FACULTE DE MEDECINE DE MOSTAGANEM

Module d’OTR
2019-2020

FRACTURES DE L’ENFANT

Pr. DEHOU-MAHMOUDI
Chef de service des UMC
Hôpital canastel
 Plan
• Introduction- Généralités
• Bases anatomo-pathologiques
• Clinique et paraclinique
• Formes anatomo-pathologiques:
-Fractures diaphysaires
-Fractures métaphysaires
-Fractures épiphysaires
• Formes topographiques
• Formes étiologiques
• Généralités thérapeutiques
• Complications
• Conclusion
 INTRODUCTION - GENERALITES
• L’ENFANT N’EST PAS UN ADULTE
EN MINIATURE
• 1er motif de consultation aux urgences
pédiatriques
• Garçon plus fréquent que la fille
• Les délais de consolidation sont inferieurs a ceux
de l’adulte.
• Le remodelage osseux permet souvent des
corrections de certaines déformations angulaires
BASES ANATOMO-PATHOLOGIQUES

• L’épiphyse est en grande partie cartilagineuse, source de difficultés

de diagnostic radiologique. SIGNES INDIRRECTS !!!

• La métaphyse est constituée d’un os spongieux dense peu

corticalisé, enveloppé d’un périoste très solide. C’est le siège des
fractures appelées fractures en motte de beurre.

• La diaphyse est très souple, comparable à du bois vert avec

possibilités de fractures d’une seule corticale(fracture en bois vert)
 principales phases de la constitution d'un cal
osseux

• Phase de l'hématome périfracturaire et de l'inflammation (J 20)

• Constitution du cal conjonctif (J 20 à 30)
2 - Cal conjonctif
• Ossification du cal (J 30 à J 60) Apport vasculaire
• Phase de remodelage du cal qui s'adapte aux contraintes

HEMATOME !!!!!!u cal

PARTICULARITES de l’OS de L’ENFANT
• Le périoste :
▫ Plus épais que chez l’adulte , il présente une
▫ résistance mécanique importante
▫ Il s’étend d’un cartilage de croissance a un autre
▫ il joue un rôle dans la consolidation en produisant un cal
périoste en 2 à 3 semaines
▫ Joue un rôle dans le remodelage de la fracture
 CLINIQUE ET PARACLINIQUE
INSPECTION :
-douleur + impotence fonctionnelle
- attitude antalgique
- un œdème
- une déformation
- ecchymose !!!!!, etc.

• Il faut rechercher une ouverture cutanée,

• recherche troubles vasculaires ou neurologiques.

• diagnostic est suspecté cliniquement radiographie.

MAIS!!
Parfois des radiographies comparatives sont nécessaires.
SIGNES INDIRRECTS
Le coude en croissance !!

Chez le nourrisson, le coude est formé par une

maquette cartilagineuse, Les noyaux
épiphysaires apparaissent au fur et à mesure de la
croissance.
Condyle externe (2ans)
Epitrochlée (6 ans)
Le point throchléen 8 ans
épicondyle (12 ans)
 ?????

UTILITE de RADIOGRAPHIES
COMPARATIVES!!!!!!!!
1. Refoulement du liseré graisseux antérieur
2. Apparition du liseré graisseux postérieur
 MECANISMES
• Fractures obstétricales
• Nourrisson : traumatisme modéré par choc
dirrect
▫ chute de sa hauteur, d ’un fauteuil, d ’une table à
manger, barreaux (spiroïde)
• Enfant plus grand:
chute
accidents de la voie publique
• Adolescents et Adultes : AVP sport
 FRACTURES DIAPHYSAIRES

• FRACTURES COMPLÈTES :
– Transversale
– Oblique longue ou courte
– spiroide
– communitives
• FRACTURES INCOMPLÈTES :
– Bois vert
– Fracture plastique
– Fracture en cheveux
FRACTURES COMPLÈTES
– Transversale
– Oblique longue ou courte
– spiroïde
– comminutives
 DEPLACEMENT

TRANSLATION
CHEVAUCHEMENT

TANSLATION

ROTATION

ANGULATION
DECALAGE
FRACTURES INCOMPLÈTES
Fracture plastique
• Déformation plastique
• Rarement isolée, associée à
une fracture en bois vert d’un
os adjascent
Fracture en bois vert
• Fracture unicorticale
• Typique de l’enfant
 Fracture en cheveux
• SPIROÏDE LONGUE du TIBIA
• ENFANT < 4 ANS
• DIAGNOSTIC DIFFICILE
• LIT à BARREAUX
• REFUS d’APPUI au LEVER
FRACTURES METAPHYSAIRES
 Fractures métaphysaires
• Les fractures en motte de beurre :
– Sont spécifiques de l’enfant.
– Sont fréquentes du fait de la moindre
résistance de l’os métaphysaire.
– Se produisent par impaction de l’os
diaphysaire dans l’os métaphysaire moins
résistant.
–CLINIQUE : une douleur sans déformation.
– Leur consolidation est aisée et rapide.
– Le remodelage de ces fractures est plus
important que dans les fractures diaphysaires
FRACTURE EN MOTTE DE BEURRE

