Physiopathologie et classification des diabètes sucrés

Il faut savoir que la diabétologie est une discipline à part entière, son
importance est relative à l’épidémiologie grandissante du diabète sucré comme
vous allez le voir, mais aussi aux retombées socio-économiques qu’il engendre
à travers ses atteintes et ses complications, c’est une discipline médicale que
tout médecin doit connaitre parfaitement, car il y sera forcément confronté
durant sa pratique médicale.

I. Introduction - généralité :

Quelle que soit sa forme, le diabète engendre un coût humain, social et

économique intolérablement élevé pour les pays de tous niveaux de revenu.

Malgré la disponibilité de nombreux outils de lutte contre la maladie, la

prévalence du diabète et de ses complications ne fait qu’augmenter.

Malgré les nombreuses recherches menées, d’autres études sont nécessaires

pour se faire une idée plus précise de la prévalence du diabète

Les retombées socio-économiques du diabète sucré sont considérables et ce

indépendamment de sa forme, durant la dernière décennie, l’incidence
annuelle et la prévalence globale du diabète n’a cessé d’augmenter, malgré
tous les moyens humains, scientifiques et financiers mis en œuvre pour sa
maitrise. Ce qui demande davantage d’efforts de recherche et d’innovation en
diabétologie.

II. Définition :

Le diabète sucré, ou plus simplement le diabète, est une maladie chronique qui
se développe lorsque la glycémie augmente de manière durable, parce que
l’organisme ne parvient pas à produire suffisamment d’insuline ou à l’utiliser
de manière efficace au niveau de ses tissus cibles.

III. Epidémiologie :
En 2017, le nombre de diabétiques à travers le monde avoisinait 425 millions,
et on s’attend à un taux d’augmentation de presque 50% en deux décennies,

Le diabète sucré touche tous les âges sans exception, mais quand on analyse la
répartition par tranche d’âges, on retrouve une nette prédominance chez les
sujets âgés de 20 à 64 ans dont le taux va augmenter de 30%, Contrairement
aux personnes âgées entre 65 et 79 ans dont l’augmentation sera de 100%; c
qui peut être expliqué par l’augmentation de l’espérance de vie et
l’amélioration de la qualité du vécu chez le patient diabétique.
La région à laquelle nous
appartenons ne fait pas exception,
voir malheureusement aura plus de
progression de sa prévalence avec
un taux d’augmentation de 110%, ce
qui tire la sonnette d’alarme pour la
freiner.

Sur le graphe de gauche, nous voyons le degré de dépenses sanitaires

relativement au nombre de diabétiques et selon les pays,

Le graphe de droite donne une représentation du nombre de nouveaux cas de

diabète chez les enfants et les adolescents de < de 20 ans.

IV. Intolérance au glucose :

Etat pré diabétique qu’il faut dépister et prendre en charge précocement et

sérieusement.

Il existe des situations où les glycémies dépassent la norme mais restent en-
deçà des seuils définissant le diabète, Ces situations sont appelées états pré
diabétiques,

Il faut impérativement dépister ces états métaboliques anormaux et les

prendre en charge sérieusement, car s’ils sont négligés, ils évoluent en grande
partie vers le diabète sucré.
 V. Classification :

La classification et le diagnostic du diabète sont complexes et ont fait l’objet de

nombreux débats, consultations et révisions au fil des décennies.

Il est aujourd’hui généralement admis qu’il existe trois grands types de

diabète:

 Le diabète de Type 1,
 Le diabète de Type 2 et
 Le diabète gestationnel (DG).
 Il existe également quelques types moins courants de diabète, dont le
diabète mono-génique et le diabète secondaire.

Le diabète mono-génique est le résultat d’une mutation génétique unique

d’un gène dominant autosomique plutôt que le fruit de plusieurs gènes et
facteurs environnementaux comme observé dans les diabètes de Type 1 et de
Type 2.

 Entre autres exemples de diabète mono-génique, citons le diabète néonatal

et le diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).

