Pathologies de la dent temporaire

1- Pathologie carieuse
1-Physiologie de la dent temporaire

La dent temporaire a une durée de vie limitée dans le temps, son évolution est
soumise aux phénomènes de résorption et sa finalité est d’être remplacée par
une dent permanente.

Chaque dent temporaire passe par les stades suivants :

Formation : période d’organogénèse

Eruption : qui pour l’ensemble des dents se situe entre 6 mois à 3 ans

Occlusion et stabilité

Résorption

La durée de fonction de la dent temporaire est répartie sur 8 ans plus ou moins
3 mois. Elle passe par trois phases physiologiques :

Le stade 1 : Phase de croissance et de développement pendant laquelle

s’édifient la couronne et la racine

Le stade 2 : Phase de maturation et de stabilité avec formation complète de la

racine

Le stade 3 : Phase de régression et de résorption qui s’étend jusqu’à la chute

de la dent

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Stade 1 : Dent temporaire en formation :

Tout en ayant les caractères morphologiques propres à la dent de lait, on

observe conjointement des racines encore incomplètement édifiées.

Caractères physiologiques : Les dents temporaires en formation sont

heureusement peu atteintes par la carie, mais peuvent être le siège de
traumatismes.

Dans ce cas la réaction pulpaire est variable : soit une réponse de type
« réparation » avec conservation de la vitalité pulpaire, soit une stimulation
anormale de la dentinogénèse avec oblitération totale de la lumière canalaire,
soit une nécrose asymptomatique.

Stade 2 : La dent temporaire stable :

Caractères morphologiques :

Rapport émail/dentine/pulpe : La couche d’émail est faible (1mm d’épaisseur),

les prismes d’émail au collet sont dirigés vers la face occlusale au lieu de
rayonner vers la sertissure gingivale. L’abrasion de l’émail est plus rapide que
celle des dents permanentes.

L’épaisseur totale émail-dentine ne dépasse pas 3 mm. La pulpe est

proportionnellement beaucoup plus importante avec un développement
exubérant des cornes pulpaires qui forment parfois de véritables digitations

Les structures péridentaires : Les dents temporaires ont une couronne

particulièrement bombée, les surfaces de contact sont situées plus près du
tiers coronaire que gingival, la papille gingivale est nettement plus volumineuse
puisqu’elle comble l’espace interdentaire. La gencive libre arrive jusqu’au
bombé de la couronne, l’attache épithéliale est située au niveau de l’émail et
non à la jonction amélo-cémentaire.

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Les zones de contact interdentaires et les structures septales : Les molaires
temporaires établissent leurs relations proximales par des surfaces de contact.

En effet, en denture temporaire le point de contact se transforme d’autant plus

facilement en surface que l’épaisseur de l’émail est faible, donc fragile, le
septum interdentaire est plus large, les forces de compression sont
augmentées dès l’éruption des molaires définitives.

Les ligaments et zones alvéolaires : Ils subiront des remaniements tout au long
de la durée de vie de la dent temporaire.

Caractères physiologiques
La dent temporaire présente dans sa phase stable une physiologie assez
comparable à celle de la dent permanente.

La dentinogénèse est intense et plus importante qu’au niveau de la dent

permanente. La pulpe présente une structure également comparable à celle de
la dent définitive, mais le temps nécessaire pour que celle-ci atteigne son plein
développement est moins important que pour la dent définitive.

Sa relation avec le parodonte s’établit à l’instar de la dent permanente par la

zone apicale, mais aussi par les canaux accessoires pulpo-parodontaux.

Caractères physio-pathologiques
La dent temporaire stable peut répondre à une agression en concentrant ses
activités de défense et de réparation et donc réagir de façon active comme la
dent permanente.

Certains caractères propres à la dent temporaire expliquent la variation de

réponse à la carie, en effet à cause de la faible épaisseur de la couche amélo-
dentinaire, l’atteinte pulpaire est très rapide

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Stade 3 : Résorption de la dent temporaire

La résorption physiologique est un processus déterminant dans la vie de la dent

de lait, non seulement parce qu’elle aboutit à l’expulsion de celle-ci, mais
également parce qu’elle modifie les structures environnantes.

