Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche

Scientifique
Faculté de médecine
Département de médecine dentaire
2019-2020
Module : Pathologie Bucco-dentaire
3ème année

Kystes des maxillaires

Pr A. Ayat
Service d’implantologie orale
Hôpital central de l’armée
19 Avril 2020

1
Introduction :
Très dissemblables sur les plans étiopathogénique, diagnostique et évolutif, les kystes,
tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires sont des lésions relativement
fréquentes, elles sont d’une grande diversité.

Le diagnostic d’un kyste maxillaire est basé sur des arguments cliniques et surtout
radiologiques.

Cette réflexion diagnostique permet le plus souvent d’opter pour un traitement conservateur
dans l’attente de l’examen histologique qui reste l’examen incontournable pour confirmer
un diagnostic et prévoir, le cas échéant, une reprise ou un suivi pour les cas suspects.

1. Définitions :

De nombreuses définitions des kystes ont été proposées ; nous retenons celle de Schear
1983 :

« Un kyste est une cavité pathologique qui présente un contenu liquide, semi-liquide,
ou aérique et qui n’est pas crée par l’accumulation de pus. Il est bordé par un
épithélium qui peut être soit continu soit discontinu ».

2. Classification :
Les kystes des maxillaires sont des lésions intraosseuses, odontogéniques et non
odontogéniques, possédant une structure histologique particulière caractérisée par la
présence d’une enveloppe épithéliale, kératinisée ou non, et un contenu liquide, semi-
liquide.

2.1. Kystes épithéliaux odontogénes :

- Dérivent de l’épithélium odontogénique.

- Trois réservoirs d’épithélium odontogénique
sont identifiés:

 les restes épithéliaux de Malassez,

 l’épithélium adamantin réduit.

 les résidus de la lame dentaire.

2.1.1. Kyste gingival du nouveau-né: "perle

d'Epstein":

- Issus de la dégénérescence kystique des

restes de la lame dentaire.

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- Cliniquement : Asymptomatiques, sous forme de nodules gingivaux blanchâtres ou
jaunâtres, de quelques millimètres, souvent multiples, siègent habituellement sur la crête
gingivale, de la naissance jusqu’à l’âge de 3 mois.

- Radiologie : il n’a aucune traduction radiologique.

- Traitement : il n’ya pas de traitement, la disparition spontanée par exfoliation se fait en

quelques mois.

2.1.2. Kyste gingival de l’adulte:

- Dérivent de l’épithélium adamantin réduit après l’éruption de la dent en regard.

- Peu fréquent, la moyenne d’âge est de 51 ans

- Cliniquement : il apparait sous forme d’un nodule

blanchâtre de 1 cm diamètre, situé sur la crête gingivale.
Sa localisation préférentielle est la région antérieure.

- Radiologie : aucune traduction radiologique.

- Histologiquement, «similaire au kyste parodontal

latéral », son revêtement épithélial malpighien non
kératinisé comprend deux à cinq assises cellulaires,
alternant avec des épaississements en plaques des
cellules claires fusiformes.
- Traitement : une simple incision locale permet de vider le contenu kystique, dans la
majorité des cas il ya aucune tendance a la récidive.

2.1.3. Kyste d’éruption:

- Observé chez le jeune enfant, Il résulte de

l'accumulation de liquide dans l'espace sous
gingival entourant la dent en éruption. Quand
le liquide est mélangé avec du sang, le kyste
est plutôt assimilé à un hématome d'éruption.

- Sur le plan clinique on constate une

voussure bleuâtre, de consistance ferme ou
rénitente en regard d’une dent prête à faire
son éruption.

- Radiologie : aucune traduction radiologique.

Kyste d’éruption
- Traitement : L’attitude est soit l’abstention, quelques fois une simple incision muqueuse
pour dégager la dent.

- Histologiquement: l’épithélium kystique est pavimenteux stratifié, non kératinisé noter

l-abondance des infiltrats inflammatoires consécutif aux microtraumatismes occlusaux.

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 2.1.4. Kératokyste odontogénique :

- Egalement appelé kyste épidermoïde.

