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© Hachette Livre (Marabout), 2021.

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moyen électronique ou mécanique que ce soit, y compris des systèmes de stockage d’information ou
de recherche documentaire, sans autorisation écrite de l’éditeur.

Avec la collaboration de Laura Zuili pour les recettes.

ISBN : 978-2-501-16299-9
À tous mes patients…
 Introduction

Que de progrès accomplis depuis vingt ans dans le domaine du diabète !

Que ce soit pour les insulines, les médicaments, les capteurs pour vérifier sa
glycémie, les pompes à insuline, la greffe d’îlots pancréatiques et bientôt le
pancréas artificiel… Dans le même temps, le nombre de patients
diabétiques de type 2 a fortement augmenté (environ 5 % de la population
adulte, plus de 4,5 millions de personnes en France sont diabétiques), et
cette inflation est liée à l’obésité qui croît, à la sédentarisation de nos modes
de vie, à une alimentation trop riche, trop dense, trop transformée sans
doute. Mais on constate aussi une augmentation préoccupante de
l’incidence du diabète de type 1, notamment chez les jeunes enfants, et dont
les causes ne sont pas bien connues.
Les contraintes de la maladie existent toujours : celles liées au régime, aux
aliments à éviter, aux injections d’insuline, aux hypoglycémies, à la
nécessité de surveiller sa glycémie, mais aussi le fardeau lié aux
complications parfois sévères et handicapantes qui peuvent survenir au fil
des ans. Toutefois, il existe des points positifs : l’espérance de vie des
patients diabétiques a augmenté depuis vingt ans grâce à une amélioration
de la prise en charge de l’hyperglycémie, des traitements plus performants
pour les complications cardio-vasculaires et rénales. Il reste encore des
progrès à accomplir. L’arrivée récente d’une nouvelle classe
d’antidiabétiques ayant un mécanisme d’action original d’augmentation de
l’excrétion urinaire du glucose (les inhibiteurs de SGLT2) et qui confèrent
une protection cardiaque et rénale devrait contribuer à améliorer le
pronostic des patients. De plus, dernièrement, des progrès technologiques
ont beaucoup simplifié certaines tâches fastidieuses, et d’autres innovations
à venir amélioreront encore la qualité de vie de nos patients.
L’avenir est à une approche plus personnalisée du traitement, afin de mieux
respecter et prendre en compte les habitudes, la personnalité du patient.
Dans une pathologie chronique comme le diabète, les soignants n’ont pas à
imposer leur façon de voir et de traiter la maladie (hors situation
d’urgence), mais doivent plutôt décider ensemble avec chaque patient d’une
stratégie, après l’avoir présentée, en avoir discuté et avoir recueilli l’accord
du patient. Écoutons les préférences du patient, vos préférences !
Cet ouvrage est destiné aux patients diabétiques (de type 1 et de type 2,
diabète gestationnel), et à tous ceux qui s’intéressent au diabète. L’objectif
est de partager avec vous les connaissances, les données scientifiques les
plus récentes, dans des domaines aussi variés que la nutrition, la prévention
du diabète, les nouvelles thérapeutiques, l’intérêt de certains compléments
alimentaires, l’importance des aspects psychologiques. Il est important et
même primordial de comprendre sa maladie pour mieux la prendre en main,
mieux la gérer et surtout moins la subir.
Très bonne lecture.
COMPRENDRE LE DIABÈTE
Qu’est-ce que le diabète ?
Le diabète est défini par l’élévation excessive de la glycémie, c’est-à-dire
de la concentration du glucose circulant dans le sang. Le seuil pour définir
un diabète a été fixé à une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (ou 7,8
mmol/l) à deux reprises, c’est-à-dire lors de deux prises de sang effectuées à
des jours différents.
On parle de diabète sucré ou diabetes mellitus. Le mot diabète vient du grec
ancien dia baïno qui signifie « passer à travers ». Les médecins, dès
l’Antiquité, avaient en effet découvert que les urines des patients souffrant
de diabète présentaient un goût sucré lié au passage du sucre dans les
urines.
Il est vrai que l’élévation de la glycémie s’accompagne – lorsque la
concentration dans le sang dépasse généralement 1,6 g/l – de la présence de
sucre dans les urines.
Il existe plusieurs types de diabètes mais surtout deux types principaux, le
diabète de type 1 et celui de type 2.

Le diabète de type 1
Il s’agit d’une maladie auto-immune, c’est-à-dire que le système
immunitaire du patient a causé une destruction, au moins partielle, des
cellules ß des îlots du pancréas qui sécrètent l’insuline. C’est cette attaque
auto-immune qui est à l’origine de l’élévation de la glycémie. Il existe alors
un déficit important de sécrétion d’insuline, et le traitement nécessite
plusieurs injections d’insuline tous les jours (généralement une insuline
lente le soir et une insuline rapide avant chaque repas, soit quatre injections
par jour), ou une pompe à insuline.
Le diagnostic de diabète est porté lors de la découverte de l’hyperglycémie,
et c’est la présence détectée dans le sang de certains anticorps spécifiques
(anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8) qui confirmera celui de diabète de type 1.
Les complications qui peuvent survenir à long terme pour les patients du
diabète de type 1 sont les mêmes que pour les patients atteints d’un diabète
de type 2 : rétinopathie, néphropathie diabétique, neuropathie diabétique. Il
existe néanmoins une complication sévère (qui demeure exceptionnelle
dans le diabète de type 2) : l’acidocétose. Celle-ci peut entraîner des
douleurs abdominales, des nausées, un coma, voire le décès en l’absence de
traitement intensif par insuline. Elle est liée à une situation de carence
sévère en insuline pour l’organisme et est favorisée par une infection, un
stress.

Le diabète de type 2
Il s’agit d’un diabète lié à une résistance à l’insuline, c’est-à-dire que
l’insuline est toujours sécrétée par le pancréas chez ces patients mais elle
est moins efficace. Cette résistance à l’insuline est favorisée par l’obésité, le
surpoids, la sédentarité et certains facteurs génétiques. La résistance à
l’insuline conduit à une hyperinsulinémie au moment des repas, qui peut en
elle-même avoir une action néfaste pour le pancréas endocrine et augmenter
au fil du temps des altérations de la sécrétion d’insuline. Cela explique
pourquoi le diabète peut s’aggraver et nécessiter quelquefois le recours à
une insulinothérapie associée au traitement par comprimés : on parle alors
de diabète insulinorequérant, mais il ne s’agit pas d’un diabète de type 1
(avec une insulinodépendance totale).

Comment découvre-t-on un diabète ?

L’hyperglycémie, c’est-à-dire l’élévation du taux de sucre dans le sang qui
définit le diabète, est asymptomatique et ne déclenche pas de douleur ou de
signe clinique particulier, sauf lorsque le taux est très élevé (au-delà de
2,5 g/l). Cela explique que le diabète est souvent découvert par hasard, à
l’occasion d’une prise de sang, d’une visite auprès de la médecine du travail
ou lors d’un bilan de santé. Le diagnostic peut être également réalisé à
l’occasion d’une hospitalisation ou de la prise en charge d’une autre
maladie.
Un diabète de type 2 peut être présent depuis des années sans que le patient
le sache ou le soupçonne. Il s’agit d’une pathologie insidieuse, silencieuse,
qui est parfois découverte alors que le patient a déjà des complications du
diabète, ce qui signifie qu’il évolue à bas bruit depuis au moins sept ans !
Le diabète peut être découvert également dans certains cas en début de
grossesse lors des prises de sang demandées par le gynécologue mais, dans
ce cas, il ne s’agit pas d’un diabète gestationnel qui, lui, n’apparaît qu’à
partir du 4e ou 5e mois de grossesse. Il s’agit d’un diabète asymptomatique
qui évoluait depuis plusieurs mois, voire plusieurs années, mais qui passait
inaperçu.

Quels en sont les signes cliniques ?

Il s’agit d’une soif intense (plusieurs litres par jour d’apports hydriques),
d’une envie d’uriner très fréquente (polyurie). Ces signes sont évocateurs
d’un diabète de type 1, mais peuvent également se voir au cours d’un
diabète de type 2 fortement déséquilibré avec des glycémies supérieures à
2,5 g/l. C’est l’augmentation importante de la quantité de sucre dans le sang
qui contribue à stimuler la diurèse mais aussi la soif pour éviter une
déshydratation qui pourrait sinon survenir rapidement.
Ces signes doivent alerter et conduire à vérifier rapidement la glycémie par
une prise de sang ou une analyse au bout du doigt chez un médecin ou un
pharmacien. L’envie forte de boire et d’uriner est liée à l’augmentation
importante de la quantité de sucre dans le sang qui augmente l’osmolarité
du plasma. Il existe alors une quantité importante de glucose dans les
urines. Néanmoins, ces signes ne sont pas spécifiques du diabète, et le fait
d’uriner souvent peut être observé pour d’autres raisons. Il est donc
important de le signaler à son médecin qui en cherchera la cause et écartera
un éventuel diabète.
Un amaigrissement spontané sans régime associé peut également évoquer
un diabète souvent sévère avec un état de carence en insuline. C’est en effet
la carence en insuline qui conduit à l’amaigrissement, car l’insuline permet
d’éviter de manière physiologique le catabolisme des protéines notamment
dans les muscles et empêche la fonte des graisses (la lipolyse).

Pourquoi devient-on diabétique de type 2 ?

L’interaction de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux
contribue au développement du diabète de type 2, qui a une composante
familiale indéniable. On retrouve souvent des cas de diabète de type 2 chez
les parents, frères ou sœurs ou les oncles et tantes. La plupart du temps, une
personne devient diabétique parce qu’elle est porteuse de gènes
prédisposant au diabète et que se surajoutent des facteurs environnementaux
souvent liés au mode de vie (sédentarité, surpoids voire obésité,
alimentation trop riche et dense). Tous ces facteurs favorisent l’émergence
d’une résistance à l’insuline qui fait le lit du diabète. Celui-ci va apparaître
ou être découvert à l’occasion d’une prise de poids, de la prise de
corticoïdes, d’une infection, d’une hospitalisation ou d’une chirurgie.
L’accumulation de stress chronique, que ce soit sur le plan professionnel ou
personnel, pourrait aussi jouer un certain rôle, car il est connu que les
hormones du stress favorisent la prise de poids et augmentent notablement
la résistance à l’insuline. Les hormones du stress, comme le cortisol,
peuvent aussi altérer la sécrétion d’insuline par le pancréas.
De plus, le vieillissement est un facteur inéluctable important qui explique
pourquoi le risque de diabète augmente avec l’âge et que plus de 10 % de la
population française est diabétique après 65 ans. Le vieillissement induit en
effet des altérations irréversibles des cellules du pancréas qui sécrètent
l’insuline.
Ce n’est jamais de sa faute si une personne devient diabétique. C’est
l’accumulation et l’interaction de facteurs – certains souvent extérieurs à
elle, comme l’âge et la génétique, et d’autres liés à son mode de vie – qui
peuvent expliquer la maladie. Il n’est ni bénéfique ni opportun de
culpabiliser un patient parce qu’il est diabétique. De plus, il convient
d’admettre que, chez un certain nombre de patients, l’émergence de la
maladie est très difficile à expliquer sur le plan médical. Il existe de
nombreux cas de diabète de type 2 chez des personnes sans surpoids, voire
maigres, et qui ne sont pas sédentaires. Pour ces personnes qui avaient une
excellente hygiène de vie, on suppose que des facteurs génétiques, souvent
encore inconnus, peuvent expliquer cette prédisposition forte au diabète. On
peut penser qu’elles seraient devenues diabétiques à un âge plus précoce si
elles n’avaient pas eu cette bonne hygiène de vie qui a contrecarré pendant
un certain temps la prédisposition génétique au diabète.

Le diabète est-il une maladie génétique ? Puis-je y échapper s’il

y a de nombreux cas dans ma famille ?
Le diabète de type 2 est une pathologie favorisée par un ensemble de gènes
qui prédisposent à sa survenue. Les personnes qui sont diabétiques dans une
même famille ont en commun des mutations de gènes de prédisposition au
diabète. Il ne s’agit pas d’un seul gène mais d’un ensemble de gènes qui
contribuent au développement du diabète au cours des circonstances
évoquées précédemment (âge, sédentarité, prise de poids, infection,
alimentation déséquilibrée). Des facteurs génétiques jouent un rôle dans le
développement du diabète de type 1 (le risque de diabète est un peu
augmenté si l’un des deux parents est atteint de diabète de type 1), mais le
poids de la génétique est beaucoup plus faible pour le diabète de type 1 que
pour celui de type 2.
Si l’on dénombre plusieurs cas de diabète dans la famille, il ne faut pas
penser que l’on deviendra inéluctablement diabétique un jour. Il est possible
d’influencer les facteurs favorisant l’apparition du diabète (ceux liés au
mode de vie, à l’alimentation, à l’activité physique) afin de les diminuer et
ainsi de prévenir, de retarder, voire d’empêcher le développement de la
maladie.
Avoir une activité physique régulière, faire du sport, marcher tous les jours,
perdre du poids en cas d’obésité ou de surpoids, suivre une alimentation
plus équilibrée vont aider à diminuer le risque d’apparition d’un diabète de
type 2 chez les personnes qui font partie d’une famille à risque de diabète,
c’est-à-dire qui ont des gènes de prédisposition.

À
À quel âge peut survenir le diabète de type 2 ?
Le diabète de type 2 survient plus fréquemment après 60 ans car le
vieillissement favorise son apparition. Néanmoins il existe une
augmentation du nombre de patients diabétiques de type 2 : nous observons
en pratique clinique des patients de plus en plus jeunes, y compris des
adolescents, atteints d’un diabète de type 2, alors qu’autrefois un diabète
découvert à moins de 20 ans signifiait presque à chaque fois un diabète de
type 1. On peut noter, la plupart du temps, chez ces adolescents avec un
diabète de type 2 un mode de vie très sédentaire, une obésité et une
alimentation très déséquilibrée. Un diabète de type 2, même chez un sujet
jeune, peut être traité oralement avec des comprimés et ne nécessite pas
forcément d’emblée un traitement injectable par insuline. À l’inverse, un
diabète de type 1 peut se développer après 40 ou 50 ans et n’est pas un
diabète réservé aux sujets jeunes. Un diabète de type 1 peut, lui, apparaître
très jeune, y compris chez un nourrisson à partir de 6 mois. La majorité des
cas de diabète de type 1 survient entre 11 ans et 25 ans, mais il n’existe pas
de limite formelle d’âge pour développer un diabète de type 1.
Le diabétologue pourra préciser quel est le type de diabète en fonction du
tableau clinique, du résultat de certains examens biologiques (le dosage des
anticorps spécifiques du diabète de type 1) et du contexte familial.

Le diabète peut-il disparaître ?

Diabète de type 1
Le diabète de type 1 est irréversible, car la destruction des cellules ß qui
sécrètent l’insuline paraît définitive, et ces cellules ne se régénèrent
pratiquement pas. Néanmoins, une diminution (parfois importante) des
besoins en insuline et donc des doses d’insuline administrée peut
s’observer, notamment au cours de la première année suivant la découverte
(on parle alors de lune de miel). Mais on considère, dans ce cas, qu’il ne
faut pas arrêter complètement les injections d’insuline afin de préserver la
capacité des cellules ß qui restent encore fonctionnelles.

è
Diabète de type 2
En ce qui concerne le diabète de type 2, on peut observer une nette
amélioration des glycémies et un allégement important du traitement après
une perte de poids importante (-5 à -10 kg). Une perte de poids plus
importante (-10 à -20 kg) peut permettre, dans un certain nombre de cas,
d’arrêter les traitements, y compris l’insuline, mais cela dépend de la durée
du diabète, de l’âge et de l’état des cellules du pancréas qui sécrètent
l’insuline. Après un amaigrissement important obtenu par la chirurgie de
l’obésité, il a été noté une rémission du diabète, c’est-à-dire l’absence
d’hyperglycémie après l’arrêt complet des traitements, dans près de 20 %
des cas. Néanmoins la rémission du diabète n’est pas forcément pérenne, et
une élévation des glycémies peut être observée après plusieurs années,
surtout s’il y a une reprise de poids, une moins bonne hygiène de vie et une
alimentation trop calorique. En résumé, il est rare que le diabète de type 2
puisse disparaître ou guérir sauf en cas de perte de poids importante, s’il
s’agit d’un diabète peu ancien (moins de dix ans), chez un sujet encore
jeune (moins de 50 ans). De plus, on ne peut jamais exclure qu’avec le
temps, le diabète puisse apparaître de nouveau. Une vigilance vis-à-vis de
l’hygiène de vie, du poids et une surveillance sont donc toujours
nécessaires.

Existe-t-il des diabètes secondaires ?

Oui, certaines maladies peuvent se compliquer d’un diabète que l’on
appelle alors « diabète secondaire ». C’est le cas des maladies avec une
atteinte du pancréas où il existe une destruction des cellules ß sécrétant
l’insuline. Cela peut se voir au cours d’une pancréatite chronique ou après
une chirurgie du pancréas. La mucoviscidose, qui atteint en priorité les
poumons, peut toucher également fréquemment le pancréas et provoquer un
diabète. L’hémochromatose, qui correspond à l’accumulation de fer dans
l’organisme liée à son hyper-absorption intestinale, est d’origine génétique
et peut se compliquer d’un diabète.
Une hypersécrétion de certaines hormones peut aussi favoriser la survenue
d’un diabète : un excès de cortisol ou syndrome de Cushing, une
hyperthyroïdie, une acromégalie ou excès d’hormone de croissance, un
phéochromocytome avec hypersécrétion d’adrénaline et de noradrénaline.

Qu’est-ce qu’un diabète MODY ?

Cet acronyme anglais signifie « diabète de la maturité apparaissant chez un
sujet jeune » (Maturity Onset Diabetes of the Young). Il s’agit de diabètes
très rares apparaissant chez le jeune adulte généralement avant l’âge de
25 ans, sans symptômes évocateurs d’un diabète de type 1 (sans positivité
des anticorps du diabète de type 1). Les sujets sont généralement jeunes et
minces, sans surpoids et sans insulinorésistance marquée. Ces diabètes
MODY sont liés à une anomalie, une mutation sur un seul gène. Il existe
plusieurs types de gènes mutés, c’est pourquoi on parle de MODY 1,
MODY 2, MODY 3, MODY 4. Il s’agit de diabètes monogéniques avec
une transmission autosomique dominante. Cela signifie que, si on est soi-
même atteint de la maladie, on risque de transmettre le gène muté dans un
cas sur deux. Chacun de ses enfants a 50 % de risque de développer un jour
la maladie.

Qu’est-ce que le prédiabète ? Vais-je devenir diabétique ?

Une glycémie à jeun légèrement élevée (c’est-à-dire entre 1,10 et 1,26 g/l)
correspond à une hyperglycémie modérée à jeun, c’est-à-dire un état de
prédiabète. Cela ne veut pas dire que le diabète de type 2 va survenir
inéluctablement, mais cela traduit néanmoins la présence d’altérations du
métabolisme du glucose.
Devant cet état dit de prédiabète possible, il est recommandé et utile de
mettre en place des mesures de prévention du diabète : éviter la sédentarité,
bouger davantage dans son quotidien (monter les escaliers, augmenter son
nombre de pas, faire vingt minutes d’activité physique tous les jours),
perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité, éviter les boissons sucrées
(sodas…), éviter le grignotage, privilégier les légumes et les fibres, éviter
de grossir.
Il est probable que votre médecin vous prescrira un dosage de
l’hémoglobine glyquée ou HbA1c afin de vérifier si la valeur ne dépasse
pas 6,5 %, ce qui évoquerait des hyperglycémies plus importantes après les
repas et le passage vers le diabète.

Un diabète peut-il être découvert à l’occasion d’une infection ?

Un diabète peut être diagnostiqué à l’occasion d’infections récidivantes ou
chroniques, telles qu’une mycose génitale par exemple, ou des infections de
la peau, comme des furoncles ou des abcès à répétition. En effet, l’élévation
de la glycémie favorise le développement des champignons et de certaines
bactéries comme le staphylocoque doré. C’est pourquoi il est fréquent de
mesurer la glycémie chez un patient qui présente des infections
récidivantes.

L’environnement joue-t-il un rôle dans le développement

du diabète ?
Le diabète de type 2 est une maladie fréquente avec un nombre de patients
qui s’accroît à la fois en France et dans le monde entier. Cette augmentation
forte depuis vingt ans s’explique par des modifications de notre
environnement qui contribuent au développement de la maladie : une
sédentarité plus importante, un manque d’activité physique, une obésité ou
un surpoids, une alimentation souvent plus riche, plus grasse, plus dense,
plus sucrée.
Il existe des facteurs génétiques, familiaux qui prédisposent au diabète de
type 2. Il ne s’agit pas d’un seul gène mais de plusieurs gènes qui favorise
l’apparition de la pathologie. Néanmoins, des personnes qui sont porteuses
de gènes de prédisposition ne développeront pas forcément la maladie si
elles conservent un poids physiologique, si elles ont une activité physique
régulière et une alimentation équilibrée. C’est l’interaction entre des
facteurs environnementaux et des facteurs génétiques qui joue un rôle clé
dans le développement d’un diabète de type 2.

( )
Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée (HbA1c) ?
Il s’agit d’un dosage biologique effectué au laboratoire d’analyses
médicales qui permet d’évaluer l’équilibre glycémique au cours des deux à
trois derniers mois. C’est un peu comme « une boîte noire » qui reflète le
taux de sucre moyen sur l’ensemble de toutes les journées au cours des trois
derniers mois. L’hémoglobine est contenue dans les globules rouges qui
circulent dans le sang pour transporter l’oxygène. Les globules rouges se
renouvellent avec une durée de vie d’environ cent vingt jours dans le sang
avant d’être détruits dans la rate. Au cours de ces cent vingt jours de vie, les
molécules de sucre vont se fixer à la surface des globules rouges : plus il y a
de sucre dans le sang, plus le globule rouge est sucré. En mesurant le taux
d’hémoglobine glyquée (ou HbA1c), c’est-à-dire le taux de l’hémoglobine
sucrée, on évalue ainsi le degré de l’exposition à l’hyperglycémie au cours
des trois derniers mois avant la date de la prise de sang. Une personne non
diabétique aura une hémoglobine glyquée entre 4 et 6 %. Une hémoglobine
glyquée (HbA1c) à 6 % correspond à une glycémie moyenne de 1,2 g/l et
une HbA1c à 7 % correspond à une glycémie moyenne à 1,5 g/l.
Un repas copieux la veille ou l’avant-veille de la prise de sang pour mesurer
l’HbA1c n’aura pas d’impact notable sur le résultat, car l’hémoglobine
glyquée est le reflet de toutes les glycémies des trois derniers mois.
L’objectif que le médecin conseille concernant le taux d’HbA1c peut varier
d’un patient à l’autre. Il tient compte de l’âge, de la présence de pathologies
associées (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cancer…) et de
l’espérance de vie du patient. Le plus souvent, on vise une hémoglobine
glyquée inférieure à 7 %. Des études épidémiologiques ont montré en effet
que maintenir régulièrement une HbA1c inférieure à 7 % réduisait
significativement le risque de survenue, plusieurs années après, des
complications du diabète : rétinopathie, néphropathie ou atteinte rénale,
neuropathie, maladies cardio-vasculaires.

Quelle est la signification d’une HbA1c élevée malgré une glycémie

à jeun satisfaisante ?
Une HbA1c élevée, alors que la glycémie à jeun reste inférieure à 1,3 g/l,
traduit des glycémies qui s’élèvent au cours de la journée notamment après
les repas. Cette situation peut être observée chez un patient diabétique dont
le traitement est insuffisant dans la journée ou qui a des repas trop copieux,
trop riches en glucides y compris en glucides lents. Il existe alors des
hyperglycémies dites postprandiales qui contribuent à augmenter le taux de
l’HbA1c. La glycémie à jeun n’est pas suffisante pour établir que le diabète
est bien équilibré, l’hémoglobine glyquée a toute son utilité pour apprécier
de manière précise l’équilibre glycémique.

Est-il possible de faire diminuer l’HbA1c (l’hémoglobine glyquée)

avec un régime bien suivi ?
Oui… mais si les efforts diététiques et des modifications de l’hygiène de vie
sont maintenus pendant au moins trois mois puisque l’HbA1c est le reflet
de toutes les glycémies des trois derniers mois. Ce sont uniquement des
changements durables du mode de vie qui permettent de diminuer l’HbA1c.

Pourquoi rechercher la présence d’acétone

en cas d’hyperglycémie ?
Dans certains cas, lorsque la glycémie est très élevée, supérieure à 2,5 g/l le
plus souvent, il est nécessaire de rechercher dans l’urine ou dans le sang la
présence d’acétone, car cela indique alors la nécessité d’injecter rapidement
de l’insuline.
La présence d’acétone dans l’urine peut être recherchée avec les bandelettes
Keto-Diastix® et Keto-Diabur® : il faut recueillir des urines dans un
récipient propre et sec et plonger l’extrémité de la zone de test de la
bandelette brièvement dans le récipient. Le résultat coloré apparaît en
l’espace de trente secondes à deux minutes et nécessite une comparaison de
la couleur de la bandelette par rapport à la couleur indiquée sur le flacon.
S’il y a présence de sucre et d’acétone dans les urines, cela traduit une
hyperglycémie avec une carence importante en insuline. Il est nécessaire
d’injecter de l’insuline pour faire disparaître l’acétone. Il s’agit d’une
décompensation hyperglycémique avec acétone. L’acétone est liée au
catabolisme des graisses, mécanisme qui produit des corps cétoniques (dont
l’acétone) qui s’accumulent dans le sang en l’absence d’insuline. Ces corps
cétoniques en excès deviennent toxiques pour l’organisme car ils
contribuent à acidifier le sang. On observe alors des nausées, douleurs
abdominales, vomissements, puis des difficultés à respirer. Il existe
également un risque de déshydratation liée à l’hyperglycémie importante.
Si on note la présence d’acétone mais sans sucre dans les urines, cela
correspond à un état de jeûne et ce n’est pas pathologique. L’organisme a dû
puiser dans ses réserves, ce qui a provoqué une dégradation des graisses et
donc la formation des corps cétoniques mais cette fois en quantité limitée. Il
n’y a pas d’élévation du taux de sucre dans le sang ou les urines car il
n’existe pas de carence en insuline. C’est ce que l’on appelle une cétose de
jeûne. Il n’y a alors pas lieu d’injecter de l’insuline, mais il conviendrait
plutôt de manger…

Peut-on rechercher l’acétone dans le sang avec un lecteur ?

Certains lecteurs de glycémie, Freestyle Optium® et Glucofix Premium®,
permettent de mesurer le taux d’acétone dans le sang en parallèle à la
mesure de la glycémie, à partir d’une simple gouttelette de sang au bout
d’un doigt. Le lecteur mesure à la fois la glycémie et la concentration en
acétone dans le sang. Il faut pour cela utiliser des bandelettes réactives
spécifiques qui sont remboursées dans certains cas (grossesse, traitement
par insuline, enfant et adolescent). Il convient d’échanger avec son
diabétologue pour savoir comment interpréter les résultats de l’acétonémie.

Comment prévenir le diabète de type 2 sans médicament ?

L’apparition du diabète de type 2 peut être retardée ou prévenue par
plusieurs stratégies thérapeutiques qui ont été validées dans des essais
cliniques sur plusieurs années. Sur le plan diététique, l’une des mesures les
plus efficaces est l’obtention d’une perte de poids pour les patients qui sont
en surpoids ou obèses avec une glycémie déjà un peu élevée (état de
prédiabète). Une perte de poids correspondant à 5 à 10 % du poids corporel,
conseillée en association avec une activité physique régulière (cent
cinquante minutes par semaine), a un effet de protection vis-à-vis du risque
de diabète de type 2.
La restriction des apports caloriques, c’est-à-dire la diminution de la
quantité d’énergie ingérée, joue un rôle clé pour éviter un diabète en cas
d’obésité. Cela a bien été démontré dans l’obésité sévère où la chirurgie
bariatrique, créant un court-circuit digestif (by-pass) ou réduisant de
manière importante le volume de l’estomac (sleeve), entraîne souvent une
rémission plus ou moins prolongée du diabète qui est observée
précocement, avant même l’obtention de la perte de poids maximale.

FACTEURS PRÉDISPOSANT AU DIABÈTE DE TYPE 2

• Obésité, surpoids
• Excès de graisse en situation abdominale (tour de taille > 80 cm chez la femme et >
100 cm chez l’homme)
• Antécédents familiaux de diabète de type 2
• Antécédent personnel de diabète gestationnel lors d’une grossesse
• Sédentarité
• Stress important ressenti au travail
• Dépression
• Travail de nuit, horaires de travail décalés
• Manque chronique de sommeil
• Alimentation pauvre en bres
• Alimentation riche en graisses et en sucres
• Forte consommation de boissons sucrées
• Alimentation riche en aliments ultra-transformés
• Alimentation riche en éléments acides
• Carence en magnésium
Quel type de régime peut prévenir le diabète ?
La réduction importante des apports énergétiques obtenue par la diminution
des apports en graisses (< 30 % des apports caloriques quotidiens) joue un
rôle essentiel dans la prévention du diabète en cas de surpoids ou d’obésité.
Si l’obtention d’une perte de poids semble être l’action diététique la plus
efficace vis-à-vis de la protection contre le diabète, d’autres modifications
nutritionnelles ont aussi un effet protecteur :

• la réduction des apports en acides gras saturés d’origine animale qui

contribue à diminuer les apports caloriques totaux et qui réduit la
toxicité des acides gras sur le pancréas et le muscle (lipotoxicité) ;
• l’augmentation des apports en fibres qui ralentissent l’absorption des
glucides par l’intestin ;
• le choix de céréales semi-complètes ou complètes qui diminuent
l’index glycémique ;
• la réduction des apports en sucres rapides qui diminue la charge
glucidique et l’hypersécrétion d’insuline ;
• une alimentation pauvre en viandes et en charcuteries qui diminue
l’inflammation ;
• des apports renforcés en oléagineux (noix, noisettes, amandes) qui
réduisent l’insulinorésistance, le stress oxydatif, l’inflammation et
augmentent aussi la satiété ;
• une diminution de la charge acide de l’alimentation.

L’équilibre acido-basique dans l’organisme est influencé en partie par le

métabolisme des aliments. Les aliments acidifiants qui génèrent plus
d’acides que de bases. Il s’agit surtout des protéines animales (viande,
poisson, œufs, laitages). Les céréales sont aussi productrices d’acides. À
l’inverse, les légumes et les fruits sont des aliments alcalinisants. La
production acide est plus faible en cas de régime végétarien ou végétalien.
Il est vrai que l’organisme maintient l’équilibre acide-base dans des limites
étroites (le pH reste contrôlé), mais plusieurs études épidémiologiques ont
montré une association entre un régime alimentaire acidifiant, l’indice
PRAL (abréviation de Potential Renal Acid Load ou « charge rénale acide
potentielle » qui estime le caractère acidifiant d’un aliment) et le risque de
diabète de type 2 ultérieur. Plus l’alimentation était riche en aliments acides,
plus le risque de diabète était augmenté. C’est ce que nous avons mis en
évidence dans une étude française prospective ayant suivi plusieurs dizaines
de milliers de femmes travaillant dans l’Éducation nationale (cohorte E3N).
Certes, il ne s’agissait pas d’une étude d’intervention et la causalité de
l’association n’est pas démontrée, mais ces données suggèrent une piste
potentielle à explorer en matière de prévention.

