Presse Med Form 2024; 5: 22–23

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PROCTOLOGIE
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Dossier thématique

Éditorial
Pathologies proctologiques : ne pas
négliger !

Béatrice Vinson Bonnet

Disponible sur internet le : CHI Poissy-Saint Germain, service de chirurgie viscérale, 4, rue du Champ-Gaillard,
11 janvier 2024 78300 Poissy, France

bvinsonbonnet@gmail.com

Anorectal disease: Not to be disregarded

L a proctologie recouvre la prise en charge des maladies de l'anus et du rectum. Les connais-
sances dans ce domaine ont énormément évolué sur les 25 dernières années. La proctologie est
peu enseignée bien qu'elle concerne un très grand nombre de patients. Par ailleurs, ceux-ci
consultent tardivement les professionnels spécialisés, alors même que les symptômes qu'ils
endurent altèrent significativement leur qualité de vie. En effet, les pathologies les plus courantes
se manifestent essentiellement par des douleurs, des saignements, une infection locale et parfois
des troubles de la continence. Ces manifestations locales sont très souvent liées à une pathologie
générale : troubles du transit intestinal, maladie digestive inflammatoire, infection sexuellement
transmissible. . .
Les pathologies proctologiques s'observent à tous les âges de la vie avec un pic de fréquence chez
l'adulte jeune et chez les femmes au cours de la grossesse et en postpartum. La démarche
diagnostique ne peut se concevoir sans une écoute et un interrogatoire précis ainsi qu'un examen
clinique attentif avec un toucher rectal dont le patient aura été informé au préalable et complété
par une anuscopie. Cette démarche permet le plus souvent d'aboutir à un diagnostic et une prise
en charge appropriée, l'indication d'une imagerie ou d'explorations fonctionnelles n'étant envi-
sagée que dans un deuxième temps en milieu spécialisé.
Ce dossier thématique a donc pour objectif de présenter les bonnes pratiques cliniques médicales
et chirurgicales correspondantes. Confrontées au développement très rapide de nouvelles tech-
niques chirurgicales dites peu invasives, celles-ci s'appuient sur une évaluation de type « evi-
dence-based » développée sous notamment l'égide de la Société nationale française de
coloproctologie (SNFCP.org). La prise en charge comporte également une éducation thérapeutique
du patient et une explication concernant les bénéfices et les risques de chaque traitement.
Pour recueillir des données épidémiologiques, la SNFCP a également mis en place plusieurs
registres multicentriques concernant en particulier les localisations anopérinéales de la maladie de

tome 5 > n81 > février 2024

10.1016/j.lpmfor.2024.01.005
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22
Pathologies proctologiques : ne pas négliger !
PROCTOLOGIE

Éditorial
Crohn (LAP de Crohn), les infections HPV avec dysplasie sévère et Déclaration de liens d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de liens
d'intérêts.
projette d'établir une base de données concernant l'ensemble
des pathologies proctologiques.
Bien appréhender les pathologies proctologiques telles qu'elles
sont exposées dans ce dossier thématique, évitera certainement
beaucoup d'errance thérapeutique préjudiciable aux patients.

tome 5 > n81 > février 2024

23
Presse Med Form 2024; 5: 24–30

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PROCTOLOGIE
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Dossier thématique

Mise au point
Quand et comment traiter des hémorroïdes

Thierry Higuero

Disponible sur internet le : Clinique Kantys Centre, 7, avenue Durante, 06004 Nice, France
11 janvier 2024
docteur@higuero-gastro.com

Points essentiels
En cas de maladie hémorroïdaire, on ne traite que les patients qui s'en plaignent.
Le traitement dépend de la présentation anatomique et des attentes du patient.
Le traitement médical associant une régularisation du transit, des topiques, et éventuellement des
veinotoniques et des antalgiques doit être proposé en première intention pour les grades 1 à 3.
En cas d'échec, il faut confier le patient au proctologue pour un traitement instrumental qui sera le
plus souvent une photocoagulation infrarouge ou une ligature élastique.
En situation d'échec ou en cas de prolapsus de grade 4, la chirurgie par hémorroïdectomie
pédiculaire est le traitement le plus efficace à long terme.
Les techniques chirurgicales mini invasives ne traitent efficacement que les prolapsus de grade
2 et 3, sont déconseillés en cas de grade 4 et ne fonctionnent pas en cas de maladie hémorroïdaire
externe.
Le choix de la technique opératoire est fait par le chirurgien proctologue en tenant compte des
attentes du patient.

Key points
When and how to treat hemorrhoids

In the event of haemorrhoidal disease, only symptomatic patients are treated.

Treatment depends on the anatomical presentation and the patient's expectations.
First line treatment for grade 1 to 3 haemorrhoids, combines bowel movement regularization,
topical treatment and possibly phlebotonics and analgesic.
In case of failure, the patient has to be referred to the proctologist for an ambulatory procedure
that will most commonly be an infrared photocoagulation or a rubber band ligation.
In case of failure or for grade 4 haemorrhoids, hemorrhoidectomy is the standard of care with the
most effective long-term results.
Minimally invasive surgical techniques only effectively treat grade 2 and 3 prolapses, are not
recommended in grade 4 and do not work in case of external hemorrhoidal disease.
The choice of surgical procedure is made by the proctologist surgeon taking into account the
patient's expectations.

tome 5 > n81 > février 2024

10.1016/j.lpmfor.2024.01.003
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24
 Quand et comment traiter des hémorroïdes
PROCTOLOGIE

Mise au point
Introduction
Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales de
l'anus. Les hémorroïdes externes, normalement invisibles sous
la peau de la marge anale, sont situées sous la ligne pectinée.
Les hémorroïdes internes sont au-dessus de cette ligne pecti-
née, classiquement réparties en trois paquets (gauche, anté-
rieur et postérieur droit) et forment des petits renflements
participant à la continence anale fine (discrimination selles/
gaz et solide/liquide) ; elles représentent 20 % du tonus de
repos du canal anal.
On traite les hémorroïdes lorsque lorsqu'elles deviennent symp-
tomatiques (douleur, saignement, procidence, prurit). On
appelle cela la maladie hémorroïdaire mais dans le langage
commun on dit « j'ai des hémorroïdes ». Sa prévalence dans la
population générale est estimée à environ 40 % [1]. La stratégie
thérapeutique dépend des symptômes, de la topographie des
hémorroïdes incriminées et de l'importance des anomalies
anatomiques constatées. L'objectif du traitement est de soula-
ger les symptômes. Il nécessite l'accord du patient qui doit être Figure 1
informé du risque d'échec et des possibles effets secondaires. Thrombose hémorroïdaire externe
Les dernières recommandations sur la pratique clinique pour la
prise en charge de la maladie hémorroïdaire publiées en 2017,
en partie reprises dans les recommandations européennes en à diagnostiquer par sa présentation clinique caractéristique :
2021, ont permis de bien codifier la prise en charge [2,3]. tuméfaction dure bleutée marginale plus ou moins douloureuse
Un point primordial qui ne sera pas développé dans cet article (figure 1). L'évolution naturelle de la thrombose est de guérir en
est l'importance de ne pas attribuer tous les symptômes anaux quelques jours ou quelques semaines avec une résorption du
à la maladie hémorroïdaire. Une douleur anale ne devra pas être caillot ou par une énucléation (responsable alors d'un petit
confondue avec un abcès, des rectorragies avec un cancer saignement). Il peut alors rester comme séquelle un repli de
colorectal, un relief marginal avec un cancer anal ou des condy- peau non vascularisé appelé marisque, parfois gênante en
lomes, l'ensemble de ces symptômes avec une infection sexuel- fonction de sa taille pour l'hygiène intime et pouvant gonfler
lement transmise ou une fissure. L'examen clinique est donc chez la femme pendant la phase prémenstruelle.
obligatoire et essentiel ; ne pas le réaliser face à des symptômes Le traitement a pour objectif de contrôler une éventuelle dou-
proctologiques est une erreur médicale [4]. leur et d'accélérer la guérison [2]. Il est médical associant des
antalgiques, le plus souvent de palier 1, si besoin des AINS (en
Maladie hémorroïdaire externe l'absence de contre-indication) et des topiques sous forme de
Les hémorroïdes externes se manifestent essentiellement par la crème à visée anti-hémorroïdaire. Les veinotoniques en cure
thrombose hémorroïdaire externe (THE) qui peut être doulou- courte peuvent être prescrits malgré un intérêt incertain
reuse ou non. La physiopathologie est mal connue ; le caillot
serait la résultante d'une obturation en même temps qu'une
extravasation vasculaire sous la peau de la marge anale. Ce Encadre I
caillot de sang peut être unique ou multiple et s'accompagner L'intérêt des phlébotropes est fondé sur le concept
d'un œdème, masquant parfois le caillot et majorant la douleur. physiopathologique impliquant la composante vasculaire des
Il n'y a pas de facteur déclenchant bien identifié, la thrombose hémorroïdes. Seuls ont été étudiés dans la littérature la diosmine,
survenant le plus souvent spontanément. La THE est facile la troxérutine, les dérivés de Ginkgo biloba et
l'hydroxyéthylrutoside. Plusieurs méta-analyses ont montré un
bénéfice à leur utilisation pour l'amélioration du prurit et des
rectorragies mais il persiste un doute sur l'absence de biais de
Glossaire publication (du fait d'une carence de publication des essais
négatifs) et d'une définition souvent peu précise du type de
THE thrombose hémorroïdaire externe
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien maladie hémorroïdaire étudiée. Ils sont néanmoins recommandés
DGHAL Doppler-guided hémorroïdal artery ligation en cas de manifestation aiguë de la maladie hémorroïdaire
(excepté le prolapsus) en cure courte de 7 jours [19].

