-1-

RAKOTOARISOA Heriniaina

LA TUBERCULOSE PERITONEALE CHEZ L’ENFANT A PROPOS

DE 19 CAS VUS AU SERVICE DE PEDIATRIE
H.J.R. BEFELATANANA

Mémoire de Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées de Pédiatrie

 -2-

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2005-2006 N°

LA TUBERCULOSE PERITONEALE CHEZ L’ENFANT A PROPOS

DE 19 CAS VUS AU SERVICE DE PEDIATRIE
H.J.R. BEFELATANANA

MEMOIRE
Présenté le 13 octobre 2006
Par
Le Docteur RAKOTOARISOA Heriniaina
Né le 09 juillet 1975 à MAHAIZA BETAFO-113-

Pour l’obtention de Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées de Pédiatrie

Membres du jury :

Président : Professeur RAZANAMPARANY Marcel

Juges : Professeur RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré
: Professeur RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
 -3-

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2005-2006

I- DIRECTION

A. DOYEN

M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RANAIVOZANANY Andrianady

M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

Titularisation

- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Troisième Cycle Court M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

(Stage interné et Examens de Clinique) Nantenaina Soa

- Technologies de l’Information, de la M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Communication et de la Télémédecine

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie M. ANDRIAMAMONJY Clément

- Médecine Mme RAFARAMINO Florine

- Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA

RAZAFIARIVAO Noëline
 -4-

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa

- Tête et cou Mme ANDRIANTSOA

RASOAVELONORO Violette
IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA

RAHANTALALAO
Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

- Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu

Marie
 -5-

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa

- Anesthésie-Réanimation Pr. FIDISON Augustin

Pr. RANDRIAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO

Violette
Pr. BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

2) PROFESSSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO

Noëline
Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

 -6-
3) MAITRES DE CONFÉRENCES
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
- Obstétrique
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
- Santé Publique
VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
PROFESSEURS EMERITES
Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa
Pr. ANDRIAMBAO Damasy
Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand
Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur
Pr. RANDRIAMAMPANDRY
Pr. AUBRY Pierre
Pr. KAPISY Jules Flaubert
Pr. RABARIOELINA Lala
Pr. RABETALIANA Désiré
Pr. RADESA François de Sales
Pr. RAHAROLAHY Dhels
Pr. RAJAONA Hyacinthe
Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland
Pr. RAKOTOMANGA Samuel
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U
VII. IN MEMORIAM
Pr. RAJAONERA Richard
Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson
Pr. RAJAONERA Frédéric
Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson
Pr. RAKOTOSON Lucette
Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette
Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa
Pr. RAKOTOBE Alfred
Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide
Dr. RAKOTONANAHARY
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Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin
Pr. RAMANANIRINA Clarisse
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Pr. RANIVOALISON Denys
Pr. RAKOTOMANGA Robert
Pr. RAKOTOBE Pascal
M. RAZAKAMANIRAKA Joseph
M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
Pr. RAKOTOZAFY Georges
Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe
Pr. RAMONJA Jean Marie
Pr. ANDRIANJATOVO Joseph
Pr. RANAIVOZANANY Andrianady
Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée
Pr. RANDRIANARIVO
Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiantery
Honoré Blaise
Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé
Pr. RATOVO Fortunat
Pr. RATSIVALAKA Razafy
Pr. RAZANAMPARANY Marcel
Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA
Marthe
Pr. ZAFY Albert
Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana
Pr. RAVELOJAONA Hubert
Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel
Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme
Pr. RAKOTONIAINA Patrice
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert
Pr. RANDRIANARISOLO Raymond
Dr. RABEDASY Henri
Pr. MAHAZOASY Ernest
Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard
Pr. RAZAFINTSALAMA Charles
Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme
Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre
Pr. MANAMBELONA Justin
Pr. RAZAKASOA Armand Emile
Pr. RAMIALIHARISOA Angeline
 -7-

VIII. ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET
FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATIONS AVEC
LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI
A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

ET FORMATION CONTINUE
 -8-

DEDICACES
 -9-

Je dédie ce mémoire :

- A mon Dieu tout Puissant.

Par ta grâce, je suis ce que je suis.

- A mes parents qui m’ont toujours assisté durant mes longues études.
Merci pour la profonde confiance que vous m’avez accordé.

- A mes frères et à mes sœurs qui m’ont toujours soutenu moralement.

Je partage ma joie avec vous.

- A ma chère fille JENNY. Tu es ma force et mon espoir

- A toute ma famille.
Merci pour votre aide

- A tous mes amis.

 -10-

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE MEMOIRE

Monsieur le Docteur RAZANAMPARANY Marcel :

● Professeur Emérite de la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
● Directeur pédagogique au Service de Pédiatrie de l’Hôpital Joseph Raseta
Befelatanana et à l’Hôpital Pédiatrique d’Ambohimiandra.

« Vous nous avez fait le très grand honneur de présider ce

mémoire. Veuillez trouver ici l’expression de nos profonds respects et de nos
sincères remerciements »
 -11-

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE MEMOIRE

● Monsieur le Docteur RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré :

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pédiatrie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Chef de Service de Pédiatrie de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana,
Groupe Hospitalier Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire
d’Antananarivo.

● Madame RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline :

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pédiatrie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Chef de Service de Pédiatrie de l’Hôpital des Enfants Tsaralalàna,
Groupe Hospitalier Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire
d’Antananarivo.
- Chef de département Mère et Enfant à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo

« Pour la gentillesse et l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de

juger ce travail, Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse
reconnaissance »
 -12-

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Professeur RAJAONARIVELO Paul

Notre plus profond respect

A TOUS MAITRES ET MEDECINS DES HOPITAUX

Toute notre gratitude pour la qualité de vos enseignements

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Nous vous remercions de votre entière collaboration

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE PEDIATRIE HJR

BEFELATANANA

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE, DE PRES ET DE LOIN, A

L’ACCOMPLISSEMENT DE CE TRAVAIL

Tous nos vifs remerciements

 -13-

SOMMAIRE
 -14-

SOMMAIRE

Titre Page

INTRODUCTION.....................................................................................................1

PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES

I- DIAGNOSTIC...................................................................................................... .2

1. Les éléments du diagnostic............................................................................. .2

1.1. La notion de contage................................................................................ .2

1.2. Les terrains à risque................................................................................. .2

1.3. Les manifestations cliniques.................................................................... .2

1.3.A. Les signes d’imprégnation............................................................ .2

1.3.B. La douleur abdominale...................................................................3

1.3.C. La distension abdominale...............................................................3

1.3.D. Les masses abdominales............................................................... .3

1.4. Les examens paracliniques........................................................................3

1.4.A. L’IDR............................................................................................ .3

1.4.B. Le bilan infectieux et inflammatoire............................................. .4

1.4.C. L’échographie abdominale.............................................................4

1.4.D. La radiographie pulmonaire.......................................................... .4

