INTRODUCTION:

PORTE D’ENTRÉE INFECTIEUSE:

-MORTIFICATION DE LA PULPE DENTAIRE

-INFECTION PARODONTALE
-GESTES THÉRAPEUTIQUES
-PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE

 AFFAIBLISSEMENT DES DÉFENSES DE L’HÔTE

I. Ostéites et ostéomyélites
odontogénes:

Après avoir franchi l’apex, un processus infectieux d’origine

endocanalaire traverse d’abord le tissu osseux alvéolaire, ce qui
entraîne une ostéite.

En cas d’immunodéficience locale et/ou générale ou de

traitement incorrect (mauvais choix d’antibiotique, anti-
inflammatoire stéroïdien ou non, traitement étiologique négligé ou
insuffisant), l’ostéite peut évoluer en ostéomyélite.
1 .1 Ostéites et ostéomyélites odontogènes
localisées

Elles sont spécifiques par leur localisation et leur étiologie .

On distingue leur symptomatologie dentaire spécifique et
infectieuse.

Les signes infectieux peuvent être locaux, régionaux et plus

rarement généraux :

tuméfaction locorégionale;adénite;
température élevée;
asthénie .
1 .1 .1 Alvéolite ou ostéite alvéolaire:

Survient après extraction dentaire, sous deux formes cliniques:

L'alvéolite sèche:

Due éventuellement à une ischémie osseuse alvéolaire par excès

d'agent vasoconstricteur ou de réaction excessive a cet agent, ou
encore à une fibrinolyse du caillot par des enzymes salivaires.
Le traitement:

Est local, après anesthésie locale sans agent vasoconstricteur ou

mieux locorégionale, rinçage alvéolaire au sérum physiologique
tiède ou mélangé à de I’H2O2, détersion et curetage alvéolaire
non traumatisants, et introduction d'un tamponnement ou
méchage antiseptique et anti-inflammatoire, dans Ie but d'éviter
la contamination salivaire.

La prévention ne peut se baser actuellement que sur des mesures

d'hygiène orale avant l'extraction : une antibiothérapie
systématique préventive est inutile .
L'alvéolite purulente:

Est la surinfection de I'alvéole après l'extraction:

 Par des débris osseux, dentaires ou de tartre dans

I'alvéole.

 Par extension de la gingivite ou parodontite des dents

adjacentes.

 Ou encore par infection de l'os marginal fracturé ou

traumatisé lors de l'extraction.
Le traitement:

Est chirurgical ,un curetage soigneux suivi éventuellement de la

mise en place d’une mèche antiseptique et/ou hémostatique dont
il ne faut cependant pas négliger les risques de surinfection et de
réaction à corps étrangers .

Dans ces deux formes d'ostéites, une antibiothérapie générale n’est

indiquée qu'en présence de signes infectieux généraux .

Des analgésiques par voie générale sont cependant très utiles .

1 .1 .2 Syndrome du septum

Le syndrome du septum est une forme particulière d'ostéite

alvéolaire, intéressant le septum inter dentaire.

Une irritation locale, sous forme d'un mauvais point de contact inter
dentaire, d’une obturation débordante, d'une irritation prothétique
ou d’une injection intra septale, est responsable d'une réelle
desmodontite aigue des dents adjacentes.
L'ostéite par diffusion d'anhydre arsénieux occasionnant des
nécroses tissulaires douloureuses est devenue exceptionnelle
actuellement.

La papille inter dentaire s'ulcère et l'os du septum est découvert , il

peut même se nécroser et se séquestrer.

Les signes radiologiques sont nets:

 pointe septale floue, amputée ou séquestrée .

Le traitement est étiologique voir plus rarement chirurgical au

niveau du septum .
1 . 1 .3 Ostéite centromédullaire circonscrite:

Survient uniquement à la mandibule, et préférentiellement dans

les régions prémolaire et symphysaire, en raison de sa structure
spongieuse.

Elle est caractérisée par une desmodontite importante et des

signes généraux marqués.

La fistulisation est classique ainsi que la mobilité dentaire et la

séquestration osseuse .

Le diagnostic est clinique et radiologique (ostéolyse

centromédullaire bien circonscrite) .

