tltration (troubles
relats IVSE possible du rythme posstbles)
• Indication+++ si défaillance
hémodynamique associée

/
~0<1 01des PO/lV • Méthylprédntsolone 1 à m
co
2 mg/kg/j
.
ne

Su~ete de magnésium • 2 g/50 ml en 20 min En association aux ~2-agonistes

i
ec

The phylhne Pas d'indication en atguë dans

ed

l'MG
m

~· • r >thérapte • ~ -lactamtnes ou macrolides S. tnfection broncho-pulmonaire

de

patente.
or

• Si troubles de la conscience. choc, aslhme non contrôlé

• InductiOn en séquence raptde (\<étamine 1 à 3 mg/kg)
es

1 • Cra1ndre et anticiper sur le traitement d'un pneumothorax

.tr

• Hypercapnie permissive
tilat1on mécanique
w

• Vt 5 à 7 ml/kg. FR 6 à 8/min, 1/E > 1/3 à 1/ 4.

w

• Débit d'1nsufflat10n élevé (100 Vmin). Pplat < 30 cmH,O

l
w

• Fi01 qsp Sp01 > 95%

://

• Sédalion profonde. halogénés bronchodilatateurs possibles

tp
ht

501
 EMBOLIE PULMONAIRE: DIAGNOSTiC'
ET PRISE EN CHARGE DE L'EMBOLIE
PULMONAIRE GRAVE
• L'embolie pulmonaire (EP) est une urgence diagnostique et thérapeutiq
La mortalité est liée à la précocité du traitement et à la présence de sig::

--
de gravité cliniques et paracliniques qu'il faudra rechercher.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
Signes cliniques :
• Dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, tachycardie, fièvre ± hémoptysie
toux, palpitations, hypotension artérielle '
• Contexte clinique évocateur dans 80 % des cas: chirurgie membre inférieur
traumatisme, néoplasie, chimiothérapie, cathéters veineux centraux, inSU!fi:
sance cardiaque o u respiratoire chronique, accident vasculaire cérébral, gros-
sesse/post-partum, ATCD thrombose veineuse/EP, thrombophilie congénitale
ou acquise, traitement hormonal substitutif ou contraceptif, chirurgie générale
obésité, alitement > 3 j, âge, insuffisance veineuse chronique. '

/
• Utilisation de score {Wells, Genève) pour déterminer la probabilité clinique

om
SCORE DE GENÈVE .c Total Probabilité c:llnlclie
Fréquence cardiaque 2 95 /min 5 pts 0·3 Faible= EP 10%
ne
Fréquence cardiaque < 95/min 3 pts 4. 10 Intermédiaire = EP 30 %
ci

Douleur à la palpation d'un trajet veineux

4 pts "11 Forte= EP65%
e

ou œdème unilatéral d'un membre Inférieur

ed

Douleur unilatérale d'un membre Inférieur 3pts

m

ATCD de thrombcse/EP 3 pts

de

Chirurgie sous AG ou fracture membre

2 p ts
infeneur < 1 mois
or

Hémoptysie 2 pts
es

Cancer actif ou rémission depuis moins de

2 pts
1 an
.tr

Age> 65 ans 1 pt
w

ECG: tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, BBD, S 103, ondes 0 < 0

w

de V1-V4. Normal.
w
://

GDS: hypoxémie + hypocapnie + alcalose respiratoire chez un patient en VS

tp

sans état de choc. Parfois normaux.

ht

Radiographie thoracique: atélectasie, épanchement p leural, infarctus

pulmonaire, hyperclarté. No rmale
Dosage quantitatif des DDimères
• Dosage Elisa très sensible (> 95 %) et peu spécifique (40 %). Non recom·
mandé en cas de probabilité clinique forte.
• Si [DDimères] < 500 ~g/1: probabilité d'EP très faible (VPN > 95 %).
Élimine EP si probabilité clinique faible ou intermédiaire.
Angioscanner thoracique
• Sensibilité 83 %, spécificité 96 % avec les scanners " multibarrettes •,
jusqu'au niveau segmentaire. Peut être non contributif pour les EP sous·
segmentaires. Il permet le diagnostic différentiel. Peut être couplé au
phléboscanner.
Angiographie pulmonaire =examen de référence mais peu utilisé.
• Permet la visualisation directe du thrombus et la quantification de l'El'
(index de Miller). Très bonne sensibilité et spécificité(> 95 %). Mais examen
invasif, (mortalité 0,2 %).

502
 intigraphie de ventilation et de perfusion
~i normale, permet d'exclure une EP. Dans les autres cas, permet d'établir
' l)(le probabilité diagnostique (faible-intermédiaire-forte). Positivité =2 défects
egmentaires de perfusion avec ventilation normale. Non contributif dans plus
5
d8 60% des cas. Utile si angioTDM non disponible, contre-indiquée ou si
roM négative avec forte probabilité clinique.
stratification du risque de décès précoce lié à I'EP : clinique
, echographie + marqueurs cardiaques
ÉctlOcardiographie (ETT)
, p1us de 25 % des patients avec une EP présentent une dysfonction du
vD. Peut être normale. Critères échographiques: dilatation du VD, HTAP
[flux d 'IT, diminution du temps d'accélération), dysfonction VD (TAPSE, FR,
ondeS en Doppler tissulaire). Visualisation du thrombus. Dilatation VCI.
Marqueurs cardiaques : BNP et NT-proBNP (dysfonction VD),
troponines T et 1 (ischémie myocardique)
, L'elevation des marqueurs cardiaques est associée à une surmortalité en
cas d'EP avec pression artérielle conservée.
EP à bas risque (mortalité < 1 % ) : pas d'hypotension, marqueurs
negatifs et signes échographiques absents.
EP à risque intermédiaire (mortalité 3 à 15 % ) : pas d'hypotension,
marqueurs positifs eV ou signes échographiques présents.

/
m
EP risque élevé (mortalité > 15 %) : hypotension artérielle, marqueurs
co
positifs et signes échographiques présents.
.
ne

Recherche d'une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres

i

inférieurs
ec

• La prévalence d 'une TVP des membres inférieurs est de plus de 70 % chez

ed

les patients ayant une EP.

m

Echo Doppler des membres inférieurs : Bonne spécificité et sensibilité

de

pour les thromboses proximales,

or

· Ph léboscanner (couplé à l'angioTDM thoracique): sensibilité et spécificité

es

comparables à celle de l'échographie, augmente l'irradiation.

.tr

Phlébographie des membres inférieurs: • Gold standard • mais peu utili-

w

sée. Bonne sensibilité et spécificité. Invasif.

w

DIAGNOSTIC: PROPOSITION D'ALGORITHMES

w
://
tp

EP SANS ÉTAT DE CHOC

ht

Etablir probabilité clinique

r
J Faible ou + nnédiaire J

D-DIMERES

503
 EP AVEC ÉTAT DE CHOC

--~nner disponible ?
1! P:Oiiient transportable?
Non Ou1

PRISE EN CHARGE DE L'EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE

---......
Définition
• EP avec état de choc. Mortalité élevée (de 30 % à 60 %), la majorité dans
les 2 premières heures.

/
om
Prise en charge
• Oxygénothérapie ± lOT, pas de remplissage agressif (monitorage),
.c
drogues vasoactives (pas de consensus).
ne

Thrombolyse intraveineuse
ci

• Indications: EP avec état de choc (EP mass1ve). Discutée en cas d'EP

e

«Submassive" sans hypotension avec cœur pulmonaire aigu à l'échogra-

ed

phie et augmentation des enzymes cardiaques, bénéfice par rapport à l'hé-

m

parine seuie non démontré.

de

• Bénéfices/risques: dès la 2eme heure: amélioration de l'index cardiaque et

or

diminution de la pression artérielle pulmonaire.

es

• Échec de thrombolyse: 8 %. Saignements graves: 14 % et jusqu'à 1 %

d 'hémorragies intra-cérébrales.
.tr

• Contre-indications (cf. Thrombolyse et infarctus du myocarde):

w

- Certaines contre-indications considérées comme absolues en cas d'in-

w
w

farctus du myocarde peuvent devenir relatives en cas d'EP menaçant le

://

pronostic vital à court terme (ex: hémorragie digestive < 1 mois ou chirur-
tp

gie < 3 semaines).

ht

• Administration IV (voie veineuse périphérique):

- Altéplase: 100 mg en 2 h ou 0,6 mg/kg sur 15 min (max 50 mg). Effica-
cité plus rapide. moins de réactions allergiques.
- Streptokinase: 250000 Ul en 30 min puis 100000 Ul/ h pendant 12 à
24 h ou 1,5 millions Ul sur 2 h.
- Urokinase: 4400 Ul/kg en 10 min puis 4400 Ullkg/h pendant 12 h à
24 h ou 3 millions d'UI sur 2 h.
- Relais par héparine non fractionnée pour TCA entre 2 et 3.
Embolectomie chirurgicale
• Echec ou contre-indication formelle à la thrombolyse, thrombus intracar·
diaque et PFO. Mortalité péri-opératoire très élevée (25-50 %) car pro-
posée en dernier recours devant un état de choc sévère. cependant JeS
résultats semblent plus encourageants (mortalité 6-8 %) chez les patients
hypotendus sans état de choc sévère. Discuter la pose d'un filtre cave
temporaire.
• Alternative si chirurgie cardiaque non disponible: embolectomie percu·
tanée. Fragmentat ion ou aspiration du thrombus, abord veineux fémoral·
Technique mal documentée.

504
 LIQUIDE CÉPHALORACHIDIEN
PONCTION LOMBAIRE
~e LCR est secrété activement par les plexus choroïdes au sein des ven-
' 111cutes latéraux. Il gagne le 3eme ventricule par les trous de Monro puis le
J ventricule par l'aqueduc de Sylvius. Il passe ensuite dans la grande
Citerne par les trous de Magendie et de Luschka ainsi que dans 1~ canal de
rependyme et les espaces sous-arachnoïdiens périmédullaires. A partir de
la grande citerne, le LCR gagne l'espace sous-arachnoïdien péri-encépha-
aue où il est résorbé par les villosités arachnoïdiennes.
, La production de LCR est de 450-500 ml/j chez l'adulte pour un volume
d'enwon 2 ml/kg. Le LCR est donc renouvelé environ 3 fois/jour, et parfois
0eaucoup plus chez l'enfant.

/
m
. co
i ne
ec
ed

de Luschka
.r-.:::::r'IL-- - - - F c )rarnen de Magendie
m
de
or
es

• Le LCR peut être recueilli par ponction lombaire (PL), par ponction ven-
tnculaire (OVE) ou sous-occipitale. Le recueil se fait dans 2 tubes (biochi-
.tr

mie et cyto-bactériologie). Un 3• tube est analysé en cytologie en cas de

w

recherche spécifique.
w
w

• Jn bilan bactériologique nécessite 1 ml (20 gouttes) pour être complet.

://

' Ne pas oublier de pratiquer en même temps que la PL un dosage de la

tp

glycémie (glycorachie normale = glycémie/ 2).

ht

' En cas de suspicion de méningite communautaire, il est recommandé de

Prélever 2 ml chez l'enfant et 2 à 5 ml chez l'adulte, et d'associer au moins
une hémoculture à la PL. Une PCR méningocoque peut être réalisée sur
re sang en cas de forte suspicion de méningococcémie. Doser le lactate
Jans le LCR : une valeur < 3,5 mmol/1 infirme le diagnostic de méningite
bactérienne. La PL doit être réalisée avant scanner cérébral, sauf en cas de
;1gnes neurologiques focaux, score de Glasgow s: 11 ou crises d'épilepsie.
TECHNIQUE DE LA PL _ _
' rhéoriquement, ponction inter-épineuse L3-L4. Mais il faut savoir que le
cane terminal se situe sous L 1-L2 dans 20 % des cas et que la ligne des
-,;rêtes iliaques est au-dessus de L3-L4 dans 5 %des cas. Le cône terminal
descend sous la ligne des crêtes dans "' 3 % des cas.
' Comment diminuer les céphalées post-PL (CPPL) (cf. Blood Patch):
· Utiliser en 1•• intention une aiguille de petit calibre (25 ou 27 G), ·pointe
crayon• de type rachi-anesthésie, avec introducteur. En cas de forte sus-
picion de méningite purulente, qui augmente la viscosité du LCR: aiguille
~ 20G.
Si aiguille à biseau, orienter le biseau parallèlement à l'axe du rachis et
non perpendiculairement.

505
U1 Réanimation
~

1
LCR normal
LCR purulent (Cl .
Méningites communautaires) 1 LCR lymphocytaire LCR inflammatoire
Dissociation albumino·
cytologiQue fl1g'&Jl;~l[69 = :o-),.~rr:::;-(1)
ro ~ .E 5 ~ ~ 3 2. Il>- ro ~ 0" ~ ::i ro 'l1. aï
Aspect
Clrur. •eau de
roche·
Trouble ou purulent 1 Cla" Clair Clair 1
g
<g . ~ ~- ~· ~ ~- {3 ~ u Q_ cp :c5 C5 co tB'
- w -s m a. o ., s: < o· c - · co c a ç;_

/
~ma ~F)~:r::J r- ::J ~ :J ~ 5.3-3 ~<if

m
- Gtycorachie normale ~~ ~ "C ::c~ ~- 16- ,.. <P . . 0 . . ô' 6_ ro cp "0

co
- Proté1norachie élevée. · Protélnorachie élevée ~ =; ~5!. §. al ::J_ -5,. Q)...., Q.() 0
- Gtycorach~e : dans 50 % des cas 't~ Dl Q ln Q) or C CD
~l{l V>
Q) ~ -·
3 (1) C :::>- a-
0 et CD :-· 5·

e.
- Glycorach1e : - Glycorach~e normale CD U Il> -
• basse : tuberculose ou - yglobul1nes > 1 2 % ii). CD o - CY <1>• 0 :::> <:!. Or Cll
2,8-3,8 mmoVI. - Glycorachte < 0,3 mmoVI. - Proté1norachie tres éle- .

g"' · "Q. cno o

in
Biochimie listéria. dans 75-80% des cas
1
(il Ci> Dl " ro<t>
- Protéinorachie : - Protéinorachie > 1 g/1.
• normale : virale voire : réact1on Immunitaire vée (t ·3 g/1) ,~ @ i â !'< ~ ~ en ct> --::;- Q. ::J JJ 03

ec
0,25-0.45 g/1.
fongiQue (cryptococcose) intrathécale, mais ~ è5' ar~ ~ c a.::J ffi'~~~ '<
=- .~ .,_ -;g CD a; <lls i5ll> roill: g

ed
ou carcinomateuse. mesurer les gglobuhnes
sénques. 1
gêt ~ ëro 0 iiïe>~~Q.~ -
(il,
i" i5 i6' g- 0 o à_c <ll•CD•

em
'~ ? a. a. :::> 0 :::> () :::> 3'
- Nbx éléments (1000/ml), c: c ~c ~ Q) a. <D §- {t)
~
4

maprité de polynucléaires ;:::::o:rn

::1 <t>(QC -i
s

d
aHérés. rn ç_ Ç!?. o c -

or
< 3 éléments/ml, -- Recherches
Bactérie : direct et culture. ~ •••• Q; ê:éD ~ "'-g c03.
!'5 0''6' a. l> r.., o o o a. "0 en

es
spécifiQues :
CD 5 -· :;jU~ ii) 0
Cyto- 1monocytes. test lmmunochromatogra-
Présence d'éléments, 1Par10is lymphocytose
en m8JOnté des lymphe- modérée (30-50/mO
< 10 éléments/mt (lym-
"2.~~«1-~- ~ &. =4
Il> :::> <1> 0
~- S!t§ (D

.tr
bactériologie lymphocytes phocytes en ma)onté) c . "' =! (5" ~ "0 30>
phlque ou PCR pneumo- cytes. 0 - '0 <1>·
:::J Q30o- w
uniQuement .
coque, PCR méningocoque ±
(1)
~
:::)(5Q ::J .....
ëhà~or§ ::t Q>· ;:::::o: 5 ru ç () 5.

w
entérovirus.
~ &l '&l ~ Xl ~a- CD- w ~ g ro ro ~

w
::::!.
- lmmunodépre5Sion : PCR .5~<0"2.91:3 3 "O<t>:::> -,- -o~ :::>

w ç.~~~ ~m o 2. ·
CMV, Vl}J, EB\1. HHV6. r o (0, a. a.
iil ~ g CD· $ ' al- =1 ~
:// m o $. <1>
- Ce seul aspect affirme te - Mén1ngite herpétiQue . .. ·"' . ~ . iil ~ dl ~ .§ ~ ii)· ~
tp
diagnostic de méning1te bacté- PCR HSV, EEG, scanner. - PotyradiCulonévnte (LCR 0 !G !'! iE' ô - · () - · ~ :::> .n e>"
- Sclerose en plaque.
~ ;< ~ D c CD C 8
ht

rienne et impose le traitement - Tuberculose, hsténa. parfOIS normal la 1" <1> <1> C
a co cg-·
Diagnostics
antibiotique en urgence, sans
attendre le résultat bactérie-
HSV : tra1tement en
urgence.
• NeurOSyphlhS.
- Panencéphahte scléro-
sante aiguë.
semaine).
-Compression médullaire.
$::S ffi ~ 3 ::J Q)
:;! i\1 a. lJl CD- (j) (Q
c8 a - ~ c: 2. ~- ~
~
ô'
=>
'0 a.
el ;;
=
~
logiques. - Possbilité de méningite - Tumeur cérébrale.
i' j -~~
·af~gP.-ro ~<
- Parasitose du systérne
- La méning~e à Hœmophllus bactérienne décapitée
nerveux. - Polynévrite diabétiQue
;j?::o-~·j
8:3 cnro -u
-u
inHuenzae a quasiment disparu ou sévère (purpura fut- -AVC
3_ =i3i &. 0-r q
u '7 JŒB _K
depuis la vacc1nation. minans). Cl) Cl)

11 ~ ,
 • r-w.

PRESSION INTRACRÂNIENNE (PIC)

c;éNÉRALITÉS _ _ _ _
Lll mesure de la PIC est un acte diagnostique et évalue l'efficacité des
' différents traitements entrepris en cas d'HTIC (cf. HTIC).
, lnd1cation d'un monitorage avec une PIC: GCS s 8 , signes au scanner
evocateurs d'une HTIC, existence d'une lésion cérébrale susceptible de se
déCompenser.
, En cas de polytraumatisme, la PIC peut être indiquée si la surveillance
clinique est impossible (AG) ou si utilisation de traitements élevant la PIC.
SITES D E MESURE _ _
, cathéter intra-parenchymateux: mesure de pression distale et transmis-
51on à un moniteur par fibre électromagnétique (système Codman®), ou
par fibre optique (système Camino®).
' cathéter intra-ventriculaire:
. Permet la soustraction de LCR si besoin.
- Pose difficile si ventricules fins.
- Pose au bloc opératoire recommandé du fait du risque infectieux.

/
VALEUR DE LA PIC
Avant d 'interpréter la PIC, il faut vérifier: m
co
• Ou'1l existe une courbe de PIC.
.
ne

• Que la courbe s'élève à la compression jugulaire pour décroître dès le relâchement.

i

PIC normale= 5 à 10 mmHg

ec

HTIC = PIC > 20 mmHg

ed

• Une PIC peut être négative (patient assis, fuite de LCR).

m

• La connaissance de la PIC penmet de mesurer la pression de perfusion

de

cérébrale (PPC).
or

1 PPC = PAM - PIC 1

es

• Autorégulation du débit sanguin cérébral (DSC) en fonction de la PPC.

.tr

-Plateau d'autorégulation entre 50 et 150 mmHg par variation active des

w

ose
w
w
://
tp
ht

diamètres artériolaires (le DSC reste stable malgré les variations de PPC) :
vasodilatation passive si PPC > 150 mmHg, vasoconstriction passive si
PPC < 50 mmHg.
- En cas d'agression cérébrale, le plateau d 'autorégulation est décalé vers
la droite.
INDICATIONS : PATHOLOGIE INTRA- CÉRÉBRALE À GCS s 8
' Traumatisme crânien
' Pathologie infectieuse: méningite, encéphalite (Herpès), abcès cérébral.
' Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique.
' Thrombophlébite cérébrale.
' Tumeur cérébrale, hémorragie méningée grave.
' Hépatite fulminante (transplantation hépatique).
CONTRE-INDICATIONS
Troubles de l'hémostase, pré-requis à la pose : Plaq > 100000, TP > 60 o/o
COM PLICATIONS
. --- ~·~--------------------------------------------

INTÉRÊT
• Surveillance de la saturation veineuse en oxygène dans la veine iug
(Svj02) et de la Pv02 lAate
• C'est un reflet du Débit Sanguin Cérébral (DSC)
POSITION DU CATHÉTER
• Le risque de contamination par du sang veineux extracérébral imPOse
canulation rétrograde de la veine jugulaire jusqu'au bulbe. la
• Choix du côté : le plus pathologique. Si les lésions sont symétriques, il
1
choisir le côté où, après compression, la PIC s'élève le plus, signalant 8.Jaut.
le drainage veineux prédominant. Une veine jugulaire draine 2/3 du Ils!
veineux de l'hémisphère homolatéral et 1/3 de l'hémisphère controlat~
TECHNIQUE DE POSE : MONITORAGE DISCONTINU OU
CONTINU
• Face au patient installé à plat, la tête droite, la carotide commune servant
de repère. Ponction de la veine jugulaire interne à la base du triangle de
Sédillot. introduction d'un guide métallique qui bute au contact du golfe

/
om
jugulaire à environ 15 cm
- Monitorage discontinu : mise en place d'un cathéter simple qui P9rmet
.c
des mesures itératives des GDS veineux jugulaires.
ne
- Monitorage continu : mise en place d'un Cord1s® 5F, puis introduire
ci

une sonde de monitorage continu jusqu'à sentir une butée, la retirer de

e

quelques millimètres. vérifier le reflux. Il est intéressant de disposer d'une

ed

gaine de protection à la sortie de l'introducteur pour pouvoir mobiliser la

m

sonde.
de

• Vérifier la position correcte de la sonde par radiographie (cervicale haute de

or

profil) après injection de 2 ml de produit de contraste. Position normale :au

es

niveau de la mastoïde dans le golfe jugulaire.

• Perméabilité du cathéter : perfusion continue de sérum salé isotonique à la
.tr

SE (avec1 Ul d 'héparine/ ml à 2 ml/ h).

w
w

PROBLÈMES DU MONITORAGE CONTINU

w

• Le cathéter est à contre courant : il peut facilement se déplacer. Toute

://

modification importante de la Svj02 impose de vérifier la qualité du signal

tp

sur le moniteur.
ht

• Il est assez fréquent que la sonde soit collée à la paroi veineuse, une purge
est en général suffisante pour la replacer et récupérer un signal de bonne
qualité.
• Avant toute intervention thérapeutique ne se justifiant que par une variation
de la Svj02 , il est nécessaire de vérifier en prélevant un gaz du sang veineux
la réalité de la variation. Le calibrage du moniteur est recommandé toutes
les12h.
INTERPRÉTATION
• Analyse des variations globales (métabolisme et/ou débit sanguin cérébrall·
En traumatologie crânienne, la période à haut risque ischémique se snue
dans les 24 premières heures : la Svj02 y trouve son indication principale.
• Après vérification de la position du cathéter et à 37 oc, une Svj02 < 50 'lb
ou une Pv02 < 25 mmHg témoigne d'une extraction cérébrale augmentée
avec risques d'ischémie imposant des ajustements thérapeutiques.
• En cas d'état de mort encéphalique, la Svj02 est supérieure à 95 %, térnoil1
d 'une contamination par du sang veineux facial.
• Aide pour dépister les conséquences d'une hypotension artérielle et/oU
d 'une élévation de la PIC, et pour ajuster le traitement (position de la tête.
hypothermie, etc ...) dans la prise en charge de I'HTIC.
508
 svJ02 reflète la perfusion globale du cerveau, une ischémie loca-
~~..e peut ne pas être détectée.
11,...

/
m
.co
i ne
ec
ed
m
de
or
es
.tr

SvJÜ (%)
w

CMRO
w

100 (I.Jmol/ mq/minl

w
://

....• . .... . ... ... ..... 0,3

tp

.. ··············· ·o,s
ht

1
1,5
... 1,8

0 ~------~~--------~--------+ose
(ml/1 OOg/min)
25 75
Ischémie Perfusion normale Hyperhémie
'aleur de Svj02 en fonction du Débit Sanguin Cérébral (DSC) pour
érentes valeurs de consommation cérébrale en oxygène (CMR02).

509
• r"''' •
UUt"t"L~H 1HAN::,lïHANitN
TECHNIQUE _ _ _
• La sonde utilisée pour le Doppler transcrânien (DTC) est une SOnde
2 MHz pulsée. Presque tous les appareils d'échocardiographie d. da
d'une telle sonde et peuvent servir, comme les appareils spécifiq~
mesure des flux sanguins dans les artères intracérébrales. ' la
• La sonde est positionnée au-dessus de l'arcade zygomatique sur une~
horizontale passant par le canthus externe en avant de l'oreille.

/
PRINCIPES DE MESURE

om
• On mesure les vélocités systoliques (Vs), diastoliques (Vd) et moyennes (Vm)
.c
• Les vélocités peuvent varier en fonction de l'angle d'insonation, seules les
ne
valeurs les plus élevées sont retenues.
ci

=
• L'index de pulsatilité (IP) [Vs-Vd]Nm permet de s'affranchir de vélocités
e

basses liées à un angle d'insonation trop ouvert.

ed

• L'enregistrement controlatéral se fera de la même manière.

m

SITES DE MESURE
de

En fonction de l'orientation de la sonde, il est possible d'enregistrer les diffé-

or

rentes artères de la base du crâne.

es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

ACA1
ACP

TB
1±1 = flux positif (vers la sonde) ; El = flux négatif (s'éloigne de la sonde)
Artère cérébrale moyenne (ACM)
L'ACM est la plus facile à enregistrer car directement dans l'axe de la sond8:
Elle se situe à une profondeur de 30 à 60 mm. Cette artère est la seule QJ
peut être suivie sur une distance de 20 à 30 mm.
510
ht
tp
://
w
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
ine
.co
m
/
 TRAITEMENT D'UNE HYPERTENSicÏN"
INTRACRÂNIENNE AIGUË
• Ce chapitre est valable quelle que soit l'origine de l'hypertension~
nienne (HTIC) : traumatisme crânien, pathologie infectieuse ou turnor a.
AVC ischémique ou hémorragique, hémorragie méningée.
GÉNÉRALITÉS
---
• On parle d'HTIC en présence d'une PIC > 20 mmHg pendant plus de
15 min sans stimulation.
• L'HTIC est due à l'augmentation de volume d'un ou de plusieu
ale,

constituants du cerveau (parenchyme: tumeur, abcès, œdèrneJLc~

hydrocéphalie aiguë, sang/vaisseaux: hématomes ou vasodilatation). ·
• La PIC ne doit pas être interprétée seule. Elle est un élément de l'équatiOn
qui permet de calculer la PPC. Pratiquer un Doppler transcrânien (DTC) per.
met de juger rapidement de l'hémodynamique cérébrale (cf. Doppler trans-
cranien).
• L'objectif du traitement est de maintenir une PPC ~ 60 mmHg, adaptée
à chaque patient en fonction des autres paramètres de surveillance en
agissant sur la baisse de la PIC ou sur l'élévation de la PAM.

/
om
• Risque de I'HTIC: décompensation brutale avec engagement cérébral
ischémie puis mort encéphalique. .c '
•une PL est dangereuse en présence d'une HTIC. La balance
ne
bénéfice-risque n'est jugée qu'après le TOM.
ci

• En l'absence de monitorage de la PIC, le DTC reflète les conséquences

e

circulatoires de I'HTIC puis l'examen tomodensitométrique (TOM) cérébral

ed

en précise les signes indirects (taille des ventricules, déviation de la ligne

m

médiane, disparition des sillons corticaux, comblement des citernes de la

de

base) et surtout l'étiologie de I'HTIC.

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE L'HTIC : voir algorithme _ _
or
es

Fonction de la situation clinique et étiologique:

Traitement chirurgical si indication
.tr

Traitement médical
w
w

Réanimation respiratoire
w

• Objectifs: PaC02 =35-40 mmHg à 3JDC et Pa02 > 90 mmHg. .

://

• Pas d'hyperventilation sans contrôle de l'hémodynamique cérébrale (SVJ02,

tp

DTC).
ht

Réanimation hémodynamique
• Maintenir une PPC ~ 60 mm Hg donc une PAM haute même si la PIC est
élevée afin d 'éviter les cascades ischémiques liées à des diminutions de
débit. Correction d 'une hypovolémie éventuelle par un remplissage iso·
osmotique, correction d'une anémie.
• Rechercher si l'augmentation de la PAM entraîne une diminution de la PIC
(autorégulation préservée).
• La noradrénaline est le vasopresseur de choix.
Sédation
• Pour faciliter la ventilation et lutter contre les stimuli douloureux: benzodia·
zépines (midazolam) et morphiniques.
Position
• + 30°, tête droite, sinon en fonction des données de la Svj02 •
Contrôle de la température
• Traiter une hyperthermie: antipyrétiques, sédation, voire refroidissement
externe seulement après curarisation.
Maintenir un équilibre hydra-électrolytique normal
• Pertusion de solutés iso osmolaires : préférer le sérum salé isotonique
(308 mosmll) au Ringer lactate (260 mosm/1).
512
 rv
r Prise en charge de I'HTIC : monitorage, traitement

TOM
l
1 1

/ ~
Causes chirurgicales Causes non chirurgicales
- Hématome - Œdème cérébral
- Tumeur - Contusion cérébrale
- Abcès - Pathologie infectieuse
- Hydrocéphalie sans collection

~
1
Analyse postopératoire

t t
j
Monitorage
Levée HTIC
Persistance - Pose PIC± Svj02±
Amélioration
clinique
d'une HTIC, ~ Pli02± microdialyse
CGS :-;: 8 - DTC
CGS>8
t 1
/
m
co
Désédation .....1 - - - - - - - --J Normal
L-.....:....:..::.:..:..:..:.::::....__J
.
i ne
ec
ed
m

Analyse des causes de I'HTIC

de
or
es
.tr

Problème
w

hémodynamique
w

- HypotensiOn
w

(autorégulation
://

préservée)
' - - - ---....l - Hypertension
tp

(absence d'auto-
ht

régulation)

Action thérapeutique sur la cause de I'HTIC

TOM Poursuite du traitement

Chirurgie poSSible :
OVE
Ëvacuation hématome
Volet décom ressif
Intensifier le traitem ent m édical (QS)
- Hypothermie
Intervention • Osmothérapie
- Th1opental
513
• Éviter l'hyperglycémie qui favorise l'ischémie cérébrale: limiter l'apPort
solutés glucosés et maintenir une normoglycémie par insulinothérapie. de
Traitement anticomitial préventif
• Clonazépam 2 à 3 mg/24 h en IV continu pendant la période aiguë asse.
cié immédiatement à phénytoïne 100 mg x 3/ 24 h par la sonde gastri<!~Je
Pendant une durée limitée à la première semaine (traumatisme crânien.
lésion corticale). •
Si la PIC reste élevée, intensifier le traitement :
Moyens médicaux
• Hypothermie modérée (pas moins de 33°C): elle est obtenue par cura-
risation et refroidissement externe: glaçons, couverture refroidissante. La
PIC d im inue avec la baisse physiologique de capnie qui accompagne la
diminution de température. Il ne faut pas mod ifier la ventilation minute des
patients lors du passage en hypothermie. On peut vérifier l'adéquation
entre apport et métabolisme par la mesure de la Svj02 .
• Osmothérapie (cf. Osmothérapie) :
- Mannitol 20 % : ne peut être répété toutes les 4 à 6 h qu 'une à deux fois.
- Sérum salé hypertonique.
• Thiopental : 5 mg/kg en 10 minutes puis 3 à 5 mg/kg/h.

/
om
Surveillance: EEG (adaptation des doses pour obtenir des burst suppres-
sion). Pas de preuve d 'efficacité sur la morbid ité et mortalité.
.c
• Attention aux effets hypotenseurs, corriger une hypovolémie
ne
avant administration. Le prix hémodynamique est souvent plus
ci

fort que le gain métabolique : Svj02 nécessaire.

e

• se perfuse sur une voie centrale.

ed

Moyens chirurgicaux
m

• Volet de décompression.
de

• Soustraction de LCR par drainage ventriculaire externe.

or

Remarque : corticothérapie uniquement si œdème cérébral secondaire à

es

un processus expansif intracrânien (tumeur, abcès) : méthylprednisolone :

.tr

2 mglkglj.
w
w

OSMOTHÉRAPIE
w
://

Indications
tp

• Engagement cérébral quelle qu'en soit la cause, dét ente cérébrale.

ht

• Hyponatrémie avec signes neurologiques.

• Hypotension secondaire à un état de choc hémorragique, en particulier
avec traumatisme crânien associé, pour le sérum salé hypertonique (SSH).
Médicaments utilisables
Mannitol20 % SSH7,2 % 1 SSH7,5% 1 SSH2D!,.
Osmolarité (mosrn/1) 1100 2464 1 2548 1 6845
Engagement cérébral, oui
Détente cérébrale
Choc hémorragique oui
non
Hyponatrémie oui
Posolog1es
• Mannitol 20 % : 0,5 à 1 g/kg soit 250 ml à 500 ml pour un adulte.
• Sérum salé à 7,2% ou 7,5%: 1 à 2 ml/kg soit 125 ml à 250 ml.
• Sérum salé à 20 % : 2 à 4 ampoules de 10 ml en fonction de l'indicatjQ(l.
Précautions
• Perfusion en IV lentE et pas en IV directe.
• La diurèse osmotique induite par le Mannitol :
- Doit être anticipée par une perfusion concomitante de sérum salé isotoniqUS·
- Entraîne des troubles métaboliques (hypernatrémie, hypokaliémie).
 rnurn 1 L..KJ\11: 1'\11 11\IUIVIIIIHLL
EN NEURO-RÉANIMATION
, La seule indication retenue est la prévention des crises convulsives pré-
coces pendant 7 jours après un traumatisme crânien. La prévention systé-
matique au delà de ce délai n'est pas recommandée.
, Facteurs de risque de crises comitiales précoces :
_Convulsions immédiates.
- GCS < 8.
_ HSD, hématome intracrânien.
- Embarrure.
Contusion corticale.
- Corps étranger intra cérébral.
- Déviation de la ligne médiane > 5 min.
, La molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication est
la phénytoïne (100 mg x 3/j) après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg
ou c lonazépam pendant 48 h. L'efficacité de la carbamazépine, de l'acide
valproïque et du phénobarbital est inconstante.
• L'efficacité des •nouveaux• antiépileptiques n'a pas été testée de façon
prospective à grande échelle et leur utilisation ponctuelle repose sur des
avis d'experts. Certains recommandent l'oxcarbazépine en monothérapie

/
dans cette indication. Cette molécule d 'action rapide possède peu d'ef-
m
fets indésirables (hormis l'hyponatrémie à rechercher systématiquement)
co
et n'interfère pas avec le niveau de vigilance.
.
ne

• Hémorragie méningée (anévrysme ou MAV) : couverture pendant 3 jours

i

postopératoires.
ec
ed
m
de
or
es
.tr

ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE

w
w

CHEZ L'ADULTE
w
://
tp

• La tendance actuelle est à considérer l'état de mal épileptique (EME) dès

ht

5 minutes d'activité comitiale continue en cas de convulsions généralisées

(faible probabilité de cessation spontanée de la crise).
• Il existe des EME sans convulsions: comitialité • infraclinique • (diagnostic
étiologique de coma, absence de réveil en réanimation), état confusionnel
prolongé, évolution naturelle après 1/2 h - 1 h d'état de mal convulsif.
• Plus un EME se prolonge, plus il sera résistant au traitement (EME réfractaire).
' Attention aux diagnostics différentiels, pseudo-EME psychogène: fréquent,
femmes jeunes, mouvements atypiques, sans phase tonique ni révulsion
oculaire, résistance à l'ouverture des yeux ... parfois chez un patient épilep-
tique. Encéphalopathie post-anoxique: myoclonies.
ÉTIOLOGIES
-----------------
• Chez un épileptique connu : mauvaise observance du traitement, interfé-
rence médicamenteuse, défaut de sommeil.
• Crise inaugurale: AVC (récent ou séquelle), troubles métaboliques (hypo-
glycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, porphyrie), sevrage alcoolique ou
médicamenteux, tumeur ou abcès cérébral, méningite, traumatisme crâ-
nien, intoxications (antidépresseurs, stupéfiants, salicylés, bêtalactamines,
vasoconstricteurs nasaux, éthylène glycol, CO. .. ).
515
 BILAN PARACLINIQUE
• Devant une première crise comitiale:
- lonogramme sanguin (natrémie, calcémie, glycémie).
- Scanner cérébral sans ± avec injection.
- Ponction lombaire en cas d'immuno dépression, fièvre, ou bilan étiolo-
gique négatif.
- EEG en urgence si persistance du coma (EME infraclinique, EME réfr
taire, coma pharmacologique?), diagnostic spécifique d'encéph:-
virale, métabolique ou médicamenteuse. e
• En cas de crises successives chez un épileptique connu : dosage plasmar
du traitement habituel. Attention si modification des crises ou traumatism~ue
PRISE EN CHARGE
•
•
•
Liberté des VAS, oxygénothérapie.
Penser à corriger une éventuelle hypoglycémie.
Chez les patients éthyliques: vitamine 86 600 mg.
---
• Traitement symptomatique des défaillances cardiocirculatoire et respira-
toire qui suNiennent après 30 minutes d'évolution. Intubation et ventilation
mécanique (IVM) si détresse respiratoire ou inhalation.
• La correction de l'acidose métabolique par bicarbonate est inutile voire
dangereuse.

/
om
• Principes actuels du traitement spécifique :
- Benzodiazépine en 1""' intention, renouvelable 1 fois. Intérêt du mida-
.c
zolam, par voie buccale, nasale ou IV (au moins aussi efficace et plus
ne
maniable que le clonazépam et le diazépam).
ci

- Molécule de 2""' intention: phénytoïne ou phénobarbital, voire valproate

e

ou lévétiracétam (surtout si EME partiel}.

ed

-Considérer I'EME comme réfractaire après 30 minutes.

m

Thiopental = traitement de référence mais intérêt du midazolam ou du

de

valproate. Éviter le propofol à forte dose (surmortalité possible}.

or

- Débuter précocement le traitement relais de la benzodiazépine (phény-

toïne, valproate, lamotrigine, topiramate, lévétiracepam ... }, ou adaptation
es

du traitement de fond.
.tr

ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE _ _
w
w
w
://
tp
ht

ConvuiSKlllS ~ 5 mn

r=~-=='~~~~·~~~ Convulsions ~ 5 min

convulsions 0!': 30 min

après début
flos) phénytoine
convuls1ons ~ 20 min
après début phéno- •j
clonazépam 0,015

--•œ- 1
barbital
convuloons
30mon
2: c()llVUsoons
~20,_,
t après début (fos) ~~~
- durée totalE EME < 60 mon phénytoone ~--

1 cérébrale
pasd'ACSOS
· pas d 'EME larvé
1 Anesthésie~
jphénübarbotal15mglkg j l l (fos)phénytoone20mglkg j

convuls1ons <.>: 20 min sinon convulsions :<! 30 m1n

après debut phéno- après début
barbotai

1
LAnesthésie générale 1
(fos)phénytoine

516
...
 Traitement de l 'é tat d e mal é pile ptique

Mldazolam
Dose de charge
0.2 mg/kg IVD
Délai
d'action
1 min
Durée
d'action
1/4 h. 4 h
Entretien
0.1 à 0,3 mg/kglh Man~ablhté
Avantages Effets indésirables
Depress100 centrale et
\
voie buccale ou nasale : Tolerance en entret1en resp1rato1re
0.3 mg/kg Doit remplacer le diazépam 1ntra-rectal Possibilité de retard de réveil
Clonaz""'m 1 mg IVD à renouveler 1 à3min 6à8 h 2 à 4 mg/24 h Raptdilé d'act1on Sédat10n marquée
1 fois en 10 min si échec

/
om
Dlaz6pam 10 mg IVD à renouveler 1 à3mln 15à30min Deconsetlle Rap1d1té d'actiOO DépreSSIOn centrale
1 loos en 10 min si échec et resptratoore. Peu maniable.

.c
Ph6nytoine 15 à 30 mg/kg IVL 10a 30 m1n 12 à 24 h Renouveler apres 12 h (112 dose) ou Absence d'effel depresseur central ou respt· Allongement du QT

e
(< 50 mg/min) phényt01ne t 00 mg x 3/j par vooe enté· rat01re DépreSSIOn card,ovasculatre

in
raie TOxiCité ve1neuse

ec
Induction enzymat1que
Foeph6nytoine 15 mg EP/kg· 10à30mln 12 à 24 h 4 à 5 mg EP/kg/24h en t ou 2 prises lM Vo1e lM pcss1ble en entretien Effets cardiovasculaires

ed
hydrosoluble (100·150 mg EP/m1n) ou IV ( t 00 mg EP/min) ou Moindre toxiCite veineuse que phényt01ne 1dem que phenytoine
idem phénytoine

em
~1 10 mg/kg IVL 10à 15min 6à 24 h Si readtve 5 mg/kg, Efficacoté Dépressoon centrale

rd
(< t 00 mg/mn) Intervalles > 20 mon et resptrat01re
Voies lM ou entérale pcss1bles lnductiOO enzymatique

so
Valpn>ate de 15 à 25 mg/kg en 5 m1n 15 min 24 h? 1 à 1,5 rnglkglh Effteace dans I'EME réfractatre. Hepatotoxicoté

e
sodium Peu d'effet dépresseur central ou respiratoire. Encéphalopathie

.tr
Peu d'accumulation

w
L6v6tlracétam 250 à 1500 mg pc OU IV de 6·8h Dé 250 à 1500 mg 2 fois par tour. pc ou Peu toxtque. Pas d'hépatoiOXICIIé. Pas d'onte· Somnolence, céphalées troubles
15mln IV de 15 m1n ract1011 médicamenteuse: Pas d'induct1011 enzy· neuro·psy.

w
Domonuer so onsuffisance rer~ale matque. Potentiellement utole dans I'EME. Pas d'AMM peur I'EME

w
2 mg/kg en IV de 1 m1n 2à3min 15à20min 3à 5 mg/kglh Efficacité Neœssoté d'lOT

://
""-">! tp DépreSSIOn cardoovasculaire
Ev1ter les fortes doses
ht
prolOngées (surmortalité)
Thlopental 3 à 5 mg/kg Immédiat Courte Perfusion cont1nue Efficac1te presque absolue Dépress1on cardiovascu!aire
puis 50 rng/5 mon 0,5à 1.5g/8h Anti-epolepttque de référence Ventilatioo ass1stée
(1 à 5 mg/kglh) Hypcthermoe
Retard de réveil
EP equivalent phényt01ne sodoque = 1 mg EP = 1,5 mg de fosphénytoine sodiQue

....
U1
....... Réanimation
• r"W ..

ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

(AVC): CONDUITE ÀTENIR
• Le diagnostic est porté sur l'apparition d'un déficit neurologique focal.
• Préciser l'horaire de survenue+++.
• Prévention des ACSOS (normoglycémie : < 10 mmol/1, normothermie
Sp02 > 92 %). '
• Pas de traitement anti hypertenseur sauf si PAS > 220 mmHg eVou PAO
> 120 mmHg (respecter un éventuel réflexe de Cushing), objectif du trai.
tement 180 < PAS< 200 mmHg.
• Jamais d'administration d'antiplaquettaire, ni d'anticoagulant avant la réali-
sation d'une TOM cérébrale (y compris lors de déficits neurologiques tran-
sitoires).
• Pour tout patient victime d'un déficit constitué < 270 min, envisager la pos-
sibilité d'adresser le patient directement en Unité Neure-Vasculaire (UNV)
après contact avec le médecin régulateur du SAMU départemental et le
neurologue de I'UNV.
r--------------------------.
Déficit neurologique focal brutal

/
om UNV pour
.c
Avis UNV pour transfert - imagerie
ne

t
e ci
ed
m

Hyperdensité
de

= hématome
or
es
.tr

1 Profond 1
w

~
w
w

Imagerie vasculaire Avis neurochir

://

Avis UNV
(artério , angioT DM,
tp

angioiRM)
ht

Avis neuroch ir

TRAITEMENT
Traitement spécifique
AVC ischémique :
• Sauf contre-indication, thrombolyse intraveineuse par altéplase (0,9 mg/1<9·
10 % en bolus IV, 90 % en IVSE sur 60 m inutes) dans les 270 min suivant
l'infarctus cérébral. Contrôle TOM à 24 heures.
• Possibilité de thrombolyse intra-artérielle (in situ) jusqu'à 6 heures après occlu-
sion de la carotide interne ou de l'artère cérébrale moyenne, voire au delà d8
6 heures eour les occlusions du tronc basilaire. À discuter au cas par cas. _ __
 En l'absence de thrombolyse, traitement par aspirine dans les 48 heures.
f>.près thrombolyse, attendre 24 heures avant l'introduction des agents
antiplaquettaires.
Les indications de l'anticoagulation de novo à doses efficaces dans I'AVC
1schémique sont limitées aux cardiopathies emboligènes {AC/FA) à haut
nsque de récidive et doivent être discutées au cas par cas.
vC hémorragique :
Antagonisation d'un éventuel traitement anticoagulant {cf. Antagonisation
des AVK et antagonisation des héparines HBPM et NACO). Remarque:
chez les patients porteurs de valve mécanique ou de cardiopathie emboli-
gene à haut risque. reprise de l'anticoagulation 7 à 10 jours après la surve-
nue de l'hématome cérébral.
pas d'indication à la transfusion plaquettaire chez les patients sous agents
ant1plaquettaires en dehors d'un geste chirurgical.
raitements associés
L'Intubation d'un patient atteint d'un AVC peut être réalisée en induction
sequence rapide en limitant au maximum toute hypotension. La PEP peut
être réglée à 5 cmHp sans crainte d'une élévation de la PIC.
Il n'existe pas d'indication à la prescription d'un traitement anti-épileptique
prophylactique en dehors d'un antécédent d'épilepsie traitée ou d'un épi-

/
sode critique au décours de l'accident vasculaire cérébral. m
co
Dans le cadre des AVC ischémiques, la pression artérielle doit être mainte-
.

nue inférieure à 220/ 120 mmHg en l'absence de fibrinolyse et inférieure à

ne

185/110 mmHg après fibrinolyse.

i
ec

Dans le cadre des AVC hémorragiques, la pression artérielle doit être main-
ed

tenue inférieure à 180/120 mmHg chez les patients hypertendus connus et

Inférieure à 160/95 mmHg chez les autres.
m
de

Dans le cadre des AVC ischémiques. une thromboprophylaxie par HBPM peut
être instaurée à JO en l'absence de thrombolyse et à J1 après thrombolyse.
or

Dans le cadre des AVC hémorragiques, indication à une thromboprophylaxie

es

mécanique immédiate {contention élastique et/ou compression pneumatique)

.tr

secondairement associée à une héparinothérapie préventive dès J2.

w

Toute aggravation neurologique en l'absence de cause évidente d'aggra-

w

vation {hémodynamique. infectieuse, métabolique. épilepsie) justifie une

w
://

TOM cérébrale {extension des lésions ischémiques ou hémorragiques,

tp

transformation hémorragique, majoration de l'œdème cérébral, récidive

ht

d'AVC ou hydrocéphalie).
:as particuliers
Le traitement des thromboses veineuses cérébrales est l'héparinothérapie
efficace même en présence de lésions hémorragiques associées.
L'infarctus sylvien malin peut justifier d'une hémicraniectomie décompres-
sive la plus précoce possible chez le sujet de moins de 60 ans sans comor-
bidité sévère ni handicap préexistant. Tout retard à la chirurgie aggrave le
pronostic neurologique.
 HÉMORRAGIE MÉNINGÉE
PAR RUPTURE D'ANÉVRYSME
La rupture d'un anévrysme cérébral entraîne une hémorragie sous ~
dienne (HSA) parfois associée à un hématome intracérébral ou à une hémor-
ragie ventriculaire. ·
• Evolution immédiate (minutes et premières heures): 2 risques princiPaux.
- Récidive hémorragique: elle est prévenue par l'exclusion de l'anévrvsme
de la circulation cérébrale (clip chirurgical ou embolisation par voie Elrldo-
vasculaire).
- Hydrocéphalie aiguë par caillottage intraventriculaire.
• Evolution à moyen terme (3 à 14 j) :
- Hydrocéphalie chronique par trouble de résorption du LCR.
- Vasospasme cérébral.
DIAGNOSTIC _ _ _
• Tableau clinique.
• Scanner cérébral: permet le diagnostic d'hémorragie méningée.
• Ponction lombaire (PL) uniquement si tableau clinique évocateur et scanner

/
négatif (risque de faire resaigner l'anévrysme).

om
• Artériographie cérébrale des 4 axes (ou angioscanner ou angio IRM):
.c
affirme l'origine anévrysmale de l'hémorragie méningée et oriente la straté-
ne
gie thérapeutique (chirurgie ou embolisation selon la localisation et la taille
de l'anévrysme).
e ci

CLASSIFICATIONS
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp

Grade Fisher Fisher modlfl6 :!JI

ht

Sang peu dense, pas de

1 Pas de sang
caillot ventriculaire
Hémorragie diffuse, Sang peu dense,
2
peu dense, pas de caillot caillot intraventriculaire
Hémorragie dense, caillot Sang dense,
3
scissural ou cisternal pas de caillot ventriculai~
Caillot intraventriculaire ou Sang dense,
4
intracérébral caillot intraventriculair~
PRISE EN CHARGE PRÉOPÉRATOIRE
• Débuter nimodipine 2 cp x 6/jour PO ou dans la SNG. Il n'y a pas d'indica·
lion à la voie IVSE. .
• Calmer les céphalées par paracétamol voire morphine si besoin. Laisser 51
possible le patient au calme dans une pièce peu éclairée.
• Contrôler les nausées/vomissements par anti-émétiques 1\/. .
• Prophylaxie anticomitiale préventive par clonazépam 2 mg/j IVSE et relaJS
PO par phénytoïne (arrêt après 3 j).
• Faire un Doppler transcrânien (cf. Doppler transcrânien) qui servira de réfé-
rence.
520
 ,Assurer une bonne stabilité hémodynamique: pas de poussée hyperten-
' ve. pas d~hypotension, (120 mmHg <PAS< 140 mmHg).
51
, J')e pas arreter un tra1tement par stat1ne.
pRiSE EN CHARGE PEROPÉRATOIRE __
L'anévrysme doit être traité le plus tôt possible pour éviter le re saignement.
: Anesthésie pour clip de l'anévrysme:
. pression artérielle invasive, 2 cathlons 16 G, KTC non indispensable .
. Ev1ter les variations tensionnelles au moment de la phase d'induction/
1ntubation .
. pas d'hypotension en peropératoire (aggravation du pronostic).
Augmenter si possible la PAM en cas de clampage temporaire prévu .
. Detente cérébrale assurée par drainage lombaire externe, mannitol20 %,
re pas faire d'hypocapnie.
, Anesthésie pour embolisation de l'anévrysme :
Pression artérielle non invasive, 1 abord veineux .
. Ev1ter les variations tensionnelles au moment de la phase d'induction/
1ntubation.
Ant1coagulation selon les centres, le plus souvent héparine 50 Ul/kg IVD
pUis 1 000 Ul/ h avec un objectif de TCA à 2 fois le témoin durant 24 h.
pRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE

/
• Extuber les patients grade 1 et Il, évaluer le réveil des patients grade Ill,
m
1a1sser intubés et ventilés les patients grade IV et V en préopératoire.
co
• Hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation au mieux jusqu'à la fin
.
ne

rlP la période de spasme (10 jours).

i

• Apports quotidiens de 30 ml!kg/j de sérum salé isotonique. La triple H thé-

ec

rapie prophylactique (Hypertension artérielle, Hémodilution, HypeNolémie)

ed

est 1nutile. L'hypovolémie est à proscrire.

m

• Bilan entrées/sorties, ionogrammes sanguins et urinaires quotidiens.

de

• Antalgiques + nimodipine PO ou dans la SNG (3 semaines au total, 2

or

sema1nes pour les patients grade 1sans argument pour un vasospasme).

es

• Doppler transcrânien quotidien.

.tr

AGGRAVATION POSTOPÉRATOIRE _ _
w

• Intubation et ventilation si besoin (score de Glasgow ,; 8).

w
w

• Le scanner cérébral systématique recherche:

://

Une hydrocéphalie: dérivation ventriculaire externe.

tp

Un hématome intracérébral : évacuation chirurgicale selon les cas.

ht

Un œdème cérébral avec HTIC: monitorage invasif (PIC, Svj02 , Pti02 ,

m1crodialyse) + traitement agressif (PPC > 60 mmHg, hypothermie,
osmothérapie si besoin) (cf. HTIC).
· Une ischémie cérébrale.
' EEG à la recherche de crises convulsives infra cliniques.
' PL à la recherche d'une méningite postopératoire (cf. LCR et P).
• lonogramme sanguin à la recherche d'une hyponatrémie brutale.
' c;, r:es éléments sont négatifs. diagnostic probable de vasospasme.
LE VASOSPASME _ _ _ __
' Diminution du calibre artériel cérébral secondaire à des modifications fonc-
tionnelles et structurelles des 3 tuniques du vaisseau.
• Rôle essentiel de l'hémoglobine libérée par la lyse des globules rouges
j ans l'espace sous-arachnoïdien.
• Apparition vers le 3eme jour après le premier épisode d'hémorragie ménin-
gée, pic vers le 7 ou 1Qème jour, décroissance à partir du 14" jour.
' Présent à l'artériographie chez 60% des patients= vasospasme angiographique.
' Signes déficitaires chez 30 % des patients = vasospasme symptomatique.
• Séquelles définitives chez 10 à 15 % des patients.

521
•r pronostic (échec des inhibiteurs des récepteurs à l'endothéli~·~~·~
tines, du magnésium) '
DIAGNOSTIC _ __
• Dégradation neurologique sans autres étiologies : (cf. supra).
• Doppler transcrânien : mesure des vélocités m oyennes au niveau ....__
artères cérébrales moyennes (cf. Doppler transcrânien). '""ll
• Évaluation morphologique: angio TDM ou angio IRM, artériographie Céré.
braie.
• Évaluation d 'une diminution de la perfusion cérébrale: scintigraphie, Tt:lM
ou IRM de perfusion, Pti02 , Svj02 . ..
TRAITEMENT DU SPASME SYMPTOMATIQUE _~
• Corriger une hypovolémie éventuelle.
• Augmenter la PAM jusqu'à 100 ou 120 mmHg avec la noradrénaline P<lu
augmenter le débit sanguin cérébral. Si l'examen neurologique s'améliorer
poursuivre ce traitement jusqu'à la levée du vasospasme. '
• Traitement endovasculaire du vasospasme, soit par dilatation mécanique
des troncs proximaux, soit par injection médicamenteuse in situ:
- milrinone: 8 mg en 30 min SE, maximum 24 mg par séance, relais Par
milrinone intraveineux (0,5 à 1 ,5 ~g/kg/min), avec nécessité de prévenir
l'hypotension.

/
om
- nimodipine: 1 à 2 mg en 15 min, relais par nimodipine intra-artérieUe à
1 mglh. .c
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE HYPONATRÉMIE - - - -
ne

Deux diagnostics sont possibles

e ci

• SIADH: rétention hydrique plus importante que la rétention sodée.

ed

• CSWS: Cerebral Salt Wasting Syndrom (syndrome de perte de sel d'origine

m

cérébrale). Natriurèse élevée, pouvant être inadaptée à l'état volémique du

de

patient, d'origine multifactorielle: hypervolémie induite, HTA spontanée ou

induite, sécrétion de peptides natriurétiques.
or

Hyponatrémie dangereuse dans 2 situations

es

• Aggravation d'une HTIC par diminution de l'osmolarité plasmatique.

.tr

• Aggravation d'un vasospasme par hypovolémie ± hypotension.

w

Traitement
w
w

• Immédiat en cas d'aggravation neurologique: osmothérapie si HTIC (cf.

://

Osmothérapie); expansion volémique si hypovolémie.

tp

• Diminuer une hypernatriurèse inadaptée à la volé mie du patient : intérêt de

ht

l'urée (1 g/kg/j en 3 prises) (cf. Hyponatrémie) ou des corticoïdes (fludro-

cortisone, hydrocortisone).

522
 . ,....... .
CONDUITE À TENIR DEVANT
UN SYNDROME MÉNINGÉ
Syndrome méningé
céphalées, vomissements
photophobie, Kernig, Brudzinski

Purpura

Débuter les
antibiotiques

Ponction
TOM cérébrale lombaire

/
m
. co
i ne
ec
ed

Transfert en milieu
neurochirurgical
m
de
or
es

Adaptation du traitement
.tr
w
w
w

ABCÈS CÉRÉBRAL
://
tp
ht

PRINC IPES DU TRAITEMENT _ _ _ _ _ __

1
Ponction systématique de l'abcès (directe ou par voie stéréotaxique) pour
confirmer le diagnostic, isoler un germe et diminuer l'inoculum bactérien.
1
Antibiothérapie empirique par:
· amoxicilline 2 g IVL x 6/j + omidazole 1 g/j si le point de départ est dentaire.
· céfotaxime 2 g IVL x 6/j + ornidazole 1 g/j si le point de départ est une
otite, une mastoïdite ou inconnu.
· 1mipénème 1 g x 3/j + triméthoprime-sulfaméthoxazole 800 mg x 2/j
+ amikacine 20 mg/kg/j si suspicion de nocardiose (contexte d'immuno-
dépression, BG +au direct).
1
Adaptation de l'antibiothérapie après le résultat de la culture.
1
Durée de traitement antibiotique de 6 semaines (2 sem IV puis 1 mois PO).
1
Prophylaxie anticomitiale.
1
En cas d'effet de masse important, engagement cérébral, HTIC: (cf. Traite-
ment d'une hypertension intracrânienne, Osmothérapie).
1
Intubation et ventilation assistée en cas de troubles de la conscience et/ou
d'effet de masse menaçant.
1
Corticothérapie : méthylprednisolone (1 mg/ kg/j) si œdème important avec
effet de masse, pour une durée courte et sous couvert de l'antibiothérapie.
1
Recherche et traitement d'une porte d 'entrée: ORL et dentaire le plus sou-
vent, pulmonaire, digestive, cardiaque.
4 Si un diagnostic d'abcès est suspecté : pas de PL avant la TOM
• rwiNFECTION NEURO-MÉNINGÉE BACTÉ~
MÉNINGITES COMMUNAUTAIRES (LCR PURULENT)
• L'urgence est au diagnostic et au traitement précoces.
• Terrain à risque chez le patient splénectomisé +++ pour pneumocoq
méningocoque, et haemophilus. \Je,
• Corticothérapie: indiquée pour certains dans toutes les méningites bacté
riennes. Déxaméthasone 10 mg chez l'adulte ou 0,15 mg/kg chez l'enfan ·
à renouveler 4 fois/jour. Administration IVD 10 min avant, ou à défaut av t,
la 1""' dose d'antibiotique. Durée 4 jours. ec
• Proposition de traitement antibiotique:
r-,---,-----~--r---r-------~

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w
w
w
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tp
ht

1 +
CJ
u 8
MÉNINGITES POSTOPÉRATOIRES
Diagnostic
• Rares en l'absence de dérivation ventriculaire externe.
• Le diagnostic de certitude est difficile compte tenu de la contaminatjQ[l
sanguine peropératoire du LCR (augmentation des éléments, hypoglyco·
rachie et hyperprotéinorachie).
Principes
• Seul un examen direct pos1tif eVou une culture positive affirme le diagnostiC·
524
....ollll
, S1l'examen direct et la culture sont négatifs, la décision de traiter repose
sur des critères cliniques et biologiques:
_Cliniques: dégradation neurologique sans cause évidente, fièvre .
. Biologiques: ratio GB/GR dans le LCR, glycorachie, protéinorachie.
, ces critères ont une faible valeur prédictive dans le contexte postopéra-
toire.
, La décision de ne pas traiter impose de refaire un prélèvement de LCR
24 heures plus tard .
, u ne antibiothérapie pour une cause extra-neurologique ne doit être débu-
tee qu'après un prélèvement de LCR, et si possible avec des antibiotiques
ne passant pas la barrière hémato-encéphalique.
Germes en cause
S!aphylocoques (blancs le plus souvent), entérobactéries.
conduite à tenir
, Antibiothérapie empirique à adapter à l'écologie du service:
Céfotaxime seul, ou céfotaxime + fosfo, ou céfotaxime + vanco, ou
méropénème + vanco si écologie à BMR.
Céfotaxime 2 g x 6/j, vancomycine 1 g SE en 1 h puis 2 à 3 g/j SE, fosfo-
mycine 4 g x 3 IVL, méropénem 2 g x 3 IVL.
• S1 la culture du LCR est positive, cette antibiothérapie est à adapter.
• Si la culture du LCR est négative, il faut arrêter les antibiotiques.

/
• Durée du traitement = 10 à 15 j, relais PO dès que possible.m
co
• La place de corticothérapie n'est pas évaluée.
.
ne

MÉNINGITES SUR DÉRIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE

i

(OVE)
ec
ed

• Germe le plus fréquent= staphylocoque blanc.

• Traitement empirique: céfotaxime + vancomycine ou céfotaxime + fosfo-
m

mycine.
de

• Si le staphylocoque est méti-S il faut choisir une bithérapie parmi les molé-
or

cules suivantes (en fonction de l'antibiogramme): péftoxacine 800 mg x

es

2ij, rifampicine 30 mg!kg/j en 2 prises, triméthoprime-sulfaméthoxazole

.tr

800 mg x 2/j.
w

• S1 le staphylocoque est méti-R:

w

· Vancomycine 1 g SE en 1 h puis 2 à 3 g/j SE ; faire des dosages plasma-

w
://

tiques pour ajuster la posologie (objectif: vancocinémie entre 30 et 40 mg/1).

tp

Le linézolide peut être une alternative intéressante (mais pas d'AMM).

ht

• Changement de la OVE.
• Le LCR doit être contrôlé après 48 heures de traitement.
• Durée du traitement = 10 - 15 j, relais PO dès que possible.
EMPYÈME
• Collection infectée sous ou extra-durale, le plus souvent postopératoire ou
après méningite.
' Diagnostic difficile, prise de contraste de la dure-mère en regard de la col-
lect ion sur le TOM injecté.
' Traitement nécessitant une cure chirurgicale (lavage, prélèvements) et une
antibiothérapie prolongée (6 à 8 semaines).
• Antibiothérapie empirique idem à méningite postopératoire, à adapter.
FRACTURE DE LA BASE DU CRÂNE: CONDUITE A TENIR
' Pas de fuite de LCR: ne pas débuter une antibiothérapie qui risque de
décapiter une éventuelle méningite.
• Fuite de LCR (rhinorrhée ou otorrhée) ou pneumencéphalie: pas d'antibio-
prophylaxie
' PL en urgence devant toute fièvre eVou altération de l'état neurologique
' l accination anti-pneumococcique 15 jours après le traumatisme.

525
 MORT ENCÉPHALIQUE, PRÉLÈVEMENT
D'ORGANES ET DE TISSUS
ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES -------~
• Arrêt de la circulation cérébrale intracrânienne (axes carotidiens et tronc
basilaire) au-dessus de la base du crâne dans les suites d'une atteinte
cérébrale sévère avec HTJC réfractaire.
• En l'absence d'efficacité des moyens thérapeutiques mis en œwre (lllécl-
caux eVou chirurgicaux), la PIC augmente au-delà de la PAM; le flux céré-
bral s'arrête et l'évolution se fait vers l'infarcissement cérébral total.
ASPECTS DIAGNOSTIQUES - - - - - - - - -- - -
• Le diagnostic de mort encéphalique (ME) n'a de sens qu'en:
- Présence d'une anamnèse évocatrice,
- L'absence de circonstances cliniques confondantes : hypothermie, état
de choc, présence de médicaments dépresseurs du SNC, curarisation
lésions associées (rachis cervical, tronc cérébralllocked-in syndrome). '
• Le diagnostic de ME repose sur l'examen clinique, les examens complé-

/
om
mentaires ne visant qu'à confirmer ce diagnostic.
]1
.c
Diagnostic clinique Diagnostic .,.-acllllqaa
ne

Absence totale de conscience et 2 EEG isoélectriques pendant 30 nin

ci

d 'activité motrice spontanée à 4 heures d'intervalle reftétant l'absence

e

=
(GCS 3). d'actMté cortiale.
ed

ou
m

ET
Abolition de tous les réflexes du tronc Un examen angiographique (PAM;,
de

cérébral. 60 mmHg et stabilisée durant l'examen):

or
es

ET . Artériographie des 4 axes à destinée

Absence de ventilation spontanée. encéphalique montrant l'absence de
.tr

vérifiée par une épreuve d'hypercapnie perfusion artérielle et de retour veineux.

w

(test d'apnée) réalisée de la façon sui- Ou

w

vente : . Angioscanner cérébral objectivé sur les

w

. FI0 = 1 pendant 15 à 30 minutes. dernières recommandations par:

://

2
. PaCO, ~ 40 mmHg vérifiée par des - L'absence d 'opacification bilatérale
tp

GDS. des branches corticales (M4) des artèreS

ht

. Débranchement du ventilateur et admi- cérébrales moyennes sur l'hélice réalisée

nistration d'O intra-trachéal (6 à 8 Vmin) à 60 secondes après l'injection.
ou CPAP (PE~ 5) à 1'0,
= - L'absence de reha~~ent des veineS
. Monitorage clinique impératif : éventuels profondes. (ven195 cerébrales 1nternes el
mouvements respiratoires SaO etCO 1 grande ve~ne cerebrale).
' 2' 2"
. Durée : 15 à 20 min. Doppler transcrânien :
. GDS avant rebranchernent du patient en . Diagnostic de probabilité mais pas de
fin d'épreuve. valeur légale en France.
. Diagnostic confirmé si PaC02 > 60 . Facilement réalisable au lit du patient
mmHg en l'absence de mouvement . Mise en évidence de l'arrêt du ftux
respiratoire. sanguin des artères cérébrales intra-
crâniennes .
. Aspect caractéristique de back-ftoiN
ou de pics protosystoliques sur les delli'
ACM et sur le tronc basilaire. -
DE LA MORT ENCEPHALIQUE AU PRELEVEMENT D'ORGANES
ET DE TISSUS - -- -- - - - - - - - - -- - - -
Le diagnostic de ME étant établi, la prise en charge est centrée sur le ~
tien des fonctions hémodynamique, respiratoire et métabolique dans 186
li~ites physiologiques afin de préserver les organes en vue d 'un prélèvernen'
d organes eVou de tissus.
coora~natlon nospnauere
~·1nfinnier coordinateur, joignable
24 h/24 doit être averti le plus tôt possible
pOUr assister aux entretiens avec la famille et mettre en route les dêmarches
drninistratives complexes liées au p rélèvement. Son rôle est majeur.
8
,Annonce de la mort aux proches
Elle est faite par un médecin accompagné d'un membre de l'équipe paramé-
cJiCllle et de l'infirmier coordinateur. C'est un moment difficile compte tenu du
cllractère brutal du décès et de la difficulté de compréhension de cette mort par
13 rarnille. Il faut s'attacher à expliquer l'état de ME, son caractère irréversible,
cJefini!rt et l'évolution inéluctable vers l'arrêt cardiaque en quelques heures.
c ontre-indications
, Absolues:
. Refus du vivant (enregistré sur le registre national des refus).
. Absence d'identité après ultime recherche.
. Non levée d'opposition du procureur en cas de mort suspecte .
. Maladies infectieuses (VIH, rage, tuberc ulose évolutive, encéphalopathie
spongiforme subaiguë).
, Relatives :
. Tumeurs malignes en dehors de certaines tumeurs cérébrales primitives
et certains cancers. Voir avec l'Agence de Biomédecine par l'intermé-
diaire du coordinateur.
. Infections sévères évolutives non contrôlées.

/
·Toxicomanie intraveineuse non sevrée.
m
co
Recherche du consentement
.

• Il ne faut pas précipiter ce deuxième temps de l'entretien même si l'équipe

ne

se sent prise par le temps. Il faut laisser aux proches le temps de prendre
i
ec

consc ience du décès.

ed

• On doit s 'attacher à rechercher le témoignage de la personne décédée: on

ne demande pas aux proches une autorisation mais bien un témoignage
m
de

de la volonté du défunt (sauf pour les mineurs).

