Retraitement Endodontique

I - Définition du RTE

Le retraitement endodontique orthograde consiste à éliminer (par voie coronaire) tous

les matériaux d’obturation canalaire et à refaire la désinfection, la mise en forme, et
l’obturation des canaux.

Le retraitement endodontique rétrograde est réalisé par voie chirurgicale (ou apicale)
lorsque l’accès par voie orthograde est compliqué par la présence d’ancrages
radiculaires volumineux et/ou multiples pouvant compromettre la dent lors de leurs
retraits.

II - RTE orthograde

A) Objectifs

- Éliminer tout le matériau d’obturation

- Rétablir une asepsie au sein du réseau canalaire (NaOCl et hydroxyde de
calcium)
- Déterminer une nouvelle LT et reprendre la mise en forme canalaire
- Obturer de nouveau le système canalaire
- Etablir un suivi clinique et radiologique (surtout si LIPOE)

Le respect de ces règles permet :

- D’obtenir une étanchéité et une herméticité (comme pour le TEI)
- D’éliminer les micro-organismes présents dans le canal (qu’ils aient résisté au
TEI ou qu’ils aient colonisé l’endodonte ultérieurement)
- De supprimer les foyers infectieux (potentiels ou déclarés) et d’éliminer la
réaction inflammatoire
ð Les mécanismes de défense de l’organisme assureront la réparation tissulaire
(cf. cours sur les principes biologiques et mécaniques de préparation et
d’obturation).

B) Indications

Les indications du RTE sont liées à l’endodonte et aux restaurations coronaires :

- Lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué (en cas de
pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d’origine endodontique),

1
 - En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation
coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée,
Le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation est insuffisante.

- En cas de défaillance et/ou vieillissement d’une restauration coronaire,

devenue non hermétique, car cela peut compromettre le succès d’un
traitement endodontique sous-jacent

- Lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à

l’environnement intra-oral

Attention :
- En dehors de l’urgence, le RTE s’intègre dans un plan de traitement global
adapté aux besoins et à la demande de chaque patient.
Avant de se lancer dans un RTE, il faut évaluer notre capacité à le mener à bien
en procédant à un examen clinique, une radiographie et un sondage intra-
canalaire.
- Le RTE n’est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée
de manière durable. Sinon, envisager l’extraction
- L’état général et l’âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE, considéré
comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TEI
o Pronostic : 70% de réussite seulement (si pas de complications pré-
opératoires comme un instrument fracturé etc)

C) Les contre-indications

a) Contre-indications relatives

Elles sont celles de l’endodontie classique, en fonction de l’évaluation des risques

et/ou de la faisabilité du RTE. On s’intéresse à :

- L’histoire du cas : pourquoi TEI ? pourquoi réaliser un retraitement ?

- La situation clinique : support parodontal, anatomie, délabrement, valeur

intrinsèque de la dent (dent stratégique ? pour la prothèse ?), position sur
l’arcade, ouverture buccale du patient

- L’anatomie canalaire et la nature de l’obturation en place : radiographie

(anatomie favorable ou non), sondage intra-canalaire

- La présence ou non de tenons radiculaires

Un tenon métallique sera visible à la radiographie du fait de sa radio-opacité

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 alors qu’un tenon en fibres de carbone ou en fibres de verre sera peu visible
(radio-clarté). Bien analyser l’axe des tenons

- La coopération du patient : consentement éclairé nécessaire car c’est

beaucoup plus long et compliqué qu’un TEI

- La compétence de l’opérateur : ne pas hésiter à adresser si le cas dépasse nos

compétences.

L’évaluation des risques avant le début du RTE permet d’anticiper des complications
éventuelles et d’éviter les erreurs opératoires qui peuvent conduire à un échec du
RTE.

