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PATHOLOGIE LITHIASIQUE

Epidémiologie
 La lithiase urinaire définit la maladie (capacité à faire des calculs urinaires).
Le calcul urinaire représente l’expression clinique de la maladie lithiasique.
 Pathologie très fréquente : prévalence de 10 à 14 %
 Maladie des civilisations d’abondance : pays industrialisés États-Unis (16 %),
Arabie Saoudite (20 %).
 Son incidence augmente avec le niveau de vie.
 Elle touche deux hommes pour une femme, essentiellement entre 30 et 50 ans.

Lithogenèse
1. Définition :
C’est l’ensemble des processus multifactoriels chimiques et physico-chimiques
conduisant de la sursaturation des urines à la formation des calculs.
Les calculs sont des concrétions solides faites d’agrégats de cristaux.
Le point de départ est l’apparition de microcristaux dans les urines lorsqu’elles sont
sursaturées en substance minérales ou organiques.

2. Les étapes de leur formation : 3 étapes :

La nucléation :
La 1ère étape est la nucléation, c.à.d. l’apparition de germes cristallins dans les urines
sursaturées en sels minéraux.
Elle peut être homogène, c.à.d. exclusivement composée de cristaux correspondant aux
sels minéraux en excès.
Ou hétérogène, les germes cristallins se forment au contact de cristaux d’une autre
espèce, ou de substances protéiques présentes dans les urines, ou encore d’altérations de
la paroi muqueuse des voies urinaires. Ainsi les cristaux de phosphate de calcium
peuvent servir d’amorce à l’apparition de cristaux d’oxalate de calcium.
La rétention des germes cristallins :
Vient ensuite la rétention des germes cristallins, c.à.d. que les germes ne sont pas
éliminés et se fixent sur les voies urinaires. Leur taille et diamètre augmentent.
Dans certains cas, les anomalies urologique provoquent un ralentissement du flux
urinaire, ou stase, ce qui favorise la rétention des cristaux.
La croissance et l’agrégation des cristaux :
L’étape finale est la croissance et l’agrégation des cristaux. L’augmentation de la taille
des cristaux tient à deux phénomènes : qui se produisent simultanément dans les urines
sursaturées :
L’accolement des nouvelles molécules les unes aux autres
Et l’agglomération des cristaux entre eux, ce qui aboutie à la formation d’agrégats
cristallins de plus grand volume, amorce des calculs proprement dits.
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3. Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation et d’agrégation
 Facteurs alimentaires :
 Augmentation des apports exogènes : Calcium, Oxalate
 Baisse de la diurèse par diminution des apports liquidiens ou ou par pertes
extra rénales augmentées (transpiration)
 Facteurs nutritionnels indirect : ↑ consommation de sel, protéine animale et
sucre rapide
 Augmentation de l’excrétion urinaire de substances cristallisables et Production
excessive endogène (acide urique).
 Facteurs anatomiques favorisant la stase urinaire, et donc les phénomènes de
cristallisation des substances lithogènes : (calcul d’organe)
 Diverticules caliciels, mégacalicose, diverticules vésicaux.
 Rein en « fer à cheval », rein pelvien, malrotation rénale.
 Vessie neurologique hypo- ou acontractile.
 Uropathie malformative.
 Obstacles cervico-prostatiques
 Sténose acquise congénitale ou iatrogène de l’arbre urinaire : JPU,
compression ou sténose urétérale, sténose urétrale
 Facteur infectieux
 Les germes possédant une uréase (Proteus Mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas,
staphylocoques) favorisent, en milieu basique, la formation des calculs de
phosphates amoniaco magnésiens = Coralliformes ou calculs complexe
 L’Escherichia coli ne possède pas d’uréase.
 Influence du pH urinaire
 Un pH acide favorise la formation de calcul d’acide urique, 100 fois plus qu’en
milieu basique et d’oxalate de calcium et de cystine.

 Influence des corps étrangers (JJ, Corps étrangers intra-vésicaux, prothèse urétrale,
poils intra urétraux en cas d’urétroplastie par patch).

