ARTHRITES INFECTIEUSES

Pr Ag. OUATTARA B.

Les arthrites infectieuses sont des arthrites liées à l’action directe d’un germe microbien présent
dans l’articulation.

Objectifs du cours :
1. Exposer l’étiopathogénie
2. Décrire les signes cliniques
3. Discuter le diagnostic
4. Enoncer les bases du traitement

I. GENERALITES SUR LES ARTHRITES INFECTIEUSES

I.1 ETIOPATHOGENIE
A) GERMES
- Bactéries :
. Germes banaux : Staphylocoques ++
. Germes spécifiques : BK, lèpre, autres mycobactéries, …
- Virus: Hépatites virales, virus ourlien, VIH/ SIDA …
- Parasites: filarioses, bilharzioses, taeniasis,...
- Mycoses: candidoses, histoplasmose, …

B) FACTEURS FAVORISANTS
1. Facteurs locaux
- Arthropathies préexistantes anciennes ou évolutives : tout rhumatisme inflammatoire quelle
qu’en soit la cause, arthroses, arthropathies nerveuses, …
- Traumatisme articulaire
- Manœuvres instrumentales : ponctions, biopsies, infiltrations, arthroscopie,
- Chirurgie ostéoarticulaire (prothèses notamment)
2. Maladies générales
- Tares pathologiques : diabète, hémoglobinopathies, insuffisance rénale, cancers, éthylisme
chronique, VIH-SIDA
- Traitements immunodépresseurs : corticothérapie, chimiothérapie
- Terrains particuliers : toxicomanie (IV)

C) MODES DE CONTAMINATION
On distingue classiquement les modes suivants :
1. Inoculation directe, par introduction accidentelle du germe dans l’articulation à l’occasion de
circonstances diverses :

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 - traumatisme local : plaie, excoriation, fracture,
- manœuvres instrumentales, infiltrations locales (corticoïdes++), interventions chirurgicales

2. Contamination de voisinage, à partir d’un foyer infectieux contigu : ostéite, myosite, abcès des
paries molles périarticulaires
3. Voie hématogène :
Lors d’une septicémie ou d’une simple décharge bactériémique. Les portes d’entrée souvent
retrouvées sont : cutanées, génito-urinaires, ORL broncho-pulmonaires…
4. Arthrites primitives :
Aucune porte d’entrée n’est retrouvée et l’articulation est indemne de toute pathologie antérieure

D) PHYSIOPATHOLOGIE
L’infection articulaire évolue en 3 phases successives :
- Synovite inflammatoire (pendant les 24 premières heures) : réaction inflammatoire
synoviale avec œdème et congestion.
- Empyème articulaire : un afflux leucocytaire traverse la synoviale et arrive dans la synoviale
pour lutter contre l’infection (formation de liquide synovial purulent).
- Altérations ostéo-articulaires : l’empyème crée des altérations ostéo-cartilagineuses
aboutissant à une destruction importante avec souvent une ankylose osseuse.

II. ARTHRITES A GERMES BANALS (OU ARTHRITES A PYOGENES,

ARTHRITES SEPTIQUES, OU SUPPUREES)

Elles sont les plus fréquentes des arthrites infectieuses. Leur diagnostic est assez aisé. Leur
pronostic autrefois sombre s’est nettement amélioré, mais il dépend avant tout de l’efficacité et
de la précocité du traitement, et aussi du terrain sous-jacent dominé par le spectre de
l’infection par le VIH. Aussi constituent-elles une urgence thérapeutique.

A) DIAGNOSTIC POSITIF

1. Caractères généraux
- L’atteinte est typiquement monoarticulaire.
- Elle siège aux grosses articulations des membres: genou++, hanche, poignet, cheville,
épaule, coude; les petites articulations sont plus rarement touchées.
- Le germe le plus courant est le staphylocoque doré (au moins 50% des cas). Mais les
bactéries gram négatif apparaissent de plus en plus souvent, surtout sur des terrains débilités
Signes cliniques
a. Phase de début
- Le plus souvent : début brutal atteignant son paroxysme en 2 à 3 jours, parfois en quelques
heures et réalisant une douleur articulaire très intense et une raideur empêchant toute
mobilisation spontanée de l’articulation (impotence partielle ou absolue).