1.4.E. La ponction abdominale................................................................ .4

1.4.F. Le dosage d’ADA dans le liquide d’ascite.....................................4

1.4.G. Le dosage sanguin du CA 125...................................................... .5

2. La certitude du diagnostic............................................................................... .5

2.1. La recherche du BK................................................................................. .5

2.2. La laparoscopie........................................................................................ .5
 -15-

2.3. L’examen anatomo-pathologique..............................................................5

II- TRAITEMENT................................................................................................... .6

1. Objectifs........................................................................................................... .6

2. Base du traitement............................................................................................6

3. Les médicaments............................................................................................. .6

3.1. Les antibiotiques...................................................................................... .6

3.1.A. Les antituberculeux essentiels........................................................6

3.1.B. Les antituberculeux de seconde intention..................................... .7

3.2. Les corticoïdes......................................................................................... .7

4. Schéma thérapeutique..................................................................................... .8

III- PREVENTION............................................................................................. .8

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE

I- PATIENTS ET METHODES............................................................................. .9

1. Paramètres recueillis et analysés....................................................................... .9

1.1. Paramètres épidémiologiques.....................................................................9

1.2. Paramètres cliniques...................................................................................9

1.3. Paramètres paracliniques...........................................................................10

2. Critères d’inclusion........................................................................................... 10

II- RESULTATS.......................................................................................................11

1. Fréquence selon la localisation de la tuberculose extra-pulmonaire...............11

2. Fréquence par année........................................................................................12

3. Fréquence selon le sexe...................................................................................12

4. Fréquence selon la tranche d’âge.................................................................... 13

5. Etat nutritionnel...............................................................................................14
 -16-

6. Fréquence des signes cliniques ...................................................................... 15

7. Statut vaccinal................................................................................................. 16

8. Notion de contage........................................................................................... 16

9. Les examens paracliniques..............................................................................16

9.1. IDR........................................................................................................... 16

9.2. hémogramme............................................................................................16

9.3. Radiographie cœur pulmonaire................................................................ 16

9.4. Echographie abdominale.......................................................................... 16

9.5. Laparoscopie............................................................................................ 17

9.6. Examen anatomo-pathologique................................................................17

9.7. Ponction abdominale................................................................................ 17

10. Traitement...................................................................................................... 17

TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

DISCUSSIONS

1. Epidémiologie................................................................................................. 18

2. Manifestations cliniques..................................................................................18

3. Diagnostic....................................................................................................... 20

3.1. Diagnostic d’orientation...........................................................................20

3.2. Diagnostic de présomption.......................................................................22

3.3. Diagnostic de certitude.............................................................................23

4. Traitement....................................................................................................... 25

SUGGESTIONS....................................................................................................... 26

CONCLUSION.........................................................................................................27
 -17-

LISTE DES TABLEAUX

Tableau n° Page

1- Les antituberculeux essentiels............................................................................... .7

2- Fréquence selon la localisation de la tuberculose extra-pulmonaire..................... 11

3- Fréquence par année.........................................................………………………..12

4- Fréquence selon la tranche d’âge............................................................................13

5- Etat nutritionnel..................................................................................................... .14

LISTE DES FIGURES

Figure n° Page

1- Fréquence selon le sexe......................................................................................... 12

2- Fréquence selon la tranche d’âge...........................................................................13

3- Etat nutritionnel..................................................................................................... 14

4- Fréquence des signes cliniques.............................................................................. 15

 -18-

ABREVIATIONS

- abd : abdominale
- ADA : adénosine désaminase
- ADP : adénopathies
- BAAR : bacille acido-alcoolo-resistant
- BCG : bacille de Calmette et de Guérin
- BK : bacille de Koch
- CRP : C-réactive protein
- Dlr : douleur
- g : gramme
- IDR : intradermo-réaction
- j : jour
- kg : kilogramme
- l : litre
- ml : millilitre
- mmol : millimol
- OMS : Organisation Mondiale de Santé
- P : poids
- PCR : polymerase chain reaction
- Periph : périphérique
- Persist : persistante
- Sd : syndrome
- SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise
- T : taille
- T° : température
- VIH : Virus d’Immunodéficience Humain
- VSH : vitesse de sédimentation des hématies
- UI : Unité Internationale
- UICT : Union Internationale de lutte Contre la Tuberculose
 -19-

INTRODUCTION
 -1-
-20-

INTRODUCTION

La tuberculose est considérée par l’OMS comme une urgence sanitaire au

niveau planétaire. Elle représente l’un des plus graves problèmes de santé dans les
pays en voie de développement où la lutte contre cette maladie devient une
nouvelle priorité (1).

Chez l’enfant, la tuberculose péritonéale qui se définit comme la localisation

du Bacille de Koch au niveau de la séreuse péritonéale représente 4 à 10% de
l’ensemble de cette infection bacillaire.

Cette forme péritonéale qui fait partie de la tuberculose abdominale est la

sixième localisation extra-pulmonaire de cette pathologie après les localisations
ganglionnaires, génito-urinaires, osseuses, articulaires, miliaires et méningées (2).

Cette forme de tuberculose est susceptible de s’observer surtout dans les pays
à forte endémicité tuberculeuse ou chez les sujets infectés par le VIH. Elle pose un
problème de diagnostic précoce.

Les buts de notre étude sont de décrire les manifestations cliniques très
polymorphes de cette localisation tuberculeuse et de mentionner que l’examen
cyto-chimique du liquide d’ascite, examen disponible à Madagascar, constitue un
des examens essentiels pour évoquer le diagnostic de cette maladie.
 -21-

PREMIERE PARTIE :
RAPPELS THEORIQUES
 -2-
-22-

I- DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose est difficile chez l’enfant et repose sur des

faisceaux d’arguments anamnestiques, cliniques et paracliniques.

1. Les éléments du diagnostic

1.1. La notion de contage

Quel que soit son caractère récent ou ancien, elle est essentielle au
diagnostic. Quand elle est retrouvée, elle représente un critère déterminant. Il faut
donc la rechercher avec le plus grand soin. Elle concerne essentiellement un
adulte, de la famille le plus souvent, présentant une tuberculose pulmonaire active.
Plus l’enfant est jeune au moment du contage, plus il va développer la maladie
précocement. En effet, chez l’enfant contaminé par le bacille tuberculeux, le
risque de passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie est estimée à
50% avant l’âge de 1 an, 25% entre 1 et 5 ans et 15% entre 11 et 15 ans (1).

1.2. Les terrains à risque

Certaines circonstances favorisent la survenue de la tuberculose péritonéale :

- le niveau socio-économique défavorisé
- la malnutrition protéino-énérgetique
- l’immunodépression congénitale mais surtout acquise au cours de
l’infection à VIH.