Cristallographie des calculs urinaires

– Oxalate de calcium: 30 %.
o Forme monohydratée ou Whewellite oxalodependante : rond, mamelonné
o Forme dihydratée ou Wedellite : spiculé
o Forme trihydratée instable oxalodépendante
– Phosphate de calcium : 10 %.
o Carbapatite, phosphate de Ca carbonaté 79%
o Brushite, phosphate acide de Ca dihydraté
o Whitlockite phosphate de Ca et Mg
– Oxalo-phosphocalcique : 40 %.
– Phospho-amoniaco-magnésien ou struvite: 10 à 15 %.
– Urique : 5 à 10 %.
– Autres : cystinique 1 %, xanthique, médicamenteux moins de 1 %.
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Manifestation clinique de la lithiase urinaire

1. Latence clinique seuls 5 à 10% sont symptomatiques
 Interrogatoire :
o Date de début : dans l’enfance (hyper Ca idiopathique, acidose tubulaire,
anomalie anatomique
o Antcedents familiaux (cachi ricci) et personnels (prise de vit D,
immobilisation MICI, obésité)
o Enquête alimentaire (boisson, consommation protéine carnés journalière
et produits laitiers trop riche ou trop pauvre, alimentation riche en
oxalate)

2. Non compliquée :
a. Syndrome douloureux : lombalgies chroniques lancinantes dans angle
costolombaire, ou irradiée isolées dans OGE, ombilic MI
b. Hématurie :
i. isolée ou accompagner la CN.
ii. Micro ou macroscopique.
iii. A rechercher sur la bandelette urinaire
iv. Le plus souvent intermittente, augmentée par la mobilisation.

c. Infection : De bactériurie asymptomatique, de pyurie, D’une authentique

cystite, parfois récidivante (calcul vésical). D’une pyélonéphrite aiguë
(urgence imposant le drainage des urines au plus vite), voir choc septique,
abcédation, pyonéphrose.
3. Compliquée :
 Insuffisance rénale aiguë ou chronique développée alors à bas bruit.
 Découverte de la lithiase dans le cadre d’une HTA
 Anurie calculeuse.
 Colique néphrétique : douleur résultant de la mise en tension brutale de la voie
excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’un obstacle

Colique néphrétique simple :

a) Douleur
– Circonstances de survenue : activité physique, voyage, restriction hydrique ou
forte chaleur.
– débute brutalement, son intensité est d’emblée maximale et son évolution est
paroxystique.
– unilatérale et siège dans la région lombaire ou lombo-abdominale.
– irradient vers l’avant et le bas en direction de la fosse iliaque et des OGE
– pas de position antalgique,
b) Signes urinaires
– Dysurie, pollakiurie et impériosités mictionnelles
– Hématurie macroscopique ou microscopique.
c) Signes digestifs  : trompeurs
– Nausées, vomissements, météorisme abdominal et constipation par iléus réflexe.
d) Signes généraux
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– agitation et l’anxiété pouvant induire un trouble du comportement
e) Examen clinique Il doit être complet :
* Palpation et ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano).
* Palpation et auscultation abdominales à la recherche d’un abdomen indolore et souple,
sans masse battante et/ou soufflante.
* Examen des orifices herniaires.
* Touchers pelviens.
f) Bilan biologique complémentaire :
* Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie.
* Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale.

Coliques néphrétiques compliquées = 6 % des CNA sont « compliquées ».

a) Colique néphrétique fébrile=>infection
– température supérieure à 38 °C ou d’une hypothermie inférieure à 35 °C
– signes cliniques d’infection (frissons, extrémités froides, marbrures cutanées…).
– ECBU, des hémocultures et une NFS.
– risque de choc septique et de destruction du parenchyme rénal.
– urgence médicochirurgicale (drainage des urines, et l’antibiothérapie probabiliste
sans attendre les résultats des examens bactériologiques).

b) Colique néphrétique avec oligo-anurie

– due à une obstruction complète des deux uretères ou bien d’un seul sur un rein
unique.
– risque d’insuffisance rénale aiguë.

c) Colique néphrétique hyperalgique

–la crise douloureuse ne répond pas au traitement antalgique bien conduit.
– Elle justifie une intervention de drainage de la voie excrétrice à but antalgique.

d) Colique néphrétique chez la femme enceinte

 Hypotonie des CPC surtt droite due à l’imprégnation hormonale et
dextroposition utérine.
 Intérêt du décubitus latéral gauche.
 Risque de RVU, stase, hypercalciurie et uricémie→ calcul
 Elle survient surtout durant les deuxième et troisième trimestres.
 risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes.

Examens d’imagerie en urgence

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1. Couple ASP-échographie
– La sensibilité du couple ASP-échographie varie de 92 à 96,3 %
– pour une spécificité de 78 à 100 %.
– Explore l’ensemble du haut appareil (droit et gauche) et la vessie.
– Et Dc différentiel
– rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure.
– Toutefois, une dilatation n’est ni synonyme d’obstruction, ni proportionnelle à son
importance
– l’échographie seule est peu sensible pour les calculs de moins de 4 mm et n’explore
bien que le segment proximal et distal de l’uretère.
– L’échographie peut visualiser les calculs radio transparents.