Cette résorption résulte de l’activité des cellules multinucléées, les

ostéoclastes qui apparaissent dans l’environnement des structures dentaires.
Plusieurs facteurs locaux et généraux participent à ce processus parmi
lesquels :

L’occlusion

Les pathologies carieuse et traumatique

Les thérapeutiques

Les facteurs héréditaires et les grands syndromes systémiques

Les facteurs locaux tels que les DDM, les malpositions dentaires et les
agénésies.

Les modifications des zones sont très significatives dans le processus de

résorption. Sous les actions conjuguées des forces éruptives de la dent
permanente et les forces masticatoires exercées sur la dent temporaire, on
observe une modification du tissu conjonctif interposé entre les deux organes
dentaires en un tissu de granulation typique fortement hyperhémié de type
inflammatoire.

a-Modifications de l’attache épithéliale et des ligaments parodontaux : La

migration de l’attache épithéliale vers les régions en voie de résorption est un
facteur observé.

b-Modifications des structures radiculaires : L’odontoclasie provoque

l’élargissement de l’orifice apical, l’apparition de nombreux orifices secondaires
qui constituent autant des voies de communication pulpo-parodontale.

c. Modifications de la zone interradiculaire : La zone interradiculaire

représente par excellence l’endroit de modifications accompagnant la
résorption, elles seront le siège d’une inflammation avec transformation de
tissu conjonctif en tissu de granulation.
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La zone interradiculaire constitue la voie d’extension préférentielle de
l’infection de la dent temporaire, et ceci non seulement à cause de la fragilité
particulière du plancher pulpaire, mais aussi par la fréquence des canaux
pulpo-parodontaux s’ouvrant immédiatement dans la région de furcation

2) Pathologies de la dent temporaire ;

A) Pathologie carieuse et ses formes cliniques ;
Carie primaire; c’est une carie présente sur une face dentaire
indemne de toute restauration
Carie secondaire, c’est une lésion résiduelle située sous une
restauration de la lésion récurrente adjacente aux bords de
cette dernière
Carie évolutive ou à marche rapide : Siège au niveau des
faces proximales surtout sur la face distale de la première
molaire et la face mésiale de la deuxième molaire.
Elle se développe sans aucune symptomatologie, et elle ne
devient douloureuse qu’au moment de l’effondrement d’une
des crêtes marginales, par compression de la papille
interdentaire sous un tassement alimentaire.
L’enfant se plaint d’une douleur vive, plus accentuée par les
repas ; il s’agit du syndrome du septum
Cette carie évolutive malgré un aspect clinique peu étendu,
se propage rapidement en profondeur jusqu’à la pulpe.
L’atteinte sera pratiquement asymptomatique et l’évolution
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se fera dans la majorité des cas vers la nécrose qui ne
conduira à nouveau à un stade douloureux qu’une fois la
cellulite installée.
Carie arrêtée, ou à marche lente : Siège sur les faces
occlusales des molaires et les faces vestibulaires et
proximales des incisives et canines. Son évolution lente et
uniforme révèle une dentine réactionnelle importante
Formes complexes : Syndrome du biberon : Cette pathologie
carieuse se manifeste très tôt chez le nourrisson après
l’éruption des premières dents.
L’étiologie principale est la prise d’un biberon à un âge tardif
le soir au coucher. Elle se manifeste dans un premier temps
par une atteinte carieuse des surfaces lisses des I sup,. Si la
prise du liquide sucré perdure, les faces occlusales des
molaires seront atteintes pour prendre la forme de caries
rampantes et circulaires pouvant détruire complètement les
couronnes
Pathologies de la dent temporaire
B Pathologies pulpaire et pulpo-parodontale
Suite à leur anatomie variable dans le temps, les traitements
des dents temporaires seront toujours menés en fonction de
leur stade physiologique.
Seules celles en phase de maturité (2) seront accessibles à
toutes les thérapeutiques.

