Les ascites

Les objectifs

1. Etre capable de reconnaître cliniquement une

ascite de grande , de moyenne abondance , d’une
ascite cloisonnée..
2. Etre capable de préciser l’aspect macroscopique
du liquide d’ascite (hématique, jaune citrin,
chyleux, gélatineux).
3. Identifier un liquide riche en protides , pauvre en
protides ou un liquide chyleux.
4. Etre capable de mener une enquête étiologique
devant une ascite.
5. Citer les principales étiologies d’une ascite riche
en protides et les principales étiologies d’une
ascite pauvre en protides.
 INTRODUCTION
• définition : la présence d’un épanchement liquidien,
non purulent et non hémorragique dans la cavité
péritonéale.
• expression clinique de diverses affections:enquête
étiologique
• Le diagnostic étiologique : couple échographie-
ponction d’ascite
 Rappels physiologiques
•Le péritoine est une membrane semi-perméable, séreuse. Composé de
deux feuillets: le feuillet pariétal et le feuillet viscéral (recouvre chaque
viscère),
•La surface péritonéale est une surface d’échange. Les fentes
mésothéliales établissent une communication entre la cavité péritonéale
et les lymphatiques sous mésothéliaux
•Environ 100 mL d’un liquide formé à partir d’un ultra filtrat du plasma :
contient des Immunoglobulines qui ont des propriétés anti-infectieuses, du
surfactant.
•Cellularité normale du liquide péritonéal faible :
• neutrophiles et germes absents .
• Essentiellement des macrophages (50%), lymphocytes (40%), mastocytes rares,
cellules mésothéliales, éosinophiles.
•Fonctions :
- Sécrétion, absorption, régénération, défense.
- Membrane semi-perméable : diffusion de l’eau et des solutés.
 Rappels physiologiques
• Chez un sujet normal il existe du liquide en
faible quantité dans le péritoine
Production : ce liquide est issu du le liquide
interstitiel essentiellement hépatique a travers la
capsule du foie
 drainage du liquide par les lymphatiques
péritonéaux

Production drainage

Ascite
 PHYSIOPATHOLOGIE
A- Gêne à l’absorption du liquide péritonéale :
• Obstruction des canaux des canaux lymphatiques
 Une tumeur du péritoine
 Une tuberculose péritonéale
 Autres

B- Excès production du liquide péritonéal :

est la conséquence de phénomènes mécaniques où se conjuguent :
- une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires veineux splanchniques,
consécutive le plus souvent à l’hypertension portale.
- Une diminution de la pression oncotique, du fait de l’hypo albuminémie.
 Cirrhose
 Origine rénale : perte des proteines
 Insuffisance cardiaque

C- Rupture Intra péritonéale d’un conduit

liquidien :
C- Rupture intra péritonéale d’un
conduit liquidien :
1. Rupture d’un canal lymphatique mésentérique :
liquide chyleux riche en triglycéride
 Les traumatismes chirurgicaux , l’hyperpression
lymphatique , la maladie de Waldenstrom , la
cirrhose , l’insuffisance cardiaque droite
2. Rupture d’un canal lymphatique hépatique :
liquide riche en protide non chyleux
3. Rupture d’un canal excréteur du pancréas :
liquide riche en enzymes pancréatiques
4. Rupture d’un uretère : liquide riche en créatinine
 DIAGNOSTIC POSITIF

1- circonstances de découverte:
- fortuite.
- Douleurs abdominales.
- Diarrhées.
- Vomissements.
- Prise de poids récente
- distension abdominale
2- l’examen : respecte les différents temps :
A) ascite de moyenne abondance libre dans la cavité
péritonéale.
a. inspection :
-augmentation du volume de l’abdomen.
-debout, de profil : dilatation maximale au-dessus de
l’ombilic qui peut être éversé,parfois avec une hernie
ombilicale.
-La mesure du périmètre ombilical est faite au niveau
de l’ombilic, et en décubitus dorsal (c’est un bon
élément de surveillance).
b. Palpation :
le foie et la rate sont difficiles à palper à travers l’épanchement.
c. percussion : matité déclive et mobile.
-en décubitus dorsal, matité déclive des flancs à limite supérieure concave,
encadrant une sonorité péri ombilicale.
- en décubitus latéral, collection de cette matité dans le flanc inférieur.
B- ascite de grande abondance :
- souvent mal tolérée, elle est associée à une dyspnée.
- Examen : matité diffuse.
Signe du flot : effectué par deux examinateurs : l’un
posant le bord cubital de son avant-bras sur la partie
médiane de l’abdomen, l’autre posant la main d’un côté
de l’abdomen et réalisant de l’autre côté une
chiquenaude.
la perception de l’ondée liquide signe le caractère
abondant de l’ascite
le foie et la rate sont difficiles à palper à travers
l’épanchement.
 le signe du glaçon positif ( la dépression d’un geste sec
de la paroi refoule l’organe, et sa remontée dans le
liquide provoque un choc en retour perçu par les doigts
de l’examinateur) : en cas d’hépatomégalie ou de
splénomégalie ou masse intra-abdominale
C- ascite libre d’abondance minime :
-Cette forme est inférieure à 1à 2 litres : lame d’ascite.
-Examen : parfois discrète matité des flancs.
-Échogaphie abdominale : pose le diagnostic et permet de
guider la ponction d’ascite.
D- ascite cloisonnée ou enkystée :
-examen : matité fixe, localisée , matité en damier.
-para-clinique : l’échographie abdominale affirme la nature
liquidienne de la matité et permet une éventuelle
ponction
l’ascite est souvent associée à :
des œdèmes des membres inférieurs : blancs, mous , indolores,
prenant le godet
 Un hydrothorax : presque toujours du côté droit.
 DIAGNOSTIC POSITIF

