Pneumopathies aiguës bactériennes

communautaires

Pr. Chan Sarin

Directeur DES de Pneumologie
Objectifs

* Connaitre diagnostique
* Identifier forme particulier
* Savoir des critères de gravites
* Savoir l’étiologie des pneumopathies infectieuses
* Connaitre des principaux germes en cause et leur
sensibilité aux antibiotiques
* Savoir faire le diagnostic chez sujet
• immunodéprimé
* Savoir l’évolution
Le diagnostic repose sur 3 éléments:

q Signes respiratoire
q Fièvre
q Image radiologique
 Diagnostic

Clinique

§ Début brutal ou plus progressif selon le germe.

§ Fièvre, parfois associée à des frisson, parfois
absents chez le sujets âgé
§ Signes fonctionnels respiratoires variables:
- toux, expectorations;
- douleur basithoracique;
- dyspnée.
§ L’auscultation est variable selon la présentation
clinique
- râles crépitants;
- syndrome de condensation
 Examen radiologique (I)

Radiographie de thorax doit être réalisée systématiquement

devant toute suspicion de pneumonie:

• des images alvéolaires en foyer (images confluentes, non

rétractiles, associées le plus souvent à un bronchogramme
aérique caractéristique); ou
• des images interstitielles plutôt diffuses;
• des images excavées plus rarement,

elle permet de rechercher un épanchement pleural associé

 Examen radiologique (II)

La radiographie permet parfois d’orienter le diagnostic:

• images alvéolaires: Pneumocoque, Haemophilus,

Légionnelles
• images interstitielles: Mycoplasma, Chlamydiae
• images excavées: germes anaérobies, Klebsielles,
staphylocoque;
 Examens biologiques

Syndrome inflammatoire franc:

§ Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
§ La présence d’un neutropénie est un signe de gravité
§ Élévation de la VS et de la CRP
Rechercher éléments de gravité:
§ Ionogramme
§ Urée et créatinémie: insuffisance rénale aiguë
§ Hémostase: signe de coagulation intravasculaire
disséminé (CIVD)
 Examens bactériologiques (I)

1. En l’absence de signe de gravité, il n’existe pas

d’examen bactériologique indispensable
2. En présence de signes gravité, réaliser des
examen:
- hémocultures: elles sont positives dans 30% des pneumonies à
pneumocoques.
- examen cytobactériologique des crachats (ECBC)
Examens bactériologiques (II)

- antigénurie (sérogroupe I)
- antigénurie pneumocoque

Dans tous cas (en particulier en présence de signes de

gravité), aucun examen ne doit retarder la prise
en charge thérapeutique et l’antibiothérapie.
 Critère de gravité (I)

1. Signes cliniques
• FC >125/min
• FR>30/min, tirage, cyanose
• Pression artérielle systolique <90 mmHg ou diastolique<
60 mmHg
• Signe de choc, marbrures
• Trouble de conscience, confusion
• T° <35° C ou >40° C
• Suspicion de pneumonie d’inhalation
2. Gazométrie
• PaO2<60 mmHg en air ambiant
• PaCO2 >50 mmHg
• Acidose: pH<7,30
 Critère de gravité (II)

3. Biologie
• Leucocytes > 30 000 ou < 4 000/mm3
• Hb < 9g/dl
• Urée > 7 mmol/l
• Créatinémie >160 umol/L
4. Radiologie
• Atteinte multi lobaire
• Complication (abcès, pleurésie)
 B. Facteurs de risque de mortalité

* Âgé >65 ans

* Institutionnalisation
* Hospitalisation dans l’année - ATCD de pneumonie
* Immunodépression
* Pathologie chroniques
* Condition de prise en charge difficile
 Étiologie

q Bien que la présentation clinico-radiologique

oriente le diagnostic, seul l’isolement
bactériologique permet d’affirmer l’étiologie de la
pneumonie.
q Fréquente des germes identifiés dans les
pneumonie bactériennes dépend du terrain et de
la pathologie respiratoire sous-jacente.
q Agent causal recherché méconnu ~ 50%
 Pneumopathie franche lobaire aiguë (I)

Germe:
- Streptococcus pneumoniae : pneumocoque
(diplocoque Gram+)
- Germe le plus fréquente dans les pneumonie (60%) quel
que soit le terrain (des infections à Haemophilus
influenzae peuvent avoir une présentation similaire);
- Existence de souche de pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline
. sensibilité intermédiare (I) à la péni-G: CMI entre 0,125 et
1 mg/L;
. résistance (R) à la péni-G: CMI>1 mg/L

. efficacité constante de l’amoxicilline à 3g/j dans les

pneumopathies
Pneumopathie franche lobaire aiguë (II)

Clinique:
-début brutal, avec une fièvre élevée > 39° C
-parfois associée à une expectoration rouillée – herpès
nasolabial

-syndrome de condensation pneumonique, qui associe:

. foyer de crépitants;
. souffle tubaire central;
. matité avec augmentation des vibration vocales