Le diabète mono-génique est responsable d’environ 1-5 % de tous les cas de

diabète.

Le diabète secondaire est une complication d’autres pathologies, comme des

troubles hormonaux (maladie de Cushing ou acromégalie, par exemple) ou des
maladies du pancréas (pancréatite, par exemple). Il peut également provoqué
par certains médicaments, tels que des corticostéroïdes.

VI. Physiopathologie :
A. Physiopathologie – diabète type 1 :

Le diabète de Type 1 est provoqué par une réaction auto-immune au cours de

laquelle le système immunitaire de l’organisme cible les cellules des îlots du
pancréas qui produisent l’insuline.

L’organisme devient alors incapable de produire l’insuline dont il a besoin, ou

alors en quantité très faible, avec pour conséquence une déficience relative ou
absolue en insuline.

L’anomalie principale dans le diabète de type 1 est l’insulinopénie absolue qui

correspond à un déficit total en cellules béta de Langerhans et de ce fait de la
sécrétion d’insuline,

Les causes de ce processus destructeur ne sont pas totalement comprises,

mais une susceptibilité génétique combinée à des facteurs déclencheurs
environnementaux, tels qu’une infection virale, des toxines ou certains
facteurs alimentaires, est impliquée.

La DT1 peut se développer à tout âge, mais le plus souvent à l’enfance ou à

l’adolescence. Ces patients ont besoin d’insuline quotidiennement pour
maintenir leur glycémie sous contrôle et ne peuvent survivre sans.

B. Physiopathologie – diabète type 2 :

Le diabète de Type 2 est la forme la plus courante de la maladie et représente

environ 90 % de tous les cas.

Dans cette forme de diabète, l’hyperglycémie est le résultat d’une production

inadéquate d’insuline et de l’incapacité de l’organisme à répondre pleinement
à l’insuline, un état qualifié de résistance à l’insuline  insulinorésistance.

Le diabète de type 2 regroupe deux anomalies principales que sont:

l’insulinopénie relative (partielle) et l’insulinorésistance qui est l’insuffisance
d’action de l’insuline au niveau de ces tissus cibles,
L’insuline devient inefficace, ce qui déclenche dans un premier temps une
hausse de la production de l’insuline pour réduire l’hyperglycémie, suivie
après d’une production inadéquate relative d’insuline

Par conséquent, la période avant sa détection est souvent longue et pas moins
d’un tiers à la moitié des cas de DT2 peuvent rester non diagnostiqués compte
tenu de l’absence de symptômes pendant de nombreuses années.

Cependant, des complications liées à l’hyperglycémie chronique peuvent se

développer. Entre temps.

Le diabète sucré est une maladie indolente et insidieuse surtout au début de

son installation, ce qui constitue un piège diagnostique et cause un retard
fréquent pour sa détection.

Le diabète de Type 2 touche généralement des adultes plus âgés, il est de plus
en plus souvent observé chez des enfants, des adolescents et des adultes plus
jeunes en raison de :

 L’augmentation des taux d’obésité,

 L’inactivité physique et
 La mauvaise alimentation.

Dans le DT2, il existe une prédisposition notamment familiale mais son

expression est conditionnée par des facteurs d’environnement comme sus-cité;
d’où l’importance de les cibler afin de prévenir ou retarder l’apparition du
diabète.

DT2 – facteurs de risque : parmi les principaux facteurs de risque modifiables,

citons :

 Une adiposité excessive (obésité),

 Une mauvaise alimentation/nutrition,
 Le sédentarisme,
 Le pré-diabète ou l’intolérance au glucose (IG),
 Le tabagisme et
 Des ATCD de DG avec exposition du fœtus à une glycémie élevée
pendant la grossesse.
 Sur le plan des facteurs alimentaires, des données probantes récentes
ont également laissé entendre l’existence d’un lien entre une
consommation élevée de boissons sucrées et le risque de diabète de
Type 2. Les autres facteurs incluent une consommation inadéquate de
fruits et légumes, de céréales et de fibres, ainsi qu’une consommation
élevée d’énergie sous forme de graisses saturées.
 Diabète de type 1 diagnostic et PEC
I. Rappels :

Le diabète de Type 1 est provoqué par une réaction auto-immune au cours de

laquelle le système immunitaire de l’organisme attaque les cellules béta de
Langerhans. Ce qui engendre une insulinopénie profonde ou absolue.

