Dr Nekmouche

Planches de rhumatologie pédiatrique

2021- 2022

Dr Nekmouche
Collaboration :

Dr Berrazem Dr Belabdelli
Dr Mellal Dr Bouazza
Dr Ghezzal Dr Seddiki
Dr Benbida Dr Koudache
Dr Belarbi Dr Ferrah
Dr Harchaya Dr Lazergui
Dr Herir Dr Kasmi
Dr Bessailet Dr Rouabhi
Dr Guendoz Dr Benmansour
Dr Nekmouche

1- AJI forme systémique

2- AJI forme oligoarticulaires (monoarticulaire)

3- AJI forme poly articulaire séropositive

4- Ostéomyélite aiguë

5- Arthrite aiguë

6- Mal de Pott
Dr Nekmouche

AJI forme systémique

Total 1 :
Enfant âgé de 3 ans présente une fièvre depuis 08 semaines résistante aux antibiotiques et antipyrétiques avec à
l’examen clinique : Arthralgies des genoux et cheville bilatérale et symétrique, Eruption cutanée maculo-papuleuse,
Hépato-splénomégalie, Adénopathies
1- Dans un 1er temps je dois stabiliser mon malade et le mettre en condition :
– J’hospitalise mon malade
– MEC, 2 VVP de bon calibre, pour bilans et traitements
– Lutter contre la fièvre : antipyrétique paracétamol en IV 15mg/kg/6H + moyen physique
– Sachet collecteur des urines
– Traitement antalgique selon les paliers de l’OMS
– Bilan d’urgence :
 FNS, FS, bilan d’hémostase (TP, TCK), bilan infectieux (CRP, VS), bilan inflammatoire et immunologique
 Rx du genou, échographie articulair
– Surveillance avec une fiche contenant T° /FC/FR/état général /hémoculture au pic fébrile /diurèse
2- En parallèle je dois apprécier la gravité :
– Je recherche les singes de mauvaise tolérance de la fièvre
– Sur l’état HMD singes de collapsus périphérique : «marbrures, cyanose, TRC, allongé > 3 sec
– Sur le plan respiratoire, pas de SDR eupnéique, Sa02 à 100% a l’air ambiant
– Sur le plan neurologique enfant conscient coopérant scoré a 15/15 sur échelle de Glasgow
– Sur l’état d’hydratation pas de signes de DSH, diurèse conservée
– Sur le plan fonctionnel : douleur, impotence fonctionnelle
3- Dans un 2 eme temps je dois discuter l’étiologie :
1. Les causes Infectieuses :
1) Endocardite infectieuse : éliminée devant : critère de DUCK non réunis
2) Lyme : éliminée devant : l’absence de notion de morsure de tique, érythème non migrant, pas d’atteinte
neurologique
3) Leishmaniose viscérale : éliminée devant : Sérologies : (-), PMO : absence d’amastigotes
4) Infections virales : éliminée devant : l’évolution chronique
2. Je discute une cause hématologique :
1) Leucémie aigüe : peu probable devant
– EG conservé.
– Données de l’hémogramme.
– FS : absence de blaste.
– Ponction de moelle indiquée devant HPSMG +ADP + arthralgie revenant normale
2) Drépanocytose : éliminée devant :
– Consanguinité (-).
– Cas similaires (-).
– Triade hémolytique (-).
– Eliminé définitivement par l’EP de l’Hb.
2. Maladies de systèmes :
1) Maladie de Kawasaki : éliminé devant :
– Critère dgc non réunis : exanthème, énanthème, conjonctivite, modification des extrémités, ADP.
2) Purpura rhumatoïde : éliminé devant : pas de purpura pétéchial, pas de signes digestifs, ni rénaux.
3) LED : éliminé devant : critère de l’ARA non réunis
4) Rhumatisme articulaire aigue : Critère de JONES non réunis
3. Maladies rares : (diagnostic différentiels à éliminer selon le guide SAP 2020)
1) Syndrome CINCA : éliminé devant :
Dr Nekmouche

– Age (il est plutôt d’apparition néonatale)

– Absence de facies particulier (une bosse frontale et une ensellure nasale)
– Absence d’atteintes du SNC, de méningite aseptique chronique, surdité et de perte de l'acuité visuelle.
– Recherche de la mutation de CIAS 1
2) Syndrome d’hyper IgD : peu probable devant :
– La fièvre elle est plutôt périodique qui surviennent toute les 4-8 semaines
– Dosage de l’acide mévalonique urinaire et dosages d IgD normal
3) Syndrome de Marshall ou PFAPA (fièvre périodique - aphte - pharyngite - adénopathie) peu probable devant :
– L’absence de Syndrome associant fièvre récurrente, adénopathies, pharyngite et aphtose)
4) Syndrome de Blau ou sarcoïdose articulaire :
– Age adolescent
– Pas de Triade : arthrite, éruption cutanée nodulaire et uvéite.
– L’examen histologique sur la biopsie synoviale si nécessaire élimine le diagnostic
5) Fièvre méditerranéenne familiale (maladie périodique)
– Pas de cas similaire dans la famille (autosomique récessive)
– Pas de douleurs abdominales et thoraciques
– Les lésions cutanées sont plutôt sous forme (placards érysipéloides douloureux)
6) Syndrome de Muckle Wells : absence de fièvre récurrente avec malaise, frissons et de surdité
4. Je retiens le dgc d’AJI dans sa forme systémique : maladie de Still qui reste un diagnostic d’élimination devant :
 Données anamnestique : âge (2ans -7ans), évolution > 6semaines
 Données clinique
– Atteinte systémique : fièvre dépassant 15j + manifestation cutanée ± ADP, HPM, SPM
– Atteinte articulaire : Polyarthrites bilatérale et symétrique
 Données biologique :
– Sd inflammatoire : VS↑, CRP ↑, Fibrinogène ↑
– FNS : anémie inflammatoire, Hyperleucocytose, Hyperplaquettose
– EPP : hyper  globulinémie poly clonale, hyper α2 globuline
– Complété par bilan immunologique : Il n’y a pas d’auto-anticorps : facteur rhumatoïde négatif, ASLO ± / AAN : négatif
 Données radiologiques : lésions radiologiques classées en 4 stades selon La classification de Steinbrocker
 I : œdème des parties molles, Ostéoporose, Appositions périostes
 II : pincement articulaire
 III : géodes et érosions sous chondrales
 IV : fusion des interlignes/ Troubles de la maturation
Le principal critère diagnostic est la négativité de l’enquête etiologique (diagnostic d’élimination)
4- Dans un 3 eme temps Je dois apprécier le retentissement et rechercher les complications :
1. Sur le plan nutritionnel : RSP et la MPE
2. Sur le plan articulaire :
1) Clinique : évaluer la douleur (EVA) et l’impotence fonctionnelle
2) Radiologique :
– Radiographie standard : classer les lésions radiologiques en 4 stades selon La classification de Steinbrocker
– Echographie articulaire : rechercher un épanchement articulaire ou un épaississement synovial
– IRM : permet le dgc précoce des synovites, exploration de l’articulation temporo maxillaire et des hanches
3. Sérites : rechercher
– Péricardite : examen cardiaque (-), échocardiographie : absence d’épanchement péricardique
– Epanchement pleural : radiographie thoracique : sans anomalies
– Epanchement péritonéal : échographie abdominale (-)
4. Uvéite antérieur : examen ophtalmologique : à la lampe de fente sans anomalies
5. Rechercher les signes du syndrome d’activation macrophagique (SAM)
– Le diagnostic est défini par la présence d’au moins 5 des 8 critères suivants :
1) Fièvre ≥38.3°C 2) Splénomégalie 3) Cytopénie (affectant 2 ou 3 lignées) 4) Hypertriglycéridémie et/ou
hypofibrinogénémie 5) Hemophagocytose dans la moelle osseuse 6) Taux élevé des CD25 soluble 7) Activité
des lymphocytes NK diminuée ou absente. 8) Ferritine >500 ng/mL
Dr Nekmouche

Total 2 :
Enfant de sexe ---âgé de 3ans présente une AJI probable dans sa forme systémique en poussée sans /avec complications qui
nécessite une PEC

Prise en charge
1- Buts :
– La prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire
– Arrêter le processus inflammatoire
– Guetter et traiter des complications de la maladie.
– Prévenir les déformations
– Prévenir les effets délétères du traitement.
– Assurer à l’enfant une vie aussi normale que possible
2- Moyens :
A- Traitement medical :
1. AINS
 Presentation :
– Indométacine : 2 - 3 mg/kg/jour en 2-3 prises PO (dose maximale : 150 mg/jour)
– Ibuprofène : 30-40 mg/kg/jour en 3-4 prises (dose maximale : 2 400 mg/jour)
– Diclofénac : 3 mg/kg/jour en 2 prises (dose maximale : 150 mg/jour)
 Effets secondaires : gastrite, constipation, atteinte hépatique, rénale, céphalée, irritabilité, réaction allergique,
pseudo porphyrie
2. Corticoïdes : Prednisone, prednisolone, methylprednisolone)
3. Méthotrexate :
– Présentation : ampoule injectable / cp 2,5mg/5mg/10mg
– Posologie : 10-15 mg/m2/semaine (sans dépasser 25 mg/semaine)
– Effets secondaires : toxicité gastro intestinale, ulcération buccale, toxicité hépatique, rénale, leucopénie,
thrombopénie, anémie -pneumonie interstitielle
– Bilan prétherapeutique : FNS, creat, ASAT/ALAT, alb, PA, Rx pm, sérologie B, C
4. Biothérapie :
 L’antagoniste du récepteur de l’Il-1 : Anakinra :
– Posologie : si le poids > 20 kg : 1-2 mg/kg/j (maximum 100 mg) en sc si le poids < 20 kg : discussion de doses plus
fortes (3-5 mg/Kg/j sans dépasser 100 mg/j)
– Effets secondaires : Infection bactérienne et herpétique Allergie, démyélinisation, maladie auto-immune induite,
lymphome trouble psychiatrique
 Les antagonistes de l'IL-6 : Le tocilizumab :
– Il s’administre en perfusion intraveineuse toutes les 2 semaines à une dose de 12 mg/kg chez les patients de
moins de 30 kg et de 8 mg/kg chez les patients de 30 kg et plus.
B- Kinésithérapie ++++
C- Psychothérapie
D- Trt chirurgical
2- Modalités :
A. Traitement symptomatique :
– Mise en condition
– Traitement antalgique selon les paliers de l’OMS
B. Traitement spécifique :
Dr Nekmouche