• La présence de l'infirmier coordinateur est indispensable.
or
es

PROTOCOLE DE RÉANIMATION CHEZ UN PATIENT EN ÉTAT DE

MORT ENCÉPHALIQUE
.tr
w

Prise en charge du donneur

w
w

Mise en condition
://

• scope • Sonde nasa-gastrique

tp

• oxymètre de pouls • Sonde vésicale

ht

• capnographe • Sonde thermique

• cathéter radial à gauche • Couverture chauffante
• cathéter central droit en cave sup • Respirateur avec réchauffeur
• 2 WP (gros calibre)
Objectifs
85 mmHg < PAM < 85 mmHg
1 mllkglh < dilriae < 1~ mllkglh
PaO.> 80 mmHg
7<Hb<9glcl
35.5"C < .............. < 38"C
• Réanimation hémodynamique : instabilité hémodynamique fréquente
Qui s 'aggrave au cours de la prise en charge
Évaluation: recherche de signes d'hypovolémie, évaluation de la fonc-
tion cardiaque par échographie (transthoracique ou transœsophagienne)
eVou une technique • invasive • (cathétérisme cardiaque droit, Doppler
œsophagien, PiCCOTM).
· Traitement de l'hypovolémie: remplissage par c ristalloïdes ou colloides
527
 tant que persistent des signes d'hypovolémie. Préférer les colloïdes
remplissage> 3000 ml et prélèvement pulmonaire envisagé. Il
- Traitement de la vasoplégie : administ ration de vasopresseurs, la nara
drénaline étant le traitement de référence. ·
- En cas de défailla~ce . myocardique ~ssociée : petites doses de dobt.J.
tam1ne - voire adrenaline - pour ameliorer la perfus1on des organes (
compris le cœur). Y

1
Monitorage minimum :
Electrocardioscope
Oxymétrie de pouls
Pression artérielle sanglante
Voie veineuse profonde
Surveillance thermique
Sonde urinaire

Remplissage Noradrénaline
0 ,25 à 0,5 ~g/kg/min

• --t~-~-_,._-.J
/
om
• .c
ne
ci

Monitorage étendu :
e

Monitorage minimum + Exploration hémodynamique

ed

Echographies répétées
Cathétérisme droit
m

ou Doppler œsophagien
de

ou PiCCo"'
or
es

Remplissage Noradrénaline
.tr

Prise en charge du +
w

diabète insipide Remplissage

w
w
://

Dobutamine
tp

Adrénaline
ht

Prise en charge hémodynamique du patient en ME

• Le diabète insipide fréquent peut contribuer à aggraver ou induire l'hypo-
volémie et des désordres métaboliques. (cf. Diabète insipide).
Traitement : desmopressine et compensation de diurèse.
• Réanimation respiratoire :
-Optimiser la ventilation mécanique: Vt = 6 à 8 ml/kg, PEP= 5 cmHP·
objectifs: PaO, > 80 mmHg avec Fi02 minimale
35 mmHg < PaCO, < 40 mmHg
- Favoriser le drainage bronchique et prévenir l'obstruction: position pro·
clive, aspirations régulières, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respi·
ratoire, épreuves de recrutement alvéolaire
- Apprécier le retentissement du remplissage vasculaire : préférer les col-
lo'ides si le remplissage> 3000 ml et administration de catécholamines
• Correction des troubles de l'hémostase par transfusion de PFC si TP < 35 '*'·
Si partage du foie in situ: PFC pour TP > 60 % et TCA > 1 ,5 X témoin,
Concentrés plaquettaires si plaquettes< 50 OOO/mm3 .
• Correction de l'hypothermie, fréquente et d'installation rapide. Risque
de dépression myocardique et de troubles du rythme.
• Correction d'une hyperglycémie par une insulinothérapie intraveineuse·
528
 • surveillance clinique horaire (diurèse, hémodynamique, dextro) et bio-
logique/ 4 h.
Évaluation des organes
,..- cœur Poumons Foie Rein Pancréas
~fTTeVou • GOSen FI02 • Bilan hépa· • Oiurèselh • Amylasémie/
tiO 0.4 et FIO, 1 tique complet • lonogramme lipasémie
, ECG • Prélèvement • Echographie • ECBU • Glycémie/
, cPK. bacténologique ou TOM abdo· • Echographie Hb glycosylée
• Tropon1ne • Fibroscopie minale ou TOM abdo·
bronchique mnale
• RP

,AU BLOC OPÉRATOIRE

, La prise en charge ne s'arrête pas au diagnostic de la ME. Elle s'étend
usqu'à la chirurgie d'explantation.
, Au bloc opératoire, utilisation de curares et/ou des morphiniques (réflexe
medullaire et réaction adrénergique possibles).
, Durée: 2 et 5 h Poursuite de la réanimation jusqu'au clampage aortique:
maint1en d 'une PAM correcte, compensation des troubles hydroélectroly-
liques, transfusion ...
, Ant1bioprophylaxie : amoxicilline + acide c lavulanique 2 g.

/
m
• Si un prélèvement cardiaque et/ou pulmonaire est envisagé, il est
co
recommandé la mise en place d'un cathéter artériel radial gauche.
.

En pratique
ne

• 1nc1sion xypho-pubienne élargie en croix, exploration de la cavité abdominale.

i
ec

• Sternotomie en cas de prélèvement d 'organes thoraciques.

ed

• Examen et dissection des organes et des vaisseaux d'accès pour le refroi-

dissement des organes.
m
de

• M1se en place des canulations dans l'artère iliaque et la veine cave. Injec-
tion de 300 Ul/ kg d'héparine selon habitudes chirurgicales.
or

• Dans le cas d 'un prélèvement multi-organes, les différentes équipes

es

Chirurgicales sont prêtes en même temps pour le clampage aortique sus-

.tr

cœliaque ou thoracique suivi de la perfusion des liquides de plégie. L'ex-

w

plantation commence par le cœur puis les poumons, le foie, le pancréas et

w

les reins puis les tissus.

w
://

' La ventilation mécanique est alors arrêtée ainsi que toute réanimation.
tp

' Les prélèvements tissulaires sont réalisés en fin d'intervention.

ht

• La restitution tégumentaire doit être soignée.

• Le corps est rendu à la famille après la toilette mortuaire.

RÉFLEXES DU TRONC CÉRÉBRAL

La disparition du réflexe renseigne sur la topographie lésionnelle:
' 'ièfiexe fronto-orbiculaire (contraction bilatérale des muscles orbiculaires
après percussion de la glabelle) = jonction diencéphalo-mésencéphalique.
' Réflexe oculo-céphalique vertical (en l'absence de lésion du rachis cervi-
~al, déviation conjuguée des yeux du côté opposé aux mouvements lors de
brusques flexion/extension du rachis) = mésencéphale.
' Réflexe photomoteur = mésencéphale.
' Réflexe oculo-céphalique horizontal (en l'absence de lésion du rachis cer-
vical, déviation conjuguée horizontale des yeux du côté opposé lors de
brusques rotations de la tête d'un côté puis de l'autre) = mésencéphale.
' Réflexe cornéen = protubérance.
' Réftexe de toux = bulbe.
' Réflexe oculo-cardiaque (ralentissement de la fréquence cardiaque secon-
Jaire à la pression des globes oculaires) = bulbe.
529
 TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX ~
DES PÉRITONITES
DÉFINITIONS

• Péritonite Nosocomiale :
-
• Péritonite communautaire : péritonite survenue sans hospitalisation
Prée-
labie dans les 7 jours, ni antibiothérapie pendant le mois qui a précédé
·
- Si délai ~ 72 heures après l'admission à l'hôpital.
- Si dans les 7 jours suivants la sortie de l'hôpital.
- Antibiothérapie récente (moins d'un mois)

-
• Péritonite postopératoire : elle est nosocomiale.
PRINCIPAUX GERMES IDENTIFIÉS
• Péritonites communautaires
- Etage sus-mésocolique : majorité d'aérobies. E. coli, Strept<>coccus et
Staphylococcus spp, levures (Candida albicans), anaérobies dans les
péritonites biliaires : Peptococcus et Streptococcus.

/
om
- Etage sous-mésocolique : BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobac-
ter), cocci+ (Enterococcus spp), anaérobies (Bacteroides, Fusobact&-
.c
rium, Clostridium, Peptococcus et Streptococcus).
ne
• Péritonites nosocomiales :
ci

- Flore trés diversifiée avec des germes à résistance élevée.

e

- Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Citrobacter, Serratia,

ed

Enterococcus et Staphylococcus spp Méti-R.

m

TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX
de

• Antibiothérapie : cf. tableau ci-aprés.

or

• L'antibiothérapie doit être démarrée avant le résultat des prélèvements

es

peropératoires et aprés réalisation d'hémocultures (au moins 1).

• Un appendice ou une vésicule biliaire perforée font passer le patient cB1S
.tr

la case péritonite.
w

• Choix antibiotiques alternatifs :

w
w

- Péritonites communautaires : ertapénème (notamment en cas d'allergie

://

aux Blactamines), pipéracilline - tazobactam, céfotaxime ou ceftriaxone

tp

associée à un imidazolé.
ht

- Péritonites nosocomiales : ticarcilline - acide clavulanique, tigécycline

- Le linézolide peut être une alternative en cas d'infection documentée à
entérocoques résistant aux glycopeptides.
• Le choix doit être adapté en fonction :
- de l'écologie bactérienne locale et du profil de résistance des BMR isO-
lées.
- du résultat des examens bactériologiques (prélèvements peropératoif8S
et hémocultures) et des antibiogrammes.
• Choix d'un traitement anti-fungique : il faut récupérer les résultats de l'exa-
men direct en recherchant la présence de levures :
- Présence de levures : traitement par fluconazole.
- Absence de levures : traitement par fluconazole uniquement dans le cas
d'une péritonite nosocomiale et en présence de signes de gravité (.nstB-
bilité hémodynamique) ou de facteurs de risque (traitement antit>iotKJIS
antérieur, lésion sus-mésocolique, fistule, lâchage de suture).
- Le choix d'une échinocandine à la place du fluconazole peut se di~
en cas d'état de choc.
- Durée du traitement antifungique: 10 à 14 j.
~
Traitement anti-infectieux empir iqu e des affect ion s digest iv es - A ada pter à c h aque fols a ux r 6sulta\s des p<Mè, . . . , _
\
Induction et peropératoire Postopératoire \ 'Durée \
Péritonite communautaire 1
- standard amoxi-clav 2 g (réinj 1g 1 4 h) + genta 5 mg/kg amoxi-clav 1 g x 3 + genta 5 mg/kg/j 5 j 2 (genta 3j)
- allergie fl-lactamine, insuffisance rénale lévofloxacine 500 mg + ornidazole 1 g lévofloxacine 500 mg x 2 + ornidazole 1 g 5j 2
- si levures à l'examen direct Rajouter fluconazole 400 mg fluconazole 400 mg x 2 /j 10 à 14 j '
- si choc, co-morbidités, tt antibio. antérieur cf. traitement péritonite nosocomiale cf. traitement péritonite nosocomiale

/
Péritonite nosocomiale

om
- standard imipénème 1 g + amikacine 20 mg/kg' imipénème 1 g x 3 + amikacine 20 mg/kg' 8j (AMK3j)
- allergie fl-lactamine cipro 400 mg + amikacine 20 mg/kg' + ornidazole 1 g ci pro 400 mg x 3 + amikacine 20 mg/kg' + ornidazole 1g 8j(AMK3j)

.c
- insuffisance rénale imipénème 1 g + amikacine 15 mg/kg (une fois) imipénème 1 g x 3 à adapter à la clairance 8j
- si levures à l'examen direct, lésion sus-

e
in
mésocolique, fistule, lâchage suture, choc Rajouter fluconazole 400 mg fluconazole 400 mg x 2/j 10 à 14j'
- si cocci G + au direct Rajouter vancomycine 1 g en 2 h vancomycine 1 g x 2 1 j

ec
Appendicite

ed
- inflammatoire céfoxitine 2 g' Dose unique

em
- aiguë ou gangréneuse céfoxitine 2 g' céfoxitine 2 g x 3 1j
- allergie ll-lactamine lévofloxacine 500 mg + ornidazole 1 g lévofloxacine 500 mg x 2 1j
- perforation ou abcès cf. traitement péritonite

rd
Cholécystite

so
- inflammatoire, aiguë celtriaxone 2 g + ornidazole 1 g Dose unique

e
- allergie fl-lactamine lévofloxacine 500 mg + ornidazole 1 g lévofloxacine 500 mg x 2 1j

.tr
- perforation ou abcès cf. traitement péritonite

w
Collection postopératoire

w
- standard pipé-tazo 4 g + amikacine 20 mg/kg pipé-lazo 4 g x 4 + amikacine 20 mg/kg 12 j (AMK 3D

w
- allergie ll-lactamine cipro 400 mg + amikacine 20 mg/kg + ornidazole 1 g cipro 400 mg x 3 + amikacine 20 mg/kg + ornidazole 1g 12j(AMK3j)
- cocci G + au direct rajouter vancomycine 1 g en 2 h vancomycine 1 g x 2 1 j

://
Abcès marge anale
tp
- standard amoxi-clav 2 g amoxi-clav 1 g x 3 1 jou+ si
ht
- allergie fl-lactamine lévofloxacine 500 mg + ornidazole 1 g lévofloxacine 500 mg x 2 + ornidazole 1 g cellulite
' Arrêt fluconazole si prélèvements peropératoires négatifs
2 Durée 8 j si délai chirurgie > 24 h, bactériémie
3 Remplacer le céfoxitine par l'amox•-clav si le patient est déjà sous amoxi-clav
• Augmenter la posologie de l'amikacine à 30 mg/kg si état de choc

...~ Réanimation
. ,......,.. .
---------------------------------~
PANCRÉATITE AIGUË
La pancréatite aiguë (PA) est une affection sévère, dont la mortalit~
tiellement due à l'infection de la nécrose pancréatique, dépasse 30 % ~
ses formes graves. La recherche étiologique est primordiale pour assurer
traitement adapté. lll
DIAGNOSTIC POSITIF _ _ __ _ ------~
• Douleur abdominale aiguë et lipasémie > 3N dans les 48 premières heures
Aucun intérêt du dosage de l'amylase. ·
• Trypsinogène de type 2 sur bandelette urinaire (si disponible): si néQaljf
élimine une PA (VPN 99 %). '
• En cas de doute diagnostique (diagnostic différentiel) ou si PA avec signe
de gravité: TOM abdominale injectée.
ÉTIOLOGIE: Toute PA non biliaire, non alcoolique est tumorale
jusqu'à preuve du contraire_ _____________~
• Lithiase biliaire (40 %) : âge > 50 ans, sexe féminin, ALAT > 3N. Sa
recherche sera systématique : TOM + échographie des voies biliaires :t
échoendoscopie ± bili IRM.
• Alcoolique (35-40 %).

/
• Causes rares (20-25 %) : hypertriglycéridémie, hypercalcémie, infectieuses

om
auto-immunes, Crohn, toxiques, post CPRE, tumorales, génétiques, idiopa:
thiques.
.c
ne
SIGNES DE GRAVITÉ - - - - - - - -- - - - --
ci

• PA grave : PA avec défaillance d'organe et/ou d 'une complication locale

e

(nécrose, abcès ou pseudokyste). Mortalité 10-50 %.

ed

• PA modérée (forme la plus fréquente): PA avec dysfonction d'organe

m

mineure, non compliquée. Mortalité< 5 %.

de

• Terrain ++ : âge > 80 ans, obésité BMI > 30, défaillance d'organe préexis·
tante (insuffisance rénale chronique)
or

• Score clinique de RANSON (à HO et H48) et score d 'IMRIE (à HO): PA

es

grave si~ 3 (mortalité> 15 %)

.tr

• Score BISAP (5 items) dans les 24 premières heures

w

• Radio thorax: épanchement pleural à l'admission

w
w
://

A l'admission A l'admission
tp

• Age > 55 ans • Age> 55 ans

• Globules blancs > 16 G/1 Globules blancs > 15 G/1
ht

•
• Glycémie > 11 mmoVI (sauf diabète) • Glycémie > 10 mmol/1 (sauf diabète)
• LHD > 350 Ul/1 (1,5 N) • LDH > 600 U/1 (3,5 N)
• PoSAT > 250 Ul/1 (6 N) • Urée sanguine > 16 mmoVI
A 48 heures • Calcémie < 2 mmol/1
• Baisse hématocrite > 10 o/o • PaO, < 60 mmHg
• Ascension urée sanguine > 1,8 mmol/1 • Albuminémie < 32 g/1
• Calcémie < 2 mmol/1 • ASAT > 100 U/1 (2N)
• Pa02< 60 m mHg
• Déficit en base > 4 mEq/1
>6 1
• Score de défaillance d'organe non spécifique validé dans la pancréatite
aiguë (IGS, APACHE Il ou SOFA)
• Une CRP < 150 mg/1 à la 48" heure élimine une forme grave. PCT à 24 h.
• Index de sévérité scannographique à 48 h : score de Balthazar: PA g,..ve
si> 4.

532
 r- Inflammation pancréatique Nécrose pancréatique
et péri-pancréatique
~de A : Pancréas normal (0 pt) • Pas de nécrose• (0 pt)
-;ade B : Elargissement focal ou diffus du pancréas (1 pt) • Nécrose < 30 % (2 pts)

;;,de C : Pancréas hétérogène associé à une densifica- • Nécrose 30-50 % (4 pts)

1
.oo de la graisse péri pancréatique (2 pts)
~de D : Une coulée péri pancréatique unique (3 pts) • Nécrose > 50 % (6 pts)

Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz

iJJ se1n d 'une coulée (4 pts)
•Absence de rehaussement du parenchyme apres InJeCtion
Nombre de points Morbidité % Mortalité %
<3 8 3
4-6 35 6
7- 10 92 17
pRISE EN CHARGE: EVALUER LA GRAVITE POUR ORIENTATION
ADAPTÉE +++ _ ___ _
La correction rapide de la volémie est indispensable et améliore le pronostic.

/
Pas d'antibioprophylaxie. Pas d'IPP systématique.
m
co
Formes non graves (si terrain à risque : hospitalisation en USI)
• Hospitalisation systématique. Pas d'indication à une surveillance biolo-
.
ne

gique des enzymes pancréatiques.

i

• Correction de la volémie et des troubles hydra-électrolytiques.

ec

• Trattement de la douleur: paracétamol et morphiniques.

ed

• Sonde gastrique seulement si vomissements abondants. Alimentation

m

orale après 48 h (douleurs).

de

Formes graves {hospitalisation en réanimation)

or

• Défaillance respiratoire: SDRA, épanchements pleuraux, pneumonie (1 è<e

es

cause d'infection au cours de la 1"" semaine)

• Défaillance hémodynamique (hypovolémie-vasoplégie) : le remplissage
.tr

vasculaire sera précoce (cristalloïdes) et idéalement guidé par un monito-

w

rage de la volémie ± vasopresseurs (noradrénaline)

w
w

• Surveillance de la pression intra-abdominale: diagnostic précoce du syndrome

://

du compartiment abdominal (cf. Syndrome de compartiment abdomina~. La

tp

décompression abdominale donne des résu~ats mitigés et sera réalisée pré-

ht

cocement le cas échéant.

• Insuffisance rénale: souvent d'origine fonctionnelle. La nécessité d 'une
epuration extrarénale aggrave le pronostic.
• Infection de nécrose (> 40 % des patients, survient après la première
semaine): clinique et biologie non spécifiques (CRP, PCT). Diagnostic par
Ponction sous scanner ou échographie. Drainage radiologique percutané,
endoscopique ou chirurgical à répéter. Privilégier les techniques moins
Invasives. Traitement antibiotique (10 jours) si bactériologie positive (bonne
Pénétration dans la nécrose: imipénème, ftuoroquinolones à adapter aux
résultats microbiologiques).
La nutrition entérale précoce (< 48 h} diminue la morbidité des
formes graves (infections)
• Sonde naso jéjunale ou nasogastrique. L'alimentation parentérale est à
réserver aux cas où la voie entérale est impossible ou les apports insuffi-
sants. Pas de probiotiques. Pas de preuve suffisante pour la glutamine ou
les oméga-3.
Pancréatite aiguë biliaire
' Si angiocholite eVou ictère obstructif: sphinctérotomie endoscopique (SE)
en uryence.
' Forme non grave et évolution favorable: Pas de SE. Cholécystectomie à
distance. Forme grave: pas de consensus. Discuter SE si < 72 h.
533
. ~·

HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE - - - -- - - -- -
Prise en charge initiale
• Voies veineuses de gros calibre(<>: 16 G), oxygénothérapie nasale.
• Les signes de gravité sont à interpréter en fonction de la prise (fréru-...
de B-bloquants. L'acronyme BLEED (ongoing Bleeding, Low systol~;::
pressure, Elevated prothrombin time, Erratic mental status, COrnorb.d
Disease) les résume.
• Expansion volémique par cristalloïdes ou colloïdes si besoin.
• Chez le patient cirrhotique, maintien de l'hémoglobine<>: 8 g/dl (Ht 25-3() %)
et d'une PAM proche de 80 mmHg. Pas de correction systématique des
autres troubles de la crase sanguine.
• Le seuil et l'objectif transfusionnels doivent être revus à la hausse en cas de
coronaropathie avérée ou d'insuffisance cardiaque.
• Sonde gastrique pour authentifier l'origine haute du saignement et effec-
tuer des lavages gastriques à l'eau froide à répéter régulièrement.
• Ërythromycine 250 mg IV: 1/2 à 1 havant l'endoscopie (facilite la vidange
gastrique).

/
• Antibioprophylaxie par une injection unique de céfotaxime 2 g si sclérose

om
de varices œsophagiennes. .c
• Intérêt de débuter un traitement antisécrétoire et vasoactif (cf. infra) en
ne
attendant le diagnostic endoscopique
• Endoscopie digestive haute à réaliser dans les 12 heures ou plus précoce-
ci

ment si saignement abondant :

e
ed

- Diagnostic étiologique et geste thérapeutique.

- Si altération de la vigilance eVou instabilité hémodynamique: lOT et sédation.
m

- Si patient conscient: oxygénothérapie nasale pour Sp02 <>: 95 %.

de

PRISE EN CHARGE EN FONCTION DU TERRAIN _ _ __ _

or
es

Patient cirrhotique (cf. Cirrhose)

.tr

Rupture de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires: 2/3

w

des cas
w

• Le saignement s'arrête spontanément dans 75 %des cas.

w

• Administration précoce d'un traitement pharmacologique à poursuivre 2 à

://

5 jours:
tp

- Somatostatine: bolus IV de 0,25 mg en 2 min puis 0,25 mg/h. SurveillanCe

ht

glycémique.
- Octréotide: perfusion continue de 25 1-1g/h précédée ou non d'un bolus
de 25 à 50 1-1g.
- Terlipressine 1 à 2 mg/4 h en IV lent, en l'absence de contre-indications:
choc septique, IDM, trouble du rythme, artériopathie oblitérante deS
membres inférieurs, AVC. Le traitement ne doit pas excéder 5 jours.
• Endoscopie systématique (surtout si choc hémorragique ou saignement
acti~. Si l'hémorragie est active le traitement endoscopique consistera
en une ligature (préférée) ou une sclérothérapie. Antibiothérapie par céfo-
taxime 1 g x 3/j pendant 5 j.
• En cas d'échec, envisagP.r tme 2- FOGD en discutant l'intérêt de la cotte·
• Si persistance de l'hémorragie: TIPSS posé dans un centre de référence
(ou anastomose portocave si Child A et 8), mise en place d'une sonde de
tamponnement (indication actuellement controversée). t
- Sonde de Blakemore: ballonnet gastrique gonflé à 150 ml d'air, ballonne
œsophagien gonflé à 60 ml d'air, traction à 250 g. t
Le ballonnet œsophagien doit être dégonflé toutes les 6 heures pencJall
1/ 2 h le 1"' jour puis toutes les 4 h pendant h le 2- jour.
- Sonde de Linton: ballonnet gonflé à 600 ml d'air, traction à 600 g.
534
 La traction est relâchée dans les mêmes intervalles que le ballonnet pour
la sonde de Blakemore .
. un contrôle radiologique est pratiqué immédiatement après la pose. La
50nde est gardée au maximum 48 h.
En parallèle du contrôle de l'hémorragie:
' .Recherche d'une étiologie de la décompensation notamment infectieuse
(ECBU, hémocultures, ponction d'ascite, radio de thorax) mais égale-
ment thrombose portale, carcinome hépatocellulaire.
. ponction évacuatrice d'une ascite de grande abondance qui va diminuer
la pression intra-abdominale.
. prévention de la récidive des hémorragies: traitement par B-bloquant
(hors choc hémorragique): propranolol 80 à 160 mg/ 24 heures le but
etant d'avoir une élévation de 25 % maximum de la fréquence cardiaque
à l'effort .
. En cas de contre-indication au traitement par B-bloquants, une ligature
e1ast1que devra être envisagée.
Hémorragie liée à un ulcère ou à une gastrite érosive
, Sclérose de l'ulcère, injection d'adrénaline, mise en place de clips lors de
1a fibroscopie. La fibroscopie de contrôle n'est pas systématique.
, S1facteurs endoscopiques de gravité (saignement actif ou vaisseau visible
au fond de l'ulcère): omeprazole 80 mg IVD puis 8 mg/h IVSE pendant 48

/
a 72 h (prévient les récidives). m
co
, Tra1tement chirurgical à envisager lorsque l'hémostase endoscopique est
.

1nefficace ou lorsque sont présents des facteurs de risque d'hémostase

ne

d1ffic1le (diamètre > 2 cm, face postérieure du bulbe).

i
ec

• Embolisation à discuter uniquement lorsqu'un locus hémorragique bien

ed

def1n1 a été localisé à l'endoscopie.

• Eradication d'Helicobacter pylori: tri thérapie associant un inhibiteur de
m

la pompe à protons à double dose et deux antibiotiques parmi les trois

de

su1vants: amoxicilline 1 g x 2, clarithromycine 500 mg x 2, métronidazole

or

500 mg x 2 pendant une durée totale de 7 j.

es

• Tra1tement anti-ulcéreux: oméprazole : 20 à 40 mg/j en IV (initialement) ou

.tr

ran1tidine 50 mg x 3/j en IV. Le traitement anti sécrétoire doit être poursuivi

w

per os 3 à 5 semaines après la fin du traitement d'éradication d 'Helicobacter

w

pylori.
w
://

Chez le patient non cirrhotique

tp

Ulcère gastro-duodenal : sclérothérapie + traitement anti-ulcéreux.

ht

Angiodysplasie: traitement par thermocoagulation.

535
. ,......,.. .
COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE
Généralité sur la cirrhose: (cf. Anesthésie du patient cirrhotique).---........
Rupture de varices œsophagiennes (cf. Hémorragies digestives h
~~ ~
• Traitement par régime hyposodé(< 5 g/j) + spironolactone (75 à 40Q
± furosemide. En péri-opératoire, l'ascite est responsable d'une hyPortlgij)
mie relative aggravée par le régime désodé et les diurétiques. "Olé-
• Si ponction évacuatrice de l'ascite:
- ~vacuation < 2 litres: pas de compensation volémique systématique
- Evacuation 2-5 litres: compensation par cristalloïdes ou colloïdes ·
- Évacuation > 5 litres: albumine 20 % (un flacon pour 3 1d'ascite év~CUée).
Syndrome hépato-rénal
• C'est une insuffisance rénale fonctionnelle définie par une créatininérn·
> 133 IJmOI/1, dans un contexte de cirrhose avec ascite, non corrigée ~
48 h d'arrêt des diurétiques et de remplissage vasculaire à 1 g/kg d'albu-
mine. Diagnostic après élimination d'un état de choc, d'exposition à des
traitements néphrotoxiques ou d'anomalie rénale parenchymateuse. Vasa.
constriction rénale intense (forme aiguë en moins de 15 jours, de mauvais

/
pronostic, et forme subaiguë).

om
• Traitement: transplantation hépatique. Dans l'attente, terlipressine + expan.
.c
sion volémique à l'albumine 20% (1 g/kg à J1, 20 à 40 g/j de J2 à J15) t
ne
noradrénaline ± TIPSS (Transjugular lntrahepatic PortoSystemic Shunt).
• Hémodialyse ou hémodiafiltration: efficacité non démontrée.
e ci

Infection du liquide d'ascite

ed

• Diagnostic : > 250 polynucléaires neutrophiles/mm3 (même sans germe isolé).

m

• Traitement antibiotique 5 jours+ albumine 20% (1 ,5 g/kg à J1 et J3):

de

céfotaxime 1 g x 3/j (5 J) ou amoxicilline/acide clavulanique (1 g/0, 125 g)

x 3/j ou ofloxacine 200 mg x 2/j (pendant 7 jours) L'efficacité du traitement
or

est démontrée par une baisse des PNN de plus de 50 % à 48 heures.

es

Traitement préventif des récidives: norfloxacine 400 mg/j pendant 4 à

.tr

20 mois.
w

Complications pleuro-pulmonaires
w

• Épanchement pleural
w

- Traitement par régime désodé + spironolactone. A terme, transplantation

://

hépatique. Intérêt discuté d 'un TIPSS.

tp

- Éviter les ponctions itératives ou drainage (infection si PNN > 250/mm3 à

ht

la ponction).
• Syndrome hépato-pulmonaire
- Diagnostic: hypoxémie (Pa02 < 70 mmHg) liée au shunt (vasodilatation
pulmonaire, augmentation du gradient alvéole-artériel). DiagnostiC à
l'échographie cardiaque de contraste (épreuve des microbulles positive)
et à la scintigraphie pulmonaire à l'albumine marquée (de perfusion).
• Traitement : transplantation hépatique.
• Hypertension porto-pulmonaire
- Diagnostic: cirrhose avec HTAP (PAPm > 25 mmHg et Pcap < 15 mmHQ)
- Traitement: arrêt des B-bloquants ± prostacycline ± NO + transplantatiofl
hépatique (si PAPm < 35 rnrnHg).
Troubles de l'hémostase et de la coagulation
• Diminution de la fonction de synthèse hépatique. Baisse du TP par diminU·
tion des facteurs Il, V, VIl, X. Allongement du TS. TCA normal ou allongé·
Activation chronique de la fibrinolyse. Risque hémorragique plus important.
• Contre-indication de I'ALR selon les troubles (QS).
• Complications prothrombotiques: albuminémie basse = facteur de risQue
thromboembolique indépendant ; déficits acquis en facteurs anticoaQIJ"
lants (Prat C, Prat S, AT Ill).
536
 SYNDROME DE
COMPARTIMENT ABDOMINAL
otFINITIONS - - - -- - - - - - - -- - --
li\: pression lntra Abdominale
~sion régnant à l'intérieur de la cavité abdominale. Sa valeur normale est
piOChe de zéro. Uexiste des variations physiologiques aiguës (vomissements,
:JeféCation ... ) ma1s auss1 chron1ques (obes1té, grossesse ... ) de la PIA.
HIA: Hypertension lntra Abdominale
Augmentation rapide et incontrôlée de la PIA. On parle de HIA lorsque PIA
z 15 mmHg.
sc.A: Syndrome de Compartiment Abdominal
ASSOCiation d'une HIA et de son retentissement systémique. Le niveau de
piA pour lequel survient un SCA est mal défini.
ppA: Pression de Perfusion Abdominale
pPA = PAM - PIA. Une PPA < 50 mmHg serait associée à une surmortalité.
plV : Pression lntra Vésicale
Méthode de mesure pour l'estimation de la PIA, simple et reproductible,

/
recommandée en réanimation. m
co
PHYSIOPATHOLOGIE ET CONSÉQUENCES CLINIQUES _ __
.
ne

• HIA par augmentation rapide et incontrôlée de la PIA

i
ec

• Compression directe des organes et viscères intra-abdominaux entraînant

des dysfonctions d'organes.
ed

• SCA : association de l'HIA et de son retentissement systémique.

m

Conséquences cardiovasculaires
de

• PIA < 10 mmHg : augmentation du débit cardiaque par compression du

or

système veineux splanchnique (augmentation du retour veineux par effet

es

chasse du sang vers l'oreillette droite).

.tr

• PIA > 1 0 mmHg: diminution du débit cardiaque par baisse du retour vei-
w

neux (compression cave). Diminution de la contractilité myocardique.

w

Conséquences ventilatoires
w
://

• Apparition dès que PIA > 20 mmHg.

tp

• Surélévation du diaphragme voire abolition de sa course.

ht

• Altération de la compliance de la paroi thoracique et de la mécanique

ventilatoire avec atélectasies, altérations du rapport ventilation/perfusion,
diminution de la CPT.
• La baisse du rapport Pa0j Fi02 et l'hypercapnie sont 2 éléments du
diagnostic de SCA.
Conséquences rénales
Le rein est l'organe le plus sensible à l'HIA.
' PiA > 10-15 mm Hg : atteinte rénale avec oligurie.
PIA > 20-25 mmHg: anurie.
• Physiopathologie multifactorielle: baisse du flux sanguin rénal, augmenta-
tion des résistances vasculaires rénales, compression des veines rénales,
diminution du débit cardiaque, compression directe des uretères, aug-
mentation sanguine des concentrations d'ADH, augmentation de l'activité
rénine plasmatique et de l'aldostérone.
Conséquences abdominales
• PIA > 10 mmHg: diminution de la microcirculation muqueuse et du flux
sanguin mésentérique.

537
 • PIA > 30 mmHg : diminution importante des flux artériels cœliaqi.Je
mésentérique supérieur, compression lymphatique et veineuse, dimin~
des flux hépatiques artériel, veineux et porte.
• Apparition d'un cercle vicieux: HIA. baisse de la perfusion intestinale, ac
dose métabolique, œdème intestinal, iléus, HIA ....
Conséquences pariétales
• HIA favorisée par augmentation de volume des viscères intra-abdominau
et diminution de la compliance pariétale.
• Rôle délétère des troubles de la perméabilité capillaire et du remplissag
vasculaire (qui en est aussi le traitement).
Conséquences encéphaliques
• Augmentation de la PIC expliquée par une diminution du retour veineu
cérébral secondaire à la transmission de l'HIA à la cage thoracique.
ÉTIOLOGIES - - -- - - - - - - -- - - -- -
Traumatologie
• Traumatisme abdominal pénétrant ou non, extra-abdominal.
• Hématome rétro péritonéal, brûlures pariétales étendues.
• Packing abdominal, pantalon antichoc.
Contexte chirurgical

/
om
• Pancréatite aiguë, œdème viscéral.
• Occlusion digestive, dilatation aiguë de l'estomac, hernie volumineuse.
.c
• Cœliochirurgie, chirurgie aortique, rupture anévrysme aorte abdominale.
ne

• Fermeture pariétale sous tension, transplantation hépatique.

ci

Autres
e
ed

• Syndrome d'Ogilvie (cf. Pseudo obstruction colique aiguë).

• Choc septique, CIVD.
m

• Ascite, obésité morbide, grossesse (HIA chronique).

de

DIAGNOSTIC-- - - -- - - - - -- - -- - -
or
es

Signes cliniques et biologiques:

• Altération de la fonction rénale, oligurie, anurie.
.tr

• Atteinte ventilatoire: pressions d'insufflation des voies aériennes éle~

w

(> 35 cmHp), hypoxémie (PaOJ Fi02 < 150) et acidose métabolique.

w
w

• Atteinte digestive: douleur, distension abdominale même si la distensiol

://

est mal corrélée à la valeur de PIA mesurée.

tp

Méthodes de mesure de la PIA :

ht

La mesure de la PIA par mesure de la PlV est simple, reproductible et recom

mandée en réanimation . Les autres techniques ne sont pas encore validéeS
Technique: conditions d'asepsie rigoureuse
• Connecter un système de prise de pression à une poche de sérum sali
isotonique placée dans une poche de contre-pression.
• Insérer un angiocathéter de calibre 18G dans la membrane de prélèvemen
située sur la ligne de recueil des urines (respect du système clos de ci8J·
nage des urines).
• Retirer l'aiguille de l'angiocathéter et laisser en place dans la membrane~
cathéter en plastique dirigé vers la vessie. ..
• Adapter une seringue graduée de 50 ml permettant de remplir la cavitE
vésicale afin de former une colonne liquide.
• Réaliser un zéro de la tête de pression avec la pression atmosphériQue 1
hauteur de la symphyse pubienne.
• Clamper la ligne de recueil des urines en aval du cathéter.
• Injecter 25 ml de sérum salé isotonique.
• Mesurer la valeur moyenne. Les variations ventilatoires chez les ~
ventilés entraînent une oscillation de la courbe de PIA.

538
rechnique de mesure de la PIA par la PlV

SOLUTIONS THÉRAPEUTIQUES : MAL CODIFIÉES _ _ _ __

Remplissage vasculaire
• Les conséquences délétères de l'HIA sont majorées par l'hypovolémie.

/
• Neanmoins, un remplissage excessif aggrave le SCA.
Traitement médical m
co
• Sédation, curarisation, aspiration digestive, hémofiltration?
.
ne

• Décompression chirurgicale de l'abdomen

i

• Traitement de référence même si non standardisé: incisions aponévro-

ec

tiques de décharge.
ed

PRONOSTIC: LA MORTALITÉ EST ÉLEVÉE _ _ _ _ _ __

m
de

• 80 à 100 o/o en l'absence de traitement.

• 28 à 67 o/o si une décompression est réalisée précocement.
or

• Le SCA est une entité réelle chez les malades de chirurgie et de traumato-
es

logie mais aussi en réanimation dans des populations médicales. Le SCA

.tr

pourrait participer à une surmortalité de ces patients.

w
w
w
://
tp
ht

539
 PSEUDO-OBSTRUCTION COLIQUE AIGÛÊ
{OU SYNDROME D'OGILVIE)
• Définition : dilatation aiguë du colon sans obstruction mécanique ; ; ; ; ;
d'un déséquilibre de la balance symapathico-vagale aux dépens de Gett

---
dernière aboutissant à l'atonie colique. e
• Etiologie et physiopathologie encore imparfaitement comprises.
FACTEURS FAVORISANTS_ _ _ __
• Infection.
• Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique aiguë.
• Perturbation métabolique, hydra-électrolytique (hypokaliérnie).
• latrogénie médicamenteuse (morphinomimétiques, neuroleptiques, anti-
parkinsoniens).
• Atteinte médullaire, accident vasculaire cérébral, SEP, Parkinson, Alzhei-
mer, insuffisance hépatique, insuffisance rénale.
• Traumatisme rétropéritonéal, tumeur rétropéritonéale.
• Chirurgie de hanche, césarienne.
Mortalité lourde (15 à 40 %) aggravée par le terrain médical sous-jacent sou-
vent précaire.

/
om
FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC_ _ _ _ __ _ _
.c
Age, diamètre caecal maximal > 12 cm, délai de décompression > 6 jours.
ne

COMPLICATIONS
ci

Ischémie colique, perforation (3 à 15 % des cas) grévée d'une mortalité > 50%.
e
ed

CLINIQUE
m

• Non spécifique d'un syndrome occlusif aigu (douleur, distension abdominale,

de

nausées/vomissements). La fièvre, inconstante, peut traduire l'ischémie

or

et/ou la perforation.
• ASP : dilatation prédominant sur le caecum et le colon droit.
es

• TOM abdomino-pelvienne avec injection (si réalisable) : permet d'écarter

.tr

une obstruction mécanique, autorise la mesure du diamètre caecal et la

w

recherche de signes ischémiques (œdème sous-muqueux, épaississement

w

pariétal, pneumatose de la paroi).

w
://

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
tp

• Occlusion mécanique (TOM abdominal systématique).

ht

• Mégacolon toxique sur infection à Clostridium difficile.

PRISE EN CHARGE _ _
Traitement conservateur
• Arrêt de l'alimentation entérale.
• Aspiration gastrique continue et pose prudente d'une sonde rectale.
• Déambulation si possible.
• Hydratation IV et correction des troubles hydra-électrolytiques (hypokalié-
mie, hypomagnésémie).
• Analgésie non opiacée si possible.
• Eviction dP.s anticholinergiques, des laxatifs (lactulose) et des inhibiteurs calciQiJ95·
Traitement médicamenteux
• La néostigmine (ampoules de 0,5 mg) inhibiteur réversible de l'acétYI·
cholinestérase stimule les récepteurs parasympathiques muscariniQue5
coliques et peut restaurer une motilité intestinale.
• La posologie est de 2 mg IVL sur 5 min, sous surveillance scopique (atro·
pine immédiatement disponible) chez un patient en position proclive•
renouvelable une fois avec une efficacité quasi-immédiate dans 90 % de5
cas. Une administration continue (0,4 à 0,8 mg/h) est également réalisa!JIB
540
 enez des patients de réanimation. Les effets indésirables de la néostigmine
50nt le bronchospasme, la bradycardie et l'hypotension.
, L'adjonction entérale de polyéthylène glycol en plus de la néostigmine
paurrait améliorer les résultats.
coro-exsufflation endoscopique
, Indiquée si dilatation caecale> 10 cm, évolution depuis plus de 4 jours ou
contre-indication/échec de la prostigmine.
, Realisation difficile (colon non préparé), contre-indiquée en cas de com-
plication (ischémie/ perforation) et discutée en cas d 'ischémie muqueuse
vtsualisée au TOM. Risque de perforation de 2 %.
rraitement chirurgical
, caecostomie, colectomie segmentaire ou totale indiquées en cas de com-
plication ou d'échec des mesures précédentes.
, Mortalité lourde.

/
m
. co
ne
i
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

COMPOSITION DES SECRÉTIONS

DIGESTIVES
Volume Concentration en mmol/1
V24h Na• K• H• cr- HC03·
Salive 1,5 30 20 0 30 15
Liquide aastrique 2,5 60 10 90 110 0
Bile 0,5 140 5 0 60 90
Suc pancréatique 0,7 140 5 0 6 90
lléostomie 1,5 120 5 0 95 60
Selles 0,3 40 90 0 15 30

541
 FISTULES DIGESTIVES
CLINIQUE - - - -- - -- - - - - -- - -
Définition
Communication entre la peau et une solution de continuité siégeant
tube digestif. Après chirurgie pancréatique (type duodénopancréatect~
céphalique : DPC), la fistule pancréatique est évoquée lorsque la col'leen
!ration en amylase d'un liquide de drainage est plus de trois fois su~·
à l'amylasémie plasmatique, après le troisième jour postopératoire. 11 s'age
alors d'une fuite au niveau de la zone de section de la glande ou de l'anast n
mose pancréatico-digestive. Une classification en 3 grades (A, B et C) ~
des niveaux de gravité clinique croissante.
Etiologie
• Chirurgie abdominale (surtout la chirurgie pancréatique, DPC), trauma.
tisme, maladies inflammatoires de l'intestin (Crohn, RCH), néoplasie diges.
live, radiothérapie, diverticulose sigmoidienne, ischémie colique, perfora-
tion d'ulcère duodénal.
• En chirurgie pancréatique, les facteurs de risque identifiés sont l'âge, l'as-
pect friable du pancréas, un canal pancréatique de faible section (< 3 mm),

/
om
un saignement peropératoire > 1000 ml, l'insuffisance rénale et la durée de
l'ictère préopératoire. .c
Diagnostic
ne
• Douleurs abdominales, syndrome inflammatoire, débit excessif d'un drai-
ci

nage, écoulement par une cicatrice, épreuve au rouge carmin. Le volume

e

quotidien de la fistule est un facteur pronostique majeur et détermine les

ed

chances de fermeture spontanée (voir tableau).

m

Parfois révélées par des complications

de

• Collections intra-abdominales, abcès, hémorragies, sepsis, douleur, dénutrition.

or

EXAMENS PARACLINIQUES - - - - -- ------

es

TOM abdominale
.tr

• Avec injection intraveineuse de produit de contraste et instillation digestive

w

(SNG, stomie) de produit de contraste hydrosoluble.

w
w

Fistulogramme
://

• Indication rare mais examen précieux et très spécifique, réservé à une fis-
tp

tule constituée depuis plusieurs semaines (éviter le risque de diffusion).

ht

Analyse biochimique du liquide fistuleux

• Oriente vers une étiologie pancréatique lorsque l'amylase est > 5000 Ulll
et une origine digestive lorsque l'analyse révèle amylase + bilirubine.
• Remarque : la longueur du trajet fistuleux est également un facteur pronostique.
TRAITEMENT - - - - - - - - - - - -- - - - -
Traitement conservateur
• Drainage:
- Aspiratif sur le tractus digestif supérieur.
- De type silicone multiperforé.
- Mise en place percut::~nf!P. sous contrôle iconographique (écho, TDMl·
• Protection cutanée.
• Optimisation des soins de stomie.
• Eradication des foyers infectieux pariétaux.
• Rééquilibration hydro-électrolytique :
- Fistules à bas débit : métabolisme basal, 1 à 1,5 g de protéines!kg/24 tl,
30 o/o de lipides.
- Fistules à haut débit : 1,5 à 2 fois le métabolisme de base, 1,5 à 2,5 9 d8
protéines/kg/24 h.
542
 . supplémentation vitaminique double (x 10 pour la Vit C), apports paren-
téraux d'oligoéléments (Zn, Cu).
Repos digestif.
' N1odalités de nutrition adaptées (cf. Nutrition en anesthésie réanimation) :
' _La nutrition entérale (NE) est autorisée en fonction du site de la fistule
(œsophage, iléon distal, colon) et si le volume fistuleux n'augmente pas.
_La nutrition parentérale totale (NPT) est indiquée :
. En fonction du site fistuleux (gastroduodénal, pancréatique, jéjuno-iléal)
. Si le volume fistuleux augmente après mise sous NE
. Le but de la NPT est double :
. Diminuer le débit fistuleux de 30 à 50 % .
. Modifier la composition des sécrétions gastro-intestinales et pancréatiques.
, Inhibition des sécrétions intestinales :
. Somatostatine : 3 et 6 mg/24 h. Diminue le volume des sécrétions gastro-
lntestinales, les sécrétions pancréatiques exocrine et endocrine, le débit
sanguin pancréatique, la motilité gastro-intestinale. Demi-vie courte (3 min) .
. Octréotide : 300 1J9 par jour relayé si efficacité par des analogues longs
(lanreotide). Profil pharmacodynamique similaire avec une durée de vie
plus longue (2 h).
- L'association NPT + somatostatine accélère la fermeture spontanée,
réduit la période de NPT, réduit la morbidité.

/
- Les études cliniques ayant évalué l'octréotide sont moins concluantes.
- Indications retenues : m
co
Patient avec fistule à haut débit.
.
ne

. Stabilisation avant traitement chirurgical lorsque le traitement médical a

échoué.
i
ec

Avant d'entreprendre un traitement prolongé, une épreuve thérapeu-

ed

tique de 48 h permet d'évaluer l'opportunité de la poursuite du traite-

m

ment antisécrétoire (arrêt si le débit fistuleux ne diminue pas).

de

Cas particulier de la chirurgie pancréatique : l'administration prophylac-

or

tique d'octréotide n'est recommandée qu'en cas de haut risque de fistule

chez des patients opérés de DPC qui réunissent un ou des facteurs de
es

nsque sus-cités.
.tr

Traitement chirurgical
w
w

• Indications :
w

-Obstruction de la lumière digestive distale en aval de la fistule.

://

· Echec du traitement conservateur.

tp

- Absence de fermeture spontanée après une période de 60 jours de NPE

ht

et en l'absence de sepsis.
- Cas particulier de la chirurgie pancréatique : drainage chirurgicale d'une
collection , révision ou modification de l'anastomose pancréatico-diges-
tive, totalisation de la DPC.
Facteurs pronostiques de résolution spontanée des fistules digestives
CrtirM Pronostic d6faYOI'IIble Bon pronostic
Volume quotidien Important Faible
· Fistule pancrNtlque - > 200 mV24h - < 200mV24h
·Fistulalnlaalll. . . - > 500 mV24h - < 500mV24h
Détact.,_... Complet Partiel, continuité maintenue
Orifica~ Latéral Terminal
Ab............. Présent Absent
Intestin acaacent Sain Pathologique
ObstNcaon dlltala Présente Absente
'trajet~ < 2 cm, épithélialisé > 2 cm, non épithélialisé
Site de la ftetule - Gastrique - Oropharyngé
- Iléal - Œsophagien
- Biliaire
- Pancréatique
- Jéjunal

543
. .-. . ----------------------------------------------
NUTRITION EN RÉANIMATION ---......._.
GÉNÉRALITÉS _
• La dette énergétique durant la première semaine en réanimation est
rélée à un taux de complications infectieuses plus élevé et des duréesCOr-
séjour en réanimation et à l'hôpital prolongées. de
• Les besoins nutritionnels sont difficiles à estimer précisément et les éq
tians prédictives habituellement utilisées sont inadaptées. ua.
• La présence d 'une procédure standardisée de prescription et de
8
vaillance du support nutritionnel permet de réduire l'écart entre les besot
théoriques et les apports effectifs. ns
• Il est nécessaire d 'associer un appoint de nutrition parentérale à la nutrition
entérale entre le 3éme et le 7eme jour de réanimation si les objectifs nutrition.
nels ne sont pas atteints.
ÉVALUATION DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL ET MÉTABOLIQUE
• Index de masse corporelle: IMC = PoidsfTaille2 . IMC < 10: dénutrition
grade V, 10-12,9 : dénutrition grade IV, 13-14,9: dénutrition grade 111
-
15-16,9 : dénutrition grade Il, 17-18,4: dénutrition grade 1, 18,5-24,9: nor~
mal, 25-29,9: surpoids, 30-34,9 : obésité grade 1, 35-39,9: obésité grade

/
om
Il, > 40 : obésité grade Ill.
• Patient dénutri quand: perte de poids récente > 10 %, IMC < 18,5, IMC
.c
< 21 chez le sujet de plus de 70 ans ou albuminémie < 30 g/1.
ne
• Facteurs de risque de dénutrition: âge > 70 ans, cancer, pathologies
ci

chroniques d'organes (diabète, insuffisance rénale/respiratoire/hépatique/

e

cardiaque c hronique), antécédents de chirurgie digestive majeure, patho-

ed

logies neuromusculaires et psychiatriques, VIH, chimiothérapie, radiothéra-

m

pie, corticothérapie prolongée, polymédication.

de

BESOINS NUTRITIONNELS._ _ _ _ _ _ _ _ __ __
or

Besoins énergétiques:
es

• Apports énergétiques = 25-35 kcal/kg/jour pendant la phase aiguë, à

couvrir sous forme 40-60 % de glucides, 20-40 % de lipides, 15-25 % de
.tr

protides.
w

• À majorer de 60-70 % lors de la phase de récupération.

w

• Glucides : 1 g glucose = 4 kcal. Apports recommandés 3 à 5 g!kg/j.

w

• Lipides: 1 g lipide= 9 kcal. Apports recommandés 0,7 à 0,9 g/kglj.

://

• Protides: 1 g protide = 4 kcal. Apports recommandés 1 g/kg/j pour l'adu~e

tp

sain, 1 ,2 à 1 ,8 g/kg/j pour le patient septique ou chirurgical.

ht

• Bilan azoté = apports - pertes.

Calcul pertes (g/1) = (urée urinaire (mmol/1) x d iurèse (llj)) x 0,028 + 2 (pertes
extra-rénales). Avec 1 g de N2 = 2 g d'urée = 6,25 g de protéines.
Besoins en oligo-éléments et vitamines :
• Oligo-éléments (Decan®): Zn, Fe, Cu, Cr, 1, F, Manganèse, Se, Co, Mo.
- Patient en phase aiguë: 1 amp x 2/semaine si nutrition entérale > 1 SOO
kcal/j, 1 A x 1/j si nutrition entérale < 1 500 kcal/j ou NPT. .
- Patient stable, en phase de récupération : pas de supplémentation SI
nutrition entérale > 1 500 kcal/j, 1 amp x 1/j si nutrition entérale < 1 5()0
kcal/j ou nutrition parentérale totale.
· Supplémenlation spécifique en Cu, Zn et Se chez les patients brûléS.
septiques ou ayant des pertes digestives importantes.
• Polyvitamines (Cemevit®): A, D, E, K, 81, 82, 85, 86, 88, 89, 812, PP. C.
· Fréquence d'administration similaire aux oligo-éléments.
· Supplémentation spécifique en vitamines 81 250 mg/j et 86 250 rng/j (il/
ou PO) chez le patient alcoolique.
- En cas de séjour prolongé en réanimation, supplémentation en acide
folique (Speciafoldine®) : 5 mg/j PO ou folinate de Ca (métabolite actif d8
l'acide folique): 50 mg/j IV.
544
 glJPPORT NUTRITIONNEL
l)trition entérale:
~ flle est à privilégier par rapport à la nutrition parentérale+++.
:Àdébuter dès la stabilisation hémodynamique, dans les 24 premières
heures.
, Le patient doit être maintenu en position demi-assise (proclive 30 à 45°).
, Elle prévient l'ulcère de stress et la translocation bactérienne digestive
(d1rninution des infections nosocomiales) dès les faibles débits.
, Voie d'abord : sonde le plus souvent naso ou oro-gastrique (traumatisme
crânio-facial). Il est possible de débuter la nutrition entérale sur une sonde
en PVC type Salem, mais il est recommandé d'utiliser une sonde de petit
calibre(< 14F) en silicone ou polyuréthane. Contrôle radiologique. Fixation
soigneuse.
• contre-indicat ions:
. Occlusion d igestive, péritonite, infarctus mésentérique .
. Instabilité hémodynamique à la phase aiguë.
. Trouble de la vigilance sans protection des voies aériennes supérieures.
, Produits recommandé en première intention: forme polymérique, osmo-
lanté faible (250 à 400 mosrn/1), supplémenté en ions, oligo-éléments et
v1tamines, sans gluten:
- lsocalorique {1 kcal/ml) normoprotidique (Nutrison®, Sondalis® ... ).

/
- Hypercalorique {1,5 kcaVml) hyperprotidique (Nutrison Energy® Sondalis
Energy®, Megareal® ... ). m
co
• Effets indésirables: pneumopathie d'inhalation, diarrhées, constipation,
.
ne

1rntations pharyngée et œsophagienne (surtout avec sondes de type

Salem), reflux gastro-œsophagien, nécrose de l'aile du nez.
i
ec

• Produits spécifiques:
ed

- L'adjonction de fibres (15-30 g/jour) aide à la régulation du transit (lutte

m

contre la constipation et la diarrhée), et de la glycémie (ralentissement de

de

l'absorption des sucres): Nutrison Fibres©, Sondalis Fibres® ...

- En cas de malabsorption , une nutrition semi-élémentaire (Peptamen®)
or

peut être indiquée.

es

• Modalités d 'administration:
.tr

·Débuter à 80 ml/heure (soit environ 2000 ml/j).

w

• Protocole proposé de suivi des résidus gastriques (RG): mesure des

w

RG/4 heures pendant 4 j puis/12 heures.

w

- Métoclopramide 10 mg x 3/j +érythromycine 250 mg x 4/jour IVL (réali-

://

sation d 'un ECG à la recherche d'un QT long).

tp
ht

1 Mesure du RG 1

RG > 350 ml
t t t
ou vomissements RG < 250ml 250 ml < RG < 350 ml

+ + t
Arrêt de la NE pendant 4h Poursuije de la NE
'~ètoclopramide et érythromycine Poursuite de la NE Métoclopramide et érythromycine
Nouveau RG 4 h après Ré-évaluation de la prescription

• Interruption :
· Il est important d'interrompre le moins possible la nutrition.
·En cas d'extubation, n'interrompre la nutrition entérale qu'au moment de
l'épreuve de pièce en T.
· En cas d'intervention chez un patient intubé-ventilé (hors trachéoto-
mie), n'interrompre la nutrition entérale qu'au moment du départ au bloc
(puisque l'anesthésie se fera sans perte du contrôle des VAS).

545
 • Constipation rebelle:
_ Indépendante de l'alimentation entérale qui ne doit pas être interrorn.,,:-
- Conduite à tenir, dans cet ordre: ~
. Sorbitol (1-2/j), lactulose (2 sachets x 3/j), trimébutine (1 cp x 3/j),
. Lavements au Normacol® (1-2/j) .
. Prostigmine: 2 mg en IVL de 5 minutes, renouvelable 1 à 2 foislj. li
jours éliminer au préalable, par un scanner abdominal injecté, un ~
tacle organique ou une ischémie mésentérique.
Nutrition parentérale :
• Elle est indiquée en cas d'impossibilité d'utilisation de la voie entéraJe ou en
cas de mauvaise tolérance de la nutrition entérale.
• Voie d'administration:
- Voie veineuse périphérique (VVP) si osmolarité < 800-900 rTlOsnv1
absence de contre-indication aux grands volumes hydriques, \J'v'P
dédiée, changée au moins toutes les 48 heures, nutrition s 10 jours, et
s 1500 kcaVj.
- Voie veineuse centrale (VVC) si osmolarité > 800-900 mosm/1, voie dédiée.
• Contre-indications: allergies aux protéines d 'œuf ou de soja, hyperlipidé-
mie importante, insuffisance hépato-cellulaire sévère, Insuffisance rénale
sévère en absence d 'épuration extra-rénale, état de choc à la phase aiguê,
syndrome d'activation macrophagique.

/
om
• Produits: mélanges ternaires. à reconstituer de façon extemporanée.
- Smofkabiven®: alimentation parentérale à administrer sur voie vei-
.c
neuse centrale. Conçue pour les patients de réanimation présentant des
ne

défaillances d'organes (présence d'w3, w6, w9, triglycérides à chaînes

ci

moyennes).
e

- Perikabiven®: alimentation parentérale à administrer sur vo1e veineuse

ed

périphérique.
m

• Penser à la supplémentation en ions (Na, K, Ca, P, Mg), oligo-éléments et

de

vitamines (cf. supra).

or

• Ne rien ajouter dans la solution reconstituée. Les ions, oligo-éléments et

es

vitamines déstabilisent l'émulsion lipidique.

• Effets indésirables: troubles hydroélectrolytiques (hypophosphorémie
.tr

+++),hyperglycémie, hypertriglycéridémie (dosage hebdomadaire des TG),

w

stéatose et cholestase hépatique, sludge vésiculaire, infection sur cathéter,

w
w

thrombophlébite.
://

• La nutrition parentérale est indiquée en complément de la nutrition entérale

tp

si l'objectif calorique de 25-35 kcaVkg/j n'est pas atteint en 3-7 jours.

ht

SUPPORT NUTRITIONNEL SPÉCIFIQUE - - - - - - --

• L-alanyi-L- glutamine (Dipeptiven®): peut être indiqué chez le patient poty-
traumatisé ou brûlé en cas de nutrition parentérale. 0,35-0,4 g/kg/j (soit en
pratique un flacon de 20 g/1 00 ml) pendant 21 jours maximum.
• Acides gras essentiels poly-insaturés : effets anti inflammatoires possi-
blement intéressants en chirurgie digestive majeure, en cas de sepsis OU
de SDRA. Présents dans les préparations de nutrition entérale et dans le
Smofkabiven®.
• La supplémentation en arginine est controversée.
SURVEILLANCE - - - - - - - - - - - - -- --
• Surveillance quotidienne du poids et des apports caloriques effectifs.
• Dosage hebdomadaire de l'albuminémie et de la préalbuminémie.
• Intérêt du calcul de la balance azotée dès la phase de récupération.
• Pas d'intérêt à l'utilisation en réanimation des formules de suivi de l'effica-
cité du support nutritionnel.

546
 --------------------------------------------.-w.
TROUBLES ACIDO-BASIQUES
j\CIDOSE MÉTABOLIQUE - - - - ----------
111terprétation de Henderson-Hasselbach:
~ariables = bicarbonates, paC02
, Les variations de pH dépendent des modifications des bicarbontes et de la
paC02 : pH = 6,1 + log [HC03·] 1 0,03 x PaC02
, L'acidose métabolique est secondaire à une diminution des bicarbonates
responsable d'une baisse du p H entraînant une baisse compensatrice de
la PaC02 par hyperventilation :
, Definition= pH < 7,38, HC03· < 22 mmol/1 et PaC02 < 40 mmHg
, L'analyse du trouble dépend du calcul du trou anionique:
TA= Na· - (Cl- + HC03·) ; normale < 12 mmol/l
• En cas d 'hypo-albuminémie, il faut calculer un trou anionique corrigé:
TA corrigé = TA mesuré + 0,25 x (40 - albuminémie)

Ct-

/
Na· m
. co
ne

HCO;
i
ec

Alb, Phoephole ~ TA
ed
m

K· ca- Mg " Aniane lndoMII

de

.
• Cette approche peut etre Insuffisante pour comprendre des troubles com-
or

plexes de réanimation
es

lnterpréation de Stewart:
.tr

variables = SID, paC02 , masse totale des acides faibles

w
w

• Les variations de pH dépendent du degré de dissociation de l'eau plasma-

w

tique, ce qui correspond à la variation de 3 variables indépendantes :

://

- La différence entre tous les cations forts et les anions forts plasma-
tp

tiques, appelée • Strong lon Difference • ou SID

ht

· La PaC02
- La masse totale des acides faibles ou Atot (albuminate + phosphate)

0n ne peut pas caculer la valeur

xacte du SID, on s'en approche
Par le calcul du SID effectif (SIDe) Cl·
et du SID apparent (SIDa. nor-
'•le 40 ± 2 mM, calcul plus

I
mple que le SIDe). Na·

J·~
HC03 ·
.a différence SIDa-SIDe est le
Strong lon Gap• ou SIG norma-
lement égal O. Alb,~ SIDa

K• Ca" Mg.. Anione irldol6l ~SID

SIDe (meq.L') = HCO · + albuminate + phosphate =[HCO ·] + [albumine

(g.L')) x (0,123 x pH - d.631 + (phosphore (meq.L-')) x (O,illl x pH - 0469)
= 40 ± 2 meq.L'
SIDa = [Na• + K• + Ga2 • + Mg2•] - [ Cl· + lactate·]
547
 • La baisse du pH est secondaire à la diminution du SID ou à l'augmentat.._
d e la masse totale des acides faibles. ""'
EFFET DE LA PERFUSION D'UN SOLUTÉ SUR LE PH - - - - - -

Diminution Augmentation
Bicar < 22 mM

/
om
SID Atot
.c
j j
ne
ci

1. Acidose (diabétique, 1. Pertes digestives de

e

- " cation fort :

alcoolique ou de jeûne).
ed

bases (diarmée aiguë, hyponatrèmie.

. Acidose lactique· 3• secteur, ilécstomie, - -' anion fort :
m

. Intoxication exogène urétérosigmoïdostomie Cl, lact. corps

(méthanol, éthylène
de

2. Acidose tubulaire rénale cétonique.

glycol, salicylés, acide 3. Acidifiant (HCI, acides
or

nalidixique, isoniazide). aminés : chlorure d'ar-

. Insuffisance rénale ginine ou de lysine)
es

. Acidose hyperchloré-
.tr

mique (apports NaCI

0,9%).
w
w

TRAITEMENT - - - -- -- - - - - - - - -- -
w

• Traitement de la cause (remplissage et catécholamines dans un état de

://

choc, insulinothérapie en cas d'acidocétose diabétique ...).

tp

• Hyperventilation: respecter l'hyperventilation spontanée permettant l'élimi-

ht

nation du C02 . Recours à la ventilation artificielle si épuisement respiratoire

permettant de diminuer le coût énergétique de la respiration.
• Épuration extra-rénale:
- Intoxication à la metformine : acidose lactique sévère par défaut d'utili-
sation de l'oxygène au niveau mitochondrial, insuffisance rénale souvent
associée. Indication de l'épuration extra-rénale pour suppléer la fonction
rénale et éliminer la metformine
- Autres intoxications: éthylène glycol, aspirine, méthanol, biguanides
- pH < 7,20 (insuffisance rénale anurique, état de choc ... )
• Indication d'alcalinisation par apport de bicarbonates :
- Acidose par pertes digestives ou rénales de bicarbonates
-Aucune autre indication à l'alcalinisation sauf si l'étiologie nécessite J'ad-
ministration de bicarbonates pour une autre raison que l'acidose (intoxi-
cation par des produits à effet stabilisant de membrane, diurèse alcaline
dans l'intoxication aux salicylés)
- Pas d'indication dans l'arrêt cardiorespiratoire en dehors de l'intoxication
aux tricycliques.

548
 . ,...., .
,Al.CALOSE MÉTABOLIQUE PURE _ _ _ _ __
Interprétation de Henderson-Hasselbach
, L'acidose métabolique est secondaire à une augmentation du bicarbonate
responsable d'une hausse du pH avec augmentation compensatrice de la
paC0 2 par hypoventilation.
, Définition pH> 7,42, HC03 · > 28 mmol/1, PaC02 > 40 mmHg.
, L'analyse du trouble fait intervenir une estimation de la volémie.
mterprétation de Stewart
, L'augmentation du pH est secondaire à l'augmentation du SID ou à la
d1minition des acides faibles.

Diminution
Atot

/
m
co.
i ne
ec

Hyperaldostéro-
nisme prirllalre ou
ed

secondaire:
maladie de
m

Cushing,
de

syndrome para-
néoplasique,
or

intoxication au
réglisse. HTA
es

rénovasculaire,
.tr

syndrome de
Liddle...
w
w

TRAITEMENT - - - - -- - -- --------
w
://

Suppression du mécanisme causal

tp

• Arrêt des apports alcalins en pensant également aux unités de plasma frais
ht

et aux solutés polyioniques.

• Arrêt des aspirations digestives ou du traitement diurétique si possible.
• Compensation des pertes digestives, éventuellement en adaptant le soluté
de compensation à un ionogramme effectué sur les liquides aspirés.
• Ablation d 'une tumeur surrénale (Syndrome de Conn).
Correction des troubles hydroélectrolytiques associés
• Corriger une hypokaliémie associée aggravant l'alcalose, corriger une
t1ypercalcémie.
• Corriger une hypovolémie associée par administration de cristalloïdes
INaCI 0,9 %) ou de colloïdes pour supprimer l'hyperaldostéronisme secon-
daire à l'hypovolémie et réduire l'acidification des urines.
Autres traitements
• Le chlorure d'ammonium et le chlorhydrate d'arginine n'ont pratiquement
aucune indication en raison de leurs effets secondaires (hyperammoniémie,
hyperkaliémie, hypoglycémie). Il en va de même pour l'acide chlorhydrique.
• L'acétazolamide conserve pour certains une indication dans l'alcalose
métabolique post-hypercapnique de l'insuffisant respiratoire chronique

549
 DYSNATRÉMIE ·
HYPONATRÉMIE, HYPERNATRÉMIE
DÉFINITIONS ET PRINCIPES - - - - - - - -- --
• Une dysnatrémie est secondaire à une anomalie du bilan hydrique.
• Dysnatrémie : natrémie < 135 mmol/1 ou > 145 mmol!l.
• Natrémie corrigée : [Na]c = [Na] + (glycémiel/1)-5)/3 .
• Osmolarité plasmatique calculée : 2 x [Na] + urée + glycémie.
• Osmolarité mesurée : mesure directe par un osmomètre.
• Trou osmotique : osmolarité mesurée - osmolarité calculée.
• Osmolarité effective (ou efficace)= tonicité: c'est l'osmolarité générée par
les osmoles actives (ou tonomoles).
• Une dysnatrémie se corrige à la même vitesse qu'à laquelle elle s'est
constituée.
• Une des façons de comprendre une dysnatrémie est d'effectuer quotidien-
nement un bilan entrées/sorties en eau et en électrolytes.
HYPERNATRÉMIE = HYPER-OSMOLARITÉ_ _ _ __ _ _
Il existe toujours un déficit en eau.

/
om
Déficit hydrique et sodé
.c
• Déshydratation globale : intra et extra-cellulaire.
ne
• Mécanisme le plus fréquent.
• Origine extra rénale : cutanées (pertes insensibles, brûlures), pulmonaires
ci

(pertes insensibles), digestives.

e
ed

• Origine rénale :
- Diurèse osmotique : osmolarité urinaire > 300 mOsm/1, densité urinaire
m

(DU) > 1010.

de

- Etiologies: glycosurie, mannitol, furosémide, néphropathie tubule-inters-

or

titielle, levée d'obstacle, greffe rénale.

es

- Se méfier de la co-existence d'une diurèse osmotique et d'un diabète

.tr

insipide (cf. Diabète insipide).

w

Déficit hydrique et rétention sodée

w

• Déshydratation intra-cellulaire et hyperhydratation extra-cellulaire.

w

• Origine iatrogène : perfusion de sérum salé isotonique, de sérum salé

://

hypertonique ou de bicarbonate de sodium.

tp

Déficit hydrique pur

ht

• Déshydratation intra-cellulaire isolée.

• Diurèse hydrique: osmolarité urinaire < 150 mOsm/1, DUs; 1005.
• Origine : diabète insipide (cf. Diabète insipide).
HYPONATRÉMIE = HYPO-OSMOLARITÉ - - - - -- --
11 existe toujours une surcharge en eau.
Surcharge hydrique et sodée
• Hyperhydratation globale : intra-cellulaire et ex1ra-cellulaire.
• Œdèmes déclives, prise de poids et insuffisance rénale fonctionnelle par
hypovolémie efficace.
• Mécanisme le plus fréquent en réanimation.
• Etiologies : cirrhose, insuffisance cardiaque, sepsis, syndrome néphrotique.
Surcharge hydrique et déficit sodé
• Hyperhydratation intracellulaire et déshydratation ex1ra-cellulaire
• Insuffisance rénale fonct ionnelle et perte de poids.
• Perte de sel d'origine digestive ou rénale. .
• Situation possible en neure-réanimation par syndrome de perte de sel d'()(l·
gine cérébrale (Cerebral Salt Wasting Syndrom), (cf. Hémorragie méningée)·

........ 550
 . ......, .
SLlrcharge hydrique pure
, Représentée par le syndrome de secrétion inappropriée à l'osmolarité
plasmatique, d'hormone anti-diurétique (SIAOH).
, t:t1ologies multiples : néoplasiques, pulmonaires, endocriniennes, médica-
menteuses, atteinte du SNC, période péri-opératoire (douleur, ventilation,
rnorphine), hypovolémie.
rRAITEMENT _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
, 11 faut toujours tenir compte de la vitesse d'installation et du mécanisme
physiopathologique du désordre natrémique.
t-fypernatrémie
, Traitement étiologique et correction du trouble hydrosodé initial.
, La correction trop rapide d'une hypernatrémie peut aggraver un œdème
cerébral par diminution de l'osmolarité plasmatique.
, 11 ne faut pas s'acharner à corriger une hypernatrémie en période
d'HTIC : risque important de majoration de l'œdème cérébral et de
I'HTIC.
, Apports hydriques pour normaliser la natrémie. On peut utiliser la formule
sUivante pour calculer le déficit hydrique (OH) en litre :

140 - natrémie corrigée

/
OH = x 0,6 x poids x 0,5 pour la femme
140 m
. co
ne

• Pour le détail du traitement, notamment en cas de diabète insipide. (cf.

i

01abéte insipide).
ec

Hyponatrémie
ed

• S1gnes de gravité (troubles de conscience, crises convulsives, HTIC) :

m

Urgence thérapeutique.
de

- Sérum salé hypertonique à 20 % : 1 à 2 ampoules IVL.

or

• Pas de signes de gravité : traitement étiologique et correction du trouble

es

hydrosodé initial, associé au traitement symptomatique:

.tr

- Si natrémie < 120 mM, correction prudente et lente. Le risque d'une

w

correction trop rapide, lorsque le trouble est d'installation lente, est la

w

myélinolyse centropontine : remonter la natrémie de 0,5 mmol/1/h, sans

w

dépasser 10 mmol/1 dans les premières 24 h. lonogramme sanguin

://

toutes les 6 à 8 h. Ne pas hésiter à majorer les apports hydriques et à

tp

utiliser la desmopressine si besoin.

ht

- Action sur les entrées: restriction hydrique et apport d'électrolytes (sérum

salé isotonique ou hypertonique, sel PO).
- Action sur les sorties :
. Diurétique de l'anse .
. Diurétique osmotique .
. Urée : action par un probable mécanisme d 'échange tubulaire entre le
Na (diminution natriurèse) et l'urée, posologie de 0,5 à 1 g/kg/j per os
ou par SNG en 2 à 3 prises, ou en continu dans la nutrition entérale .
. Cortico'ides : augmentation de la réabsorption sodée via leur activité
minéralocortico'ide .
. Les antagonistes des récepteurs à I'AOH (fermeture des aquaporines
du tubule collecteur) restent à évaluer en réanimation.