Quel est l’intérêt d’une réduction des apports en glucides ?

L’absorption des glucides alimentaires a une influence indéniable sur la
glycémie, et plus particulièrement sur la glycémie après les repas, dite
postprandiale. La diminution de la quantité de glucides et notamment de
féculents dans l’alimentation va contribuer à diminuer l’hypersécrétion
d’insuline au moment des repas, ce qui a un effet favorable sur le poids
mais aussi sur la sensibilité à l’insuline. En effet, l’hyperinsulinémie
augmente la résistance à l’insuline par un effet de désensibilisation des
tissus vis-à-vis de l’action de l’hormone. Il a été démontré une relation
positive entre la concentration d’insuline dans le sang et le risque de diabète
de type 2 ultérieur même chez les sujets de poids normal.
L’hyperinsulinémie diminue la sécrétion d’insuline chez l’animal. Il est
ainsi conseillé de limiter les aliments qui déclenchent une forte sécrétion
d’insuline par le pancréas, et donc de diminuer les apports en glucide.
La diminution des apports glucidiques peut aussi être utile pour corriger une
hypertriglycéridémie, c’est-à-dire une élévation dans le sang de la
concentration des triglycérides. L’hypertriglycéridémie est généralement
associée à une diminution du bon cholestérol (HDL-cholestérol) et la
réduction des apports en glucides peut permettre l’augmentation du HDL-
cholestérol. La modulation des apports en glucides permet une diminution
de l’insulinorésistance (dont le taux de triglycérides est un marqueur
indirect). Une réduction des apports en glucides semble donc
particulièrement bénéfique en cas d’obésité ou de surpoids avec présence de
graisse abdominale, c’est-à-dire avec un tour de taille augmenté (> 80 cm
chez la femme et > 100 cm chez l’homme) qui est associé à une
insulinorésistance sous-jacente.

FACTEURS PROTECTEURS VIS-À-VIS DU RISQUE DE DIABÈTE DE TYPE 2

• Activité physique régulière (cent cinquante minutes par semaine)
• Perte de poids d’au moins 5 à 10 % du poids en cas d’obésité ou de surpoids
• Régime pauvre en calories et en graisses
• Alimentation riche en bres
• Alimentation riche en céréales complètes
• Alimentation pauvre en sucres rapides
• Régime méditerranéen
• noix, noisettes, amandes
• Magnésium (300 mg par jour)

Qu’est-ce que le diabète gestationnel ?

Le diabète gestationnel est un diabète qui apparaît au cours de la grossesse,
qui n’existait pas auparavant (ou restait méconnu) et qui disparaît après
l’accouchement.
Il correspond à un taux de sucre dans le sang trop élevé. C’est une
pathologie fréquente, concernant près de 10 à 15 % des grossesses en
France.
Il est utile de le dépister pour bien le prendre en charge afin d’éviter
d’éventuelles complications pour le fœtus et le nouveau-né : une
macrosomie qui correspond à un gros bébé à la naissance (de plus de 4 kg).
En effet, l’hyperglycémie de la mère au cours de la grossesse se transmet au
fœtus à travers le placenta et va induire une hypersécrétion d’insuline par le
fœtus. L’insuline est une hormone qui fait grossir, qui a des propriétés
anaboliques, et cela explique la prise de poids du fœtus.

L’hyperglycémie chez la femme enceinte

Les besoins en insuline augmentent au cours de la grossesse, à partir du
deuxième trimestre. Il existe un état de résistance à l’insuline qui nécessite
donc une augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas chez la
mère. Chez certaines femmes, les cellules du pancréas n’arrivent pas à
sécréter suffisamment d’insuline et la glycémie s’élève, notamment au
dernier trimestre de la grossesse.
Après l’accouchement, les besoins en insuline diminuent rapidement, ce qui
explique la disparition du diabète gestationnel.

Les symptômes du diabète gestationnel

La future mère ne ressent pas de symptôme, l’hyperglycémie reste
asymptomatique. C’est la raison pour laquelle il est préconisé une recherche
systématique par une analyse de sang au laboratoire chez toute femme
enceinte. Cela est recommandé au premier trimestre, en début de grossesse
(dosage de la glycémie veineuse à jeun). Les glycémies sont
physiologiquement plus basses en début de grossesse et la norme établie est
d’avoir une glycémie à jeun inférieure à 0,92 g/l.
Au deuxième trimestre, il est proposé un dépistage systématique par une
hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Après avoir mesuré la
glycémie à jeun, la patiente boit de l’eau contenant 75 g de glucose puis la
glycémie est mesurée à une heure puis à deux heures après la prise de la
boisson sucrée.

Diagnostic de diabète gestationnel par HGPO retenu si À jeun : < 0,92 g/l
au moins une valeur est trop élevée

Après une heure : < 1,80 g/l

Après deux heures : < 1,53 g/l

Quels facteurs prédisposent au diabète gestationnel, et comment
l’éviter ?
Les femmes qui ont déjà eu un diabète gestationnel au cours d’une
grossesse précédente ont un risque très important de développer un nouveau
diabète gestationnel lors des grossesses suivantes.
Des antécédents familiaux de diabète de type 2 chez les parents ou frères et
sœurs augmentent également le risque, car ils témoignent de gènes
prédisposant au diabète. Néanmoins, le diabète gestationnel ne sera pas
observé dans 100 % des cas et peut être évité, mais pour cela des mesures
de prévention et un dépistage sont nécessaires. Les gènes du père n’ont pas
d’effets sur la glycémie de la mère au cours de la grossesse, donc seuls les
antécédents familiaux du côté maternel sont pris en compte.
Un surpoids ou une obésité augmentent le risque de développer un diabète
gestationnel, car ils augmentent l’insulinorésistance et les besoins en
insuline de la mère. Une prise de poids importante au cours de la grossesse
(> 12 kg) est associée également à un risque plus élevé.
L’âge de la mère est un facteur de risque, et cela est surtout vrai après
35 ans ou a fortiori 40 ans.
Le fait de conserver un poids physiologique avant la grossesse diminue le
risque de diabète gestationnel. Perdre du poids avant le début de la
grossesse en cas d’obésité peut aussi diminuer le risque, car les besoins en
insuline vont diminuer.
La pratique d’une activité physique régulière, compatible avec la grossesse,
diminue également le risque ainsi qu’avoir une alimentation équilibrée :
riche en légumes, fruits, oléagineux, amandes, noisettes, éviter les aliments
gras, privilégier les aliments pauvres en sucres et favoriser les fibres, les
céréales semi-complètes ou complètes.
Enfin, prendre des compléments en magnésium (300 mg par jour) peut
aider à améliorer le métabolisme du glucose et la fonction du pancréas
endocrine. Une étude a montré une amélioration de la glycémie à jeun et
une diminution de l’insulinorésistance sous magnésium chez des femmes
avec diabète gestationnel.
Quelles sont les conséquences d’un diabète gestationnel pour
le bébé et pour la mère ?
Il n’existe pas d’augmentation du risque de malformations pour le fœtus ni
de risque de diabète chez le nouveau-né pour une femme avec un diabète
gestationnel.
En revanche, la présence d’une hyperglycémie au cours des premières
semaines de la gestation peut augmenter le risque de malformations fœtales.
Cela peut être observé chez une femme qui aurait un diabète de type 1 ou de
type 2 connu ou méconnu qui serait mal équilibré au moment de la
conception. C’est pourquoi chez les femmes qui ont un diabète connu, il est
recommandé de programmer la grossesse pour que la conception ait lieu à
une période où l’équilibre glycémique est excellent (objectif HbA1c < 7 %).
Le risque principal du diabète gestationnel est un nouveau-né de poids
important, ce que l’on nomme macrosomie (> 4 kg à terme). Cette
macrosomie peut rendre l’accouchement plus délicat avec un risque de
souffrance fœtale, de césarienne, une difficulté au passage des épaules au
moment de l’expulsion en fin d’accouchement, ce que l’on nomme
« dystocie des épaules ». La macrosomie peut être observée en dehors de
tout diabète, notamment en cas d’obésité de la mère.
En cas de diabète gestationnel, il peut survenir une hypoglycémie néonatale
avec une chute rapide de la glycémie après la naissance et dans les tous
premiers jours.
Après un diabète gestationnel chez sa mère, il n’y a pas lieu de proposer
une surveillance des glycémies ou un dépistage du diabète chez l’enfant ou
l’adolescent. Des études ont montré une augmentation du risque de diabète
de type 2 chez l’adulte dont la mère a eu un diabète gestationnel, mais cela
est surtout observé s’il existe une obésité associée. Une alimentation
équilibrée est à conseiller (et de l’activité physique) mais surtout pas de
régime strict chez un enfant dont la mère a eu un diabète gestationnel !
Il existe un risque plus important de présenter une hypertension artérielle au
cours de la grossesse. Une surveillance régulière sera prévue pour la mère.
Comme déjà évoqué, le fait d’avoir eu un diabète gestationnel expose la
mère à une récidive lors des grossesses ultérieures.
Enfin, le risque d’apparition d’un diabète de type 2 chez la mère lorsqu’elle
aura plus de 50 ans est nettement augmenté (une femme sur trois qui a eu
un diabète gestationnel deviendra diabétique), surtout si celle-ci est en
surpoids ou obèse et si elle ne perd pas de poids dans les années suivant
l’accouchement. Une surveillance de la glycémie à jeun tous les deux à trois
ans est conseillée pour ces femmes.

Pourquoi ne pas stresser les femmes avec un diabète

gestationnel ?
Je trouve que l’on a tendance à stresser de manière excessive les femmes
enceintes à partir du moment où un diabète gestationnel leur est
diagnostiqué. Certaines réflexions des sages-femmes ou des médecins
peuvent créer une véritable anxiété chez ces femmes, alors que les risques
potentiels ou les enjeux ne le méritent pas toujours. Je m’explique : si une
femme enceinte a des glycémies qui s’élèvent à 1,42 g/l après un repas, cela
n’est pas si grave et cela ne va pas mettre en péril la santé du bébé. Ce ne
serait pas la même chose si les glycémies étaient proches de 2 g/l.
Le fœtus ressent les émotions de sa mère, et une anxiété ou un stress
peuvent avoir un retentissement sur lui. Je trouve donc qu’il est souvent
inutile et délétère de culpabiliser ces femmes ou de leur faire peur pour
essayer de les motiver à faire davantage attention à leurs apports
alimentaires. La grande majorité de ces femmes auront un accouchement
déclenché avant le terme (autour de la 38e semaine) pour éviter une
macrosomie à la naissance, ce qui limite énormément (mais certes pas
complètement) les complications liées à la macrosomie fœtale. Encore une
fois, cela illustre la tendance de notre société à cultiver l’anxiété, à faire
peur aux patients en évoquant des conséquences potentiellement graves,
mais dont le risque réel demeure dans l’absolu très faible. Cette attitude
s’explique probablement parce que le médecin ou le soignant veut bien
faire, ou tente d’exorciser ses propres peurs vis-à-vis du risque qui est
inhérent à la vie.
LES TRAITEMENTS
Quel traitement pour le diabète gestationnel ?
La base du traitement repose sur la diététique. La suppression des sucres
rapides (sucreries, desserts sucrés) est conseillée avec une diminution de la
quantité des hydrates de carbone ou féculents. Il est conseillé d’augmenter
les apports en fibres, de privilégier les céréales semi-complètes ou
complètes dont l’index glycémique est plus faible. Il est conseillé de
répartir les apports en hydrates de carbone ou féculents tout au long de la
journée et de ne pas les concentrer sur un seul repas qui serait trop
hyperglycémiant.
Il s’agit de promouvoir une alimentation dite équilibrée, pauvre en graisses
animales (ou saturées), riche en fibres, très pauvre en sucres rapides, riche
en légumes en sélectionnant des aliments à index glycémique faible ou
modéré. Une activité physique modérée et compatible avec la grossesse et
l’état de la mère est à encourager, car elle permet de consommer des
glucides. Ainsi, une marche (ou natation) après un repas permet d’aider à
contrôler les glycémies après les repas (postprandiales).
La surveillance des glycémies capillaires (à partir d’une gouttelette de sang
prélevée au bout des doigts) est nécessaire plusieurs fois par jour en cas de
diabète gestationnel (après prescription d’un lecteur de glycémie qui est
remboursé par la Sécurité sociale) afin que la mère puisse surveiller et noter
sur un carnet les glycémies avant et après les repas.
Lors du dernier trimestre de la grossesse, les glycémies ont tendance à
augmenter du fait des modifications du métabolisme et de la prise de poids.
Si les glycémies s’élèvent de manière trop importante (généralement au-
delà de 1,4 g/l), le diabétologue peut conseiller la mise en route d’une
injection d’insuline dite rapide avant chaque repas et parfois aussi d’une
injection d’insuline lente au coucher. Ce traitement pourra être arrêté après
l’accouchement. Ce n’est pas parce que la mère a eu besoin d’insuline au
cours de la grossesse qu’elle devra poursuivre l’insulinothérapie toute sa
vie !

Quels traitements pour le diabète de type 2 ?

Le diabète de type 2 se traite par des mesures d’hygiène de vie : diététique
et activité physique en sont les deux piliers. En cas de surpoids ou
d’obésité, il est conseillé de réduire les apports caloriques afin de favoriser
une perte de poids. Une diminution du poids de 3 à 4 kg peut suffire à
améliorer considérablement les glycémies d’un patient, car cela permet de
diminuer la résistance à l’insuline qui entrave l’action de cette hormone. Il
ne faut pas se fixer un objectif pondéral trop ambitieux qui serait source de
découragement. L’objectif prioritaire est d’améliorer l’équilibre glycémique
et non de faire disparaître une obésité.
Si la mise en application de ces modifications de l’hygiène de vie n’est pas
suffisante, un traitement médicamenteux est souvent proposé en
association : le médicament classiquement proposé en première intention
est la metformine en deux ou trois prises par jour.

Les traitements médicamenteux par voie orale

La metformine
Ce médicament améliore la sensibilité à l’insuline (diminue la résistance
à l’insuline). Il est en général bien toléré mais peut néanmoins entraîner des
troubles digestifs (diarrhées, douleurs abdominales) surtout au début du
traitement. C’est pourquoi votre médecin vous proposera le plus souvent de
le commencer à dose faible et progressivement croissante : un comprimé en
fin de repas de préférence le soir pendant sept jours puis un comprimé
matin et soir, toujours en fin de repas si la tolérance digestive est
satisfaisante. Chez près de 10 à 12 % des patients diabétiques, la
metformine n’est pas bien tolérée et doit être arrêtée.
 Il faut souligner que ce médicament ne provoque pas d’ulcère gastro-
duodénal et qu’un traitement antiacide n’a pas d’intérêt en association. La
metformine doit être stoppée en cas d’insuffisance rénale sévère ou de
situation d’insuffisance respiratoire ou cardiaque sévère, et lors d’une
intervention chirurgicale.
Après la metformine, d’autres médicaments antidiabétiques peuvent être
proposés, toujours en association.

Les sulfamides hypoglycémiants

Le gliclazide (Diamicron®) ou le glimépiride (Amarel®) avec une ou deux
prises par jour, ou le glibenclamide (Daonil®) qui doit se prendre trois fois
par jour, avant chaque repas.
Ce traitement stimule la sécrétion d’insuline, ce qui explique la
diminution des glycémies. L’un des effets indésirables notables est la
survenue d’hypoglycémies, le plus souvent en fin d’après-midi, surtout si le
patient a peu ou pas mangé et/ou après une activité physique. Ces
médicaments peuvent aussi entraîner une certaine prise de poids. Ils sont
contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale en raison d’un risque accru
d’hypoglycémies.
Le glimépiride (Novonorm®) est un dérivé des sulfamides mais avec une
action plus courte. C’est pourquoi le glimépiride doit se prendre au début de
chaque repas et peut être prescrit en cas d’insuffisance rénale modérée.

Les inhibiteurs de DPP4

Les noms des molécules sont sitagliptine (Januvia®), vildaglitptine
(Galvus®), saxagliptine (Onglyza®).
Ces médicaments contribuent à stimuler la sécrétion d’insuline au
moment des repas. Ils sont très bien tolérés et n’induisent pas
d’hypoglycémies ou de prise de poids. Leur action peut varier d’un patient à
l’autre avec des bons répondeurs et d’autres chez lesquels l’effet sur les
glycémies est moins important. L’action thérapeutique peut aussi diminuer
au fil du temps et nécessiter un réajustement thérapeutique après plusieurs
années de traitement. La vildagliptine et la sitagliptine peuvent être
prescrites, à posologie réduite en cas d’insuffisance rénale.
Les inhibiteurs de SGLT2
Il s’agit d’une nouvelle classe de médicaments, récemment arrivée sur le
marché français. Ces médicaments étaient néanmoins disponibles depuis
plus de cinq ans dans un grand nombre de pays occidentaux et européens.
La France a pris du retard en accordant un remboursement tardif pour la
molécule dapagliflozine (Forxiga®) qui fut la première de cette classe à être
remboursée pour le diabète dans notre pays. La canagliflozine (Invokana®)
et l’empagliflozine (Jardiance®) vont être remboursées.
Ces médicaments ont un mécanisme d’action original, car ils ne stimulent
pas la sécrétion d’insuline mais favorisent l’excrétion urinaire du glucose.
Ils contribuent donc à faire uriner le sucre, ce qui entraîne une perte de
glucose bénéfique pour l’organisme.
Ils induisent une perte de poids modérée de l’ordre de 2 à 4 kg et sont
plutôt bien tolérés. L’effet indésirable le plus fréquent est la survenue de
mycose vaginale chez la femme ou du gland chez l’homme. Ces mycoses
peuvent être traitées par un traitement local pendant quelques jours sans
arrêter la prise du médicament.
Ces médicaments ont démontré un effet bénéfique vis-à-vis de
l’insuffisance cardiaque, c’est-à-dire qu’ils diminuent de manière
significative le risque d’insuffisance cardiaque (œdème aigu du poumon,
œdèmes généralisés). Ce bénéfice a été suffisamment marqué pour que des
essais récents aient testé et retrouvé cet effet favorable chez des patients non
diabétiques. Ces médicaments seront ainsi bientôt prescrits pour protéger le
cœur et le rein de patients non diabétiques !
Ces médicaments ont également un effet très positif sur le rein avec une
diminution du risque d’évolution vers la dialyse ou l’insuffisance rénale
terminale, et une diminution de la protéinurie pour les patients qui
présentent une albuminurie élevée et/ou une altération de la fonction rénale.
Cela a notamment été démontré avec la canagliflozine (Invokana®) à la dose
de 100 mg par jour qui a réduit le risque d’insuffisance rénale terminale
(dialyse ou transplantation) chez des patients diabétiques avec complication
rénale. La place de cette classe thérapeutique va certainement évoluer
encore dans les prochaines années à partir des essais cliniques réalisés.

Les traitements médicamenteux par voie injectable

Les analogues du GLP-1
Il s’agit d’un traitement injectable (en sous-cutané comme l’insuline)
mais qui n’est pas de l’insuline !
Le liraglutide (Victoza®) s’administre une fois par jour, mais il existe
d’autres options avec une seule injection par semaine qui ont été
commercialisées par la suite : dulaglutide (Trulicity®), sémaglutide
(Ozempic®).
Ces médicaments stimulent la sécrétion d’insuline au moment des repas
avec un effet plus puissant que les inhibiteurs de DPP4 évoqués. De plus, ils
tendent à augmenter le sentiment de satiété en ralentissant la vidange de
l’estomac. Cela explique en grande partie la perte de poids souvent
observée (qui peut atteindre 4 à 5 kg). La contrepartie de cet effet sur
l’estomac est la survenue assez fréquente de troubles digestifs comme des
nausées, une pesanteur gastrique, voire des vomissements qui surviennent
surtout après les premières injections et qui diminuent ensuite avec le
temps. Cependant, ces troubles peuvent être marqués chez certains patients
et conduire à l’arrêt prématuré du traitement. Ces médicaments ont
démontré une protection cardio-vasculaire avec une diminution des AVC et
des maladies coronariennes dans des essais thérapeutiques conduits chez
des patients diabétiques avec des antécédents de maladies cardio-
vasculaires, notamment après un infarctus du myocarde.
Il convient de noter que la réponse thérapeutique avec cette classe de
médicaments est hétérogène avec certains patients que l’on peut qualifier de
très bons répondeurs et d’autres avec une moindre réponse, surtout si le
diabète est déjà ancien.

L’insuline
Elle est indispensable pour les patients avec un diabète de type 1 (ou
insulinodépendants), mais peut être proposée pour des patients avec un
DT2. En particulier après plus de quinze ans de diabète lorsque les mesures
hygiéno-diététiques et les traitements ne suffisent plus à contrôler les
glycémies.
Une insulinothérapie peut aussi être prescrite de manière intermittente ou
transitoire à l’occasion d’un épisode infectieux, d’une intervention
chirurgicale, d’un traitement par corticoïdes, d’une chimiothérapie, etc.
 Le plus souvent, on propose au patient de débuter par une insuline
d’action longue une seule fois par jour, mais on peut aussi rajouter une
injection d’insuline rapide, juste avant les repas. L’insuline s’injecte en
sous-cutané (sous la peau) à l’aide d’un stylo injecteur jetable ou avec des
cartouches à recharger et non plus avec une seringue comme autrefois.
Les aiguilles sont très fines (quelques millimètres) et très peu
douloureuses.
Une pompe à insuline peut être proposée dans certains cas comme
évoqué plus loin.

Peut-on être intolérant à la metformine ?

La réponse est oui. Il s’agit le plus souvent non pas d’une allergie mais
d’une intolérance digestive à la metformine. Elle touche entre 8 et 15 % des
patients. La metformine déclenche chez ces patients des diarrhées parfois
importantes, des douleurs abdominales qui ne diminuent pas au fil du temps
et qui rendent le traitement trop inconfortable pour être poursuivi. Afin
d’éviter ces effets digestifs, il convient de débuter le traitement à faible
posologie (500 mg une fois par jour pendant environ une semaine puis
500 mg deux fois par jour) avant d’augmenter ensuite très progressivement
la dose. Et il est conseillé d’avaler le comprimé en fin de repas, car cela
limite une sécrétion trop brutale des sels biliaires. Il existe le plus souvent
une amélioration des troubles digestifs après les deux premières semaines
de traitement. Si la diarrhée ou les troubles digestifs sont apparus lors de
l’augmentation de la posologie, il est conseillé de rediminuer la dose
jusqu’à ce que les troubles disparaissent.

Existe-t-il des bénéfices de la metformine vis-à-vis du cancer ?

Plusieurs études ont montré une réduction du risque de certains cancers
(côlon, foie, sein) en cas de traitement par metformine. Certains
mécanismes biochimiques pourraient expliquer cette action protectrice vis-
à-vis du développement des cellules cancéreuses. C’est pour les cancers du
côlon et du foie que le niveau de preuves est le plus élevé. Un essai clinique
chez des patients japonais non diabétiques a montré une réduction du
nombre de polypes et d’adénomes du côlon après un an de traitement par
une faible dose de metformine (250 mg par jour) par comparaison au
placebo, ce qui suggère un effet de prévention vis-à-vis du cancer
colorectal. En attendant la confirmation éventuelle par de nouvelles études
en cours de cette protection possible, c’est un argument supplémentaire
pour ne pas arrêter le traitement par metformine chez les patients avec un
diabète de type 2, même lors du passage à un traitement injectable.

Quels sont les différents types d’insuline ?

L’insuline d’action lente : glargine (Abasaglar®, Lantus®, Toujeo®),
degludec (Tresiba®).
Leur durée d’action est proche de 24 h pour Lantus® et Abasaglar®, ou
dépasse même 24 h pour Toujeo® et Tresiba®. Lorsque les injections sont
réalisées tous les jours, la concentration d’insuline obtenue est assez stable
et permet de limiter la production de glucose par le foie et donc
l’hyperglycémie du réveil.
Insuline d’action rapide : lispro (Humalog®), glulisine (Apidra®), asparte
(Novorapid®, Fiasp®).
Ces insulines débutent leur action dix minutes environ après leur injection,
et leur durée d’action n’excède pas trois à quatre heures environ. Elles
servent à contrôler les pics hyperglycémiques après les repas et sont donc le
plus souvent injectées trois fois par jour ou pour compenser une
hyperglycémie importante (on parle alors de « bolus compensateur »). Elles
sont utilisées aussi dans les pompes à insuline.
L’insuline asparte Fiasp® est une insuline ultra-rapide dont la durée d’action
est un peu plus courte que les autres insulines rapides citées précédemment.
Il s’agit du même principe actif que pour la Novorapid®, mais avec un ajout
de deux excipients qui modifient légèrement sa durée d’action et son
activation pour que son action soit plus rapide. Elle s’administre dans les
deux minutes qui précèdent le début du repas et éventuellement jusqu’à
vingt minutes après le début du repas. Elle est utilisée en association le plus
souvent avec une insuline lente ou dans les pompes à insuline.

’
Les mélanges d’insuline ou premix
Novomix 30®, Novomix 50®, Novomix 70®, Humalog Mix 25®, Humalog
mix 50®.
Il s’agit d’un mélange d’une insuline d’action rapide et d’une insuline
d’action intermédiaire dans le même stylo, ce qui permet une action
biphasique (sa durée d’action est plus longue qu’une simple insuline
d’action rapide). Il est utilisé le plus souvent deux voire trois fois par jour
avec une injection qui doit se faire avant un repas pour éviter une
hypoglycémie ultérieure. Comme il s’agit d’un mélange de deux insulines,
il convient de secouer le stylo pour bien remettre en suspension l’insuline.
Depuis plusieurs années, il est de moins en moins utilisé en raison du
manque de souplesse de son schéma.

L’insuline est-elle obligatoire ?

Beaucoup pensent que l’insuline devient nécessaire dans la vie de chaque
patient diabétique de type 2. Cela est faux, et un grand nombre de patients
diabétiques n’auront jamais besoin d’insuline au cours de leur vie, même à
un âge avancé. Le caractère obligatoire de l’insuline est donc erroné. Cela
dépend de la capacité d’insulino-sécrétion du pancréas de chaque patient et
de son évolution au cours du temps.
De même, une insulinothérapie peut n’être que transitoire, le temps que le
facteur intercurrent qui a provoqué le déséquilibre glycémique ait disparu :
infection, chirurgie, traumatisme, stress aigu, traitement par corticoïdes.
L’insulinothérapie pourra ensuite être arrêtée lorsque l’état de santé sera
amélioré et la situation contrôlée. C’est à votre médecin de considérer si un
traitement par insuline devient nécessaire pour vous ou n’était que
provisoire.
Cependant, au cours de l’évolution du diabète, il peut arriver que les
capacités de sécrétion de l’insuline par les îlots du pancréas soient très
altérées, épuisées et qu’elles ne soient plus suffisantes pour permettre un
équilibre glycémique satisfaisant avec un traitement autre que l’insuline.
Dans ce cas, on parle d’une insulinorequérance, c’est-à-dire du besoin
d’une ou plusieurs injections d’insuline. Cette situation est généralement
chronique, voire irréversible.
Néanmoins, chaque cas est particulier, et il arrive qu’un traitement par
insuline instauré parfois il y a plusieurs années dans un contexte particulier
puisse être arrêté. C’est le cas de patients avec une obésité, une
insulinorésistance importante, qui avaient présenté une hyperglycémie
sévère pour laquelle le médecin avait jugé utile d’introduire un traitement
par insuline et qui, par la suite ou après l’introduction de nouveaux
traitements (comme un analogue du GLP-1 ou un inhibiteur de SGLT2), ont
perdu du poids avec une diminution des besoins en insuline et une
amélioration de l’équilibre glycémique. Il est possible alors d’envisager une
diminution progressive des doses d’insuline, suivie d’un arrêt. Encore une
fois, chaque cas demeure particulier et il est très difficile, voire impossible,
de prédire le succès d’un éventuel « sevrage » en insuline. Néanmoins, il est
tout à fait compréhensible que le patient puisse poser la question à son
médecin et envisager cette éventualité.

Quelles circonstances peuvent permettre d’envisager un arrêt

de l’insuline ?
Nous ne pouvons envisager un éventuel arrêt de l’insulinothérapie que si
plusieurs conditions sont associées :

• Un bon équilibre glycémique préalable : Le patient doit être bien

équilibré avec son traitement actuel. En effet, l’hyperglycémie
chronique entraîne une glucotoxicité au niveau des cellules du pancréas
et contribue à altérer davantage les capacités de sécrétions de l’insuline.
Il est donc logique que nous ne puissions pas arrêter une
insulinothérapie si le patient a une glycémie élevée !
• Une perte de poids : La perte de poids va diminuer les besoins en
insuline en réduisant l’insulinorésistance. Si le patient peut perdre
plusieurs kilos de manière pérenne grâce à un régime bien conduit, à la
reprise d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique, ou à
une chirurgie de l’obésité dans des cas sévères, il est alors envisageable
de diminuer les doses d’insuline et d’envisager un arrêt de ce traitement.
 • Un traitement associé pour le diabète : Afin d’éviter une remontée
des glycémies après l’arrêt de l’insulinothérapie, il est important de
pouvoir proposer au patient un traitement de suppléance efficace. Les
nouvelles thérapeutiques que nous avons à disposition dans le diabète
de type 2 peuvent permettre de remplacer l’insulinothérapie : c’est le
cas notamment des inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, Forxiga® ;
empagliflozine, Jardiance® ; canagliflozine, Invokana®) ou des agonistes
du récepteur du GLP-1 (liraglutide, Victoza® ; sémaglutide, Ozempic® ;
dulaglutide, Trulicity®). L’arrêt de l’insulinothérapie ne pourra être tenté
que si ce traitement s’avère efficace et se trouve bien accepté et toléré
par le patient.

Chaque cas est particulier, et c’est au médecin de décider en fonction de la

situation du patient si un tel arrêt peut être envisagé ou non.

Est-il vrai que l’insuline fait grossir ?

Oui, l’insuline a tendance à faire grossir car c’est une hormone qui stimule
la lipogenèse, c’est-à-dire la formation de la graisse au niveau sous-cutané.
L’insuline favorise le stockage des lipides sous forme de triglycérides qui
sont stockés dans des cellules appelées adipocytes et qui constituent le tissu
graisseux. Cette action de l’insuline sur le poids va dépendre néanmoins des
apports en glucides de l’alimentation.
Il convient également de préciser que l’insuline permet de reprendre du
poids et de gagner de la masse maigre chez des patients qui étaient carencés
en insuline et qui ont présenté une hyperglycémie avec un amaigrissement.
Lors d’un diabète très déséquilibré, on peut perdre du poids car il existe une
carence en insuline et une perte de masse grasse et de masse maigre (perte
de masse musculaire). L’insuline, qui a un effet dit anabolique (effet qui est
parfois utilisé lors du dopage), génère alors une reconstitution de la masse
maigre avec une action bénéfique pour l’organisme.