Le traitement est étiologique et chirurgical, par

curetage de la lésion .
1 .1 .4 Ostéite condensante localisée:

Témoigne d'un ancien processus inflammatoire localisé .

Survenant chez Ies jeunes, elle est le plus souvent asymptomatique, et

succède presque toujours à une atteinte carieuse de la première
molaire définitive inférieure .

L'examen radiologique montre une opacité circonscrite à l'apex de

cette dent .

II n'y a pas de traitement à instaurer.

1 .1 .5 Périostite de Garré:

Est une ostéomyélite chronique avec périostite proliférante qui

survient principalement chez le sujet jeune (âge moyen de 10 a 12
ans), sans prédominance de sexe, mais exclusivement à la
mandibule.

Le plus souvent, une infection odontogène peu agressive est

responsable de cette périostite .

Une tuméfaction asymptomatique, située en regard d’une dent

causale, infectée ou extraite, a pour conséquence une asymétrie
du tiers inférieur de la face.
Le diagnostic:

Exige la présence de quatre critères :

 Asymétrie faciale résultant d'un épaississement radio-opaque de

la corticale mandibulaire;

 Lésion histologique fibro-osseuse périostée;

 Mise en évidence d'une étiologie infectieuse, dentaire ou non;

 Résorption partielle ou totale de la prolifération osseuse après

traitement étiologique .

Le traitement :

Etiologique est nécessaire et suffisant, menant en plusieurs mois à

une régression complète.
1 .2 .Ostéites diffusées:
1.2.1.Ostéite aigue:

Représentant des extensions d’un processus infectieux initialement

circonscrit. Elles font Ie plus souvent suite :
o à une extraction dentaire traumatisante;

o une infection dentaire apicale;

o ou un accident d’éruption de dent de sagesse.

La prescription d'antibiotiques a quasi éliminé ces formes d’ostéites,

jadis classiques au niveau de la mandibule.

Diagnostic: ostéomyélite aigue

d’origine dentaire.
1 .2 .2. Ostéomyélite chronique:

L’ostéomyélite chronique peut exceptionnellement I'être d'emblée

(ostéomyélite chronique primaire) ou plus fréquemment survenir
après une ostéomyélite aigue (ostéomyélite chronique secondaire)
.
Les ostéomyélites chroniques d'origine dentaire sont les plus
fréquentes; les autres causes possibles sont des fractures et des
dystrophies osseuses.

ostéomyélite chronique Séquestre

compliquée de fracture. osseux
Le traitement est d’abord médical, les antibiotiques au début de
l'évolution sont prescrits durant plusieurs mois, de manière dirigée
si possible .
Les corticoïdes, prescrits en absence de germe étiologique
pendant maximum 10 jours et plutôt lors des accès douloureux
des récidives, seraient utiles comme agents anti-inflammatoires .

L'oxygénothérapie hyperbare est actuellement préconisée

comme dans d'autres types d'ostéomyélites, en raison de son
efficacité sur Ies germes anaérobies.
Le traitement chirurgical de choix est la décortication et
I’élimination des foyers nécrotiques et séquestrés.

En cas de processus infectieux très étendus, une exérèse plus

large peut être indiquée .

Les extractions dentaires en zone ostéomyelitique doivent être

faites sous antibiothérapie pour éviter l’aggravation des
phénomènes infectieux .
1 .2 .3. Ostéite actinomycosique:

L'ostéite actinomycosique est classiquement caractérisée par un

mode d'évolution chronique.

L'Actinomyces israelii est Ie plus fréquemment en cause.

Leur porte d'entrée est constituée par une lésion carieuse dentaire,
une lésion muqueuse ou le plus souvent, une plaie d'extraction, Ie
maxillaire est aussi souvent atteint que la mandibule.

Les signes radiologiques sont aspécifiques.

Le diagnostic bactériologique exige des prélèvements anaérobies

permettant I'isolement des actinomycètes .
Cellulite jugale actinomycosique chez un homme
asiatique de 43 ans (molaire inférieure droite)
Le traitement:

Est médical et chirurgical, une antibiothérapie dirigée et de longue

durée, doit être accompagnée d’un curetage et d’une élimination
des séquestres osseux .