1. AINS :
– Le traitement initial basé sur la prise d'AINS
 Indométacine : 2 - 3 mg/kg/jour en 2-3 prises PO (dose maximale : 150 mg/jour
 Ibuprofène : 30-40 mg/kg/jour en 3-4 prises
2. Kinésithérapie ++++ :
– Précoce, durant toute l’évolution de la maladie, même en période de poussée (visé antalgique).
– Mobilisation passive, décubitus ventrale pour éviter les flessum de la hanche.
– Minerve pour rachis cervical, attelle pour lutter contre l’attitude vicieuse.
3. Education thérapeutique :
– A pour but d’aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique et handicapante.
– Gérer la douleur et la fatigue chronique, assiduité du suivi de traitement, règles hygiéno-diététique, auto-
infection si biothérapies, préparer pour l’orientation professionnelle….
4. Psychothérapie
Surveillance :
1- Clinique : EG, T°, poids, TA, état nutritionnel, atteinte articulaire, EVA, CHAC, et recherche d’autres signes systémique
2- Biologique : FNS, VS ; Autre : si suspicion de SAM
Evolution :
Après 2 semaines de traitement par les AINS
La réponse du traitement sera évaluée en fonction Score d’ACR pédiatrique :
1) EVA par les parents
2) EVA par le médecin
3) CHAQ
4) Nb d’arthrites
5) Nb d’articulations présentant une limitation fonctionnelle
6) VS et/ou CRP
1- Evolution favorable :
– Disparition des manifestations systémique
– Amélioration de ≥ 3/6 du score d’ACR pédiatrique : bonne réponse au traitement
Maintenir la dose AINS pdt 1 à 3 mois puis on procède à une dégression progressive en quelques mois en fonction
de l’évolution clinique jusqu’à un arrêt éventuel.
2- Evolution défavorable :
– Persistance des manifestations systémique
– Amélioration de < 3/6 du score d’ACR pédiatrique : mauvaise réponse au traitement
Dr Nekmouche


– Corticothérapie générale : 02 mg/kg/jour (maximum 60 mg/jour)
– En cas de manifestations très sévères ou menaçantes : recours à des bolus de corticoïdes, la
methylprednisolone : 15-30 mg/kg/j (sans dépasser 1 g/j) pour 3 jours consécutifs.
– Après l’amélioration on procède à une dégression progressive et on maintien le trt pdt 3 à 6 mois
3- En cas de syndrome d’activation macrophagique :
– 1 ère intension : bolus de corticoïdes IV methylprednisolone 15 à 30 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours consécutifs
et/ou Per os 1,5 -2 mg/kg/j
– 2 ème intension : Ciclosporine avec ou sans corticoïdes +ou- associé aux Ig
– 3 ème intension : Etoposide 150 à 200 mg/m2 ; Anti TNF et Anti IL1= Controverses
Sortie :
– Décidé après amélioration du score d’ACR pédiatrique
– Schéma de dégression de la corticothérapie bien codifié, écrit et remis aux parents
– Je remplie le carnet de santé
– je délivre un carton de sortie avec un RDV de contrôle à la consultation spécialisé
– Lettre pour la rééducation fonctionnelle+++++++
– Adapter le programme vaccinal :
 Les vaccins inactivés ou sous unitaires peuvent être administrés sans restriction.
 Les vaccins vivants sont contre indiqués
Suivi :
1- Rythme : 15j puis /mois pdt 3 mois puis chaque 3 mois
2- Paramètre :
A. Maladie :
1. Clinique :
– Poids, taille, T°, TA
– Bilan fonctionnel : EVA, signe inflammatoire, tuméfaction, amplitude articulaire, instabilité articulaire, testing musculaire
capacité fonctionnelle
– Vitesse de croissance
– Ex cardiovasculaire et somatique
– l’observance thérapeutique ++
– Scolarité
2. Biologie
– Hémogramme, CRP, VS, bandelette urinaire (recherche de protéinurie
– Bilan hépatique, bilan rénal, Bilan lipidique, Bilan phosphocalcique une fois/an
3. Imagerie
– Radiographies standards des articulations cibles
– IRM articulaire en cas d’atteinte clinique persistante.
– Échographie cardiaque en cas d’anomalie de l’examen cardiovasculaire ou annuelle
– Suivi ophtalmologique : évaluation annuelle voire plus fréquente
– Ostéodensitométrie annuelle
B. Traitement : compliance, effets secondaires
C. Le guide de la SAP (2020) recommande les scores suivants pour le suivi et l’évaluation de l’AJI
1. Les scores de l'activité de la maladie : ACR pédiatrique : déjà cité
2. Les scores de retentissement fonctionnel :
1) Echelle de Steinbrocker :
– stade I : capacité fonctionnelle normale
– stade II : capacité normale malgré le handicap de la douleur/raideur
– stade III : capacité limitée autorisant le sujet à pratiqué une partie de ses occupation habituelles
– stade IV : infirmité important (malade au lit)
2) CHAQ (Children Health Assessment Questionnaire) :
– Ce score permet d’évaluer la limitation fonctionnelle du patient grâce à trente items, qui reçoivent 0 à 3 points
chacun
3. Les scores de la qualité de vie
Dr Nekmouche

Evolutivité :

1- Evolutivité favorable :
1. Maladie inactive incluent les points suivants :
– Absence d’arthrite active.
– Absence de fièvre, de rash, de sérite, de SPM ou d’ADP attribuable à l’AJI.
– Absence d’uvéite.
– VS, CRP normale. –
– Amélioration des scores
2. Rémission clinique sous traitement : maladie inactive pendant 06 mois continus sous traitement
médicamenteux.
3. Rémission clinique sans traitement : maladie inactive pendant 12 mois continus en l’absence de tout
médicament.
2- Evolutivité persistante, CTC dépendance > 0,3 mg/kg/j Ou CTC résistance :
– On distingue 2 phénotypes
1. Phénotype Articulaire : (persistance des manifestations articulaires) :
– Méthotrexate 0,3-0,6mg/kg/sem Ou 10-15mg/m2 /sem pdt 6-12 mois
– Une surveillance/ mois : NFS et bilan hépatique les trois premiers mois, puis /03 mois
– Si échec biothérapie : anti Il-1 : Anakinra, anti IL6
2. Phénotype Systémique :(persistance des manifestations articulaires) :
– On introduit d’emblée la biothérapie : anti Il-1 : Anakinra, anti IL6
3- Complications à long terme :
– RSP : traitement par hormone de croissance
– Ostéoporose secondaire traitement par bisphosphonates
– Amylose rénale.
– Déformation (inégalité des membres, genu valgum, désaxassions épiphysaire…) trt Chirurgical consiste
en une synovectomie, voire une chirurgie de remplacement prothétique (après la fin de la croissance).
– Handicap prise en charge sociale
– kyste synovial pseudo-tumorale, lymphœdème
– Effets secondaires liés aux traitements
– Apparition des autres complications au cours de l’évolution : Sérites, SAM
4- Préparer la transition de la pédiatrie a la médecine adulte :
– Les échanges entre les équipes pédiatrique et adulte doivent être précoces (14-16 ans) et afin de faciliter le
changement de lieux et de personnes
Pronostic :
1- Immédiat : dépend de la sévérité de la poussée et l’apparition de la complication redoutable d’un SAM
2- Ultérieur : imprévisible les facteurs de mauvais pronostic :
– L’âge de début inférieur à 8 ans.
– L’atteinte de la hanche.
– La persistance de la fièvre (signes systémiques).
– Plaquettes > 600000/mm3.
– Corticodépendance précoce à 3 mois.
– L’existence d’une polyarthrite durant les 6 premiers mois de la maladie.
Préparer la transition de la pédiatrie a la médecine adulte
Conclusion :
– Malade
– Maladie
– Le TRT doit être précoce, agressif afin d’èviter les séquelles orthopédiques, améliorer la qualité de vie
– la prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire

 Guide sur le Diagnostic et la Prise en charge de l’AJI de l’enfant SAP 2020

 AJI HAS
 Planche Benimessous
Dr Nekmouche

AJI forme oligoarticulaires (monoarticulaire)

Total 1 :
Enfant âgé de sexe f âgée de 3 ans sans ATCD particulier présente depuis 08 semaines une arthrite du genou droit
Qui nécessite une enquête etiologique et prise en charge
1- Dans 1ier temps : je dois conditionner et soulager mon malade :
– Hospitaliser l’enfant avec sa mère dans un service de pédiatrie générale
– Repos au lit
– Antalgique selon les paliers de l’OMS
– 02 voies d’abord
– Bilan d’urgence :
 FNS, FS, bilan d’hémostase (TP, TCK), bilan infectieux (CRP, VS), bilan inflammatoire et immunologique
 Rx du genou, échographie articulaire
– Demander un avis CCI et discuter une ponction articulaire
2- Dans un 2éme temps je dois rechercher l’étiologie :
1. Traumatisme éliminé par : l’interrogatoire et la radio
2. J’élimine une ostéo-arthrite infectieuse à germe pyogène :
– Absence de porte d’entrée.
– EG conservé.
– Absence de syndrome infectieux.
– GB, HMC, ponction articulaire : (-).
3. J’élimine une ostéo-arthrite à germe spécifique BK :
– Absence de notion de contage.
– BCG+, IDR-.
– Cependant ce dgc n’est formellement éliminé que sur les résultats d’analyse et de mise en culture du liquide
synovial et de l’examen histologique.
4. Je discute une cause hématologique :
1) Leucémie aigüe : peu probable devant :
– EG conservé.
– Pas de Sd tumoral
– Données de l’hémogramme.
– FS : absence de blaste. Ponction de moelle si nécessaire.
2) Drépanocytose : éliminée devant :
– Consanguinité (-).
– Cas similaires (-).
– Triade hémolytique (-).
– Eliminé définitivement par l’EP de l’Hb.
3) Hémarthrose : éliminée devant :
– Absence d’ATCD du syndrome hémorragique.
– Pas de trouble de l’hémostase
– la ponction articulaire : (-).
5. J’élimine une cause tumorale : sarcomes osseux :
– Douleur modérée et état général conservé
– Pas de masse douloureuse à la palpation
– Radiographie : pas d’image ostéolytique
– La biopsie permettra d’éliminer le diagnostic
Dr Nekmouche

6. J’élimine le RAA devant :

– L’atteinte mono articulaire est rare
– Le caractère fixe de l’arthrite
– Critères de Jones non réunis.
7. J’élimine les autres causes rares : malformation synoviale, dystrophie synoviale, angiome synovial, tumeur synoviale
– Par les données d’imagerie (écho, IRM) + biopsie
8. Je retiens le dgc d’AJI dans sa forme mono-articulaire qui reste un diagnostic d’élimination devant :
 Données anamnestique : sexe : fille, âge (2ans -7ans), évolution > 6semaines
 Données clinique : arthrites fixe qui touche une grosse articulation (genoux)
 Données biologique :
– Sd inflammatoire : VS↑, CRP ↑, Fibrinogène ↑ (inconstant)
– Complété par bilan immunologique : Anticorps Antinucléaires (AAN) : positifs à 2 reprises
– L’étude du liquide articulaire : liquide inflammatoire comportant plus de 1000 éléments /mm3, à prédominance
lymphocytaire ou de polynucléaire, stérile à la culture.
 Données radiologiques : lésions radiologiques classées en 4 stades selon La classification de Steinbrocker
 I : œdème des parties molles, Ostéoporose, Appositions périostes
 II : pincement articulaire
 III : géodes et érosions sous chondrales
 IV : fusion des interlignes/ Troubles de la maturation
Le principal critère diagnostic est la négativité de l’enquête etiologique (diagnostic d’élimination)
3- Dans un 3 eme temps Je dois apprécier le retentissement :
1. Sur le plan articulaire :
1) Clinique : évaluer la douleur (EVA), impotence fonctionnelle, amyotrophie
2) Radiologique :
– Radiographie standard : classer les lésions radiologiques en 4 stades selon La classification de Steinbrocker
– Echographie articulaire : rechercher un épanchement articulaire ou un épaississement synovial
– IRM : permet le dgc précoce des synovites
2. Sur le plan ophtalmologique : uvéite antérieur : examen ophtalmologique : à la lampe de fente sans anomalies
Total 2 :
Enfant de sexe âgé de 3ans présente une AJI probable dans sa forme monoarticulaire en poussée sans /avec
complications qui nécessite une PEC
Prise en charge
1- Buts :
– la prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire
– Arrêter le processus inflammatoire
– Guetter et traiter des complications de la maladie.
– Prévenir les déformations
– Prévenir les effets délétères du traitement.
– Assurer à l’enfant une vie aussi normale que possible
2- Moyens :
A- Traitement medical :
1. AINS
 Presentation :
– Indométacine : 2 - 3 mg/kg/jour en 2-3 prises PO (dose maximale : 150 mg/jour)
– Ibuprofène : 30-40 mg/kg/jour en 3-4 prises (dose maximale : 2 400 mg/jour)
– Diclofénac : 3 mg/kg/jour en 2 prises (dose maximale : 150 mg/jour)
 Effets secondaires : gastrite, constipation, atteinte hépatique, rénale, céphalée, irritabilité, réaction allergique,
pseudo porphyrie
2. Corticoïdes :
1) Corticoïdes par voie générale : n’est pas indiquées dans les AJI oligoarticulaires.
2) Corticoïdes intra articulaires : (les infiltrations de corticoïdes) Hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®)
3) Corticoïdes en collyre
Dr Nekmouche