On ne fait pas de RTE dans le cas suivant :

- Support parodontal insuffisant
- Dent trop délabrée
- Canaux trop difficiles (calcifiés, courbés etc)
- Lorsque les dents sont trop délabrées ou fracturées et ne sont donc pas
restaurables (il faut que ce soit pérenne sur le long terme !!!)

b) Contre-indications absolues

Le RTE est formellement proscrit lorsque le patient :

- Présente une absence ou une atteinte très importante de ses défenses
immunitaires (greffes, …)
- Est à haut risque d’endocardite infectieuse

Pour les patients irradiés, il faudra tenir compte du rapport bénéfice/risque de

l’extraction versus RTE. Souvent, le RTE sera privilégié lorsque les conditions le
permettent.

Rappel : Patients à haut risque d’EI

- Prothèses valvulaires (mécanique, homogreffe, bioprothèse)
- Cardiopathies congénitales cyanogènes
- ATCD d’EI

Seuls les TEI peuvent être réalisés chez ces patients. Ils seront limités aux dents mono-
et bi-radiculées (éventuellement) à condition que le TEI soit réalisé en 1 seule séance,
sous champ opératoire, sur dents vivantes et sous antibioprophylaxie.

JAMAIS de RTE chez ces patients !!!!

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 D) Protocoles

1. Accéder aux entrées canalaires

On s’aide de clichés radiographiques (rétro-alvéolaire voire cone beam si justifié)

Dépose des obturations coronaires

Elles se déposent en grande partie à l’aide de fraises diamantées sur turbine pour les
restaurations au composite et au CVI et à la fraise multilames (transmétal) sur turbine
pour les amalgames. Pour déposer une couronne, il faut utiliser soit un dépose-
couronne, soit un système de type WamKey, soit il peut être nécessaire de la
découper.

Il faut être très prudent et ne doit pas se faire à l’aveugle.

Dépose des tenons corono-radiculaires

La réalisation de radiographies rétro-alvéolaires centrées et excentrées renseigne le

praticien sur l’ancrage radiculaire :
• Son type et sa forme : tenon préfabriqué lisse, tenon préfabriqué avec pas de
vis, tenon anatomique simple, reconstitution à plusieurs tenons, tenon
préfabriqué en fibres de carbone, tenon préfabriqué en fibres de verre.
• Sa forme et son adaptation canalaire : plus un tenon est long et de forme
anatomique et plus la dépose est complexe.

La radiographie permet d’identifier la difficulté éventuelle de démontage et notre

capacité à démonter le tenon ou l’ancrage
- Parfois on propose de ne pas démonter
- Un tenon métallique sera plus radio-opaque qu’un tenon fibré, qui sera, parfois
invisible à la radio.

Il faut faire attention lorsque le tenon est englobé dans l’obturation coronaire. Il ne
faut pas fraiser la tête du tenon sinon cela compliquera son retrait.

Dépose des tenons fibrés

L’utilisation de tenons fibrés associés à des matériaux composite collés comme moyen
d’ancrage corono-radiculaire est décrite comme une alternative aux reconstitutions
métalliques coulées. Lors d’un retraitement endodontique, la dépose d’une telle
reconstitution présente de réelles difficultés du fait de la teinte de la résine de collage
(matériel d’assemblage), proche de celle de la dentine, et de l’adhésion du matériau

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aux parois canalaires. La dépose peut toutefois être envisagée, à condition d’utiliser
une instrumentation spécifique et de travailler avec une aide visuelle.

Pour les tenons en fibres de verre ou de carbone, il faut fragmenter les fibres dans
leurs axes à l’aide d’ultrasons diamantés sous aides optiques en restant dans la partie
centrale du tenon. L’ensemble du tenon et du composite est éliminé par touches
successives jusqu’à voir les parois radiculaires depuis l’entrée canalaire jusqu’au
matériau d’obturation endodontique.

Les
inserts boules Les inserts microfraisés Les inserts cylindro-coniques

diamantées (ETBD, (StartX #3, Dentsply diamantés (ET18D, Satelec)
Satelec) Maillefer)

Dépose des tenons métalliques

L’objectif principal est la simplification de la reconstitution corono-radiculaire jusqu’ à

obtenir un tenon isolé. Les tenons :
• Préfabriqués lisses (cylindriques, cylindro-coniques ou coniques) ou
préfabriqués avec un pas de vis (Screw-post®, Flexipost®)
• Anatomiques coulés

Les tenons fabriqués lisses

La première étape est d’éliminer l’ensemble du matériau de restauration foulée

(amalgame ou composite de reconstitution) à l’aide de fraises appropriées montées
sur turbine sous spray. Les têtes des tenons doivent être préservées afin de faciliter
l’étape de descellement.