1.3. Les manifestations cliniques

1.3.1. Les signes d’imprégnation :

Ils sont présents dans 95% des cas des enfants atteints d’une tuberculose
péritonéale. Ils sont surtout constitués par une fièvre oscillante et traînante, une
anorexie et un amaigrissement.
 -3-
-23-

1.3.2. La douleur abdominale :

C’est une douleur abdominale persistante, de siège periombilical, sans irradiation
particulière. Quelque fois, elle est très intense et ressemble à une urgence
abdominale.
1.3.3. La distension abdominale :
La distension abdominale avec matité déclive témoigne la présence d’ascite.
L’ascite est un signe fidèle d’une telle maladie. Elle est présente dans 95% cas de
la tuberculose péritonéale.
Généralement, son mécanisme physiopathologique est basé sur l’obstruction
des chaînes lymphatiques due à la lymphadenite granulomateuse profonde (4).
1.3.4. Les masses abdominales :
L’examen de l’abdomen peut trouver des masses fermes, fixes, plus ou moins
volumineuses et indolores. La recherche de ces masses peut être gênée par
l’importance de l’ascite.

1.4. Les examens paracliniques

1.4.1. L’intradermo-réaction :
C’est un examen essentiel pour le diagnostic de la tuberculose chez l’enfant.
Elle est la seule méthode actuellement validée, en dépit de ses limites, pour la
mise en évidence d’une réponse immunologique signant une infection
tuberculeuse.
Plusieurs limites gênent l’interprétation. Le test est faussement négatif en cas
d’injection profonde, chez les nouveau-nés et nourrissons de moins de six mois,
chez les enfants malnutris et immunodéprimés quelle qu’en soit l’origine de
l’immunodépression, en cas d’infection virale aiguë ou d’infections bactériennes
sévères, en cas de sarcoïdose. Il est faussement positif ou en cas d’allergie à la
tuberculine ou en cas de dose excessive du réactif. Les mycobacteries atypiques
s’accompagnent également d’une réaction positive entre 5 et 10 mm.
L’interprétation des résultats doit se faire en fonction de la vaccination par le
BCG et est guidée par la définition de « seuils » de tuberculose évolutive :
 - 4-
-4-
-24-

« diamètre d’induration supérieure ou égale à 10 mm chez un enfant non

vacciné ou supérieure ou égale à 15 mm chez un enfant vacciné (1) ».
En résumé, on considère qu’une induration phlyctenulaire ou pseudo-
phlegmoneuse est en rapport avec une infection tuberculeuse. Mais une IDR
négative n’élimine pas le diagnostic.
1.4.2. Le bilan inflammatoire et infectieux :
L’hémogramme est généralement sans anomalie. Quelquefois, il montre une
hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire associée ou non à une anémie
inflammatoire.
Un syndrome inflammatoire modéré est possible : élévation de la CRP et de la
VSH qui peut être très accélérée.
1.4.3. L’échographie abdominale :
L’échographie abdominale confirme la présence d’ascite et peut montrer
des adénopathies abdominales profondes (mésentériques et para-aortiques) avec
quelquefois un épanchement pleural associé. Elle permet aussi d’éliminer une
pathologie hépatique ou rénale sous jacente.
1.4.4. La radiographie pulmonaire :
Elle peut objectiver une tuberculose pulmonaire active en montrant des
opacités pulmonaires hétérogènes ou une condensation.
1.4.5. La ponction abdominale :
Cette ponction peut ramener un liquide d’ascite jaune citrin d’aspect exsudatif
(protides>30g/l) avec un taux élevé du triglycéride.
L’analyse cytologique de ce liquide met en évidence un infiltrat lymphocytaire
massif évocateur d’une tuberculose évolutive. La recherche du BK par examen
direct (coloration de ZIEHL NELSEN) ou par culture sur milieu spécial de
LOWENSTEIN JENSEN est le plus souvent négative.
1.4.6. Dosage de l’adénosine désaminase dans le liquide d’ascite :
L’ADA est une enzyme qui intervient dans le catabolisme des bases puriques en
désaminant l’adénosine en inosine. On observe une élévation du taux de cette
enzyme dans le liquide d’ascite en cas de péritonite tuberculeuse.
 -5-
-25-

1.4.7. Dosage sanguin du CA 125 :

Le CA 125 est un marqueur tumoral. Son taux normal est inférieur à 35 UI/ml. Il
faut souligner l’élévation sérique quasi-constante de ce marqueur en cas de
tuberculose péritonéale.

2. La certitude du diagnostic

2.1. La recherche du BK

Le diagnostic est certain quand cette recherche est positive. Mais la recherche
directe du BAAR dans le liquide péritonéal ou après culture de ce liquide est le
plus souvent négative.
Actuellement, on utilise l’amplification génique (PCR) pour le Mycobacterium
tuberculosis pour la recherche de ce germe dans le liquide d’ascite. Cet examen
est le plus souvent positif (2).

2.2. La laparoscopie

C’est l’examen clé pour le diagnostic de cette localisation tuberculeuse. Elle est
effectuée sous anesthésie locale et montre des granulations blanchâtres en grain de
mil disséminées sur le péritoine.

2.3. Examen anatomopathologique

L’examen anatomopathologique d’une pièce de biopsie péritonéale met en

évidence des granulations épithélioïdes et gigantocellulaires avec une nécrose
caséeuse qui est très évocatrice d’une tuberculose évolutive.
 -26-
-6-

II- TRAITEMENT

1. Objectifs

Les objectifs du traitement sont :

- de guérir les malades avec un traitement complet et adéquat
- d’éviter l’émergence de souches résistantes aux antituberculeux

2. Base du traitement

Le traitement d’une tuberculose chez l’enfant quelque soit sa forme est basé
sur la prescription d’une polychimiothérapie associant plusieurs antituberculeux
dont la durée a nettement diminué ces deux dernières décennies passant de 24
mois à 8 mois (1).
Les conditions requises pour le traitement sont :
- association convenable des médicaments
- posologie suffisante
- prise régulière et quotidienne par le malade
- durée de traitement suffisante

3. Les médicaments

3.1. Les antibiotiques

3.1.1. les antituberculeux essentiels :

Ils sont représentés par le tableau suivant :

 -7
-7-
-27-

Tableau n°01 : Les antituberculeux essentiels

Nom de spécialité Formes galéniques Dose (mg/kg/j) Effets secondaires

Isoniazide (H) Comprimés à -hépatotoxicité
(Rimifon) 50 et 150 mg 5-7 -polynévrite
-fièvre, convulsions
Rifampicine (R) Gélules 300mg - troubles digestifs
(Rifadine, Rimactan) Sirop buvable 10 - 15 - atteinte hépatique
5ml=100mg - purpura (rare)
- hépatotoxicité
Pyrazinamide (Z) Comprimés sécables 20 - 30 - hyperuricémie
(Pirilène) A 500mg - arthralgies
- rashs cutanés
Thiacétazone (T) Comprimés Rash cutané
(Diatebene, HT) associé à l’ 2,5 - 4 Syndrome de LYELL
isoniazide
Ethambutol (E) Comprimés à 400mg - névrite optique
(Myambutol, Comprimés à 250mg 15 - hyperuricémie
Dexambutol) Et 500mg - rashs cutanés
Streptomycine (S) Flacon de 1g - ototoxicité
pour usage 20 - 40 - néphrotoxicité
parentéral

