Pr TALEB Kystes des maxillaires (4ème année ) 2018

Kystes des maxillaires

DEFINITION

Les kystes sont des formations pathologiques creuses d’étiologie variée , situés dans l’os ou dans les
tissus mous , contenant des substances liquides ou semi-liquides et prenant progressivement du
volume .
La paroi kystique est formée d’une poche de tissu conjonctif dont la paroi interne est revêtue d’un
épithélium
Les kystes des maxillaires sont des affections fréquentes. Ce sont des formations bénignes.
Ils se distinguent par leur croissance lente et expansive dont la cause est l’augmentation de la pression
intrakystique

SYMPTOMATOLOGIE

2-1- Symptomatologie clinique

Les kystes peuvent rester longtemps asymptomatique et prendre une dimension importante
envahissant même les tissus mous adjacents. Leur découverte radiographique est souvent fortuite.
Ils deviennent symptomatique quand ils sont infectés ou quand ils atteignent des dimensions
importantes
En présence d’un kyste, le patient décrit : un sentiment de pression dans les maxillaires ou une gène
indéfinissable au niveau des dents. Parfois ce sont des douleurs type névralgie de la région .Des retards
d’éruption peuvent être décrits pendant la période de denture mixte.
La pression exercée par le kyste sur les dents entraine un écartement des racines se manifestant en
bouche par une convergence des couronnes.

Que révèle la palpation d’un kyste ?

Pendant le premier stade de l’expansion du kyste il n’y a pas de déformation ni de l’os alvéolaire ni du
maxillaire le diagnostic est radiographique donnant une image bien définie.
La palpation donne une sensation d’os dense et ferme.

Au fur et à mesure que le kyste se développe, l’asymétrie faciale apparaît avec une tuméfaction allant
d’un petit pois à la taille d’un œuf.
la croissance kystique a aminci les corticales jusqu’à ne laisser qu’une lame osseuse fine la palpation
permet de découvrir une sensation de crépitation parcheminée de la balle de ping pong ou une
sensation d’œuf craquant

Une expansion plus importante entraine l’ouverture d’une fenêtre osseuse au niveau de laquelle le
kyste est recouvet par le perioste et la gencive.il apparaît le signe de la fluctuation

La ponction du kyste ramène un liquide brunâtre avec des dépôts de cholestérine ;

Dans le cas d’une infection du kyste les tissus voisins deviennent rougeâtres et tuméfiés. Les
germes retrouvés : gram + gram _ candidas
Le liquide kystique devient suppuré
L’infection peut se diffuser vers l’os et donner un tableau d’ostéite

Au niveau mandibulaire, l’os peut être tellement affaibli que des fractures spontanées sont
possibles

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2-2- Signes radiographiques

Le kyste se manifeste par une image radioclaire bien circonscrite. En raison de sa croissance lente il
est séparé de l’os environnant par un liseré osseux dense .
Dans le cas de kyste infecté qui fistulise il se réduit et ce liseré dense n’existe pas.
En raison de reconstruction osseuse en cours

Dans les kystes radiculaires, la racine de la dent causale plonge dans le kyste . Les racines des dents
voisines peuvent se projeter dans la cavité kystique, la dent causale sera alors décelée par un espace
desmodontal inexistant au niveau apical et une lamina dura interrompue .
Occasionnellement , on peut avoir des résorption des racines en particulier avec les kératokystes .
Au niveau mandibulaire, les grands kystes refoulent le canal mandibulaire vers le bas et n’entrainent
jamais de trouble de la sensibilité .
Les kystes de la branche montante évoluent vers le condyle ou s’étendent vers les muscles voisin.
Les kystes de la région antérieure du maxillaire envahissent les fosses nasales, montrant sur la radio
occlusale une limitante se superposant à la clarté des fosses nasales .
Les kystes de la région latérale du maxillaire évoluent vers le sinus
Pour les kystes étendus nécessitent la prise d’une incidence Blondeau :
on voit un dome se projetant sur la clarté du sinus.
Et quand l’extension est encore plus importante on obtient l’image d’un sinus voilé comme dans une
sinusite. Le kyste peut résorber le plancher orbitaire

La difficulté de diagnostic différentiel survient entre les images lytiques au niveau des secteurs
édentées et d’autres lésions des maxillaires : améloblastome , sarcome , métastase de tumeur malignes

Tous les signes cliniques et radiologiques doivent être confrontés à l’examen histologique.