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Les principales sources de compromis vont être induites par
le degré de coopération de l’enfant. Le contrôle de la douleur
doit être parfaitement maîtrisé par la mise en œuvre d’une
anesthésie de bonne qualité, et l’opérateur doit disposer du
temps opératoire nécessaire à la bonne conduite des
différentes étapes de la technique qu’il aura choisie.
1- Diagnostic endodontique ; L’anamnèse offre généralement
peu d’éléments de diagnostic, car l’enfant exprime mal les
phénomènes douloureux notamment en raison du manque
de vocabulaire, ou d’une réponse faussée par l’anxiété.
Les antécédents douloureux de type pulpite sont presque
inexistants car l’évolution des pulpopathies se fait le plus
souvent à bas bruit.
Par ailleurs, la notion de vitalité pulpaire est peu fiable en
denture temporaire, et il n’est pas rare d’observer
conjointement une nécrose pulpaire et la persistance d’un
filet pulpaire canalaire vital, ou des pathologies de la
furcation sur dent vitaleHors l’interrogatoire et les tests
conventionnels, le praticien pourra s’appuyer davantage sur :
L’examen visuel : en vérifiant la présence de foyers carieux
apparents, l’existence ou non d’antécédents traumatiques,
vérifier la présence d’une fistule, vérifier l’état de la papille
interdentaire souvent congestionnée, hyperplasique dans le
cas de caries proximales;

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L’examen radiographique : Pour apprécier le stade
physiologique, visualiser la morphologie radiculaire et la
proximité du germe sous-jacent ainsi que l’épaisseur de l’os le
séparant de la dent temporaire; objectiver les zones
d’ostéolyse péri-apicale ou inter-radiculaire et la présence
éventuelle de résorption interne très fréquente en denture
temporaire.
Un diagnostic posé peut être confirmé ou infirmé par
l’ouverture de la chambre pulpaire : Une pulpe fortement
hémorragique permettra de confirmer un diagnostic de
pulpite. Une pulpe nécrosée ne saignera pas. Un saignement
mesuré de couleur rouge clair permettra de poser un
pronostic favorable à une pulpotomie.
2-Formes cliniques et principes thérapeutiques :
2-1 : Le syndrome du septum
Très classique chez l’enfant, il est associé à des caries
proximales jumelles : une douleur vive pendant et après les
repas se manifeste, et peut être confondue avec un
syndrome pulpaire, mais le diagnostic différentiel est souvent
malaisé. En cas de doute, il est préférable de considérer qu’il
y a atteinte pulpaire.
Le traitement sera proposé en fonction du stade
physiologique de la dent. Il vise à restaurer les volumes
coronaires et le point de contact. Selon la profondeur de la
lésion, la pulpe est traitée ou non.

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 2-2 : La pulpite
Elle s’exprime exceptionnellement au niveau des dents
temporaires par des douleurs spontanées comme chez
l’adulte. Et lorsque des douleurs sont présentes, elles sont
habituellement de très courte durée. Comme elles cèdent aux
antalgiques habituels, l’enfant ne vient pratiquement jamais
consulter pour cette pathologie.
Le traitement pulpaire doit être adapté au stade
physiologique de la dent : pulpotomie ou pulpectomie.

2-3: La nécrose pulpaire sans atteinte pulpo-parodontale

C’est la pathologie la plus fréquente d’une dent temporaire
cariée n’ayant pas été traitée précocement. Les signes
subjectifs, cliniques, et radiologiques sont peu spécifiques
comparables à ceux du syndrome du septum, seule
l’exploration clinique de la cavité permet de poser le
diagnostic.
Dans sa forme aiguë qui s’observe plus fréquemment au
stade 2, on retrouve une mobilité importante et des douleurs
provoquées à la moindre pression
Le traitement canalaire s’impose au stade 2 et au début du
stade 3, avec un suivi régulier

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 2-4: La pathologie de la furcation
La furcation est le siège de nombreuses complications de la
dent temporaire, elle est aussi le lieu d’interférences avec la
dent définitive en cours de formation. La pathologie de la
furcation constitue une réelle difficulté dans le choix des
thérapeutiques et limite les possibilités de conservation de la
dent par les traitements endodontiques et justifie ainsi
l’extraction de la dent surtout au stade 3.
Cliniquement il s’agit d’un abcès gingival proche de l’attache
épithéliale. Cette pathologie parodontale peut être
indépendante d’une pathologie pulpaire ou au contraire
associée à une nécrose pulpaire.
La radiographie montre un élargissement périodontal au
niveau de la surface inter-radiculaire ou perte osseuse limitée
à un seul côté du septum inter-radiculaire jusqu’à la
disparition complète de l’architecture de l’os inter-
radiculaire.
Au stade 1 et 2 la conservation peut être envisagée par un
traitement canalaire. Au stade 3, l’extraction s’impose