Comment limiter la prise de poids sous insuline ?

C’est à la suite de l’ingestion de quantités importantes de glucides que
l’insuline va favoriser le stockage de ces calories sous forme de graisses. Si
le patient mange des quantités importantes de glucides, y compris des
sucres lents (ou féculents), et qu’il est traité par insuline (ou qu’il sécrète
beaucoup d’insuline), il existe alors un risque plus important de prise de
poids. Il est donc important de moduler son alimentation pour éviter une
prise de poids sous insuline qui ne sera ainsi pas inévitable…
Je déconseille l’ingestion systématique d’un plat de féculents à chaque
repas lorsque le patient est traité par insuline, surtout s’il s’agit d’une
injection d’insuline lente chaque jour. Cette recommandation maintenant
ancienne était prodiguée à l’époque où les anciennes insulines provoquaient
beaucoup plus d’hypoglycémies que les analogues de l’insuline que nous
utilisons à présent. Il était ainsi conseillé de prendre un plat de féculents au
dîner pour éviter une hypoglycémie dans la nuit. Cette recommandation me
paraît dépassée et peut favoriser une prise de poids si le patient ingère des
calories dont il n’a pas besoin tous les soirs ! Il vaut mieux ajuster et
diminuer la dose d’insuline lente du soir afin qu’il n’y ait pas
d’hypoglycémies, ce qui évitera une prise de poids inutile et non souhaitée
par le patient. Les doses d’insuline doivent être adaptées à l’alimentation
choisie par le patient, mais le traitement par insuline ne doit pas contraindre
le patient dans le choix des aliments !
La perte de poids liée à un régime mais aussi l’activité physique induisent
une diminution des besoins en insuline (diminution de l’insulinorésistance),
ce qui permet une diminution fréquente des doses d’insuline.
Certains traitements en association avec l’insuline permettent aussi de
diminuer les besoins de l’organisme en insuline et aident ainsi à limiter les
doses utilisées… et donc la prise de poids : il s’agit de la metformine mais
aussi de traitements plus récents comme les analogues du GLP-1
(liraglutide, Victoza® ; sémaglutide, Ozempic® ; dulaglutide, Trulicity®) ou
les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, Forxiga® ; empagliflozine,
Jardiance® ; canagliflozine Invokana®).

Quel est l’intérêt des insulines mixtes ou des mélanges

d’insulines ?
Ces insulines prémélangées ou « premix » sont constituées d’un mélange
d’une insuline lente ou basale et d’une insuline rapide dans le même stylo
ou la même cartouche. Leur intérêt est de diminuer le nombre d’injections
dans la journée puisque chaque injection équivaut à deux injections (l’une
d’insuline rapide et l’autre d’insuline semilente ou intermédiaire).
L’insuline lente contenue dans ces mélanges est toujours une insuline dite
intermédiaire qui dure environ dix à douze heures. Ces insulines sont de
couleur blanchâtre et doivent être homogénéisées avant leur utilisation. Il
convient donc de secouer légèrement le stylo à insuline pour assurer cette
homogénéisation.
Les produits disponibles sont : Humalog Mix 25 ou Mix 50 qui contient
25 % (ou 50 %) d’analogue rapide et 75 % (ou 50 %) d’insuline
intermédiaire NPH ; Novomix 30 qui contient 30 % d’analogue rapide ;
Novomix 50 avec 50 % d’analogue rapide ; Novomix 70 avec 70 %
d’analogue rapide.
Ces mélanges d’insulines sont injectés juste avant les repas, deux ou trois
fois par jour selon les situations. Il est cependant conseillé de respecter un
délai régulier et relativement fixe entre chaque injection pour limiter le
risque d’hypoglycémie, ce qui peut gêner la vie des patients en raison
d’horaires de repas plus imposés.

Comment injecter l’insuline ?

L’insuline sera injectée sous la peau avec des aiguilles fines et courtes de 4
à 5 millimètres de longueur le plus souvent, et parfois de 8 millimètres. Il
ne faut pas injecter l’insuline dans le muscle, c’est pourquoi les aiguilles
sont de petite taille. Le patient ou ses proches peuvent apprendre très
rapidement à effectuer les injections qui sont presque indolores. En cas de
douleurs, il ne faut pas hésiter à en parler à votre médecin. Le plus souvent,
la douleur disparaît en changeant la taille des aiguilles et en modifiant les
sites d’injection.

Pourquoi varier les sites d’injection de l’insuline ?

Il est important de varier les zones où l’on injecte l’insuline. En effet les
patients ont tendance à effectuer leurs injections au même endroit, ce qui
peut agresser la peau et les tissus sous-cutanés, et favoriser la formation de
petites boules fibreuses appelées lipodystrophies. Celles-ci altèrent
l’absorption de l’insuline, ce qui peut modifier l’équilibre du diabète ou
favoriser des hypoglycémies. Les lipodystrophies pourront disparaître avec
le temps à la condition que le patient n’injecte plus d’insuline à cet endroit.
C’est pourquoi il est vraiment fondamental de varier les points d’injection
chaque jour.

Comment conserver l’insuline ?

L’insuline se conserve à l’abri de la lumière et au réfrigérateur. Cependant,
il ne faut pas la conserver au congélateur ou à proximité du bac à glaçons,
mais dans la porte du frigo ou dans le bac à légumes. Le stylo à insuline en
cours d’utilisation doit être conservé en dehors du réfrigérateur pour une
durée maximale d’un mois à température ambiante. Après un mois
d’utilisation, il est préférable de changer de stylo même si celui-ci contient
encore de l’insuline, pour éviter toute altération de la qualité de l’insuline
injectée.
Il convient d’éviter d’exposer le stylo à insuline à une température
supérieure à 30 °C (voiture au soleil, plage…). Des sacs ou pochettes
isothermes sont utiles pour les séjours dans les pays chauds.

Quel est l’intérêt d’une pompe à insuline ?

La pompe à insuline est un appareil qui délivre continuellement de
l’insuline rapide, grâce à une programmation et un dispositif de perfusion
(cathéter et tubulure) à changer tous les deux ou trois jours.
Elle est constituée classiquement d’un réservoir d’insuline (installé dans un
petit boîtier à porter sur le côté de l’abdomen) qui peut contenir, selon les
modèles, entre 1,5 et 3 ml d’analogue rapide de l’insuline. Ce réservoir est
relié à un cathéter de 60 à 100 cm de long en général, terminé par un
système d’insertion sous-cutanée, un cathéter qui se place sous la peau (en
sous-cutané) et permet la diffusion continue de l’insuline. Les sites
d’implantation possibles du cathéter sont les mêmes que ceux des injections
au stylo, mais l’abdomen est préféré car c’est à ce niveau que l’insuline
diffuse le plus rapidement. Comme pour les injections classiques, il faut
alterner les sites pour ne pas créer de lipodystrophies. Le réservoir doit être
rempli régulièrement par le patient à l’aide de flacons ou de cartouches
d’insuline rapide.
Grâce à une programmation de son utilisateur, la pompe à insuline délivre
en continu de petites doses d’insuline rapide, à intervalles réguliers, (débit
basal) tout au long de la journée. Au moment des repas ou lors d’une
collation, le patient administre une dose supplémentaire d’insuline rapide
(appelée bolus) afin d’éviter une hyperglycémie liée à l’absorption des
glucides absorbés. Ces pompes disposent toutes d’alarmes, mais aussi,
selon les modèles, de processus d’aide à la décision du nombre d’unités
d’insuline présents soit dans la pompe, soit dans un module indépendant
mais communicant par télémétrie avec la pompe.
Le traitement par pompe, ou insulinothérapie par pompe, a l’avantage de
fournir des doses régulières d’insuline en fonction des besoins (ajustement
du débit de base) et permet ainsi des apports très précis d’insuline heure par
heure si besoin, en fonction du rythme de vie et des événements de la
journée. Son fonctionnement est assez simple, mais nécessite néanmoins
une formation préalable qui est effectuée le plus souvent à l’hôpital. Un
suivi est ensuite mis en place à la fois par le diabétologue et par le
prestataire de la pompe pour les aspects matériels.
La pompe à insuline atténue souvent les contraintes liées aux multi-
injections. Elle constitue une solution de remplacement au traitement
d’insuline réalisé avec les stylos, et peut aider à atteindre un meilleur
équilibre glycémique et à réduire les hypoglycémies. La pompe à insuline
est proposée habituellement dans le diabète de type 1, mais peut aussi l’être
de manière plus rare dans le diabète de type 2. Il s’agit alors de patients qui
nécessitent au moins trois injections quotidiennes d’insuline et qui ont des
besoins très importants en insuline liés à une insulinorésistance sévère (>
100 unités par jour). L’absorption sous-cutanée de ces fortes quantités
d’insuline à chaque injection avec un stylo n’est pas toujours homogène,
régulière et reproductible.
Quels sont les inconvénients d’une pompe à insuline ?
La pompe à insuline ne permet pas d’éviter tout contrôle des glycémies, ni
l’adaptation des doses d’insuline en fonction de l’alimentation et du
contexte, ni le suivi de son diabète, même si les nouvelles technologies
aident beaucoup à la mesure en continu du glucose. Une pompe à insuline
peut tomber en panne et son utilisation nécessite un apprentissage rigoureux
par le patient de son mode d’emploi et de la gestion du matériel et du
traitement. Le port d’une pompe à insuline peut être gênant physiquement
pour le patient, qui doit accepter le boîtier et la tubulure (pour les pompes
les plus classiques), mais il existe depuis peu des pompes dites « patch »
sans cathéter et moins encombrantes. La décision de prescription d’une
pompe à insuline sera prise par le diabétologue après discussion
approfondie avec chaque patient. Il est tout à fait possible pour un patient
qui est traité par pompe de repasser pour une période à des multi-injections,
puis éventuellement de reprendre plus tard une nouvelle pompe. La
flexibilité doit prédominer et tenir compte des préférences du patient qui
peuvent évoluer au cours de sa vie.
LES GLYCÉMIES ET LES HYPOGLYCÉMIES
Quelle est l’utilité du contrôle de la glycémie ?
Un lecteur de glycémie sera indispensable pour un patient traité par
insuline. Il lui permettra de contrôler ses glycémies avant l’injection pour
adapter, c’est-à-dire pour modifier si besoin, la dose d’insuline. Si par
exemple le patient constate que ses glycémies le matin au réveil sont
souvent basses (inférieures à 0,8 g/l), il lui sera conseillé de diminuer la
dose d’insuline d’action lente. À l’inverse, il devra augmenter la dose si les
glycémies sont trop élevées.
Pour les patients non traités par insuline, la surveillance des glycémies n’est
pas indispensable, mais peut être conseillée au cas par cas selon la situation,
la motivation et les souhaits du patient.

Quel est l’intérêt d’avoir un lecteur de glycémie dans le diabète

de type 2 ?
Le lecteur de glycémie capillaire est indispensable si le patient reçoit de
l’insuline. Il est également indispensable en cas de diabète gestationnel,
même traité par régime seul. Mais il n’est pas obligatoire ou indispensable
chez tous les patients en cas de traitement par des comprimés ou même par
une injection une fois par semaine d’un agoniste du récepteur du GLP-1. Le
dosage au laboratoire d’analyses médicales tous les trois mois de
l’hémoglobine glyquée (où HbA1c) couplée éventuellement avec la
glycémie à jeun suffit à apprécier l’équilibre glycémique.
Le lecteur de glycémie permet de mesurer la glycémie à domicile et ainsi de
détecter des hyperglycémies au cours de la journée ou de la nuit, et donc de
pouvoir modifier l’alimentation ou la posologie des traitements. Le lecteur
donne aussi la possibilité de détecter ou de confirmer la survenue
d’hypoglycémies, ce qui débouchera le plus souvent sur une adaptation du
traitement. Il peut donc avoir un intérêt éducatif en montrant au patient que
les glycémies s’élèvent plus qu’il ne le pensait après les repas, en aidant à
mieux connaître le pouvoir hyperglycémiant des aliments.
Un lecteur de glycémie et son autopiqueur (et les lancettes et bandelettes
nécessaires) sont remboursés par la Sécurité sociale tous les quatre ans sur
prescription médicale. Les lecteurs sont donc garantis pendant cette durée
et, en cas de panne, c’est au fabricant de vous le remplacer sans frais.

Un lecteur de glycémie est-il indispensable ?

Demander au patient des contrôles multiples des glycémies est vite
fastidieux et peut être stressant pour nombre d’entre eux. Certes, ce relevé
est nécessaire pour connaître l’état des glycémies avant et après les repas.
Mais au-delà de l’intérêt nutritionnel d’évaluer le pouvoir hyperglycémiant
des aliments, pour la majorité des patients qui reçoivent un traitement par
comprimés ou même par injections hebdomadaires sans variation ou
adaptation de la dose, le contrôle des glycémies ne va pas apporter grand-
chose. Savoir que votre glycémie est à 2,3 g/l en soirée ne va rien changer à
votre traitement, mais va vous créer un stress, une inquiétude qui va
contribuer à augmenter encore la glycémie en raison des effets des
hormones du stress sur le métabolisme du glucose. Si les patients ne sont
pas traités par insuline, je leur conseillerais alors de ne plus surveiller leurs
glycémies, ou uniquement dans le cas de symptômes évocateurs
d’hypoglycémie.

Faut-il utiliser des bandelettes urinaires pour l’acétone

à la maison ? Quel en est l’intérêt ?
Les bandelettes urinaires permettent de rechercher la présence de sucre
mais surtout d’acétone dans les urines en cas de décompensation du diabète.
L’utilisation de ces bandelettes est recommandée en cas d’hyperglycémie
pour des patients qui sont traités par insuline (sauf quelques cas particuliers)
ou au cours de la grossesse. Les bandelettes Keto-Diastix® et Keto-Diabur®
sont commercialisées et remboursées. Il suffit de plonger la bandelette dans
un récipient contenant les urines et le résultat apparaît après environ une à
deux minutes. La lecture s’effectue par comparaison de la couleur de la
bandelette à celle d’une échelle colorimétrique qui figure sur le flacon.
En cas de présence d’acétone et de sucre dans les urines, il faut injecter de
l’insuline rapidement. La présence de sucre et d’acétone traduit une carence
importante en insuline. Il s’agit d’une urgence diabétologique, et il convient
d’appeler son médecin, le service de diabétologie où le patient est suivi ou
un service d’urgences.
Il est possible de rechercher la présence d’acétone dans le sang à l’aide de
certains lecteurs de glycémie (Freestyle Optium®, Glucofix Premium®) à
partir d’une gouttelette de sang au bout du doigt. Ces bandelettes ne sont
remboursées que dans certaines situations médicales (grossesse, traitement
par pompe à insuline). L’interprétation des résultats doit se faire avec le
diabétologue.
Certains nouveaux traitements oraux du diabète de type 2 (les inhibiteurs de
SGLT2) peuvent favoriser l’apparition de corps cétoniques dans le sang en
cas de situation aiguë, comme une infection sévère, une intervention
chirurgicale, un stress, un état de jeûne prolongé. Dans de telles situations,
votre médecin peut vous conseiller de rechercher la présence d’acétone
dans les urines ou le sang.

Qu’apportent les capteurs pour la mesure du glucose ?

Le dispositif appelé FreeStyle Libre® est un système flash d’auto-
surveillance du glucose interstitiel qui est remboursé depuis 2017 pour les
patients traités par au moins trois injections quotidiennes d’insuline ou par
pompe externe. Il est constitué d’un petit capteur, de la taille d’une pièce de
deux euros, qui s’insère délicatement sur le haut du bras et est changé tous
les quatorze jours. Il permet de mesurer la glycémie dans le tissu interstitiel,
sous la peau, sans avoir besoin de se piquer le bout des doigts, ce qui est
très confortable pour le patient. Le diabétologue peut vérifier l’équilibre
glycémique à l’aide de ce lecteur en mesurant le temps passé dans la cible
(TIR, Time in Range) qui reflète la proportion des glycémies dans la
fourchette conseillée, c’est-à-dire le plus souvent entre 0,7 et 1,8 g/l au
cours de la journée. Cela permet d’apprécier la qualité de l’équilibre du
diabète. Ce dispositif a révolutionné la vie des patients diabétiques traités
par multi-injections ou pompe à insuline, en simplifiant leur quotidien et en
leur apportant plus de confort, de satisfaction et de sécurité. Plusieurs
études ont montré aussi une amélioration de l’équilibre glycémique
(réduction de l’HbA1c) avec ces capteurs. Sa prescription initiale doit être
réalisée par un diabétologue pour donner accès au remboursement.
Certains patients qui ne bénéficient pas du remboursement par l’Assurance
maladie se le procurent à leur frais pour le confort et le suivi qu’il leur
permet d’effectuer. D’autres arrivent à obtenir un remboursement par leur
complémentaire santé s’ils bénéficient d’une option « pharmacie non
remboursée ».

Qu’est-ce qu’une hypoglycémie ?

Il s’agit d’une glycémie basse dont la définition peut varier selon les
normes ou les références. On considère qu’il y a une hypoglycémie lorsque
la concentration du glucose dans le sang est inférieure à 0,6 g/l. Une
personne non diabétique peut avoir, après un jeûne ou une activité physique,
une glycémie assez basse, proche de 0,6 g/l, sans que cela soit
pathologique.
Le traitement du diabète peut provoquer des hypoglycémies, car il est alors
trop efficace et contribue à faire baisser de manière excessive la glycémie.
Les médicaments capables de provoquer des hypoglycémies sont les
insulines (insuline rapide, insuline lente ou mélanges d’insulines), mais
aussi ceux de la classe des sulfamides hypoglycémiants (gliclazide,
glimépiride, glibenclamide), et le répaglinide.
Quels sont les signes d’une hypoglycémie ?
Les signes évocateurs d’une hypoglycémie sont une sensation de faim
intense, des tremblements, des sueurs, des palpitations, une vision trouble.
Une sensation de « coup de pompe », une fatigue brutale, des maux de tête,
des troubles de la concentration, une difficulté à parler ou à marcher
peuvent aussi être liés à l’hypoglycémie et doivent alerter le patient pour
qu’il vérifie sa glycémie avec son lecteur. Une hypoglycémie non corrigée
peut être la cause d’un accident de voiture si l’on est au volant ou d’une
chute à cause de la perte d’équilibre. Elle peut donc être responsable
d’accidents du travail ou domestiques potentiellement graves, voire mortels.
On peut noter aussi des troubles du comportement de type agressivité, voire
passage à l’acte, propos ou comportements non appropriés qui sont liés à la
souffrance du cerveau qui manque de carburant. Le glucose est en effet la
source d’énergie principale des neurones, et toute baisse importante de la
glycémie va avoir un retentissement cérébral. L’hypoglycémie peut
provoquer une crise d’épilepsie chez des personnes prédisposées. En cas
d’hypoglycémie prolongée ou très sévère, des troubles de la conscience et
même un coma peuvent survenir.

Comment corriger rapidement une hypoglycémie ?

En cas d’hypoglycémie, il est conseillé d’ingérer soit :

• 3 morceaux de sucre (15 g)

• 1 cuillère à soupe de confiture
• 1 briquette de jus d’orange ou de pomme (20 cl)
• ½ briquette de jus de raisin (10 cl)
• 1 verre de boisson sucrée (soda non allégé)

Il est conseillé ensuite de compléter avec une tranche de pain ou un biscuit

pour apporter des sucres lents qui éviteront une nouvelle hypoglycémie.
Qu’est-ce que le glucagon ?
Il s’agit d’une hormone sécrétée par le pancréas et qui induit rapidement
une élévation de la concentration de sucre dans le sang via une
augmentation de la sécrétion de glucose par le foie.
Le Glucagen® est un analogue du glucagon qui peut être utilisé par
l’entourage lorsqu’un patient diabétique n’arrive pas à se resucrer lui-même
car il a des troubles de la conscience ou a déjà perdu connaissance. La
personne injecte alors le Glucagen® en sous-cutané à l’aide d’un kit prêt à
l’emploi. Après l’injection, le patient va reprendre conscience en quelques
minutes, le temps que le foie sécrète du glucose et que celui-ci atteigne le
cerveau.
Une nouvelle forme de glucagon par voie nasale est disponible en France.
Cette spécialité n’est pas remboursée par la Sécurité sociale et est délivrée
sur prescription médicale. Le nom commercial est Baqsimi®.
LA DIÉTÉTIQUE
Comment définir le sucre ?
Le sucre est une substance de saveur douce extraite principalement de la
canne à sucre ou de la betterave sucrière. Il est majoritairement formé d’un
composé nommé saccharose. C’est un disaccharide constitué de glucose et
de fructose. Les sucres simples comme le glucose, le saccharose, le lactose,
le fructose, le sorbitol, le mannose ont un goût sucré et sont vite
assimilables par l’intestin.
On peut les trouver naturellement présents dans les fruits (fructose) ou le
lait (lactose). Ils peuvent être également ajoutés dans les produits
alimentaires industriels comme les biscuits, pâtisseries, confiseries. Les
sucres complexes dont l’amidon, le glycogène, la cellulose sont constitués
de plusieurs sucres simples associés les uns aux autres. Ces sucres
complexes n’apportent pas de goût sucré et leur assimilation est plus lente
que pour les sucres simples. On les trouve principalement dans les céréales,
le pain, les féculents, les légumes secs, certains fruits comme les bananes.
Ces deux types de sucre font partie de la même famille mais ils ont des
fonctionnalités et des caractéristiques différentes.
La valeur énergétique des sucres est celle des glucides soit quatre
kilocalories par gramme.

Que signifie l’appellation « glucides » sur les aliments ?

Les glucides regroupent à la fois les sucres (mono et diosides), l’amidon et
les dérivés digestibles des amidons (amylose et amylopectine), c’est-à-dire
à la fois les sucres dits rapides et les sucres dits lents. Sur les étiquettes, la
ligne « glucides » correspond donc à la quantité totale des glucides présents,
alors que la ligne « dont sucres » correspond à celle des mono et diosides,
sans les amidons.

Pourquoi des sucres cachés ou ajoutés ?

Certains aliments de notre alimentation comportent des sucres présents
naturellement, comme le fructose dans les fruits. Mais d’autres contiennent
des sucres qui ont été volontairement ajoutés par l’industrie
agroalimentaire, comme dans le cadre d’un nectar de fruits ou d’une sauce
tomate ; il s’agit alors de sucres ajoutés.
Le sucre joue un rôle dans la fermentation où il est transformé par les
levures en gaz carbonique. Dans la pâte à brioche, c’est cette fermentation
qui permet de faire lever et d’aérer la pâte.
Le sucre a également un rôle de conservateur en absorbant l’humidité
présente dans les aliments. Le sucre peut ainsi rallonger la durée de vie des
produits, ce qui est bien connu dans le cadre des confitures ou des compotes
où la quantité de sucre permet de réduire le développement potentiel de
moisissure. Le sucre est également utilisé en charcuterie pour un rôle de
conservation car, combiné au nitrite, il permet de favoriser la couleur rose
des jambons. Sans sucre, les charcuteries seraient oxydées avec une couleur
marron. Le sucre est aussi un correcteur d’acidité. C’est pourquoi il est
utilisé dans les sauces tomate pour adoucir le caractère amer ou acide.
Ces sucres ajoutés possèdent un intérêt gustatif ou facilitent la conservation,
mais ils n’ont aucune valeur nutritionnelle directe ; c’est pourquoi on les
surnomme « calories vides ». L’expression « sucres cachés » provient de
l’impossibilité pour le consommateur de savoir si le produit contient ou non
du sucre sans en regarder de manière très attentive la composition. Pour ce
type d’aliments, le patient peut ne pas percevoir de goût sucré. Il s’agit
d’une question importante pour les patients diabétiques puisque de
nombreux produits alimentaires comportent du sucre et peuvent, en réalité,
être beaucoup plus sucrés qu’on ne le pense. Le patient n’a pas toujours le
réflexe de vérifier la composition nutritionnelle des ingrédients.
Que signifie l’allégation « sans sucres ajoutés » ?
L’appellation « sans sucres » est une allégation qui est réglementée : elle ne
peut être utilisée que si le produit contient moins de 0,5 g de sucres par
portion de 100 g ou de 100 ml (pour des substances liquides). L’appellation
« réduit en sucres » est autorisée si le produit contient au moins 25 % de
sucre en moins par portion par rapport à un produit de la même catégorie.
L’appellation « sans sucres ajoutés » concerne des produits dans lesquels
aucun sucre (monosaccharides ou disaccharides) n’a été ajouté ni tout autre
ingrédient utilisé pour ses propriétés édulcorantes. Si les sucres sont
naturellement présents dans la denrée alimentaire, l’indication suivante
devrait également figurer sur l’étiquette « contient des sucres naturellement
présents ».
En revanche, l’expression « sucre naturel » ne signifie pas qu’il n’y ait pas
de sucre ajouté, car le terme naturel est lié à la seule contrainte de ne pas
contenir d’ingrédients synthétiques ou artificiels.

Quel est le rôle des glucides dans la survenue d’un diabète ?

Aucune étude n’a montré que la consommation d’aliments sucrés augmente
directement, de manière causale, le risque de diabète. Une personne ne
devient pas diabétique parce qu’elle a mangé trop de sucres. Ce n’est pas
aussi simple. Néanmoins, plusieurs études épidémiologiques ont montré
qu’une charge glycémique élevée (c’est-à-dire le produit de la quantité de
glucides consommée et de l’index glycémique des aliments ingérés) est
associée à un risque augmenté de survenue de diabète au cours du temps.
Cela est d’autant plus vrai que les apports en fibres sont bas.
Manger trop de sucreries ne provoque pas le diabète en l’absence de
surpoids. Mais chez un sujet qui est à risque plus élevé de diabète (car l’un
de ses parents est diabétique de type 2, par une hypertension artérielle ou un
surpoids) ou qui a une glycémie limite haute, la consommation excessive de
glucides, y compris de glucides dits lents, c’est-à-dire des féculents (riz,
pâtes, pommes de terre), va favoriser l’émergence d’une hyperglycémie et
d’un diabète.
Des études en Inde ont bien montré que la consommation de riz trois fois
par jour était associée à un risque accru de présenter un diabète de type 2
après quelques années par rapport à la population qui ne consommait
qu’une portion de riz par jour.
Il est discuté que le risque de diabète de type 2 provenant d’une
consommation importante de glucides puisse être lié principalement à
l’excès calorique, et donc à la prise de poids au long cours potentiellement
observée. Toutes ces données soutiennent le bénéfice de diminuer la
quantité des glucides consommés afin de diminuer le risque de diabète.

Quelle alimentation pour le patient diabétique ?

Les recommandations diététiques ont varié au cours des cinquante dernières
années pour les patients avec un diabète. Il existe des phénomènes de mode
avec initialement la quasi-suppression des glucides qui a été promue, puis
suivie d’une réhabilitation de ceux-ci et, à l’heure actuelle, une tendance à
leur éviction à nouveau. Toutes ces contradictions ou ces mouvements
successifs au cours de l’histoire médicale ne font qu’augmenter les
interrogations et la perplexité des patients concernant la place des glucides
au cours du diabète. Voici une mise au point.

Qu’est-ce que l’index glycémique ?

La notion de la qualité des glucides est essentielle au-delà de la question de
la simple quantité ingérée.
L’index glycémique traduit le pouvoir hyperglycémiant d’un aliment. Il
s’agit d’une donnée métabolique qui est mesurée chez des volontaires sains,
dans des conditions standardisées, après ingestion de 50 g de glucides testés
en comparaison à 50 g de glucose, consommés isolément et pour lesquels
l’index glycémique est arbitrairement fixé à 100. Un index glycémique est
donc un pourcentage de 100. Il existe de nombreuses tables donnant l’index
glycémique de plusieurs centaines d’aliments. On peut noter des différences
de valeur pour le même aliment entre les tableaux. Cela est lié au fait que
l’index glycémique peut varier d’un sujet à l’autre, d’un jour à l’autre. Il
existe une certaine variabilité de cette mesure qui est métabolique et qui
dépend de plusieurs paramètres propres aux volontaires qui ont été testés :
vitesse de vidange de l’estomac, activité physique, niveau
d’insulinorésistance…
La présence de lipides ou de protéines contribue à ralentir l’absorption
intestinale des glucides ingérés et va donc diminuer l’index glycémique.
L’exemple classique est celui de la purée de pommes de terre qui aura un
index glycémique plus faible si on rajoute du beurre ou de l’huile d’olive
(en raison de l’enrichissement en lipides qui ralentit l’absorption).
L’adjonction de vinaigre ou de citron va augmenter l’acidité et va ainsi
ralentir la vidange de l’estomac et diminuer l’index glycémique. Cela
explique pourquoi le pain au levain (qui bénéficie d’une fermentation de
type alcoolique à partir des glucides de la pâte) a un index glycémique plus
bas que le pain blanc.
Les légumes secs (lentilles, haricots, flageolets, pois chiches, fèves) ont un
index glycémique bas, plus faible que celui des céréales, car leur digestion
est lente, l’amidon est dégradé plus lentement par les enzymes du pancréas
en raison de la présence de fibres.
Le mode de cuisson et de fabrication influence aussi l’index glycémique :
les pâtes al dente ont un index glycémique plus bas que les pâtes bien
cuites. Le pain de tradition avec un pétrissage lent et une double
fermentation a un index glycémique plus bas que la baguette.
Le fructose a un index glycémique bas, ce qui explique que les fruits n’ont
pas d’index glycémique élevé ou très élevé.
La notion d’index glycémique est plus pertinente que celle de sucres rapides
ou de sucres lents qui est ancienne et dépassée. L’amidon est un glucide
complexe (polysaccharide) qui est dégradé rapidement par les enzymes
digestives et a donc un index glycémique qui peut être élevé. En revanche,
l’amidon résistant, qui est une forme d’amidon qui n’est pas digéré dans
l’intestin grêle et qui parvient ainsi intact dans le gros intestin, est
considéré, d’un point de vue diététique, comme une forme de fibre
alimentaire et a un index glycémique plus bas. Il est suggéré que la
consommation d’amidon résistant améliorerait le contrôle de la glycémie
puisqu’il n’est pas dégradé sous forme de glucose dans l’intestin grêle.
L’amidon résistant est celui trouvé dans des aliments à index glycémique
bas qui sont revêtus d’une graine ou d’un germe (par exemple, les grains à
blé entier non transformés, les légumineuses telles que les graines de soja,
les haricots, les lentilles et les pois séchés).
L’amidon peut être rendu résistant par sa rétrogradation lors du
refroidissement des aliments riches en amidon (pommes de terre ou pâtes
cuites et refroidies pour une salade, riz à sushi, etc.). Cet amidon résistant
est alors peu accessible aux enzymes digestives : il est donc peu dégradé et
arrive presque intact dans le côlon, ce qui contribue à diminuer l’index
glycémique. L’index glycémique de pommes de terre en salade est donc
plus bas que celui des pommes de terre cuites au four ou bouillies qui ont
un index glycémique élevé. Et l’index glycémique peut encore être abaissé
si du vinaigre est présent dans l’assaisonnement !