3. Méthotrexate :
– Présentation : cp 2,5mg/5mg/10mg
– Posologie : 10-15 mg/m2/semaine (sans dépasser 25 mg/semaine) soit 0,3-0,6 mg/kg / semaine par voie orale.
– Une prise unique d’acide folique (5 mg) 24 à 48 h après la prise du méthotrexate
– Effets secondaires : toxicité gastro intestinale, ulcération buccale, toxicité hépatique, rénale, leucopénie,
thrombopénie, anémie -pneumonie interstitielle
– Bilan prétherapeutique : FNS, creat, ASAT/ALAT, alb, PA, Rx pm, sérologie B, C
4. Biothérapie :
 Anti TNF alpha :
– Etanercept (Enbrel®) : 0,8mg / kg / semaine en SC.
– Adalimumab (Humira®) : 40mg /15j si pds >30kg ; et 20 mg /15j si pds < 30kg.
 Anti-Interleukine-6 : Tocilizumab (Actemra®) :
– 10mg/kg/mois si le pds < 30 kg et 8 mg/kg/mois si le pds >30 kg en perfusion intraveineuse
B- Kinésithérapie ++++
C- Psychothérapie
D- Trt chirurgical
3- Modalités :
A. Traitement symptomatique :
– Mise en condition
– Traitement antalgique selon les paliers de l’OMS
B. Traitement spécifique :

1. AINS :
– Le traitement initial basé sur la prise d'AINS :
 Indométacine : 2 - 3 mg/kg/jour en 2-3 prises PO (dose maximale : 150 mg/jour
 Ibuprofène : 30-40 mg/kg/jour en 3-4 prises
2. Traitement de l’uvéite :
– Corticoïdes en collyre, Collyre mydriatique
Dr Nekmouche

3. Kinésithérapie ++++ :
– Précoce, durant toute l’évolution de la maladie, même en période de poussée (visé antalgique).
– Mobilisation passive, décubitus ventrale
– Attelle pour lutter contre l’attitude vicieuse.
4. Education thérapeutique :
– A pour but d’aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique et handicapante.
– Gérer la douleur et la fatigue chronique, assiduité du suivi de traitement, règles hygiéno-diététique, auto-
injection si biothérapies, préparer pour l’orientation professionnelle….
5. Psychothérapie
Surveillance :
1- Clinique :
– CHD, poids, examens des autres articulations, EG, T°, périmètre articulaire, EVA, CHAC, examen des yeux
2- Biologique :
– FNS, VS, CRP
Evolution :
Après 2 semaines de traitement par les AINS
La réponse du traitement sera évaluée en fonction Score d’ACR pédiatrique :
1) EVA par les parents
2) EVA par le médecin
3) CHAQ
4) Nb d’arthrites
5) Nb d’articulations présentant une limitation fonctionnelle
6) VS et/ou CRP
1- Evolution favorable :
– Amélioration de ≥ 3/6 du score d’ACR pédiatrique : bonne réponse au traitement
 En cas de rémission les AINS sont diminués progressivement (3-6 mois) en fonction de l’évolution clinique
jusqu’à un arrêt éventuel.
2- Evolution défavorable :
– Si < 3/6 du score d’ACR pédiatrique : mauvaise réponse au traitement

– Corticoïdes intra articulaires : les infiltrations de corticoïdes : Hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®)
– Elles sont effectuées généralement guidées par une échographie articulaire suivis d’une immobilisation de 48h.
– Un maximum de 3 injections par articulation à un intervalle minimum de 3 mois en cas de non réponse.
Dans les formes oligoarticulaires sévères on peut associer d’emblée la méthotrexate

Sortie :
– Décidé après amélioration du score d’ACR pédiatrique
– Je remplie le carnet de santé
– je délivre un carton de sortie avec un RDV de contrôle à la consultation spécialisé
– Lettre pour la rééducation fonctionnelle+++++++
Suivi :
1- Rythme : 15j puis /mois pdt 3 mois puis chaque 3 mois
2- Paramètre :
A. Maladie :
1. Clinique :
– Poids, taille, T°, TA
– Vitesse de croissance
– Examen des yeux
– Bilan fonctionnel : EVA, signe inflammatoire, tuméfaction, amplitude articulaire, instabilité articulaire, testing musculaire
capacité fonctionnelle
– l’observance thérapeutique ++
– Scolarité
Dr Nekmouche

2. Biologie
– Hémogramme, CRP, VS
– Bilan hépatique, bilan rénal
– Bilan immunologique
3. Imagerie
– Radiographies standards de l’articulation cible
– IRM articulaire en cas d’atteinte clinique persistante.
– Suivi ophtalmologique /3 mois+++++++++
– Ostéodensitométrie annuelle
B. Traitement : compliance, effets secondaires
C. Le guide de la SAP (2020) recommande les scores suivants pour le suivi et l’évaluation de l’AJI
1. Les scores de l'activité de la maladie : ACR pédiatrique : déjà cité
2. Les scores de retentissement fonctionnel :
3) Echelle de Steinbrocker :
– stade I : capacité fonctionnelle normale
– stade II : capacité normale malgré le handicap de la douleur/raideur
– stade III : capacité limitée autorisant le sujet à pratiqué une partie de ses occupation habituelles
– stade IV : infirmité important (malade au lit)
4) CHAQ (Children Health Assessment Questionnaire) :
– Ce score permet d’évaluer la limitation fonctionnelle du patient grâce à trente items, qui reçoivent 0 à 3 points
chacun
3. Les scores de la qualité de vie
Evolutivité :

1- Evolutivité favorable :
1. Maladie inactive incluent les points suivants :
– Absence d’arthrite active.
– Absence d’uvéite.
– VS, CRP normale.
– Amélioration des scores
2. Rémission clinique sous traitement : maladie inactive pendant 06 mois continus sous traitement
médicamenteux.
3. Rémission clinique sans traitement : maladie inactive pendant 12 mois continus en l’absence de tout
médicament.
2- Evolutivité défavorable après 03 infiltrations de corticoïdes  Méthotrexate
– Méthotrexate : 0,3-0,6mg/kg/semaine Ou 10-15mg/m2 /semaine pdt 3 mois minimum
– Une surveillance/ mois : NFS et bilan hépatique les trois premiers mois, puis /03 mois
 Si bonne réponse le trt sera prolongé de 6 mois pour certains et d’une année voire plus pour d’autres
 Si échec biothérapie : anti TNF, anti IL6 (L’arrêt de la biothérapie est proposé après 6 à 12 mois de maladie
inactive).
– NB : Durant le trt par MTX et biothérapie il faut adapter le programme vaccinal :
 Les vaccins inactivés ou sous unitaires peuvent être administrés sans restriction.
 Les vaccins vivants sont contre indiqués
– Pour l’uvéite en l’absence de réponse : corticoïdes générale Méthotrexatebiothérapie
3- Complications à long terme :
– RSP : traitement par hormone de croissance
– Ostéoporose secondaire traitement par bisphosphonates
– Déformation (inégalité des membres, genu valgum, désaxassions épiphysaire…) trt Chirurgical consiste
en une synovectomie, voire une chirurgie de remplacement prothétique (après la fin de la croissance).
– Handicap prise en charge sociale
– l’uvéite antérieure chronique
– Effets secondaires liés aux traitements
4- A 6 mois d’évolution : on aura deux formes évolutives :
Dr Nekmouche

 Forme persistante : n’affecte pas plus de 4 articulations

 Forme étendue : affecte plus de 4 articulations
5- Préparer la transition de la pédiatrie a la médecine adulte :
– Les échanges entre les équipes pédiatrique et adulte doivent être précoces (14-16 ans) et afin de faciliter le
changement de lieux et de personnes

Pronostic :
1- Immédiat : dépend de la sévérité de la poussée
2- Ultérieur : imprévisible les facteurs de mauvais pronostic : 1 critère suffit
– Arthrite de la hanche ou du rachis cervical
– Arthrite de la cheville ou du poignet ET élévation marquée ou prolongée des marqueurs inflammatoires
– Radiographie : érosions ou pincement de l'espace articulaire
Conclusion :
– Malade
– Maladie
– Le TRT doit être précoce, agressif afin d’éviter les séquelles orthopédiques et ophtamologique, améliorer la
qualité de vie
– la prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire

 Guide sur le Diagnostic et la Prise en charge de l’AJI de l’enfant SAP 2020

 AJI HAS
 AJI EMC
 Planche Benimessous
Dr Nekmouche

AJI forme poly articulaire séropositive

Total 1 :
– Enfant de sexe ---âgé de --- ans, sans ATCD familiaux ou personnel particulier, présente depuis 6 semines des
polyarthrites (> 5 articulations) bilatéral et symétrique à prédominance distale, nodules sous cutanés sur les tendons
extenseurs des doigts
– Notre malade nécessite une prise en charge sur laquelle je reviendrai

1- Dans un 1er temps je dois stabiliser mon malade et le mette en condition :