tome 5 > n81 > février 2024

25
T. Higuero
(encadré I). Une régularisation du transit, s'il est perturbé, est
nécessaire.
L'alternative à ce traitement médical est l'incision ou mieux,
l'excision, du caillot sous anesthésie locale (1 à 2 mL de lido-
caïne non adrénalinée). Elle est indiquée en cas de thrombose
unique douloureuse sans composante œdémateuse. Ce geste
qui doit être totalement indolore laisse une petite plaie qui va
cicatriser en quelques jours (https://youtu.be/lEwHCgn9W70).
Lorsque les épisodes de THE sont fréquents, 4 à 6 fois par an,
avec des symptômes perdurant chaque fois plus d'un mois, on
peut proposer une hémorroïdectomie.
Maladie hémorroïdaire interne
Les hémorroïdes internes peuvent se manifester par 3 types de
symptômes qui peuvent être associer les uns aux autres.
Rectorragies
Il s'agit d'un saignement fait de sang rouge rutilant éclaboussant
la cuvette, survenant lors de la défécation au passage de la selle
mais aussi, en cas de procidence importante, en position accrou-
pie ou lors d'émissions de gaz. Il n'y a pas de douleur associée.
Le saignement s'interrompt spontanément mais il peut inquié-
ter le patient, surtout si son d'abondance est majorée par la prise
d'anticoagulants ou antiagrégants.
Traitement médical
Le traitement de première intention est médical [2,3] associant
une régularisation du transit, des topiques et possiblement des
veinotoniques en cure courte (tableau I). Un transit de qualité
implique un apport suffisant en fibres alimentaires (encadré II)
et si besoin de laxatifs doux (mucilages ou macrogol). Dans la
cas plus rare d'une diarrhée chronique, ce seront des ralentis-
seurs du transit. La régularisation du transit au long cours est le
seul traitement qui a un intérêt prouvé en curatif mais égale-
ment en préventif. Les topiques à visée anti-hémorroïdaire
peuvent combiner crème et suppositoire pendant une dizaine
de jours. Il est bon de rappeler au patient d'éviter d'introduire la
TABLEAU I
Classification de Goligher.
Présentation Présentation clinique
anatomique
Grade 1 Hémorroïdes congestives non prolabées
Grade 2 Hémorroïdes se prolabant lors de la défécation (ou lors
d'un effort) et se réintégrant spontanément après le
passage de la selle
Grade 3 Hémorroïdes se prolabant lors de la défécation (ou lors
d'un effort) et nécessitant une réintégration manuelle
Grade 4 Hémorroïdes prolabées en permanence ne pouvant pas
se réintégrer manuellement
26
PROCTOLOGIE
Mise au point
Encadre II
Fibres alimentaires : 20 à 40 g/jour chez l'adulte sont
recommandées
Les fibres alimentaires sont contenues dans la plupart des
aliments d'origine végétale (légumes, céréales, fruits). Elles se
retrouvent en majeure partie dans le côlon (gros intestin) et
augmentent le volume des selles. Leur rôle est de nettoyer
l'intestin en se gorgeant d'eau et en poussant les aliments vers le
côlon. Elles provoquent aussi les contractions de l'intestin
combattant la constipation.
On les trouve dans les fruits crus et surtout secs ; les légumes
tels les poireaux, choux, fenouil, salsifis, poivrons, céleris, navets,
concombres, épinards, radis, artichauts ; les pains complets, au
son ou enrichis en céréales diverses.
canule fournie dans la boîte pour ne pas se blesser mais plutôt
d'introduire la crème avec le doigt ou le suppositoire.
Traitement instrumental
En cas d'échec de ce traitement on peut proposer un traitement
instrumental [2,3] qui vise à provoquer au sommet des plexus
hémorroïdaires internes une fibrose cicatricielle pour fixer la
muqueuse anale au plan musculaire sous-jacent et obturer le
réseau vasculaire sous muqueux responsable des saignements.
En cas de prolapsus peu prononcé (grade 1 ou 2) la photo-
coagulation infrarouge est à privilégier. Elle est simple, efficace
(amélioration à un an des symptômes dans 70 à 90 % des cas) et
bien tolérée (douleurs modérées et rectorragies minimes). En
cas de procidence plus marquée (grade 3), une ligature élas-
tique sera plus efficace avec une amélioration des symptômes
comparable mais avec un recul de 3 ans. Elle peut également
être proposée après échec de la photocoagulation infrarouge
avec des effets indésirables mineurs plus fréquents (douleur,
rectorragie, malaise vagal) et des complications possibles
(thrombose hémorroïdaire, dysurie, abcès, hémorragie sévère).
La cryothérapie
La cryothérapie n'est quasiment plus utilisée en France mais
reste une alternative lorsqu'elle est bien réalisée et les injec-
tions sclérosantes ne sont plus possibles en France du fait de
l'absence de produits nécessaires (et de la meilleure efficacité
des infrarouges ou de la ligature élastique).
Chirurgie
La chirurgie peut être proposée en cas d'échec de ces 2 lignes de
traitement, la technique étant adaptée au grade du prolapsus et
aux attentes du patient.
Douleurs
Il peut s'agir d'une douleur modérée à type de sensation de
gonflement intra canalaire, de pesanteur, plus ou moins per-
manente et non influencée par la défécation, en rapport avec
une probable congestion des plexus hémorroïdaires internes.
tome 5 > n81 > février 2024
Quand et comment traiter des hémorroïdes
L'anuscopie montre des hémorroïdes plus ou moins volumineu-
ses. Le traitement est médical associant une régularisation du
transit et des veinotoniques.
Parfois la douleur est beaucoup plus intense, permanente, intra
canalaire avec à l'examen clinique une marge anal normale. Au
toucher anal, il est possible permet de percevoir une tuméfac-
tion intra canalaire dure, en « grain de plomb », correspondant
à une thrombose hémorroïdaire interne. Le diagnostic différen-
tiel est l'abcès intramural. L'anuscopie, si elle est possible,
montre une tuméfaction bleutée intra canalaire. Parfois cette
thrombose hémorroïdaire interne est extériorisée, éventuelle-
ment associé à une thrombose hémorroïdaire externe ; ceci est
fréquent au 3e trimestre de la grossesse et dans le postpartum.
Le traitement est le plus souvent strictement médical ; il associe
la régulation du transit, des antalgiques avec, en l'absence de
contre-indication des AINS, des topiques en crème comportant
des corticoïdes et éventuellement des veinotoniques. Une exci-
sion sous anesthésie locale est contre-indiquée du fait du risque
hémorragique majeur et de l'œdème souvent présent. En cas
d'échec du traitement médical bien conduit on peut proposer
une hémorroïdectomie pédiculaire [2].
Figure 2
Procidence grade 2 isolée
tome 5 > n81 > février 2024
27
PROCTOLOGIE
Mise au point
Prolapsus
Le prolapsus hémorroïdaire correspond à l'extériorisation d'un
ou plusieurs plexus hémorroïdaires au travers de l'orifice anal
(figures 2, 3 et 4). Parfois il s'y associe une procidence
muqueuse rectale, le prolapsus mucohémorroïdaire (figure 5).
Il ne faut pas le confondre avec l'extériorisation d'une papille
hypertrophique anale, qui correspond à une formation fibreuse,
souvent séquellaire d'une thrombose hémorroïdaire interne, de
taille variable (quelques millimètres à plusieurs centimètres)
débutant au niveau de la ligne pectinée (figure 6). Le prolapsus
hémorroïdaire peut donc concerner un seul paquet, antérieur
droit classiquement chez la femme, comme être circulaire. Il
existe différents grades selon la classification anatomique de
Goligher (tableau I) en fonction de la réintégration spontanée,
manuelle ou impossible du prolapsus, responsable dans ce
dernier cas de suintements sérosanglants ou fécaux entraînant
un prurit. Cette classification est imparfaite mais permet privi-
légier une technique, instrumentale ou opératoire, en fonction
de son efficacité attendue.
Quelle que soit la technique, une régularisation du transit est
toujours nécessaire afin de limiter le risque de récidive du
prolapsus [2,3].
Figure 3
Procidence grade 3 circonférentielle
T. Higuero
Figure 4
Procidence grade 4 circonférentielle
Lorsque la procidence est limitée à un (voire 2 paquets) et que
celle-ci n'est pas permanente (grade 2 et 3) on peut proposer
une ligature élastique. Cette technique est également valable
en cas de prolapsus plus important avec un refus du patient ou
une contre-indication à la chirurgie.
Les techniques opératoires comprennent l'hémorroïdectomie
qui est la technique de référence, et des techniques dites mini
invasives.
Hémorroïdectomie pédiculaire
Elle est décrite par Milligan et Morgan consiste en l'excision des
3 paquets hémorroïdaires emportant les plexus vasculaires
externes et internes, créant ainsi 3 plaies au niveau du canal
anal et de la marge anale et laissant des ponts cutanéomu-
queux. Ces plaies sont laissées ouvertes, en partie ou complè-
tement, afin d'assurer un drainage suffisant pour assurer une
cicatrisation en 6 à 8 semaines. Cette technique est efficace
quelle que soit l'importance du prolapsus et elle est la seule
à traiter une maladie hémorroïdaire externe. Elle peut être
indiquée d'emblée en cas de complication aiguë (polythrom-
boses hyperalgique et/ou nécrotique résistant au traitement
médical), d'anémie sévère et de maladie hémorroïdaire de
grade 4 [2]. La douleur postopératoire crainte par les patients
est à présent bien diminuée grâce à la prise en charge multi-
modale dont l'infiltration pudendale lors de l'intervention. Les
28
PROCTOLOGIE
Mise au point
Figure 5
Procidence mucohémorroïdaire
complications sont réelles mais finalement peu fréquentes et
bien contrôlées lorsque le patient est bien informé de leur
éventuelle survenue et de la conduite à tenir à suivre (ce qui
implique pour le chirurgien d'organiser parfaitement la conti-
nuité des soins) : rétention urinaire fécalome, hémorragie,
suppuration locale voir exceptionnelle gangrène de Fournier.
Les séquelles sont rares et doivent être évitées par le respect de
la technique et la prise en la prise en compte des facteurs de
risque d'incontinence anale : marisques, sténose et inconti-
nence anale.
Ligature des artères hémorroïdaires guidée par Doppler
(DGHAL) associée à une mucopexie
Elle consiste à réduire l'apport vasculaire des plexus hémorroï-
daires (désartérialisation) et à les réintégrer à leur place initiale
dans le canal anal. L'objectif est donc, sans créer de plaie, de
diminuer leur taille et de restaurer les rapports anatomiques des
plexus hémorroïdaires dans le canal anal.
Cette technique est recommandée uniquement en cas de pro-
lapsus sans extériorisation permanente car dans ce cas son
efficacité est moindre et le risque de récidive plus important.
tome 5 > n81 > février 2024
Quand et comment traiter des hémorroïdes
Figure 6
Papille anale hypertrophique.
Elle n'a aucun intérêt en cas de maladie hémorroïdaire externe
associée.
Son efficacité à court et long terme de 90 à 95 %, est compa-
rable celle de l'hémorroïdectomie. Le taux de récidive, décrit
dans un travail récent portant sur 1000 patients avec un suivi
moyen de presque 4 ans, est de 8,5 % (pour les grades 2 et 3) et
18 % (pour les grades 4) avec un taux de réintervention de 7 %
concernant surtout les grades avancés [5]. Les suites opératoires
sont par contre plus simples que celles de l'hémorroïdectomie,
avec une meilleure tolérance postopératoire, une reprise des
activités plus rapide et des complications immédiates mineures
et rares (saignement, douleur, thrombose, dyschésie, rétention
d'urine) [6–8]. Il est simplement recommandé de ne pas porter
de charge lourde dans les 4 à 6 semaines qui suivent l'inter-
vention pour éviter une récidive précoce du prolapsus.
Anopexie ou hémorroidopexie circulaire
Elle est décrite par Longo consiste à retirer une collerette de
muqueuse circulaire sus anale emportant la partie haute des
plexus hémorroïdaire à l'aide d'une pince mécanique qui assure
dans le même temps la résection et une suture mucomuqueuse
par agrafage circulaire. Cette technique a les mêmes indications
tome 5 > n81 > février 2024
29
PROCTOLOGIE
Mise au point
que le DGHAL avec mucopexie avec des résultats similaires. Elle
a l'avantage d'être moins douloureuse en postopératoire mais
expose à long terme, à plus de récidives qu'après une hémor-
roïdectomie avec une récidive 3 à 5 fois plus fréquente (surtout
si grade 4) [9]. Les complications immédiates sont comparables
celles de la technique classique mais à plus long terme il existe
des complications rares mais invalidantes comme des douleurs
chroniques, une dyschésie et des impériosités fécales [10]. Enfin
des complications graves et heureusement rares ont été décrites
(sténoses, perforation rectale, hématome péri rectal, fistule
rectovaginale, péritonite) [11]. Au total, l'hémorroïdopexie cir-
culaire est actuellement de moins en moins pratiquée [12].
Autres techniques
D'autres techniques ne font pas partie des recommandations
actuelles mais sont régulièrement proposées et réalisées avec
des résultats satisfaisants. Elles utilisent le laser (laser hemor-
rhoïdoplasty) et la radiofréquence et consistent à détruire par un
effet de coagulation les plexus hémorroïdaires internes à l'aide
d'une une sonde introduite dans le réseau hémorroïdaire
interne créant ainsi une cicatrice rétractile. L'indication est
représentée uniquement par la maladie hémorroïdaire interne
de grade 2 et 3 symptomatique.
On dispose de 2 méta analyses concernant l'hémorroïdoplastie
au laser, qui concluent à une efficacité à court et moyen terme
(12 mois pour 2 études), en cas de grade 2 et 3, comparable
à celle de l'hémorroïdectomie pédiculaire avec des suites plus
simples en termes de douleurs, saignements et reprise des
activités habituelles [13,14].
La radiofréquence a récemment été évaluée dans deux essais
prospectifs, chez des patients ayant une maladie hémorroïdaire
de grade 2 et 3. Leurs conclusions se rejoignaient avec une
amélioration des symptômes mais sans disparition complète
des rectorragie ni du prolapsus. Les complications étaient
mineures et rares, traitées le plus souvent médicalement
(rétention urinaire, hémorragie, thrombose, sténose) [15,16].
Après un suivi moyen de 30 mois, le taux de récidive des
symptômes était de 21,5 % mais avec un sentiment d'amélio-
ration globale et une satisfaction nette puisque près de
9 patients sur 10 se seraient fait réopérer avec la même tech-
nique [17].
Cas particuliers
Chez la femme enceinte et allaitante, le traitement médical est
toujours à privilégier en respectant les contre-indications et
précautions d'emploi précisées sur le site lecrat.org. Il faut
retenir que les laxatifs doux, les topiques, le paracétamol et
les veinotoniques peuvent être prescrits et que les AINS, contre-
indiqués au 3e trimestre de la grossesse, sont autorisés pendant
l'allaitement. La chirurgie est possible en cas d'échec du trai-
tement médical d'une complication sévère (thrombose
T. Higuero
PROCTOLOGIE

hyperalgique et/ou nécrotique, anémie aiguë) exceptionnelle,
en privilégiant les gestes partiels monopédiculaires [18].
Chez le patient sous antiagrégants (sauf l'aspirine qui ne pose
pas de problème) ou sous anticoagulants oraux, le risque de
saignement postopératoire est augmenté mais les anticoagu-
lants eux mêmes peuvent être responsables d'une majoration
du saignement lié à la maladie hémorroïdaire. Les règles de
suspension des traitements anticoagulant (notamment AOD)
avant chirurgie sont à appliquer (cf. recommandations de la
société française d'anesthésie réanimation). Le problème est
dans le cas présent la possibilité de saignement « tardif » une
dizaine de jours après le geste opératoire qui doit faire évaluer la
balance risque bénéfice liée à la reprise du traitement anti-
coagulant. Il faut éviter tout geste instrumental ou chirurgical
sans les interrompre.
En cas de fissure anale associée le traitement médical et chi-
rurgical se rejoignent.
En cas de suppuration anale associée, le traitement de cette
dernière prime sur la maladie hémorroïdaire.
Mise au point
Conclusion
Tout le monde a des hémorroïdes, la maladie hémorroïdaire est
fréquente mais il ne faut traiter que ceux qui s'en plaignent. La
stratégie thérapeutique dépend des symptômes, de l'anatomie
mais également des attentes du patient. La régularisation du
transit doit toujours être obtenue tant en curatif qu'en préventif.
Lorsque le prolapsus est absent ou minime, le traitement médi-
cal et instrumental a de grandes chances de contrôler les symp-
tômes à court et moyen terme. En cas d'échec ou en cas de
prolapsus plus important la chirurgie doit être proposée. Actuel-
lement plusieurs techniques existent et peuvent être associés
entre elles au cours du même temps opératoire pour réaliser
une chirurgie personnalisée. Le choix de la technique opératoire
dépend bien évidemment du grade anatomique mais égale-
ment des desirata du patient qui doit être clairement et loyale-
ment informé par le proctologue (suites simples, reprise rapide
des activités habituelles, chirurgie la plus efficace à long terme).
Déclaration de liens d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de liens
d'intérêts.

Références
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tice: a prospective study. BMC Fam Pract
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tome 5 > n81 > février 2024

30
Presse Med Form 2024; 5: 31–35

en ligne sur / on line on

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PROCTOLOGIE
www.sciencedirect.com

Dossier thématique

Mise au point
Quand et comment traiter une fissure anale
et ses facteurs déclenchant

Agnès Senéjoux

Disponible sur internet le : Les hôpitaux privés Rennais, 35760 Saint-Grégoire, France
13 janvier 2024
asenejoux@vivalto-sante.com

Points essentiels
Toute douleur anale nécessite un examen clinique.
La fissure anale est une cause très fréquente de douleur anale et ne doit pas être confondue avec
une crise hémorroïdaire.
La fissure anale est habituellement aiguë, bénigne et d'évolution spontanément favorable mais
elle peut parfois devenir chronique.
Le diagnostic de fissure anale est suspecté très facilement dès l'interrogatoire devant une douleur
anale déclenchée par la défécation.
Le traitement d'une fissure anale est médical en première intention et associe la régularisation du
transit, les antalgiques et les topiques cicatrisants.
Les crèmes visant à traiter l'hypertonie sphinctérienne aux dérivés nitrés ou aux inhibiteurs
calciques sont des traitements de deuxième intention, proposés pour les fissures chroniques.

Key points
When and how to treat an anal fissure and its causative factors

Anal pain always requires a clinical examination.

Anal fissure is a very common cause of anal pain and should not be confused with hemorrhoidal
crisis.
Anal fissure is usually acute, benign and spontaneously regressive but it can sometimes become
chronic.
The diagnosis of anal fissure is suspected very easily when anal pain is triggered by defecation.
Treatment of anal fissure is medical in first instance and combines regularization of transit,
analgesics and healing topicals.
Creams targeting sphincter hypertonia with nitroglycerin or calcium channel blockers are second-
line treatments, proposed for chronic fissures.

tome 5 > n81 > février 2024

10.1016/j.lpmfor.2024.01.007
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31
A. Senéjoux
PROCTOLOGIE

C ontrairement à une idée largement rependue parmi les
patients et certains médecins, toutes les douleurs anales ne sont
pas d'origine hémorroïdaire. Ainsi, la fissure anale est une cause
très fréquente de douleur anale et, après la maladie hémorroï-
daire, le second motif de consultation en proctologie. Il s'agit
d'une perte de substance longitudinale de petite taille débutant
au niveau de la marge anale pour remonter dans le canal anal
jusqu'à la ligne pectinée.
La fissure anale est habituellement aiguë, bénigne et d'évolu-
tion spontanément favorable mais elle peut parfois devenir
chronique. La définition du passage à la chronicité n'est pas
consensuelle avec des seuils de durées d'évolution variant entre
8 et 12 semaines selon les auteurs [1].
La fissure anale altère significativement la qualité de vie des
patients [2].
Son diagnostic est facile et sa prise en charge le plus souvent
médicale.
Épidémiologie et facteurs de risque
L'incidence de la fissure anale a été estimée à 1,1 cas pour
1000 personnes-années [3]. En post-partum, elle concerne 15 %
des femmes [4].
Elle concerne autant l'homme que la femme, et peut survenir
à tout âge [3].
L'étiopathogénie précise de la fissure anale idiopathique reste
un sujet de discussion mais il paraît certain que la plupart des
fissures sont déclenchées par le traumatisme direct d'une selle
dure ou d'une diarrhée [3].
Les études manométriques chez le patient ayant une fissure
anale retrouvent une augmentation de la pression de base de
l'anus par rapport au volontaire sain si l'on excepte la fissure du
post-partum ou une hypotonie est le plus souvent constatée
[5,6]. L'hypertonie anale pourrait être primitive ou secondaire,
liée à la douleur [7]. Cette hypertonie entraine une ischémie
locale qui gêne la cicatrisation et favorise le passage à la chro-
nicité [8]. Des travaux anatomiques ont montré que le pôle
postérieur de l'anus est une zone de fragilité, expliquant sans
doute la localisation préférentielle des fissures à ce niveau [9].
Mise au point
constipation. Elle s'accompagne fréquemment d'une discrète
rectorragie (« à l'essuyage »).
L'examen clinique est indispensable. Il doit être réalisé après
avoir recueilli le consentement du patient, avec un bon éclai-
rage, au mieux en position genu pectorale qui offre la meilleure
visibilité sur la zone anale. Lorsque cette position est impossible
(patient âgé, handicapé. . .), le décubitus latéral gauche, cuisses
fortement fléchies sur l'abdomen, peut être utilisé. Le diagnostic
repose sur l'inspection, le toucher rectal n'est habituellement
pas nécessaire tant que les douleurs sont présentes.
L'examen cherche, en déplissant soigneusement les plis radiés
avec douceur et en faisant si besoin pousser le malade, une
ulcération superficielle de l'anoderme siégeant dans 85 % des
cas au pôle postérieur de l'anus hormis au décours du post-
partum où la fissure est antérieure dans 2 cas sur 3.
La fissure anale aiguë est habituellement unique, superficielle,
à fond rouge, bien limitée (figure 1). Elle est fréquemment
associée à une hypertonie sphinctérienne. Lorsque la fissure
devient chronique, son aspect change, devenant plus profonde
et plus large, laissant apparaître les fibres musculaires du sphinc-
ter anal interne, avec des bords surélevés, elle s'associe dans ce
cas fréquemment à des « annexes », repli cutané appelé
marisque et papille hypertrophique (pseudopolype fibreux cica-
triciel) (figures 2 et 3). À un stade ultérieur, la fissure peut
s'infecter voire engendrer un petit abcès sous fissuraire
(figure 4).
La fissure anale est rarement bipolaire.
La fissure anale non commissurale doit être considérée comme
spécifique jusqu'à preuve du contraire : il faut évoquer un cancer
anal dans sa forme fissuraire (figure 5), une maladie de Crohn ou
encore un chancre syphilitique sur certains terrains. . .
Les érosions superficielles ou ulcérations situées à distance de
l'orifice anal ne doivent pas être confondues avec une fissure
anale, et ne doivent donc pas être dénommées ainsi. Elles