3.1.2. les antituberculeux de seconde intention :

Ils sont d’efficacité mineure et de plus grande toxicité et ne sont pas utilisés
dans la chimiothérapie de courte durée. On peut citer :
. éthionamide
. kanamycine
. capréomycine
. quinolone

3.2. Les corticoïdes

L’utilisation de corticoïdes per-os est conseillée en cas de tuberculose

péritonéale chez les jeunes filles pour éviter la survenue de séquelle (stérilité par
synéchie).
 -8- -28-

Les corticoïdes sont prescrits aux posologies de 1,5mg/kg/24 heures chez le

nourrisson et 1mg/kg/24 heures chez l’enfant pendant 6 à 8 semaines avec toutes
les précautions habituelles d’une corticothérapie.

4. Schéma thérapeutique actuel

Le schéma thérapeutique proposé par l’OMS et l’UICT en cas de tuberculose

péritonéale est de 2RHZ + 4RH (deux mois de Rifampicine + Isoniazide +
Pyrazinamide suivi de quatre mois de Rifampicine + Isoniazide).
Dans notre service, nous suivons le schéma thérapeutique habituel adopté par
la politique nationale de lutte contre la tuberculose : 2ERHZ + 6HT (deux mois
d’Ethambutol + Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide et six mois de
Thiacetazone + Isoniazide).

III- PREVENTION

La tuberculose de l’enfant est un indicateur sensible de la manière dont la maladie

est contrôlée dans une population. La stratégie de lutte contre la tuberculose
repose sur :
- la vaccination par le BCG : la protection conférée par le BCG est de
50% pour les formes pulmonaires, plus de 70% pour les méningites et miliaires,
aucune étude n’a été effectuée pour la forme péritonéale.
- le contrôle de la tuberculose de l’adulte
- la réduction de source de contamination
- le traitement préventif des enfants en contact d’un tuberculeux
- prévention des facteurs favorisant (lutte contre l’infection à HIV,
amélioration de l’état nutritionnel)
 -29-

DEUXIEME PARTIE :
NOTRE ETUDE
 -9-
-30-

I- PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective menée au Service de Pédiatrie Hôpital

Joseph Raseta Befelatanana pendant une période de 4 ans allant du 1er janvier 2002
au 31 décembre 2005.
C’est une étude descriptive basée sur l’exploitation des dossiers des enfants
ayant présenté des faisceaux d’arguments anamnèstiques, cliniques et
paracliniques en faveur d’une tuberculose péritonéale. Ces enfants ont été
hospitalisés dans le Service sus-cité durant cette période d’étude.

1. Les paramètres recueillis et analysés :

Les critères épidémiologiques, cliniques et paracliniques suivants ont été analysés

sur les dossiers.

1.1. Paramètres épidémiologiques :

- notion de contage tuberculeux

- état vaccinal surtout vaccin contre le BCG, vérifié par la présence
ou non de cicatrice vaccinale

1.2. Paramètres cliniques :

- âge et sexe
- poids et taille
- fièvre traînante (T°≥38°C pendant au moins 8 jours)
- amaigrissement avec altération de l’état général
- douleur abdominale persistante
- ascite (distension abdominale avec matité déclive)
- masse abdominale
- adénopathies périphériques
- état nutritionnel
 -10- -31-

1.3. Paramètres paracliniques :

- le résultat du test tuberculinique (IDR) qui a été retenu positif

lorsque l'induration était supérieure ou égale à 10 mm
- Biologie :
. hémogramme et vitesse de sédimentation des hématies
. ponction abdominale avec analyse cytochimique et
bactériologique
- Donnée anatomopathologique d’une pièce biopsique péritonéale.
- Imageries :
. Radiographie pulmonaire
. Echographie abdominale
. Laparoscopie

2. Critères d’inclusion :

On inclut dans notre étude tous les enfants âgés de 0 à 15 ans qui ont été mis
sous traitement antituberculeux dont la localisation est péritonéale.
Le diagnostic de cette forme de tuberculose avait été retenu :
- soit par l’examen cytologique du liquide d’ascite en mentionnant
la présence d’infiltrat lymphocytaire massif,
- soit par l’examen anatomopathologique d’une pièce de biopsie
péritonéale qui décrit des granulations épithélioïdes et giganto-cellulaires avec une
nécrose caséeuse,
- soit par la laparoscopie qui objective la présence des granulations
blanchâtres en grain de mil disséminées sur le péritoine.
 -11-
-32-

II- RESULTATS

Durant cette période d’étude, 16413 enfants âgés de 0 à 15 ans ont été
hospitalisés dans le Service de Pédiatrie Hôpital Joseph Raseta Befelatanana dont
641 cas de tuberculose ont été colligés. Cette maladie représentait donc 3,9% des
motifs d’hospitalisation.
La tuberculose pulmonaire représente 43% des cas (213 cas) alors que la
localisation extra-pulmonaire s’observe dans 67% des cas (428 cas).

1. Fréquence selon la localisation de la tuberculose extra-pulmonaire :

Tableau n°02 : la fréquence des tuberculoses extra-pulmonaires

selon la localisation

Pourcentage % par rapport

Localisation Nombre par rapport à l’ensemble de
aux TEP (%) tuberculose (%)
PIT 150 35 23,4
Méningée 99 23 15,44
Ganglionnaire 37 8,64 5,77
Pleurale 32 7,47 4,99
Miliaire 31 7,24 4,83
Péritonéale 19 4,5 2,96
Vertébrale 15 3,5 2,34
Péricardique 4 0,95 0,62
Articulaire 1 0,35 0,15
Indéterminée 40 9,35 6,24

428 100

La tuberculose péritonéale représente 4,5% de la localisation extra-pulmonaire

de tuberculose et environ 3% de l’ensemble de cette maladie.
 -12-
-33-

2. Fréquence par année :

Tableau n°03 : la fréquence de la tuberculose péritonéale par année

Nombre d’enfants Nombre de Tuberculose

Année hospitalisés tuberculose péritonéale
2002 3786 160 3
2003 4803 161 3
2004 3936 167 7
2005 3888 153 6
16413 641 19

Il y a une augmentation du nombre de la tuberculose péritonéale ces deux dernières années

au Service de Pédiatrie HJRB.

