Journal français d’ophtalmologie (2011) 34, 40—45

DOSSIER THÉMATIQUE : ACTUALITÉS SUR LES ENDOPHTALMIES — PARTIE III

Les endophtalmies endogènes d’origine fongique

Fungal endogenous endophthalmitis

B. Bodaghi

Service d’ophtalmologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013

Paris, France

Reçu le 2 juillet 2010 ; accepté le 19 août 2010

Disponible sur Internet le 3 décembre 2010

MOTS CLÉS Résumé Les endophtalmies endogènes représentent environ 5 à 10 % des endophtalmies et
Endophtalmies sont d’origine bactérienne ou fongique. De nombreux facteurs de risque ont été identifiés et
endogènes ; l’atteinte oculaire est souvent liée à un ou plusieurs foyers infectieux systémiques, évoluant
Mycoses ; généralement à bas bruit. La symptomatologie clinique mime initialement une panuvéite, ce qui
Cryoptococcose ; a pour conséquence un retard diagnostique notable. Les examens complémentaires permettent
Panuvéite de confirmer le diagnostic et d’isoler l’agent infectieux responsable. Le traitement spécifique
repose sur une stratégie systémique adaptée, associée à des injections intravitréennes et le
cas échéant une vitrectomie. Malgré une approche thérapeutique agressive, le pronostic visuel
demeure réservé. La sensibilisation des ophtalmologistes et des infectiologues permettrait de
réduire le délai diagnostique afin d’instaurer un traitement dans des délais brefs et éviter une
cécité définitive.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Endogenous endophthalmitis of bacterial or fungal origin is a rare condition,

Endogenous accounting for 5 to 10% of all endophthalmitis cases. Different risk factors have been identified
endophthalmitis; and ocular involvement is usually due to one or multiple systemic infectious abscesses with
Mycoses; variable virulence. Clinical symptoms may initially mimic a panuveitis and will delay diagnos-
Cryptococcus; tic confirmation. Ancillary tests will determine the infectious source and isolate the causative
Panuveitis agent. Specific therapy is based on systemic and intravitreal antibiotics or antifungals associa-
ted with a pars plana vitrectomy in severe cases. Despite an aggressive therapeutic strategy,
visual prognosis remains guarded. Education of ophthalmologists and infectious disease spe-
cialists may decrease diagnostic delay so that specific antimicrobial agents can be initiated
promptly and thus avoid a permanent blindness.
© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Adresses e-mail : bahram.bodaghi@psl.aphp.fr, bahram.bodaghi@gmail.com.