• Fracture -tassement corticale, sans solution de continuité

• Siège : métaphysaire des os longs

 FRACTURES ÉPIPHYSAIRES
(DECOLLEMENTS EPIPHYSAIRES)

• intéressent le cartilage de croissance

+/-retentissement sur la croissance.
• surveiller longtemps l’évolution
avertir les parents risque d’une épiphysiodèse post-
traumatique (fusion du cartilage de croissance
entraînant un arrêt de croissance au niveau de
l’épiphyse concerné).
Classification SALTER et HARRIS

Type 1 Type 2 Type 3

Type 4 Type 5
Type 1

C’est un décollement épiphysaire pur.

* Plus fréquent chez les nouveau-nés et les jeunes enfants.

* Traitement orthopédique.
* Usuellement d’excellent pronostic.
Type 2 (40 %)

décollement épiphysaire avec trait

métaphysaire

* De loin le type le plus fréquent.

* Survient plutôt chez les grands enfants de 10 ans et plus.
* Traitement presque toujours orthopédique.
Interposition possible
* Le pronostic est bon. du périoste
Type 3 (20 %)

décollement épiphysaire avec trait épiphysaire

* C’est une fracture intra-articulaire.

* Elle est plus rare.
* Une réduction anatomique est nécessaire, parfois chirurgicale.
* Sous réserve de cette réduction anatomique, le pronostic est
bon.
Type 4 (15 %)

fracture transmétaphyso-épiphysaire
* Également rare.
* La réduction doit être anatomique et traitement presque
toujours chirurgical.
* Le pronostic est classiquement moins bon.
Triplane à 4 fragments

Photo F. Chotel
Type 5

écrasement du cartilage de croissance

* Le diagnostic est difficile

* souvent rétrospectif devant une inégalité de croissance
et/ou une déviation angulaire progressive d’un segment de
membre traumatisé.
* Le pronostic est GRAVE.
Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale
 Formes étiologiques
• Fractures obstétricales:
• L’ accouchement peut être la source de
fractures. Une seule fracture est fréquente, il
s’agit de la fracture de la clavicule. Elle est due
à une dystocie des épaules et ne nécessite
aucun traitement.

• Elle est à l’origine d’un cal très volumineux,

mais guérit sans séquelles après remodelage
de celui-ci.

• Les autres fractures sont devenues

exceptionnelles: fracture-décollement
épiphysaire du genou, du coude ou de l’épaule,
fracture de la diaphyse humérale ou fémorale.
Fractures sur os pathologique:

• La déminéralisation
d’immobilisation favorise à la sortie
du plâtre, la possible survenue d’une
fracture supra-condylienne du
fémur car c’est en zone
métaphysaire que la
déminéralisation fragilise le plus l’os.
• Des tumeurs bénignes peuvent aussi
favoriser une fracture: kyste osseux
solitaire, kyste anévrismal, dysplasie
fibreuse.
• La fracture de fatigue existe aussi
chez l’enfant avec une localisation
préférentielle au tibia proximal. fracture pathologique du fémur sur
kyste essentiel
• Fractures de l’enfant battu:

• possibilité de maltraitance.
• Enfant jeune (moins de un an dans 50 % des
cas et moins de trois ans dans 75 % des cas).
• Retard dans la démarche consultante des
parents par rapport à l’accident.
• Histoire de l’accident non crédible (« il est
tombé dans la baignoire »).
• Aspect craintif et anxieux de l’enfant à
l’examen.
• Présence de lésions cutanées d’âges differents.
• Lésions osseuses multiples et d’âges différents
sur les radiographies.
• Localisations atypiques pour le mécanisme
décrit.
TRAITEMENT

• Traitement non invasif

• Respecte le foyer de fracture
• Traitement attente ou TRT définitif
• En Général, reçus urgence
• Stade selon la hiérarchisation des lésions
Généralités thérapeutiques
• But du traitement :assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec
le minimum d'agression chirurgicale. Il faut respecter les structures propres à
l’enfant : périoste et cartilage de croissance.

• Méthodes orthopédiques
• Les méthodes conservatrices sont l’immobilisation plâtrée avec ou sans réduction, la
traction continue, les dispositifs particuliers comme pour la méthode de Blount ou la
plâtre pendant .
• Il ne faut pas hésiter chez l’enfant à immobiliser l’articulation sus et sous-jacente
puisque la récupération de la mobilité est de règle. Le traitement orthopédique par
plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance
particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la
sensibilité et les points d’appui du plâtre. A plus long terme, tout traitement
orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe
pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à J + 8).