2. Urographie intraveineuse
– considérée comme l’examen de référence
– permet le Dc d’obstruction et identification des calculs, son siège et le
retentissement : et pose donc l’indication thérapeutique
– respecter les contre-indications des produits de contraste iodés et est conduite sur
un patient bien hydraté, à la fonction rénale normale avec risque de majorer la
douleur et l’extravasation par hyperdiurése.

3. Scanner hélicoïdal sans injection

– Examen de référence en cas de doute ou de discordance entre l’ASP et
l’échographie réno-vésicale. Il supplante également l’UIV.
– très courte durée d’examen (une dizaine de minutes)
– supérieur pour l’identification, la localisation des calculs et l’estimation de leur
taille.
la quasi-totalité des calculs de 2 mm (même ceux dits radiotransparents, en
dehors des médicamenteux)
– précise le niveau et le diamètre, permettant ainsi d’envisager l’expulsion
spontanée
– le diagnostic de dilatation de la voie excrétrice.
– Un autre signe d’obstruction est la densification de la graisse périrénale et/ou
périurétérale
– diagnostic différentiel.
– Le scanner est irradiant et par ailleurs actuellement plus coûteux que le couple
ASP-échographie.

Prise en charge thérapeutique initiale

1. Restriction hydrique ou hyperhydratation ?
 aucune étude n’a réellement prouvé le rôle de la restriction hydrique.
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 les boissons sont autorisées (si le patient ne doit pas être à jeun) et sont
adaptées à la soif.

2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

 le traitement de choix : ↓ filtration glomérulaire, diminuent le tonus
musculaire lisse et l’œdème inflammatoire
 Actuellement, seuls le kétoprofène (Profenid) et le diclofénac (Voltarène) ont
une AMM pour le traitement de la CNA.
 CI chez femme enceinte.

3. Antalgiques
– Le paracétamol est un antalgique de niveau I. : Il ne pourra être prescrit
seul qu’en cas de douleur d’intensité.
– la noramydopyrine (Viscéralgine Forte)
– les morphiniques gardent une place importante
4. Autres traitements proposés  : Antispasmodiques :
 le tiemonium (Viscéralgine, qui possède des effets indésirables
atropiniques)
 et le phloroglucinol (Spasfon et Spasfon LYOC, sans effet secondaire)
n’ont pas d’efficacité prouvée à ce jour dans le traitement de la colique
néphrétique.

INDICATIONS DES TRAITEMENTS UROLOGIQUES SPÉCIFIQUES :

A/ Modalités du traitement urologique :
– drainer en urgence la voie excrétrice dilatée en amont du calcul.
– Le calcul sera le plus souvent traité dans un second temps à distance de l’urgence.
1. Dérivation urinaire par endoprothése introduite par voie endoscopique
rétrograde.
 Réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale pour l’homme, ou sous simple
anesthésie locale chez la femme.
 UPR préalable indispensable

– La sonde urétérale simple mais temporaire : facile à mettre en place et permet de faire
des lavages en cas d’obstruction. Et de drainer des urines purulentes.
– La sonde urétérale JJ permet la déambulation.
Elle peut être laissée en place plusieurs semaines.
(Lombalgie/reflux (17%), PK (40%), hématurie, déplacement et /ou obstruction par
incrustation) ( rarement fausse route,perforation, empêche migration calculeuse))

2. Dérivation urinaire par sonde de néphrostomie percutanée introduite par

voie antérograde et sonde JJ antérograde si obstacle franchissable
– possible techniquement dans toutes les situations d’urgence,
sauf CI : troubles de l’hémostase ou un traitement anticoagulant en cours.

3. Traitement en urgence du calcul obstructif : possible sans dérivation

préalable dans certaines conditions
lorsque les conditions techniques sont réunies : lithotripsie extracorporelle in situ
lorsque le calcul urétéral < 15mm., ou urétéroscopie si lithiase pelvienne.
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B/ Indications
1. La colique néphrétique apparaît compliquée

Colique Pyélonéphrite - tenter d’abord montée de sonde

néphrétique obstructive  - NPC rapide et efficace ( mais majore Hgie et
fébrile. sepsis) ,
Pyonéphrose  NPC
Insuffisance rénale aiguë traiter les complications métaboliques d’abord.
obstructive
Colique néphrétique hyperalgique - JJ => élimination spontanée dans 83% dans les 2
semaines
- ou LEC in situ si < 15 mm urétéraux
Rupture de la voie excrétrice. - CN > accalmie > réapparition de dlr
(fornix par hyperpression) - Echo ou scanner: urinome péri rénal
- drainage en urgence si :
- urinome rétropéritonéal important avec
obstruction persistante de la voie excrétrice
- ou de fièvre persistante (urinome infecté)