551
. ,......,.. .
----------------------------------~
DIABÈTE INSIPIDE CENTRAL
• Apparaît en postopératoire d'interventions portant sur l'axe hypot~
hypophysaire, après un traumatisme crânien ou toute agression cérébrale
pouvant léser de manière directe ou indirecte la tige pituitaire.
• Il peut être transitoire ou définitif.
• Il est fréquent après passage en état de mort encéphalique (2/3 des
patients) (cf Mort encéphalique).
DÉFINITION
Polyurie hydrique hypotonique par insuffisance de sécrétion de I'ADH.
DIAGNOSTIC POSITIF
• Débit urinaire élevé: > 2 mVkglh (adulte), > 1 mllkg/h (enfant)
• Densité urinaire basse s 1005, mesure faite avec un densimètre (référence
1 000 pour l'eau distillée).
• Natrémie corrigée 2: 145 mmol/1.
.Â.Ia natrémie peut rester normale si le patient a un libre accès à l'eau
• Osmolalité urinaire < 150 mOsm/1.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL - - - - - - - -- ---

/
om
Diurèse osmotique
• (cf. Dysnatrémie) .c
• Gêne le diagnostic du diabète insipide si perfusion de mannitol concomi-
ne
tante (agression cérébrale grave): la densité urinaire est augmentée par la
ci

présence de mannitol (DU 2: 1010, osmolarité urinaire 2: 300 mosm/1) mal-

e

gré l'existence d'un diabète insipide. Diagnostic devant le contexte, une

ed

polyurie majeure et l'augmentation rapide de la natrémie. Il faut traiter le dia-

m

bète insipide même si le critère d'hypo-osmolarité urinaire n'apparaît pas.

de

Surcharge hydrique
or

• Débit urinaire élevé, densité urinaire basse mais la natrémie reste normale
es

• Courte épreuve de restriction hydrique: diminution de la diurèse.

.tr

TRAITEMENT
w

Patient conscient
w

• Perfusion de base avec du G 5 %ou du G 2,5 % + 2 g KCI/1 sans NaCI.

w

• Autoriser un libre accès à l'eau per os.

://
tp

Patient sédaté
ht

• Si besoin: expansion volémique isotonique pour rétablir une hémodyna-

mique normale.
• Compensation de la diurèse osmotique IV ou PO, en s'adaptant à l'évolu-
tion de la natrémie:
- Eau dans la SNG : compensation des pertes hydriques (moitié de la diu-
rèse précédente) en 8 h.
- G5 % ou G2,5 % + 2 g KCI/1, sans NaCI en prenant un retard (moitié de
la diurèse précédente) pour éviter l'hyperdiurèse par entraînement. Atten-
tion au déséquilibre glycémique possible.
• Il ne faut pas s'acharner à normaliser une hypernatrémie en phase
d'HTIC, mais plutôt éviter qu'elle se majore.
Dans tous les cas
• Desmopressine IV: 0,5 à 1 1-Jg x 2/j (adulte); 0,25 à 1 1-Jg(j (enfant). .
• Pas de prescription systématique mais plutôt suivant les critères de persiS-
tance du diabète insipide.
• Posologie à adapter au débit, à la densité urinaire et aux ionogrammes répétéS·
• Traitement substitutif au long cours du diabète insipide définitif:
- desmopressine par voie nasale (ne pas l'employer avant un délai de 15
jours suivant une chirurgie par voie sphénoïdale) ou
- PO: 0,1 à 0,2 mg x 3!j.
552
 . .......,. .
HYPERKALIÉMIE
une hyperkaliémie se traite si la kaliémie dépasse 6,5 mmol/1 ou s'il existe
des troubles du rythme cardiaque. Les situations cliniques les plus fré-
quentes sont l'insuffisance rénale, la rhabdomyolyse et immédiatement
13. 4 min) après injection de succinylcholine.
coMMENT ANTAGONISER LES TROUBLES DU RYTHME
cARDIAQUE (IMMÉDIAT)? - - - - - - - - _ _ __
• Gluconate ou chlorure de calcium: 10 ml en 10 min: effet dans les 3 min,
peut être répété si absence d'effet dans les 5 min, durée d'action 30-60 min .
• Sérum salé hypertonique : effet reconnu quand hyponatrémie présente.
COMMENT DIMINUER LA KALIÉMIE? - - - - - - - - -
Rapidement, en redistribuant le potassium
• Glucose + Insuline : 100 ml de G30 % en bolus et insuline 10 U IVD : dimi-
nution de 0,6 mEq/1 de kaliémie en 15 min, effet maximum en 30-60 min.
Après bolus, action d'une perfusion discutée.
• Agonistes B2 (Salbutamol), effet additif avec insuline-glucose. En perfusion
continue : 0,5 mg sur 15 min, d iminution de la kaliémie d ' 1 mEq/1 après
1 heure. Action sur 60 % des patients, le mécanisme de résistance à ce

/
traitement est inconnu. m
co
• Bicarbonates : le dogme d'une perfusion de bicarbonates modifiant la
.
kaliémie en urgence est faux. Il n'y a pas d'entrée du potassium dans les
ne

cellules et la kaliémie ne se modifie pas.

i
ec

Lentement, en augmentant l'élimination (action lente)

ed

• Diurétiques de l'anse (furosémide) ou acetazolamide.

m

• Résines échangeuses d'ions : Kayexalate® per os (30 à 60 g) ou lavement

de

(100 à 200 g). Délai d'action 2 h. Effet maximum 6 h, attention : risque de

nécrose colique dans 1,8 % des cas, faible effet en aigu.
or

• D1alyse : méthode de choix, diminution de kaliémie de 2 mEq/1 les

es

3 premières heures. Attention rebond de kaliémie à l'arrêt de la dialyse.

.tr
w
w
w
://
tp
ht

553
,
~ IU*Iri!:Œ'w- ~

/
m
co
[K•J. 1 < 20 mmol/1 1

e.
~

in
ec
OUI • 1 Oligurie 1 Jo NON

ed
~

em
REDISTRIBUTION INSUFFISANCE RENALE HYPOMINERALOCORTISCISME

d
or
- Acidose Aiguë (Aidost6rone basse)

es
- Carence en insuline Hyperkaliémie précoce et sévère surtout Insuffisance surrénale aiguë
Spironolactones (anti-aldostérone)

.tr
- Lyse ceiUaire (hémolyse, si:
r11abdomyolyse, lyse tumorale) - hématome infecté Triamtérène, amiloride (effets sur les

w
échanges ioniques tubulaires distaux),

w
- Digitaliques - septicémie
IEC (diminent l'angiotensine Il)
w
- Arginine -brûlure
B-bloquants, néphropathie diabétique,
://
- Maladie de Gamstorp (paralysie - hémolyse
âge, méthyldopa, inhibiteurs des PG,
tp
périodique familiale) - hémorragie digestive
néphrite interstitielle, hydronéphrose
ht

Chronique
la capacité d'adapter la kaliémie est (diminent la récrétion de rénine)
conservée jusqu'à un stade avancé Insuffisance hépatocalkJiaire (OOlinue la
production d'angiot8Qiii0Qtf...,
 . ..,...., .
HYPOKALIÉMIE
Kaliémie mesurée < 3,5 mmol/ 1
siGNES CLINIQUES - - - - - - - - - - - - - - -
• Atteinte myocardique, signes ECG:
. Onde U > 1 mm en précordial, rapport urr < 1 .
. ST cupuliforme à concavité supérieure, inférieur à la ligne iso-électrique.
_Onde T déprimée, aplatie voire négative .
. QT reste normal.
. Troubles du rythme supra ventriculaires puis ventriculaires.
, Atteinte musculaire striée squelettique: rare et tardive .
. Paralysie flasque avec disparition de la contraction idiomusculaire .
. Rhabdomyolyse aiguë avec myoglobinurie.
, Atteinte musculaire lisse: si hypokaliémie profonde.
. Iléus paralytique, distension gastrique .
. Rétention aiguë d'urines.
SIGNES BIOLOGIQUES - - - - - - - - - - - - -
• Alcalose métabolique avec acidurie paradoxale persistante.
• Polyurie hypotonique.

/
• Protéinurie.
m
co
TRAITEMENT _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
.
ne

L1m1ter ou supprimer les pertes, corriger l'alcalose métabolique, l'hypocalcé-

mle et l'hypomagnésémie associées, supplémenter en potassium. Patients
i
ec

sous digitaliques: l'hypokaliémie est responsable d 'une intoxication majeure.

ed

Apports potassiques
m

• Aliments riches en potassium: fruits, légumes

de

• Gluconate de potassium sirop (37,5 g/ 250 ml) 1 c à soupe de sirop =

or

2.25 g de gluconate de K· = 10 mmol de K·.

es

• IV : 1 g de KCI apporte 13,4 mmol de potassium élément.

1 g de phosphate d1potass1que apporte 11 ,5 mmol de K·
.tr
w

Quantité de potassium à apporter

w

• Hypokaliémie modérée "' 3 mmol/1 : 4 à 6 g de KCI par voie entérale.

w

• Hypokaliémie sévère "' < 2,5 mmol/1 et/ou trouble du rythme cardiaque:
://

utiliser la voie parentérale, apports IV lents à la SE de 4 g de KCI au rythme

tp

maximal de 1 g de KCI par heure sur une voie veineuse centrale. Sur-
ht

veillance de la kaliémie et monitorage continu de I'ECG en soins intensifs.

Contrôle de la kaliémie à la fin de la perfusion. Renouveler si nécessaire
selon l'étiologie, l'évolution après la première recharge et la kaliémie de
contrôle.
• En l'absence de troubles digestifs, la voie entérale est la plus sûre pour
corriger une hypokaliémie même profonde.
ETIOLOGIES - - - - - - - - - - - - - - - - -

555
 . ,......,.. .

Redistribution Intracellulaire

OUI NON

t
- Alcalose, insuline
- Adrénaline, Vit B12,
- Paralysie périodique
1
lonogramme Urinaire

/
om
.c
ne

• Digestives Expansion
ci

. Vomissements \_, volémique

e

. Fistules
ed

. Diarrhée chronique
m

• Cutanées
de
or
es
.tr
w
w
w

Rénine plasmatique
://

Bicarbonates plasmatiques
tp

+
ht

- HTA maligne
- HTA réno-vasc.
Aldostérone
+
•
Haute 1

~
Hyperaldo. primaire
Hyperplasie bilatérale
L.....::.!....:...:.~c....:....:...:._-"--'

- Diurétiques
- Déplétion potassique
- Type aldo secondaire

........_ 556
 . ......, .
HYPERCALCÉMIE
Calcémie totale > 2,6 mmol/ 1
calcémie doit toujours être interprétée en fonction de l'albuminémie, des
la111111a-globulines et du pH plasmatique.
8
~ .. corrigée (mmol/1) Ca- (mmol/1) + 0,02 [40 - albuminémie (g/1)]
=
CiJicémie ionisée : normale 1,14 à 1 ,35 mmol/1
SiGNES CLINIQUES ~ _
, Asymptomatique le plus souvent.
, syndrome hypercalcémique si Ca·· 2: 3 mmol/1
, cnse aiguë hypercalcémique quand Ca.. 2: 4 mmol/1:
. Délire, coma, convulsions.
_ Vomissements, abdomen pseudo chirurgical.
-Fièvre.
- Insuffisance rénale aiguë.
-Risque d'arrêt cardiaque par FV.
SIGNES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES
, QT raccourci, onde T: montée raide et descente lente.
• S1 Ca-- très élevé: allongement de PR, BAV, élargissement de l'onde T, FV.

/
TRAITEMENT m
co
Systématiquement:
.
ne

• Arrêt des apports

i

• Ev1ter l'immobilisation
ec

• Arrêter si possible les traitements hypercalcémiants (thiazidiques, Vit D.

ed

Vit A, lithium)
m

• Réhydratation par sérum salé isotonique

de

Traite ment symptomatique:

or

• Si la phosphorémie est basse, sans insuffisance rénale:

es

- Apports de phosphore: 1 à 3 g de phoshore 1 24 h.

.tr

· PO : Phosphore Sandoz 750 mg®: 1 cp = 750 mg de phosphore

w

- IV: . Phocy1an®: Glucose 1 phosphate disodique

w

20 ml= 6,6 mmol de phosphore et 13,2 mmol"de sodium

w

. Phosphate di potassique 17.42 %

://

10 ml = 10 mmol de phosphore et 20 mmol de potassium

tp

• Si la phosphorémie est élevée :

ht

- Corticothérapie: baisse de l'absorption intestinale du Ca··. baisse de la

réabsorption rénale du ca··
-Calcitonine (Cibacalcine®, Calsyn®, Miacalcic®)
. Exemple: Cibacalcine® (calcitonine humaine de synthèse)
. Amp de 0,25 ou 0,5 mg/ 1 ml
. 0,5 à 4 mg/24 h IVL dans 500 ml de sérum salé isotonique IVL sur 6 h
• Crise aiguë hypercalcémique = transfert en réanimation
·Diurèse entraînée: diurétiques de l'anse et compensation de diurèse
- Diphosphonates: inhibiteurs de la résorption osseuse ostéoclastique
. Pamidronate disodique (Pamidrin®)
. Acide zolédronique (Aclasta®, Zometa®)
. Acide alendronique (Fosamax®)
. Etidronate disodique (Ostéodidronel®)
- Epuration extra-rénale
Traitement étiologique:
• Chirurgie si hyperparathyroïdie primitive
• Chimiothérapie d'une pathologie néoplasique
ÉTIOLOGIES _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ __

557
r 1
U1
U1
co

~
--- -==::>
~

/
HYPERCALCEMIE

m
co
1

~ ~

e.
l

in
ec
HAUTE NORMALE BASSE

ed
em
Augmenté 01 1 1 Augmenté Diminué
AMPc
-rogénOoo ~ j
Normal

d
i ~

or
es
- HyperparathyroKlie primaire - Hypercalcémie - Hypercalcémie -lntoxVit D

.tr
bénigne familiale paranéoplasique - lntox vit A

w
- Intoxication au - Thiazidiques

w
lithium - Hyperthyro'tdie
w
:// - Phéochromocytome
- Insuffisance surrénale
tp

- Acromégalie
ht

- Paget
- Immobilisation
- Méta8t-. 08S8U88
 HYPOCALCÉMIE
Calcémie < 2,20 mmol/1
Si protidémie normale et pas d'insuffisance rénale chronique
SIGNES CLINIQUES - - - - - - - - - - - - - - -
• Hyperexcitabilité neuromusculaire et anomalies myocardiques.
, Crise de tétanie: paresthésies des extrémités et au pourtour de la bouche
avec sensation d'angoisse. Contractions anarchiques et involontaires des
fibres musculaires. Flexion dorsale du poignet avec hyperextension des
doigts et adduction du pouce (main d 'accoucheur).
, contractures des muscles laryngés avec insuffisance respiratoire aiguë,
crises convulsives, baisse de la contractilité myocardique avec insuffisance
cardiaque aiguë dans les formes graves.
SIGNES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES _ _ _ _ _ _ __
, Allongement isolé du QT; arythmies.
TRAITEMENT - - - - - - - -- - - - - - - --
• Apport de sels de calcium
- PO = Calcium-Sandoz® comp à 500 mg = 500 mg de Ca-- élément.
- IV . Gluconate de calcium à 10 % : 2,23 mmol de Ca../ amp.

/
m
. Chlorure de calcium à 10 % : 4,56 mmol de Ca··lamp.
co
A. Contre- indiqué chez le patient digitalisé : risque de FV.
.
ne

• De la crise de tétanie :
- 2.5 à 7,5 mmol de Ca-- puis en l'absence d 'amélioration ou en cas
i
ec

d'anomalies ECG: perfusion de ca-- 0,06 mmol/kg/h en soins intensifs

ed

sous surveillance de la calcémie et de I'ECG.

m

• Traitement étiologique
de

• Vitamine D: Vitamine 25(0H)D3

· Dedrogyl® 15 mg/ 100 ml solution buvable.
or

2 à 5 gouttes/j pour le traitement de la carence en vitamine D ou la pré-

es

vention des troubles calciques sous corticothérapie au long cours.

.tr

• Corriger les troubles métaboliques associés

w
w

ÉTIOLOGIES - - - - - - - - - - - -- - - - -
w

~
://
tp
ht

Basse --i Protidémie totale, albuminémie ~ Normale

H~18me
....
Origine chirurgicale
Haute
ionisé

Post-radique
- Infiltration des parathyroïdes
Hypoparathyroidisme primaire
- Hypomagnésémie
- Troubles gastro-intestinaux

559
 HYPERPHOSPHORÉMIE
Phosphorémie mesurée > 1,4 mmol/1
L'hyperphosphorémie est constante dans l'insuffisance rénale.
L'hyperphosphorémie peut aggraver une insuffisance rénale pré-existante.
----
SIGNES CLINIQUES - - - -- - - - -- - - --
• Hyperphosphorémie chronique modérée: asymptomatique sauf si insUffi_
sance renale
- Calcifications vasculaires (AIT, ischémies aiguës).
- Précipitations de phosphate de calcium et fibrose de l'interstitium rénal.
• Hyperphosphorémie aiguë extrême > 6 mmol/1 :
- Hypocalcémie brutale avec crise de tétanie.
- Manifestations neuropsychiques.
- Calcifications massives (pulmonaires, cardiaques, tubulaires rénales)
TRAITEMENT - -- - - - - -- - - -- -- -- -
• Traitement étiologique
• Traitement symptomatique
- Chélateur du phosphore (sels d'aluminium):
. Lithiagel® solution buvable 1 c à soupe 3 fois/ jour.

/
om
. Surveiller le taux sérique d'aluminium si prise prolongée, arrêt si> 4 ~moVI.
- Carbonate de calcium: .c
. Eucalcic® 2 à 3 sachets/jour pendant les repas.
ne

. Surveiller la phosphorémie et la calcémie

ci

- Épuration extra-rénale
e
ed

ÉTIOLOGIES
m
de

~
or
es

+
"'11[!-------f-F~o::::n::::c:t;::io~n::r::;:é:na:;l:ell-------')lo~
.tr

Altérée Normale
w

t
w
w

Insuffisance
://

rénale aiguë ou
tp

chronique
ht

Bas

~
Augmentation
réabs
Hypoparath
Hyperthyroïdie
Elevée Acromégalie

Augmentation de la charge filtrée

Chimiothérapie, lyse tumorale, rhabdomyo-
lyse, hypercatabolisme, acidose,
apports (laxatifs, lavements, iatrogène)

560
 . ......, .
HYPOPHOSPHORÉMIE
Phosphorémie < 0,7 mmol/1
modérée: 0,3 à 0,7 mmol/ 1; sévère:< 0,3 mmol/ 1
1 mmol = 1,8 mEq =31 mg

51c;NES CLINIQUES - - - - - -- - - - - - --
, Troubles neurologiques centraux: agitation, confusion, convulsions, coma.
, Troubles neurologiques périphériques : déficit moteur progressif non systé-
matisé avec hypotonie, abolition des ROT, troubles sensitifs superficiels et
profonds, troubles de déglutition, insuffisance respiratoire aiguë.
, Troubles musculaires : myalgies, rhabdomyolyse, difficultés de sevrage
ventilatoire.
, Troubles hématologiques : diminution de la durée de vie des GR, hémo-
lyse. thrombopénie, troubles de l'agrégation, diminution du chimiotactisme
et de la phagocytose des leucocytes.
, Troubles cardiovasculaires : baisse de la contractilité, insuffisance cardiaque.
TRAITEMENT - - - - - - - - - - - - - -
, Apport de sels de phosphate :
- PO : Phosphore Sandoz 750 mg® 1cp 1 à 2 fois/ jour

/
-IV : . Phosphate dipotassique 17,42 %. 10 ml= 10 mmol de phosphore
et 20 mmol de potassium (diluer car hypertonique) m
co
. Glucose 1 phosphate disodique (Phocytan®) amp de 20 ml =
.
ne

6,6 mmol de phosphore et 13,2 mmol de sodium

i

- Le traitement PO engendre souvent des troubles digestifs.

ec

- Pas d'apport de sel de phosphore en cas d 'hypercalcémie associée.

ed

- Risque d'hypocalcémie et de crise de tétanie secondaire.

m

• Hypophosphorémie sévère asymptomatique : 0,08 mmol de phosphore/kg

de

sur 6 heures.
or

• Hypophosphorémie avec manifestations cliniques : doubler les doses.

es

ETIOLOGIES - - - - - - - - - - - - - - - - -
.tr
w

HYPOPHOSPHOREMIE
w
w

Phosphore urinaire
://

t t
tp
ht

Bas< 100 mg/j FE < 10% Elevé > 100 mg/j FE > 10%
+ \...
Transfert intra cellulaire Pertes digestives
- Perfusion de glucose - Malabsorption
- Alcalose après acidocétose
- Insulinothérapie
- Sepsis
- Ethylisme chronique
- Vomissements
- Rstules, diarrhée
1
Association de fuite urinaire de glucose,
acides aminés et bicarbonates 1
- Renutrition
/
+
Oui
Non /
t
alcémie •
Syndrome de Fanconi 1
Normale ou basse
Elevée
•
- Hyperparathyroïdie secondaire
- Androgènes et œstrogènes
- Thiazidiques
- Polyurie
- Reprise de diurèse après IRA
561
 HYPERMAGNÉSÉMIE
Magnésémie mesurée >1,05 mmol/1
SIGNES CLINIQUES - -- - - - - - - -- - -
• > 3 mmol/1 : flush, nausées
----
• > 5 mmol/1 : nausées, vomissements, asthénie, troubles visuels, diminution
des ROT
• > 9 mmol/1: aréflexie ostéo-tendineuse
• > 1 0 mmol/1: arrêt respiratoire
• > 12 mmol/1 : arrêt cardiaque
TRAITEMENT _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___
• Arrêt des apports
• Epuration extra-rénale
ETIOLOGIES - - - - -- - - - - - - - -- - -

/
om
.c
ne
ci
e
ed
m
de

Normale Altérée
or
es
.tr
w
w
w

Intoxication
://

massive
tp

- Perfusions Hyperparathyroïdie
ht

-Laxatifs Deshydratation extra-

- Antiacides cellulaire
- Hypothyroïdie

......... 562
 HYPOMAGNÉSÉMIE
Magnésémie mesurée < 0,8 mmol/1
~ag n~sium plasmatique total : 0 ,8
à 1,1 mmol/1
~agnes1um 10n1sé : 0,54 à 0,67 mmol/1
~agnésium intra-érythrocytaire: 1,8 à 2,8 mg/1

SIGNES CLINIQUES - - ------------

' semiologie non spécifique. Perturbations souvent liées à d'autres pertur-
bations électrolytiques associées.
, S1gnes cardiovasculaires :
_ Dystonie neurovégétative
_TV. AC/FA, torsades de pointe, mort subite
- HTA, spasme coronaire
- ECG : allongement de PR et QT
, Signes neuromusculaires :
- Signes de Chvostek et de Trousseau
- Crampes musculaires, myoclonies, tétanie
, S1gnes cérébraux :
-Anxiété, dépression, troubles du sommeil
- Confusion, délire, encéphalopathie de Wernicke

/
TRAITEMENT - - ---------------- m
co
, Apport de sels de phosphate
.
ne

- PO : Mag-2® amp buvable 10 ml = 122 mg de Mg2+ élément soit 5 mmol

i

IV : Incompatibilité du MgSO, avec les sels de calcium contrairement au

ec

MgCI2
ed

. MgSO, 15 % amp de 10 ml: 6,08 mmol de Mg2+/amp

m

. MgCI2 10 % amp de 10 ml : 4,92 mmol de Mg2 + /amp

de

• InJection IV lente de 1g de MgSO, en 2 à 3 min pour éviter flushs, nausées,

or

vomissements et hypotension.
es

• Contre-indication en cas d'insuffisance rénale et de myasthénie.

• Action synergique avec les curares et les antagonistes calciques.
.tr
w

ETIOLOGIES - - -- - - - -- -- - - - - --
w
w
://
tp

HYPOMAGNESEMIE
ht

- --1

Pertes rénales
Diurétiques
Baisse des apports Alcool
-Jeûne Amphotéricine 8
- Malabsorption Cisplatine
Digitaliques
.--------1--,,----'----,r Ciclosporine
Pentamidine
Redistribution Pertes digestives
Insulinothérapie Diarrhées SIADH
Hyperparathyroïdie Aspiration digestive Hyperaldostéronisme
Pancréatite aiguê laxatifs Thyrotoxicose
'---------~1
Hypercalcémie
Hypophosphorémie
Hypokaliémie

563
.,
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË (IRA")'
ET PROTECTION RÉNALE
DÉFINITIONS
• Défaillance rapide de la fonction rénale stable que le patient présente
non une néphropathie. OU
• Augmentation de la créatininémie > 200 ~molli (pas de consensus) sur
rein sain ou doublement de la créatininémie ou diminution de 25 % de~
clairance de la créatinine.
• Clairance de la créatinine :
[créat U) x diurèse des 24 h 1 [créat P]
ou
Formule de Cockcroft :
Chez l'homme: 1,24 x [(140- âge) x poids
Chez la femme : 1,04 x [(140- Age) x poids
• IRA à diurèse conservée si diurèse > 30 ml/h.
IRA oligurique si 5 mllh < diurèse < 30 ml/h.
IRA anurique si diurèse < 5 ml/h.

/
om
• Classification de RIFLE : classification clinique et biologique qui permet
de définir le degré de dysfonction rénale incluant des critères de débit de
.c
filtration glomérulaire (DFG) et de débit urinaire (DU).
ne

• Classification AKIN : prend en compte des variations plus faibles de créa-

ci

tininémie et introduit la notion de délai incluant des critères de DFG et DU.

e
ed

R
RIFLE Critères de DFG (RIFLE)
Créatininémie x 1,5 ou
Critères de DU
DU < 0.5 mVkglh
Critères de DFG (AKIN)
Créatininémie x 1,5 à 2 ou *'
m

(Risk) diminution DFG > 25 % pdt6h élévation > 26.4 ~molli

de

1 Créatininémie x 2 ou DU < 0,5 mVkglh Créatininémie x 2 à 3 Il

ln'urvl diminution DFG > 50 % lpdt 12 h
or

F Créat1mné1T11e x 3 ou DU < 0,3 mVkglh Créatininémie x 3 ou créa-

·~
es

(Failure) créatininêmie > 350 ~moLli pdt 24 hou anurie t1mném19 > 350 ~molli si
SI élévat1011 > 44 ~molli ou de 12h. élévation > 44 IJITlO(II ou
~
.tr

d•m•nution DFG > 75 % lér>uration extrarénale

L PerSistance de l'IRA et perte
~
w

(loss) complète de la fonction rénale

w

> 4 semaines
w

E Insuffisance rénale terminale

j
://

(ESKD) (> 3 mois)

tp

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE (VOIR TABLEAU) - --

ht

• Devant toute IRA, il faut :

- Eliminer un obstacle sur les voies excrétrices (ASP et échographie).
- Eliminer une IRA fonctionnelle par l'anamnèse, l'examen clinique et le
ionogramme urinaire.
- Rechercher les complications qui sont des urgences thérapeutiques
(hyperkaliémie, OAP, état de choc).
• NGAL : marqueur de lésion cellulaire qui pourrait permettre de distinguer
précocément les nécroses tubulaires aigues des autres causes d 'IRA.
• Intérêt du Doppler rénal : l'index de résistivité rénale mesuré par le oap·
pler rénal donne une évaluation de la perfusion rénale, et pourrait permettre
la détection précoce de la survenue d'une IRA en réanimation.
- Index de résistivité rénale :
[(pic de vélocité systolique) - (vélocité télédiastolique)) 1 pic de vélocité systolique
- Chez le sujet sain, la valeur normale est de 0,6 ± 0, 1.
- Dans un contexte d'IRA, un IR > 0, 7 est associé à une insuffisance rénale
prolongée organique alors qu'un IR < 0,7 est associé à une insuffisance
rénale fonctionnelle rapidement réversible.
- En réanimation, des valeurs d'IR> 0,71-0,79 à J1 sont associées à la sur-
venue d'une insuffisance rénale persistante en réanimation (> 5 jours).
564
 IRA fonctio nneUe IRA organique 0 s\ruc\\....
D•m1nutl0rl de ta NTA NIA NGA N\IA 0\ '.\a<',\e \lfè\É::fa'l

'
perfusiOn rénale vral!l · lschêm1que . d1mmutK>n · Infectieuse · InfectieUse Mt<::roangtOOOth.e Obstacle ves>cat
ETIOLOGIE ou relative de débit prolongé · lmmuno-allerg1que - Immune-allergique thrombot1que
- Toxique : CIVD,produit de - Tumol'ale : myélome. - Oblitérat10n vasculaire
contraste, médicaments lymphome (embols, cristaux de
rhabdomvolvse cholestérol)
HTA - - - + + -
Hématurie - - + -

/
± ±

om
Protéinurie/24h < 1g < IQ <19 > 2-3g < 1Q <1Q
DIAGNOSTIC
Na u/[K]u <1 > 1 >1 >1 >1 >1

.c
Dilatation des cavités
Ëcho-Doppler Normal Normal Normal Nonmal Nonmal ou occluSIOn

e
ovélocaliclelles

in
TRAITEMENT

ec
- Rétablissement -Arrêt de l'agression rénale - Trrutement anh - SI Infection à - Echangl!ls - Levée de l'obstacle ou
d'une perfusion - Tra~ement de la cause 1nfectieux, streptocoque : plasmatklues. traitement dérivation des urines :

ed
Étiologique rénale normale : - Immunosuppresseur, oénicilline, duSHU - Sonde vésicale ou

em
expansion volémique, arrêt du médiCament - Corticoïdes, · Revascularisation si urétérale, néphrostomie
catécholamines - Chimiothérapie immunosuppresseur occlusion arténelle ECBU

rd
Diurét<lues Cl formelle Ma1ntien éventuel d'une d1urése réSiduelle. Aucun bénéfice sur la fonct1011 rénale Cl formelle

so
• Hyperl<ahémie : selon taux plasmatiQues et ECG (cf. hyperkallérme).
Correction des !roubles
Sym ptomatique • Acidose métabolique (cf. Troubles acido-basiques. Hypocalcémie)
hydroélectrolytiques :

e
• Hypocalcémie : apPQrts de gluconate de calcium plut6t que chlorure de calcium.

.tr
EER Indications: anurie. hyperhydratalion extracellula~re mal lolérée, kaliémie > 6.5 mmol/, pH< 7,20, urée> 30 mmoJ/1

w
• Agents qui améliorent l'hémodynamique rénale :

w
• Remplissage: cnstalloides ou colloïdes. Si HEA utiliser les produ1ts de dernière généralion à la posologie max~male de 33 mVkglj.

w
• Vascpresseur : restauration d'une pression de perfusion rénale par augmentation de la PAM.

://
- Molécules impliquées dans la balance vasoconstriction 1 vasodilatation :
Préventif=
• IEC : effets délétères sur la pression de perfusion rénale en péri-ooératoire ma1s effet protecteur chez les patients diabétiques (diminution de la microalbuminurie).
tp
protection
• Diurétklues de J'anse: pas d'effet bénéficklue sur la fonction rénale, délètére si patient hypovolém1Que. Utilisation possible après optimiSation du remplissage vasculaire.
ht
rénale - Médiateurs de l'ischémie, de l'inflammation et des lésions de reper1usion :
• N-acétytcystéine : effet protecteur propre diffic1le à affirmer mais pas d'effet indésirable à son utilisation. Chez Je patl!lnt a nsque d'IRA à l'injection de produ~ de contraste. éviter
l'hypovolérnie et utilisation possble (un sachet x 3/24 h le jour précédent el les deux JOurs su1vants).
• lnsulinothénmie et contrôle alvcémiaue : effet délétère de l'hvoeralvcémie et effet protecteur de la normoglycémie.
NTA : nécrose tubulaire aiguë, NIA : néphrite interstitielle aigue. NGA : néphropathie glomérulaire aiguë. NVA : néphropathie vasculaire aiguë. ~
U1
ffi Réanimation
. ,......,.. ·-----------------------...._
ÉPURATION EXTRA-RÉNALE
PRINCIPES DE L'ÉPURATION EXTRA-RÉNALE (EER) _ _ _
Hé mofiltration (CWH : continuous venovenous hemofiltratlortt·
transfert par convection ·
• Le transfert transmembranaire est généré par un gradient de Pre .
hydrostatique: passage de l'ultrafiltrat du secteur où la pression est la~
élevée vers le secteur où elle est la plus basse. US
• Transfert proportionnel au gradient de pression, à la perméabilité de la mem.
brane, à la surface de la membrane, à la pression oncotique de part et d'autre
de la membrane, au PM des molécules (:s 30 kDa) et à leur fixation protéique.
Hémodialyse (CWHD : continuous venovenous hemodialyaja):
transfert par diffusion
• Le transfert de dialysai s'effectue selon un gradient de concentration (de la
plus élevée vers la plus basse). Le transfert est donc proportionnel au gra-
dient de concentration mais dépend aussi de la surface de la membrane et
de sa perméabilité.
Hémodiafiltration (CWHDF : continuous venovenous hemodiafiltration):
• Associe les mécanismes de convection et de diffusion. N'a d'intérêt que si

/
om
l'hémofiltration pure ne permet d'obtenir une épuration satisfaisante (débit
sanguin limité, hyperkaliémie menaçante ... ).c
ne
INDICATIONS DE L'EER - - -- - - - - - -- --
ci

La tendance actuelle est de débuter précocement I'EER devant l'association

e

d'au moins deux critères parmi:

ed

• Anurie> 6 hou oligurie < 0,3 ml!kg/h depuis 12 h.

m

• Hyperkaliémie symptomatique ou > 6,5 mmol/1.

de

• OAP réfractaire aux diurétiques.

• Acidose métabolique sévère (pH < 7,10 ou < 7,20 si choc septique).
or

• Urée plasmatique > 30 mmol/1 ou complications urémiques.

es

• Créatinine plasmatique x 3 (DFG diminué de 75 %) ou > 265 ~mol/1.

.tr

• Hyperthermie > 40°C.

w

• Surdosage en agents ultra-filtrables (lithium, salicylés ... ).

w
w

CWH EN PRATIQUE - -- - - - - - -- - - -- -
://

• Cathéter veineux double voie (13 ou 14 F) ou de 2 cathéters simple voie

tp

sur deux veines différentes ou sur le même axe veineux en décalant les
ht

extrémités de 2 cm pour éviter les phénomènes de recirculation.

• Privilégier l'insertion jugulaire interne plutôt que fémorale, éviter le site SOUS
clavier. Héparinisation si arrêt temporaire du traitement (exemple: 2,5 ml
d'héparine sodique à 100 Ul/ ml par voie).
• La purge du circuit se fait avec 2 litres de sérum salé isotonique éventuel·
lement hépariné (par exemple 50 Ul!kg).
Réglage des débits
• Le débit sanguin est généré par la pompe de la ligne artérielle. Le maintiell
d'un débit élevé (> 200 ml/min) diminue l'hémoconcentration et donc le
risque de thrombose de l'hémofiltre. En général, entre 150 et 250 ml/min.
• Le débit de substitution (= débit d'ultrafiltration) sera id6alcment de
35 ml!kglh même si le sujet reste très débattu. On parle de haut débit au
delà de 50 ml/ kg/h. La fraction filtrée (rapport débit ultrafiltrat/débit san·
guin) doit être < 20 % pour limiter les risques de thrombose du filtre.
• Le débit de dialysai (si hémodiafiltration) est compris entre 500 el
2 000 ml/h (idéalement égal au débit d'ultrafiltration).
Compensation de l'ultrafiltrat
• Peut se faire en amont de l'hémofiltre (prédilution) et/ou à sa sortie (pasl-
dilution). L'utilisation d 'une prédilution permet d 'augmenter la durée de vil
566
 du (litre mais diminue l'efficacité de l'épuration. Le plus souvent, 30% seront
administrés en prédilution (1/3) et 70% en postdilution (2/3). La compensa-
Iton de l'ultrafiltrat est automatique, on réglera simplement la perte de poids
sauhaitée (débit substitution = prédilution + postdilution + perte patient)
, l..tqutde de compensation :
=
. Soluté salé isotonique (Na 140 mmol/1) .
. Apports potassiques indispensables en dehors d'une hyperkaliémie initiale
(1 .5 g de KCI dans 5 1de liquide = kaliémie 3,9 mmoi/1; 1 g = 2,6 mmol!l;
2 g = 5,2 mmol/1). Des apports de calcium, phosphore et magnésium sont
nécessaires. La solution réinjectée contient un tampon, le plus souvent du
btcarbonate pour compenser les pertes liées à I'EER.
. Apports glucosés si haut volume de substitution (perte 200-300 g/j).
, Supplémentation vitaminique quotidienne.
Anticoagulation du circuit
, Heparine non fractionnée: bolus initial (selon le risque hémorragique du
pattent, par exemple 50 Ul!kg) puis administration continue pour un objec-
ltf d'héparinémie entre 0,2 et 0,4 Ul/ml (2 000 Ul/ kg/j).
, HBPM: 40 Ul/kg puis 100 Ul/kg/h (anti Xa: 0,25 à 0,5 Ul/ml).
• Les rinçages par du sérum salé isotonique sans anticoagulation n'ont pas
fat! la preuve de leur efficacité.
EER AVEC ANTICOAGULATION RÉGIONALE AU CITRATE_ __

/
Principe m
co
• Administration de citrate avant l'hémofiltre permettant la chélation du cal·
.
ne

ctum circulant par la formation de complexes citrate/ calcium (CiCa) et empê-

i

chant toute coagulation dans le circuit (objectif: calcémie ionisée dans le c ir-
ec

cuit 0,25-0,35 mmol/1). Environ 40 % des CiCa sont éliminés dans l'effluent,
ed

t~ reste est métabolisé par le foie, les reins et les muscles en acide citrique
m

et HC03· . Réinjection de calcium sur la ligne veineuse pour rétablir une cal-
de

cémie normale (Ca; systémique 1,12-1 ,20 mmol/1).

or

• Anticoagulation limitée au circuit: diminue le risque hémorragique et aug-

es

mente la durée de vie de l'hémofiltre.

Indications
.tr
w

• R1sque hémorragique élevé (polytraumatisme, neurochirurgie .. ) ou hémor-

w

ragie active
w

• Thrombopénie induite à l'héparine

://

Contre-indications
tp

• Insuffisance hépato cellulaire (TP < 50 %) : risque d'accumulation de citrate.

ht

• Ltmites : rhabdomyolyse aiguë, hyperkaliémie menaçante, états de c hoc

sévères: capacité d'épuration limitée, préférer une CWH conventionnelle.
Montage du circuit
• Reconstitution de la poche de substitution de calcium : 500 ml de sérum
salé isotonique+ 14 ampoules de CaCI2 à 10 % .
• La solution de citrate trisodique à 4 % est fournie par le fabricant.
Réglage des débits
• A Bicêtre: EER citrate est disponible en mode CWHD, avec asservisse-
ment des pompes citrate et calcium au débit sang et dialysai: on règle les
concentrations souhaitées.
• Liquide de dialysai: sans calcium (pour limiter la dose de citrate), sans
p hosphore (ajouter 20 ml de Phocytan), contient 2 mmol/1 de KCI (donc
l'ajout de 1 g pour 5 1 aboutira à une kaliémie de 4,6 mmol/ 1), contient du
glucose (1 g/1), pauvre en HC03 et en sodium pour compenser l'acidose
métabolique et l'apport de sodium lié au citrate.
• Réglages initiaux (indépendamment du poids, adaptés secondairement en
fonction de l'état acido basique en rcopectant un rapport débit dialysai/
sang de 1/20): débit sang 100 ml/min, débit dialysai 2 000 ml/ h, concen-
tration de citrate 4 mmoi/1, concentration de calcium 1,7 mmol/1.
567
 • L'adaptation de la dose de citrate(± 0,1 à 0,3 mmoVI) se fait en forw.....
de la concentration en Ca; du circuit (post-filtre). ·v"'lll
• L'adaptation de la dose de calcium(± 0,2 à 0,6 mmolll) se fait en fClrlction
de la concentration en Ca, systémique (patient).
• Une augmentation de 20 o/o du débit dialysa! modifie d'environ 4 rnrn 1a
01
concentration de HC03 en quelques heures.
Risques
• Hypocalcémie (Ca; < 1,1 mmol/1) : augmenter la dose de calcium.
• Alcalose métabolique (pH > 7,42 et HC03 > 28) : augmenter le débit de
dialysa! ou diminuer le débit sang.
• Acidose métabolique (pH < 7,38 et HC0 3 < 22): diminuer le débit de dia-
lysat ou augmenter le débit sang.
• Surdosage en citrate (acidose métabolique, calcémie totale > 2,6 rnfTlolll
baisse du Ca, rapport Ca,oiCa, > 2,3): arrêt de I'EER citrate, passer à u~
EER conventionnelle.
• Hypophosphorémie, hypomagnésémie, hypernatrémie.
• L'inversion des voies est à proscrire.
• Ne pas oublier l'éventuelle prophylaxie anti-thrombotique du patient.
SURVEILLANCE_ _
• Durée maximale d'utilisation d'un hémofiltre: 72 h en général.

/
om
Clinique
• Poids et bilan entrées-sorties tous les jours. La courbe thermique est
.c
ininterprétable.
ne

Biologique
ci

• EER conventionnelle : lonogramme sanguin avec urée, créatinine, phos-

e
ed

phore, magnésium et Ca,, gazométrie artérielle toutes les 8 h, Surveillance

de l'anticoagulation à H4, puis toutes les 12 h, NFS/24 h.
m

• EER citrate: GdS (Ca; systémique et post-filtre) 15 minutes après le branche-

de

ment (vérification du circuit, calcémie systémique de référence, adaptation

or

de la dose de citrate) puis toutes les 6 h. lonogramme sanguin avec urée,

es

créatinine, phosphore, magnésium toutes les 12 h, calcémie totale/24 h.

.tr

• Hémocultures quotidiennes, surveillance glycémique par 4 h.

w

Alarmes circuit
w

Pression artérielle
w

(-50 il-150 mmHg)

://
tp
ht

• De façon schématique, la clairance d'une substance s'exprime comme suit:

= =
Cl Débit de filtration x cœfficient de partage UF x (Conc UF/Conc plasmal·
• Chez un patient hémofiltré, on peut considérer que la clairance de la créa-
tinine est d 'environ 25 à 30 ml/ min (cf Posologie desanti-infectieux).

Médicaments dont la
posologie n'est pes modifiée
Médicaments il adapter
selon la clairance
de la créatinine
Médl~
il dOM!'

Ceftriaxone, étylhromicine, linezolide, Pénicillines (attention au sous Aminosides

quinolones, clindamycine, metroni- dosage) Vancomycine
dazole imipeneme/cilaslatine, Pénicillines
fluconazole, amphotéricine B. vorico- ciprofloxacine HBPM
nazole (oral), caspofungine Aciclovir
AmiOdarone, labetalol. metoprolol BenzOdiazépines
Catécholamines, corticoïdes

568
Propofoi, fentanyl, atracurium
--
 PLASMAPHÉRÈSE EN RÉANIMATION
GéNÉRALITÉS
, Technique de circulation extracorporelle permettant de séparer et de sous-
traire le plasma du sang total pour y éliminer des substances. Les éléments
figurés du sang sont restitués et les pertes plasmatiques substituées.
, on parle d'échange plasmatique quand la substitution se fait avec du plas-
rna frais congelé.
, Les substances éliminées du plasma sont des protéines, agents pathogènes
et médiateurs inflammatoires le plus souvent (pour les cas en réanimation).
La substitution peut apporter des éléments plasmatiques déficitaires.
f N PRATIQUE - - - - - - - - - -
• 11 existe 2 techniques séparant le plasma du sang total : la centrifugation
(séparant les différents éléments par gravité) et la filtration.
, En réanimation on utilise la filtrat io n faisant passer le sang total à travers
un filtre séparant le plasma du reste des éléments figurés ; la filtration est
non sélective dans la plupart des cas. La substitution se fait en aval du
filtre. Le circuit doit être anticoagulé. La technique nécessite un abord vei-
neux central par cathéter double lumière.
• Les membranes utilisées ont des pores d'environ 0,3 iJM de diamètre ce

/
m
qui leur confère un coefficient de tamisage de 1 jusqu'à 1 million de Da :
co
l'épuration est possible pour des grosses molécules.
.

• On échange 1 à 1 ,5 masses plasmatiques (MP) par séance. La masse

ne

plasmatique se calcule avec la formule : MP = poids x 0, 7 x (1-Ht.

i
ec

• La substitution se fait volume à volume. Solutés de substitution : plasma

ed

frais congelé, albumine, colloïdes (Piasmion®).

m

COMPLICATIONS LES PLUS FRÉQUENTES

de

• Liées à la déplétion protéique: sepsis (lg), thromboses (déplétion en FVIII,

or

effet rebond après déplétion des autres facteurs de coagulation).

es

• Liées à la substitution : syndrome frissons-hyperthermie (albumine), choc

.tr

anaphylactique (collo'ldes, PFC), OAP lésionnei/TRALI (PFC).

w

• Liées à la technique : hémorragie, infection sur KT, troubles métaboliques.

w

INDICATIONS EN RÉANIMATION _ _ _ __
w
://

• Microangiopathies thrombotiques.
tp

• Maladies rénales : vascularites à ANCA (si EER eVou atteinte pulmonaire)

ht

et syndrome de Goodpasture.
• Lupus sévère (si atteinte cérébrale eVou pulmonaire), syndrome catastro-
phiques des APL.
• Hépatite aiguë fulminante avec hémolyse (maladie de Wilson).
• Maladies neurologiques : syndrome de Guillain-Barré, crise aiguë myasthé-
nique, ADEM.
• En transplantation d'organe solide (rein, cœur) si incompatibilité ABO eVou
hyper-immunisation.
• Il n'y a actuellement pas de preuve suffisante dans la littérature pour une
utilisation lors du sepsis sévère et du choc septique.

569
. ~ ·~-----------------------------------------------
TRAITEMENT D'UNE RHABDOMYOLVSê
• La rhabdomyolyse est la conséquence d'une ischémie muscul;;--
déversement du contenu musculaire dans la circulation. On parle de~
myolyse dès que les CPK > 1 000, modérée si CPK > 5 000 et grave si rn..
> 16000. L'étiologie est souvent multifactorielle: écrasement traumat~
(crush syndrome), ischémique, effort, positionnelle post-coma ou toxiq~
GÉNÉRALITÉS _ _ .
• Les risques de décès précoces sont liés à l'hyperkaliémie (tro~
rythme) et à l'hypovolémie (choc), indépendamment de toute insUffisance
rénale.
• C'est l'importance et 1~ durée de l'état de choc à l'arrivée qui détermine le
nsque d'1nsuff1sance renale. La concentratiOn de HC03· (<16 mmoles) à
l'arrivée à l'hôpital est le meilleur facteur prédictif de ce risque.
• L'objectif du traitement est d'obtenir un pH urinaire alcalin (pHu > 6,5), PH
où la myoglobine ne précipite pas rendant le risque d'insuffisance rénaJe
faible quelle que soit l'importance de la myoglobinémie.
• La valeur du pH urinaire est contrôlée par le pH sanguin mais surtout par la
volémie : l'axe majeur du traitement est donc bien le traitement du choc et
l'obtention d'une normovolémie.

/
• La surveillance de la myoglobinémie est plus précise que celle des CPK

om
(cinétique plus précoce et plus rapide). Les bandelettes urinaires virent aussi
.c
bien pour l'hémoglobine que pour la myoglobine. C'est un moyen simple de
ne
dépister l'apparition et surveiller l'évolution de la myoglobine urinaire.
CONDUITE A TENIR_ _ _ _ _ __
e ci

Traitement médical
ed

Réanimation hémodynamique
m

• Contrôle de la volémie : expansion volémique pour obtenir une normo-

de

volémie. Le but thérapeutique est l'obtention d'un pH urinaire alcalin

(pHu > 6,5). Drogues vasopressives si nécessaire : contrôle du choc, per-
or

fusion musculaire minimale.

es

Maintenir l'équilibre hydra-électrolytique

.tr

• Suivant l'importance des apports de sérum salé isotonique et des pertes

w

urinaires, il existe un risque d'acidose hyperchlorémique, l'alternance avec

w

le Ringer lactate peut être utile.

w

• L'apport de bicarbonates (perfusion lente) est possible pour limiter l'aci-

://

dose hyperchlorémique. Une fois le patient normovolémique, le mannitol

tp

peut être utile pour augmenter les pertes de myoglobine, à condition de

ht

compenser la diurèse. L'hémodiafiltration baisse la myoglobine sanguine

mais ne diminue pas le risque d'insuffisance rénale.
• L'hyperkaliémie peut être brutale. Son traitement n'a pas de particulari-
té (cf. Hyperkaliémie).
• La fonction ventilatoire peut être aggravée par l'expansion volémiqlle
(OAP). Hors épidémie (tremblement de terre ou guerre), cette fonctiol1
est prioritaire. En effet, la nécrose tubulaire aigue est réversible après 2 à
3 semaines d'hémofiltration. Il n'y a pas de contre-indication aux diuré-
tiques en cas de surcharge hydrosodée.
Moyens chirurgicaux
• Aponévrotomiet; de décharge en cas de syndrome de loge (pression Intra-
musculaire > 40 mmHg). Le Doppler artériel peut être utile. Les risques
infectieux sont alors majeurs.
Remarque
• Après l'antibioprophylaxie commune à tout traumatisé (amoxicilline-acide
clavulanique pendant 48 h), l'antibioprophylaxie itérative (bloc quotidielll
peut s'apparenter à un traitement curatif non désiré. Il vaut mieux dafiS
cette situation l'éviter.

570
 ............
TURP SYNDROME
.rAANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE SYNDROME»

Ensemble des manifestations cliniques et biologiques qui font suite au pas-

sage de liquide d'irrigation (glycocolle le plus souvent) dans la circulation au
cours de la c hirurgie endoscopique urologique ou gynécologique.
, 11 existe deux modes d'absorption :
_Directement par des effractions des plexus veineux vésico-prostatiques :
entrée massive intravasculaire responsable d 'une hypervolémie avec
hémodilution.
_Indirectement par résorption de liquide passé dans l'espace sous périto-
néal à la suite de la rupture de la capsule prostatique.
, Facteurs favorisants :
- Nature du liquide d'irrigation : solution de glycocolle hypotonique (osmo-
lalité : 188 mOsmlkg).
- Volume absorbé > 1000 ml.
- Durée du geste > 60 min (débit de résorption = 20 à 80 ml/ min).
- Pression d'entrée du liquide: il faut garder les poches d 'irrigation à 60 cm
au maximum au-dessus de la vessie.
- Etendue de la résection > 50 g de tissu prostatique.

/
PHYSIOPATHOLOGIE - - - - -- - - - m
- -- - -
co
' Résorption de liquide hypotonique dépourvu d'électrolytes.
.
ne

- Hyponatrémie multifactorielle (dilution, sécrétion ADH liée au glycocolle,

i
ec

pertes sodées).
- Hypo-osmolalité plasmatique.
ed

• Responsable des manifestations neurologiques et de l'œdème cérébral.

m

• Effets toxiques directs du glycocolle sur la rétine et manifestations neurolo-

de

giques.
or

SIGNES CLINIQUES - - - -- - - - -- - - - - -
es

' Hypervolémie transitoire avec HTA, bradycardie sinusale, hypotension voire

.tr

etat de choc par incompétence myocardique

w

• Dyspnée, cyanose, OAP par surcharge volémique.

w
w

• Agitation, somnolence, corna, dysesthésies cutanées, troubles visuels

://

voire cécité transitoire (signes de résorption).

tp

ATIITUDE PRATIQUE - - - - - - - -- - -- - - -
ht

Traitement préventif
• Monitorage du bilan entrées-sorties en tenant compte de la diurèse et des
pertes sanguines. Arrêter si bilan négatif :.: 1000 rnl.
' Surveillance Sp02 , FC, PA voire monitorage cardiovasculaire si terrain
pathologique et mauvaise tolérance.
' Surveillance biologique: natrémie et osmolalité mesurée et calculée. L'ap-
Parition d'un trou osmotique est liée au glycocolle (cf. Dysnatrémie).
' La mesure de la glycinémie n'est pas disponible partout.
Traitement curatif
' Arrêt de l'irrigation.
' Traitement éventuel des conséquences hémodynamiques et respiratoires
liées à la surcharge volémique (furosémide, 0 2 , vasopresseur si besoin)
selon la tolérance.
' Traitement de l'hyponatrémie et de hypo-osrnolalité (cf. Dysnatrémie)
- Natrémie > 120 mmol/1 : restriction hydrique + surveillance,
- Natrémie < 120 mmol/1 ou signes neurologiques : 2 à 3 ampoules de
NaCI 20% jusqu'à obtenir une natrémie > 120 mmol/1 ou disparition des
signes neurologiques. EER si glycinémie élevée.
- Surveillance clinique et biologique jusqu'à normalisation d u ionogramme.
571
• ~ 9---------------------------------------~
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE --------- - - - - - - - - - - - -- -
Carence aiguë en insuline (plus rarement défaut d'utilisation de l'insuline Par
hyperproduction des hormones hyp erglycémiantes : glucagon, catécho!Q
mines, cortisol..) provoquant une incapacité des cellules de l'organisme à
métaboliser le glucose libéré entraînant :
• Instauration de la lipolyse : augmentation de l'activité de la lipase tiSSu.
laire avec hydrolyse des triglycérides en glycérol et en acides gras libres
précurseurs hépatiques des corps cétoniques sous l'action de l 'acéty~co:
enzyme A mitochondrial.
• Excès de glucagon et formation des corps cétoniques par le foie (aeéto-
acétate, hydroxybutyrate).
• Apparition d'une diurèse osmotique. La glycosurie apparaît lorsque le taux
de glucose excède les capacités rénales de réabsorption. Excrétion des
corps cétoniques se comportant comm e des anions non résorbables dans
le tube distal: perte massive d'eau et d'électrolytes.
• Fuite du potassium intracellulaire : la carence en insuline entraîne un trans.
fert du potassium vers le secteur extra cellulaire aggravé par la fuite urinaire

/
: diminution importante du pool potassique.

om
SIGNES CLINIQUES .c
• Signes digestifs souvent au premier plan : nausées, vomissements, douleurs
ne

abdominales.
ci

• Signes généraux fréquents : asthénie, anorexie, polyurie et polydypsie.

e

• Polypnée constante ou dyspnée à 4 temps de Kussmaul.

ed

• Déshydratation globale allant jusqu'au collapsus.

m

• Signes neurologiques : de la somnolence au coma calm e sans signe de

de

localisation.
or

SIGNES BIOLOGIQUES - - - - - - - - - - - - - - - -- -- -
es

• Hyperglycémie constante > 16 mmolll (3 g/1).

.tr

• G lycosurie massive.
w

• Acidose métabolique avec pH< 7,20, HCo3· < 15 mmol/1.

w

• Trou anionique augmenté : anions indosés > 20 mmolll.

w

• Présence de corps cétoniques dans le sérum et les urines.

://

• Natrémie normale ou diminuée (faussement ou par pertes digestives et/ou

tp

urinaires).
ht

• Insuffisance rénale fonctionnelle constante.

DIAGNOSTIC - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -
• Evident chez le diabétique de type 1 (DT1) si l'on pense à rechercher les
corps cétoniques dans les urines. Penser aux défauts de fonctionnement
des pompes à insuline.
• Moins évident si l'acidocétose est inaugurale. Y penser devant une acidose
métabolique avec un trou anionique augmenté.
RECHERCHE D'UN FACTEUR DÉCLENCHANT - - - -- - -
• Révélatrice du DT1 dans 10 o/o des cas surtout chez le sujet jeune.
• Erreurs de traitement+++.
• Infections = 1'"" cause de décompensation (virus, infections pulmonaires
ou urinaires à germes banaux, cholécystite, appendicite ... ).
• Nécrose myocardique suffisante pour déclencher une acidocétose par 18
libération de catécholamines endogènes.
• Grossesse+++.
• Médicaments (B2 mimétiques, corticoïdes ...).
• Stress, traumatismes, pancréatite aiguë .. .

572
 • 'I""""'F.

f~AITEMENT - - - - - - - - - -- ----
principe
.;orrection systématique du déficit hydre-électrolytique, de la carence en

c
15uline et traitement du facteur déclenchant.
Acidocétose Coma hyperosmolaire
Si signes d'hypovolémie: macromolécules (500 à 1500 ml).
Correction du défic it hydrique.
'
Déficit estimé : 6/8 1 DéfiCit estimé : 8/10 1

Réhydratation 8 premières heures 12 premières heures

1• mesure Compensation de la moitié soit 3 à 4 1de sérum salé ISOtonique
t hérapeutique 16 heures suivantes 12 heures suivantes
Correction de l'autre moitié avec :
Sérum salé isotonique tant que glycémie > 9 m mol/1
Glucosé 5 % + NaCI dés que glycémie < 9 mmolll
Eau par SNG s1 patient inconsc1ent ou PO
A débuter rapidement pour Elle est au second plan.
diminuer [glucose) plasmatique
et la production de corps
cétoniques.
Actrapid IVSE : O. 1 Ul/kglh après un bolus in1t1al de 4 Ul

/
ou
m
co
protocole d'insulinothérapie (cf. Insulinothérapie en réanimation) :
.
ne

Insulinothérapie Adaptation des vitesses d'insuline sur l'évolution des glycémies,

de l'acidose métabolique et de la cétonurie.
i
ec

Lorsque la cétonurie disparaît ne plus augmenter l'insuline, mais

ed

ajouter un apport glucosé pour stabiliser les glycémies entre 7

et g mmolll.
m

Si glycémie< 5 mmoi/1, ne pas arrêter l'insuline ma1s augmenter

de

les apports glucosés.

Passage à l'insuline SC dès reprise de l'alimentation per os
or
es

Pool potassique diminué même si taux plasmatiques normaux

Correction
.tr

ECG systématique et surveillance lors de la recharge potassique

du déficit Administration KCI en fonction du taux plasmatique : maintenir
w

4 < kaliémie < 5 mmolll.

w

potassique
lonogramme sangU~<!/2 heures.
w

=
://

Traitement insulinothérapie
tp

Qnterruption d e la production
Correction de de corps cétoniques)
ht

l'acidose
Aucune recommandation à l'administration de bicarbonates
quelle que soit la valeur du pH
Traitement
du facteur Indispensable de le rechercher et de le traiter le cas échéant.
déclenchant
Correction d'une hypophosphorémie, d'une hypomagnésémie
(fréquentes) selon les taux plasmatiques.

Anticoagulation systématique discutée, indispensable si risque

Autres traitements élevé.

Traitement préventif éducation et suivi régulier du patient

diabétique.

573
 • r-w.
----------------------------------
COMA HYPEROSMOLAIRE

PHYSIOPATHOLOGIE -----------~
• Complication aiguë du diabète qui survient spontanément ou s~
ment à un facteur intercurrent.
• Elévation de la glycémie entraînant une hyperosmolarité plasmatique Ille
glycosurie et une perte hydroélectrolytique par la diurèse osmotique i~
Le facteur étiopathogénique de l'état hyperosmolaire est l'imposalbllté
d'avoir un apport hydrique adapté (sensation de soif perturbée, imP<lsaibi-
lité d'accéder à un apport hydrique), aboutissant à un cercle vicieux.
• L'absence de cétose est mal élucidée mais est en partie expliquée par !roe
insulinosécrétion non nulle qui permet l'inhibition de la lipolyse et la di~.
lion des acides gras libres plasmatiques.
SIGNES CLINIQUES - - - - - - - - - - -- - -
• Installation progressive sur plusieurs jours chez des patients le plus sou-
vent débilités.
• Signes annonciateurs +++ : polyurie, adynamie, modifications du faciès,

/
om
glycosurie majeure.
• Tableau clinique dominé par les signes neurologiques : troubles de
.c
conscience allant jusqu'au coma avec des signes de localisation possibles
ne

(hémiplégie, crises convulsives). Ces signes régressent le plus souvent

ci

sous traitement et leur persistance doit faire rechercher une affection neu-
e

rologique, cause ou complication du coma hyperosmolaire.

ed

• Déshydratation majeure, globale à prédominance intracellulaire, systémati-

m

quement associée à une hypovolémie.

de

• Insuffisance rénale fonctionnelle constante.

or

• Hyperthermie fréquente mais une ro > 3a,s•c doit faire rechercher lJ'le
es

infection.
.tr

SIGNES BIOLOGIQUES - - - - - - - - - - -- -
w

• Hyperglycémie toujours très élevée > 33 mmol/1.

w

• Hyperosmolarité plasmatique> 340 mosmol/1 (jusqu'à 380 mosmolll).

w

• Glycosurie sans cétonurie.

://

• Pseudohyponatrémie secondaire à l'hyperglycémie.

tp

• HCOJ- entre 15 et 20 mmol/1.

ht

DIAGNOSTIC - - - - - - - - - - - - - -- - -
Difficile car signes cliniques non spécifiques et tardifs. L'élévation de la glyCé-
mie > 33 mmol/1 suffit au diagnostic.
RECHERCHE D'UN FACTEUR DÉCLENCHANT - - -- - -
• Révélatrice de la maladie diabétique quelquefois.
=
• Infection 1.,.• cause de décompensation (virus, infections pulmonaire, uri-
naire ou cutanée à germes banaux, cholécystite).
• Accidents cardiovasculaires ou cérébraux.
• Médicaments (B2 mimétiques, corticoïdes, B-bloquants, diurétiques .. ).
• Stress, traumatisn1es, pancréatite aiguë ...
TRAITEMENT _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ __
Principe
Correction systématique du déficit hydra-électrolytique, de la carence en
insuline et traitement du facteur déclenchant (cf. Acidocétose diabétique).

........ 574
 INSULINOTHÉRAPIE EN RÉANIMATION
pOINTS IMPORTANTS - - - - - - - - - - - - - -
e;n période d'agression chez le patient diabétique ou non diabétique, gly-
• corégulation perturbée avec inhibition de la synthèse d'insuline et augmen-
wt1on de la libération des hormones de contre-régulation dont la consé-
quence est une insulinorésistance et une hyperglycémie.
, Hyperglycémie = facteur de risque indépendant de morbi-mortalité chez le
pat1ent de réanimation.
=
, Normoglycémie (4,5- 6,1 mmoVQ diminution de la mortalité et de la mor-
bidité en réanimation.
, R,sque d'hypoglycémie accru quand la normoglycémie est recherchée.
, Rôle délétère des variations glycémiques.
MODES DE MESURE DE LA GLYCÉMIE EN RÉANIMATION _ _
, Mesures discontinues de la glucose oxydase = méthode de choix.
. Mesures capillaires.
Délai du résultat : 20 secondes .
. Nécessitent un volume de sang très faible.
Peuvent sous-estimer la glycémie notamment dans les états de choc.

/
- Mesures artérielles
. Délai du résultat : 2 min. m
co
Nécessite un analyseur à gaz du sang délocalisé.
.
ne

Volume de sang de quelques ml.

. Peuvent sur-estimer la glycémie.
i
ec

Mesures au laboratoire.
ed

. Délai du résultat : 30 à 60 min

m

. Volume de sang artériel ou veineux de quelques ml.

de

• Mesures continues : coût élevé, fiabilité encore incertaine.

or

VALEUR CIBLE DE LA GLYCÉMIE _ _ _ _ _ _ _ _ __

es

• Idealement normoglycémie : 4,4 à 6,1 mmol/1, sinon : glycémie < 7,5 mmol/1.
.tr

• Posologies d'insuline p lus élevées quand l'objectif est la normoglycémie

w

exposant à une majoration du risque d'hypoglycémie.

w

HYPOGLYCÉMIE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
w
://

• Glycémie < 2,1 mmoVI.

tp

• Effet indésirable majeur des protocoles d'insulinothérapie.

ht

• Urgence thérapeutique nécessitant l'arrêt de l'insuline et l'apport glucosé

115 à 30 ml de G30 %).
• L'Incidence diminue avec la surveillance rapprochée des glycémies (horaire
en situation aiguë) d'autant p lus que le patient est sédaté ou dans le coma.
• Facteurs de risque : sepsis, épuration extra-rénale, administration de
catécholamines, augmentation importante du débit d'insuline, diminution
rapide de la glycémie, diminution des apports sans adaptation de l'insuli-
Jothérapie, maladie diabétique pré-éxistante.
PROTOCOLE D'INSULINOTHÉRAPIE STANDARDISÉ =CLÉ DE
LA RÉUSSITE - - - - - - - - - - -- - - ----
• Insulinothérapie intraveineuse continue à la phase aiguë, la voie sous-cuta-
née étant réservée au relais chez le patient ayant repris une alimentation
entérale ou orale.
• Nécessite obligatoirement une implication importante du personnel infirmier :
charge de travail supplémentaire dont l'acceptation impose une formation
du personnel et un retour sur l'évaluation après mise en place du protocole.
• Si hémofiltration (reprendre glycémie capillaire horaire).

575
• 'l'

Protocole d'insulinothérapie en place

en réanimation chirurgicale de Bicêtre

Critères d'inclusion :
• Tout patient admis en réanimation (sauf surveillance postopératoire 24 "t
• Glycémie > 7 mmol/1 sur 2 glycémies capillaires consécutives.

Protocole :
• Actrapid IVSE. Dilution dans du sérum salé isotonique : 1 Ul/ 1ml.
• Débuter dès que possible (retour du scanner, artériographie, bloc ...).
• Apports glucosés dès que possible (IV, SNG, PO) JO ou J1.
• Glycémie capillaire (Ge) horaire puis Gc/2 h et Gc/4 h si 3 Ge ~
l'intervalle idéal.
Si posologie insuline > 7 Ullh, poursuivre Gc/2 h au minimum.
• Débuter à la posologie de 2 Ul/h.

• Adaptation selon Ge horaire par le protocole suivant :

2,1 3 4 4,5 5 7 7,5 8 12

/
om
G30% G30% Stop ·1 -1 Poso +0,5 +1 +1 •1*
2 amp 1 amp idem .c
ne
Si 3 Ge successives à la baisse (même si > 7 mmol/1), ne pas augmenter
l'insuline.
ci

Ne pas dépasser 10 Ul/h sauf prescription médicale.

e
ed
m

rrêt de l'insuline :
de

Si départ au bloc ou si arrêt du Reprendre à 2 Ullh si Ge >

or

protocole 7 mmol/1.
es

Contrôle de la Ge à 30 mil
.tr

Si hypoglycémie (< 3 mmol/1)

G 30% puis Gc/h
w

1----------- ----+---1 Reprendre à 50 %de la

w
w

posologie antérieure dès

Si Ge entre 3 et 3,5 mmol/1
://

que Ge > 7 mmol/1

tp
ht

Ne pas arrêter l'insuline :

• Si arrêt de l'alimentation temporaire pour scanner, extubation ~
(reprendre Ge horaire).
• Si hémofiltration (reprendre Ge horaire).
ritères de sortie du protocole IVSE :
• Sortie de réanimation ou transfert dans un autre hôpital.
• Reprise de l'alimentation orale quelles que soient les Ge.
• Glycémies stables depuis 48 h dans l'intervalle idéal et absence de ~
cholamines, arrêt des corticoïdes (sauf traitement long cours), ~
d'alimentation parentérale.

Relais par protocole SC : 1 9 12 15

• Après la sortie du protocole IVSE.
• Ge toutes les 4 heures. o 5 7 10 U::
• Lorsque le patient mange per os,
les Ge sont faites à la même fréquence (toutes les 4 heures) mais en pré-
prandial aux horaires des repas.
• Introduction d'insuline lente ou semi lente si posologie d 'insuline rapide
> 30 Ul/ 24 h en SC.

576
 INSUFFISANCE SURRÉNALE AIGUË
c·est une urgence médicale. Le traitement substitutif doit être débuté sans
rtendre la preuve biologique (cortisol plasmatique, ACTH).
a ,
coNTEXTE ETIOLOGIQUE - - - -- - - - - - -- -
Insuffisance surrénale primitive
, Maladie d' Addison (rare, prévalence : 1/10 000, tuberculose, rétraction
corticale) : méconnaissance du diagnostic ; arrêt de la corticothérapie de
substitution ; insuffisance relative du traitem ent due à une augmentation
des besoins (traumatisme, infections) ; régime sans sel, diurétique, déshy-
dratation.
, Hémorragie bilatérale des surrénales au cours des traitements anticoagu-
lants et en postopératoire.
, Infections : histoplasmose, coccidioldomycose, HIV et agents opportu-
nistes (mycobactéries, cytomégalovirus, cryptococcose, toxoplasmose).
, Localisation métastatique, surrénalectomie bilatérale, médicaments (kéto-
conazole, étomidate).
Insuffisance surrénale secondaire
, Corticothérapie au long cours (tout patient ayant reçu une posologie quo-
tidienne de plus de 30 mg d'hydrocortisone ou 7,5 mg de prednisolone ou

/
m
0,75 mg de dexamethasone pendant plus de 3 semaines) : arrêt ou stress
co
1ntercurrent (l'atrophie surrénalienne peut persister plusieurs mois).
.
ne

• Syndrome de Sheehan dans le post-partum.

• Tumeurs de la région hypophysaire, chirurgie hypothalamo-hypophysaire.
i
ec

Insuffisance surrénale relative des patients de réanimation.

ed

TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE - - - - - - - - - - - -

m
de

• Signes révélateurs de l'insuffisance surrénale primitive : aspect bronzé de la

peau (reflétant les taux élevés d'ACTH), vitiligo dans la maladie d'Addison.
or

• Signes annonciateurs : fièvre constante, asthénie, anorexie, nausées, vomis-

es

sements, perte de poids, •salt-craving•, douleurs abdominales, parfois

.tr

pseudochirurgicales, tachycardie, hypotension artérielle (initialement orthos-

w

tatique), déshydratation globale (pli cutané, sécheresse des muqueuses).

w

• Chez les patients de réanimation : instabilité hémodynamique (typiquement

w
://

profil hyperdynamique), défaillance multiviscérale.

tp

TABLEAU BIOLOGIQUE - - -- - - --------

ht

• Hyponatrémie modérée, exceptionnellement < 120 mmol/1 ; réseNe alca-

line et pH normaux sauf si choc.
• Hyperkaliémie rare en cas d'insuffisance surrénale secondaire, la sécrétion
minéralocorticoïde étant maintenue grâce au système rénine-angiotensine-
aldostérone
• Hémoconcentration : hématocrite et protides élevés, insuffisance rénale
fonctionnelle.
• Tendance à l'hypoglycémie, natriurèse haute, kaliurèse basse, hyperéosi-
nophilie.
• Ne pas attendre les dosages de cortisol plasmatique et d'ACTH avant de
traiter.
• Diagnostic biologique de l'insuffisance surrénale relative des patients
de réanimation. Aucun seuil ne paraît pleinement satisfaisant, on retient
cependant :
- Une cortisolémie prélevée à un moment quelconque du nycthémère
< 15 IJg/dl (414 nmol/1).
- Une réponse maximale (à 30 ou 60 min) au test au Synachtène® (injec-
tion IV de 250 IJg) < Y IJg/ dl (250 nmol/1).

