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CYTOGÉNÉTIQUE
Conventionnelle (caryotype) [MOHC1] Moléculaire (FISH) [MOHC2] - Préciser : ..........................................................................................
Sang : (1 tube hépariné) Moelle : (1 tube hépariné) Ganglion
BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
BCR-ABL Qualitatif (diagnostic) [BCR] TP53 (NGS) [MYS53]
BCR-ABL Quantitatif (suivi) [BCRQ]
IG-VH (NGS) [IGVH]
Mutation domaine tyrosine kinase ABL (résistance ITK) [ABLR]
JAK2 V617F (RT-PCR) [JAK2] BRAF (NGS) [MYSBR]
Panel NGS "Néoplasie Myéloproliférative (NMP) - Diagnostic"
[MYSDG] (JAK2, CALR, MPL, CSF3R, SETBP1, SRSF2, SF3B1) CKIT (NGS) [MYSKT]
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RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (indispensable pour la prise en charge du prélèvement)
DIAGNOSTIC SUIVI Préciser la pathologie .................................................
Syndrome myéloprolifératif chronique Préciser le traitement ..................................................
LMC NB : Les techniques d’immunophénotypage mises en oeuvre ne
sont pas adaptées à la recherche de maladie résiduelle ou MRD
Myélofibrose ou SPM myéloïde
post-thérapeutique (sensibilité de l’ordre de 0.5%)
Hyperéosinophilie essentielle
Polyglobulie de Vaquez RECHUTE Préciser le diagnostic ..................................................
Thrombocytémie essentielle Préciser le résultat du caryotype initial .......................
Leucémie aiguë AUTRE .....................................................................................
LAL sous type ...................
LAM sous type .................. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES, SI DÉJÀ RÉALISÉS,
À FOURNIR (par fax ou à joindre à l’envoi)
Syndrome lymphoprolifératif chronique CR de l’immunophénotypage
LLC (indispensable pour Sd lymphoprolifératif et LAL)
Leucémie à tricholeucocytes
Résultats NFS-Plaquettes
Bilan d’extension de lymphome PN .......................................
en date du:
Autre :...................................................................................... PEo .....................................
PBaso .................................
Myélome : Le tri plasmocytaire est effectué en fonction
Hb ....................................... Lympho ...............................
des données suivantes à fournir impérativement :
% de plasmocytes médullaires : ….......…% VGM .................................... Mono ...................................
Bilan biologique de gammapathie monoclonale Plaquettes .......................... Myélémie ............................
(DPIG, IF, B2μ, Ca) à faire parvenir au laboratoire. GB........................................ Blastes.................................
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B8-INTFR - Janvier 2023
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