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On appelle traumatisme crânien une atteinte de l’intégrité du crâne et/ou de l’encéphale suite une agression
mécanique directe ou indirecte par un agent extérieur.
ÉPIDEMIOLOGIE :
Le neurotraumatisme représente 20% des traumatismes. Il est devancé par les lésions orthopédiques
des extrémités: 85%. Il représente aussi 70 % des traumatisés graves.
Le neurotraumatisme associé aux fractures des membres représente 70%, à un traumatisme thoracique
dans 35%, à un traumatisme abdominal dans 20%.
Une place à part est donnée au polytraumatisme qui généralement engendre un traumatisé grave:
existence chez un blessé d'au moins deux lésions traumatiques dont l'une au moins met le pronostic vital
en jeu dont il est responsable de la mortalité dans 70% des cas.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES :
• Cerveau : 2 % poids du corps (environ 1,5 kg).
• Consommation 02 = 20 % V02.
• DSC = 12 — 15% DC = 50 m1/100g/mn.
• Pression intracrânienne (PIC) = 10-12 mmHg
• Consommation métabolique du neurone:
• 55 % électrogenèse.
• 45 % métabolisme cellulaire.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Le crâne est une structure rigide mais défoiniable, donc un impact localisé sur la voûte entraîne
une déformation instantanée de cet ensemble qui absorbe une partie de l'énergie du TC. Au delà
d'une certaine énergie, se produit une fracture osseuse, voire un enfoncement (embarrure).
L'énergie non absorbée est transmise à l'encéphale.
Les lésions peuvent être directement causées par l'impact, elles sont le plus souvent focales.
Les lésions peuvent aussi être secondaires à une accélération-décélération entraînant des lésions
bilatérales, multiples et diffuses.
Le débit sanguin cérébral (DSC) après un traumatisme crânien est pratiquement toujours diminué
initialement jusqu'à la 6è heure et se situe au-dessous du seuil critique d'ischémie pour un tiers
des patients (33 %).
Secondairement (après la 6e heure), l'incidence de l'ischémie diminue rapidement (rééquilibration
du DSC) montrant qu'une prise en charge tardive est peu utile.
Il faut donc considérer tout patient victime d'un traumatisme crânio-cérébral en état d'ischémie
cérébrale.
Le débit sanguin cérébral (DSC) après un traumatisme crânien est pratiquement toujours diminué
initialement jusqu'à la 6è heure et se situe au-dessous du seuil critique d'ischémie pour un tiers
des patients (33 %).
Secondairement (après la 6e heure), l'incidence de l'ischémie diminue rapidement (rééquilibration
du DSC) montrant qu'une prise en charge tardive est peu utile.
Il faut donc considérer tout patient victime d'un traumatisme crânio-cérébral en état d'ischémie
cérébrale.
La PIC donne des informations sur l’hémodynamique cérébrale puisqu’elle permet de :
Estimer la gravité de l’atteinte cérébrale.
Calculer la PPC avec la formule suivante : PPC = PAM – PIC
L'autorégulation du débit sanguin cérébral permet normalement le maintien d'un débit sanguin
cérébral stable malgré des variations de la PIC entre environ 50 et 150 mmHg.
Les lésions cellulaires s'installent lorsque les cellules ne peuvent maintenir l'homéostasie.
Si il y a une hypoxémie post traumatique ou un défaut d'apport sanguin cérébral cela induit une
diminution de production d'ATP des cellules cérébrales. Et sans cette ATP, la pompe Na+/K+ ne
peut fonctionner pour évacuer l'eau de l'intérieur de la cellule ce qui aura pour effet
l'augmentation de la pression osmotique et l'éclatement cellulaire.
Cet œdème cérébral est lui-même responsable de l'augmentation de la PIC et de ce fait une
diminution de la perfusion cérébrale entretient l'oedème ainsi que de l'ischémie majorant celui-ci
et entrant par conséquent en plein cercle
Le débit sanguin et pression de perfusion cérébrale :
▬ Dans les conditions physiologiques, le volume de la boîte crânienne d'un adulte est
approximativement de 1900 ml.