Les causes de ce processus destructeur ne sont pas totalement comprises, mais

une susceptibilité génétique combinée à des facteurs déclencheurs
environnementaux, tels qu’une infection virale, des toxines ou certains facteurs
alimentaires, est impliquée

II. Prévalence des personnes atteintes de diabète par âge et par sexe, 2017 :

Ce graphe démontre l’augmentation de la prévalence des diabètes sucrés au

fur et à mesure que l’on progresse dans l’âge.

Ceci peut être expliqué par le rajout des cas de diabète de type 2 à ceux du DT1
à partir de la troisième décade.

III. Symptômes du diabète de type 1 :

 Les signes principaux sont regroupés dan un syndrome poly-uro polydipsique
(Sd PUPD) avec un amaigrissement important.

La perte de poids est due à l’absence d’insuline qui est une hormone anti-
lipolytique et anti-protéolytique, ce qui implique que lors de son déficit il se
produit une lipolyse et une protéolyse, et par conséquent un amaigrissement
marqué.

Le Sd PUPD est dû à l’hyperglycémie qui est à l’origine d’une glucosurie puis

une diurèse ou polyurie osmotique qui provoque soif souvent constante.

La faim est un signe très précoce, dû à l’hyperinsulinisme secondaire aux

élévations initiales de la glycémie.

IV. Diagnostic :
 Signes cliniques évocateurs
 Âge souvent en faveur
 Glycémie : GAJ > ou = 1,26 g/l et ou GPP ou aléatoire > 2 g/l.
 Acétonurie fréquente

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments très évocateurs, d’abord le

DT1 survient chez des personnes de bas âge (enfants et adolescents).
Hyperglycémie souvent majeure (>3g/l)

C’est un diabète cétogène : il provoque une cétose diabétique. La cétose

diabétique est le résultat du catabolisme des lipides, qui engendre des corps
cétoniques par déviation du métabolisme de la voie de glycolyse à celle de la
lipolyse.

V. Prise en charge :
 Non médicamenteuse : basée sur les mesures hygiéno-diététiques.
  Médicamenteuse : vise à substituer l’insuline manquante dans
l’organisme.

Recommandations de la FID à l’intention de la population pour une

alimentation saine :

La FID est la Fédération Internationale du Diabète. Celles-ci sont des

recommandations diététiques pratiques pour les patients diabétiques.

TRT médicamenteux = insulinothérapie :

 Schéma basal bolus : idéal et associe :

 Insuline basale ou lente : NPH, Glargine ou Detemir
 Insuline rapide ou prandiale : Actrapid, Insuman rapid, Glulysine (Apidra),
Aspart (Novorapid) ou Humalog rapide.
 Insuline basale le soir + 3 à 4 rapides au moment des repas.
 Schéma alternatif à base d’insulines prémixes : 3 injections pour certains
patients particuliers

D’autres traitements peuvent être nécessaires, notamment pour les

complications du DT1.

Surveillance :

 L’auto-surveillance glycémique doit être pluriquotidienne.

 Associe des glycémies pré et postprandiales.
 Doit être complétée par une éducation thérapeutique afin d’impliquer le
patient dans sa propre prise en charge.
 Les objectifs glycémiques sont les plus stricts possibles en l’absence de
complications

L’auto-surveillance glycémique (ASG) est un outil déterminant du suivi du

diabétique. Elle permet d’évaluer l’efficacité de l’insulinothérapie, sa titration
et le degré d’implication du patient dans son traitement. Elle constitue le
moyen principal de communication entre le patient et son médecin traitant.