2. La colique néphrétique survient sur un terrain particulier

– Insuffisance rénale et uropathie préexistantes.
– Rein unique fonctionnel ou anatomique. UPR (topo et nature) puis montée de
sonde urétérale si urines troubles ou jj si claire
– Rein transplanté.
– Grossesse.
o Risque de menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des
membranes.
o Si hyperalgique ou sepsis
o sous radioscopie mais seulement sous échographie.
o La dérivation urinaire par sonde urétérale JJ est souhaitable, mais présente
deux risques : l’infection urinaire récidivante et la calcification rapide de
la sonde (en raison d’une hypercalciurie physiologique durant la
grossesse).
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ÉVOLUTION - PRONOSTIC

1. Évolution simple
 Calcul moins de 6 mm => 80 % de chances d’élimination spontanée
 attendre 4 à 6 semaines sous traitement médical avant de poser une
indication opératoire
 Croissance calculeuse – obstruction : Passé un délai de 6 semaines, en cas
d’obstacle complet chronique, les néphrons s’altèrent.
Risque d’IRC par le biais de la néphrite interstitielle chronique +
Les épisodes de surinfection.

2. Complications mécaniques :
- Colique néphrétique par Obstacle incomplet avec retentissement rénal à bas
bruit aboutissant à un petit rein détruit.
- Anurie calculeuse sur rein unique anatomique ou fonctionnel ou sur
exceptionnelle lithiase bilatérale (acide urique).
- Rupture de la voie excrétrice (rupture de fornix ou au contact du calcul).

4. Complications infectieuses
– Bactériurie asymptomatique
- Infection urinaire basse (cystite sur calcul de vessie).
- PNA imposant le drainage des urines en urgence : il s’agit alors d’une
pyélonéphrite sur obstacle. Septicémie et choc septique à germes d’origine
urinaire (gravissime).
- Pyélonéphrite xanthogranulomateuse. Nécrose papillaire.

5. Hématurie, insuffisance rénale, HTA

6. Récidive
50 % des cas à cinq ans et 70 % des cas à dix ans.
En cas d’anomalies anatomiques et essentiellement biologiques persistantes ou
persistance d’un facteur exogène.(Y compris lorsque le bilan initial n’a retrouvé
aucune cause)
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Exploration et PEC médicale des lithiases calciques

 Prévalence de la lithiase calcique et type de calcul : 80 %

o souvent associée à l’oxalate ou au phosphate, réalisant les calculs d’oxalate
de calcium (OxCa 75 %) ou de phosphate de calcium (PCa 5 %).

 Physiopathologie des facteurs de risque de la lithiase calcique

o Facteurs de risque de la sursaturation
– la dilution insuffisante des urines
– l’hypercalciurie 50 % 
--L’hyperoxalurie 30 % 
– l’hyperuricurie 25%
– l’hypocitraturie 5 à 20 %
– le pH urinaire alcalin pour le PCa.
– Hypomagesurie et déficit des inhibiteurs

 Diagnostic radiologique : toujours radio opaque >500UH

o TNM
 Topographie (coté, bilatéralité)
 Mesure
 Nature (12e côte ou apophyse transverse) prévisions sont difficiles à
faire de façon parfaitement reproductible

o Retentissement sur les cavités rénales

o Existence d’anomalie morphologique (nephrocalcinose évoquant HPT ou
acidose tubulaire, cacci ricci , JPU, rein fer à cheval)

 Exploration métabolique
o de première intention à tout patient lithiasique ( y compris en cas de
premier calcul)
 Calcul récupéré : SPIR
 Calcul non récupéré : Cristallurie des urines
= Urines des 24 heures :
volume total ( < 2 litres : dilution insuffisante)
créatinine, calcium, acide urique, urée, sodium

 Bilan sang à jeun :

créatinine, calcium (>2.6mmol/l=>HPT…), acide urique et
glycémie si surpoids
 Urines le matin au réveil : densité (< 1025 dilution insuffisante) ,
pHmétrie, cristallurie, bandelette urinaire si +ECBU

o De 2ème intention si Calcul multiple-bilatéral-récidivant – Enfant –

Néphrocalcinose – Insuffisance rénale
o Bilan de première intention +
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o Bilan sanguin : – Ionogramme sanguin – Protides totaux –
Glycémie - Phosphatémie – PTH intact (si hypercalcémie)
o Urines des 24 heures : – Oxalurie – Citraturie – Magnésurie
– Protéinurie – Phosphaturie – Glycosurie
o Explorations dynamiques Test de Pak après charge calcique –
Épreuves d’acidification des urines