– J’hospitalise mon malade
– Repos au lit
– MEC, 2 VVP de bon calibre, pour bilans et traitements
– Traitement antalgique
– Bilan d’urgence :
 FNS, FS, bilan d’hémostase (TP, TCK), bilan infectieux (CRP, VS), bilan inflammatoire et immunologique
 Rx du genou, échographie articulaire
– Surveillance avec une fiche contenant T° /FC/FR/état général /hémoculture au pic fébrile /diurèse
2- Dans un 2 eme temps je dois discuter l’étiologie :
1. Je discute une cause hématologique :
1) Leucémie aigüe : peu probable devant :
– EG conservé.
– Pas de Sd tumoral
– Données de l’hémogramme.
– FS : absence de blaste. Ponction de moelle si nécessaire.
2) Drépanocytose : éliminée devant :
– Consanguinité (-).
– Cas similaires (-).
– Triade hémolytique (-).
– Eliminé définitivement par l’EP de l’Hb.
2. Maladies de systèmes :
1) Purpura rhumatoïde : éliminé devant : pas de purpura pétéchial, pas de signes digestifs, ni rénaux.
2) LED : Critère de l’ARA non réunis
3) Rhumatisme articulaire aigue :
– Le caractère fixe de l’arthrite
– Critères de Jones non réunis
3. Je retiens le dgc d’AJI dans sa forme poly articulaire qui reste un diagnostic d’élimination devant :
 Données anamnestique : âge (2ans -7ans), évolution > 6 semaines
 Données clinique
– Présence de nodule sous cutané
– Atteinte articulaire : Polyarthrites bilatérale et symétrique
 Données biologique :
– Sd inflammatoire : VS↑, CRP ↑, Fibrinogène ↑
– FNS : anémie inflammatoire, Hyperleucocytose, Hyperplaquettose
– EPP : hyper  globulinémie poly clonale, hyper α2 globuline
– Je Complète par bilan immunologique :
 Facteur rhumatoïde (latex › 1/80, Waler rose › 1/64) positif et ceci à 02reprises à 3mois d’intervalle
 AAN : positif ou négatif
 Données radiologiques : lésions radiologiques classées en 4 stades selon La classification de Steinbrocker
– I : œdème des parties molles, Ostéoporose, Appositions périostes
– II : pincement articulaire
Dr Nekmouche

– III : géodes et érosions sous chondrales

– IV : fusion des interlignes/ Troubles de la maturation
Le principal critère diagnostic est la négativité de l’enquête etiologique (diagnostic d’élimination)
 Donc il s’agit de la forme séropositive vue :
– Présence de nodule sous cutané
– Facteurs rhumatoïdes (+)
– Présence de lésions osseuse précoce
Total 2 :
Mon malade présente une AJI forme poly articulaire avec facteur rhumatoïde positif
4- Dans un 3 eme temps Je dois apprécier le retentissement :
1. Sur le plan articulaire :
1) Clinique : évaluer la douleur (EVA), impotence fonctionnelle, amyotrophie
2) Radiologique :
– Radiographie standard : classer les lésions radiologiques en 4 stades selon La classification de Steinbrocker
– Echographie articulaire : rechercher un épanchement articulaire ou un épaississement synovial
– IRM : permet le dgc précoce des synovites
2. Uvéite antérieur : examen ophtalmologique : à la lampe de fente sans anomalies
3. Insuffisance aortique : échocardiographie (à rechercher systématiquement dans les formes séropositive)
5- Au terme de ce bilan clinique, biologique et radiologique je dois apprécier la sévérité de cette poussée :
A. Apprécier le niveau d’activité de la maladie
1. Activité faible : tous les critères
– 05 articulations
– EVA< 4
– EVA parent <4
– VS/CRP : normale
2. Activité forte : exige la présence au minimum de 3 critères
– 8 articulations
– EVA > 7
– EVA parents > 5
– VS/CRP > 2fois
3. Activité modérée : entre les 2
B. Rechercher les signes de mauvais pronostic :
1. Clinique : Atteinte articulaire au niveau : hanche, cervicale
2. Biologie : Facteur rhumatoïde 
3. Radiologie : érosion, pincement
C. Les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (ACPA) ou (Anti CCP) :
– La présence de ces anticorps est associée à l'atteinte articulaire sévère

TOTAL 2 :
Enfant de sexe ---âgé de10ans présente une AJI probable dans sa forme poly articulaire séropositive en en poussée au stade --
radiologique…… qui nécessite une PEC

Prise en charge
1- Buts :
– la prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire
– Arrêter le processus inflammatoire
– Guetter et traiter des complications de la maladie.
– Prévenir les déformations
– Prévenir les effets délétères du traitement.
– Assurer à l’enfant une vie aussi normale que possible
Dr Nekmouche

2- Moyens :
1. Traitement medical :
2. AINS
 Presentation :
– Indométacine : 2 - 3 mg/kg/jour en 2-3 prises PO (dose maximale : 150 mg/jour)
– Ibuprofène : 30-40 mg/kg/jour en 3-4 prises (dose maximale : 2 400 mg/jour)
– Diclofénac : 3 mg/kg/jour en 2 prises (dose maximale : 150 mg/jour)
 Effets secondaires : gastrite, constipation, atteinte hépatique, rénale, céphalée, irritabilité, réaction allergique,
pseudo porphyrie
3. Corticoïdes : n’est utilisée que dans des formes très douloureuses et / ou très inflammatoires (biologique).avec
des petite dose efficace et le plus brièvement possible.
4. Méthotrexate :
– Présentation : cp 2,5mg/5mg/10mg
– Posologie : 10-15 mg/m2/semaine (sans dépasser 25 mg/semaine) soit 0,3-0,6 mg/kg / semaine par voie orale.
– Une prise unique d’acide folique (5 mg) 24 à 48 h après la prise du méthotrexate
– Effets secondaires : toxicité gastro intestinale, ulcération buccale, toxicité hépatique, rénale, leucopénie,
thrombopénie, anémie -pneumonie interstitielle
– Bilan prétherapeutique : FNS, creat, ASAT/ALAT, alb, PA, Rx pm, sérologie B, C
5. Biothérapie :
 Anti TNF alpha :
– Etanercept (Enbrel®) : 0,8mg / kg / semaine en SC.
– Adalimumab (Humira®) : 40mg /15j si pds >30kg ; et 20 mg /15j si pds < 30kg.
 Anti-Interleukine-6 : Tocilizumab (Actemra®) :
– 10mg/kg/mois si le pds < 30 kg et 8 mg/kg/mois si le pds >30 kg en perfusion intraveineuse
2. Kinésithérapie ++++
3. Psychothérapie
4. Trt chirurgical
3- Modalités :
A. Traitement symptomatique :
– Mise en condition
– Traitement antalgique selon les paliers de l’OMS
B. Traitement spécifique :
 Si basse activité et/ou pas de signes de mauvais pronostic :
– AINS :
 Indométacine : 2 - 3 mg/kg/jour en 2-3 prises PO (dose maximale : 150 mg/jour
 Ibuprofène : 30-40 mg/kg/jour en 3-4 prises
 Durée : 1-2 mois si efficace les AINS seront diminués progressivement en 3-6 mois jusqu’à un arrêt.
 Si forte activité et/ou signes de mauvais pronostic ou en cas de forme ACPA ou anti CCP positif
– Méthotrexate : 10-15 mg/m2/semaine (sans dépasser 25 mg/semaine) soit 0,3-0,6 mg/kg / semaine par voie
orale.
– Durée : 3 mois minimum si efficace elle sera prolongée 18 mois
– Peut-être associe aux AINS
1. Kinésithérapie ++++ :
– Précoce, durant toute l’évolution de la maladie, même en période de poussée (visé antalgique).
– Mobilisation passive, décubitus ventrale
– Attelle pour lutter contre l’attitude vicieuse.
2. Education thérapeutique :
– A pour but d’aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique et handicapante.
– Gérer la douleur et la fatigue chronique, assiduité du suivi de traitement, règles hygiéno-diététique, auto-
injection si biothérapies, préparer pour l’orientation professionnelle….
3. Psychothérapie
Dr Nekmouche

Surveillance :
1- Clinique :
– CHD, EG, pds,T°, périmètre articulaire, EVA, CHAC, examen des yeux
2- Biologique :
– FNS, VS, CRP
Evolution :
La réponse du traitement sera évaluée en fonction Score d’ACR pédiatrique :
1) EVA par les parents
2) EVA par le médecin
3) CHAQ
4) Nb d’arthrites
5) Nb d’articulations présentant une limitation fonctionnelle
6) VS et/ou CRP
1- Evolution favorable :
– Amélioration de ≥ 3/6 du score d’ACR pédiatrique : bonne réponse au traitement
 En cas de rémission sous AINS la dose sera maintenue pdt 1-2 mois puis diminué progressivement (3-6 mois) en
fonction de l’évolution clinique jusqu’à un arrêt éventuel.
2- Evolution défavorable :
– Si < 3/6 du score d’ACR pédiatrique : mauvaise réponse au traitement
Dr Nekmouche


– Méthotrexate : 10-15 mg/m2/semaine (sans dépasser 25 mg/semaine) soit 0,3-0,6 mg/kg / semaine par voie
orale pdt 3 mois minimum si efficace elle sera prolongée 18 mois
– Peut-être associe aux AINS
Sortie :
– Décidé après amélioration du score d’ACR pédiatrique
– Je remplie le carnet de santé
– je délivre un carton de sortie avec un RDV de contrôle à la consultation spécialisé
– Lettre pour la rééducation fonctionnelle+++++++
Suivi :
1- Rythme : 15j puis /mois pdt 3 mois puis chaque 3 mois
2- Paramètre :
A. Maladie :
1. Clinique :
– Poids, taille, T°, TA
– Bilan fonctionnel : EVA, signe inflammatoire, tuméfaction, amplitude articulaire, instabilité articulaire, testing musculaire
capacité fonctionnelle
– l’observance thérapeutique ++
– Scolarité
2. Biologie
– Hémogramme, CRP, VS
– Bilan hépatique, bilan rénal
– Bilan immunologique
3. Imagerie
– Radiographies standards des articulations cibles
– IRM articulaire en cas d’atteinte clinique persistante.
– Suivi ophtalmologique /6 mois+++++++++
– Ostéodensitométrie annuelle
– Echocardiographie
B. Traitement : compliance, effets secondaires
C. Le guide de la SAP (2020) recommande les scores suivants pour le suivi et l’évaluation de l’AJI
1. Les scores de l'activité de la maladie : ACR pédiatrique : déjà cité
2. Les scores de retentissement fonctionnel :
1) Echelle de Steinbrocker :
– stade I : capacité fonctionnelle normale
– stade II : capacité normale malgré le handicap de la douleur/raideur
– stade III : capacité limitée autorisant le sujet à pratiqué une partie de ses occupation habituelles
– stade IV : infirmité important (malade au lit)
2) CHAQ (Children Health Assessment Questionnaire) :
– Ce score permet d’évaluer la limitation fonctionnelle du patient grâce à trente items, qui reçoivent 0 à 3 points
chacun
3. Les scores de la qualité de vie
Evolutivité :

1- Evolutivité favorable :
1. Maladie inactive incluent les points suivants :
– Absence d’arthrite active.
– Absence d’uvéite.
– VS, CRP normale.
– Amélioration des scores
2. Rémission clinique sous traitement : maladie inactive pendant 06 mois continus sous traitement
médicamenteux.
Dr Nekmouche