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Les aides optiques sont des alliées précieuses pour dissocier visuellement le tenon du
matériau de reconstitution.

La technique la plus intéressante est d’utiliser des inserts ultrasonores de

descellement (ETPR, Pro-Ultra n°1 ou Start-X n° 4) à pleine puissance. Pour optimiser
leur efficacité, ces inserts sont activés sans spray en effectuant de multiples contacts
de quelques secondes. Dès les premiers mouvements du tenon, l’action ultrasonore
est arrêtée et le tenon est récupéré à l’aide de précelles fines.

Les inserts utilisés possèdent un embout plat. Pour éviter un échauffement et des
lésions irréversibles des tissus parodontaux, il est de rigueur d’alterner les séquences
avec et sans irrigation.

Les tenons préfabriqués pas de vis (Screw Post)

Le protocole pour le dégager est similaire à celui du tenon lisse. Des inserts
ultrasonores de descellement sont utilisés à pleine puissance tout en réalisant un
mouvement anti-horaire autour du tenon.

Pour éviter les échauffements, certains inserts de descellement tel le Start-X n° 4

possède un port d’eau qui permet une alternance facilitée entre séquence sèche et
séquence sous spray. Des inserts classiques émoussés type P10 peuvent être utilisés
pour déposer des screw-post.

Les plages d’utilisation d’ultra-sons ne doivent en aucun cas excéder plusieurs

minutes d’affilée afin de temporiser les écarts de température. Si au bout d’un temps
global de 10 minutes d’effort sur un tenon, celui-ci n’est pas descellé, le praticien doit
envisager une autre alternative thérapeutique.

Parfois, la tête du tenon est abimée par le fraisage (pas de préhension). Possibilité
d’utiliser une clé à screw post + pose de résine autour de la tête (clé à tenon adaptée
pour dévisser). Moins utilisée. Préférer les ultrasons.

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Les trépans de Masserann peuvent également servir dans ce type d’indications. Ils
servent à la fois pour les instruments fracturés dans le canal et pour les tenons.
Différentes dimensions existent. Il s’agit d’un tube creux coupé à l’extrémité. Le
trépan est inséré autour du tenon après l’avoir dégagé. Le tenon se retrouve alors
coincé et il devient possible de l’extraire de la dent.

Les tenons anatomiques coulés (inlay-core)

Découpe à la fraise transmétal et/ou création d’une encoche en cervical entre la dent
et l’inlay-core et retrait au dépose-couronne

Penser à créer une petite rigole entre la dent et l’inlay-core en vestibulaire quand il
s’agit d’une dent mono-canalaire pour y insérer un dépose-couronne et le retirer dans
l’axe. Pour les dents pluri-radiculées, penser à le découper en 2 ou en 3 (en fonction
du nombre de racines). Utiliser les ultrasons.

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L’utilisation d’un dépose-couronne est une technique assez traumatique avec un
risque de fracture élevé si le retrait ne se fait pas dans l’axe de la racine.

Laser

Laser fibré et non pas CO2. Actionner le laser tout autour du tenon
Pour désagréger le ciment qui scelle le tenon, il faut une bonne orientation du laser
= fibre parallèle à l’axe de l’ancrage. Les impulsions doivent être régulières et être
dirigées tout autour du tenon (Abime la fibre du laser)

Extracteur de Gonon ou de Thomas

Ce système a pour objectif d’exercer une traction délogeant le tenon cassé dans la
zone cervicale sur dent antérieur en prenant appui sur la structure dentaire. Il ne
fonctionne que sur tenons scellés et non vissés. La trousse de Gonon® est composée
d’un extracteur, de trépans de différentes tailles et de filières coïncidants aux trépans.
Ce coffret existe depuis plus de 40 ans.