577
 IMAGERIE - - - - - - - - - -- - - - -
En cas d'hémorragie bilatérale des surrénales, TOM et/ou échogr~
trent des surrénales augmentées de volume et hyperdenses. ll'lao.
TRAITEMENT SUBSTITUTIF HORMONAL
• Hémisuccinate d 'hydrocortisone : dose initiale~
toutes les 6 h pendant 24 h, 50 mg toutes les 6 h les 24 ou 48 h suiv··'liiV
100 mg/24 h les 2 ou 3 jours suivants. Le traitement substitutif PO~
prescrit le 4éme ou 5- jour.
• ± traitement minéralocorticoïde : acétate de désoxycortone (Synco~) à
la dose de 5 à 10 mg toutes les 12 h. En principe inutile dans I'ISRA Où le
plus important est l'apport hydrosodé.
• Traitement de l'insuffisance surrénale relative des patients de réanimation
L'hydrocortisone peut être utilisée chez le patient adulte en cas der~
insuffisante au remplissage vasculaire et aux vasopresseurs. La dose sera
de 200 à 300 mg/j. Le traitement est suspendu à l'arrêt des catéch<Jia.
mines. En cas d'absence de réponse hémodynamique, le traitement sera
suspendu après 72 h.
APPORTHYDROSODÉ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ____
• Dans les 24 premières heures, 1 litre de G 5 % + NaCI (9 g/1) la première

/
om
h, puis 3 à 4 litres NaCI 9 g/1/24 h.
• Le potassium ne sera rajouté que si la kaliémie est redevenue normale.
.c
• En cas de collapsus, utiliser des macromolécules.
ne

TRAITEMENT PRÉVENTIF =ÉDUCATION DU MALADE_ _ __

ci

• Thérapeutique substitutive tous les jours (dose quotidienne de l'ordre de

e
ed

15 à 30 mg/ 24 h) supplémentation quotidienne par 50 à 200 IJg de fludro-

cortisone en cas d'insuffisance surrénale primitive.
m

• Augmenter les doses si traumatisme, infection, intervention chirurgicale,

de

accouchement, stress physique ou psychique.

or

- Stress modéré (fièvre, traumatisme mineur, chirurgie périphérique) : aug-

es

menter doses à 60 mg d'hydrocortisone/ 24 h puis retour aux doses habi-

tuelles 24 h après l'épisode.
.tr

- Stress sévère (chirurgie majeure, traumatisme sévère, choc) : augmenter

w

doses à 200 mg d'hydrocortisone/24 h puis retour à la posologie habi-

w
w

tuelle par une décroissance quotidienne de 50 %.

://

• Régime normalement salé.

tp

• Diurétiques ou laxatifs sous surveillance médicale.

ht

• Carte d'Addisonien.

578
 TRANSPORT DU PATIENT DE RÉANIMATION
censque du transport doit être inclus dans la balance bénéfice/risque de l'acte
env1sagé. Le transport doit toujours s'organiser de manière standardisée.
flègle 1 : stabilisation hémodynamique, ventilatoire et PIC avant le transport.
5,1e patient reste instable, juger de l'opportunité et de l'urgence du transport.
flègle 2: monitorage transport idem réanimation, penser à assurer la traça-
b11,tè des paramètres monitorés.
flègle 3 : toute équipe de transport d'un patient à risque vital doit être compo-
see d'un médecin expérimenté et d'une personne formée au transport.
OBUS D'OXYGÈNE - BALLON AUTO-REMPLISSEUR A VALVE
UNIDIRECTIONNELLE (BAVU)
• AVant le transport, vérifier la pression d'O, dans l'obus.
consommation d '0 2 (1) =v. (1/min) x Fi02 x durée du transport (min,
prevoir une marge de 30 min).
Quantité d'02 disponible à 1 atm (1) = 5 x pression résiduelle (bar).
• Un BAVU avec réservoir do1t toujours être emporté a1nsi qu'un masque.
• Bon fonctionnement et capacité à insuffler contre des résistances élevées
verifiés.

/
VENTILATION ASSISTÉE _ m
co
• Discuter l'intubation avant de partir si le patient risque de s'agiter, ou s'il
.
ne

doit être ventilé dans les heures suivantes (bloc).

i

• La ventilation manuelle au BAVU doit être évitée et n'être utilisée qu'en cas
ec

de panne du ventilateur.
ed

• Le réglage des consignes et des alarmes du ventilateur de transport doi-

m

vent faire l'objet d'une prescription écrite.

de

• Afin de vérifier la bonne tolérance de la ventilation délivrée par le ventilateur

or

de transport et la stabilité du patient, le ventilateur de transport doit être

es

branché sur le patient 5-10 min avant le départ de la chambre. Si Fi02

> 0, 7, il faut tester la ventilation avec le respirateur de transport en 100 %
.tr

durant 5 min; si Sp02 < gs %, nécessité d'optimiser la ventilation avant

w

le transport (aspirations trachéales, PEP, manœuvres de recrutement,

w
w

curarisation). Si l'oxygénation reste insuffisante, il faut installer un respira-

://

teur de réanimation sur le site extérieur.

tp

• Régler les alarmes de volume et de pression.

ht

• Si séjour prolongé en dehors de la réanimation, un système d'aspiration doit

être disponible: soit système autonome portable, soit système sur site .
MONITORAGE
' Au minimum scope, SpO, , et brassard à PA.
• Monitorage de la PIC, de la PA invasive, et de l'etCO, le cas échéant, car le
transport aggrave souvent I'HTIC. Avant le départ, essai du ventilateur de
transport pendant 10 min, réglage de laVE pour avoir le même etC02 qu'en
réanimation; si HTIC, optimiser la PIC avant le départ (mannitol 20 % : 50 ml,
curarisation) ; ne jamais hyperventiler le patient.
• Brancher scope, ventilateur, et pousses seringues sur le secteur dès que possible.
DROGUES ET MATÉRIELS _
• Sédater un patient susceptible de s'agiter au pousse seringue si transport
> 20 min Anticiper, évaluer, traiter la douleur induite par le transport.
• En cas de vasopresseurs, prévoir une seringue pleine, montée sur la ligne de
perfusion et enclenchée dans un pousse seringue, pour se donner 1 h de marge.
Les cordons d'alimentation électrique doivem être emportés durant le transport.
• Perfusions : simplifier au maximum les lignE:Js, reporter les traitements non
urgents. Vérifier la perméabilité des cathéters et le débit maximal de perfusion.
Sécuriser les voies d'abord veineuses et les lignes de perfusion.
579
 PRÉVENTION ET TRAITEMENT
DU SEVRAGE ALCOOLIQUE
SIGNES DU SEVRAGE ALCOOLIQUE - - - - -- - -
Ils dépendent de l'intensité et de la durée de l'intoxication alcoolique t
peuvent apparaître dès la 7'""' heure d'abstinence. On peut les classer' ee
3 types de symptomes permettant une meilleure adaptation thérapeutique n
• Type A (" excitabilité centrale " ) : anxiété, agitation, intolérance à la lumièr~
et au bruit.
• Type B (hyperactivité adrénergique) : nausées, trémulations, sueurs, hyper-
tension, tachycardie.
• Type C (delirium) : discours incohérent, hallucinations, désorientation
temporo-spatiale.
Les crises tonico-cloniques généralisées peuvent être secondaires au sevrage
mais aussi à une hémorragie intracrânienne même sans traumatisme évident:
ATTENTION AUX DIAGNOSTICS ASSOCIÉS ET/OU DIFFÉRENTIELS .
• Intoxication par cocéùne ou amphétamines, toxicité des anticholinergiques,
sepsis, thyrotoxicose, coup de chaleur, hypoglycémie, hémorragie intra-

/
om
crânienne ... (cf. Delirium).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE - - - - -
.c
ne
• Rééquilibration hydra-électrolytique+++ (diminution spontanée des apports
ci

et augmentation importante des pertes : vomissements, hyperventilation,

e

agitation, fièvre).
ed

• IV Vit 81 : 1 g ; Vit 86 : 500 mg ; Vit PP : 40 mg ; Ac. folique : 5 mg/j

m

• Attention aux hypoglycémies, fréquentes et pouvant favoriser les convul-

de

sions. Apports glucosés systématiques. Surveiller magnésium.

or

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX - - - - - - -- - -
es

• Benzodiazépines = traitement de choix pour la prévention et le traitement

.tr

des symptômes de sevrage.

• En association, en préventif et curatif, on peut utiliser :
w
w

- a2 agonistes notamment si signes de type B importants et résistants aux

w

benzodiazépines.
://

- Neuroleptiques si signes de type C.

tp

- B-bloquants si insuffisance coronarienne.

ht

Le traitement doit être adapté à la clinique car les besoins individuels sont
extrêmement variables. Il est donc recommandé d'utiliser des scores cli-
niques (cf. Score de CIWA-AR).
Traitement préventif
• Oxazepam : 15-30 mg, 3-4/j ou diazepam : 10 mg, 3-4/j.
• CIWA-AR au minimum toutes les 4 heures, à maintenir < 1O.
Traitement curatif
• CIWA-AR horaire.
• Principes = titration pour CIWA-AR < 10 rapidement, puis entret ien et/OU
bolus à la demande dès que CIWA-AR > 10 .
• Hospitalisation en unité de soins intensifs si CIWA -AR > 20.
Bolus - Titration IVL Entretien ~
Diazeoam 2 5- 10 ma/5-10 min 2,5-10malhiV
M idazolam 1-5ma 0,05 à 0,1 mÇJ/kÇJ/h SE
Haloperidol 0,5-5 mg/20-30 min 2-5 mg x 2-4/j IV - PO
Clonidine 150-300 ua 0,5-3 ua/kalh SE
 SCORE DE CIWA-AR
~les critères (sauf le dernier) doivent être côtés entre 0 et 7 points, les
libellés ne sont donnés que pour les cotations 0, 4 et 7.
Nausées et vomissements 1
, pas de nausée ni vomissement LJ?--i
~
7
, Nausées intermittentes avec haut-le-cœur
, Nausées constantes, haut-le-cœur fréquents, vomissements
Tremblements : bras étendus, doigts écartés
, Pas de tremblement
, Modérés, le patient ayant les bras tendus
, sevéres, même sans le ""s"-"'
b,_,ra,s'-'t"'e'-'nd'=,!us, __ __ _ _ _ _ __ _ _ _ -J.I_7,___,
1
sueurs paroxystiques
, Pas de sueurs visible
, Front perlé de sueurs
•Trempé de sueurs 7
Anxiété : demandez : " Vous sentez-vous nerveux ? .,
• Calme, détendu
• Modérément anxieux ou sur ses gardes
• Equivalent d'atta ue de
Agitation

/
• Act1vité normale
• Modérément nerveux et agité : ne tient pas en place, impatientm
co
• Marche de lon en lar e endant l'entretien ou s'a ite violemment
.
ne

Troubles tactiles
Demandez : • Avez-vous des démangeaisons, des sensations de fourmille-
i
ec

ments, de chaleur, d 'engourdissement ou avez-vous l'impression qu'il y a

des 1nsectes qui courent sur ou sous votre peau ? •
ed

• Aucun
m

• Hallucinations modérément sévères

de

• Hallucinations continues
or

Troubles auditifs
Demandez: • Etes-vous sensible aux sons qui vous entourent? Sont-ils
es

stndents? Vous font-ils peur? Entendez-vous un son qui vous agace, vous
.tr

rnte ? Avez-vous l'impression de percevoir (ou entendre) des sons et des

w

brUitS qui n'existent pas ? • .

w

• Absents
w

• Hallucinations modérément sévères

://

• Hallucinations continue.,s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ I-'-

tp

Troubles visuels
ht

Demandez: • La lumière vous paraît-elle trop vive? Vous fait-elle mal aux
,eux? Est-ce que vous voyez quelque chose qui vous perturbe, qui vous
derange? Avez-vous l'impression de voir des choses qui n'existent pas
reellement autour de vous ? • .
• Absent
' Hallucinations modérément sévères
• Hallucinations continues
Céphalées, tête lourde
Demandez : • Avez-vous des sensations étranges à la tête ? Avez-vous
•rnpression d 'avoir la tête dans un étau ou que votre tête va éclater ? • . Ne
oas évaluer les étourdissements ni les sensations de tête légère. Evaluez
Dlutôt la sévérité des autres symptômes :
• Absentes
' Modérément sévères
' Extrêmement sévères
Orientation et obnubilation
Demandez : Quelle est la date ? Où êtes-vous ? Qui suis-je ? •
' Orienté(e) et peut additionner en séries de nombres
' Erreur de date de moins de 2 jours
• ErrP.11r rlP. rlil!P. rlP. plus de 2 jours
• Désorienté(e) dans l'espace et/ou par rapport aux personnes
Sco re maximum possible : 67
581
 DÉLIRIUM
Le delirium, qu'il se présente sous forme hyperactive, avec agit;;;-
-----
hypoactive, de diagnostic souvent méconnu, est une pathologie extr~
ment fréquente en réanimation, et d'autant plus fréquente en postopératOi ·
que la chirurgie est lourde et le terrain favorisant. re
DIAGNOSTIC _ _ __
Les caractéristiques diagnostiques reposent sur l'association de:
• Altération de l'état de conscience avec perte des facultés d'attention, de
concentration.
• Altération des fonctions cognitives avec :
- Désorganisation de la pensée : incapacité de raisonnements logiques, de
distinguer les rêves ou les hallucinations de la réalité, délire de persécu-
tion, mal systématisé.
- Troubles de la perception : hallucinations souvent angoissantes powant
entraîner des comportements agressifs ou de fuite.
-Troubles de la mémoire.
- Désorientation temporo-spatiale, fausses ou non-reconnaissances.
- Troubles du langage: discours précipité, incohérent, difficulté à nommer

/
les objets, difficulté à écrire.

om
• Ces troubles sont d'apparition brutale et d'évolution fluctuante au cours
.c
d'une même journée.
ne
• Sont fréquemment associés : une altération du cycle veille-sommeil, une
exacerbation nocturne des symptômes, des troubles de l'humeur.
ci

Des scores diagnostiques adaptés à la réanimation sont disponibles (cf.

e
ed

chapitre CAM-/CU).
m

FACTEURS DE RISQUE/ÉTIOLOGIES NON MÉDICAMENTEUSES _

de

Facteurs prédisposants
or

Ces facteurs augmentent la susceptibilité des patients à la survenue des fac-

es

teurs déclenchants.
.tr

• Age.
• Troubles préexistants des fonctions cognitives, démences.
w
w

• Troubles de la vision, de l'audition.

w

• Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues).

://

• Dénutrition (hypoalbuminémie).
tp

• Gravité de la pathologie d'admission, déshydratation.

ht

Facteurs déclenchants
• Sepsis, hyperthermie.
• Stress, douleur, globe vésical.
• Hypoxémie, hypercapnie.
• Anémie.
• Chirurgie : phase de réveil postopératoire, type de chirurgie (ex. abdo-
minale, prothèse de hanche), durée de la chirurgie, pertes sanguines et
hypoxémie peropératoires. .
• Troubles métaboliques : dysnatrémie, dyskaliémie, hypoglycémie, déséqUI-
libre acido-basique, hypercalcémie, déficit vitaminique (thiamine).
• Insuffisance hépatique, insuffisance rénale, déshydratation. .
• Pathologies endocriniennes : hypo, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdte.
maladie d'Addison, syndrome de Cushing.
• Pathologies intracrâniennes : infectieuses, vasculaires, tumorales, trauma-
tiques.
FACTEURS DE RISQUE/ÉTIOLOGIES MÉDICAMENTEUSES -
• Par intoxication : alcool, amphétamines, cannabis, coca:lne, hallucino-
gènes, opiacés, solvants volatils, sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques.
• Par sevrage : alcool, sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques.
582
, par sevrage : alcool, sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques.
, par effets secondaires : liste extrêmement longue, on peut notamment
oter tout médicament ayant une activité anti-cholinergique (dont les anti-
histaminiques, certains neuroleptiques, meperidine, furosémide, predniso-
lone ...), les antibiotiques, les benzodiazépines ...
rRAITEMENT
Recherche et traitement des facteurs déclenchants +++
, Silns oublier les facteurs médicamenteux : arrêter tout traitement non stric-
tement nécessaire, notamment ceux ayant une activité anti-cholinergique
et les sédatifs.
, Les benzodiazépines sont suspectes de pouvoir aggraver les symptômes.
pnse en charge non médicamenteuse
ses principes en sont la réassurance, la réorientation, l'aide à la perception
et a la compréhension de l'extérieur. Ces mesures sont importantes et d 'effi-
cac,té démontrée en préventif.
, Informations fréquentes, explications notamment sur les causes et le
deroulement de l'hospitalisation.
• Les symptômes et leur réversibilité doivent être expliqués au patient et à sa
tam1lle. Les proches du patient, rassurés, peuvent utilement être impliqués
dans la prise en charge. Eviter les attaches.

/
m
• Tout ce qui peut permettre une meilleure orientation temporo-spatiale
co
est bénéfique : informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes,
.
appareils auditifs ... Des objets personnels sont rassurants.
ne

• Favoriser le sommeil, limiter les nuisances sonores et visuelles.

i
ec

• Favoriser une mobilisation précoce avec limitation des sondes et perfu-

ed

sions, kinésithérapie.
Traitement médicamenteux
m
de

• Neuroleptiques : leur efficacité n'est pas démontrée. L'halopéridol est

tJCommandé pour son faible effet sur la vigilance et l'absence d'effet anti-
or

:holinergique. Risques d'hypotension artérielle et d'allongement du OT

es

1arrêt du traitement si allongement du QT de plus de 25 %).

.tr

Halopéridol PO, IV discontinue ou continue :

w

Titration : 0,5-2 mg 1 20 min.

w

· Dose d'entretien : 0,03-0,1 5 mg/kg/0,5-6 h

w
://

En urgence, plus sédatif : loxapine 50 mg lM

tp

• Benzodiazépines :
ht

Traitement de choix des syndromes de sevrage (benzodiazépines ou alcool).

Mais à utiliser avec prudence dans les autres étiologies.

583
 CAM-ICU
Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit

Critère 1 :
Positif
Début brutal ou évolution fluctuante
Est-ce que l'état neurologique du patient a varié
dans les 24 dernières heures (s'aider du Glas-
OUI
gow Coma Score ou d'un score de sédation-
?
Critère 2:
Inattention Positif
Positif si de 2 erreurs
Demandez au patient de vous serrer la main
quand vous dites la lettre A dans une série de
10 lettres:
ABRACADABRooBARTABAACH

/
Critère 3:

om
Niveau de conscience anormal
.c OUI
(Tout niveau de conscience autre que
ne
e ci

Positif
ed
m

Questions oui/non: utilisez l'une ou l'autre des

de

séries en alternance
or

Série 1
es

1. Est-ce qu'une pierre flotte sur l'eau?

.tr

2. Est-ce qu'il y a des poissons dans la mer?

3. Est-ce qu'1 kg pèse plus que 2 kg?
w
w

4. Est-ce qu'on utilise un marteau pour enfon-

w

cer un clou?
://

Série 2
tp

1. Est-ce qu'une feuille flotte sur l'eau?

ht

2. Est-ce qu'il y a des girafes dans la mer?

3. Est-ce que 2 kg pèsent plus qu'1 kg
4. Est-ce qu'on utilise un marteau pour couper
du bois?
Commande :
Dites au patient : «Montrez le même nombre de
doigts que moi" (montrez 2 doigts)
Puis «Faites la même chose avec l'autre main"
OU «Montrez 1

Positif

584
 ANTIDOTES
~ES MESSAGES - - - - - - - - - - - - - - - -
• LeS vomissements provoqués n'ont plus d'indication.
, Le dosage quantitatif sanguin est indiqué s'il modifie la prise en charge.
c·est le cas pour le paracétamol, les salicylés, la carbamazépine, le phé-
nobarbital, la digoxine, la digitoxine, la théophylline, le lithium, le valproate.
, L'administration répétée de charbon activé est indiquée dans les intoxi-
cations par des toxiques carbo-adsorbables diagnostiquées précocement
1 h) ou lorsqu'il existe un cycle entéro-hépatique ou entéro-entérique (car-
bamazépine, dapsone, phénobarbital, quinine, théophylline). La posologie
est de 50 g toutes les 2 à 3 heures.
, Les Indications du lavage gastrique sont rares : ingestion < 1 heure d 'un
toxique lésionnel (colchicine, paraquat) ou de substances à forte toxicité
tnivaquine, tricycliques, théophylline). L'ingestion d'hydrocarbures, de pro-
dUitS caustiques Gavel), acides, moussants ainsi que la présence de varices
œsophagiennes contre-indiquent le lavage gastrique. Le lavage est pré-
cedé d'une intubation orotrachéale en cas de troubles de la conscience.
• Le diurèse forcée n'a plus d'indication. Une alcalinisation est indiquée dans
:es intoxications par les herbicides dichlorophénoxy et les intoxications

/
sevères à l'aspirine.
m
co
• L'hémo(dia)filtration est indiquée si le toxique a un volume de distribution
fa1ble (<1 1/kg), faiblement lié aux protéines plasmatiques(< 60 %), et si la
.
ne

clairance d'élimination de la technique est supérieure à la clairance corpo-

i
ec

relle totale.
En pratique, l'hémo(dia)filtration est indiquée dans
ed

L'intoxication grave au méthanol (pH < 7,25, bicarbonates < 15 mmol/ 1,

m

méthanolémie > 0,5 g/1), en association avec un traitement antidote

de

(éthanol).
or

-L'intoxication grave à l'éthylène-glycol (pH < 7,25, bicarbonates

es

< 15 mmol/1, ethylène-glycolémie > 1 g/1).

.tr

- L'intoxication par le lithium (si coma, convulsions, détresse respiratoire,

w

Insuffisance rénale, ascension de la lithémie).

w

- L' intoxication aux salicylés avec acidose métabolique menaçante.

w

• Antidote du syndrome malin des neuroleptiques et du syndrome sérotoni-

://

nergique (cf. Anesthésie et pathologie psychiatrique).

tp

• (cf. Ingestion de caustiques)

ht

LES PRINCIPAUX ANTIDOTES

Vo1r tableau page suivante.

585
r
~
--- LES PRINCIPAUX ANTIDOTES

/
m
Type de syndrome Clinique Etiologie

co
Adrénergique Tachycardie, hypoTA (B), HTA (a), palpitations, dou- Beta : xanthine, théophylline, salbutamol, éphédrine.

e.
leurs thoraciques, angor, IDM, arythmie. Alpha : amphétamine, cocaJne.

in
Agitation, tremblements, convulsions, AVC.

ec
Hyperglycémie, acidose lactique, hypoK+, hypo-
phosphorémie, hyperleucocytose

ed
Anticholinergique Confusion, hallucinations, délire, tremblements, Antidépresseurs tri/tétracycliques, phénothiazines, antiH 1, antiparkinsoniens, atro-

em
agitations, coma peu profond, convulsions. pine, datura, belladone.
Tachycardie, mydriase, sécheresse muqueuse,

d
or
rétention urine.

es
Cholinergique Muscarinique myosis, bronchorrhée, bronches- Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés), gaz de com-

.tr
pas me, bradycardie, douleurs abdominales, bat organophosphorés.
vomissements, diarrhées, sueurs.

w
Nicotinique : fasciculations, paralysie, tachycardie,

w
HTA.
w
Agitations, céphalées. tremblements, confusion,
://
ataxie, convulsion, coma.
tp

Hyperthermie maligne
ht

Hyperthermie, sueurs, troubles neurovégétatifs. Neuroleptiques, halogénés, psychotropes sérotoninergiques (amphétamines, ISRS).
Coma, hypertonie, hyperréfiexie, convulsions.
Oligurie, déshydratation,
Rhabdomyolyse, insuffisance rénale, acidose lac-
tique.
Myorelaxation Coma calme, hypotonique. Benzodiazépines, imidazopyridines (zolpidem, zopiclone), barbituriques, méproba-
± hypoTA mate, éthanol.
\ \ ± dépression respiratoire
~

LES PRINCIPAUX ANTIDOTES

"fWe de syndrome Clinique Etiologie
Opioïde Coma calme, hypotonique. Opioïdes naturel ou de synthèse.
Bradypnée 1 apnée

/
om
Myosis
±bradycardie, hypoTA

.c
Sérotoninergique Agitation, tremblements, myoclonies, confusion, ISRS, venlafaxine, amphétamines, lithium, antidépresseurs tricycliques.

e
in
halluc inations, convulsions, syndrome pyramidal,

ec
spasmes, coma.
Mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyper-

ed
thermie, frissons, hypoTA, diarrhée.

em
Hyperglycémie, hypoK+, hypoCa++, CIVD, aci-
dose lactique, rhabdomyolyse.

rd
Stabilisant de membrane

so
ECG : aplatissement de T, allongement OT, élar- Antidépresseurs triltétracycliques, quinine, chloroquine, certains B-bloquants (pro-
gissement ORS, syndrome de Brugada, arythmie pranolol, acébutolol), anti-arythmiques classe 1. dextropropoxyphène, carbamazé-

e
ventriculaire, bradycardie à ORS large, asystolie. pine, cocéùne, phénothiazine.

.tr
hypoTA, choc.

w
Coma, convusions, hypoK+. acidose lactique,

w
_§DRA_._h~morragie alvéolaire.

w
- -- - -------- --- --

://
tp
ht

~ Réanimation
 LES PRINCIPAUX ANTIDOTES - - - - - - - --

Toxique Antidote

--
Antidépresseurs tricycliques Lactate et bicarbonate de sodium
molaire
Benzodiazépines et apparentés Flumazénil
Béla-bloquants Glucagon, béla-adrénergique; - -
(dobu, isoprénaline)
Chloroquine Lactate et bicarbonate de sodiu; -
molaire, diazépam, adrénaline,
discuter assistance circulatoire de
sauvetage
Cyanures Hydroxocobalamine - oxygène.
Digitaliques Fragments Fab anti digoxine (Digi: -
dot®)
Ethylène-glycol, méthanol 4 Méthylpyrazole (Fomépizole®)
Fer Deferoxamine

/
om
Héparine Prolamine
Hypoglycémiants
.c
Glucagon - glucose
ne
Inhibiteurs calciques Insuline euglycémique
ci

Isoniazide et dérivés de l'hydrazine Pyridoxine (vitamine B6)

e
ed

Métaux (plomb, arsenic, mercure ...) Chélateurs : BAL - OMPS - EDTA-

et radio-éléments DTPA- DMSA
m
de

Méthémoglobinisants (nitrites) Bleu de méthylène

or

Monoxyde de carbone Oxygène

es

Opioïdes Naloxone
.tr

Organophosphorés Pralidoxime
w
w

Paracétamol N-acétylcystéïne
w

INGESTION DE CAUSTIQUES - - - - - -- - - -- -
://
tp

• Clinique : symptômes digestifs (dysphagie, hypersialorrhée, brûlure buc-

ht

cale eVou retrosternale, vomissements sanglants), respiratoires (dyspnée,

œdème laryngé, dysphonie) ou neurologique (agitation).
• Examens complémentaires : biologie (iono, calcémie, urée, créa! , GDS,
NFS, hémostase), Radio thoracique + ASP, FOGD en urgence.
• FOGD : stade 1 (érythème, pétéchies), liA (moins de 5 ulcérations
muqueuses < 5 mm), liB (idem liA mais intéresse toute la circonférence de
l'œsophage), IliA (ulcérations profondes, hémorragiques, de tailles modé-
rées et espacées), IIIB (ulcérations profondes, hémorragiques et circonfé-
rentielles), IV (nécrose extensive, transpariétale, inhibition du péristaltisme
et sphincters béants).
• Traitement :
- Neutralisation chimique si ingestion de permanganate de K+ : hyposulfi!e
de Na 20 o/o (200 ml) puis lavage gastrique 10 min plus tard, jusqu à
retour d'un liquide clair.
- Avis chirurgical rapide, réhydratation IV, pansements digestifs éventuels
après FOGD, reprise de l'alimentation immédiate si stade 1 et après
24-72 h si stade liA, repos digestif total et nutrition parentérale pour les
autres stades, antibiothérapie si perforation ou infection documentée.

588
 . ......., .
BRÛLURES: PRISE EN CHARGE INITIALE
oéFINITION
, grûlure : destruction du revêtement cutané et/ou des structures sous-
•acentes par un agent le plus souvent thermique, quelquefois électrique ou
cntmique, exceptionnellement radioactif.
, conséquences: période initiale de choc hypovolémique avec hémo-
concentration d'une durée de 2 j suivie d'une longue période de déséqui-
libre métabolique.
, seconde phase avec réponse inflammatoire généralisée.
, p11ase tardive avec hypercatabolisme.
RAMASSAGE
, L'evaluation de la brûlure est difficile et la surface brûlée est souvent sures-
ttmee.
, La brûlure est grave quand:
-La surface corporelle brûlée (SCB) dépasse 15 à 20% chez l'adulte,
10 % chez l'enfant et vieillard, 5 % chez le nourrisson et d'autant plus
que la brûlure est profonde,
- L'âge est supérieur à 70 ans ou s'il s'agit d'un nourrisson,

/
S'il existe une lésion ou une tare associée.
• St la brûlure est grave: m
co
Mtse en place d'une voie veineuse périphérique et perfusion de Ringer
.
ne

Lactate à 20 mVkg pendant la première heure.

i

- Dans les 15 premières minutes, refroidir la brûlure à l'eau froide (minimum

ec

15°C) pendant 5 min ou à l'aide d'un gel hydrique (Water Jel® ou Bruis-
ed

top).
m

Réchauffer le malade, le calmer, l'analgésier, l'oxygéner et l'amener dans

de

un service d'urgence.
or

- Pas d'antibioprophylaxie systématique.

es

ÉVALUER LA GRAVITÉ DE LA BRÛLURE

.tr
w

Symptômes Evolution
w

1•• degré Erythème douloureux - Guérison spontanée en 48 h

w

ne sont pas de - Coup de soleil - Desquamation

://

vraies brûlures
tp
ht

Superficielles - Phlyctènes exten- - Guérison spontanée en 15 j

(2'""' degré) sives, paroi épaisses, à 21 jours.
Respect de la socle suintant, dou- - Troubles de la pigmentation
membrane basale loureux++
Intermédiaires - Douleur moindre, - Cicatrisation spontanée en
(2èmo degré) - Anesthésie partielle 3 semaines ou approfondis-
Respect des - Phanères adhérents sement
annexes (poils - Vitropression + - Cicatrice de mauvaise
let. glandes séba- qualité ou volontiers hyper-
cees) trophique.

. 589
 Profondes - Couleur blanc nacré, - Nécessité d'une greffe
(3ème degré) rouge vif ou brun. derme-épidermique.
Derme détruit - Texture de cuir

-
- Phanères non adhé-
rents.
Évaluation de la surface corporelle brûlée (SCB)

1.5

/
om
.c
ne
e ci
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp

Face
ht

• Œdème empêchant l'ouverture des paupières (syndrome du bandeau)

pouvant intéresser le larynx avec modification de la voix avant dyspnée
laryngée : le brûlé de la face doit être installé en position demi-assise.
• Brûlures de la face ou brûlures conjonctivales + flammes ou fumée+ notiOn
=
d'espace clos brûlures respiratoires.
• Cliniquement: latence souvent, parfois toux, bronchospasme, crachats
striés de suies, rarement OAP.
Périnée
Risque infectieux à anaérobies. Sondage urinaire précoce avant d'en être
empêché par l'œdème.
Lésions circulaires profondes des membres ou éventuellement
du thorax.
• Risque d'ischémie distale, de compression nerveuse ou musculaire par
effet garrot.
• Nécessité, avant évacuation longue (de plus de 6 h), d'escarrotomie ou
d 'incisions de décharge.
Mains - Pieds - Plis de flexion
Risque fonctionnel.
590
 1..ESIONS ASSOCIÉES _ _
• Qui aggravent l'hypovolémie: c'est l'urgence qui prime sur la brûlure. Dia-
gnostic difficile parfois lors de lésions internes. Un hématocrite normal ou
bas est anormal lors des premières heures d'une brûlure grave.
• Qui peuvent être aggravées par un remplissage vasculaire mal conduit:
lesions thoraciques ou cérébrales .
• Les fractures doivent être fixées précocement afin de permettre le nursing
du brûlé. Brûlures circulaires des membres + hématome péri-fracturaire
entraînent rapidement un effet garrot.
• Les brûlures pulmonaires sont des brûlures chimiques. Elles doivent être
dépistées rapidement par une fibroscopie. Il existe une phase de latence
clinique, avec décompensation secondaire sur le mode d'une insuffisance
respiratoire aiguë.
• L 1ntoxication par l'oxyde de carbone et par l'acide cyanhydrique sont à
rechercher.
• Les tares antérieures à la brûlure seront toutes décompensées.
MISE EN CONDITION
• Oxygénothérapie au masque.
• Intubation si :
Brûlure étendue (SCB > 60 %)

/
· Troubles de l'airway prévisibles et évacuation longue.
m
co
Détresse respiratoire.
Troubles de conscience.
.
ne

· Lésions d 'inhalation patentes à la fibroscopie.

i

• Voie veineuse : 1 à 2 voies périphériques hors ou en zone brûlée si néces-

ec

saire. Voie centrale si brûlures graves (> 30 % de la surface corporelle) ou

ed

lesions associées.
m

• Mise en place d'une pression artérielle sanglante chez le brûlé grave.

de

• Sonde urinaire: la diurèse étant un des meilleurs critères de surveillance,

or

l'indication doit en être large.

es

• Sonde gastrique: toujours, dans le cadre d'une nutrition entérale précoce

.tr

• Réchauffement du malade par augmentation de la température ambiante,

rampes à infrarouge, couvertures de survie.
w
w

• Paraclinique initiale : gazométrie artérielle+ lactate (si lactatémie > 10 mmol/1

w

= forte suspicion d'intoxication aux cyanures). NFS+Piaquettes (hémo-

://

centration) ionogramme sang et protidémie, recherche rhabdomyolyse,

tp

dosage CO et HbCO, radiographie de thorax.

ht

TRAITEMENT GÉNÉRAL
Réanimation hydra-électrolytique du choc hypovolémique initial
• L'important est le maintien d'une volémie correcte avec un minimum d'ef-
fets délétères (risque de syndrome de compartiment abdominal si volume
perfusé > 250 ml!kg/j).
• On perfuse de l'albumine à partir de H8 seulement pour les brûlés de plus
de 30 % de ses et dont l'albuminémie est inférieure à 20 g/1.
Remplissage
Rlnger lactate Sérum albumine
diluée (SAD 4 %)
1 Ramassage 20 ml/kg en 1 h 0
SCBc30% HO - H8 2 ml/kg/% de SCB 0
H8- H24 1 mVkg/% de SCB 0
H24 - H48 1 ml/kg/% de SCB 0
Ramassage 20 ml/kg en 1 h 0
HO - H8 2 ml/ kg/% de SCB 0
SCB>30%
H8 - H24 0,5 ml/kg/% de SCB 0,5 ml/kg/% de SCB
H24- H48 0,5 ml/kg/% de SCB 0,5 ml/kg/% de SCB
... 591
• Autre protocole possible : 2 ml/kg /% SCB/j avec Ringer lactate et colloïdes
(utilisation jusqu'à 100 ml/kg/j).
Surveillance
C'est elle qui doit guider le remplissage.
• FC, PA (objectif> 60-65 mmHg) mais aussi selon % SCB, PiCCoTM, Dop.
pler œsophagien ...
• La diurèse doit être de 0,5 à 1 ml/kg/h chez l'adulte et de 1 à 1,5 mllkg!h
chez l'enfant. Attention aux diurèses osmotiques induites par une glycosurie
une intoxication éthylique ou l'emploi de substances osmotiquement actives'
• L'hématocrite cible doit rester inférieur à 50%. ·
• La disparition de l'acidose lactique initiale est un bon signe d'efficacité.
• Surveillance de la température, et du réchauffement progressif.
THÉRAPEUTIQUES ASSOCIÉES - -- - - - -- -- -
• Analgésie: morphiniques.
• Aucune antibiothérapie ne doit être prescrite à l'aveugle. Seul le risque
anaérobie doit être couvert (si brûlures musculaires profondes ou brûlures
souillées) par de la pénicilline G.
• Alimentation entérale précoce (80 ml/h).
• Ne pas oublier la prophylaxie antitétanique.
• Prévention de la maladie thromboembolique dès que le risque hémorra-

/
om
gique est passé.
TRAITEMENT LOCAL - - - - - - - - -- - -- --
.c
ne
• Le patient n'est pas transféré (brûlure superficielle, petite surface) :
ci

- Nettoyage soigneux au savon antiseptique.

e

- Mise à plat des phlyctènes.

ed

- Pansement occlusif avec sulfadiazine en couche épaisse, compresses

m

- Pansement refait toutes les 24 heures.

de

• Le patient est transféré : éviter de modifier l'aspect de la brûlure.

- Pansement neutre.
or

- Champs stériles.
es

- Escarrotomies avant l'évacuation si durée> 6 h.

.tr

TRAITEMENT DES LÉSIONS ASSOCIÉES - - - -- - --

w
w

• Si lésions d'inhalation de fumée importantes : intubation et ventilation de

w

principe avant toute détresse respiratoire.

://

• L'intoxication cyanhydrique doit être suspectée devant tout brûlé incons-

tp

cient, choqué et en grande acidose métabolique. La simple suspicion

ht

doit s'accompagner de la prescription de 5 g d'hydroxocobalamine chez

l'adulte, 70 mg/kg chez l'enfant, à répéter une fois si l'acidose persiste.
BRÛLURES PARTICULIÈRES - - - -- - - -- ---
Brûlures électriques
Elles cumulent les dangers d'une brûlure thermique le long du trajet du cou-
rant par effet joule et ceux de l'électrisation dont les conséquences sont
imprévisibles, allant de l'arrêt cardio-respiratoire immédiat aux troubles neu-
rologiques ou oculaires survenant six mois à un an après. Il s'agit souvent
de polytraumatismes (projection). La gravité dépend du voltage (attention SI
> 1000 V) et du temps d'exposition.
Surveillance
• Hémodynamique et électrocardioscopique.
• Pouls périphériques et des loges musculaires le long du trajet du courant.
• De la myoglobinémie, du taux de CPK, de la troponine et de I'ECG. Risque
important de rhabdomyolyse.
 Douleur
TABLE DES MATIÈRES - - - - - - - - - - - - - -

GÉNÉRALITÉS
Echelles et scores de douleur et sédation chez l'adulte ........... 595

MÉDICAMENTS
ClaSSification des antalgiques selon l'OMS ................... ....... 596
Antalgiques mineurs .... ..... ...... .... .. ..... .... ....... ..... . ...... .. .. . ......... 597
An!l-inflammatoires non stéroïdiens ... ...... .. .. ... .. .. 598
Nefopam .... ...... .... .. ... 602
Conversion des analgésiques per os vers morphine orale . . ..... 602
Morphine ... ... ... .. ..... .... . ... .... ... ..... ..... ... ........ 603
Autres opiacés ... .... ..... ...... ... .. ... ..... .... .605
Ant1-hyperalgésiques ............................ .................

/
.608

m
Meopa 1 Kalinox . ..... ... .. ... ....... .... ....... .. . ..... ....... .... .. ..... .. ... ..... .. ..
co ..... 609
Creme EMLA® 5% ........ .................. ..610
e.
Analgésie postopératoire ............................ ......................... .610
in

TECHNIQUES
ec
ed

L1docaïne IV pour l'analgésie peropératoire ......... ....... ......611

Analgésie péridurale . .. ............... ..... .612
em

Analgésie des traumatisés thoraciques ... ... 614

d

Douleur chronique ........................................... ................. ... 615

or

Douleur chronique post-chirurgicale .. ... ..... .. .. ...... ..... ..... ..... 618
es

Douleur et insuffisance rénale sévère .......................................................... 6 19

.tr

Douleur et insuffisance hépatique sévère . . ............................. 620

')ouleur et insuffisance respiratoire chronique .. ................. ,. . ............621
w
w

Jt1l1sation de chambres veineuses implantées ................................... .... 622

w
://
tp
ht

593
 ECHELLES ET SCORES DE DOULEUR ET
SÉDATION CHEZ L'ADULTE
L"evaluation de la douleur est indispensable en postcpératoire: mesure de
1ntensité de la douleur, évaluation de l'efficacité des traitements prescrits

et des éventuels effets secondaires. Pour être complète, elle doit s'effectuer
de façon instantanée et non rétrospective au repos et lors de la mobilisation
1ktnésithérapie, toux, premier lever).
ECHELLES D 'AUTO-ÉVALUATION CHEZ L'ADULTE
s"agit d 'échelles unidimensionnelles qui évaluent l'intensité de la douleur à
partir d'une auto-évaluation réalisée par le patient.
Echelle visuelle analogique (EVA) (0 à 100 mm)
c·est l'outil de référence. Elle se présente sous la forme d'une échelle conti-
nue non graduée du côté patient et graduée de 0 à 100 mm du côté soi-
gnant. A l'aide du curseur, le patient indique la douleur ressentie, le verso de
la réglette indique l'intensité.
• Avantages: simplicité technique, reproductibilité, absence de mémorisation.
• Limites: incompréhension de certains patients (environ 10 %), difficulté de
maniement de la réglette en postopératoire immédiat (gauchers).

/
m
Echelle visuelle analogique (EVA) co Côté patient
e.
in
ec

Do uleur
maximale
ed

imaginable
d em
or

Côté
es
.tr
w

90 100
w
w
://
tp

Echelle numérique simple (ENS)

ht

.e patient donne une "note" quantifiant sa douleur entre 0 et 10 :

= absence de douleur à 10 = douleur maximale imaginable. Elle est aussi
Performante que l'EVA en postopératoire.
Echelle verbale simple (EVS)
Niveau 0 : douleur absente
Niveau 1 : douleur faible
Niveau 2 : douleur modérée
Niveau 3 : douleur intense
Intervention thérapeutique lorsque EVA> 30 ou ENS > 3 ou EVS ;;, 2 .
Echelles multidimensionnelles
Elles sont inutilisables en postopératoire car trop complexes :
Elles tiennent compte du caractère multifactoriel de la douleur, peu utiles
en postopératoire (importance prédominante de l'intensité douloureuse en
sttuation aiguë).
~e questionnaire douleur Saint-Antoine (QDSA) est une adaptation française
:Ju «Mc Gill Pain Questionnaire" (MPQ).
ECHELLES D'HÉTÉRO-ÉVALUATION CHEZ L'ADULTE
r 'les sont basées sur l'évaluation comportementale du patient et ne sont
-ttlisées que si l'auto-évaluation n'est pas applicable (sujets âgés, troubles
595
 de conscience ou de compréhension). Il en existe de nombreuses selon
1
situation concernée (réanimation, sujet âgé... ). L'échelle DoloPLUS a atte· a
un certain degré de validation, mais reste trop complexe pour une utilisatilnt
pluriquotidienne. On peut utiliser l'échelle simplifiée suivante: on
Niveau 1 : patient calme sans expression verbale ou comportementale de
douleur
Niveau 2: le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comporte-
ment.
Niveau 3 : manifestations extrêmes de douleur: agitation majeure non
contrôlée, cris, pleurs, ou prostration , immobilité, repli du patient
sur lui-même.
ECHELLE DE SÉDATION _ _ __
En cas de traitement morphinique, quelle que soit la voie d 'administration, le
niveau de vigilance du patient doit être systématiquement évalué en utilisant
une échelle de sédation :
0: Patient éveillé
1 : Patient somnolent par intermittence, facilement éveillable.
2 : Patient somnolent la plupart du temps, éveillabie par stimulation verbale.
3 : Patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile.

/
m
co
e.
in
ec

CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES

ed

SELON L'OMS
m
de

• Palier 1: Non opiacés (paracétamol, néfopam, AINS ... ).

or

• Palier Il Opiacés faibles souvent associés à des antalgiques de palier 1.

es

• Palier Ill a : Opiacés forts administrés per os (agonistes purs : morphine,

.tr

oxycodone, hydromorphone ; agonistes partiels : buprénor-

w

phine ; agonistes-antagonistes : nalbuphine).

w

• Palier Ill b :Opiacés par voie invasive.

w
://
tp
ht

Opiacés forts per os

Morphine
Fentanyl
Opiacés faibles
Codéïne
Tramadol

Paliers de l'OMS

596
~

DCI Spécialités Présentation Posologie 1/2 vie

Doliprane® sachet, cp 500 mg, sup 1g adulte 3 à 4 g/j 3h l>
z
Doliprane®
sachet , sup 350-170-80 mg
enfant-nourrisson 60 mg/ kg/j ~
~

-
en 3 ou 4 prises

/
(enfant, nourrisson) susp. buv. 15 mg/grad/kg

om
C')
c

c
Codoliprane® cp 400 mg + codéine 20 mg
c:

e.
Codoliprane®enfant cp 400 mg + codéine 20 mg m

in
en

ec
Paracétamol Codoliprane effeNescent 500 mg + codéine 30 mg
3:
-

ed
Dafalgan® gel 500 mg ; sup 600 mg
z

m
Dafalgan Codéiné® cp 500 mg + codéine 30 mg
m

de
Efferalgan® cp 500 mg, 1000 mg c:

or
:a
Efferalgan codéiné® cp 500 mg + codéine 30 mg 4 à 6 cp/j en

es
-a

.tr
Lindilane® cp 400 mg + codéine 25 mg

w
Perfalgan® amp 1 g V lent (15 min) enfant : 60 mg/ kg/j en 4 injections

w
m

w
amp 20 mg, lM, IV lente (20 min) SE ou 6 amp/j max. en IV (/)
Néfopam Acupan® :// 4h
IVSE sur 24 h 8 à 12 amp per os/j
tp
m
sup : suppositoire ; susp. buv. : suspension buvable ; c p : comprimé ; amp : ampoule -1
ht

N
0
:!:
$

Ul
!:S Douleur
 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
Les AINS agissent en inhibant de façon réversible les cyclooxygénases
(COX) : leur principale action analgésique est de réduire l'hyperalgésie Pro.
vaquée par une réaction inflammatoire. Leurs effets secondaires sont liés
à l'inhibition de la cyclooxygénase constitutive (COX-1) alors que les effets
analgésiques sont attribués à l'inhibition de la COX inductible (COX-2). Les
AINS classiques inhibent à la fois COX-1 et COX-2. Les AINS anti cox.2
agissent de façon plus ou moins sélective sur COX-2.
INDICATIONS
• Douleur postopératoire en général.
• Douleur inflammatoire aiguë: post-traumatique, postopératoire, post-partum
ou brûlures.
• Douleur chronique des cancers, des atteintes ostéo-articulaires ou muscu-
laires chroniques.
• Hypersécrétion de prostaglandines: métastases osseuses, atteintes gingi-
vales, distension pyélo-calicielle, certaines céphalées.
EFFETS SECONDAIRES DES AINS _ _ _ _ _ _ __ __ _
Sur l'hémostase

/
Les AINS non spécifiques altèrent les fonctions plaquettaires par inhibition

m
réversible du thromboxane A 2 • Cette inhibition est :
co
• Majorée par l'association aux anticoagulants.
e.
• Pas toujours traduite par un allongement du TS.
in

Malgré les études contradictoires, une augmentation du risque hémorragique

ec

est probable au moins avec les fortes doses, les AINS de longue durée d'ac-
ed

tion et dans certaines chirurgies (amygdalectomie notamment).

m

Les anti COX-2 ont peu d'action sur l'hémostase.

de

Sur la muqueuse gastrique

• Risque d'ulcération gastroduodénale majoré par les antécédents d'ulcère
or

gastroduodénal qui est une contre-indication, d'intoxication éthylique, de

es

tabagisme, ou de traitement corticostéroïde concomitant. Dans ces 3 der-

.tr

niers cas on pourra associer un IPP.

w

• Risque faible, voire nul chez les patients sans antécédent si le traitement
w

postopératoire n'excède pas 5 jours.

w

Sur la fonction rénale

://

Tous les AINS sélectifs et non sélectifs entraînent:

tp

• Augmentation des résistances vasculaires rénales.

ht

• Hyperkaliémie.
• Rétention hydra sodée.
• Risques prévenus si l'hydratation peropératoire est satisfaisante.
.._ Prudence en cas d'altération de la fonction rénale, de traitement
diurétique, d'insuffisance cardiaque ou d'hypovolémie et chez le
patient âgé. La clairance de la créatinine peut être estimée selon la
formule de Cockroft (cf. Insuffisance rénale aiguë).
Si la clairance est < 60 ml/min il existe un risque d'altération de la fonction
rénale postopératoire qui doit faire peser l'utilisation des AINS.
Risque cardiovasculaire
• AINS non sélectifs : morbidité et mortalité cardiovasculaires augmentéeS
chez les patients traités au long cours dans des situations médicales, sur-
tout chez les patients avec des antécédents cardiovasculaires. Ce risque
n'est pas démontré lors de l'utilisation des AINS en péri-opératoire sur une
courte durée.
• Pour tous : en raison du risque cardiovasculaire accru, ils ne doivent pas
être utilisés chez les patients à risque (HTA, AVC, infarctus).
ftisque allergique
• Risque de bronchospasme, surtout chez les patients présentant un
asthme, des polypes nasaux ou une allergie à l'aspirine .
• Réactions de type anaphylactique.
cHEZ LA FEMME ENCEINTE
• Risque de fœtopathie pendant le 1" trimestre.
• Contre indiqués au 3ème trimestre : fermeture du canal artériel.
UTILISATION DANS LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE _
• le kétoprofène est le seul AINS disponible par voie IV à la dose de 200 mg
(maximum 300 mg) en 4 injections/jour (50 mg x 4/j) pour une durée de
5 jours.
A Prudence chez l'insuffisant rénal. Cl si clairance < 60 mill.
A Contre indiqués chez le patient coronarien ou à risque coronarien.
• Les AINS diminuent de 30 à 50 o/o la consommation de morphine postopé-
ratoire.
• Recommandés après chirurgie à forte réaction inflammatoire : chirurgie de
surface, dentaire, ORL, orthopédique, gynécologique, mais aussi après la
plupart des interventions chirurgicales douloureuses.
RÈGLES DE BON USAGE DES AINS AU LONG COURS _ __
• Evaluer le risque digestif, rénal, cardiovasculaire.

/
m
• Traitement au long cours systématique non justifié (y compris anti COX-2)
co
excepté pour les manifestations symptomatiques d'arthrose ou de poly-
arthrite rhumatoïde.
e.
• Ne pas co-prescrire deux AINS, y compris un anti-COX-2 ou de l'aspirine
in

à des doses > 500 mg/j.

ec

• Les AINS ne préviennent pas la formation osseuse ectopique postopératoire.

ed

CONTRE-INDICATIONS
em

Insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque,

coronaropathie, traitement par diurétique ou IEC, pathologie digestive à
d
or

nsque hémorragique, asthme d'autant qu'il existe une composante aller-

es

gique, allergie connue ou suspectée à un AINS de la même famille, 3eme tri-

mestre de la grossesse.
.tr

REMARQUES: LES ANTI-COX-2 SÉLECTIFS

w
w

• Exposent qualitativement aux mêmes risques que les AINS. Les recom-
w

mandations de bon usage sont les mêmes.

://

• En postopératoire, ils sont aussi efficaces sur la douleur que les non sélec-
tp

tifs mais doivent être utilisés chez des patients à faible risque cardiovascu-
ht

laire et pourraient s'avérer utiles surtout après chirurgie hémorragique (ex:

ORL).
• Ils n'inhibent pas l'agrégation plaquettaire et ne peuvent donc pas se subs-
tituer à l'aspirine.
• Ne pas arrêter les traitements concomitants par antiagrégants plaquettaires.
Présentation :
• Orale: célécoxib 200 mg x 2/j. La 1ère administration peut être faite en pré-
médication orale avant la chirurgie.
• Intraveineuse, intramusculaire: parécoxib: 20-40 mg x 2/jour. Le parécoxib
peut être utilisé par voie lM aux mêmes posologies.
• Peu coûteux à l'hôpital, ils sont onéreux en ville.

599
,
~
0
Douleur

PRINCIPAUX AINS

/
om
DCI Spécialités Présentation 1/2 vie Posologie/24h Prises/j

.c
lndocid® gel 25 mg; sup 50; 100 mg, c 75 à 200 mg 3à4

e
lndométacine (1)
Chrono-lndocid® 75 gel75 mg 1 75à150mg 1 à2

in
ec
cp 20 mg ; gel 10, 20 mg ; sup 20 mg ;
Piroxicam (1) Feldène® P+++ (50 h) 10à40mg 1

ed
amp 20 mg

m
Ténoxicam (1) Tilcotil® cp ; sup 20 mg ; amp 20 mg 1 20 mg 1

de
Voltarène® cp 25, 50 mg c 75 à 150 mg 3

or
Diclofénac (1) Voltarène LP® cp 75, 100 mg; amp 75 mg lM 1 150 mg 2

es
Xénid® cp 100 mg; sup 25, 100 mg 1 100 à 200 mg 1à 2
c

.tr
Bru fen cp 400 mg ; sup 500 mg 1,2 à 2,4 g 3à4
lbuprofène (1)

w
Nurofen® cp 200 mg 0,2 à 1,2 g 3

w
Cébutid® cp 50, 100 mg; sup 100 mg c 100 à300 mg 2à3
w
Flurbiprofène (1)
Cébutid LP® :// gel200 mg 1
tp
Profénid® gel 50 mg; comp 100 mg; sup 100 mg c 150à300 mg 3à4
ht

Profénid 100®, IV 100 mg dans G 5% en 20 min c 200à300mg 4

Kétoprofène (1) Profénid 100® amp lM 100 mg c 200à300 mg 1à3
Profénid LP® cp et gel 200 mg 11 p 200mg 1
Bi-Profénid® cp 150 mg 1 150à 300 mg 2
Durée d'action: C =courte (4 à 6 h); 1 = intermédiaire (10 à 12 h); P = prolongée (24 hou plus)
t1) = anti-COX non sélectif; (2) = anti-COX-2 sélectif J
~

PRINC IPAUX A INS

DCI Spécialités Présentation 1/2vie Posologie/24h Prlses/j

cp 275, 550, 750 mg ; sac 250, 500 mg

/
Apranax® 1 0,5à 1,1 g 1à2

om
sup 500 mg
Naproxène (1)

c
cp 250, 500, 750, 1000 mg

e.
Naprosyne® 1 250 à 500 mg 1 1

sup 250, 500 mg

in
c

ec
Nifturil® gel 250 mg ; sup 700 mg 0,5 à 1 g ; 1 sup x 2 2à3
Ac. niflumique (1)
Nifluril enfant® sup 400 mg c 0,4 à 1,2 g 1à3

ed
Sulindac (1) Arthrocine® cp 100, 200 mg 200 à 400 mg 1à 2

m
1

de
Ac. tiaprofénique (1) Surgam® cp 100, 200 mg c 300 à 600 mg 1à3

or
Ac. méfénamique (1) Ponstyl® gel 250 mg ; sup 500 mg c 0,75 à 1,5 g 2à3

es
Célécoxib (2) Célébrex® gel 100, 200 mg 1 400mg 2

.tr
w
< 80 mg/j

w
1/2 dose si insuffi-

w
Parécoxib (2) Dynastat®
:// 20-40 mg poudre injectable c sant hépatique ou 1à2
insuffissant rénal ou
tp
poids < 50 kg
ht

Durée d'action: C =courte (4 à 6 h); 1 =intermédiaire (10 à 12 h); P = prolongée (24 hou plus)
(1) = anti-COX non sélectif; (2) = anti-COX-2 sélectif - --- - - -- -------

~
.... Douleur
 NÉFOPAM
Inhibiteur de la recapture des monoamines.
• Effets secondaires: sueurs, nausées, vomissements, tachycardie, Séd _
tion, vertiges, sécheresse de la bouche, rétention aiguë d'urine. a
• Contre-indications :
-Age< 15 ans.
- Troubles urétroprostatiques : rétention urinaire.
- Glaucome par fermeture de l'angle.
• Posologie: 20 mg/4 h en IVL sur 15 à 30 min ou 80 à 120 mg/j en perfu-
sion continue sur 24 h. D'après les études récentes, la dose initiale efficace
pour une injection est plutôt de l'ordre de 40 mg.
• Ne pas injecter en IVD (majoration des effets secondaires).
• Le néfopam per os n'est pas commercialisé en France. Les ampoules peu-
vent être administrées per os {bio-disponibilité 40-50 % ). La dose initiale
efficace par voie orale est ;;, 40 mg. En pratique : 40 mg x 4 ou 6/j per os
sur sucre ou boisson aromatisée car souvent désagréable.
• Présentation : ampoule 2 ml = 20 mg.
• Intérêt additionnel dans la prévention du frisson postopératoire.
• Si insuffisance rénale modérée: 20 mg x 3/j. sévère: 20 mg x 2/j.

/
m
co
e.
in
ec
ed

CONVERSION DES ANAlGÉSIQUES PER OS

m
de

VERS MORPHINE ORAlE

or
es

DCI Ratio
.tr
w
w
w
://
tp
ht

602
 MORPHINE
liTRATION DE LA MORPHINE
seule méthode assurant une analgésie rapide adaptée aux besoins du
patient.
• En SSPI, sous surveillance rapprochée.
• Débuter par un bolus de 5 mg IV (en dehors des Cl: sédation importante,
dépression respiratoire, insuffisance respiratoire, hépatique sévère ou
rénale).
• Poursuivre par une injection de 2 à 3 mg toutes les 5 à 7 min jusqu'à
obtention d'une analgésie satisfaisante (EVA < 30 ou ENS < 3).
• Eviter de dépasser 10 à 15 mg chez un patient naif aux opiacés pour limiter
les risques de tolérance aiguë et d'hyperalgésie.
• Relais par PCA ou administrations sous-cutanées ou orales toutes les 4 h.
• Réévaluation de l'analgésie avant la sortie de SSPI (EVA < 30 ou ENS < 3).
11. Règles de sécurité à respecter :
Evaluation répétée: douleur, sédation, fréquence respiratoire.
ANALGÉSIE AUTO CONTRÔLÉE : PCA _
• Après titration, le relais peut être pris par PCA pour traiter des douleurs d'in-
tensité modérée à forte: le patient s'auto-administre des bolus de morphine.

/
m
• Un débit de base chez le patient conscient n'est pas recommandé: il expose
co
au risque de surdosage et apporte peu de bénéfice analgésique.
• La PCA est efficace pour calmer les douleurs provoquées : toux, séance de
e.
mobilisation ou de kinésithérapie.
in
ec

• Surveillance au moins par 4 h : score de douleur, échelle de sédation et FR

par 15 min dans l'heure suivant un changement de prescription.
ed

• Habituellement :
em

- Morphine diluée à 1 mg pour 1 ml.

- Début du traitement par bolus de 1 mg.
d
or

- Période réfractaire de 7 à 10 minutes.

• Chez l'insuffisant rénal, préférer le fentanyl (bolus de 25 ~g. période réfrac-
es

taire = 10 min) ou le sufentanil (bolus de 2,5 à 5 ~g. période réfractaire

.tr

= 10 min) (risque d'accumulation des métabolites: danger retardé +++).

w

• Chez l'insuffisant rénal sévère, pas de PCA, mais administration par l'IDE
w

selon les besoins.

w
://

OPIACÉS PAR VOIE PÉRIDURALE _ _

tp

• Améliore la qualité de l'analgésie et réduit le risque de tachyphylaxie.

ht

• Morphine: 2 à 4 mg (risque de dépression respiratoire 12-18 h).

• Sufentanil: bolus 10 ~g (risque de dépression respiratoire 4-6 heures);
0,25 à 0,5 ~g/ml en perfusion continue avec un anesthésique local.
OPIACÉS PAR VOIE INTRATHÉCALE _ _
• Morphine: 0,1 à 0,4 mg (dose max : 10 ~g/kg), délai d'action 30-60 min,
durée d'action 6-24 heures.
• Surveillance postopératoire classique si doses 100 ~g chez le sujet jeune.
• Risque réel de dépression respiratoire nécessitant une surveillance intensive
pendant 18 à 24 h si dose > 200 ~g. sujet> 60 ans ou obèse.
• Risque de dysfonction vésicale et de prurit.
• Sufentanil : associé à un anesthésique local en rachianesthésie à la dose
de 2,5 à 5 ~g: délai d'action 5 min, durée d'action et risque respiratoire
pendant 2 à 4 h.
OPIACÉS PAR VOIE ORALE DANS LA DOULEUR CHRONIQUE _
• Ne se conçoit que si le traitement de palier 2 -correctement prescrit- s'est
révélé inefficace ou si la douleur est très forte d'emblée.
• La posologie initiale peut se baser sur des équivalences entre la morphine
et les produits de palier Il (cf. tableau).

603
 1. Chez l'adulte, commencer par 30 mg de morphine LP matin (8 h) et soir (20 h)
2. Proposer des «doses de secours .. de 10 mg (1 /6 de la dose totale) de mo;.
phine d 'absorption normale (Sévrédol®, Actiskénan®, morphine buvable)
que le patient pourra absorber si la douleur n'est pas calmée. Ces doses
peuvent être prises toutes les 4 heures et doivent être comptées et notées.
3. Faire le bilan du traitement après 2 ou 3 jours:
- Pas ou peu de prises de morphine rapide: le traitement semble équilibré
- Nombreuses prises réparties sur 24 h : augmenter d'autant la posologi~
de morphine retard .
Exemple: chez un patient prenant 30 mg matin et soir de morphine retard
les prises de morphine normale sont systématiques toutes les 4 h, soit
60 mg en tout. La posologie de morphine retard sera augmentée d'autant
=
et répartie sur les deux prises, soit 30 mg + 30 mg 60 mg matin et soir.
La prise systématique de morphine rapide juste avant la prise de mor-
phine retard indique une insuffisance de taux plasmatique : la posologie
doit être augmentée de 10 mg.
4. Dans tous les cas, même après équilibration, laisser à la disposition du
patient des doses de morphine normale qui lui permettront de pouvoir se
soulager en cas d'accès douloureux.
5. Informer le patient des effets secondaires et les gérer dès leur apparition
Nausées: cèdent au bout de quelques jours, peuvent être soulagées

/
m
par des antiémétiques classiques (métoclopramide, sétron). Elles peu-
vent imposer l'arrêt du traitement. co
e.
Somnolence, réversible, habituelle en début de traitement.
in

Constipation quasi constante qui doit être traitée : conseils diététiques

ec

(élimination des aliments la favorisant), laxatifs lubrifiants (huile de paraf-

fine), osmotiques doux (macrogol) ou accélérateurs de transit (pyridos-
ed

tigmine).
m

OPIACÉS PAR VOIE ORALE DANS LA DOULEUR

de

POSTOPÉRATOIRE ______________________________
or

• Globalement peu adaptés en postopératoire immédiat car délai d'action

es

lent mais le relais après la voie IV en SSPI peut se faire per os. L'oxycodone
.tr

per os semble plus adaptée en raison de sa meilleure biodisponibilité.

w

• Privilégier les formes d'absorption normale (pas de forme LP).

w

• Morphine orale en relais d'une analgésie parentérale, voire en «PCA orale•

w

en respectant les équivalences de dose (voir paragraphe précédent).

://
tp

SURDOSAGE MOR PH INIQUE ET EFFETS SECONDAIRES_

ht

• Agonistes purs: naloxone (bolus de 40 f.Jg en titration) jusqu'à reprise d'une

ventilation spontanée puis relais par même dose/ h par voie IVSE.
• Agonistes partiels: efficacité partielle de la naloxone si buprénorphine.
• Nalbuphine (5 mg IV répétés 2 à 3 fois), efficace sur prurit et rétention urinaire
EFFETS SECONDAIRES - - - - - -- - - -------------- -
• Dépression respiratoire: le risque est maJOré si insuffisance respiratoire
el/ou rénale ou si des benzodiazépines sont associées.
• Nausées, vomissements.
• Rétention urinaire qui peut être levée par la naloxone.
• Constipation.
• Prurit (naloxone 0,25 à 1 f.Jg/kg/ h IVSE).
• Sédation ou euphorie, accoutumance si utilisation prolongée non appro·
priée.
POUR LES OPIACÉS, ADAPTER LES DOSES - - - - - - - - -- -
• Chez le sujet âgé.
• Augmenter l'intervalle chez l'insuffisant rénal sévère.
• Chez l'insuffisant hépatique.

...... 604
 AUTRES OPIACÉS
cODÉINE (PALIER Il) - - - - - - - - - - - - - -
• Effet opiacé agoniste faible.
• Transformation hépatique en morphine par cytochrome CYP2 06 dans un
rapport de 1/10 à 1/5 .
• Propriétés antitussives .
• Effets secondaires: nausées et vomissements fréquents, constipation,
somnolence.
• Souvent associée au paracétamol (nombreuses présentations, dosages
variés).
• Seule sous forme de Codenfan (LN) ou (LP) dihydrocodéine (Dicodin
60 mg, 2 cp/j).
• Addictogène.
TRAMADOL (PALIER Il)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
• Effet opiacé agoniste faible associé à une inhibition de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline.
• Effet plafond.
• Effets secondaires: nausées, vomissements, rétention d'urines, convul-
SIOns, désorientation temporo-spatiale.

/
m
• Effet analgésique partiellement antagonisé par l'administration de sétrons.
co
• L'association tramadol-morphine doit être évitée car infra-addit ive.
• Contre-indications: âge < 15 ans, traitement par IMAO, épilepsie non
e.
contrôlée, grossesse, allaitement, insuffisance hépatique sévère.
in

• Réduire les doses de moitié en cas d'insuffisance hépatique et/ou rénale.

ec

• La prescription concomitante d'un inducteur enzymatique diminue les

ed

effets du tramadol; inversement, la cimétidine augmente sa demi-vie.

em

• Posologie:
- Forme LN : 50 mg x 4.
d

- Forme LP: 100 à 200 mg x 2, dose max: 600 mg.

or

- Forme IV: 50-100 mg/4 à 6 h.

es

• Toxicité si > 600 mg =convulsions

.tr

• Existe associé (dosage 37,5 mg) au paracétamol (dosage 325 mg), sous
w

forme à libération normale ou prolongée.

w

• Addictogène.
w

NALBUPHINE (PALIER Ill) - - - -- - - - - - - - -

://

• Analgésique central agoniste-antagoniste ayant comme antidote la naloxone,

tp

surtout utilisé en pédiatrie et en obstétrique.

ht

• Effet plafond.
• Effets secondaires: somnolence, nausées, vomissements, sueurs, céphalées.
• Indication: antagonisation prurit et rétention urinaire de la morphine (5 mg
IV répétés 2 à 3 fois).
• Présentation: ampoule de 20 mg, soit 2 ml.
• Posologie, voie injectable seule:
- Adulte: 10 à 20 mg/6 h SC,
- Enfant: voie IV: 0,2 mg/kg/ 4 à 6 h; voie IVSE: 1,2 à 1 ,8 mg/ kg/24 h;
voie IR : 0,3 mg/kg.
BUPRÉNORPHINE (PALIER Ill) - - - - - - - - - - -
• Analgésique central agoniste partiel, peu antagonisable par la naloxone.
• Effet plafond.
• Effets secondaires : ceux des opiacés.
• Contre-indications: insuffisance respiratoire, hépatique sévère, enfant
< 7 ans (voie per os) et < 15 ans (voie parentérale), allergie, grossesse,
allaitement.
• Présentation: ampoule de 0,3 mg/ml, glossette sublinguale de 0,2 mg.
• Posologie :
- Adulte: 2 glossettes/8 h per os, 0 ,2 à 0,3 mg/8 h lM ou SC, d iminuer
605
 les posologies de 50 % chez le sujet âgé; perfusion continue:
1 à
3 ampoules/24 h IVSE.
- Enfant : per os: 6 mg/kg/24 h chez l'enfant de 7 à 15 ans.
FENTANYL (PALIER Ill)
Son métabolisme est peu modifié en cas d'insuffisance rénale.
Voie transcutanée ---
• Durogésic® ou Matrifen® (12, 25, 50, 75, 100 IJg/ h): dispositif transder-
mique diffusant de manière continue sur 72 h.
NB: son délai d'action est de 12 heures. Son initiation nécessite la co-pres-
cription d 'un antalgique d'action rapide durant les premiers jours de traite-
ment (morphinique à libération normale type Actiskenan® ou Sévrédol®).
• Equilibration plus longue: il est conseillé d'équilibrer le traitement par mor-
phine orale puis de passer aux patchs de fentanyl.
Equianalgésie: un patch de 25 1Jglh = 60 mg de morphine orale/j.
• Effets secondaires: limités (peu de vomissements et constipation moindre).
• Indications: douleurs chroniques stables, intenses, résistantes aux autres
antalgiques et d'angine cancéreuse.
• Contre-indications :
- Allergie connue au fentanyl ou aux constituants siliconés du patch.
- Insuffisance respiratoire décompensée.
- Allaitement.

/
m
- Comme pour la morphine, l'association avec un agoniste-antagoniste ou
un agoniste partiel est à éviter. co
e.
FENTANYL D'ACTION ULTRA RAPIDE (LUR) - - - -- -
in

Abstral®, Effentora®
ec

• Indications: accès douloureux parocystiques (ADP) : douleur brutale, d'in-

ed

tensité max à 30 min et de durée de 1 à 2 h, en complément d'un trai-

m

tement opiacé de fond, stabilisé au moins depuis 3 semaines, chez des

de

patients présentant des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

• Présentation: cp orodispersibles dosés à 100, 200, 300, 400, 600, 800 IJ9.
or

• Pharmacocinétique: action rapide (1 0- 15 min) et durée d'action de 2 h.

es

• Posologie par titration : dose initiale de 100 ou 200 IJg puis augmenter la
.tr

dose par paliers, en passant au dosage immédiatement supérieur jusqu'à

w

l'obtention d'une analgésie efficace. Une fois la dose efficace déterminée,

w

les patients doivent utiliser cette dose sans dépasser 4 prises/j.

w

lnstanyl®
://

• Spray nasal de fentanyl, réservé aux ADP.

tp

• Présentation: flacon de 10 doses à 50, 100 ou 200 1Jg/dose.

ht

• Délai d'action = 10 min, durée= 1 h.