L’éducation thérapeutique est un processus qui permet l’explication détaillée

au patient des principes de la prise en charge et leur mise en application. Elle
peut se faire individuellement mais de préférence en groupe, par présence
physique ou à distance.

Chez le patient diabétique de type 1, on vise un contrôle glycémique le plus

strict possible, en fonction de la présence ou non des complications.

Diabète type 2 Diagnostic et prise en charge

Selon l’OMS:

Les critères de diagnostic du diabète ont fait l’objet de débats et de mises à

jour au fil des décennies, mais les critères actuels de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) préconisent d’observer l’élévation de la glycémie dans le
sang pour diagnostiquer le diabète.

Critères diagnostiques et populations cibles :

Un DIABÈTE doit être Une INTOLÉRANCE AU Une ANOMALIE DE LA

diagnostiqué si UN OU GLUCOSE GLYCEMIE A JEUN (AGJ)
PLUSIEURS des critères (IG) doit être doit
suivants sont satisfaits diagnostiquée lorsque être diagnostiquée
LES DEUX critères lorsque LES DEUX
suivants sont remplis critères suivants sont
satisfaits

Glycémie à jeun ≥7,0 Glycémie à jeun < 7,0 Glycémie à jeun 6,1-6,9
mmol/L (126 mg/dL) mmol/L (126 mg/dL) mmol/L (110 to 125 mg/
ou et dL)
et
Glycémie à deux heures Glycémie à deux heures Glycémie à deux heures
après ingestion de après ingestion de après ingestion de
glucose orale de 75 g glucose orale de 75 g de glucose orale de 75 g de
(test oral de tolérance 7,8-11,1 mmol/L (140- <7,8mmol/L (140 mg/dL)
au glucose (HGPO)) ≥ 200 mg/dL)
11,1 mmol/L
(200 mg/dL) ou
Glycémie aléatoire >
11,1 mmol/L (200
mg/dL) ou HbA1c
≥ 48 mmol/mol
(équivalant à 6,5 %)

Symptomes du diabète type 1 :

Les symptômes du diabète de Type 2 peuvent être identiques à ceux du Type 1,

notamment une soif excessive, des urines abondantes, la fatigue, une
cicatrisation lente des plaies, des infections récurrentes et des fourmillements
ou un engourdissement des mains et des pieds. Cependant, le développement
du diabète de Type 2 est généralement lent et sa présence sans les
perturbations métaboliques observées dans le diabète de Type 1 rend la
détermination de la date de son apparition réelle difficile.

 Soif excessive et bouche  Fourmillements ou

sèche engourdissement des mains
 Urines abondantes et et des pieds
fréquentes  Infections fongiques cutanées
 Manque d’énergie, fatigue récurrentes
extrême  Cicatrisation lente des plaies
 Vision trouble

Diagnostic :

Le diagnostic de diabète peut être établi de trois façons différentes, qui, en

l'absence d'une hyperglycémie évidente devront être confirmées par une
deuxième mesure :

1. Symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement inexpliqué,

somnolence voire coma) et glycémie quelle que soit l'heure>=2,00 g/L (11,1
mmol/L),
2. Glycémie à jeun>=1,26 g/L (7,00 mmol/L),
3. Glycémie 2 h après une charge de 75 g de glucose lors d'une hyperglycémie
provoquée par voie orale >=2,00 g/L (11,1 mmol/L).

États pré-diabétiques :

 Intolérance au glucose :

1,40 ≤ glycémie HGPO 2 heures < 2 g/l.

 Hyperglycémie modérée à jeun :

1,10 g ≤ glycémie à jeun < 1,26 g/l

Les états pré-diabétiques sont les étapes idéales pour le dépistage des sujets à
risque de développer un diabète de type 2. A cette étape, l’organisme peut
retrouver un fonctionnement normal de la glycorégulation. Cependant, leur
normalisation est conditionnée par une prise en charge précoce et efficace.