TABLEAU DES IG PAR GROUPES D’ALIMENTS

IG BAS (< 50) IG MOYENS (50-74) IG ÉLEVÉS (> 75)

FRUITS Rhubarbe 15 Mangue 51 Pastèque 72

+/- 13

Cassis, 15 Kiwi 52 Dattes 90

groseilles

Citron 20 Banane 52

Fraises, 25 Papaye 56
framboises,
mûres, myrtilles

Cerise 22 Abricot 57

Pamplemousse 25 Melon 65

Abricot 30 Ananas 66

Abricots secs 31 Raisins secs 56 à

+/- 1 64

Prunes 35
 Pomme 36
+/- 2

Poire 36
+/- 2

Orange 43
+/- 4

Pêche 42

Raisin 43

FÉCULENTS, , Fèves de soja 15 Son d’avoine 55 Fèves 79

LÉGUMINEUSES +/- 16

Haricots blancs 23 Sarrasin 54 Pommes de 83

terre ocons +/- 1

Orge perlé 25 Blé (cuisson 54 Riz cuisson 91

rapide) rapide +/- 4

Pois chiches, 28 Patate douce 54

pois cassés +/- 8

Haricots rouges 28 Riz 55

+/- 5

Lentilles 29 Semoule 65

Pâtes 32 Pommes de 62

aux œufs terre +/- 7

Spaghettis, 41

pâtes cuites +/- 3

48
Petits pois
+/- 5

Boulghour 48

Maïs 50
 PAINS Pain au levain 30 Pain pita 57 Pain complet 77

Pain intégral 35 Biscotte 70 Cracotte 80

Pain de seigle 41 Tacos 70 Galette de riz 80

noir

Pain de son 44 Pain suédois 71 Pain de mie 85

blanc

Pain aux 49 Pain blanc 75 Baguette 95

céréales +/- 2 industrielle +/- 5

Existe-t-il des aliments interdits ?

Il n’existe pas vraiment d’aliments interdits. Certes, les aliments très sucrés,
comme les bonbons et autres sucreries, ainsi que les boissons sucrées type
sodas sont déconseillés ou alors de manière très exceptionnelle. D’une
façon générale, tous les aliments peuvent être dégustés mais avec nuance,
modération et de manière appropriée.

Faut-il manger un féculent à chaque repas ?

D’anciens principes diététiques recommandaient aux patients diabétiques
(surtout ceux traités par insuline) d’avoir une ration de féculent à chaque
repas et en particulier le soir au dîner. Cela était destiné à éviter la survenue
d’une hypoglycémie. Certes, il y avait un certain bon sens dans ce conseil,
mais il est devenu parfois une injonction… Une telle mesure entrave la
liberté du patient dans ses habitudes alimentaires et favorise une prise de
poids au long cours, car il nécessite souvent d’augmenter la dose d’insuline.
De plus, l’arrivée des analogues rapides et ultra-rapides de l’insuline avec
une durée d’action plus courte, mais aussi les nouvelles insulines basales
qui donnent moins d’hypoglycémies nocturnes ont permis de limiter le
risque d’hypoglycémies à distance des repas. Ce conseil n’est donc plus
justifié. C’est au patient de choisir selon ses goûts !

Faut-il supprimer les desserts ?

Ils sont le plus souvent montrés du doigt où écartés de manière
systématique dans l’alimentation d’un patient diabétique, car ils contiennent
des sucres. Mais les desserts apportent un plaisir gustatif et font partie aussi
de la gastronomie. Il existe une grande diversité de desserts, et tous ne sont
pas équivalents en matière de charge glucidique ou de contenu calorique.
Un dessert léger, pauvre en glucides, peut être extrêmement savoureux et
agréable à déguster, et il serait donc dommage de s’en priver parce qu’il
s’agit d’un dessert. C’est un peu comme une double peine pour le patient
qui doit déjà supporter les contraintes de sa maladie et qui s’imposerait de
surcroît le déplaisir de se priver de tout dessert. Aucun diabétologue ne peut
et ne doit vous priver de dessert !
Privilégiez les salades de fruits et les tartes aux fruits. Privilégiez les
pâtisseries faites maison, car il est possible de diminuer d’environ 20 à
30 % la quantité de sucre dans les recettes sans altérer le goût ou le rendu
final (cf. les recettes de desserts en annexe).
Quelques exemples de desserts moyennement sucrés : deux boules de glace
ou de sorbet, 100 g de mousse au chocolat, une île flottante, un flan ou une
crème caramel correspondent à l’apport de 20 g de glucides, comme un fruit
moyen. Cuisinés avec des édulcorants, la quantité de glucides est encore
réduite.

Faut-il privilégier le sorbet par rapport à la glace ?

La glace, ou crème glacée, est plus calorique que le sorbet car elle contient
plus de lipides, mais elle ne contient pas beaucoup plus de sucre qu’un
sorbet. Deux boules de glace apportent 110 kcal en moyenne (et environ
20 g de sucre) contre environ 90 kcal (et 16 g de sucre) pour deux boules de
sorbet. Les sorbets sont donc moins caloriques, surtout s’ils sont réalisés à
la maison à partir de purée de fruits. Ils sont à privilégier, en particulier si
l’on souhaite faire attention à son poids. Mais il ne faut pas s’interdire une
bonne glace de temps en temps, car c’est un dessert relativement peu sucré
par rapport à d’autres.

Quelle est la teneur en glucides des fruits ?

Un fruit apporte en moyenne environ 20 g de glucides (quatre morceaux de
sucre). Mais les sucres des fruits ne sont pas ajoutés ou transformés, et les
fruits sont riches en fibres qui contribuent à ralentir l’absorption intestinale
des glucides. L’index glycémique des fruits est ainsi souvent inférieur à
celui d’aliments transformés industriellement dont les glucides sont
absorbés plus rapidement et induisent une sécrétion d’insuline plus
importante.

Teneur en Exemples de portions de fruit Quantité de fruit apportant

glucides 20 g de glucides

5 à 10 % Fraises, framboises, groseilles 250 g

½ pamplemousse 250 g

Une grosse tranche de pastèque 250 g

Une grosse tranche de melon 250 g

10 à 15 % 3 abricots, 3 prunes 150 g

1 pêche ou nectarine 150 g

2 ou 3 clémentines 150 g

6 mirabelles 150 g

1 orange, 1 poire, 1 pomme 150 g

15 à 20 % 1 banane 100 g

15 cerises ou grains de raisins 100 g

 2 gues fraîches 100 g

5 litchis frais 100 g

75 % Bananes sèches, pruneaux, dattes, raisins 30 g

secs, gues sèches, abricots secs

Quelle proportion de glucides ?

Le pourcentage de glucides recommandé chez le patient diabétique a pu
varier au cours du temps entre 55 % et 40 % dans la ration alimentaire.
Cette proportion devrait dépendre de trois facteurs : l’activité physique, la
présence d’un surpoids ou d’une obésité et le statut métabolique. En cas de
surpoids ou de sédentarité (ce qui correspond au cas de la majorité des
patients avec un DT2), il convient de limiter la quantité des apports
glucidiques. En effet, la sédentarité risque de favoriser une balance
énergétique positive et donc une prise de poids. Il faut dans ce cas réduire
les apports en lipides et en glucides. À l’inverse, une activité physique
permet une ingestion en quantité plus importante de glucides.
Le statut métabolique, et en particulier la présence d’une insulinorésistance,
incite également à diminuer la consommation de glucides. En effet,
l’insulinorésistance, qui est souvent associée à une adiposité abdominale,
favorise l’afflux d’acides gras vers le foie et la synthèse de graisses dans le
foie (ou stéatose hépatique), d’autant plus que la consommation de glucides
est élevée. La recommandation pour l’apport en glucides chez un patient
avec un diabète de type 2 se situe autour de 45 % (à 5 % près) de l’apport
énergétique total.

Le régime méditerranéen est-il à conseiller en cas de diabète ?

La réponse est clairement OUI ! Le régime de type méditerranéen est
l’exemple même, voire l’icône actuelle du modèle de l’alimentation
équilibrée, saine et diversifiée.
Le régime méditerranéen est la seule approche diététique qui a clairement
démontré un effet préventif vis-à-vis du risque d’apparition d’un diabète de
type 2 au-delà d’une perte de poids. Il est caractérisé par une consommation
élevée de fruits et légumes, de céréales complètes, d’huile d’olive, de
poissons et une consommation plus modérée de viandes, de produits laitiers
et d’alcool. Le régime méditerranéen assure un apport élevé en fibres, en
acides gras mono-insaturés (acide oléique), en acides gras polyinsaturés
oméga-3, et est faible en graisses saturées et en sucres rapides.
De nombreuses études d’observation ont montré les effets bénéfiques du
régime méditerranéen sur le risque de diabète de type 2, mais aussi sur les
complications cardio-vasculaires. Les patients qui avaient un score
d’adhésion le plus élevé au régime méditerranéen présentaient une
réduction du risque de diabète dans différents pays du monde, quel que soit
leur mode de vie. Une étude de prévention (Predimed) a comparé dans une
cohorte espagnole un régime enrichi en huile d’olive ou en noix (30 g par
jour) à un régime conventionnel pauvre en graisses, sans aucune
intervention associée pour réduire le poids ou augmenter l’activité
physique. Dans cette étude, la consommation d’huile d’olive et celle de
noix ont été associées à une diminution significative des nouveaux cas de
diabète par rapport au groupe contrôle, avec un effet préventif qui était
indépendant des variations de poids.
D’autres études ont montré un effet favorable du régime méditerranéen sur
les glycémies, l’HbA1c, mais aussi sur certains facteurs de risque cardio-
vasculaire comme la pression artérielle, les taux de triglycérides et de HDL-
cholestérol.
Les bénéfices du régime méditerranéen s’expliqueraient par sa richesse en
polyphénols. À cet égard, l’huile d’olive extra-vierge issue d’une première
pression à froid et sans traitement thermique ou chimique apporte une
quantité importante de polyphénols et possède des effets antioxydants et
anti-inflammatoires démontrés chez l’animal et chez l’homme. En plus de
l’huile d’olive, les fruits et légumes, les noix, les céréales complètes, le
poisson et aussi le vin rouge contiennent des quantités importantes de
molécules antioxydantes et antiinflammatoires.
Ces actions expliquent en partie la diminution de la résistance à l’insuline,
la réduction de la concentration d’insuline dans le sang. De plus, un effet
favorable de l’huile d’olive sur le microbiote, c’est-à-dire la flore
intestinale, a aussi été décrit et pourrait participer à l’effet de prévention du
diabète.

CARACTÉRISTIQUES DU RÉGIME MÉDITERRANÉEN

Les bases indispensables à manger tous les jours
Légumes, fruits, céréales complètes ou semi-complètes, huile d’olive, noix, amandes, fèves,
légumineuses (haricots secs : blancs, rouges, coco ; ageolets, lentilles et pois), graines,
herbes et épices.

Boire de l’eau
Vin avec modération : un verre par jour maximum.

Les valeurs sûres

Poissons et fruits de mer : au moins deux fois par semaine.
Fromages et yaourts : une fois par jour seulement à une fois par semaine, portions de taille
modérée.
Volailles et œufs : tous les deux jours ou une fois par semaine, portions modérées.

À limiter
Viandes et charcuteries : peu souvent.
Sucreries : peu souvent.

Comment évaluer la quantité de glucides consommée ?

Cette évaluation est importante pour les patients diabétiques traités par
insuline rapide au moment des repas, car ils doivent estimer la quantité de
glucides qu’ils vont manger, afin de calculer le nombre d’unités d’insuline
nécessaires. Pour cela, le patient doit connaître le pourcentage de glucides
et apprécier la quantité qu’il va consommer.

Quelles équivalences glucidiques pour les féculents ?

 Part de féculents cuits Correspondance en g de glucides ingérés

70 g de pâtes 20 g

70 g de riz 20 g

70 g de semoule 20 g

100 g de pommes de terre 20 g

150 g de légumes secs 20 g

100 g de pâtes, riz, semoule 30 g

150 g de pommes de terre 30 g

60 g de pain 30 g

150 g de pâtes, riz, semoule 45 g

225 g de pommes de terre 45 g

90 g de pain 45 g

Quel est l’intérêt des fibres pour le patient diabétique ?

Les fibres sont intéressantes en cas de diabète, car elles permettent de
ralentir et de diminuer l’absorption des glucides par l’intestin. C’est pour
cela qu’elles contribuent à abaisser l’index glycémique des aliments. Un
enrichissement des aliments en fibres va entraîner une atténuation de
l’élévation de la glycémie après le repas, ce qui peut conduire à diminuer
les doses d’insuline rapide et à améliorer l’équilibre global du diabète. De
plus, une consommation importante en fibres (en particulier provenant des
céréales complètes ou semi-complètes) est associée à une diminution de la
mortalité cardiovasculaire et a un effet protecteur sur le risque de cancer du
côlon.
Quel pain choisir ?
Le pain apporte environ 50 à 55 % de glucides, quel que soit son type. C’est
ainsi qu’environ 60 g de pain ou un quart de baguette apportent 30 g de
glucides. Néanmoins l’index glycémique des pains, et donc leur capacité à
élever la glycémie, peut varier sensiblement d’un type à l’autre. Il est
conseillé d’éviter en cas de diabète un pain blanc avec une mie légère et
blanche qui sera très vite absorbée et induira une élévation de la glycémie,
en contraste avec le pain complet dont l’index glycémique est plus bas en
raison de son contenu en fibres et qui sera conseillé.
Vous pouvez aussi privilégier un pain à l’ancienne et notamment le pain bis
au levain. Il est réalisé avec une farine de type 80 ou farine « bis » avec
laquelle le pétrissage est réduit, par contraste à un type 55 ou 65 qui est
utilisé dans la plupart des boulangeries. Il s’agit d’une farine qui n’est pas
blanche mais qui n’est pas complète non plus. Le son et le germe dans la
farine sont très fins, et la mie du pain après cuisson est de couleur presque
grise. Avec ce type de farine, le pétrissage est réduit, sa fermentation est
lente et permet de mieux hydrolyser le gluten et donc de mieux l’assimiler.
Ce pain bis constitue un compromis parfait entre le pain blanc et le pain
complet qui est parfois jugé un peu lourd.
Plus le boulanger pétrit la pâte, plus il aère le pain et plus l’index
glycémique du pain sera élevé après cuisson. L’index glycémique du pain
au levain (environ 65) est plus faible que celui du pain à la levure (plus de
80), en raison aussi du levain qui produit de la phytase, laquelle libère
l’acide phytique. Cette acidification va ralentir la vidange de l’estomac et
donc l’absorption des glucides. Le pain au levain est également plus
digeste, car les bactéries lactiques formées au cours de la fermentation
facilitent la digestion. La fermentation va aussi contribuer à dégrader en
partie le gluten, qui peut poser des problèmes de digestion chez certaines
personnes prédisposées. Enfin, le pain au levain présente aussi un apport
plus élevé en vitamines et minéraux que le pain blanc.

Les édulcorants sont-ils utiles ?

Ils remplacent le sucre dans de nombreux produits. Leur goût n’est pas
toujours très agréable (notamment dans le café), mais ils ont le mérite de ne
pas apporter de calories et de glucose. Il y a eu de nombreuses polémiques
sur la sécurité et l’intérêt des édulcorants. L’Agence nationale de sécurité
sanitaire (ANSES) et l’Autorité européenne de sécurité des aliments ont
examiné de manière approfondie les études publiées sur les effets et le
risque des édulcorants. Leur conclusion est qu’un éventuel risque des
édulcorants sur la santé n’est pas démontré si l’on ne dépasse pas la dose
journalière admissible (qui est de 40 mg par kilo et par jour pour
l’aspartame, ce qui est important).
En France, l’ANSES considère que les édulcorants intenses n’apportent pas
d’intérêt nutritionnel.
Chez les patients avec un diabète, les édulcorants intenses n’induisent pas
d’élévation de la glycémie comme le fait le sucre, ce qui peut être utile pour
le contrôle des glycémies après les repas, mais uniquement lorsqu’une
solution plus naturelle n’est pas disponible. Remplacer une cannette d’un
soda sucré par la même quantité d’une boisson sans sucre aux édulcorants
sera favorable en matière de variation de la glycémie (qui sera nulle), mais
un verre d’eau gazeuse aurait eu le même bénéfice !
Enfin, il faut noter qu’il y a peu de données convaincantes pour soutenir
que les édulcorants font maigrir. Choisir des aliments ou boissons avec
édulcorants uniquement pour maigrir n’est probablement pas un bon choix,
car des mécanismes de compensation semblent se mettre en place dans le
cerveau et l’organisme.

Le sirop d’agave est-il utile pour remplacer le sucre ?

Le sirop d’agave est extrait d’une plante mexicaine mais il ne s’agit pas
d’un édulcorant. Il fait monter la glycémie, à la différence d’un édulcorant
intense. Certes, le sirop d’agave a un fort pouvoir sucrant et il est riche en
fructose qui a un index glycémique inférieur au saccharose, mais il induit
quand même une montée de la glycémie. Des apports excessifs en fructose
sont susceptibles aussi d’entraîner une accumulation de graisses dans le foie
(stéatose hépatique). Sa consommation doit donc demeurer raisonnable,
d’autant plus que le sirop d’agave est presque aussi calorique que le miel ou
le sucre !

Quels sucres ajoutés dans les vins et champagnes ?

La fermentation transforme le sucre en alcool, mais le taux de sucre varie
d’un vin à l’autre. Ainsi, pour le vin rouge, le taux résiduel de sucre
demeure très faible (< 1 g), mais il peut varier beaucoup pour les vins
blancs : un vin blanc sec en Bourgogne ne doit pas dépasser 2 g/l, mais en
Alsace ou en bord de Loire il est toléré parfois jusqu’à 8 g, et certains vins
blancs liquoreux comme les sauternes peuvent contenir jusqu’à 150 g/l.
Pour le champagne ou les vins dits mousseux, il est fréquemment ajouté du
sucre à celui du raisin, et il est conseillé de choisir un champagne brut qui
contient moins de 12 g de sucre par litre. Au-delà, on dénombre les extra-
secs (ou extra-dry) entre 12 et 17 g/l, les secs entre 17 et 32 g/l, les demi-
secs entre 32 et 50 g/l, et enfin les doux à plus de 50 g de sucre par litre.
Il existe même des champagnes sans sucre ajouté lors du processus de
fabrication, appelés « brut nature », qui sont réalisés sans la liqueur
d’expédition habituellement ajoutée avant le bouchage de la bouteille. La
liqueur d’expédition est un mélange de sucre et de vin de réserve vieilli. Ce
champagne sans aucune adjonction de sucre, très tonique et minéral,
contient moins de 3 g de sucre par litre. D’autres vins effervescents comme
le crémant de Loire à base de chenin ont développé aussi des « brut nature »
sans sucre ajouté, comme le Triple Zéro dans l’appellation AOC montlouis-
sur-loire qui mérite d’être distingué : pas de chaptalisation, pas d’adjonction
de liqueur de tirage, pas de liqueur d’expédition.

En cas d’excès, quelle conduite tenir ?

Une élévation importante de la glycémie est à prévoir, sauf si le patient a
augmenté sa dose d’insuline au préalable. Néanmoins, quelques conseils
simples permettront de limiter le déséquilibre glycémique sans avoir besoin
de modifier le traitement médicamenteux.
Il est conseillé de diminuer d’environ un tiers les apports caloriques et les
apports en glucides au cours des deux repas suivants, ce qui favorisera un
retour plus rapide à des glycémies plus convenables. Pratiquer une activité
physique quelques heures après un bon repas peut être une bonne manière
de limiter l’élévation de la glycémie. Mais cette activité ne doit pas être
pratiquée dans n’importe quelles conditions pour ne pas se mettre en danger
(notamment être vigilant après une consommation importante d’alcool). Il
convient ainsi d’éviter une activité sportive intense qui pourrait occasionner
un accident cardio-vasculaire ou une mort subite (éviter un match de tennis
intense après un repas de famille…). Une marche d’au moins une heure est
en revanche recommandée.

Quelles sont les relations entre le microbiote et le diabète ?

Le microbiote intestinal est composé de très nombreuses bactéries de
plusieurs centaines d’espèces. Il s’agit d’un véritable écosystème au sein de
l’organisme qui contribue à la maturation du système immunitaire, à la
défense de l’organisme contre des agents pathogènes et à la digestion des
fibres. Le microbiote semble jouer un rôle dans le développement de
l’obésité, notamment dans des modèles animaux. Un déséquilibre de la
flore intestinale (appelé dysbiose) a été décrit dans l’obésité avec une
moindre diversité des espèces bactériennes présentes dans la flore
intestinale chez les sujets avec obésité. Une augmentation de la richesse
bactérienne du microbiote a été notée après un régime strict chez des
patients obèses. De même, après une chirurgie de l’obésité (by-pass
gastrique), il a été observé un enrichissement du microbiote intestinal qui
serait prédictif de la réponse pondérale et métabolique à la chirurgie. Ces
données sont en faveur de l’existence d’interactions entre le microbiote et la
prise de poids. L’objectif pour les patients serait donc de limiter ou de
prévenir la perte de la diversité du microbiote, qui favoriserait l’obésité.
Une altération de la qualité du microbiote pourrait aussi avoir un effet
délétère sur le métabolisme du glucose. Des données animales vont dans ce
sens, et des études ont mis en évidence des différences de composition du
microbiote chez les patients diabétiques où prédiabétiques par rapport à des
individus non diabétiques. Il a été émis l’hypothèse que la prolifération de
certaines bactéries secondaires à des altérations du microbiote contribue à
augmenter la perméabilité intestinale. En cas d’absorption importante de
lipides (graisses), cette altération de la barrière intestinale favoriserait le
passage à travers l’intestin de molécules ou de fragments bactériens
(lipopolysaccharides) qui créeraient une inflammation et amplifieraient
l’insulinrésistance. L’augmentation de la perméabilité de l’intestin pourrait
donc ainsi favoriser l’hyperglycémie.

Comment peut-on modifier le microbiote pour prévenir le diabète ?

Les données scientifiques actuelles, qui demandent encore à être confirmées
chez l’homme, ouvrent des perspectives pour prévenir ou moduler le
diabète de type 2. Les expérimentations chez l’animal ont bien montré un
effet des nutriments sur le microbiote. Des interventions diététiques peuvent
modifier le microbiote et sa fonctionnalité de manière durable. C’est le cas
d’une alimentation pauvre en graisses, riche en fibres solubles et insolubles
fermentescibles, qui est susceptible d’améliorer la glycémie, de diminuer
l’insulinorésistance et l’inflammation par son action sur le microbiote
intestinal. Une alimentation à faible densité énergétique, pauvre en lipides
et en glucides à index glycémique élevé, et riche en fibres solubles comme
les fructo-oligosaccharides augmente la quantité de bactéries considérées
comme bénéfiques pour le microbiote. Les prébiotiques sont des substances
dont la fermentation dans l’intestin va provoquer des modifications
bénéfiques de la flore. Il s’agit par exemple des fibres de type fructanes
abondantes dans l’avoine, l’artichaut, ou des fructo-oligosaccharides
présents dans le poireau, l’oignon, l’asperge, le salsifis. Les probiotiques
sont des micro-organismes déjà présents dans les aliments fermentés
comme le yaourt ou le kéfir, et sont susceptibles d’enrichir et de modifier la
flore intestinale.

Que penser du régime cétogène ?

Il s’agit d’un régime alimentaire très particulier que l’on peut qualifier de
très déséquilibré, car apportant au moins 80 % des calories sous forme de
graisses avec une proportion de protéines d’environ 18 à 20 %. La
caractéristique principale de ce régime est de n’apporter pratiquement pas
de glucides : moins de 2 % des apports caloriques quotidiens et en pratique
moins de 20 g par jour !
Cette réduction drastique des apports en glucides dans l’alimentation va
« obliger » l’organisme à puiser dans ses réserves et à brûler des graisses
pour fournir du carburant aux cellules et notamment au cerveau. Cette
oxydation des graisses va produire des métabolites appelés corps
cétoniques, dont l’acétoacétate ou acétone, l’acide β-hydroxybutyrique. Il
s’agit d’un processus appelé cétogenèse.
Ce régime a été conçu initialement au début du e siècle pour prévenir les
épilepsies résistantes aux médicaments chez les enfants à la suite de
l’observation des effets positifs du jeûne chez certains patients. Ce régime a
été redécouvert et est devenu à la mode depuis quelques années, car il peut
permettre de maigrir assez rapidement (la sensation de faim disparaît
rapidement) et la réduction des apports en glucides s’accompagne d’une
diminution importante des glycémies chez le patient diabétique. Mais ce
régime paraît difficile à maintenir sur le long terme, il induit un déséquilibre
de l’organisme en modifiant les voies métaboliques utilisées
physiologiquement. L’accumulation des corps cétoniques a des
conséquences non négligeables qui peuvent s’avérer délétères. La
concentration des corps cétoniques dans le sang va augmenter en effet de
près de dix fois par rapport à un régime normal. Cela peut provoquer des
troubles digestifs, des nausées voire des vomissements, des douleurs
abdominales. Un régime cétogène va entraîner une modification de
l’haleine qui prend une odeur d’acétone, car les corps cétoniques sont
éliminés en partie par les poumons. L’accumulation des corps cétoniques
augmente la charge acide et oblige l’organisme à mettre en jeu des
processus de compensation pour maintenir un équilibre acido-basique,
c’est-à-dire garder un pH normal. On sait en clinique que la cétose peut
évoluer en acido-cétose chez des patients diabétiques carencés en insuline.
Nous avons peu de recul sur l’impact de ce régime sur la durée et sur les
conséquences d’une augmentation si importante du métabolisme des lipides
et de la production des corps cétoniques à long terme. De plus, ce régime
est très contraignant et il est susceptible d’altérer la qualité de vie et d’avoir
un impact sur la capacité à pratiquer certaines activités physiques. Diminuer
les apports en glucides est une bonne idée et peut permettre d’améliorer
l’équilibre glycémique, mais les réduire à moins de 20 g par jour semble
excessif et finalement peu conseillé !

Que penser des compléments alimentaires ?

La berbérine
La berbérine est un alcaloïde extrait de différentes plantes dont l’épine-
vinette Berberis vulgaris. Des effets de diminution de la glycémie ont été
rapportés chez l’animal et chez l’homme, et il est proposé comme
complément alimentaire. Néanmoins, une revue récente de tous les essais
cliniques qui ont testé la berbérine chez les patients diabétiques de type 2
montre un effet qui semble très modeste puisque la baisse de la glycémie à
jeun induite par la berbérine n’a été en moyenne que de 0,09 g/l par rapport
au groupe de comparaison. Cela revient par exemple à une glycémie qui
passerait de 1,6 à 1,5 g/l, ce qui témoigne d’un effet infime sur le diabète.
Les études publiées ont toutes été réalisées chez des patients chinois, et l’on
ne sait pas vraiment si les patients européens ou français réagissent de la
même manière à la berbérine. De plus, la prise de berbérine après quatre-
vingt-dix jours n’apportait plus de réduction sur la glycémie, comme si
l’effet diminuait avec le temps. D’autres études cliniques sont donc
nécessaires pour mieux juger de l’effet métabolique de la berbérine. En
conclusion, il semble bien exister un très léger effet de la berbérine sur le
métabolisme du glucose, mais il ne justifie pas pour l’instant la prise de
compléments alimentaires réguliers en cas de diabète.

Le chrome
Le chrome est un oligoélément qui est impliqué dans le métabolisme des
glucides et des lipides. Il semble impliqué dans la captation cellulaire du
glucose, et un déficit en chrome a été associé à une insulinorésistance.
Certaines études avaient montré des concentrations en chrome plus basses
chez les patients diabétiques par comparaison avec des individus sans
diabète. Cependant les études qui ont testé l’effet d’une supplémentation en
chrome ont été plus décevantes. Certes, chez le rat une supplémentation en
chrome a pu montrer une amélioration de la sensibilité à l’insuline, mais
aucun effet n’a été détecté chez le chien. Chez des patients diabétiques de
type 2, l’administration de chrome (contenu dans la levure de bière) a
montré une diminution très modeste de la glycémie à jeun de 0,2 g/l par
rapport au groupe témoin et sans baisse de l’HbA1c. On ne peut donc pas
en conclure que le chrome soit un véritable agent antidiabétique. Son effet
sur la glycémie semble très marginal. Pour ceux qui souhaiteraient prendre
des compléments en chrome, il est conseillé de choisir la levure de bière,
car seule cette source a montré un (léger) effet sur la glycémie, ce qui
n’était pas le cas des autres compléments testés : le picolinate de chrome
qui est dérivé du chrome et de l’acide picolinique n’a pas montré de
bénéfices sur la glycémie chez l’homme et peut présenter des effets
indésirables graves sur le rein et les muscles à fortes doses.

Le magnésium
Le magnésium est un oligoélément qui joue un rôle important dans
l’organisme et qui est impliqué dans plus de 300 réactions enzymatiques.
Plusieurs études avaient montré que des apports faibles en magnésium et
une concentration basse de magnésium dans le sang sont associés à un
risque plus augmenté de diabète, d’hypertension, mais aussi de maladies
cardio-vasculaires. Un déficit en magnésium augmente la résistance à
l’insuline, mais le magnésium joue aussi un rôle dans la sécrétion d’insuline
par le pancréas. Une méta-analyse qui regroupe toutes les études
prospectives chez l’homme publiées dans le domaine a montré que le risque
de diabète de type 2 dans la population générale est significativement
diminué lorsque les apports alimentaires en magnésium augmentent avec un
effet dose-dépendant (plus les apports sont élevés, plus la protection contre
le diabète est importante). Par ailleurs, des études d’intervention qui ont
testé l’effet d’une supplémentation en magnésium (environ 300 mg de
magnésium par jour) chez des sujets non diabétiques et chez des patients
avec un diabète de type 2 ont montré des effets très favorables.
Chez des patients avec un diabète de type 2, la prise de magnésium réduit la
glycémie à jeun avec une tendance favorable pour une diminution de
l’HbA1c. Une étude a confirmé ce bénéfice chez des femmes avec un
diabète gestationnel.
Chez les individus à risque de diabète, la prise de magnésium diminue la
glycémie après ingestion de glucose mais pas la glycémie à jeun, en lien
avec un effet prédominant de réduction de l’insulinorésistance.
Une augmentation des apports en magnésium apparaît donc comme une
option simple et tout à fait pertinente pour améliorer la prévention du
diabète chez les sujets à risque, mais aussi pour améliorer l’équilibre
glycémique des patients diabétiques de type 2. Les aliments riches en
magnésium sont : les sardines, le chocolat, les noix du Brésil, les noix de
cajou, les amandes, les pignons de pin, le café, la chicorée, le gingembre, le
germe de blé, la levure.
En conclusion, les données scientifiques publiées suggèrent de choisir du
magnésium (à la dose de 300 mg par jour) comme complément alimentaire
afin d’améliorer la glycémie ou de prévenir le diabète.
L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET LA VIE QUOTIDIENNE
L’activité physique peut-elle prévenir la survenue du diabète
de type 2 ?
La réponse est clairement oui. Des études cliniques ont montré que chez des
sujets prédiabétiques avec une intolérance au glucose la pratique d’une
activité physique d’au moins trente minutes par jour (ou au moins deux
heures et demie par semaine) associée à une alimentation moins calorique et
plus équilibrée permettait de réduire la survenue d’un diabète de type 2 au
bout de plusieurs années. Au moins quatre autres grandes études de
prévention du diabète de type 2 par des modifications du mode de vie ont
été publiées et ont montré des résultats similaires avec une réduction de 30
à 60 % de l’incidence du diabète de type 2 chez les sujets à risque
métabolique élevé. À chaque fois, l’augmentation de l’activité physique
était associée aux mesures diététiques. Un essai clinique chinois a testé dans
des groupes de patients différents les effets séparés de la diététique et de
l’activité physique. Cette étude a montré un effet significatif de l’activité
physique seule. D’autres études ont confirmé que marcher au moins deux
heures et demie par semaine diminue le risque de diabète de type 2
indépendamment de la diététique des patients et quel que soit leur indice de
masse corporelle. Toutes ces données soulignent bien le rôle bénéfique de
l’activité pour prévenir le développement du diabète de type 2.