• Titration: renouveler la dose après 10 min si pas efficace dans J'autre
narine.
OXYCODONE (PALIER Ill) _ _
Analgésique de palier Ill, agoniste des récepteurs mu et kappa, dérivé de la
thébaïne.
Pharmacocinétique peu perturbée par l'insuffisance rénale, l'insuffisance
hépatique ou J'âge.
• Bonne bio-disponibilité (60 à 80 %) par rapport à la morphine (30 %) : les
doses IV sont proches des doses orales.
• Indications: identiques à celles des paliers Ill. Douleurs chroniques d'origine
cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, cheZ
l'adulte à partir de 18 ans. Intérêt particulier chez l'insuffisant rénal ou hépa-
tique+++.
• Equianalgésie : 10 mg morphine = 5 mg oxycodone.
• Effets secondaires : ce sont ceux des opiacés.
• Contre-indications: (identiques à celles de tous les opiacés).
• Présentation: Oxycontin® LP: 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg; Oxynorm® LN :
5, 10, 20 mg.
606
• Posologie: dose initiale: Oxycontin® LP 10 mg/12 h avec des interdoses
d'Oxynorm® LN 5 mg/4 h. La posologie unitaire des interdoses doit être
comprise entre 1/6 et 1/ 10 de la dose quotidienne totale d'Oxycontin®
LP Oxynorm® IV {1 0 mg/ ml) utilisable en PCA. Diviser les doses par 2 par
rapport aux doses habituelles de morphine (en particulier titration, PCA).
HYDROMORPHONE (PALIER Ill)
seule la forme orale LP est disponible (Sophidone LP®) .
• Délai d'action: 2 h.
• Durée d'action: 12 h .
• Equianalgésie: 4 mg hydromorphone = 30 mg morphine (calcul non
,néaire = cf. abaques)
• Indications: toujours en 2eme intention, après un traitement par antalgique
rnajeur de niveau 3. Indiquée dans le traitement des douleurs intenses
d'origine cancéreuse, en cas de résistance ou intolérance à la morphine.
Morphinomimétiques
DCI Prnentatlon Posologie Dui'M
Sp6cialltteœ dosage en mg d'action
Agonistes
Morphine à libération normale

/
•luté de morphine Morphine t0 mg 10 mV4h 4h

m
Eau 10 ml co
Morphine amp 10, 20 mg SC ou IV 10 mg/4h 4h
e.
Morphine® 5-10mg/4-6h
in

Sulfate de morphtne 10 mg/4h 4h

ec

qvrédol® cp 10, 20 mg
ed

Ac t1skénan® gel 5, 10, 20, 30 mg

em

Morphine à libération prolongée

'1oscontin® cp 10, 30, 60. 100, 200 mg Dose initiale 60 mglj 12 h
d
or

o<énan®LP gel10, 30, 60, 100. 200 mg 12 h

es

Hydromorphone
.tr

iophidone®LP gel4, 8. 16, 24 mg 12 h

w

Fentanyl à libération prolongée

w
w

uurogésic® patch (LP) 25, 50, 75, 100 ~g!h Dose initiale 25 ~g/h 72h
://

Fentanyl à libération ultra rapide

tp

Abstral®, Effentora® Titration 2h

ht

100, 200, 300, 400, 600,

800 iJ9
·•stanyl® (nasaQ 50, 100, 200 ~prise Trtration initiale 1h
Oxycodone
Oxycontin® (LP) cp à 10, 20, 40, 80 mg Dose initiale 20 mg/j 12 h
Oxynorm® (LN) gel à 5,10,20 mg Dose initiale 5 mg/4h 4h

Agonistes-Antagonistes
'<albuphine amp 20 mg IV lM SC 1/2à 1 ampx3ou4/j 3à6h
'<ubain® enfant : 0,2 mg/kg x 3-4{)
Buprénorphine amp 0,3 mg IV lM SC 1 ampx3ou4 4 à8 h
'emgésic® cp 0 ,2 mg sublingual 1 à 2 cp/8h
Divers
Tramadol, (Topalgic® gel 50 mg cp LP 100. 150, 100 mg puis 50 à 4à8h
; ontramal®) 200 mg amp 100 mg IV 100 mg/4 ou 6h LP ; 12h
Max ; 400 mglj
LP ; 100 mg x2{J

'18: LN (libération normale), LP (libération prolongée) LUR (libération ultra rapide)

607
 ANTI-HYPERALGÉSIQUES
KÉTAMINE __________________________________
• Utilisée en analgésie pour ses propriétés anti-NMDA.
• A dose infra-anesthésique (1/10 de dose anesthésique) induit une analgésie
une anti-hyperalgés1e, diminue la consommation de morphine, limite la chro:
nicisation des douleurs postopératoires.
Indications
• Systématique en peropératoire si douleur préopératoire, consommation
d 'opiacés préopératoire, chirurgie longue, délabrante et douloureuse en
postopératoire.
• En douleur chronique : syndrome de tolérance à la morphine.
Effets secondaires
• Psychodysleptiques (hallucinations) rares mais non exceptionnels.
Contre-indications
4 Formelle en péridurale ou rachianesthésie (neurotoxique).
• Prudence si troubles psychiatriques.
Utilisation en peropératoire
• Il est recommandé d 'administrer le premier bolus de kétamine chez le

/
m
patient endormi en raison des risques d 'hallucinations.
co
• Après l'induction anesthésique : bolus de 0, 15 à 0,25 mg/ kg puis relais à la
e.
dose de 0,125 à 0,25 mg/kg/h si chirurgie > 2 heures. Arrêter 30 minutes
in

avant la fin de l'anesthésie.

ec

• Peu d 'arguments dans la littérature pour poursuivre la kétamine en posto-

ed

pératoire.
Utilisation en dehors du peropératoire
m
de

• Postopératoire immédiat : si consommation de morphine élevée lors de la

titration de morphine et si douleurs non soulagées en SSPI, un bolus peut
or

être proposé.
es

• L'association morphine et kétamine dans la PCA est déconseillée.

.tr

• En postopératoire ou chez le patient douloureux chronique : si traitement

w

antalgique non-efficace, une administration IVSE (± bolus) pourra être pro-

w

posée (1 mg/kg/j).
w

GABAPENTINE _________________________________
://
tp

• Action anti-hyperalgésique par blocage des canaux calciques.

ht

Indications
• Anti-épileptique indiqué dans le traitement des douleurs neuropathiques
chroniques.
• Administré en préopératoire, permet de diminuer la douleur postopératoire,
de réduire les consommations de morphine et la chronicisation de la dou-
leur postopératoire. Effet anxiolytique et sédatif intéressant en préopéra-
toire.
Effets secondaires
• Somnolence, ataxie, vertiges, nervosité, insomnie, nystagmus, pares-
thésies, agitation, asthénie, céphalées, nausées, vomissements, rares
troubles hépatiques (des réactions soit cytolytiques, soit cholestasiques
ont été rapportées).
Contre-indications
• Allergie, allaitement, galactosémie congénitale, syndrome de malabsorption
du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.
Utilisation en préopératoire
• Posologie : 1200 mg (900 mg si sujet âgé, insuffisance rénale) en prise
unique 1 heure avant la chirurgie en remplacement de l'anxiolytique habi-
60S tuel (type hydroxizine).
Utilisation en dehors du péri-opératoire
• 300 à 3600 mg/j (moyenne 1200 mg/j) dans le traitement des douleurs
neuropathiques.
pRÉGABALINE _ _
• Liaison à la sous-unité a2-ô des canaux calciques et diminution de la libé-
ration de neurotransmetteurs.
Indications
• AMM pour douleurs neuropathiques périphériques et centrales.
Effets secondaires
• Somnolence, vertiges, sécheresse buccale, troubles de la vision.
• A long terme : prise de poids.
Contre-indications
• Allergie, grossesse, allaitement.
Utilisation en péri-opératoire
• Posologie : 150 mg en préopératoire en prise unique ou poursuivre à la
dose de 150 mg x 2/j en postopératoire pendant 5 à 14 jours.
• Diminuer les doses en cas d'insuffisance rénale.

/
m
co
e.
in
ec
ed
em

MEOPA 1 KALINOX
d
or

• Mélange d 'oxygène (50 %) et de protoxyde d'azote (N,O 50 %).

es

• Les propriétés analgésiques, amnésiantes, sédatives, anxiolytiques du N,O

.tr

s'avèrent utiles lors de gestes ou de soins invasifs de courte durée.

w

Indications
w

• Ponction artérielle, veineuse centrale, pansements d'ulcères de jambes,

w
://

ablation de drain, etc ..

tp

Contre-indications :
ht

• Hypertension intracrânienne, traumatisme crânien non évalué, pneumo-

thorax, bulle d'emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée, dis-
tension gazeuse abdominale, fracture des os de la face.
Effets secondaires :
• Rares et réversibles en quelques minutes à l'arrêt de l'inhalation : nausées,
vomissements, sédation ou euphorie.
• Administration : prévoir une bouteille, un manodétendeur. une valve unidi-
rectionnelle, un masque, un ballon. L'inhalation doit durer au minimum 3 à
5 min avant toute stimulation.
• Vérifier que la bouteille est pleine avant administration.
• Il est essentiel de garder un contact verbal avec le patient.
• L'AMM autorise l'administration de MEOPA par le personnel paramédical
sur prescription médicale après formation spécifique.
• Stocker les bouteilles de MEOPA séparément des bouteilles d'0 2 .
• Ne pas utiliser à des températures < 5 oc.
• Stocker les bouteilles en position debout.

609
 CRÈME EMLA® 5 %
Crème ou dispositif transdermique associant lidocaine et prilocaine et produisant
une analgésie cutanée sur 5 mm de profondeur après 1 heure d 'application
• Application sur peau : nettoyer la peau à l'eau savonneuse, ne pas dé~in­
fecter. Ne pas appliquer sur les muqueuses ou sur l'œil.
• Indications : avant les ponctions veineuses ou lombaires, les péridurales la
chirurgie cutanée superficielle. '
• Posolog1e :
- 0 à 3 mois : 0,5 g/10 cm 2 de surface (max 1 g). Ne pas renouveler avant
12 h.
- 3 à 12 mois: 0.5 g/20 cm 2 (max 2 g).
- 12 mois à 12 ans : 10 g/ 100 cm 2 de surface (soit 1 à 2 g).
- Plus de 12 ans et adulte: de 2 à 3 g, maximum 50 g.

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE
INTENSITÉ DE LA DOULEUR

/
m
Variabilité individuelle
co
Quel que soit le type de l'intervention pratiquée :
e.
• 15 % des patients n'ont pas ou peu mal, d'où risque d'injections systéma-
in

tiques peu justifiées.

ec

• 15 % des patients ont des douleurs intenses, d'où l'insuffisance d 'une

analgésie standard.
ed

• Nécessité d'une évaluation régulière (4 h) de la douleur (Cl/A, ENS, CliS) (cf.

m

Evaluation de la douleur) .
de

Importance du site opératoire

or

Chirurgie thoracique et abdominale sus-ombilicale >

es

Chirurgie abdominale sous-ombilicale >

Chirurgie périphérique ou de surface.
.tr

Chirurgie orthopédique articulaire douloureuse +++ et nécessité de mobilisation

w

Les facteurs de risque de douleur postopératoire (DPO) sont : l'exis-

w
w

tence d'une douleur préopératoire, la consommation d'antalgiques et

://

a fortiori d'opiacés en préopératoire, l'anxiété, le jeune âge, le type de

tp

chirurgie (risque d'hyperalgésie), le tabac.

ht

EVOLUTION DE LA DOULEUR _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
• La douleur postopératoire diminue progressivement d'intensité, mais nécessite
une prise en charge pendant plusieurs jours même après chirurgie mineure.
• La bonne prise en charge de la DPO diminue le risque de chronicisation.
STRATÉGIE _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ ____
• Le mot clé est : ANTICIPATION.
Importance de la prévention de l'apparition de douleurs dès le préopératoire
- Prémédication : médicaments anti hyperalgésiques : gabapentine, AINS.
- Peropératoire : kétamine peropératoire (cf. Anti-hyperalgésiques), anal-
gésie IV systématique (paracétamol ± AINS ± néfopam).
- Analgésie locorégionale ou infiltration dès que possible. .
- lidocaïne IV (cf Lidocaïne IV pour l'analgésie péropératoire) si indl·
quée.
• En postopératoire : l'analgésie à la demande est a priori à rejeter. Le pas·
sage en SSPI doit être déterminant : le patient doit en sortir soulagé. Pn·
vilégier les associations de techniques (ALR ++) et/ou d'antalgiques en
sachant que morphine + AINS est l'association la plus synergique. t.:asso·
ciation paracétamol (seul) +morphine n'est pas recommandée en posto·
pératoire de chirurgie douloureuse car elle n'apporte pas de bénéfice.
610
 LIDOCAÏNE IV POUR
L'ANALGÉSIE PEROPÉRATOIRE
iNDICATIONS
C111rurgie abdominale ouverte, urologique, gynécologique et laparoscopique.
AVANTAGES
• Propriétés analgésiques, anti-inflammatoires et anti-hyperalgésiques.
• Diminution de la consommation d'opiacés peret postopératoire.
• Diminution de l'incidence des nausées et vomissements postopératoires.
• Réduction de la durée de l'ileus postopératoire.
• Diminution de la fatigue postopératoire.
• Administration aisée.
UTILISATION PEROPÉRATOIRE
Xylocaïne seule
• Bolus de 1,5-2 mg/kg après l'induction de l'AG puis perfusion continue de
1,5-2 mg/kglh pendant la période opératoire.
Xylocaïne et kétamine

/
• En association avec la kétamine (cf Kétamine) : Préparation : lidocaïne

m
co
20 mg/ml, 40 ml (soit 800 mg)+ kétamine 10 mg/ml, 10 ml (soit 100 mg)
ou 10 ml de sérum salé isotonique dans une seringue de 50 ml. Adminis-
e.
trer un bolus de 0,1 ml/kg après l'induction de l'AG, suivi d'un entretien de
in

0, 1 ml/kg/h à la seringue électrique.

ec

• Arrêter l'administration de la lidocaïne ou du mélange lidocaïne -

ed

kétamine 1 heure avant l'administration de tout agent anesthésique

em

local, indépendamment de sa voie d'administration (bloc périphé-

rique par injection unique, cathéter analgésique d'infiltration, anal-
d

gésie péridurale... ).
or
es

UTILISATION POSTOPÉRATOIRE _ _
.tr

• En cas d'absence d'ALR postopératoire prévue, la poursuite de la perfu-

w

sion intraveineuse de lidocaïne peut être envisagée pour les 24 premières

w

heures de la période postopératoire à la posologie de 1 mg/kg/ h.

w

• La poursuite de la perfusion postopératoire n'est pas recomman-

://

dée dans les services d'hospitalisation standard.

tp

EFFETS SECONDAIRES
ht

• Lidocaïne : troubles du rythme cardiaque (rares et sans retentissement

hémodynamique aux doses proposées).
• Kétamine : effets psychodysleptiques de type hallucinations.
CONTRE-INDICATIONS
• Allergie aux anesthésiques locaux ou à la kétamine (exceptionnel).
• Insuffisance cardiocirculatoire sévère.
• Insuffisance hépatique sévère.

611
 ANALGÉSIE PÉRIDURALE
GÉNÉRALITÉS - -- -- - - -- - - -- -- -
• Indication : essentiellement dans les douleurs postopératoires sévères
0
prévues comme telles, et surtout si cette douleur interfère avec les possib~
lités de ventilation et de toux efficace ou si une mobilisation est nécessair~
• Contre-indications: celles de l'anesthésie péridurale. ·
• Technique : non spécifique, durée moyenne de maintien postopératoire est
de 48 à 72 h.
• Les cathéters multiperforés distaux sont préférés. Par rapport à la perfu-
sion continue, la technique de PCEA permet de diminuer les doses totales
journalières sans altérer la qualité d'analgésie.
• L'association AL-morphinique (ou a2 agonistes) est synergique, améliore la
qualité de l'analgésie, diminue les doses de chaque produit. Il ne faut plus
utiliser un AL seul mais toujours l'associer à un opiacé (± clonidine) pour
éviter le risque de tachyphylaxie.
RÉALISATION PRATIQUE - - - -- - - - - -- --
• Pour limiter le volume d'AL administré, l'injection doit être la plus proche
possible des métamères impliqués dans la douleur postopératoire.

/
m
• L'extrémité du cathéter doit être localisée au centre de la zone d'analgésie
co
surtout lorsqu'une association AL-morphinique liposoluble est utilisée en
position:
e.
- Thoracique haute (chirurgie thoracique et sus-mésocolique).
in

- Lombaire ou thoracique bas (sous-mésocolique, pelvienne ou orthopé-

ec

dique du membre inférieur).

ed

• Produits utilisés :
m

- Ropivacaïne : 1 mg/ ml ou 2 mg/ ml.

de

- Lévobupivacaïne : utilisée à la concentration de 1 mg/ml.

- Morphine : concentration de 30 à 50 ~g/ml.
or

- Sufentanil : 0,25 à 0,5 ~g/ml.

es

- Bolus initial du mélange : 8-15 ml.

.tr

- Perfusion continue : 6 à 12 ml/h.

w

- PCEA: bolus 4-6 ml, intervalle réfractaire 15 min, perfusion continue : 0-5 mVh.
w

• L.:utilisation de fiches de prescription et de surveillance standardisées spé-

w

cifiques est fortement conseillée.

://
tp

PRÉCAUTIONS _ _ __________________________
ht

Consentement éclairé et information du patient, formation du per-

sonnel soignant, surveillance.
• Prescriptions adaptées.
• Fréquence respiratoire et sédation/2-4 h.
• Recherche de signes de toxicité des anesthésiques locaux.
• Examen clinique à la recherche d'un globe vésical, d'un bloc moteur.
• Recherche de toute anomalie à l'examen neurologique.
ANTICOAGULATION ET CATHÉTER PÉRIDURAL _____ _
(cf. ALR et anticoagulants 1 antiagrégants)

612
 ANALGÉSIE PÉRIDURALE

~m
Date:
prenom: Prescripteur :

250 ml de sérum salé isotonique en poche plastiq ue

r- Retirer 27,5 ml, remplacer par 25 ml de ropivacaïne1%

(10 mg/ml) (250 mg) et 2,5 ml de sufentanil (125 IJg)

Solution finale : ropivacaïne 1 mg/ml + sufentanil 0,5 iJg/ml

r----Tubulure normale

/
m
Robinet à trois voies D4
co
q
D6
e.

IEFI DB
in

1
ec

D10
1
ed

Seringue de 60 ml D12
em

Débit moyen : entre 6 et 12 ml/h L1

1
d

S2
),
or

-
es

-- Filtre anti-bactérien L21ft

1
.tr
w

Connection au cathéter péridural

w

du patient
w
://

L3
tp
ht

SURVEILLANCE
rouTES LES 2 -4 H :
Pouls, tension artérielle, diurèse, signes neu- L5
rologiques de toxicité, sédation, FR et niveau
sensitif supérieur
UNE FOIS PAR JOUR
Orifice de sortie du cathéter, points d'appui.
EFFETS SECONDAIRES
Rétention d'urine, hypotension aux c hange-
rnents de position (tolérée jusqu'à - 20 % du
chiffre de base)

SIGNES DE SURDOSAGE
Tremblements, céphalées, goût métallique dans la bouche,
bourdonnements d'oreilles, paralysie d'un membre.
Si hypotension < 20 % du chiffre de base :
ARRETER LA PERFUSION, PREPARER DE L'EPHEDRINE
i30 mg dans 10 ml de sérum salé isotonique)
LAPPELER L'ANESTHESISTE.
613
 ANALGÉSIE DES TRAUMATISÉS
THORACIQUES
• Les traumatismes thoraciques concernent 25 % des patients après un
accident de la voie publique.
• Les fractures de côtes sont observées dans 2/3 des cas et les contusions
pulmonaires dans 1/4 des cas.
• L'analgésie doit être débutée dès que les lésions vitales ont été prises en
charge et être mise en œuvre par paliers successifs dans le temps et selon
la sévérité de la douleur.

SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE

• Paracétamol1 g/6 h.
-
• Néfopam 20 mg/6 h ou 120 mg/j IVSE.
• Kétoprofène 50 mg/6 h IV, pendant 48 h.
1 • Morphine IV, administration autocontrôlée après titration.
• Anxiolytique.
• Anesthésique local intra pleural en cas de drainage précoce.
EVA ou ENS 1 4 h, en ventilation calme et forcée.

/
•

m
• Ventilation non invasive en PEP
co
e.
• Kinésithérapie respiratoire intensive. Broncho-aspirations.
in

• Cathéter péridural thoracique : ropivacaine (1 mg/ ml) + morphi

ec

2 sufentanil.
ed

• Antalgiques non opiacés (idem 1)

m
de

• (1 et 2) + intubation trachéale et VS -Al en PEP

or

3 r• Sédation.
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

614
ht
tp
://
w
w
w
.tr
es
or
dem
ed
ec
in
e.
co
m
/
 Les effets secondaires
• Somnolence (76 %) : disparaît au cours du traitement.
• Constipation (84 %) : persistante, très invalidante, doit être traitée préventi-
vement.
- Régime adapté.
- Lactulose: 2 à 3 c à s par 8 heures.
- Paraffine : 1 à 4 c à s par 2 heures.
· Pyridostigmine : 1 cp matin et soir.
• Nausées, vomissements (38 %) :
- Dropéridol lM (1 amp = 5 mg = 2 ml); IV (1 amp = 2,5 mg =
1 ml)
IV: 1/4 à 1/ 2 amp, 1 amp maxi.
- Puis relais par halopéridol 5 à 10 gouttes par 12 heures.
• Prurit (30 %) souvent non gênant.
• Si insuffisance rénale (créatininémie > 150 J..imol/1): espacer les prises.
DOULEURS PARTIELLEMENT MORPHINO-SENSIBLES _ __
Douleurs osseuses
• Aspirine : 0,5 à 1 g toutes les 4 à 6 heures.
• Ou AINS : naproxène, diclofénac.
• Associé à la morphine.
• Discuter la radiothérapie interne ou externe à visée antalgique et les
biphosphonates intraveineux.

/
Compression nerveuse

m
• Morphine.
• Dexaméthasone: 4 mg/24 h.
co
e.
• Prednisolone: 20 à 80 mg/24 h.
in

Traitement non médicamenteux

ec

• Stimulation nerveuse transcutanée (TENS).

ed

• Acupuncture.
• Hypnose : son efficacité est à présent prouvée. Elle peut être active sur tout
m

type de douleur.
de

DOULEURS NEUROPATHIQUES - - - - - - -- ---

or

• Périphériques (diabète, HIV, zona) ou centrales (lésion médullaire, AVC).

es

Les caractéristiques de la douleur

.tr

• Fond continu : brûlures, paresthésies aggravées par l'allodynie (douleur au

w

toucher).
w

• Décharges électriques brutales.

w

• Topographie nerveuse.
://

EVALUATION PAR ÉCHELLE DN4 (voir t ableau), _ _ __ _ _ _

tp
ht

Le principe du traitement curatif

• Efficacité souvent partielle.
• Délai d'efficacité de 1 à 2 semaines.
• Nécessité d'une adaptation individuelle+++
Il associe traitements médicamenteux, techniques de stimulation élec-
trique, appareillage prothétique, réinsertion et psychothérapie.
• Morphine : rôle d'appoint efficace.
Les produits
• Amitriptyline : 10 à 25 mg le soir (Cl : glaucome, hypertrophie prostate).
• Clomipramine : 10 à 125 mg/j (Cl: glaucome, hypertrophie prostate).
• Clonazépam : 1 mg le soir (1 ê<e prescription par neurologue pour permettre
le traitement à domicile).
• Gabapentine : 300 à 3 600 mg/j par paliers de 6 à 14 j ; dose moyenne
1 ?00 mg.
• Prégabaline: 75 à 600 mg/j par palier de 7 j. Dose moyenne = 300 mg .
• Carbamazépine : 100 à 200 mg par 8 à 12 h, puis augmenter les doses
si nécessaire, mais surveillance hépatique. Réservé en principe à l'aigle
vasculaire de la face.
• Oxcarbazépine: remplace le carbazamépine. Débuter à 300 mg x 2 puis
augmentation progressive.
616
stratégie thérapeutique
, Aider par une approche non pharmacologique (kinésithérapie, psychologie).
, Si lésion postherpétique, infiltration locale de lidocaïne.
, Si échec, monothérapie avec un traitement de première ligne (antidépres-
seur tricyclique ou gabapentine ou prégabaline ou inhibiteur de la recapture
de la sérotonine ou carbamazépine).
, Si efficacité partielle seulement, associer l'un des traitements de première
ligne non encore utilisés.
, Si échec arrêter le traitement et le remplacer par un autre de 1""' ligne.
, Si efficacité partielle, envisager d'associer un opiacé (morphine ou tramadol).
• Douleur du moignon due souvent à une épine irritative ou à un névrome.
• Douleur fantôme-sensation fantôme : sensations douloureuses locali·
sées dans le membre fantôme et imputables à la section nerveuse. Ces
douleurs intermittentes avec des paroxysmes peuvent être extrêmement
1ntenses, à type de brûlures ou de crampes dans la partie distale du membre.
Elles affectent plus de 70 % des patients en postopératoire immédiat, et se
chronicisent chez 50 % d 'entre eux. Dans 10 o/o des cas, les douleurs sont
identiques aux douleurs pré-amputation, surtout en l'absence d'analgésie
préopératoire. Une analgésie péri-opératoire avec clonidine intrathécale,
gabapentine ou kétamine par voie générale pourrait les améliorer.
• L'analgésie péridurale péri-opératoire (même débutée en préopératoire) ne
semble pas réduire le risque de douleur fantôme.

/
m
VOIE TRANSCUTANÉE: VERSATIS®
• Emplâtre de lidocaïne 5 %.
co
e.
• Mettre sur peau saine pendant 12 h.
in

• Indiqué dans les douleurs neuropathiques en particulier postzostériennes.

ec

• Maxi: 3 emplâtres simultanés.

DOULEURS MUSCULAIRES
ed

Souvent en rapport avec une atteinte osseuse et l'état grabataire.

em

• En association avec la kinésithérapie.

d

• Tétrazépam: 1/2- 1 cp/8 h; thiocolchicoside: 1 à 3 cp/j; diazépam: 2 à

or

5 mg par 12 h; baclofène: 1 à 3 cplj.

es

• Injection des zones gachettes avec un AL (lidocaïne 1 %, 1 à 2 ml).

.tr

QUESTIONNAIRE DN4
w

• Oui = 1 point et Non = 0 point.

w

• Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/1 O.

w

• Spécificité : 81 ,2 o/o ; sensibilité : 78 %.

://

....,.,...,
tp

QIJMIIon 1 (lntMogatolre) : Ill douleur ~ ..,. ou plueleln des

ca
ht

Oui Non
1 · Brûlure 0 ::J
2 · Sensation de froid douloureux 0 :J
3 · Décharges électriques 0 ::J
auee~~on a(lnterr'ogeton): 111 douleur..t.... ~ c1ena111 mtme ~lon
à un ou dell IUiventa?
4 • Fourmillements 0 0
5 • Picotements 0 0
6 · Engourdissement 0 0
7 · Démangeaisons 0 Cl
Que= 3 ......_.,:le douleur Mt..... locelle6e elena Il territoire ou l'eu-
ll1lll 1 . twldencl :
.
8 · Hypoesthésie au tact 0 0
9 · Hypoesthésie à la piqûre 0 0
au..an4.......,: .. doullurMl.... ou 1.,..
10 • Le frottement 0 0
Score tot.! du patient : /10
617
 DOULEUR CHRONIQUE
POST-CHIRURGICALE (DCPC)
DÉFINITION - - - - - -- - - - - -- - -- -
C'est une douleur persistante pendant plus de deux mois après une chirurgie
sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire. '
FACTEURS DE RISQUES - - -- - - - - - - --
Préopératoire :
• Douleur préopératoire, et opiacés en préopératoire.
• Chirurgie répétitive.
• Vulnérabilité psychologique (ex : syndrome dépressif, .. ).
• Facteurs génétiques prédisposants.
Peropératoire :
• Le type de chirurgie : les chirurgies les plus incriminées sont la chirurgie du
sein, les thoracotomies et les cures de hernies inguinales.
• La technique chirurgicale : la chirurgie mini invasive diminue le risque. Une
attention particulière doit porter sur des lésions nerveuses peropératoires
par traumatisme direct ou par étirement.

/
m
Postopératoire :
co
• Douleur : l'intensité de la douleur postopératoire est en relation directe avec
e.
l'apparition de DCPC. Une douleur postopératoire mal traitée est ainsi un
in

facteur favorisant l'apparition des DCPC.

ec

• La dose des opiacés en per et postopératoire est en relation directe avec

l'apparition de DCPC.
ed

• La vulnérabilité psychologique.
m

• La radiothérapie et la chimiothérapie postopératoires.

de

RECOMMANDATIONS - -- - - - - - - - -- - -
or

• Identification des patients à risque en préopératoire.

es

• Favoriser la chirurgie mini invasive.

.tr

• Utiliser des techniques d'épargne morphinique en peret postopératoire:

w

- Prémédication par gabapentine (600 et 1200 mg) selon le type de chirur-

w

gie et le terrain.
w

- Utilisation de la kétamine peropératoire (0, 125 à 0,25 mg/kg) puis relais

://

IVSE (0, 125 à 0,25 mglkg/h) si chirurgie supérieure à 2 heures, à arrêter

tp

30 minutes avant la fin de la chirurgie. L'utilisation postopératoire n'est

ht

pas recommandée.
- Utilisation des techniques d'ALR :
. L'analgésie péridurale thoracique ou lombaire réduit les DCPC.
. Le bloc paravertébral réduit les DCPC dans la chirurgie mammaire.
. L'infiltration d'AL dans le site chirurgical limite l'apparition de DCPG
dans la chirurgie de prise de greffon osseux iliaque.
. Les blocs périnerveux (y compris le TAP block) entraînent une épargne
morphinique et entrent bien dans une stratégie de réduction de la
DCPC malgré l'absence de recommandations formelles dans ce sens.
- Utilisation de la lidocaïne IV (1 ,5 à 2 mg/kg) en bolus puis par heure en
IVSE en chirurgie abdominale en peropératoire (cf. Lidocaïne pour anal-
gésie peropératoire) en l'absence d'une autre technique d'ALR.
- Utilisation d'une analgésie multimodale postopératoire en associant :
paracétamol, AINS, néfopam, les techniques d'ALR et un opiacé (en res-
pectant les contre indications de chacune des molécules).
• Favoriser une réhabilitation postratoire précoce et active. . ·re
• Rechercher une douleur neuropathique postopératoire (le quest1onnaJ
DN4 peut être utilisé comme outil de dépistage) pour une prise en charge
rapide.
618
 DOULEUR ET INSUFFISANCE RÉNALE
SÉVÈRE (CLAIRANCE DE LA CRÉATININE < 30 ml/min)
, Toujours ajuster les posologies à la clairance afin d'éviter les effets indési-
rables liés à l'accumulation du médicament actif eVou de ses métabolites.
, Evaluer la fonction rénale par le calcul de la clairance de la créatinine selon
la formule de Cockroft.
, Les AINS, anti-COX2 et aspirine sont toujours contre-indiqués : aggrava-
tion du risque hémorragique, diminution du débit de filtration glomérulaire
et risque d'aggravation de la fonction rénale.
, Les médicaments dont les posologies doivent être adaptées sont :

Produit Mécanisme Conséquences Attitude

Demi-vie du méta- Dose maximale en cas d'in-
Tramadol bolite actij doublée Convulsions suffisance rénale terminale :
(10 h) 50 mg x 2/j
-Eviter l'emploi de la PCA
morphine, utiliser un mor-
phinique indépendant de la
fonction rénale (PCA sufen-

/
m
tanil bolus 2,5 ~ - intervalle
Accumulation des co
réfractaire : 5-10 min)
Mo.,._ et métabolites et Dépression respira- - Si morph1ne PCA utilisée
e.
dérivM risque retardé taire et sédation pas de débit continu, bolus
in

(24-48 h) 1 mg - augmenter la période

ec

réfractaire à 10-15 min.

ed

Autre option : morphine 5-

em

10 mg SC ou perosàla
demande (toutes les 4 à 6 h)
d

selon douleurs et sédation

or
es

Clairance de la créatinine :
> 80 ml/min : 900-3600 mg/j
.tr

Vertiges, somno- 50-79 ml/min : 600-1800

w

Gabapentlne Clairance réduite lence, troubles de mglj

w

30-49 ml/min : 300-900 mg/j

w

l'élocution, diarrhée
://

15-29 ml/min : 150-600 mglj

tp

< 15 ml/min : 150-300 mg/j

ht

Altération du
métabolisme
Si clairance < 20 mllm1n
Pai'IICMMiol uniquement en
1 g/8 h, max 3 g/j
cas d'insuffisance
rénale terminale
Si clairance < 50 ml/min :
Réduction de l'éli- 20 mg/8 h
Né!QPMI
mination Si clairance < 20 ml/min :
20 mg/12 h

• Médicaments recommandés:
- Opiacés forts dont l'élimination n'est que très peu influencée par l'insuffi-
sance rénale: oxycodone, fentanyl transdermique, sufentanil ...
- Nalbuphine: il ne semble pas exister d 'accumulation de la molécule mère
ou d'un métabolite chez l'insuffisant rénal.
- Privilégier les techniques d'analgésie locorégionale.

619
 DOULEUR ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE
SÉVÈRE (TAUX DE PROTHROMBINE < 60 %)
Au cours de la cirrhose, plusieurs facteurs altèrent la clairance hépatique:
• Diminution du nombre d'hépatocytes.
• Diminution du débit sanguin hépatique.
• Shunt porto-cave aggravant la diminution du débit.
CES FACTEURS S'ASSOCIENT À - - - - - -- --
• Un défaut de synthèse des protéines plasmatiques (albumine, alpha 1
glycoprotéine) transportant les médicaments, ce qui entraîne une augrnen.
tation de la fraction libre pharmacologiquement active.
• Une augmentation du volume de distribution.
• En cas de cirrhose sévère, la fonction rénale est également altérée.
MÉDICAMENTS TOUJOURS CONTRE-INDIQUÉS - -- --
• Les AINS (aggravation du risque hémorragique et risque d 'insuffisance
rénale aiguë surajouté), le tramadol.
MÉDICAMENTS DONT LES POSOLOGIES DOIVENT ÊTRE
ADAPTÉES _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _

/
m
• La morphine et ses dérivés :
co
- Adaptation des doses devant le risque de surdosage et d'accumulatior
e.
des métabolites (demi-vie doublée, pic plasmatique triplé) et donc de
in

dépression respiratoire et de sédation.

ec

- PCA: pas de débit continu, augmenter la période réfractaire à 15 min.

-Par voie SC, commencer par 5 mg x 4/j.
ed

• Les benzodiazépines: la posologie doit être diminuée en raison du retard à

m

l'élimination.
de

• Paracétamol: contre-indiqué, prudence si insuffisance hépatique modérée.

or

• Privilégier les techniques d'analgésie locorégionale si l'hémostase le permet.

es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

620
 DOULEUR ET INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE CHRONIQUE
• Tous les morphinomimétiques exercent une dépression respiratoire de
même intensité à dose équi-analgésique. La douleur doit pourtant être
traitée en adaptant les doses et en surveillant l'apparition d'une sédation
(premier signe d'un surdosage en opiacés). Les patients cancéreux traités
par morphine au long cours sont très peu susceptibles de dépression res-
piratoire.
• Associer un ou plusieurs non opiacés pour réduire la dose de morphine (en
1- privilégiant les analgésies locorégionales, surtout les blocs périphériques
sans adjonction de morphinique).
• Eviter le bloc interscalénique qui produit une paralysie diaphragmatique.
• Proscrire l'association avec tous les agents induisant une sédation.
• Surveillance encore plus stricte et répétée que d 'habitude: fréquence
e respiratoire, Sp02 et conscience.
• Naloxone toujours disponible dans l'unité de soins.
MÉDICAMENTS DONT LES POSOLOGIES DOIVENT ÊTRE
ADAPTÉES ____________________________________

/
m
• Tramadol : risque de dépression respiratoire; dose maximale: 100 mg x 2/j.
n • Morphine et ses dérivés: co
e - Pas de débit continu pour la PCA, abaisser le bolus. augmenter la PR.
e.

- Par voie SC, débuter par 5 mg x 4/j.

in
ec

• Benzodiazépines : Cl indiqué ou prudence externe.

• Privilégier les techniques d'analgésie locorégionale dès que possible: l'in-
ed

à jection de morphine par voie intrathécale ou péridurale induit un risque de

em

dépression respiratoire avec diminution des volumes courants et bradypnée.

• Le rapport bénéfice/risque pour le patient est à prendre en compte.
d
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

621
 UTILISATION DE CHAMBRES VEINEUSES
IMPLANTÉES
----
UTILISATION
• Asepsie rigoureuse indispensable : gants stériles, solution antiseptique et
nettoyage prolongé de la zone d'accès.
• Au mieux, pose de crème Emla® 1 h avant.
• Raccorder l'aiguille de Hubert à un prolongateur relié à un robinet à 3 voies.
• Purger l'ensemble avec du sérum salé isotonique (seringue de 5 ml).
• Ponctionner, en tenant entre le pouce et l'index d'une main la chambre
perçue sous la peau, de l'autre l'aiguille que l'on enfonce perpendiculaire-
ment à la peau jusqu'à obtenir le contact avec le fond de la chambre.
• Rincer avec 20 ml de sérum salé isotonique.
• En fin d'utilisation : rinçage avec du sérum hépariné 5 ml d 'une solution à
100 Ul!ml) puis retirer l'aiguille en maintenant une pression positive sur le
piston de la seringue.
CAS PARTICULIERS _ _
Perfusion continue

/
m
• Changer le point de ponction tous les 5 jours.
• Plus souvent si l'inspection de la zone l'impose. co
Prélèvements sanguins
e.
in

• Utiliser des aiguilles 20 G.

ec

• Prélever 3 ml et les rejeter, puis prélever la quantité souhaitée.

• Rincer avec 20 ml de sérum salé isotonique puis 5 ml de sérum hépariné
ed

(100 Ul/ml).
m

Transfusion sanguine
de

• Aiguille 19 G de préférence.
or

• Rinçage (cf. supra).

es

Obstruction par caillot

.tr

• rTPA : préparer une solution de 1 mg/ml avec le solvant prévu.

w

• Injecter 2 ml sans exercer de surpression.

w

• Attendre 5 minutes, puis aspirer (ne jamais injecter).

w

• Répéter 1 fois après 30 minutes si perméabilité non satisfaisante.

://

• Ne pas dépasser 2 mg chez l'enfant.

tp

Efficacité dans ~ 80 o/o des cas.

ht

•
• Pas de risque hémorragique SI doses respectées.

622
 Pédiatrie
TABLE DES MATIÈRES - - - - - - - - - - - - - -

PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
consultation d'anesthésie avec les rr~mnts ................................................. 625
Bilan préopératoire ..... ............ .... ....... ... ............................... ......... .. ........... .627
Antibiothérapie et antibioprophylaxie ............................................................ 628

TERRAIN, VOIES D'ABORD

P1rticularités physiologiques de l'enfant ....................................................... 630
.Ancien prématuré dans la première année de vie ......................................... 632
Anesthésie d'un enfant drépanocytaire homozygote ....... ...................... ..... .. 633
Cathéter central ........................................................................................... 634
Cathéter veineux ombilical ........ ............... .................................................... 636
Sttes veineux implantables : protocole de désobstruction ................ ............ 636

/
Perfusion intra-osseuse ............................................................................... 637 om
.c
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
e
in

Equipement en pédiatrie ......... ..................... .... ........ ..... ...... ............... ....... ... 638
ec

Accueil du nouveau-né au bloc opératoire .......................... .. ....................... 640

ed

Monitorage peropératoire ........ ..... ..... ..... ....... ......................... ......... ............ 641
Agents anesthésiques ..................................................................... ............ 643
m

Dilutions ............. ..................................... ........ ...... ...... ................................ 645

de

Intubation trachéale ........ .. .......... .. ... .. ... ..... ............ 646

00 . . . . . . . . . . . . . 0 0 .....................
or

Dtspositifs supra-glottiques chez l'enfant ........... ...... ................ .................... 648

es

Apports liquidiens péri-opératoires ............................................................... 649

.tr

Principaux solutés utilisés ................. ...... ..................................................... 650

w

Transfusion chez l'enfant .. .............................................. .............................651

w

Arrêt cardio-respiratoire chez le nourrisson et l'enfant .................................. 653

w

~aryngospasme .......................................... ................................................. 654

://

Anesthésie de l'enfant enrhumé .............. .......................... .... ....................... 655

tp

Choc a'1aphylactique ................................................................................... 656

ht

Hyperthermie maligne .................................. ................................................ 658

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
Anesthésiques locaux .................. ................................................................ 659
Atle::;thésie caudale ..... ......................................................... .... ....... .... ........ 660
Anesthésie péridurale lombaire .................................................................... 662
Blood patch ............................................. 0 ........ 0 0 0 ...... 0 ••• 0 0 663
..... ..... ....... . . ...... 0 ..

Rachianesthésie .. ........................... ................................. 0 • 664

• 0 .... .. 0 ..... .... ........

Rachianesthésie morphine ........... 0 .. .. ...................... . ......... 0 665

. ..... 0 ......... . .........

Blocs périphériques : généralités ................ ... .................. .... ..... .................... 665
Blocs de la face ............................................................................ .............. .666
Bloc pénien ................................. ................................... ............................. 667
Bloc para-ombilical ....................... ..................... ....... ................................... 668
TAP block ......................................................... ................... ........................ 668
'l' . . 1et 110-
BIocs 110-1ngu1na 'l' hypogastnque . ................. .. ..................................... .669
Bloc pudendal ............................................................................................. 670
Blocs du membre supérieur et du membre inférieur ............. .... .................... 671

623
 ANESTHÉSIE SELON CHIRURGIE
Sténose du pylore ... ... ... ...... ..... ..... ......... .. .... ..... ......... .. .... ...... ............ .. ....... 672
Invagination intestinale aiguë ...... .. ........................ .......... ................. .. ........... 673
Anesthésie pour ... . en pédiatrie ...... ... .............................................. ........... 674
Anesthésie pour chirurgie carcinologique .. .... .... ... .... ...... .. ... ............ ............. 677
Amygdalectomie± adénoïdectomie ... .............................. ................. .. ......... 678
Atrésie des voies biliaires .. .. .. .... ......... ....... ...... .. .. ...... ............. ......... .. ....... ... 680
Conduite à tenir devant une hernie diaphragmatique .. ................. .. .. ....... .. ... 681
Atrésie de l'œsophage ........... ..... ..... ... ... .......... ......... .. ...... ..... ........ ... .. .. .. .... 683
Laporoschisis et omphalocèle ... ...... .. ........... ...... ................................. ... ..... 685
Malformations ana-rectales .. ... .. ........ .......... .......... .. ... ...... ..... .. .. ......... ... ...... .686
Occlusions néonatales .. ....... ..... ..... ... .......... .. .................. ... ........ ................ .. 687
Fermeture du canal artériel ........ ..... ........ ..... ... ... ......... ...... .. ..... ...... .. ..... ....... 688

PRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE

Analgésie postopératoire ........ .... .. ............ .......... .. .. ........ .... ....... ....... ........... 689
Evaluation de la douleur postopératoire chez l'enfant ....... .... ..... .... .. ....... ...... 691
Morphine .. .... ... ... ... .. .... .... ..... ........... ............. ...... ..... .. ........... .................. .. ...692
Analgésie des gestes peu d:::>uloureux .. .......... .................. ........... .. ............... 693
Héparine chez l'enfant ...... ............ ...... ...... ...... .. ........ ............. .. .... .. .. .... ... .. ... 695

/
Nausées vomissements postopératoires ... ............... .. .......... ......... ............ ... 696

m
Nutrition entérale .... ....... ... .. ........... .............. ...................... .... ....... .. ...... ...... .697
co
Nutrition parentérale ....... .. .. ...... .................. ..... ......... .. .................. .. ............. 698
.
ne
GÉNÉRALITÉS EN PÉDIATRIE
i
ec

Infection materna-fœtale ..... .......................................... ....... ...... ......... ......... 700

ed

Réanimation du nouveau-né à la naissance .. .......... .......................... ...... ..... 701

HTA de l'enfant .... .. ............. ...... ....... ...... .. ..... ................................... ............ 703
m

Acidose métabolique .. .... ........... ................ .. .................. .................. ..... ....... 704
de

Hyperkaliémie > 6 mmol/1 ............. ............ ....... .. ... .. ............ .. ..... ....... .. .... .. ... 704
or

Hypokaliemie < 2,5 mmol/ 1 .. ... .......... ....... ........ ....... .. ................ ........ .. ... .. .... 704
es

Hypophosphorémie < 0,8 mmol/ 1 ..... .... ................ ........... ................. .. ....... .. 704
Hypomagnésémie < 0,7 mmol/1 ... .. .... ........ .. ......................... ............. ...... .... 704
.tr

Déshydratation aiguë du nourrisson ... ............. ................. ..... ............. .. ........ 705
w

Ictère du nouveau-né ... .... ...... ... ... ... ............ ...... .... ............ ....... .................... 707
w

Convulsions .. ..... .. ............................ ....... ... ... ............. ............... ........... ........ 709
w

Détresses respiratoires .. ..... ....................... ... .... ...... ................. ............ ........ 710
://

Seps1s. severe
' . - c hoc sept IQJe ' .. ............. .. ........................ ......... .... ....... ...... .. 712
tp

Médicaments d'urgence ...... .... .. ....................... ........................ ................... 713

ht

624
 CONSULTATION D'ANESTHÉSIE
AVEC LES PARENTS
L'enfant doit être accompagné par son père ou sa mère. Ce sont les seuls,
3vec l'enfant, à pouvoir recevoir l'information claire, loyale et appropriée sur
,·anesthésie et ses risques.
INTERROGATOIRE DU OU DES PARENTS ET LECTURE DU
cARNET DE SANTÉ _____________________________
.l.ntécédents médicaux et chirurgicaux de l'enfant, allergie, recherche d'un
syndrome hémorragique (cf. Bilan préopératoire), infection ORL récente ou
en cours, tabagisme passif(> 5 cigarettes/j), antécédents familiaux (myopa-
:hie, coagulopathie).
EXAMEN DE L'ENFANT (INTERLOCUTEUR PRIVILÉGIÉ) _____
• Poids, taille.
• Examen standard.
• Examen ORL: enfant enrhumé+++, difficultés d'intubation (syndrome dys-
morphique), identification des dents mobiles.
• Repérage des abords veineux, noter le côté du pouce " sucé ,, .

/
CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES À L'ANESTHÉSIE (cf. om
enfant enrhumé) - - -- - - - -- - - - -- -- -- - -
e .c

LES EXAMENS SELON LA CHIRURGIE (cf.Bilan préopératoire) _ _

in
ec

HÔPITAL DE JOUR (HDJ) - -- -- -- - - -- -- -

ed

• Critères autorisant I'HDJ : âge> 3 mois, présence de 2 adultes nécessaires

m

(dont 1 parent) lors du retour en voiture pour les enfants < 10 ans. La
de

durée de trajet hôpital-domicile n'est plus un critère d'exclusion, à condi-

or

tion d'avoir un accès facile aux soins à proximité du domicile (convention).

es

• Information adaptée, personnalisée et compréhensible pour les parents

mais également pour l'enfant: consignes de jeûne, consignes sur l'analgé-
.tr

sie postopératoire et la reprise de l'alimentation.

w
w

• Consigner par écrit les recommandations faites.

//w

• L' HDJ est contre-indiqué chez l'ancien prématuré : âge corrigé< 60 SA

:

INFORMATION ET CONSENTEMENT CONSIGNÉS SUR LE

tp

DOSSIER _____________________________________
ht

• Technique d 'anesthésie notamment ALR, monitorage invasif.

• Transfusion (chirurgie des tumeurs, des gros vaisseaux ou du foie),
• Analgésie postopératoire.
• Remettre un texte d'information (document ADARPEF).
• L'autorisation d 'opérer et d 'anesthésier doit être signée par les 2 parents,
conformément à la loi du 4 mars 2002 sur l'autorité parentale, qu'ils soient
en couple ou séparés. En cas de parents séparés, il ne faut pas confondre
" droit de garde , et '' autorité parentale , . La déchéance des droits paren-
taux procède soit de l'absence de reconnaissance pendant la première
~n née de vie soit d'une décision de justice.

'
1
PRESCRIRE ,, LE JEÛNE, LA PRÉMÉDICATION _ __ __
le jeûne préopératoire
Uquides clairs* 10 ml/kg (max 200 ml) 2h
Lait de femmes 4h
Lait maternisé (enfant< 3 mois) 4h
Lait maternisé (enfant> 3 mois} 6 11
Aliments solides** 6h
625
 " L'eau, le jus de pomme sans pulpe et le thé sont des liquides clairs.
** Le lait et les jus de fruits avec pulpe sont des solides.
Dans le cadre de l'urgence, on compte 6 h de jeûne à partir de l'heure d
traumatisme. lJ
La pommade EMLA® (cf. Utilisation de I'EMLA®)
La prémédication
• Objectif: réduction de l'anxiété de séparation et des troubles du cornpo _
tement postopératoire, compliance lors de l'induction. r
• Elle s'adresse plus particulièrement aux enfants de 1 à 6 ans et aux ado-
lescents. Inutile avant 6 mois.
• Les benzodiazépines seront évitées en cas d'obstruction des voies
aériennes supérieures ou de myopathie,
• La voie intramusculaire est proscrite.
Midazolam
• Utiliser la forme injectable 1 amp = 5 ml= 5 mg, 30 min avant l'induction.
• Voie orale: 0,3-0,5 mg/kg dans une cuillerée d'eau sucrée,
• Cette molécule a une Y2 vie courte(< 2 h). Propriétés : anxiolyse, sédation
amnésie, myorelaxant, anticonvulsivant. Ne pas dépasser une dose total~
de 10 mg.
Clonidine

/
m
• Utiliser la forme injectable 1 amp = 1 ml = 150 ~g à 60 à 90 minutes avant
l'induction. . co
• Voie orale: 4 ~g/kg dans une cuillerée d'eau sucrée.
ne

• Associer de l'atropine: 20 à 40 ~g/kg

i
ec

• Elle peut être injectée en IVL, en peropératoire, à la posologie de 2 ~glkg,

ed

pour prévenir l'agitation postopératoire. Elle diminue les CAM des halogé-
nés de 30 à 40 %. Elle n'est pas dépresseur respiratoire (amygdales obs-
m

tructives++).
de

Hydroxyzine
or

• Aucune efficacité démontrée.

es

Hypnose
.tr

• Technique d'avenir, elle permet de diminuer l'anxiété à l'induction et de

w

réduire les troubles du comportement postopératoires

w

Estomac plein
w
://

Administrer avant l'induction: ranitidine (Raniplex®) effervescente: 2 mg/kg

(maximum 300 mg).
tp
ht

626
 BILAN PRÉOPÉRATOIRE
1 est prescrit à la fin de la consultation de pré-anesthésie après interrogatoire
des parents et examen clinique de l'enfant.
BILAN D'HÉMOSTASE
• Avant l'âge de la marche ou en cas de chirurgie hémorragique, le bilan
d'hémostase et la numération plaquettaire sont systématiques.
• Après l'âge de la marche, le bilan d'hémostase n'est prescrit qu'en cas
d'anoli'alie détectée n l'interrogatoire ct/ou à l'examen clinique.
Questions posées aux parents concernant l'enfant et la fratrie :
• Saignement plus de 24 hou transfusion sanguine après un traumatisme ou
un acte chirurgical mineur (circoncision, suture d'une plaie ... )?
• Saignement plus de 12 h après la secton du cordon ombilical (carnet de
santé)?
• Après une extraction dentaire: saignement dans la nuit, ou après 24 hou
nécessité d'une suture chirurgicale?
• Présence d'une ou plusieurs hématuries spontanées?
• Ecchymoses fréquentes sans cause apparente ?
• Epistaxis ayant nécessité un traitement chirurgical ?
• Saignement plus de 15 min après une ponction veineuse ?

/
• Hématome au point de vaccination ? om
• Tendance au saignement "continu» ?
e.c
• Présence d'un céphalhématome ou d'une bosse sérosanguine néonatale ?
in

• Présence de gingivorragie au brossage ou à la perte d'une dent de lait?

ec

• Prise récente d'AINS ou salycilés?

ed

• Antécédent personnel ou familial: hémophilie, maladie de Willebrand, pur-

pura thrombopénique auto-immun, leucémie?
m
de

Signes recherchés à l'examen clinique de l'enfant en rapport avec

or

une pathologie impliquant un risque de saignement

es

• Ecchymoses, hématomes évoquant une diathèse hémorragique

.tr

• Pâleur signant une anémie

w

• Ictère, hépatomégalie, splénomégalie

w

• Pétéchies
//w

• Hémarthroses
:

• Une réponse affirmative à l'une des questions ou la présence d'un de ces

tp

signes cliniques invitent à demander une exploration biologique de l'hé-

ht

mostase en concertation avec un médecin hémobiologiste : TCA, temps

de Quick ±cofacteurs, numération plaquettaire, bilan de Willebrand , PFA.
• Quel que soit le type d'ALR envisagé, il ne faut pas pratiquer de bilan
systématique lorsque la marche est acquise et l'étape clinique totalement
négative (anamnèse et examen clinique).
AUTRES EXAMENS
Les autres examens (ionogramme sanguin, fonction rénale, groupe sanguin,
échographie cardiaque ...) ne sont demandés qu'en présence d'une patholo-
gie pré-existante ou d'une inteNention le justifiant.

627
 ANTIBIOTHÉRAPIE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE
ANTIBIOTHÉRAPIE CHEZ L'ENFANT: POSOLOGIES ======---
Antibiotiques Posologies Nombres de
Amoxicilline 100 à 200 mg/kg/j
Amoxicilline +acide clavulanique 100 mg/kg/j
100 à 200 mg/kg/j
3 à 6 prises
3 à 4 prises --
Céfotaxime
Céftriaxone 50 mg/ kg/j
3 prises
1 prise -
Ornidazole 30-40 mg/ kg/j 1 prise -
Métronidazole 30 mg/ kg/j 3 prises
Céfazoline 25-50 mg/kg/j 3 prises
Pipéracilline + tazobactam 300 mg/kg/j 3 prises
Ticarcilline + acide clavulanique 225 mg/kg/j 3 prises
Vancomycine 45 à 60 mg/kg/j 3 à 4 prises

/
Ciprofloxacine 20 mg/kg/j 2 prises

m
1 à 3 prises
Gentamicine*
Amikacine*
3-8 mg/ kg/j
.
15-30 mg/kg/j
co 1 prise
ne

lmipénème 60 à 100 mg/kg/j 3 à 4 prises

i
ec

Pénicilline V 50 à 100000 U/kg/j 2 à 3 prises

ed

Pénicilline G 50 à 100000 U/kg/j 3 ou 4 prises IV lente

m
de

Clindamycine 15 à 40 mg/kg/j 3 prises

or

NB: Ne jamais dépasser les posologies de l'adulte

* Posologie des aminosides fonction de la gravité du tableau clinique,
es

du terrain et du germe
.tr

• Administrer les posologies rnaxir nales en cas de ::;epsis sévère, choc sep-
w

tique, œdèmes± hypoalbuminémie, interactions médicamenteuses avec

w

induction enzymatique pour éviter le sous dosage.

w

• Durée de traitement habituelle 48-72 h. Au-delà de 5 jours, surveillance de

://

la résiduelle.
tp

• Dosages p lasmatiques (pic et résiduel) en cas d'insuffisance rénale

ht

Intervalle d'administration des aminosides chez le NN et le

prématuré.
Age post-conceptionnel >37SA 34-36SA 30-33SA <30 ~
Gentamicine 24 h 24 -36 h 36 h 48 h

Amikacine 24 -36 h 36 h 48 h 60 h

628
 ,.-
Produits Posologies Durée

péritonite com- Amox+ clav 50 mg/kg préop (réinj perop 25 mg/kg/4 h) 5j

111unautaire + puis 35 mglkg/8 h max 100 mg/kg/j
• standard Genta 5 mg 1 kg 1 j IVL 30 min en une injection 2j

• allergie Clinda 20 mg/ kg préop puis 10 mg/kg 1 8 h 5j

jl lactamines + IVL 30 min (max 40 mg/kg/j)
Gent a 5 mg 1 kg 1 j 1\IL 30 min en une injection 2j

+ Gentamyctne 5 mg/kg/j
péritonite Pipé+ tazo 100 mg/kg préop (réinj perop 50 mg/kg/4 h) 8j
nosocomiale + puis 100 mg/kg/8 h max 300 mg/kg/j
• standard Amikacine 20 mg 1 kg 1 1IVL 30 min en une injection 2j

Ciprofloxactne 10 mg/kg/ 12 h IVL 30 min (max 1200 mg/j) 8j

• allergie +
1;1:1ctamines Amtkacine 20 mg 1 kg 1 j IVL 30 min en une injection 2j
+
Ornidazole 30 mg/kg IVL 8j

Appendicite
• tnflammatoire Amox + clav 50 mg/kg préop Dose
unique
• atguë OL Amox + clav 50 mg/kg préop puis 35 mg/kg/8 h 1j

/
gangréneuse (max 100 mg/kg/j }
om
• perforation appliquer protocole péritonite
.c
Du abcès
e
in

• allergie ~!acta- Clinda 20 mg/kg préop IVL 30 min Dose

ec

mmes + puis 10 mg/kg/8 h (max 40 mg/kg/j) unique

ed

Genta 5 mg 1 kg 1 j 1\IL 30 min en une Injection ou 1 j

m

ANTIBIOPROPHYLAXIE
de

tcf. Anesthésie: antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique).

or
es
.tr
w
w
://w
tp
ht

...... 629
 PARTICULARITÉS PHYSIOLOGIQUES
DE L'ENFANT
RESPIRATION -----------------~
• Compliance pulmonaire réduite associée à une compliance thoracique éle-
vée chez le nouveau né et le nourrisson :
- Risque de collapsus inspiratoire des voies aériennes en VS.
- Volurlle de fermeture élevé.
- Auto PEP 2-3 cmH 20 (frein glottique) chez le nourrisson et le petit enfant
pour maintenir la CRF.
~>PEP à introduire dès le début de l'induction inhalatoire.
• Pressions d'insufflation élevées chez le prématuré, le nouveau-né et le
nourrisson (petit diamètre des voies aériennes).
• Espace mort -1/3 du Vt (2-3 ml/kg quel que soit l'âge) =réduire+++
espace mort secondaire au masque, filtre et circuit de ventilation.
• Ventilation alvéolaire 0/A) élevée chez le nourrisson et le jeune enfant
(besoins en oxygène accrus, besoins métaboliques importants) avec une
augmentation de la FR inversement proportionnelle à l'âge et stabilité du Vt

/
à 7-8 ml/kg quel que soit l'âge (VA= 120-130 ml/kg/min chez le nouveau-

m
né et le nourrisson vs 60 ml/kg/min chez l'adulte).
• co
CRF réduite =réserves en 0 2 faibles, VA/CRF = 5 chez le nourrisson (vs
.
ne
1 ,4 chez l'adulte)
• Travail respiratoire augmenté =fatigabilité importante. Ventilation assistée
i
ec

impérative chez le nouveau-né et le nourrisson intubé

ed

• Réponse au C02 diminuée notamment en cas d'hypoxémie.

m

• Plus l'enfant est petit , plus la stimulation pharyngée peut entraîner une
de

apnée obstructive.
• Respiration nasale préférentielle jusqu'à l'âge de 2-3 mois (sonde oro-
or

gastrique< 3 mois)
es

FONCTION CARDIOVASCULAIRE _ _ _ _ _ __ __ _
.tr

• Masse myocardique faible à la naissance.

w

• Immaturité des fonctions systoliques et diastoliques durant les premiers

w
w

mois de vie = sensibilité aux variations de charge.

://

• Débit cardiaque FC-dépendant durant les premiers mois de vie.

tp

• Répartition préférentielle de la volémie dans le territoire cave supérieur chez

ht

le jeune enfant : bonne tolérance des anesthésies rachidiennes.

• Hypertrophie du secteur extra-cellulaire durant la première année de vie :
mauvaise tolérance de la déshydratation.
• Définition de l'hypotension: (cf. Monitorage peropératoire).
FONCTION RÉNALE - - - - - - - - - - - - --
• Tubulopathie physiologique jusqu'à l'âge de 4-5 mois= réduction du pou-
voir de concentration des urines, fuites sodées chez le prématuré, seuil
d'élimination des bicarbonates abaissé.
• Fonction glomérulaire mature vers 1 an. Clairance de la créatinine - 20 ml/
min/1 ,73 m 2 chez le nouveau-né (triple à la fin du 1er mois de vie)
PHYSIOLOGIE CÉRÉBRALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
• Compliance cérébrale réduite chez le jeune enfant (déplacement de la
courbe de compliance à gauche).
• Plage d'autorégulation du débit sanguin cérébral étroite chez le nouveau
né et le nourrisson.
• Grande sensibilité de l'enfant à l'encéphalopathie hyponatrémique (pros-
crire les solutés très hypotoniques, contrôler les débits des perfusions+++)·

630
RÉPARTITION DES LIQUIDES DANS L'ORGANISME _ _ __

Préma- N-né 1 an 10ans Adulte

turé
Tissu sec 15% 23% 30% 43% 50%

Liquide
35% 43% 39% 31% 30%
Intracellulaire

Liquide
50% 34% 31 % 26% 20%
extracellulaire
BIOLOGIE DE L'ENFANT
Le nouveau-né est hypoprotidémique (hypoalbuminémie) ce qui entraîne
pour la plupart des agents anesthésiques, une fraction libre importante. Sa
réserve glucidique est basse (d'où la nécessité d'une durée de jeûne courie).
11 existe une tendance à l'hypocalcémie chez le nouveau-né due à une fonc-
tiOn parathyroïdienne immature et à des stocks en Vit D faibles.
HÉMOSTASE DE L'ENFANT _ _ _ _ __ __ _ _ _ __
Tous les facteurs vitamine K dépendants sont abaissés à la naissance (prot
C, IX, X, VIl, Il). Ceci est dû à l'immaturité des synthèses hépatiques et à un

/
déficit en vitamine K. Les enfants nourris au sein ont un déficit en vitamine K
om
(le lait maternel ne contenant pas de vitamine K). Le TCA peut être considéré
.c
comme normal si le rapport malade/ témoin est inférieur à 1,2.
e

(NB : les sérums témoins sont souvent des sérums adultes ce qui explique
in

l'allongement possible du TCA, sans significativité clinique). La constatation

ec

d'un allongement même modéré du TCA doit conduire à des explorations

ed

complémentaires et à une concertation avec l'hématologue afin de conclure

m

sur le risque hémorragique éventuel.

de

Il existe 2 pics de risque thrombotique chez l'enfant, l'un à la naissance (défi-

or

Cit en AT-Il l, protéine Cet S), l'autre à la puberté. Ces risques sont augmentés
es

lors des infections et en cas de cathétérisme veineux central.

.tr

NUMÉRATION GLOBULAIRE DE L'ENFANT _ _ _ _ _ __

w

Ces valeurs sont données à titre indicatif, il faut bien évidemment prendre en
w

compte les normes retenues par les laboratoires.

//w

N-né
:

3mois 6mois 2à 8à Adulte

tp

à 1 an 4ans 12ans
ht

GR
5à6 3,8 à 4,2 3,9 à 4,5 4,5 à5 4,5 à5 5
(10 6 mm·3)
Hb (g/dl) 16 à 21 11 à 12 10 à 13 12 à 13 14 15,5
Ht% 45à65 35 36 38 40 40 à 50
GB
'15 à 20 7 à 12 6 à 10 6à9 5 à 10 5 à 10
(103 mm-3)
NB : entre l'âge de 1 mois et 6 ans, la formule sanguine est lymphocytaire.

631
 ANCIEN PRÉMATURÉ
DANS LA PREMIÈRE ANNÉE DE VIE
La prématurité se définit comme une naissance à un terme < 37 SA.
L'âge post-conceptionnel (APC) = terme+ nombre de semaines de vie extra-
utérine.
Cette population d'enfants est exposée à un risque de morbidité respiratoire
plus importante.
La majorité des indications opératoires concernent la cure de hernie ingui-
nale.
APNÉES __________________ ._____________________
• FOR de survenue d'apnées après AG :
- Jeune âge gestationnel (risque inversement proportionnel à l'âge gesta-
tionnel).
- Anémie < 10 g/dl.
-Survenue d'apnées dans la période préopératoire récente.
• Privilégier les techniques d'anesthésie locorégionale pure (sans prémédi-
cation et sans anesthésie générale de complément) comme la rachianes-
thésie pour la chirurgie sous ombilicale.

/
m
• Imposant dans les cas où l'anesthésie générale est incontournable, une

unité de surveillance continue :

. co
durée de surveillance dépendante de I'APC, en salle de réveil ou dans une
ne

APC < 45 SA ou présence de FOR = > surveillance 12 heures

i
ec

45 SA< APC < 60 SA=> surveillance 6 heures

ed

• Administration de caféine (1 amp = 2 ml = 50 mg de citrate de caféine soit

25 mg de caféine): 20 mg/kg de citrate de caféine, IVL sur 30 min en sortie
m

de bloc, si AG.
de

• En cas d'apnées persistantes, envisager une CPAP nasale, éventuellement

or

associée à un relais per os par 5 mg/kg/j de citrate de caféine.

es

• En l'absence d'urgence, il est raisonnable d'attendre le terme corrigé de

.tr

45 SA avant de procéder à une cure chirurgicale de hernie inguinale chez

w

l'ancien préterme car dans cette population d'enfant, le risque d'étrangle-

w

ment herniaire reste faible (collet large) et après le terme corrigé de 45 SA,
w

le risque respiratoire diminue beaucoup. Cependant, cette attitude reste

://

une décision concertée avec le chirurgien.

tp

DYSPLASIE BRONCHO-PULMONAIRE - - -- - -- -
ht

• Définition: oxygéna-dépendance persistant à 36 semaines d'âge corrigé

ou au 28eme jour de vie.
• Il faut privilégier I'ALR (péridurale analgésique) aux morphiniques intravei-
neux pour extuber plus précocement les nourrissons.
• En l'absence d'urgence, attendre le sevrage de l'oxygène
AMBULATOIRE __________________________________
• Pas d'ambulatoire avant le terme corrigé de 60 semaines d'APC

632
 ANESTHÉSIE D'UN ENFANT
DRÉPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE
ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE _ _ __ _ _ _ _ __
La drépanocytose se caractérise par une anomalie de la polymérisation de
l'hémoglobine et surtout par une vascu1arite chronique responsable d'une
atteinte polyviscérale (rein, poumon, foie, cerveau) à évaluer en préopératoire.
La prise en charge transfusionnelle préopératoire sera adaptée à chaque
patient et dépendra de 2 paramètres:
1. Le risque patient: les antécédents d 'AVC, de syndrome thoracique aigu
et les anomalies du Doppler transcrânien sont considérés comme des
facteurs prédictifs de complications postopératoires.
2. Le risque chirurgical :
• Risque faible :
- ORL (adénoïdectomie, yoyo), stomatologie, chirurgie cutanée, ophtalmo-
logie, chirurgie distale, hernies inguinale, ombilicale.
• Risque moyen :
- Amygdales, chirurgie génito-urinaire, chirurgie intra-abdominale, chirur-
gie orthopédique.

/
• Risque élevé:
om
- Neurochirurgie, chirurgie thoracique, chirurgie cardiovasculaire.
.c
BILAN PRÉOPÉRATOIRE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __
e
in

• NFS, groupe sanguin, RAI.

ec

• Électrophorèse de l'hémoglobine avec taux d 'hémoglobine S.

ed

• Selon la clinique : échographie cardiaque, Doppler transcrânien.

• La prise en charge transfusionnelle sera faite en concertation avec l'héma-
m

tologue pour les chirurgies à risque moyen et élevé. Elle vise à abaisser la
de

concentration d'HbS entre 35 % et 50 %, afin de diminuer les risques de com-

or

plications péri-opératoires. En fonction du taux d'hémoglobine préopératoire

es

une simple transfusion ou rarement un échange transfusionnel seront réalisés

.tr

avant l'intervention.
w

• Transfuser de préférence des concentrés globulaires phénotypés afin de

w

diminuer le risque d'allo-immunisation.

//w

• Un échange transfusionnel est efficace pendant 3 à 5 semaines.

:
tp

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE _ _ _ _ __ _ __

ht

• Il faut perfuser l'enfant avant l'intervent on pour prévenir la déshydratation

qui favorise la falciformation et l'hyperviscosité.
• L' installation doit être rigoureuse en évitant les zones de compression ,
source de stase sanguine.
Les modalités de l'anesthésie sont peu spécifiques
• Prévention de l'hypoxémie: Fi02 50 %.
• Prévention de l'hypothermie.
• Intérêt de l'anesthésie locorégionale pour l'analgésie postopératoire .
• L'hydratation et l'oxygénation seront poursuivies pendant 48 h après l'in-
tervention.
Antibioprophylaxie
• Considérer le drépanocytaire comme un asplénique.
• En préopératoire: poursuivre l'administration de l'oracilline (prévention sys-
tématique de l'infection à pneumocoque chez l'enfant)
• En peropératoire : antibioprophylaxie selon protocole local (cf. Antibiothéra-
pie et Antibioprophylaxie).
• En postopératoire: amoxicilline IV 100 mg/kg/j et relais par oracilline cès
reprise alimentaire.

633
•
 CATHÉTER CENTRAL ------
INDICATIONS MAJEURES - -- - - - - - - -- -
Nutrition parentérale, util i sa~ion d 'inotropes, antibiothérapie prolongée, médi-
caments veinotoxiques, traitements substitutifs.
QUELS CATHÉTERS?
Nouveau né 5-10 kg > 10 kg
KTC d ouble voie 3 -4 F, 8 cm 4 F, Sem 5 F, 13 cm : 8 F, 20 cm pour poids > 30_!<g
Cathéter à manchon 2,7 F 4,2 F 4,2 F entre 10-20 kg: 6,5 F pour
poids> 20 kg
PICC Line KTEC 3F 4 F entre 10 -30 kg ; 5 F pour poids > 30 ~
• NB le choix de la taille des PICC Line dépend en premier lieu de la taille du
vaisseau dans lequel ils aoivent être insérés.
• Une durée prolongée de cathétérisme veineux central (> 1 semaine) doit
conduire à la mise en place d 'un cathéter tunnelisé. L'indication d 'un cathéter
à manchon est retenue pour des durées de cathétérisme > à 3-4 semaines.
• L'ablation d'un cathéter à manchon nécessite une AG
• Le cathéter épicutanéo-cave (KTEC) est le choix de première intention chez

/
le nouveau-né et le prématuré.

m
MISE EN PLACE - - - - -- - - - -- - - -- -
co
• Une bonne sédation, voire une anesthésie générale, est un préalable indis-
.
ne
pensable. A partir de 8-10 ans anesthésie locale éventuellement possible.
i

• Mise en place de l'extrémité distale du cathéter à la jonction 00-VCS.

ec

• Quelle que soit la voie d'abord, la ponction se fait par voie échoguidée, en
ed

respectant une asepsie chirurgicale rigoureuse.

m

 La radiographie de contrôle doit être faite avant la fixation du

de

cathéter et après ablation du billot.

or

Veine jugulaire interne (en général droite)

es

• Billot transversal sous les épaules

• Tête légèrement tournée à gauche ou dans l'axe, en hyper extension.
.tr

La rotation de la tête peut modifier les rapports anatomiques entre la veine

w

jugulaire interne et la carotide. L'installation est guidée par le repérage

w

échographique: identifier le niveau de ponction en fonction du degré de

w

rotation de la tête pour lequel la veine jugulaire est positionnée le plus laté-
://

ralement par rapport à l'artère carotide.

tp

• Asepsie chirurgicale.
ht

• Aucun bénéfice de la position de Trendelenbourg < 1 an.