En cas d'actinomycose, la pénicilline G (10 MUI/jour et plus) et

I'ampicilline (2 g/jour et plus) seront utilisées, ou la doxycycline et la
clindamycine en cas d'allégie .

1 .2 .4. Ostéite mycosique

L'ostéite mycosique est très rare au niveau des maxillaires.

Le plus souvent, le Candida albicans, issu d'un foyer viscéral

profond, est responsable d’une ostéite mandibulaire,
exceptionnellement maxillaire.

Le traitement associe des antimycosiques spécifiques à un éventuel

traitement chirurgical, par curetage des lésions.
II . Abcès sous-périostés et abcès sous
muqueux:
En progressant, un processus infectieux aigu d'origine péri-
apicale est cause d'un abcès ou collection purulente, sous-
périostés, ou sous muqueux.

Localisé sous la muqueuse orale, il porte le nom de parulie.

Les abcès sous-périostés sont particulièrement fréquents chez

I'enfant, en raison de la faible épaisseur de la corticale osseuse .

Les abcès sous-périostés et sous muqueux sont caractérisés par

une tuméfaction fluctuante, douloureuse, recouverte d'une
muqueuse hyperémiée, tendue.
Des adénopathies infectieuses régionales sont souvent
présentes, plus rarement des signes infectieux généraux (fièvre,
asthénie, céphalées) .

Non traitée, la collection finit par rompre le périoste et la

fibromuqueuse, en fistulisant.

Ceci peut entraîner la guérison, à condition que la lésion

dentaire en cause soit éliminée ou elle peut au contraire
permettre la chronicité de la parodontite.

Les signes radiologiques sont ceux de la pathologie dentaire

étiologique .

Le diagnostic différentiel clinique doit prendre en considération

Ies parodontites marginales responsables de poches purulentes.
Le traitement est chirurgical puis étiologique, drainage par
décollement gingival ou par incision mucopériostée, selon la
localisation lésionnelle .

L'éventuelle fistule ne nécessite aucun traitement, régressant par

traitement étiologique correct.

Une antibiothérapie n’est prescrite qu'en fonction des signes

infectieux généraux qui accompagnent la pathologie locale .

Des bains de bouche antiseptiques chauds sont classiquement

prescrits pour accélérer la maturation de I'abcès .

Le traitement étiologique dentaire est indispensable.

3 .Cellulites, phlegmons et abcès orofaciaux:

La cellulite est un processus infectieux assez bien délimité, localisé

dans les tissus mous, principalement sous-cutanés; le phlegmon est
une cellulite diffuse, et l'abcès est un processus infectieux purulent
collecté ou cellulite circonscrite, délimité par une couche de tissu de
granulation.
Les germes en cause varient principalement en fonction du
processus infectieux étiologique, de l’âge du patient, mais aussi en
fonction du type de complication, le plus souvent, il s'agit d'une
infection à germes multiples.

La clinique, dominée par Ie mode d’évolution et la topographie de

l'affection, permet de distinguer plusieurs types cliniques :

3 .1 Cellulites aigues
Parmi Ies cellulites aiguёs, on distingue Ies cellulites séreuses, Ies
cellulites suppurées et Ies cellulites gangreneuses.

L'antibiothérapie est de règle et commune aux trois formes de

cellulites aigues, on donnera la préférence à un antibiotique à
large spectre sinon, une antibiothérapie dirigée sur base
d'antibiogramme est plus avantageuse.
3.1.1.La cellulite séreuse:

Est le stade initial de toute cellulite, apparaissant en même temps

ou immédiatement après les phénomènes douloureux dentaires,
elle se manifeste rapidement sous forme d’une tuméfaction
arrondie aux limites imprécises, de consistance élastique,
légèrement douloureuse au toucher et subjectivement pulsatile,
qui modifie le relief tissulaire.

La peau ou la muqueuse de la région infectée est tendue et

soulevée, faiblement ou non érythémateuse et chaude.
L'infiltration des tissus gène Ies mouvements musculaires.