 ÉTIOLOGIE ET PEC MÉDICALE

Lithiase calcique primitive : hypercalciurie idiopathique

Lithiase calcique secondaire

 Hypercalciurie : supérieure à 0,1 mmol/kg/j ou 4 mg/kg/j (rénale, résorptive,
absorptive)
 Avec hypercalcémie :
 HPT primaire :
- hypercalcémie (résorption osseuse)
- hypophosphorémie (diminution de la réabsorption des ph).
- calciurie normale ou augmentée,
- phosphaturie élevée.
- l’élévation de PTH et du taux d’AMP cyclique urinaire.
 immobilisation prolongée, syndrome de Cushing, hyperthyroïdie,
métastases osseuses
 Sans hypercalcémie :
 Excès d’apport alimentaire,
 Fuite rénale
 Osseuse
 Mie de Cachi-ricci,

 Hyper Oxalurie
 Modérée < 1mmol/j  : d’origine alimentaire (consommation excessive de
chocolat, thé, noisettes, épinards…), Mucoviscidose.
 Massive > 1mmol/j
 Hyperoxalurie secondaire à une malabsorption des graisses
 Oxalose primaire de type I Par déficit en alanine glyoxylate amino-
transférase
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Exploration et PEC médicale des lithiases uriques
Physiopathologie
 Produit final du catabolisme des purines: ½ endogène et ½ alimentaire
 Facteurs de risque :
o Hyperuricurie >750-800 mg/j chez ♂et à 700-750 chez ♀.
o Hyperuricémie
o Hyperacidité urinaire permanente pH < 5.5
o Diminution du volume urinaire
o Consommation élevée de protéines animales et de purines
Diagnostic
 Aspects radiologiques
o Radio transparente à l’état pur sur l’ASP, Faiblement radio-opaque en cas
de calcification secondaire
o Lacune à UIV (≠ tumeur et caillot)
o toujours visible sur un scanner sans injection <500UH.
 macroscopique : couleur jaune ou ocre à gris-beige ou brun-orangé.
 Caractéristiques physicochimiques des urines
o pH urinaire acide (5)
o Uricosurie normale ou augmentée
Étiologie :
 Hyperuricurie +Hyperuricémie
o Syndrome lympho- ou myéloprolifératif et/ou chimiothérapie
o Enzymopathie : maladie de Lesh-Nyhan

 Uricémie normale et hyper Uricosurie:

o D’origine médicamenteuse.
o Syndrome de Fanconi.

 Lithiase urique infectieuse contenant filaments mycéliens par candidose

chronique.
 Idiopathique.
Traitement :
 Arrêt des médicaments uricosuriques : diurétiques thiazidiques, aspirine.
 Diurèse abondante alcaline :
o eau de Vichy (eau salée à éviter en cas d’HTA). ( jamais + de 1,5 litre/j)
 Alcalinisation des urines :
o citrate de potassium (sachet de 6 à 8 g, 1 fois/1L/j)
o Alcaphor 1 à 4 cuil. à soupe/j,
o Foncitril 4 000 (citrate de Na et K) : 2 à 4 sachets/j,
o bicarbonate de sodium (attention au sel) 1 à 3 cuil. à soupe/j
o le jus d’orange est conseillé pour alcaliniser les urines : deux verres par
jour.
 Lutte contre l’hyperuricurie :
o Suppression des abats, charcuteries.
o allopurinol (Zyloric) : 100 à 300 mg/j.
 surveillance :
o Contrôle du pH urinaire 3 fois/j par bandelette urinaire ou papier pH
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o Adapter la quantité d’alcalinisant urinaire et de boissons aux résultats
du pH
o Echographie périodique et cristallurie du réveil

EXPLORATION ET PEC MÉDICALE DES LITHIASES D’INFECTION

Lithiases secondaires aux germes uréasiques (phosphate
ammoniacomagnésien (struvite) et de carbapatite, appelés calculs « triple phosphates  »)
Germes uréasiques utilisent l’urée comme source d’azote.

Facteurs favorisants

o Infections urinaires récidivantes.

o anomalies anatomiques des voies urinaires.
o présence d’une lithiase métabolique dans l’arbre urinaire peut favoriser
l’implantation d’une infection urinaire.