HbA1c et protéines glyquées : surveillance mais pas Dc :

L'hé moglobine glyquée (HbA1c) et la fructosamine sont des marqueurs de

l'équilibre glycémique, moyens utilisés pour le suivi des patients diabétiques.

 L’HbA1c reflè te la moyenne des glycé mies des deux à trois mois précédant
le dosage. Il existe une relation entre le taux d’HbA1c et l’estimation de la
glycé mie moyenne.
 La fructosamine est un marqueur de même valeur pour les deux semaines
précédant le dosage.

Cependant, ces deux paramè tres ne peuvent ê tre utilisés pour le dé pistage et
le diagnostic des anomalies de la tolé rance glucidique, en raison d'un manque
de sensibilité.

Ils sont utilisés pour l’évaluation et le suivi de la maladie.

Risque évolutif :

Le risque évolutif majeur est le développement des complications. On classe les

complications en aiguës (métaboliques) et chroniques (dégénératives) :

 Les complications aiguës peuvent souvent engager le pronostic vital.

  Les complications dégénératives sont à l’origine d’handicapes non
négligeables

Prise en charge :

Le plan de soins du diabète de type 2 comporte 4 axes :

1. L’éducation du patient,
2. Le suivi des glycé mies,
3. La prévention et la gestion des complications, et
4. Le contrôle du risque cardio-vasculaire.

La prise en charge thé rapeutique du diabè te de type 2 a pour but principal de

réduire le risque cardio- vasculaire.

La cible d’HbA1C idéale est de 7%, mais il convient de l’individualiser à chaque

patient en tenant compte des critères de motivation, à savoir : l’âge, les
ressources financières et humaines, la durée du diabète, les comorbidités, les
complications et le risque d’hypoglycémie.

Avant d’augmenter la posologie du traitement, il est recommandé́ d’évaluer

l’adhésion du patient au traitement prescrit.

Plan de soins du patient diabétique :

Suite au bilan d’évaluation initial, un plan de soins partagé sera négocié avec le
patient. Celui-ci comprendra plusieurs axes :

1. Education du patient :
 Modification de l’hygiène de vie (alimentation et activité physique).
 Compétences d’auto-soins et adaptation à la maladie, soutien
psychologique.
2. Suivi des glycémies :
 Définir les cibles de glycémies idéales
 Négociation d’un plan d’auto-surveillance
 Gestion des hypoglycémies
 Adaptation du traitement pharmacologique
3. Prévention et gestion des complications du diabète :
 Rétinopathie
 Néphropathie
 Neuropathie
 Pied diabétique
4. Contrôle du risque cardio-vasculaire :
 Dépistage et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires

En se basant sur les dernières recommandations, il est important d’impliquer le

patient dans la gestion de son diabète. Ceci le réconforte vis-à-vis de la
compréhension de sa maladie et garantit une meilleure adhésion au traitement.

A. Mesures diététiques :
 Alimentation :

On recommande chez le patient avec un diabète de type 2 une alimentation «

saine et équilibrée », et d’éviter les restrictions. Les conseils alimentaires sont :

 Répartition de la prise d’hydrates de carbone en 3 repas à horaires

relativement fixes
 Favoriser les sources d’hydrate de carbone à faible index glycémique (=
riche en fibres, par ex.céréales complètes)
 Consommer des fruits et des légumes tous les jours
 Le diabétique doit bien s’alimenter, car le diabète lui-même cause un déficit
dans les micronutriments. La qualité des repas est plus importante que la
quantité.
 Le mot REGIME est à bannir.
 Eviter de consommer des boissons sucrées, éventuellement des boissons
édulcorées
 Privilégier les huiles végétales avec acides gras insaturés (contrairement aux
graisses animales)
 Privilégier les sources de protéines végétales (légumes secs, noix) ou
animales provenant du poisson et de la volaille (peu de viande rouge et
produits dérivés)

Pour les patients qui ont un bon équilibre glycémique, on peut autoriser les
sucreries OCCASIONNELLEMNT (fêtes, invitations….).