3. Rémission clinique sans traitement : maladie inactive pendant 12 mois continus en l’absence de tout
médicament.
2- Evolutivité défavorable
 Si le malade est sous AINS avec absence de réponse après 2 mois  méthotrexate
 Si échec sous méthotrexate ↑Méthotrexate + CTC per os : 0,2-0,3 mg/kg/j
 Si échec biothérapie : anti TNF, anti IL6 (L’arrêt de la biothérapie est proposé après 6 à 12 mois de maladie
inactive).
– NB : Durant le trt par MTX et biothérapie il faut adapter le programme vaccinal :
 Les vaccins inactivés ou sous unitaires peuvent être administrés sans restriction.
 Les vaccins vivants sont contre indiqués
3- Complications à long terme :
– RSP : traitement par hormone de croissance
– Ostéoporose secondaire traitement par bisphosphonates
– Déformation (inégalité des membres, genu valgum, désaxassions épiphysaire…) trt Chirurgical consiste
en une synovectomie, voire une chirurgie de remplacement prothétique (après la fin de la croissance).
– Handicap prise en charge sociale
– l’uvéite antérieure chronique
– Insuffisance aortique
– Effets secondaires liés aux traitements
4- Préparer la transition de la pédiatrie a la médecine adulte :
– Les échanges entre les équipes pédiatrique et adulte doivent être précoces (14-16 ans) et afin de faciliter le
changement de lieux et de personnes

Pronostic :
1- Immédiat : dépend de la sévérité de la poussée
2- Ultérieur : dépond de :
– Niveau d’activité de la maladie
– Les signes de mauvais pronostic
– La présence des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (ACPA) ou (Anti CCP)
Conclusion :
– Malade
– Maladie
– Le TRT doit être précoce, agressif afin d’éviter les séquelles orthopédiques et ophtamologique, améliorer la
qualité de vie
– la prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire

 Guide sur le Diagnostic et la Prise en charge de l’AJI de l’enfant SAP 2020

 AJI HAS
 AJI EMC
 Planche Benimessous
Dr Nekmouche

Ostéomyélite aiguë

Au total
Enfant âgé de 6 ans sans ATCD particulier…, admis dans le service pour impotence fonctionnelle + Sd infectieux dont
l’examen retrouve :
– Syndrome général : asthénie, malaise, AEG
– Syndrome infectieux : fièvre à 39-40°C avec frissons
– Syndrome local attitude antalgique, douleur métaphysaire, transfixiant et circulaire, sans atteinte articulaire
– Il y a toujours intégrité articulaire (mobilité articulaire possible Absence de choc rotulien)
– lésion cutanée : furoncle

1- Dans un 1er temps je dois stabiliser mon malade et le mettre en condition :

– J’hospitalise mon malade
– MEC, 2 VVP de bon calibre, pour bilans et traitements
– Mise sous ration de base.
– Antipyrétique paracétamol en IV 15mg/kg/6H + moyen physique + sachet collecteur des urines
– Je lance un bilan : FNS, VS, CRP, procalcitonine, hémoculture, bilan d’hémostase, bilan rénal, Rx du membre prenant
les 2 articulations,
– Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
– Feuille de surveillance : T° /FC/FR/état général /hémoculture au pic fébrile /diurèse
– Entretien avec les parents
2- En parallèle je dois apprécier la gravité :
– Sur l’état HMD singes de choc : TA, pouls, marbrures, cyanose, TRC, allongé > 3 sec
– Sur le plan neurologique enfant conscient coopérant scoré a…..sur échelle de Glasgow
– Sur le plan respiratoire : signes de SDR, Sa02
– Sur le plan fonctionnel : douleur (EVA), impotence fonctionnelle
– Sur le plan infectieux : tolérance de la fièvre
3- Dans un 2 eme temps je dois discuter l’étiologie :
A. J’élimine d’emblée les pathologies articulaires devant :
– Mobilité articulaire possible
– Pas de douleur articulaire
– Absence de choc rotulien
– l’absence d’élargissement de l’interligne à la radio et d’épanchement a l’échographie articulaire
B. Je discute les atteintes juxta-articulaires :
1. Cause traumatique : éliminée sur les données anamnestiques et l’absence de fractures sur la radiographie.
2. Cellulite éliminée devant :
– Absence de contexte favorisant
– Absence de lésion cutanée habituelle : placard érythémateux de cellulite
– Diagnostic définitivement éliminée par l’échographie
3. CVO et infarctus osseux chez le drépanocytaire : éliminée devant :
– Absence des épisodes similaires
– Consanguinité (-). Cas similaires (-).
– Triade hémolytique (-).
– Eliminé définitivement par l’EP de l’Hb.
4. Pathologie tumorale osseuse type Sarcome d’Ewing éliminée devant :
– la brutalité et la durée d’évolution de la symptomatologie.
– Pas de signes radiologiques en faveur
5. Localisation osseuse d’une hémopathie maligne ou tumeur maligne ou histiocytose : éliminée devant :
– La brutalité et la durée d’évolution de la symptomatologie.
Dr Nekmouche

– Pas d’autres localisations : rachis, crane, autre membre

– Pas de Sd tumoral, absence de tumeurs primitives abdominales
– FS : absence de blaste. Ponction de moelle si nécessaire.
– Pas de signes radiologiques en faveur
6. Le SAPHO syndrome : éliminée devant :
– Absence de l’association synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite
7. Je discute pour retenir le diagnostic d’ostéomyélite aiguë sur :
1) Données anamnestiques
– Relative fréquence à cet âge
– Début brutal chez un enfant jusque-là bien portant
2) Données cliniques : -
– Douleur métaphysaire, transfixiant et circulaire, sans atteinte articulaire
– Syndrome infectieux : fièvre à 39-40°C avec frissons
– Présence de porte d’entrée cutanée (furoncle)
3) Données biologiques :
– Hyperleucocytose avec polynucléose
– Bilan inflammatoire positif : VS↑, CRP↑, fibrinogène↑, orosomucoïde↑, anémie inflammatoire
– La procalcitonine ↑
4) Données radiographiques :
 Les clichés radiographiques
– Montrent rétrospectivement, après 10 à 20 j. d’évolution (puisqu’il n’y a pas de signes osseux à la phase aiguë),
des lésions :
 Déminéralisation localisée
 Spicules périostées ou de décollement de la région métaphyso-épiphysaire.
 Echographie :
– Elle permet de mettre en évidence très précocement l’apparition de l’abcès sous périosté
 Scintigraphie
– Elle permet un diagnostic rapide
– Elle objective une hyperfixation
 IRM : permet un diagnostic précoce
5) Données bactériologiques :
– hémocultures, CIE dans le sang et les urines, ponction de l’os métaphysaire
4- Dans un 3 eme temps je dois rechercher la porte d’entrée
– Chez mon malade elle est cutanée (furoncle)
5- Dans un 4 eme temps je dois rechercher le germe responsable
1. Streptocoque groupe B et les entérobactéries : peu probable devant :
– Touche l’âge < 2 mois (INN tardive)
– Elle se manifeste par un tableau de septicémie
2. Haemophilus influenzae b : peu probable devant :
– L’âge touche surtout les enfants < 2 ans
– L’enfant est correctement vacciné
– Absence d’infection respiratoire haute
– Bactériologie contre
3. Pneumocoque : peu probable devant :
– Absence de terrain de débilité : drépanocytose, DI
– L’enfant est correctement vacciné
– Absence d’infection respiratoire
– Bactériologie contre
Dr Nekmouche

4. Kingella kingae : peu probable devant :

– L’âge touche surtout les enfants < 2 ans
– Absence d’infection respiratoire haute
– Bactériologie contre
5. Salmonelle : peu probable devant :
– Absence de terrain de drépanocytose
– Absence de tableau digestif
– Bactériologie contre
6. Staphylocoque doré : est le germe le plus probable évoqué devant :
– Age > 2 ans
– Porte d’entre cutanée : Furoncle
– Bactériologie confirme le diagnostic
6- Dans un 5 eme temps je dois recherches d’autres localisations :
– Ostéo-articulaires par l’examen clinique, Rx
– Pleuropulmonaire : examen clinique, radiographie pulmonaire
– Péricardique : clinique + échocardiographie
– Méningée : clinique + PL
– Phlegmon péri-néphrétique : écho AP
Au total
Enfant âgé de 6 ans qui présente une ostéomyélite aiguë du à germe Staphylocoque doré avec ou sans localisation
associée, qu’il faut prendre en charge en urgence

Prise en charge
1- Buts :
– Juguler rapidement l’infection afin d’éviter le passage à la chronicité
– Prévenir et traiter éventuellement les séquelles.
– Le traitement de l’OMA est une extrême urgence, pour laquelle l’antibiothérapie doit être précoce, bactéricide,
empirique, adaptée au germe suspecté.
La prise en charge est multidisciplinaire nécessite une collaboration de pédiatre, CCI, radiologue, bactériologiste,
rééducateur
2- Modalités :
– L’hospitalisation sera réalisée à proximité d’une unité chirurgicale.
– Entretien avec les parents en leur expliquant la maladie de leur enfant, les principes thérapeutiques et les risques
de séquelles ultérieures.
A. Traitement symptomatique
– Hospitalisation à proximité de service de chirurgie
– Mise en condition déjà entamée
– Repos
– Traitement antalgique
B. Traitement spécifique :
A- 1 ier volet : Antibiothérapie :
 Si S. aureus méti S :
– Elle sera Bi ATB, précoce, bactéricide, empirique, bonne diffusion osseuse d’abord probabiliste puis donnée
adaptée en fonction des données de l’antibiogramme.
1. Par voie IV : nous donnons : association :
1) Oxacilline : 200 mg/kg/j répartis en 04 prises en IVD Alternative : (Vancomycine, cefazoline, amoxicilline-Ac
clavuanique, Clindamycine)
2) Gentamycine : 5 mg/kg/j en une prise, en IVL
– Cette double antibiothérapie sera maintenue par voie IV pendant environ 15 jours,
Dr Nekmouche

2. Puis relayée par voie per os :

– Dès amélioration de l’état général et des signes généraux, apyrexie et Diminution de la CRP de 30-50% de la
valeur maximale initiale.
– Pristinamycine : 50 mg/kg/j ou amoxicilline-Ac clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises/24h ou bactrim : 40 à 60
mg/kg/j en 3 prises/24h.
– Durée : 1 à 4 mois selon l’évolution.
La conférence d’enseignement de la société française de chirurgie orthopédique et de traumatologie propose :
– La durée du traitement antibiotique per os :
 01 mois en l’absence de lésion radiologique
 3 à 4 mois s’il y a des lésions radiologiquement visibles
 Si S. aureus méti R :
– Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 inj/j + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/j
NB : Les ATB en fonction des germes :
– Si Streptocoque groupe B et les entérobactéries :
 l'association Cefotaxime (100 mg/kg) + fosfomycine (100 mg/kg).
 Si on suspecte un pyocyanique, le CEFOTAXIME est remplacé par la CEFTAZIDIME.
– Si S. aureus méti S : pénicilline M + aminoside.
– Si S. aureus méti R : Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 inj/j + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/j
– Si on suspecte Kingella kingae : Amoxicilline ou Cefotaxime : 150 mg/kg/j + aminoside relais Amoxicilline ou
Cotrimoxazole
– Pneumocoque : amoxicilline ou céfotaxime 150 à 200 mg/kg/j en 3–4 injections + aminoside
– En cas de patient drépanocytaire : Céfotaxime (Claforan®) :200 mg/kg/j en IVD + gentamycine 5 mg/kg/24h +
Vancomycine 15 mg/kg/6 heures en IVL  Ciprofloxacine (Ciflox) 15 mg/Kg/ 8H
 Traitement de la porte d’entrée :
– ATB locale : fucidine pommade, antiseptique
B- 2 eme volet : traitement orthopédique :
1. Immobilisation :
– Une immobilisation plâtrée prenant les articulations sus et sous-jacentes
– Buts : effets antalgiques, anti inflammatoires et de prévention des attitudes vicieuses, l’augmentation du débit
vasculaire osseux et donc de la concentration des antibiotiques au niveau du foyer ostéomyélitique.
– Durée : 3 semaines.
2. Ponction périosté :
– En cas d’abcès sous périosté
– Echoguidée
– Adresser le prélèvement pour ECB et culture
3. La chirurgie : évacuation et drainage chirurgical d’un abcès et à la décompression de la métaphyse
4. Rééducation : passive puis active
Surveillance :
1- Maladie :
A. Clinique : pluriquotidienne
– CHD, état général, température
– Douleur, signes locaux
– Recherche d’autres localisations.
B. Biologique : hémogramme, CRP, VS une fois / semaine
C. Radiographique à J10 et J21, et ultérieurement si persistance des signes cliniques et biologiques.
2- Traitement :
– Allergie
– Fonction rénale
Dr Nekmouche