La radiographie des kystes des maxillaires fait appel aux techniques suivantes : rétroalvéolaire
occlusale , orthopantomogramme , maxillaire défilé de la région postérieure de la mandibule ,
l’incidence Blondeau , certains cas nécessitent des coupes tomodensitométriques .
Technique de l’incidence maxillaire défilé :
Coté à examiner contre la plaque ,
Le rayon directeur est dirigé au milieu de la branche horizontale ou l’angle mandibulaire coté
opposé

CROISSANCE KYSTIQUE
Elle est particulièrement lente ; il faut compter en années voir en décennies pour que la phase
d’extériorisation soit atteinte
Le moteur de l’expansion du kyste est l’augmentation de la pression intrakystique. Par augmentation
de la pression hydrostatique du contenu liquidien du kyste
L’os subit une pression à la périphérie de la paroi kystique et est détruit par ostéoclasie ce phénomène
se produit aussi lentement que se fait la croissance du kyste. Les leucocytes de la paroi kystique
secrètent une prostaglandine qui joue le rôle d’un facteur stimulant les ostéoclastes déclenchant ainsi
le phénomène d’ostéolyse. En compensation , le périoste appose de l’os néoformé, l’os. Mais cette
activité périostée n’arrive pas à la longue à compenser le phénomène d’ostéoclasie ; la corticale
devient alors de plus en plus mince.
Croissance des kystes inflammatoires : la croissance se fait par pallier durant les phases de plus forte
inflammation de la poche kystique. L’inflammation chronique de la paroi kystique à elle seule de la
paroi kystique constitue une cause de croissance . Mais le volume kystique peut diminuer s’il existe un
drainage.
Croissance des kystes non inflammatoires
L’augmentation passive de volume du kyste par l’action hydrostatique peut être également
accompagnée d’une augmentation active de volume par multiplication cellulaire, comme dans les
tumeurs.

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CLASSIFICATION

Sur le plan histologique, le kyste est formé d’une lumière centrale ,entourée par une paroi
kystique épithéliale et une capsule conjonctive.
La classification des kystes se fait selon l’origine de cet épithélium.
Les kystes odontogéniques : l’épithélium dérive d’un épithélium impliqué dans la formation
dentaire
Les kystes non odontogéniques : la paroi épithéliale dérive d’un autre épithélium
La nouvelle classification des kystes des maxillaires « the Word Health Organisation WHO
2017classification of odontogenic tumors and cysts »

• Kystes épithéliaux odontogéniques

Les kystes liés au développement : apparaissent sans cause clinique évidente
Les kystes d’origine inflammatoire

Kystes liés au développement Kystes d’origine inflammatoire

Kyste dentigère Kyste radiculaire

Kyste d’eruption Kyste résiduel
Kératokyste odontogénique Kyste inflammatoire collatéral
Kyste latéral parodontal -Kyste paradentaire
kyste botryoid - Kyste de la bifurcation
Kyste gingival de l’adulte vestibulaire mandibulaire
Kyste gingival de l’enfant
Kystes glandulaire odontogénique
Kyste odontogène calcifié
Kyste odontogène orthokératinisé

• Kystes épithéliaux non odontogéniques

- Kyste du canal naso-palatin

KYSTES ODONTOGENES

I. Kystes d’origine inflammatoire

1. Kystes radiculaire apical

Le kyste le plus fréquent ; représente plus que 50% des kystes oraux.
a- étiopathogénie
Le kyste radiculaire apical est une transformation kystique du granulome apical au niveau d’une dent
nécrosée en présence de cellules épithéliales issues des débris épithéliaux de Malassez ; la
prolifération de ces cellules est induite par l’inflammation consécutive à une nécrose pulpaire .
b- Symptomatologie
Au cours de son évolution, le kyste passe par 4 phases :
- Phase de latence :

