RÉPUBLIQUE DU SENEGAL AUTORITE DE RADIOPROTECTION

ET DE SURETE NUCLEAIRE

UN PEUPLE – UN BUT – UNE FOI

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PRIMATURE

F1
DEMANDE DE SURVEILLANCE DOSIMETRIQUE INDIVIDUELLE
Domaine Médical

N° Code ARSN (Réservé à l’ARSN) : -----------------------------------------------------------------

Art.57 du décret n° 0 du 2 – – fixant les modalités d’applications de la loi n° 2004-17 du 15 juin 2004 relative à la protection contre les rayonnements ionisants

1- TRAVAILLEUR :
Prénoms et Nom :……………………………………………………………………………………………

Sexe :…………………………………………………………………………………………………………

Date de Naissance :...........................................................................................................................................

Nationalité : .....................................................................................................................................................

Fonction : ........................................................................................................................................................

Spécialité : ..........................................................................................................................................................

Situation de famille : Marié (e) □ Célibataire □ veuf (ve) □ Divorcé (e) □

Nombre d’enfants :………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Tel : ………………………………………………………………………………………………

2- ETABLISSEMENT :
Nom de l’établissement : ………………………………................................................................................

Département ou Service : ……………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……..

Tél :………………………………………………………………………………………………

Directeur : ……………………………………………………………………………………

Responsable du département ou du service :

……………………………………………………………………….

Tél : ………………………………………………………… Fax : ……………………………………

3- SECTEUR D’ACTIVITE :

Public : Hôpital : Dispensaire :

Semi- Public : Clinique : Laboratoire :
Privé : Centre de santé Centre de Diagnostic :
Autre à
préciser :………………………………………………………………………………………………………
3- AFFECTATION ANTERIEURES :

a-Avez –vous déjà travaillé sous rayonnements ionisants ? Si Oui, précisez :

Période Nom et adresse de Nature des rayonnements
l’établissement

b-Avez-vous déjà porté un dosimètre ? Si oui, indiquez le

:……………………………………….
………………………………………………………………………………

5- ACTIVITE PARALLELE :
Secteur : …………………………………………………………………………………………
Etablissement : …………………………………………………………………………………
Nombre d’heures/ semaine : …………………..…………………………………………
Code ARSN : …………………………………………………………………………………

6- NATURE DU TRAVAIL ACTUEL :

Installation : Types de sources :

Fixe : Scellées :
Mobile : Non Scellées :
Utilisation :
Radiodiagnostic : Bloc opératoire : Médecine Nucléaire :
Radiothérapie : Vétérinaire : Enseignement et Recherche :
Curiethérapie : Dentaire :
Autre à préciser : ………………………..………………………………………………………………
Citer les radioéléments utilisés :……………………………………………………………………
S’il s’agit d’un stage préciser la période : ……………………………………………………

7- IMPORTANT :
Le retour des dosimètres à l’Autorité de Radioprotection et de Sureté Nucléaire doit être effectué
obligatoirement à la fin de chaque période de port : ARSN, Lot 5 Hann Maristes…...

Certifié à Le : ………………………
……………………….. Signature et cachet Signature et cachet du chef
Signature du Médecin de travail de service
De l’intéressé (e)

RESERVE A L’ADMINISTRATION DE L’ARSN

Date d’abonnement à la dosimétrie :
………………………………………………………………………………
Code ARSN :…………………………………………Type de dosimètre :………………………………………
Poignet :……………………………………………………………………………………………………………
Poitrine :……………………………………………………………………………………………………………
Observation :………………………………………………………………………………………………………..

AVIS DE LA DIRECTRICE GENERALE :

, Favorable Défavorable