Évolution
1- Evolution défavorable : complications à court terme :
A. Complications générales :
– Localisation secondaires
– Choc septique avec défaillance multi viscérale et CIVD
– Thromboses veineuses compliquées ou non d’embolie pulmonaire exceptionnelle chez l’enfant
B. Complications locales :
1) Abcès sous-périosté
– Est suspecté devant :
 Persistance de la fièvre
 Empâtement profond, sensible
 Persistance VS accélérée
 L’échographie confirme le diagnostic
– Trt :
 Ponction echoguidée
 Evacuation chirurgicale.
2) Extension vers une articulation
3) Abcès des parties molles
2- Evolution favorable :
– Disparition des signes cliniques en quelque jour
– La leucocytose se normalise en 5 à 10 jours.
– La VS peut mettre du temps à se normaliser 3 à 4 semaines. La CRP diminue plus rapidement
– Stérilisation des &prélèvements bactério
– Rx : Les radiographies peuvent rester normales, ou montrer vers 10 - 15 ème jours une réaction périostée, et plus
rarement une ostéolyse localisée qui se comble en quelques semaines
Sortie
– Se fera dès amélioration clinique, biologique et ablation du plâtre
– Sortie avec ordonnance où on mentionnera le traitement et les posologies.
– Carnet de santé
Suivi
1- Rythme : rapproché au début puis espacé en fonction de l’évolution
2- Paramètre :
A. Clinique :
– T°, examen somatique
– DSP, DPM
– Longueur du membre
– Douleur, État cutané local
– l’observance thérapeutique ++
– Scolarité
– Vaccination
B. Biologie :
– NFS, VS, CRP : tous les 7 à 10 jours pendant le premier mois puis tous les mois pendant 4 à 6 mois.
– Cette surveillance sera évidemment prolongée en cas d’ostéomyélite chronique
C. Radiologique :
– Fonction de l’évolution clinique et biologique, pour repérer une éventuelle chronicisation
3- Complications à long terme : Ostéomyélite chronique
1. Diagnostic :
 Clinique :
– Les signes cliniques sont atténués
Dr Nekmouche

– Fistules de décharge à la peau

– La douleur évolue par poussées entrecoupées de périodes de rémission
 Biologie :
– Hyperleucocytose, VS, CRP↑
– Bactériologie : staph  surinfection Pseudomonas
 Radiologie : Rx, TDM+++++
– Zones lytiques et condensantes
– Appositions périostées
– Séquestres uniques ou multiples
– Fractures pathologiques
– Fistulographie : pour le trajet fistuleux
 Pratiquer une biopsie chirurgicale pour éliminer les autres affections : tuberculose, une échinococcose, un
ostéome ostéoide, ou une dysplasie fibreuse
2. Complications
– Cutanées : suppuration chronique, fistule
– Musculaires : amyotrophie
– Lésions vasculonerveuses
– Séquestre osseuse, Les pertes de substance osseuse, fractures pathologiques et pseudarthrose
– Troubles de croissance et raccourcissement par épiphysiodèses post infectieuses
– Détaxation et luxation du membre
2. Prise en charge : Médico-chirurgical
– Détersion du foyer infectieux c’est l’excision de l’ensemble des tissus nécrosés et infectés complétés par une
sequestrecomie et une éventuelle fistulectomie
– Chirurgie réparatrice
Pronostic
– L’OMA est une affection curable.
– Les facteurs pronostiques habituels sont les suivants :
 Virulence du germe et résistance de l’hôte
 Site de l’infection
 Précocité prise en charge et TRT ATB
 Choix initial de l’antibiotique
 Durée du traitement
Conclusion
– Conclure le malade
– L’OMA est une urgence médicale type dont l’évolution et le pronostic dépendent de la qualité et de la précocité
du traitement.

 Planche Benimessous
 Planche Dr Mohand-Ousaid
 Présentation BEO
 Les infections osteoarticulaires de l’enfant thèse CHU Marrakech
 Les infections osteoarticulaires de l’enfant thèse CHU Tlemcen
 Ostéomyélite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant Chups.jussieu
 Infections ostéo-articulaires chez l’enfant protocole Robert Debré
Dr Nekmouche

Arthrite aiguë

Au total
Enfant âgé de 36 mois sans ATCD particulier…, admis dans le service pour impotence fonctionnelle + Sd infectieux
dont l’examen retrouve :
– Syndrome infectieux : fièvre à 39-40°C
– Une attitude antalgique en flexion et rotation externe
– Douleur articulaire est d’apparition brutale, avec impotence fonctionnelle du membre atteint
– Les signes inflammatoires locaux au niveau de la hanche
– Une raideur ou une limitation des amplitudes articulaires
– lésion cutanée : furoncle

1- Dans un 1er temps je dois stabiliser mon malade et le mettre en condition :

– J’hospitalise mon malade
– MEC, 2 VVP de bon calibre, pour bilans et traitements
– Mise sous ration de base
– Antipyrétique paracétamol en IV 15mg/kg/6H + moyen physique + sachet collecteur des urines
– Je lance un bilan : FNS, VS, CRP, procalcitonine, hémoculture, bilan d’hémostase, bilan rénal, Rx du membre prenant
les 2 articulations,
– Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
– Feuille de surveillance : T° /FC/FR/état général /hémoculture au pic fébrile /diurèse
– Entretien avec les parents
2- En parallèle je dois apprécier la gravité :
– Sur l’état HMD singes de choc : TA, pouls, marbrures, cyanose, TRC, allongé > 3 sec
– Sur le plan neurologique enfant conscient coopérant scoré a…..sur échelle de Glasgow
– Sur le plan respiratoire : signes de SDR, Sa02
– Sur le plan fonctionnel : douleur, impotence fonctionnelle
3- Dans un 2éme temps je dois rechercher l’étiologie :
1. Traumatisme éliminé par : l’interrogatoire et la radio
2. Je discute une cause hématologique :
1) Leucémie aigüe : peu probable devant
– EG conservé.
– Pas de Sd tumoral
– Données de l’hémogramme.
– FS : absence de blaste. Ponction de moelle si nécessaire.
2) Drépanocytose : éliminée devant :
– Consanguinité (-).
– Cas similaires (-).
– Triade hémolytique (-).
– Eliminé définitivement par l’EP de l’Hb.
3) Hémarthrose : éliminée devant :
– Absence d’ATCD du syndrome hémorragique.
– Pas de trouble de l’hémostase
– La ponction articulaire : (-).
3. J’élimine une cause tumorale :
 Sarcomes osseux :
– Douleur modérée et état général conservé
– Pas de masse douloureuse à la palpation
– Radiographie : pas d’image ostéolytique
Dr Nekmouche

– La biopsie permettra d’éliminer le diagnostic

 Les tumeurs synoviales : la synovite villonodulaire et l’angiome synovial
– S’accompagnent d’un épanchement chronique non septique
– Pas de syndrome infectieux
– La radiologie et la biopsie permettent d’écarter ce diagnostic
4. J’élimine le RAA devant :
– L’atteinte mono articulaire est rare
– Le caractère fixe de l’arthrite
– Critères de Jones non réunis.
5. J’élimine le dgc d’AJI dans sa forme mono-articulaire
– Evolution < 6semaines
– Diagnostic d’élimination
6. J’élimine une ostéo-arthrite à germe spécifique BK :
– Absence de signes d’imprégnation
– Absence de notion de contage.
– BCG+, IDR-.
– Cependant ce dgc n’est formellement éliminé que sur les résultats d’analyse et de mise en culture du liquide
synovial et de l’examen histologique.
7. Arthrite réactionnelle
– Evoquée devant le syndrome inflammatoire biologique
– Mais éliminée devant :
 Absence d’infection digestive (Yersinia, salmonelle) ou pulmonaire (Mycoplasma pneumoniae) quelques
semaines auparavant
 Présence de syndrome infectieux (fièvre)
 Ponction articulaire ultérieur : liquide purulent
8. J’élimine l’arthrite aiguë bénigne de hanche devant :
– AEG
– Présence de syndrome infectieux (fièvre)
– Ponction articulaire ultérieur : liquide purulent
9. Je discute pour évoquer une ostéo-arthrite infectieuse à germe pyogène :
1) Données anamnestiques
– Relative fréquence à cet âge
– Début brutal chez un enfant jusque-là bien portant
2) Données cliniques : -
– Syndrome infectieux : fièvre à 39-40°C avec frissons
– Une attitude antalgique en flexion et rotation externe et une douleur en rotation interne
– Douleur articulaire est d’apparition brutale, avec impotence fonctionnelle du membre atteint
– Les signes inflammatoires locaux au niveau de la hanche
– Une raideur ou une limitation des amplitudes articulaires
3) Données biologiques :
– Hyperleucocytose avec polynucléose
– Bilan inflammatoire positif : VS↑, CRP↑, fibrinogène↑, orosomucoïde↑, anémie inflammatoire
– La procalcitonine ↑
4) Données radiologique :
 Radiographie standard : dislocation de l’articulation et élargissement de l’interligne
 Echographie articulaire : épanchement articulaire
5) Au terme de ce bilan et afin de décompresser l'articulation et confirmer le diagnostic je réalise une ponction
articulaire :
– La ponction articulaire est réalisée sous anesthésie générale, au bloc opératoire, avec l'asepsie de rigueur
– Le liquide articulaire est recueilli dans 3 flacons stériles pour analyse cytologique, chimique et bactériologique
Dr Nekmouche

