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Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) 443–448

Communication

Actualités sur la vaccinologie en pathologie respiratoire

Current data on vaccines for respiratory diseases
C. Perronne 1
Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital universitaire Raymond-Poincaré,
Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 92380 Garches, France
Reçu le 26 mai 2008 ; accepté le 17 juin 2008
Disponible sur Internet le 22 août 2008

Résumé
Les infections respiratoires sont une des principales causes de prescription d’antibiotiques. Certaines d’entre-elles peuvent être prévenues par des
vaccins. En France, les nouveautés concernent principalement les vaccins suivants : Haemophilus influenzae : outre le vaccin contre l’H. influenzae
b, souche capsulée virulente, un vaccin polyvalent actif sur les souches non capsulées, responsables des otites est en développement. Pneumocoques :
le vaccin conjugué heptavalent recommandé pour tous les nourrissons aux États-Unis depuis l’an 2000 a permis d’obtenir une chute de l’incidence
des infections invasives et des otites à pneumocoques, avec un impact indirect en réduisant la fréquence des pneumonies des adultes. Grippe :
la couverture vaccinale reste insuffisante chez les personnes ciblées, en particulier, les professionnels de santé. De nouvelles recommandations
concernent certains professionnels du voyage, l’entourage des jeunes enfants à risque et les femmes venant d’accoucher d’un enfant à risque.
Coqueluche : la couverture vaccinale des préadolescents est insuffisante. La vaccination des adultes est surtout destinée aux personnes devant
être en contact avec des nouveau-nés (professionnels de santé, parents). Tuberculose : l’obligation vaccinale BCG a été levée, remplacée par une
recommandation forte pour tous les nourrissons d’Île-de-France et de Guyane et pour les nourrissons à risque, notamment les enfants immigrés en
fonction de leur pays d’origine.Varicelle : la vaccination généralisée est déconseillée. Pour prévenir les complications respiratoires chez l’adulte,
la recommandation de vaccination est maintenant étendue à l’ensemble des adolescents n’ayant pas fait la varicelle.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Respiratory tract infections are a major reason of antibiotic prescription. Some of these infections can be prevented by vaccination. In France,
the main new data concerns the following vaccines: Haemophilus influenzae: besides the vaccine effectiveness H. influenzae b, that is a virulent
capsulated strain, a polyvalent vaccine effective against non-capsulated strains, responsible for otitis media, is under development. Pneumococci:
the conjugated heptavalent vaccine recommended for all infants in the USA since the year 2000 allowed a dramatic drop in the incidence of invasive
infections and of otitis media due to pneumococci, with an indirect impact reducing the frequency of pneumonia in adults. Influenza: the vaccinal
coverage remains insufficient in people targeted by recommendations, particularly in health care workers. New recommendations concern some
travel agents, people living in close contact with infants at risk and women immediately after delivery of a newborn at risk. Pertussis: the vaccinal
coverage of preadolescents is insufficient. Vaccination of adults is mainly recommended for people who are expected to be in close contact with
newborns (health care workers, parents). Tuberculosis: BCG vaccination is no longer mandatory, but is now strongly recommended for all infants
in the greater Paris area, French Guyana, and for all infants at risk, especially immigrants depending on their native country. Varicella: universal
vaccination is not recommended. To prevent respiratory complications in adults, the vaccine is now recommended for all varicella naive teenagers.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infections respiratoires ; Vaccination

Keywords: Respiratory tract infections; Vaccination

Adresse e-mail : c.perronne@rpc.aphp.fr.

1 Président de la Commission spécialisée Sécurité sanitaire du Haut conseil de la santé publique.

0399-077X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.medmal.2008.06.017
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Les infections respiratoires représentent par leur fréquence
une des principales préoccupations des médecins. Outre leurs
conséquences en termes de morbidité et de mortalité, ces
infections représentent une cause majeure de prescriptions
d’antibiotiques. Certaines de ces infections, de l’adulte ou de
l’enfant, peuvent actuellement être prévenues par des vaccins.
De nombreuses nouveautés sont à prendre en compte pour opti-
miser l’utilisation de ces vaccins. Il peut s’agir de l’apparition
sur le marché de nouveaux vaccins ou de la modification de cer-
taines recommandations vaccinales tenant compte des données
épidémiologiques récentes [1].
1. Les infections respiratoires hautes
La grippe, qui touche l’ensemble des voies respiratoires
hautes et basses, sera traitée au chapitre suivant. Les infections
respiratoires hautes qui peuvent être prévenues par la vaccination
touchent surtout l’enfant. Il s’agit des infections à H influenzae
et à Streptococcus pneumoniae (pneumocoques).
1.1. Haemophilus influenzae
L’H influenzae b (Hib), qui représente un sérogroupe cap-
sulé virulent, était naguère responsable d’infections respiratoires
graves, potentiellement mortelles, soit l’épiglottite aiguë, soit
l’ethmoïdite aiguë. Outre ces infections otorhinolaryngologie
(ORL), le Hib était une des principales causes de ménin-
gite bactérienne chez le nourrisson et l’enfant. La vaccination
généralisée contre le Hib représente un immense succès de la
vaccination, ayant permis la quasi-disparition des infections gra-
vissimes dû à cette bactérie, avec une excellente tolérance du
vaccin [2]. La crainte de l’émergence d’autres sérogroupes cap-
sulés de H influenzae sous l’effet de la pression de sélection
du vaccin Hib ne s’est pas confirmée. Ce vaccin garde donc
toute son efficacité en 2008. En pathologie respiratoire, haute
ou basse, les souches de H influenzae non capsulées, peu viru-
lentes, représentent la grande majorité des souches impliquées
dans l’otite moyenne aiguë (OMA) purulente ou dans la surin-
fection de bronchopneumopathie chonique obstructive (BPCO).
Ces infections à H influenzae sont habituellement bénignes, mais
représentent par leur fréquence, une cause majeure de consulta-
tion médicale et de prescription d’antibiotiques. Des recherches
sont en cours sur la mise au point d’un vaccin protégeant
contre l’ensemble des souches de H influenzae. Un vaccin conju-
gué associant 11 sérogroupes de pneumocoques à un antigène
commun de H influenzae (protéine D) est en cours de déve-
loppement clinique [3]. Les premières études ont montré une
réduction significative, chez les nourrissons vaccinés, des OMA
purulentes dû aux sérogroupes de pneumocoques inclus dans le
vaccin, mais aussi des OMA purulentes à H influenzae.
1.2. Pneumocoques
Le développement récent de vaccins pneumococciques
conjugués à une anatoxine a permis de rendre ces vaccins
efficaces dès l’âge de deux mois, alors qu’un vaccin pneu-
mococcique polysaccharidique classique (Pneumo 23® ) n’est
immunogène qu’après l’âge de 18 mois environ. La conju-
gaison permet aussi, avec l’aide de rappels, d’obtenir une
immunité prolongée et d’avoir un effet sur l’immunité des
muqueuses, diminuant ainsi le portage des pneumocoques
concernés. Un vaccin pneumococcique conjugué heptavalent
(PCV7, Prévenar® ) est actuellement commercialisé dans de
nombreux pays. Il est composé d’antigènes de sept sérogroupes
de pneumocoques fréquemment retrouvés dans les prélèvements
de gorge des nourrissons. Ces sérogroupes sont en cause dans la
majorité des OMA purulentes à pneumocoques et représentent
des souches particulièrement touchées par la résistance aux anti-
biotiques, notamment la baisse de sensibilité aux bêtalactamines
et la résistance aux macrolides. Aux États-Unis, où la recom-
mandation de vaccination généralisée par le PCV7 existe depuis
l’an 2000, on a observé une chute de l’incidence des infec-
tions invasives à pneumocoques (méningites et bactériémies) des
enfants vaccinés [4–7]. Le vaccin PCV7 exerce un effet protec-
teur contre les OMA purulentes à pneumocoque. En Europe, une
Autorisation de mise sur le marché (AMM) a été accordée pour
l’indication OMA. Un autre impact bénéfique de la vaccination
généralisée par le PCV7 des nourrissons est une contribution
à la baisse de la résistance du pneumocoque aux antibiotiques.
En France, cette baisse de la résistance, observée depuis 2001,
est probablement liée à l’effet conjugué de l’utilisation des tests
de diagnostic rapide du streptocoque A dans les angines et de
la baisse de prescription des antibiotiques dans les infections
respiratoires courantes liée aux campagnes médiatiques, puis à
l’introduction du vaccin PCV7.