La simplification se traduit par la réduction de l’inlay-core jusqu’à délimiter le tenon

en regard de l’entrée canalaire. Attention à ne pas fraiser les structures résiduelles
dentaires et éviter des fraisages iatrogènes. Les vibrations provoquées par le fraisage
peuvent parfois suffire à libérer le tenon qui sera alors récupéré à l’aide de précelles
fines.

Wam-X (Wamâ)

Pour déposer un inlay-core avec ce système, il faut créer une gorge sur les faces
mésiales et distales de l’inlay core. Les plus petits étriers sont placés dans les
encoches créées à la fraise puis insérés dans la pince dédiée. Puis, la pince est
actionnée dans l’axe de la dent pour désinsérer le tenon.

Renégociation de la cavité d’accès et relocalisation des entrées canalaires

Pour se retrouver dans une situation qui aurait dûe être la situation de départ, lorsque
le TEI a été entrepris.

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 2. Éliminer le contenu canalaire, renégociation de la partie apicale non obturée
et mise en forme canalaire

Deux types de moyens mécaniques sont mis en œuvre :

- les moyens chémo-mécaniques
- les moyens thermo-mécaniques

Les moyens chémo-mécaniques

Règles d’or du RTE chémo-mécanique :

- Éliminer l’intégralité des anciens matériaux d’obturation, de la partie coronaire jusqu’à la
partie apicale
- Contrairement au TEI, démarrer toujours avec des instruments de fort diamètre
- Diminuer le diamètre lorsque les instruments rentrent en contact avec les parois canalaires
- Descendre dans le canal jusqu’aux limites de l’ancienne obturation (et non du canal)
- Une fois l’ancienne obturation éliminée, la préparation canalaire est conduite comme
d’habitude pour un TEI. Passer à des limes de faible diamètre (MMC 8 ou 10) afin de
renégocier la portion du canal non instrumenté lors du TEI. Bien penser à précourber les
limes.
- Bien irriguer (très important). Si possible, s’aider d’un système d’irrigation mécanisé (encore
mieux que l’irrigation manuelle)
- Flush flow à l’EDTA recommandé

Une technique de désobturation en rotation continue couplée à l’utilisation d’un

solvant (désobturation chimique), sera préférentiellement utilisée suite à des
techniques de compactage à chaud et/ou lorsque la gutta est présente sous la forme
d’une masse compacte. Parfois, la désobturation en rotation continue ne sera pas
suffisante, notamment si le canal devient trop étroit. Le RTE sera alors terminé à l’aide
de limes manuelles (broches et/ou limes H).

Les moyens conventionnels (manuels)

• Désobturation et relocalisation des entrées canalaires avec un évaseur

Accès direct aux canaux et plus grands réservoirs pour les solvants

• Puis, utiliser une lime H utilisée pour sa pointe agressive, ses goujures
profondes et son angle d’attaque ou une broche pour sa rigidité relative

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Série en « crown down » :
• Instrument de plus gros diamètre possible inséré en rotation (pour les broches)
et poussée sans forcer
• Au fur et à mesure, insérer des instruments de plus petits diamètres afin
d’atteindre la partie apicale de l’obturation

Si la lime bloque :
• Ne surtout pas forcer !!!
• Prendre une lime de plus petit diamètre
• Si ça bloque encore, il peut d’agir d’une butée. On fait alors une radiographie
pour vérifier.
o Si c’est une butée, on continue avec une lime K10 précourbée
o Si ce n’est pas une butée, on remet une goutte de solvant

Attention :
- Lors d’un RTE, il existe un important risque de fracture instrumentale ! En général,
on commence manuellement avant d’utiliser des instruments montés sur CA
réducteur (double bague verte).
- On instrumente toujours la partie apicale avec des limes manuelles de petit
diamètre, avant d’utiliser l’instrumentation mécanisée de mise en forme. Cela permet
d’éviter la sur-instrumentation.
- Lorsque le TEI ne va pas jusqu’à l’apex, il faut faire très attention à la zone de
jonction entre le TEI et le reste du canal. C’est une zone à risque ! Attention à ne pas
faire de butées !