L’activité physique a-t-elle un effet sur l’équilibre glycémique ?

La réponse est oui. De nombreuses études prospectives ont montré que la
pratique d’une activité physique régulière améliore l’équilibre glycémique
avec une diminution de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) d’environ 0,6 %. Il
s’agit d’un effet lié uniquement à l’activité physique régulière, qui était le
seul facteur qui variait entre les deux groupes de patients étudiés en
parallèle. De manière intéressante, l’effet bénéfique de l’activité physique
sur l’équilibre glycémique était observé sans qu’il y ait de modification du
poids. Cela montre que l’effet bénéfique de l’activité physique sur la
glycémie est lié à une meilleure utilisation du glucose par les muscles et
l’organisme. L’effet se prolonge après l’exercice jusqu’au repas suivant.

Quels types d’exercices physiques sont recommandés ?

Soit une activité physique de type endurance : trente minutes de marche
rapide, de vélo ou de natation au moins trois fois par semaine.
Soit une activité physique de type musculation ou renforcement musculaire,
deux fois par semaine, portant sur tous les groupes musculaires (épaules,
bras, jambes, abdominaux) avec deux à trois séries répétant environ dix fois
les efforts par groupe de muscles.
Des études récentes ont montré aussi les bénéfices pour le métabolisme et
l’équilibre glycémique d’efforts de résistance brefs mais répétés. Ces
exercices tendent à augmenter la vascularisation des muscles et les
capacités de stockage en glycogène, ce qui explique l’amélioration de la
sensibilité à l’insuline et la baisse des glycémies observées en cas de
diabète de type 2. La combinaison d’une activité physique de type
endurance et d’exercices de musculation est recommandée car elle combine
les bénéfices métaboliques des deux modalités.
La pratique du golf est bénéfique, surtout après 60 ans, car il associe la
marche, pendant plusieurs heures et des contractions musculaires de courte
durée, mais il faut alors privilégier la marche plutôt que la voiturette pour
circuler sur le parcours.
L’utilisation d’un podomètre est un très bon moyen de mesurer le degré de
l’activité physique réalisée. Il est considéré qu’au quotidien un individu fait
entre 2 000 et 5 000 pas. Augmenter le nombre de pas au-delà de 10 000 est
conseillé car bénéfique pour la santé.
 Il est conseillé de privilégier des exercices d’endurance comme la marche, le vélo avec une
intensité modérée pendant plus de trente minutes, au moins trois fois par semaine.

Quel est le moment le plus adapté pour pratiquer une activité

physique ?
L’exercice physique de type endurance réalisé après le repas est celui qui a
l’impact sur la glycémie le plus important chez les patients avec un diabète
de type 2. La diminution de la glycémie est plus forte quand l’exercice est
réalisé en postprandial (entre 2 et 6 h après la fin du repas). Pratiquer une
activité physique quelques heures après un repas peut donc aider les
patients diabétiques à mieux contrôler leur glycémie et éviter une élévation
de la glycémie postprandiale ou une glycémie trop élevée après un repas
festif ou copieux.

Comment adapter les doses d’insuline en cas d’activité physique ?

Le patient diabétique qui s’injecte de l’insuline ou qui a une pompe à
insuline doit adapter la dose d’insuline injectée en fonction de l’effort qu’il
va fournir. Si l’effort est court et peu intense, il n’est pas forcément
nécessaire de modifier les doses d’insulines. Mais si l’effort est plus intense
et surtout plus long, il faut diminuer la quantité d’insuline injectée :

• Pour un exercice de courte durée (moins de 30 minutes), aucun

changement dans la quantité d’insuline n’est à prévoir.
• Pour une activité physique durant entre 30 et 60 minutes, l’insuline
rapide peut être réduite de 10 à 20 % si l’activité se déroule dans les
deux heures qui suivent un repas. Si l’activité a lieu à distance d’un
repas (> 2 h), une collation avant l’activité physique aidera à éviter
l’hypoglycémie.
 • Pour un exercice de longue durée (activité durant plus de 6 heures), il
convient de diminuer l’insuline basale de 30 à 50 % et une collation de
15 à 30 g de glucides sera la bienvenue toutes les 2 heures. Il est
conseillé de contrôler la glycémie chaque heure en commençant après la
première heure de l’exercice.
• En cas de pompe à insuline, il est recommandé d’enlever la pompe en
cas de sports de contact, mais en faisant attention à ne pas enlever la
pompe pendant plus de 2 heures. Il convient de contrôler la glycémie
toutes les 2 heures. Évitez d’exposer la pompe à des températures
extrêmes ainsi qu’aux intempéries.

Il est indispensable de bien contrôler la glycémie capillaire avant le début

de l’activité physique. Si avant l’exercice la glycémie est supérieure à
2,9 g/l sans présence d’acétone dans les urines, une injection d’insuline
rapide (3 ou 4 unités) est conseillée.
S’il est détecté une hyperglycémie avec présence de cétonurie ou d’acétone
dans le sang, il convient d’injecter de l’insuline rapide (4 U d’insuline
rapide par croix d’acétonurie), de bien s’hydrater et d’attendre la disparition
de la cétonurie avant de commencer l’activité sportive. Il ne faut pas
commencer une activité physique en cas d’hyperglycémie et d’acétonurie,
car il y a un risque d’évolution vers une acido-cétose qui peut être sévère.
Pendant l’activité sportive, il est conseillé de boire régulièrement de l’eau
légèrement sucrée ou du jus de fruits dilué. Une collation avec un fruit ou
une barre de céréales peut être ingérée lors d’une pause.
Il est fréquent que la glycémie soit plus élevée à l’issue de l’activité
physique. Cela est lié à la sécrétion des hormones de stress au cours de
l’exercice (adrénaline, cortisol) qui font s’élever la glycémie. Ce n’est pas
pour autant qu’il est conseillé d’augmenter la dose d’insuline le soir après
l’activité physique, car la glycémie peut chuter rapidement dans les heures
suivantes et notamment la nuit, période au cours de laquelle les muscles
utilisent le glucose pour reconstituer des stocks de glycogène musculaires et
hépatiques. Il est souvent conseillé de diminuer la dose d’insuline lente ou
basale de 2 unités (voire parfois davantage) le soir si l’effort physique a été
intense. En parallèle, le repas du soir, après une activité physique dans la
journée, sera riche en féculents pour éviter une hypoglycémie au cours de la
nuit.
Comment adapter son alimentation pendant l’effort physique ?
Il est important que le patient diabétique contrôle sa glycémie avant de
commencer l’activité sportive. Si la glycémie est inférieure à 0,9 g/l, il est
recommandé de prendre une collation glucidique (une tartine ou un fruit).
Avant l’activité physique, il est conseillé de consommer des féculents au
repas qui précède l’activité.

L’activité physique fait-elle maigrir ?

La perspective d’une perte de poids ne doit pas être la raison principale
pour pratiquer une activité physique. Toute activité physique brûle certes
des calories et peut favoriser la diminution de la masse grasse, mais cette
perte calorique est souvent surestimée par les patients. Une marche rapide
pendant trente minutes plusieurs fois au cours de la semaine correspond à
une dépense calorique d’environ 500 calories. Cette dépense calorique
correspond à l’apport énergétique de cinq bananes sur une semaine, ce qui
relativise son importance. De plus, il existe souvent des mécanismes de
compensation avec une augmentation de l’appétit après l’exercice qui peut
freiner la perte pondérale.
L’activité physique induit également une augmentation de la masse
musculaire ou masse maigre, ce qui explique qu’à l’arrivée la différence sur
la balance peut n’être que minime ! Cependant les nombreux bénéfices de
l’activité physique sur la santé et l’équilibre glycémique compensent
largement cette absence d’impact net sur le poids. N’oublions pas que
l’activité physique prévient le développement du diabète de type 2.

Quelles sont les influences du stress et des facteurs

psychologiques sur le risque de diabète ?
Le stress induit des sécrétions hormonales (le cortisol, l’adrénaline, la
noradrénaline) dans l’organisme à l’origine d’une élévation de la glycémie.
Le cortisol augmente la résistance à l’insuline et diminue la sécrétion
d’insuline du pancréas. Cela est observé en clinique chez les patients qui
sont traités par des corticoïdes ou ceux qui présentent une hypersécrétion de
cortisol, qui ont un risque plus élevé de présenter un diabète.
La présence d’une dépression ou de traits dépressifs ainsi que le stress
psychologique (mesuré à l’aide de questionnaires) sont associés à une
augmentation significative du risque ultérieur de diabète. Plusieurs études
ont montré que le niveau de stress ressenti lié au travail et à son
environnement (en particulier ce qui a trait à la demande exprimée ou
ressentie au travail) augmente le risque de diabète de type 2. Nous avons
ainsi récemment observé dans la cohorte française E3N, chez plus de
73 000 femmes de l’Éducation nationale, une association positive entre le
niveau de stress ressenti au travail et le risque de développer ensuite un
diabète. Ce risque était plus important pour les femmes non obèses et ne
semblait pas lié à des différences portant sur l’alimentation ou l’activité
physique.
D’autres travaux scientifiques ont décrit une relation entre des antécédents
de traumatismes dans l’enfance (négligence ou abus dans l’enfance) et un
risque plus élevé de diabète à l’âge adulte. Une grande étude portant sur
plus d’un million de soldats suédois a montré qu’une moindre résilience au
stress serait prédictive du développement d’un diabète dix à vingt ans plus
tard.
En revanche, l’optimisme ou un sentiment de satisfaction à l’égard de sa vie
ne paraissaient pas avoir d’effet protecteur très net sur le risque de diabète.
Ce sont davantage les facteurs psychologiques négatifs qui semblent être
associés à un risque augmenté de présenter un diabète.

Quel est l’impact des facteurs psychologiques chez les patients

diabétiques ?
Les patients diabétiques présentent plus fréquemment une anxiété, un état
de stress, des symptômes dépressifs ou une dépression par comparaison à
des patients du même âge, du même sexe mais sans diabète. Un sentiment
de détresse directement lié au diabète a été décrit. Ces émotions ou ce
ressenti ont trait au fardeau de vivre avec cette maladie chronique et à
toutes ses contraintes. Cette détresse englobe les difficultés liées au
traitement, au régime, à la peur des complications, aux complications elles-
mêmes. Une étude sur près de 9 000 patients diabétiques a mis en évidence
un tel sentiment de détresse chez près de 45 % de la population diabétique.
Cette détresse n’est pas exprimée spontanément par les patients, et les
soignants peuvent passer à côté et ne pas la détecter.
Ce sentiment de détresse lié au diabète peut affecter négativement la qualité
de vie des patients et leur sensation de bien-être. Mais cette détresse peut
aussi avoir un impact délétère sur l’équilibre glycémique, car les hormones
du stress favorisent l’hyperglycémie. De plus, la détresse liée au diabète (et
la dépression aussi) peut également altérer l’observance thérapeutique,
c’est-à-dire le fait de bien prendre régulièrement son traitement, et affecter
le suivi médical.
Plusieurs études ont montré que la présence d’une dépression chez des
patients diabétiques augmentait le risque de complications (rétinopathie,
atteinte rénale, plaie au pied, mais aussi infarctus du myocarde ou AVC).
Plusieurs études ont recherché l’effet d’une modification du niveau de stress
sur l’équilibre glycémique avec des résultats parfois mitigés ou négatifs.
Certaines études ont montré une amélioration du niveau de stress ou du
sentiment de bien-être mais sans changement significatif de l’HbA1c. La
méditation en pleine conscience a ainsi été associée à une réduction de la
dépression, de l’anxiété et du niveau général de stress, mais avec des
résultats plus mitigés sur l’HbA1c. D’autres études avec un suivi plus long
sont nécessaires dans ce domaine.
En conclusion, il est fondamental pour les médecins et les soignants de
prendre en considération la dimension psychologique qui a un rôle et un
impact importants chez les patients diabétiques.

Comment ne pas faire peur aux patients et ne pas les culpabiliser ?

Certes le patient a un rôle actif sur l’équilibre glycémique, par son
alimentation, son activité physique, le fait de ne pas oublier son traitement
et surtout l’adaptation des doses d’insuline pour ceux concernés. Mais
d’autres facteurs peuvent avoir une contribution parfois importante : une
infection sous-jacente (dentaire ou urinaire par exemple) peut déséquilibrer
le diabète et mérite d’être recherchée en fonction de la situation clinique.
Un stress, des soucis ou préoccupations importantes sont susceptibles
d’entraîner une augmentation de la production de glucose par le foie, ce qui
va induire une élévation de la glycémie en fin de nuit et au réveil. Les
patients avec un diabète insulino-traité évoluant depuis plus de quinze ans
ont souvent une variabilité glycémique (alternance d’hyperglycémies et
d’hypoglycémies), parfois importante, qui rend l’adaptation des doses
d’insuline très complexe et incertaine. La présence de lipodystrophies peut
aussi altérer l’absorption de l’insuline injectée et contribuer à un
déséquilibre glycémique.
Bref, le patient n’est pas toujours directement responsable, et en tout cas
jamais coupable, du déséquilibre de son diabète, et l’objectif du soignant est
de comprendre les causes de l’hyperglycémie pour les corriger et non pas de
culpabiliser. Je pense que certains médecins pourraient faire preuve de plus
d’empathie vis-à-vis des patients. La peur des complications, la peur de mal
faire les incitent finalement à se mettre dans la position du « père
fouettard », celle d’un médecin inquiet qui en devient sévère, voire parfois
intransigeant, et qui projette alors sa propre inquiétude sur son patient.
L’avenir n’est jamais certain, n’est pas déjà écrit ; infuser de l’optimisme,
de la bonne humeur, instiller de la joie de vivre me semble crucial !
La perspective des complications n’est pas pédagogique et très souvent
démobilise les patients. Leur faire peur n’est pas une stratégie qui a
démontré son efficacité à long terme en santé publique pour les convaincre
de modifier leur comportement. Il ne suffit pas de faire peur aux fumeurs
pour qu’ils arrêtent le tabac ! Certains vont même penser que quitte à
mourir de leur pathologie ou quitte à développer des complications sévères,
mieux vaut tout arrêter, ce qui serait dommage ! Il est bien connu que le
stress, l’anxiété, l’angoisse stimulent la sécrétion de certaines hormones
(adrénaline, cortisol) qui contribuent à augmenter la glycémie parfois de
manière importante et surtout prolongée. Stresser un patient diabétique aura
donc un effet délétère sur l’équilibre glycémique, ce qui est paradoxal et
contre-productif… Le quotidien des patients avec un diabète peut déjà être
difficile avec la gestion et les contraintes du traitement, la surveillance des
glycémies (lorsque c’est le cas). C’est pourquoi il me semble important
voire primordial de ne pas infantiliser les patients en distribuant des bons et
mauvais points devant leur carnet de surveillance, de ne pas leur faire
entendre qu’ils pourraient faire mieux encore, toujours mieux… d’éviter de
les stresser en leur annonçant des complications graves s’ils continuent
comme cela, si l’HbA1c reste si élevée…

Un diabétique est-il plus sensible aux infections ?

Les infections bactériennes, virales sont plus fréquentes et plus graves chez
le patient diabétique. Les infections provoquent souvent un déséquilibre du
diabète. Certaines bactéries et des champignons se développent de manière
plus virulente dans un environnement riche en glucose, ce qui explique une
plus grande fréquence des infections urinaires ou des mycoses génitales en
cas de diabète. La survenue d’une infection ou d’une mycose génitale
récidivante peut être l’occasion de la découverte du diabète. La présence
d’un diabète augmente par exemple le risque d’hospitalisation pour une
pneumonie, en particulier secondaire aux infections à pneumocoques qui
sont beaucoup plus fréquentes chez les patients diabétiques. Une étude
américaine qui a suivi près d’un million d’adultes pendant vingt-six ans a
montré que les patients diabétiques ont un risque de décès lié à des maladies
infectieuses, en particulier les pneumopathies ou la grippe, qui est deux fois
plus important par rapport à la population non diabétique, et ce, quel que
soit le sexe.

Faut-il obligatoirement se vacciner ?

La prévention par la vaccination des pathologies infectieuses apparaît
primordiale chez les patients diabétiques.

Tétanos
Cette vaccination est importante, en particulier pour ceux qui présentent des
plaies des pieds ou des mains. L’immunité obtenue après vaccination est
solide et persiste entre dix et vingt ans. Les rappels de vaccination doivent
être poursuivis tout au long de l’existence, généralement associée avec la
diphtérie et la poliomyélite.
Grippe
La grippe a un pronostic plus sévère en cas de diabète, avec des
complications bactériennes et respiratoires plus fréquentes et parfois graves
pouvant entraîner le décès. C’est pourquoi, la vaccination antigrippale est
recommandée chez les personnes diabétiques. Le vaccin antigrippal
saisonnier est pris en charge à 100 % pour les patients avec un diabète. Il est
très bien toléré, avec une grande innocuité.

Pneumocoques
Les infections à pneumocoques sont plus fréquentes et sévères chez le
patient diabétique. Deux vaccins sont disponibles. Le schéma de
vaccination recommandé consiste en deux injections, à huit semaines
d’intervalle, l’une avec le vaccin pneumococcique conjugué à une protéine
porteuse qui comprend les antigènes de treize sérotypes (VPC13 : Prévenar
13®) et l’autre avec un vaccin polyosidique non conjugué qui comporte les
antigènes de vingt-trois sérotypes de pneumocoque (VPP23 : Pneumovax®
ou Pneumo 23®).

Coqueluche
L’immunité à l’égard de la coqueluche ne persiste pas toute la vie mais
seulement une dizaine d’années après une infection ou une vaccination. Il
existe des épidémies de coqueluche, en particulier dans des établissements
pour personnes âgées. La vaccination est couplée obligatoirement avec les
trois valences diphtérie-tétanos-poliomyélite, car elle n’existe plus sous
forme isolée (monovalente).

Zona
Le zona est dû à la réactivation du virus de la varicelle qui se réplique à
l’occasion d’une diminution de l’immunité cellulaire. La survenue d’un
zona est fréquente (une personne sur quatre est concernée au cours de sa vie
avec une moyenne d’âge autour de 62 ans). Le zona peut entraîner des
névralgies très douloureuses. Il existe un vaccin vivant atténué contre le
zona (Zostavax®) depuis 2015. Le profil de tolérance est excellent. Le
schéma vaccinal comprend une dose de vaccin. Il est recommandé chez les
adultes âgés de 65 à 74 ans, et il est remboursé dans cette indication par
l’Assurance maladie. Il n’existe pas de recommandations spécifiques pour
les patients diabétiques, mais la présence d’un diabète n’est pas une contre-
indication au vaccin.

Autres vaccins
Les autres vaccins recommandés sont les mêmes que ceux de la population
générale. La vaccination contre l’hépatite B est recommandée en cas
d’insuffisance rénale, les patients devant être vaccinés avant la dialyse en
raison de leur immunodépression.

COVID-19
Le vaccin contre la Covid-19 est conseillé pour les patients avec un diabète
car il protège efficacement contre cette infection virale qui peut être sévère
en cas de diabète (en particulier en cas d’âge > 70 ans ou d’atteinte rénale,
cardiaque ou respiratoire). Il n’existe pas de contre-indication liée à la
présence d’un diabète. Les premiers vaccins disponibles sont ceux basés sur
la technologie innovante des ARN messagers (ARNm). Il n’y a pas de
contact avec l’ADN du noyau des cellules et il ne peut pas modifier les
gènes ou être intégré à l’ADN. Ce type de vaccin présente l’avantage de ne
pas injecter de virus vivant atténué comme pour d’autres vaccins qui créent
alors une petite infection pour stimuler l’immunité (ce sont les vaccins
contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, et celui de la fièvre jaune).
Les vaccins contre la Covid-19 à ARNm ont une remarquable efficacité de
plus de 90 % en matière de prévention des formes graves de la maladie,
avec très peu d’effets secondaires (douleur locale transitoire après
l’injection au bras, une fièvre ou pic fébrile semble très rare).

Quels conseils en cas de voyage ?

• Si vous partez à l’étranger, il est recommandé d’emporter avec vous

une ordonnance en cours de validité avec le nom des molécules
clairement précisé en plus des noms de marques.
• Une carte européenne d’ayant-droit est à demander à l’Assurance
maladie si vous voyagez hors de France.
• Prenez avec vous en cabine une partie de vos médicaments et
notamment votre lecteur de glycémie et vos stylos d’insuline (montrez
l’ordonnance pour justifier leur présence en cabine), pour ne pas vous
retrouver dépourvu de traitement en cas de retard ou de vol de votre
bagage en soute.
• Pensez à emporter dans vos bagages une quantité suffisante de
médicaments, d’insuline et de matériel pour toute la durée du voyage
car, dans certains pays, il est difficile voire impossible de se
réapprovisionner en médicaments. Le transport de stocks d’insuline
dans la soute de l’avion ne pose pas de problème et n’altère pas sa
qualité (pas de risque de gel).
• En cas de besoin impératif, vous pouvez vous renseigner auprès du
consulat ou de l’ambassade de France. Si vous aviez besoin de vous
fournir en insuline dans un pays étranger, il convient de bien vérifier la
concentration des insulines commercialisées qui peut être différente
d’un pays à l’autre.
• Si vous êtes porteur d’une pompe à insuline vous ne pourrez pas
passer sous le portique et devrez subir une palpation sauf si vous
enlevez la pompe au préalable.
• Un long voyage en avion peut entraîner une modification des
glycémies, ce qui nécessite une surveillance régulière de la glycémie en
cabine. Il est recommandé d’avoir sur soi des sucres rapides et des
sucres lents pour remonter la glycémie en cas de besoin. Il est important
d’avoir un stylo d’insuline rapide avec soi en cabine pour corriger une
hyperglycémie si besoin.
• Il est recommandé de boire suffisamment pour éviter la déshydratation
qui est fréquente dans les longs voyages. Évitez de boire de l’alcool, ce
qui pourrait favoriser les hypoglycémies et augmenter le risque de
déshydratation.
• Pendant le séjour, conserver le stylo ou la cartouche en cours à
température ambiante pendant un mois et les insulines non utilisées au
réfrigérateur (mais pas au congélateur). Le réfrigérateur de l’hôtel ou de
votre chambre peut être une bonne solution. Un sac isotherme ou une
pochette spécifique peut également être utile. Il est conseillé de ne pas
mettre l’insuline au contact d’un pack réfrigérant ou au contact du bac à
glaçons. Ne laissez pas votre insuline dans le coffre de la voiture l’été. Il
est conseillé de ne pas utiliser une insuline qui semble dégradée :
changement de couleur, opacité, formation de cristaux…
• Les comprimés et gélules peuvent être conservés à température
ambiante en évitant le gel et les fortes chaleurs. Protégez les bandelettes
d’auto-surveillance contre l’humidité, les fortes chaleurs ou le gel.
• En cas de traitement par insuline et de décalage horaire important, il
est important de discuter avec votre médecin traitant ou votre
diabétologue avant le départ pour avoir leurs conseils et
recommandations à propos des horaires de vos injections d’insuline. Les
médicaments et insuline rapide qui sont pris avant les repas
continueront de l’être pendant le voyage en s’adaptant aux nouveaux
horaires des repas.
• En cas de traitement oral, qui est pris une ou deux fois par jour (matin
et/ou soir), il est conseillé de s’adapter aux horaires du pays visité
(matin et/ou soir dans le pays) sans prendre de comprimé
supplémentaire durant le trajet en avion.
• En cas de traitement par insuline lente (basale), il est conseillé
d’injecter une demi-dose à l’heure française puis de reprendre la dose
habituelle une fois arrivé à l’heure locale dans le pays visité. De même
pour les patients qui reçoivent une injection d’un mélange (premix) ou
d’une insuline intermédiaire matin et soir, il est conseillé que la dernière
injection avant le départ ne contienne qu’une demi-dose puis le schéma
sera repris avec les doses habituelles et l’horaire du pays visité.
• En cas de traitement par un schéma basal-bolus, l’insuline basale sera
modifiée comme décrit ci-dessus (demi-dose avant le départ) et une
dose (bolus) d’insuline rapide sera injectée au moment de chaque repas
dans l’avion (quel que soit le nombre des repas ou collations). La dose
d’insuline rapide devra être adaptée néanmoins aux quantités de
glucides qui seront servis et ingérés.
• Il est conseillé aux patients d’avoir une glycémie plus élevée que
d’habitude durant le voyage (autour de 2 à 2,5 g/l) pour éviter une
hypoglycémie. La surveillance des glycémies au cours du voyage doit
 être poursuivie régulièrement pour procéder à des corrections ou
resucrage si besoin.

Peut-on conduire quand on est diabétique ?

La présence d’un diabète ne doit pas empêcher la conduite d’un véhicule.
Néanmoins, il est indispensable d’évaluer le cas de chaque patient en tenant
compte du traitement et des complications éventuelles. Prévenir les
accidents de la route constitue un enjeu de santé publique, et le
diabétologue a un rôle d’acteur de prévention. S’il n’a pas à se prononcer
officiellement sur la capacité à conduire de son patient, le médecin doit
l’informer des risques sur la conduite liés au diabète ou à ses traitements,
lui donner des conseils pour diminuer ces risques, notamment ceux liés aux
éventuelles hypoglycémies, et l’inciter à passer les visites médicales
réglementaires d’aptitude.
Le diabète peut modifier la conduite automobile à cause des complications
du diabète qui peuvent dégrader les capacités de réaction du patient. Ainsi,
l’aptitude à la conduite peut être affectée chez le patient diabétique par des
troubles visuels liés à une rétinopathie (diminution de l’acuité visuelle,
réduction de la vision périphérique ou dans la pénombre). De même, une
neuropathie peut entraîner des troubles de la sensibilité capables d’altérer le
maniement des pédales du véhicule.
Les hypoglycémies peuvent induire une altération transitoire de l’attention,
des fonctions cognitives, voire de la conscience, et constituent ainsi un
facteur de risque important d’accidents. Des études sur un simulateur de
conduite ont montré qu’une hypoglycémie, même modérée (entre 0,5 et
0,6 g/l) entraînait une conduite perturbée chez 70 % des diabétiques. En cas
d’hypoglycémie légère (entre 0,6 et 0,72 g/l), 32 % des patients diabétiques
présentaient des altérations de leur conduite.
L’hypoglycémie est plus fréquente sous traitement par insuline, mais elle
peut aussi survenir avec des médicaments oraux appelés sulfamides
hypoglycémiants et sous répaglinide. Ce risque d’hypoglycémie sous
sulfamides oraux s’observe le plus souvent en fin d’après-midi ou en début
de soirée, alors que le patient n’a pas ou peu déjeuné en milieu de journée et
qu’il continue de conduire sans avoir pris de collation. Une hypoglycémie
peut également survenir si le patient a eu une activité physique en cours de
journée, ou s’il a consommé de l’alcool.
Les signes d’alerte sont une sensation de fatigue, de coup de pompe, une
sensation de faim, des troubles visuels, des tremblements, des sueurs, des
altérations de la vigilance (cf. questions sur les hypoglycémies). Si le
patient possède un lecteur de glycémie, un contrôle (après avoir stoppé le
véhicule) permettra de vérifier si la glycémie est trop basse (inférieure à
0,8 g/l), ce qui imposera alors un resucrage avant de reprendre le volant.

PRÉCAUTIONS POUR ÉVITER UNE HYPOGLYCÉMIE PENDANT LA CONDUITE

Avant de prendre la route.
• Ne pas augmenter la posologie du
traitement : nombre de comprimés,
unités d’insuline.
• Ne pas consommer d’alcool.
• Prendre une collation si un repas a été
sauté.
• Contrôler sa glycémie au moindre doute
ou toutes les 4 à 6 heures.
• Avoir sur soi un biscuit ou du sucre.

Savoir reconnaître les signes • Sensation de faim impérieuse.

d’hypoglycémie.
• Fatigue brutale.
• Sueurs, tremblements, palpitations.
• Fourmillements ou picotements autour
de la bouche.
• Maux de tête.
• Vision trouble, altérations de la
vigilance.
• Impression de malaise, de vertige.

Conduite à tenir. • Arrêter le véhicule.

• Ingérer 15 à 20 g de glucides sous la
forme de 3 ou 4 morceaux de sucre ou
jus de fruits (20 cl) ou con series (barre
chocolatée).
• Contrôler sa glycémie.
• Attendre trente minutes au moins avant
de reprendre le volant.
 • Avertir son médecin et analyser avec lui
les circonstances qui ont favorisé cette
hypoglycémie.

Quel est l’impact du diabète sur la sexualité des femmes ?

Les problèmes de sexualité liés au diabète ont été longtemps négligés et peu
étudiés chez les femmes par comparaison aux hommes, mais les choses ont
changé, et les médecins sont à présent davantage sensibilisés à ces
questions… bien qu’il reste encore des progrès à faire.
Le diabète peut favoriser la survenue d’infections génitales parfois
chroniques et qui sont susceptibles de gêner ou d’entraver la qualité des
rapports sexuels. Les mycoses vaginales (liées à un champignon, ou levure,
appelé Candida) sont fréquentes, car elles sont favorisées par
l’hyperglycémie et surtout la présence de sucre dans les urines. Ces
mycoses peuvent entraîner des sensations douloureuses et rendre les
rapports difficiles, voire pénibles. En effet, la présence des champignons
entraîne une inflammation et un œdème de la vulve, responsables de
douleurs et de démangeaisons. Un traitement local ou général par comprimé
(éconazole, Pevaryl® par exemple) permettra de traiter efficacement
l’infection et d’améliorer la situation.
Une sécheresse vaginale semble plus fréquente en présence d’un diabète.
Elle peut être favorisée par l’hyperglycémie, des altérations des
microvaisseaux qui irriguent le vagin, une diminution de la lubrification, un
déséquilibre de la flore vaginale. Cette sécheresse peut contribuer à altérer
la qualité des rapports sexuels.
L’existence d’une carence hormonale va favoriser ou aggraver la sécheresse
des muqueuses. Cette carence peut être spontanée mais aussi liée à un état
de péri-ménopause ou à certaines contraceptions hormonales (en particulier
progestatives pures, type Cérazette® ou par certains stérilets). C’est un sujet
à aborder avec son médecin ou gynécologue car une telle carence peut être
traitée facilement.
L’adjonction d’estriol (Physiogine®, Gydrelle®, Trophigil®) qui est un dérivé
de l’œstradiol avec une action locale uniquement (à appliquer en crème ou
en ovule) permettra d’améliorer la trophicité des muqueuses vaginales. En
association, un traitement local avec des ferments lactiques permet aussi de
rééquilibrer la flore vaginale et peut avoir un effet positif dans certains cas.
Les infections urinaires sont également plus fréquentes chez les femmes
diabétiques, notamment lors d’épisodes de déséquilibre du diabète. Ces
infections urinaires peuvent occasionner des douleurs dans le bas du ventre
qui auront une répercussion possible sur les rapports sexuels.
Il a été également rapporté chez la femme diabétique des troubles du plaisir
sexuel qui seraient liés à une atteinte neurologique du clitoris, un peu
comme la dysfonction érectile chez l’homme.
Enfin, tout comme chez l’homme, des facteurs psychiques jouent chez la
femme un rôle très important pouvant être à l’origine d’une baisse de la
libido : moins de désir, moins de plaisir et parfois même l’absence
d’orgasme. Le déséquilibre du diabète peut avoir des répercussions sur
l’état psychologique et sur la sexualité.
En cas de douleurs ou de troubles sexuels persistants, il est conseillé d’en
parler à un médecin pour rechercher la cause et proposer un traitement
adapté.