3. Fréquence selon le sexe :

Figure n°01 : Fréquence selon le sexe

37%
masculin
feminin
63%

Les enfants de sexe féminin sont les plus touchés par cette infection. Le sex ratio
est de 0,58 en faveur des filles. -13-

4. Fréquence selon la tranche d’âge :

 -34-

Tableau n°04 : la fréquence de la péritonite tuberculeuse selon la tanche

d’âge

Tranche d’âge Nombre Pourcentage (%)

0 à 5 ans 1 5
5 à 10 ans 5 20
10 à 15 ans 13 75
19 100

Cette maladie s’observe surtout chez les adolescents âgés de 10 à 15 ans qui
représentent 75% de notre série.

Figure n°02 : Fréquence selon la tranche d’âge

5%
20%
0 à 5 ans
5 à 10 ans
10 à 15 ans

75%
 -14-
-35-

5. Etat nutritionnel : Classification de GOMEZ

Tableau n°05 : état nutritionnel de ces enfants

Degré P/T (%) Nombre Pourcentage (%)

normal ≥ 90 0 0
1er 85 - 90 2 10
2éme 75 - 85 15 80
3éme < 75 2 10
19 100

Figure n°03 : Etat nutritionnel de ces enfants

10% 10%

85-90%
75-85%
<75%

80%

Selon la classification de GOMEZ basée sur le poids par rapport à la taille,

tous ces enfants avaient une malnutrition protéino-énérgetique dont 10% premier
degré, 80% second degré et 10% troisième degré (malnutrition sévère).

-15-

6. Fréquence des signes cliniques :

 -36-

Figure n°04 : Fréquence des signes cliniques

120

100

80

60

40

20

0
e

st

it e
t

gu
h
e
en
nt

rip
cit

i
rs

er

ai
na

em

as

pe
pe

lys

d
i
tra

ab
iss

P
bd

po
AD
gr
e

Sd
ra
vr

ai
fiè

dl
am

Pourcentage

La fièvre traînante (observée dans 100% de cas), l’amaigrissement (observé dans 100%
de cas), l’ascite (observée dans 85% de cas) et la douleur abdominale persistante
(observée dans 78% de cas) dominent le tableau clinique de cette maladie.
 -37-
-16-

7. Statut vaccinal :

Dans notre étude, 6 enfants soit environ 30% n’ont pas été vaccinés
contre le BCG à la naissance.
On note l’absence de cicatrice vaccinale chez 20% des enfants vaccinés
contre le BCG.
Aucun contrôle tuberculinique et aucun rappel vaccinal n’ont été
signalés pour les sujets vaccinés.

8. Notion de contage :

La notion de contage a été retrouvée chez 5 patients soit 21% de nos cas.
Tout était de contage intra-familial (les parents en particulier).

9. Les examens paracliniques :

9.1. L’intradermo-réaction a été réalisée à partir de la tuberculine. Elle

a été considérée comme positive lorsque la réaction excédait 10 mm. Elle a été
effectuée chez 9 enfants dont 3 tests positifs soit 33% et 6 tests négatifs soit 67%.
9.2. L’hémogramme a été effectué chez tous les patients et était sans
anomalie dans 70% des cas. Il a montré une hyperleucocytose à prédominance
lymphocytaire dans 25% des cas et une hyperleucocytose à polynucléaire
neutrophile dans 5% de notre série.
Une anémie inflammatoire a été mentionnée chez 30% des nos enfants.
9.3. La radiographie pulmonaire : tous nos patients ont bénéficié
d’une radiographie pulmonaire. 68% des ces radiographies sont non pathologiques.
On a trouvé 2 enfants ayant présenté une condensation pulmonaire et 4 cas
d’épanchement pleural.
9.4. L’échographie abdominale a été effectuée chez 17 patients dans
notre étude. Elle a objectivé la présence d’ascite chez tous ces malades et la

-17-
 -38-

présence d’adénopathies profondes mésentériques et para-aortiques chez 9

patients.
9.5. La laparoscopie a été réalisée chez deux patients. Elle a montré
des granulations blanchâtres en grain de mil disséminées sur le péritoine ou des
adhérences fibrineuses avec épaississement du péritoine.
9.6. L’examen anatomo-pathologique d’une pièce de biopsie
péritonéale a mis en évidence des granulations épithélioïdes et gigantocellulaires
avec une nécrose caséeuse. Elle a été demandée chez les deux patients qui avaient
reçu une intervention chirurgicale.
9.7. La ponction abdominale a été faite chez 17 patients. Elle a
ramené macroscopiquement un liquide jaune citrin. Biochimiquement, ce liquide
est d’aspect exsudatif (taux de protéine > 30g/l). Son analyse cytologique a
objectivé la présence d’infiltrat lymphocytaire massif. La recherche
bactériologique par examen direct et après culture était négative chez tous nos
malades.
Aucune sérologie VIH n’a été faite pour diverses raisons parmi
lesquelles la plus importante c’est l’absence de consentement des parents.

10. Traitement :

Le régime thérapeutique court de huit mois a été institué chez tous les malades.
Il comporte quatre anti-tuberculeux : éthambutol(E), isoniazide(H), rifampicine
(R) et pyrazinamide (Z) aux posologies pédiatriques pendant deux mois relayés
par deux anti-tuberculeux : isoniazide (H) et thiacétazone (T) pendant six mois.
L’administration de vitamine B6 (pyridoxine) était systématique quelques
jours après le début du traitement pour prévenir les problèmes neurologiques
causés surtout par l’isoniazide
Aucun enfant n’a reçu de corticoïdes.
Aucuns décès et aucuns accidents majeurs (effets indésirables majeurs) n’ont
été signalés parmi ces 19 patients.
Tous ces enfants ont été arrivés au terme du traitement et on n’a remarqué
aucun cas ni d’échec du traitement ni de rechute.
 -39-

TROISIEME PARTIE :
DISCUSSIONS - SUGGESTIONS
 -18-
-40-

1. Epidémiologie

La tuberculose péritonéale est une pathologie encore fréquente en Afrique.

Cette forme de tuberculose représente 10% de l’ensemble de cette maladie selon
une étude réalisée à Burkina Faso et 4% celle qui a été faite en Tunisie.
A Madagascar, cette fréquence varie entre 4 et 10%. En effet, une étude a
montré que parmi les 214 enfants présentant des faisceaux d’arguments
anamnèstiques, cliniques et paracliniques en faveur d’une tuberculose, 21 enfants
soit 10% ont développé une tuberculose péritonéale (8), une autre étude a trouvé
une fréquence de 4,5% pour la localisation péritonéale de BK (14).
Aux Etats Unis, elle représente 3,3% de tuberculose extra-pulmonaire (13).
Dans notre étude, la fréquence de cette maladie est de 3% par rapport à
l’ensemble de tuberculose, un résultat légèrement en dessous de ceux qui sont
donnés par certains auteurs. Elle occupe la 6éme place des tuberculoses extra-
pulmonaires après la primo-infection tuberculeuse qui est considérée comme une
tuberculose extra-pulmonaire (33) ; les localisations méningée, ganglionnaire,
pleurale et miliaire.
Cette forme de tuberculose ne se voit plus dans les pays industrialisés (3).
Cette maladie touche surtout les adolescents de 10 à 15 ans (75% des cas dans
notre étude). Elle était l’apanage de jeune fille (63% des cas dans notre travail).
Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature (22).