• Irrigation : Alternance de solvant et d’hypochlorite de sodium. Bien penser à

sécher l’hypochlorite de sodium avec des pointes papier avant de remettre du
solvant. Ne pas mettre de solvant dans les 2 ou 3 derniers mms du canal.

On note que certains instruments (R-Endo, Protaper Retreatment, Remover) ont été
conçus spécifiquement pour les RTE.

La rotation continue

ProTaper Retreatment ® (Dentsply)

- D1 jusqu’au 1/3 coronaire de l’obturation
- D2 jusqu’au 1/3 médian de l’obturation
- D3 jusqu’au 1/3 apical de l’obturation

Bien irriguer entre chaque passage d’instrument pour éliminer les débris et continuer
jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de matériau d’obturation.

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Lorsque tout le matériau est éliminé du canal, repasser des limes de faible diamètre
pour renégocier la partie apicale non instrumentée et déterminer la LT. Puis, terminer
la mise en forme canalaire en manuel ou en mécanisé (autre système de préparation
canalaire identique au TEI).

Micro-Mega Remover (Coltene)

Instrument mécanisé unique avec un traitement

spécifique apportant flexibilité et meilleure résistance à
la fatigue cyclique. La pointe est inactive afin de limiter
les risques peropératoires (perforations, butées).
Longueurs 19 et 23 mm. Diamètre 30/100 conicité 7%

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R-Endo
(cf. article sur Moodle)

Va progressivement être remplacé par MM-Remover

Moyens chimiques de désobturation

Les solvants constituent une aide à la désobturation avec des instruments manuels ou
mécanisés. Le solvant dépend donc du matériau utilisé.

Solvants :
• Doivent être utilisés avec prudence et parcimonie : produits dangereux et
volatiles.
• Utilisés uniquement sur les 2/3 coronaires de la racine.

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 • Utilisés en alternance avec de l’hypochlorite de sodium. Bien sécher
l’hypochlorite avant de remettre le solvant, sinon ça va le diluer et il sera moins
efficace.

Solvants de la gutta : eucalyptol

• Eucalyptol : Guttasolv (Septodont)
• Plein de produits disponibles mais interdits maintenant.

Solvants des ciments eugénol/oxyde de zinc

• Eugénol : permet de dissoudre certains matériaux. Non utilisé
• Huiles essentielles d’orange autorisées mais plus ou moins efficaces. Ce type
de solvant est assez gras et pas très intéressant à manipuler.
• Trichloréthylène. Interdit
• Produits à base d’acétate d’éthyle. Endosolv (Septodont).

Solvants des pâtes de résine phénoplates (bakélites)

• Formamide (endosolv-R) ou diméthylformamide (Résosolv). Toxicité reconnue
du formol
• Diméthilesulfoxide (DMSO) : pas utilisé.
è Résines bakélites devenues rares +++.

Elimination résine epoxy/ciment Ca(OH)2

• Par la chaleur avec les ultrasons

Remarques :
• Comment voir qu’un solvant est efficace : il se trouble.
• Les solvants attaquent les feuilles de digue surtout celle sans latex
• La cavité d’accès doit servir de réservoir.
• Attention dans le dernier tiers : les solvants peuvent créer des inflammations si
dépassement dans la zone apicale. Ne plus utiliser de solvants dans les derniers
millimètres apicaux.
• Les solvants sont volatiles, ce qui nécessite de les renouveler souvent
• Toxicité.
• Avec la gutta : formation d’une boue collante difficile à enlever.
• Les solvants seuls ne suffisent pas à désobturer è Utilisation de moyens
mécaniques

Les moyens vibratoires

Les US sont utilisés lorsque l’obturation a été réalisée à l’aide de résine (peu fréquent).
Un contrôle à l’aide de microscope ou de loupe est de rigueur. Les US peuvent aussi
être utilisés afin de dégager la cavité d’accès et de la retravailler.

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Protocole :
Utilisation d’inserts (ProUltra® Endo, ET20®, ET 25®...), de diamètres décroissants
pour descendre progressivement dans le canal, montées sur US. A utiliser sous aides
optiques sous peine de créer des perforations.

Ces inserts ne sont pas utilisés que pour la résine. Dans tous les cas, ils sont utilisés à
faible puissance (zone jaune) car si la puissance est la même que pour le détartrage,
il y a risque de fracture de l’instrument et d’échauffement car s’utilisent sans eau.
L’énergie de l’instrument ultrasonique produit de la chaleur. Certains inserts peuvent
alors rentrer dans des canaux déjà mis en forme, et déplacer la gutta coronairement.

La désobturation thermo-mécanique

GPX® et GPXF® (Komet) : instruments extracteurs de gutta

- GPX® : acier (actuellement plus commercialisé)
- GPXF® : NiTi (Flexible)
-
Conçus spécialement pour être utilisés sur CA à 2000 à 4000
t/min (bague verte)
Partie active : succession de spirales symétriques sans angle vif (pas de
vissage + plastification de la GP + extraction de la GP en direction
coronaire).

Protocole :
- Sélection de l’instrument de plus gros diamètre (compatible avec le
canal) pour optimiser l’effet de friction
- Introduction de l’instrument sans rotation dans le canal
- Mise en rotation dans le canal avec une légère pression
- Progression continue jusqu’à la longueur d’obturation, ce qui
permet de remonter coronairement la gutta le long de l’instrument
- Retrait lent de l’instrument toujours en rotation.

E) Matériel nécessaire au retrait d’instruments fracturés

Les instruments endodontiques sont fins et souples. Il est donc possible de les
fracturer lors de la préparation ou du retraitement de l’endodonte. L’ablation des
fragments métalliques intra-canalaires est une étape délicate. La présence d’un
fragment dans le canal peut compromettre le TE en bloquant l’accès à une partie de
l’endodonte.

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Les Causes des fractures instrumentales sont multiples :

Piège anatomique :

• Crochet apical (utiliser des limes manuelles pour le crochet apical et le reste en
mécanisé)
• Double courbure prononcée (lime manuelle)
• Canal large avec diverticule
• Canaux convergents (en Y)

Fatigue du métal, usure :

• Fatigue en torsion : blocage de la pointe d’un instrument en rotation. La force

générée dépasse la limite élastique de déformation de l’alliage. A 300 tours/minute,
il y a 5 tours par seconde : la fracture a lieu dès le 3ème tour, donc en moins d’1
seconde.

• Fatigue cyclique en flexion : insertion répétée dans une courbure

Transformation du métal supérieure à la limite élastique de déformation à rupture
spontanée. L’instrument prend la forme de la courbure. Si on ne fait pas les
mouvements verticaux pour le libérer des contraintes, on sera toujours au même
endroit de la courbure et donc de la lime, l’instrument se fracture.

• Association de la fatigue en torsion et en flexion.

Causes praticien-dépendantes :
• Contrainte exercée sur les instruments
• Vitesse de rotation inadaptée
• Geste opératoire inadapté : mouvements trop saccadés, pas adaptés
• Non-respect des protocoles
Pour éviter la fracture instrumentale, il faut effectuer un contrôle systématique des
instruments avant utilisation et avoir un nombre d’utilisation limité.

On dispose de différentes techniques pour le retrait des instruments :

1. Technique utilisant des pinces

L’utilisation de cette technique est réduite.

Elle est indiquée uniquement si la partie coronaire du fragment fracturé est accessible.

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1 - Dégager l’extrémité de l’instrument sur quelques millimètres avec une fraise long
col ou des instruments US

2 – Saisir l’instrument à l’aide d’une pince à mors très fins (pince porte-aiguille de
Castroviejo, pince hémostatique de Halstead…)

La pince de Huery est souvent utilisée pour les screw-posts. Elle est particulièrement
intéressante car elle possède une coudure et une goujure permettant de coincer la
tête du screw-post pour faciliter le dévissage.

2. Technique « by-pass » ou du contournement

Principe = contourner l’instrument, c’est-à-dire passer à côté de l’instrument avec une

lime K de faible diamètre (pas d’utilisation de l’instrumentation mécanique au risque
de faire une deuxième fracture !)
Dans le meilleur des cas, on parvient à évacuer l’instrument. Sinon, on termine la
préparation canalaire avec l’instrument fracturé dans le canal et on obture tel quel.