L'évolution se fait vers la régression des phénomènes si Ie

traitement étiologique est instauré, sinon l'affection évolue en
cellulite suppurée.

Outre I'antibiothérapie, des antalgiques sont prescrits.

3.1.2.La cellulite suppurée ou abcédation:

Est caractérisée par des signes cliniques généraux et Iocaux. La

température s'élève en quelques heures et s'accompagne
d'asthénie, de pâleur voire d'abattement.

La douIeur est lancinante, plus intense la nuit, variable en fonction

de l'élasticité des tissus, et peut irradier.

L'haleine est fétide et une sialorrhée survient, ainsi qu'un trismus ou

une dysphagie (par infiltration des muscles) en fonction de la
localisation lésionnelle.

La tuméfaction est relativement bien délimitée, recouverte

d’une peau ou d'une muqueuse tendue, Iuisante, de couleur lie de
vin, très douloureuse au moindre contact.

Cette masse est fixée aux tissus voisins, garde le godet, mais sa
fluctuation n’est pas toujours bien perceptible.
La fistulisation spontanée, cutanée ou muqueuse, amène une
régression parfois complète des symptômes.

L'affection peut aussi passer à la chronicité en cas de traitement

incomplet ou inadéquat, ou diffuser plus largement et atteindre les
muscles, ou exceptionnellement l'articulation temporo-
mandibulaire.

La guérison survient après drainage au point déclive de la

collection et traitement étiologique et antibiotique.

Des thérapeutiques adjuvantes locales peuvent être utiles:

compresses froides externes ou glaçons à sucer pour atténuer les
phénomènes inflammatoires et donc la douleur.
3.1.3.la cellulite gangreneuse:

Beaucoup plus rare, est caractérisé par une gangrène localisée,

les signes cliniques sont ceux d'une cellulite suppurée avec des
crépitations.

Les signes généraux toxi-infectieux peuvent être importants.

Le pus brunâtre est fétide, son odeur est insoutenable, avec

présence de gaz .

Les germes en cause sont les mêmes que ceux retrouvés à

I'origine des cellulites séreuses et suppurées.

L'antibiothérapie doit être massive et prolongée pendant 10 jours

au moins .
L'incision chirurgicale permet Ie drainage et Ie lavage tissulaires,
avec une solution à base d'eau oxygénée et d'un antiseptique.
Le traitement dentaire causal ne peut être instauré en phase
aigue.
3.2 Cellulite subaiguё, cellulite chronique:

Les cellulites chroniques et/ou subaiguёs font suite à une cellulite

suppurée mal traitée : drainage insuffisant, antibiothérapie
inadéquate ou traitement étiologique insuffisant ou négligé.

Les cellulites actinomycosiques sont particulièrement chroniques

en raison des propriétés anaérobies des Actinomvces.

Elles sont caractérisées par l'apparition d'un nodule arrondi,

ovalaire Ie plus souvent, de volume variable mais limité a celui
d'une noix, aux contours imprécis et au relief irrégulier, situé Ie
plus souvent sous la peau amincie et violacée mais de
température normale.

Ce nodule est indolore ou peu douloureux à la palpation; sa

consistance est dure ou ferme, parfois avec des zones plus
molles au centre, il est adhèrent à la peau, il n'y a jamais de
signes généraux .
L’évolution chronique est indolore, faisant parfois consulter très
tardivement .

Les complications possibles sont I'exceptionnelle extension, la

fistulisation ou Ie réchauffement, caractérisés par des signes
cliniques évoquant un réveil aigu du processus infectieux par
réactivation de I'étiologie dentaire .

Abcès chronique chez une femme de 24 ans, développé a partir de la

première molaire inférieure droite nécrosée, avec cicatrice cutanée
rétractile
a. Vue endo-buccale de la dent 46 délabrée .
b. Vue clinique de la fistule cutanée et de la lésion granulomateuse .
Le traitement comporte une antibiothérapie et l'éradication du
foyer infectieux dentaire .

