1.7 Le Retraitement Endodontique Moyens Et Techniques PDF

OC 7 40 DA
5eme année
Université d'Alger
Faculté de Médecine
Département de Médecine Dentaire
Hôpital Central de l'Armée
Service d'odontologie conservatrice/Endodontie
Pr Z/BOUHANNACHE
LE RETRAITEMENT
ENDODONTIQUE
MOYENS ET TECHNIQUES
Polycopié distribué aux étudiants de Sème année
Année universitaire 2016/2017

Pr Z. BOUHANNACHE
PLAN
INTRODUCTION
!.RETRAITEMENT ORTHOGRADE OU RETROGRADE
li.LE RETRAITEMENT ORTHOGRADE
11.1.INDICATIONS DU RETRAITEMENT ORTHOGRADE
11.2-LE PROTOCOLE OPERATOIRE

A- DEPOSE DES ELEMENTS CORONAIRES ET RADICULAIRES
PROTHETIQUES ET NON PROTHETIQUES
1-Dépose des restaurations coronaires non prothétiques (amalgame ou
composite)
2-Dépose des éléments radiculaires
3-Dépose des éléments prothétiques
B-REAMENAGEMENT DE LA CAVITE D'ACCES
C-ELIMINATION DES MATERIAUX D'OBTURATION
D- EXPLORATION DE LA PARTIE CANALAIRE NON TRAITEE
Ill.GESTION DES INSTRUMENTS FRACTURES DANS LE CANAL

111.1.PROTOCOLE DE RETRAIT DES INSTRUMENTS FRACTURES
A.La technique du BYPASS
B.Utilisation des systèmes de retrait
IV. LE RETRAITEMENT RETROGRADE
IV.1.INDICATIONS DU RETRAITEMENT RETROGRADE

IV.2 CONTRE-INDICATIONS DU RETRAITEMENT RETROGRADE
IV.3-PROTOCOLE OPERATOIRE DU RETRAITEMENT RETROGRADE
1.EXAMEN PRE-OPERATOIRE
2. TEMPS OPERATOIRE
3. TEMPS POSTOPERATOIRE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Le retraitement endodontique se définit comme la réalisation d'un nouveau
traitement à la suite d'un traitement initial inadéquat ou de son échec
thérapeutique.
C'est un acte opératoire quotidien mais aux difficultés multiples. Ce traitement ne
se limite pas à la simple désobturation d'un canal, mais consiste à nettoyer,
désinfecter, mettre en forme puis obturer le ou les canaux ou la portion canalaire
qui n'ont pas été concernés par le traitement initial et qui constituent le siège
d'une prolifération bactérienne.
Cette réintervention peut se faire par voie canalaire dite orthograde et dans
certains cas par voie chirurgicale ou rétrograde.
Le retraitement par voie rétrograde permet de retraiter la dent par sa partie
apicale et reste un complément au traitement orthograde.
1. RETRAITEMENT ORTHOGRADE OU RETROGRADE ?

Une fois l'indication du retraitement posée et, avant d'entreprendre ce
retraitement endodontique, le praticien doit d'abord, évaluer la faisabilité du
traitement par voie orthograde.
Il doit identifier la cause de l'échec du traitement initial, apprécier les difficultés
et les obstacles éventuels, tant au niveau canalaire (nature du matériau
d'obturation canalaire, présence d'un bris instrumental...... ) qu'au niveau
coronaire comme la présence d'une restauration coronoradiculaire, une
prothèse, puis réfléchir à la stratégie à mettre en œuvre au cours du retraitement
pour les contourner.
Et si ce retraitement par voie orthograde s'avère impossible, la chirurgie
endodontique dite aussi chirurgie apicale est indiquée.Son objectif sera
d'éliminer les irritants extraradiculaires et de compléter le traitement dans les
derniers millimètres du canal qui n'ont pas pu être désinfectés par l'opérateur
au cours du traitement orthograde précédent. Cette chirurgie est en fait un
traitement complémentaire du traitement par voie orthograde et ne doit pas être
considérée comme un traitement substitutif.
Il. LE RETRAITEMENT ORTHOGRADE

Le retraitement endodontique par voie orthograde est un acte courant dans notre
pratique quotidienne. La difficulté de ce retraitement ne réside dans l'élimination
du matériau d'obturation, mais plutôt dans la gestion des obstacles
intracanalaires qu'ils soient naturels (calcification, courbure canalaire, compléxité
de l'anatomie endodontique......) ou iatrogènes( butée, perforation , faux canal,
fracture d'instrument............ ) et dans la dépose des éléments
coronaires(éléments prothétiques , ancrages radiculaires........) .
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Universitaire 2016/2017
11.1.INDICATIONS DU RETRAITEMENT ORTHOGRADE
Le retraitement orthograde est indiqué dans la majorité des cas sauf:
;;.,- s'il existe un obstacle canalaire (une morphologie radiculaire trop
complexe ou un instrument fracturé ......) rendant l'accès au tiers apical
de la dent, la désinfection et l'obturation canalaire impossibles.
;;.,- En présence d'une restauration coronoradiculaire dont la dépose ferait
courir un risque de fracture radiculaire de la dent ou d'une prothèse
conjointe bien intégrée sur le plan fonctionnel et esthétique.
11.2-LE PROTOCOLE OPERATOIRE

Le protocole opératoire du retraitement rétrograde est long et comporte plusieurs
étapes.
A. LA DEPOSE DES ELEMENTS CORONAIRES ET RADICULAIRES

PROTHETIQUES ET NON PROTHETIQUES
Les dents intéressées par un retraitement endodontique sont toujours porteuses :
;;.,- Soit d'une reconstitution assez étendue à l'amalgame ou au composite, le
plus souvent associée à un ancrage radiculaire objectivé sur la
radiographie préopératoire comme :
• Un tenon préfabriqué avec un pas de vis type « SCREW POST »
• Un tenon anatomique coulé simple
• Un tenon préfabriqué en céramique
• Un tenon en fibre
Si les tenons métalliques sont radio-opaques, les tenons fibrés ne sont

pas radio-opaques, et J'image radiographique ressemble à celle d'un
canal vide.
;;.,- Soit d'une prothèse unitaire ou un bridge.
Si l'indication d'un retraitement orthograde est posée, c'est-à-dire l'accès au canal

est coronaire, la réintervention ne se fera qu'après dépose de ces restaurations
coronaires ou radiculaires ou de ces éléments prothétiques qui se fera comme
suit:
1-Dépose des restaurations coronaires non prothétiques (amalgame ou

composite)
;;.,- La dépose de l'amalgame se fait par fraisage à la turbine, sous spray
abondant et sous digue pour protéger le patient contre les vapeurs de
mercure dégagées lors du fraisage et éviter la projection des particules
métalliques dans les canaux.
;;.,- Quant au composite, il est éliminé par meulage du matériau à l'aide
d'instrument rotatif (fraise montée sur turbine) sous spray abondant. