Spondylodiscite tuberculeuse

MAL DE POTT
I. Definition :la tuberculose du corps vertébral est une
maladie encore fréquente dans les pays aux conditions
socioéconomiques défavorables ou elle sévit à l’état
endémique ;grave en raison des complications
orthopédiques et neurologiques .
La maladie tuberculeuse lointaine ou récente doit être
recherchée ,le traitement médical précoce permet dans
la majorité des cas la stabilisation des lésions et leur
guérison,la prévention se fait par la vaccination BCG.
II. ANAPATHOLOGIE :atteinte disco vertébrale 3phases  :

Phase de début ou d’envahissement :le foyer infectieux

initial se localise au niveau du spongieux vertébral, à ce
stade le disque est intact et son pincement radiologique
s’explique par sa pénétration dans le spongieux
vertébral voisin fragilisé par le processus tuberculeux.
Phase de déstruction :le foyer somatique rempli de
caséum s’étend à toute la vertèbre qui est réduite à une
coque sans consistance s’écrase et s’affaisse dans la
colonne du fait de la compression s’exerçant par les
autres vertèbres ;les lésions vont prédominer en avant
et entrainent des tassements cunéiformes générateurs
de cyphoses angulaires ,une déviation latérale
 accompagne la cyphose car la destruction est
asymétrique .
Phase de réparation : après une phase évolutive dont la
durée est raccourcie par le traitement médical précoce
le processus tuberculeux cesse et la cicatrisation
pottique aboutit à une fusion vertébrale (parfois une
disparition complète de la vertèbre atteinte) .
Abcès froids : point de départ vertébral sont caractérisés
par leur indolence, la lenteur d’évolution et le caractère
migrateur (à distance du foyer) ces abcès contiennent du
pus très épais contenant du BK.
Les lésions neurologiques : 2types de paraplégie :
Précoce : due à l’œdème et la congestion
Tardive : due à la compression en règle définitive.
III. Etude clinique  :1- signes révélateurs la douleur
vertébrale (dorsalgie ou lombalgie)un début insidieux et
progressif accompagnée(la douleur)d’un syndrome
infectieux modéré et altération de l’état général et
parfois une radiculalgie.
2-Autres signes : à un stade évolué :
-Déformation rachidienne
-Troubles neurologiques paraplégie ou para parésie
-Abcès froids palpables : tuméfactions froides rénitentes,
fluctuantes siégeant à distance du foyer atteint (exp
fosse iliaque, triangle de Scarpa, en para vertébral..)
3-examen clinique :rachis :le signe fondamental c’est la
rigidité rachidienne dont l’intensité est caractéristique
 du mal de pott peut aller de la simple limitation des
mouvements au blocage, on peut noter aussi :
 Contracture des muscles para vertébraux
 Gibbosité
 Torticolis
 Saillie anormale et douloureuse d’une apophyse
épineuse
Abcès froids :de grande valeur diagnostique .
-Au rachis cervical haut : abcès rétro pharyngien
-Région thoracique : espaces intercostaux et parfois
-région para vertébrale
-Région lombaire : fosse iliaque ou triangle de
Scarpa
-région lombo-sacrée : région fessière ou grand
trochanter.
4-examen neurologique : systématique, il est
négatif au début par la suite peut retrouver une
paraplégie.
IV. Examen radiologique : examen capital pour confirmer le
diagnostic et apprécier l’étendue des lésions, il faut
noter qu’il existe un retard d’expression radiologique de
quelques semaines
le mal de pott frappe généralement les segment
dorsolombaires (D8à L3)
Réaliser des clichés standard de débrouillage du rachis
debout face et profil et en fonction du stade de la
maladie on retrouve :
-1-le pincement discal : signe précoce et constant de
grande valeur diagnostique total ou partiel son
existence dans un contexte douloureux et fébril doit
faire suspecter une spondylodiscite infectieuse à
compléter par des coupes tomographiques.
-2-la destruction vertébrale :--simple déminéralisation
de la corticale les plateaux sont d’aspect flou et
grignoté du fait d’érosions superficielles
--géodes : uniques ou multiples ,arrondies ou
ovalaires se raccordant à angle aigu avec le plateau
de taille et de siège variable c’est l’ostéite vertébrale
--tassement cunéiforme : expliquant la cyphose
médiane angulaire.
-3-abcès froids : uni ou bilatéral
.à l’étage cervical : cliché de profil de C1à C4 : opacité
convexe en avant bombant le cavum ou l’oropharynx
Au dessous de C4 l’abcès est mis en évidence par
opacification barytée de l’œsophage qui apparait
refoulé en avant.
.à l’étage dorsal : opacité en fuseau typique
homogène.
à l’étage lombaire : l’abcès fuse dans la gaine du psoas
qui se traduit par une modification de ce muscle à
l’échographie.
 SCANNER et IRM : précise l’étendue des lésions des
parties molles péri vertébrales.
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE : tranche entre une
spondylodiscite et une arthrose érosive pseudo
pottique (fixation modérée)

