Angiopathie amyloïde

cérébrale
CEC pathologies neurovasculaires

DR NAIJA SALMA
SERVICE DE NEUROLOGIE
CHU SAHLOUL SOUSSE
Plan du cours

Introduction Définition Historique Physiopathologie

Manifestations Critères
Epidémiologie Intérêt de l’imagerie
clinique diagnostiques

Prise en charge
Conclusion
thérapeutique
 Introduction

Cause la plus fréquente des maladies des petites

artères cérébrales (MPAC) (E Jouvent, 2016) Sujet âgé > 55
ans

Forme sporadique:
• De loin la cause la plus fréquente
AVC
• Son origine reste largement méconnue. hémorragique
lobaire

Son diagnostic peut être difficile, d'autant que son

phénotype clinique et radiologique apparaît très
varié. Non hypertendu Récidivants

Aucune mesure préventive efficace (Greenberg SM.1998)

La question de l’impact du traitement
antithrombotique sur l’évolution d’une
angiopathie amyloïde cérébrale n’est pas résolue
Définition: histologique

Dépôt de protéine amyloïde dans la paroi des

vaisseaux de petits et moyens calibres dans les
leptoméninges et le cortex.

(Glenner GG. 1980)

 Historique

 Première description de dépôt amyloïde neurovasculaire en 1909 par Gustav

Oppenheim: foyers de nécrose dans le parenchyme cérébral adjacent aux parois
capillaires hyalinisées dans 6 des 14 cerveaux d'individus autopsiés atteints de
démence

 En 1938, Scholz a publié le premier article se concentrant uniquement sur les

anomalies vasculaires cérébrales maintenant reconnues comme AAC: atteinte
de la média vasculaire (petites artères des méninges, cortex cérébral et cortex
cérébelleux; favorisant les régions cérébrales postérieures)
Physiopathologie Toxicité importante du peptide β-amyloïde pour les
péricytes et augmentation du stress oxydatif
entraine une dysfonction du couplage neuro-
vasculaire

Altération de l'épuration du
peptide β-amyloïde à travers
la BHE: lien avec les allèles
ApoE ε2 et ε4.

Synthèse excessive du peptide amyloïde, dont la forme monomérique,

soluble, finit par s'agréger en fibrilles puis en plaques, formant
progressivement des dépôts endo-vasculaires et parenchymateux
 Microinfractus
corticaux et sous
corticaux

Diminution du
flux voire une
Dédoublement de occlusion de la
la paroi: aspect de lumière
Dépôt média et double contour artériolaire
adventice

Perte des cellules

musculaires lisses

Microanévrismes avec nécrose

fibrinoïde, responsables de micro-
saignements avec dépôts
périvasculaires de produits de
dégradation érythrocytaire
A l’échelle macroscopique

Vaisseaux impliqués: corticaux +

leptoméningés
Dépôts amyloïdes:
Lobe occipital > frontal > temporal >
pariétal
Lésions de la SB: prédominent en
postérieur
Micro-infarctus: cortico sous
corticaux
Hématomes lobaires: prédominent
en postérieur
Sidérose corticale
Épidémiologie
Série autopsique

• 5-20 % des hématomes intra-

40% Sujets sains
(Keage HA 2009)

parenchymateux spontanés

60 à 80% • Risque hémorragique annuel

de 5%
Sujet avec démence
  Pas de lien entre les facteurs de
risque vasculaires conventionnels et
le développement d’une AAC
Facteurs de  La présence d’HTA favorise les
complications hémorragiques.
risque
 Les seuls facteurs de risque
génétiques connus à l’heure actuelle
sont les génotypes ε4 et ε2 de
l’apolipoprotéine E
 AVC hémorragiques récidivants

AVC ischémiques

Troubles cognitifs
Manifestations
cliniques
Auras amyloides

Détérioration neurologique et cognitive

rapidement progressive

Asymptomatique
 AVC hémorragiques récidivants

 Siège lobaire
 Localisation préférentiellement postérieure avec une prédominance temporale et occipitale.
 Manifestation souvent inaugurale
 Association à une hémorragie méningée est évocatrice
 Plusieurs HL peuvent survenir de façon concomitante
 AVC hémorragiques récidivants

 Le risque de récidive d'HL est de 7 à 10 % par an.