▬ Le cerveau, le LCR et le sang représentent respectivement 80 à 85%, 5 à 15% et 3 à 6%
du volume de la boîte crânienne.
▬ La boîte crânienne et le cerveau étant non extensible, seuls les compartiments sanguins et
le LCR sont susceptibles de jouer le rôle d'amortisseur, permettant ainsi à la phase initiale
d'un traumatisme crânien une augmentation du volume sans augmentation de la pression
intracrânienne (PIC).
▬ Le débit sanguin cérébral: DSC = 50 ml / 100 g de tissu cérébral est parfaitement
régulé vicieux.
ISCHEMIE
MORT NEURONALE
LES LESIONS TRAUMATIQUES :
Nous allons distinguer :
Les lésions élémentaires
Les lésions secondaires
Les séquelles post-traumatiques.
Au niveau de la base, les lésions des étages antérieur et moyen, souvent responsables
d'écoulements liquidiens. Ces fractures sont mises en évidence par la radiographie
standard.
Le scanner ne met en évidence le trait de fracture que si les coupes sont perpendiculaires
à celui-ci et si l'on utilise des fenêtres osseuses larges
Un cas particulier est celui des enfoncements sans fractures en «balle de ping-pong » du
nourrisson Aspect de l’embarrure à la TDM
f) Les hémorragies péricérébrales :
• L’hématome extradural (HED) :
C’est un épanchement de sang entre l’os et la face externe de la dure-mère.
Il est secondaire le plus souvent à une lésion de l’artère méningée moyenne.
L’adulte jeune est le plus souvent touché (enfant 1 /3 des cas rare au delà de 60 ans en
raison de l’adhérence de la dure-mère à l’os).
Il représente 10 % des traumatismes crâniens.
Il existe une fracture associée dans 85% des cas.
L’origine du saignement est :
Artérielle dans 50% des cas.
Osseux dans 20%.
Veineux dans 20%.
Diffus dans 10%.
La forme commune se retrouve à la 8e heure, forme sur aiguë à la 2e heure.
Sur le plan clinique : céphalées et déficit focal sont notés, la perte de connaissance
secondaire est présente.
La mydriase est un signe tardif traduisant un engagement transtentoriel.
► HSD chronique :
Il constitue une entité à part, il s'observe chez le nourrisson
et le vieillard.
Sur le plan radiologique : lésion hypodense en croissant de
lune.
Principales étiologies :
Traumatisme cranien récent (21 jours jusqu'à 06 mois)
Causes médicamenteuses (antiagrégant plaquettaire, anticoagulant....etc).
Déshydratation cérébrale.
Processus expansif saignant dans l'espace sous dural.
• Hémorragie sousarachnoïdienne :
Elle est de meilleur pronostic.
Diagnostic différentiel devant un trauma du rachis cervical.
• Hémorragie intraventriculaire : Pure, elle est rare.
L'étiologie classique en est la plaie par projectile (balles, plombs, débris d'explosion) ou la
pénétration intracrânienne de parties métalliques de carrosserie acérées, dans les accidents de
la voie publique ou d'objets contendants lors des agressions
2- Lésions secondaires :
Souvent plus dévastatrices que les atteintes primaires :
─ Ischémie.
─ Œdème cérébral.
─ Engagements cérébraux et leurs complications vasculaires.
Ce sont des dommages neurologiques découlant des lésions primaires: hypoxie, hypo/hypercapnie,
anémie, hypotension, hypoglycémie, convulsions et l'HIC causées par l'œdème cérébral ou un effet de
masse.
Les lésions secondaires sont la première cause de mortalité associées aux TC.
c) L’hydrocéphalie :
Les ventricules latéraux et le 3ème ventricule sont dilatés. Cette dilatation est moyenne
marquée sur le 4è ventricule.
Il peut exister une hypodensité péri ventriculaire témoin d'un trouble de la résorption du LCR.