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- Parfois, l’installation de l’arthrite est torpide, progressive sur 8-10 jours ; cela se voit après
une corticothérapie locale ou chez les patients sous AINS, ou immunodéprimés.
b. Phase d’état
Le tableau typique est celui d’une monoarthrite aiguë avec 2 ordres de signes :
 Syndrome infectieux franc avec:
Fièvre élevée le plus souvent (38°5-39°), d’aspect variable, rarement absente
Frissons, céphalées, sueurs parfois, battements des ailes du nez, altération de l’état
général dans certains cas
 Arthrite aiguë ou suraiguë :
Douleur articulaire très vive, responsable d’insomnie permanente, spontanée, aggravée
par la moindre tentative de mobilisation
Gonflement articulaire très marqué qui peut déborder sur l’articulation (œdème des
parties molles) ; peau tendue, luisante, chaude avec présence de signes d’épanchement
(choc rotulien net au genou)
Attitude vicieuse du membre en position de relâchement, amyotrophie de voisinage
parfois, de même qu’une adénopathie satellite sensible
La ponction articulaire achève l’examen articulaire. Elle va ramener un liquide louche
ou franchement purulent, fluide, qui sera examiné au laboratoire
L’examen viscéral est indispensable, à la recherche d’autres foyers infectieux, notamment :
splénomégalie, hépatomégalie sensible, syndrome de condensation pulmonaire, etc …

2. Signes biologiques
Hémogramme : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile (> 70 à 90 % dans les cas
typiques)
Syndrome inflammatoire : VS et CRP ↑↑
Liquide synovial : il est recueilli par une ponction à l’aide d’une aiguille de gros calibre,
après désinfection de la peau, et immédiatement porté au laboratoire pour analyse
Cytologie : le liquide est riche en cellules, avec un nombre d’éléments supérieur à
20000/mm3 (80 à 90 % de PNN). Cette pléicytose est très évocatrice quand elle atteint
ou dépasse 50 000 et pathognomonique quand elle atteint 100 000 / mm3
Bactériologie : la mise en évidence du germe est un argument de certitude
Chimie : liquide en riche en albumine, rivalta positif
Autres prélèvements bactériologiques :
Le germe doit être recherché avec acharnement avant tout traitement dans tous les sites
accessibles :

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 - dans le sang : par des hémocultures répétées lors des pics et des décalages
thermiques ;
- dans les autres humeurs : urines (ECBU) ou dans d’autres prélèvements (ex. :
écouvillonnage cutané, ORL, prélèvement vaginal)
Examens sérologiques (ASLO, Widal,…) : leurs résultats seront interprétés en fonction du
contexte car ils ne traduisent pas forcément une infection présente et évolutive
Biopsies et examens histologiques : peuvent être nécessaires surtout dans les formes
atypiques ou torpides
3. Imagerie
a. Radiographies standard
Il est nécessaire d’avoir des clichés comparatifs et de bonne qualité. Les modifications
radiologiques sont tardives (4 à 6 semaines) et peu spécifiques. Leur aspect normal peut
même persister tout au long de l’évolution. Mais les radiographies constituent un document
médico-légal important pour la surveillance ultérieure, d’où l’intérêt de savoir les répéter.
On distingue 3 stades évolutifs
 Stade I : densification, œdème des parties molles, ostéoporose régionale
 Stade II : pincement articulaire global; lésions associées : flou des contours
articulaires, érosions des surfaces articulaires
 Stade III : stade des complications : subluxation, luxation, ankylose, ostéophytose
plus ou moins marquée

b. Scanner et IRM :
Onéreux et non spécifiques, ils ont cependant l’intérêt de détecter très précocement les
altérations des structures périarticulaires

c. Scintigraphie :
Elle permet de suivre l’évolution du processus infectieux car l’hyperfixation locale évolue
parallèlement à la stérilisation du sepsis.

4. Evolution – Complications
Précocement et efficacement traitée, l’arthrite septique évolue vers la guérison.
Si non, des complications peuvent apparaître :
Luxations pathologiques par destruction des éléments de contention articulaire
Dislocations articulaires, responsables d’ankylose.
Fusées purulentes.
Septicémie, septicopyohémies.

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 B) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1. Arthrites réactionnelles / Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

Le germe n’est pas retrouvé dans l’articulation. L’inflammation articulaire relève d’un mécanisme
indirect, immunologique. Il s’agit typiquement d’une oligoarthrite assymétrique et dissociée, avec
à l’interrogatoire des antécédents d’uréthrite, de diarrhée, de conjonctivite, volontiers associés
sous la forme d’un syndrome uréthro-oculo-synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter.

2. Arthropathies microcristallines
 Goutte :
Elle touche le sujet de sexe masculin, volontiers obèse, gros mangeur, amateur de bonne
chère; antécédents de crise douloureuse du gros orteil; absence de porte d’entrée et recherche
bactériologique négative. Hyperuricémie (inconstante) et présence de microcristaux d’urate de
sodium dans le liquide synovial confortent le diagnostic. La colchicinosensibilité des lésions
est aussi un argument de poids
 Chondrocalcinose articulaire :
Elle atteint surtout la femme au-delà de 65 ans. La présentation clinique peut simuler en tout
point une arthrite septique. Le diagnostic est posé devant la présence de microcristaux de
pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial ; et la découverte sur les radiographies d’un
liséré calcique dans l’interligne articulaire, notamment aux genoux, aux poignets, ou à la
symphyse pubienne.

3. Arthrose en poussée congestive (surtout au genou) :

Ici la fièvre est absente ou modérée; le liquide synovial est de type mécanique (citrin,
visqueux), sans germe.

C) FORMES ETIOLOGIQUES

1. Arthrites à pyogènes (arthrites suppurées)

 Arthrites staphylococciques
(Cf. type de description) :
Elles sont les plus fréquentes. Le point de départ est une infection cutanée ou osseuse : plaie,
furoncle, anthrax, ostéite ou ostéomyélite de voisinage ; manœuvres instrumentales de plus en
plus souvent en cause (infiltrations cortisoniques notamment).
 Arthrites gonococciques :
Elles succèdent le plus souvent à une infection uro-génitale non ou insuffisamment traitée, ce
qui explique qu’elles surviennent avec prédilection chez la femme, chez qui l’infection

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 génitale passe souvent inaperçue. A l’arthrite peuvent s’associer un tendino-bursite, des
lésions cutanées, des complications oculaires, cardiaques, méningées.
 Arthrites streptococciques
Elles sont à distinguer des rhumatismes streptococciques. Leur point de départ peut être une
angine, un abcès dentaire, une infection cutanée ou génitale (post-abortum), une intervention
chirurgicale…
 Arthrites à bacilles gram négatif
Le terrain est souvent fragilisé: sujet âgé, diabète, hémopathie, éthylisme,
immunosuppresseurs, corticothérapie. Les germes habituels sont: salmonelles, Yersinia
enterocolitica, Hemophilus influenzae
 Arthrites à germes anaérobies
Elles sont plutôt rares mais graves. La fièvre peut manquer et l’état général est très altéré. Les
germes sont: clostridies, fusobacteries. Le liquide articulaire est volontiers putride, fétide et
donne parfois issue parfois à des bulles d’air (caractère pathognomonique).

2. Arthrites bactériennes spécifiques

 Tuberculose :
Les sièges préférentiels sont: le rachis (mal de Pott), la hanche (coxalgie), le genou (tumeur
blanche). Le diagnostic repose sur la notion de contage ou foyer tuberculeux associé, la
positivité des réactions tuberculiniques, la présence de follicules de Koester à la biopsie
synoviale.
 Brucellose
 Terrain : professions agro-pastorales, vétérinaires, bouchers
 Eléments du diagnostic : fièvre sudoro-algique intermittente, isolement des brucelles
dans le liquide articulaire, sérodiagnostic de Wright, IDR à la mélitine positifs.

D) TRAITEMENT
Il repose sur les mesures générales et l’antibiothérapie. Il doit être précoce et suffisamment
prolongé pour éviter les rechutes et passages à la chronicité

1. Mesures générales

b. Ponctions articulaires
A faire avant tout traitement et à répéter. Elles ont une visée exploratrice et thérapeutique
(diminuer la distension articulaire). Elles doivent être accompagnées de lavages articulaires
faits sous arthroscopie au bloc opératoire en milieu aseptique.

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 c. Immobilisation
Elle doit être faite rapidement, généralement dans une gouttière ou un appareil plâtré fenêtré,
un dispositif thermoplastique... A la hanche, les tractions permettent de prévenir les
destructions dues aux frottements, de la tête fémorale et du cotyle.
2. Antibiothérapie
L’antibiothérapie est la base du traitement. Ses modalités sont les suivantes :
a. Choix de l’antibiothérapie
- Avant l’isolement du germe
On institue d’emblée une association synergique, à large spectre. C’est une antibiothérapie
probabiliste, le plus souvent actif sur le staphylocoque (germe de prédilection). Les
associations les plus utilisées sont:
 Beta-lactamine – aminoside
 Céphalosporine – Aminoside (surveillance rénale ++)
 Aminoside – fluoroquinolones

- Dès l’isolement du germe

Le traitement sera adapté à la sensibilité du germe, ou poursuivi sans changement s’il s’était
avéré efficace.

b. Voie d’administration
Elle est volontiers parentérale les 1ers jours voire les 1ères semaines, pour assurer la meilleure
biodisponibilité possible; relais par la suite par voie orale.

c. Durée du traitement :
Elle est d’au moins 6 semaines (ou 1 mois après normalisation de la VS), parfois plus long
(3 mois) en cas d’ostéite associée.
3. Autres traitements adjuvants
Antalgiques purs à la demande (non antipyrétiques, à la demande, pour éviter de masquer la
fièvre).

4. Chirurgie / Arthroscopie
- Arthrotomie avec drainage chirurgical, ou drainage arthroscopique : en cas d’épanchement
important, très épais insensible à l’antibiothérapie.
- Synovectomie : excision de la synoviale, responsable de la suppuration.

5. Surveillance
a. Paramètres cliniques
- Défervescence rapide de la température en 24 à 48h
- Régression des signes généraux et des signes locaux

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 - Modification de l’aspect du liquide aux ponctions successives (clarification)
b. Paramètres biologiques
- Régression de la courbe d’hyperleucocytose
- Baisse de la VS, de la CRP

III- AUTRES ARTHRITES INFECTIEUSES

A) ARTHRITES VIRALES
Il s’agit surtout d’arthralgies, mais il peut exister d’authentiques arthrites. Les virus les plus
couramment incriminés sont : hépatite virale, rubéole, oreillon, VIH, parvovirus.

 Dans l’hépatite virale, les arthromyalgies sont classiques à la phase pré-ictérique,

disparaissant généralement sans séquelles avec elles, ou peu après. Parfois elles constituent le seul
signe objectif de la maladie, en dehors de l’asthénie et de l’anorexie profonde couramment
observées. Le diagnostic repose alors sur la constatation d’une cytolyse hépatite ou la présence de
marqueurs viraux.
Les arthrites, plus rares, se présentent sous 2 formes : un premier groupe est constitué par des
polyarthrites aiguës ou subaiguës migratrices, simulant le rhumatisme articulaire aigu. Dans
d’autres cas, il s’agit d’une polyarthrite distale touchant les petites articulations des doigts
(métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales surtout), ce qui peut les faire confondre
avec une polyarthrite rhumatoïde à début aigu. Des cervicalgies sont assez fréquemment associées.
Les polyarthrites de l’hépatite virale guérissent habituellement sans séquelles et ne demandent pas
de traitement particulier.

B) ARTHRITES PARASITAIRES
Elles sont causées par les filarioses (dracunculose, filariose lymphatique, loase…), les helminthiases
(bilharziose, amibiase, anguillulose). Le diagnostic repose sur les éléments suivants :
hyperéosinophilie sanguine ou synoviale, isolement du parasite, test thérapeutique
 La dracunculose, ou filariose de Médine (ou encore ver de Guinée), est transmise par
l’intermédiaire du cyclops, minuscule crustacé d’eau douce ingéré avec l’eau de boisson souillée.
Elle peut être parfaitement latente, révélée seulement par la découverte fortuite de calcifications
dans les parties molles. Son expression clinique comporte pratiquement toujours soit des arthralgies,
soit des arthromyosites, soit des arthrites pures.
Les arthralgies sont souvent diffuses, s’intégrant généralement dans le tableau cutanéo-
arthromyalgique fébrile et prurigineux de la phase d’invasion. Elles régressent spontanément en
quelques heures ou en quelques jours, sans séquelles ou évoluent secondairement vers la
constitution d’arthrites.
Les arthrites sont fréquentes. L’atteinte est fréquemment monoarticulaire, avec pour siège habituel
les articulations des membres inférieurs, habitat d’élection du parasite : chevilles, genoux, pieds.
Elles évoluent souvent dans un contexte fébrile aigu, avec un liquide articulaire puriforme ou
sérofibrineux, contenant parfois des micro filaires.

Des arthrites bactériennes peuvent également se voir, le plus souvent par le staphylocoque, mais
tous les germes peuvent se voir y compris le tétanos et le BK résultant le plus souvent d’une
surinfection. On peut aussi observer des arthrites réactionnelles se développant généralement au
voisinage des filières calcifiées siégeant dans les parties molles périarticulaires.

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Le traitement de ces arthrites comporte des ponctions-lavages articulaires, l ‘administration d’anti-
inflammatoires non stéroïdiens et d’antibiotiques, d’antibelmintiques, essentiellement le
thiabendazole ou le niridazole. Mais seule l’extraction du ver assure la complète guérison.

C) ARTHRITES MYCOSIQUES
(Cf. Tableau)
Elles surviennent le plus souvent sur des terrains débilités (sujets tarés ou immunodéprimés). La
contamination se fait généralement par voie hématogène (candidoses, cryptococcoses), ou
inoculation directe (mycétomes, sporotrichose, actinomycose).

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 PRINCIPAUX AGENTS DES MYCOSES PROFONDES ET LEURS LOCALISATIONS OSTEO-ARTICULAIRES

FREQUENCE RELATIVE
A) MALADIES D) AGENT PATHOGENE B) REPARTITION Atteintes Atteintes
osseuses articulaires
GEOGRAPHIQUE
Endémique : est des USA,
1– Blastomycose américaine Blastomyces dermatidis ++ +
Afrique du Nord, et du Centre
Champignons
dimorphiques
Coccidioïdomycose Coccidioïdes immitis Endémique : Sud Ouest des USA, + +
Amérique Centrale et du Sud

Histoplasmose commune Histoplasma duboisii Endémique : Afrique Centrale et + +

Occidentale, Afrique équatoriale

Histoplasmose américaine Histoplasma capsulatum Endémique : USA, Amérique + ++

du Sud, Indonésie, Inde…

2– Candida albicans, autres variétés + ++

Candidoses Cosmopolite
Type levulaire
Cryptococcus neoformans
Cryptococcose Cosmopolite + +

Cosmopolite + +
Aspergillose Aspergillus fumigatus
3– +++ +
Type filamenteux Mycétomes fongiques Nombreux agents mycosiques Régions intertropicales
ou microbiens

++ +
Sporotrichose Sporothrix schenkii Cosmopolite

Paracoccidioïdomycose Blastomyces brasiliensis Endémique : Amérique du Sud + +

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