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La découverte se fait fortuitement à l’occasion d’un examen radiologique ou grâce à la

symptomatologie d’une parodontite apicale.
L’examen radiologique montre : une image radioclaire arrondie, homogène , bien limitée par un
liseré et appendue à l’apex. On parle de géode.
• Géode : une image radioclaire à fond homogène ; Contour tracé par une ligne continue. C’est
une cavité à contenu liquide
• Alors que la Lacune : image sans frontière stricte ;Contour précis mais non souligné ;
Définit un espace vide .
- Phase de déformation
La tuméfaction faciale n’apparaît que si le kyste est volumineux et vestibulaire.
La tuméfaction en endobuccale est arrondie située au niveau de la région apicale de la dent causale
et recouverte par une muqueuse saine ou congestive.
Au maxillaire elle peut être vestibulaire ou palatine.
A la mandibule elle est surtout vestibulaire.
- Phase d’extériorisation
L’os entourant le kyste disparaît totalement sous l’action de la pression intrakystique .
Le kyste devient perceptible sous la muqueuse, fluctuant, indolore .
La gencive recouvrant le kyste devient bleuâtre ; A la périphérie de la tuméfaction on sent la
collerette osseuse.
Phase de fistulisation
La poche kystique s’adosse à la muqueuse qui s’amincit et se fistulise. Les Caractère de la
fistule :La pression fait sourdre du liquide kystique , elle s’ouvre ou se tarit selon le degré de la
pression intrakystique
Le kyste peut se surinfecter, on assiste alors à une transformation purulente du liquide kystique
avec épaississement de la poche kystique.
Histologie
Le Kyste est constitué de 4 parties
• paroi kystique :
- paroi kystique épithéliale
- zone sous épithéliale d’infiltration inflammatoire chronique
- capsule périphérique conjonctive ???
• lumière centrale contenant liquide kystique
• liquide kystique = couleur jaune citrin contient des cristaux de cholestérine
• tissu osseux environnant : siège de signes d’activité ostéoclastique +ostéoblastique
d- Formes topographiques
Les dents responsables par ordre de fréquence décroissant :
Au maxillaire : incisive latérale,incisive centrale, canine, 1ère prémolaire, 2ème prémolaire.
A la mandibule les incisives inférieures
Les autres dents à une fréquence moindre

Au maxillaire
kyste de l’incisive centrale
La voussure est vestibulaire
La crépitation est rapidement perçue.
Parfois une voussure nasale au niveau de l’angle interne du plancher
des fosses nasales.

Kyste de l’incisive latérale

le plus fréquent
la tuméfaction est palatine latérale
rarement : tuméfaction à l’angle externe des fosses nasales.

Kyste de la canine
S’extériorise rapidement vers la fosse canine

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Kyste des prémolaires

Est fréquemment vestibulaire. Quand il est palatin il est en rapport avec la racine
Palatine

Kystes des molaires

Sont habituellement vestibulaires
rarement palatins par leur racines palatine
Souvent le kyste a un développement intrasinusien .

A la mandibule
les kystes progressent dans le sens mésio-distal
la table externe se déforment secondairement
les déformations de la table interne et du bord basilaire sont rares
la déformation du bord alvéolaire est exceptionnelle même chez l’édenté
l’usure inégale des corticales explique :
- les contours doubles
- le fond non homogène des images radiographiques du kyste

Les Kystes des incisives

étiologie fréquente : nécrose pulpaire par traumatisme accidentel ou occlusal.
Ils s’infectent facilement et fistulisent à la peau mentonnière .
Diagnostic différentiel :
ü Dysplasie cémentaire péri-apicale
A différentier par rapport à un kyste péri-apical des incisives inférieures
C’est une tumeur non odontogénique bénigne des maxillaires ; affecte les tissus péri-apicaux
d’une ou plusieurs dents. Grand fréquence au niveau des incisives inférieures les dents sont
vivantes
asymptomatique , découverte fortuite.
femme 40 à 50 ans est la plus concernée
signes radiographiques : 3 stades
- d’abord image radioclaire périapicale
- puis image radioclaire + fines opacités
- dernier stade : image radio-opaque entourée par halo clair
dysplasie cémentaire floride :atteinte de plus qu’un quadrant .