0181-5512/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jfo.2010.08.008
Les endophtalmies endogènes d’origine fongique
Introduction
Les endophtalmies endogènes sont des affections graves
dont la prise en charge est souvent retardée étant donné
le contexte général trompeur associé ou une porte d’entrée
longtemps méconnue [1—4]. Contrairement aux endoph-
talmies exogènes liées à une procédure chirurgicale ou
un traumatisme, les infections endogènes compliquent une
septicémie. Les patients atteints ont souvent un ou plusieurs
facteurs de risque systémiques associés (Tableau 1) [2,5].
Ces infections intraoculaires nécessitent une démarche
coordonnée incluant les infectiologues et les biologistes
afin d’identifier l’agent responsable le plus rapidement
possible et d’instaurer un traitement spécifique adapté.
La virulence des agents impliqués et le terrain sont les
principaux éléments à prendre en considération. Le toxi-
comane représente à cet égard un des principaux patients
à risque d’endophtalmie endogène. Malheureusement, cer-
taines infections mettent en jeu non seulement le pronostic
visuel mais également le pronostic vital.
Épidémiologie
L’incidence des endophtalmies exogènes varie entre 0,07 et
0,32 % [6]. Les infections endogènes, encore connues sous le
terme d’endophtalmies métastatiques [7], représentent 5 à
10 % de l’ensemble des endophtalmies. Il s’agit donc d’une
entité rare décrite par Virchow pour la première fois en
1856. Les endophtalmies endogènes sont des atteintes bac-
tériennes ou fongiques [8]. Le nombre total des cas décrits à
ce jour dans la littérature ne dépasse pas 600 patients mais
cela ne doit pas occulter la sévérité de l’atteinte [9,10].
En ce qui concerne les atteintes mycotiques Candida
albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum, Pseudallescheria boydii, Sporo-
thrix schenckii, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides
imitis sont les principaux agents en cause même si le Can-
dida et l’Aspergillus demeurent prépondérants. Avant les
années 1970, le diagnostic d’endophtalmie à Candida était
difficile et reposait surtout sur des études autopsiques [10].
Ensuite, des cas d’endophtalmie à Candida ont été rap-
portés chez des patients atteints de maladies chroniques
nécessitant un traitement par voie intraveineuse. Le risque
d’atteinte oculaire lors d’une septicémie à Candida serait
de l’ordre de 30 %. La fréquence chute à 3 % lorsqu’un trai-
tement antifongique a été mis en place. Les deux autres
Tableau 1 Principaux facteurs de risque associés à une
endophtalmie endogène.
Diabète
Toxicomanie par voie intraveineuse
Alcoolisme chronique
Abcès hépatique
Infection gastro-intestinale
Endocardite
Cancers solides, leucémies, lymphomes
Immunodépression (sida)
Patients âgés, prématurés ou nourrissons
41
organes le plus souvent touchés sont le rein et le cœur.
Avec les progrès de la lutte contre les infections nosoco-
miales, dans les années 1990, la toxicomanie est devenue
le principal facteur de risque de septicémie fongique. Chez
l’usager de drogue, l’infection à Candida, suit un déroule-
ment clinique assez stéréotypé, qui fait poser le diagnostic
assez rapidement. Les produits utilisés sont le plus souvent
de l’héroïne ou les produits de substitution, prescrits dans
un but de sevrage mais dont le mésusage entraîne souvent
l’endophtalmie. Le C. albicans est l’espèce la plus fréquente
mais d’autres espèces comme C. tropicalis, C. parapsilosis
et C. stellatoidea peuvent également être en cause.
Cassoux et al. ont rapporté une série de quatre patients
atteints de candidose oculaire après mésusage intraveineux
de buprénorphine à fortes doses [11]. Cette molécule mieux
connue sous le nom de Subutex® a une formulation galénique
adaptée à une prise sublinguale chez les toxicomanes afin
de permettre un sevrage progressif. La molécule a obtenu
l’AMM en France depuis 1995 pour cette indication. Dans
cette série, l’utilisation par voie intraveineuse a provoqué
l’endophtalmie probablement selon le même mécanisme
mis en évidence dans les années 1980 avec l’héroïne brune.
En effet, le jus de citron utilisé pour la solubilisation pour-
rait être contaminé même si dans certains cas l’infection est
à point de départ cutané.
La prématurité est un autre facteur de risque important
à prendre en considération. Ainsi, les choriorétinites can-
didosiques sont les infections intraoculaires fongiques les
plus fréquentes. La fréquence des candidoses systémiques
est de 3 % chez le prématuré. Enfin, les vaginites à Candida
peuvent exceptionnellement se compliquer d’endophtalmie
endogène.
La cryoptococcose fait suite à l’inhalation de spores pré-
sentes dans les fientes de pigeons, la terre contaminée et
occasionnellement les fruits et légumes. Elle touche par-
ticulièrement l’immunodéprimé, notamment les patients
atteints du sida [12]. L’atteinte oculaire est souvent asso-
ciée à une méningite et plus rarement à une pneumonie ou
des manifestations cutanéomuqueuses.
Nous ne discuterons pas le cas de l’histoplasmose oculaire
qui demeure une infection surtout décrite aux États-Unis
ainsi que celui de la sporotrichose, de la coccidioidomycose
et de la blastomycose.
Physiopathologie
L’atteinte est liée à une dissémination hématogène
survenant à partir d’un abcès périphérique qui évo-
luait généralement à bas bruit ou directement lors
d’une injection intraveineuse septique. Les principaux sites
d’ensemencement sont l’endocarde, le tube digestif, les
reins, les os et les méninges. Les injections bactériennes
au niveau de la carotide chez le chien ont montré des
lésions choroïdiennes multifocales. Cependant, il est inté-
ressant de noter la faible incidence d’abcès choroïdiens
chez l’homme au cours des septicémies malgré le fait que
70 % du volume sanguin oculaire est retrouvé au niveau de
la choriocapillaire. La prédisposition de lésions au niveau
de la circulation rétinienne pourrait être liée à son carac-
tère terminal. Par ailleurs, le vitré pourrait jouer le rôle
de réservoir. La rupture de la barrière hématorétinienne
42 B. Bodaghi

