LA GOUTTE

Pr Ag. Baly OUATTARA

La goutte est une arthropathie métabolique liée à la présence intra-articulaire de cristaux
d’urate de sodium, en rapport avec une surcharge de l’organisme en acide urique.
Elle est le chef de file des arthropathies microcristallines, groupe qui comprend
principalement 2 autres affections : la chondrocalcinose articulaire (due au pyrophosphate de
calcium) et le rhumatisme à hydroxy-apatite.

I. ETIOPATHOGENIE
A) EPIDÉMIOLOGIE
Fréquence : 0,5 % de la population générale dans les pays occidentaux
Age et sexe : homme mûr, de sexe masculin (9 fois sur 10).
Terrain
- Souvent associée à d’autres maladies métaboliques : obésité, HTA, hyperglycémie,
hyperlipidémie
- Prédisposition génétique probable (familles de goutteux).
- Aisance, excès alimentaire, sédentarité.

B) ETIOPATHOGENIE
La goutte est due à une surcharge  massive et prolongée de l’organisme en acide urique qui
est le produit final du métabolisme des purines.

1. Mécanismes de l’hyperuricémie
Ils sont au nombre de 2 (en fait 3)
a) La voie métabolique (purinosynthèse de novo)
La synthèse s’effectue essentiellement dans le foie, à partir des précurseurs : acides aminés,
bicarbonates, CO2.
La réaction démarre avec la fixation du précurseur sur le phosphoribosyl-pyrophosphate
(PRPP), qui agit comme donneur de ribose-phosphate.
On note parmi les enzymes importantes :
- les amido-transférases (PRPP phosphoribosylamine) ;
- l’hypoxanthine-guanyl-phosphoribosyl-transférase (HGRPT) et l’adénosyl-
phosphoriboosyl-transférase (APRT), qui agissent dans les transformations entre
nucléotides et nucléosides ;
- la xanthine oxydase, qui permet de catalyser les 2 réactions finales (hypoxanthine
xanthine et xanthine  acide urique).
b) La voie catabolique : elle est subdivisée en 2 groupes :
- Catabolisme endogène : par dégradation des acides nucléiques, sur le mode suivant :
Acide nucléique  nucléotide  nucléoside  base + ribose.
Cette base (adénine, guanine, hypoxanthine ou xanthine) peut se transformer
ultérieurement en acide urique, ou être réutilisée pour une nouvelle synthèse
nucléotidique.

- Catabolisme exogène, à partir des acides nucléiques alimentaires ; certains aliments

étant tout particulièrement riches en nucléoprotéines (gibier, abats, crustacés…).
Par dégradations successives, les bases puriques ainsi libérées peuvent soit être
transformées en acide urique, soit servir à une nouvelle synthèse nucléotidique.
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2. Devenir de l’acide urique
- L’acide urique se trouve dans le plasma principalement sous forme libre, à l’état
d’urate.
- L’élimination de l’organisme se fait par 2 voies :
o voie intestinale (faible = 1/3) par uricolyse et transformation en allantoïne,
o voie rénale (prédominante = 2/3), par un mécanisme de filtration-
réabsorption
Uricémie moyenne : 70 mg/l chez l’homme ; 60 mg/l chez la femme.
Uraturie : 400-700 mg/24 h
3. De l’hyperuricémie à la goutte
Le risque de goutte est déterminé essentiellement par les facteurs suivants :
- le taux et la durée de l’hyperuricémie
- Les facteurs entravant l’élimination rénale de l’acide urique, et favorisant sa
précipitation : néphropathie, acidité du milieu (pH élevé), médicaments (ex. : aspirine
à faibles doses).
4. Mécanismes de l’inflammation microcristalline
Ces mécanismes restent encore imparfaitement élucidés.
Les microcristaux d’urate monosodique activent directement ou indirectement un grand
nombre de systèmes humoraux ou cellulaires pro-inflammatoires. Ces cascades d’évènements
sont à l’origine du tableau clinique de l’accès goutteux.