Diagnostic
o Radiologique
 radio-opaques.
 Leur aspect coralliforme est très caractéristique : ramification à
partir du bassinet dans plusieurs tiges calicielles
 Calculs complexes du rein : meilleure appellation que
coralliforme.

o Biologique +++
 ECBU germes uréasiques ( même si < 105 )
 pH urinaire entre 7,5 et 10.
 Cristallurie : struvite ± carbapatite, urate d’ammonium et PACC
(phosphate amorphe de Ca carbonaté)

o Traitements
o Traitement ATB :
o biantibiothérapie parentérale à large spectre (céphalosporine de 3e
génération + aminoside ou quinolone)
o débutés 2 à 4 jours avant l’ablation des calculs et poursuivis per os au
moins jusqu’à disparition de la bactériurie et de la leucocyturie (15 jours
minimum) adapté à ATBg et bonne diffusion urologique

o Inhibiteur de l’uréase (acide acétohydroxamique :Uronefrex®)

 inhibition compétitive de l’uréase et permet de diminuer la production de
NH3 par les bactéries uréasiques et diminue pH→ ralentit progression

o une correction des anomalies anatomiques favorisant la stase et l’infection

o Traitement urologique : recommandations

Les traitements urologiques  : moyens

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Lithotritie extracorporelle
1. Les principes  : Fragmentation des calculs à l’aide d’ondes de choc
 Générateur d’ondes de choc :
i. Hydroélectrique→ courant de fort voltage entre 2 électrodes immergées dans une
cavité close contenant de l’eau dégazée→↑ de la température pour former une
bulle de gaz→ créant une onde de choc qui sera focalisée vers le foyer calcul
ii. Piézoélectrique → onde de pressions électroacoustique par stimulation électrique
de multiples cristaux de quartz focalisées.
iii. Electromagnétique  : une bobine électromagnétique qui crée un champ
magnétique important élevant la pression transformé en onde de choc.
 la préparation du patient
i. ECBU 
ii. créatinine sanguine.
iii. Bilan d’hémostase
iv. Etat cardiaque (pacemaker à reprog après LEC) sutt pour hydroelectrique
v. dosage des bêta-HCG chez la femme en cas de doute sur une éventuelle grossesse.
vi. Bilan radiologique : UIV+ ASP : la veille ou le jour de la séance

 Déroulement
i. Installation
 Calcul du rein et uretère lombaire : décubitus dorsal tête de tir en arrière du
patient
 Calcule de l’uretère iliaque : décubitus ventral car interposition osseuse
 Calcul uretère pelvien : soit DV ou décubitus dorsal avec verticalisation du
patient avec tête de tir par le détroit inférieur
ii. Repérage par fluoroscopie par un bras en C ou par une échographie couplée ou
non à la tête de tir.
iii. Tir augmenter progressivement la fréquence et l’impulsion
 complications
 IMMEDIATES
 risque d’hématomes sous-capsulaires inta et périrénaux,
 douleur 
 hématurie fréquentes et asympto : cure de diurèse
 hémoptysie par atteinte du parenchyme pulmonaire par les ondes de choc.
 Complications infectieuses (PNA pouvant évoluer vers une septicémie )
 L’insuffisance rénale aiguë survient classiquement après une LEC bilatérale
 A MOYEN TERME :
 Empierrement urétéral (steinstrauss) prévenu par la m.e.p d’une sonde JJ avant la
LEC.
 obstruction chronique asymptomatique pouvant détruire le rein à bas bruit ou
septique pouvant nécessiter une dérivation
 Contre-indications
 L’infection urinaire non traitée. Tr de l’hémostase. Gibbosités et l’obésité.
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 Grossesse, en raison du risque de lésions fœtales. Obstruction urinaire sous
jacente
Urétéroscopie :
Installation et anesthésie :
 sous anesthésie locorégionale ou générale
 patient est placé en position gynécologique. La cuisse homolatérale au calcul est
horizontalisée pour effacer le relief du psoas ( urétéroscope rigide et semirigide)
Urétéroscopie idéale
 Cystoscopie, UPR et mise en place d’un fil guide (hydrophiles ou teflon).
 Dilatation urétérale.
 Mise en place de l’urétéroscope et progression jusqu’au calcul ( urétéroscope
rigide (diamètre de 7,5 à 12 Ch) et semi-rigide ou urétéroscope souple de 7,5 Ch
de diamètre avec canal opérateur de 3,6 Ch)
 Fragmentation et extraction du calcul /ondes balistiques (d’origine
pneumatique ou électromagnétique) et le laser Holmium:YAG sont préférés aux
ondes ultrasoniques et hydroélectriques
 Retrait de l’urétéroscope
 UIV à 3 mois
Complications
Elles sont précoces ou tardives
 Fausse route urétérale : ellle ne contre-indique pas la poursuite de
l’urétéroscopie. Elle évolue le plus souvent favorablement.
 Perforation urétérale : complication majeure. par l’urétéroscope lui-même, ou
par instrument (fil guide, sonde, pince ou lithotriteur). Il faut alors drainer la
voie excrétrice par une sonde JJ. reporter le geste à 1 à 3 sem après si perforation
précoce ; si tardive, enlever un max de lithiases car risque de s’incruster et
sténose
 Désinsertion urétérale (stripping) : il s’agit de la complication la plus grave.
Elle survient le plus souvent au moment d’un retrait brutal et rapide de
l’urétéroscope ou d’un calcul volumineux >>TTT chirurgical : Si l’avulsion
urétérale est bas située, la réimplantation urétérale sur vessie psoïque est la
règle. En cas de lésion plus haut située, il faut réaliser une urétéro-iléoplastie,
une interposition cæco-appendiculaire ou une auto-transplantation rénale en
fosse iliaque. La néphrectomie est exceptionnelle.
 Hémorragie : résolutive spontanément.
 Douleurs lombaires et fièvre
 Complications tardives :
 Sténoses urétérales
 Reflux : rare
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NephroLithotomie PerCutanée :
Principe :
Extraction des calculs rénaux à travers un tunnel de néphrostomie créé par voie
transcutanée permettant ainsi le passage d’instruments endoscopiques susceptibles
d’extraire et de pulvériser les calculs
– Diminuer le nombre de lombotomies
– Durée d’hospitalisation réduite.
– Taux de complication moindre/ chirurgie ouverte.