Un diagnostic suspecté dès l'interrogatoire

et confirmé facilement par l'examen
clinique
Le diagnostic de fissure anale est suspecté très facilement dès
l'interrogatoire devant une douleur anale aiguë intense à type
de brûlure, de « lames de rasoirs », « de passage de morceaux
de verre brisé », de « sensation de déchirure » provoquée par la
défécation. Classiquement, on décrit une douleur en 3 temps :
déclenchée par la défécation puis s'apaisant quelques minutes
pour ensuite réapparaître et durer plusieurs heures. Cette dou- Figure 1
leur entraîne une hantise de la selle avec aggravation de la Fissure anale aiguë

tome 5 > n81 > février 2024

32
Quand et comment traiter une fissure anale et ses facteurs déclenchant
PROCTOLOGIE

Mise au point
Figure 2 Figure 4
Fissure anale chronique Fissure anale infectée

Figure 3 Figure 5
Fissure anale chronique avec papille hypertrophique Cancer de l'anus à forme fissuraire

tome 5 > n81 > février 2024

33
A. Senéjoux
Figure 6
Diagnostic différentiel d'une fissure anale chronique : lésions de
grattage en rapport avec un prurit anal
peuvent être liées à une dermite irritative, un prurit anal chro-
nique (figure 6), une infection sexuellement transmissible (her-
pès) voire une authentique affection dermatologique (figure 7).
Une fissure anale n'est pas toujours facilement visible : lorsqu'il
existe une importante hypertonie sphinctérienne douloureuse,
l'examen clinique peut être très difficile et il faut savoir se
Figure 7
Diagnostic différentiel d'une fissure anale : lichen scléro-
atrophique
34
PROCTOLOGIE
Mise au point
contenter des données évocatrices de l'interrogatoire pour faire
le diagnostic et proposer un traitement d'épreuve.
Le traitement d'une fissure anale est le
plus souvent médical chez l'adulte
Il associe la régularisation du transit, des antalgiques et des
topiques cicatrisants ou visant à diminuer l'hypertonie
sphinctérienne.
La régularisation du transit est capitale, tant pour obtenir la
cicatrisation [10] qu'éviter la récidive [11]. L'objectif est d'obte-
nir des selles molles pendant plusieurs semaines. Outre la
consommation de fibres, souvent insuffisante, on prescrira quasi
systématiquement des laxatifs osmotiques ou un mucilage.
Les antalgiques de pallier 1 ou 2 sont prescrits pour soulager la
douleur, il faut noter l'utilité dans cette indication d'une pres-
cription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant quel-
ques jours [10]. Les bains de siège chauds peuvent aussi
avoir un effet antalgiques, peut être en diminuant l'hypertonie
sphinctérienne [12].
Les crèmes cicatrisantes sont largement proposées bien que leur
utilité n'ait pas fait l'objet d'étude scientifique. Les suppositoires
lubrifient le canal anal et aident au passage des selles. L'asso-
ciation de crème et de suppositoire est fréquemment employée.
Il existe des crèmes visant à traiter l'hypertonie sphinctérienne,
c'est le concept de « sphinctérotomie chimique ». Le principe
actif est soit un dérivé nitré soit un inhibiteur calcique. Il s'agit de
traitements de deuxième intention, proposés pour les fissures
chroniques.
Les dérivés nitrés en application locale diminuent la pression de
base du canal anal chez le volontaire sain et le patient fissuraire
et améliorent le flux sanguin au niveau de l'anoderme [8]. Les
taux de cicatrisation rapportés sous traitement sont de l'ordre de
50 % mais les récidives, à l'arrêt du traitement sont très fré-
quentes, estimées autour 50 % [13]. De plus la tolérance de ce
traitement est mauvaise avec des céphalées dans plus de 50 %
des cas. La seule spécialité commercialisée en France de crème
aux dérivés nitrés n'est pas remboursée.
La contraction musculaire est régulée par les modifications du
taux intra-cytoplasmique d'ions calcium. Le muscle lisse,
contrairement au muscle strié, a une activité contractile activée
à l'état basal. Le blocage de l'ouverture des canaux calciques
membranaires voltage dépendants entraîne ainsi une relaxation
musculaire. Ainsi, chez le volontaire sain et le fissuraire la
nifédipine diminue le tonus sphinctérien de base de 30 %
[14]. Les crèmes à la nifédipine sont un peu plus efficaces pour
la cicatrisation des fissures anales que celles aux dérivés nitrés,
leur tolérance est bien meilleure [15]. Il existe en France une
spécialité remboursée de crème à la nifédipine ayant une AMM
pour le traitement de la fissure anale chronique avec une
application bi quotidienne pendant 3 semaines.
tome 5 > n81 > février 2024
Quand et comment traiter une fissure anale et ses facteurs déclenchant
PROCTOLOGIE

Enfin, des injections de toxine botulique ont été proposé pour
traiter les fissure anales chroniques [16]. Il n'y a pas d'AMM en
France.
Le traitement chirurgical est parfois
indiqué
En cas d'échec du traitement médical d'une fissure anale chro-
nique, ou lorsque la fissure s'infecte, une chirurgie peut être
indiquée chez l'adulte. Chez l'enfant il n'y a pas de place pour le
traitement chirurgical [10].
Le traitement chirurgical de référence de la fissure anale par le
monde est la sphinctérotomie latérale interne [17]. Ce traite-
ment a pour but de permettre la cicatrisation de la fissure,
laissée en place en diminuant l'hypertonie sphinctérienne de
repos. La sphinctérotomie a pour inconvénient de pouvoir
entraîner des troubles de la continence, habituellement mineurs
mais irréversibles. Ce traitement est peu utilisé en France où la
fissurectomie seule ou associée à une anoplastie lui est souvent
Mise au point
préféré en dépit d'une cicatrisation plus lente (en moyenne
7,5 semaines) [18].
Conclusion
La fissure anale est une pathologie très fréquente liée le plus
souvent aux efforts défécatoires. Son diagnostic est facile, sus-
pecté dès l'interrogatoire qui est généralement stéréotypé et
facilement confirmé par la simple inspection de la marge anale.
Le traitement médical est habituellement suffisant pour les
fissures aiguës. La récidive doit être prévenue en régulant les
troubles du transit. En cas de fissure anale chronique, le traite-
ment topique de seconde ligne fait appel aux crèmes à la
nifédipine plus qu'aux dérivés nitrés. En cas d'échec, une prise
en charge chirurgicale peut être indiquée.
Déclaration de liens d'intérêts : l'auteure déclare ne pas avoir de liens
d'intérêts.

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tome 5 > n81 > février 2024

35
Presse Med Form 2024; 5: 36–40

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Dossier thématique

Mise au point
Traiter une fistule anale sans risquer
l'incontinence ?

François Pigot

Disponible sur internet le : MSPB Bagatelle, service de proctologie, 303, rue Frédéric-Sévène, 33400 Talence,
13 janvier 2024 France
proctologie@mspb.com

Points essentiels
Le traitement chirurgical d'une fistule anale est la seule option, qui puisse offrir une guérison sur le
long terme.
Les traitements, essentiellement chirurgicaux, sont très variés dans leur principe.
Certaines fistules peuvent engendrer des troubles de la continence.
Les interventions respectant le plus la continence sont celles qui ont le taux de succès le plus bas
sur la suppuration.
L'innovation technique a encore une marge de progression, la chirurgie plus traditionnelle peut
s'améliorer.

Key points
Surgery for anal fistula without secondary incontinence?

Surgical treatment of an anal fistula is the only option that can offer long-term cure.
The treatments, essentially surgical, are very varied in their principle.
Some can cause continence problems.
The interventions that respect continence the most are those that have the lowest success rate on
suppuration.
Technical innovation still has room for improvement, more traditional surgery can improve.

Cliniquement, elle peut être asymptomatique, avec un orifice

Qu'est-ce qu'une fistule anale ?
C'est un trajet secondaire, le plus souvent secondaire à l'infection
d'une glande anale, faisant communiquer d'un côté l'abcès à un
orifice cutané situé sur la marge anale, et de l'autre ce même
abcès avec l'orifice interne de la glande infectée. La fistule
traverse une partie plus ou moins importante de l'appareil
sphinctérien (figure 1).
cutané sec voire fermé, ou bien inflammatoireavecun orificecutané
ouvert produisant un écoulement puriforme (figure 2). La fistule
peut être incomplète et ne pas s'aboucher à la peau, elle est alors
responsable d'abcès récidivants de la fosse ischio-rectale (figure 3).
Pourquoi traiter une fistule anale ?
Le traitement d'une fistule s'envisage principalement dans deux
situations :

tome 5 > n81 > février 2024

10.1016/j.lpmfor.2024.01.006

36
Traiter une fistule anale sans risquer l'incontinence ?
PROCTOLOGIE

Mise au point
Figure 1
Schéma d'une fistule anale avec les 3 variantes en hauteur selon Figure 3
l'importance de la traversée du sphincter anal (trajet 1 : fistule
Trajet fistuleux profond uniquement visible en IRM
haute, trajet 3 : fistule basse)

 une fistule perméable (figure 2), responsable de suintements

et d'épisodes inflammatoires avec tuméfaction et sensibilité
locales ;
 un abcès anal récidivant, sans orifice cutané visible (figure 3).

On suppose que la partie du trajet située entre l'abcès et

l'orifice interne endoanal est la source des récidives de la
suppuration, et l'expérience prouve que la mise en évidence
et le traitement de ce trajet garantissent la guérison.
Un troisième cas de figure est actuellement sujet à discussion :
faut-il rechercher et traiter (si on la trouve) une fistule sous-
jacente devant la première poussée d'un abcès anal afin de
prévenir la récidive de l'abcès ? La réponse serait plutôt oui, si
l'on trouve facilement le trajet fistuleux lors du temps de drai-
nage de l'abcès. En effet, environ 50 % des abcès récidivent et/
ou donnent lieu à une fistule symptomatique entre 3 et 4 ans
après un drainage simple dans les études randomisées [1]. Dans
une série rétrospective ne garantissant pas le suivi de tous les
malades, on note 16 % d'apparition d'une fistule dans les 7 mois
suivant la mise à plat de l'abcès [2] ; les auteurs en font un
argument pour le drainage simple des abcès, la récidive d'un
abcès anal n'étant pas un évènement à prendre en compte pour
eux. . . Mais une revue de la littérature montre que le taux le plus
élevé de récidive (abcès et/ou fistule) est constaté après drai-
nage simple (88 %), par rapport au drainage et traitement de la
fistule (21 %) [3]. Dans tous les cas il faut prévenir le patient du
Figure 2 risque de récidive ou de constitution de fistule après traitement
Orifice fistuleux cutané d'une fistule anale d'un abcès.

tome 5 > n81 > février 2024

37
F. Pigot
PROCTOLOGIE

Mise au point
Pourquoi associer traitement d'une fistule
et incontinence anale ?
Une fistule anale traverse une partie plus ou moins importante
du sphincter anal (figure 1). Aborder chirurgicalement ce trajet
provoque des lésions musculaires et des déformations de l'anus
qui peuvent avoir un retentissement sur la continence : suinte-
ments, fuites de gaz, voire de selles. Ces troubles de la conti-
nence sont majorés en cas d'interventions itératives, de fragilité
du sphincter (par exemple chez la femme après accouchement),
et de troubles du transit (intestin irritable, diarrhée
chronique. . .).
Jusqu'à récemment, le traitement d'une fistule anale considéré
comme le plus efficace était la mise à plat chirurgicale de tout le
trajet. Une étude multicentrique française rapporte 1,5 % Figure 4
d'échecs avec cette stratégie réservée aux fistules traversant Obturation du trajet fistuleux par injection de colle (fin de
peu de fibres musculaires [4]. Pour des fistules complexes (un ou procédure avec visualisation du bouchon qui déborde par l'orifice
plusieurs trajets traversant une quantité significative du sphinc- cutané)
ter anal), la mise à plat en plusieurs temps, a été proposée.
Malheureusement, ce traitement se complique de troubles de la Occlusion chirurgicale
continence, parfois sévères (augmentation du score d'inconti- Divers procédés ont été décrits. Le plus ancien et le plus étudié
nence anale de Wexner de plus de 5 points, valeur cliniquement est l'occlusion de l'orifice interne du trajet fistuleux par un
significative), chez 6 et 7 % des patients respectivement après lambeau musculo-muqueux rectal. Cette technique est assez
mise à plat en un ou en deux temps [4]. efficace pour les fistules s'abouchant dans le rectum, elle l'est
Ces troubles de la continence ont longtemps été considérés moins pour les fistules ayant pour origine une glande anale (les
comme « le prix à payer » pour la guérison. Aujourd'hui, alors plus fréquentes) du fait d'une difficulté à maintenir en place un
que la chirurgie doit exposer au moins de complications possi- lambeau abaissé dans le canal anal. Une autre technique plus
bles, la récidive d'une fistule ou d'un abcès serait-il devenu le récente consiste à interrompre le trajet fistuleux dans sa tra-
« prix à payer » pour une chirurgie respectant la continence ? versée sphinctérienne (LIFT) en l'abordant par voie transcutanée
C'est ce que nous allons discuter. (figure 5). D'après une revue de la littérature ces deux techni-
ques ont des taux d'efficacité de 60 à 80 %, chiffres basés sur
Des solutions moins agressives pour la des études de qualité très variable [6]. L'incontinence secon-
continence ont-elles été proposées ? daire est assez rare après LIFT, mais concerne jusqu'à 13 % des
Traitement médical malades après lambeau rectal [7].
C'est le traitement de référence des fistules associées à la
maladie de Crohn : associé à un drainage chirurgical initial, le
traitement par biothérapie (essentiellement les anti-TNF seuls
ou associés à un immunosuppresseur) assure le maintien en
rémission des suppurations plus d'une fois sur deux. Aucun
traitement médical n'a fait la preuve de son efficacité dans le
traitement des fistules anales non associées à la maladie de
Crohn. Les antibiotiques notamment n'ont aucun effet, à part
une baisse limitée et transitoire des signes inflammatoires. Les
anti-TNF n'ont pas encore été proposés dans cette indication, et
les injections de cellules souches mésenchymateuses humai-
nes, allogéniques, amplifiées d'origine adipeuse, sont en cours
d'évaluation.

