REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE

SECTION ORDINALE NATIONALE DES PHARMACIENS
FICHE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE DES PHARMACIENS (d)
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NUMERO NATIONAL

R W N° d’inscription

SECTION REGIONALE DE ………………………………………………….

A REMPLIR LISIBLEMENT, EN CARACTERES D’IMPRIMERIE (EN DOUBLE EXEMPLAIRE)

NOM / EP : …………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………..

NOM DE JEUNE FILLE : …………………………………………………………………................................................

SEXE : FEMININ MASCULIN

DATE DE NAISSANCE :
Jour Mois Année
LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………….……………………………………….

ADRESSE PROFESSIONNELLE : ……………………………………………….………………………………….

RUE : …………………………………………………………………………………. NUMERO : …………………..
COMMUNE ………………………………………………………………. WILAYA ……………………..…………
CODE POSTAL ……………………………… TEL …………………………… FAX …………..………….………

ADRESSE PERSONNELLE: ……………………………………………….…………………..…………………….

RUE : …………………………………………………………………………………. NUMERO : …………………..
COMMUNE ………………………………………………………………. WILAYA ……………………..…………
CODE POSTAL ……………………………… TEL …………………………… Mob ………………..…….………

NATIONALITE :

SITUATION FAMILIALE : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)

Conjoint : NOM, PRENOM ET PROFESSION,
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE D’ENFANT(S)

DIPLÔME DE PHARMACIEN(NE),
OBTENU LE ……………………………… A…………………………………………………..

DIPLÔME DE SPECIALITE – TITRES ET GRADES UNIVERSITAIRES,

FONCTION HOSPITALIERE, INDUSTRIELLE,
AUTRES DIPLÔMES :
TITRE DELIVRE PAR DATE D’OBTENTION
………………………………………….. …………………………………………… ………………………….
………………………………………….. …………………………………………… ………………………….
………………………………………….. …………………………………………… ………………………….
………………………………………….. …………………………………………… ………………………….
………………………………………….. …………………………………………… ………………………….
………………………………………….. …………………………………………… ………………………….
CATEGORIE D’EXERCICE
1. PHARMACIEN D’OFFICINE
2. PHARMACIEN DISTRIBUTEUR
3. PHARMACIEN DIRECTEUR TECHNIQUE
4. PHARMACIEN REMPLACANT
5. PHARMACIEN ASSISTANT
6. PHARMACIEN D’INDUSTRIE
7. PHARMACIEN DES HOPITAUX / DE SANTE PUBLIQUE / RESIDENT
8. PHARMACIEN BIOLOGISTE
9. PHARMACIEN HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
10. AUTRES : PHARMACIEN SALARIE DU SECTEUR PUBLIC, PARAPUBLIC, PRIVE

DATE D’INSTALLATION
Jour mois année
DIVERS
AUTRES TITRES CIVILS OU MILITAIRES : ……………………………………………………
SERVICE NATIONAL : ……………………………………………………………………………

CONDAMNATION : CIVILE PENALE

AUTRES RENSEIGNEMENTS : ……………………………………………………………………

Adresse électronique (e-mail): ………………………………………………………………………..

J’affirme sur l’honneur, avoir pris connaissance des règles de déontologie des
pharmaciens et je m’engage à les respecter.
Je demande mon inscription au tableau de la section ordinale régionale des pharmaciens
de la région de …………………………………………………………………..…..
J’atteste sur l’honneur que tous les renseignements inscrits sur cette fiche, sont exacts.
Je m’engage à adresser à la section ordinale tout rectificatif, dès qu’il se produira, ou toute
modification des déclarations précédentes, à répondre à toute demande de renseignements
émanant de la section ordinale régionale.

FAIT A : ……………………………………………………….. LE : …………../…….……./………………..

SIGNATURE CACHET OU GRIFFE

PRECEDEE DE LA MENTION « LU ET APPROUVE »

Dossier à joindre :
- Trois photos d’identité
- Un extrait de naissance
- Une copie du ou des diplômes
- Une attestation de travail ou copie du registre de commerce
- Un chèque barré à l’ordre de la Section Ordinale Régionale des Pharmaciens de:
- 10.000 DA pour les Pharmaciens distributeurs
Pharmaciens industriels
Pharmaciens directeurs techniques
- 5.000 DA pour les Pharmaciens d’officine
Pharmaciens biologistes
- 2.000 DA pour les Pharmaciens des hôpitaux / de santé publique / résidents
Pharmaciens salariés du secteur public / parapublic/ privé