• Méthodes chirurgicales
• Les méthodes chirurgicales sont variées : • l’embrochage. • le vissage percutané par
vis creuse monté sur des broches. • l’embrochage centromédullaire élastique stable
(E.C.M.E.S.) est une méthode propre à la traumatologie infantile. Elle consiste à
mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une
stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée sur l’os provoque un déplacement
avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’état anatomique. • Les fixateurs
externes (Orthofix, Ilizarov) sont utilisés comme chez l’adulte en cas de fracture
ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage.
 Traitement orthopédique

AVANTAGES • INCONVENIENTS
• Facile et rapide
• sans enraidissement • Immobilisation
articulaire • Risque de déplacement
• Pas de cicatrice secondaire +++
• Risque de complications sous
plâtre.
 Traitement chirurgical

• AVANTAGES
• Réduction anatomique
• Fixation stable et solide
• durée d’immobilisation
INCONVENIENTS
• Risque iatrique propre à toute
chirurgie
• Cicatrices
• Ablation de matériel nécessaire
• Danger à proximité de la
physe(épiphysiodèse )
• Évacuation de l’hématome.
Evolution du cal
• Le cal se remodèle et s'adapte dès qu'il est soumis aux
contraintes de l'appui

• Les petits défauts angulaires se corrigent.

• SAUF la ROTATION : PAS DE REMODELAGE spontanément

CROISSANCE = REMODELAGE
Principes généraux

1-Dans la période initiale:

Ø Calmer la douleur.
Ø Immobiliser provisoirement par une attelle plastique ou gonflable.
Ø La réalisation d’un bilan clinique complet et radiologique permet
de juger si une simple immobilisation peut suffire ou s’il faut au
contraire envisager une réduction.
Ø La présence de lésions viscérales ou crâniennes associées fait
toujours passer au deuxième plan le traitement des fractures des
membres.

Ø Toute plaie sera débridée, parée.

Ø Le traitement antibiotique préventif sera systématique, de même
que la prévention du tétanos .

2-La deuxième période: choix du trt

LES INDICATIONS EN URGENCE

TRT
TRT CURATIF
D’attente (définitif)
 En fonction du
déplacement et stabilité

TRT
CURATIF

REDUCTION STABILISATION+
IMMOBILISATION

STABILISATION
+
IMMOBILISATI
ON
 STABILISATION

NATURELLE OSTEOSYNTHESE

PERIOSTE BROCHES
 COMPLICATIONS

Immédiates
• Comme pour l’ adulte, il s’agit d’ ouverture du
foyer, de complications vasculaires ou nerveuses.
• Cependant, il faut savoir que l’ enfant se défend
mieux contre l’ infection et qu’il récupère plus
facilement d’une lésion nerveuse.
 Complications
• Secondaires
• Le syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de
Volkmann) est une complication redoutable par les séquelles
qu’ elle laisse. Le diagnostic repose sur des signes clinique
(douleurs, engourdissement, hypoesthésie mais conservation
des pouls) et sur la prise de pression des loges musculaires
ou mieux son monitorage en cas de doute.

• Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez l’ enfant. Il ne

s’ agit souvent que de simple retard de consolidation qu’il
suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue
pour voir la consolidation s’ obtenir.

• Les cals vicieux obéissent à des règles de remodelage qu’il

faut connaître.

• L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse est rare et

souvent de bon pronostic car l’ablation de la broche et une
antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la
guérison.

• Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez l’

enfant. On le rencontre surtout chez l’ adolescente. Le
traitement est le même que chez l’adulte.
 Complications
• A distance
• Les nécroses son exceptionnelles
et concernent surtout la tête
fémorale (après fracture du col),
la tête radiale et le condyle
externe du coude.
• Les raccourcissements et les
désaxation par atteinte du
cartilage de croissance.
• Les raideurs articulaires sont
rares et généralement dues aux
fractures articulaires. cubitus varus post traumatique
PARTICULARITÉS DE L'ENFANT
1/ pas de complications
thromboemboliques:
Ø Pas de prévention thromboembolique systématique.

. 2/ Peu de raideurs d'immobilisation

Ø Beaucoup moins de réticence pour utiliser une immobilisation plâtrée
Ø Il est possible d'immobiliser une articulation dans une position non physiologique
si cela permet d'obtenir la stabilité du foyer.
Ø La rééducation doit rester très exceptionnelle.

3/Les séquelles sont souvent de révélation

tardive
Ø Donc il faut en prévenir les parents et émettre des réserves en expertise.

Ø4/Le Remodelage:
Enfant jeune
REMODELAGE+++++
SAUF LA ROTATION
 CONCLUSION

• La traumatologie de l’enfant est un domaine à

part car l’enfant est une structure « singulière ».
Il faut toujours avoir dans l’esprit la présence du
cartilage de croissance, son atteinte par le
traumatisme ou sa présence à distance.
• Le comportement post traumatique de ce
cartilage est toujours imprévisible, avec des
surprises agréables avec un bon modelage
osseux ou désagréables avec des résultats parfois
dramatiques.