• Chez le jeune enfant, la veine jugulaire est proche: < 2 cm du plan cutané,
voire < de 1 cm chez le jeune nourrisson
• La sonde d 'échographie est positionnée perpendiculairement à l'axe des
vaisseaux du cou, de telle sorte que la veine jugulaire soit visible au milieu
de l'écran.
• L'aiguille de ponction est orientée perpendiculairement par rapport à l'axe
de la sonde d'échographie («out plane»), en direction de la veine jugulair~
avec un angle maximum de 30° par rapport au plan cutané, afin de pouvo1r
monter le guide.

Veine jugulaire
interne droite

634
 veine sous clavière (en général gauche)
• Billot longitudinal sous la colonne vertébrale.
• Bras étendus le long du corps (tirés doucement par un aide).
• Privilég•er l'abord sus claviculaire échoguidé.
voie d 'abord sus claviculaire
• Ponction au 1/ 3 moyen de la clavicule, sur la ligne mamelonaire, en s'ap-
puyant sur son bord supérieur.
• Direction oblique en dedans, légèrement en arrière et en bas avec un angle
de 15° par rapport à l'horizontale. La veine est ponctionnée après une
progression de 1 à 2 cm.
• Le risque de fausse route est moindre par cette voie, surtout chez le bébé
ou le nourrisson.
• Ponction échoguidée possible+++
Voie d'abord sous claviculaire
• Ponction à l'union 1/3 interne et 1/ 3 moyen de la clavicule.
• Enroulement sous la clavicule.
• Direction oblique en haut, en dedans et en arrière avec un angle de 30° par
rapport à la peau, vers l'angle sterno costal, en visant la partie médiane du
creux sus sternal.
• Dès l'obtention d'un reflux franc, demander à un aide d'appuyer sur la
jugulaire interne homolatérale dans le triangle de Sédillot afin d 'interdire la

/
fausse route vers le territoire céphalique. om
11. Attention aux essais répétés car le dôme pleural est proche.
e.c
Veine fémorale
in

• Billot sous la fesse pour installer le membre inférieur en rotation externe et

ec

dégager ainsi la racine de la cuisse

ed

• La sonde d'échographie est positionnée à la racine de la cuisse, dans l'axe

m

de l'arcade crurale, perpendiculairement à l'axe des vaisseaux fémoraux.

de

La veine est en position interne par rapport à l'artère.

• L'aiguille de ponction est orientée perpendiculairement par rapport à l'axe
or
es

de la sonde d'échographie («out plane,), en direction de la veine fémorale

avec un angle de 30° par rapport au plan cutané, afin de pouvoir monter le
.tr

guide.
w
w

Artère fémorale
: //w
tp
ht

PICC line =peripheral inserted central catheter

• Alternative à la mise en place d'un accès central conventionnel.
• Indications : nutrition parentérale, chimiothérapie et toutes les situations où
un accès veineux est indispensable chez un patient dont le capital veineux
est médiocre.
• Ne permet pas de s'affranchir d'une AG ou d'une sédation profonde chez
le petit enfant. Mise en place sous AL enez le grand enfant envisageable.
• Mise en place par ponction échoguidée, au niveau d'une veine profonde
du bras le plus souvent au-dessus du pli du coude (veine basilique, cépha-
lique ou humérale)
• L'exlrémilé dislale doit êlre positionnée au niveau de la terminaison de la
VCS. NB: migration distale du KT lorsque le bras est en abduction.
.. 635
 CATHÉTER VEINEUX OMBILICAL
 Voie d'abord d'urgence. Il est possible de JO à J7.

MATÉRIEL _ __
Cathéter Argyl® N°5 purgé avec du G5 %, robinet à trois voies fermé et vissé
à son extrémité proximale.
MISE EN PLACE _
Désinfection large de l'ombilic, section du cordon ~ 1 crn de sa base, le
cathéter est ensuite enfoncé dans la veine.
UTILISATION - - - - - - - - - - - - - - -- -
• S'il existe un reflux franc, il est fixé solidement avec un fil prenant la peau
de l'ombilic puis la perfusion est branchée.
• En l'absence de reflux, aucune injection ne doit être faite.
RISQUES _ _ _ _ _ _ _ _________ _ _ ______
• Infection, embolie gazeuse ou cruorique, anémie aiguë si déconnexion du
cathéter. Ne pas le garder plus de 36 heures (risque de thrombose portale).

/
SURVEILLANCE ___ - - - - - - - - - - - - - - -- -

m
• Contrôle radiologique thoraco-abdominal indispensable pour vérifier qu'il
co
s'agit bien d'un cathétérisme de la veine ombilicale (le cathéter se projette
.
ne
à droite du rachis et a un trajet céphalique, sans boucle, à l'inverse de
ce qui est observé lors du cathétérisme de l'artère ombilicale) . Radio de
i
ec

contrôle avant fixation pour vérifier la position centrale ou sous hépatique du

ed

cathéter veineux central. Attention, en cas de positionnement sous hépa-

m

tique, risque de thrombose porte (ne pas laisser en place plus de 48 h).
• Dans l'urgence laisser le cathéter à 5 cm à la peau chez le nouveau-né.
de

• Toujours prévoir un fil à la base de l'ombilic pour limiter le saignement lors

or

de la mise en place.
es
.tr
w
w
w
://

Cathéter artériel
tp

ombilical
ht

Cathéter veineux
ombilical

SITES VEINEUX IMPLANTABLES :

PROTOCOLE DE DÉSOBSTRUCTION
DÉSOBSTRUCTION À L'UROKINASE SI UN CAILLOT S'EST
FORMÉ ___ _ _ __ __~------------------
• Urokinase 100 000 Ul pour 5 ml. 'Prendre 2,5 ml+ 7,5 ml d'eau distill~e
dans une seringue de 20 ml. Volume à injecter = volume interne du srte
veineux implantable. Attendre 5 à 10 min, aspirer le caillot. L'opération peut
être renouvelée deux fois à 10 min d'intervalle.

636
 PERFUSIONINTRA-OSSEUSE
Technique de sauvetage permettant un accès au réseau veineux sinusoïdal
1ntramédullaire qui se draine par les veines corticales jusqu'au réseau sanguin

systémique. Sa réalisation est aisée chez l'enfant.

SITES DE PONCTION - - - - - - - - - - - - - -
• 1 cm au dessous de la tubérosité tibiale antérieure au niveau de la crête tibiale.
• 1 cm au dessus de la malléole interne de la cheville (tibia).
MATÉRIELS DE PONCTION - - - - - - - - - - - - -
• Kit de ponction intra-osseuse : 18 G < 10 kg, 16 G > 10 kg
• Trocart de ponction sternale ou de biopsie médullaire.
• Tuohy 17 G.
TECHNIQUE DE PONCTION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
• Le membre inférieur est maintenu par un aide, en position genou fléchi pied
à plat.
• Désinfection chirurgicale du site de ponction ± anesthésie locale sous-
cutanée (lidocaïne 1 % : 2 ml).
• Introduction de l'aiguille par pression f9rme jusqu'à la perte de résistance
t raduisant le passage de la corticale.

/
om
• L'aiguille est dirigée soit perpendiculairement, soit légèrement oblique dans
le sens opposé au cartilage de conjugaison (vers le bas).
.c
• Test d'aspiration : reflux franc (sauf collapsus majeur, arrêt cardiaque), suivi
e
in

par une injection facile de 2 à 5 ml de sérum salé isotonique.

ec

• Attention à la fixation
ed

- Utilisation d'un kit manuel : interposition de compresses entre la peau

et les ailettes du cathéter intra-osseux et fixation au plan cutané par
m
de

2 bandes d'Eiastoplast® (2,5 cm), en conservant un accès libre à la face

postérieure du mollet, afin de vérifier l'absence de diffusion.
or

- Utilisation d'un kit automatique (perceuse) : système de fixation intégré

es

au dispositif.
.tr

La jambe reste immobilisée en flexion grâ.ce à un billot roulé sous le

w

genou.
w

• Un prolongateur "Polyvalent» monté avec un robinet à 3 voies est interposé

//w

entre l'aiguille et la ligne de perfusion.

:
tp

• Surveillance régulière de l'absence de diffusion++.

ht

• La voie d'abord intra-osseuse (10) est enlevée dès qu'une voie périphé-
rique ou centrale est disponible (utilisation < 24 heures).
BÉNÉFICES - - - - - - - - - -- - -- - - -
• Facilité et rapidité de la mise en œuvre de la technique.
• Cinétique d'une injection 10 équivalente à celle d'une IVD.
• Perfusion de tous les types de solutés et injections des agents de réanima-
tion et d'anesthésie.
• Débit maximum de perfusion : 10 à 25 ml/min soit 600 à 1500 ml/h .
INCONVÉNIENTS - - - -- - - -- -- - - - -
• Ne jamais réaliser 2 tentatives dans le
même os car extravasation par le 1er
point de ponction.
• Déplacement secondaire de l'aiguille.
• Risque d'ostéomyélite (si utilisation >
24 heures).
• Lésion du cartilage de conjugaison
(théorique).
• Embolie graisseuse (théorique).
• Fractures. Ponction intra-osseuse
637
 ÉQUIPEMENT EN PÉDIATRIE
Il faut toujours adapter l'équipement à la taille de l'enfant, donc avoir à disp0 _
sition une gamme étendue de matériel.
PRÉVENTION DE L'HYPOTHERMIE - - - - - - - -- -
Intérêt
• Hypothermie modérée (To > 34 °C}: peu de retentissement.
• Hypothermie plus profonde: effets délétères (respiratoires, cardia-vascu-
laires, hémostatiques, pharmacocinétiques et infectieux).
• L'hypothermie doit être prévenue avant l'induction de l'anesthésie par un
réchauffement externe.
Moyens
• Température de la salle recommandée à 25°C pour le nouveau-né et le
nourrisson, 21 oc pour 1'enfant.
• Réchauffement par air pulsé: le plus performant. Pour les enfants de moins
de 10 kg, poser l'enfant directement sur la couverture à air pulsé.
• Couvrir l'enfant au mieux avec le film transparent fourni avec les couver-
tures à air pulsé.
MATÉRIEL DE SÉCURITÉ - - -- -- - - -- - --

/
m
Circuit d'aspiration
co
• Taille sonde aspiration (en French) = 2 X taille sonde d'intubation (en mm).
.
ne
Sonde gastrique en fonction de l'âge
• Il faut mesurer la longueur (distance nez-ombilic).
i
ec

• La sonde gastrique chez le nouveau-né est introduite par la bouche pen-

ed

dant les 2-3 premiers mois de vie.

m

Sonde gastrique Double courant

de

Nouveau-né 8
or

Nourrisson < 10 kg 8
es

Enfant 10 à 25 kg 10
.tr
w

Enfant > 25 kg 12 à 14
w

DÉFIBRILLATEUR
w
://

• 4 joules/kg.
tp

EQUIPEMENT DE VENTILATION - - - -- - - - -- -
ht

• Réduction de l'espace mort +++ (masque et filtres adaptés)

Canules de Guédel:
• Choix de la taille: appliquée sur le profil de l'enfant, son ex~rémité distale ne
doit pas dépasser l'angle de la mâchoire.
• Une canule trop longue peut stimuler l'épiglotte ou la refouler devant l'ori-
fice glottique.
• Une canule trop courte peut refouler la base de la langue au fond du pharynx.
Lames de laryngoscopie
Miller 0: < 4 kg Miller 1 : > 4 kg
• Lames droites: Miller 00 : < 2 kg
• Lames courbes (Macintosh): Mac 0: < 1 an, Mac 1 de 1 à 2 ans, Mac 2:
> 2 ans
Choix de la sonde d'intubation
• Taille de la sonde (mm) =poids (en kg)/1 0 + 3
• Position de la sonde à la commissure labiale: taille de la sonde X 3.
• Risque d'intubation sélective ou d'extubation accidentelle lors de si~pleés
mouvements de flexion ou d'extension du cou chez le nourrisson (bnevet
de la trachée: 3 cm à la naissance et 5 cm à 1 an)
• Sonde à ballonnet en 1èfe intention, sauf chez le nouveau-né et le prérna-

..... 638
 turé. Ne gonfler le ballonnet qu 'en cas de fuites (monitorage des pressions
du ballonnet++).
Choix d'un circuit d'anesthésie pour l'induction inhalatoire
• Le circuit machine peut être utilisé pour l'induction y compris chez l'enfant
de moins de 1 an.
• Les circuits accessoires avec ré inhalation (Mapleson C et D) nécessitent
des débits de gaz frais élevés (2 à 3 fois le volume minute) pour limiter le
phénomène de ré inhalation.
Ballon réservoir selon le poids de l'enfant
Poids NN <10kg 10-20 kg 20-30 kg >30kg
Volume 0,51 0 ,71 1,2 1 21 2,7 à 3 1
Réglage du respirateur en pédiatrie
• Volume courant : 8-10 ml/ kg
• Fréquence respiratoire :
Age < 1 mois < 12 mois <4ans < 10 ans
FR (cycles/min) 30-50 25-30 20-25 18
• PEP: 4-5 cm d'H20
• En mode pression contrôle, ajustement du niveau de pression en visant

/
l'obtention d'un Vt à e-10 ml/kg om
• Aide inspiratoire:
.c
- A l'induction : dès la perte de conscience, titration du niveau d'aide pour
e

viser un Vt à 8-10 ml/kg, Trigger: 0,3-0,4 1/min

in
ec

- En en~retien : ne pas oublier de régler une fréquence d'apnée+++.

ed
m
de
or
es
.tr
w
w
: //w
tp
ht

Il 639
 ACCUEIL DU NOUVEAU-NÉ AU BLOC OPÉRATOIRE
NOTIONS À EXTRAIRE DU DOSSIER DE MATERNITÉ - - -
• Anamnèse de la grossesse et de l'accouchement (diabète, HTA, épilepsie
infection). '
• Echographie: dépistage de malformations fœtales (rénale, cardiaque ... ).
• Recherche d'une anamnèse infectieuse: température maternelle en début
du travail ~ 38 oc, durée rupture poche des eaux > 12 1, liquide amnio-
tique teinté.
• Terme et poids de naissance
• terme < 37 SA= prématuré, terme> 41 SA =postmature.
• Qualité de l'adaptation à la vie extra-utérine
• Souffrance fœtale aiguè: risque d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, de
troubles de la coagulation, de perte de la capacité d'autorégulation de la
circulation cérébrale.
• Administration de Vitamine K1 en salle de naissance.
• Risque d'hypoglycémie en cas de retard de croissance intra-utérin, de dia-
bète gestationnel, de prématurité.
• Conclusions du premier examen pédiatrique.

/
EN SALLE D'OPÉRATION - - - - - - - - - -- - -

m
co
Lutte contre la déperdition thermique (cf. Equipement en pédiatrie)
• Installer l'enfant sur un matelas soufflant à air chaud .
.
ne
• Bonnet en «jersey,, pour diminuer la déperdition thermique (tête = 20 % de
i

la surface corporelle).
ec

Monitorage standard
ed

• Mise en place de 2 capteurs de Sp02 capteur sus ductal au niveau du

m

membre supérieur droit, capteur sous ductal au niveau d'un des membres
de

inférieurs, alarmes de Sp02 comprises entre 90 et 95 %.,

• Surveillance de la glycémie capillaire.
or

Le respirateur
es

• Alimenté par air+ 0 2 (N 20 est souvent contre-indiqué).

.tr

• Tuyaux, circuit accessoire, ballon réservoir de taille adaptée.

w

• Préréglages :
w

- Fi02 en fonction de la Sp02 (objectif: Sp02 90-95 %)

w

- PEP+ 3-4 cmH 20; Pmax s; 20 cmH 20

://

- Fréquence machine= LO à 50 cycles/min.

tp

- Mode volumétrique : Vt = 10 ml/kg ; mode pression contrôle: pres-

ht

sion d'insufflation < 15 cmH 20 en l'absence de pathologie pulmonaire

(objectif Vt 8-10 ml/kg) .
Le matériel d'intubation
• Sondes d'intubation no 2,5 et no 3,0 avec et sans ballonnet.
• Sondes d'aspiration CH5 et 6 (pour les sondes d'intubation) et CH12 (pour
la bouche).
• 1 pince de Magill néonatale.
• 1 laryngoscope + les lames droites de Miller no 0-1 .
• 1 sonde gastrique CH8 (passée par la bouche).
• Bandes collantes prédécoupées pour la fixation des sondes.
Abords vasculaires
• 2 voies veineuses (24 G) +pousse-seringues et pompes volumétriques.
1
• Apports de base: 2 ml/kg/ h 845 ou G 10 % + électrolytes (pas de KC
avant la première diurèse).
• Comptabiliser tous les volumes injectés: purges, agents anesthésiques.··
• Compensation des pertes peropératoires par 866 (Ringer lactate+ G1 %).
Les agents anesthésiques (cf Agents anesthésiques et dilution)
._ ATTENTION AUX DILUTIONS. Pas d'induction sur un cathéter
épicutanéo-cave.
640
 MONITORAGE PEROPÉRATOIRE
MONITORAGE VENTILATOIRE - - - - -- -- - - -
oxymétrie de pouls (Sp02)
• La qualité du signal dépend de la température et du niveau de pression
artérielle .
• Le site de mesure influence ce monitorage: en présence d'une hypoxémie,
le délai d'apparition d'une valeur basse de Sp02 est plus long lorsque la
Sp02 esl mesurée au niveau du pied par rapport à un site de mesure plus
proximal (la main).
• En chirurgie néonatale, il faut monitorer la Sp02 sus et sous ductale: 1 cap-
teur à la main droite (= sus ductal) et 1 capteur au membre inférieur (sous
ductal). Un gradient de plus de 10 % aux dépens de la Sp02 sous ductale
s1gne l'existence d 'un shunt gauche-droit au niveau du canal artériel. 11
reflète une HTAP supra-systémique.
• Le monitorage de la Sp02 ne permet pas de dépister une hyperoxie.
Chez le prématuré maintenir la Sp02 entre 90 et 95% +++.
Monitorage peropératoire du C02 et des halogénés
• Aspiratif.
gradient entre PetC02 et PaC02 est faible chez l'enfant. mais la mesure

/
• 1 P.
est d'at..tant plus fiable en distal (< 4 mmHg). om
• Effet de la fréquence respiratoire:
e.c
- si< 30 cycles/min, peu important.
in

- si > 30 cycles/min, sous-estimation de la PaC02 •

ec

MONITORAGE CARDIOVASCULAIRE - - - - - - - --
ed

Scope + impédance respiratoire

m

Pression Artérielle Non Invasive (PANI)

de

• La référence actuelle en anesthésie pédiatrique pour la mesure de la

or

PANI est assurée par des moniteurs automatiques utilisant des méthodes
es

oscillométriques (la mesure la plus fiable est la PAM).

.tr

• Brassard adapté en hauteur (2/3 du bras) et en longueur (1,5 fois la circo'l-

w

férence du bras).
w

• Complications: compression musculaire, nerveuse et œdème surtout si

//w

mesure sur longue durée et fréquence élevée.

:
tp

• Sous estimation des valeurs de PA mesurées au membre inférieur chez

ht

l'enfant de moins de 4 ans

Pression Artérielle Invasive (PAl)
• Sites à préférer dans «l'ordre" : artères radiale> fémorale > ombilicale (néo-
natalogie).
4 Risque de spasme artériel++ en cas de ponction de l'artère fémo-
rale chez l'enfant de moins de 10 kg.
• Sites à abandonner: artères temporale. humérale.
"Complications : faibles(< 2,7%) +fréquentes si < 5 ans.
• Poids < 10 kg préférer une seringue électrique avec du sérum hépariné à 5
Ul/ml et un débit de 1 à 2 ml/h. Au-delà de 10 kg , on peut utiliser un «intra-
flow».
• Test d'Allen avant ponction.
Cathéter artériel en fonction du poids de l'enfant.
...
Cathlon en Gauge en French
Poids< 10 kg 24 2 F, 4 cm
Poids> 10 kg 22 3 F, 4 cm

641
 Evolution des variables hémodynamiques en fonction de l'âge.
Hypotension
• PAS < 70 mm Hg + 2 x âge (années).

• PAM < âge gestationnel (SA) chez le nouveau né

Hypertension artérielle (cf. HTA de l'enfant)

Monitorage de la volémie

/
Pression veineuse centrale

m
Ne permet pas de prédire l'efficacité de la réponse à l'expansion volémique.
co
Analyse des variations respiratoires de pression pulsée
.
ne
• Indice non validé chez l'enfant. L'utilisation d'un seuil similaire au seuil pré-
conisé chez l'adulte ne permet pas de prédire l'efficacité de la réponse à
i
ec

une expansion volémique en cas d'hypovolémie présumée.

ed

Analyse des variations respiratoires de volume d'éjection systolique

m

• Cet indice mesuré par échocardiographie transthoracique perm et de pré-

de

dire l'efficacité d'une expansion volémique pour un seuil déterm iné à 12%
or

(sensibilité 81 ,2 %, spécificité 85,7 %, VPP 93 %, VPN 66,6 %).

es

VES (volume d'éjection systolique) indexé

• Un VES indexé< 25 ml/m2 , mesuré par Doppler transœsophagien est pré-
.tr

dictif de l'efficacité d'une expansion volémique.

w

• CardioO® (Gamida): sonde Doppler transœsophagien pédiatrique (> 3 kg)

w
w

à usage unique) avec estimation de la surface aortique à partir d'un normo-

://

gramme intégrant l'âge, le poids et la taille.

tp

MONITORAGE DU DÉBIT URINAIRE _ _ _ _ _ _ __ _

ht

• Le débit urinaire chez l'enfant est compris entre 1 et 2 ml/kg/h.

• Polyurie > 5 ml/kg/h, oligo-anurie < 0,5 ml/kg/h
• Taille d'une sonde urinaire chez l'enfant en fonction de l'âge.

Nouveau-né Nourrisson Enfant

Diamètre 6à8 8 à 10 10 à 14 14 à 16
MONITORAGE DE LA TEMP RATURE (cf. EquÎpement en pédiatrie)
• Sites de mesure à préférer : œsophagien (routine, bon reflet To centrale),
rectal (routine, mais temps de réponse moins bon et moins bonne corréla-
tion si laparotomie) .
MONITORAGE DU BLOC NEUROMUSCULAIRE - - - - -
• Idem adulte, calibrer l'intensité de la stim ulation avant curarisation.
PRESSION PARTIELLE TRANSCUTANÉE EN 0 2 ET C02 - - -
• Intérêt tout particulier en néonatalogie. Mais moins pratique que la SpOz au
bloc opératoire malgré une meilleure corrélation avec la Pa02 , car temPs
d'équilibre d 'environ 5 min.
• Attention au risque de brûlures lié aux électrodes.
642
 AGENTS ANESTHÉSIQUES
,AGENTS D'INDUCTION ET ENTRETIEN CHEZ L'ENFANT _ __
Halogénés chez l'enfant: CAM en 100% 0 2

~g e (mois) Sévoflurane Desflurane lsoflurane

N-né 3,3% 9, 2 % 1,6%
Oà6 3,1% 9,4% ::= 1,9 %
6 à 12 2,7 % 9,9% 1,8%
36 à 60 2,5% 8,6 % 1,6%
Adulte 1,7à2 % 6% 1,15%

Hypnotiques

N-néà 1 mois à 3ansà

1 mois 3ans puberté
(mg/kg} (mg/kg) (mg/kg)
Thiopental 3à5 5 à 10 5à8

/
Propofol
om
.c
Induction Pas 5 2à5
e

Entretien 0 à 30 min (mg/kg!h) d'.A.MM 15 à 20

in

Entretien après 30 min (mg/kg/h) 10 à 15

ec
ed

Etomidate Pas
lnductiorJ Pas
d'AMM 0,2 à 0,4
m

d'.A.MM
de

av. 2 ans
or

Kétamine
es

- IV 2 3à4 3
-lM ou IR
.tr

5 5 à 10 10
Ne pas oublier midazolam
w
w

+ atropine
//w

Midazolam IV (Titration) non recom- 0, 1 à 0,3 0,2

:

IR mandé 0,3 0,3

tp

PO 0,5 0,5
ht

Atropine 0,02 0,02 0,02

::1umazénil : antagonisation des benzodiazépines (bolus 10 IJg/kg puis
. 0 1-Jg/kg/h).
les curares non dépolarisants
Il y a peu de différences entre les doses à utiliser chez l'adulte et chez l'en-
fant; les durées totales d'action sont peu différentes dans toutes les tranches
d'âge après 1 an. Chez le nourrisson, il faut préférer l'atracurium dont le
métabolisme est indépendant de la fonction rénale et hépatique. Seul un
rnonitorage strict de la curarisation permet une utilisation sûre des curares
non dépolarisants. Le train de quatre à l'adducteur du pouce est la modalité
'Je monitorage standard et le rapport de la quatrième à la première réponse
T4/T1) est une mesure de la profondeur de la curarisation.
La décurarisation doit être utilisée chez l'enfant si T4/T1 < 0,90 par:
• Néostigmine: 30 IJg/kg après injection d 'atropine 20 1-19/kg lorsque
4 réponses sont visibles au train de quatre.
• Sugammadex: pour un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium lors
de la réapparition de deux réponses visibles au train de quatre c:hP.z l'enfant
et l'adolescent (2-17 ans) à la dose de 2 mg/kg. Les autres situations de
...... 643
 décurarisation en routine ou immédiate chez l'enfant et l'adolescent tl'o
pas été étudiées. nt

Réinjection Dose
Rée~
Délai 95 '5
ED95 (mg/ kg) induction du .....:~\
Curares d'action
(mg/kg) fréquence pour lOT
(s) a.,_; .
entretien (= 2 ED95) dose iGit
(min)
0,1 à0,2 -
20 à40 min
Atracurium 0,25 0,5 90 à 150 60à90
peri: 0.3 à
0,6 mg/kg/h

0,03/20 min
-
Cisatracrium 0,05 peri: 0,06 à 0,15 90 à 180 30à60
0, 12 mg/kg/h

Pancuronium 0,05 0,01 à 0.03 0,1 30 à 300 150 à 200

0, 15/30 min
Rocuronium 0,3 peri: 0,3 à 0,6 45 à80 60à90

/
m
0,6 mg/kg/h
. co
ne
N-né à 1 mois 1 mois à 3 ans 3 ans à pubertt
i

(mg/ kg) (mg/kg) (mg/kg)

ec
ed

Succinylcholine IV 2 2 Î
lsuccinylcholine lM 5 5 1
m
de
or

LES MORPHINIQUES_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __
es

Puissance Dose Réinjection Perfusion préseft.p

.tr

induction j.lg/ kg IJg/ kg/h talion

w

j.lg/ kg ampoutti"
w

:.
w

Morphine 1 - - - 10 mg/ml
://

1 ml
500 ~g/ml
tp

Alfentanil 20 20 à25 5 10 à 50
10ml
ht

2ml
Sufentanil 1000 0,2 à 1 0,1 à 0,5 0,5à2 5 ~g/ml
(5 à 10 10 ml
en chirurgie 2ml
cardiaque)
Rémifentanil 500 0,5 à 2 en - 0,1 à Flacon 1 mg,
30s 0.3 ~g/kg/min 2mg
5mg

Rémifentanil : prudence chez le nouveau-né et le nourrisson (bradycardie et

hypotension)
Naloxone : antagonisation des morphiniques. Il faut titrer l'action, les doses
habituelles sont de 2 à 5 ~g/kg .

644
 DILUTIONS
Présentation s3kg < 10kg ii!: 10kg
Thiopental Flacon à 0,5 g 5 mg/ml 10 mg/ml 25 m/rnl
ou 1 g (0,5 %) (1 %) (2 ,5 %)
Propofol amp. de 20 ml
dilution possible dans (200 mg)
du glucosé 5 % Seringues de NR 5 mg/ml 10 mg/ ml
50 ml (500 mg et
1000 mg)
Etomidate amp. de 10 ml
(20 mg)
NR NR 2 mg/rrl

Kétamine IV amp. de5 ml 2 mg/ml 5 mg/ml 10 mg/ml

(50 mg)
Midazolam amp. de 5 ml
(5 mg)
NR 1 mg/ml 1 mg/rrl

Atracurium amp. de 2,5 ml

(25 mg)
0,5 mg/ml 1 mg/ ml 5 mg/ml

/
amp. de G ml
(50 mg)
om
.c
Rocuronium ampde 5 ml
e
in

(50 mg)
NR 1 mg/ml 5 mg/ ml
ec

amp de 10 ml
ed

(100 mg)
m

Pancuronium amp . de2 ml

NR 0,4 mg/ml 0,5 mg/ml
de

(4 mg)
or

Succinylcholine amp. de2 ml

2 mg/ml 5 mg/ml 10 mg/ml
es

1 (100 mg)
.tr

Sufentanil amp. de 10 ml
0, 1 j.Jg/ml 0,5 IJ9/1111 1 IJ!:J/1 Ill
w

(50 1-Jg)
w

Atropine amp de 1 ml
//w

10 IJg/ml 100 1-Jg/ml 100 IJQ/ ml

(0,5 mg)
:
tp
ht

645
 INTUBATION TRACHÉALE
INDICATIONS - - -- - -- - - - - - - -- -
Très larges, ce d'autant que l'enfant est petit et que l'incision est sus-ombi-

---
licale.
MATÉRIEL
• Sonde d'intubation (SI) en PVC avec œillet de Murphy.
• Ballonnet à partir du no 3. Au cours de la ventilation contrôlée, la pression
du ballonnet sera vérifiée et adaptée à la disparition de la fuite sur la spi-
rométrie inspiratoire en utilisant un manomètre (attention si utilisation du
N20), pression inférieure à 20 cm d'eau.
• La taille de la SI est adaptée au poids et/ou l'âge de l'enfant.
2 formules possibles:
Age + 3 5 ou Poids + 3 = numéro de la sonde
4 ' 10
• La fixation de la sonde sera soigneuse au niveau du maxillaire supérieur, au
mieux par la classique «moustache,,. Repère à la commissure labiale: taille
de la SI X3.
• Voie nasotrachéale exceptionnelle: ventilation assistée postopératoire pré-

/
m
vue chez le nouveau-né et le notJrrisson, i nstt=~ll t=~t i on en DV chez le petit
nourrisson ou certaines chirurgies endobuccales.
. co
PLATEAU D'INTUBATION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
ne

• Laryngoscope un manche+ plusieurs lames.

i
ec

- Les lames droites de Miller no 0,1 si poids< 6 kg.

ed

- Les lames droites de Robertshaw no 0,1 si poids < 6 kg.

- Lames courbes de Macintosh no 1
m

si poids> 6 kg.
no 2 entre 2 et 8 ans.
de

au-delà de 8 ans.
or

• Pince de Magill 70 mm.

es

• Prévoir une taille > et une taille < à proximité en plus de la SI choisie.
.tr

GESTION DE L'INTUBATION
w

• Intubation sans curares la plupart du temps (sauf si la chirurgie le nécessite

w
w

ou séquence d 'induction rapide) .

://

• Approfondissement par sufentanil 0,2 j..Jg/kg IVD ou pr:)pofol 2-3 mg/kg

tp

IVD
ht

• Extubation après réveil complet.

MATÉRIEL D'INTUBATION DIFFICILE - - -- - -- - -
• Mandrin de Cook™ pédiatrique (compatible avec une sonde no 3).
• Masques laryngés. Le fastrach™ n'est pas utilisable pour des poids infé-
rieurs à 30 kg .
• Le fibroscope néonatal permet d'intuber avec une sonde no 3. Le fibros-
cope pédiatrique est utilisé en dessous du calibre no 6.
• Glottiscopes disponibles: AirtraqTM, Glidescope™

646
 Algorithme d'intubation difficile prévue

Aide prév~.;e
Induction inhalatoire sévoflurane Fi02 100 %
'NP mise en place avant l'induction

t 1
Ventilation au masque efficace

...
~···· ·

Glottiscopes ~.. . ~ Laryngoscopie 2 essais Fibroscopie

_t ~ mandrin de Cook™ AL glotte

Fibroscopie + ~~ ..
Fastrach > 30 kg ~ Reveil
Réveil Fastrack > 30 kg
Abord trachéal

/
Algorithme d'intubation difficile non prévue
om
.c
La ventilation au masque facial est prioritaire
Anesthésie profonde
e
in

Perméabilité de la filière pharyngée (Guedel)

ec

Appel à l'aide
ed

Chariot
m

t
de

Laryngoscopie 2 essais
or

mandrin de Cook™

~----------~~~r-----------~
es

Echec~
.tr

Succès 1 1
~+ .J,.: .. ·'
w

. ..
w

Glottiscopes · · · :-.,... ML
://w
tp
ht

Algorithme d'oxygénation

Ventilation au masque inefficace

échec d'intubation

ML Oxygénation
Fastrack > 30 kg
•• )r transtrachéale

Intubation

Déconseillé chez te nourrisson

SAUVETAGE

fi.47
 DISPOSITIFS SUPRA-GLOTTIQUES
CHEZ L'ENFANT
INDICATIONS - - - -- -- - - - - -- ---
• Toutes celles de maintien de l'airway à l'aide d'un masque facial.
• Ventilation contrôlée dans la chirurgie sous ombilicale ou périphérique.
CONTRE-INDICATIONS _ _ _ _ _____ __ __
• Enfant non à jeun.
• RGO
-
INCONVÉNIENTS - - -- - -- - - - - - -- - -
• Risque de déplacement lors des changements de position .
Masque laryngé
Taille Poids de Sonde trachéale
l'enfant (kg) (Dl, mm)
1 <7 3,5
1,5 7à12 4

/
m
2 12 à 20 4,5
2.5
3
20 à 30
30 à 70
5,5
6
co
.
ne

4 > 70 6,5
i
ec

• Il existe, comme les sondes d'intubation, des masques laryngés renforcés.

ed

L' introduction doit être guidée avec les doigts glissés à la base du tube
renforcé.
m

• Introduire le masque laryngé tel qu'il est conditionné dans son emballage
de

(ne pas le dégonfler), puis vérifier après la mise en place l'étanchéité.

or

• Il n'est pas nécessaire de systématiquement gonfler le coussinet en

es

absence de fuites constatées (à l'oreille ou sur la spiromètrie). Si nécessité

.tr

de gonfler le ballonet , il faut toujours utiliser un manomètre sans dépasser

une pression de 40 cmH 20 . En cas d'hyperinflation risques de douleurs
w
w

pharyngées postopératoires+++.
w

1-GEL™
://

• L'i-ge! est un dispositif supra glottique en élastomère thermoplastique avec

tp

un canal gastrique (sauf pour la taille 1).

ht

• Il dispose à son extrémité un bourrelet souple non gonflable à la différence

du masque laryngé.
• Une fois mis en place, il faut bien maintenir en place 1'1-gel™ lors de la fixa-
tion.
• Pression de fuite à environ 20 cmH 20.
Taille Poids de Sonde trachéale
l'enfant (kg) (Dl, mm)
1 2à5 3,0
1,5 5 à 12 4,0
2 10 à25 4,5
2,5 25 à35 5,0
3 30 à60 6,0
4 50 à 90 7,0
 APPORTS LIQUIDIENS PÉRI-OPÉRATOIRES
INTERVENTIONS< 1 HEURE _ _ _ _ __ __ _ __ __
compensation du jeûne par du 866 sur la base de :
• 25 ml/kg sur 1 h si âge < 3 ans .
• 15 ml/kg sur 1 h si âge > 3 ans .
• Réduire les volumes de 50% si respect du jeûne hydrique de 2 h.
INTERVENTIONS > 1 HEURE
1. Compensation du jeûne préopératoire
• Calcul du volume de compensation = besoin horaire X durée du jeûne
• Compensation de la moitié du volume sur la 1ere heure, compensation de la
moitié restante sur les 2 heures suivantes.
• Ce volume de compensation est limité si les consignes de jeûne sont cor-
rectement appliquées et respectées.
2. Compensation des besoins de base peropératoires
(règle des 4, 2, 1). Apports de base horaire : 866
• 4 ml/kg/ h jusqu'à 10 kg .
• 40 ml + 2 ml/kg/h pour chaque kg au-dessus de 10 kg mais < 20 kg .
• 60 ml+ 1 ml/kg/h pour chaque kg au-dessus de 20 kg .

/
3. Compensation des pertes chirurgicales om
• Hyperthermie: + 1 ml/kg par heure et par degré> 37 oc.
e.c
• Selon le type de traumatisme chirurgical :
in

- Mineur: 2 ml/kg/h.
ec

- Modéré: 4 à 6 ml/kg/ h.
ed

- Majeur: 6 à 10 ml/kg/h .
._ Il faut parfois majorer considérablement ces apports. Par exemple,
m
de

un prématuré opéré d'une péritonite peut recevoir temporairement 40

à 100 ml/ kg/h en plus de la perfusion de base.
or

4. En pratique
es

• La 1ere heure : moitié du volume de compensation du jeûne + besoins de

.tr

base horaire + pertes chirurgicales.

w

• La 2 ème et 3 ème heure : quart du volume de compensation du jeûne + besoins

w
//w

de base horaire+ pertes chirurgicales.

• La 4 eme heure : pertes chirurgicales + besoins de base horaire
:
tp

• Le soluté utilisé est du Ringer lactate faiblement glucosé, type 866 (cf.
ht

Principaux solutés)
• Cas particulier des nouveaux nés et des prématurés : les besoins de bases
sont compensés avec un soluté glucosé à 10 % contenant des électro-
lytes (type compensai 15 G10), les pertes chirurgicales sont en revanche
compensées avec du ringer lactate faiblement glucosé. A la naissance les
apports de base horaires sont de 2 ml/kg/h (surveiller la glycémie capil -
laire).
SOLUTÉS POUR EXPANSION VOLÉMIQUE _ _ __ __ _
• Macromolécules
- Gélatine: 10 à 20 ml/ kg IVL 20-30 min (réactions anaphylactoïdes : 1/800
à 1/1200).
- Hydroxyéthylamidons: 30 ml/kg/j (à utiliser avec prudence s' il existe des
troubles de l'hémostase), non recommandés chez le nouveau-né.
• Cristalloïdes : sérum salé isotonique 10 à 20 ml/ kg IVL 20-30 min.
QUELQUES DONNÉES CHIFFRÉES _ _ _ __ __ _ _
• La volémie varie de 95 ml/kg chez le prématuré à 70 ml/kg chez l'adolescent.
• 10 petites compresses blanches pèsent 50 g .
• 4 champs blancs pèsent 100 g.

649
 APPORTS POSTOPÉRATOIRES ---------~
• Prévention de l'encéphalopathie hyponatrémique (hyper ADH). Proscri
les solutés très hypotoniques comme le plasmalyte P4G5. re
• Si reprise des boissons possible en postopératoire immédiat, obturer 1
voie veineuse périphérique a
• Si absence de reprise des boissons possible, perfuser un soluté glucosé à
5 % enrichi en sel (NaCI 5 à 6 g/1), en appliquant la règle des 4-2-1.
• En cas de repos digestif sur plusieurs jours, surveillance régulière de la
natrémie pour adapter la prescription des apports IV.

PRINCIPAUX SOLUTÉS UTILISÉS

/
m
. co
ne
Equivalents Ringer Plasmalyte Compensai
i

Commerciaux lactate 4G5 % 15G10 %

ec

Glucose 100
ed
m
de

0, 134 0,32
or

1 1 2
es

0,5
.tr

2
w
w
w

Pour les apports de base peropératoires :

://

• < 7 ans: 866 =Ring er lactate + glucose 0,9 % (= 500 ml de Ringer lactate
tp

+ 17 ml de G30 %)
ht

• > 7 ans: Ringer lactate

.A Proscrire les solutés hypotoniques type Glucose 5 % sans électro·
lyte = risque d'encéphalopathie hyponatrémique.
Ne pas perfuser de volumes trop importants:
• Application de règles simples de calcul (règle des 4,2, 1 ... ) pour adapter les
apports horaires en fonction du poids.
• Toujours con trôler les débits de perfusion via une seringue électrique ou
une pompe volumétrique.

650
 TRANSFUSION CHEZ L'ENFANT
Le volume sanguin total (VSl) estimé est de:
• 95 ml/kg chez le prématuré, 90 ml/kg chez le nouveau-né.
• 80 mli kg chez le nourrisson, 70 à 75 ml/kg chez l'adolescent.
QUAND TRANSFUSER?
Un acte transfusionnel quel qu'il soit est toujours le résultat d'une réflexion
pesant les avantages et les inconvénients d'un tel geste.
Culots globulaires
Un hématocrite à 25% est habituellement considéré comme acceptable (en
fait cela varie avec l'âge, la pathologie et le caractère actif du saignement).
• Nouveau-né, on tolère 30 % d'hématocrite (Ht) et!ou 10 g/ 100 ml d'hémo-
globine (Hb). Ces chiffres sont à réviser à la hausse s'il existe une affection
sous-jacente hypoxémiante.
• Nourrisson âgé de 3 mois, on tolère 25 % d'Ht et!ou 8 g/1 00 ml d'Hb.
• Enfant porteur d'une cardiopathie cyanogène, on tolère 35% d'Ht et/ou
12 g/100 ml d'Hb.
• Intérêt du monitorage au bloc opératoire du taux d'hémoglobine en cas de
chirurgie hémorragique: HémoCue®.
Plaquettes

/
om
• Pour tout geste effractif ou chirurgie: seuil transfusionnel à 50 x 109/1
.c
• Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique de chambre postérieure:
e

seuil transfusionnel à 100 x 109/1

in
ec

PFC
ed

Hémorragie d'intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée:

• La transfusion de PFC est recommandée si TP inférieur à 40% ou INR > 1,5.
m
de

Choc hémorragique ou situation à risque de transfusion massive:

• Il existe un risque de coagulopathie précoce qui augmente la morbi-
or

mortalité. Il est recommandé de transfuser le plasma en association avec

es

les concentrés de globules rouges avec un ratio PFC/CGR compris erttre

.tr

1/ 2 et 111.
w

• Il est recommandé que la transfusion de plasma débute au plus vite, idéa-

w
//w

lement en même temps que celle des concentrés de globules rouges.

• Perfusion de fibrinogène avec pour objectif un taux de fibrinogène> 1,5 à
:
tp

2 g/1.
ht

• Il est possible d'utiliser au bloc opératoire un monitorage simple de l'hé-

mostase (Hémocron®) qui permet à partir d'une goutte de sang de mesu-
rer 1'11\R en temps réel et de guider la transfusion de PFC.
En neurochirurgie en l'absence de transfusion massive:
• La transfusion de PFC est recommandée si TP <50% lors de la sur-
veillance du traumatisé crânien grave et si TP < 60% pour la pose d'un
capteur de pression intracrânienne.
QUEL SANG TRANSFUSER?
4. Tous les produits sanguins sont déleucocytés.
• Un test de Coombs direct doit accompagner la détermination du groJpe
sanguin. Les anticorps naturels ABO étant faibles, la carte de groupe n'est
pas définitive avant 6 mois. Si le test de Coombs est positif, risque d'ineffi-
cacité transfusionnelle.
Qualification des produits sanguins labiles :
• Prématuré ou poids de naissance< 1 500 g : produits sanguins CMV-.
• Nouveau-né immunodéprimé, exsanguino-transfusion: produits sanguins
irradiés.

651
 Nouveau-né: culots globulaires conservés depuis moins de 5 jours
• Cela évite une hyperkaliémie et/ou un rebond hyperbilirubinémique si:
• Transfusion massive ou transfusion avant la 1 ère semaine de vie.
• Nouveau-né ictérique après 1 ère semaine de vie ou en détresse respiratoire
ou hyperkaliémique.
Nouveau-né polytransfusé
• Don adulte fractionné: division d'un don adulte pour 1 même nouveau-né.
• Recherche efficacité transfusionnelle optimale: adapter la posologie.
Cas particuliers des enfants en aplasie
• Transfusion avec des CG (ou plaquettaires) irradiés.
• Si enfant immunodéprimé, transfusion avec des culots globulaires CMV-.
QUEL VOLUME TRANSFUSER? ______________________
Culots globulaires
• ml de culot= 4 x (Hb souhaitée - Hb mesurée) x Poids (kg).
• Ou nouveau-né: 4 ml/kg de culot globulaire remontent le taux d'hémoglo-
bine de 1 g/ dl.
Plaquettes
• 1 U de CSP (Concentré Standard Plaquettes) pour 5 kg ce poids.
PFC

/
m
• î 0 éi 20 rnl/kg .
.co
i ne
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

...... 652
 ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE
CHEZ LE NOURRISSON ET L'ENFANT
Pour le 'louveau-né, cf. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance) .
DIAGNOSTIC DE L'ACR
• Le constat d'un patient en apnée, cyanosé et non réactif suffit à porter le
diagnostic.
• La prise de pouls (huméral pour les enfants de moins de 1 an, carotidien
pour les enfants de plus d'un an) n'est pas nécessaire pour confirmer le
diagnostic et sa recherche ne doit pas retarder la réanimation (durée infé-
rieure à 10 secondes).
• Du fait de la fréquence de l'étiologie hypoxémique, faire 5 insufflations
manuelles au masque en 0 2 pur. En l'absence de reprise d'une ventilation
spontanée, débuter le MCE et intuber l'enfant.
MODALITÉS DU MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE _ _ __
• Nourrisson : compression avec deux doigts placés transversalement à un
travers de doigt en dessous de la ligne joignant les deux mamelons. A
deux, une personne peut empaumer le thorax et effectuer le MCE avec les
deux pouces sur le sternum. Rythme 100/min.
• Enfant < 8 ans : compression effectuée à une ou deux mains à la partie
inférieure du sternum. Rythme 100/min.

/
om
• La dépression induite doit être d'un tiers du diamètre antéropostérieur du
thorax soit 4 cm chez un nourrisson ou 5 cm chez un enfant. La décom-
.c
pression doit être complète et les interruptions réduites au minimum.
e
in

SYNCHRONISATION AVEC LA VENTILATION _ _ _ _ _ __

ec

15 compressions pour 1 insufflation chez le nourrisson et l'enfant (ratio 30/2

ed

si présence d'un seul sauveteur). Après l'intubation, la ventilation se poursuit

au rythme de 10 à 12/ min.
m

PERFUSION ET REMPLISSAGE - -- -- - - -- - -
de

• Voie veineuse périphérique: maximum 1 minute.

or

• Si échec: perfusion intra-osseuse, la voie centrale n'a plus sa place.

es

• Remp issage: pas de glucosé, utiliser des cristalloïdes isotoniques (bolus

.tr

de 20 ml/kg).
w

CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE - - -- - - - - - - -

w

4 J/kg quel que soit l'âge, au mieux avec un défibrillateur biphasique muni
//w

d'un atténuateur en dessous de 8 ans.

:
tp

ALGORITHME DE RÉANIMATION SPÉCIALISÉE _ _ _ __ _

ht

Asystolie

f
Adrénaline 10 1-Jg/kg IV ou Choc électrique 4 J/kg
100 1-JQ/kg IT
Si persistance après 3 CCC
amiodarone 5 mg/kg

Pendant toute la réanimation :

• Monitorer le patient
• Poursuivre le massage cardiaque à 100/min sans interruption pour les insufflations
• Ventiler en 0 pur 10 à 12/min
• Administrer de l'adrénaline toutes les 3 à 5 min que le rythme soit choquable ou non
• Chercher une cause curable
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX _ __ _ _ _ _ __ _ _
• Atropine en cas de bradycardie, sauf si défaillance circulatoire associée:
20 ~g/kg IVD .
• Magnesium si torsade de pointe ou hypomagnésémie documentée: 25 à
50 mg/kg.
• Calcium si hyperkaliémie: 0 ,3 ml/ kg de gluconate de calcium ou 0 ,2 ml/ kg
de chlorure de calcium.
653
 LARYNGOSPASME
EPIDÉMIOLOGIE _ _ - -- - - -- -- - -- --
• Incidence: 0,1 à 1,7 %.
• Gravité potentielle: hypoxémie et arrêt cardiaque, OAP post-obstructif.
FACTEURS DE RISQUES
• Infection des voies aériennes supérieures 0/AS).
• Jeune âge de l'enfant: notJveau-né et nourrisson.
• Tabagisme passif.
• Manque d'expérience en anesthésie pédiatrique.
A QUEL MOMENT AU COURS DE L'ANESTHÉSIE? - -- - -
• Induction: 45 %, peropératoire: 10 %, réveil: 45 %.
MÉCANISME DU LARYNGOSPASME
• Inadéquation entre la profondeur de l'anesthésie et la simulation nociceptive
à l'origine d'une contraction réflexe des muscles intrinsèques du larynx.
DIAGNOSTIC - - - - -- -- _ _ _ _
• Laryngospasme incomplet: stridor inspiratoire+ passage d'air à l'auscul-

/
m
tation + mouvement du ballon + mouvement du thorax.

+pas de mouvement du ballon.

. co
• Laryngospame complet: aucun passage d'air +aucun bruit respiratoire
ne

TRAITEMENT _ __
i
ec

Le traitement du laryngospasme est avant tout préventif.

ed

• Eviter toutes stimulations pendant les phases d'induction et de réveil et

m

adapter la profondeur de l'anesthésie aux différents temps chirurgicaux.

de

• Prémédication des enfants enrhumés par l'administration d'un aérosol

de salbutamol 30 minutes avant l'induction : 1,25 mg pour les enfants
or

< 10 kg, 2, 5 mg pour les enfants entre 10 et 20 kg, 5 mg pour les enfants
es

> 20 kg
.tr

TRAITEMENT DU LARYNGOSPASME INCOMPLET - - -- -

w
w

• Arrêt de tout stimulus nociceptif (notamment chirurgical).

w

• 0 2 pur + légère pression positive + masque facial.

://

• Approfondir l'anesthésie par voie IV (propofol 2-3 mg/kg) si survenue

tp

durant la période d'induction ou d'entretien.

ht

TRAITEMENT DU LARYNGOSPASME COMPLET _ _ __ _

• Arrêt de tout stimulus nociceptif.
• 0 2 pur+ masque facial + pas de pression positive.
• Subluxation du maxillaire inférieur: limite l'effet clapet des structures supra
glottiques.
==> Amélioration: passage en laryngospasme incomplet (cf. ci-dessus)
==> Aggravation :
-Voie veineuse disponible = propofol (2-3 mg/ kg) ou succinylcholine (2 mg/
kg)+ atropine (20 JJg/kg, effet bradycardisant de la succinylcholine) ±lOT.
- Pas de voie veineuse = absence de consensus : succinylcholine par voie
intramusculaire (4 mg/kg) ou intra-osseuse? ± lOT.
• Devant la persitance d'une oxygéna-dépendance modérée, évoquer la
survenue d'un œdème pulmonaire post-obstructif. Evolution le plus sou-
vent spontanément favorable en quelques heures après maintien de l'oxy-
génothérapie nasale ± CPAP transitoire.

654
 ANESTHÉSIE DE l'ENFANT ENRHUMÉ
• Morbidité respiratoire accrue en cas d'IVAS (infection des voies aériennes
supérieures) en cours ou dans les 2 semaines qui précèdent : laryngos-
pasme, bronchospasme, désaturation, atélectasie ...
• FOR associés: eczéma, hyper-réactivité bronchique (asthme symptoma-
tique au cours de l'année précédent le geste, asthme d'effort, pathologie
respiratoire chronique: bronchodysplasie pulmonaire, mucoviscidose ... ),
tabagisme passif
• Situation fréquente: un enfant peut présenter 8 à 10 épisodes de rt'ino-
pharyngite par an
• La solution n'est pas de reporter tous les enfants enrhumés
CRITÈRES DE REPORT D'UN ENFANT ENRHUMÉ _ _ _ __
• Température> 38 oc.
• Laryngite.
• Signes spastiques bronchiques.
• Rhinorhé purulente.
• Toux grasse.
• Liés au terrain et au contexte: âge< 1 an, co morbidité associée, chirurgie
nécessitant une lOT, degré d'urgence, reports antérieurs .. .

/
om
• Et de toute façon, en cuncertatiur1 avec l'équipe ctlirurgicale++
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE _ _ _ _ _ __
e.c

• Prémédication par un aérosol de salbutamol administré 30 minutes avant

in

l'induction: 1 ,25 mg pour les enfants > 10 kg, 2,5 mg pour les enfants
ec

entre 10 et 20 kg, 5 mg pour les enfants > 20 kg.

ed

• Pas de desflurane.
m

• Privilégier le masque facial > masque laryngé> intubation.

de

• Anesthésie profonde++, ALR++ .

• Retrait du dispositif:
or

- Retrait du masque laryngé chez un enfant endormi.

es

- Extubation chez un enfant réveillé.

.tr

QUELLE DURÉE DE REPORT? _ _ _ __ _ _ _ _ __

w
w

• En cas d'IVAS, report habituel de 2 semaines.

//w

• En cas d'atteinte des voies aériennes nférieures, report de 3-4 semaines.

:

• «Effet protecteur" d'une IVAS survenue entre 2 et 4 semaines avant le

tp

geste.
ht

655
 CHOC ANAPHYLACTIQUE
La réaction d'hypersensibilité immédiate à médiation anticorps-dépendante
(type IgE) survient dans les minutes qui suivent l'exposition à l'allergène
(maximum 1 heure). L'anaphylaxie se définie comme la manifestation clinique
la plus grave d'une réaction d'hypersensibilité immédiate.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRÉVENTION _ _
• Chez l'enfant, le latex est l'un des principaux agents responsables des
chocs anaphylactiques peropératoires (1/ 1 0000) alors que les curare~. à la
différence de l'adulte, sont moins souvent incriminés (1/80000).
• Facteur de risque de sensibilisation au latex: spina-bifida, répétition des
interventions (urogénitales), terrain atopique et exposition au latex pendant
la 1re année de vie.
• Les gants chirurgicaux restent actuellement la principale source de latex
dans le bloc opératoire.
• La prévention primaire a montré son efficacité avec le latex. Son application
permettrait de réduire considérablement le risque allergique en anesthésie
pédiatrique: concept «d'hôpital sans latex".
PATIENTS A RISQUE D'ANAPHYLAXIE PERANESTHÉSIQUE

/
m
NÉCESSITANT UN BILAN ALLERGOLOGIQUE _
co
• Patient ayant présenté des signes d'hypersensibilité immédiate en
.
ne
péri-opératoire sans diagnostic étiologique.
• Patient ayant présenté des signes d'hypersensibilité immédiate lors d'une
i
ec

exposition au latex ou à des fruits et légumes croisant avec le latex (avocat,

ed

kiwi, banane, ananas, papaye, châtaigne).

• Enfant multi-opéré.
m
de

SIGNES CLINIQUES D'UN CHOC ANAPHYLACTIQUE _ _ __

or

Grade Peau- Digestif Respiratoire Cardiovasculaire

es

muqueuses
Erythème ou urti-
.tr

caire généralisé,
w

1
œdème face ou
- - -
w

muqueuses
w

Tachycardie
://

Nausées Toux
2 1dem Hypotension (~PAS :2:
tp

Dyspnée
30 %)
ht

Tachycardie 1 bradycardie
Vomisse-
Bronchospasme Troubles du rythme
3 idem ments ±
Cyanose Hypotension
d1arrhée
( ~PAS :2: 50 %)
4 idem Idem Arrêt respiratoire Arrêt circulatoire
Les signes cutanés peuvent être absents ou retardés (que ques heures).
TRAITEMENT DU CHOC ANAPHYLACTIQUE
Appel à l'aide urgente
• Arrêt de l'injection du produit suspecté, oxygène pur.
• Information de l'équipe chirurgicale: abstention, simplification, accélération
ou arrêt du geste chirurgical.
• ADRÉNALINE IV: titration, toutes les 1 à 2 min et adaptée en fonction du
grade (cf. supra).
• Grade 1: pas d'adrénaline
• Grade Il et Ill: adrénaline 1 ~g/kg
• Grade IV: adrénaline: 10 ~g/kg + réanimation d'un arrêt cardiaque . .
Un relais par l'adrénaline en perfusion continue peut s'avérer nécessa1re ·
0,1 IJQ/kg/ min.

656
TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES _ _
• Remplissage vasculaire: cristalloïdes isotoniques (1 0 à 30 ml/ kg) puis
macromolécules (1 0 ml/kg) en évitant les gélatines.
• En cas de bronchospasme rebelle à l'adrénaline, salbutamol IVSE: 0,5 à
5 ~g/kg/min.
• Corticoïdes IV: délai d'action retardé. Diminution des récurrences?
• Antihistaminiques: traitement de seconde ligne. Traitement de l'urticaire et
du prurit.
PRÉLÈVEMENTS À FAIRE - -- - -- -
• Dosage de la tryptase sérique et de l'histamine plasmatique destiné à
confirmer la réalité du choc anaphylactique.
• Recherche d'IgE spécifiques destinée à identifier l'agent causal.
• Intérêt d'un «KIT choc anaphylactique» préparé à l'avance: courriers, tubes ...
• Prélèvements sanguins à réaliser dès que la situation clinique est maîtrisée.
Le dosage d'histamine et de tryptase doit être réalisé dans l'heure qui suit
le début des signes. Les tubes doivent être transmis au laboratoire dans les
deux heures.
• En cas d'impossibilité, ils peuvent êt'e conservés dans le réfrigérateur à
+4 oc pendant 12 h au maximum.
• Les tests cutanés seront réalisés après un délai de 6 semaines.

/
CONDUITE À TENIR APRÈS LE TRAITEMENT INITIAL _ _ om
.c
• Surveillance pendant 24 h après le début des symptômes (récidives pos-
e

sibles).
in

• Information écrite du patient sur le type d'accident et la nature des rrédi-

ec

came'lts pouvant être impliqués.

ed

• Adresser le patient en consultation d 'allergologie pour effectuer des tests.

m

DÉCLARATION - - - - - - -- --
de

• Centre régional de pharmacovigilance si un médicament est suspecté.

or

• Responsable de la matériovigilance de l'établissement si une allergie au

es

latex est suspectée.

.tr
w
w
://w
tp
ht

657
 HYPERTHERMIE MALIGNE
• Maladie génétique.
• Incidence: 1/15000 chez l'enfant vs 1/ 15000-1 /50000 chez l'adulte.
FACTEURS DÉCLENCHANTS _ __ _
Administration d'agents halogénés et/ou de succinylcholine chez des
patients à risque.
TERRAINS À RISQUE _
• ATCD familiaux ou personnels d'hyperthermie maligne (HM).
• Pathologies neuro-musculaires à risque d'HM:
- Myopathies congénitales : Central core disease et le syndrome de King-
Denborough sont les 2 seules myopathies dont l'association est prouvée
avec le risque d'HM.
• Autres pathologies neuro-musculaires :
- Dystrophie musculaire progressive (maladie de Duchenne ou de Becker)
risque de rhabdomyolyse avec hyperkaliémie sans crise hypercatabo-
lique contre indiquant l'utilisation succinylcholine et d'halogénés.
- Myotonies (notamment dystrophie myotonique ou maladie de Steinert) :
crises d 'hypermétabolisme décrites sans lien démontré avec l'HM. Contre-

/
indication à la succinylcholine = risque de déclenchement de la myotonie.

m
- Myopathies mélctt.>oliques : pas de risque
co
• En cas de doute, consulter sites web spécialisés : http://www.orpha.net/
.
ne
consor/cgi-bin/index.php?lng=FR
PRÉVENTION CHEZ LES PATIENTS À RISQUE CONNUS _ _ _
i
ec

• Contre indications des halogénés et de la succinylcholine

ed

• Changement impératifs des tuyaux, remplacement de la chaux sodée,

m

retirer les évaporateurs, faire «marcher» le respirateur en 0 2 pur pendant

de

30 min avec un débit de gaz frais de 10 1/min avant de démarrer l'induction.

or

PRÉSENTATION CLINIQUE
es

• Signes spécifiques: rigidté musculaire, augmentation rapide de l'etC02 ,

.tr

augmentation rapide de la température (souvent retardée), signes biolo-

giques (acidose métabolique, rhabdomyolyse, hyperkaliémie)
w

• Signes moins spécifiques : tachycardie inexpliquée, voire troubles du

w
w

rythme, troubles hémodynamiques (hypoTA ou HTA), désaturation.

://

• Signes souvent retardés avec le sévoflurane et le desflurane (période

tp

postopératoire).
ht

TRAITEMENT DE LA CRISE_ _ __ _ __ _ __ _ __
A APPELER DE L'AIDE
• Interrompre immédiatement l'administration d'halogénés.
• Changer les tuyaux, la chaux sodée, retirer l'évaporateur.
• Hyperventiler sous Fi02 100 % avec un débit de gaz frais élevé (10 1/min)
• Administrer 2,5 mg/kg de dantrolène puis 1 mg/ kg/5 min jusqu'à controle
des signes d'HM (maximum 10 mg/kg).
Le dantrolène (20 mg+ 3 g de mannitol/flacon) se dilue dans 60 ml d'eau distillée
stérile. Agiter vigoureusement le mélange car le dantrolène est peu soluble.
• Refroidir le patient (lavage gastrique, vésical, voire du site opératoire au
sérum salé isotonique glacé (sauf si abord thoracique = risque ACR).
• Corriger l'acidose par du NaHC03 42 %o : 1-2 ml/kg .
• Traitement de l'hyperkaliémie: (cf. Hyperkalièmie).
• Maintenir la normovolémie.
• En postopératoire, transfert en réanimation.
-Poursuite du dantrolène à la dose de 1 mg/kg/6 h jusqu'à normalisation
clinique et biologique.
-Surveillance, CPK. GDS. fonction rénale , kaliémie+. Calcémie.
• A distance. adresser le patient et sa famille au centre référent.
658
 ANESTHÉSIQUES LOCAUX
POSOLOGIES DES AL EN INJECTION UNIQUE

Voie Agent Dosemaxi Remarque

Pulvérisation Lidocaïne 50 mg/ml 1 pulvérisation
bucco-pha- 1 pulvérisation = pour 10 kg de
ryngo-laryngée 8mg poids
caudale Ropivacaïne 2 mg/kg Il n'existe pas
2 mg/ml de solution
Lévobupivacaïne 2 mg/kg adrénalinée
2,5 mg/ml
Ra chi- Bupivacaïne 5 mg/ml non 1 mg/kg si< 5 kg,
anesthésie adrenalinée 0 .4 mg/kg au-delà
chez le nouveau-né < 5 kg
Bloc pénphé- Lévobupivacaïne 0,5 ml/kg
ri que 2,5 mg/ml ou
Ropivacaïne 2 mg/ml
La ropiv;:;c:;:l'inP. P.t IR IP.voht JpivrJc:FJïnP. prov0(1llP.nt moins de bloc moteur que

/
la bupivacaïne pour une durée d'analgésie équivalente. om
.c
POSOLOGIES DES AL EN PÉRIDURAL _ _ _ _ _ _ __ _
e
in

Vole Agent Dosemaxi Remarque

ec

Péridurale Lévobupivacaïne 1,5à1,7mg/ kg Pas de réinjec-

ed

2,5 mg/ml ou ropivacaïne tian, mais mise

m

2 mg/ml en place d'em-

de

blée d'une perfu-

or

sion continue s
es

nécessaire
.tr

PP.rirlt JrAIP. Ropivacaïne < 1 mg/ml 0.2 mg/kg/h Analgésie postop

w

continue (nourrisson) ou s 2 mg/ml < 1 mois en centre spécia-

w

(grand enfant) 0, 30 mg/kg/h lisé si< 1 an

//w

Lévobupivacaïne 0,625 à < 6 mois

0,40 mg/kg/h
:
tp

1 mg/ml
> 6 mois
ht

TRAITEMENT DES ACCIDENTS TOXIQUES _ _ _ _ __ _

Il faut administrer une émulsion lipidique en cas de manifestation toxique sys-
témique cardiaque ou neurologique. Il ne faut pas que cette thérapeutique
retarde les manœuvres de réanimation cardiopulmonaires habituelles ou se
substitue à elles. Il faut utiliser l'lntralipid® à 20 % à la posologie de 1,5 ml!kg
en bolus, éventuellement suivi d'une perfusion rapide de 0,5 à 1 ml/kg/min en
fonction de la réponse clinique, sans dépasser 10 ml/kg.

659
 ANESTHÉSIE CAUDALE
INDICATIONS _ _
-- - - --
• Analgésie péri-opératoire de la chirurgie portant sur les métamères corn ~
pris entre 0 10 et 85 chez les enfants$ 20 kg.
• Hypospadias, reflux vésico-rénal, pyéloplastie, chirurgie de la région ingui~
nale, chirurgie ana-rectale.
• Attention, les blocs périphériques notamment les blocs par diffusion sont
tout aussi efficaces pour la chirurgie unilatérale de la région inguinale, la
chirurgie des membres inférieurs en particulier unilatérale, la fixation testi ~
culaire, la cure d 'ectopie testiculaire
CONTRE-INDICATIONS _ _ - - - - - -- - -- -
• Trouble de l'hémostase congénital ou acquis.
• Infection cutanée de la région sacrée (l'érythème fessier n'est pas une
contre-indication) ou infection générale (septicémie).
• Malformations sacrées (association fréquente à des insertions basses du
sac durai, échographie médullaire nécessaire), ''touffe de poils», fossette
en regard du hiatus sacré.
• Maladies neurologiques évolutives.

/
m
• Hypovol8mie,
• Refus de l'enfant ou des parents. . co
ne
PRÉCAUTIONS _ _ _ _ _ _ - - - - -- - - --
i

• Une voie veine.use est toujours obligatoire.

ec

TECHNIQUE - - - - - - - - - - - - - - -- -
ed

Installation
m

• Mettre l'enfant en décubitus latéral, hanche et genou fléchis à 90°.

de

• Asepsie chirurgicale (2 désinfections cutanées à 5 min d'intervalle, champ

or

stérile, gants stériles).

es

• Repérer d 'abord les épines iliaques postéro-supérieures (EIPS) puis le hia-

.tr

tus sacré (HS) qui forme le 3 ème angle d 'un triangle équilatéml.
w
w
w
://
tp
ht

EIPS
Anesthésie caudale. Repères osseux

Technique
• Piquer la peau à 45° avec une aiguille 22 ou 25 G, de 5 cm de longueur.
graduée, à biseau court, avec un mandrin et une embase transparente.
• Avancer doucement jusqu'au contact osseux (ressaut lors du franchisse-
ment de la membrane sacra-coccygienne).
• Retirer l'aiguille de 1 mm et cathétériser le canal sacré sur < 1 cm (risque
de brèche d urale, le cul-de-sac durai se projette en 8 4 à la naissance, 8 2
à partir de 1 an) en abaissant l'aiguille sur le plan sacré pour faire un angle
de 15-20°
• L'aspiration douce ne doit ramener ni sang ni LCR.
660
• L' injection de la solution d'anesthésique local doit être lente, fractionnée,
avec des tests d'aspiration répétés. L'injection doit être facile, en surveillant
l'absence de diffusion sous-cutanée .
• L' injection d'une dose test adrénalinée (adrénaline 0 ,5 1-Jg/kg soit 1 ml pour
10 kg d'une solution adrénalinée au 1/20000Qè) est débattue. Elle n'a de
valeur que si elle est positive. L'injection IV sera détectée par une modifica-
tion immédiate du segment ST (= ondes T amples et pointues), associée
éventuellement à une tachycardie et une élévation de la PA.
• Ne pas mettre en place de cathéter pour analgésie continue postopératoire.
LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX _ _
• Ropivacaïne 2 mg/ ml ou lévobupivacaïne 2,5 mg/ ml, maximum 2 mg/ kg.
• Réduction des doses de 20 % chez le nouveau-né (utiliser des concentra-
tions plus faibles pour privilégier le volume: lévobupivacaïne 1 ,25 mg/ml ou
ropivacaïne 1 mg/ ml)
• Association possible de clonidine après 6 mois (1 à 2 1-Jg/kg). L' injection IV
de clonidine (2 1-Jg/ kg) procure le même bénéfice.
Volume injecté: schéma d'armitage
• 0,5 ml/kg: pour les métamères sacrés.
• 1 ml/kg : pour les métamères lombaires.
• 1,25 mll kg: pour les métamères dorsaux inférieurs.

/
om
Il ne faut jamais dépasser la dose totale cle 2 mg/ kg. Pour des volurTles
supérieurs à 1 ml/kg, il est impératif d'utiliser des solutions moins concen-
.c
trées: lévobupivacaïne 1,25 mg/ ml ou ropivacaïne 1 mg/ ml.
e
in

INCIDENTS- ACCIDENTS _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __
ec

• Ponction sous-cutanée (index palpateur), ponction vasculaire (reflux de

ed

sang spontané ou à l'aspiration, dose-test), ponction sous-périostée (= IV).

m

• Injection intra-vasculaire (cf. Toxicité des AL), effraction dure-mérienne

de

(cathétérisme trop profond ou anomalie d 'insertion du cul-de-sac durai

= rachianesthésie totale), injection intrarectale (sans gravité), syndrome de
or

la queue-de-cheval, allergie aux AL.

es

A ATTENTION
.tr
w

• En peropératoire, ne pas stimuler les zones non analgésiées.

w

• Toujours s'assurer de la levée du bloc moteur avant la sortie de la salle de

//w

surveillance post- interventionnelle.

:
tp
ht

661
 ANESTHÉSIE PÉRIDURALE LOMBAIRE
INDICATIONS ---------------~
• Chirurgie dont le niveau supérieur d'analgésie ne dépasse pas 06 (analgé-
sie peret postopératoire continue) .
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - - - - - - - --
• Trouble de l'hémostase congénital ou acquis.
• Infection cutanée région lombaire ou infection générale (septicémie).
• Malformations vertébrales ou maladies neurologiques évolutives,
hydrocéphalie et hypertension intracrânienne.
• Hypovolémie.
• Refus de l'enfant ou des parents.
TECHNIQUE _ __ _ - - - -- - - - - - - - --
• Une voie veineuse est toujours obligatoire.
La péridurale
• Matériel : aiguille de Tuohy avec cathéter approprié:
- < 10 kg: aiguille 20 G, 50 mm de long (cathéter 24 G)
- 10 à 20 kg: aiguille 19 G, 50 mm de long (cathéter 23 G)

/
m
- > 20 kg: aiguille 18 G, 50 à 100 mm de long (cathéter 20 G)

• Asepsie chirurgicale.
. co
• Enfant en décubitus latéral, cuisses très fléchies sur le thorax.
ne
• Repérer l'espace à ponctionner; au niveau lombaire: L4-L5, L3-L4, L2-L3
i
ec

(Nouveau-né: la moelle s'arrête en L3).