– Résultat :
 Un liquide purulent
 Hypercytorrachie à prédominance PN altérés
 Examen direct avec culture sur milieu ordinaire et enrichi.
– NB : En l’absence de diagnostic de certitude et au moindre doute, il est toujours préférable de considérer par
excès toute arthrite comme une arthrite bactérienne et de la traiter comme telle.
4- Dans un 3 eme temps je dois rechercher le germe responsable :
1. Streptocoque groupe B et les entérobactéries : peu probable devant :
– Touche surtout l’âge < 2 mois (INN tardive)
– Elle se manifeste par un tableau de septicémie
2. Haemophilus influenzae b : peu probable devant :
– L’âge : touche surtout les enfants < 2 ans
– L’enfant est correctement vacciné
– Absence d’infection respiratoire haute
– Bactériologie contre
3. Pneumocoque : peu probable devant :
– Absence de terrain de débilité : drépanocytose, DI
– L’enfant est correctement vacciné
– Absence d’infection respiratoire
– Bactériologie contre
4. Kingella kingae : peu probable devant :
– L’âge touche surtout les enfants < 2 ans
– Absence d’infection respiratoire haute
– Bactériologie contre
5. Salmonelle : peu probable devant :
– Absence de terrain de drépanocytose
– Absence de tableau digestif
– Bactériologie contre
6. Staphylocoque doré : est le germe le plus probable évoqué devant :
– Age > 2 ans
– Porte d’entre cutanée : Furoncle
– Bactériologie confirme le diagnostic
5- Dans un 5 eme temps je dois recherches d’autres localisations :
– Autres localisations ostéo-articulaires par l’examen clinique, Rx
– Pleuropulmonaire : (SPP) examen clinique, radiographie pulmonaire
– Péricardique : clinique + échocardiographie
– Méningée : clinique + PL
– Phlegmon péri-néphrétique : écho AP
Prise en charge
1- Buts :
– Juguler rapidement l’infection
– Prévenir et traiter éventuellement les séquelles.
– Le traitement de l’arthrite est une extrême urgence, pour laquelle l’antibiothérapie doit être précoce, bactéricide,
empirique, adaptée au germe suspecté.
La prise en charge est multidisciplinaire nécessite une collaboration de pédiatre, CCI, radiologue, bactériologiste,
rééducateur
Dr Nekmouche

2- Modalités :
– L’hospitalisation sera réalisée à proximité d’une unité chirurgicale.
– Entretien avec les parents en leur expliquant la maladie de leur enfant, les principes thérapeutiques et les risques
de séquelles ultérieures.
A. Traitement symptomatique
– Hospitalisation à proximité de service de chirurgie
– Mise en condition déjà entamée
– Repos
– Traitement antalgique
B. Traitement spécifique :
A- 1 ier volet : Antibiothérapie :
 Si S. aureus méti S :
– Elle sera Bi ATB, précoce, bactéricide, empirique, bonne diffusion osseuse d’abord probabiliste puis donnée
adaptée en fonction des données de l’antibiogramme.
1. Par voie IV : nous donnons : association :
1) Oxacilline : 200 mg/kg/j répartis en 04 prises en IVD Alternative : (Vancomycine, cefazoline, amoxicilline-Ac
clavuanique, Clindamycine)
2) Gentamycine : 5 mg/kg/j en une prise, en IVL
– Cette double antibiothérapie sera maintenue par voie IV pendant environ 15 jours
2. Puis relayée par voie per os :
– Dès amélioration de l’état général et des signes généraux, apyrexie et Diminution de la CRP de 30-50% de la
valeur maximale initiale.
– Pristinamycine : 50 mg/kg/j ou amoxicilline-Ac clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises/24h ou bactrim : 40 à 60
mg/kg/j en 3 prises/24h.
– La durée totale de traitement est de 03 semaines pour une arthrite et de 06 semaines pour une ostéoarthrite.
 Si S. aureus méti R :
– Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 inj/j + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/j
NB : Les ATB en fonction des germes :
– Si Streptocoque groupe B et les entérobactéries :
 l'association Cefotaxime (100 mg/kg) + fosfomycine (100 mg/kg).
 Si on suspecte un pyocyanique, le CEFOTAXIME est remplacé par la CEFTAZIDIME.
– Si S. aureus méti S : pénicilline M + aminoside.
– Si S. aureus méti R : Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 inj/j + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/j
– Si on suspecte Kingella kingae : Amoxicilline ou Cefotaxime : 150 mg/kg/j + aminoside relais Amoxicilline ou
Cotrimoxazole
– Pneumocoque : amoxicilline ou céfotaxime 150 à 200 mg/kg/j en 3–4 injections + aminoside
– En cas de patient drépanocytaire : Céfotaxime (Claforan®) :200 mg/kg/j en IVD + gentamycine 5 mg/kg/24h +
Vancomycine 15 mg/kg/6 heures en IVL  Ciprofloxacine (Ciflox) 15 mg/Kg/ 8H
 Traitement de la porte d’entrée :
– ATB locale : fucidine pommade, antiseptique
B- 2 eme volet : traitement orthopédique :
1. Immobilisation :
– Traction du membre ou par un plâtre à but antalgique.
– Cependant, actuellement, la plupart ne préconisent plus d’immobilisation car elle favorise la formation de
synéchies et de raideur
2. La ponction évacuatrice avec lavage :
– Certains la répètent régulièrement jusqu’à assèchement de l’articulation
Dr Nekmouche

3. La chirurgie :
 Arthrotomie :
– Ouverture de l’articulation et évacuation du pus intra articulaire et un nettoyage soigneux de l’articulation au
sérum salé
– On réalise une biopsie synoviale
– Indication : échec à la ponction-lavage
 L’arthroscopie : une petite incision cutanée et elle diminue la douleur postopératoire
4. Rééducation :
– Passive puis active
Surveillance :
1- Maladie :
A. Clinique : pluriquotidienne
– CHD, état général, température
– Douleur, signes locaux
– Recherche d’autres localisations.
B. Biologique : hémogramme, CRP, VS une fois / semaine
C. Radiographique à J10 et J21, et ultérieurement si persistance des signes cliniques et biologiques.
2- Traitement :
– Allergie
– Fonction rénale
Évolution
1- Evolution défavorable : complications à court terme :
A. Complications générales :
– Localisation secondaires
– Choc septique avec défaillance multi viscérale et CIVD
B. Complications locales :
– Extension vers os ostéo-arthrite
– Abcès des parties molles
2- Evolution favorable :
– Disparition des signes cliniques en quelque jour
– La leucocytose se normalise en 5 à 10 jours.
– La VS peut mettre du temps à se normaliser 3 à 4 semaines. La CRP diminue plus rapidement
– Stérilisation des prélèvements bactériologique
– Assèchement de l’épanchement articulaire
Sortie
– Se fera dès amélioration clinique, biologique
– Sortie avec ordonnance où on mentionnera le traitement et les posologies.
– Carnet de santé
Suivi
1- Rythme : rapproché au début puis espacé en fonction de l’évolution
2- Paramètre :
A. Clinique :
– T°, examen somatique
– DSP, DPM
– Longueur du membre
– Douleur, État cutané locale
– Observance du trt
– Vaccination
Dr Nekmouche

B. Biologie :
– NFS, VS, CRP : tous les 7 à 10 jours pendant le premier mois puis tous les mois
C. Radiologique :
– Fonction de l’évolution clinique et biologique
3- Complications à long terme :
– Chondrolyseankylose articulaire. Il existe un amenuisement du cartilage articulaire se traduisant à la
radiographie par un pincement de l’interligne.
– La nécrose épiphysaire voire la disparition complète de l’épiphyse, conduit à la destruction articulaire.
– L’atteinte du cartilage de croissance un raccourcissement ou une déviation angulaire ou un défaut
– Luxation
– On constate parfois une hypertrophie apophysaire (du grand trochanter par exemple) ou épiphysaire (de la tête
fémorale en coxa magna).
Chirurgie réparatrice
Pronostic
– L’arthrite septique est une affection curable.
– Les facteurs pronostiques habituels sont les suivants :
 l’âge < 1 an voire à 6 mois
 Virulence du germe et résistance de l’hôte
 Site de l’infection : localisation infectieuse à la hanche et à l’épaule
 Précocité prise en charge et TRT ATB
 Choix initial de l’antibiotique
Conclusion
– Conclure le malade
– L’arthrite est une urgence médicale type dont l’évolution et le pronostic dépendent de la qualité et de la précocité
du traitement.
– En l’absence de diagnostic de certitude et au moindre doute, il est toujours préférable de considérer par excès
toute arthrite comme une arthrite bactérienne et de la traiter comme telle.

 Planche Benimessous
 Présentation BEO
 Les infections osteoarticulaires de l’enfant thèse CHU Marrakech
 Les infections osteoarticulaires de l’enfant thèse CHU Tlemcen
 Infections ostéo-articulaires chez l’enfant protocole Robert Debré
Dr Nekmouche

MAL DE POTT

1er total :
Enfant… âgé de… trophicité… (in)correctement vacciné (BCG) ATCD particuliers dont l’examen clinique retrouve :
 Raideur rachidienne douloureuse, gibbosité… + Syndrome infectieux : fièvre, AEG + Signes d’imprégnation
tuberculinique
  autres :….
Me posant un problème de diagnostic étiologique et de PEC
1- Dans un 1er temps je dois stabiliser mon malade et le mettre en condition :
– J’hospitalise mon malade
– MEC, 2 VVP de bon calibre, pour bilans et traitements
– Mise sous ration de base
– Antipyrétique paracétamol en IV 15mg/kg/6H + moyen physique
– Je lance un bilan : FNS, VS, CRP, procalcitonine, hémoculture, bilan d’hémostase, bilan rénal, Rx du membre prenant
les 2 articulations,
– Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
– Feuille de surveillance : T° /FC/FR/état général /hémoculture au pic fébrile /diurèse
– Entretien avec les parents
2- En parallèle je dois apprécier la gravité :
– Sur l’état HMD singes de choc : TA, pouls, marbrures, cyanose, TRC, allongé > 3 sec
– Sur le plan neurologique : paralysie, paresthésie, troubles de conscience
– Sur le plan respiratoire : détresse respiratoire mécanique « Gibbosité ++ »
– Sur le plan fonctionnel : douleur, impotence fonctionnelle
– Sur le plan infectieux : signes de septicémie : teinte grisâtre, fièvre mal tolérée, …
3- Dans un 2éme temps après avoir stabilisé mon malade, Je pratique une radiographie du rachis F/P centrée sur
la région d’appel (cervicale, dorsale, lombaire) :
1. Disques : pincement discal partiel ou global.
2. Vertèbres :
 Signes de destruction :
– Déminéralisation de la corticale.
– Aspect grignoté des plateaux.
– Géodes (+++) : image en miroir si géode de 2coprs vertébraux.
– Tassement vertébral.
– Arc postérieur est toujours indemne+++.
 Signes de reconstitution modérés et tardifs.
3.  Abcès paravertébral : préciser l’étage (cervical, dorsal, lombaire) : opacité « en fuseau », homogène, à contour
net, souvent asymétrique  décalée par rapport à la lésion osseuse : « image en nid d’hirondelle ».
 Je complète par une IRM du rachis (cervicale, dorsale, lombaire) qui confirme l’aspect de la spondylodiscite et
élimine les diagnostics différentiels : processus tumoraux, épiphysite de croissance
3- Dans un 3éme temps je dois rechercher l’étiologie de la spondylodiscite :
NB : si spondylodiscite avec abcès pottique  ne discuter qu’un seul diagnostic : Mal de Pot
1. Spondylodiscite d’origine inflammatoire : Still, spondylarthrite ankylosante : peu probable :
– Absence d’ATCD familiaux.
– EG conservé dans la SPA.
– Absence d’arthralgies et de sacro-iliite.
– Absence de syndesmophytes (signes de reconstruction).
– HLA B27 négative (si nécessaire).
Dr Nekmouche