B. Activité physique :
L’activité physique, en plus de participer à la perte de poids, augmente la
sensibilité à l’insuline et diminue la graisse abdominale, même en l’absence de
perte de poids.

On recommande actuellement 150 minutes d’activité physique par semaine

(par exemple : 30 minutes/j 5 x dans la semaine).

Par « activité physique », on entend toute forme d’effort physique accélérant le

pouls et la respiration, et faisant transpirer. Cela inclut donc les efforts du
quotidien (par exemple, la marche rapide +++).

Définir les cibles glycémiques :

La cible de glycémie se négocie avec Motivation ++ +/- -

le patient en fonction de la situation Espérance de vie ++ +/- -
et des critères ci-énoncés.
Ressources ++ +/- -
Ces derniers peuvent servir de guide Durée de diabète - +/- ++
aux soignants dans la discussion
Comorbidités - +/- ++
avec le patient.
Complications - +/- ++
Les cibles mentionnées sont le
résultat d’un consensus. Risque - +/- ++
d’hypoglycémie

Cible HbA1c ≤6.5% 7-7.5% ≥8.0%

C. Traitement médicamenteux :

Oral:

 Biguanides : Metformine
 Thiazolidénédiones ou glitazones : Pioglitazone, Roziglitazone
 Sulfonylurés : Glimipéride, glyclazide
 Glinides : Repaglinide
 Inhibiteurs des alpha glucosidases : Acarbose
 Inhibiteurs de la DPP 4 : sitagliptine, saxagliptine
 Inhibiteurs du SGLT2 : empagliflozine, dapagliflozine
 Injectable:

 Insulines : humaines, analogues

 Analogues du GLP1 : liraglutide, exenatide

Stratégie thérapeutique :

€ Alimentation saine, contrôle du poids, augmentation de l’activité physique

€ Mono-thérapie : Metformine (sauf si insuffisance rénale)

Efficacité : Importante Peu fréquentes

Hypoglycémie:
Pas d’effet, voire perte pondérale
Poids :
Gastro-intestinal / acidose lactique Faib le
Effets II : Coût :

€ Si cible HbA1c non atteinte après 3 mois, ad bi-thérapie : Metformine +

Sulfonylurée Inh SGLT-2 Glipitine Ag. GLP-1 Insuline basale

Efficacité : Elevée Intermédiaire Intermédiaire Elevée Traitement le +

Hypoglycémie: Modérée Faib le Faib le Faib le efficace Risque élevé
Poids : Perte
Prise Perte Pas d’effet Prise pondérale
Effets II : pondérale Gastro-
Uro-génital : Rares Hypoglycémie
intest.
Coût : Hypoglycémie déshydratation
Elevé Variab le
Elevé Elevé
Faib le

€ Si cible HbA1c non-atteinte après 3 mois, ad tri-thérapie : Metformine +

Sulfonylurée Inh SGLT-2 Gliptine Ag. GLP-1 Insuline basale

+ + + + +

Gliptine Inh. Sulfonylurée Sulfonylurée Sulfonylurée Sulfonylurée

SGLT-2 Gliptine Inh. SGLT-2 Insuline Gliptine
basale
Insuline Inh. SGLT-2 Ag.
 Ag. GLP-1 Insuline basale basale GLP-1

Insuline
basale

€ Si la combinaison incluant une insuline basale ne permet pas d’atteindre la cible HbA1c
après 3 mois :

- Si seulement sous traitement oral € passer auxtraitements injectables

- Sous analogue GLP-1 € ajouter insuline basale

- Sous insuline basale justement dosée € ajouter analogue GLP-1, ou de l’insuline pré-
prandiale

Tableau : Guidelines de choix d’un traitement pharmacologique dans le diabète

de type 2.