II. ETUDE CLINIQUE

A) MANIFESTATIONS AIGUES :

1. TDD : L’accès de goutte

L’accès (ou crise) de goutte répond à trois caractéristiques essentielles :
- Siège typique : métatarso-phalangienne du gros orteil (80 % des cas).
- Terrain : adulte mûr, de sexe masculin, obèse et pléthorique, gros mangeur, amateur de
bonne chère
- Début et déroulement essentiellement nocturnes
a) Circonstances de découverte : variables :
- la plus fréquente est un écart de régime :
o excès alimentaire ou alcoolique,
o consommation de certains aliments ou boissons déterminés : abats, gibier,
viandes en sauce ; champagne, bourgogne, porto…
- traumatisme physique ou psychique : vive émotion ;
- fatigue, infection, traitement médicamenteux : diurétiques, hypo-uricémiants…
b) Prodromes : inconstants
- Signes généraux : irritabilité, insomnie, asthénie, céphalées, troubles digestifs
- Signes locaux : sensation de lourdeur, crampes ou soubresauts musculaires,

c) Phase d’état
- Début brutal, explosif, nocturne. Le malade est brusquement réveillé en pleine nuit
par un gonflement douloureux du gros orteil qui atteindra rapidement son maximum
en quelques heures: douleur atroce, à type de broiement, d’écrasement, de morsure
exacerbée par le moindre contact, même celui des draps, avec des paroxysmes
intolérables tout le long de la nuit. Elle s’atténuera petit à petit, vers la fin de la nuit,
« au chant du coq »

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 - A l’examen :
 Le malade est agité, livide, cherchant en vain une attitude de soulagement qu’il ne
trouve pas, généralement confiné au lit ou à la chambre, incapable de marcher.
 L’articulation est le siège d’une inflammation vive :
 peau souvent rouge pivoine, lisse et amincie, luisante, avec des veines dilatées,
‘’en pelure d’oignon’’; grisâtre ou bistre sur peau noire
 souvent œdème volumineux, diffusant bien au-delà de l’articulation, chaud et
douloureux.

d) Diagnostic biologique
- Liquide articulaire
La ponction articulaire ne sera pratiquée que sur une articulation accessible (ex. : le genou).
Elle retire un liquide opalin, parfois trouble, riche en polynucléaires, contenant 5000 à 20 000
éléments, parfois 30 000 ou plus
La mise en évidence de cristaux d’urate de sodium dans ce liquide est pathognomonique. Il
s’agit de cristaux en aiguilles, à bout pointu ou émoussé, intra ou parfois extracellulaires
embrochant les cellules.
- Autres signes biologiques :
 Hyperleucocytose à PNN (confusion possible avec une arthrite à pyogènes) ;
 Hyperuricémie : elle est inconstante, non obligatoire pendant l’accès
e) Evolution
- Evolution de la crise
Comme indiqué plus haut, la douleur persistera toute la nuit, avec de vives recrudescences
puis s’atténuera progressivement, vers le petit matin, ‘’au chant du coq’’. Elle persistera de
façon modérée le reste de la journée, puis reprendra de plus belle la nuit suivante, sur le même
rythme, pendant une période de 5 à 10 jours avant de s’arrêter (‘’douleurs en dizaine de
chapelet’’).
En fin de crise, la peau reviendra prurigineuse, puis desquamera progressivement pour
retrouver son aspect normal.
- Evolution générale
L’accès de goutte est récidivant. Le délai est variable, en moyenne 1 ou 2 fois l’an. Sous
traitement bien conduit (protocole correct et bonne observance du régime), les crises
s’espacent et tendent à s’annuler définitivement.

2. Formes cliniques
 Selon l’intensité de la crise
- Accès suraigus, pseudophlegmonneux avec fièvre élevée, altération de l’état général
en imposant pour un syndrome infectieux.
- A l’inverse : crises de goutte atténuées (‘’crisettes’’), surtout en cas d’absence ou
insuffisance du traitement
 Selon le siège
- La crise peut siéger à une autre articulation:
o Aux membres inférieurs (de façon préférentielle) : chevilles, pied, genou le
plus souvent ;
o Plus rarement (environ 5 % des cas),au membre supérieur: doigt, poignet,
coude .
- La crise peut être polyarticulaire, en fait après plusieurs années d’évolution,
notamment en cas d’absence ou insuffisance du traitement
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  Selon l’âge et le sexe
- Chez la femme
Le terrain est souvent une femme obèse et ménopausée. Les crises sont souvent
atypiques (accès subaigus, localisation fréquente au poignet…)
- Chez l’enfant : la goutte est exceptionnelle ; il faut toujours penser à un déficit
enzymatique (Cf. plus loin : ‘’Gouttes enzymopathiques’’)