 Ce risque augmente:
• Génotypes e2 et e4 de l'APOE
• de SCS
• de leucopathie
• le nombre de MH lobaires
 La récidive hémorragique peut être de siège identique à l'hémorragie initiale.

(Reuck JD, 2015)

 Déclin cognitif

 Troubles cognitifs mineurs ( MCI) Troubles cognitifs majeurs

 L'AAC serait responsable d'un déclin cognitif par deux mécanismes distincts : une
atteinte neurodégénérative associée à la MA, et une atteinte vasculaire
 AAC est étroitement liée à la MA: plus de 80 % des patients souffrant de MA
présentent des dépôts vasculaires de peptides Aß et 20 % présentent une AAC
définie par des lésions vasculaires modérées à sévères.
(Yamada M, 2012)

 L'existence de dépôts vasculaires d'Aß est associée à une forme plus grave de MA
avec un déclin cognitif plus sévère de 30 %.
 Déclin cognitif

 L'AAC serait spécifiquement associée à:

 Une diminution de la vitesse de perception
 Un déficit de la mémoire épisodique
(Béjo Y, 2013)
 Risque élevé après un hématome lobaire
 Auras amyloides

Amyloid spells ou transient
neurologic focal events (TNFE):
Phénomènes neurologiques
transitoires d'une durée de
quelques minutes
(Charidimou A 2012)
Nature positive
• paresthésies d'extension progressive
(notamment cheiro-orale),
• des phénomènes visuels positifs,
• des clonies.

Ces épisodes sont multiples chez Nature négative

70 % des patients avec souvent
un caractère stéréotypé. • une faiblesse
• trouble du langage
• déficit visuel.
Auras amyloides

 La durée est par définition inférieure à 30 minutes, et inférieure à 10 minutes

dans la moitié des cas.
 Les mécanismes évoqués:
 une spreading depression de type migraineux,
 un mécanisme épileptique avec une efficacité rapportée de traitements anticomitiaux:
rôle direct de l’Aβ sur l’excitabilité neuronale
 Sont significativement associées à la présence d'une SCS ou d'HSAC.
 Auras amyloides

 Il existe un lien entre les symptômes et le

siège de la SCS.
 Les auras amyloïdes seraient annonciatrices
d'un HL dans l'année qui suit chez 50 % des
patients, dont la moitié dans les 8 semaines
suivant l'aura. (Chi N, C 2013)
 L'aura amyloïde est donc un diagnostic
différentiel de l'AIT pour lequel la mise sous
traitement antiagrégant peut avoir un risque
délétère en favorisant la survenue d'HL.
Détérioration neurologique et cognitive
rapidement progressive

 Formes exceptionnelles mais sévères.

 Cause de démence potentiellement curable
 Patients âgés
 Cause: inflammation des vx de petit et de moyen calibre d’origine
inflammatoire (granulomateuse surtout) + dépôt de ßamyloïde
 Clinique: Troubles cognitifs ou comportementaux , déficit focal,
céphalées, crise épileptiques
 Installation subaigue
 Détérioration neurologique et cognitive
rapidement progressive

 Anomalies confluentes de signal

de la substance blanche
 Une prise de contraste
leptoméningée
 Des stigmates hémorragiques
corticaux ou leptoméningés.
 Détérioration neurologique et cognitive
rapidement progressive
 Le diagnostic de confirmation repose sur la biopsie cérébrale.
 Critères diagnostiques:

 TTT: Corticothérapie / immunosuppresseurs (Chung KK, 2011)