Obturation mécanique intraluminale

L'obstruction de la lumière du trajet par une colle, pâte, mèche Figure 5
de tissu synthétique ou biologique a fait long feu (figure 4). Ces Fermeture du trajet fistuleux dans sa traversée sphinctérienne
procédés ne sont plus recommandés car associés à un taux (LIFT). Le trajet fistuleux a été abordé par voie transcutanée, puis
d'échec trop élevé [5]. interrompu entre les deux pinces, et enfin ligaturé

tome 5 > n81 > février 2024

38
Traiter une fistule anale sans risquer l'incontinence ?
Figure 6
Coagulation de la lumière du trajet fistuleux au laser
Cliché Dr E. Pommaret.
Destruction du trajet par voie endoluminale
La coalescence de la paroi du trajet après application dans la
lumière d'un agent physique (laser, radiofréquence, coagulation
électrique) est une technique encore récente (figure 6). Sa
diffusion s'explique plus par l'attrait d'une technologie épar-
gnant le sphincter anal que par une réelle efficacité. Il est vrai
qu'en termes de troubles de la continence secondaires les
résultats sont bons, mais concernant la guérison de la suppura-
tion les preuves sont encore à faire avec des taux de succès au
mieux aux environs de 60 %, voire proches de 30 % dans une
série multicentrique française [8].
Mise à plat progressive par striction
La coupe progressive et lente des tissus recouvrant la fistule par
un lien plus ou moins élastique placé dans le trajet fistuleux est
une technique connue depuis l'antiquité. Elle est simple mais
n'est plus guère pratiquée car le serrage du lien est douloureux,
doit théoriquement être effectué de façon itérative sur plusieurs
semaines et la vitesse de section impossible à contrôler avec, en
cas de section trop rapide, un résultat équivalent à une mise
à plat en un temps. Les séries sont assez hétérogènes, avec des
taux d'incontinence allant jusqu'à 12 % [5].
Autres modalités de mise à plat chirurgicale
De nombreuses améliorations de la technique de référence
qu'est la mise à plat d'une fistule anale ont été proposées. Mise
à plat en plusieurs temps, mise à plat partielle avec dérivation
du trajet fistuleux (rerouting), mise à plat avec reconstruction
sphinctérienne immédiate (figure 7). . . Ces techniques ont pour
objectif de préserver le plus possible le sphincter anal. Dans une
enquête de pratique, internationale, récente, la reconstruction
sphinctérienne était pratiquée presque une fois sur deux en
association avec une mise à plat et ablation de la paroi du trajet
fistuleux [9]. L'évaluation des résultats de la section
tome 5 > n81 > février 2024
39
PROCTOLOGIE
Mise au point
Figure 7
Reconstruction du sphincter anal après section première pour
permettre la mise à plat et l'exérèse du trajet fistuleux
sphinctérienne associée à une reconstruction immédiate du
sphincter anal, est très variable, mais globalement positive
d'après une revue de la littérature montrant un taux de réussite
de 93 % et une apparition ou majoration de l'incontinence de
11 % [10]. Le risque de troubles de la continence n'est pas nul,
mais il est comparable à celui obtenu avec les autres techniques,
surtout le taux de guérison de la suppuration est un des plus
élevés. Ces techniques avec reconstruction sphinctérienne
immédiate ne sont pas onéreuses, ne nécessitent pas une
technologie complexe, mais requièrent une expertise
chirurgicale.
Conclusion
Traiter une fistule anale sans exposer le malade à un risque de
troubles de la continence incite à proposer des solutions moins
efficaces sur la suppuration. L'attrait des traitements actuels
réside dans leur caractère innovant, leur facilité d'exécution,
et le côté « magique » des technologies de pointe. De bons
ingrédients pour en assurer une large et rapide diffusion, mais
avec un bénéfice discutable pour le patient.
Anticipant les préoccupations de leurs patients, les proctologues
auraient tendance à considérer que la récidive d'une suppura-
tion est « moins grave » qu'un trouble de la continence. Il est
cependant intéressant de lire l'étude de García-Aguilar et al. qui
porte sur la satisfaction des patients et qui montre que la
récidive d'une suppuration anale est aussi mal vécue qu'un
trouble de la continence [11].
Une guérison à long terme peut être obtenue avec des procédés
chirurgicaux plus classiques. Ils restent difficiles à réaliser, et
encore à risque (modéré) pour la continence. Cette chirurgie doit
continuer de s'améliorer. Ainsi elle pourra répondre aux patients
F. Pigot
qui veulent guérir de leur suppuration sans prendre trop de
risques de troubles de la continence. Ces techniques, du fait de
leur complexité, ne sont effectuées que dans des services
spécialisés vers lesquels les patients doivent être orientés.
Références
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drainage of perianal abscess with or without
treatment of anal fistula. Cochrane Database
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d'intérêts.
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40
PROCTOLOGIE
Mise au point
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surgical treatment for fistula-in-ano. Dis Colon
Rectum 2000;43:1206–12.
tome 5 > n81 > février 2024
Presse Med Form 2024; 5: 41–52
en ligne sur / on line on
www.em-consulte.com/revue/lpmfor
www.sciencedirect.com
Valentine Marie Ferré 1, Anne Laurain 2, Gary M. Clifford 3, Laurent Abramowitz 2, Charlotte Charpentier 1
Disponible sur internet le :
16 janvier 2024
tome 5 > n81 > février 2024
10.1016/j.lpmfor.2024.01.011
© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS.
PROCTOLOGIE
Dossier thématique
Mise au point
Papillomavirus et cancer anal
1. Université Paris cité, IAME Inserm U1137, hôpital Bichat Claude-Bernard,
Assistance publique–Hôpitaux de Paris, service de virologie, Paris, France
2. Hôpital Bichat Claude-Bernard, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, service de
proctologie, Paris, France
3. Branch of Early Detection, Prevention and Infections, International Agency of
Research on Cancer, Lyon , France
Correspondance :
Valentine Marie Ferré, Université Paris Cité, IAME Inserm U1137, service de
virologie, hôpital Bichat Claude-Bernard, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
Paris, France.
valentinemarie.ferre@aphp.fr
Points essentiels
– L'incidence des cancers anaux est en augmentation dans les pays à haut niveau de revenu tels
que la France.
– Deux tiers des cancers anaux sont diagnostiqués chez des femmes.
– Les cancers anaux sont liés dans plus de 90 % des cas à une infection par l'HPV16.
– Depuis 2023, des recommandations de dépistage systématique de certains groupes à risque de
cancer anal ont été émises par Société Nationale Française de Colo-Proctologie :

Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes de plus de 30 ans vivant avec le VIH

Femmes avec antécédent de lésion pré-cancéreuse ou cancer de la vulve

Femmes transplantées d'organe solide depuis plus de 10 ans
Key points
HPV and anal cancer
– Anal cancer incidence is increasing in high-income countries such as France.
– Two third of anal cancer cases occur in women.
– HPV16 is responsible for more than 90% of anal cancer cases.
– Since 2023, new anal cancer screening recommendations have been proposed for asympto-
matic patients in at-risk groups by the Société Nationale Française de Colo-Proctologie:

Male having sex with men living with HIV older than 30 years-old.

Women with previous vulvar lesion or vulvar cancer.

Women who have been solid organ transplant recipient for more than 10 years.
41
V.M. Ferré, A. Laurain, G.M. Clifford, L. Abramowitz, C. Charpentier
Papillomavirus et cancer
Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus de petite taille,
non enveloppés. Il existe plus de 400 types d'HPV, classés en
différents genres. Le génome des HPV, ADN double brin circu-
laire, est divisé en gènes précoces (E pour Early), codant des
protéines non structurales, et des gènes tardifs (L pour Late)
codant les protéines structurales de la capside. Une dernière
région, non codante, contrôle l'expression des différents gènes
viraux (figure 1). Alors que la plupart des HPV n'ont pas de
potentiel oncogénique, certains sont plus particulièrement
impliqués dans les cancers. L'International Agency for Research
Figure 1
Organisation génomique des alpha-Papillomavirus humains
à haut risque oncogène (HPV-HR) illustrée par l'HPV16. Le
génome comprend une région non codante LCR (Long Control
Region) et huit gènes: en rouge les oncogènes E6 et E7, en vert
les gènes E1, E2, E4 et E5 impliqués dans la réplication du
génome viral et en jaune les gènes de capside L1 et L2. Les
promoteurs de ces gènes sont annotés par des flèches. Les
produits des gènes annotés avec un astérisque (*) sont des
protéines virales essentielles à la réplication du virus, son
assemblage et la libération des virions; ceux annotés avec un
double obèle (z) sont des protéines accessoires dont les
fonctions permettent l'entrée dans le cycle cellulaire et
l'échappement au système immunitaire (adapté de [5])
42
PROCTOLOGIE
Mise au point
on Cancer a classé 12 HPV du genre alpha en HPV à haut-risque
oncogène (HPV-HR): HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV35,
HPV39, HPV45, HPV51, HPV52, HPV56, HPV58, HPV59;
l'HPV68 est classé probable carcinogène. Ainsi, la quasi-totalité
des cancers du col de l'utérus sont dus aux HPV-HR [1] avec 70 %
d'entre eux liés aux HPV16/18 et 90 % liés aux 7 HPV-HR 16/
18/31/33/45/52/58 [2] contenus dans le vaccin nonavalent
actuellement recommandé en France. Les cancers de l'anus sont
des carcinomes épidermoïdes HPV-induits dans plus de 90 %
des cas avec une très forte représentation de l'HPV16 [3,4]. Une
part variable des autres cancers génitaux sont liés aux HPV-HR:
25 % des cancers de la vulve, 78 % des cancers du vagin et 53 %
des cancers du pénis [1]. Enfin, 30 % des cancers de l'oropha-
rynx, du larynx et de la cavité orale sont liés aux HPV, quasi-
exclusivement du type 16 [1] (figure 2).
Épidémiologie des cancers anaux
Une étude récente basée sur les données GLOBOCAN 2020 rap-
porte une incidence estimée à 30 000 cas de cancers épider-
moïdes de l'anus dans le monde en 2020 [7] plus faible que les
plus de 600 000 nouveaux cas de cancers du col au niveau
mondial [7]. Les cancers anaux sont assez rares en population
générale avec un taux d'incidence standardisé sur l'âge
à 0,35 pour 100 000 personnes-années (pa) chez les hommes
et 0,57 chez les femmes: 2/3 des cas de cancers anaux touchent
donc les femmes [7]. Globalement les taux d'incidence du
cancer de l'anus, quel que soit le sexe, sont supérieurs dans
les pays à haut niveau de revenus (figure 3) [7].
En France, en 2018, 1532 nouveaux cas de cancers de l'anus ont
été rapportés chez la femme (2,4 pour 100 000 pa) et 479 nou-
veaux cas chez l'homme (0,8 pour 100 000 pa) [8], ce qui place
malheureusement la France en tête au niveau mondial en
termes d'incidence des cancers anaux (figure 3) [7]. Comme
dans de nombreux pays à haut niveau de revenus, contraire-
ment à la baisse globale des cas de cancers du col de l'utérus,
une augmentation de l'incidence du cancer anal a été observée
en France, à la fois chez la femme (+5,7 % entre 2010 et 2018)
et chez l'homme (+3,3 % entre 2010 et 2018) [8] (figure 4). Les
tendances par âge pour le cancer de l'anus montrent une
augmentation du nombre de cas principalement chez les fem-
mes de 50 et 60 ans, dont l'explication est probablement proche
de celle de l'augmentation des cas de cancers du col de l'utérus
dans cette même tranche d'âge [8] (figure 4).
Même si la majorité des cas de cancers anaux apparaissent chez
des femmes non infectées par le VIH [7], certaines populations
sont plus à risque comme les hommes ayant des rapports
sexuels avec des hommes (HSH) vivant avec le VIH qui pré-
sentent un taux d'incidence global supérieur à 70 pour
100 000 pa au-delà de 35 ans [9] soit au moins 200 fois plus
élevé qu'en population générale (figure 5). Un taux d'incidence
plus élevé de cancer de l'anus a également été montré chez les
femmes ayant déjà présenté un cancer cervical ou vulvovaginal.
tome 5 > n81 > février 2024
Papillomavirus et cancer anal
PROCTOLOGIE

Mise au point
Figure 2
Incidence annuelle et fraction attribuable aux virus des cancers HPV-induits en 2018 dans le monde. Adapté de [1,6]

Figure 3
Incidence standardisée sur
l'âge (pour 100 000) des
cancers épidermoïdes de
l'anus selon le statut VIH en
2020 parmi les hommes et
les femmes dans les pays
avec des données accessibles.
Les taux d'incidence sont
disposés en ordre décroissant
de l'incidence globale des
cancers de l'anus parmi les
hommes et les femmes. Tiré
de [7]

tome 5 > n81 > février 2024

43
V.M. Ferré, A. Laurain, G.M. Clifford, L. Abramowitz, C. Charpentier
PROCTOLOGIE

Mise au point
Figure 4
Évolution des taux d'incidence des cancers du col de l'utérus (A) et de l'anus (B) par âge, chez la femme, entre 1990 et 2018 en
France métropolitaine. Echelle logarithmique. Taux d'incidence exprimé pour 100 000 femmes-années. (Adapté de [8])

Figure 5
Échelle de stratification du risque de cancer anal. HSH: Homme ayant des relations sexuelles avec des hommes; VIH: virus de
l'immunodéficience humaine. Adapté de [9]