• Le biseau de l'aiguille de Tuohy doit être parallèle au plan sagittal. Avant
ed

l'âge la marche, l'aiguille doit être perpendiculaire au plan cutané.

m

Après l'acquisition de la marche, l'aiguille doit être oblique de 15 à 20° par

de

rapport au plan cutané.

or

• Progresser doucement en recherchant l'espace péridural avec un mandrin

es

liquide (nouveau-né: distance peau-espace péridural au niveau lombaire

est de 6 mm et de 12 à 15 mm à 2 ans; au niveau sacré elle est de 10 mm
.tr

à la naissance et de 15 mm à 2 ans). Pas plus de 2 ml de sérum salé iso-

w

tonique dans l'espace péridural.

w

Distance peau-espace péridural après 1 an en mm: âge x 2 + 10.

w

• Le décollement de l'espace péridural avec 0,2 ml/kg de sérum salé isoto-

://

nique peut faciliter la montée du cathéter.

tp

• Fixer le cathéter à sa sortie par des Stéristrips®, le couvrir d'un Opsite® et

ht

mettre un filtre antibactérien.

• L'injection de la solution d'anesthésique local doit être lente, fractionnée,
avec des tests d 'aspiration répétés.
• L'injection d'une dose test adrénalinée (adrénaline 0,5 ~g/kg soit 1 ml pour
10 kg d'une solution adrénalinée au 1/200000è) est débattue. Elle n'a de
valeur que si elle est positive. L'injection IV sera détectée par une modifica-
tion immédiate du segment ST (= ondes T amples et pointues), associée
éventuellement à une tachycardie et une élévation de la PA.
LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX - -- - -- - - - - -
• Bolus initial : ropivacaïne 1-2 mg/ml ou lévobupivacaïne 1,25-2,5 mg/~1.
Dose maximum : 1,7 mg/kg, utiliser si nécessaire des solutions moins
concentrées.
• Volumes: < 20 kg : 0,75 ml/kg
20-40 kg: 0, 1 x âge (années) x nombre de métamères à bloquer.
> 40 kg : idem adulte.
• Eviter les réinjections et préférer la perfusion continue. ..
• Analgésie péridurale continue: rnpivacaïne 1 mg/ml ou lévobupivacalne
1 mg/ml.

662
 - < 1 mois: 0,20 mg/kg/h
- < 6 mois: 0,30 mg/kg/h
- > 6 mois: 0,40 mg/kg/h
ADJUVANTS DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX
• Morphine: non recommandée < 6 mo1s car risque accru de dépression
respiratoire. La dose utilisée est de 30 !Jg/kg. Une suNeillance pendant
24 h de la Sp02 et de la fréquence respiratoire après l'injection est obliga-
toire. Permet d'étendre le niveau supérieur.
• Sufentanil : non recommandé < 6 mois. La dose utilisée est de 0,2 IJg/kg/h.
Permet de réduire les concentrations d'AL.
• Clonidine: non recommandée < 6 mois. dose 1-2 IJg/kg.
A ATTENTION - - - - - - - - -- -- -
• En peropératoire, ne pas stimuler les zones non analgésiées.
• Ne pas garder les cathéters plus de 48 heures, chez le nourrisson < 6 mois.
• Ne pas administrer de morphiniques par voie systémique en cas d'admi-
nistration de morphiniques par voie péridurale.
• Pour ta chirurgie thoracique et la chirurgie sus-mésocolique du
grand enfant, privilégier l'abord thoracique (balance bénéfice/
risque++). Volume du bolus : 0,2-0,3 ml/ kg (maximum 8 ml) débit
continu : 0,1 à 0,2 mtlkg/h.

/
om
e .c
in
ec
ed

BLOOD PATCH
m
de

• Incidence du syndrome post PL difficile à évaluer chez l'enfant: 4 à 5%

or

avec des aiguilles de PL s 25 G, 10-15 % avec des aiguilles de 22 G.

es

• Symptomatologie: céphalées posturales déclenchées par la station

.tr

debout, soulagées par le décubitus dorsal. Des douleurs rachidiennes, des

w

nausées-vomissements, une diplopie, une hypo ou hyperacousie peuvent

w

être associés.
//w

• Eliminer un syndrome infectieux évolutif (récupérer le résultat de la PL),

:
tp

rechercher des signes de localisation (TOM au moindre doute ou lorsque le

ht

caractère postural des céphalées n'est pas clairement établi).

• Réalisation :
-Abord péridural au niveau de l'espace sous-jacent, si possible.
-Généralement réalisé sous AG.
- Injection lente de 0,3 ml/kg de sang, prélevé stérilement par un aide, de
façon concomitante.
- Si blood patch réalisé chez un enfant vigile: idem procédure adulte.
- Délais de réalisation 1 début des signes:
. 2-3 jours si tableau sévère,
. 6 jours si tableau modéré.
-Information de l'enfant et de ses parents que le taux de succès du 18 '
blood patch est de l'ordre de 70-90% et qu'un 2éme blood patch peut
s'avérer nécessaire.

... 663
 RACHIANESTHÉSIE
INDICATION
Chirurgie sous-ombilicale chez le nourrisson ancien prématuré (moins de
60 semaines d'âge post-conceptionnel).
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - - -- - - - -
• Trouble de l'hémostase.
• lnfFK-:tion c:ut<mée rie lr1 rP.gion lomhr1ire ou générale (septicémie).
• Malformations vertébrales, hypertension intracrânienne,
• Hypovolémie.
• Maladies neurologiques évolutives.
TECHNIQUE __________________________________
• Bilan d'hémostase: TCA, TP, Plaquettes,
• Respecter les consignes de jeûne de cet âge, compenser le jeûne par voie
IV dès le début du jeûne
• Crème EMLA® sur le rachis lombaire 60 à 90 min avant la ponction.
• Pas de prémédication, pas d'anesthésie pour éviter le risque d 'apnées
postopératoires .

/
m
• Monitorage: Sp02 , PNI, scope.
• Voie veineuse systématique avant la ponction,
• Injection IVD d 'atropine 20 !Jg/kg.
. co
ne
• La rachianesthésie :
i

- Enfant en position assise.

ec

- Tête en position neutre ou en légère extension (la flexion est responsable

ed

de désaturation chez le nourrisson).

m

- Asepsie chirurgicale.
de

- Repérer l'espace à ponctionner : L4-L5 ou L5-S1 (chez le nourrisson la

moelle peut descendre jusqu 'en L3).
or

- La distance peau-espace sous arachnoïdien est de 1 cm à cet âge.

es

- Aiguille 25 G pointe crayon, 25 mm, avec un mandrin.

.tr

- Frictionner les plans cutanés et musculaires après le retrait de l'aiguille

w

· pour éviter une fuite d'anesthésique local et/ou de LCR.

w

- Complément: tétine avec de l'eau sucrée pour calmer l'enfant pendant la

w

chirurgie (car il a faim!) et lui tenir ou lui attacher les mains.

://

- Le pourcentage d'échec est de 8 à 10 %.

tp

ANESTHÉSIQUE LOCAL __________________________

ht

• Utiliser une seringue de 1 ml.

• Injecter lentement
• Lévobupivaca:fne {5 mg/ml)= 1 mg/kg(= 0,2 ml/kg).
ANALGÉSIE __________________________________
• Installation du bloc sensitivo-moteur en moins de 2 min.
• Durée 1 h30 maximum.
• Pas d'analgésie résiduelle (contrairement à la caudale) . Demander au
chirurgien de faire une infiltration locale de lévobupivacaïne 1,25 mg/ml au
moment de la fermeture (ne pas dépasser la dose de 0,5 ml/kg) ou réaliser
un bloc ilia-inguinal.
• L'enfant peut boire dès la levée du bloc moteur.

664
 RACHIANESTHÉSIE MORPHINE
INDICATIONS _ __
, Chirurgie abdominale majeure.
• Chirurgie thoracique.
• Chirurgie de la scoliose.
CONTRE INDICATIONS
• Ce sont celles de toute anesthésie rachidienne (cf. Anesthésie péridurale
lombaire).
TECHNIQUE _ _ __
• Généralement faite sous anesthésie générale.
• Matériel de ponction: aiguille 25 G, pointe crayon, 50 mm.
• Abord lombaire standard (L4-L5 ou L5-S1 ).
• Morphine 5 à 10 IJg/kg (maximum 0,3 mg).
PARTICULARITÉS PÉDIATRIQUES _ _ __
• Durée d'efficacité dépendante de la dose et de l'âge (12 à 24 h) : d'autant
plus courte que l'enfant est jeune.
• Peu de données pédiatriques.

/
om
• Surveillance postthromopératoire en unité de surveillanGe Guntinue (mon -
tarage respiratoire++, risque d'apnées).
.c
• Relais par analgésie morphinique IV dès la réapparition de la douleur. La
e

titration est souvent inutile.

in
ec

• Ne remplace pas une analgésie péridurale thoracique.

ed
m
de
or
es
.tr

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES: GÉNÉRALITÉS

w
w

• Réalisation sous AG dans la plupart des cas.

//w

• Techniques simples, permettant d'assurer une analgésie postopératoire de

:
tp

qualité pour de nombreuses interventions réalisées en routine chez l'enfant.

ht

• Diffusion facile des anesthésiques locaux le bng des gaines et des aponévroses.
• Respects impératifs de règles simples, garantissant la sécurité:
- Respect strict des indications et des contre indications.
- Localisation des nerfs ou des espaces par des moyens physiques indé-
pendants de la coopération de l'enfant (perte de résistance, neurostimu-
lation, échographie).
- Respect des posologies d'anesthésiques locaux en prenant en compte
les particularités physiologiques et pharmacologiques liées à l'âge.
- Injection lente des anesthésiques locaux avec tests d'aspiration répétés.
• Repérage en neurostimulation: seuil llllnimal de stimulation 0,5 mA ou
ponction échoguidée.
• Utiliser des aiguilles à biseau court pour la réalisation des blocs de diffusion.
• Anesthésiques locaux: ropivacaïne 2 mg/ml ou lévobupivacaïne 2,5 mg/ml.
• Volumes: maximum 0,5 ml/kg/site en respectant les doses maximales
d'AL (utiliser si nécessaire des solutions moins concentrées).
• Cathéter péri nerveux d'entretien: ropivacaïne 1 mg/ml ou lévobupivacaïne
1-1,25 mg/ml, débit 0,1 à 0,15 ml/kg/h.

665
 BLOCS DE LA FACE
BLOC DU NERF SUPRA-ORBITAIRE, DU NERF INFRA-
ORBITAIRE ET DU NERF MENTONNIER ------~
• Ils permettent l'analgésie du visage.
• Utiles pour les parages de plaie.
• Technique: idem adulte.
• NB: ne jamais cathétériser les foramen.
• Anesthésiques locaux: ropivacaïne 2 mg/ ml ou lévobupivacaïne 2,5 mg/mJ
• Volume: 0,5 à 1 ml. ·
• Le bloc du nerf infra-orbitaire garantit une analgésie satisfaisante de la lèvre
supérieure et de la partie antérieure du palais, mais s'avère inefficace la
chirurgie portant sur le palais moyen postérieur, car les racines concernées
ont émergé en amont.
BLOC MAXILLAIRE SUPÉRIEUR PAR VOIE SUPRA-
ZYGOMATIQUE - - -- - - - - - - - -- ---
• Le bloc maxillaire par voie supra-zygomatique permet un blocage plus
proximal du nerf maxillaire dans la fosse ptérygo-maxillaire, après sa sortie
du trou grand rond et avant l'émergence des racines innervant le palais.

/
• Efficace pour l'analgésie postopératoire de la chirurgie de la fente labio-

m
palatine: les territoires concernés sont la lèvre supèrieure et l'ensemble du
palais. . co
ne
• Installation: enfant en décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé au bloc
• Ponction avec une aiguille 25 G, à biseau court.
i
ec

• Le point de ponction est réalisé dans l'angle formé par l'arcade zygoma-
ed

tique et la paroi latérale de l'orbite, à l'endroit où le doigt palpe une dépres-

sion osseuse.
m

• La ponction est perpendiculaire au plan cutané, jusqu'au contact osseux.

de

• L'aiguille est ensuite orientée en bas et en arrière, en visant la commissure

or

labiale homolatérale, avec un angle de 45°.

es

• Après la perception d 'une perte de résistance correspondant au franchis-

sement du muscle temporal, l'aiguille progresse encore sur quelques mil-
.tr

limètres, puis après un test d'aspiration, injection d'un volume de 0,15 à

w

0,2 ml/kg d'AL (ropivacaïne 2 mg/ml ou levobupivacaïne 2,5 mg/ml), max

w
w

5ml.
://

• L'injection doit être bilatérale.

tp

• Les risques: pas de risque de ponction du globe ni d'injection intra-céré-

ht

brale par cette voie.

Paroi latérale de l'orbite

_ _ Point de ponction

Arcade zygomatique

666
 BLOC PÉNIEN
INDICATION - - - - - - -
• Chirurgie superficielle et distale de la verge (plastie de prépuce, circoncision).
CONTRE-INDICATIONS _ _
• Troubles de l'hémostase.
• Verge en érection.
ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Lévobupivaca'fne 2,5 mg/ ml
TECHNIQUE (POUR DROITIER) _ _ __ _ _ _ __
C'est l'anesthésie des nerfs dorsaux de la verge, branches terminales des
nerfs pudendaux.
• Enfant en décubitus dorsal. Prise d 'une voie veineuse périphérique. Asep-
sie chirurgicale.
• Repérer le milieu de la symphyse pubienne et placer l'extrémité de l'index
entre les deux corps caverneux, juste sous la symphyse, en refoulant la
verge vers le bas de manière à mettre en tension le fascia de Scarpa.
• Utiliser une aiguille fine de 23 G ou 25 G à biseau court montée sur une

/
seringue de 5 ml ou 10 ml contenant l'anesthésique local.
om
• Les ponctions s'effectuent de part et d'autre de l'index (à 5 mm de la ligne
.c
médiane de chaque côté) selon une direction perpendiculaire à la peau,
e

légèrement oblique en dedans jusqu'au franchissement du fascia de Scar-

in

pa (lorsqu'on lâche l'aiguille, elle ne remonte pas).

ec

• Après un test d 'aspiration injecter lentement et sans résistance 0,1 à

ed

0, 2 ml/ kg d 'anesthésique local à droite puis le même volume à gauche

m

(sans dépasser 5 ml par côté).

de

• Le principal incident est l'échec (injection trop superficielle). Il existe un

or

risque théorique de ponction vasculaire (intra-caverneuse ou artères dor-

sales de la verge). La morbidité est très faible.
es
.tr
w
w
://w
tp
ht

Fascia de Scarpa Symphyse pubienne

Technique du bloc pénien

667
 BLOC PARA-OMBILICAL
Il s'agit de bloquer les rameaux terminaux superficiels et profonds de
branches ventrales des xemes nerfs intercostaux. Il s'agit d 'un bloc nerveus
dans un espace de diffusion. x
INDICATIONS
• Cure de hernie ombilicale et abord ombilical de la cure de sténose du pylore.
CONTRE-INDICATIONS
• Troubles de l'hémostase.
• Refus des parents.
MATÉRIEL ET ANESTHÉSIQUE LOCAL
• Aiguille 24 G à biseau court (faire un pré-trou cutané).
• Lévobupivacaïne 2,5 mg/ml ou ropivacaïne 2 mg/ ml à la posologie de o, 1-
0,2 ml/kg/côté.
TECHNIQUE BILATÉRALE D'EMBLÉE - - - - - - - - -
• Enfant en décubitus dorsal, sous anesthésie générale.
• Asepsie chirurgicale.
• Repérer la ligne blanche externe qui est la ligne de juxtaposition entre les

/
m
mt Jscles grand droit et oblique interne (dépression emre les 2 muscles),
. co
puis tracer une ligne horizontale entre la ligne blanche externe et l'ombilic,
les points de ponctions sont au milieu de ces lignes horizontales de part et
ne
d 'autre de l'ombilic. En cas de repérage difficile, on peut palper la surface
i
ec

du muscle grand droit de dedans en dehors jusqu'à sentir une marche

d'escalier signant la jonction avec le muscle oblique interne.
ed

• Introduire l'aiguille à 45° par rapport à l'horizontale et lui donner une direc-
m

tion caudale jusqu'au franchissement de la gaine du grand droit (l'aiguille

de

ne remonte pas lorsqu'on la lâche).

or

• Injecter lentement et sans résistance la moitié du volume sous la gaine puis

lors du retrait, la moitié restante en sous-cutané; procéder à l'identique de
es

l'autre côté.
.tr

• Ponction échoguidée possible et simple, ave<.; vi~uali~ation aisée du fran-

w

chissement du fascia des grands droits.

w
w

COMPLICATIONS
://

• Morbidité très faible.

tp
ht

TAP BLOCK
C'est le bloc des racines spinales de T6 à L1. Elles assurent l'innervation de
la paroi abdominale. Ces nerfs cheminent entre le muscle oblique interne et
le muscle transverse, sous un fascia. C'est un bloc de diffusion.
INDICATIONS - - - -- -- - - -- - - - --
Analgésie de la paroi abdominale, appendicectomie, réalisation ou fermeture
de colostomie, chirurgie de la région inguinale.
RÉALISATION (cf. TAP Black adulte, ALR) - - -- ----
• Anesthésique local: ropivacaïne 2 mg/ml ou lévobupivacaïne 2,5 mg/rnl
volume: 0,2-0,3 ml/kg 1 coté (maximum 20 ml, en volume total).
REMARQUES ______ __ _
• Le niveau de ponction d'un TAP black dépend de la chirurgie: une poncd
tian faite en regard de l'ombilic assure l'analgésie de TiO à L1. Un abor
sous costal permettra l'analgésie de la région sus-ombil cale.
• Des durées d'analgésies de 24 h sont décrites.
 BLOCS ILIO-INGUINAL ET
ILIO-HYPOGASTRIQUE
Les nerfs lia-inguinal et ilia-hypogastrique sont des branches du plexus lom-
baire. Ils ont un trajet parallèle, sous l'aponévrose du muscle oblique externe
au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Ils innervent la paroi
abdominale sous-ombilicale, le quart supéro-antérieur médial de la cuisse, la
partie supérieure du scrotum et la racine de la verge ou de la grande lèvre.
C'est un bloc de diffusion.
INDICATIONS _ _ _
• Chirurgie de la région inguinale, chirurgie de l'ectopie testiculaire en ass:::>-
ciation avec un bloc pudendal.
• Complément d'une rachianesthésie chez le prématuré.
CONTRE-INDICATIONS - - - -- -- - - - - - -
• Troubles de la coagulation.
• Refus des parents.
MATÉRIEL ET ANESTHÉSIQUE LOCAL _ _ _ _ __ __ _
• Matériel : aiguille 23 à 25 G, à biseau court.
• Anesthésique local :
- Lévotupivacaïne 2,5 mg/ml ou ropivacaïne 2 mg/ml, des solutions moins

/
om
concentrées sont préconisées chez le nouveau-né (lévul>uf..!ivacaïne
1,25 mg/ml ou ropivacaïne 1 mg/ml)
.c
- Volurre: 0,3-0,5 ml/kg/côté.
e

TECHNIQUE EN UNE PONCTION

in
ec

• Enfant en décubitus dorsal, sous anesthésie générale.

• Asepsie chirurgicale.
ed

• Tracer une ligne joignant I'EIAS à l'ombilic.

m

• Pincer la peau entre le pouce et l'index au niveau du ~ externe de cette

de

ligne (en fait le point de ponction se situe î à 2 cm en dedans de I'EIAS).

or

• Introduire l'aiguille obliquement (45°) en visant le pubis jusqu'au ressaut

es

signant le passage de l'aponévrose du muscle oblique externe (l'aiguille ne

remonte pas lorsqu'on la lâche).
.tr

• L'injection doit être lente et facile, précédée par un test d'aspiration: de

w

la dose sous l'aponévrose, Y<t en sous-cutané lors du retrait.

w

• Apport de la ponction échoguidée : repérage possible des 2 nerfs dans

//w

un dédoublement de l'aponévrose entre les muscles oblique interne et

:
tp

transverse. La position correcte de l'aiguille est vérifiée par l'obtention d'un

ht

dédoublement de l'aponévrose lors de l'injection du 1er ml. Cette approche

permet une réduction des volumes injectés.
COMPLICATIONS - - - - -- - - - -- - ---
• La morbidité de ce bloc par diffusion est très faible.
• Passage possible au travers des 3 couches musculaires lors d'une ponc-
tion mal contrôlée.
• Diffusion possible de l'AL jusqu'au nerf fémoral (bloc du quadriceps).
• Taux d'échec non négligeable pouvant atteindre 25-30 %. Apport de la
ponction échoguidée ++.

~------\--Epine du
pub1s

Technique du bloc ilio-inguinal

... 669
 BLOC PUDENDAL
Le nerf pudendal est la branche terminale du plexus sacré. Il innerve le scro-
tum et la région péri-anale, mais également la partie distale de la verge et les
grandes lèvres chez les petites filles. Il s'agit d'un nerf mxte. Il chemine en
dedans de la tubérosité ischiatique dans un dédoublement de l'aponévrose
du muscle obturateur interne.
INDICATIONS _ _ _ _ __
Ectopie testiculaire (en complément du bloc des nerfs ilia-inguinaux et ilia-
hypogastriques), fixation testiculaire, chirurgie périnéale, circoncision.
CONTRE-INDICATIONS_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
• Anomalie de l'hémostase.
• Refus des parents.
MATÉRIEL ET ANESTHÉSIQUE LOCAL _
• Aiguille de neurostimulation de 25 ou 50 mm (1 Hz, 0, 7 mA, 0,1 ms).
• AL: ropivacaïne 2 mg/ml ou lévobupivacaïne 2, 5 mg/ml, volume o, 1-
0,2 ml/kg/coté.
TECHNIQUE

/
m
• Enf;:mt sous anesthésie générale, installé en position gynécologique (un

la ponction).
. co
aide assure le maintien des membres inférieurs dans cette position durant
ne
• Asepsie chirurgicale.
i
ec

• Palpation de la tubérosité ischiatique.

• L'aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutané, au bord interne
ed

de la tubérosité ischiatique.
m

• Les réponses recherchées en neurostimulation sont: contraction du

de

sphincter anal ou contraction des muscles bulbo-caverneux chez le gar-

or

çon ou constricteurs de la vulve chez la fille.

• Après un test d'aspiration, l'injection est lente et sans résistance.
es

• Pas d'apport de la ponction échoguidée.

.tr

COMPLICATION
w
w

• Ce bloc a une morbidité très faible.

w

• Injection possible dans les vaisseaux honteux internes.

://
tp
ht

Rachis
/sacré

Tubérosité
ischiatique

Nerf
pudendal

Plexus sacré et nerf pudendal

670
 )> <P•
"'O<t»O
0 (JJ ,., Technique Remarques
-oo .... - ..
g, g i: ~ '1!
"C S' . . ..
1 Bloc axillaire* • Installation en décubitus dorsal, bras en abduction gao.
avant bras fléchi à gao.
Q. - · "" 0"" • Point de ponction : intersection du muscle coraco-brachial Toute la chirurgie du membre supérieur intéressant les 2/ 3 du CD
-Q)«>~"'0(,0 "'0
0 «>· 3 - ·
et du muscle grand pectoral, en haut du creux axillaire. bras. le coude, l'avant bras et la main r-
- · ::::::: <
-o -Q): "" m • Orientation de l'aiguille de neurostimulation dans un plan 0
o~~~g vertical, en direction antéro-postérieure. Pour la chirurgie portant sur le 1/3 supérieur du brê.S et l'épaule : ("')
::::s
0.... ~cc :s' -· • 1 seule réponse nécessaire (médian, ulnaire ou radial). bloc parascalénique ccn

/
=-~«>3<t> • Le nerf musculo-cutané est bloqué au retrait de l'aiguille (1 à

om
o_ CQ)I\)
:::SI\)>< X 2 ml). Faible morbidité C:c
3 3:C:
-

.c
«>- "' • • • • Injection sous cutanée verticale à partir du point de ponction
0 3o cc pour bloquer les nerfs cutanés médiaux.

e
:Tee-
o_ .... m3:

in
CQ3Q)- 3 1Bloc digital • Ponction en regard de la projection cutanée de la tête du Chirurgie de la 3éme phalange des 2eme, 3.,..,.,,4.,... doigtS
S:m

ec
c_
a:-:-p
....
0
c
métacarpien.
• Progresser jusqu'au contact osseux puis retrait de quelques Cl des solut1ons adrénalinées cas:

ed
«>·
(t)

"'3 <g.
«>· mm et injecter lentement 1 à 2 ml. =ca
m=

m
+
+ 1 Bloc ilio-fascial* • Bloc de diffusion.
-m

de
::::::

--
()' c • Installation en décubitus dorsal En complément d'un bloc sciatique pour la chirurgie de la jambe,
:--., ~
cc "'0 • Point de ponction : a,5 à 1 cm en dessous du 1/3 ext de =ii. c:
en

or
de la cuisse et de la cheville.
(")
:::r ::T
<"
Q) l'arcade crurale, au bord interne du muscle cou turier. Analgésie de la fracture du fémur m

es
.gs (')
:a-a
-· 0 3=
• Direction verticale de l'aiguille à biseau court, jusqu'au fran-

.tr
S"
<ti "C (t)
chissement successif de 2 ressauts. Taux de suc:::ès plus élevé que le bloc du nerf fémoral 3 en 1.
- m.
m::a
<"

w
(/)
):,. Q) 1\) 1Bloc sciatique* Voie sous trochantérienne c:_

w
r- (') Ù1 • Installation en décubitus dorsal. Analgésie de la cuisse, de la jambe et de la cheville en complé-
:am

w
JJ Q),

-
• Point de ponction : a,5 à 1 cm en dessous de la projection
s· 3 ment d 'un BIF.
c:
ru
g.
::::.:
~
(t)
....
(Q

3
la cuisse.
tp
://
cutanée du grand trochanter.
• Aiguille de neurostimulation perpendiculaire au grand axe de
Analgésie du pied.

=
m
ht

-
3
cc
3
0
c
• Recherche d'une flexion plantaire ou dorsale du pied.
• En cas de contact osseux, retrait et nouvelle ponction
a.s cm plus bas.
Voie poplitée {Idem adulte) Apport de l'échographie ++
-1

~
~
..... Pédiatrie
 STÉNOSE DU PYLORE
La sténose hypertrophique du pylore est l'une des anomalies digestives les
plus fréquentes dans la période néonatale (3/1 000 naissances}.
Nourrisson âgé de 3 semaines à 1 mois, le plus souvent un garçon, présen-
tant des régurgitations abondantes et fréquentes à la fin des biberons. 11 en
résulte une cassure de la courbe de poids, un certain degré de déshydra-
tation et la classique alcalose métabolique, hypochlorémique et hypokalié-
mique. Le diagnostic est confirmé par l'échographie abdominale.
CONDUITE À TENIR EN PRÉOPÉRATOIRE - - - - - - -
La sténose du pylore n'est pas une urgence chirurgicale.
Le traitement n'est que chirurgical, mais ne se conçoit que lorsque les
désordres hydroélectrolytiques sont corrigés (risque d 'apnées postopéra-
toires favorisé par l'alcalose métabolique}, en général en 12 à 24 heures.
• Appréciation de l'hydratation (cf. Déshydratation).
• Installation en proclive.
• Mise en place par la bouche d'une sonde gastrique double lumière CH8,
en déclive (perméabilité + résidus toutes les 4 heures).
• Réhydratation et rééquilibration électrolytique.

/
m
• Correction d'une hypovrtaminose K par 5 mg de Vit K1 en IVL 30 min.

PROTOCOLE ANESTHÉSIQUE _ _ __ _ _ _ __ _ _
. co
• Objectifs: chlorurie > 20 mmol/1, HC03- < 30 mmol/ 1.
ne

• Vidange gastrique avec une sonde à double lumière CHB.

i
ec

• AG avec induction séquence rapide + bloc para-ombilical.

ed

L'acte chirurgical est bref (20 minutes en moyenne)

m

Il consiste en une pylorotomie extra-muqueuse le plus souvent par une inci-

de

sion arciforme para-ombilicale, rarement par une incision horizontale para-

rectale droite.
or

Les implications anesthésiques

es

• Narcose profonde jusqu'à la fin de la pylorotomie.

.tr

• Les morphiniques sont inutiles: analgésie par bloc para-ombilical lévobupi-

w

vacaïne 1,25 mg/ml, (cf. Bloc para-ombilica~ et injection de 15 mg/kg de

w

paracétamol avant la fin de l'intervention.

w

• Les curares ne sont pas nécessaires.

://

• Apports hydra-électrolytiques peropératoires: B 66 10 ml/kg/h.

tp

• Le réveil anesthésique et l'extubation se font sur la table d'opération , au

ht

calme après le pansement. La sonde gastrique est retirée, sauf en cas de

brèche chirurgicale. NB : le réveil peut être retardé en cas de correction
imparfaite des troubles hydro électrolytiques préopératoires ou de l'utilisa-
tion de morphiniques.
PRESCRIPTIONS POSTOPÉRATOIRES - -- -- - --
L'enfant reste perfusé lant que les apports per os sont inférieurs à 50 ml/kg/j.
• Analgésie par paracétamol per os.
• Le bébé est installé en proclive.
• Reprise de l'alimentation précoce (en l'absence de brèche):
- à H2: 10 ml d'eau sucrée;
- à H6 : 20 ml de lait puis augmenter de 10 ml/4 h le voiJme des biberons
suivants.
• Le dompéridone est un adjuvant utile (1 dose kg x 4/j) en cas de régurgitations.
• En cas de brèche chirurgicale, la sonde gastrique est laissée en place 48h.

672
 INVAGINATION INTESTINALE AIGUË (liA)
• Le plus souvent garçon âgé de 4 à 18 mois en bonne santé au décours
d 'une infection virale (adénite mésentériqJe).
• Douleurs abdominales paroxystiques intermittentes, vomissements, asso-
ciés ou non à des rectorragies.
• L'échographie abdominale visualise le boudin d'invagination (image en
cocarde).
• Traitement de référence: réduction par un lavement à l'air. Laparotomie
exploratnce en cas d'échec ou s'il s'agit d'un grand enfant (cause orga-
nique fréquente: diverticule de Meckel, lymphome ... ). NB: L'invagination
est très souvent retrouvée spontanément réduite à l'incision.
CONDUITE À TENIR AVANT LE LAVEMENT _
• Mettre en place une sonde gastrique et une voie veineuse.
• Prélever e bilan préopératoire: ionogramme sanguin, créatininémie, proti-
démie, NFS plaquettes, TP + TCA.
• Perfusion pour corriger le déficit hydro sodé toujours présent avec un solu-
té type 866 (5-6 ml/kg/h chez le nourrisson).
• Disposer dans la salle de radiographie de tout le matériel nécessaire à la
prise en charge anesthésique d'un enfant.

/
PRISE EN CHARGE PENDANT LE LAVEMENT om
.c
• Pas de réel consensus: prise en charge différente en fonction des centres .
e

• Le taux de réussite du lavement est diminué dans les centres ayant une
in

expérience limitée, justifiant le transfert dans un centre spécialisé.

ec

• La réduction peut-être réalisée par le radiologue sans la présence d'un

ed

médecin anesthésiste. Cependant, une «Sédation» est souvent souhaitée

m

car le geste est très désagréable pour l'enfant. ..

de

• c'est un estomac plein

or

• Dans notre centre, la réduction se fait sous AG avec protection des voies
es

aériennes après une induction en séquence rapide:

- Expansion volémique par 10 ml/ kg de sérum salé isotonique IVL sur
.tr

30 minutes si signes de déshydratation

w

- Propofol 5 mg/kg+ succinylcholine 1-2 mg/kg

w
//w

LES PRESCRIPTIONS POSTOPÉRATOIRES _ _ _ _ _ __

:
tp

Réduction à l'air
ht

• Perfusion pendant 24 heures.

• Reprise de l'alimentation à partir de J1.
• La réapparition d 'une symptomatologie douloureuse doit faire suspecter
une récidive et conduire à la réalisation d 'une nouvelle échographie abdo-
minale.
Laparotomie avec réduction simple
• Perfusion pendant 48 heures.
• Réalimentation progressive dès la reprise de transit
Laparotomie avec résection intestinale
• Perfusion prolongée jusqu'à la reprise complète du transit
• Antibiothérapie en fonction des découvertes opératoires:
- Résection simple: amoxicilline/acide clavulanique (50 mg/ kg) injection
unique.
- Perforation digestive: amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg en
début de chirurgie puis 35 mg/kg/8 h pendant 5 jours + gentamycine
5 mg/kg/24 h pendant 2 jours.

673
 ANESTHÉSIE POUR .... EN PÉDIATRIE
CHIRURGIE DE L'HYPOSPADIAS --------~
• A différentes techniques chirurgicales, différents types d'anesthésie locoré-
gionale. Une constante anesthésie générale avec masque laryngé ou intu-
bation.
• Pas d'antibioprophylaxie
Hypospadias balanique
Méatotomie d'aval.
• Durée prévisible 20 min.
• AG+ bloc pénien, associé à une trace sous-cutanée réalisée à la jonction
du scrotum et de la verge ou caudale.
Hypospadias balanopénien
MAGPI: méatoplastie avec la peau du gland.
• Durée prévisible 45 min.
• AG+ caudale.
MATHIEU: lambeau balanique retourné et protégé par la peau du prépuce
prise latéralement.
• Durée prévisible 1 h30.

/
m
• AG + anesthésie caudale.
.
peut être utilisée après l'échec d'une autre) .
co
LEVEUF: reconstitution de l'urètre avec la peau du scrotum (cette technique
ne
• 1er temps : enlisement de la verge, durée 1 h 30.
i
ec

• 2ème temps: séparation, 20 minutes.

• AG+ anesthésie caudale.
ed

Hypospadias postérieur
m

DU PLAY: technique d'avancement du méat.

de

• Durée prévisible 1 h.
or

• AG + anesthésie caudale.
es

Hypospadias + coudure de la verge

.tr

Redressement de verge: lambeau de rotation.

w

• Durée prévisible 45 min.

w

• AG+ anesthésie caudale.

w

DUCKETT ONLAY: utilisation de la face muqueuse du prépuce, tunnel dans

://

le gland + plastie cutanée.

tp

• Durée prévisible 3 h.
ht

• AG + anesthésie caudale
• L'enfant doit dormir jusqu'à la fin du pansement.
Fistule d'hypospadias
Durée courte: AG + anesthésie caudale.
Règles pour les interventions sur les voies urinaires
• La chirurgie doit être réalisée sur des urines stériles: réalisation d'un ECBU
stérile dans les jours qui précèdent le geste. En cas de colonisation (pré-
sence d'un compte de germes compris entre 103 et 104 UFC/ml), mise en
route d'une antibiothérapie adaptée au germe, 48 havant l'intervention.
• Tout malade à qui on laisse une sonde vésicale doit garder une perfusion
24 h pour éviter que la sonde ne se bouche mais peut s'alimenter le soir de
la chirurgie.
• En cas de poussées vésicales: oxybutynine (cf Analgésie postopératoire).
PLASTIE DU BASSINET (PYÉLOPLASTIE) - - - -- - -
• Nourrisson, hydronéphrose de découverte anténatale.
• Décubitus latéral ou décubitus ventral.
• Intervention non hémorragique.
• Durée prévisible: 1 h à 1 h 30.
674
• AG: induction inhalatoire - mise en place de 2 WP.
• Antibioprophylaxie: céfazoline 25 mg/kg.
• Intubation nasotrachéale si décubitus ventral.
• Sonde gastrique à garder en postopératoire si ouverture du péritoine ou si
intervention à gauche (tractions sur l'estomac).
• Anesthésie péridurale lombaire ou caudale.
RÉIMPLANTATION URÉTÉRO VÉSICALE
• Décubitus dorsal.
• Durée prévisible: 1 h à 1 h 30 pour un côté, 2 h 30 pour 2 côtés.
• Anesthésie générale+ caudale.
• Antibioprophylaxie: céfazoline 25 mg/kg.
• Hydratation ++ peropératoire.
• Postopératoire :
- Si diurèse nulle en fin d'intervention: sérum salé isotonique 10 ml/kg ±
furosémide 0,5 mg/kg
- Perfusion: 10 ml/kg/h pendant 2 h, puis administrer les apports de base
jusqu'à une prise de boisson correcte.
- Redons + sonde vésicale.
URETÈROCÈLE ______________________
Malformation de l'arbre urinaire =duplicité urétérale. L'urétérocèle corres-

/
om
pond à un pyélon surnuméraire, parfois Infecté, dont l'uretère vient faire her-
nie dans la vessie.
.c
Intervention simplifiée: cystoscopie
e
in

• Anesthésie générale.
ec

• Affaissement de l'urétérocèle par ponction directe.

ed

• Sonde vésicale à laisser plusieurs jours en postopératoire.

• Antibioprophylaxie : céfazoline 25 mg/kg.
m

Uretéro-néphrectomie partielle
de

• Décubitus dorsal.
or

• Durée prévisible: 2 h 30.

es

• 1 billot sous le rachis lombaire+ 1 coussin sous l'épaule+ 1 coussin sous

.tr

la fesse.
w

• 2 incisions:
w

- Lombaire: la néphrectomie partielle peut être hémorragique.

//w

- Para-vésicale: uretérectomie. ·
:
tp

• Anesthésie générale + péridurale lombaire.

ht

• Antibioprophylaxie: céfazoline 25 mg/kg.

CURE D'ECTOPIE TESTICULAIRE - - -- - - - - -- --
• Abaissement testiculaire dans la bourse.
• Décubitus dorsal.
• Anesthésie générale + anesthésie caudale ou bloc ilio-inguinal + bloc
pudendal.
• Prévention NVPO.
FIXATION DU TESTICULE
• Pour éviter une torsion ultérieure, sur testicule unique, ou antécédent de
torsion.
• lncisio'l scrotale.
• Durée prévisible: 15 min.
• Anesthésie générale + anesthésie caudale ou bloc pudendal.
TORSION DE TESTICULE
• Les 2 âges les plus fréquents sont le nouveau-né (torsion in-utéro, donc ce
n'est plus une urgence) et la puberté.
• Extrême urgence, ne pas différer, ne pas attendre le résultat du bilan.
• Si estomac plein : intubation en séquence rapide + bloc pudendal en fin de
chirurgie. 675
 KYSTE DU CORDON
• Durée prévisib le: 20 m in.
• Anesthésie générale + bloc ilio-inguinal.
HERNIE INGUINALE - HERNIE DE L'OVAIRE
Prématuré < 60 semaines post-conceptionnelles
(cf. Ancien prématuré)
Nourrisson - jeune enfant < 20 kg
• Durée p révisib le < 30 minutes .
• AG + b loc ilio -inguinal ou anesthésie caudale si cure bilatérale.
HERNIE ÉTRANGLÉE= ESTOMAC PLEIN _
• Vidange gastrique avant l'induction au mieux avec une sonde à double
courant.
• Anesthésie générale : séquence rapide.
• Entretien: halogénés + morphinique ou bloc ilio-inguinal.
• Garder la sonde gastrique en postopératoire.
HERNIE OMBILICALE _ _
• Anesthésie générale + bloc para-ombilical.
HYDROCÈLE - -- - - -- - - - - - - - - - - - -

/
m
• Idem hernie inguinale.
PRESCRIPTIONS POSTOPÉRATOIRES_ _
. co
ne
• Reprise de l'alimentation dès que l'enfant réclame (boissons possibles dès
i
ec

la SSPI).
• Analgésie multi modale par voie orale (prévoir un traitement de recours en
ed

plus du traitement systématique).

m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

676
 ANESTHÉSIE POUR
CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
• Type de tumeur: localisation, bilan d'extension (métastases ostéo-médul-
laires), HTA (neuroblastome).
• Chimiothérapie : date de la dernière cure, administration d'anthracy-
clines ? , aplasie ? Â le nadir de la numération plaquettaire est sou-
vent décalé, vérifier l'absence d'aplasie préopératoire, un taux de
monocyte élevé signe la sortie d'aplasie.
• Cathéter central : type, localisation, complications infectieuses éventuelles.
• Évaluer un éventuel déficit neurologique préopératoire (neuroblastome
para vertébral, neuroblastome pelvien, toxicité secondaire à la chimiothé-
rapie (vincristine) .. .).
• Traitements anti-hypertenseurs (tumeurs rénales, surrénaliennes).
• Bilan préopératoire : NFS plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin, fonc-
tion rénale, carte de groupe complète, radiographie pulmonaire, échogra-
phie des vaisseaux du cou si pose de cathéter veineux central.
Échographie cardiaque avec évaluation de la fonction systolique et diasto-
liquA ~i administration d'anthracyclines.

/
• Comma'lde de culots globulaires irradiés. om
.c
PRISE EN CHARGE PEROPÉRATOIRE -·-··--
e

• Monitorage peropératoire fonction de la :::hirurgie.

in
ec

• Mise en place d'un cathéter veineux central double voies et d'un cathéter
artériel si intervention potentiellement hémorragique (hépatectornie, neuro-
ed

blastome médian ou pelvien).

m

• Les interventions pour exérèse d'un neuroblastome surrénalien, d'un neu-

de

roblastome para-vertébral, d'un néphroblastome ou de métastases pt...l-

or

monaires sont en général sans risque hémorragique et ne justifient pas un

es

monitorage hémodynamique invasif.

• Monitorage hémodynamique par Doppler œsophagien.
.tr

• AG standard (induction inhalatoire ou intraveineuse au choix).

w
w

• Mise en place d'une anesthésie locorégionale possible : anesthésie péri-

//w

durale (nourrissons, petit enfant, en l'absence de contre-indications) ou

rachianesthésie morphine (5-1 0 ~Jg/kg). Ne pas administrer d'anesthé-
:
tp

siques locaux par voie péridurale en peropératoire si chirurgie hémorra-

ht

gique, préférer injecter 30 ~g/kg de morphine après la dose test.

• Â Un neuroblastome para vertébral est une contre-indication à
l'anesthésie rachidienne.
• En cas de chirurgie hépatique: avoir un CG prêt à l'emploi au moment du
déclampage.
• Antibioprophylaxie : céfazoline 25 mg/kg.
PRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE _ _
• Analgésie postopératoire assurée par une analgésie péridurale continue ou
une rachianesthésie morphine (5-1 0 ~g/kg) relayée par une PCA morphine
(> 6-7 ans) ou de la morphine administrée en IV continue(< 6 ans).
• Paracétamol injectable 60 mg/kg/j en 4 prises systématiques. Dans le cas
d'une hépatectomie, pas de paracétamol pendant les 48 premières heures :
introduction dès que la cytolyse diminue (bilan hépatique quotidien).
• Prise en charge postopératoire en USC
• • Le principal risque après une hépatectomie est l'insuffisance
hépatique (fonction du volume d'exérèse et des difficultés d'exérèse) :
risque de saignement , d'hypoglycémie et d'encéphalopathie hépatique.
Le nadir des perturbations de la coagulation est souvent observé à H48 ;
contrôler le bilan d'hémostase avant l'atlation d'un éventuel cathéter péri-
dural.
 AMYGDALECTOMIE :!: ADÉNOÏDECTOMIE
INDICATIONS
• Amygdales obstructives responsables d'apnées du somrreil ou angines à
répétition. Acte possible en ambulatoire en l'absence de syndrome d'ap-
nées obstructives du sommeil (SAOS) chez l'enfant de plus de 3 ans.
CONSULTATION D'ANESTHÉSIE
• Systématique, 8 jours ava'lt l'acte opératoire.
• Recherche de signes de SAOS (réveils nocturnes, cauchemars, énurésie
somnolence diurne, difficultés alimentaires). '
• Recherche d'une HTAP avec± malaise, douleur thoracique, éclat de B2 au
foyer pulmonaire.
• Intervention reportée si fièvre> 38 oc, spasticité bronchique ou laryngite.
• Bilan préopératoire: NFS-Piaquettes, TP, TCA.
PRÉMÉDICATION (PM) _ __
• Jeûne hydrique de 2 heures avant la chirurgie et jeûne solide de 6 heures.
• 1 heure avant la chirurgie: hydroxyzine (2 mg/kg) + paracétamol en sirop
dose kg+ pommade EMLA® sur les 2 mains.

/
m
ANESTHÉSIE
co
• Anesthésie générale avec intubation (ou masque laryngé modifié pour les
.
enfants de plus de 3 ans).
ne

• Induction IV par propofol ou inhalatoire (sévoflurane). Si amygdales obs-

i
ec

tructives, préférer une induction IV.

ed

• Intubation par sonde préformée orale à ballonnet. Fixation de la sonde

d'intubation sur la mandibule en position médiane.
m

• Mise en place de l'ouvre-bouche de Boyle-Davis par I'ORL (vérification de

de

l'absence de coudure ou de déplacement de la sonde par l'auscultation

or

des 2 champs pulmonaires).

es

• Réduction du risque d'inhalation de sang peropératoire par:

.tr

- L'installation en position de Rose (décubitus dorsal, épaules surélevées

par un billot, tête en hyperextension, têtière abaissée). Le cavum sert de
w
w

réceptacle pour le sang.

w

- Utilisation de sonde à ballonnet gonflé avec un m anomètre, à la limite des

://

fuites.
tp

• Entretien par halogénés en ventilation spontanée ou contrôlée associé à:

ht

- une dose de morphiniques: sufentanil: 0,1 à 0,2 IJg/kg

ou
- une dose de catapressan : 2 1-1g/kg IVL
• Extubation après contrôle de l'hémorragie intra-buccale, réveil complet et
récupération des réflexes de toux et de déglutition.
• Placer l'enfant en position latérale de sécurité.
• Prévention des NVPO: dexaméthasone (1 00 IJg/kg IVL, dose maximale
4 mg en début d 'intervention), packing , vidange gastrique en fin d 'interven-
tion, en cas d 'inefficacité: ondansétron (1 00 1-1g/kg IVL) sans dépasser 4 mg.
PRESCRIPTIONS POSTOPÉRATOIRES
• Surveillance en SSPI pendant 1 à 2 heures. Sortie de SSPI après vérifica-
tion de I'ORL.
• Reprise des liquides clairs dès H2 (après vérification) et de l'alimentation
semi-liquide glacée à partir de H6.
• Analgésie systématique:
Au réveil: JO
• ParacétamoiiVL 15 mg/kg/6 h, 1 éfe injection au bloc.
• ± titration de morph1ne (uniquement en SSPI)

678
A JO/J3 : relais de l'analgésie par voie orale
• < 20 kg: paracétamol sirop 15 mg/kg/6 h + codéine sirop 0,5 mg/kg/6 ou 8 h
• Efferalgan codéiné® 1 cp = 500 mg de paracétamol + 30 mg de codéine
- > 20 kg : 1/2 cp x 4/j
- ;::: 35 kg : 1 cp x 4/j
• Traitement à poursuivre jusqu'à J2 puis relais par paracétamol seul.
• La FDA a rapporté plusieurs cas de décès chez des enfants ayant
reçu des spécialités contenant de la codéine en postopératoire
d'une amygdalectomie ou d'une adénoïdectomie.
• Il faut probablement diminuer de moitié les posologies de codéine
en postopératoire et limiter à 3 jours la durée de prescription. Le
tramadol pourrait être une alternative
• En cas d'amygdalectomie réalisée en ar~bu l atoire: jeûne d'au moins 6 h.
Sortie à la 7eme heure après alimentation légère. Prévention des NVPO et
analgésie postopératoire identiques.
REPRISE CHIRURGICALE POUR SAIGNEMENT _ _ _ _
• S'assurer que l'on possède une carte de groupe complète (2 détermina-
tions+ RAI). Commande éventuelle de sang.
• Voie veineuse sûre avant l'induction.
• Expansion volémique par macromolécules: 10 mVkg en 15 min.

/
• Mettre en place une sonde gastrique pour vider l'estomac qui est plein de
om
sang dégluti, en sachant que cette vidange n'est jamais complète.
.c
• Anesthésie générale d'un enfant ayant l'estomac plein, avec intubation dif-
e

ficile dans une région noyée par le sang.

in

• Utiliser une sonde à ballonnet et mettre en place un packing pour protéger

ec

les voies aériennes. Risque de vomissement et d'inhalation de sang au

ed

moment de l'extubation qui doit donc se faire chez un enfant parfaitement

m

réveillé.
de

SI ADÉNOÏDECTOMIE SEULE
or

• Indications : otites séreuses à répétition, hypertrophie des végétations (ron-

es

flements).
.tr

• Chirurgie pouvant être réalisée en ambulatoire.

w

• Bilan préopératoire: TP, TCA, NFS, plaquettes.

w

• Prémédication : idem.
//w

• Anesthésie :
:

- Chirurgie effectuée sous AG avec intubation (ou masque laryngé modifié

tp
ht

si âge> 3 ans ou poids> 20 kg).

- Induction inhalatoire le plus souvent sévoflurane au masque facial + 0 2
pur, WP, puis intubation sous sévoflurane seul.
- Introduction de l'ouvre-bouche de Boyle-Davis puis légère extension de
la tête afin de «gratter" les végétations.
- Interrompre l'administration de sévoflurane dés le début du geste qui ne
dure qu'une trentaine de secondes.
- Extubation après réveil complet et récupération des réflexes de toux et
de déglutition. Aspirations pharyngées répétées avant de recoucher l'en -
fant en décubitus latéral voire décubitus ventral.
• Prescriptions postopératoires :
- Surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle jusqu'à la véri-
fication par le chirurgien ORL de l'absence de saignement.
- Analgésie par paracétamol (15 mg/ kg toutes les 4 à 6 heures).
- Reprise boissons-alimentation légère et glacée 3 h après le réveil.
-Second contrôle ORL et anesthésique dans l'après-midi, avant la sortie
de l'enfant.

679
 ATRÉSIE DES VOIES BILIAIRES
Les enfants sont opérés en principe avant 6 semaines de vie.
Durée de l'intervention: 3 à L heures. Peu hémorragique.
• Succès dépendant de la précocité du diagnostic(< 6 semaines de vie).
• Réalisation d 'une hépato-porto-entérostomie ou plus rarement d'une
hépato porto-cholécystostomie.
PRÉOPÉRATOIRE __ _
• Bilan: NFS Plaquettes, BES, BHC, TCA, TQ, Groupe Rh, RAI.
• Préparation: régime hydrique 12 heures avant la chirurgie= biberon d'eau
sucrée 15 ml/kg/ 3 heures jusqu'à H-2 + 1 microlax bébé la veille au soir.
PEROPÉRATOIRE
Monitorage standard
Anesthésie générale
• Anesthésie générale (2 WP) +péridurale lombaire.
• Utilisation possible des halogénés.
• Antibioprophylaxie: amoxicilline - acide clavulanique 50 mg/kg .
• Apports peropératoires: 866 10 ml/kg/h.

/
• Collapsus fréquent lors de l'extériorisation du foie. Anticiper par la perfu-

m
sion de sérum salé rsotonique: 10 ml/kg.
POSTOPÉRATOIRE
. co
ne
• Bilan entrées- sorties/4 h: diurèse, sonde gastrique, perfusion.
i
ec

• Mesure du périmètre ombilical/12 h.

• Restriction hydro-sodée postopératoire= Plasmalyte 4G5 3 ml/kg/h
ed

• Compenser les pertes digestives par du Tinger lactate.

m

• Si oligurie : sérum salé isotonique 10 ml/kg IVL sur 2 h

de

• Si décompendation ascitique avec oligurie: Albumine 10 % 10 ml/kg sur

or

2 h + furosémide à la dose de 0,5 mg/ kg IVL sur 30 min (Albumine 10 %:

es

Na + = 60 mmol/1, Voluven@: Na + = 150 mmol/1).

• Analgésie :
.tr

- Péridurale continue pendant 48 h : lévobupivacaïne 1 mg/ml

w

- Paracétamol : 7. 5 mg/kg/6 h.
w

• Le principal risque postopératoire est infectieux +++. Si apparition d'un

w
://

syndrome fébrile, suspecter une cholangite et débuter une antibiothérapie

tp

ciblée sur E. Coli et entérocoque (pipéracilline/tazobactam + gentamycine)

ht

après prélèvements infectieux (hémoculture. NFS, CRP, BHC et coprocul-

ture si reprise du transit).
• Pas de risque infectieux postopératoire si réalisation d'une hépato-porto-
cholecystotomie, en revanche risque de fuite biliaire (y penser devant un
enfant douloureux, fébrile, qui développe une ascite).

680
 CONDUITE À TENIR DEVANT
UNE HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
• L'incidence de cette malformation est ce 1/5000 naissances vivantes.
• Les organes abdominaux en position intrathoracique compriment le pou-
mon homolatéral, mais surtout ils interlèrent avec la maturation des deux
poumons. Le degré d'hypoplasie qui en résulte conditionne le pronostic de
cette malformation.
• Le pronostic est d'autant plus sombre que la hernie est précoce pendant
la vie intra-utérine. Mortalité: 20-40 % (hypoplasie pulmonaire - HTAP).
• Diagnostic anté-natal.
• Sinon, le diagnostic se pose devant une détresse respiratoire aiguë.
- Cyanose + polypnée (FR > 60/ min) + signes de lutte.
-Abdomen plat + thorax distendu +abolition, le plus souvent à gauche,
du murmure vésiculaire + déplacement des bruits du cœur.
- Le cliché thoraco-abdominal de face confirme le diagnostic.
MISE EN CONDITION À LA MATERNITÉ
• 0 2 pur en ventilation spontanée (ne jamais assister au masque).
• lntubaton nasa-trachéale (no 2, 5 ou 3), fixation par une •· moustache" .

/
om
• Ventilation à fréquence élevée (40 à 60/ min), PMAX = 20 à 25 mm Hg, P:::P
= 2-5 cm d 'H20 , Fi02 adaptée à la Sp02 pour maintenir une Sp02 sus-duc-
.c
tale supérieure à 95 %.
e

• Sonde gastrique (CH6 ou 8) par la bouche.

in
ec

• Voie veineuse sûre (VVP plus qu'un cathéter veineux ombilical): G10%
+électrolytes 2 ml/kg/h.
ed

• Surfactant exogène non recommandé.

m

TRANSPORT PAR SAMU PÉDIATRIQUE _

de
or

PRISE EN CHARGE PRÉOPÉRATOIRE

es

• Actuellement, la chirurgie ne s'envisage qu'après stabilisation des para-

.tr

mètres ventilatoires et de l'hématose.

w

• Collaboration étroite avec l'équipe des réanimateurs.

w

• Ventilation de principe en OHF (oscillations à haute fréquence) en réanimation.

//w

• Optimisation hémodynamique :
:

- Expansion volémique.
tp

- Noradrénaline: objectif PAM > 45-50 mmHg.

ht

• Prise en charge de 1' HTAP :

- Sédation adaptée.
- Eviter la surdistension pulmonaire (éviter les pressions moyennes élevées).
- ± NO si HTAP supra systémique.
• Discuter ECMO si Sp02 sus-ductale <à 80 % avec pressions moyennes
>à 15 cm d'H20 sous OHF (après une amélioration initiale de l'oxygé-
nation), insuffisance circulatoire persistante, en l'absence d'hypoplasie
pulmonaire sévère (Â l'hypoplasie pulmonaire sévère se traduit par une
hypercapnie persistante sous ventilation optimale).
CRITÈRES D'OPÉRABILITÉ
• Hémodynamique stabilisée.
• HTAP infra systémique.
• Avant J1 0 de vie.
ANESTHÉSIE _ _
En attendant l'enfant
• Préparation du sas d'accueil et de la salle d'opération (cf. Accueil au bloc
opératoire).

681
 • Vérifier la disponibilité d'une «épicrânienne" 23 G pour exsuffler un éventuel
pneumothorax controlatéral à la hernie.
La voie d'abord est abdominale
Réintégration des viscères dans l'abdomen ; fermeture du diaphragme au
besoin avec une plaque en Silastic®; mise en place d'un drain pleural non
aspiratif (risque de décollement du poumon controlatéral) ; durée de la chirur-
gie: 60 à 90 minutes.
Anesthésie
• Installer l'enfant sur la table d'opération en décubitus dorsal et continuer
les inotropes si tel était le cas.
• Monitorage standard, Sp02 : alarmes comprises entre 90 et 95 %, 2 cap-
teurs (sus et sous ductaux).
• Antibioprophylaxie: amoxicilline + acide clavulanique 50 mg/kg IVL.
• Sufentanil 0,5 - 1 IJg/kg/h, curare type atracurium et entretien aux halogénés.
• Proscrire le protoxyde d'azote
• Vidanger l'estomac avant l'incision.
Désaturation peropératoire
• Erreur technique: sonde coudée ou bouchée, extubation accidentelle,
débranchement .. .
• Pneumothorax controlatéral : exsuffler.

/
m
• Retour à la circulation fœtale (RCF): (cf. Atrésie de l'œsophage)
En fin d'intervention . co
ne
• Radiographie de thorax après le pansement (position du médiastin? pneu-
mothorax controlatéral?).
i
ec

• Injecter avant la sortie du bloc sufentanil 0,1 IJg/kg ± curare.

ed

• Passage en réanimation intubé-ventilé.

m
de
or
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

682
 ATRÉSIE DE L'ŒSOPHAGE
DIAGNOSTIC DE L' ATRÉSIE DE L'ŒSOPHAGE (AO)
• 1/ 4 500 naissances.
• Présomption avant l'accouchement sur :
- Hydramnios.
-Œsophage dilaté en échographie.
• Après la naissance:
-La recherche n'est plus systématique en salle de naissance. Elle consiste
à passer une sonde semi rigide à bout mousse CH10 dans l'œsophage
(butée à 10 cm des arcades dentaires = AO).
- La radiographie de thorax visualise l'extrémité de la sonde dans le cul-
de-sac supérieur et recherche la présence d'une aération gastrique en
faveur d'un type 3, plus rarement un type 4.
• Plus tard le diagnostic se pose devant:
- Hypersalivation.
- Dyspnée et cyanose lors du 1er biberon.
- Encombrement pulmonaire.
LÉSIONS ANATOMIQUES

/
• Dans 90 % des cas: AO type 3 c'est-à-dire avec cul-de-sac supérieur
om
borgne associé à un cul-de-sac inférieur comportant une fistule qui le relie
.c
à la trachée.
e

Chirurgie: anastomose œsophage-œsophagienne en 1 temps après fer-

in

meture de la fistule (thoracotomie droite).

ec

• Dans 5% des cas : AO type 1 c'est-à-dire avec 2 culs-de-sac borgnes ;

ed

CAT: opacification du cul-de-sac distal par voie abdominale puis anas-

m

tomose termina-terminale en 1 temps si les 2 culs-de-sac sont proches

de

(rare) ou gastrostomie d'alimentation +aspiration pharyngée continue, en

or

attendant la cure chirurgicale complète.

es
.tr
w
w
//w
:
tp
ht

Type 1 Type 2 Type3 Type4

Atrésie de l'œsophage type 1 à type 4
MISE EN CONDITION
• Arrêt de l'alimentation.
• Installation en proclive (45°).
• Mise en place par la bouche d'une replogue dans le cul-de-sac supérieur,
en aspiration continue- 20 cmH,p.
• Pose d'une voie veineuse périphérique 22 G ou 24 G: G1 0% + électro-
lytes au débit de 2 ml/kg/h.
• Si encombrement broncho-pulmonaire: intubation nasa-trachéale avec
une sonde no 2,5 ou 3 dont l'extrémité distale est positionnée près de la
carène, pour limiter les fuites via la fistule et le risque de distension gas-
trique.
• Recherche de malformations associées (cardiaque, rénale et rachidienne).
• Vérification de la position de l'aorte: en principe abord chirurgical par tho-
racotomie droite sauf si l'aorte est pos tionnée à droite.
• Transport par SAMU pédiatrique en réanimation pédiatrique
683
 ANESTHÉSIE (AO TYPE Ill} _ __
Technique chirurgicale
• Thoracotomie droite dans le 4ème espace (sauf si l'aorte est à droite).
• Abord extra-pleural du médiastin; incision-fermeture de la fistule.
• Anastomose œsophage-œsophagienne, sans tension. sur une sonde sili-
conée oro-gastrique CH6 ou 8.
• Fermeture sur un drain extrapleural.
• Durée prévisible : 2 à 3 heures.
Anesthésie
• Installation sur la table en proclive.
• Mise en place d'un monitorage standard, dont 2 capteurs de Sp02 (moni-
torage de la SpO~ sus et sous ductale)
• Induction: '
- Garder l'enfant en ventilat1on spontanée jusqu 'à l'incision.
- Si l'enfant n'est pas intubé, induction inhalatoire par sévoflurane après
aspiration du cul-de-sac postérieur et intubation en ventilation sponta-
née sous anesthésie profonde (régler la fraction inspirée de sévoflurane à
7 %).
• Entretien par des halogénés, dans un mélange gazeux air/02 (pas de N20).
• 2 eme voie veineuse (membre supérieur gauche ou la tête).

/
m
• Installation définitive en décubitus latéral gauchP. avP.c un billot dans le
creux axillaire bras droit surélevé.
co
• Jusqu'à la fermeture de la fistule, poursuivre l'aspiration du cul-de-sac
.
ne
œsophagien supérieur.
i

• Compléter l'induction par atracurium 0,5 mg/kg, sufentanil 0,2 1-Jg/kg.

ec

• Une sonde d 'alimentation no 6 ou 8 sera passée par la bouche puis pous-

ed

sée au fond du cul-de-sac œsophagien supérieur pour permettre le repé-

m

rage par le chirurgien. Elle sera laissée en place, pour l'alimentation.

de

• Attention, la manipulation de cette sonde peut entraîner l'extubation acci-

dentelle de l'enfant.
or
es

SIGNIFICATION D'UNE CYANOSE PEROPÉRATOIRE _ _ __

.tr

• Erreur technique: sonde coudée, extubation aœic.IP.ntP.IIP., c.létranchement ...

w

• Intubation sélective à droite (du côté du pneumothorax chirurgical).

w

• Sonde bouchée par un caillot (au moment de la fermeture de la fistule).

w

• Compression trachéale chirurgicale.

://

• Distension gastrique majeure.

tp

• Retour en circulation fœtale

ht

-Apparition d'un gradient entre la Sp02 sus et sous ductale, aux dépens
de la Sp02 sous ductale.
-Signe une HTAP supra systémique.
- Prise en charge :
. Augmentation de la Fi02 .
. Correction d'une éventuelle acidose respiratoire .
. expansion volémique par 10 ml/kg de sérun1 ~al é i~o lon ique .
. ±noradrénaline si absence d'amélioration .
. NO en dernier recours.

684
 LAPAROSCHISIS ET OMPHALOCÈLE
Ces 2 pathologies sont caractérisées par une absence de fermeture de la
paroi abdominale
LAPAROSCHISIS
• 1/1 0000 à 1/15 000 naissances.
• Diagnostic anténatal précoce
• A la naissance:
- Anomalie de la paroi abdominale situéA lr:ltRm iAmAnt à la base du cordon
ombilical qui n'est pas concerné.
- Les v scères (intestin, foie, rate) sont directement exposés à l'extérieur de
l'abdomen.
• Les malformations associées sont rares: atrésie du grêle.
• Prématurité (60 %) et hypotrophie fréquentes.
OMPHALOCÈLE_
• 1/5 000 à 1/ 10000 naissances.
• Diagnostic anténatal précoce.
• A la naissance:
- Hernie des viscères à la base du cordon ombilical.
- CotJVRrttJrA <iAs viscères par une membrane.

/
om
• Les malformations associées sont fréquentes (30 %) : chromosomiques
.c
(trisomie 13, 15, 18), digestives (malrotation, atrésie), cardiaques (tétralogie
e

de Fallot, CIA et CIV), métaboliques (syndrome de Wiedmann-Beckwith,

in

risque d'hypoglycémie++), fentes labiopalatines ...

ec

RISQUES SPÉCIFIQUES ASSOCIÉS A CES DEUX PATHOLOGIES_

ed

• Hypothermie: larges surfaces d'échange.

m

• Risque infectieux: notamment pour le laparoschisis.

de

• Torsions des pédicules vasculaires.

or

• Occlus on intestinale haute: torsion de l'estomac.

es

MISE EN CONDITION
.tr

• Manipuler l'enfant avec asepsie.

w
w

• Mettre l'enfant en décubitus latéral droit , le sécher et le réchauffer (table

//w

radiante) .
• Mise en p lace d'un sac à grêle.
:
tp

• Mise en p lace d'une voie veineuse périphérique avec prélèvement d'un

ht

bilan préopératoire.
• Perfusion de base G 10 % avec 3 g/1 de NaCI (sans KCI initialement):
4 ml/kg/h, associée à de la vitamine K1: 2 mg IVD.
• Titration morphine si douleur.
• Ne pas ventiler au masque, intubation non systématique (sauf si détresse
respiratoire) .
• Sonde oro-gastrique: vider l'estomac et la laisser An rlacA.
• Transfert au b loc opératoire.
ANESTHÉSIE._______________________________.
Technique chirurgicale
• Réintégration des viscères et fermeture de la paroi abdominale en urgence
en cas de laparoschisis ou d'omphalocèle perforé.
• Suspension de l'omphalocèle dans les formes volumineuses, permettant
une réintégration progressive et la fermeture secondaire.
• Risque de syndrome du compartiment abdominal lors de la fermeture
pariétale: mesure de la pression vésicale p eropératoire (objectif pression
< 15 cmH 20).

685
 • En fonction du volume réintégré et de la pression vésicale: fermeture parié-
tale primaire ou mise en place d'une plaque en Silastic® en forme de silo
avec réintégration progressive des viscères herniés.
Anesthésie
• Mise en place du monitorage dont Sp02 sus et sous ductale, température
• Induction séquence rapide après aspiration du contenu gastrique : propo-
fol 3 mg/kg et succinylcholine 2 mg/kg .
• Intubation nasotrachéale: ventilation mécanique postopératoire souvent
nécessaire (sauf en cas de lésions mineures).
• 2 eme voie veineuse périphérique avec compensation des pertes peropéra-
toires par du sérum salé isotonique (pas de K+ en l'absence de diurèse).
• Entretien par halogénés (N20 à éviter: distension digestive), sufentanil et
atracurium.
• Surveillance de la glycémie capillaire.

/
m
. co
MALFORMATIONS ANO-RECTALES
i ne
ec

• Interruption du tube digestif au dessus du plan des muscles releveurs de

ed

l'anus (formes hautes) ou au dessous du plan des muscles releveurs de

m

l'anus (formes basses).

de

• Anomalies fréquentes rénales, vertébrales, médullaires associées.

• Une radiographie simple en décubitus ventral, tête en bas, avec un repère
or

au niveau de la fossette anale permet d'apprécier la distance entre la peau

es

et le cul-de-sac rectal, lorsqu'il existe un doute à l'examen clinique.

.tr

• Une fistule est généralement associée: dans l'urètre ou le vagin dans les
w

formes hautes, au niveau du périnée dans les formes basses.

w

FORMES BASSES _ _ _ __ _
w
://

• Anoplastie dans les premiers jours de vie.

tp

• Installation en position gynécologique.

ht

• AG + anesthésie caudale (si échographie médullaire et radiographie du

rachis normales).
• Antibioprophylaxie par amoxicilline +acide clavulanique.
• Reprise rapide de l'alimentation rapide en postopératoire.
FORMES HAUTES _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ __ __
• Colostomie d'emblée.
• Cure chirurgicale différée, vers l'âge de 3 mois.
• Technique de Pena (durée 3 h) +++ : installation en décubitus ventral, un
billot sous le bassin, incision périnéale médiane.
• AG +anesthésie péridurale (si échographie médullaire et radiographie du
rachis normales).
• Reprise de l'alimentation dès la reprise du transit.
• Poursuite de l'antibioprophylaxie par amoxicilline +acide clavulanique pen-
dant 48 h

686
 OCCLUSIONS NÉONATALES
• Diagnostic posé sur l'existence de vomissements verts.
• L'importance du météorisme dépend du siège de l'occlusion.
• Diagnostic du siège : opacification, échographie abdominale (position des
vaisseaux mésentériques/diagnostic de volvulus).

1YPe Prise en charge

Occlusions duodénales
- Atrésie. diaphragme
- Anomalie de rotation
Occlusions du grêle
- Atrésie diaphragme
- Iléus méconial
Occlusions coliques
- Atrésie diaphragme
- Maladie de Hirschprung
Résection-anastomose/remodelage
Délai de réalimentation long
Risque = volvulus au niveau de la zone d'atrésie
Risque = volvulus - URGENCE CHIRURGICALE++
Délai réalimentation dépendant de l'aspect du grêle
Résection-anastomose ± iléostomie
Délais de réalimentation variables
Traitement médical
Mucoviscidose
Exceptionnel
Nursing (massages, sondes rectales) ± colosto-

/
om
mie si échec. Cure chirurgicale dans un second
temps. Risque : entérocolite *(voir en dessous)
.c
- Bouchon méconial Lavement thérapeutique/évacuation du bouchon
e

, ,
in

EVALUATION PREOPERATOIRE (cf Accueil du nouveau-né au bloc) _

ec

• Etat d'hydratation, periusion avec soluté glucosé 10 % +électrolytes 3 ml/

ed

kg/h et compensation des pertes gastriques volume à volume par du Rin-

m

ger lactate faiblement glucosé, type 866.

de

• Recherche d'autres malformations associées (trisomie 21 et atrésie duodénale).

or

PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE _ _

es

• Si hypovolémie: sérum salé isotonique 10 mVkg IV sur 30 min.

.tr

• Estomac plein = séquence d'induction rapide.

w

• AG standard, ne pas administrer de N 20.

w

• Occlusions du grêle = KTC car réalimentation progressive et prudente

//w

(occlusions duodénales) ± troubles hydra-électrolytiques (iléostomie ++).

:

• Si une colostomie est réalisée, la réalimentation sera rapide, sous 48 à 72 h.

tp
ht

• Chirurgie en règle peu hémorragique.

• Antibioprophylaxie par amoxicilline +acide clavulanique 50 mg/kg.
• En dehors des durées d'interventions courtes (colostomie), il est parois
nécessaire de ventiler ces enfants pendant 24 à 48 h, notamment les pré-
maturés et les enfants de petits poids.
• ALR rarement envisageable en urgence car le bilan d'hémostase est sou-
vent perturbé et le bilan malformatif incomplet.
• * Si suspicion d'entérocolite chez un nouveau-né atteint d'une maladie de
Hirschprung (syndrome infectieux + distension abdominale): repos digestif
strict et débuter sans attendre une antibiothérapie associant céfotaxime
100 mg/kg/j, gentamycine 3-5 mg/kg/j et métromidazole 30 mg/kg/j.
• Cas particulier de la maladie de Hirschprung:
-La cure chirurgicale complète consiste en la réalisation d'un abaissement
trans-anal avec réalisation de biopsies étagées et examen extemporané
pour faire l'anastomose en zone saine.
- Réalisée dans le premier mois de vie pour la majorité des enfants, différée
à 3 mois dans les formes ayant nécessité une colostomie.
- Anesthésie : AG + APD.
- Antibioprophilaxie par clamoxyl +acide clavulaniqtJA, poursuivie pendant
48 h.
687
 FERMETURE DU CANAL ARTÉRIEL
L'indication de fermeture du canal artériel se pose lorsqu'il existe une
défaillance cardiaque ou un retentissement neurologique et/ou digestif (== vol
diastolique).
Le canal artériel peut-être fermé par des AINS (ibuprofène) en l'absence de
contre-indication (insuffisance rénale) avec un taux de succès de 80 %. En
cas d 'échec, il faut recourir à la chirurgie.
PRÉOPÉRATOIRE
NFS, hémostase, ionogramme sanguin (diurétiques), fonction rénale (antécé-
dent de traitement par AINS), groupe Rh, RAI.
Prévoir en réserve un concentré globulaire.
PEROPÉRATOIRE
Monitorage et équipement
• Sp02 avec un capteur à la main droite (sus ductal) et un au membre infé-
rieur gauche (sous ductal), capnographie, PANI, température , scope,
±stéthoscope œsophagien.
• Installer l'enfant sur un matelas soufflant à air chaud en décubitus latéral
droit avec un petit billot sous le thorax.