ne signifie pas la survenue d’une endophtalmie. La charge

infectieuse est souvent modeste initialement et la choroïde
ou la rétine sont initialement touchées. La rupture de la bar-
rière hématorétinienne est ensuite suivie par la formation
d’un abcès septique évoluant pour son propre compte. À par-
tir de cet abcès initial, le vitré et l’humeur aqueuse seront
éventuellement ensemencés. Il y a donc une fenêtre thé-
rapeutique lorsque l’abcès est au stade initial et cela peut
transformer le pronostic de l’atteinte. Le statut immuni-
taire joue un rôle prépondérant. Les études expérimentales
chez l’animal ont montré que les lésions tissulaires compli-
quant l’endophtalmie étaient liées au pouvoir invasif direct
des microorganismes, la libération de toxines et la réponse
inflammatoire de l’organisme.
Il existe quelques spécificités concernant les atteintes
fongiques. En effet, Rao et Hidayat ont étudié 25 yeux énu-
cléés à la suite d’une endophtalmie fongique [13]. Dans
ce groupe, 13 atteintes étaient liées à un Aspergillus et Figure 1. Hyalite dense à gros grains au cours d’une endophtalmie
12 atteintes liées à un Candida. Les facteurs de risque endogène à Candida albicans.
étaient la transplantation d’organe ou la chirurgie cardiaque
pour l’Aspergillus et la chirurgie digestive, la nutrition
assez caractéristique. Le début des signes est fruste. Le
parentérale ou le diabète pour le Candida. L’histopathologie
patient se plaint de myodésopsies ou d’un brouillard visuel.
a montré que le vitré était le site initial de l’atteinte pour
La baisse d’acuité visuelle peut être présente d’emblée en
le Candida alors que l’espace sous-rétinien ou l’épithélium
fonction de la localisation du foyer choriorétinien. L’atteinte
pigmentaire de la rétine étaient principalement impliqués
est le plus souvent unilatérale. L’examen retrouve la pré-
pour l’Aspergillus. Les auteurs n’ont pas trouvé d’invasion
sence d’un foyer choriorétinien blanc crémeux accompagné
au niveau des parois des capillaires rétiniens ou choroïdiens
de signe d’ensemencement du vitré (petit agrégat blanc le
au cours des endophtalmies à Candida. Les deux agents fon-
long des fibres vitréennes en regard du foyer), amas blanc
giques provoquaient des réactions non granulomateuses.
(abcès en boule de neige), amas blanc le long des vaisseaux
rétiniens. Puis en l’absence de traitement, l’évolution se
fait rapidement vers une infection majeure du vitré (Fig. 1)
Diagnostic clinique gênant la vision du fond d’œil et une inflammation de conti-
guïté du segment antérieur avec synéchies postérieures et
Les endophtalmies endogènes miment une panuvéite rapi-
hypopion (Fig. 2). Quelques cas de régression spontanée ont
dement progressive. L’atteinte postérieure va induire des
été décrits, mais le plus souvent l’évolution sans traitement
troubles visuels relativement précoces à type de myo-
est péjorative avec décollement de la rétine et physe du
désopsies, suivies par une baisse de l’acuité visuelle.
globe. Le plus souvent le foyer infectieux est isolé et situé
L’atteinte du corps ciliaire et l’inflammation du segment
au pole postérieur (Fig. 3 et 4) mais une atteinte multifocale
antérieur peuvent entraîner une symptomatologie doulou-
est possible.
reuse avec rougeur oculaire et injection ciliaire motivant
L’extension de l’infection aux sinus, en particulier chez
une consultation. Cependant, il faut noter qu’une endoph-
les patients atteints d’aspergillose, peut entraîner des
talmie endogène peut longtemps évoluer sans manifestation
douloureuse. Greenwald et al. ont proposé une classifica-
tion en cinq groupes en fonction du site de l’endophtalmie
[7]. Celle-ci comprend les atteintes antérieures focales
ou diffuses, postérieures focales ou diffuses et enfin
les panophtalmies. La symptomatologie clinique concorde
généralement avec cette classification.
Chez le toxicomane, la séquence est relativement sté-
réotypée et l’histoire clinique est caractéristique. L’usager
s’injecte sans mesure d’asepsie le produit illicite, puis il
ressent quelques heures après l’injection un malaise géné-
ral avec fièvre et frissons qui cèdent en quelques jours, puis
se produit une éruption douloureuse de la barbe et du cuir
chevelu (pustulose douloureuse), suivie soit d’une baisse