2-5: La nécrose pulpaire avec atteinte pulpo-parodontale

Elle est fréquemment associée à un délabrement coronaire
important avec des papilles inter-dentaires congestionnées et
hyperplasiques, comme dans le syndrome du septum, avec la
même symptomatologie. La mobilité est inconstante, la
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palpation vestibulaire permet de soupçonner la disparition de
l’os alvéolaire confirmée par la radiographie, mais les signes
cliniques peuvent être totalement inexistants en dehors de la
seule présence de lésions carieuses. Dès qu’une fistule
apparaît: il s’agit d’une parulie classique qui peut se
chroniciser. Cette forme chronique s’observe le plus souvent
au stade 3.
Là encore les thérapeutiques conservatrices par traitement
canalaire ne seront entreprises que si l’état général, l’état de
la cavité buccale l’autorisent et que l’assurance soit donnée
d’un contrôle clinique et radiographique régulier. L’extraction
est d’emblée envisagée au stade 3

La thérapeutique des dents temporaires

Introduction : Le traitement d’une dent temporaire ne doit être entrepris

que si la dent peut être restaurée par des matériaux durables ou par une coiffe
pédodontique préformée

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La mise en œuvre des techniques habituelles s’appliquent toujours en fonction
du contexte patient :

Radiographie préopératoire,

Anesthésie locale,

Isolation du champ opératoire,

Exérèse de la dentine cariée avec une fraise boule efficace montée sur un
contre-angle à basse vitesse, utilisation d’un autre instrument stérile pour
dégager et amputer la pulpe.

LE COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT : Interposer un matériau

dentinogénétique après éviction de la dentine cariée lorsque l’atteinte carieuse
est suffisamment à distance de la chambre pulpaire (plus de 2mm) de façon à
induire une cicatrisation dentinaire grâce à la conservation de l’intégrité
pulpaire

Cependant, à cause du volume important de la pulpe et la grande perméabilité

de la dentine des dents temporaires, les échecs sont considérables.

LE COIFFAGE PULPAIRE DIRECT : Il fait appel à une réaction de défense

et à une néoformation dentinaire ayant pour but de colmater la brèche
dentinaire.

Les cas les plus favorables sont représentés par les effractions pulpaires
d’origine traumatique ou iatrogène sur des dents au stade 1.

Le matériau de choix reste l’hydroxyde de calcium en raison de ses propriétés

antiseptiques et dentinogénétiques.

Les expositions pulpaires de grandes tailles même au stade 1 contre-indiquent

la méthode, de même, toutes atteintes pulpaires aux stades 2 et 3

La réussite du traitement est conditionnée par une bonne asepsie et par une
restauration étanche.

Après nettoyage de l’exposition pulpaire au sérum physiologique stérile, si

possible sous digue, l’hydroxyde de calcium est déposé sans compression.

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Un CVI est ensuite mis en place pour assurer une parfaite étanchéité de la
cavité, dans l’attente de son obturation définitive

Le pronostic du coiffage pulpaire direct est aléatoire, car l’évolution vers une
inflammation chronique ou la nécrose pulpaire est toujours possible, de même
que les résorptions internes ne sont pas rares

LA PULPOTOMIE : Elle consiste en une ablation totale de la pulpe

camérale, suivie de l’apposition au contact de la portion radiculaire considérée
comme saine, d’un pansement qui peut avoir comme objectifs :

La dévitalisation de la pulpe par induction d’une fixation tissulaire partielle ou

totale

La préservation de la pulpe en limitant son agression de façon minimale et en

gardant le maximum de tissu vivant

L’induction de la guérison pulpaire avec formation d’une cicatrisation de tissus

calcifiés à l’entrée canalaire

Dans la dévitalisation : on retrouve la pulpotomie fixatrice : indiquée quand

l’inflammation pulpaire radiculaire est étendue au stade 2 ou 3, en cas

d’impossibilité technique du traitement canalaire.

Le choix du formocrésol est de nos jours controversé en raison de la toxicité

systémique du formol, mais ses bons résultats cliniques en pérennisent encore
l’usage

La préservation et l’induction sont à considérer comme des pulpotomies

vitales préventives.