2. Manifestations cliniques

Le tableau clinique de la tuberculose péritonéale est dominé par :

- une fièvre traînante et oscillante avec une température supérieure
à 38°c évoluant depuis plus d’une semaine. Cette fièvre est quasi constante et est
présente chez tous nos patients. Dans la littérature, la fièvre est observée dans 54 à
100% des cas (2).
- un amaigrissement assez important qui peut aller jusqu’à un état
cachectique. Ce signe est aussi présent dans 100% de cas de notre série. D’après la
littérature, la fréquence de ce signe est de 35 à 87% (2).
 -19-
-41-

Cet amaigrissement est progressif et est apprécié par la perte du poids et la fonte
de panicule adipeuse. Il est surtout en rapport avec l’anorexie.
- une douleur abdominale diffuse. Elle est observée dans 78% des cas
dans notre étude contre 95% selon une étude faite en Turquie (11) et 100% celle
qui a été faite en Tunisie (12). Elle est parfois aiguë et ressemble à une urgence
chirurgicale qui conduit à tort à pratiquer une intervention chirurgicale. C’est le
cas de nos deux enfants. Le plus souvent, la douleur abdominale est persistante et
d’intensité modérée. Quelquefois, elle s’accompagne d’autres troubles digestifs
comme la constipation, la diarrhée et le vomissement.
- une ascite : dans notre étude, elle est observée dans 90% des cas. Une
étude faite en Turquie a mentionné qu’elle est présente dans 92% des cas de telle
maladie (11). Selon la littérature, on trouve l’ascite dans 95% des cas (2).
L’ascite est témoignée par une distension abdominale avec matité déclive.
Cette ascite au cours de tuberculose péritonéale peut s’accompagner de
splénomégalie, d’hépatomégalie, des œdèmes des membres inférieurs (cas de nos
8 patients) et d’un épanchement pleural radiologique (cas de nos 4 patients).
Selon l’importance de l’ascite, la tuberculose péritonéale se présente sous trois
formes (2) : la forme « wet » avec une ascite abondante ; la forme « fibrotic-
fixed » avec des masses péritonéales adhérentes aux structures digestives et
parfois une ascite cloisonnée, la forme sèche ou « plastic » avec réaction fibreuse
péritonéale.
- des masses abdominales : ces masses ne sont palpées que dans 25% de
nos patients. Ce sont de masses fermes, fixes, indolores , plus ou moins
volumineuses. Elles sont senties sous forme d’empâtement intra-abdominal connu
sous le terme de « gâteau péritonéal ». Ce sont des signes très évocateurs d’une
telle pathologie quand elles sont palpées.
- les autres manifestations cliniques :
. les adénopathies périphériques surtout cervicales et inguinales sont
observées dans la moitié de cas de notre étude. Ce sont des adénopathies non
inflammatoires, de volume variable. Elles permettent de faire une biopsie
ganglionnaire parce que ces deux formes de tuberculoses sont quelques fois
associées. Cette association a été décrite chez deux patients dans notre travail.
 -20-
-42-

. le tableau de polyserite avec atteinte de la plèvre et du péricarde. Ce

cadre de polyserite a été signalé chez quatre patients dans notre travail.
. occlusion intestinale : la péritonite tuberculeuse peut causer une
occlusion intestinale . En effet, une étude togolaise a trouvé que cette pathologie
représente 1,35% de causes d’occlusion intestinale chez l’enfant (17).

3. Le diagnostic

Le diagnostic positif de la péritonite tuberculeuse est difficile sans les examens

paracliniques. Cette maladie se manifeste cliniquement par l’ascite donc il faut
éliminer les autres causes d’ascite comme :
. la cause malformative : le lymphangiome kystique abdominal
. la cause tumorale : les lymphomes malins, les carcinomes intra-abdominaux
. la cause parasitaire : les microfilarioses lymphatiques dans les zones tropicales
. les causes : rénale, nutritionnelle, cardiaque et hépatique.

3.1. Le diagnostic d’orientation :

Le diagnostic de cette maladie repose sur :

- L’absence du vaccin BCG et /ou de son contrôle vers l’âge de 10 à
15 ans. Nous avons vu dans notre étude que 75% de nos patients ont été âgés de
10 à 15 ans et qu’aucun contrôle du vaccin BCG n’a été signalé. La protection de
ce vaccin contre la tuberculose a été montrée. En effet, l’étude historique de
GERNEZ-RIEUX et GERVOIS (3) portant sur des écoliers de 6 à 14 ans suivis
pendant 20 ans avait montré que le degré de protection chez les vaccinés était de
73,2 % pour toutes les formes de tuberculose et de 83% pour les formes extra-
pulmonaires. Cette protection diminue avec le temps : 89% dans les cinq
premières années versus 53% entre 10 et 14 ans.
- La notion de contage. Dans notre étude, le contage tuberculeux
retrouvé dans 21% des cas reste un des éléments les plus fiables d’orientation vers
le diagnostic de la maladie. Le contaminateur présumé faisait partie, de façon
constante, de la famille, et près d'une fois sur 2, il s'agissait de parents qui
 -21-
-43-

présentaient une tuberculose pulmonaire active. L’absence d’enquête familiale

dans l’entourage du sujet en contact à été un frein au dépistage.
- L’IDR à la tuberculine de 10 UI était positive dans 33% des cas, un
chiffre assez bas par rapport à ce qu’on voit dans la littérature qui indique que ce
test est positif dans 55 à 100% des cas (2). Mais l’IDR négative n’élimine pas le
diagnostic. Cette forte prévalence de négativité du test tuberculinique est due
probablement au taux élevé de la malnutrition protéino-énergétique ( 100% dans
notre étude) associée à la tuberculose et à la présence des maladies anergisantes.
Actuellement, la malnutrition et le SIDA remettent en cause la valeur de l’IDR.
- le terrain à risque. Les enfants à haut risque de telle forme de
tuberculose sont :
. les enfants vinant dans des conditions socio-économiques
précaires.
. les malnutris. Dans notre étude, tous les patients avaient une
malnutrition protéino-énérgetique dont 80% sont des malnutris du second degré et
10% ont une malnutrition sévère (troisième degré) selon la classification de
GOMEZ.
. les enfants infectés par le VIH. L’infection à VIH est le
facteur de risque le plus connu pour développer une tuberculose (3). L’association
tuberculose-VIH représente 80 % des cas de tuberculose péritonéale en Afrique
(22). En France, l’infection à VIH est responsable de très peu de cette forme de
tuberculose (3). Dans notre travail, aucune recherche de ce virus n’a été effectuée
du fait du refus de consentement éclairé des parents.
Une recherche systématique du VIH chez tous les sujets suspects de cette forme de
tuberculose devrait donc être proposée pour une meilleure démarche diagnostique
et une prise en charge adaptée de ces patients.
. les immunodéprimés. En dehors du SIDA, la tuberculose peut
survenir chez les sujets immunodéprimés qu’il s’agisse de déficits congénitaux de
l’immunité cellulaire ou d’enfants recevant des immunosuppresseurs pour des
maladies malignes.
Nous n’avons pas pu faire une exploration complète de l’immunité de ces
enfants dans notre étude pour diverses raisons surtout technique et financière.
 -22-
-44-

3.2. Le diagnostic de présomption :

- L’hémogramme a peu d’intérêt pour attirer l’attention vers le

diagnostic de cette pathologie. Il était normal dans 70% des dans notre étude.