2. Spondylodiscite d’origine infectieuse :

1) Parasitaire : hydatique
– Contexte épidémiologique contre : pas d’animaux domestiques dans l’environnement.
– Sérologie hydatique négative.
2) Bactérienne non spécifique :
 Staphylocoque : peu probable devant :
– Age contre.
– Début progressif et évolution contre.
– Pas de porte d’entrée.
– Pas de fièvre importante.
– FNS : pas d’hyper GB à PN.
– Hémocultures négatives.
– Pas de signes de reconstitution+++.
 Brucellose : peu probable :
– Pas de consommation de lait cru.
– Pas de fièvre sudoro-algique.
– Pas d’atteinte des sacro-iliaques.
– Sérodiagnostic de Wright : négatif.
 Salmonelle : peu probable :
– Pas de terrain particulier (drépanocytose).
– Pas de troubles digestifs.
– Sérodiagnostic de Félix-Widal : négatif.
3) Bactérienne spécifique : TBC : Mal de Pott : diagnostic le plus probable vu :
 Arguments anamnestiques :
– La fréquence de cette pathologie.
– L’évolution.
– Mauvaises CSE.
– Contage TBC.
 Arguments cliniques :
–  Absence de vaccination au BCG.
– Pas de cicatrice BCG.
– Signes d’imprégnation TBC.
 Arguments paracliniques :
– Virage tuberculinique (IDR positive).
– Radio : image en nid d’hirondelle ou spondylodiscite  abcès pottique.
– TDM : Elle permet de détecter d’une manière très précise les lésions discosomatiques et d’évaluer leur extension
vers les tissus mous intra et péri-rachidien
 Arguments anatomopathologiques :
– Je confirme le diagnostic par une ponction biopsie vertébrale avec étude bactériologique et histologique :
objectivant un granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
4- Dans un 3 eme temps je dois apprécier le retentissement de la maladie :
– Sur l’état nutritionnel : P/T, IMC ….
– Sur l’état neurologique : si syndrome de CML : paralysie flasque d’origine centrale : d’emblée grave.
– Osseux : déformations osseuses (cyphose importante avec angulation)...
– Arbre urinaire : secondaire à un obstacle mécanique (par compression) : troubles sphinctériens, vessie de lutte
 écho, UIV, UCR, ECBU (infection par stase vésicale)
Dr Nekmouche

5- Dans un 4 eme temps je dois rechercher les autres localisations :

– PL : si signes méningés.
– Radio thorax  TDM  IRM : fuseau paravertébral (abcès), ADP (calcifiée ou non para ou post primaires),
caverne résiduelle.
– Bacilloscopie : examen direct et culture.
– Scintigraphie osseuse : autres localisations osseuses.
– Fond d’œil : tubercules de Bouchut.
– CU et ECBU : si signes d’appel urinaires.
– Echocardio : péricardite
– Echographie abdominale : ascite, ADP
– Je dois chercher un déficit immunitaire, la TBS s’installe surtout sur un terrain d’immunodépression « sérologie
HIV ++++
ème
2 total :
Enfant x… âgé de … présente un Mal de Pott  d’autres localisations associées  retentissement nécessitant une PEC.

Prise en charge :
1- Buts :
– Stériliser l’organisme de BK.
– Réduire les séquelles fonctionnelles.
– Prévention des transmissions bacillaires Enquête familiale (identifier le contamineur et les contaminés) et
déclaration de la m&aladie.
2- Modalités :
– Hospitalisation (unité d’infectieux).
– Expliquer la maladie et le TRT aux parents (effets secondaires)
– Déclaration obligatoire de la maladie aux autorités concernées.
– Enquête familiale et scolaire
A- 1 ier volet : Chimiothérapie anti TBC :
 Bilan pré thérapeutique : Glycémie, FNS, bilan hépatique, bilan rénal (urée, créatinine).
– S’il revient normal, j’entame mon traitement anti TBC selon le schéma national de lutte anti TBC :
2ERHZ/4RH (2ERHZ/10 RH selon l’OMS 2014)
 Présentation : mise à jour : 2019
– Si <25kg  cp RHZ forme pédiatrique : 75/50/150
– Si > 25kg  cp RHZ forme adulte : 150/75/400.
 Posologie : mise à jour : 2019
– Une prise unique matinale à jeun : R : 15mg/kg/j. H : 10mg/kg/j. Z : 35mg/kg/j. Ethambutol : 20mg/kg/j
 Régime : quadruple ATB : 2ERHZ/4RH (2ERHZ/10 RH selon l’OMS 2014)
– TRT d’attaque : SRHZ  2mois
– TRT d’entretien : RH 4mois. (10 mois selon l’OMS)
B- 2 eme volet : traitement orthopédique :
A. Immobilisation plâtrée par coque :
– Au moins trois mois
– Dans un but antalgique et pour prévenir les déformations
B. Kinésithérapie des masses musculaires pour éviter l’amyotrophie.
C. Traitement chirurgical : précédé d’une chimiothérapie antiTBC de 3 semaines à 01 mois :
1. Technique :
– Abord large du foyer.
– Excision la plus complète des lésions.
– Evacuation de l’abcès et élimination des séquestres.
– Comblement de la perte de substance par un greffon.
Dr Nekmouche

2. Indications :
– Abcès volumineux.
– Troubles neurologiques persistants après 03 mois de traitement antiTBC ou apparaissant sous TRT.
– Mal de Pott cervical avec troubles de la respiration ou déglutition.
– Cyphose majeure évolutive.
– Paraplégie de cause mécanique.
Surveillance :
1- De la maladie :
A. Clinique :
– Etat général, poids, appétit, température.
– Etat hémodynamique.
– Examen neurologique : signes méningés, signes compressifs
– Diurèse et CU/j si problème rénal associé
– Examen somatique complet : si décubitus (troubles thromboemboliques, infections PP, escarres) insister sur le
nursing.
B. Radiologique : radio du rachis  du thorax.
C. Biologique :
– NFS, VS  1fois/semaine.
– ECBU si problème rénal.
– Fonction rénale et hépatique/15j pendant 02 mois puis 1fois/mois.
D. Bactériologique :
– Je récupère la culture du 21ème, 42ème, 72ème jour.
– Adaptation thérapeutique selon l’ATBgramme.
2- Du traitement :
– Rechercher les effets secondaires des antiTBC.
– Si chirurgie : surveillance postopératoire.
Evolution :
1- Complications à court terme : en fonction de la présentation initiale :
1. Localisations secondaires : déjà citées
2. Diffusion locorégionale :
– Abcès paravertébral : risque de fistulisation et de fusion (devient palpable) ou d’ouverture dans la plèvre,
œsophage, bronches chirurgie.
– Risque de paraplégie : par compression médullaire.
3. Effets secondaires des ATB antiTBC :
 Mineurs :
– Troubles digestifs
– Euphorie : INH.
– Arthralgie : pyrazinamide.
– Urines rouges : rifampicine.
 Effets majeurs :
– Hypersensibilité cutanée généralisée : tous les anti TBC  arrêt des antiTBC jusqu’à disparition puis
réintroduction progressive à une dose minimale si nécessaire désensibilisation par les corticoïdes
– Atteinte hépatique : tous les antiTBC : surtout la rifampicine et l’isoniazide Si ictère  arrêt jusqu’à régression
puis reprise à doses minimales.
– Tubulo-néphrite toxique : anurie aigue (rifampicine) arrêt définitif de la rifampicine.
– Purpura thrombopénique et anémie hémolytique : clinique, FNS (rifampicine)  arrêt définitif de la rifampicine.
– Ethambutol : névrite optique rétro lobulaire arrêt immédiat.
2- Evolution favorable jugée sur :
A. Clinique :
Dr Nekmouche

– BEG, apyrexie permanente, reprise de l’appétit.

– Disparition de la symptomatologie neurologique.
– Examen somatique normal.
– Bonne réponse au traitement.
– Pas d’effets secondaires du traitement.
– Absence de complications.
B. Biologique :
– FNS, VS  normales.
– Bilan rénal et hépatique corrects.
C.  Radiologique : amélioration des images.
Sortie :
– Entretien avec l’enfant et les parents : nécessité de maintenir :
– Une bonne observance du traitement antiTBC et de ses effets secondaires.
– Une rééducation fonctionnelle.
 Carte de sortie : identité, diagnostic, RDV de contrôle.
 Ordonnance du traitement : antiTBC UCTMR.
 Fiche de liaison pour contrôles : en consultation spécialisée d’orthopédie pédiatrique
 Vu l’absence de la cicatrice BCG on doit revacciner le malade
Suivi :
1- Rythme : 2ème, 4 ème, 6ème, 12 mois.
2- Paramètres de suivi :
A. Clinique :
– DPM et DSP.
– Examen neurologique et orthopédique (déformation vertébrale).
– Examen somatique complet.
– Observance du TRT.
– Signes de toxicité.
– Vaccination, scolarité.
B. Radio du rachis : signes de guérison, fusion des vertèbresbloc fibreux vertébral qui se calcifie par la suite.
C. Biologie : glycémie, TGO, TGP : si nécessaire.
D. Bactériologique : résultat de la bactériologie du j42, j72.
3- Complications à moyen et long terme :
– Déformation thoracique avec troubles cardio-respiratoires, cyphose
– Séquelles douloureuses.
– Compression médullaire, paraplégie pottique
– Rechute, échec ou reprise évolutive de la TBC  exceptionnels, le plus souvent par mauvaise observance du TRT
 reprise du même schéma avec surveillance étroite
– En cas de résistance au traitement : l’ATB gramme) Un régime de 21 mois (TBC multi résistante) : 3Eh O K Z
C/18Eth O Z.
Conclusion :
 Malade présente un mal de Pott, dont :
 Pronostic immédiat dépend de la précocité du diagnostic et la réponse au TRT.
 A moyen et long terme : dépend de l’observance du TRT et de l’apparition d’autres localisations.
 Intérêt de poser un diagnostic précoce : scintigraphie osseuse ou refaire des clichés chez tout enfant présentant
des douleurs du rachis.
 La TBC est un problème de santé publique d’où nécessité de la prévention : vaccination par le BCG,
chimioprophylaxie des sujets en contact et dépistage des sources de contamination.
 Prévention : la prévention de la tuberculose chez l'enfant repose sur :
– Chez l'adulte : le dépistage et le traitement efficace de tous les cas de tuberculose de l'adulte en particulier la
Dr Nekmouche

tuberculose pulmonaire à microscopie directe positive.

– Chez l'enfant : la vaccination par le BCG, la chimioprophylaxie systématique chez l’enfant moins de 5 ans et
la chimioprophylaxie de toute infection TBC latente chez l’enfant plus de 5 ans (

Autre forme de discussion : paraplégie :

A. Périphérique : éliminée.
B. Centrale : existence d’un syndrome pyramidal discussion :
1. Paraplégie flasque secondaire à un traumatisme :
– Pas de notion de traumatisme important.
– Tableau aigue de section de moelle.
– Aspect radio contre.
2. Malformation vasculaire : rare.
3. Myélite transverse : radio contre.
4. Processus tumoral intra ou extra rachidien : image radio contre (élargissement du canal vertébral,
condensation, ostéolyse postérieure).
5. Causes inflammatoires : Still et SPA.
6. Causes infectieuses.