Elles sont préconisées sur une pulpe radiculaire saine , indemne

d’inflammation.

La section du parenchyme pulpaire doit être franche au niveau des orifices

canalaires.

Le point clé reste l’hémostase qui doit être obtenue dans les 5 minutes en
comprimant le fond de la chambre pulpaire avec du coton stérile imbibé de
sérum physiologique.
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Dans la préservation l’objectif est de minimiser l’agression pulpaire et de
garder le maximum de tissu vivant.

La technique est un moyen de conserver relativement vitale la pulpe

radiculaire.

Elle utilise une solution de sulfate ferrique à 15,5% appliquée pendant 15

secondes sur le site d’amputation.

Le sulfate ferrique permet d’obtenir une agglutination protéique sanguine par

la formation de complexes ferro-protéiques qui vont oblitérer les orifices
capillaires.

Un eugénate à prise rapide type IRM est ensuite placé dans le fond de la
chambre pulpaire avant la restauration de la couronne.

Dans l’induction, l’objectif est la formation d’un pont dentinaire à l’entrée des
canaux sur une pulpe radiculaire vitale saine.

Le MTA se présente actuellement comme le meilleur produit dentinogénétique

par rapport à l’hydroxyde de calcium dont l’emploi conduit souvent à des
résorptions internes.

L’obturation obtenue est étanche aux bactéries et elle possède un pouvoir

inducteur important sur les fibroblastes, les ostéoblastes et les cémentoblastes
activant la formation des tissus durs.

Ensuite la chambre pulpaire est obturée avec un eugénate à prise rapide, et la

couronne sera restaurée avec un CVI ou un composite. Le succès de la méthode
est matérialisé à la radiographie par la néoformation d’un pont dentinaire

LA PULPECTOMIE : La réalisation d’un traitement canalaire de bonne

qualité dépend de la bonne coopération de l’enfant : dès le départ, la maîtrise
des techniques comportementales ou la mise en place d’un protocole de
sédation peuvent permettre d’améliorer la situation.

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Les difficultés rencontrées sont dues à la morphologie canalaire et à la
résorption physiologique qui en modifiant les structures radiculaires rend les
limites difficiles à cerner.

Les racines des dents déciduales sont fines et courbes et difficiles à préparer

Après détermination de la longueur de travail en fonction de la radio

préopératoire, l’alésage se fait jusqu’à un diamètre de 25 sous irrigation, sans
pression suivant une progression classique

Le matériau d’obturation canalaire idéal doit être radio-opaque, biocompatible,

antiseptique et facilement résorbable pour ne pas retarder la rhizalyse
physiologique de la dent, il doit être étanche .

L’obturation se fera sans cône de gutta.

Le plus classique est d’utiliser une pâte seule à base de ZOE, l’addition de 20 à
50% d’Iodo-thymol améliore l’antisepsie et favorise la résorption de la pâte.

Dans le cas de nécrose pulpaire sans complication, le protocole opératoire est

le même sauf que la désinfection dans ce cas sera plus importante;

Dans le cas de la pathologie de furcation, la décision de conserver la dent doit

tenir compte de l’état général de l’enfant, de celui de sa cavité buccale, de la
place de la dent dans la gestion de la croissance des arcades, de l’importance
de la destruction osseuse et de l’état du germe sous-jacent.

On utilisera dans ce cas la pâte Ca(Oh)2 par recharge successive jusqu’à la

reminéralisation complète de l’os interradiculaire avant d’être remplacée par
une pâte ZOE.

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 Reconstitutions de la dent temporaire
Dents postérieures
1- Amalgame
Les indications de l’amalgame sont les restaurations de classes I et II de petite
et moyenne dimension.

Le contour externe de la cavité doit englober toute la surface carieuse et

inclure les sillons anfractueux.

Pour les classes II, les limites de la préparation en proximal ne doivent pas
atteindre les faces vestibulaires ou buccales.

Le plancher pulpaire plat avec un angle arrondi entre plancher et parois axiales
est souhaitable.

2- Matériaux adhésifs
Ces matériaux ont l’avantage d’être esthétiques et nécessitant des
préparations moins mutilantes que l’amalgame.