tome 5 > n81 > février 2024

44
Papillomavirus et cancer anal
Figure 6
Proportion d'intégration du génome HPV dans le génome cellulaire dans carcinomes épidermoïdes ano-génitaux HPV-induits. De droite
à gauche: proportion de tumeurs cervicales avec intégration du génome HPV [10], proportion de tumeurs anales avec intégration du
génome HPV [11] EPI: génome viral sous forme épisomale non-intégré, INT: génome viral intégré dans le génome cellulaire
La méta-analyse de Clifford et al. rapporte un taux d'incidence
du cancer anal plus élevé en cas de cancer vulvaire antérieur
(50 pour 100 000 pa) qu'en cas d'antécédents de cancers vaginal
ou cervical (proche de 10 pour 100 000 pa) (figure 5) [9]. Enfin
un dernier groupe à risque de cancer anal est constitué par les
femmes transplantées d'organe solide avec des taux d'incidence
dépendant du type d'organe, probablement du fait d'un niveau
d'immunodépression différent (figure 5) [9]. Le délai depuis la
greffe semble être un facteur majeur d'augmentation du risque
de cancer anal, plutôt que l'âge des patientes greffées [7]. Le
taux d'incidence chez les hommes non-HSH vivant avec le VIH
(32 pour 100 000 pa) est compris entre celui des HSH non
infectés par le VIH (19 pour 100 000 pa) et celui des HSH vivant
avec le VIH (85 pour 100 000 pa) [9] (figure 5). Le taux d'inci-
dence du cancer anal chez les femmes vivant avec le VIH
(22 pour 100 000 pa) est assez proche de celui des HSH non
infectés par le VIH [9] (figure 5).
Papillomavirus et oncogenèse anale
De multiples facteurs interviennent dans l'oncogenèse HPV-
induite. Les HPV ne possédant pas d'enzyme virale de réplica-
tion, ils utilisent la machinerie cellulaire pour se répliquer. Dans
les cellules différenciées, qui ne se divisent pas, les oncopro-
téines virales E6 et E7 ont un rôle primordial pour forcer les
cellules à entrer en cycle cellulaire et leur conférer une résis-
tance à l'apoptose permettant ainsi la réplication virale mais
entraînant dans le même temps une prolifération cellulaire non
contrôlée. L'expression des gènes E6 et E7 est contrôlée par le
niveau d'expression du gène E2: dans la région LCR, de contrôle
de l'expression du génome viral, se trouve des sites de liaisons
de la protéine E2 (E2BS pour E2 binding site). En cas de niveau
tome 5 > n81 > février 2024
45
PROCTOLOGIE
Mise au point
d'expression faible, la protéine E2 se fixe uniquement sur les
sites E2BS de forte affinité qui favorisent la transcription virale.
En cas de forte expression de E2, la fixation supplémentaire aux
E2BS de faible affinité entraîne un rétrocontrôle négatif sur
l'expression des gènes viraux. De nombreux mécanismes molé-
culaires peuvent entraîner un emballement de la prolifération
cellulaire lié à la dérégulation de l'expression des oncoprotéines
virales E6 et E7.
Un de ces mécanismes est l'intégration du génome viral dans le
génome cellulaire. Ce mécanisme ne fait pas partie du cycle de
réplication, bien au contraire, l'intégration aboutit à un génome
viral linéarisé non réplicatif, non infectieux. L'utilisation de
nouvelles technologies de séquençage a permis de mettre en
évidence des motifs d'intégration complexes dans des tissus de
cancers du col de l'utérus [10]. De l'intégration du génome viral
résulte le plus souvent une dérégulation positive de l'expression
des oncoprotéines E6 et E7, ceci par différents moyens. La voie la
plus décrite est la perte du gène E2 lors de l'intégration, levant le
contrôle négatif de E2 sur la transcription des gènes E6 et E7.
L'intégration du génome des HPV n'est pas une condition néces-
saire à l'oncogenèse et certaines tumeurs ne contiennent que le
virus sous forme épisomale, d'autres présentent une intégration
constante dans les cellules tumorales et enfin certaines pré-
sentent un mélange de génomes intégrés et épisomaux
(figure 6). Une équipe française a caractérisé les motifs d'inté-
gration dans 93 tumeurs anales et rapporté une fréquence
d'intégration plus faible pour les cancers anaux (55 %) que
pour les cancers cervicaux (71 %) [10,11] (figure 6).
Les mécanismes épigénétiques sont des mécanismes physio-
logiques permettent de contrôler l'expression des gènes
séquence en paires de bases, en stimulant ou réprimant leur
V.M. Ferré, A. Laurain, G.M. Clifford, L. Abramowitz, C. Charpentier
Figure 7
Méthylation des promoteurs de gènes. (A) Les DNA méthyltransférases (DNMTs) transfèrent un groupe méthyl sur une cytosine en
position 50 d'un dinucléoside CpG à partir du donneur SAM (S-adénosylméthionine) formant une 5-méthylcytosine et SAH (S-
adénosylhomocystéine). (B) La méthylation du promoteur du gène entraîne une répression de la transcription
expression via la méthylation de l'ADN, les modifications post-
traductionnelles des histones (acétylation, méthylation,
phosphorylation. . .). Les oncoprotéines virales E6 et
E7 peuvent toutes les deux moduler la machinerie épigéné-
tique. Ainsi, l'oncoprotéine E7 peut entraîner la déméthylation
d'histones réprimant l'expression de certains gènes comme
celui de l'inhibiteur de kinase cycline-dépendant p16 (ou INK4A)
[12], dont la sur-expression est largement utilisée comme mar-
queur de prolifération en anatomocytopathologie. En ce qui
concerne les mécanismes de méthylation, l'oncoprotéine
E6 de l'HPV16 peut entraîner une sur-expression de
DNMT1 via la suppression de p53 [13], alors que E7 peut se
lier et activer directement DNMT1 [14]. La méthylation de l'ADN
consiste en la liaison covalente d'un groupe méthyl (CH3) sur
le carbone C5 d'une cytosine située en 50 d'une guanine (CpG)
par les enzymes cellulaires, ADN méthyltransférases (DNMT)
(figure 7A). En règle générale, l'hyperméthylation des régions
riches en CpG des promoteurs entraîne une répression du gène
en aval de ce promoteur, suite à l'encombrement stérique lié
à la méthylation qui empêche la fixation des facteurs de trans-
cription sur la région promotrice (figure 7B). Si des motifs
d'hyperméthylation aberrants entraînent l'extinction de gènes
impliqués dans l'immunité antivirale, l'immunité anti-tumorale
ou de gènes dits « suppresseurs de tumeur », cela est en faveur
d'une prolifération cellulaire non contrôlée et d'un échappe-
ment immunitaire. Cependant, le mécanisme de méthylation
n'est pas réservé au génome de l'hôte et la transcription des
gènes viraux peut également être régulée positivement ou
négativement par ces phénomènes de méthylation. Ainsi, la
méthylation peut être un mécanisme de défense antiviral de
l'hôte. Cependant, lorsqu'une hyperméthylation aberrante
apparaît sur les E2BS de faible affinité de la région de contrôle
du génome, cela entraîne une perte du rétrocontrôle négatif de
E2 sur l'expression des oncoprotéines E6 et E7. L'hyperexpres-
sion de E6 et E7 entraîne une augmentation de l'instabilité
génomique favorisant l'intégration du génome viral et une
interaction accrue avec les DNMT pouvant entraîner une
46
PROCTOLOGIE
Mise au point
hyperméthylation aberrante d'autres zones du génome, notam-
ment du génome humain.
Physiopathologie de la carcinogenèse anale
Globalement, les HPV sont impliqués dans plus de 90 % des
cancers anaux, avec une imputabilité plus élevée chez les PVVIH
(quasiment 100 % des cancers anaux HPV induits) que chez les
patients non infectés par le VIH (90 % des cancers anaux HPV
positifs) [3]. Dans les pays à hauts niveaux de revenus (Europe et
Amérique du Nord principalement), le regroupement de l'ana-
lyse de plus de 18 500 lésions anales montrent une fréquence
croissante de la positivité HPV16 avec la gravité des lésions
(figure 8) [3]. Il est important de noter qu'on observe cette
augmentation significative de fréquence de l'HPV16 même
entre les lésions anales précancéreuses de haut grade (HSIL)
et le cancer anal, suggérant que les HSIL positifs pour un
HPV16 ont plus de risque d'évoluer vers le cancer que les autres
[3] (figure 8). Il a également été montré que la clairance des
infections anales HPV16 est plus lente que celle des autres types
d'HPV-HR, ce qui, associé à la fréquence plus importante de cet
HPV dans les cancers anaux, est en faveur du rôle bien plus
carcinogène de l'HPV16 que des autres types d'HPV-HR dans le
cancer anal. La co-infection avec le VIH semble influencer l'his-
toire naturelle des infections anales HPV car la fraction attri-
buable aux HPV16 des cancers anaux est plus faible chez les
PVVIH: environ 85 % des cancers anaux sont liés à l'HPV16 chez
les patients non infectés par le VIH contre 70 % chez les PVVIH
[3]. Cependant, dans le tiers des cancers non-HPV16 chez les
PVVIH, la majorité (90 %) sont liés à des infections HPV multi-
ples, rendant impossible la stratification de l'imputabilité des
autres types d'HPV-HR dans ces cancers.
Il est important de noter qu'une épidémiologie différente des
HPV-HR circulants dans les autres régions du monde a été
démontrée. Ainsi, en Afrique de l'Ouest, l'HPV-HR 35 est retro-
uvé bien plus fréquemment dans les frottis anaux [15–17].
L'analyse de biopsies anales provenant de ces régions est très
rare et il n'est à ce jour pas possible de démontrer une
tome 5 > n81 > février 2024
Papillomavirus et cancer anal
Figure 8
Prévalence des HPV16, HPV18 et HPV31/33/45/52/58 selon le statut sérologique VIH et la sévérité des lésions anales, chez les
hommes et les femmes. Adapté de [3]
épidémiologie différente des HPV-HR dans les cancers anaux liés
à cette distribution différente des infections HPV-HR anales.
Les facteurs liés à l'incidence des infections HPV16 anales sem-
blent différent selon le sexe. Ainsi, chez les femmes comme
chez les HSH, le nombre de partenaire sexuel est un facteur
déterminant pour l'acquisition d'une infection HPV16 [18]. Chez
la femme, le nombre de partenaires sexuels avec rapports
anaux n'est pas fortement associé à l'infection anales
à HPV16 [18] contrairement à l'association entre infection anale
HPV chez la femme et toilette génitale de l'avant vers l'arrière
ou les contacts intimes ano-digitaux [19]. Cela suggère que le
risque d'infection anale à HPV16 chez la femme serait plus lié
à une acquisition de l'infection par promiscuité avec les sites
génitaux infectés que via les rapports sexuels anaux. La
démonstration d'une corrélation importante entre les types
d'HPV détectés dans les deux sites anatomiques prélevés de
façon concomitantes conforte cette hypothèse [20].
De nombreuses similitudes existent entre la physiopathologie
des cancers cervicaux et anaux HPV-induits, comme l'existence
de stades précancéreux permettant un dépistage de ces lésions
contrairement à la pathologie ORL HPV-induite. Il a également
été démontré que, comme dans le col, plus la persistance de
l'infection HPV anale était longue, plus la probabilité de l'évolu-
tion vers une clairance physiologique de cet HPV était faible
[18]. Cependant, des différences semblent exister notamment
en ce qui concerne la persistance des infections HPV anales.
Ainsi, au niveau anal, contrairement à l'HPV16, l'infection
à HPV18 ne persiste pas plus longtemps que les autres HPV-
HR, suggérant que l'HPV18 n'a pas un rôle aussi carcinogène
dans l'anus que dans le col [18]. De plus, il a été observé que,
contrairement à la décroissance des infections cervicales
à HPV16 avec l'âge des femmes, la prévalence des infections
tome 5 > n81 > février 2024
47
PROCTOLOGIE
Mise au point
anales HPV16 ne diminue pas avec l'âge des patientes, d'autant
plus si elles vivent avec le VIH [21]. Ces observations sont en
faveur d'une clairance de l'HPV16 plus lente des infections
anales par rapport aux infections cervicales [21].
L'infection par le VIH est un facteur de risque de cancer HPV-
induit couramment décrit: le taux de lymphocytes T CD4 ainsi
que la positivité de la charge virale VIH sont associés à une plus
forte incidence des infections HPV anales et à une persistance
plus longue de ces infections [18]. Il a ainsi été démontré que le
contrôle durable de l'infection par le VIH par les traitement
antirétroviraux (TAR) diminuait le risque de cancer anal de
44 % [22]. D'après les données de 2020, 21 % des cancers
chez les hommes versus 3 % chez les femmes étaient diag-
nostiqués chez des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) [7].
L'avènement des TAR a cependant permis d'allonger l'espérance
de vie des PVVIH, ce qui entraîne finalement une augmentation
globale de l'incidence des cancers anaux chez les PVVIH dans les
pays à haut niveau de revenus. Ainsi, la majorité des cancers de
l'anus incidents chez les hommes vivants avec le VIH en 2020 se
concentrait en Amérique du Nord et en Europe alors que pour les
femmes vivant avec VIH, les cas étaient majoritairement détec-
tés en Afrique Sub-saharienne.
L'évolution des lésions précancéreuses anales est moins bien
décrite que celle des lésions cervicales du fait de l'absence de
programmes de dépistage jusqu'à ce jour. Cependant, ces der-
nières années, des travaux sur l'évolution des lésions anales de
haut grade ont permis d'accumuler des connaissances importan-
tes dans ce domaine. Ainsi, dans l'étude française multicentrique
ANRS-EP57-APACHES, plus de 500 HSH vivant avec le VIH ont été
recruté et 10,4 % d'entre eux présentaient une lésion HSIL à l'in-
clusion et la positivité de la détection HPV16 et du double mar-
quage p16/Ki67 étaient les déterminants majeurs de la présence
V.M. Ferré, A. Laurain, G.M. Clifford, L. Abramowitz, C. Charpentier
d'une lésions anale de haut grade [23]. Les participants ont été
suivi avec des frottis anaux et AHR annuelles sans traitement des
lésions. Il a été présenté au congrès International Anal Neoplasia
Society de novembre 2023 qu'aucun des 129 patients de l'étude
APACHES avec lésions HSIL à l'inclusion n'a développé de cancer
anal dans les 5 ans de suivi, et que les lésions non liées à HPV16 ré-
gressaient significativement plus (régression à des stades AIN2 ou
inférieurs). Il a également été rapporté que la taille de la lésion
était associée à la potentielle régression (plus la taille de la lésion
était importante, moins elle régressait).
La cohorte AIN3 est une autre étude française qui a inclue
environ 1000 patients avec antécédent de lésion anale de haut
grade. La particularité de cette étude est qu'elle a inclue des
femmes non infectées par le VIH. Dans cette étude, il a été
rapporté une incidence cumulée de 2,5 % de cancers anaux
à 3 ans de suivi en médiane lors du congrès des Journées
francophones d'hépatogastroentérologie et d'oncologie
digestive. L'étude américaine ANCHOR menée chez près de
5000 PVVIH a quant à elle permis pour la première fois de
démontrer l'impact du traitement des lésions de haut grade
avec une diminution du taux de cancers de 57 % dans le bras
traité (incidence 173 pour 100 000 pa vs 402 pour 100 000 pa
dans le bras en simple surveillance) [24]. Suite à cette étude,
des recommandations de dépistage des lésions anales précan-
céreuses dans les populations à risque asymptomatiques
commencent à émerger.
Dépistage du cancer de l'anus
A ce jour, aucun consensus international n'existe en ce qui
concerne les recommandations de dépistage des lésions anales
précancéreuses. La France a été le premier pays à émettre ce
type de recommandations dans des populations à risque non
exclusivement VIH. Ainsi, la Société Nationale Française de Colo-
Proctologie a recommandé début 2023 un dépistage systéma-
tique des patients asymptomatiques HSH de plus de 30 ans
vivant avec le VIH, des femmes avec antécédent de lésion
précancéreuse ou cancer de la vulve, des femmes transplantées
d'organe solide depuis plus de 10 ans [25]. Ces recommanda-
tions de dépistage préconisent une détection de l'HPV16 sur
frottis anal et, en cas de positivité, une cytologie anale et un
examen proctologique (figure 9). Si le test HPV16 s'avère néga-
tif, le patient doit refaire 5 ans plus tard un nouveau test
HPV16 anal (figure 9). Si le test HPV16 est positif mais l'examen
proctologique et la cytologie anale sont normaux, le patient est
revu à 3 ans pour un frottis combinant la détection HPV16 et la
cytologie (figure 9). Enfin si la cytologie ou l'examen proctolo-
gique sont anormaux, le patient doit bénéficier d'une anuscopie
haute résolution (figure 9). À noter que tout patient sympto-
matique doit bien sûr bénéficier d'un examen proctologique
quel que soit le résultat des tests. Les symptômes associés à un
cancer de l'anus sont peu spécifiques: induration, saignements,
prurit anal, douleurs, « hémorroïde ». De même, l'aspect
48
PROCTOLOGIE
Mise au point
macroscopique des cancers de l'anus peut être très variable
et trompeur: ulcération, aspect pseudo fissuraire,
tuméfaction. . . Aussi, lors de l'examen clinique, toute induration
au toucher ou toute ulcération/fissure ne cicatrisant pas doit
bénéficier d'une biopsie.
Les modalités de dépistage du cancer anal proposées par la
SNFCP sont propices à la mise en place de l'auto prélèvement
anal pour le dépistage HPV16 anal. Une première étude a
démontré la meilleure acceptabilité du dépistage anal via un
kit d'autoprélèvement envoyé par la poste [26]. Dans cette
étude, il a été démontré une adéquation en terme de validité
du test HPV des prélèvements anaux réalisés par les patients
randomisés dans le bras autoprélèvements par rapport aux
patients ayant bénéficié d'un prélèvement anal réalisé par du
personnel médical [26]. Dans une étude ancillaire, la même
équipe a comparé le résultat du test HPV entre un autoprélè-
vement et un prélèvement réalisé par un personnel médical
avec 19 j d'écart entre les deux prélèvements en médiane (de
2 à 70 j) et a démontré une bonne concordance entre les deux
types de prélèvements [27]. Le type d'autoprélèvement utilisé
dans cette étude ne permet cependant pas de réaliser une
analyse cytologique sur l'autoprélèvement anal.
Les recommandations françaises de dépistage du cancer anal de
la SNFCP seront bientôt complétées par la mise à jour des
recommandations françaises de suivi des PVVIH de l'HAS. Leur
mise en place se heurte cependant à l'absence, à ce jour, de
remboursement des tests HPV sur prélèvements anaux. Il est
possible que pour bon nombre de patients, négatifs pour le test
HPV16, on puisse alléger le suivi proctologique. Mais il est
également possible que l'on observe un engorgement des
consultations de proctologie face à un nombre important de
patients asymptomatiques qui devront être reçus pour un exa-
men proctologique suite à un test HPV16 positif puis pour une
anuscopie haute résolution en cas d'anomalie alors que cet
examen est encore peu disponible du fait de l'expertise et du
matériel très spécialisé nécessaires pour réaliser cet examen.
Afin de mieux cibler les patients les plus à risque et d'adapter les
délais de consultation selon le risque d'évolution péjorative des
patients, il est important de développer des marqueurs prédic-
tifs de cette évolution. Le génotypage HPV est déjà utilisé dans
ces recommandations qui se limitent à la détection de
l'HPV16 principalement impliqué dans les cancers anaux. L'ana-
lyse cytologique du frottis anal apporte une sensibilité de 81,0 %
et une spécificité globale de 62,4 % pour les lésion anales de
haut grade AIN2+ (lésion AIN2, AIN3 ou cancer) [28]. La sensi-
bilité de la cytologie, considérée de façon isolée, semble ne pas
satisfaire les critères pour un test de dépistage des lésions
anales de haut grade avec 15 à 20 % des lésions de stade
AIN2 qui ne sont pas détectées HSIL en cytologie [28]. De plus, il
a été rapporté une hétérogénéité dans l'interprétation des
cytologie anale qui nécessite une expertise anatomopatholo-
gique [23]. La détection moléculaire des HPV-HR permet
tome 5 > n81 > février 2024
Papillomavirus et cancer anal
PROCTOLOGIE

Mise au point
Figure 9
Recommandations de dépistage du cancer de l'anus chez les patients asymptomatiques dans les groupes à risque définis par la
Société Nationale Française de Colo-Proctologie. Tiré de [25]

d'atteindre une sensibilité de 91,9 % pour les AIN2+ mais
entraîne une perte de spécificité clinique à 41,8 % [28].
L'intégration du génome viral n'est pas un bon marqueur molé-
culaire précancéreux du fait que, même au stade de cancer, un
grand nombre de tumeurs anales ne portent pas le génome viral
intégré. La cytologie est positionnée en tant que marqueur de
triage dans l'algorithme de dépistage de la SNCFP, pour l'adres-
sage vers l'AHR. Le double marquage p16/Ki67 pourrait venir
compléter cette analyse cytologique.
Le marquage p16INK4a (p16) est un reflet de la dérégulation du
cycle cellulaire induite par l'oncoprotéine virale E7, donc une
caractéristique du processus de transformation cellulaire.