Les kystes des prémolaires

s’extériorisent rapidement vers la table externe

Les kystes des molaires

parfois très volumineux
possibilité d’extension vers la branche montante évoquant alors le diagnostic différentiel avec
un améloblastome.

ü Diagnostic différentiel : Lacune de STAFNE (1942)

A différentier d’ un kyste péri-apical d’une molaire .
Elle n’est pas pathologique
C’est une entité radioclinique qui signe la présence d’une invagination d’un lobe de la
glande sous maxillaire au niveau de la corticale linguale de la mandibule en y créant une
dépression.
L’image est radioclaire angulo-mandibulaire circulaire ou ovoide1 à 3 cm de diamètre ;
sans rapport avec les dents
au dessous de l’image du canal dentaire inférieur dans la région de la 3ème molaire inférieure
Le diagnostic différentiel se fait par sialographie

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Les kystes des dents temporaires

Ils sont rares
Les kystes en rapport avec les molaires temporaires mandibulaires , le diagnostic différentiel
se pose avec le kyste dentigère des prémolaires

f- Traitement
Traitement endodontique seule
Traitement chirurgical : énucléation du kyste associé à un parage canalaire suivi d’une
obturation hermétique

2. Kyste radiculaire latéral

C’est une transformation kystique d’un granulome d’une dent nécrosée. L’étiologie est identique au
kyste apical.
Siège particulier :
- canal aberrant
- perforation instrumentale de la racine ou du plancher pulpaire
- fracture radiculaire
Radiographie: image radioclaire de petite taille située latéralement par rapport à la racine
Traitement : Même traitement que le kyste apical

3. Kyste résiduel
ce sont des kystes radiculaires qui évoluent dans les maxillaires après extraction de la dent causale.
L’histologie est la meme que le kyste radiculaire
image radioclaire ( unigéodique )
pose des problème de diagnostic
traitement : énucléation

4. Kyste collatéraux inflammatoires

L’étiologie inflammatoire provient d’une péricoronarite
Dérive de l’organe de l’émail
Deux entités pathologiques :
Kyste paradentaire
Kyste de la bifurcation vestibulaire mandibulaire

v Kyste paradentaire
se développe en position distale ou vestibulaire d’une troisième molaire mandibulaire
la dent est vivante n’ayant pas fait totalement son en éruption ou sur l’arcade avec des
antécédents de péricoronarite
Rx : image radioclaire bien circonscrite par un liseré de condensation périphérique
distal ou vestibulaire par rapport aux racines
traitement : extraction de la dent de sagesse + énucléation du kyste

v Kyste de la bifurcation vestibulaire mandibulaire

- En rapport avec l’éruption de la 1ère molaire mandibulaire
- enfant de 4 à 8 ans
- tuméfaction douloureuse , rénitente , volume modéré
- sécrétion purulente aux collets des molaires
- vitalité des dents conservée
- percussion négative
- formation amélaire au niveau de la furcation de 1à 3mm qui contribuerait à la formation
d’une poche parodontale

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- molaires en infraclusion
Rx : image radioclaire délimitée par un liseré d’ostéocondensation périphérique
L’image est située au 1/3 des racines ou dépassant leurs limites
Les racines sont déplacées et le germe dentaire adjacent refoulé
incidence : rétroalvéolaire et occlusale
Traitement : conservation des molaires + énucléation ou marsupialisation du kyste

II. Kystes liés au développement

1. Kyste dentigère ou folliculaire

Il se constitue à partir de sérosités qui s’accumulent entre les assises épithéliales de l’organe de
l’émail, devenues inactives, et la couronne dentaire.