Quel est l’impact du diabète sur la sexualité des hommes ?

Le diabète peut être associé à des difficultés sexuelles plus fréquentes et
notamment des troubles de l’érection qui sont environ trois fois plus
fréquents chez les hommes diabétiques que chez les non-diabétiques. La
récurrence de ces troubles augmente avec l’âge du patient, mais aussi avec
la durée du diabète. Ils sont également plus courants en présence de
complications du diabète.

En cas de neuropathie
Des altérations de la conduction nerveuse peuvent alors entraver l’érection.
De même, une éjaculation dite rétrograde, c’est-à-dire une expulsion du
sperme dans la vessie et non à l’extérieur, peut survenir en cas de
neuropathie végétative.

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En cas d’atteinte des artères (artériopathie)
En présence d’athérosclérose au sein des artères (dépôts de graisses qui
rétrécissent le calibre du vaisseau), la perfusion des corps caverneux qui
constituent le tissu érectile de la verge peut être diminuée et l’érection
devenir alors insuffisante ou partielle.

Soutien psychologique
Une proportion importante des troubles sexuels chez l’homme peut être
d’origine psychologique et ne pas être liée à des lésions organiques induites
par le diabète. Une peur tenace que le diabète ne cause inéluctablement un
trouble de l’érection peut finir par créer un réel blocage ou un
dysfonctionnement. La peur de la panne ou de l’échec, un sentiment de
dévalorisation peuvent être les causes principales du trouble de l’érection…
Le patient peut être tenté alors d’éviter les rapports sexuels, ce qui peut
favoriser un sentiment de frustration du partenaire. Les facteurs psychiques
jouent un rôle très important dans la sexualité, et il est conseillé d’évoquer
ces soucis avec un médecin ou un thérapeute afin de trouver des solutions et
stopper un engrenage délétère. L’aide du partenaire est également
importante, et la présence du couple lors de la consultation médicale peut
aider à mieux comprendre la situation, dédramatiser, déculpabiliser et aider
à résoudre le problème.

Que faire en pratique ?

Un bilan biologique sera utile pour dépister un déficit en testostérone qui
survient plus fréquemment après 60 ans et qui peut se traduire par des
troubles de l’érection. Un traitement par de faibles doses de testostérone
corrigera assez facilement les troubles. Un dosage hormonal de la prolactine
sera aussi proposé.
Il est conseillé de :

• rechercher un lien éventuel avec la prise de certains médicaments qui

peuvent parfois favoriser des dysérections ;
• éviter une consommation importante d’alcool ;
 • diminuer ou stopper le tabagisme qui favorise les troubles sexuels.

L’équilibre du diabète est important et ne doit pas être négligé. Une

modification de l’hygiène de vie (activité physique, diététique) sera
conseillée.
Votre médecin pourra, si c’est approprié, vous prescrire un médicament qui
favorise l’obtention et le maintien d’une érection, uniquement en présence
d’une stimulation ou excitation sexuelle. Il s’agit d’inhibiteurs de la
phosphodiestérase (tadalafil, Cialis®, vardénafil, Levitra®, sildénafil,
Viagra®). Leur durée d’action est variable et peut atteindre 12 à 36 heures
pour certains. Il n’est donc pas nécessaire de prendre le comprimé juste
avant un rapport sexuel, car le médicament reste actif pendant plusieurs
heures après la prise.
Ces médicaments ne sont pas en eux-mêmes toxiques pour le cœur, mais il
existe une contre-indication avec la trinitrine et les médicaments appelés
donneurs de NO (vasodilatateurs artériels) avec un risque d’hypotension qui
peut être sévère. C’est pourquoi ils sont déconseillés à des patients qui ont
de l’angine de poitrine. Mais il n’est pas nécessaire pour autant de réaliser
une épreuve d’effort avant de prescrire ces traitements, et ils ne sont pas
contre-indiqués chez le patient diabétique. Il suffit de respecter les contre-
indications. Les effets indésirables fréquents sont des céphalées, des
rougeurs du visage, une sensation de nez bouché, des vertiges et des
troubles de la vue. Ces traitements sont délivrés sur prescription médicale
uniquement et ne sont pas remboursés.

Traitement local
La prostaglandine E1 est vasodilatatrice (alprostadil) et est insérée
directement dans le pénis. Ce médicament qui dilate les vaisseaux sanguins
et augmente le débit sanguin se présente sous forme d’un gel que l’on
introduit dans l’urètre à l’aide d’un applicateur et qui va agir localement. Ce
traitement a une efficacité variable et peut induire des irritations locales. Il
existe également un traitement par injection directe dans la verge
d’alprostadil qui va provoquer l’érection ; on parle d’injection intra-
caverneuse (Caverject®, Edex®). Ces traitements sont généralement utilisés
en cas d’échec des traitements oraux. Le patient va apprendre à réaliser lui-
même les injections à l’aide d’une fine aiguille. La première injection sera
réalisée par le médecin au cabinet, ce qui permettra l’apprentissage de la
technique et aidera à déterminer la quantité de produit à injecter. Ces
traitements sont délivrés sur prescription médicale et sont remboursés.
En conclusion, les troubles sexuels peuvent être une source non négligeable
de détérioration de la qualité de vie des patients diabétiques. Il est donc
fondamental de pouvoir oser aborder le sujet tôt pour apporter les solutions
les plus appropriées, en tenant toujours compte du contexte psychologique
et de la relation conjugale.

Quel est le suivi conseillé ?

Une consultation tous les trois ou six mois est proposée généralement pour
le suivi du diabète. Il s’agit généralement du médecin généraliste ou du
diabétologue. Ces consultations permettent de revoir les aspects de
l’hygiène de vie : alimentation, activité physique, mais aussi le sentiment de
bien-être et les plaintes, symptômes ou doléances éventuelles du patient.

Valeur d’HBA1C
Cette consultation est l’occasion de regarder le résultat du dosage de
l’HbA1c qu’il est conseillé de réaliser tous les trois mois. L’objectif à
atteindre aura été donné par le médecin pour chaque patient en fonction de
son état de santé et de la situation (généralement < 7 % pour la majorité des
personnes, mais parfois < 7,5 % ou même < 8 % selon le cas).
Une attention sera portée au relevé des glycémies capillaires pour les
patients qui ont un lecteur de glycémie ou à la lecture des courbes
glycémiques enregistrées à l’aide du FreeStyle Libre®. Cela permet de
dépister des pics hyperglycémiques après les repas et/ou des hypoglycémies
qui passent parfois inaperçues.

Poids
La surveillance du poids du patient est un paramètre important, car elle
dépend en partie des habitudes nutritionnelles, de l’observance des mesures
diététiques et permet de vérifier que les objectifs donnés par le médecin
sont bien atteints.

Pression artérielle
Le contrôle de la pression artérielle est un point très important chez les
patients diabétiques, car c’est un facteur de risque clé dans la survenue des
complications. L’hypertension artérielle est fréquente dans le diabète de
type 2 (près de 75 % des patients).
L’objectif de pression artérielle est < 140/90 mmHg, c’est-à-dire pour être
plus précis un premier chiffre qui correspond à la pression systolique autour
de 13 ou pour être plus précis entre 130 et 139 mmHg et en dessous de 9 ou
de 90 mmHg pour le deuxième chiffre, c’est-à-dire la pression diastolique.
En cas d’atteinte rénale ou dans certains cas, l’objectif tensionnel est plus
strict (< 130/80 mmHg).
Pour les patients âgés, la valeur de la pression systolique peut atteindre 150
mmHg s’il n’existe pas d’hypotension orthostatique associée.

Quels sont les examens lors de la consultation annuelle ?

Une consultation une fois par an est recommandée pour tous les patients
diabétiques. Elle est destinée à vérifier plusieurs paramètres biologiques et
cliniques.

Un examen des pieds

Il permet de vérifier l’absence de lésions et de plaies passées inaperçues, de
rechercher la présence de déformations. La qualité de la vascularisation sera
appréciée, notamment par la palpation des pouls, l’aspect de la peau ou la
mesure d’un indice de pression systolique ou IPS. L’examen des pieds doit
être réalisé lors de chaque consultation si le patient est considéré à haut
risque podologique (par exemple s’il a déjà eu des antécédents de plaie
chronique du pied ou d’amputation d’un orteil).
La sensibilité est vérifiée avec un monofilament qui est appuyé
délicatement sur la face plantaire du gros orteil. Une insensibilité au
monofilament témoigne de l’existence probable d’une neuropathie, ce qui
expose le patient à un risque accru de lésions plantaires et nécessite des
mesures de prévention.
Cet examen débouche sur une gradation des pieds à risque. Cela donne droit
à une prise en charge par l’Assurance maladie de consultations par un
pédicure-podologue agréé (quatre séances par an si grade 2 ou même six
séances par an si grade 3).

La mesure de la fonction rénale

Afin de dépister une éventuelle atteinte rénale (ou néphropathie diabétique),
un dosage au laboratoire de la créatinine et une analyse d’urines pour
mesurer la concentration de l’albumine seront effectuées une fois par an. La
mesure de la microalbuminurie peut être réalisée sur les urines du matin, ce
qui est plus facile que sur les urines de 24 heures. La constatation d’une
anomalie débouchera sur une modification de la thérapeutique afin de
mieux protéger les reins et diminuer le risque de maladies cardio-
vasculaires.

Un bilan lipidique
Il est conseillé de vérifier le bilan lipidique une fois par an, c’est-à-dire les
concentrations du cholestérol et en particulier ses fractions appelées LDL-c,
qui correspond au « mauvais cholestérol », et le HDL-c, qui correspond au
« bon cholestérol ». La concentration des triglycérides sera également
mesurée une fois par an. L’objectif est de vérifier que les concentrations du
mauvais cholestérol sont bien basses (inférieure souvent à 1, voire 0,7 g/l)
afin de prévenir la survenue des maladies cardio-vasculaires (infarctus du
myocarde, AVC, artérite). Si ce n’est pas le cas, la prescription d’un
traitement médicamenteux peut être envisagée afin de favoriser l’épuration
du cholestérol de l’organisme et éviter son accumulation au sein des artères
(une statine le plus souvent).

La vérification de la couverture vaccinale

La vaccination diminue le risque de maladies infectieuses qui sont plus
sévères et plus fréquentes chez les patients diabétiques. Elle comprend le
vaccin contre la grippe mais aussi contre le pneumocoque, voire contre le
zona. Les patients âgés de plus de 50 ans ou qui ont des pathologies
associées sont concernés en priorité. La consultation est l’occasion de faire
un point sur la couverture vaccinale (cf. question sur les vaccins).
LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE
Peut-on ne jamais avoir de complications ?
La fréquence des complications augmente avec la durée du diabète.
Néanmoins, certains patients avec un diabète de type 1 ou 2 n’auront
aucune complication, ni microvasculaire (pas de rétinopathie, pas d’atteinte
rénale ou de neuropathie), ni cardio-vasculaire, même après vingt ans de
diabète ! Souvent ces patients ont eu un très bon équilibre glycémique qui a
été maintenu sur la durée. Ils sont probablement aussi porteurs de facteurs
génétiques (encore inconnus pour la plupart) qui les protègent de la
survenue des complications. Cela peut sembler injuste mais on peut
observer en médecine des patients qui, malgré une conduite à risque ou la
coexistence de plusieurs facteurs de risque, passent à travers les
complications ou les maladies graves, alors que d’autres qui pourtant ont eu
une hygiène de vie scrupuleuse et ont limité les excès développent des
affections.
Toutefois, c’est en maintenant une HbA1c aussi proche que possible de
7 %, sans tabagisme actif, sans obésité, en maintenant un taux de LDL-
cholestérol inférieur à 1 g/l et une pression artérielle non élevée, avec une
activité physique régulière et une alimentation basée sur le régime
méditerranéen que le risque de présenter des complications est le plus bas.
Certes, ce qui est vrai à l’échelon collectif (pour une population) dans les
analyses statistiques ne l’est pas forcément à l’échelon individuel pour
chaque patient, mais c’est un pari raisonnable à faire que de suivre autant
que possible cette ligne de conduite pour éviter les complications… Il ne
faut donc pas les voir comme un avenir sombre du diabète que l’on ne
pourrait pas éviter et qui attendrait inéluctablement tout patient avec un
diabète. C’est aussi une incitation à obtenir et maintenir un équilibre
satisfaisant du diabète tout au long de la vie.
Quelles sont les complications du diabète ?
Les complications du diabète sont liées à la conséquence de
l’hyperglycémie prolongée sur certains organes. On considère qu’il faut au
moins sept ans d’hyperglycémie chronique pour entraîner ces
complications. On parle de complications microvasculaires ou
microangiopathiques, car il s’agit de lésions des microvaisseaux qui
perfusent l’œil (la rétine en particulier, et on parle alors de rétinopathie
diabétique), le rein (néphropathie diabétique), les nerfs périphériques
(neuropathie diabétique).
Ces complications sont spécifiques au diabète et ne s’observent que dans
cette maladie. Ce sont ces complications qui font la gravité de la maladie. Il
a été démontré qu’il existe un lien causal entre la sévérité de
l’hyperglycémie et le risque de développer les complications
microvasculaires. Si on diminue la glycémie des patients à l’aide du
traitement, il a été démontré que le risque de complications
microvasculaires, et en particulier ceux de rétinopathie et de néphropathie,
diminue significativement.

Quelles sont les complications ophtalmologiques ?

La rétinopathie diabétique est constituée initialement de microanévrismes et
de microhémorragies sur la rétine qui sont la conséquence d’une perfusion
altérée de la rétine avec une moindre oxygénation des tissus (ischémie de la
rétine). En cas de rétinopathie diabétique débutante, l’ophtalmologiste
observe ces petites lésions à l’examen du fond d’œil : microanévrismes
et/ou microhémorragies. Lors des premiers stades, on parle de rétinopathie
non proliférante et l’acuité visuelle est conservée. Il n’y a généralement pas
de baisse de la vue ou de vision floue à ce stade. À un stade ultérieur, on
peut observer une prolifération de nouveaux microvaisseaux à la surface de
la rétine, on parle alors de rétinopathie proliférante. Ces vaisseaux sont
fragiles et peuvent saigner facilement, source d’hémorragies graves
touchant parfois le vitré et entraînant une baisse de la vue. La rétinopathie
proliférante peut aussi provoquer un décollement de la rétine qui est une
complication grave pouvant entraîner une perte de la vue.
L’œdème maculaire correspond à une accumulation de liquide au sein d’une
petite zone centrale de la rétine (la macula) qui joue un rôle clé pour la
vision précise. C’est pourquoi en cas d’œdème de la macula, il existe le plus
souvent une baisse de l’acuité visuelle, des déformations, une baisse de la
vision nocturne.

Comment prévenir et traiter les complications ophtalmologiques ?

C’est l’équilibre glycémique maintenu au long cours qui permet de prévenir
la survenue des complications ophtalmologiques. Un diabète bien équilibré,
c’est-à-dire avec une HbA1C inférieure à 7 %, retarde et atténue
l’apparition des complications ophtalmologiques. La rétinopathie diabétique
peut néanmoins apparaître après de nombreuses années de diabète en raison
de l’effet cumulatif de l’exposition au cours du temps de la rétine à
l’hyperglycémie, ce qui va favoriser la survenue de petites lésions. On
considère qu’une atteinte rétinienne touche près de la moitié des patients
diabétiques après dix ans d’évolution de la maladie. La rétinopathie
diabétique est la principale cause de malvoyance avec la dégénérescence
maculaire liée à l’âge et le glaucome. C’est la première cause de cécité dans
la population active chez les individus de moins de 65 ans.

Quels examens ophtalmologiques ?

Le dépistage de la rétinopathie avec l’examen du fond d’œil est important,
car il permet un diagnostic précoce de la rétinopathie diabétique et la mise
en route d’un traitement par laser si besoin. Le fond d’œil est recommandé
tous les deux ans en l’absence de rétinopathie diabétique et tous les ans,
voire parfois plus souvent, en cas de rétinopathie dont il faut surveiller
l’évolution.
L’examen du fond d’œil nécessite la dilatation de la pupille par un collyre
mydriatique, mais cela gêne la vue et empêche ainsi la conduite automobile
pendant plusieurs heures. Il est possible de proposer au patient une
rétinographie non mydriatique (sans dilatation de la pupille) à l’aide d’un
rétinographe qui effectue une photographie numérique du fond d’œil. Les
clichés sont ensuite envoyés par Internet dans des centres de lecture
spécialisés pour l’interprétation. Cette technique permet ainsi de faire face à
la diminution du nombre des ophtalmologistes et à leur accès parfois
difficile.
D’autres examens peuvent être proposés par l’ophtalmologiste selon le
contexte afin de confirmer un diagnostic, d’apprécier la sévérité des lésions
et de définir la meilleure stratégie thérapeutique :

• une angiographie, c’est-à-dire l’injection d’un colorant dans une veine

du bras, pour visualiser de petites lésions de la rétine et surtout détecter
des altérations de la microcirculation rétinienne.
• Une tomographie par cohérence optique (OCT) : cet examen permet
de mesurer l’épaisseur de la rétine et de détecter un œdème maculaire
débutant.

Les traitements utilisés

Des traitements efficaces existent qui pourraient permettre d’éviter un grand
nombre de ces cas de cécité ou de malvoyance s’ils étaient administrés à
temps. Il est important de rappeler qu’un contrôle strict de la pression
artérielle chez les patients diabétiques qui sont hypertendus permet aussi de
réduire le risque de progression de la rétinopathie diabétique.
Les traitements seront prescrits et réalisés par un ophtalmologiste. Il peut
s’agir d’une photocoagulation au laser, qui est efficace pour prévenir
l’aggravation de la rétinopathie proliférante. Cela consiste en l’application
d’impacts de laser sur la rétine pour détruire la rétine périphérique qui est
ischémique et éviter le développement de néovaisseaux fragiles. Ce
traitement qui peut être focal ou concerner l’ensemble de la rétine permet
de réduire le risque de cécité.
L’injection dans l’œil (en intra-vitréen) de molécules avec une action anti-
angiogénique (en réduisant l’action d’un facteur de croissance appelé
VEGF pour Vascular Endothelial Growth Factor) a été un grand progrès
dans la prise en charge de la rétinopathie, et en particulier pour l’œdème
maculaire compliqué d’une baisse de l’acuité visuelle. Deux molécules ont
un remboursement dans cette indication : le ranibizumab (Lucentis®) et
l’aflibercept (Eylea®). Le bévacizumab (Avastin®) est utilisé hors AMM.
Ces thérapeutiques sont efficaces puisque près de trois patients sur quatre
obtiennent une amélioration de leur acuité visuelle après un an de
traitement, mais cela nécessite un traitement d’induction avec trois ou
quatre injections le premier mois, puis une injection ensuite tous les mois
pour une durée qui sera fixée selon l’évolution.
Le risque d’atteinte rétinienne augmente avec l’ancienneté du diabète et en
cas de déséquilibre glycémique chronique. Un dépistage régulier des lésions
débutantes par l’examen du fond d’œil et une collaboration entre
l’ophtalmologiste et le médecin qui traite le diabète sont des éléments clés
pour éviter le risque d’atteinte de la fonction visuelle à long terme.

Les autres complications ophtalmologiques

La cataracte est plus fréquente chez le patient diabétique et survient plus tôt
dans la vie que pour un patient non diabétique. Le traitement de la cataracte
est chirurgical, comme pour un patient non diabétique, mais il est conseillé
que l’intervention se déroule chez un patient qui a des glycémies
satisfaisantes afin de limiter le risque de complications post-opératoires.
Le glaucome semble aussi plus fréquent chez le patient diabétique. Son
dépistage sera effectué par l’ophtalmologiste lors de chaque visite.
L’orgelet, qui est une infection du follicule pilo-sébacé du cil, sorte de
furoncle du cil, et qui est généralement causé par la bactérie staphylocoque
doré, est plus fréquent en cas de diabète, surtout en cas de déséquilibre
glycémique.

Comment prévenir et traiter les complications rénales ?

Les complications rénales sont liées à l’exposition chronique à
l’hyperglycémie, on parle de néphropathie diabétique. Cette atteinte rénale
concerne environ 25 à 30 % des patients diabétiques après plus de dix ou
quinze ans de diabète le plus souvent. L’atteinte du rein dans le diabète
n’entraîne aucun symptôme ni douleur. Elle est détectée par des examens
biologiques, en particulier l’élévation du taux d’albumine dans les urines,
ou microalbuminurie, qui est pathologique lorsqu’elle dépasse 20 mg/l ou
30 mg par 24 h. Cette fuite d’albumine dans les urines correspond à des
altérations microscopiques du filtre rénal et à un stade précoce de
néphropathie diabétique.
À un stade ultérieur peut apparaître une dégradation de la fonction rénale,
c’est-à-dire une diminution de la capacité de filtration du rein. Celle-ci se
mesure par l’estimation du débit de filtration glomérulaire (ou DFG) à
l’aide de formules calculées par le laboratoire à partir de la prise de sang
(dosage de la créatinine plasmatique et mesure MDRD ou CKD-EPI). Sa
mesure (ainsi que la recherche de microalbuminurie) est conseillée une fois
par an chez tous les patients avec un diabète. Il est physiologique que la
fonction rénale de filtration, donc le débit de filtration, diminue avec l’âge.
La diminution peut néanmoins être plus importante et accélérée en cas de
néphropathie diabétique. On parle d’insuffisance rénale lorsque le débit de
filtration, ou MDRD, est inférieur à 60 ml/min. L’insuffisance rénale est
qualifiée de sévère lorsque le DFG est inférieur à 30 ml/min.
Il existe des traitements efficaces à prescrire dès la mise en évidence d’une
microalbuminurie (ou d’une insuffisance rénale) et qui permettront de
diminuer, voire parfois de normaliser la quantité d’albumine dans les
urines : il s’agit des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (ou IEC, comme
ramipril, énalapril, périndopril) et des antagonistes de l’angiotensine II (ou
sartans, comme irbésartan, candesartan, losartan, telmisartan). Une nouvelle
classe d’antidiabétiques, les inhibiteurs des SGLT2 ou gliflozines, apporte
une protection rénale particulièrement intéressante avec un effet de
réduction de l’albuminurie ou de la protéinurie, et une diminution de la
progression de l’atteinte rénale, c’est-à-dire une moindre évolution vers la
dialyse, ce qui n’est pas rien ! Il est ainsi conseillé de prescrire un inhibiteur
de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) à tout patient
diabétique de type 2 atteint d’une néphropathie (en l’absence de contre-
indication ou d’intolérance).
Chez les patients avec néphropathie diabétique, il est primordial de bien
équilibrer le diabète (objectif d’HbA1c < 7 %) et de maintenir une pression
artérielle peu élevée (c’est-à-dire si possible inférieure à 130/80 mmHg) à
l’aide des différents traitements. Limiter les apports en sel est également
conseillé car protecteur vis-à-vis du rein. Enfin, il est conseillé d’optimiser
la protection cardio-vasculaire en rajoutant une statine et éventuellement de
l’aspirine à faible dose, car le risque de maladies cardiaques ou d’AVC est
fortement augmenté.
Qu’est-ce que la neuropathie diabétique, et comment la traiter ?
La neuropathie diabétique est une complication spécifique du diabète qui
est fréquente, touchant environ 3 à 16 % des patients diabétiques. Il s’agit
d’une atteinte des fibres nerveuses des nerfs périphériques qui transmettent
l’influx nerveux au cerveau. Le plus souvent, ce sont les fibres qui
transmettent la douleur qui sont concernées, on parle alors de neuropathie
sensitive. Elle peut concerner un seul ou plusieurs nerfs, le plus souvent ce
sont les nerfs des deux jambes et des pieds. Il ne s’agit pas de problèmes
psychologiques ou de dépression, ce que pourrait laisser entendre
l’expression du langage courant « malade des nerfs ».
La neuropathie se traduit cliniquement par des engourdissements,
picotements, fourmillements, mais aussi des douleurs à type de brûlures ou
de décharges électriques. Ces douleurs peuvent être très invalidantes et
pénibles, et affecter la qualité de vie des patients. Elles nécessitent une prise
en charge spécifique, et il existe des traitements médicamenteux qui
peuvent les atténuer.
Le diagnostic de neuropathie diabétique est basé sur les symptômes et les
signes cliniques, le médecin recherchera par exemple s’il existe une
diminution de la sensibilité à la piqûre, au froid, au toucher (hypoesthésie)
ou aux vibrations, une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Les examens
complémentaires ont un intérêt limité, et l’électromyogramme (ou EMG,
qui est réalisé par un neurologue) n’est pas nécessaire la plupart du temps,
ou seulement en cas d’évolution atypique ou en présence d’un déficit
moteur important ou évolutif.
Une modification du traitement du diabète est à envisager si l’HbA1c est
élevée, le diabète déséquilibré, car l’amélioration du contrôle glycémique
peut être associée à une diminution des symptômes, voire une régression de
la neuropathie si elle est récente. En cas de douleurs rebelles, des
antalgiques puissants peuvent être proposés, mais aussi certains traitements
antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) et antidépresseurs (duloxétine)
qui ont démontré une certaine efficacité dans la neuropathie diabétique. Il
ne faut pas hésiter à augmenter progressivement les doses des médicaments
ou à associer deux classes différentes de traitements pour arriver à calmer
les douleurs.
En cas de neuropathie des membres inférieurs et en particulier de perte de
sensibilité au niveau des pieds, il est fondamental de sensibiliser le patient
pour prévenir le développement de lésions des pieds qui pourraient
conduire à un mal perforant plantaire (plaie grave et profonde du pied chez
le patient diabétique) :

• Une surveillance régulière de l’état des pieds pour dépister une

éventuelle plaie ou blessure ou ampoule qui pourrait évoluer ensuite
défavorablement.
• Une éducation du patient vis-à-vis des conseils d’hygiène.
• Une prescription si besoin de semelles orthopédiques thermoformées.
• Prescription de consultation chez un podologue si besoin.
• Éviter une consommation importante d’alcool qui pourrait aggraver la
neuropathie.

Comment survient un mal perforant plantaire ?

Le risque d’atteinte sévère des pieds en cas de diabète est bien connu d’une
majorité de patients, et cela leur fait très peur le plus souvent. Mais quel est
le rapport entre la glycémie et des lésions des pieds ?
En cas d’hyperglycémie chronique peut survenir une neuropathie diabétique
(cf. question précédente). La neuropathie diabétique touche plus
fréquemment les nerfs des pieds, ce qui entraîne une diminution de la
sensibilité à la douleur. C’est la neuropathie qui est impliquée dans la
majorité des plaies des pieds des patients diabétiques. L’existence de lésions
des artères des jambes aggrave par ailleurs le risque en diminuant la
vascularisation et l’oxygénation des orteils, ce qui peut altérer ou empêcher
la cicatrisation d’une plaie. L’origine de la plaie initiale est souvent banale,
voire presque anodine : une ampoule liée au frottement d’une chaussure
neuve ou trop serrée, une coupure produite en marchant pieds nus, un
intertrigo, c’est-à-dire une mycose entre deux orteils qui a provoqué une
fissure et va ensuite se surinfecter.
La neuropathie diabétique peut favoriser la formation de corne ou
hyperkératose, ce qui correspond à une plaque dure sous le pied.
Celle-ci peut se compliquer d’une plaie interne qui va évoluer vers
l’intérieur du pied en creusant comme un tunnel et qui peut même atteindre
parfois l’os sous-jacent. On parle alors de mal perforant plantaire. C’est
pourquoi il est primordial d’inspecter très régulièrement ses pieds afin de
rechercher toute lésion, même minime, qui serait passée inaperçue.
En cas de plaie, des soins locaux seront prodigués par une infirmière à
domicile avec un lavage de la plaie à l’eau savonneuse, une désinfection
avec un antiseptique transparent et un pansement actif. Il est important de
ne pas appuyer sur la plaie, en particulier lors de la marche. La décharge de
la plaie est cruciale pour assurer une cicatrisation complète. Cela implique
que l’on n’appuie pas sur la plaie, ni pour marcher ni pour se déplacer. Pour
assurer la décharge, une chaussure spéciale dite « Barouk » peut être
prescrite afin qu’il n’y ait pas de contact entre l’avant-pied et le sol. Parfois,
c’est un plâtre fenêtré permettant de refaire les pansements régulièrement
qui est proposé.
Assurer un bon équilibre glycémique est également un point important pour
la guérison, ce qui nécessite parfois une modification du traitement du
diabète par le diabétologue.

Comment prévenir les lésions des pieds et quels sont les conseils
au quotidien ?
Le médecin va déterminer quel est le niveau de risque de plaie du pied, ce
qui correspond à un grade podologique. Il doit pour cela examiner les pieds
du patient dans le cadre du bilan régulier. Il va rechercher s’il existe une
neuropathie diabétique ou une atteinte des artères des membres inférieurs.
La présence d’une neuropathie augmente significativement le risque de
lésions. Il regardera également s’il existe des déformations du pied (orteils
en griffe ou en marteau, hallux valgus, pied plat…) qui peuvent exposer à
des blessures par frottements dans la chaussure. Si le patient a déjà eu des
antécédents d’amputation d’un orteil ou de plaie du pied ayant duré
plusieurs semaines, son risque de mal perforant plantaire est alors considéré
comme très important.