tome 5 > n81 > février 2024

49
V.M. Ferré, A. Laurain, G.M. Clifford, L. Abramowitz, C. Charpentier
Ki67 est lui un marqueur de prolifération cellulaire mettant en
évidence les cellules en cycle. Le marqueur p16 seul ou la
double positivité de ces marqueurs sur les biopsies anales est
une aide à la stratification des lésions anales AIN, notamment
pour affirmer une lésion HSIL versus LSIL/autre. Cependant leur
caractère pronostic reste encore à établir [29]. La technique
d'immunocytochimie double marquage p16/Ki67 CINTEC+ pour-
rait améliorer les performances de la cytologie anale [30,31].
Les marqueurs de méthylation sont très prometteurs en termes
de triage des lésions anales de haut grade plus ou moins à risque
d'évolution vers le cancer. En ce qui concerne la méthylation du
génome de l'hôte, les marqueurs validés dans la littérature pour
le triage des lésions précancéreuses cervicales ne sont pas
transposables à la pathologie anale [32,33]. Une équipe hol-
landaise a démontré l'association du taux de méthylation de
5 marqueurs (ASCL1, ST6GALNAC3, WDR17, ZIC1, et ZNF582)
avec la sévérité des lésions histologiques dans une étude trans-
versale à partir de biopsies tissulaires normales, AIN1, AIN2,
AIN3 et cancer d'abord dans une population de HSH vivant avec
le VIH [34] puis dans une population d'hommes et de femmes
non infectés par le VIH [35]. Dans le cadre de la cohorte AIN3,
cohorte française nationale multicentrique incluant des patients
avec antécédents de lésions anales de haut grade, les mar-
queurs de méthylation ZNF582 et ASCL1 ont été validés sur
frottis anaux, moins invasifs et plus adaptés au dépistage. Leur
niveau de méthylation est corrélé avec le stade cytologique, la
positivité HPV16 et la positivité du double marquage p16/
Ki67 réalisés sur le même frottis. Dans cette même cohorte,
grâce au suivi clinique longitudinal des patients, le niveau de
méthylation de ces marqueurs sur les frottis anaux réalisés
à l'inclusion des patients a démontré une très bonne valeur
prédictive pour l'évolution des lésions vers un cancer anal
(JFHOD 2023, Eurogin 2023, manuscrit en cours de préparation).
Ces marqueurs doivent maintenant être évalués en situation de
dépistage chez des patients asymptomatiques pour déterminer
leur potentiel en termes de triage.
Concernant la méthylation du génome viral HPV, une association
entre la sévérité des lésions anales (AIN et cancer) et la méthy-
lation des gène tardifs (L1 et L2) d'HPV16, associée à la méthy-
lation du génome de l'hôte (EPB41L3), a été montrée [36]. Un
panel de méthylation a été développé par une équipe anglaise
comprenant l'étude de la méthylation des gènes tardifs de
4 HPV-HR (HPV16, 18, 31 et 33) et du génome de l'hôte
(EPB41L3) [37]. L'application de ce panel dans le cadre du
dépistage/stratification des lésions anales est en cours [38],
cependant ce test utilise la technologie de pyroséquençage qui
n'est plus aussi répandue depuis le développement de nouvel-
les technologies de séquençage haut débit et ceci est, pour le
moment, un frein à la mise en place de ce panel de méthylation.
50
PROCTOLOGIE
Mise au point
Traitement du cancer anal
Le traitement des cancers de l'anus repose sur la chirurgie pour
les T1 de la marge anale et certains T1 du canal anal. Pour les
cancers plus évolués, on a recourt à de la radiothérapie
 chimiothérapie et dans certains cas le traitement nécessite
une amputation abdominopérinéale (récidive après radio chi-
miothérapie). Comme tous les cancers, plus le cancer anal est
pris en charge à un stade précoce plus le pronostic est bon, d'où
l'intérêt du dépistage qui permet de dépister les cancers de
petite taille. Dans ce cas (tumeur de moins de 2 cm), il est
important de prendre l'avis d'un chirurgien proctologue expert
afin d'évaluer la possibilité d'une chirurgie permettant d'éviter
les séquelles de la radiothérapie pelvienne. On notera que
même en cas de T1, il est primordial de réaliser un bilan
d'extension complet notamment à la recherche d'adénopathies
suspectes. A noter, le terme « carcinome in situ » ne doit plus
être utilisé car il est source de confusion. Ce terme correspond en
fait a de la dysplasie de haut grade (HSIL ou AIN3) et ne doit en
aucun cas être interprété comme un carcinome épidermoïde
infiltrant au risque de proposer aux patients des traitements
inadéquates (radiothérapie notamment pas indiquée ici).
Conclusion
Le dépistage des lésions précancéreuses anales dans certains
groupes à risque devrait permettre de réduire l'incidence des
cancers anaux qui est plus importante dans ces populations.
Cependant, le développement de marqueurs moléculaires pré-
dictifs de l'évolution des lésions anales des patients est crucial
pour que ces recommandations soient applicables sans peser
trop lourdement sur les consultations de proctologies qui doi-
vent continuer d'accueillir de façon prioritaire les patients symp-
tomatiques. De plus, cette stratégie de dépistage ne permettra
pas de prévenir les cas de cancers anaux incidents chez la
femme sans facteur de risque, qui sont rares dans la population
générale mais représentent le plus grand nombre de cas de
cancer de l'anus. Ces recommandations de dépistage ne per-
mettront donc d'infléchir la courbe d'incidence des cancers
anaux en France qu'en complément du déploiement large de
la vaccination anti-HPV indépendante du sexe en population
générale.
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent avoir les liens ci-
dessous :


Gilead, Copan : frais de congrès;


AstraZeneca, Moderna : rémunération pour des conférences.
Les auteurs étant identifiés comme des membres du personnel du Centre
international de Recherche sur le Cancer/Organisation mondiale de la Santé,
les opinions exprimées dans la présente publication n'engagent qu'eux-
mêmes et ne représentent pas nécessairement les décisions, la politique
officielle ou les opinions du Centre international de Recherche sur le Can-
cer/Organisation mondiale de la Santé.
tome 5 > n81 > février 2024
Papillomavirus et cancer anal
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tome 5 > n81 > février 2024
Presse Med Form 2024; 5: 53–61

en ligne sur / on line on

www.em-consulte.com/revue/lpmfor
PROCTOLOGIE
www.sciencedirect.com

Dossier thématique

Mise au point
Prise en charge des lésions anopérinéales de
la maladie de Crohn

Aurore Carlo 1, Charlène Brochard 2

Disponible sur internet le : 1. CHU de Rennes, service des maladies de l'appareil digestif, 2, rue Henri-Le-
13 janvier 2024 Guilloux, 35000 Rennes, France
2. CHU de Rennes, service des explorations fonctionnelles digestives, 2, rue Henri-
Le-Guilloux, 35000 Rennes, France

Correspondance :
Charlène Brochard, CHU de Rennes, service des explorations fonctionnelles
digestives, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
charlene.brochard@chu-rennes.fr

Points essentiels
Vingt-cinq pour cent des patients porteurs d'une maladie de Crohn développeront des lésions
anopérinéales.
Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn impactent fortement la qualité de vie des
patients.
Le traitement des fistules anopérinéales est médicochirurgical. Il repose notamment sur une
combothérapie associant anti-TNF alpha et immunosuppresseurs en première intention.
Il est préconisé de réaliser une IRM pelvienne afin d'évaluer l'efficacité du traitement à 6/12 mois
de la prise en charge.
Les techniques d'épargne sphinctérienne sont à privilégier mais reste décevantes.
Les injections de cellules souches adipocytaires semblent être une piste intéressante pour traiter
les fistules anales en lien avec une maladie de Crohn.

Key points
Management of Crohn's anoperineal lesions

Twenty-five percent of patients with Crohn's disease will develop anoperineal lesions.
Anoperineal lesions in Crohn's disease have a major impact on patients' quality of life.
Anoperineal fistulas are treated medico-surgically. It relies in particular on a combination of anti-
TNF alpha and immunosuppressants as first-line therapy.
Pelvic MRI is recommended to assess treatment efficacy six to twelve months after treatment.
It is preferable to perform sphincter-sparing techniques but results are disappointing.
Adipose-derived stem cells are an interesting alternative in the treatment of complex anope-
rineal fistulas in Crohn's disease.

