TUBERCULOSE PÉRITONÉALE RÉVÉLÉE PAR UN TABLEAU D’URGENCE

CHIRURGICALE

Maria Lahmiri, Ikram Errabih, M. Tamzaourte, Hayat Ennoufous Krami, Nadia

Benzzoubeir, Laziza Ouazzani, Houria Ouazzani

ALN éditions | « Hegel »

2012/3 N° 3 | pages 41 à 46
ISSN 2269-0530
DOI 10.4267/2042/48248
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 Hegel Vol. II N° 3 – 2012 – 41

DOI : 10.4267/2042/48248

CAS CLINIQUE

Tuberculose péritonéale révélée par un tableau d’urgence chirurgicale

Maria Lahmiri, I. Errabih, M. Tamzaourte, H.-E. Krami, N. Benzoubeir, L. Ouazzani,
H. Ouazzani
Service de médecine B, centre hospitalier universitaire Ibn Sina, Rabat (Maroc)

marialahmiri@gmail.com

Résumé

La tuberculose, malgré sa prévention, reste une affection répandue au Maroc. Bien que rares,
les formes pseudo chirurgicales notamment la péritonite sont dues essentiellement au retard
diagnostique.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 30 ans, admise dans un tableau de péritonite.
L’exploration chirurgicale a permis d’évoquer le diagnostic de péritonite tuberculeuse dès
l’examen macroscopique (granulations péritonéales), diagnostic confirmé par l’analyse
histologique. L’évolution a été favorable après traitement antibiotique.
Cette observation a l’intérêt de souligner que la péritonite, qui est une complication rare de la
tuberculose péritonéale, pose des problèmes de diagnostic positif et différentiel. Si le
traitement repose sur une quadrithérapie antituberculeuse, le recours à la chirurgie est parfois
nécessaire et doit être envisagé en temps utile.

Mots-clés
Tuberculose péritonéale ; Péritonite ; Chirurgie

Abstract

Tuberculosis, despite its prevention, remains an endemic affection in Morocco. Although rare,
pseudo surgical forms and especially peritonitis are mainly due to delayed diagnosis.
We report the case of a 30-year-old woman, admitted for peritonitis.
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The diagnosis of tuberculous peritonitis was established during surgery with macroscopic
observation of granulations, and confirmed after biopsy specimens by identification of a giant
lymph node cell granuloma with caseous necrosis. Outcome was favorable after appropriate
antibiotic therapy.
This observation emphasizes the fact that peritonitis, although a rare complication of
peritoneal tuberculosis, poses problems of positive and differential diagnosis. Even if
treatment is based on antituberculous quadritherapy, surgery is sometimes necessary and
should be decided in due time.

Keywords
Peritoneal tuberculosis; Peritonitis; Surgery

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Introduction

La tuberculose péritonéale représente 0,1 à 4 % de l’ensemble de la maladie tuberculeuse [1].

C’est une entité reconnue mais ses différents modes d’expression peuvent poser des
problèmes diagnostiques et thérapeutiques, La forme pseudo chirurgicale est encore plus rare
[1]. Nous rapportons ici un cas de tuberculose péritonéale révélée par une péritonite.

Observation

Il s’agit d’une jeune patiente âgée de 30 ans, sourde muette depuis l’enfance, hospitalisée en
décembre 2008 dans un tableau de diarrhée aiguë avec douleurs abdominales, et
vomissements. L’examen clinique avait montré une fièvre à 38,2°C, une sensibilité
abdominale diffuse avec défense au niveau de la fosse iliaque droite. Au plan biologique, elle
présentait une anémie à 9 g/dl, hypochrome microcytaire, une vitesse de sédimentation (VS)
élevée à 40 mm et une protéine C réactive(CRP) à 138 mg/l, une hyponatrémie à 127 mmol/l ;
cependant, le taux des globules blancs(GB) était normal.