B) LA GOUTTE CHRONIQUE
L’hyperuricémie chronique finit par provoquer au bout de plusieurs années (une 10 aine en
moyenne), des dépôts d’urate de Na dans les tissus : principalement la peau, les articulations
et structures périarticulaires, le rein.
1. Les tophus (ou tophi)
Les tophi sont des dépôts uratiques visibles et palpables sous la peau. Leur taille est variable,
dépôt minuscule, à la grosse masse du volume d’un citron.
Ils sont de couleur blanchâtre, grisâtre, de consistance molle, ferme ou crayeuse.
Les tophi peuvent s’ulcérer et laisser soudre, une bouillie crayeuse blanchâtre. Il n’y a
pratiquement jamais de surinfection.
Les sièges d’élection des tophi sont :
- le pavillon de l’oreille : hélix ou antéhélix, ou la gouttière qui les sépare
- les pieds : dos du pied, MTP du gros orteil, talon, tendon d’Achille,
- les mains : dos de la main, articulations des doigts.
- Le coude (région rétro-olécranienne)
La fréquence des tophi augmente avec l’ancienneté de la goutte (une dizaine d’années après la
1e crise).. Ils peuvent disparaître après plusieurs années de traitements hypouricémiants.

2. Arthropathies uratiques
Comme pour les tophi, elles siègent électivement aux articulations déjà touchées par
l’inflammation. Elles surviennent après plusieurs années d’évolution.
Leur symptomatologie clinique ressemble à celle des arthroses : douleurs de type mécanique,
 bien calmées par le repos, avec enraidissements brefs et impotence fonctionnelle.
Elles se traduisent par un gonflement de l’articulation parfois énorme, des nodosités, des
bosses supplémentaires (tophus).
La radiographie trouve des signes d’arthrose évoluée, souvent caricaturale : pincement
articulaire, ostéophytose marginale, souvent évocatrice par la présence dans les extrémités
osseuses d’images lacunaires ou géodiques.

Les sièges habituels sont: les chevilles et pieds, le gros orteil, les genoux et les hanches ; plus
rarement : les poignets et mains.

3. L’atteinte rénale
Les manifestations les plus courantes sont :
a) La lithiase rénale
- Elle se manifeste surtout par des coliques néphrétiques, des hématuries, voire une
infection urinaire.
- Les calculs sont radio-transparents dans 50 % des cas, mis en évidence seulement par
l’UIV .
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 b) La néphropathie goutteuse
Les manifestations révélatrices sont les suivantes :
- protéinurie isolée ou accompagnée d’hématurie microscopique ou leucocyturie,
- néphropathie interstitielle,
- insuffisance rénale. Elle survient après plusieurs années d’évolution, dans les gouttes
mal ou insuffisamment traitées, à l’origine parfois de difficultés d’interprétation
(cause ou conséquence de la goutte ?)

c) La néphropathie uratique aiguë

Elle correspond à la dégradation brutale de la fonction rénale liée à la précipitation et au dépôt
de cristaux d’urate de sodium et surtout d’acide urique dans la médullaire rénale, à l’intérieur
des tubes collecteurs.

III. DIAGNOSTIC
A) DIAGNOSTIC POSITIF
Les arguments du diagnostic de la crise (essentiellement cliniques) sont :
- anamnestiques : terrain, hyperuricémie antérieure, présence de tophus, atteinte de la MTP
du gros orteil,
- biologiques : mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire, hyperuricémie
(inconstante),
- thérapeutiques : colchicinosensibilité, souvent spectaculaire.
En cas de doute, on peut avoir recours aux critères.

CRITERES DE ROME (1961) CRITERES DE NEW-YORK (1966)

1. uricémie  70 mg/l 1. 2 accès d’inflammation d’une jointure des

2. Présence de tophus membres à début brusque guérissant en 1
3. Mise en évidence microcristaux ou 2 semaines
4. Antécédents de crises établies de fluxion à 2. Un accès du type ci-dessus localisé au gros
début brusques douloureuses, guérissant en orteil
2 semaines 3. Tophus
4. Colchicinosensibilité

Diagnostic :  2 critères Diagnostic :  2 critères

B) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic est en général facile. On discutera essentiellement :

1. Formes monoarticulaires

- Arthrites infectieuses : porte d’entrée, syndrome infectieux franc, atteinte typiquement

monoarticulaire, liquide purulent ou puriforme riche en polynucléaires neutrophiles, et
surtout dans les cas typiques, isolement du germe microbien.

- Arthrites réactionnelles : antécédents d’uréthrite, de conjonctivite ou de diarrhée ;

tableau d’oligoarthrite asymétrique, dissocié, surtout des grosses articulations des
membres inférieurs ; dans les cas les plus typiques : syndrome uréthro-oculo-synovial de
Fiessinger-Leroy-Reiter
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2. Formes polyarticulaires

- Rhumatisme psoriasique : atteinte privilégiée des articulations interphalangiennes

distales et du rachis dorso-lombaire ; présence de psoriasis cutané (inconstant) ; absence
du facteur rhumatoïde

- Chondrocalcinose articulaire (CCA). Elle survient volontiers chez la femme âgée, et

peut simuler en tous points une PR. Les principaux arguments sont : présence de
calcifications des cartilages d’encroûtement aux poignets, aux genoux ou à la symphyse
pubienne (radiographies) ; de microcristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide
articulaire.