- Il se développe aux dépens de restes de l’épithélium odontogéne inclus dans les
maxillaires.
- Le kératokyste odontogénique représente 14 % des kystes des maxillaires, plus fréquent
entre les troisième et quatrième décennies.
- Ses localisations préférentielles sont la mandibule, l’angle et le ramus, et le maxillaire
antérieur.
Cliniquement: Il peut y avoir une absence de signes cliniques, la découverte est alors
fortuite à l’occasion d’un examen radiographique de routine. Avec l’expansion du kyste en
assiste à des déplacements dentaires qui le confondent avec les autres tumeurs
odontogéniques. Radiologiquement: Il est caractérisé par d’une géode mono ou
polyfocale, homogène, ronde ou ovale, au contour régulier, net, bien tracé, voire épaissi.
Les images polygéodiques prennent un aspect en « bulle de savon ».
- Le kératokyste peut parfois prendre la forme d’une vaste géode unique festonnée,
déformant les corticales amincies (en particulier l’externe), envahissant chaque segment
osseux mais respectant le condyle.
- Une dent incluse peut aussi être retrouvée au sein de l’image kystique et se discuter
avec un kyste folliculaire.
Diagnostic différentiel :
 Kystes inflammatoires : kystes radiculaires, kystes résiduels.
 Kystes folliculaires (dentigères) : il s'agit là d'une cause fréquente d'erreur
diagnostique, les kératokystes englobant fréquemment une dent incluse.
 l'améloblastome : une image polygéodique (en bulles de savon) conduit
naturellement au diagnostic d'améloblastome ou de kératokyste.

L’examen anatomopathologique :
Examen macroscopique : La poche kystique est mince contenant un magma caséeux,
blanchâtre, riche en kératine, rappelant le sébum concentré, ce contenu est parfois d’odeur
nauséabonde.
Examen microscopique : met en évidence une paroi kystique tapissée d’un épithélium
pavimenteux kératinisé composé de plusieurs couches cellulaires. La couche basale ne
montre pas de digitations acanthosiques.
- Deux formes de kératinisations sont décrites :
 Parakératosique : plus fréquente, réputée par son potentiel évolutif agressif et son
taux de récidive élevé.

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  Orthokératosique : moins fréquente, caractérisé par son faible pouvoir
d’agressivité, et sa faible incidence de récidive.

- Traitement : La réputation récidivante du kyste épidermoïde nécessite un traitement

plus agressif que pour tout autre kyste des maxillaires.
- Les kystes épidermoïdes, le plus souvent de taille réduite, sont du ressort d’une
énucléation complète : au mieux, on prend soin de garder la pièce entière, non
fragmentée en préservant sa paroi kystique habituellement très fine et fragile.
- La possibilité d’une adhérence et d’une récidive du kératokyste impose la résection
concomitante de cette muqueuse et de son sous-sol osseux.
- la possibilité d’une transformation carcinomateuse de la paroi du kératokyste impose un
examen anatomopathologique rigoureux de l’ensemble de la pièce d’exérèse.

Le Kératokyste odontogénique peut constituer l’un des signes de la naevomatose

basocellulaire(Syndrome de GORLIN GOLTZ).

Syndrome de GORLIN et GOLTZ :

- La Noevomatose basocellulaire (NBC), encore appelée syndrome de Gorlin et Goltz

est une maladie héréditaire de transmission autosomique dominante, à pénétrance
complète et à expressivité variable.
- Elle se caractérise par un ensemble d’anomalies de développement et par une
prédisposition à différents cancers.

 Manifestations cutanéo-muqueuses :
- Naevi basocellulaires :
- Dyskératose palmaire
- Kystes épidérmoïde intra dermiques
- Autres manifestations rares : Lipomes, Fibromes, Neuro-fibromes, Taches
pigmentées…
- Les manifestations muqueuses sont très rares voire exceptionnelles.

 Manifestations maxillo-dentaires :
- Les kératokystes maxillaires.

 Manifestations dentaires : persistance des dents de lait, retard d’éruption

dentaire, inclusions dentaires, rétentions dentaires, déplacements dentaires.

 Autres manifestations :
- Prognathisme mandibulaire
- Voute palatine ogivale +
- fente labiale - fente palatine
- Endognathie.

 Manifestations osseuses :
- Cranio-faciales : Crane volumineux ; Front large et haut ; Bosses frontales
et pariétales proéminentes.
- Manifestations costales : Cotes bifides ; Cotes synostosiques ; Agénésie
costale.