CLINIQUE :
Interrogatoire :
Il reprend toute l'histoire à son début en reconstituant l'ensemble des événements survenus depuis le
traumatisme, à partir de l'interrogatoire du patient ou de son entourage et de la consultation des fiches
de transport. On appréciera ainsi l'état général du patient avant le traumatisme.
On insistera sur :
Les circonstances précises de survenue du traumatisme.
L'existence d'une perte de connaissance initiale ou d'une amnésie des faits.
Les plaintes fonctionnelles qui orientent vers l'existence de lésions périphériques associées.
Et, surtout, la notion fondamentale d'une aggravation clinique depuis le traumatisme.
Sans oublier de rechercher les antécédents médico-chirurgicaux : HTA, Diabète, cardiopathie,
troubles respiratoires, prises de médicaments (anticonvulsivants +++)
Examen clinique :
L'examen neurologique sera précédé par la recherche à l'inspection des stigmates du
traumatisme du crâne,
Un examen général en insistant d'emblée sur la recherche de troubles hémodynamiques et
ventilatoires.
L'importance de l'hématome sous-cutané fait parfois poser le diagnostic d'embarrure en
percevant un ressaut. Son diagnostic est, en fait, très difficile cliniquement.
Un écoulement de LCR à type de rhinorrhée ou d'otorrhée sera facilement diagnostiqué.
L'issue de matière cérébrale, généralement intégrée dans un état clinique dramatique, est
malheureusement facilement décelable cliniquement.
Un traumatisme crânien isolé n'est jamais chez l'adulte responsable d'un choc
hypovoléfilique ; en revanche, une plaie du cuir chevelu peut à elle seule occasionner une
spoliation sanguine importante, notamment chez l'enfant et surtout le nourrisson.
La constatation d'une instabilité tensionnelle, d'une tachycardie, d'une pâleur doit
obligatoirement faire rechercher une lésion viscérale (hémothorax, hémopéritoine, fracture du
rein, lésion des gros vaisseaux) ou l'existence de lésions périphériques uniques ou multiples
(bassin, fémur...).
Les explorations complémentaires seront guidées par la clinique.
Il faut cependant insister sur la nécessité d'éliminer au moindre doute une lésion intra-
abdominale par une échographie.
Les troubles ventilatoires seront corrigés sans délai, car le maintien d'une hématose normale
représente la garantie d'une bonne oxygénation cérébrale.
Enfin, tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé du rachis
cervical potentiel.
Toutes les précautions requises pour la mobilisation du patient seront prises jusqu'à ce que les
radiographies visualisant l'ensemble du rachis, de Cl à C7, soient effectuées.
Technique d'immobilisation du rachis cervical (collier cervical)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1) La Radiographie Standard du crâne :
Lorsque le traumatisme n'atteint pas le massif facial. Trois incidences doivent être
systématiquement réalisées :
a) Le cliché de profil : explore la base tangentiellement et étudie la voûte, essentiellement
dans sa partie latérale.
b) Le cliché de face en incidence nez-front-plaque dont le rayon principal est parallèle à la
bissectrice de l'angle dièdre antérieure explore la partie antérieure et supérieure de la voûte
et la partie antérieure de la base du crâne.
c) Le cliché de WORMS-BRETTON (incidence fronto sous occipitale) dont le rayon
principal est parallèle à la bissectrice de l'angle dièdre postérieure explore la partie
postérieure de la voûte et la partie moyenne et postérieure de la base du crâne.
2) TDM cérébrale :
L'examen TDM crânien en urgence dans les cas suivants :
• Altération de la conscience.
• Crise comitiale.
• Signes de localisation.
• Toute apparition secondaire de signes (altération de la conscience ou céphalées.
• Plaie crânio-cérébrale.
• Embarrure.
Une nouvelle TDM cérébrale doit être réalisée dans les 24 premières heures si :
Apparition de signes de détérioration clinique.
Augmentation des valeurs de pression intracrânienne.
En l'absence d'amélioration clinique.