Cette technique semble rapide et simple, cependant, elle peut entraîner :

- une fracture des instruments utilisés pour l’ablation
- une création de faux canaux ou de perforation

3. Utilisation de la trousse de Masserann

Cette technique répond à des situations

variées. Elle s’adapte en fonction du cas
clinique aux instruments larges/rigides ou
fins/souples.
3 phases :
- Approche de l’instrument fracturé
- Dégagement de la tête de l’instrument
- Préhension de l’instrument fracturé

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1 – Approche de l’instrument fracturé
• Utilisation de forêt de Gates (n° 5 ou 6) ou de broches
• On prépare un accès direct et centré sur l’instrument fracturé. Il
servira de guide au trépan de Masserann
• Le diamètre minimum d’approche est conditionné par le diamètre
de la pince utilisée (entre 120 et 150/100ème)

2 – Dégagement de la tête de l’instrument fracturé

• Utilisation de trépans de Masserann (110 puis 120/100ème)
manuellement ou monté sur CA réducteur
• Élimination du ciment de scellement et de la dentine sur 4-5 mm par
des mouvements anti-horaire : création d’une gouttière autour de la
tête de l’instrument

3 – Préhension de l’instrument fracturé

• Utilisation de la pince d’extraction (forme de tube creux)
• Mise en place à fond à la place du trépan
• Une tige s’insère dans le trépan. On visse progressivement de
manière à venir bloquer l’instrument fracturé dans le trépan
• On dévisse dans le sens anti-horaire pour désintégrer le tout (sens
horaire s’il s’agit d’un lentulo ou d’un Mac Spadden)

Cette technique fragilise beaucoup la dent car le trépan de Masserann est cylindrique
et élargit le canal. Cette technique ne sera donc pas utilisée si l’instrument fracturé se
situe très bas dans le canal et encore moins dans une racine courbée. A n’utiliser que
dans un canal droit et large et sous aides optiques.

4. Technique ultrasonore

Les instruments US sont maintenant d’usage courant en endodontie.

Ils sont réputés pour leur capacité à désintégrer les ciments et à dégager les objets
solides. A utiliser impérativement sous aides optiques

2 types principaux de limes US :

- Proches des limes manuelles, profil K, reprennent la norme ISO
- Limes diamantées à pointe mousse, très rigides, réservées aux portions
rectilignes des canaux

Technique combinée avec le « by-pass ».

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On trouve sur le marché des inserts en alliage titane très résistants, longs et fins. Ils
peuvent être utilisés à la place des trépans pour le dégagement des instruments
fracturés.

5. Technique par abrasion

Cette technique vise à se débarrasser de

l’instrument fracturé par fraisage.
Utilisation d’une fraise long col.
L’acte est assez délicat car la fraise à tendance
à déraper sur le métal.
Le risque de perforation est donc maximal.

Cette technique s’effectue sous contrôle radiographique fréquent et sous visualisation

microscopique constante. Cette technique est très peu utilisée car le risque de
perforation est trop important.

Conséquences d’une fracture instrumentale

La fracture n’aura pas la même incidence en fonction de la pathologie initiale.

• S’il s’agit d’une pulpite, la fracture aura moins de conséquence que s’il s’agit
d’une parodontite apicale
• S’il s’agit d’une dent vivante, la fracture aura moins de conséquence que s’il
s’agit d’une dent non vitale (nécrose septique)
• Si la fracture a lieu au tout début du TE avant que la solution d’irrigation ait pu
atteindre la zone apicale, il y aura plus de conséquence qu’en fin de traitement
Dans le cas d’une fracture, on établit une surveillance tous les 6 mois et on explique
et prévient le patient.

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III. RTE rétrograde ou chirurgie endodontique

A) Indications

Le traitement par voie rétrograde est classiquement envisagé en seconde intention.

Au niveau du gradient thérapeutique, ce traitement se situe entre la réalisation d’un
retraitement endodontique orthograde et l’avulsion. Dans la majorité des cas, elle
devra être précédée au minimum d’un traitement endodontique initial ou d’un
retraitement endodontique par voie orthograde.