tome 5 > n81 > février 2024

10.1016/j.lpmfor.2024.01.009
© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS.
53
A. Carlo, C. Brochard
Introduction
Les lésions anopérinéales (LAP) de Crohn correspondent à l'en-
semble des lésions attribuées à la maladie de Crohn touchant le
canal anal, le bas rectum, la cloison rectovaginale et la peau
périnéale. Elles concernent 25 % des patients ayant une maladie
de Crohn. Elles peuvent être le mode de découverte de la
maladie ou survenir en cours d'évolution [1]. Elles sont catégo-
risées en lésions primaires et secondaires. Les lésions primaires
comprennent les ulcérations du canal anal ou du bas rectum. Les
lésions secondaires comprennent les phénomènes suppuratifs
(abcès/fistules) et les sténoses anales et/ou rectales. Elles sont
souvent considérées comme la conséquence des lésions pri-
maires mais ce n'est pas la règle.
Comment faire le diagnostic ?
Le diagnostic des LAP de Crohn est avant tout clinique. Les LAP
de Crohn sont souvent symptomatiques et handicapantes au
quotidien pour les patients. Les douleurs et les suintements
anaux/écoulement de pus sont les symptômes les plus fré-
quents. Les douleurs peuvent être dues à un syndrome fissuraire
ou à une suppuration.
L'interrogatoire précis pour caractériser la douleur, permet sou-
vent d'orienter vers une étiologie ; le caractère permanent, voire
insomniant, de la douleur doit faire craindre une suppuration
sous tension parfois profonde. Les patients peuvent aussi rap-
porter un syndrome rectal, des troubles de l'évacuation ou des
troubles de la continence fécale. Les difficultés d'évacuation
peuvent être en rapport avec une sténose anale ou du bas
rectum.
Les troubles de la continence fécale peuvent être d'étiologies
multiples en lien avec l'activité de la maladie de Crohn (rectite),
une fistule active ou les séquelles de lésions du sphincter anal.
La recherche de symptômes évocateurs d'une atteinte
Figure 1
A et B. Lésions primaires de la maladie de Crohn (Siproudhis, FMC HGE, 2018)
54
PROCTOLOGIE
Mise au point
anopérinéale dans le suivi d'une maladie de Crohn doit être
systématique.
L'examen clinique proctologique doit être réalisé avec attention
et dans de bonnes conditions. Il comprend un examen de la
marge anale en prenant soin de bien décrire les lésions obser-
vées. La peau périanale est souvent épaisse, avec un aspect
inflammatoire voire « cartonnée » (figure 1A) ; il peut être
observé des marisques œdémateuses. Ces anomalies sont for-
tement évocatrices d'une maladie de Crohn et, si le diagnostic
n'a pas été fait, doivent la faire suspecter. Le déplissement
prudent des plis radiés permet de faire le diagnostic des ulcé-
rations anales et de préciser leur sévérité. Une ulcération est
profonde si elle est délabrante, mettant à nu les fibres du
sphincter anal interne ; ou si les berges sont bourgeonnantes
et inflammatoires (figure 1B). La présence d'ulcération(s) doit
faire rechercher une suppuration qui est présente dans 50 % des
cas [2]. Le toucher anorectal permet de palper une induration
anale et/ou de la sangle des releveurs, un ou plusieurs orifices
internes, sous la forme d'un grain de mil, d'apprécier la hauteur
du trajet fistuleux. Il permet aussi de sentir une perte de sub-
stance ou d'identifier une sténose du canal anal ou du bas
rectum. L'anuscopie permet d'examiner le bas rectum et de
préciser s'il existe une rectite associée.
Quels examens complémentaires peuvent
être utiles ?
L'examen clinique est suffisant pour le diagnostic et l'évaluation
de la sévérité des ulcérations et les sténoses anorectales [3]. Il
est important de rechercher une fistule/un abcès à l'examen
clinique et en imagerie, en raison de leur association fréquente
avec une suppuration. L'IRM pelvienne est une aide incontour-
nable au diagnostic des fistules anopérinéales de Crohn. En
effet, l'examen clinique sous-estime l'étendue des fistules
complexes dans un quart des cas et surestime les fistules
tome 5 > n81 > février 2024
Prise en charge des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
simples dans trois quarts des cas [3]. L'IRM permet, de façon non
invasive, de décrire avec précision la topographie des trajets
fistuleux, leur extension, leur épaisseur, leur caractère inflam-
matoire, l'existence d'un diverticule ou d'un abcès associé. Elle
permet également de déterminer un score d'activité qui a un
intérêt pronostique, à la fois dans la prise en charge immédiate
et dans l'évolution à distance de la suppuration. L'IRM est
recommandée pour la prise en charge des lésions fistuleuses
périnéales de Crohn par les consensus français et européen. La
combinaison d'une IRM et d'un examen clinique sous anesthésie
permet d'obtenir une sensibilité et une spécificité de l'ordre de
100 % pour le diagnostic et la caractérisation des fistules anales
de Crohn [4,5].
Quelles sont les classifications et les scores
simples à connaître ?
Plusieurs classifications des LAP de Crohn ont été proposées. La
classification de Cardiff, dite UFS, dans sa version simplifiée,
permet de classer les lésions en fonction de leur type : ulcéra-
tion, fistule, sténose et leur sévérité (tableau I). Les classifica-
tions de Harnous ou Parks permettent de classer les fistules
anopérinéales en fonction de la hauteur du trajet fistuleux par
rapport à l'appareil sphinctérien (figure 2A et B). En pratique, on
distingue 2 types de fistules : simple ou complexe, de traitement
et de pronostic différents. En effet, en cas de fistule complexe, il
existe un risque de récidive important, d'environ 40 % à 10 ans.
Une fistule simple est définie par un trajet unique, trans-sphinc-
térien bas ou inter-sphinctérien bas, avec un seul orifice externe
et sans lésion rectale active ni sténose anorectale. Toute fistule
ne s'intégrant pas dans cette définition est considérée comme
complexe. Elles comprennent les fistules à trajets multiples ou
ramifiés, fer à cheval, fistule en Y, fistules hautes (inter-sphinc-
térienne, trans-sphinctérienne, supra- ou extra-sphinctérienne,
recto- ou ano-vaginale). Le score Perineal Disease Activity Index
(PDAI) permet à la fois de classer et quantifier la sévérité des
lésions anopérinéales et de quantifier les doléances des
patients. Il s'agit d'un score allant de 0 à 20, comprenant 5 items,
d'une grande aide pour évaluer la réponse au traitement
(figure 3).
TABLEAU I
Classification UFS selon Hughes simplifié.
Ulcération Fistule
0 Absente Absente
1 Superficielle Fistule simple
2 Creusante Fistule complexe
tome 5 > n81 > février 2024
PROCTOLOGIE
Mise au point
Quel est le traitement des lésions
anopérinéales de la maladie de Crohn ?
La prise en charge thérapeutique des LAP de Crohn repose sur
plusieurs principes : contrôler la maladie luminale, réduire
l'inconfort (douleurs, écoulements, dyschésie. . .), limiter
l'extension de la suppuration et éviter les troubles de la conti-
nence fécale. On distingue classiquement 2 types de prise en
charge : le traitement médical et le traitement chirurgical. Ces
prises en charge sont souvent associées.
Lésions primaires
La prise en charge des ulcérations anales dans la maladie de
Crohn dépend de leur profondeur et de leur retentissement. Elle
n'est pas codifiée et elle est souvent difficile. Le principe étant
de ne pas être délétère ; la prise en charge chirurgicale n'est pas
proposée car elle expose à un risque de non-cicatrisation et à un
risque de complication de type suppuration. La présence d'ulcé-
rations anales est souvent associée à une maladie luminale
évolutive et le traitement de fond de la maladie est souvent
efficace. Les ulcérations superficielles cicatrisent de façon spon-
tanée dans 50 % des cas [6]. Les traitements topiques (tacro-
limus) ont un effet bénéfique transitoire sur les ulcérations et ne
sont pas recommandés. Les biothérapies n'ont pas l'AMM dans
cette indication mais elles peuvent se discuter dans le cas
d'ulcérations creusantes à risque de suppurations.
Lésions secondaires
Fistules anopérinéales
Le traitement des fistules anopérinéales dans le cadre de la
maladie de Crohn est médicochirurgical. Il a pour but de drainer
la suppuration et de contrôler l'inflammation. Le praticien doit
garder à l'esprit qu'il s'agit d'une maladie chronique, avec un
risque de récidive important, et qu'il est important de préserver
la fonction sphinctérienne afin de limiter les troubles de la
continence anale.
Prise en charge initiale
Traitement chirurgical
Comme décrit plus haut, les traitements diffèrent selon que la
fistule est simple ou complexe. L'urgence est à l'incision de
Sténose
Absente
Réversible (spasme, diaphragme ou induration liée aux phénomènes suppuratifs)
Irréversible (sténose longue et fibreuse)
55
A. Carlo, C. Brochard
Figure 2
A. Classification de Harnous. B. Classification de Parks
l'abcès, sous anesthésie locale lorsque cela est possible. Les
objectifs sont doubles : soulager le patient et éviter les compli-
cations (bactériémie, dermo-hypodermite bactérienne nécro-
sante [gangrène de Fournier]). En cas de suppuration profonde,
il est nécessaire de réaliser le drainage sous anesthésie générale
et d'y associer la mise en place d'une anse de drainage au sein
de la fistule. Le séton (drain laissé sous la peau avec deux
orifices différents) est laissé en place a minima jusqu'à l'obten-
tion du contrôle de la maladie de Crohn à l'aide d'un traitement
de fond.
Traitement médical
Le traitement de première intention repose sur les biothérapies,
permettant la cicatrisation à un an dans un tiers des cas, une fois
que la fistule est bien drainée. Il est bien documenté que les
biothérapies sont indispensables à la bonne évolution des LAP
56
PROCTOLOGIE
Mise au point
de Crohn, en particulier l'infliximab (anti-TNFa). Certaines étu-
des [7,8] ont mis en évidence un meilleur taux de fermeture des
fistules sous combothérapie (association d'un anti-TNF et d'un
immunosuppresseur). Celle-ci reste donc le traitement de réfé-
rence dans le cadre des LAP de Crohn, selon l'avis des sociétés
savantes [5,9,10]. En cas d'échec de la combothérapie (anti-TNF
alpha à doses optimisées), l'ustekinumab serait à privilégier
[11,12].
Les antibiotiques (métronidazole, ciprofloxacine) peuvent être
utiles en association avec un traitement anti-TNFa dans des cas
particuliers (suppuration compliquée ou très symptomatique),
pendant des périodes courtes (maximum 6 mois) afin de limiter
les effets indésirables (neuropathie, tendinopathie. . .). Une
étude ayant évalué l'association ciprofloxacine et adalimumab
[13] a montré son intérêt chez 2/3 des patients, à la phase
tome 5 > n81 > février 2024
Prise en charge des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
Figure 3
Score Perineal Disease Activity Index (PDAI)
initiale. Une utilisation prolongée des antibiotiques ne peut
aujourd'hui être recommandée pour des raisons de tolérance
et d'écologie bactérienne.
Prise en charge après contrôle de la suppuration
Lorsque la fistule est bien drainée, non inflammatoire et que la
maladie luminale est bien contrôlée, la demande du patient est
de « se débarrasser » de la fistule. Plusieurs stratégies sont
possibles. Les objectifs du patient et du praticien reposent sur les
principes suivants : ne plus avoir de séton, ne pas avoir d'écou-
lement, ne pas avoir de récidive et de ne pas avoir de troubles
de la continence fécale. Il existe plusieurs façons de stratifier les
tome 5 > n81 > février 2024
57
PROCTOLOGIE
Mise au point
prises en charge à ce stade : en fonction de la hauteur du trajet,
en fonction des chirurgies passées, en fonction de l'objectif
principal, en fonction de l'ancienneté. L'examen clinique est
souvent insuffisant pour s'assurer du bon drainage de la fistule
et la réalisation d'une IRM afin de ne pas méconnaître un trajet
secondaire ou une suppuration résiduelle, est indispensable
avant de réaliser ce temps radical et éviter la récidive.
Dans le cas de fistule superficielle (peu de sphincter impliqué),
une fistulotomie peut être proposée. Ce traitement n'est pas
proposé en première intention ; il est réalisé dans des centres
experts [14], prenant en compte les facteurs de risque d'incon-
tinence anale du patient. Dans le cas des fistules complexes, on
A. Carlo, C. Brochard
différencie classiquement les techniques d'obturation du trajet
au retrait simple du séton.
Les techniques d'obturation sont souvent appelées « traitements
d'épargne sphinctérienne », dans l'idée qu'elles protègent des
troubles de la continence fécale. Parmi ces techniques, on
retrouve les techniques pour cautériser le trajet (radiofréquence
ou laser), les techniques d'obturation du trajet (colle, plug), les
techniques de fermeture d'orifice ou de trajet (lambeau rectal
d'avancement, ligature du trajet fistuleux dans l'espace inter-
sphinctérien [LIFT]). L'obturation par colle biologique a permis la
régression totale de l'écoulement via le trajet fistuleux à 8 semai-
nes, chez un tiers des patients (vs 16 % sous placebo). Malheu-
reusement, ces résultats se dégradent avec le temps. En effet,
seuls 6 à 11 % des patients gardent un bénéfice satisfaisant
à 16 semaines. L'utilisation de plug en biocollagène permettait
58
PROCTOLOGIE
Mise au point
une fermeture du trajet fistuleux dans 33 % des cas contre 23 %
sous placebo. L'étude PISAII est une étude randomisée ayant
permis la comparaison du traitement médical par anti-TNF et
ablation du séton contre la fermeture chirurgicale de l'orifice
interne par lambeau rectal ou LIFT. Le critère de jugement
principal était la rémission radiologique en IRM à 18 mois qui
était significativement supérieure chez les patients ayant béné-
ficié d'un geste chirurgical (32 % vs 9 % p = 0,005). Cependant,
il n'existait pas de différence significative entre les deux grou-
pes, concernant la rémission clinique, définie par la fermeture
de l'orifice externe.
Ces stratégies d'épargne sphinctérienne restent encore aujour-
d'hui décevantes. Le choix de la stratégie dépend souvent des
habitudes du centre/des praticiens, de la faisabilité, de la facilité
d'accès et également des « modes » actuelles. Parfois, la mise
Figure 4
Algorithme de prise en
charge des fistules
anopérinéales de la maladie
de Crohn (Bouchard et al.,
2017, 2021)
tome 5 > n81 > février 2024
Prise en charge des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
en place d'une stomie de décharge reste une alternative pos-
sible devant des suppurations récidivantes afin de permettre
une cicatrisation des lésions anopérinéales. L'algorithme de
prise en charge des fistules anopérinéales proposé par Bouchard
et al. est décrit dans la figure 4.
La thérapie cellulaire dans la prise en charge des fistules
anales de Crohn
Ce type de prise en charge s'est développé au cours des der-
nières décennies. Actuellement, ce sont les cellules souches
mésenchymateuses, dérivées du tissu conjonctif ou més-
oderme, multipotentes, allogéniques, qui sont le plus utilisées.
Les cellules souches possèdent des propriétés anti-inflamma-
toires et immunomodulatrices via la sécrétion d'interleukines,
de facteurs de croissance, de prostaglandines et d'oxyde
nitrique. Elles présentent également des caractéristiques pro-
lifératives, anti-apoptotiques et angiogéniques en lien avec la
sécrétion de facteurs de croissance ainsi que des effets anti-
oxydants, antibactériens, antiviraux et anti-tumoraux. Le dar-
vadstrocel (Alofisel®, Takeda), cellules souches
Figure 5
Algorithme de prise en charge des sténoses anorectales de la maladie de Crohn (Bouchard et al., French National Working Group
Consensus 2018)
tome 5 > n81 > février 2024
59
PROCTOLOGIE
Mise au point
mésenchymateuses d'origine adipocytaire, a l'AMM en France
depuis 2019 pour le traitement des fistules anopérinéales
complexes de la maladie de Crohn, hors fistule rectovaginale
ou sténose rectale, en cas d'échec d'une biothérapie. Les études
ont montré que la fermeture était obtenue dans plus de la
moitié des cas [15–17] et que l'effet était maintenu à un an.
Ce traitement reste coûteux (50 000 euros) et réservé aux
centres experts.
Évaluer la réponse au traitement
À l'heure actuelle, la définition de la rémission des fistules
anales dans la maladie de Crohn n'est pas consensuelle. Les
critères pour définir la rémission sont variables selon les études,
ce qui explique probablement en partie l'hétérogénéité des
résultats.
Les critères cliniques de rémission sont : l'absence d'écoulement
à la pression, la fermeture de l'orifice fistuleux. Il est difficile de
faire reposer la définition de la rémission sur des critères clini-
ques seuls car le caractère chronique de la maladie les rend
fragiles. En effet, le risque de récidive est élevé et il est
A. Carlo, C. Brochard
PROCTOLOGIE

important de tenir compte du temps et des évaluations à long
terme pour s'assurer de la rémission de la fistule. En pratique, la
fermeture d'un orifice à un temps donné ne permet pas d'assu-
rer au patient sa fermeture définitive.
Des critères radiologiques, plus stricts, ont été identifiés ces
dernières années. Ils reposent sur les données de l'IRM. Les
études ont montré que la cicatrisation en IRM était retardée par
rapport à la clinique. Les facteurs prédictifs d'une évolution
favorable, sont la disparition de l'hypersignal T2, la disparition
du rehaussement à l'injection du produit de contraste et la
disparition de l'épaississement de la paroi rectale [18]. Ces
critères sont intégrés au score de Van Hassche qui permet de
quantifier la sévérité des lésions fistuleuses de la maladie de
Crohn en IRM. L'utilisation de ce score numérique compris entre
0 et 22 est recommandée par la Société française de radiologie.
Sténose anorectale
On différencie classiquement 2 types de sténoses anorectales
dans la maladie de Crohn selon la classification de Cardiff : les
sténoses inflammatoires, de type I, accessibles à un traitement
médical et les sténoses fibreuses, cicatricielles de type II. Le
diagnostic est clinique. L'imagerie n'est pas utile au diagnostic
mais elle permet de rechercher une suppuration anale qui est
fréquemment associée. Le risque redouté est celui de la dys-
plasie, qui augmente avec la durée et la sévérité de la maladie
de Crohn. Il est important de réaliser des biopsies de la sténose,
le plus souvent, sous anesthésie générale, associées à une
endoscopie et une IRM pelvienne permettant un examen ano-
rectal plus précis mais également d'identifier une composante
inflammatoire, cicatricielle, un trajet fistuleux ou encore des
lésions du sphincter anal interne.
Mise au point
Plusieurs algorithmes de prise en charge ont été proposés. Celui
publié par le consensus français datant de 2018 (figure 5),
repose principalement sur le type de sténose, sur la présence
de lésions dysplasiques, de cancer ou d'une suppuration pro-
fonde associée.
En cas de sténose fibreuse symptomatique, il peut être envisagé
une dilatation. Celle-ci se fait le plus souvent au doigt, mais les
dilatations à la bougie et au ballonnet hydraulique sont possi-
bles. Il faut prévenir le patient du risque de troubles de la
continence au décours.
Les sténoses inflammatoires, quant à elles, doivent bénéficier
d'une biothérapie avec optimisation de celle-ci si besoin asso-
ciée à un drainage chirurgical en cas de suppuration.
La présence de lésions dysplasiques ou d'un cancer doit faire
discuter la réalisation d'une proctectomie ou une amputation
anopérinéale.
Marisques
Les marisques, dans le cadre de la maladie de Crohn, peuvent
être volumineuses, en lien avec un œdème et une inflammation
importante. Le traitement chirurgical est à éviter, d'une part, car
elles sont rythmées par les poussées luminales, et d'autre part,
car cela risque d'aggraver les lésions anopérinéales. Le traite-
ment est essentiellement celui de la poussée. Lorsque les
marisques sont fibreuses et volumineuses, une exérèse chirur-
gicale peut se discuter, mais seulement en cas de maladie de
Crohn quiescente.
Déclaration de liens d'intérêts : les auteures déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

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Presse Med Form 2024; 5: 62–66

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PROCTOLOGIE
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Dossier thématique

Mise au point
Pathologies proctologiques au cours de la
grossesse et en post-partum (hors MICI)

Charlotte Favreau

Disponible sur internet le : Hôpital Bagatelle, 203, route de Toulouse, 33401 Talence cedex, France
13 janvier 2024 c.favreau-weltzer@mspb.com

Points essentiels
Une femme enceinte sur trois présente des troubles proctologiques au cours de la grossesse et du
post-partum.
La constipation est souvent de mise, facteur de risque pour d'autres pathologies.
La fissure anale est la lésion la plus fréquemment rencontrée dans le post-partum.
La thrombose hémorroïdaire externe est également fréquente, souvent trop œdémateuse pour
permettre un geste d'incision.
Les traumatismes obstétricaux peuvent altérer la continence anale, ils ne sont pas toujours
évitables et doivent faire l'objet d'une prise en charge spécialisée.
Il est exceptionnel de devoir opérer en urgence une femme enceinte pour un problème
proctologique.

Key points
Proctological pathology during pregnancy and after delivery

One in three pregnant women present proctological disorders during pregnancy or after delivery.
Constipation is often present; it is a risk factor for proctological pathologies.
Anal fissure is the most frequent proctological problem during pregnancy and after delivery.
External hemorrhoidal thrombosis is common, often too edematous to allow an incision
procedure.
Obstetric trauma can impair anal continence; it is not always preventable and must be the subject
of specialized care.

L a grossesse et le post-partum constituent des états physio-

logiques particuliers marqués par des modifications hormonales
spécifiques, qui modifient bon nombre de fonctions de l'orga-
nisme et engendrent des transformations d'organes. Les bou-
leversements des systèmes digestif et vasculaire notamment
expliquent la fréquence des troubles au niveau de l'appareil
anorectal, l'augmentation du volume utérin également.
Les déchirures obstétricales et autres épisiotomies, possi-
blement pourvoyeuses d'incontinence anale ne seront
pas développées ici, où l'on s'intéressera uniquement aux