- Polyarthrite rhumatoïde évoluée : polyarthrite bilatérale, symétrique, distale,

déformations typiques notamment des mains (‘’carte de visite’’ de la maladie), érosive,
sérologie rhumatoïde positive.

C) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. La goutte primitive commune :

C’est la forme la plus courante (au moins ¾ des cas)
Les arguments reposent essentiellement sur le terrain: homme, souvent obèse, gros mangeur
et amateur de bonne chère ; volontiers porteur d’autres tares métaboliques :
hypercholestérolémie, hyperglycémie ; une prédisposition génétique, tout au moins familiale,
est souvent évoquée

2. Les gouttes secondaires

Diverses affections sont pourvoyeuses d’hyperuricémie mais celles-ci induisent rarement la
goutte.

a) Néphropathies :
Les crises de goutte y sont rares (en fait 1 % des cas). Ce sont :
- insuffisance rénale
- polykystose rénale ;
- néphropathie saturnine (intoxication par le plomb)

b) Hémopathies : Anémies hémolytiques, syndromes lympho et myéloprolifératifs :

polyglobulie, LMC, splénomégalie myéloïde, leucémies aiguës, myélomes

c) Endocrinopathies : hyperparathyroïdie, myxoedème, diabète, acromégalie, Cushing,

phéochromocytome,

d) Hyperuricémies médicamenteuses : vitamine B12, isoniazide, ethambutol, pyrazinamide,

diurétiques (thiazidiques ++), aspirine à faibles doses, cortisoniques et traitements
cytolytiques des affections malignes, cyclosporine A…

3. Les gouttes enzymopathiques

La plus connue est le déficit en HGPRT (1 % des gouttes primitives).

Deux formes ont été décrites :
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 a) Déficit total : maladie de Lesch Nyhan
- La transmission est récessive liée au sexe : femmes conductrices, atteinte exclusive du
sexe masculin.
- Eléments révélateurs :
Dès la naissance : hyperuricémie, hyperuraturie ; 3 mois plus tard : troubles
neurologiques : automutilation +++, hypertonie ; vers l’âge de 7-10 ans : mouvements
choréo-athétosiques.
- Evolution : goutte rapidement tophacée, responsable de crise de goutte
- Pronostic : incompatible avec la vie, sans traitement.

b) Déficit incomplet, avec des signes plus atténués, compatible avec la vie

IV. TRAITEMENT
A) MOYENS
1. Médicaments de la crise :

 Médicaments de base : ll en existe 3 :

a) La colchicine (COLCHICINE*, COLCHIMAX*): Médicament de référence,
spécifique de l’inflammation goutteuse, elle sert souvent de test thérapeutique..
- Effets secondaires
o toxicité digestive : douleurs abdominales, diarrhée profuse en cas de
surdosage, pouvant entraîner un collapsus mortel ;
o toxicité rénale et hépatique (réduire les doses < 2 mg/j)

- Modalités d’administration
o Ne jamais atteindre la dose toxique (4 mg /j)
o Doses habituelles :
. 3 mg/j les 2 premiers jours
. 2 mg/j les jours suivants (10-15 jours)
. 1 mg/j après, souvent jusqu’à un mois ou au-delà, en association avec le
traitement hypouricémiant.
b) La phénylbutazone
Elle est plus efficace que la colchicine, mais présente des effets indésirables plus
nombreux aux doses thérapeutiques. La goutte représente actuellement, avec la
spondylarthrite ankylosante, une des rares indications autorisées
- Effets secondaires : rétention hydrosodée, éruptions cutanées, agranulocytose, ulcère
gastroduodénal
- Doses : 500 mg/j les 2 premiers jours, puis 200 mg/j après.
c) L’indométacine
- Doses : 100 à 150 mg/j.
- Effets secondaires notamment digestifs (épigastralgies, ulcères gastroduodénaux)
neurosensoriels (céphalées) …
 D’autres AINS peuvent être prescrits, mais de moindre efficacité et à des doses
généralement plus élevées exposant aux effets secondaires habituels (diclofénac,
kétoprofène, flurbiprofène…)
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 2. Traitement de fond
Il comporte 2 volets :

a) Le régime.
Il comprend dans ses grands principes :
- Maintien du poids idéal
- Lutte contre le surpoids (régime hypocalorique)
- Suppression d’aliments inducteurs : riches en déchets azotés : gibier, crustacés, abats,
viandes jeunes ; aliments trop gras
- Suppression de l’alcool et du tabac.