En cas de persistance de la cellulite, un traitement chirurgical

par incision, drainage et lavages s'impose.
3 .3 Cellulites diffuses

Les cellulites diffuses, qui ne font pas suite à des cellulites

circonscrites, doivent être distinguées des cellulites diffusées, celles-
ci étant formées par extension d’une cellulite circonscrite .
Aucun germe spécifique n’est rattaché a ces cellulites dont la
cause est le plus souvent une infection de la deuxième molaire
inférieure .

Cliniquement, Ie patient présente un tableau général de toxi-

infection importante et un tableau locorégional dominé par
une nécrose tissulaire galopante , la mort peut survenir.

Toute cellulite diffuse impose une prise en charge

médicochirurgicale intensive, le traitement associant une
antibiothérapie massive et prolongée si possible dirigée.

Le drainage chirurgical doit être précoce, de multiples incisions

permettant de drainer largement toutes les loges infectées.

Des lavages répètes plusieurs fois par jour sont effectués à l'aide
de solutions a base d'eau oxygénée et d'antiseptiques.

L'oxygénothérapie hyperbare est très efficace .

 4. Les Thrombophlébites:

Les infections dentaires peuvent très rarement être à I'origine de

thromhophlébites faciales, craniofaciales et cervicales, qui sont
des complications graves comportant un risque vital .

L’étiopathogénie de ces thrombophlébites repose sur les

caractéristiques anatomiques des systèmes veineux
craniofaciaux, a savoir Ie système veineux facial superficiel et
profond, le réseau des sinus endocriniens et de nombreuses
anastomoses entre ces réseaux veineux .

La localisation de ces thrombophlébites, toutes exceptionnelles,

est en étroite corrélation avec la localisation du foyer infectieux
dentaire originel .

Les signes cliniques sont généraux, ceux d’une septicémie, et

locaux, variables en fonction de la localisation lésionnelle .
4.1.La thrombophlébite faciale superficielle

4.2.La thrombophlébite ophtalmique

4.3.La thrombophlébite faciale profonde ou

Ptérygoϊdienne

4.4.La thrombophlébite du plexus alvéolaire

4.5.La thrombophlébite du plexus parotidien

4.6.La thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur

4.7.La thrombophlébite du sinus latéral

487.La thrombophlébite de la veine jugulaire interne

 Le traitement

Nécessite une prise en charge hospitalière, avec surveillance

intensive et neurologique .

Le traitement est principalement I'antibiothérapie .

Les antibiotiques ne peuvent que rarement être dirigés.

On donne la préférence à une association de céphalosporines

et d'aminosides, afin de disposer d'un spectre suffisamment
large.

Ces antibiotiques peuvent être modifiés selon la réponse

thérapeutique et/ou Ie résultat des hémocultures qui doivent
être prélevées avant I'instauration de I'antibiotherapie.
Un traitement chirurgical par incision et drainage est réalisé en
fonction de la localisation et de I'accès possible .

Des corticoïdes à hautes doses permettent de lutter contre

I’œdème intracrânien .

L’utilisation d'anticoagulants est controversée en raison du risque

de complications hémorragiques et emboliques .

Une ligature de la veine jugulaire interne est parfois préconisée.

6.Sinusites d'origine dentaire:

Les phénomènes infectieux d’origine dentaire peuvent être

responsables de sinusites maxillaires, d'évolution aigue ou
chronique.

Ce sont principalement Ies dents postérieures du maxillaire

supérieur exceptionnellement ,parfois même la canine, dont Ies
racines sont implantées à proximité voire au sein même du sinus
maxillaire, qui sont à l'origine de la propagation des
phénomènes infectieux ; celle-ci est favorisée par la présence
de nombreux petits vaisseaux anastomosés entre la muqueuse
sinusienne et Ie parodonte .
6.1.Sinusite maxillaire Aigue:

La sinusite maxillaire aigue d'origine dentaire est très rare .

Chez I'enfant, la sinusite éthmoidale aigue se rencontre

beaucoup plus fréquemment que la sinusite maxillaire .

La collection purulente, périapicale ou plus rarement

d'origine parodontale, soulève d'abord la muqueuse du
bas-fond sinusien, qui se rompt pour laisser place a un
empyème.