de l’acuité visuelle soit de douleurs articulaires. En effet,
dans ce type de présentation les organes les plus souvent
atteints sont la peau, les articulations (épaule, articulation
chondrosternale ou intervertébrale) et les yeux. Lorsque
l’atteinte oculaire est présente, l’association de tous ces
signes est fortement évocatrice du diagnostic. Sur le plan Figure 2. Hypopion associé à une endophtalmie endogène bacté-
ophtalmologique, la présentation clinique est également rienne chez une patiente diabétique.
Les endophtalmies endogènes d’origine fongique
Figure 3. Foyer rétinochoroïdien blanc en relief localisé au pôle
postérieur et d’origine candidosique chez un patient toxicomane.
complications majeures comme un syndrome de l’apex orbi-
taire, une thrombophlébite cérébrale et une atteinte du
chiasma optique avec cécité bilatérale [14]. Le pronostic
vital est engagé à court terme malgré un traitement anti-
fongique intensif.
La cryptococcose se manifeste sur le plan oculaire par
l’association d’une choroïdite, d’une rétinite, d’une infil-
tration irienne, d’une infection orbitaire. La choriorétinite
est la lésion la plus fréquente et se manifeste par des taches
multifocales blanches ou jaunâtres en relief dont la taille est
proche de celle du nerf optique.
Diagnostic mycologique
Le diagnostic est généralement rendu difficile par la pré-
sence de nombreuses espèces fongiques commensales, les
problèmes de culture et la faible quantité de matériel bio-
logique. Il associe constamment les prélèvements directs
ou indirects périphériques à l’analyse des liquides et le
Figure 4. Foyer choroïdien au cours d’une endophtalmie à
Aspergillus fumigatus chez un patient hospitalisé en réanimation
médicale.
43
cas échéant des tissus intraoculaires. L’aspect relativement
typique du fond d’œil associé à une histoire de candidose
ou d’aspergillose systémique ou certains facteurs de risque
est un facteur diagnostique majeur. L’isolement direct de
l’agent mycotique au niveau des différents liquides et tissus
de l’organisme est la technique de choix surtout lorsqu’une
porte d’entrée ou un abcès primitif a été identifié. L’analyse
des liquides intraoculaires représente la preuve ultime mais
il demeure rare et difficile. Le rendement de la ponction
de chambre antérieure est médiocre et l’analyse du vitré
augmente significativement les chances d’identification en
culture. Ainsi, le taux de positivité varie de 35 à 80 %
selon les différentes séries de la littérature. La vitrecto-
mie est préférée à la ponction du vitré [15]. Les avantages
d’un prélèvement vitréen sont multiples et dépassent le
simple but diagnostique. Ainsi, il réduit significativement
la charge mycotique intraoculaire, permet d’obtenir une
quantité de matériel suffisante pour les différentes analyses
mycologiques, provoque une rupture large des barrières
hématorétiniennes et favorise la meilleure pénétration des
agents thérapeutiques.
L’examen débute toujours par une analyse directe
du prélèvement suivie d’un ensemencement sur milieux
de Sabouraud ou malt + antibiotiques avec incubation à
25 ◦ C. Les cultures sont conservées au moins une semaine.
L’analyse de l’humeur aqueuse ou du vitré par PCR prend
une importance majeure, surtout lorsque les prélèvements
périphériques sont restés non contributifs. Cependant, le
rendement des examens moléculaires demeure insuffisant
même si des progrès sont attendus dans de brefs délais.
L’imagerie est également d’un grand secours afin
d’identifier des foyers infectieux profonds comme
l’échographie cardiaque à la recherche d’une endo-
cardite ou d’une échographie abdominale complétée par
une tomodensitométrie abdominopelvienne à la recherche
d’un abcès profond. Dans certains cas, l’OCT pourrait
localiser le site anatomique du foyer candidosique mais
sa réalisation pourrait être gênée par l’importance de la
hyalite. De plus, l’aspect saillant du foyer infectieux au
fond d’œil représente à lui seul un critère diagnostique
majeur.
Le diagnostic de la cryptococcose repose d’abord sur
l’aspect de l’examen clinique. La ponction lombaire met
en évidence l’antigène du cryptocoque et isole l’agent en
culture. Les sérologies sanguines peuvent également être
contributives. Les prélèvements des liquides intraoculaires
améliorent le rendement diagnostique mais l’analyse histo-