• Critères cliniques
• Echographie abdominale
• Ponction d’ascite
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Un globe vésical : matité convexe vers le

haut.
• Un kyste ovarien.
• Un volumineux fibrome utérin.
• Un kyste du mésentère.
• Une hydronéphrose.
• Une grossesse avec hydramnios.
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A-Enquête étiologique :
a- anamnèse :
• les antécédents :
- toxiques : consommation d’alcool, de tabac.
- notion de tuberculose, de contage tuberculeux.
- facteurs de risque des hépatites.
- notion de cancer.
- notion de maladie systémique.
- ♀: troubles du cycle menstruel, kyste ovarien.
- notion de cardiopathie,de néphropathie.
• les caractères sémiologiques de l’ascite :
date d’apparition, début d’installation : s’agit-il
d’une première poussée ou pas ?

• Signes associés:
épigastralgies, troubles de transit récent,
hémorragie digestives, ménométrorragies;
amaigrissement,……..
 b- examen : complet.
 circulation veineuse collatérale
(épigastrique+++),une SPM en faveur d’une
hypertension portale.
 des signes d’insuffisance cardiaque gauche
 des signes d’insuffisance cardiaque droite.
 un épanchement pleural associé.
 recherche d’adénopathies associées.
 examen des seins+++.
 touchers pelviens+++.
 recherche des proteines dans les urines par les
bandelettes
 Examen de tous les appareils
 C- bilan para clinique :