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  Autres manifestations : osseuses ; oculaires ; nerveuses et psychiques ;
génitales et endocrinienne.

2.1.5. Kyste dentigère (kyste folliculaire) :

- Egalement appelée kyste folliculaire si la dent est immature.

- formé au sein de l’organe de l’émail d’une dent encore incluse, suite à l’accumulation
de liquide kystique entre la couronne et la paroi formée par les épithéliums
adamantins interne et externe.

- Selon la situation du kyste, on parle de kyste central, péricoronaire, latéral,

périradiculaire ou circulaire.
- Le point commun de toutes ces formes est l’insertion de la poche kystique à la limite
émail-cément.
- On observe ce kyste à tout âge.

Cliniquement: Intéresse surtout la troisième molaire mandibulaire, puis la canine

maxillaire et la deuxième prémolaire mandibulaire ; il reste exceptionnel en denture
temporaire.

- Généralement asymptomatique souvent sauf lors d’infection secondaire. La

persistance de dents temporaires, l’absence d’une dent sur l’arcade, les malpositions
de certaines dents, sont des signes qui doivent faire suspecter la présence d’un kyste
folliculaire.

Radiologiquement: On observe une image radioclaire bien circonscrite, classiquement

monogéodique, entourant la couronne d’une dent incluse. On peut distinguer quelquefois
une résorption radiculaire sur les dents adjacentes et la lésion peut atteindre un volume
important, refouler la dent causale loin de son site normal.

- Le kyste folliculaire peut être bilatéral ou multiple, souvent retrouvé lors de syndromes
tels

 la dysostose cléidocrânienne.
 le syndrome de Klippel-Feil.
 le syndrome de Marateaux-Lamy.

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 Kyste dentigère
Histologie : L’examen met en évidence une lumière kystique tapissée d’un épithélium à
deux couches cellulaires, La paroi mince est constituée d’un tissu conjonctif lâche, pauvre
en fibres de collagène.

Traitement : Une énucléation rigoureuse et complète pour espérer une non-récidive à

moyen terme et permettre un examen anatomopathologique précis.

Pour les kystes de petit volume, situées autour de la couronne d’une dent immature avec
un axe favorable la marsupialisation (1) peut permettre l’éruption spontanée de la dent.

2.1.6. Kyste parodontal latéral :

- Se développe aux dépens des débris de l’épithélium odontogéne qui
dériveraient des résidus de la lame dentaire, sans qu’il y ait
une quelconque étiologie inflammatoire.
- Se situe Latéralement à côté ou entre les racines des
dents vitales.

Cliniquement se kyste est souvent asymptomatique et est

découvert lors d’un examen radiologique.

Sur le plan radiologique il apparaît sous l’aspect d’une

radioclarté ronde ou ovoïde d’un diamètre inférieur à 10 mm, uni-
ou multiloculaire, bien circonscrite par une fine coque osseuse,
située souvent au tiers supérieur de la racine.

Au plan histologique, leur revêtement épithélial malpighien non kératinisé

comprend de deux à cinq assises cellulaires, alternant avec des
épaississements en plaques des cellules claires fusiformes.

Traitement : Le kyste périodontal latéral bénéficiera d’une énucléation.

(1) Marsupialisation : La marsupialisation est une technique chirurgicale par laquelle une fenêtre est réalisée dans la
paroi du kyste pour réduire la pression intra kystique et permettre ainsi à la cavité de diminuer progressivement
de taille. Une biopsie peut être réalisée à l'occasion de ce premier temps opératoire. Cela permet la résorption du
kyste et la conservation de la canine ou de la PM incluse.

2.1.7. Kyste glandulaire odontogénique, kyste sialo-odontogénique

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 - La nature de ces lésions reste incertaine : pour certains, le kyste glandulaire
odontogène serait une variante des kystes parodontaux latéraux ;
- Il n’a pas de signes cliniques et radiologiques spécifiques.
- Il y a une légère prédominance chez le sujet masculin ; elle peut se voir à tout âge,
avec une fréquence augmentée vers la cinquième décennie.
- évolue dans les régions dentées des maxillaires, avec une préférence pour la région
mandibulaire antérieure.
- Potentiel de récidive élevé.