Technique chirurgicale
– Anesthésie générale + L’antibiothérapie prophylactique par céphalosporine de
2ème ou 3ème génération.
– Installation
o Position gynécologique pour cystoscopie et montée de sonde
o Puis DV (ou latéral pour patient tarés)
– déroulement
o Repérage du calcul sous contrôle échographique et/ou fluoroscopique.
o Ponction des cavités du rein par le calice postéroinférieur. La ponction se
fait dans la région lombaire.
o Si calcul complexe, ramifié ou coralliforme → se limiter à 2 trajets
o Création du tunnel après dilatation pariétale et mise en place d’une gaine
(amplatz)
o Passage du néphroscope.
o Lithotritie endocorporelle : Par un lithotriteur à ultrasons avec aspiration
(Les ondes balistiques et hydroélectriques) ou Par laser Holmium:YAG
o Extraction des fragments
o Drainage des urines par NPC et sonde urétéral
o l’ablation des sondes urétérale et vésicale est réalisée dans les 24 heures.
NPC est retirée dans les 48 à 72 heures après ASP et/ou épreuve de
clampage.
4 et 6 jours d’hospitalisation.

Contre-indications
o Les troubles de l’hémostase,
o Infection urinaire non traitée,
o calculs complexes ramifiés nécessitant plus de deux trajets percutanés,
o l’HTA élevée et les malformations vasculaires intrarénales
o obésité
Complications
o Taux de mortalité faible, d’origine infectieuse (septicémie, choc septique),
hémorragique ou anesthésique.
o Complications hémorragiques :
o Hémorragie minime à Irrigation à grand débit.
o Hémorragie importante :
 Interrompre l’intervention.
 Sonde de néphrostomie clampée immédiatement.
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 Si Hémorragie veineuse : clampage temporaire pdt 20 à 30
minutes.
 Si Hémorragie artérielle : Artériographie+ embolisation de la plaie
artérielle

o Atteinte des organes de voisinage : rare

o Les plaies coliques :
 Lombalgies +fièvre.
 TDM abdominale à trajet transcolique de néphrostomie.
 CAT: Drainage ( colon + rein)+ double ATB.
o épanchement pleuralàdrainage

o Complications infectieuses.
o Complications urinaires : Les fistules urocutanées sont rares
o Complications métaboliques : le syndrome de réabsorption.

Chirurgie à ciel ouvert ou coelioscopique

 Voies d’abord du rein Lombotomie+++/Voie antérieure transpéritoneale/Voie
lombaire postérieure
o NÉPHROTOMIE D’EXTRACTION OU NÉPHROLITHOTOMIE : l’ouverture
d’un ou plusieurs calices par incision du parenchyme
 Courte néphrotomie : néphrotomie radiaire convergeant vers bassinet
sur valve antérieure ou postérieur. Fermeture par points séparés