É
 DÉFINITION DU RISQUE PODOLOGIQUE
Grade 0 (risque non augmenté)
Absence de neuropathie
Absence d’antécédent de plaie du pied ou d’amputation

Grade 1
Neuropathie sensitive isolée
Absence d’antécédent de plaie du pied ou d’amputation
Absence d’artériopathie

Grade 2
Neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ ou une
déformation du pied
Absence d’antécédent de plaie du pied ou d’amputation

Grade 3
Antécédent de plaie du pied (ayant duré plus de quatre semaines) ou d’amputation liée au
diabète (orteil, pied, jambe)

Il existe un dispositif mis en place par la Sécurité sociale qui permet le

remboursement de séances chez un podologue agréé. Il s’agit d’un acte de
prévention de pédicurie-podologie. Ce dispositif permet au patient
diabétique présentant des risques de grade 2 ou 3 de bénéficier de la prise
en charge par un pédicure-podologue agréé, d’un forfait de prévention
(quatre séances de soins au maximum pour le grade 2 et six séances
maximum pour le grade 3) sur une période d’un an, sous réserve d’une
prescription écrite du médecin traitant ou du diabétologue. Les mesures de
prévention à mettre en pratique au quotidien sont les suivantes.

Pour un grade 0
En cas de risque podologique de grade 0, le risque d’avoir une plaie au pied
n’est pas plus élevé que pour un patient non diabétique. Les conseils se
limitent à une bonne hygiène (se laver les pieds chaque jour à l’eau et au
savon), sécher soigneusement l’espace entre les orteils pour éviter les
mycoses, changer de chaussettes tous les jours. Appliquer une crème
hydratante en cas de pieds secs.
Pour un grade 1
En cas de neuropathie, le patient peut ne pas ressentir la gêne ou la douleur
provoquée par un caillou dans la chaussure, une brûlure ou une coupure liée
à un débris de verre ou même un coquillage sur la plage. Il est donc
indispensable de bien inspecter l’état des pieds pour rechercher une plaie
qui serait passée inaperçue.
La neuropathie diabétique peut favoriser la formation de corne ou une
hyperkératose au niveau des zones d’appui le plus souvent (talon, avant du
pied). Il est conseillé de poncer cette corne régulièrement, mais sans induire
de blessure ou de coupure ! L’aide d’un pédicure peut être préférable pour
éviter toute blessure.
Il est conseillé également de couper régulièrement les ongles et de limer les
angles.
Appliquer régulièrement une crème hydratante de qualité pour éviter que le
pied ne soit trop sec.
Éviter les tongs, les sandales avec lesquelles l’avant du pied est découvert.
Vérifier l’intérieur de la chaussure à la main pour détecter une aspérité ou
un obstacle qui pourrait blesser le pied.
Éviter de marcher pieds nus à l’extérieur.
Consulter le podologue en cas de cors aux pieds et de durillons, ou si
l’hyperkératose est importante ou étendue.
Éviter les outils coupants comme les râpes, rasoirs, couteaux, ciseaux.
En cas de plaie au pied, montrer rapidement celle-ci au médecin. En
attendant, laver la plaie à l’eau et au savon, et recouvrir d’un pansement
propre. Éviter les désinfectants colorés (éosine, Bétadine, alcool iodé) qui
colorent la plaie et peuvent nuire à la prise en charge.

Pour un grade 2 et 3
Le patient diabétique devra suivre les conseils décrits ci-dessus pour le
grade 1. Il lui est également recommandé de consulter un pédicure-
podologue agréé dans le cadre du forfait de prévention pris en charge par la
Sécurité sociale (quatre ou six séances par an maximum).
Pour les patients qui ont un antécédent d’amputation ou des déformations
importantes, il est conseillé d’être suivi régulièrement par un centre
spécialisé dans la prise en charge du pied diabétique. Ces centres sont
présents dans la plupart des grands hôpitaux et regroupent des
professionnels médicaux et paramédicaux.

Quelles sont les complications cardio-vasculaires ?

Les maladies cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire
cérébral ou AVC, artériopathie ou artérite des membres inférieurs) sont des
complications fréquentes dans le diabète de type 2 et représentent la
première cause de mortalité des patients diabétiques (avant le cancer). On
considère que le risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC est environ
2,5 fois plus important pour un patient diabétique par comparaison à un
patient du même âge non diabétique. L’hyperglycémie est considérée
comme un potentialisateur des autres facteurs de risque classiques qui sont
l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, l’obésité, et
qui favorisent le développement de l’athérosclérose. Il s’agit de lésions des
artères de moyen et gros calibre (coronaires, aorte, fémorales, carotides)
constituées de dépôts de cholestérol sur lesquels viennent s’accumuler des
cellules de l’inflammation et parfois un thrombus formé de plaquettes du
sang.

Quels sont les signes cliniques des complications cardio-

vasculaires ?
Des symptômes doivent alerter le patient et doivent être recherchés par le
médecin afin de détecter précocement une atteinte cardiaque. Les signes
sont souvent liés à un manque d’oxygène pour le myocarde ou le cerveau
ou les muscles. Il peut s’agir de douleurs dans la poitrine lors d’un effort
physique ou d’un essoufflement inhabituel ou survenant de manière trop
précoce. On parle alors de douleurs d’angine de poitrine ou d’angor. Une
sensation de troubles du rythme cardiaque (arythmie, palpitations fortes et
prolongées) peut aussi être un signal d’alerte et mérite un avis médical voire
cardiologique.
En cas d’infarctus du myocarde (ou crise cardiaque), la douleur est plus
vive et surtout plus prolongée (au-delà de dix minutes), et persiste malgré
l’arrêt de l’effort physique ou malgré le spray de trinitrine. Elle peut aussi
irradier dans le bras gauche ou la mâchoire, et s’accompagner de nausées et
de vomissements.
Au niveau du cerveau, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est lié à un
manque d’oxygène des neurones et se traduit par une paralysie atteignant le
plus souvent un seul côté (bras, main, jambe). Des difficultés ou une
impossibilité de parler (aphasie) peuvent aussi survenir et témoigner d’un
AVC. Une attaque ischémique transitoire (AIT) constitue une forme moins
sévère et plus réversible de l’AVC qui ne doit pas être négligée : cela peut
se traduire par une paralysie brève d’un côté du visage, une perte de
sensation soudaine d’un bras ou d’une jambe. Ces symptômes doivent
conduire à consulter en urgence pour éviter un AVC plus grave qui pourrait
laisser cette fois des séquelles importantes.
Des douleurs à un mollet ou à la cuisse ou à la fesse lors de la marche
(comme une crampe douloureuse) ou lors d’une montée (et qui
disparaissent à l’arrêt) sont suspectes d’un rétrécissement des artères qui
vascularisent les jambes : on parle alors d’artérite ou artériopathie.

Quels examens pour dépister les complications cardio-

vasculaires ?
Des examens complémentaires peuvent être proposés en fonction du
contexte pour rechercher de manière plus approfondie une atteinte
coronarienne :

• Un électrocardiogramme (ECG) peut être proposé mais c’est un

examen peu discriminant pour dépister une atteinte des artères
coronaires qui serait silencieuse. Dans certains cas, l’ECG permet de
détecter un infarctus du myocarde qui serait passé inaperçu. Il est en
revanche très utile pour rechercher des troubles du rythme ou arythmie.
 • Une épreuve d’effort où le cardiologue enregistre le cœur avec des
électrodes posées sur le thorax durant un effort physique soutenu sur un
vélo ou un tapis roulant.
• Une échocardiographie d’effort où le cardiologue réalise une
échographie du cœur pour étudier la contraction du ventricule gauche au
cours d’un effort (le plus souvent sur un vélo). Comme pour une
échographie transthoracique de repos, on utilise un capteur ultrasonore
qui est posé sur le thorax. L’objectif est de mettre en évidence le
territoire du myocarde qui est insuffisamment irrigué par une artère
coronaire dont le calibre est rétréci par l’athérosclérose.
• Une échographie de stress où il est perfusé un produit (dobutamine)
dans un bras pendant l’échographie du cœur.
• Une scintigraphie myocardique qui est réalisée en médecine nucléaire
et qui effectue une sorte de cartographie de l’activité des régions du
cœur pendant l’effort ou après l’injection d’un produit stimulant.
• Un score calcique qui est mesuré lors d’un scanner cardiaque sans
injection et synchronisé à l’ECG. Cet examen permet de quantifier les
calcifications des artères coronaires dont la quantité reflète l’abondance
et l’importance des plaques athéromateuses des artères. Cet examen est
rapide (moins de trente secondes) et peu irradiant.
• Un coroscanner où le radiologue visualise les artères coronaires grâce
à un scanner après injection d’un produit de contraste iodé.
• Une coronarographie qui nécessite l’injection de produit de contraste
directement dans les artères coronaires à l’aide d’un petit guide introduit
dans une artère au poignet ou à l’aine, et qui peut être couplée, si
besoin, à la désobstruction de l’artère rétrécie ou occluse par un
ballonnet gonflé localement et qui écrase la plaque d’athérome
problématique. Dans ce cas, le cardiologue va ensuite insérer un stent
(ou ressort) positionné dans l’artère coronaire afin d’empêcher qu’elle
ne se rebouche.

Faut-il se faire prescrire une statine ?

Les statines, utilisées depuis la fin des années 1980, sont des médicaments
efficaces et puissants pour diminuer la concentration de cholestérol dans le
sang. Il a été montré qu’en abaissant de manière importante la concentration
de cholestérol, elles stabilisent la plaque d’athérome dans les artères (qui
contiendra moins de lipides) et évitent ainsi son épaississement au fil du
temps. L’effet bénéfique des statines sur l’accumulation du cholestérol au
sein de la paroi des artères avec une stabilisation, voire une certaine
régression de la plaque d’athérome, a pu être mis en évidence et mesuré
précisément grâce à des techniques sophistiquées d’imagerie endovasculaire
(échographie réalisée à l’aide d’une sonde au sein des artères coronaires).
Pourtant, le traitement par statines a été l’objet de nombreuses polémiques
injustifiées depuis plusieurs années qui restent assez incompréhensibles
pour la plupart des médecins. Il faut souligner que ces traitements sont le
plus souvent très bien tolérés (des douleurs musculaires peuvent certes
s’observer à l’effort, mais surtout à forte dose et chez une faible proportion
de patients) et que le niveau des preuves scientifiques soutenant un effet
bénéfique et une action de cardio-protection de la statine est élevé et solide.
Il existe des études cliniques dans le diabète qui ont démontré une réduction
significative des événements cardio-vasculaires avec une statine et
notamment avec l’atorvastatine (à la dose de 10 mg par jour) et la
simvastatine (40 mg par jour) chez des patients diabétiques de type 2 et à
haut risque cardio-vasculaire (études CARDS et HPS) par comparaison au
groupe recevant un placebo.
Chez les patients diabétiques considérés à haut risque cardio-vasculaire, il
est recommandé d’abaisser la concentration du cholestérol LDL en dessous
de 0,7 g/l. Il s’agit des patients qui ont une atteinte rénale associée ou qui
cumulent deux autres facteurs de risque en plus du diabète (hypertension,
tabagisme, antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire avant l’âge
de 55 ans). Dans ces situations, et aussi chez les patients qui ont déjà eu un
infarctus du myocarde ou un AVC, la prescription d’une statine est proposée
de manière quasi systématique car elle protège efficacement les patients. La
dose de statine sera augmentée en fonction du taux de LDL-c afin
d’atteindre l’objectif ciblé (< 0,7 g/l). Chez des patients qui n’ont pas
d’antécédents de pathologie cardio-vasculaire, pas de complications rénales
et qui n’ont pas d’hypertension ou de tabagisme, l’objectif pour le taux de
LDL-c sera inférieur à 1,3 g/l et inférieur à 1 g/l pour les hommes après
50 ans et pour les femmes après 60 ans. La prescription d’une statine n’est
donc pas obligatoire chez des patients diabétiques plus jeunes et à faible
niveau de risque.
En résumé, la statine n’est pas obligatoire chez tout patient diabétique (type
1 ou type 2), et sa prescription dépendra du niveau de risque, c’est-à-dire de
la présence ou non d’autres facteurs de risque et du taux de LDL-c- dans le
sang. Quel que soit le type de diabète, la durée du diabète n’est pas
suffisante pour justifier à elle seule une statine, il faut prendre en
considération le niveau de LDL-c et la présence ou non d’autres facteurs de
risque (dont les complications du diabète).
Il existe actuellement d’autres médicaments qui permettent de réduire la
cholestérolémie si une statine n’est pas suffisante : ézétimibe en comprimé,
voire une nouvelle classe de médicaments (inhibiteurs de PCSK9 :
alirocumab, Praluent® et evolocumab, Repatha®), qui s’administrent en
injection sous-cutanée tous les quatorze jours et diminuent de manière
extrêmement puissante le taux de cholestérol. Ces traitements sont réservés,
pour l’instant, aux patients qui ont une hypercholestérolémie familiale
sévère ou à ceux qui ont déjà eu une pathologie cardio-vasculaire et dont le
taux de LDL-c demeure élevé malgré une statine à bonne dose et de
l’ézétimibe.

Faut-il faire une épreuve d’effort de manière systématique ?

Il est vrai que de nombreux cardiologues prescrivent un ECG d’effort (ou
épreuve d’effort) de manière assez systématique chez les patients
diabétiques qui ont plus de 40 ans ou un diabète diagnostiqué il y a plus de
dix ans… et qui sont asymptomatiques, c’est-à-dire qui ne décrivent pas de
douleurs ou d’essoufflement à l’effort physique. Cette habitude est loin
d’être si justifiée. En effet, il n’existe pas d’étude publiée qui démontre un
bénéfice d’une telle stratégie sur le pronostic pour des patients qui n’ont
aucun symptôme alertant. On n’a jamais pu démontrer que faire pédaler
tous les trois ans les diabétiques induit une réduction du risque de décès ou
du risque d’infarctus du myocarde ! La stratégie la plus efficiente en
matière de prévention cardio-vasculaire chez les patients asymptomatiques
est celle d’optimiser les traitements : c’est-à-dire de diminuer le taux de
LDL-cholestérol (si cela est nécessaire), d’équilibrer le diabète, de bien
traiter une hypertension artérielle, de diminuer l’albuminurie si elle est
élevée, d’arrêter le tabagisme…
Il semble donc inutile de faire subir de manière systématique aux patients
des examens coûteux, parfois désagréables et qui peuvent comporter un
certain risque. Ainsi, une épreuve d’effort douteuse peut déboucher ensuite
sur une coronarographie qui comporte un risque possible de dissection de
l’artère ou d’embole vasculaire pouvant induire un AVC ou une ischémie
lors de la procédure. Il n’a jamais été démontré (malgré plusieurs études
réalisées) que réaliser une angioplastie sur les artères coronaires et dilater
les sténoses observées (hormis au décours d’un infarctus ou syndrome
coronarien aigu) réduit le risque de décès ou même celui d’infarctus
ultérieur !
La recherche d’une éventuelle ischémie du myocarde, qui certes peut être
silencieuse chez le patient diabétique, n’est donc pas si rentable et
intéressante, et doit être évaluée en fonction du contexte de chaque patient.
Mais cette habitude est bien ancrée, car elle rassure probablement à la fois
le patient et le médecin aussi. Néanmoins, évitons de prescrire des examens
inutiles lorsqu’on le peut, surtout chez des patients qui ne se plaignent de
rien et qui ne demandent également rien…
En revanche, si le patient décrit un angor à l’effort, certains examens
complémentaires sont tout à fait utiles, et en particulier le coroscanner qui
présente moins de risque que la coronarographie. Enfin, en cas de syndrome
coronarien aigu (infarctus du myocarde), il est tout à fait licite et démontré
que la réalisation d’une coronarographie (et une angioplastie) est utile,
curative et associée à un meilleur pronostic du patient. Mon propos n’est
donc pas de dire qu’une épreuve d’effort ou une coronarographie est
toujours inutile ou non justifiée, loin de là. Tout dépend du contexte !

Quand un Doppler artériel est-il nécessaire ?

Certes, les patients diabétiques développent plus fréquemment des lésions
d’athérosclérose, et cela d’autant plus qu’il existe un tabagisme ou une
hypertension associés, néanmoins la réalisation d’échographie Doppler des
artères ne doit pas être systématique. Un écho-Doppler étudie les flux
sanguins et l’aspect des vaisseaux, notamment au niveau des artères du cou
(carotides) et des jambes (fémorales notamment). Cet examen permet ainsi
de détecter des sténoses, c’est-à-dire des rétrécissements du calibre des
artères, dues aux plaques d’athérome. Il est fondamental après un AVC ou
un AIT, ou en cas de suspicion d’artérite.
Cependant, il a été proposé parfois de manière un peu trop systématique
(tous les trois ou cinq ans par exemple) aux patients diabétiques, alors
qu’aucun bénéfice n’a été démontré dans ce cadre systématique en
prévention. Sa prescription dépendra donc du contexte de chaque patient, de
l’auscultation artérielle au stéthoscope et de la recherche des pouls artériels.
La constatation d’une abolition des pouls distaux (au niveau des pieds) est
ainsi une indication à la réalisation d’un écho-Doppler.

Faut-il prendre de l’aspirine de manière quotidienne ?

Il s’agit là encore d’une vieille habitude qui a été prise à la fin des années
1980. Après un infarctus du myocarde ou un AVC, il est licite (car le
bénéfice est bien démontré) de prendre un sachet ou un cachet d’aspirine
tous les jours. Ce traitement dit antiagrégant pour les plaquettes permet de
diminuer le risque de thrombus artériel, c’est-à-dire la constitution d’un
petit caillot sanguin qui peut obstruer une artère et donc provoquer un
infarctus ou un AVC. La contrepartie de ce traitement antiagrégant
plaquettaire (qui peut concerner dans certains cas du clopidogrel à la place
de l’aspirine) est qu’il augmente potentiellement le risque de saignements
(saignements de nez, mais aussi hémorragies digestives, voire hémorragies
dans le cerveau).
Ce traitement comporte donc un certain risque, et il est nécessaire de bien
évaluer le rapport bénéfices/risques (comme pour tout traitement prescrit).
Or, plusieurs études cliniques n’ont pas retrouvé de réduction du risque
cardio-vasculaire avec l’aspirine en prévention primaire chez les patients
diabétiques, c’est-à-dire chez ceux qui n’avaient pas eu de pathologie
cardio-vasculaire. C’est pourquoi, il est à présent recommandé de ne
prescrire de l’aspirine (ou du clopidogrel) qu’aux patients diabétiques qui
ont eu un antécédent d’AVC ou d’AIT, une pathologie coronarienne, une
artériopathie ou artérite, ou une sténose des artères carotides. De même,
comme les patients diabétiques ayant une complication rénale sont à très
haut risque cardio-vasculaire, l’on considère que le rapport
bénéfices/risques est favorable chez eux pour la prescription de faibles
doses d’aspirine au quotidien.

Quel est l’impact du tabagisme ?

Le tabagisme expose à un risque augmenté de certains cancers (cancer du
poumon, ORL, œsophage, vessie), mais aussi à des complications cardio-
vasculaires avec un doublement de la fréquence de l’infarctus du myocarde,
de l’accident vasculaire cérébral, de l’artérite des membres inférieurs. Le
tabac exerce une action délétère sur la paroi des vaisseaux en créant une
dysfonction de la dilatation de ceux-ci.
Le tabac augmente aussi le risque d’atteinte de complications
microvasculaires du diabète : complications rénales mais aussi rétiniennes
qui surviennent plus fréquemment en cas de tabagisme chez le patient
diabétique. Le tabagisme augmente l’insulinorésistance et peut ainsi
contribuer à l’élévation des glycémies. Le tabagisme ne fait donc pas bon
ménage avec le diabète, c’est pourquoi il est important d’accompagner et
d’aider le patient pour un sevrage tabagique. Le recours à la cigarette
électronique est une bonne option pour faciliter ce sevrage, et il n’y a pas de
contre-indication à la cigarette électronique liée au diabète.

Quelles sont les complications bucco-dentaires ?

On considère que les patients diabétiques ont trois fois plus de risque de
développer des problèmes dentaires que les patients sans diabète. La
surveillance de l’état bucco-dentaire est un point très important chez un
patient avec un diabète, mais qui est souvent négligé ou relégué par rapport
au dépistage des complications ophtalmologiques ou cardio-vasculaires.
Cependant les problèmes dentaires sont plus fréquents, et leur pronostic
peut être plus défavorable chez les patients diabétiques. De plus, les
infections dentaires ont un impact négatif sur l’équilibre du diabète et sont
un facteur de décompensation des glycémies. À l’inverse, le maintien de
glycémies satisfaisantes (un diabète dit équilibré) et des soins réguliers chez
le dentiste évitent ou retardent l’apparition des problèmes bucco-dentaires.

Bouche sèche
La sécheresse de la bouche (appelée xérostomie) qui est liée à un manque
de salive est plus fréquente chez les patients avec un diabète, et cela est
probablement lié à l’augmentation du sucre dans la salive. Avoir une
bouche sèche est désagréable mais peut aussi favoriser des complications
comme la carie dentaire ou la formation de mycoses buccales.
L’amélioration des glycémies permet de diminuer la quantité de sucre dans
la salive et contribue à lutter contre la bouche sèche.

Affections parodontales
Il s’agit de maladies des gencives (gingivite, parodontite) qui sont liées à
des infections bactériennes au niveau des gencives, qui sont très fréquentes
en présence d’un diabète et qui peuvent être potentiellement graves. En
effet, les maladies parodontales peuvent atteindre l’os qui soutient les dents,
ce qui peut entraîner le déchaussement de celles-ci. Le premier stade est
l’apparition de la plaque dentaire. Celle-ci peut être colonisée par des
bactéries qui peuvent provoquer la carie, c’est-à-dire la déminéralisation de
l’émail et de la dentine qui peut se compliquer d’une pulpite ou d’un abcès
dentaire. Mais les bactéries peuvent aussi s’attaquer à la gencive qui permet
d’ancrer la dent dans la mâchoire ; il s’agit alors d’une gingivite ou même
d’une parodontite si l’os est atteint. Dans ce cas, la dent n’est plus
convenablement maintenue dans l’alvéole dentaire, et il existe un risque de
déchaussement et donc de perte des dents. C’est pourquoi, un détartrage
annuel est conseillé car le tartre participe à la formation de la maladie
parodontale.

Quelle surveillance bucco-dentaire et quelle prévention ?

• Il est conseillé de se brosser les dents au moins deux fois par jour,
préférablement après chaque repas, avec une brosse souple qui ne
 provoque pas de saignement où d’irritation gingivale.
• Le fil dentaire peut compléter le brossage en permettant d’éliminer les
particules alimentaires et la plaque qui peut se constituer entre les dents
et autour des gencives.
• Les prothèses dentaires doivent être nettoyées quotidiennement.
• Il est recommandé de boire suffisamment d’eau pour éviter un
assèchement de la bouche.
• Éviter tout grignotage sucré qui favorise le développement des caries
par l’action conjuguée du sucre et de l’acidité.
• Une visite régulière chez le dentiste au moins une fois par an est
conseillée.
• En cas d’apparition d’un saignement anormal des gencives lors du
brossage des dents, il est conseillé de consulter son dentiste afin de
détecter une maladie parodontale débutante.
• En cas de douleur ou de changement détecté dans la bouche, il est
également conseillé de consulter son dentiste ou son médecin
rapidement.
• En cas de chirurgie où d’extraction dentaire, il est important que le
diabète soit bien contrôlé, car le risque d’infection ou d’abcès peut être
augmenté par l’hyperglycémie.

Comment dépister et traiter un syndrome d’apnées du sommeil ?

Le syndrome d’apnées du sommeil correspond à un collapsus du pharynx
qui est partiel ou parfois complet et qui survient de manière répétée au
cours du sommeil. Ce phénomène peut provoquer une diminution de
l’oxygénation du sang (ou épisodes de désaturation), des épisodes
transitoires d’augmentation de la concentration du dioxyde de carbone dans
le sang (ou hypercapnie), des efforts respiratoires augmentés pour
compenser ces collapsus, et des micro-éveils venant terminer la séquence.
Le syndrome d’apnées du sommeil est favorisé par l’excès de poids
(surpoids/obésité) qui contribue à réduire les volumes du thorax et le calibre
des voies aériennes supérieures. Des anomalies pouvant réduire aussi le
diamètre des voies aériennes peuvent également favoriser ces apnées :
rétrognathisme (ou déformation de la mâchoire qui est déplacée en arrière),
micrognathisme (ou hypoplasie de la mâchoire inférieure). Le syndrome
d’apnées du sommeil se traduit le plus souvent par une somnolence dans la
journée, des ronflements sévères et quotidiens, une sensation d’étouffement
ou de suffocation pendant le sommeil, une sensation de fatigue dans la
journée, des maux de tête le matin au réveil. Les apnées du sommeil sont
formellement diagnostiquées après une polysomnographie qui enregistre sur
une nuit les mouvements respiratoires, la survenue des apnées et le degré
d’oxygénation du sang. Le syndrome d’apnées du sommeil est considéré
comme léger, modéré ou sévère selon la somme des apnées et hypopnées
qui sera quantifiée par un index (IAH).
Un grand nombre de patients diabétiques (entre 20 et 40 % selon les études)
présente un syndrome d’apnées du sommeil. La fréquence du syndrome
semble élevée également dans le diabète de type 1, y compris en l’absence
d’obésité. Chez les patients diabétiques, la qualité du contrôle glycémique
semble plus mauvaise chez ceux atteints d’un syndrome d’apnées du
sommeil, ce qui suggère des liens entre la survenue d’apnées répétées au
cours du sommeil et la glycémie.
Enfin, plusieurs études épidémiologiques ont montré que le fait d’avoir un
syndrome d’apnées du sommeil (chez des personnes non diabétiques) était
associé à un risque accru (environ double) de développer ultérieurement un
diabète de type 2. Il existe aussi un risque plus important de développer une
hypertension artérielle. Plusieurs études de cohortes ont montré aussi que
les personnes avec un syndrome d’apnées du sommeil ont un risque
augmenté de maladies cardio-vasculaires et de mortalité. Enfin, le risque
d’accident de la route est plus élevé chez les patients qui présentent un
syndrome d’apnées du sommeil.
Chez tous les patients qui souffrent de ce syndrome, des modifications du
mode de vie sont préconisées car bénéfiques pour diminuer les apnées,
quelle que soit la sévérité des symptômes : perte de poids, diminution de la
consommation d’alcool, de tabac, diminution des somnifères et
augmentation de l’activité physique. Les traitements proposés sont un
appareil avec un masque nasal ou naso-buccal qui exerce une pression
positive continue dans les voies aériennes supérieures. Deux gouttières
moulées sur les arcades dentaires et reliées entre elles permettent ainsi une
avancée de la mandibule, ce qui augmente le calibre du pharynx : il s’agit
d’une orthèse d’avancée mandibulaire. La pression positive continue et
certaines orthèses d’avancée mandibulaire sont prises en charge par
l’Assurance maladie sur prescription médicale spécifique.
L’orthèse est indiquée en première intention en cas de syndrome d’apnées
du sommeil modéré (IAH entre 15 et 30), et en deuxième intention chez des
patients qui ne supportent pas le masque nasal de pression positive
continue. Cet appareil n’a pas été testé spécifiquement chez les patients
diabétiques, et il faut savoir qu’une atteinte parodontale sévère (qui est plus
fréquente en cas de diabète) est une contre-indication à une telle orthèse.
Un bénéfice de la pression positive continue sur la somnolence diurne et la
qualité de vie a été démontré, y compris chez des populations de patients
diabétiques. Les études ont mis en évidence un effet bénéfique de baisse de
la pression artérielle chez les patients qui présentaient une hypertension
artérielle sous pression positive continue. Cet effet positif sur la pression
artérielle a été observé également chez des patients diabétiques
hypertendus. En revanche, il existe peu de données convaincantes pour
penser que la pression positive continue entraîne une baisse de l’HbA1c ou
une amélioration notable de l’équilibre glycémique. De même, nous
n’avons pas d’arguments pour préjuger d’un impact positif sur les
complications microvasculaires du diabète.

Existe-t-il des complications hépatiques ?

Le foie joue un rôle important dans le métabolisme du glucose et le patient
diabétique de type 2 présente souvent certaines complications hépatiques.
La plus fréquente est la stéatose hépatique (correspondant à un foie gras)
qui provient de l’accumulation de graisses dans le foie ; elle touche environ
60 à 75 % des diabétiques de type 2 selon les études. C’est un état qui est
réversible, d’autant plus qu’il n’y a pas de fibrose du foie associée.
L’insulinorésistance joue un rôle clé dans le développement de la stéatose
hépatique, ce qui explique les liens étroits avec le diabète de type 2. Des
études récentes suggèrent que des altérations du microbiote (flore
intestinale) et une augmentation de la perméabilité intestinale pourraient
avoir des conséquences sur le développement et la persistance de la
stéatose. Celle-ci peut être présente malgré des marqueurs biologiques
normaux (transaminases ou ALAT, ASAT). Le taux du HDL-cholestérol est
souvent abaissé (en l’absence d’une consommation importante d’alcool). En
présence d’une stéatose hépatique, il a été décrit une diminution de la
dégradation de l’insuline par le foie, ce qui représente une explication
supplémentaire à l’hyperinsulinémie fréquemment observée chez les
patients diabétiques avec stéatose.
Le diagnostic de stéatose sera effectué par l’échographie ou le scanner.
L’accumulation dans le foie des lipides peut évoluer au cours du temps vers
un stade plus sévère, avec une inflammation du foie appelée stéato-hépatite
qui peut ensuite progresser vers la fibrose et la cirrhose du foie. Le
diagnostic formel de stéato-hépatite requiert une biopsie hépatique, ce qui
est un geste invasif avec certains risques, notamment hémorragique.
Les patients diabétiques de type 2 ont un risque plus important de
développer un cancer du foie (hépatocarcinome) par comparaison à une
population d’individus non diabétiques.
L’obésité et le diabète de type 2 sont associés à un risque plus élevé de
lithiase biliaire, c’est-à-dire la présence de calculs dans la vésicule biliaire.
Cela serait lié à un contenu plus important de la bile en cholestérol. Une
perte de poids rapide, en particulier après chirurgie de l’obésité, favorise la
formation de calculs biliaires. Certains traitements du diabète de type 2,
comme les agonistes du récepteur du GLP-1, semblent augmenter le risque
de lithiase biliaire en raison d’un ralentissement de la vidange et de la
motricité de la vésicule.
Enfin, des études épidémiologiques ont montré que la présence d’une
stéatose hépatique est associée à une augmentation du risque de maladies
cardio-vasculaires, notamment d’insuffisance cardiaque, mais aussi à une
augmentation du risque de mortalité par rapport à des patients diabétiques
sans stéatose. Certains médicaments du diabète comme les analogues du
récepteur du GLP-1 et les inhibiteurs de SGLT2 diminuent l’accumulation
de lipides dans le foie, indépendamment de leur effet sur la glycémie, ce qui
en fait un traitement de choix à considérer chez les patients avec stéatose
hépatique.
ET DEMAIN…
Quelles seront les innovations technologiques ?

Les nouvelles pompes à insuline

Il y a eu beaucoup de progrès afin de simplifier le maniement des pompes à
insuline, de les rendre plus discrètes, plus petites et confortables. Ainsi la
pompe dite patch (Omnipod®) est la première pompe patch remboursée en
France. Elle présente l’avantage de ne pas comporter de cathéter, d’être
beaucoup plus petite que les pompes traditionnelles. La pompe se colle
directement sur la peau, et l’insuline est administrée dans le tissu sous-
cutané au travers d’une canule qui pénètre la peau lors de l’amorçage de la
pompe. Le processus de remplissage du réservoir intégré dans la pompe est
simple. La pompe doit être retirée lorsqu’elle est vide, au maximum tous les
trois jours, et remplacée par une nouvelle pompe pour la suite du traitement.

Les perspectives de la mesure du glucose en continu

Le paysage de la diabétologie a été profondément chamboulé par l’arrivée,
il y a quelques années, des capteurs de glucose qui permettent une mesure
continue de la concentration en glucose du tissu interstitiel. Cela permet aux
patients de pouvoir surveiller leur glycémie sans avoir besoin d’obtenir une
goutte de sang, de se piquer le bout du doigt et de pouvoir donc dépister
plus précocement des hypoglycémies débutantes, mieux gérer et adapter
leurs doses d’insuline, leur alimentation et leurs activités.
En plus du système flash de surveillance du glucose utilisé par le lecteur
FreeStyle Libre®, d’autres systèmes de surveillance du glucose en continu
se développent. Comme le Dexcom G6®, qui est constitué d’un mince
capteur placé sous la peau qui mesure en permanence les taux de glucose
sous la peau et transmet les données à un dispositif d’affichage avec lequel
il communique sans fil par l’intermédiaire d’un émetteur. Le capteur
procure des résultats en temps réel sur le taux de glucose et indique
également la direction et la vitesse avec lesquelles le glucose évolue.
Ce système de surveillance est à présent remboursé chez les patients
diabétiques de type 1 avec une HbA1c supérieure ou égale à 8 % ou chez
ceux qui ont présenté des hypoglycémies sévères.

Les pompes couplées à la mesure du glucose en continu

Les scientifiques et les industriels sont arrivés à développer des connexions
interactives entre le niveau de glucose et la perfusion d’insuline en couplant
à la pompe à insuline la technologie de la mesure du glucose en continu.
L’objectif pour le patient est de pouvoir stopper l’administration de
l’insuline en cas d’hypoglycémie débutante ou annoncée, et de tendre ainsi
vers un meilleur équilibre glycémique.
C’est le cas du nouveau capteur Enlite®, qui est couplé à la pompe à
insuline MiniMed® 640G, et qui permet grâce à un logiciel de couper la
pompe et d’arrêter la perfusion d’insuline en cas de risque d’hypoglycémie.
L’avenir sera certainement aux pompes connectées à des capteurs afin de
réguler l’administration de l’insuline en fonction des glycémies et d’éviter
les hypoglycémies. Il restera alors la délicate question de la gestion des
doses d’insuline pour les repas.

L’insulinothérapie en boucle fermée ou « pancréas artificiel »

L’insulinothérapie en boucle fermée consiste à délivrer l’insuline dans
l’organisme de manière automatique par une pompe à insuline, en fonction
des variations actuelles et prédites de la glycémie estimée par la mesure
continue du glucose. C’est ce que l’on appelle communément « le pancréas
artificiel ». Ce moyen technologique permet de réduire la variabilité
glycémique et d’optimiser l’équilibre du diabète. Il repose sur un
algorithme qui contrôle la glycémie. Les systèmes technologiques ont
beaucoup évolué depuis dix ans et sont à présent plus performants et sûrs, et
prêts à répondre aux attentes des patients et des soignants. Il existe de
nombreux essais cliniques afin de tester l’efficacité et la fiabilité de ces
systèmes en vraie vie.
Le système du « pancréas artificiel » s’adresse pour l’instant à des patients
diabétiques de type 1 volontaires, ayant une maîtrise des dispositifs de
pompe à insuline et de mesure continue du glucose, et chez lesquels il
existe une altération de la qualité de vie en lien avec le diabète et/ou la
charge mentale imposée par le diabète.
Il s’agit d’une vraie révolution technologique permettant une automatisation
du traitement du diabète de type 1, et qui est susceptible de véritablement
transformer la vie des patients.

La greffe d’îlots
Il s’agit de greffer dans le foie des îlots pancréatiques (qui sécrètent
l’insuline) qui sont extraits d’un pancréas prélevé chez un donneur en état
de mort cérébrale. C’est une autre possibilité que la boucle fermée pour des
patients présentant un diabète de type 1 compliqué d’hypoglycémies
fréquentes ou non ressenties, ou qui bénéficient déjà d’une greffe de rein. Il
s’agit d’une option thérapeutique qui est à présent remboursée par
l’Assurance maladie. L’injection est réalisée le plus souvent au cours d’une
intervention chirurgicale courte, sous anesthésie générale, avec une petite
incision similaire à celle d’une appendicectomie. Les îlots sont injectés dans
une veine et vont ensuite gagner le foie pour s’y fixer. Les patients doivent
prendre de manière chronique un traitement immunosuppresseur pour éviter
un rejet des îlots greffés. Ces traitements immunosuppresseurs comportent
un certain nombre de risques, par exemple des infections plus fréquentes et
certains cancers, notamment cutanés ou un lymphome. L’expérience des
centres français pratiquant la greffe d’îlots, comme celui de Lille, montre
que dix ans après la transplantation, les trois quarts des patients sécrètent de
l’insuline, ce qui permet de diminuer les hypoglycémies, et un quart des
patients n’ont plus besoin d’injections d’insuline. Cette avancée
thérapeutique représente une réelle innovation qui devrait se développer
dans les prochaines années pour concerner davantage de patients.
 Conclusion
J’espère que ce livre vous aidera à mieux vivre avec votre diabète. Puissent
les informations qu’il contient vous permettre de comprendre plus
précisément certains aspects de la maladie et de la prévention, de connaître
davantage les nouvelles thérapeutiques et les innovations technologiques
qui vous seront sans doute bientôt proposées par votre médecin, de mieux
cerner les enjeux, les risques et les espoirs. Bref, que cet ouvrage puisse
vous accompagner dans la prise en charge de votre diabète.
Je souhaite conclure par deux conseils que je vous propose comme des
leitmotivs au quotidien :
Essayez de ne pas trop vous compliquer la vie à cause du diabète.
Certes, cette maladie possède son lot de contraintes et de désagréments que
nous ne pouvons nier. Mais vous avez et aurez probablement au cours de
l’existence d’autres tourments, d’autres raisons de vous angoisser ou d’être
préoccupé, et il est sage de ne pas rajouter des inquiétudes, des
préoccupations, voire des tensions (internes ou avec l’entourage) à cause du
diabète. Sans nier la pathologie, apprenez à vivre avec elle, à l’apprivoiser
pour mieux la dompter et surtout moins en souffrir.
N’oubliez pas de vivre pleinement – autant que la réalité vous le permet –
tous ces instants que la vie nous offre mais que nous ne savons pas toujours
percevoir et surtout apprécier. Le diabète ne doit pas être – autant que
possible – un obstacle à ces instants de vie et de joie…
Enfin, ne culpabilisez pas à cause du diabète ! Faites toujours au mieux
sans vous tourmenter ensuite de ne pas avoir assez bien fait. N’écoutez pas
tous ceux qui, autour de vous, vous diront que vous n’auriez pas dû manger
ceci, faire cela, choisir telle dose d’insuline… Sachez en sourire et faire
ainsi ce pas de côté qui vous préservera des remarques ou des critiques
venant des autres… mais souvent aussi de vous-même (cette voix intérieure
qui nous juge et nous fait culpabiliser). C’est indispensable pour que le
diabète ne parvienne pas à vous gâcher l’existence !
 ANNEXES
Recettes de desserts diététiques

Recettes de desserts diététiques

 ASPIC DE FROMAGE BLANC TUTTI FRUTTI AUX FRUITS ACIDULÉS

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 10 min
Temps de cuisson : 10 min
Temps de réfrigération : 4 h

• 4 feuilles de gélatine
• 20 cl de lait écrémé
• 200 g de fromage blanc à 0 % ou 20 % de MG
• 20 g d’édulcorant cristallisé Canderel Sugarly ou Stevia Pure Via cristallisée
• 1 goutte d’extrait d’amande amère
• 1 gros abricot ou 2 petits
• 1 kiwi
• 1 poignée de physalis ou 1 pêche
• 150 g de fraises ou autres fruits rouges
• Feuilles de menthe

Faites ramollir les 4 feuilles de gélatine dans un bol d’eau froide. Versez le
lait, l’arôme amande amère et l’édulcorant dans une casserole et chauffez à
feu doux. Ajoutez la gélatine en remuant bien le mélange puis laissez
refroidir. Dans un saladier, versez le fromage blanc puis incorporez le lait.
Versez dans 4 ramequins individuels et laissez prendre en gelée au frais au
moins 4 heures. Lavez et coupez les 4 variétés de fruits et, une fois l’aspic
pris, surmontez chaque ramequin d’un assortiment de fruits acidulés et
d’une feuille de menthe. Replacez au frais avant de servir.
 CLAFOUTIS À LA RHUBARBE

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 12 min
Temps de cuisson : 40 min

• 600 g de tiges de rhubarbe fraîche

• 50 cl de lait écrémé
• 4 œufs
• 4 cuillères à soupe de farine complète ou semi-complète
• 8 sticks de Canderel Vanille
• 2 cuillères à soupe de crème fraîche allégée Bridelight
• Vanille en poudre
• 1 pincée de sel

Préchauffez votre four à 210 °C (th. 7).

Lavez les tiges de rhubarbe, coupez les extrémités et détaillez-les en petits
tronçons. Plongez-les une dizaine de minutes dans une casserole d’eau
bouillante pour les faire cuire. Égouttez-les. Faites tiédir le lait. Placez une
feuille de papier cuisson au fond d’un plat allant au four. Mélangez dans un
saladier la farine, l’édulcorant et le sel. Ajoutez les œufs et remuez. Délayez
en incorporant le lait tiède. Placez la rhubarbe au fond du plat et versez la
préparation sur les fruits. Enfournez et laissez cuire pendant 30 minutes
environ.
 MOELLEUX AU CHOCOLAT (ET À LA COURGETTE !)

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 20 min
Temps de cuisson : 30 min

• 100 g de courgette crue

• 100 g de chocolat noir à 80 % de cacao ou plus
• 2 œufs
• 30 g d’édulcorant cristallisé Canderel Sugarly ou de Stevia Pure Via cristallisée
• 1 cuillère à soupe de cacao maigre en poudre non sucré
• 40 g de farine de sarrasin
• 1 sachet de levure chimique (ou 8 g de poudre à lever)
• 1 pincée de sel

Épluchez la courgette et râpez-la finement. Placez-la dans une passoire pour

la laisser égoutter. Faites chauffer le chocolat dans une casserole jusqu’à ce
qu’il soit fondu. Cassez les œufs et séparez les blancs des jaunes. Ajoutez
l’édulcorant aux jaunes et battez le mélange. Ajoutez le cacao en poudre, la
moitié des courgettes râpées et la farine de sarrasin, et mélangez bien le
tout. Puis ajoutez le chocolat fondu en en gardant un peu pour le dessus, et
le reste des courgettes. Mélangez bien. Battez les blancs en neige bien
ferme en ajoutant une pincée de sel puis incorporez-les délicatement au
mélange. Versez le tout dans un moule anti-adhésif et placez-le au four
pendant 30 minutes à 180 °C (th. 6). Laissez refroidir à la sortie du four
puis nappez-le avec le reste de chocolat fondu en le lissant sur le haut et les
côtés du gâteau.
 MOUSSE AU YAOURT AU CITRON VERT

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 10 min
Temps de réfrigération : 4 h

• 4 yaourts de type Activia

• 2 blancs d’œufs
• 4 sticks de Canderel Vanille (ou autre édulcorant)
• 1 citron vert non traité
• 1 pincée de sel

Montez les blancs d’œufs en neige bien ferme avec une pincée de sel.
Lavez, essuyez le citron vert et prélevez le zeste en le râpant finement. Dans
un petit saladier, versez les yaourts, l’édulcorant vanille, et mélangez le
tout. Ajoutez délicatement les blancs battus. Versez dans 4 verrines et
placez-les au frais jusqu’au moment de servir.
 SORBET AU MELON ET AU GINGEMBRE

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 15 min
Temps de réfrigération : 12 h

• 1 beau melon
• Le jus d’un citron vert
• 25 g de Stevia cristallisée Pure Via
• 1 morceau de gingembre de 2 cm
• 1 blanc d’œuf
• 1 pincée de sel

Coupez le melon en deux et évidez-le, puis prélevez-en la chair. Passez-la

au mixer avec l’édulcorant, le gingembre et le jus du citron vert. Versez
dans un récipient allant au congélateur. Congelez-le pendant 2 à 3 heures
jusqu’à ce que le mélange soit à moitié pris. Montez le blanc en neige bien
ferme avec une pincée de sel. Sortez le sorbet du congélateur et fouettez-le
pour briser les cristaux de glace. Incorporez délicatement le blanc en neige
et replacez au congélateur pour la nuit. Avant la dégustation, placez le
sorbet au réfrigérateur une vingtaine de minutes.
 CITRONS GIVRÉS

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 15 min
Temps de réfrigération : 12 h

• 4 gros citrons non traités

• 1 blanc d’œuf
• 100 g d’édulcorant cristallisé Sugarly
• 1 yaourt au bifidus
• 1 pincée de sel

Lavez les citrons. Coupez les chapeaux et égalisez également leur base pour
qu’ils tiennent debout dans un plat. Servez-vous des bases des citrons pour
prélever un peu de zeste que vous couperez finement. Évidez la pulpe à
l’aide d’un couteau à pamplemousse ou d’une petite cuillère dentée et
pressez-en le jus. Filtrez et réservez. Mélangez dans une petite casserole le
jus des citrons, le zeste et les trois quarts de l’édulcorant et portez à
ébullition. Laissez refroidir. Montez les blancs en neige avec une pincée de
sel. Ajoutez le quart restant de l’édulcorant délicatement et le yaourt,
cuillère par cuillère. Remuez délicatement le tout, puis ajoutez cuillère à
soupe par cuillère à soupe, le sirop de citron. Mélangez délicatement puis
garnissez l’intérieur des citrons. Placez les quatre citrons dans un récipient
au congélateur, puis 3 heures après, déposez les chapeaux des citrons sur les
agrumes. Laissez refroidir une nuit. Avant la dégustation, placez les citrons
au réfrigérateur une vingtaine de minutes pour qu’ils dégèlent légèrement.
 CRÈME DÉLICE TOFU-BANANE

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 10 min

• 100 g d’avocat à la chair bien tendre

• 200 g de tofu soyeux
• 1 grosse banane bien mûre
• Une douzaine de framboises
• 2 cuillères à soupe de Stevia Pure Via cristallisée
• 1 citron vert non traité

Mixez le tofu soyeux avec l’avocat, le jus du citron vert, la banane et

l’édulcorant. Versez dans des petites verrines. Réfrigérez pour 4 heures au
moins et 24 heures au plus. Ajoutez 3 framboises dans chacune des verrines
au moment de servir.
 ÎLES FLOTTANTES

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 20 min
Temps de cuisson : 10 min

• 60 cl de lait écrémé
• 4 œufs
• 2 cuillères à soupe d’édulcorant Canderel Sugarly
• 1 gousse de vanille (ou quelques gouttes d’extrait non sucré)
• 1 pincée de sel

Portez le lait à ébullition avec la gousse de vanille fendue dans sa longueur

et en ayant préalablement gratté l’intérieur. Cassez les œufs et séparez les
jaunes des blancs. Battez les jaunes et ajoutez-leur l’édulcorant. Incorporez
petit à petit le lait bouillant. Reversez dans la casserole et chauffez sur feu
doux sans cesser de remuer avec une cuillère en bois et en grattant bien le
fond. Dès que la crème a pris, retirez la casserole du feu. Surtout, ne faites
pas bouillir, car la crème pourrait tourner et former des grumeaux. Ensuite,
montez les blancs en neige ferme en y ajoutant une pincée de sel. Avec une
cuillère à soupe, déposez des boules de blanc d’œuf à la surface de l’eau,
dans une grande casserole d’eau bouillante. Dès que les blancs sont gonflés,
sortez-les avec une écumoire et laissez-les égoutter sur un linge. Lorsque la
crème anglaise est complètement refroidie, déposez les blancs sur sa
surface, comme des îles flottantes, et servez.
 FLAN AUX ŒUFS

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 10 min
Temps de cuisson : 40 min

• 1 gousse de vanille
• 1 l de lait écrémé
• 4 œufs
• 4 cuillères à soupe de Maïzena (facultatif)
• Édulcorant liquide ou Canderel Vanille (selon votre goût)
• Eau de fleur d’oranger (facultatif)

Fendez la gousse de vanille dans sa longueur. Dans un saladier, cassez les 4

œufs et battez-les. Ajoutez l’édulcorant et la fleur d’oranger (facultatif).
Faites chauffer le lait dans une casserole en ajoutant la gousse dont vous
aurez préalablement gratté l’intérieur pour en faire sortir les graines. Portez
à ébullition puis retirez du feu et laissez infuser une vingtaine de minutes.
Faites préchauffer le four à 150 °C (th. 5). Portez à nouveau à ébullition le
lait et retirez la gousse de vanille. Ajoutez la Maïzena en pluie en remuant,
puis versez le lait chaud progressivement sur les œufs battus, sans arrêter de
mélanger. Versez le tout dans un moule à flan ou dans 4 ramequins. Posez le
tout dans la lèchefrite du four et versez-y de l’eau chaude pour une cuisson
au bain-marie. Faites cuire entre 30 et 40 minutes (selon que vous avez opté
pour le moule à flan ou les ramequins).
 FLAN TAHITIEN MINUTE

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 5 min
Temps de cuisson : 4 min

• 4 œufs
• 800 ml de lait écrémé
• 4 cuillères à soupe de noix de coco râpée
• 4 cuillères à soupe d’édulcorant Canderel Sugarly

Prenez 4 ramequins individuels. Cassez les œufs directement dans chacun

des ramequins puis ajoutez l’édulcorant et battez en omelette. Ajoutez le
lait écrémé et arrêtez-vous à 1 cm du bord. Versez 1 cuillère à soupe de noix
de coco râpée par récipient et mélangez. Pour la cuisson, placez au micro-
ondes et faites cuire à 800 W pendant 4 min. Attention à ne pas remplir les
ramequins jusqu’au bord sinon cela risque de déborder. Une fois les flans
cuits, placez les ramequins dans un plat contenant de l’eau glacée pour les
faire refroidir rapidement.
 MYRTILLES MERINGUÉES

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 15 min
Temps de cuisson : 2 min

• 400 g de myrtilles surgelées

• 4 blancs d’œufs
• 4 cuillères à soupe d’édulcorant Canderel cristallisé Sugarly
• 1 pincée de sel

Faites décongeler les myrtilles. Allumez le gril du four. Battez les blancs en
neige avec la pincée de sel. Ajoutez l’édulcorant au moment où ils
deviennent mousseux. Continuez à battre quelques instants jusqu’à ce que
le mélange soit bien ferme. Répartissez les myrtilles dans 4 ramequins.
Recouvrez chaque ramequin de meringue en réalisant un dôme puis passez-
les sous le gril du four pendant 2 min. Servez aussitôt.
 BAVAROIS AU MELON

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 20 min
Temps de cuisson : 3 min
Temps de réfrigération : 10 h

• 4 feuilles de gélatine
• 1 melon bien mûr
• 4 cuillères à soupe d’édulcorant cristallisé Pure Via Stevia
• 100 g de fromage blanc à 0 %
• 2 blancs d’œufs
• 1 zeste de citron haché
• 12 framboises pour la décoration
• 1 pincée de sel

Faites ramollir la gélatine dans de l’eau froide. Prélevez la chair du melon

et mixez-la. Réservez 1 cuillère à soupe pour diluer la gélatine. Ajoutez
l’édulcorant et le fromage blanc, et mixez de nouveau. Faites chauffer la
cuillère à soupe de melon dans 2 cuillères d’eau puis hors du feu, dissolvez
dedans la gélatine. Battez les blancs d’œufs en neige bien ferme, en ajoutant
une pincée de sel. Incorporez la gélatine dissoute à la purée de melon puis
incorporez délicatement les blancs battus. Versez la préparation dans un
moule à bavarois et laissez refroidir 10 heures au réfrigérateur. Démoulez le
bavarois en trempant le fond du moule dans l’eau chaude. Décorez de zeste
de citron haché et de framboises.
 SOUPE GASPACHO DE FRAISES

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 15 min

• 500 g de fraises
• Le jus d’un citron
• 4 cuillères à soupe d’édulcorant Canderel Sugarly ou Stevia Pure Via
• 1 abricot
• 1 pêche
• Quelques feuilles de menthe

Mixez les fraises avec la moitié du jus de citron et l’édulcorant. Passez au

tamis, dressez dans des assiettes ou des petits bols à soupe et gardez au
frais. Coupez l’abricot et la pêche en petits dés, et citronnez-les afin qu’ils
ne s’oxydent pas. Présentez les dés de fruits en accompagnement du
gaspacho de fraises, et ajoutez quelques feuilles de menthe sur la soupe au
moment de servir.
 GRATIN AUX FRUITS ROUGES ET À LA ROSE

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 10 min
Temps de cuisson : 8 min

• 4 coupes de 150 g de fruits rouges mélangés

• 4 jaunes d’œufs
• 50 ml de lait écrémé
• 4 cuillères à soupe d’édulcorant Canderel Sugarly
• Eau de rose

Mettez de l’eau à chauffer dans une casserole qui contiendra le saladier

pour un bain-marie. Lavez les fruits rouges. Placez-les dans 4 ramequins
plats à dessert pouvant passer au four. Dans un saladier de forme étroite et à
bord haut (d’une taille pouvant tenir dans une large casserole), mélangez les
jaunes d’œufs, le lait, l’édulcorant et l’eau de rose. Placez le saladier au
bain-marie dans la casserole d’eau chaude à feu doux et mélangez pendant
5 minutes environ au batteur jusqu’à ce que la préparation soit bien
mousseuse. Nappez les fruits dans les ramequins et passez sous le gril du
four quelques minutes juste avant de servir. Dégustez tiède.
 GELÉE DE FRUITS ROUGES À LA MÛRE

Pour 4 personnes
Temps de préparation : 5 min
Temps de cuisson : 8 min
Temps de réfrigération : 4 h

• 250 g de mûres
• 250 g de fruits rouges assortis
• 4 cuillères à soupe d’édulcorant Stevia Pure Via cristallisée
• 2 g d’agar-agar
• 30 cl d’eau

Faites bouillir l’eau dans une casserole. À ébullition, ajoutez les mûres
pendant 5 minutes puis l’agar-agar et l’édulcorant et continuez l’ébullition
pendant 1 minute. Répartissez les fruits rouges assortis dans 4 verrines et
versez le mélange pour la gelée de mûres dessus. Réservez au frais pour
faire prendre la gelée au moins 4 heures. Dans cette recette, vous pouvez
remplacer les mûres par un autre fruit rouge (framboises, myrtilles…).
 Associations de patients
EN FRANCE
Fédération Française des Diabétiques (FFD) 88, rue de la Roquette 75011
Paris
https://www.federationdesdiabetiques.org

Aide aux Jeunes Diabétiques (AJD)

38, rue Eugène Oudiné 75013 Paris
https://www.ajd-diabete.fr

EN BELGIQUE
Association du diabète
9, avenue de Roodebeek
1030 Bruxelles
https://www.diabete.be

EN SUISSE
Diabète Suisse
Secrétariat général
Rütistrasse 3 A
5400 Baden
Tel. +41 56 200 17 90

AU CANADA
Diabète Quebec
3750, boulevard Crémazie Est,
bureau 500
Montréal QC H2A 1B6
https://www.diabete.qc.ca
 Remerciements
J’exprime tous mes remerciements à Laura Zuili qui m’a guidé,
accompagné et conseillé tout au long de la rédaction de cet ouvrage et qui a
fourni les recettes de desserts. Ce fut une belle rencontre !

Merci à Olivia Maschio-Esposito chez Marabout d’avoir accepté la

philosophie et le titre de cet ouvrage, et de m’avoir fait confiance jusqu’au
bout, et merci également à Lucie Vergnes.

Merci aux infirmières et aux diététiciennes du service d’endocrinologie-

diabétologie-nutrition du CHU de Rennes pour leurs conseils avisés et leur
expertise.

Merci à tous mes patients pour ce que vous m’apportez et la richesse de nos
échanges.
 Sommaire
Couverture

Page de titre

Page de Copyright

Introduction

COMPRENDRE LE DIABÈTE

Qu’est-ce que le diabète ?

Comment découvre-t-on un diabète ?
Quels en sont les signes cliniques ?
Pourquoi devient-on diabétique de type 2 ?
Le diabète est-il une maladie génétique ? Puis-je y échapper s’il y a de nombreux cas dans ma
famille ?
À quel âge peut survenir le diabète de type 2 ?
Le diabète peut-il disparaître ?
Existe-t-il des diabètes secondaires ?
Qu’est-ce qu’un diabète MODY ?
Qu’est-ce que le prédiabète ? Vais-je devenir diabétique ?
Un diabète peut-il être découvert à l’occasion d’une infection ?
L’environnement joue-t-il un rôle dans le développement du diabète ?
Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée (HbA1c) ?
Quelle est la signi cation d’une HbA1c élevée malgré une glycémie à jeun satisfaisante ?… 29
Est-il possible de faire diminuer l’HbA1c (l’hémoglobine glyquée) avec un régime bien suivi ?
Pourquoi rechercher la présence d’acétone en cas d’hyperglycémie ?
Peut-on rechercher l’acétone dans le sang avec un lecteur ?
Comment prévenir le diabète de type 2 sans médicament ?
Quel type de régime peut prévenir le diabète ?
Quel est l’intérêt d’une réduction des apports en glucides ?
Qu’est-ce que le diabète gestationnel ?
Quels facteurs prédisposent au diabète gestationnel, et comment l’éviter ?
Quelles sont les conséquences d’un diabète gestationnel pour le bébé et pour la mère ?
Pourquoi ne pas stresser les femmes avec un diabète gestationnel ?

LES TRAITEMENTS

Quel traitement pour le diabète gestationnel ?

Quels traitements pour le diabète de type 2 ?
Peut-on être intolérant à la metformine ?
Existe-t-il des béné ces de la metformine vis-à-vis du cancer ?
Quels sont les différents types d’insuline ?
L’insuline est-elle obligatoire ?
Quelles circonstances peuvent permettre d’envisager un arrêt de l’insuline ?
Est-il vrai que l’insuline fait grossir ?
Comment limiter la prise de poids sous insuline ?
Quel est l’intérêt des insulines mixtes ou des mélanges d’insulines ?
Comment injecter l’insuline ?
Pourquoi varier les sites d’injection de l’insuline ?
Comment conserver l’insuline ?
Quel est l’intérêt d’une pompe à insuline ?
Quels sont les inconvénients d’une pompe à insuline ?

LES GLYCÉMIES ET LES HYPOGLYCÉMIES

Quelle est l’utilité du contrôle de la glycémie ?

Quel est l’intérêt d’avoir un lecteur de glycémie dans le diabète de type 2 ?
Un lecteur de glycémie est-il indispensable ?
Faut-il utiliser des bandelettes urinaires pour l’acétone à la maison ? Quel en est l’intérêt ?
Qu’apportent les capteurs pour la mesure du glucose ?
Qu’est-ce qu’une hypoglycémie ?
Quels sont les signes d’une hypoglycémie ?
Comment corriger rapidement une hypoglycémie ?
Qu’est-ce que le glucagon ?

LA DIÉTÉTIQUE
Comment dé nir le sucre ?
Que signi e l’appellation « glucides » sur les aliments ?
Pourquoi des sucres cachés ou ajoutés ?
Que signi e l’allégation « sans sucres ajoutés » ?
Quel est le rôle des glucides dans la survenue d’un diabète ?
Quelle alimentation pour le patient diabétique ?
Qu’est-ce que l’index glycémique ?
Existe-t-il des aliments interdits ?
Faut-il manger un féculent à chaque repas ?
Faut-il supprimer les desserts ?
Faut-il privilégier le sorbet par rapport à la glace ?
Quelle est la teneur en glucides des fruits ?
Quelle proportion de glucides ?
Le régime méditerranéen est-il à conseiller en cas de diabète ?
Comment évaluer la quantité de glucides consommée ?
Quelles équivalences glucidiques pour les féculents ?
Quel est l’intérêt des bres pour le patient diabétique ?
Quel pain choisir ?
Les édulcorants sont-ils utiles ?
Le sirop d’agave est-il utile pour remplacer le sucre ?
Quels sucres ajoutés dans les vins et champagnes ?
En cas d’excès, quelle conduite tenir ?
Quelles sont les relations entre le microbiote et le diabète ?
Comment peut-on modi er le microbiote pour prévenir le diabète ?
Que penser du régime cétogène ?
Que penser des compléments alimentaires ?

L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET LA VIE QUOTIDIENNE

L’activité physique peut-elle prévenir la survenue du diabète de type 2 ?

L’activité physique a-t-elle un effet sur l’équilibre glycémique ?
Quels types d’exercices physiques sont recommandés ?
Quel est le moment le plus adapté pour pratiquer une activité physique ?
Comment adapter les doses d’insuline en cas d’activité physique ?
Comment adapter son alimentation pendant l’effort physique ?
L’activité physique fait-elle maigrir ?
Quelles sont les in uences du stress et des facteurs psychologiques sur le risque de diabète ?
Quel est l’impact des facteurs psychologiques chez les patients diabétiques ?
Comment ne pas faire peur aux patients et ne pas les culpabiliser ?
Un diabétique est-il plus sensible aux infections ?
Faut-il obligatoirement se vacciner ?
Quels conseils en cas de voyage ?
Peut-on conduire quand on est diabétique ?
Quel est l’impact du diabète sur la sexualité des femmes ?
Quel est l’impact du diabète sur la sexualité des hommes ?
Quel est le suivi conseillé ?
Quels sont les examens lors de la consultation annuelle ?

LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE

Peut-on ne jamais avoir de complications ?

Quelles sont les complications du diabète ?
Quelles sont les complications ophtalmologiques ?
Comment prévenir et traiter les complications ophtalmologiques ?
Quels examens ophtalmologiques ?
Comment prévenir et traiter les complications rénales ?
Qu’est-ce que la neuropathie diabétique et comment la traiter ?
Comment survient un mal perforant plantaire ?
Comment prévenir les lésions des pieds et quels sont les conseils au quotidien ?
Quelles sont les complications cardio-vasculaires ?
Quels sont les signes cliniques des complications cardio-vasculaires ?
Quels examens pour dépister les complications cardio-vasculaires ?
Faut-il se faire prescrire une statine ?
Faut-il faire une épreuve d’effort de manière systématique ?
Quand un doppler artériel est-il nécessaire ?
Faut-il prendre de l’aspirine de manière quotidienne ?
Quel est l’impact du tabagisme ?
Quelles sont les complications bucco-dentaires ?
Quelle surveillance bucco-dentaire et quelle prévention ?
Comment dépister et traiter un syndrome d’apnées du sommeil ?
Existe-t-il des complications hépatiques ?

ET DEMAIN…
Quelles seront les innovations technologiques ?
Conclusion

ANNEXES

Recettes de desserts diététiques

Associations de patients
Remerciements