Histologiquement: Le revêtement est constitué d’un épithélium pavimenteux pluristratifié

dont les cellules superficielles sont cuboïdes, parfois ciliées, et à cytoplasme éosinophile.
La structure des couches superficielles confère à la limite endocavitaire un aspect irrégulier
et papilliforme. De petites cavités kystiques à contenu muqueux colonisent les couches
profondes de l’épithélium.

Traitement : Le kyste glandulaire odontogénique est une entité mal connue : son
énucléation, bien que nécessaire, est suivie d’un risque majeur de récidive.

2.2. Kystes épithéliaux non odontogénes :

Anciennement dénommés « kystes fissuraires ». Ils répondent à la définition générale
des kystes, mais la membrane épithéliale est, ici, issue de cellules épithéliales en rapport
avec le développement des bourgeons maxillofaciaux.

2.2.1. Kyste naso-palatin :

- Anciennement appelé kyste du canal incisif.
- Dériverait des vestiges de l’épithélium du canal incisif
ou nasopalatin.
- Diagnostic repose sur:
 Une tuméfaction rétro-incisive, fluctuante et
sensible.
 Les dents voisines sont vivantes.
 La radiographie objective une image
caractéristique entre les incisives centrales.
Cette image est ronde ou ovoïde, parfois en «
cœur de carte à jouer ».
- Le diagnostic différentiel se fait avec :
 Le kyste inflammatoire odontogénique dont
la situation est rarement axiale, par rapport
à la suture médiane, et dont la dent causale
est toujours nécrosée, la lamina dura
Kyste nasopalatin
englobant le kyste ;
 Le kyste nasolabial, mais celui-ci ne présente pas d’image radiologique.
- Le traitement est chirurgical par énucléation.

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2.2.2. Kyste nasolabial :
- Egalement appelée : Kyste nasoalvéolaire, le kyste mucoïde du nez, le kyste du
plancher ou du vestibule nasal, le kyste du seuil narinaire.
- Dériverait des cellules épithéliales de la jonction des bourgeons nasal et maxillaire,
ou d’un trouble du développement du canal lacrymonasal.
- La clinique objective une tuméfaction de la base du nez et du vestibule
correspondant.
- Aucun signe radiographique ; seul un film occlusal permet de distinguer une érosion
corticale.
- L’histologie montre un revêtement malpighien contenant des cellules sécrétantes et
ciliées, Le contenu kystique est identique à celui du kyste apical inflammatoire.
- Le traitement est chirurgical par énucléation.

2.2.3. Kyste médian palatin et mandibulaire ; kyste médian alvéolaire :

- Ces kystes sont situés sur la ligne médiane alvéolaire palatine ou mandibulaire.
- Leurs étiologies ne sont pas établies ; pour certains, ce sont des kystes
odontogéniques.
- Clinique : Le signe majeur est une tuméfaction indolore.
- Radiologie : l’image radiologique est celle d’une image redioclaire bien limitée bordée
d’un liseré de condensation.
- Le traitement est chirurgical par énucléation, suivi d’un
examen anatomopathologique.

2.2.4. Kyste glomérulomaxillaire ou globulomaxillaire :

- Kyste prémaxillaire.
- Il se forme à partir des restes épithéliaux de la suture
incisivocanine
- Clinique : il se manifeste par une tuméfaction palatine ou
vestibulaire, indolore. La lésion déplace les dents l’incisive
latérale et la canine dont la vitalité pulpaire est conservée,
et refoule le sinus et la fosse nasale.
- Radiologie : il se présente sous la forme classique d’une
poire renversée entre l’incisive latérale et la canine
maxillaire.

- Traitement : L’énucléation est effectuée par la voie

transmuqueuse appropriée (palatine, vestibulaire) en

ayant soin Kyste glomérulomaxillaire

de ménager l’apex des dents adjacentes en règle générale vivantes.

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2.3. Kystes inflammatoires :
Ces kystes sont le plus souvent dus aux complications infectieuses des pulpopathies non
ou insuffisamment traitées.

L’évolution du kyste inflammatoire est lente, sans guérison spontanée. Elle se fait en trois
phases :

 Phase de latence : asymptomatique.