- La VSH et la CRP : comme la numération de formule sanguine,

elles n’ont pas de grande valeur pour diagnostiquer une tuberculose péritonéale.
Elles sont modérément augmentées dans la quasi-totalité de nos patients. Mais
certains auteurs ont marqué que la VSH est très accélérée en cas de cette forme de
tuberculose (2,4).

- La radiographie pulmonaire : elle n’a apporté des arguments pour

une tuberculose évolutive ou ancienne que dans 5% des cas dans notre étude
(syndrome de condensation). Pour certains auteurs, l’association de ces locations
tuberculeuses est environ 40% des cas (30).
Cette radiographie a mis en évidence un épanchement pleural dans 21% des
cas. Ceci nous a motivé de demander une échographie pelvienne pour savoir l’état
des ovaires en vue d’écarter un éventuel syndrome de Demons Meiggs chez les
filles (cas de trois patientes). Mais cette échographie était revenue normale.

- L’échographie abdominale est un examen essentiel et non invasif

pour confirmer la présence d’ascite et d’apprécier son abondance. Elle élimine
aussi une pathologie sous jacente surtout hépatique et rénale.

- L’étude biochimique du liquide d’ascite : elle indique que ce liquide

est d’aspect inflammatoire (taux de protides élevé > 30g/l et un taux de
triglycérides augmenté). Ce qui permet d’exclure les causes mécaniques de
l’épanchement péritonéal.

- Le dosage de l’ADA dans le liquide d’ascite : C’est un examen

jamais demandé à Madagascar à notre connaissance.
 -23- -45-

Les résultats de détermination de l’ADA peuvent être obtenus en moins de 48

heures et il s’agit d’une réaction colorimétrique. Sa valeur seuil est de 33UI/l.
Plusieurs études (2, 31) ont montré une sensibilité de l’ADA pour le diagnostic de
tuberculose péritonéale variant de 93 à 100%. La spécificité de l’ADA varie de 96
à 98% (31), de même que sa valeur prédictive positive et sa valeur prédictive
négative 100 à 98% (2, 31). Certains auteurs ont décrit des faux négatifs chez des
patients ayant une concentration de protides faible dans le liquide d’ascite et chez
les patients VIH(+). Nous pensons donc que, dans les cas difficiles, le dosage de
l’ADA dans le liquide d’ascite est un apport diagnostique important.

- Le dosage sanguin du CA 125 : le CA 125 est un marqueur tumoral

méconnu dans notre Ile en cas de tuberculose péritonéale. Son taux sérique s’élève
constamment en cas de telle maladie. Ce qui rend difficile le diagnostic entre une
péritonite tuberculeuse et une péritonite carcinomateuse. En effet, pour la première
pathologie, les taux des autres marqueurs tumoraux à savoir l’alpha fœto-protéine
(α-FP) et l’hormone beta-gonadotrophine chorionique (β-hGC) sont normaux et le
taux de CA 125 se normalise sous traitement efficace de la tuberculose (24).

3.3. Le diagnostic de certitude :

Il existe plusieurs examens pour poser le diagnostic de la tuberculose

péritonéale.

- l’examen cytologique du liquide d’ascite : c’est un examen disponible

à Madagascar avec un coût abordable au public. Cet examen met en évidence un
liquide contenant 1500 à 4000 globules blancs/ml à prédominance lymphocytaire
(infiltrat lymphocytaire massif) qui est très évocateur d’une tuberculose évolutive.

- examen anatomo-pathologique d’une pièce de biopsie péritonéale.

C’est un examen fidèle pour poser le diagnostic de cette infection. Il objective la
présence des granulations épithélioïdes et gigantocellulaires avec ou sans nécrose
caséeuse qui est spécifique de la tuberculose.
 -24-
-46-

- la laparoscopie : un des examens clés pour le diagnostic de cette

pathologie. Mais elle n’est pas du tout accessible au public pour de raison d’ordre
financier. Elle a été effectuée chez deux enfants dans notre série et a montré des
granulations blanchâtres en grain de mil disséminées sur le péritoine, un signe
quasi pathognomonique de la présence intrapéritonéale des BK. Dans les pays en
développement, la laparoscopie continue de rendre d’énormes services pour
explorer le péritoine, bien qu’avec le développement des techniques modernes
comme la tomodensitométrie.

- la recherche de BAAR donne un diagnostic certain quand elle est

positive. Dans notre étude, cette recherche du BK dans le liquide d’ascite par
examen direct avec la coloration de ZIEHL NIELSEN ou après culture sur milieu
de LOWENSTEIN était revenue 100% négative. Pour certains auteurs, la culture
est positive dans 20% des cas (2).

- l’identification de Mycobacterium tuberculosis par amplification

génique permet d’identifier rapidement le bacille même si celui-ci est en très petit
nombre. Comparé à la culture, la PCR a une sensibilité de 90% et une spécificité
de 94% chez l’enfant avec une tuberculose patente ( 1, 30 ). Mais le coût élevé de
cet examen interdit d’en faire un examen de routine même dans les pays
développés. Ses indications sont limitées aux cas difficiles où les critères
diagnostiques classiques ne suffisent pas.

Dans notre étude, le diagnostic de la tuberculose péritonéale a été établi par

l’examen cytologique du liquide péritonéal chez 15 patients, par la laparoscopie
chez 2 patients et par examen anatomopathologique d’une pièce de biopsie
péritonéale chez 2 enfants.
 -25-
-47-

4. Traitement

La prescription du schéma thérapeutique court de 8 mois est moins

contraignant et a permis également une diminution nette des perdus de vue car il
est mieux accepté aussi bien par les parents que par l’enfant.
Ce schéma thérapeutique garde toujours son efficacité dans les pays en voie de
développement. Le travail de ANANE (1) réalisé en Algérie a montré que parmi
les 670 enfants sous antituberculeux avec le schéma thérapeutique court, 663
d’entre eux, soit 99% sont considérés comme guéris. Dans notre étude, le taux de
guérison est à 100%.
La guérison est appréciée par la disparition des signes cliniques et surtout le
tarissement quasi complet du liquide péritonéal reflété par la normalisation du
périmètre abdominal.
Certains auteurs préconisent l’utilisation d’un traitement long de 9 à 12 mois
pour éviter les récidives (3).