Le traitement de chirurgie endodontique sera indiqué :

• en cas de persistance d’irritants péri-radiculaires : lorsque le traitement canalaire ne

suffit pas à diminuer les irritants et qu’un curetage de la zone péri-apicale est
nécessaire, par exemple dans la prise en charge de kyste volumineux.

• lors d’une anatomie canalaire complexe : dens invaginatus, coudures apicales,

canaux en forme de « C », ou plus généralement les zones inaccessibles à
l’instrumentation ou à l’irrigation tels que les canaux courbes, les calcifications, les
résorptions.

• lors de la persistance d’une symptomatologie ou de lésion après un traitement

endodontique initial convenablement conduit.

• lors d’un dépassement de matériau d’obturation ou d’instruments endodontiques

au-delà du périapex, empêchant une bonne cicatrisation apicale.

Dans certains cas, la chirurgie endodontique pourra être indiquée en première

intention lorsque toutes les options de traitement par voie orthograde sont
impossibles, considérées comme moins bénéfiques pour le patient ou à risque. Il peut
s’agir par exemple de dents présentant une suprastructure prothétique complexe,
dont le démontage est risqué, comme les reconstitutions corono-radiculaires scellées,
avec un(des) tenon(s) volumineux, ou les dents faisant partie d’un bridge de grande
étendue.

B) Contre-Indications

Contre-indications générales

• Patient à risque d’endocardite infectieuse : le retraitement orthograde ou

rétrograde est contre-indiqué, la thérapeutique est l’avulsion de la dent.

19
 • Patient sous traitement IRO dans le cadre oncologique.

• Chirurgie en secteur irradié : la limite de 60 Grey est classiquement considérée

comme une contre-indication absolue.

• Les patients insuffisants hépatiques, diabétiques non équilibrés ou ayant des

troubles de l’hémostases sont des contre-indications relatives, des précautions
particulières sont à prendre avant d’envisager le traitement.

Contre-indications locales et régionales

• Anatomiques :
- Proximité avec le nerf alvéolaire inférieur.
- Proximité avec le sinus maxillaire, les fosses nasales ou l’artère palatine.
- Difficulté d’accès au site opératoire.
- Volume de la table osseuse

• Dentaire :
- Rapport couronne-racine défavorable
- Fracture, fêlure ou perforation : Parfois découvertes en peropératoire et conduisant
le plus souvent à l’extraction de la dent.
- Atteinte parodontale

Enfin, l’accès chirurgical à la lésion nécessite un délabrement osseux plus ou moins

important en fonction du site, le coût tissulaire doit être évalué en amont. Il est
primordial d’envisager l’échec de la thérapeutique et ainsi de prendre compte la perte
de chance qu’engendrerait celle-ci.

C) Synthèse

L’orientation d’une thérapeutique s’effectuera toujours après analyse de nombreux

critères, cela est particulièrement vrai pour les retraitements endodontiques, qu’ils
soient orthogrades ou rétrogrades.

La radiographie conventionnelle reste l’examen de première intention en endodontie.

Néanmoins, l’imagerie CBCT apparaît comme l’examen de choix dans beaucoup de
situations, tant sur le plan diagnostic que thérapeutique. C’est un outil fondamental
dans cette prise de décision, elle permet d’évaluer la réussite ou non du traitement
initial, d’en comprendre les échecs, d’évaluer les possibilités de retraitement mais
aussi de planifier une chirurgie endodontique.

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L’utilisation d’outils spécifiques tel que le microscope opératoire semble être là
encore un prérequis à la réalisation de traitements canalaires complexes ou
chirurgicaux.

Enfin, le recours à l’implantologie devra être évalué comme une option thérapeutique
au même titre que la réalisation d’un traitement endodontique rétrograde voire même
orthograde dans certaines situations cliniques.

IV. Bibliographie

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retreatment. J Endod 2010 May;36(5):790-2.

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Retraitement (p376 à 397) disponible en ligne sur le site de la BU

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