Ils sont préconisés pour les restaurations occlusales et occluso-proximales de

faible et moyenne étendues.

Les cavités sont préparées a minima en se limitant à l’éviction des tissus cariés.

Les limites proximales des cavités occluso-proximales doivent être arrondies

sans angles nets.

Un biseau amélaire occlusal et proximal de 0,5mm est recommandé pour les

restaurations aux composites, les compomères

2-1 : Les ciments verre-ionomères

Sont actuellement les matériaux les mieux adaptés chez l’enfant surtout si le
risque carieux est élevé.

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Ils ont une bonne adhésion chimique à l’émail et à la dentine et un coefficient
d’expansion voisin de celui de la dentine, ce qui limite les phénomènes de
percolation.

Ils sont biocompatibles, ils relarguent du fluor, peuvent se recharger en fluor et

sont moins sensibles à l’humidité que les composites.

Les CVI de nouvelle génération type CVIMAR sont résistants à l’abrasion et aux
fractures.

2-2 : Les résines composites : Seront réservées aux enfants coopérants pour les
restaurations de cavités de petite taille ou de taille moyenne surtout quand
elles sont occlusales et que le risque carieux est peu élevé.

Les compomères ont les mêmes indications que les composites mais leurs
faibles propriétés mécaniques en limitent l’usage.

Couronnes ou coiffes pédodontiques préformées

Préconisées en 1950 par Humphrey pour la restauration des molaires

temporaires, les CPP malgré leurs nombreux avantages, demeurent encore peu
employées en pratique quotidienne, car considérées comme un moyen de
restauration complexe, inesthétique et d’un coût élevé

Ce sont des couronnes en nickel-chrome ayant une constriction cervicale

destinée à assurer la rétention et un rebord cervical festonné pour une
meilleure adaptation cervicale.

6 tailles sont disponibles pour chaque catégorie de molaire temporaire.

Bons résultats à long terme par rapport aux restaurations classiques

Maintien possible de la vitalité pulpaire car les préparations sont peu

mutilantes;

Maintien de la hauteur d’occlusion

Rétablissement facile du diamètre mésio-distal

Maintien facile d’une bonne hygiène bucco-dentaire et d’une bonne santé

parodontale

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Indications des CPP

Dents fortement délabrées (Plus de 2 faces)

Après pulpotomie ou pulpectomie

Dents fracturées

Bruxisme

Dents piliers de mainteneurs d’espace fixe ou amovible

Patients à haut risque carieux

Soins sous anesthésie générale

Anomalies acquises ou

génétiques des structures dentaires

Après avoir pratiqué le traitement endodontique (coiffage ou pulpotomie ou

pulpectomie) la cavité est obturée avec un eugénate à prise rapide.

La première étape est de réduire homothétiquement la face occlusale de

1,5mm avec une fraise diamantée montée sur turbine.

Les faces proximales sont préparées sans congé ni épaulement avec une fraise
diamantée tronconique à bout pointu.

Les faces vestibulaires et buccales seront préparées de la même manière

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La coiffe est choisie en fonction du diamètre mésio-distal de la dent à restaurer.
Elle est essayée sur la préparation par un mouvement de bascule vestibulo-
buccal et l’occlusion est vérifiée.

Si la couronne est trop longue (contacts prématurés), elle sera ajustée par
réduction du bord cervical à l’aide d’un ciseau à couronne ou par meulage avec
une meulette en quartz puis polissage avec une meulette en silicone.

Une radiographie permet de contrôler que les faces proximales ne sont pas en
surcontour.

Une fois adaptée, la coiffe est scellée avec un CVI de scellement (la coiffe est
remplie au 2/3 par le ciment)..

Les limites de la préparation seront juxta-gingivales et les limites de la coiffe se

situent à environ 1mm à l’intérieur du sulcus.

Dents antérieures : L’indication des restaurations des In et Ca

lactéales est le plus souvent la carie, plus rarement les
anomalies de structure ou les traumatismes.
Les matériaux de restauration sont généralement des résines
composites, des compomères ou des CVI.
Lorsque la destruction tissulaire est importante, il faut
privilégier la restauration avec les moules transparents en
celluloïd. Différentes formes et tailles sont commercialisées.

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