TDM centrée sur le massif facial : préciser fractures faciales, atteinte de l'étage antérieur et
du toit du rocher.
3) L’IRM cérébrale : n'a pas encore fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë d'un TC.
4) Une exploration vasculaire (angioscanner, angioMR ou angiographie conventionnelle)
est indiquée en cas de suspicion d'une dissection artérielle ou d'une fistule carotido-caverneuse
associée.
5) Enfin, il ne faut pas oublier l'exploration radiographique de la colonne, du fait de la
fréquence des fractures vertébrales associées aux TC (5% des TC sont associés à des lésions
vertébrales, surtout C1-03).
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Le pronostic dépend de l'importance des lésions anatomiques et du retentissement neurologique initial
(CGS).
En cas de tableau initial modéré (simple obnubilation chez un sujet jeune) :
▬ L'évolution est habituellement favorable.
▬ Une séquelle peut persister quand existe d'emblée un signe de localisation (hémiparésie,
troubles du langage, syndrome vestibulaire, amnésie).
En cas de tableau grave d'emblée, le pronostic vital est péjoratif.
L'âge du patient, la conservation ou non des réflexes du tronc cérébral sont des éléments déterminants.
TRAITEMENT :
Traitement médical :
Le traitement médical est systématique :
- réanimation en milieu spécialisé neuro-chirurgical.
- anti-oedémateux cérébraux.
- anticomitiaux.
- voire ventilation assistée en cas de besoin.
La surveillance de la pression intracrânienne est souvent très utile.
Les indications chirurgicales sont limitées :
- Evacuation d'un hématome sous-dural aigu associé s'il est de taille importante.
- Evacuation d'un hématome intracérébral post-traumatique volumineux.
- Evacuation d'un HED en urgence.
► HED :
Urgence neurochirurgicale. Le traitement chirurgical consiste en : l'évacuation de l'hématome avec
hémostase, et suspension de la dure-mère.
► HSD chronique :
Évacuation chirurgicale sauf pour certains hématomes de petit volume sans effet compressif. Nécessité
d'une réhydratation pour faciliter la réexpansion cérébrale.
► HSD aigu :
Il est à évacuer s'il est important avec effet de masse, il est rarement isolé, il est associé alors à une
contusion cérébrale.
Son pronostic dépend du degré de la contusion.
► Hématome intraparenchymateux :
L'évacuation chirurgicale de cet hématome dépend de son volume, de l'effet de masse qu'il génère et
de l'état clinique du patient.
► Fractures du crane :
Les fractures du crâne ne sont cliniquement graves que par leur retentissement intracrânien (lésion
d'une artère ou d'une veine extradurale, à l'origine d'un hématome extra-dural).
► Embarrures :
En cas d'embarrure fermée sans retentissement neurologique, sa levée se fait à froid dans un but
anticomitial et esthétique.
Indication opératoire urgente si :
L'embarrure fermée ayant un retentissement neurologique (crises comitiales, déficit moteur
controlatéral à une embarrure rolandique, aphasie en cas d'embarrure temporale du côté de
l'hémisphère dominant).
L'embarrure ouverte.
Une embarrure peut aussi n'être qu'un élément d'un traumatisme crânien complexe (tableau clinique
évoquant un hématome extra-dural, une contusion cérébrale...). la conduite à tenir relève alors des
principes énumérés précédemment.
L'embarrure en balle de ping-pong s'opère différement.
CONCLUSION :
Au terme de cet exposé, il apparaît qu'une meilleure compréhension des mécanismes
physiopathologiques ainsi qu'une prise en charge rigoureuse des malades traumatisés crâniens est
nécessaire dès l'arrivée du malade aux urgences, si possible au cours du ramassage
Elle améliore nettement le pronostic de ces patients et fera sensiblement baisser la morbidité et la
mortalité inhérente à cette pathologie qui reste malheureusement l'une des cause de décès les plus
fréquentes en milieu chirurgical.
Le traitement commence sur le lieu de l'accident (SAMU, protection civile)