tome 5 > n81 > février 2024

10.1016/j.lpmfor.2024.01.008
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Pathologies proctologiques au cours de la grossesse et en post-partum (hors MICI)
grossesses et accouchements physiologiques, non
pathologiques.
À noter que pour les traitements médicamenteux, le Centre de
référence des agents tératogènes (CRAT) peut être consulté [1],
afin de ne pas commettre d'erreur de prescription.
Troubles du transit dans la grossesse et le
post-partum
Constipation
Une femme sur trois serait constipée au cours de la grossesse
[2]. Cette constipation est multifactorielle. Certaines hormones
comme la relaxine et la motiline entraînent une diminution du
péristaltisme intestinal. Au cours du second trimestre l'absorp-
tion colique de l'eau augmente, induisant un dessèchement des
matières fécales. En fin de grossesse le volume utérin comprime
le tube digestif. Une constipation terminale ou dyschésie est
présente chez près d'une femme enceinte sur cinq, mais éton-
namment davantage au premier trimestre qu'au dernier [2].
L'allaitement n'est pas en soi un facteur favorisant la constipa-
tion, sauf si la mère allaitante omet de bien s'hydrater.
Les traitements de la constipation chez la femme enceinte et
dans le post-partum sont les mêmes que chez n'importe quelle
personne constipée ; il convient d'augmenter la ration en fibres
dans l'alimentation (son d'avoine, kiwi, graines,
légumineuses. . .), de boire de l'eau riche en magnésium. Le
psyllium blond constitue un bon laxatif naturel. En cas d'échec
de ces mesures hygiénodiététiques, on peut bien sûr utiliser des
traitements médicamenteux comme des mucilages (ispaghul,
psyllium, sterculia, gomme de guar), ou des laxatifs osmotiques
(PolyÉthylèneGlycol [PEG], sucres non absorbés [lactulose, lac-
titol, sorbitol]) [3]. Les laxatifs lubrifiants (préparation à base de
paraffine) et les laxatifs irritants à base de séné par exemple
peuvent aussi être utilisés, ponctuellement.
En cas de constipation d'évacuation on peut utiliser, les suppo-
sitoires à la glycérine, ceux à libération gazeuse ou les micro-
lavements.
Même s'il n'existe aucune recommandation concernant la pres-
cription systématique des laxatifs pendant la grossesse et dans
le post-partum, la fréquence et le taux d'incidence de compli-
cations anorectales dans le post-partum immédiat, comme par
exemple la fissure anale, pourraient amener à réfléchir à la
question.
La constipation, en plus d'être gênante en elle-même, est le
principal facteur de risque d'autres pathologies anorectales,
dont la pathologie hémorroïdaire et la fissure anale.
Troubles de la continence pendant la grossesse et
dans le post-partum
Moins étudiés que les troubles de la continence urinaire, les
troubles de la continence anale sont pourtant relativement
fréquents et cause d'une altération majeure de la qualité de vie.
tome 5 > n81 > février 2024
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PROCTOLOGIE
Mise au point
S'il ne reste plus à prouver que l'accouchement est à risque pour
l'appareil sphinctérien, on sait que des troubles de la continence
peuvent survenir de novo pendant la grossesse, même chez les
primigestes. Une étude menée en 2020 sur plus de mille
primigestes sans problème de continence préalable, a estimé
la survenue d'une incontinence pendant leur grossesse à 10 %
[4] ! L'âge « avancé » de la femme et une prise importante de
poids durant la grossesse étaient des facteurs de risque. La
survenue d'une incontinence anale de novo pendant la gros-
sesse pourrait faire discuter avec l'équipe obstétricale un accou-
chement par césarienne bien qu'aucune étude n'ait évalué son
impact.
La rééducation abdomino-périnéale n'a pas montré son effica-
cité sur l'incontinence anale pendant la grossesse.
On sait que 13 % des femmes vont présenter dans le post-
partum une incontinence anale de novo après un premier
accouchement, avec le plus souvent des fuites incontrôlées
de gaz, mais également des fuites fécales chez 2 % d'entre
elles [5].
Ces troubles de la continence anale sont essentiellement dus
à une rupture sphinctérienne et/ou à une neuropathie d'étire-
ment du nerf pudendal, qui commande les sphincters striés
(sphincter externe et sangle pubo-rectale). La rupture sphinc-
térienne peut-être occulte, c'est-à-dire non repérée au moment
de l'accouchement, et donc méconnue. Son dépistage par écho-
graphie et son traitement chirurgical immédiat pourraient éviter
des incontinences ultérieures. Le facteur le plus évidemment lié
à une incontinence anale dans le post-partum est la rupture
sphinctérienne sévère (grade 3 ou 4, c'est-à-dire concernant en
partie ou totalement le sphincter externe), cliniquement évi-
dente mais dont la réparation immédiate n'élimine pas le risque
de séquelle. Parmi les autres facteurs de risque identifiés on
retrouve le poids du bébé (> 4 kg), le recours aux forceps, la
durée d'expulsion (> 30 minutes), l'épisiotomie médiane, et
peut-être même l'hérédité. À part l'épisiotomie, aucun de ces
facteurs n'est malheureusement complètement prévisible et
donc évitable.
Dans ce contexte du péripartum, l'incontinence anale est
comme transitoire, ou en tout cas devient moins sévère dans
les mois qui suivent l'accouchement. Toutefois, il a été montré
que les femmes concernées ont un risque accru de présenter des
troubles de la continence, une fois plus âgées. On estime à 30 %
le risque d'incontinence anale 20 ans après une déchirure péri-
néale survenue au cours d'un accouchement, versus 3 % en
l'absence de traumatisme lors de l'accouchement [6].
Même si la preuve de leur efficacité sur la fonction anorectale
n'est pas faite, des séances de rééducation pelvipérinéale sont
remboursées en France pour toutes les femmes venant d'accou-
cher ; en théorie le périnée postérieur doit être rééduqué au
même titre que l'appareil génito-urinaire, mais des séances
supplémentaires et spécifiquement axées sur la fonction ano-
rectale seront effectuées en cas de troubles. Si une incontinence
C. Favreau
anale est décrite, il convient de proposer une régulation du
transit (par la prescription de mucilages par exemple), une aide
à la vidange rectale si besoin, en plus d'une rééducation adap-
tée. En cas d'échec de ces mesures de première intention, on
envisage des examens complémentaires tels que l'échographie
endo-anale à la recherche d'une rupture sphinctérienne, ou une
manométrie anorectale pour analyse des pressions et de la
fonction anorectale. Les examens électrophysiologiques sont
exceptionnellement indiqués.
En cas d'échec des mesures thérapeutiques de première inten-
tion, les traitements de seconde ligne sont assurés par une
équipe spécialisée.
En cas de troubles de la continence anale après un premier
accouchement, l'éventualité d'un accouchement par césarienne
pour des grosses ultérieures doit être discutée en concertation
pluridisciplinaire.
L'incontinence anale liée aux accouchements, imprévisible, pas
toujours réversible, est un évènement dont la possibilité est
rarement évoquée aux parturientes bien qu'il altère gravement
la qualité de vie. Son traitement est difficile et l'accompagne-
ment et le soutien de ces femmes doit être assuré.
Hémorroïdes chez la femme enceinte et
dans le post-partum
La prévalence de la maladie hémorroïdaire chez les femmes
enceintes est évaluée entre 8 et 40 % dans la littérature. Le plus
souvent les signes rapportés sont ceux d'une maladie hémor-
roïdaire externe, congestion ou véritable thrombose, dont la
patiente a éventuellement gardé des séquelles sous forme de
marisques. Ceci s'explique par la richesse du tissu hémorroïdaire
en récepteurs œstrogéniques et par l'imprégnation œstro-pro-
gestative qui provoque un relâchement du ligament de Parks.
De plus, en fin de grossesse le volume utérin gêne le retour
veineux, favorisant la formation de thromboses. Le risque de
thrombose externe est estimé à 8 % au cours du troisième
trimestre, il augmente jusqu'à 20 % immédiatement après
l'accouchement [7].
Classiquement on retrouve une thrombose hémorroïdaire
externe (figure 1), unique ou multiple (on parle alors de
poly-thrombose), parfois associée à une thrombose interne.
La patiente se plaint d'une douleur importante, lancinante,
pulsatile, qui passe au premier plan devant ses douleurs péri-
néales, qui peut gâcher ses premiers moments avec le nouveau-
né, voire nuire à la mise en place de l'allaitement. L'inspection
de la marge anale permet de voir une ou plusieurs tuméfactions,
éventuellement bleutées mais le plus souvent roses – blanches,
car œdémateuses. Le toucher rectal n'est pas forcément indis-
pensable devant les formes typiques.
Le traitement de la pathologie hémorroïdaire chez la femme
enceinte est essentiellement médical, en association avec des
moyens physiques comme l'application de glace « larga manu »
(glace pilée, sachet de petits pois congelés, préservatif glaçon
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PROCTOLOGIE
Mise au point
Figure 1
Poly-thrombose hémorroïdaire externe œdémateuse chez une
femme enceinte (Dr F. Pigot)
– empli d'eau et placé au congélateur –. . .). Les antalgiques de
grade 1-2, comme le paracétamol, éventuellement associé à la
codéine, peuvent être utilisés. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens, qui sont plus efficaces pour calmer la douleur des
crises hémorroïdaires, – ainsi que les inhibiteurs sélectifs de
COX - 2 – sont formellement contre indiqués à partir du 6e mois
de grossesse (24 semaines d'aménorrhée), du fait du risque de
non-fermeture du canal artériel. Avant 24 semaines d'aménor-
rhée ces traitements sont autorisés seulement de façon ponc-
tuelle ; au-delà on pourra éventuellement mettre en place une
corticothérapie orale (40 à 60 mg/j pendant quelques jours),
même si l'efficacité de ce traitement n'a pas été clairement
démontrée dans cette indication.
Les topiques locaux, surtout les crèmes et pommades puisque
les dommages sont essentiellement externes (les suppositoires
sont moins utiles dans ce cas), peuvent avoir un effet apaisant.
On préfère ceux qui contiennent des corticoïdes et des anes-
thésiques locaux, qui ont l'avantage de traiter et la douleur et
l'œdème, caractéristiques dans les thromboses de la femme
enceinte.
Les flavonoïdes à effet veinotonique ne sont pas contre indiqués
et pourraient aider à améliorer les symptômes.
Il faut en outre régulariser le transit, en traitant le cas échéant
une constipation par des mesures hygiénodiététiques adaptées,
des laxatifs, mucilages, osmotiques ou lubrifiants.
Les gestes d'incision ou d'excision sont souvent rendus délicats
par le caractère très œdémateux des hémorroïdes, et en pra-
tique peu souvent réalisés car plus délétères que bénéfiques.
Il est rare que les hémorroïdes s'expriment durant la grossesse
par des saignements résistant à une régularisation du transit ; le
cas échéant la photo-coagulation infrarouge peut-être
envisagée.
La chirurgie n'est envisagée qu'exceptionnellement.
tome 5 > n81 > février 2024
Pathologies proctologiques au cours de la grossesse et en post-partum (hors MICI)
Il est important de rassurer les femmes enceintes qui souffrent
de poussées hémorroïdaires : la crise ne durera probablement
pas jusqu'à la fin de la grossesse, elle n'est en rien dangereuse
pour leur bébé, cela ne remettra en aucun cas en question la
possibilité d'accoucher par voie basse, l'accouchement par voie
basse ne sera pas plus difficile et la pathologie hémorroïdaire ne
s'aggravera pas (ou pas forcément) après l'accouchement.
Toutes ces notions sont les mêmes dans le post-partum, mais
l'incidence de la thrombose hémorroïdaire externe y est encore
bien plus élevée, évaluée à 20 % dans les premières heures
après la délivrance. La césarienne protège contre cette patho-
logie, dont le principal facteur favorisant est la pression au
niveau des vaisseaux hémorroïdaires au moment du travail et
de la délivrance. Une violente crise hémorroïdaire peut gâcher le
séjour à la maternité d'une parturiente. Le traitement est le
même que celui évoqué pour la grossesse, à l'exception près
qu'après l'accouchement les AINS sont autorisés, même chez la
femme allaitante, permettant le plus souvent un soulagement
rapide.
On considère qu'il convient d'attendre quelques mois après
l'accouchement pour faire un bilan proctologique et proposer
à la patiente un traitement de fond adapté, si nécessaire. Dans la
majorité des cas les symptômes hémorroïdaires rentrent dans
l'ordre spontanément en quelques semaines.
Parfois cependant, les manifestations hémorroïdaires liées
à une grossesse sont inaugurales d'une maladie qui va s'installer
dans le temps ; en effet, il est très fréquent en consultation de
proctologie d'entendre une patiente attribuer l'apparition des
premiers symptômes hémorroïdaires à ses grossesses.
Fissure anale chez la femme enceinte et
après l'accouchement
Si la fissure anale est très fréquente dans le post-partum (10 à
15 % des femmes venant d'accoucher), elle l'est moins pendant
la grossesse. On estime à 1,2 % son incidence durant le troi-
sième trimestre [8–10]. Elle s'explique par les troubles du transit,
la constipation d'évacuation le plus souvent.
La fissure anale n'a en somme pas de caractère spécifiquement
lié à l'état de grossesse.
Les symptômes sont ceux classiques d'une fissure : douleur
anale déclenchée par la défécation et pouvant durer des heures
ensuite, éventuelles traces de sang sur le papier toilette au
moment de l'essuyage, parfois tableau hyperalgique expliqué
par une contracture sphinctérienne associée.
Il faut déplisser – prudemment du fait de la douleur souvent
intense – les plis radiés de l'anus (figure 2), afin de repérer une
perte de substance typiquement en forme de raquette aux pôles
antérieur le plus souvent, ou postérieur, de l'anus. Rarement la
fissure est déjà chronique et peut être accompagnée par des
éléments dits satellites, capuchon mariscal (ou marisque senti-
nelle) à l'extérieur et/ou papille hypertrophique dans le canal
anal ; elle peut également être infectée, en témoigne alors du
tome 5 > n81 > février 2024
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PROCTOLOGIE
Mise au point
Figure 2
Fissure anale antérieure non compliquée chez une femme
enceinte (Dr C. Favreau)
pus dans le lit de la fissure, voire un court trajet fistuleux sous-
jacent.
Son traitement, comme pour toute fissure en dehors de la
grossesse, passe par un ramollissement des selles pendant
plusieurs semaines grâce à l'utilisation de laxatifs (des selles
molles comme de la compote pendant six semaines au moins,
permettant dans la grande majorité des cas une cicatrisation de
la fissure). À ce traitement laxatif doit être ajouté un traitement
antalgique efficace qui soulagera la patiente et permettra au
sphincter de se détendre, aidant ainsi à la bonne vascularisation
de la zone et favorisant par là la cicatrisation. Les topiques n'ont
pas clairement montré leur efficacité, en outre les suppositoires
sont souvent douloureux à introduire. La chirurgie peut, sauf cas
exceptionnels (fissure infectée ou hyperalgique malgré un trai-
tement médicamenteux optimal), être sinon évitée, du moins
différée.
Pendant la grossesse et après l'accouchement, un traitement
laxatif doux systématique n'est pas recommandé par les socié-
tés savantes, mais quand on connaît la fréquence de la cons-
tipation, et son rôle sur l'incidence de la fissure anale et de la
crise hémorroïdaire dans le péripartum, on serait tenté de le
proposer.
Après l'accouchement, il est fréquent qu'une femme voie son
périnée comme « paralysé », du fait de la neuropathie d'étire-
ment notamment. Les selles stagnent alors dans le rectum et ne
sortiront que plusieurs jours plus tard, alors dures et volumi-
neuses, expliquant la fréquence élevée des fissures anales du
post-partum, touchant une femme sur cinq. Le traitement de la
fissure est le même que durant la grossesse. Le traitement
médical, antalgique et laxatif permet dans la grande majorité
des cas une cicatrisation de la fissure. En cas d'échec, la chirurgie
C. Favreau
PROCTOLOGIE

peut être envisagée, consistant en une fissurectomie avec
éventuelle anoplastie muqueuse postérieure. Chez une femme
venant d'accoucher, ayant possiblement une rupture sphincté-
rienne occulte, la sphinctérotomie, même latérale, doit être
évitée autant que faire se peut.
Prise en charge d'une suppuration
anopérinéale au cours de la grossesse et
du post-partum
Si un abcès survient en cours de grossesse, qu'il provienne d'une
maladie pilonidale, de la surinfection d'un kyste sébacé, d'une
maladie de Verneuil ou d'une fistule anale, l'urgence est de le
drainer, si possible sous anesthésie locale pour éviter une anes-
thésie générale.
Si une antibiothérapie est jugée nécessaire (en cas de drainage
incomplet, signes d'une importante inflammation des tégu-
ments alentours, patiente diabétique. . .) l'avis des obstétriciens
et des infectiologues est éventuellement pris, à défaut le Centre
de référence sur les agents tératogènes (CRAT) sera consulté.
Une fois l'abcès drainé, la chirurgie peut le plus souvent attendre
le post-partum.
La prise en charge d'une suppuration anopérinéale après un
accouchement na pas de spécificité : le drainage de l'abcès est
urgent du fait du risque de sepsis sévère voire de gangrène
Mise au point
périnéale (ou gangrène de Fournier) ; il peut être fait en consul-
tation ou en cas d'impossibilité au bloc opératoire ; la fistule
responsable est recherchée et traitée en cas de signe de gravité,
de suspicion de maladie inflammatoire chronique de l'intestin,
de récidive. . . Si une antibiothérapie est estimée nécessaire, il
faut consulter le CRAT pour une femme qui allaite.
Conclusion
La grossesse et la période post-partum sont propices à certains
troubles proctologiques, et une femme sur trois présente des
symptômes en lien avec une pathologie anorectale, notamment
la constipation, l'incontinence anale, la maladie hémorroïdaire
externe et la fissure anale. Seul le drainage d'un abcès anopé-
rinéal constitue une urgence, pour les autres maladies anales
l'enjeu est de soulager rapidement la patiente. Bien souvent le
traitement de la constipation doit être de mise. Le recours
à chirurgie reste exceptionnel pendant cette période, mais
une réévaluation de la gêne doit être proposée à distance de
l'accouchement. La rééducation abdomino-périnéale est propo-
sée à toutes les femmes venant d'accoucher, mais le périnée
postérieur est spécifiquement rééduqué en cas de trouble de la
continence anale seulement.
Déclaration de liens d'intérêts : l'auteure déclare ne pas avoir de liens
d'intérêts.

Références
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