b) Médications hypouricémiantes
Ils permettent de maintenir l’uricémie à des taux raisonnables (< 60 mg/l). Il faut les
commencer à distance de la crise, longtemps sous couvert du traitement antiinflammatoire
(souvent les 2 premiers mois)
 Uricosuriques (ou uricoéliminateurs) :
- Molécules : probénécid (BÉNÉMIDE*), benzbromarone (DÉSURIC*)
- Mécanisme d’action : diminution de l’uricémie par augmentation de l’élimination
rénale de l’acide urique.
- Précautions d’emploi : hyperuraturies, colique néphrétique (contre indication
formelle)
Ils sont de moins en moins utilisés en raison surtout de leurs risques rénaux
 Uricoinhibiteurs (ou uricostatiques) :
- Molécules : allopurinol (ZYLORIC*), thiopurinol (THIOPURINOL*): 100-400 mg/j,
febuxostat (ADENURIC*)
- Mécanisme : blocage de l’uricosynthèse par inhibition de la xanthine oxydase
- Intérêt: ils peuvent être utilisés même en cas d’insuffisance rénale
Le febuxostat est le plus récent des uricostatiques. Son action est rapide, efficace
souvent après seulement deux semaines de traitement, mais son usage en routine
encore limité
 Les uricolytiques : urate oxydase ou uricase (Urucozyme) : 2000 à 4000 UI/j en IM ou
IV
Traitement enzymatique puissant, utilisé seulement dans les cas d’urgence, en réanimation,
pour les hyperuricémies aiguës massives menaçant le pronostic vital (ex. du traitement des
hémopathies malignes).

B) INDICATIONS
1. Principes généraux
- L’accès de goutte est une urgence thérapeutique car tout retard favorise la résistance
au traitement
- On débute généralement le traitement par des doses fortes, puis on diminue
progressivement les jours suivants en fonction des résultats obtenus.
- Le goutteux doit avoir toujours sur lui les médicaments de ses accès.
- Le traitement de fond est toujours indispensable à débuter dès que la crise est jugulée.
La tendance actuelle est de remplacer tous les traitements de fond par l’allopurinol qui
convient à toutes les indications. 1
 2. Traitement de l’accès
Il comporte :
- Le régime, institué d’emblée, excluant tous les aliments riches en déchets azotés (Cf.
Annexe)
- Le médicament de référence est la colchicine, prescrit comme indiqué plus haut ; en
cas d’intolérance, un des autres AINS actifs.
- On prendra garde d’éviter la prescription immédiate d’hypouricémiants (risque de
prolongation et d’entretien de la crise). On n’y aura recours que plusieurs semaines
après, lorsque l’accès est maîtrisé
3. Traitement des tophi
Il fait appel au régime et aux hypouricémiants ; la disparition des tophi s’étale sur
plusieurs mois ou années.

Annexe I : RECOMMANDATIONS POUR LE REGIME ANTI-GOUTTEUX

1. Surveiller le poids. Se rapprocher du poids idéal théorique. Maigrir si nécessaire.

Pratiquer de l’exercice physique et le plein air le plus souvent possible

2. Eviter les boissons alcoolisées.

Boire beaucoup d’eau (au moins 3 litres par jour). Le plus souvent possible de l’eau
minérale.

3. Réduire la consommation d’aliments riches en viande et déchets azotés : abats, gibier,

bouillons de viande, conserves (anchois, fruits de mer, sardines surtout). Eviter la
charcuterie, les crustacés, les champignons, la tomate crue, les fritures et aliments gras.

4. Consommer aussi souvent que possible des crudités : légumes verts, salades diverses…

5. Les grillades sont autorisées. Pour les assaisonnements : utiliser de préférence les huiles
de régime ; soja, maïs, tournesol.

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 11

PHOSPHORIBOSYL GLUTAMINE
NUCLEO PROTEINES PYROPHOSPHATE
ALIMENTAIRES ET CELLULAIRES

RETRO ACTION
AMIDO TRANSPERASE

CYCLE LONG PHOSPHORIBOSYLAMINE

CYCLE
COURT

GLYCOCOLLE

AC. ADENYLIQUE
ACIDE INOSINIQUE

ADE NOSINE
ACIDE GUANYLIQUE HYPOXANTHINE

ADENINE

GUANOSINE XANTHINE XANTHINE OXYDASE

HGPRT
GUANINE
ACIDE URIQUE

PURINO SYNTHESE DE NOVO ET ACTION DES DIFFERENTES ENZYMES