V. Examens complémentaires -la VS est accélérée.

-hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire.
-l’intra dermo réaction IDR est positive
-ponction biopsie vertébrale
-ponction d’abcès quand il est extériosé et palpable
-abord chirurgical.
VI. Classification de Patterson :
 STADE 0 : sans symptômes neurologiques
 STADE I : signes pyramidaux, marche possible
 STADE IIa : déficit moteur incomplet, sans signes
sensitifs, marche avec aide.
 STADE IIb : déficit moteur incomplet, sans signes
sensitifs, marche impossible.
 STADE III : déficit moteur complet, sans signes sensitifs,
marche impossible.
 STADE IV : déficit moteur complet, troubles sensitifs,
marche impossible.
STADE V : Stade IV avec troubles sphinctériens.
VII. Diagnostic différentiel :
ce qui n’est pas spondylodiscite :
-lésion discale dégénérative aspect de discarthrose
érosive pseudopottique (diagnostic posé par l’examen
clinique et la scintigraphie osseuse qui montre une
fixation modérée)
-tumeur primitive ou métastatique(HODJKIN) pouvant
donner des images érosives et image en fuseau, le
diagnostic est posé par la PBV ponction biopsie
vertébrale.
-séquelles de SHEUERMANN (épiphysite de croissance)
-malformation congénitale.
Ce qui est spondylodiscite : infectieuse non
tuberculeuse :
-pyogène : staphylocoque doré.
-spécifique : brucellienne, typhique.
-parasitaire : hydatidose vertébrale.
VIII. Complications :
1/déformations du rachis : cyphose pottique, gibbosité
médiane, angulaire peut se compliquer de troubles
cardiorespiratoires, une déviation latérale secondaire à
la destruction asymétrique du corps vertébral.
2/complications neurologiques : paraplégie complète ou
incomplète
3/fistulisation d’abcès : risque de surinfection
bactérienne .
IX. TRAITEMENT :médical :doit être entrepris le plus
précocement possible afin d’éviter l’installation des
complications, il repose sur les médicaments
antibiotiques :RHZE :
R( rifampicine)H(isoniazide)Z(pyrazinamide)E(ethambuto
l) traitement d’attaque pendant 2mois comprimés à
prendre le matin à jeun en fonction du poids
exp(30à37kgs 2 CPS ,38à54kgs 3cps ……..)
La phase d’entretien : RH pendant 12à18mois
Surveillance des paramètres biologiques :
TGO et TGP(HetR) risque de cytolyse.
Acide urique(Z)
-immobilisation : dans certains cas
-ponction d’abcès : s’il est superficiel
-traitement chirurgical : parfois décompression simple
et parfois cureter l’abcès osseux et bourrer la cavité d’un
greffon spongieux.
Par la suite une rééducation s’impose.