 Grande néphrotomie ou néphrotomie en bivalve par l’ouverture du

rein sur la ligne avasculaire de Brodel après libération rénale et
contrôle du pédicule rénal. fermeture en 2 plans caliciels et
parenchymateux

o PYÉLOTOMIE D’EXTRACTION OU PYÉLOLITHOTOMIE

 Simple (bassinet extrasinusale, sujet maigre)
 Ouverture loge rénale et libération pole inf
 Identification de l’uretère lombaire puis remonté au bassinet
 Incision pyélique transversale à la face post du bassinet
 Extraction du calcul puis lavage abondant
 Fermeture du bassinet ±drainage

o PYÉLOCALICOTOMIE : pyélotomie réalisée en « V » dirigée vers les

groupes caliciels supérieur et inférieur

 Voies d’abord de l’uretère lombaire, iliaque et pelvien→uréterotomie

longitudinale sur le calcul +- drainage

 Pyélolithotomie laparoscopique transpéritoneale et l’urétérolithotomie

laparoscopique transpéritonéale
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les traitements urologiques  :

indications et résultats  :
recommandations AFU 2008

 Coralliforme : choix entre chirurgie et NLPC

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o Taux d’extraction complète pour chirurgie en un temps est de 81%
o Calcul complexe
 Calculs volumineux + CPC larges et courtes >>NLPC
 Calcul ramifiés et CPC étroite et nombreux >>Chir
o Echec de l’endourologie et LEC
o Anomalies anatomiques renales en faveur de chirurgie surtout si facteurs
prédictifs de mauvais résultats : croisement vx, gros bassinet, FR altérée
o Obésité morbide : chirurgie ou NLPC avec matériel adéquat
o Comorbidité du patient : IResp ne supportant pas DV

 Calcul caliciel inférieur

o Asymptomatiques : abstention
o Symptomatique<10mm : LEC + posturoTTT si FR
o 11< <15 mm : NLPC avec extraction en mono-bloc
o > 15 mm lithotritie endocavitaire par NLPC ou UR souple et posturoTTT

 Fragments résiduels toujours présents 3 mois

o de 2 à 6 mm et asymptomatiques, la surveillance impose un contrôle à 6
mois et à 12 mois, puis tous les ans +- LEC.
o symptomatiques : LEC ou une urétéroscopie souple peut être proposée,
exceptionnellement une NLPC.
o Ensablement ou empierrement (“Steinstrasse”) se définit par
l’accumulation dans l’uretère de petits débris qui peuvent être
obstructifs.
 Si asymptomatique : surveillance toutes les 2 à 4 semaines
 Après 3 mois de surveillance et en l’absence d’évolution :, une LEC de la
tête de l’ensablement ou une urétéroscopie
 si symptomatique.
 En cas d’infection, le drainage s’impose ;
 En cas de douleur : la LEC ou l’urétéroscopie

 Malformation rénale
o Calculs et syndrome de la jonction pyélo-urétérale
 JPU primaire
 Calcul< 10 mm : pyelotomie + pyeloplastie coelio
 Gros calcul : idem ou NLPC + endopyelotomie
 JPU secondaire (vx , inflammatoire ou fibrose)
 Calcul< 10 mm : NLPC + endopyelotomie ou coelio
 Gros calcul : NLPC + endopyelotomie
 Calculs et Rein en Fer à Cheval (RFC)
o Si JPU associé : pyelotomie chirurgicale ou coelio ou NLPC (
abord calice moyen ou sup)
o Si jonction perméable :
 Calcul <10mm : LEC
 >10 mm ou multiple : NLPC ou pyelotomie
 Diverticule caliciel et hydrocalices
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o Cavités dans le parenchyme communiquant avec bassinet
ou calice non secretant ( diverticul) ou fonctionnel
( hydrocalice)
o Calcul asympto = surveillance
o Si douleur, hematurie ou infection :
o LEC = premier traitement → 60% des cas la disparition des
symptômes même s’il persiste des fragments ; une
surveillance régulière sera ensuite nécessaire. En cas
d’échec, il ne sera pas recommandé de répéter des séances
de LEC ;
o NLPC pour des calculs postérieurs (SF 75 à 100%) (ponction
direct du diverticule)
o coeliochirugie en cas de calcul dans la valve rénale
antérieure
o URSouple surtt pour calice sup et moyen ( accesssibilité
dans 85%)
 Reins de la maladie de Cacchi et Ricci (voire néphrocalcinose)
L’ectasie canaliculaire précalicielle ou rein en éponge (medullary sponge kidney) est au
mieux décrite sur des clichés d’urographie intraveineuse de haute définition. La
diffusion de l’imagerie numérique altère actuellement la qualité de l’image des
papilles. Seuls les calculs intracavitaires symptomatiques, de moins de 20mm, seront
traités par LEC de première intention ; une NLPC ou une URSS peut être indiquée dans
des formes évoluées (néphrocalcinose) afin de désobstruer le maximum de papilles; les
calculs restant intraparenchymateux sont surveillés ; une évaluation métabolique
complète de ces malades est recommandée