- l’échographie abdominale :
Pose le diagnostic positif
Guide la ponction d’ascite cloisonnée.
Aide au diagnostic étiologique.
- la ponction d’ascite :
Faite dans des règles d’asepsie rigoureuse.
Le point de ponction au niveau du 1/3 externe de la ligne
reliant l'ombilic à l’épine ilialique antéro-supérieure gauche,
en pleine matité.
En cas de petit épanchement ou d’ascite cloisonnée, elle
est guidée par l’échographie.
 Les caractères macroscopiques du liquide d'ascite sont les
suivants: jaune citrin, trouble, hémorragique, chyleux.
 Les paramètres biochimiques à doser sont les protéines,
l'amylase, le glucose et le chlore en situation courante.
 Transsudat : taux de protéines<25g/l,
 Exsudat : taux de protéines > 25g/l.
(les limites variant entre 20-30 selon les auteurs)
( gradient albumine sérique – albumine dans le liquide d’ascite > ou < 11 )
 Les caractéristiques cytologiques : numération et typage des
PNN, lymphocytes, GR, cellules mésothéliales et cellules
néoplasiques.
 Le nombre de cellules n'est à retenir que s'il est>300/mm3.
 L'ascite est dite hémorragique dès que les GR sont>1 000/mm3
 Un taux de PNN>250/mm3 signe une infection du liquide
d’ascite !!!!
 Il n'y a habituellement pas de germe dans le liquide d'ascite.
B- ETIOLOGIES
a- ascites riches en protides: (taux protides>25g/l)
1- Ascite tuberculeuse:++++
- Contexte d’altération de l’état géneral:
amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes,
douleurs abdominales.
- Présence d’une autre localisation tuberculeuse
un épanchement pleural, des adénopathies…..
.
- Para-clinique :
la ponction d’ascite : étude du liquide
o liquide souvent jaune citrin.
o taux de protides> 25g/l.
o lymphocytaire (plus de 1000 E/mm3 et plus de 75% de
lymphocytes).
o recherche de BK à l’examen direct après centrifugation , et
en culture en milieux spécifiques ( loweintein) ( souvent
négative car liquide est paucibacillaire ),
o recherche par PCR duBK dans dans le liquide
o Dosage de l’activité de l’adénosine desaminase.
o La biopsies péritonéale perlaparoscopie ou
perlaparotomique +/-
2-La carcinose péritonéale:
-Toutes les pathologies tumorales malignes primitives ou
secondaires péritonéales peuvent être à l'origine d'une ascite
néoplasique.
-Les principales causes sont les tumeurs ovariennes, digestives
(estomac, côlon, pancréas).
3-Ascite pancréatique :
- L'ascite est due dans ce cas à une fuite par rupture d'un canal
pancréatique ou d'un pseudo-kyste dans la cavité péritonéale.
- Le dosage de l'amylase dans le liquide d'ascite (rapport amylase
ascitique/ amylase sérique >1) oriente le diagnostic.
-Le diagnostic de la maladie pancréatique : échographie
abdominale, scanner.
4-Ascite par obstacle sus-hépatique :
-L'insuffisance cardiaque, la péricardite constrictive, l'obstruction de la
veine cave inférieure et le syndrome de Budd-Chiari sont des causes
d'obstacle sus-hépatique.
-L'ascite est pauvre en cellules et peut être riche en protides
-Les signes cliniques qui orientent vers une hyperpression veineuse
sont la distension des veines jugulaires, le reflux hépato-jugulaire
recherché chez un patient en position demi assise.
5-Syndrome de Demons-Meigs :
qui associe une ascite, une tumeur ovarienne bénigne ou maligne et
un hydrothorax le plus souvent droit.
6-Ascite de causes rares :
-Le myxoedème se complique d'une ascite parfois
abondante dans 3 % des cas, il s'agit en général d'un
liquide riche en protides.
-L'insuffisance rénale terminale, chez les patients
dialysés, est parfois à l'origine d'une ascite, dont la
physiopathologie est inconnue, riche en protides
contenant 30 à 1 800 cellules/mm3.
- Le lupus.
-La périarthrite noueuse.
-Le purpura rhumatoïde.
-La gastro-entérite à éosinophiles: peut toucher les
trois tuniques du tube digestif. Si l'atteinte de la
séreuse est prédominante, elle se traduit par une
ascite parfois accompagnée de douleurs abdominales.
L'ascite est riche en protides et en cellules où
prédominent les éosinophiles.
 -Le syndrome POEMS :est une cause rare d'ascite et
associe une organomégalie (O) dont
l'hépatomégalie est le signe le plus fréquent, une
polyneuropathie (P), une endocrinopathie (E), une
atteinte cutanée (S) pour skin changes et une
protéine monoclonale (M protein).
-La maladie de Whipple peut toucher le péritoine où
elle réalise des nodules blanchâtres constitués
histologiquement de cellules inflammatoires avec
des macrophages contenant des inclusions PAS+. Le
diagnostic positif nécessite le plus souvent des
biopsies du péritoine lors d'une laparoscopie ou
laparotomie surtout s'il n'existe pas d'autres
manifestations viscérales.
b. ascites pauvres en protides
(taux de protides <25g/l) :

1- Ascite chez le cirrhotique :

* Peut être révélatrice
* Caractéristiques du liquide d'ascite : liquide
pauvre en protéine
* signes en faveur de cirrhose /D HTP
2-Autres :

1. Insuffisance cardiaque gauche ou globale : à

rechercher en premier ( orthopnée , râles
crépitants ,.)
2. Syndrome néphrotique : recherche des
protéines dans les urines
3. Dénutrition.
4. Entéropathie exsudative.
5. Anasarque.
C- Cas particuliers :
La maladie gélatineuse du péritoine:
* est due à l'accumulation de mucine dans la cavité
péritonéale.
* Le diagnostic est fait par ponction avec une aiguille de
gros calibre pour ramener cette substance épaisse.
* Les causes sont les cystadénomes ou
cystadénocarcinomes ovariens ou appendiculaires.
Ascite chyleuse :
- Le mécanisme en est un obstacle lymphatique.
- L'aspect du liquide d'ascite est lactescent , dû à une
forte concentration en triglycérides dans l'ascite est
supérieure au taux de triglycérides plasmatiques.
 Complications

1- mécaniques (communes à toutes les ascites) :

- dyspnée : due à une ascite volumineuse, ou à
l’épanchement associé.
- hernies de la paroi, étranglement herniaire,
éventration.
- rupture de l’ombilic
2- infectieuses
 Conclusion

-Ascite : vaste entité

-dont le diagnostic positif est
essentiellement clinique, au besoin, aidé
par l’échographie abdominale.
-dont le diagnostic étiologique repose sur
essentiellement sur l’échographie et la
ponction d’ascite