Une échographie abdominale avait montré la présence d’une agglutination des anses
intestinales au niveau de la fosse iliaque droite avec une ascite minime, évoquant un plastron
appendiculaire (Fig. 1).
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Figure 1
Plastron appendiculaire

La patiente était mise sous antibiothérapie, avec réhydratation et surveillance mais aucune
amélioration n’était obtenue après 48 h. Une défense généralisée au niveau de tout l’abdomen
était constatée. La TDM faite en urgence objectivait un épanchement liquidien intrapéritonéal

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de grande abondance associé à des bulles d’air extradigestives au niveau pelvien et des
collections liquidiennes (la plus volumineuse mesurait 5 x 2 cm) rehaussées en périphérie au
niveau de la fosse iliaque droite avec infiltration de la graisse et agglutination des anses, une
distension modérée des anses gréliques avec rehaussement pariétal homogène, ce qui
concluait à une péritonite avec pneumopéritoine (Fig. 2).

Figure 2 (a; b; c; d)
TDM : aspect de péritonite avec pneumopéritoine (bulles d’aires extradigestives, collections
liquidiennes, infiltration de la graisse, agglutination des anses, une distension modérée des
anses gréliques avec réhaussement pariétal homogène .

La patiente a été opérée en urgence ;

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l’exploration chirurgicale retrouvait
un liquide péritonéal séro-hématique
avec présence de granulations de 1 à
2 cm surtout au niveau du péritoine,
du mésentère, du méso-côlon, du cul
de sac de Douglas et du diaphragme
(Fig. 3). Un prélèvement du liquide
d’ascite ainsi qu’une biopsie
péritonéale étaient réalisés suivis
d’une toilette péritonéale et fermeture
pariétale.

Figure 3
Vue peropératoire : granulations péritonéales de 1 à 2 cm.

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L’examen anatomopathologique de la
biopsie péritonéale objectivait un tissu
conjonctivo-vasculaire siège d’une
réaction inflammatoire granulomateuse
épithélio-giganto-cellulaire avec foyers de
nécrose caséiforme (Fig. 4). Ainsi, le
diagnostic de péritonite tuberculeuse était
posé, et une trithérapie antituberculeuse
per os était débutée par rifampicine
10 mg/kg, isoniazide (INH) 5 mg/kg, et
pyrazinamide 25 mg/kg, relayée ensuite
par bithérapie à base de rifampicine et
isoniazide. L’évolution était favorable,
avec un recul de 30 mois.

Figure 4
Granumome épithélioïde giganto-cellulaire en cours de caséification.

Discussion

La tuberculose doit être évoquée devant des situations cliniques diverses, même si l’anamnèse
ne retrouve pas de notion de contage. Bien que survenant classiquement chez les sujets non
vaccinés par le BCG, et les sujets en situation de précarité [2], le cas présenté ici ne répondait
pas à ces critères socio-démographiques. Il est représentatif des difficultés diagnostiques
rencontrées, car il faisait évoquer une péritonite appendiculaire.

La péritonite tuberculeuse est une péritonite primitive, retrouvée lors d’affections médicales.
Dans ces affections, l’ensemencement de la cavité péritonéale résulte du passage de bactéries
par voie hématogène ou par translocation vers la cavité péritonéale. Elles sont la conséquence
d’une altération des mécanismes de défense antibactérienne, touchant principalement le
système réticuloendothélial, la fonction des polynucléaires neutrophiles (PNN) et les
mécanismes de l’immunité humorale et cellulaire [3].
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Les signes cliniques sont variés et peu spécifiques. Les plus fréquents sont la perte de poids et
la fièvre, retrouvées dans 70 % des cas de la littérature environ et les douleurs abdominales,
concernant 50 à 90 % des cas selon les séries [4-5]. Il faut donc évoquer une tuberculose
péritonéale devant tout syndrome douloureux abdominal, fébrile, d’allure chronique. La
démarche diagnostique reste un problème car les méthodes biologiques habituelles
comprenant l’isolement du BK sont rarement contributives. L’IDR est d’interprétation
difficile, car souvent négative chez le sujet immunocompétent avec une tuberculose
documentée. Selon les études, la sensibilité de l’IDR varie entre 14 et 100 % [6]. Les tests à
libération d’interféron gamma (QuantiFERON® ou ELISpot TB®) sont souvent contributifs
dans les tuberculoses extrapulmonaires chez le sujet immunocompétent. Leur sensibilité varie
de 40 % dans les formes péritonéales à 100 % dans les formes intestinales, pour une
spécificité globale de l’ordre de 80 % [7]. Le dosage de l’adénosine désaminase dans le
liquide d’ascite semble avoir une excellente spécificité de 98 % et une bonne sensibilité de
96 %, une valeur prédictive positive de 95 % et une valeur prédictive négative de 98 % [8,9].