 Phase de déformation : marquée par l’apparition d’une tuméfaction.
 Phase d’extériorisation et de fistulisation.

Radiologiquement il s’exprime par une image radioclaire homogène, bien limitée,

entourée d’un liséré de condensation périphérique.

Histologiquement Le kyste inflammatoire est toujours bordé d’un épithélium

pavimenteux malpighien non kératinisé, d’épaisseur variable. Cette épaisseur est liée
au processus inflammatoire ; La cavité contient un liquide citrin englobant des cristaux de
cholestérol.

2.3.1. Kyste radiculaire :

Les germes et leurs toxines venant de l’endodonte empruntent deux issues :
 l’une, apicale, à l’ origine d’un kyste apical ;
 l’autre, latérale, a l’origine d’un kyste latéroradiculaire.

A- Kyste radiculaire apical :

- Réalise une géode unique, arrondie ou ovale, homogène, appendue à l'apex de la
dent mortifiée.
- Sa taille, théoriquement supérieure à 10 mm, mais surtout la présence d'un liseré
périphérique de condensation le font différencier du granulome ;
- L’évolution du kyste radiculaire est lente, sans guérison spontanée.

B- Kyste radiculaire latéral :

- Défini par son siège latéral par rapport à la racine de la dent causale.

C- Kyste résiduel :
- Appelée : kyste oublié.
- Généralement retrouvé isolé dans un secteur partiellement ou totalement édenté.
- Classiquement il est représenté par l’image curieuse d’un apex oublié auquel était
inséré un kyste en poche. L’égression de cet apex, peut-être favorisée par la pression
intrakystique, donnant cette image originale en « carafe ».
- Traitement : la méthode de choix reste l’énucléation chirurgicale celle-ci doit être
compléter par un traitement étiologique qui s’adresse aux dents causales.

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 Kyste radiculaire residuel
culaire apical Kyste radiculaire latérale

2.3.2. Kyste paradentaire ou kyste collatéral inflammatoire :

Contrairement aux précédents kystes inflammatoires, celui-ci se rencontre sur des dents
vivantes.

A- Kyste marginal postérieur

- Se rencontre au collet de la racine distale de la
troisième molaire mandibulaire, partiellement sous-
muqueux et en rapport avec le sac péricoronaire.
- Radiologiquement: image radioclaire en croissant
de lune, bien circonscrite par un liseré de
condensation développée en position distale ou
vestibulaire.
- L’histologie retrouve l’aspect identique à celui du
kyste inflammatoire radiculaire.

Kyste marginal postérieur

B- Kyste mandibulaire de la furcation buccale :
- Ce kyste se présente chez les enfants aux premières et deuxièmes molaires
mandibulaires avant leur éruption, ces
dents étant vivantes.
- Il se localise à la furcation, en position vestibulaire.
- L’histologie rappelle celle des kystes radiculaires sur des dents en revanche vivantes.
- Traitement : il est chirurgical par énucléation.

2.4. Kystes non épithéliaux (pseudokystes) :

Contrairement aux kystes épithéliaux ces kystes ne sont pas tapissées de membrane.

2.4.1. Kyste osseux solitaire ou kyste essentiel :

- Appelé kyste osseux hémorragique, traumatique, essentiel.
- Clinique : mise en évidence d’une tuméfaction, buccale ou labiale, indolore. Les dents
en rapport avec la lésion sont la plupart du temps vivantes.
- Radiologie : une image ostéolytique avec des bords nets mais irréguliers et des
corticales minces.
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- D’étiologie inconnue, un certain nombre de théories ont été proposées, telle la
préexistence d’un traumatisme hémorragique ou un défaut de différenciation de cellules
ostéolytiques.
- Traitement : Le curetage des parois, geste facultatif, recueille parfois une fin tissue
fibreuse ou de granulation, fort utile pour le diagnostic anatomopathologique. La
trépanation de la lésion induit une restauration de la trame osseuse radiologique en 9 à
12 mois.
- Les récidives sont exceptionnelles.