 Pronostic variable (mortalité ou déficit séquellaire dans >40%)

Manifestations radiologiques

Infarctus sous corticaux

Microhémorragies
Leucopathie
Hémosidérose vasculaire
corticale à prédominance
superficielle
Hématomes postérieure
et hémorragie
lobaires méningée
 Manifestations radiologiques

 Triple: diagnostic, pronostique (récidive), thérapeutique

 Scanner cérébral: intérêt en phase aigue

hématome intraparenchymateux, hémorragie sous arachnoïdienne

 IRM cérébrale +++: Gold standard

Séquence T2 FLAIR: substance blanche
Séquence T2*, SWI (susceptibilité magnétique): détéction du sang/ produits de dégradation de
l’hémoglobine (fer)
Séquence diffusion/ cartographie ADC: détection des lésions ischémiques

 Amyloid-PET scan: imagerie fonctionnelle (dépôt d’amyloïde) détéction précoce

Kozberg et al, 2020
 Manifestations radiologiques:
microhémorragies ou microbleeds

 Définition: hyposignaux de dimension comprise entre 2 et 10 mm sur les séquences

IRM d'écho de gradient (EG) et de susceptibilité magnétique (SWI).
 Manifestations radiologiques: microhémorragies ou
microbleeds

 Les MH correspondent à des

collections de produits dérivés du
sang contenant de l'hémosidérine,
adjacents à des petits vaisseaux
présentant des signes
d'artériolopathie hypertensive
ou d’AAC.
(Schrag M, 2014)

 Topographie lobaire ou
cérébelleuse et préférentiellement
occipitale, tandis que l'HTA est
responsable de MH localisées aux
ganglions de la base, au thalamus
et au pont.
(Park JJ, 2013)
Manifestations radiologiques:
microhémorragies ou microbleeds

 Risque de resaignement supérieur à 40 % en présence de plus de 5 MH

lobaires,
 La dynamique des MH: un risque de resaignement qui dépasse 60 % si au
moins 3 nouvelles MH lobaires sont détectées sur les IRM de suivi.
(Greenberg SM, 2004)
Diagnostic différentiel: Hyposignaux
T2* de petites tailles

 Vaisseaux pie-mériens en fond de sillon (effet de flux)

 Cavernome de type IV
 Hémorragies intracrâniennes spontanées
 Transformation hémorragique d’accident ischémique
 Lésions traumatiques
 CADASIL
 Lésions calcifiées
 Métastase de mélanome
 Atteinte bi-pallidale symétrique : Surcharge ferrique/ Calcifications
pallidales
 Sidérose corticale superficielle et
hémorragies méningées non
traumatiques de la convexité
 La SCS correspond à un dépôt d'hémosidérine à la
surface du cortex cérébral détectable sous forme de
liseré cortical en hyposignal sur les séquences IRM de
susceptibilité magnétique.
(Charidimou A, 2013)

 La SCS est particulièrement associée aux auras

amyloïdes
(Charidimou A, 2013)

 Les HSAC constituent certainement le mécanisme

d'apparition de la SCS. (Linn J, 2013)
Les lacunes cérèbrales
Critères diagnostique

Angiopathie amyloïde définie:

Diagnostic histologique
 Angiopathie amyloïde vs HTA

Angiopathie amyloïde Artériopathie

• Hématomes lobaires hypertensive/lipohyalinose
• Microinfarctus cortico-sous-corticaux • Hématomes profonds
• Leucopathie vasculaire prédominant: • Lacunes profondes
en postérieur, centre semi ovale, cervelet • Lésions de la SB profonde
• Nombre élevé de microbleeds (>10 au Périventriculaire, noyaux gris centraux
niveau d’un hémisphère) (NGC)
• Elargissement des espaces • Nombre moindre de microbleeds,
périvasculaires (EPVR) du centre siège profond
semi ovale • EPVR autour des NGC
 Traitement de l’angiopathie amyloide