pathologique complète le diagnostic en mettant en évidence
une réaction granulomateuse avec nécrose non caséeuse au
niveau de la choroïde ou la rétine.
Traitement
Avant l’avènement des drogues spécifiques, l’énucléation
était le seul traitement proposé en cas d’endophtalmie
endogène d’origine fongique. Les antifongiques demeurent
la pierre angulaire du traitement des endophtalmies endo-
gènes mycotiques. Cependant, la stratégie thérapeutique
globale demeure controversée [16]. La conduite médicale
repose sur l’association d’antimycotiques par voies paren-
térale et intravitréenne [17]. Le fluconazole peut être
44
administré par voie intraveineuse mais également per os.
La pénétration intraoculaire de l’amphotéricine B adminis-
trée par voie intraveineuse demeure moyenne mais c’est
surtout sa toxicité systémique qui en limite l’utilisation.
C’est pourquoi la molécule est encore souvent utilisée
par voie intravitréenne (5 microgrammes). La flucytosine
est un autre antifongique utilisée per os mais il existe
un nombre non négligeable de résistance primaire can-
didosique. L’apport des triazolés de nouvelle génération
est de plus en plus souligné en pratique clinique et dans
la littérature. Ainsi, le voriconazole, dérivé synthétique
du fluconazole, a un spectre d’activité plus large que ce
dernier. Sa biodisponibilité est excellente après adminis-
tration systémique. Cependant, l’injection intravitréenne
(100 microgrammes/0,1 ml) de la drogue pourrait être éga-
lement réalisée dans les formes sévères [18]. Enfin, la
caspofungine, dérivé semi-synthétique de l’échinocandine,
a une efficacité majeure sur le Candida et des études sont
actuellement en cours afin d’évaluer sa toxicité en cas
d’administration intraoculaire [19].
La nécessité d’une vitrectomie chez les patients atteints
d’endophtalmie fongique demeure controversée. Cepen-
dant, plusieurs études ont montré que la vitrectomie
améliorait le pronostic visuel final des patients [20] à partir
du moment où le vitré était ensemencé et qu’il ne s’agissait
plus d’un foyer de choriorétinite isolé. La vitrectomie per-
met également dans ce cas d’obtenir un prélèvement pour
confirmation diagnostique. L’emploi des stéroïdes intravi-
tréens reste également discuté et nécessite avant tout une
confirmation diagnostique de l’agent en cause [21]. En effet,
certaines infections fongiques pourraient être aggravées par
une corticothérapie inappropriée. Leur utilisation doit donc
rester limitée et au cas par cas.
L’une des particularités des endophtalmies endogènes
concerne les patients toxicomanes. Leur prise en charge
nécessite l’aide de praticiens spécialistes de l’addiction car
malgré la perte d’un œil infecté et les mises en garde pro-
diguées par l’ophtalmologiste, les patients récidivent très
fréquemment. Cela souligne l’importance de la collabo-
ration avec les équipes de coordination et d’intervention
auprès des malades usagers de drogues (ECIMUD) ou toute
structure équivalente. Il s’agit d’unités hospitalières trans-
versales, composées de médecin, d’infirmier référent, de
psychologue et d’assistante sociale, intervenant auprès de
patients toxicomanes hospitalisés pour raison somatique.
Conclusions
Contrairement aux endophtalmies exogènes, le pronostic
visuel des infections endogènes demeure réservé et n’a
pas progressé depuis plus d’un demi-siècle. Cela est en
grande partie lié au retard diagnostique, à la virulence des
micro organismes et au terrain fragile des patients [22].
L’association de l’atteinte oculaire à un foyer infectieux sys-
témique est un facteur pronostique majeur qui nécessite une
meilleure sensibilisation des ophtalmologistes mais égale-
ment des infectiologues et mycologistes afin de réduire le
taux de cécité et de mortalité éventuelle lié à cette infec-
tion sévère. La rareté de certaines étiologies par rapport aux
candidoses et aux aspergilloses est également un mauvais
facteur pronostique final si l’atteinte oculaire se manifeste
B. Bodaghi
de façon isolée. Il est donc important de considérer le diag-
nostic d’endophtalmie fongique devant toute pseudo-uvéite
d’allure infectieuse et de type endogène.
Conflit d’intérêt
L’auteur n’a aucun conflit d’intérêt relatif à cette publica-
tion.
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