2.4.2. Kyste anévrismal :

- C’est une lésion ubiquitaire caractérisée par des cavités endo-osseuses uni ou
pluriloculaires, non bordées d’endothélium et au contenu hématique.
- La mandibule dans sa portion angulaire et corporelle est plus souvent atteinte.
- Clinique : généralement asymptomatique.
- Radiologie : mise en évidence d’une image radioclaire, avec des expansions ovoïdes
ou fusiformes qui soufflent les corticales.
- Traitement : L’évolution spontanée du kyste anévrismal est variable : lente ou bien
rapide, elle se caractérise par des poussées inflammatoires itératives augmentant le
volume tumoral, et exposant au risque de fractures pathologiques et de tassements
osseux dans les localisations extrafaciales.
- Lorsqu’il est techniquement possible, le curetage de la lésion semble être le traitement
des localisations maxillaires, avec un faible taux de récidives ultérieures.

2.4.3. Lacune de Stafne (lacune de la corticale linguale mandibulaire) :

- Attribuée à la pression exercée par le développement de glandes salivaires (sous

maxillaire ou sublinguale) ou plus rarement de structures fibreuses, lymphoïdes,
musculaires, vasculaires ou encore
adipeuses, sur la corticale osseuse
linguale de la mandibule.
- Clinique : Toujours asymptomatique.

- Radiologie : elle parait radio-

transparente de forme arrondie ou
ovalaire, située juste en avant de l’angle
mandibulaire, toujours sous le canal
alvéolaire inferieur. 1 à 3 cm de grand
axe, parallèle au bord basilaire de la
mandibule bien limitée par une zone d’ostéocondensation.

- Traitement : aucun traitement n’est recommander, l’abstention surveillance est de règle.

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 Conclusion :
Le diagnostic est basé sur la clinique qui doit être confrontée avec l’examen histologique.

La chirurgie conservatrice de première intention faisant appel à l’énucléation curettage

apparaît le plus souvent indiquée.

Le pronostic est généralement favorable, mais la réputation récidivante du kératokyste

impose un traitement plus agressif et une surveillance postopératoire attentive.

« Le génie est fait d’un pour cent d’inspiration et de

quatre-vingt-dix-neuf pour cent de transpiration. »
Thomas Edison

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Bibliographie :

- Slootweg Dental Pathology A Practical Introduction Pieter J. 2007

- Oral radiology Stuart Sc white 2000.
- Contribution a l’etude des kystes épidermoides des maxillaires : thèse pour l’obtention de
diplôme de doctorat en sciences medicales : Dr.ALI KEBIR service de Chirurgie maxillofaciale
CHU alger centre 2008.
- Dental radiographic diagnosis KAVAS H. THUNTHY, BDS, MS, Med Louisiana State
University School of Dentistry New Orleans, Louisiana, USA.
- Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires EMC-
Stomatologie 1 (2005) 42–59
- La chirurgie buccale nouvelle concept 2005
- Clinico-Pathologic Study of Odontogenic Cysts in a Mexican Sample Population Archives of
Medical Research 31 (2000) 373–376
- Kystes solitaires du maxillaire traitement chirurgical et suivi de six cas Rev. Stomatol. Chir.
Maxillofac., 2004; 105, 6, 317-321 J. Misino , J.-F. Lavis , A. Tardif (2), J.-M. Peron

- Lateral periodontal cyst Multifactorial analysis of a previously unreported series Laurie C.

Carter, DDS, MA, PhD, a Yvonne (ORAL SURG ORAL M~O ORAL PATHOL ORAL RADIOL
ENDOD 1996;81:210-6)
- Odontogenic keratocyst in a 5-year-old child: a rare cause of maxillary swelling in children I.M.
Smith Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 189e191

- Nasoalveolar cyst: imaging findings in three cases Hiroki Kato Clinical Imaging 31 (2007) 206–
209
- Marsupialization as a Definitive Treatment for the Odontogenic Keratocyst M. Anthony Pogrel,
DDS, MD,* and R.C.K. Jordan, DDS, PhD, FRCD J Oral Maxillofac Surg 62:655-656, 2004
- Kystes des maxillaires E. Favre Dauvergne, M. Auriol, Y. Lecharpentier EMC 22-062-G-10
6p 1994.
- Kyste des maxillaires G. Sauveur, L.Ferkdadji, E. Gilbert, M. Mesbah EMC 22-062-G-10
2006.
- Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires E. Favre
Dauvergne, F. Gilbert. EMC 22-062-K-10 9p 1996.

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