• formé dans l’organe de l’émail d’une dent incluse

• la dent incluse peut être une dent normale ou surnuméraire
• adhère au collet de la dent et entoure la couronne, parfois elle se trouve entièrement dans le
kyste
• dents fréquemment atteintes :3ème molaire mandibulaire ,2ème prémolaire mandibulaire et
canine maxillaire

• La radiographie montre une image radioclaire bien circonscrite monogéodique entourant la

couronne ou la totalité de la dent
• La dent causale est souvent refoulée de son site c’est le Cas de la dent de sagesse mandibulaire
:
Le kyste est de grande dimension,
entraine un évidement de la branche montante
dent refoulée vers le bord basilaire
• Possibilité d’émergence d’un améloblastome dans un kyste dentigère
Quand il s’agit d’un kyste en rapport avec une dent dont les racines ne sont pas édifiées, on parle de
kyste folliculaire

Traitement du kyste dentigère et folliculaire :

En rapport avec une dent de sagesse : extraction et énucléation du kyste
En rapport avec d’autres dents : marsupialisation ou décompression et conservation de la dent ou du
germe

2. Kyste d’éruption
Provient de la dilatation par une sérosité hématique de l’espace folliculaire
• entoure la couronne d’une dent prête à faire son éruption , situé au niveau des tissus mous
• c’est une variété de kyste dentigère
• tuméfaction gingivale bleuâtre de consistance ferme ou rénitente
• se rencontre chez enfant
• traitement : excision de la muqueuse qui permet de dégager la couronne de la dent , laquelle
terminera son éruption.
•
3. Kératokyste= kyste épidermoide
• Origine : trouble de développement des restes de la lame dentaire (restes de Serres)
Dans les classifications précédentes a été classé comme tumeur en raison de son agressivité
• caractéristiques :
Kératinisation importante de la bordure épithéliale
Potentialité de croissance agressive
Formation de kystes satellites dans les tissus mous
Tendance aux récidives importante

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• Siège de prédilection :
L’angle mandibulaire 50% et la branche montante
Région PM maxillaire
• Signes cliniques
expansion du kyste lente entraine une déformation de la corticale externe et rupture de
la corticale
déplacements dentaires
fistulisation de la muqueuse possible
• Image radiographique
unigéodique à contour festonné
ou polygéodique en bulles de savon
rapport avec les dents :
- en situation apicale
- en présence d’une dent incluse
- sans aucun rapport avec les dents
- rhizalyse des dents voisines
• Diagnostic différentiel : améloblastome
• Traitement
énucléation et résection périphérique
résection chirurgicale

• Syndrome de Gorlin Goltz = Nævomatose basocellulaire

Syndrome héréditaire ; transmission autosomique dominante. Caractérisé par :
Kératokystes multiples
naevi basocellulaires carcinomateuses
anomalies squelletiques
lésions ophtalmiques

4. Kyste odontogène orthokératinisé

Il a été considéré comme une variante du kératokyste
Actuellement c’est une entité kystique à part (classification 2017)
Image radioclaire uniloculaire
Traitement : énucléation
Ne présente pas de tendance aux récidives
N’est pas associé au syndrome de Gorlin
Histologie : orthokératinisé

5. Kystes gingivaux :
Kyste gingival de l’enfant
Kyste gingival de l’adulte

v Kyste gingival de l’enfant

enfant de la naissance à trois mois
nodules gingivaux blanchâtres ou jaunâtres multiples de quelques millimètres de
siège sur la crête gingivale

v Kyste gingival de l’adulte

Siège au niveau de la crête gingivale, versant vestibulaire ou papille interdentaire
Se présente sous forme de nodule blanchâtre
canine et prémolaire mandibulaires
pas de lyse osseuse, il n’y’a donc pas d’image radiographique

6. Kyste parodontal latéral

• Évolue latéralement par rapport à la racine d’une dent ou entre deux racines

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• La dent est vivante

• Prémolaire mandibulaire et la région du maxillaire antérieure sont les plus concernées
• Image radioclaire arrondie ou ovoide circonscrite de 5mm
• Diagnostic différentiel : kyste radiculaire latéral.
• Traitement : énucléation du kyste et conservation de la dent.