-devant des troubles de conscience: éliminer la méningite

-associée à un épanchement pleural réactionnel ou purulente
-parfois choc septique
Pneumopathie franche lobaire aiguë (III)

q Radiographie associant:
• Foyer alvéolaire bien systématisé;
• Bronchogramme aérique souvent plus visible
sur une TDM thoracique
• Épanchement pleural parfois associé
q Biologie:
• Hyperleucocytose franche à polynucléaires
neutrophiles;
• Hémoculture positives dans 20 à 30% des cas
Pneumopathie franche lobaire aiguë (IV)

Facteurs de risque:
• Splénectomie
• Drépanocytose
• Éthylisme
• Insuffisance respiratoire chroniques
• Asthme
 Pneumopathie à germes intracellulaire

Les germes dits « atypique*» sont

- Mycoplasma pneumoniae et Chlamydiae: fréquents chez
les sujets jeunes, par épidémiologies;
- plus rare: Chlamydiae psittasi et Coxiella burnetti
- germes naturellement résistants aux β-lactamases et
sensible aux macrolide

* tableau atypique peut être observé quel que soit le

germe (pneumocoque, Haemophilus ).
Pneumopathie à germes intracellulaire

Signes respiratoires:
• Début progressif
• Fièvre modérée
• Toux sèche
• Symptômes ORL fréquents
Signes extra respiratoires fréquents:
* Syndrome pseudo grippal (myalgie, céphalée,
asthénie)
* Rash
* Splénomégalie
 Radiographie

Aspect de « pneumopathie atypique »:

- Images non systématisées;
- Présence d’un syndrome interstitiel ou
alvéolo- interstitiel bilatéral
- Épanchement pleural est rare
 Biologie

NFS
-normale ou hyperleucocytose à PNN modérée

-anémie hémolytique par agglutinines froides

Diagnostic étiologique:
-isolement du germe n’est pas réalisé en pratique courante;

-Diagnostic parfois rétrospectif: sérologie chlamydia ou

mycoplasme
 Pneumopathie à légionnelle:

Étiologie: Légionnella pneumophilia, bacille Gram-

Terrain:
-survenue souvent sous forme sporadique
-parfois contexte épidermique (réservoir
naturel=climatiseurs, eau souillée)
-terrain fragile
 Pneumopathie à Légionnelle

Signes extra respiratoires au premier plan

- manifestation neurologique: céphalée,
agitation, confusion
- signes digestifs: nausées, vomissement,
diarrhée;
- oligurie
- myalgie
Radiologie:
- opacités alvéolaire confluentes, mal limité
- foyer non systématisée
 Pneumopathie à Légionnelle

Biologie:
- lymphopénie
- hyponatrémie;
- cytolyse hépatique modérée, rhabdomyolyse
- hématurie, protéinurie, insuffisance rénale
Diagnostic étiologique:
- antigénurie légionnelle
- Isolement du germe par immunofluorescence
- sérologie permet un diagnostic rétrospectif
Autre mesures:
- maladies à déclaration obligatoire;
- enquête dans l’entourage
 Pneumopathies excavées
du à staphylocoque

q Germe: s. aureus
q Terrain:
- Toxicomanie IV+++
- Immunodépression, diabète
 Pneumonie à staphylocoque

Signes cliniques:
pneumopathie sévère avec sepsis
Radiographie:
-pneumopathie abcédée, pouvant être associée à
une pleurésie purulente
-parfois foyers multiples évocateurs d’embols
infectieux dans le cadre d’une endocardite
tricuspidienne
-une TDM thoracique est nécessaire pour mieux
visualiser les abcès
Pneumonie à staphylocoque

Diagnostic étiologique:
-les hémocultures sont souvent positives
-l’échographie cardiaque peut mettre en évidence
une atteinte tricuspidienne en cas d’endocardite
associée
 Pneumopathies excavées
du à germes anaérobies

Germes:
- Germes présents dans les sécrétion
pharyngées;
- Germes responsables sont nombreux et
souvent associés.
Terrain:
- pneumopathie d’inhalation ++
- éthylisme, mauvais état buccodentaire
 Pneumonie à germes anaérobies

Signes cliniques:
-le début est souvent insidieux
-l’haleine fétide
-l’altération de l’état général est souvent marquée
Radiographie:
-foyer alvéolaire (plus fréquemment en base droite en cas
d’inhalation
-évolution nécrosant avec image d’excavations ou d’abcès
pulmonaire (niveau hydro aérique)
-fréquemment associé à une pleurésie purulente
Pneumonie à germes anaérobies

Biologie:
hyperleucocytose à PNN

Diagnostic étiologique:
la mise en évidence des germes anaérobies est
difficile en pratique
 Pneumopathies excavées
du à Klebseille

Germe: klebseilla pneumoniae

Terrain: débilité (éthylisme chronique, diabète)
Signes clinique:
- tableau proche de la pneumopathie à pneumocoque
souvent sévère
- altération de l’état général marquée
Radiographie:
- foyer systématisé avec excavation
-parfois limité convexe en rapport avec un «bombement de la
scissure »
- fréquemment associée à une pleurésie purulente
Diagnostic étiologique:
isolement du germe sur hémocultures ou prélèvement
respiratoire