Une extraction dentaire, avec méconnaissance d’une

communication orosinusiénne, peut aussi être a I'origine
d'une sinusite aigue .
Cliniquement, la sinusite d'origine dentaire est souvent moins
douloureuse que la sinusite d'origine nasale, en raison de son
aspect plus localisé et d'un drainage spontané possible au
travers de I'ostium perméable .

Une haleine fétide est souvent constatée.

Les signes généraux accompagnateurs peuvent être

importants .

Le diagnostic clinique sera aisé à poser lorsque la cause

dentaire est évidente, si le diagnostic clinique n’est pas évident,
Ie diagnostic radiologique, doit confirmer I'opacité sinusienne
,de toute manière, un bilan radiologique sera effectué pour
éliminer ou rechercher la cause dentaire et pour exclure la
présence de corps étranger intra sinusien .
Le traitement au stade d'empyème consiste en une
antibiothérapie décrite ci-après dans le traitement de la sinusite
maxillaire chronique .

En cas d‘échec, des mesures de drainage et de lavage du sinus

maxillaire à I'aide de solutions tièdes d'antiseptiques, et
d'antibiotiques locaux .

Le traitement étiologique dentaire doit être appliqué le plus

rapidement possible .
6.2.Sinusite maxillaire chronique:

La sinusite maxillaire chronique d'origine dentaire est

beaucoup plus fréquente que la sinusite aigue .

Le plus souvent, elle est unilatérale et d'installation progressive .

Les mécanismes étiopathogéniques sont divers :

Un corps étranger introduit accidentellement au niveau du

sinus maxillaire;

Une dent incluse (la dent de sagesse supérieure le plus

souvent, parfois une prémolaire, rarement la canine);

Un débris radiculaire ou un matériau d'obturation

endodontique ayant dépassé I'apex peut aussi occasionner
une sinusite chronique.
Cliniquement, Ies douleurs sont peu importantes voire inexistantes.

Les adénopathies régionales et des signes généraux infectieux

sont exceptionnels .

Les dents en cause ne sont que rarement douloureuses à la

percussion et à la pression .

Une fistule ou communication orosinusienne doit être

minutieusement rechercher .
La radiographie panoramique ne donne qu'une piètre image de
I'opacité sinusienne mais garde sa valeur de dépistage des
pathologies dentaires .

Les clichés radiographiques standards et les tomographies

sagittales ou frontales sont actuellement remplacées par
I'examen tomodensitométrique, technique de premier choix de
diagnostic, qui permet de mieux mettre en évidence Ies cavités
sinusiennes.

L'éventuelle opacification des cavités sinusiennes, d'un trajet

fistuleux ou d'un kyste peut se faire par injection d'un produit de
contraste, soit directement soit par voie transnasale .
Le traitement médical est constitué d'inhalations nasales de
décongestionnants.

Une antibiothérapie par voie orale sera administrée en cas de

signes infectieux Iocaux et généraux importants .

Le problème de I'antibiothérapie reste entier: I'ampicilline (2 g/j

en quatre prises) et l'amoxicilline (1,5 g/j en trois prises)
gardent leurs indications, avec ajout éventuel de
métronidazole ; Ies céphalosporines de première génération (2
g/j en quatre prises) sont aussi efficaces .

Dans les cas d'allergie aux pénicillines, l'association

triméthoprime-sulfamé-thoxazole (respectivement 160 mg et
800 mg/j en deux prises) reste tout a fait efficace .
 Conclusion:

Les foyers infectieux bucco-dentaires sont responsables de multiples complications.

Les complications locorégionales sont dominées par les cellulites cervico-faciales qui
lorsqu’elles diffusent sont d’une extrême gravité pouvant entrainer la mort.

Si l’avènement des antibiotique a modifié le pronostic des ces maladies, le traitement

étiologique et le drainage des ces complications demeure une étape essentielle du
traitement.

Devant la variété, la gravité et ces complications locorégionales voire générales des

foyers infectieux bucco-dentaires, la prévention est essentielle.

Il faudra éviter de prescrire les AINS devant toute infection d’origine dentaire.

La qualité des soins conservateurs en endodontie est une exigence.

La bonne hygiène bucco-dentaire enseignée puis appliquée par les patients

demeure cependant la pierre angulaire de la prévention.