 À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement spécifique de l’AAC, ni même des

complications hémorragiques de cette microangiopathie.
 La prise en charge repose donc essentiellement sur la prévention des HIC.
 Angiopathie amyloide et thrombolyse

 La présence de MH, sans

distinction en fonction du siège
lobaire ou profond, ne constitue
pas une contre-indication à la
thrombolyse dans le cadre d'un
infarctus cérébral.
 Les MH lobaires semblent
cependant associées au risque
de saignement à distance de
l'infarctus et le nombre de MH
lobaires pourrait être corrélé au
risque de transformation
hémorragique de l'infarctus.
 Angiopathie amyloide et thrombolyse

 Il n'existe pas de recommandations sur la conduite à tenir devant une SCS.

 On pourrait arguer qu'elle signe un antécédent d'hémorragie méningée, ce qui
constitue une contre-indication au traitement par thrombolyse.
 Ces résultats soulignent l'importance d'un contrôle tensionnel
strict chez les patients ayant présenté un HL causé par l'AAC, et
il est probable que cette mesure ait également un effet préventif
chez les sujets répondant aux critères de Boston sans antécédent
d'HL. D'après des travaux récents, un objectif de pression
artérielle systolique inférieur à 120 mmHg pourrait même être
retenu
Angiopathie amyloide et antiagrégant
plaquettaire

 Concernant les traitements antiplaquettaires, ils augmentent probablement le

risque de complications hémorragiques cérébrales ultérieures.
 Il semble donc raisonnable de ne les prescrire que chez des patients bien
évalués, dont le risque thrombotique est jugé supérieur au risque
hémorragique, sur la base de leur histoire clinique et de leur neuro-imagerie.
 La présence de microbleeds ne constitue pas à l’heure actuelle une contre-
indication aux traitements antithrombotiques.
 Cependant, des essais contrôlés sont nécessaires pour mieux évaluer le
traitement antithrombotique optimal de ces patients,
Les résultats semblent
rassurants, avec un
faible sur-risque de
récidive hémorragique
au regard du bénéfice
attendu en termes de
prévention secondaire
Antiagrégants plaquettaires et Angiopathie
amyloïde cérébrale
 Cannistrano et Meshiaproposent une conduite à tenir en cas de fibrillation
atriale chez les patients répondant aux critères diagnostiques d’AAC de
Boston modifiés :
 En cas de forme probable, l'utilisation d'anticoagulants est
formellement contreindiquée ;
 En cas de forme possible, le recours aux anti-vitamine K reste
déconseillé, d'autant plus en cas d’hémosidérose corticale ou de
microbleeds, mais le recours aux anticoagulants oraux directs
reste possible
 La présence d'un seul microbleed lobaire ne contre-indique pas le
recours aux anticoagulants.
 Par ailleurs, les recommandations de l’American Heart Association et de
l’American Stoke Association de 2015 conseillent de ne pas reprendre une
anticoagulation par AVK (Warfarine) après la survenue d’un hématome lobaire
spontané, toute cause confondue (niveau de preuve B de la NHMRC59).
 Le moment optimal pour reprendre une anticoagulation curative en cas d’indication
forte est incertain, avec un délai minimal conseillé de 4 semaines (à l’exception des
patients présentant une valve cardiaque mécanique, niveau de preuve B).
Traitement des symptômes non hémorragiques

Traitement des aura amyloides

Antiépileptiques (acide valproïque, topiramate, lamotrigine)
AAP: pas d’indication

Traitement des troubles cognitifs

Pas de traitement spécifique
Prévention des hématomes
 Take home message

 AAC: Cause primaire d’AVC hémorragique

Cause principale d’hématomes lobaires récidivants du sujet âgé
Cause fréquente de démence
 Hétérogénéité clinique et radiologiques
 Imagerie: triple intérêt (diagnostic, pronostic, thérapeutique)
 Traitement: repose sur la prévention du risque hémorragique