Le vaccin PCV7 ne couvrant pas tous les sérogroupes de
pneumocoques, des déplacements dans l’épidémiologie des
souches de pneumocoques responsables d’infection pourraient
se produire. Dans les pays à forte couverture vaccinale, on note
une augmentation progressive des cas d’infection dus à des
sérogroupes non inclus dans le vaccin [8]. Ce phénomène de
remplacement reste marginal pour l’instant, mais il semble pri-
mordial de le surveiller sur le long cours. Aux États-Unis, ce
phénomène n’a eu pour l’instant un impact significatif qu’en
Alaska dans la population des Inuits, pour qui le bénéfice de
la vaccination généralisée avec le PCV7 s’est altéré avec les
années.
2. Les infections respiratoires basses
2.1. Grippe saisonnière
La vaccination grippale reste une des principales vaccinations
dans le domaine des infections respiratoires basses. Les indica-
tions principales, à savoir les sujets à risque, enfants ou adultes,
et les personnes âgées de plus de 65 ans n’ont pas changé. Mal-
heureusement, on note que la couverture vaccinale des personnes
âgées stagne en France en dessous de 70 % [9]. La couverture
vaccinale du personnel soignant reste largement insuffisante. On
sait que la vaccination des soignants dans les établissements de
personnes âgées protège non seulement le personnel vacciné,
mais diminue de plus la mortalité chez les résidents, même si
ceux-ci ont été eux même vaccinés [10]. C’est ce que l’on appelle
l’effet altruiste de certaines vaccinations. Les nouveautés en
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matière de recommandations pour le vaccin grippal concernent
les professionnels du voyage, les jeunes enfants et les femmes
venant d’accoucher. En plus des recommandations habituelles
du vaccin qui s’appliquent aussi aux voyageurs faisant partie
des personnes à risque, la vaccination grippale est recomman-
dée chaque année pour les personnels de l’industrie du voyage
(guides) accompagnant les groupes de voyageurs, le personnel
navigant des bateaux de croisière et des avions [11]. Suite à la
recommandation récente aux États-Unis et au Canada de vac-
cination généralisée des enfants contre la grippe, la France n’a
pas recommandé une telle indication [12]. Le Japon qui a eu une
politique de vaccination généralisée des enfants d’âge scolaire
de 1962 à 1987 a abandonné cette recommandation [13]. Grâce
à une couverture vaccinale élevée chez l’enfant, cette politique
avait permis une réduction nette de la grippe chez l’adulte, par
effet indirect, et avait même eu comme conséquence une réduc-
tion significative de la mortalité des adultes liée à la grippe.
Cependant, cette politique vaccinale, nécessitant une injection
de vaccin chaque année aux enfants a été de plus en plus mal
acceptée par la population, d’autant plus que le vaccin grip-
pal ne protège pas à 100 % contre la vraie grippe et n’empêche
pas les enfants de développer des syndromes grippaux dus à
d’autres virus. Les rares effets secondaires de la vaccination
étaient de moins en moins bien acceptés par les parents japo-
nais. La recommandation française ne concerne que des enfants
à risque présentant une pathologie sous-jacente (notamment :
cardiopathie congénitale, déficit immunitaire, pathologie pul-
monaire ou neurologique, affection de longue durée, maladie
inflammatoire nécessitant un traitement prolongé par aspirine).
Malheureusement, le vaccin grippal ne peut pas être administré
avant l’âge de six mois. C’est pourquoi le Haut conseil de la santé
publique (HCSP) vient de recommander en 2008 la vaccination
systématique contre la grippe de l’entourage d’un enfant à risque
âgé de zéro à six mois [14]. La recommandation concerne aussi
les femmes venant d’accoucher d’un enfant à risque, notamment
d’un enfant prématuré, surtout s’il est porteur de séquelles de
type bronchodysplasie [15].
2.2. En cas de grippe pandémique
Devant la menace récente d’une pandémie grippale, les fabri-
cants de vaccins ont, avec le soutien des autorités politiques de
plusieurs pays, développé des recherches sur la mise au point
d’un éventuel vaccin adapté à une souche pandémique. Grâce à
l’utilisation de nouveaux adjuvants puissants, les résultats pré-
liminaires en cours montrent que l’on pourrait, si la menace
se précisait, prévacciner la population par un vaccin adapté à
un virus prépandémique. Cela laisserait du temps pour isoler le
vrai virus pandémique et préparer le vaccin définitif. Si les deux
virus, prépandémique et pandémique n’étaient pas trop éloignés
génétiquement, on obtiendrait lors de l’injection du vaccin pan-
démique une réaction immunologique secondaire permettant
d’apporter très rapidement un niveau de protection élevé. Les
vaccins grippaux étant préparés sur œuf embryonné, il importe
de sécuriser les élevages de poules afin que celles-ci ne suc-
combent pas d’une épizootie liée au virus prépandémique ou
pandémique. C’est pourquoi les fabricants de vaccins cherchent
445
à développer des vaccins sur culture cellulaire, ce qui permettrait
de s’affranchir de l’élevage de volailles. L’obligation vaccinale
contre la grippe des professionnels travaillant en établissement
de santé a été inscrite dans la loi en janvier 2006. Cette mesure
législative serait activée par le ministre de la Santé en cas de
pandémie grippale déclarée par l’Organisation mondiale de la
santé et concernerait les vaccins adaptés à la souche pandémique,
voire prépandémique [16].
2.3. Pneumocoques
L’efficacité du vaccin pneumococcique polysaccharidique
classique (Pneumo23® ) est limitée chez les personnes fragiles
qui ont le plus besoin de protection, comme les sujets immuno-
déprimés et les personnes âgées. Chez les vieillards, le vaccin
polysaccharidique n’a pas fait la preuve de son efficacité pour
la réduction de l’incidence des pneumonies à pneumocoque.
Certaines données suggèrent une efficacité protectrice sur les
formes invasives de pneumonies avec hémocultures positives.
C’est pourquoi il n’y a pas de recommandation de vaccination
généralisée des personnes âgées, mais une recommandation de
vacciner les personnes à risque, y compris les personnes âgées
[17,18].
Aux États-Unis, où la vaccination par le vaccin pneu-
mococcique conjugué heptavalent (PCV7, Prévenar® ) est
recommandée depuis l’an 2000, on observe un impact indirect
de la vaccination généralisée des nourrissons sur des populations
non vaccinées. Ainsi, cet impact indirect se traduit par une baisse
significative de l’incidence des pneumonies de l’adulte [19].
2.4. Coqueluche
La coqueluche qui était essentiellement une maladie de
l’enfant a quasiment disparu chez l’enfant bien vacciné [20].
Les adultes qui ont fait la coqueluche pendant l’enfance ou qui
ont été vaccinés, perdent leur immunité progressivement au-
delà de dix ans. C’est pourquoi dans tous les pays industrialisés
à forte couverture vaccinale coqueluche chez l’enfant, la mala-
die est devenue préférentiellement une maladie des adultes, y
compris les personnes âgées. Les adultes font habituellement
des formes cliniques de la maladie bénignes. La conséquence
épidémiologique néfaste de la situation actuelle est la possible
contamination de nouveau-nés par leurs parents ou leur entou-
rage immédiat avant qu’ils n’aient encore acquis une immunité
vaccinale. C’est pourquoi on observe une recrudescence de la
coqueluche néo-natale, maladie potentiellement mortelle à cet
âge. En 1998, une première modification des recommandations
avait conduit à supprimer le rappel de six ans et à instaurer un
rappel coquelucheux systématique chez les préadolescents de 11
à 13 ans. Cela a été possible grâce à l’apparition sur le marché de
vaccins coquelucheux acellulaires inclus dans une combinaison
quadrivalente (Infanrix tétra® , Tétravac acellulaire® ). Malheu-
reusement, une enquête récente auprès de médecins libéraux
a montré que ce changement dans le calendrier vaccinal était
insuffisamment appliqué. Cela met en évidence l’insuffisance de
communication officielle autour de la politique vaccinale. C’est
pourquoi des cas de coqueluches sont encore observés chez cer-
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tains grands enfants ou adolescents. Actuellement, on dispose de
vaccins quadrivalents destinés à l’adulte, incluant une valence
coqueluche, en plus des valences diphtérique (atténuée), téta-
nique et poliomyélitique (dTP) [21]. En l’absence de recul sur
la tolérance à long terme chez l’adulte d’injections répétées de
vaccin coquelucheux, ce vaccin n’est actuellement recommandé
qu’une seule fois dans la vie d’adulte. Les études épidémiolo-
giques montrent que la cible idéale de ce rappel coquelucheux
est représentée par les professionnels de santé au contact des
nouveau-nés et par les parents. L’industrie pharmaceutique
n’ayant pas accepté de fabriquer un vaccin coquelucheux mono-
valent pour l’adulte, la prescription de ce vaccin est rendue
difficile. Il faudrait théoriquement attendre un rappel décennal
de dTP. Cela empêche l’utilisation du vaccin chez les parents
récemment vaccinés par le dTP qui prévoient de mettre au
monde un enfant. Cela gêne aussi l’utilisation de ce vaccin en
cas d’épidémie de coqueluche chez les professionnels de santé
des maternités qui sont habituellement à jour de leur vacci-
nation dTP. Dans l’attente d’un vaccin monovalent, le vaccin
coquelucheux quadrivalent est autorisé, en cas d’indication, si
la personne a reçu son vaccin dTP depuis au moins deux ans [22].
En effet, il n’a jamais été constaté d’effet délétère à réadminis-
trer à cet intervalle les valences d, T ou P. Lorsqu’une femme
enceinte n’a pas été revaccinée avant sa grossesse, la pratique
du cocounage est recommandée. Il faut impérativement vacci-
ner contre la coqueluche son conjoint et les éventuels autres
enfants s’ils ne sont pas immunisés et vacciner cette femme dès
l’accouchement, avant sa sortie de la maternité. Des enquêtes
récentes montrent que cette pratique du cocounage est malheu-
reusement très peu pratiquée par les médecins libéraux.
2.5. Tuberculose
L’incidence de la tuberculose décroit régulièrement en France
(incidence de 8,5 cas pour 100 000 habitants en 2006). La mala-
die devient rare dans la plupart des régions mais l’incidence reste
élevée en Île-de-France (incidence de 17,3 cas pour 100 000
habitants en 2006) et en Guyane (incidence de 27,3 cas pour
100 000 habitants en 2006). Le facteur de risque majeur est
la naissance dans un pays de forte endémie tuberculeuse,
ou lorsqu’un des deux parents est né dans un tel pays. Les
populations immigrées sont donc actuellement particulièrement
touchées par la tuberculose. Les personnes sans domicile fixe
sont également très touchées par la maladie. La vaccination par le
BCG est efficace à environ 80 % pour protéger les enfants contre
les formes graves de tuberculose extrapulmonaire, comme les
méningites et les miliaires. En revanche, cette vaccination ne
protège qu’à environ 50 % contre la tuberculose pulmonaire
commune qui est la forme contagieuse de la maladie. C’est
pourquoi, on ne peut contrôler l’épidémie de tuberculose uni-
quement avec le BCG [23]. L’élimination de la maladie nécessite
le dépistage des sujets immigrés en provenance de pays de forte
endémie, le diagnostic rapide des cas contagieux pour isolement
et traitement et un dépistage systématique dans l’entourage des
cas contagieux. La tuberculose ne peut être vaincue que par
une augmentation considérable des prescriptions de traitements
antituberculeux préventifs chez les enfants en contact étroit
répété ou prolongé avec un adulte contagieux (même si ces
enfants ont été vaccinés auparavant par le BCG), ainsi que
chez les adultes récemment contaminés [24]. Cela nécessite
également le traitement systématique de l’infection tubercu-
leuse latente chez les sujets soumis à une immunodépression.
C’est pourquoi, la récente modification de la politique vac-
cinale BCG s’inscrit dans le cadre d’un programme national
de lutte contre la tuberculose. L’obligation vaccinale BCG a
été levée chez l’enfant en juillet 2007 [25]. Elle a été rempla-
cée par une recommandation forte de vaccination des enfants à
risque de part l’origine géographique de leurs parents ou de part
leur lieu de résidence (Île-de-France et Guyane). L’arrêt de la
commercialisation de la bague BCG multipuncture Monovax®
en janvier 2006 a favorisé la baisse de la couverture vacci-
nale. Les suppurations locales anormales au point d’injection par
voie intradermique surviennent avec une fréquence d’environ un
cas pour 1000 vaccinations. Le laboratoire fabricant a accepté
de changer l’aiguille contenue dans l’emballage du vaccin dès
2008, pour la remplacer par une aiguille ultrafine limitant
considérablement le risque d’injecter en sous-cutané, lorsque
l’on garde l’aiguille quasiment parallèle à la peau. Les études
épidémiologiques prévoient que la baisse attendue des cas
d’adénite à BCG, liée à la baisse de la couverture vaccinale, sera
compensée par une augmentation des cas pédiatriques d’adénite
à mycobactéries atypiques contre lesquelles le BCG confère une
protection élevée.
2.6. Varicelle de l’adulte
La varicelle reste une maladie bénigne chez l’enfant immuno-
compétent. La maladie est volontiers plus sévère chez l’adulte,
avec un risque accru de pneumopathie parfois sévère. C’est
ainsi que la fréquence des complications de la varicelle et que
la mortalité faible liée à cette maladie augmentent avec l’âge
d’acquisition de l’infection. La France ne s’est pas prononcé
en faveur de la vaccination généralisée des enfants par crainte
d’un déplacement de la maladie vers des tranches d’âge plus
élevé, avec comme conséquence une aggravation de la morbi-
dité, voire de la mortalité. Il faudrait en effet une couverture
vaccinale supérieure à 90 % ou 95 % pour éviter un tel scénario.
Or on sait qu’il est difficile d’obtenir des couvertures vaccinales
élevées pour des maladies bénignes. Des incertitudes existaient
par ailleurs sur le rôle de la circulation naturelle du virus vari-
celleux dans la population sur l’entretien d’une bonne immunité
des personnes âgées contre le virus varicelle-zona, permettant
de prévenir la survenue du zona [26]. Les États-Unis ont été le
premier pays à recommander une vaccination généralisée des
enfants contre la varicelle. Après une phase de « lune de miel »
avec baisse importante de la maladie chez les enfants vacci-
nés, le déplacement de la varicelle vers des tranches d’âge plus
élevées est en train de se produire avec survenue de cas plus
sévères [27,28]. De plus, l’incidence du zona a presque doublé
aux États-Unis depuis la généralisation de la vaccination varicel-
leuse [29]. C’est pourquoi, en France la vaccination varicelleuse
universelle est déconseillée. Cette vaccination est recommandée
chez certaines personnes à risque ou dans l’entourage adulte d’un
malade [30]. En effet, l’injection rapide de vaccin, en moins de
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trois jours après le contage, peut permettre d’éviter la mala-
die chez un adulte non immunisé ou au moins de l’atténuer. La
vaccination varicelleuse est recommandée chez les soignants,
surtout dans les services à risque (immunodéprimés, gynéco-
obstétrique, néonatalogie, infectiologie, néphrologie), ainsi que
pour le personnel en contact avec la petite enfance (crèches, col-
lectivités d’enfants). La recommandation concerne aussi toute
personne au contact d’un immunodéprimé, et les futurs trans-
plantés dans les six mois qui précèdent une greffe d’organe
solide. En 2007, la recommandation s’est étendue à l’ensemble
des adolescents n’ayant pas fait la varicelle pendant l’enfance,
ainsi qu’aux femmes dans la même situation désireuses d’avoir
un enfant [31]. Cela permettra d’éviter des survenues de varicelle
chez l’adulte et d’éviter les rares complications materno-fœtales
lorsqu’une femme développe la maladie pendant la grossesse.
3. Conclusion
Une meilleure utilisation des vaccins avec un respect des
innovations dans les recommandations vaccinales pourrait
permettre de réduire l’incidence de certaines infections respira-
toires, avec dans certains cas, un impact sur la morbidité, voire
la mortalité. Cela nécessite une amélioration de la communica-
tion afin de mieux diffuser l’information aux professionnels de
santé ainsi qu’à la population générale. Le bon usage des vaccins
doit être complémentaire du bon usage des antibiotiques dans la
prise en charge des infections respiratoires hautes ou basses.
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