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L’imagerie, très sensible, est peu spécifique malgré des signes radiologiques évocateurs. Les
aspects scannographiques sont variés, mimant des pathologies multiples. Les plus retrouvés
sont les aspects de pseudotumeur, l’abcès appendiculaire, les sténoses étagées du grêle et
l’épanchement péritonéal [10].

C’est la cœlioscopie, réalisable chez 85 à 90 % des patients qui reste encore aujourd’hui le
meilleur examen diagnostique avec une sensibilité pouvant atteindre 85 à 95 % [11-12].
Lorsqu'elle est faisable, elle permet de montrer des granulations associées ou non à des
adhérences. Ces granulations sont de couleur blanchâtre, de taille variable, d’un diamètre
variant de 3 à 5 mm, parsemées au niveau du péritoine et à la surface du foie ; le seul
diagnostic se pose avec la carcinose péritonéale.

Les adhérences seules sont présentes dans très peu de cas ; le plus souvent, elles masquent le
foie et/ou la rate et posent le diagnostic différentiel avec l'hépatite à chlamydia [13],
l’histologie permettant dans la quasi-totalité des cas d’affirmer le diagnostic.

Les complications de la tuberculose péritonéale observées sont la survenue d’occlusions dans

30 % des cas, de fistules dans 2 à 20 % des cas, multiples dans 5 % des cas. Les perforations
sont rares. Tardivement et en l’absence de traitement précoce, on peut observer une fibrose
rétropéritonéale, des sténoses urétérales et des adhérences. La mortalité dans les zones
d’endémie peut encore atteindre 10 % [14].

Le traitement de cette péritonite tuberculeuse a comporté deux volets : le traitement

chirurgical d’urgence de la péritonite et le traitement antibacillaire. Le taux de guérison sans
intervention chirurgicale est classiquement supérieur à 90 % [5,6,15]. Le recours à la
chirurgie était entrepris du fait de la présentation chirurgicale. Le protocole de la
chimiothérapie antibacillaire est le même que celui du programme national de lutte
antituberculeuse. Cette patiente était traitée selon le protocole 2 RHZ/4RH ; la durée du
traitement a été de six mois avec une évolution favorable.

Conclusion

La tuberculose péritonéale est encore fréquente dans notre pays. La péritonite tuberculeuse,
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très peu décrite dans la littérature reste un mode de révélation exceptionnel. Le traitement
chirurgical garde sa place dans cette complication, permettant de poser le diagnostic de
certitude et par la suite d’instaurer le traitement antibacillaire jusqu’à la guérison.

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7. Liao CH, Chou CH, Lai CC, et al. Diagnostic performance of an enzyme-linked immune
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8. Sathar MA, Simjee AE, CoovadiaYM, et al. Ascitic fluid gamma interferon concentration
and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis. Gut 1995;36:419-21.
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11. Kasia JM, Verspick E, Le Bouedec et al. Tuberculose péritonéale : apport de la
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13. S. EL AJMIet coll. La Tuberculose péritonéale. Aspects actuels à propos de 39 cas
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