/
m
• 1 WP pour l'injection des agents anesthésiques et pour le -emplissage.
. co
• Ne rien injecter par le cathéter central si c'est un cathéter épicutanéo-cave.
On laisse la perfusion de base au même débit qu'en réanimation.
ne
• Fi02 à adapter en fonction de la saturation avec pour objectif une Sp02 > 92 %.
i
ec

• Adapter la fréquence respiratoire et la pression d'insufflation aux différents

temps opératoires.
ed

Anesthésie
m

• Attention aux dilutions (se servir de seringues à insuline).

de

• Antibioprophylaxie : amoxicilline-acide clavulanique 50 mg/kg IVL.

or

• Induction: poursuivre sédation en cours (sufentanil et midazolam), réin-

es

jecter 0,1 à 0,2 IJg/kg de sufentanil ± atracurium 0,5 mg/kg. Quantifier le

.tr

volume précis des purges+++

Entretien de l'anesthésie par de faibles concentrations d'halogénés
w
w

• Si chute de PA, remplissage par sérum salé isotonique par bolus de 5 ml,
w

à renouveler si nécessaire (environ 10 ml/kg).

://

• Arrêter la ventilation au moment de l'incision de la plèvre pour ne pas ris-

tp

quer de blesser le poumon sous-jacent.

ht

• Une fois le thorax ouvert, on peut avoir des problèmes de ventilation dus
aux écarteurs. Ne pas hésiter à reprendre la ventilation manuellement pour
ré-expandre le poumon afin de retrouver une saturation correcte.
• Le chirurgien repère l'aorte, fait le tour du canal artériel avec un lac.
• Si le gradient apparaît ou se majore entre les saturations sus et sous duc-
tales après le c lampage, cela signe un clampage aortique.
• Mise en place d'un clip.
• Bonne insufflation et massage des zones atélectasiées avant la fermeture
du thorax.
• La fermeture se fait avec un drainage thoracique.
 ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE
LES GRANDS PRINCIPES_
• La douleur est présente chez l'enfant dès la naissance.
• L'évaluation de la douleur doit être systématique en dehors de toute stimu-
lation ou au décours de tout geste douloureux en utilisant les différentes
échelles adaptées à l'âge de l'enfant.
• La douleur doit être réévaluée systématiquement après un antalgique pour
s'assurer de son efficacité.
• Les antalgiques doivent être administrés à heure fixe.
• L'analgésie sous cutanée n'a pas sa place en pédiatrie.
• Il faut associer les analgésiques: analgésie multimodale.
ANALGÉSIE NON MORPHINIQUE
• Paracétamol: voie rv, per os: 15 mg/kg/6 h.
- Paracétamol IV: il faut diminuer les doses de moitié chez le prématuré et
le nouveau -né.
- Les doses actuellement recommandées par voie intrarectale ne semblent
pas suffisantes pour obtenir des concentrations thérapeutiques efficaces
(faible biodisponibilité). La voie orale doi~ être préférée à la voie intrarectale.

/
• AINS maximum 2 j par voie IV et 5 j par voie orale.
om
- Acide niflumique en suppositoire: non recommandé, faible bio disponibilité.
.c
- lbuprofène sirop: 7,5 mg/kg/6 h ou 10 mglkg/8 h PO (AMM à partir de
e

3 mois).
in

- Kétoprofène : 1 mg/kg/8 h 00 IVL pendant 48 h (à partir de 1 an hors

ec

AMM).
ed

-L'utilisation d'AINS n'est pas recommandée chez l'enfant atteint de vari-

m

celle (r sque de fasciites nécrosantes).

de

CO-ANALGÉSIQUES _ _
or

Ce sont des médicaments qui agissent spécifiquement sur certains compo-

es

sants de la douleur. Ils renforcent l'action ces analgésiques.

.tr

ANTISPASMODIQUES {DOULEURS VISCÉRALES)

w
w

Spasfon® Phloroglucinol
//w

1 ampoule 4 ml 40mg
:

0,5 mg/kg/6 h IVL

tp

Comprimé 80mg 1,5 mg/kg/6 h

ht

Debridat® Trimébutine
Suspension buvable 4,8 mg/ml 1 dose kg x 3 /j
Comprimé 100 mg 1,5 mg/kg/ 8 h
Ditropan® Oxybutynine
antispasmodique de type anticholinergique : ne pas associer à l'hydroxyzine
0,5 mg/kg/j en 4 prises
Comprimé 5 mg entre 1 et 5 ans : Y2 cp - "li.! cp - Y2 cp - "li.! cp
> 5 ans : Y2 cp/6 h
TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES
• Pour la douleur de fond :
La monothérapie doit être la règle en première intention.
La poso ogie doit être augmentée très progressivement en fonction de l'ef-
ficacité et de la tolérance.
- Gabapentine: 10 à 30 mg/kg/j en trois prises.
- Amitriptyline: 0,3 à 1 mg/kg/j en une prise le soir.
• Pour les douleurs aiguës (fulgurances) :
- Clonazépam: solution buvable 1 goutte= 0,1 mg (0,05 à 0,1 mg/kg/j).

689
ANALGÉSIE MORPHINIQUE _ _ _ __

Codéine

Codenfan® Sirop 1 ml = 1 mg
0,5-1 mglkg/6h (max 6 mg/kg) -
> 1 an
Paracétamol : 500 mg
Efferalgan codéiné® > 3 ans
Codéine : 30 mg
Paracétamol : 400 mg
Codoliprane® > 6 ans
Codéine : 20 mg
La FDA a rapporté plusieurs cas de décès chez des enfants ayant reçu de la
codéine en postopératoire d'une amygdalectomie ou d 'une adénoïdectomie. 11
faut probablement limiter la posologie à 0,5 mg/kg et la durée de prescription à
3 jours, notamment chez les enfants présentant un SAOS.
Tramadol*
1 à 2 mg/kg/ 6h
Contramal® Sirop
maxi 8 mg/kg/j
Topalgic® 1 goutte= 2,5 mg
> 3 ans
Nalbuphine
0, 2 mg/kg/ 6 h IVL ou
Nu bain®
1,2 mglkg/j IVSE ou

/
(antagonisable

m
2 ml =20 mg 0,4 mg/kg intra rectale
par la naloxone)

Morphine
.co
AMM > 18mois
ne

Chlorhydrate de morphine
i
ec

10 ml= 10 mg Voie orale

ed

Solution buvable
10 ml= 20 mg 1 mg/kg/j en 4 à 6 prises
m

1ml = 1mg 10 à 30 ~g/kg/h

Morphine IV
de

1 ml = 10 mg IV continue
or

nouveau-né : 10 ~g/kg
Antidote : naloxone IV 1 ml= 0,4 mg
nourrisson/enfant : 2 à 4 ~glkg
es

Sulfate de morphine : voie orale

.tr
w

Morphine à libération immédiate

w

Gélules ouvrables
w

Actiskénan® 5, 10 , 20 mg 1 mg/kg/j en 6 prises

://

> 6 mois
tp

Cp sécables
ht

Sevredol® 10 et 20 mg 0 ,4 à 1 mg/kg/j
en 6 prises > 6 ans
Solution Solution buvable
Oramorph® à 20 mg/ml 1 mg/kg/j en 6 orises
1 gtte = 1,25 mg > 6 mois
Morphine à libération prolongée
Gélules ouvrables
Skénan® 10,30,60, 100,200 mg 1 mg/kg/j en 2 prises
> 6 mois
Cp non sécables
Moscontin® 10, 30, 60, 100 mg 1 mglkg/j en 2 mises
> 6ans
• L'ondansetron inhibe les effets analgésiques du tramadol.
 ÉVALUATION DE LA DOULEUR
POSTOPÉRATOIRE CHEZ L'ENFANT
• Toute prescription d'antalgiques doit être précédée et suivie d'une évalua-
tion systématique de la douleur au moyen d'une échelle validée, adaptée à
l'âge de l'enfant.
ENFANT > 6 ANS
• Auto-évaluation avec une échelle visueiiP. iin8logique. échelle verbale
simple, échelle numérique simple ou échelle des visages.
ENFANT ENTRE 4 ET 6 ANS
• Auto-évaluation avec une échelle des visages, échelle verbale simple.
ENFANT < 4 ANS
• Hétéroévaluation avec une échelle comportementale FLACC, OPS,
CHEOPS, EVEN DOL (les échelles sont disponibles sur: www.pediadol.org)
Echelles des visages pour l'enfant à partir de 4 ans.

/
om
e .c
in
ec

Consigne : «Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (mon-
ed

trer celui de gauche) montre quelqu'un qui n'a pas mal du tout. Ces visages (les
montrer un à un de gauche à droite) montrent quelqu'un qui a de plus en plus
m

mal, jusqu'à celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu'un qui a très très
de

mal. Montre-moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment.»

or
es

Echelle EVENDOL
.tr

(Seuil de prescription d 'antalgiques> 4/15)

w
w

Observation Critères Score

//w

Expression Pleurs • Aosents 0

:

verbale ou ±Crie • S gne faible ou passager 1

tp

vocale ±Gémit • S gne moyen ou la 1/2 du temps 2

ht

±Dit qu'il a mal • S gne fort ou quasi permanent 3

Mimiques Front plissé • Ansents 0
± Sourcils froncés • Sgne faible ou passager 1
± Bouche cnspée • S gne moyen ou la 1/ 2 du temps 2
• Sgne tort ou quasi permanent 3
Mouvements S'agite • Absents 0
±Se raidit • Signe faible ou passager 1
±Se crispe • Signe moyen ou la 1/2 du temps 2
• Signe fort ou quasi permanent 3
Positions Attitude inhabituelle • Absents 0
± Attitude antalgique • Signe faible ou passager 1
± Reste immobile • Signe moyen ou la 1/2 du temps 2
• Signe tort ou quasi permanent 3
Relation avec Peut être consolé • Normale 0
l'environne- ±S'intéresse aux jeux • Diminuée 1
ment ± Communique avec • Très diminuée 2
l'entourage • Absente 3
Total 1 15

691
 MORPHINE
PRESCRIPTION MORPHINE _
Titration morphine en SSPI
• Dose de charge: 0,1 mg/kg IVD (maximum 5 mg).
• Puis bolus: 0,025 mg/kg/5 min selon score douleur ou signes de surdosage.
• Diminuer de moitié les doses chez le nouveau-né et le nourrisson < 3 mois.
Entretien PCA morphine IV: > 6 ans
• Bolus : 0,020 mg/kg.
• Période réfractaire: 6 à 8 minutes.
• Si nécessaire débit continu: 0,005 à 0,02 mg/kg/h.
• Si nausées ou vomissements: dropéridol dans la PCA(soit 2,5 mg de dropé-
ridai pour 50 mg de morphine).
Entretien morphine IV continue: ~ 6 ans
• < 1 mois: 5 à 10 !Jg/kg/h IVSE.
• < 3 mois: 10 à 20 IJg/kg/h IVSE.
• > 3 mois: 20 à 30 IJg/kg/h IVSE.
SURVEILLANCE PRESCRIPTION MORPHINE _ __ _ _ __

/
m
Sécurité

• 0 2 nasal systématique si débit continu.

. co
• Valve anti-retour obligatoire sur la voie veineuse de perfusion de la morphine.
ne
• Une ampoule de naloxone, un masque et un ballon (adaptés à la taille de
i
ec

l'enfant) doivent être disponibles dans le poste de soins.

Surveillance par 4 heures
ed

• Efficacité analgésique: score de douleur.

m

• Effets secondaires: Sp02, fréquence respiratoire, score sédation, NVPO,

de

prurit, diurèse.
or

• Fréquence respiratoire inférieure limite en fonction de l'âge:

es

- Fréquence respiratoire< 20 cycles/ min si < 1 an.

.tr

- Fréquence respiratoire< 15 cycles/ min entre 1 et 5 ans.

- Fréquence respiratoire< 10 cycles/min si > 5 ans.
w
w

• Montage du système et programmation de la pompe.

w

Effets indésirables
://

• Nausées, vomissements, prurit : naloxone 0 ,25 !Jg/kg/h IVSE.

tp

• Rétention urinaire: sondage vésical ou naloxone 0,5 ou 1 1--g/kg IVD.

ht

Conduite à tenir si surdosage morphinique:

• Patient difficilement réveillable, bradypnée, désaturation.
• 0 2 au masque.
• Arrêt de la morphine.
• Appeler l'anesthésiste.
• Prendre 1 ampoule de naloxone, diluer dans 19 ml de sérum salé isoto-
nique (1 ml = 20 IJg), injecter 2 à 4 IJg/ kg IVD toutes les 2 minutes, jusqu'à
fréquence respiratoire rétablie ou score de sédation < 2 puis si nécessaire
1 à 4 !Jg/kg/h pendant 4 à 6 heures .
 ANALGÉSIE DES GESTES PEU DOULOUREUX
MOYENS PHARMACOLOGIQUES
L'EMLA®
Présentation
• EMLA® 5% crème: tube de 5 g (lidocaïne 2,5 g, prilocaïne 2,5 g).
• EMLA® patch 5 % : patch de 1 g.
Indications: douleur liée aux effractions cutanées
• Ponction veineuse, artérielle.
• Ponction lombaire, rachianesthésie, ALR.
• Ponction p leurale, myélogramme.
• Ponction d'ascite, décallotage d'un phimosis peu serré.
Contre-indications
• Ne pas appliquer à proximité des yeux ou sur une muqueuse (résorption
importante).
• Ne pas appliquer sur peau lésée (eczéma).
• Pas d'AMM chez le nouveau-né d'âge gestationnel < 37 SA.
• Risque de méthémoglobinémie chez le prématuré et le nourrisson de
moins de 3 mois en cas de surdosage.

/
• L'association à d'autres produits augmentant la rnéthérnoglobinémie
om
(metoclopramide) doit faire renforcer la vigilance.
.c
Application
e
in

• Sur toute surface cutanée.

ec

• Durée d 'application: 1 h chez le nouveau-né et 1 h 30 minimum c hez le

nourrisson> 3 mois et l'enfant.
ed

• Analgésie sur 3 à 5 mm pendant 2 h après le retrait du pansement.

m

• Retrait du pansement 15 min avant la ponction pour pouvoir visualiser cor-

de

rectement la veine (vasoconstriction c utanée).

or

Age Dose Dose maximale

es

recommandée par jour

.tr

par site
w

Nouveau-né< 37 SA: hors AMM 0,5 g 0,5 g

w

Prescription médicale obligatoire

//w

Nouveau-né < 3 mois 0,5 g 1g

:

3- 12 mois 0,5 - 1 Q 2g
tp
ht

1 -6 ans 1-2g 10 g
6- 12 ans 1-2g 20q
> 12 ans 2 - 3g 50q
LE MEOPA®
• Mélange équimolaire d'oxygène et de p rotoxyde d'azote.
• Provoque une sédation consciente (contact verbal conservé) .
• En complément éventuel des techniques d'anesthésie locale.
• Prémédication associée déconseillée.
• Taux de succès plus faib le chez l'enfant de moins de 3 ans. Inefficace chez
le nourrisson.
• C'est un médicament (i.e. prescription médicale obligatoire).
• La grande sécurité du produit rend son utilisation possible par un person-
nel paramédical en dehors de la présence du médecin moyennant:
-Une délégation précise donnée à une personne compétente formée à l'uti-
lisation du mélange et à la vérification du matériel : masque de taille adapté,
filtre antibactérien, circuit d'administration homologué, manomètre de la
bouteille au minimum sur 50 bars (accidents décrits avec arrêts hypoxiques
secondaires à des administrations forcées via des bouteilles vides) .
- Une vérification des contres indications éventuelles (cf. ci-dessous) et
des médicaments associés .
Indications
• Ponctions veineuses périp hériques, ponctions artérielles.
• Sondage vésical.
• Ponction d'ascite, ponction lombaire (en comp lément avec I'EM LA®).
• Myélogramme (en complément avec I'EMLA®).
• Réfection de pansement.
• Mobilisation de drains abdominaux.
• Sutures.
• Mobilisation d'un enfant douloureux.
• Prudence d'utilisation: en cas de ponction pleurale ou d'ablation de drains
thoraciques.
Contre-indications
• Pneumothorax, bulles d 'emphysème.
• Syndrome occlusif.
• Hypertension intra-crânienne.
• Troubles d e conscience .
• Embolie gazeuse.
• Traumatisme c rânio -facial, traumatisme thoracique.
Administration
• Prendre son temps, tout expliquer à l'enfant et encourager l'auto-administration.

/
m
• Coopération de l'enfant toujours nécessaire (échec constant en cas d 'op-

• En cas de refus, interrompre l'administration.

. co
position de l'enfant, risque de phobie du masque ultérieure).
ne
• Ne jamais administrer le MEOPA® de force, ne pas faire de contention.
i
ec

LES MOYENS NON MÉDICAMENTEUX _ _

ed

Le sirop de sucre
m

• Le sucre concentré (saccharose ou glucose) déposé sur la langue produit

de

c hez le nouveau -né et le jeune nourrisson a un effet antalgique.

• Méthode d'utilisation simple et efficace pour la réalisation de petits gestes
or

c hez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois.

es

• L'allaitement maternel avant et pendant le soin offre la même efficacité antalgique.

.tr

Indications
w

• Prélèvement en m icro-méthod e, glycémie capillaire.

w

• Prélèvement veineux ou artériel (en complément avec I'EM LA®).

w

• Vaccination, lM , injection sous cutanée.

://

• Ponction lombaire.
tp

• Pansement, ablation d'adhésif.

ht

Contre-indication
• Entérocolite ulcéro-nécrosante.
• Fistule œso-trachéale.
• Atrésie de l'œsophage non opérée.
• Intolérance connue au fructose (glucose autorisé) .
Administration
• Donner le glucose 30 % (G30 %) avec une seringue ou une tétine.
• Stimuler la succion avec une tétine.
• Attendre 2 m inutes avant le soin.
• Durée d'action : 5 m inutes maxim um .
Aaeetooids Quantité de G30o/o
Nouveau né de 1à 1 5 ka 0 15 ml
Nouveau né de 1,5 à 2 kq 0,30ml
Nouveau né de 2 à 2,5 kq 0,50ml
Nouveau né de 2 5 à 3 ka 1 ml
Nourrisson < 3 mois 2ml
L'administration peut être répétée 6 à 8 fois/j chez le nouveau-né à terme At
4 fois/j chez le prématuré.
 Il
HÉPARINE CHEZ L'ENFANT
DOSES ISOCOAGULANTES (PROPHYLAXIE)
• Pas de monitoring systématique (activité anti Xa indétectable ou < 0,25 Ul/ml)
• Numération plaquettaire (x 2/semaine).
• Héparine non fractionnée (HNF) toujours privilégiée en première intention
(1/2 vie de 90 min).
• Dose initiale d 'HNF en bolus de 50 Ul/ kg puis d 'emblée 130 Ul/ kg/j
(< 6 ans) et 100 Ul/kg/j (> 6 ans) en IVSE.
• Relais par héparine de bas poids molécJiaires (HBPM) possible quand le
risque hémorragique ou de reprise chirurgicale est écarté et en l'absence
d'insuffisance rénale (Cl Great Schwartz < 30 ml/min/1,73 m 2) car:
- Demi-vie longue. proche de 3-4 h et durée d'action prolongée (12 h au
moins).
- Antagonisation par la protamine de l'activité anticoagulante (anti lia uni -
quement) qui n'excède pas 30% pour 'enoxaparine, 40% pour la dalté-
parine et 60 % pour la tinzaparine.
- HNF est poursuivie à dose pendant les trois heures qui suivent la pre-
mière injection d'HBPM, puis elle est arrêtée:
-+ Enoxaparine 100 Ul/kg x 1/j en SC. dilution de moitié avec eau pour

/
préparation injeclal.Jie (EPPI) si nécessaire, dose maximale< 4000 Ul/j.
om
• En cas d'insuffisance rénale modérée, il est nécessaire de contrôler l'acti-
.c
vité anti Xa 2 fois/semaine.
e
in

DOSES HYPOCAOGULANTES (CURATIF) _

ec

• Cible d 'activité anti Xa identique à l'anti lia avec les HNF: 0.3 - 0.6 Ul/ml.
ed

• Numération plaquettaire (x 2/semaine)

m

• HNF bolus 100 Ul/kg puis relais en IVSE avec des posologies quotidiennes
de

qui peuvent atteindre 500 à 800 Ul/kg/J ce qui reste délicat à équilibrer (il
existe de grandes variabilités interindividuelles pour les doses efficaces) et
or

justifie le recours précoce à I'HBPM.

es

• En pratique I'HNF est poursuivie à Y2 dose pendant les trois heures qui
.tr

suivent la première injection d'HBPM:

w

- > 6 ans : enoxaparine 100 Ul/kg x 2/j en SC

w

- < 6 ans : enoxaparine 130 Ul/kg x 2/j en SC

//w

- Dilution maximale autorisée au avec EPPI

:
tp

• Monitoring par mesure de l'activité anti Xa (cible 0,5 à 1 Ul/ml) à prélever

ht

au pic d'activité après la 3eme injection d'HBPM puis x1 /semaine. Le pic

d 'activité varie en fonction de l'âge:
- H2 si< 1 an.
- H3 si entre 1 et 6 ans.
- H4 si > 6 ans.
REPRISE CHIRURGICALE _ _ __
• Pour les HNF: arrêt 2 heure::; avant le passage au bloc si protocole à dose
isocoagulante et fonction rénale normale, 4 heures avant le passage au
bloc si HNF à dose hypocoagulante ou si insuffisance rénale.
• Pour les HBPM (enoxaparine) : arrêt 12 heures avant le passage au bloc si
HBPM à dose isocoagulante et fonction rénale normale, 24 h si HBPM à
dose hypocoagulante ou si insuffisance rénale.

695
 NAUSÉES VOMISSEMENTS
POSTOPÉRATOIRES (NVPO)
Fréquents chez l'enfant. Pas de score publié adapté à l'ensemble de la popu-
lation pédiatrique
LES FACTEURS DE RISQUE
• Age > 3 ans, 30 % chez le grand enfant, < 5% chez le nourrisson.
• ATCD de NVPO personnel ou familial (fratrie, parents).
• Mal des transports.
• Pas de prévalence de sexe avant la puberté.
• Chirurgie:
- Haut risque (50 %) : chirurgie du strabisme, amygdalectomie, chirurgie de
l'oreille moyenne.
- Risque modéré (1 0 - 50 % ) : cure d'ectopie testiculaire, cure de hernie
inguinale, otoplastie.
PRÉVENTION
• Éviter le protoxyde d'azote dans les chirurgies à haut risque. Bénéfice de la
perfusion continue de propofol de courte durée.

/
om
• Administration prophylactique IV d'anti-émétiques:
- Proscrire le métoclopramide. .c
- Monothérapie: ondansétron 100 1-Jg/ kg ou dexaméthasone 100 1-Jg/kg.
e
in

- Bithérapie:
ec

. dexaméthasone 150 1-Jg/kg + ondansétron 50 1-Jg/kg .

. dropéridol1 5 IJ9/ kg + ondansétron 100 1-Jg/kg.
ed

NB: la dexaméthasone s'administre à l'induction, l'ondansétron en fin d'in-

em

tervention
En pratique :
rd

• Risque élevé (50 %) : bithérapie.

o
es

• Risque modéré (1 0 - 50 %) : monothérapie.

• Risque faible(< 10 %) : traitement curatif, pas de prophylaxie.
.tr
w

TRAITEMENT CURATIF
w

• Peu évalué.
w

• Les mêmes molécules utilisées en préventif.

://
tp
ht
 NUTRITION ENTÉRALE
ALLAITEMENT ARTIFICIEL
- JO: 7 biberons= 20 ml/kg/j.
- J1 : 7 biberons= 40 ml/kg/j.
- J2: 7 biberons= 60 ml/kg/j.
- J3: 7 biberons =80 ml/kg/j.
- J4: 7 biberons =100 ml/kg/j etc.
• On atteint comme cela à J7 la quantité de 150 à 160 ml/kg/j.
• 10 jours à 3 mois: (poids de l'enfant en g)/6 ou environ 150 ml/kg/j.
• 3 mois à 6 mois: (poids de l'enfant en g)/7 sans dépasser 1 000 ml/j.
• Nombre de repas par jour:
-De 1 semaine à 1 mois: 6 à 7.
-De 1 mois à 3 mois: 5.
- De 3 mois à 6 mois : 4 à 5.
- De 6 mois à 9 mois: 3 à 4.
- De 9 mois à 12 mois: 3.
• La supplémentation en vitamine D est assurée soit par le Stérogyl®
(3 gouttes/j pour l'enfant blanc et 4 gouttes/j pour l'enfant noir) soit par
I'Uvestérol® (dose no1 pour l'enfant blanc et dose no2 pour l'enfant noir).

/
LES DIFFÉRENTS LAITS
m
co
• Enfants avec «grêle pathologique,: atrésie du grêle, adynamie du grêle,
.
ne

entérocolite .. . Deux mots d'ordre: patience et progressivité.

- Utiliser les laits semi-élémentaires: Alfaré®, Pepti junior® et Pregestimil®
e ci

• Enfants prématurés ou hypotrophes:

ed

- Lait pour prématuré: réservé aux prématurés ou aux nouveaux-nés

em

hypotrophes jusqu'à environ 4 mois d'âge corrigé.

• Pour les autres enfants:
rd

- Lait de femme: 0 à 3 mois, voire plus.

o

- Lait pour nourrissons: 0 à 4 mois. Lait de suite: 4 mois à 1 an.

es

- Lait de vache (UH1) ou lait de croissance : à partir de 10 mois.

.tr

• NB le lait de mère apporte 75 kcal/1 00 ml, les laits préma apportent

w

environ 70-72 kcal/1 00 ml, les autres laits artificiels apportent environ
w

67 kcal/100 ml.
w
://

LES MÉLANGES NUTRITIFS ADAPTÉS AUX ENFANTS > 1 AN _

tp

• Chez l'enfant âgé de 1 à 6 ans: mélanges nutritifs iso-énergétiques

ht

(1 ml= 1 kcal) ou hyperénergétiques (1 ml= 1,2 à 1,5 kcal), enrichis ou non

en fibres. Ils ont une osmolarité < 300-350 mosm/1.
- Exemples: Nutrini standard® (1 ml = 1 kcal), Nutrini energy® (1 ml
=1,5 kcal), Nutrini multifibres® (1 ml =1 kcal).
• Chez l'enfant de plus de 6 ans: mélanges iso-énergétiques (1 ml =1 kcal)
adaptés à l'enfant tels que: Nutrison standard® ou nutrison multifibres®. Les
mélanges nutritifs tels que Mégaréal® sont réservés aux enfants de plus de
12 ans, du fait du taux élevé de protides dans le mélange (1 ml =1 ,5 kcal).
• En cas de régimes pauvres en graisses, des mélanges riches en triglycé-
rides à chaînes moyennes sont disponibles: Portagen® pour le nourrisson,
Monogen® pour l'enfant de plus de 1 an.
• En cas de pathologie digestive associée à une malabsorption : utiliser un
mélange semi-élémentaire tel que Peptamen® junior.
 NUTRITION PARENTÉRALE
• A envisager dès que la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de
50 % des apports caloriques pendant au moins 5 jours.
• KTC obligatoire dès que l'osmolarité du mélange est supérieure à 800
mosm/1
• Une nutrition parentérale par vo ie périphérique peut être envisageable en
complément de la nutrition entérale, pour des durées < 7 jours et sous
réserve d'une osmolarité du mélange< 800 mosm/1 (G10% maximum+
Primène® 10 % + lvelip® 20 %) .
LES RÈGLES ___________________________________
• Maître mot: augmentation progressive des apports calorico-azotés (les
valeurs optimales sont atteintes en 7 jours).
• Les besoins énergétiques sont couverts par 2 substrats: les glucides pour
70 à 80% de l'apport calorique (1 g de glucide == 4 kcal), les lipides pour
20-30% de l'apport calorique (1 g de lipide== 9 kcal) . Les calories appor-
tées par les acides aminés ne sont pas comptabilisées.
• Rapport calorico-azoté optimal (== apport calorique non protéique/apport
d'azote): 200 à 250 par gramme d 'azote.

/
NB: 1 g d'azote= 7 g d'acides aminés

om
• Les lipides sont administrés en IVL 20 h/24 h, 5 jours sur 7, maximum
0,25 g/ kg/h
e .c
• Ne pas dépasser 400 g de glucides/j, quel que soit le poids.
in

• Le débit horaire des perfusions de glucides ne doit pas dépasser 1,4 g/kg/h
ec

chez le nourrisson, 1,2 g/ kg/h chez l'enfant, 0,5 g/kg/h chez l'adolescent.
ed

• La nutrition parentérale doit être obligatoirement perfusée via un régula-

teur de débit électrique (pompe volumétrique). Il faut prescrire des débits
em

horaires correspondant à des nombres entiers (à l'exception du nouveau-

rd

né, éviter+++ les valeurs décimales).

• Les pertes digestives liées à une diarrhée, à des vomissements, à une
o
es

aspiration gastrique, à un drain b iliaire ou une stomie doivent être quanti- E

.tr

fiés voire analysés (dosage de Na+, K+) et compensées à 100% avec un [

liquide de perfusion adapté à leur composition. l
w
w

• Une diurèse normale et un rapport Na urinaire/K urinaire > 1 sont les

w

témoins d'un apport suffisant en eau et en sodium.

://

• Ne jamais administrer une nutrition parentérale exclusive sans apports

tp

de vitamines et d'oligo-éléments. Des complications graves liées à des <

ht

carences en vitamines ou oligo-éléments peuvent apparaître rapidement ~

en cas de nutrition parentérale exclusive, notamment lorsqu' il existe une
1
dénutrition préalable.
• A la naissance, les apports de base sont :
- Prématuré < 1 500 g = 70-90 m l/kg/j
- Prématuré > 1 500 g = 60-80 m l/kg/j <
- Nouveau-né à terme= 60-80 ml/kg/j.
Augmenter les apports hydriques par palier de 10-20 ml/kg/j jusqu'à un
apport cible de 160 ml/kg/j.
En pratique : débuter avec un apport de glucosé à 10 % puis augme~ter
les apports de glucose par paliers de 2 g/kg/j en introduisant dès le 2eme JOUr
un mélange binaire (glucose + acides aminés, voir tableau 1), jusqu'à obtenir
les apports caloriques recommandés pour l'âge (voir tableau 2). Les apports
lipidiques sont augmentés en parallèle (0,5 g/kg/j) via l'administration d'une
perfusion d'lvelip® 20 %, jusqu'aux apports maximum recommandés pour
l'âge (voir tableau 2).

698
=OMPOSITION DES SOLUTÉS {TABLEAU 1) _ _ _ _ _ __

Composition Kabi- NP NP2 P6dla- P6dia- P6dla- Pédia-

pour 1000 ml ven® 100 ven ven ven ven
NN2 G15 G20 G25
.alories totales
:alories non pro- 900 680 880 470 660 880 1100
764 600 800 400 600 800 1000
liques
•smolarité/1 1060 1407 1472 834 1173 1549 197 1
cides aminés (g/1) 34 20 20 17 15 20 25
ilucose (g/1) 100 150 200 100 150 200 300
1pides (g/1) 40
a+ (mmol)/1 32 20 25 20 30 30 40
+ (mmol)/1 24 20 35 17 25 25 40
1- (mmol)/ 1 46 20 25 20 39 39 60
a++ (mmol) 2 9 7,5 7,6 6 6 8
hosphore (mmol) 10 10,6 11,3 9,1 8 8 10
1agnésium (mmol) 4 1,9 3,3 1,6 4 4 6
B : Médialipides® 20 % : solution lipidique, 2 g pour 10 ml
Primène 10 %: solution d'acides aminés, 1 g pour 10 m l

/
ESOINS QUALITATIFS ET QUANTITATIFS {TABLEAU 2) _ __
m
co
1 Besoins en protéines, énergie et eau (recommandations FAO-OMS)
.
1
ne

Age Glucides Lipides Acides ami- EnerJ~:e Eau

(g/kg} (glkg) nés (glkg) (kcaV 'g) (mVkg)
ci

rématuré 14-16 3-4 3,5-4 100-120 160

e

ouveau-né à terme 16-18 2 (> 34 SAl 2,5-3

ed

ourrisson 20-22 2-3 2-3 100- 120 100-120

em

:nfant 15 2-3 1-2 40-85 55-80

2-6 ans 85-75 80-70
7-12 ans 70-50 70-60
rd

> 12 ans 10 2 1-2 40-50 40-50

o

(max 400g/j)
es

1 pratique 1800 ml/m2/j- 1800 kcal/m2/j

.tr

Tranches d'âge prématuré nourrisson enfant

w

Rapport calorico-azoté optimal (kcal/g d'azote) 140-210 180-240 200-250

w

B: il faut prendre en compte les calories non protidiques et 1 g d 'azote

w
://

7 g d 'AA
tp

•LIGO-ÉLÉMENTS - - -- - -- - -- - - - - -
ht

Oligo-éléments Decan (= 40 ml)

ormule pédiatrique Aguettant
ml/kg jusqu'à 40 kg > 40 kg, 1 flacon
• La gamme Pediaven® AP-HP contient déjà des oligo-éléments
.ERNEVIT - - - - - - - - - - -- -- - - - -
~ouveau -né et prématuré y, de flacon
~ourrisson Y2 flacon
:ntant 1 flacon
\dolescent 1 flacon Y2
=Cernevit® cont ient des vitamines liposolubles, à l'exception de la vita-
line K qui doit être administrée tous les 7 jours (1 mg/kg IVL sur 1 h).
 BESOINS EN ÉLECTROLYTES - -- - - - -- - - -
Apports /kg/j Nourrisson Enfant Adolescent._.
Na (mmol} 3-5 2-3 2-3 -
K (mmol) 3-5 2-3 2-3 -
Ca (mmol) 0,5- 1 0,3-0,5 0,3-0,5 -
P (mmol) 0,8- 1,2 0,5-0,8 0,5-0,8
-
Mg (mmol) 0,2-0,4 0,2-0,4 0,2-0,4
-
Composition des ampoules d'électrolytes
NaCI 5,85 % : 1 ml= 1 meq (1 g de Na= 17 meq)
NaCI20 % : 1 ml= 3,4 meq
KCI 7,46 % : 1 ml = 1 meq (1 g de K = 13 meq)
Gluconate de calcium 10 %: 1 ml = 0,22 mmol/1 (1 g = 25 mmol = 50 meq)
Phocytan : 1 ml = 0,33 mmol (=0,66 mmol de Na' ) (1 g de phosphore =
33 mmol)
MgS04 15%: 1 ml= 150 mg= 0,6 mmol de Mg" 3c

/
om
e .c
in

INFECTION MATERNO-FŒTALE
ec
ed

Y PENSER DEVANT ____________________________

em

• Contexte de chorio-amniotite.
rd

• Ouverture prolongée de la poche des eaux supérieure ou égale à 12 h.

• Portage maternel connu de streptocoque 8 , ATCD d 'infection materna-
o

30
es

fœtale à streptocoque 8 et absence d'antibioprophylaxie durant le travail.

• Fiè·.;re maternelle(;::: 38°C) ante, per ou post-partum.
.tr

• Fièvre chez le nouveau-né(;::: 38°C), jumeau atteint d'une infection materna-

w

fœtale.
w
w

• Prématurité inexpliquée, détresse respiratoire néonatale inexpliquée, souf-

://

france fœtale inexpliquée.

tp

BILAN BACTÉRIOLOGIQUE ____ __

ht

• Prélèvements périphériques: liquide gastrique (examen direct considéré

anormal si présence de PNN et d 'un seul type de germes pathogènes en 30
quantité " assez nombreuse »), oreilles (2 écouvillons), anus (1 écouvillon)
• Hémoculture systématrque avant toute antibiothérapie.
• PL si anomalie clinique.
NB : les germes en cause sont: streptocoque 8 ++, E. Coli, Listeria (pré-
maturé).
TRAITEMENT _ __
• En l'absence d'orientation: ampicilline 50 mg/ kg/ 12 h IVL + gentamycine
3 mg/ kg/j IVL sur 30 min pendant 48 h
• Si présence de 8GN au direct du liquide gastrique : cefotaxime
50 mg/ kg/ 12 h IVL + gentamycine 3 mg/kg/ j IVL sur 30 min pendant 48 h
• La triple association ne se justifie qu'en cas de contexte évoquant une
infection à Listéria.
• Durée de traitement: 5 à 7 jours en cas d'infection probable, 7 à 10 jours
en cas de septicémie.
':'B :arrêter l'antibiothérapie après 48 h si CRP négative et cultures néga-
tives.

700
 RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ
À LA NAISSANCE
.VANT LA NAISSANCE - -- - -- -- -
Table de réanimation intégrant : chauffage , source de vide, oxygène, maté-
riel de ventilation et intubation, matériel de perfusion, agents et solutés
d'urgence (adrénaline, Narcan®, Bicar 42 %o, G5 o/o et 10 o/o, sérum salé
isotonique), casaques stériles.
Monitorage: scope, Sp02 et PNI.
.LGORITHME DE RÉANIMATION DU NOUVEAU- NÉ
1 Naissance 1

Evaluer la situation Soins de base

Naissance à terme ? OUI Réchauffer
Uquide amniotique clair ? - -)oo Sécher
L'enfant crie ou respire ? Aspirer les voies aériennes si
Bon tonus musculaire nécessaire
5 Evaluer la coloration
non +
Réchauffer

/
Positionner correctement la tête
Aspirer les voies aériennes
m
co
(Intuber si nécessaire)
Sécher
.
ne

Stimuler
Re sitionner
e ci

Evaluer la respiration, la FC, la colo- Respire, FC > 100/min, _,...j Observation j

ed

ration, le tonus pas de cyanose

em

Respire •. FC > 100/min. /

-~
rd

Apnées ou
mats cyanose /
./
.. . l
. Amélioration .
o

s FC < 100/min
y ./
es

1r - -:::
0~~-gè
__n._
e .....,,
.tr

f Cyanose persistante
w

~~~-----2~----~-,
Ventilation en pression positive
w

Intuber si nécessaire
w
://

1FC < 60/min 1

tp
ht

Intuber, ventiler en pression positive

puis MCE

s
1FC < 60/min 1

1 Adrénaline et/ou remplissage

tUELQUES PRÉCISIONS_ __ _ __ _ _ _ _ _ __
Prévention++ de l'hypothermie
Placement de l'enfant enveloppé dans du linge préchauffé sur une table
radiante
Si préterme < 1 500 g, risque plus important d'hypothermie: placer l'en-
fant dans un sac en plastique résistant à la chaleur, sur une table radiante
munie d'un coussin chauffant
Le positionnement correct de la tête est capital pour éviter une obstruction
des voies aériennes: tête en position neutre avec une légère extension
(petit billot sous les épaules)
L'aspiration pharyngée peut déclencher un spasme laryngé et retarder la
reprise d'une VS. En l'absence de sang et de méconium, l'introduction
d'une sonde d 'aspiration par voie buccale se fait sur une profondeur maxi-
 male de 5 cm, pendant 5 sec, sans dépasser une dépression de 100 mmHg
L'aspiration nasale se fait sur une profondeur maximale de 1 cm. ·
• Une stimulation est nécessaire lorsque les efforts inspiratoires et le cri sont
faibles ou absents. La stimulation appropriée inclut les gestes suivants:
- Sécher l'enfant avec une serviette.
- Donner des pichenettes au talon.
- Frotter doucement le dos.
Les autres manœuvres sont dangereuses.
• La ventilation manuelle doit être faite avec un Néopuff® qui permet le
réglage précis :
- De la Fi02 (réglage initial à 21 % chez le nouveau-né à terme, 30 % chez
le pré terme).
- De la pression maximale (habituellement 30-40 cmH 2 0)
- Du niveau de pression inspiratoire (20 cmH 20 chez un pré terme, 25 à
30 cmH 20 chez un nouveau-né à terme).
• Ce système permet d'assurer une ventilation manuelle. Il est nécessaire
d'appliquer un temps inspiratoire d'au moins 2-3 sec durant les premières
insufflations afin de permettre la constitution de la CRF. La FR recomman-
dée est de 40-60 cycles/min.
• La réanimation initiale est faite en air ambiant chez le bébé à terme et

/
sous Fi02 30 % chez le prémat uré, en raison de la toxicité potentielle de

om
l' oxygène. Néanmoins l'existence d'une FC < 100/min dans les 90 sec qui
suivent le début des manœuvres de réanimation impose une augmentation
.c
e
de la FiO?.
in

• .A En situation physiologique, un nouveau né sain peut mettre

ec

10 minutes avant d'atteindre une Sp02 préductale (main droite)

ed

supérieure à 95 %.
• L'adrénaline n'est administrée que lorsque la FC reste < 60 cycles/min
em

après 30 secondes de VA efficace sous Fi02 100 % associée à un MCE.

Les doses recommandées en IV sont de 10 à 30 1-Jg/ kg . L'administration
rd

de doses IV supérieures est délétère.

o
es

• L'administration de bicarbonates n'est pas recommandée en routine.

• NB: face à une détresse respiratoire néonatale, 3 situations doivent
.tr

contre indiquer la ventilation au masque facial: hernie de coupole,

w

pneumothorax, inhalation méconiale.

w
w

• Cas particulier de l'inhalat ion méconiale:

://

- L'aspiration du méconium dans la bouche de l'enfant lorsque la tête est

tp

à la vulve est débattue.

ht

- Pas d'intubation systématique si FC > 100 cycles/min, bon tonus mus-

culaire et efforts respiratoires importants.
- En présence d 'un liquide amniotique particulaire, réalisation d'une laryn-
goscopie et intubation pour aspiration trachéale si présence de méco-
nium dans le pharynx.
-Abandon de la compression thoracique ou laryngée.

702
 HTA DE L'ENFANT
160

140 +2 os

120 = Médiane

100
---------- ~~::
~
Ô)
:r:
E 80
.s
8: 60 Médiane
~
::l
-2 os
S1
~ 40 - PAS
20
- PAO
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Âge (années)

.'hypertension artérielle (HTA) est définie chez l'enfant comme des valeurs de
>A supérieures aux valeurs + 2 OS ou au 958 percentile.

/
m
1
A systolique > 95e percent ile (î -î 7 ans) = 100 + âge (années) x 2
=
co
1
A diastolique > 959 percentile (1- î 0 ans) 60 + âge (années) x 2
lA diastolique > 959 percentile (11-17 ans) = 70 + âge (années)
.
ne

!HTA est dite menaçante pour des valeurs de PAS et/ou de PAO supérieures
ci

le 30 mmHg au 95e percentile attendu. L'objectif est d 'obtenir le retour dans

e
ed

1 zone non menaçante en 1 h et dans la zone normale en 24-48 h.

em

'HTA limite (> 959 percentile + 10 mm Hg) ne se traite pas mais justifie la
:;cherche d'une étiologie +bilan du retentissement (FO, échographie car-
rd

liaque, avis spécialisé .. )

o

·raitement d'urgence de l'accès hypertensif

es

1
Par voie orale: nifédipine 0 ,15-0,2 mg/kg, doubler la dose î 5-30 min apres
.tr

si nécessaire, jusqu'à 1 mg/ kg

w

Par voie IV: nicardipine dose de charge î 0-20 ~g/kg IVL sur î 0 min puis
w

1
w

0,5 à 5 ~g/kg/min ± labétalol dose de charge 0,2 mg/kg IVL sur 2 min puis
://

1 à 3 mg/kg/h ± urapidil dose de charge 2 mg/kg IVL puis 0,8 mg/kg/h.

tp

Furosémide î à 2 mg/kg IVL si surcharge hydro-sodée.

ht

'liB : la voie IV doit être privilégiée en cas d'HTA menaçante.

·raitement d'entretien
• Nifédipine LP 1-3 mg/kg/j en 2 prises,
± acébutolol 5- î 0 mg/kg/j en 2 prises,
± captopril 1-3 mg/kg/j en 3 prises (max 100 mg/j) ou enalapril 0,15-
0,75 mg/ kg/j en 1 à 2 prises.
'liB : -Contre-indication des B-bloquants en cas d 'insuffisance cardiaque.
-Durée d'action du labétalol 2 à 3 h après arrêt de la perfusion.
-La SE de nicardipine doit être changée/12h, délai d'action 5 min à 1 h.
-Attention à la chute trop brutale (> 25 % PAM), notamment chez le
nouveau-né et le nourrisson.
 ACIDOSE MÉTABOLIQUE
PRINCIPE DE BASE - - - - - - - - -- -- - - -
Aucune indication aux perfusions de bicarbonate en dehors des pertes
majeures de bases.
• Ne rien faire ou augmenter la ventilation alvéolaire chez le patient ventilé.
• Corriger en dessous de BE à - 8 en cas de pertes de bases.
• Traitement de la cause.
CHEZ LE PATIENT VENTILÉ - - - - - - - - - - - -
• Perfuser, en 20 à 30 min, du bicarbonate de sodium (42 %o le plus souvent
sur cathéter veineux central). '
Quantité de bicarbonate (en mmol) = Poids (kg) x BE x 0,3.
.._ Ne pas extuber dans l'heure qui suit.
CHEZ LE PATIENT NON VENTILÉ - - - - -- - - - -
• Passer la moitié ou les 2/3 de la quantité calculée ci-dessus en 60 min;
après contrôle des gaz du sang, une nouvelle perfusion de bicarbonates
de sodium pourra éventuellement, être nécessaire.

/
om
HYPERKALIÉMIE > 6 MMOL/l e.c
URGENCE THÉRAPEUTIQUE _ __ _ _ _ _ _ _ _ __
in

• Gluconate calcium 0,5 ml/kg IVL.

ec

• Favoriser le transfert de K+ dans les cellules

ed

- Salbutamol 5 ~g/kg IV sur 20 min.

em

- Insuline rapide 0,1 Ul/kg dans 10 ml/kg de G 10 % IVL sur 15 min puis si
nécessaire, 0,1 Ul/kg/h associé à une perfusion de G 10 % enrichie en sel
rd

(attention à la dilution de l'insuline).

o

- Bicarbonate de Na 42 %o: 1-2 ml/kg si acidose associée : intérêt débattu.

es

• Favoriser l'élimination du K+.

- Kayexalate 1 g/kg en lavement.
.tr

- Furosémide IV Uusqu'à 15 mg/kg/24 h).

w

- Épuration extra-rénale si oligo-anurie.

w

• Traitement de la cause, supprimer tout apport de potassium.

w
://

HYPOKALIEMIE < 2,5 MMOUL

tp
ht

• Traitement de la cause.
• Dose de charge 1 meq/kg dilué par moitié dans du G5 % IVL sur 2 à 3 h
avec contrôle de la kaliémie au décours.
• NB: KCI7,46 %: 1 ml = 1 meq (1 g de K = 13 meq).
• Réajustement des apports de base.

HYPOPHOSPHORÉMIE < 0,8 MMOUL

• Phosphore: 0,4 mmol/kg IVL sur 3 h.
• NB: Phocytan: 1 ml = 0,33 mmol (= 0,66 mmol de Na+) (1 g de phos-
phore= 33 mmol).
• (cf. Nutrition parentérale).

HYPOMAGNÉSÉMIE < 0,7 MMOL/l

• Sulfate de magnésium: 0,5 mmol/kg IVL dans la base ou sur 2-3 h.
• MgS04 15%: 1 ml=150 mg=0,6 mmol de Mg++
• (cf. Nutrition parentérale).
704
 DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
'RINCIPE _ __ _ __
·hiffrer la perte de poids qui existe toujours.
tiAGNOSTIC DE LA DÉSHYDRATATION (DHA) _ _ _ _ __

Muqueuses sèches
'Aodérée Fontanelle déprimée
=>erte de poids < 10 % Yeux cernés
Extrémités froides

Pli cutané persistant

Face interne des joues très sèche
Hypotonie des globes oculaires
3évère
Temps de recoloration cutanée > 3 sec
=>erte de poids ~ 10 %
Oligurie
Froideurs des membres remontant à mi-
1
membre

Troubles de conscience

/
:xtrême sévérité
Collapsus
m
co
=>erte de poids > 20-30 %
Membres froids jusqu'à la racine
.
ne

e méfier de l'enfant pléthorique ou de l'intrication avec la perte de poids

ci

hysiologique du nouveau-né.
e
ed

:ONDUITE À TENIR - - -- - - - - - - - - - - -
em

=hiffrer l'importance de la perte de poids (PP)

Si poids récent connu (carnet de santé): faire la différence avec le poids
rd

observé:
o

2 situations :
es

- PP < 5 % : réhydratation per os à domicile.

.tr

- PP > 5% et/ou troubles de la conscience et/ou troubles hémodyna-

w

miques et/ou âge < 3 mois: réhydratation IV

w

~ Prise d'une voie veineuse sûre (VVP voire perfusion intra-osseuse

w
://

n cas d'échec).
tp

:établir la volémie
ht

Sérum salé isotonique 10 ml/ kg en 20 minutes, à renouveler si nécessaire,

jusqu'à diminution de la FC, normalisation du temps de recoloration cuta-
née (des volumes de 30-40 ml/kg peuvent être nécessaires).
Administrer ensuite les besoins de base (calculés selon la règle des 4-2-1)
+ le volume perdu estimé par la perte de poids chiffré et/ou l'évaluation
clinique. En pratique, en attendant les résultats du bilan sanguin chez le
nourrisson: 5 ml/kg/h .
Le soluté de base est du G5 % avec NaCI 5-6 g/1. Le potassium n'est ajouté
qu'après reprise d'une diurèse (2 g/1).
 1 g de NaCI = 17 mmol de Na•, 1 g de KCI = 13 mmol de K·.
La réanimation ultérieure sera ajustée sur les résultats du bilan biologique
(iono/4-6 h suivant importance de la déshydratation) et en fonction de
l'évolution clinique (poids, volume des selles, signes de déshydratation).
:as particuliers
Si déshydratation hypernatrémique:
- Correction lent e de l'hypernatrémie = 0,5 mmol/ 1/h .
- Si natrémie > 175 mmol/1, augmenter la tonicité du liquide perfusé:
+ 2-3 mmol/ kg/j de Na+
 • Déshydratation hyponatrémique
- Si l'hyponatrémie est symptomatique, administrer 1 mmol/kg de Na+ sur
10-15 minutes puis perfuser du NaCI sur 2 à 4 h pour ramener la natré- •
mie à 125 mmol/1 selon la formule ci dessous.
- Si l'hyponatrémie est asymptomatique mais < 125 mmol/1, apporter du
NaCI pour ramener la natrémie en 4-6 h à 125 mmol/1 : •
- knatrémie souhaitée-natrémie mesurée) X 0,6 X poids (kg) 1 •
(1 ampoule de NaCI à 20 % = 34 mmol de Na+) •
• La survenue d 'une crise convulsive en cours de réhydratation évoque une
diminution trop rapide de la natrémie: administrer 1 meq/kg de Na+ IVL.

/
om
e .c
in
ec
ed
em
o rd
es
.tr
w
w
w
://
tp
ht

7flf\
 ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ
Ictères à bilirubine libre liés à une immaturité fonctionnelle du système
enzymatique de la glucuronyl-transférase couplée à une b ilirubinogénèse
intense.
30 à 40% des nouveau-nés à terme, quasi-totalité des prématurés.
Facteurs de risque : hémolyse, asphyxie périnatale, acidose, sepsis.
Surveillance quotidienne dès J 1 par un flash par le Bilicheck, surveillance
/12 h en cas de facteurs de risque ou si ictère intense. Dosage de bilirubine
dès que les valeurs de Bilicheck dépassent un seuil (voir tableau).
Valeur de Bilicheck nécessitant un dosage sa nguin
de bilirubine chez le NN à terme.
1 Age H1 2-H24 H24-H36 H36-H48 H48-H72 >H72
Seuil 150 175 200 225 250
XPLORATION MINIMALE _ _ _ _ __ _ _ _ _ __
Groupe sanguin (de la mère et de l'enfant), test de coombs direct.
NFS réticulocytes.
Si ictère inhabituel: envisager une hémostase à la recherche d'une insuffi-
sance hépato cellulaire (galactosémie, hépatite).

/
Si signes d'hémolyse: ictère + anémie régénérative.
m
co
-Test de coombs positif en cas d'incompatibilité rhésus ou d'incompatibi-
.
ne

lité foeto-maternelle kell (début anténatal).

-Test de coombs direct pas toujours positif en cas d'incompatibilité ABO,
ci

dosage des hémolysines maternelleS++.

e
ed

-Dosage des enzymes érythrocytaires: G6PD, pyruvate kinase (ictère sou-

vent retardé, intense).
em

- Electrophorèse de l'hémoglobine : thalassémie, drépanocytose.

rd

- Bilan de maladie de Minkowski-Chauffard: étude génique en période

o

néonatale, test de résistance globulaire à partir de l'âge de 3 mois.

es

:ONDUITE À TENIR
.tr
w

Le traitement repose sur la photothérapie, généralement discontinue par

w

périodes de 4 h, avec une périodicité à définir en fonction de l'intensité de

w

l'ictère et de son évolution. La photothérapie continue est réservée aux

://

ictères intenses, précoces et rapidement progressifs ou en situations de

tp

risques importants (hémolyse).

ht

Installation de l'enfant nu dans l'enceinte, avec une couche et des lunettes

de protection.
Contrôle quotidien de la bilirubinémie voire par 12 h en fonction de l'évolu-
tion; contrôle 12 à 24 h après l'arrêt (risque de rebond).
~ Bilicheck non fiable dans les 12 h qui suivent une séance de pho-
tothérapie.
Arrêt quand taux de bilirubine < 250 j..Jmol/1.
Les indications de perfusion d'albumine (1 g/kg, dans une quantité égale
de G5 %, IVL sur 2-3 h) et d'exsanguinotransfusion (EST) sont exception-
nelles en dehors des incompatibilités rhésus.
· Un dosage de la bilirubine non liée est nécessaire pour un taux de bilirubine
supérieur à 320 IJmol/1 chez un bébé à terme ou supérieur à 250 1Jmol/l
chez un pré terme (un taux> 0,8 doit faire discuter une exanguino transfu-
sion).
 ----
Bilirubinémie (1-Jmol/1)
400

350

300

250

200

150

100

50

0
na issance H24
r ---.
H48 H72 H96 JS

- Enfants à terme, sans FOR

- Enfants à terme avec FOR ou
prétermes 35-37 SA sans FOR
Enfants prétermes 35-37 SA
avec FOR

/
m
co
Indications de la photothérapie en fonction du taux de bilirubine,
e.
de l'âge gestationnel et de l'existence de FOR.
in
ec
ed
m
de
or
es
.tr
w
w
://w
tp
ht
r

CONVULSIONS
PRINCIPE
• C'est une urgence car les convulsions peuvent révéler une maladie impo-
sant un traitement immédiat et leur persistance peut mettre en jeu le pro-
nostic vital.
• Il faut toujours hospitaliser un enfant ayant fait des convulsions.
DIAGNOSTIC
• Contractions musculaires involontaires cloniques ou toniques, ne cédant
pas à la contention du membre.
• Toute crise convulsive tonico-clonique qui persiste inchangée au-delà de 5
minutes est un état de mal convulsif.
CONDUITE À TENIR - - - - - - - - - -- - - --
• Rechercher une étiologie (ne pas oublier la fièvre, hypoglycémie, hypocal-
cémie, hyponatrémie ... ), si hypoglycémie: administrer un bolus de glucose
(0,5-1 g/ kg) IVD.
• Mettre l'enfant en position latérale de sécurité. Éviter qu'il ne se blesse.
• Assurer la liberté des voies aériennes supérieures, oxygénothérapie.

/
m
• Si le délai entre le début de la crise et le début du traitement
co
< 30 min
.
- Traiter la crise avec du diazépam (Valium®): 0,3 mg/kg IVL ou 0 ,5 mg/kg
ne

IR renouvelable après 5 min éventuellement (1A = 2 ml= 10 mg) ou clona-

i
ec

zepam (Rivotril®) 0,015 mg/ kg IVL.

- La fosphénytoïne (20 mg/ kg IVL 20-30 min, maximum 1 g) ou le phé-
ed

nobarbital (en première intention chez le nouveau-né, 15 mg/kg IVL

em

20 min, maximum 600 mg) sont les 2 molécules de 2ème intention

d

- Si les convulsions persistent après la dose de charge de fosphénitoïne

or

ou de phénobarbital, faire suivre celle-ci par une dose de charge de la

es

molécule non employée en première intention.

.tr

• Si le délai entre le début de ta crise et te début du traitement est

w

> 30 min :
w

- Injection d 'une 1ere dose de clonazépam associée d'emblée à une dose de

w

charge de fosphenitoïne ou de phénobarbital.

://

- Si persistance des convulsions 5 min après l'injection initiale, une 2e

tp

injection de clonazépam) 0,015 mg/kg est faite.

ht

• En cas d'ESC réfractaire, l'enfant est transféré en réanimation pour la pour-

suite de la prise en charge (lOT+ sédation).
REMARQUES _ ___________________________ _
• Le débit de perfusion de fosphénitoïne ne doit pas dépasser 1 mg/kg/min.
A H4 de la dose de charge de fosphenitoïne, prélever une dilantinémie
(objectif: 28-60 iJmol/1) et débuter un traitement d'entretien 5 mg/ kg/ 8 h
IVL sur 5 min.
• En cas d'hyperthermie:
- Paracétamol (15 mg/kg/6 h).
- lbuprofène 30 mg/ kg/j en 3 prises à partir de l'âge de 6 mois et après
élimination d'une pathologie infectieuse bactérienne.
- Ne plus prescrire d'aspirine.
 DÉTRESSES RESPIRATOIRES
PRINCIPE - - - - - - - - - - -- - -- - - -
L'orientation du siège de l'obstacle peut se faire par l'analyse sémiologique
de la dyspnée.
ÉTIOLOGIES ET CONDUITE À TENIR - - - - -- - - -
Laryngite œdémateuse (étiologie virale)
Diagnostic
• Dyspnée inspiratoire progressive à début nocturne, toux et voix rauques,
fièvre à 3S05 C.
• Signes de gravité: bradypnée < 15 cycles/min, signes de lutte, cyanose,
altération de la conscience, tachycardie.
Conduite à tenir
• Mettre l'enfant dans une atmosphère humidifiée.
• Aérosol avec adrénaline 1 mg, méthylprednisolone 10 mg dans du sérum
salé isotonique 3 ml + 6 10 2 .
• Méthylprednisolone (1 mg/kg) si possible IVD.
• 30 minutes plus tard :

/
m
- Pas d'amélioration, refaire méthylprednisolone (1 mg/kg).

co
- Si signes de gravité d'emblée, sans amélioration par le traitement médi-
cal: intubation par un opérateur entraîné.
e.
Épiglottite (hemophilus influenzce)
in
ec

Diagnostic: Urgence vitale

ed

• Dyspnée inspiratoire brutale et dysphagie, fièvre 39°C, adénopathies cervi-

cales, hypersialhorrhée, refus de s'allonger.
m

Conduite à tenir
de

• Intubation obligatoirement en position assise (risque d 'arrêt respiratoire en

or

position couchée) par un opérateur entraîné, éventuellement en présence

es

d'un chirurgien se tenant prêt à trachéotomiser.

.tr

• Céfotaxime 50 mg/kg IVD (200 mg/kg/j) ± aminoside après l'intubation.

• Transfert en réanimation.
w
w

• Traitement prophylactique des sujets contacts

//w

Corps étranger
:

Corps étranger trachéo bronchique

tp

• Détresse respiratoire d'apparition brutale chez un enfant asymptomatique

ht

auparavant.
• Rechercher un syndrome de pénétration : quinte de toux violente à début
brutal avec cyanose et agitation, de durée brève.
• Localisation en fonction de la symptomatologie respiratoire :
- Dyspnée laryngée : localisation laryngée
- Dyspnée aux 2 temps: localisation trachéale
- Dyspnée expiratoire: localisation bronchique
• Signes de gravité: position assise, bouche ouverte, sueurs, hypoxie,
troubles de conscience, au maximum bradycardie puis ACR
• CAT: endoscopie trachéo bronchique sous AG en urgence, induction en
présence de I'ORL.
Bronchiolite (infection à VRS)
Diagnostic
• Dyspnée respiratoire fébrile avec toux et encombrement.
Conduite à tenir
• Position demi-assise. oxygénothérapie, gavage gastrique 2 h/4 h si mau~
vaise tolerance clinique (gavage duodénal continu + SG de décharge SI
mauvaise tolérance du gavage gastrique discontinu). Pas d 'indications aux
 aérosols de B2 mimétiques en première intention ou< 6 mois.
• Si Pa02 ~ 60 mmHg et/ou PaC02 ;::: 60 mm Hg, transférer l'enfant en réani-
mation pour VNI +/- VA.
:rise d'asthme
)iagnostic
• Bradypnée expiratoire avec râles sibilants.
:;onduite à tenir
• Salbutamol pour nébulisation (5 mg pour 2,5 ml): 1 ,25 mg< 10 kg, 2,5 mg
entre 10-20 kg, 5 mg > 20 kg sérum salé isotonique (pour un volume total
de 5 ml) + 6 1/min d'O , pendant 15 min 4 à 6 fois par jour en alternance
avec un aérosol de bromure d'ipatropium.
• Méthylprednisolone IV ou lM (1 mg/kg/6 h).
• Hydratation: 2,2 l/m 2 •
~tat de mal asthmatique
Jiagnostic
• Il s'agit d'une crise d'asthme qui se prolonge ou s'aggrave (cyanose. épui-
sement, diminution du murmure vésiculaire, troubles neuro psychiques,
Pa02 ~ 60 mmHg. augmentation rapide de la PaCO ,) .
:;onduite à tenir
• Oxygénothérapie par lunette nasale ou masque à haute concentration si

/
m
débit> 41/min. co
• Aérosol de salbutamol: 1 à 2 séries de 3 aérosols puis 1 aérosol/2-3 h.
.
• En l'absence d'amélioration: salbutamol IV continue: dose d'attaque 5 IJg/kg
ne

en 5 min puis 0,5 à 51Jg/kg/min {1 A= 5 ml = 0,5 mg). Augmentation par pal-

i
ec

lier de 0,2 IJg/kg/1 0 min (max: 5 mg/h).

• Bromure d'ipatropium (0,25 mg/2 ml < 6 ans; 0,5 mg/2 ml > 6 ans):
ed

3 nébulisations associées aux B2 mimétique durant la 1,.re heure

em

• Sulfate de Mg++ si persistance du bronchospasme malgré aérosols et cor

ticothérapie IV, avant introduction salbutamol IV : 40 mg/kg dans 100 ml
d
or

de NaCI 9 %o IVL sur 20 min (max 2000 mg/injection, risque hypotension,

es

bouffées de chaleur).
.tr

• Méthylprednisolone IVD 1-2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6 h.

• Hyperhydratation sur la base de 2,51/m2/j.
w
w

• Antibiothérapie en fonction du contexte.

w

Sténose sous glotique

://

• Généralement acquise.
tp

• Y penser devant toute détresse respiratoire survenant chez un patient

ht

ayant séjourné en réanimation dans les jours ou les semaines précédents.

Une sténose sous glottique est possible même au décours d'une ventila-
tion de courte durée
• Détresse respiratoire aux deux temps.
• Laisser le patient en position assise, endoscopie ORL en urgence.
• Pas de sédation préalable.
• Pas de tentative d'intubation sans disposer du matériel d'endoscopie ORL
et du matériel de trachéotomie.
• Induction en présence de I'ORL, en respectant la ventilation spontanée.
 SEPSIS SÉVÈRE - CHOC SEPTIQUE
La reconnaissance des signes de sepsis sévère est primordiale afin d'ins-
taurer une prise en charge adaptée dont la rapidité de mise en œuvre condi-
tionne le pronostic.
SIRS _______________________________________
• Température> 38°3 ou< 36°C.
• FC > 90 cyles/min ou > 2 DS/âge.
• FR> 20 cycles/min ou> 2 DS/âge.
• Glycémie > 7,7 mmol/ 1.
• GB > 12 OOO/mm3 ou < 4000/mm3 ou formes jeunes> 10 %.
• Altération de la perfusion périphérique : temps de recoloration > 3-5 sec.
• Troubles de la conscience.
• Lactate > 2 mmol/1.
Sepsis: SIRS et infection suspectée ou prouvée
Sepsis sévère : sepsis associé à un des signes suivants :
• Lactate> 4 mmol/ 1,
• Collapsus,
• Dysfonction d 'un organe.
Choc septique : sepsis sévère avec ou sans hypotension, ne répondant à

/
m
une expansion volémique > 40 ml/kg.
co
PRISE EN CHARGE - - - - - - - - - - - - - - - - ------ -- --
e.
Objectifs visés entre HO-H1
in
ec

• Normalisation PA, diminution FC.

• Normalisation de la perfusion périphérique.
ed

Traitement
m

• Oxygénothérapie pour viser une Sp02 > 97 %.

de

• Expansion volémique par 20 ml/kg de sérum physiologique, à renouveler

or

par bolus de 10 ml/kg jusqu 'à 40-60 ml/kg (évaluation hémodynamique

es

par échocardiograpie obligatoire si expansion volémique > 40 ml/kg).

• Antibiothérapie probabiliste suivant le contexte (cefotaxime ou ceftriaxone
.tr

si méningococcémie, amoxicilline-acide clavulanique/gentamycine si porte

w

d'entrée digestive ou abdominale en contexte communautaire, pipéracil-

w

line-tazobactam/amikacine si patient nosocomial ± vancomycine si KTC ... ).

//w

Si objectifs non atteints (> 1 h) : choc septique

:
tp

• Monitorage invasif de la PA, accès central.

ht

• Noradrénaline à doses croissantes jusqu'à normalisation de la PA (NB: si

défaillance cardiaque : dobutamine ou adrénaline).
• Poursuite de l'expansion volémique en fonction du monitorage hémodyna-
mique (échographie cardiaque++)
• Hydrocortisone 1 mg/kg/6 h soit 100 mg/m 2/ j.
• Ventilation artificielle si défaillance respiratoire associée, choc septique
réfractaire ou encéphalopathie septique.
• Maintien de la glycémie < 8 mmol/1(protocole insuline).
Si choc septique réfractaire
• Discuter la mise en route d'une hémifiltration veino-veineuse à haut débit.
CAS PARTICULIER DU PURPURA FULMINANS - -----
Tout purpura fébrile doit être considéré a priori comme un purpura infectieux
sévère mettant en jeu le pronostic vital.
Si ischémie des extrêmités : rTPA 0,5 mg/kg/h pendant 2 à 4 h en l'absence
de contre incations, suivie d'une héparinothérapie à doses efficace± perfu-
sion de prostacycline (0,5 à 10 ng/kg/min) selon tolérance hémodynamique
± aponévrotomies de décharge.
Antibioprophylaxie des sujets contacts si purpura fulminans = rifampicine pen-
dant 48 h: adulte 600 mg x 2/j, enfant 10 mg/kg x 2/j, nouveau-né 5 mg/kg/j x 2.
712
 MÉDICAMENTS D'URGENCE
Adrénaline lntrabronchique : 100 1-1glkg
IVD : 10 1-Jg/kg
Perfusion : 0,025 à 1 1Jg/kg/m1n
Sous-cutanée : 10 à 15 1-Jg/kg
Amiodarone 5 mg/kg IVL 20 m1n
Bicarbonate à 42 %o IV : 1 rnllkg/5 min
Esmolol Bolus IVL: 0,5 mg/kg,
entretien : O. 1 à 3 mg/kg/min
Choc électrique 2-4 joules/kg
Chlorure de calcium à 6, 7 % IVL : 0,3 ml/kg soit 2 à 10 ml
Clonazépam 0.015 mg/kg IVL (max 1 mg)
Dantrolène 2,5-10 mg/kg
Diazepam 0,5 mg/kg IR. 0,3 mg/kg IVL
Dobutam1ne 5 à 15 1-Jg/kg/min, dilut1on : (poids x 3)
en mg dans 50 ml ( 1 ml/h = 1 1JQ/kg/min)
Fosphénytoïne 20 mg/kg IVL sur 20-30 minutes
Furosém1de 0.5-1 mg/kg IVL 30 min
(Burinex® dose = 1/40 Las1lix®)
Gluconate de calcium 0,5 ml/kg IVL

/
m
Glucose 0,5 à 1 g/kg IVD co
Glucose 1nsuline 0.1 Ul/kg d'insuline dans 10 ml/kg de
(hyperkaliémie menaçante) G10% IVL 15 m1n
.
ne

Phénobarbital 15 mg/kg IVL 20 m1n

i
ec

Kayexalate® Per os ou en lavement : 1 g/kg

(Polystyrène sulfonate de sodium)
ed

Mannitol 20 % 0.5 à 1 g/kg IVL

em

Nicardipine Titration: 10à 20 1-Jg/kg/10 min

entretien 0,5 à 4 1JQ/kg/rn1n
d
or

Noradrénaline 0,01 à 1 IJg/kg/min

es

(50 IJg/ml < 15 kg, 100 1-Jg/ml > 15 kg)

Adénos1ne triphosphate : Stryad1ne®. 10 mg/ml IVD rapide : 0,5 à 1 mg/kg/inJection
.tr

(max 20mg)
w

ou Krenosin®, 3 mg/ml IVD : 0,1 mg/kg (max 6 mg)

w

Perfusion : 0,5 à 2 ~·g/kg/m 1n

w

Salbutamol
://

Bolus 5 1-fg/kg sur 20 min(= traitement

hyperkaliémie)
tp

Aérosol : 1,5 à 2 gouttes/kg + 3 à 4 ml

ht

sérum salé isoton1que

MgS04 15 % (torsades de pointes)
Acide tranexamique
+ 6 L 0 2 en nébulisation
en pratique 1,25 mg < 10 kg, 2,5 mg
entre 10-20 kg, 5 mg> 20 kg
50 mg/kg soit 0,3 ml/kg IVD (max 2 g)
10 mglkg/h