L’utilisation de corticoïdes est très raisonnable en cas de péritonite

tuberculeuse car d’une part ils diminuent la réaction inflammatoire et réduisent
donc l’importance des lésions tissulaires et d’autres part, ils préviennent la
survenue de séquelles surtout la stérilité par synéchie chez les filles. Comme
aucuns de nos patients n’ont reçu une corticothérapie, un suivi régulier jusqu’à
l’âge adulte serait souhaitable surtout chez les filles.
 -26-
-48-

SUGGESTIONS

Ce travail est une étude rétrospective et préliminaire. Il est limité par les
dossiers dont les informations ne sont pas complètes. Une étude prospective et
plus approfondie comportant une observation complète et, en plus des autres
examens paracliniques essentiels (laparoscopie, biopsie péritonéale, ponction
abdominale,…), une sérologie VIH serait donc souhaitable afin de mieux
connaître la fréquence du couple redoutable VIH-peritonite tuberculeuse dans
notre pays.

Les problèmes de la prise en charge de la tuberculose péritonéale chez l’enfant

résident dans la difficulté du diagnostic précoce à cause du manque de spécificité
des signes et de l’insuffisance des moyens pour accéder aux examens
paracliniques. Il est donc très intéressant d’appliquer le système du score proposé
par l’UICTMR, repris par l’OMS et adapté par les pédiatres malgaches pour aider
à prendre une décision de mettre l’enfant sous anti-tuberculeux.

Si on a la possibilité de faire des examens complémentaires, en présence des

éléments anamnèstiques et cliniques en faveur de cette infection, il ne doit pas
retarder de demander une laparoscopie ou une biopsie péritonéale suivie d’un
examen anatomopathologique afin d’établir précocement le diagnostic.
 -49-

CONCLUSION
 -27-
-50-

CONCLUSION

Bien que rare, la péritonite tuberculeuse existe en pathologie pédiatrique et

mérite d’être connue du public.
A Madagascar, elle pose un problème de diagnostic précoce chez les enfants à
cause du polymorphisme clinique, du manque de spécificité des signes et de la
difficulté d’accès aux examens complémentaires.
Cette maladie est le plus souvent diagnostiquée au stade où l’ascite est déjà
formée ou lorsqu’elle se manifeste au début par une douleur abdominale aiguë
ressemblant à une urgence chirurgicale.
Orienté par les signes d’imprégnation tuberculeuse (fièvre traînante, anorexie
et amaigrissement), la présence d’une notion de contage, la positivité de l’IDR et
l’aspect inflammatoire du liquide péritonéal ; le diagnostic de cette infection est
posé soit par l’examen cytologique du liquide d’ascite soit par l’examen
anatomopathologique d’une pièce de biopsie péritonéale ou soit par la
laparoscopie.
Actuellement, il existe plusieurs examens permettant de suspecter cette
maladie tels que l’amplification génique (PCR), le dosage sanguin du CA 125 et le
dosage de l’ADA dans le liquide d’ascite. Mais la plupart de ces examens ne sont
pas encore disponibles à Madagascar.
Le protocole thérapeutique de courte durée, délivré gratuitement sur tout le
territoire, garde toujours son efficacité.
Enfin, des mesures prophylactiques bien connues de tous les enfants (pratique
de vaccination BCG à la naissance, amélioration du niveau d'hygiène, prévention
de la malnutrition et celle de l’infection à VIH) sont essentielles pour lutter contre
cette maladie.
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BIBLIOGRAPHIE
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PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE
Le Président du mémoire
Signé : Professeur RAZANAMPARANY Marcel

VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
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Nom et Prénom : RAKOTOARISOA Heriniaina

Titre du Mémoire : LA TUBERCULOSE PERITONEALE CHEZ L’ENFANT A PROPOS
DE 19 CAS VUS AU SERVICE DE PEDIATRIE H.J.R.BEFELATANANA
Rubrique : Maladie Infectieuse
Nombre de figures : 04 Nombre de pages : 27 Nombre de tableaux : 05
Nombre de bibliographies : 33 Nombre de photos : 00 Nombre d’annexes : 00

RESUME
La tuberculose reste toujours un problème d’actualité à Madagascar. La localisation péritonéale représente 4 à
10% de l’ensemble de cette maladie. Notre travail est une étude rétrospective basée sur l’exploitation des
dossiers des enfants hospitalisés au Service de Pédiatrie HJR Befelatanana entre janvier 2002 et décembre 2005
pour une tuberculose péritonéale afin de décrire les expressions cliniques de cette infection et de mentionner que
l’examen cytologique du liquide d’ascite, examen disponible à Madagascar constitue une des clés du diagnostic.
Durant cette période, 641 enfants ont été mis sous traitement antituberculeux. La tuberculose extra-pulmonaire
représente 67% de l’ensemble de cette pathologie dont 4,5% sont de localisation péritonéale. La fièvre traînante,
l’amaigrissement, la douleur abdominale persistante et l’ascite dominent le tableau clinique de cette maladie.
L’examen cytologique du liquide d’ascite qui met en évidence des infiltrats lymphocytaires massifs évoque le
diagnostic. Quoi que rare, la tuberculose péritonéale existe en pathologie pédiatrique et mérite d’être connue du
public.

Mots clés : tuberculose péritonéale - enfant - ascite – cytologie

Directeur de Mémoire : Professeur RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré
Adresse de l’auteur : Lot II A 73 RE AMBATOMAINTY ANTANANARIVO –101-

SUMMARY
Tuberculosis always stays a current topic problem in Madagascar. The peritoneal tuberculosis represents 4 to
10% whole of this disease. Our work seek to describe the clinic expressions of this infection and to mention that
the cytologic exam of the ascite liquid, the available exam at Madagascar, establishes the key of diagnosis.
We have done a retrospective work at the paediatric department HJR Befelatanana during four years of January
2002 until December 2005. During this time, 641 children had followed an anti- tuberculosis treatment. The
extrapulmonary tuberculosis represents 67% whole of this pathology of which 4,5% are peritoneal tuberculosis.
The dragging fever, the emaciation, the persistent abdominal pain prevail the clinic list of this disease.The
cytology exam of the ascite liquid evokes the diagnosis. Eventhough the peritoneal tuberculosis is rare, it exists
in paediatric pathology and it merits to make known by public.

Key-words : peritoneal tuberculosis, child, ascite, cytology

Director of : Professeur RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré
Author’s address : Lot II A 73 RE AMBATOMAINTY ANTANANARIVO –101-