7. Kyste odontogénique Botryoide

Constitue une variante du kyste parodontal latéral et en diffère par :
La taille du kyste plus étendue , l’image radioclaire multiloculaire
Traitement : énucléation
Récidive dans 40% des cas
Un suivi post-opératoire de longue durée est recommandé

8. Kystes glandulaire odontogénique

Rare 0,12%
Prédominence mandibulaire
Image multiloculaire
Récidivant
Histo : aspect canalaire .présence de microkystes avec du mucus

9. Kyste odontogène calcifié

Kyste avec présence de calcification
Apparaît seul ou avec des odontomes
Prédilection : région antérieure
Image radioclaire uniloculaire contenant des opacités
Traitement excision sans récidive

KYSTES NON ODONTOGENES

Kyste nasopalatin

• dérive des restes épithéliaux du canal nasopalatin

• situé au niveau de la ligne médiane entre les racines des incisives centrales
• entraine un déplacement des incisives
• Les dents sont vivantes
• Peut se manifester par une tuméfaction palatine retro-incisive médiane
• Image radiographique :
--radioclarté bien limitée par un liseré d’ostéocondensation périphérique entre les
racines des incisives divergentes
--incidence occlusale :montre une image en forme de coeur
• Traitement :
énucléation et conservation des incisives

TRAITEMENT DES KYSTES

• La croissance permanente des kystes implique une thérapeutique obligatoire
• Il n’y’a pas de contre-indication absolue au traitement des kystes
Traitement chirurgical :
conservateur des structures saines avoisinantes:
- le curetage
- l’énucléation
- la marsupialisation
radical :
résection de l’os et parfois des parties molles

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v le curetage
• Permet l’exérèse de la lésion en fragments
• Réservé aux petites lésions avec des parois épaisses

v l’énucléation
§ L’ablation totale de la poche kystique. Suivi de suture immédiate de la plaie opératoire.
Permet une cicatrisation par première intention

v Marsupialisation et décompression
Il s’agit de concerver la poche kystique et de prélever seulement la partie superficielle . au niveau la
fenetre ainsi crée est placée un drain mis en place pendant plusieurs mois.
Le principe est d’assurer un drainage du kyste pour diminuer la pression intrakystique et aboutir à une
cicatrisation osseuse
Le patient doit quotidiennement procéder au rinçage de la cavité kystique par du serum physiologique
v la résection osseuse
traitement radical
• permet l’exérèse kystique au niveau de ses limites dans l’os et les parties molles environnantes
• la voie d’abord est cutanée
• Reconstruction osseuse :se fait par greffon osseux iliaque ou cote avec une contention :aux
plaques vissées

Indications :
extension importante de la lésion
lésion d’aspect plurifocal disséminée.

BIOPSIE ET EXAMEN HISTOLOGIQUE

Est necessaire dans l’approche thérapeutique et se fait selon les principes suivants :
- chaque kyste doit être soumis à un examen histopathologique
- quand l’ampleur de la lésion et sa situation anatomique le permet , la poche kystique doit etre
énucléé en totalité
- dans le cas ou le traitement consiste en une decompression ou marsupialisation ,la partie
de la poche kystique doit être prélevée et dans le cas ou l’examen histo révèle qu il s’agit d’une
tumeur, le prélévement de la totalité du tissu pathologique doit se faire par une équipe
spécialisée
- Le prélèvement est fixé dans une solution de formolà 10% et transmis pour examen . Les
renseignements concernant l’anamnèse , la clinique , la radiographie et l’aspect
peropératoire sont à noter sur la fiche pour conforter les résultats anatomopathologiques
-
CANCERISATION DES KYSTES
Rare . Il est intéressant de savoir que tous les épithéliums intra-osseux qui sont le point de départ des
kystes des maxillaires peuvent être susceptible de transformation carcinomateuse. Des auteurs ont
conclu que les carcinomes intra osseux dérivent d’un kyste

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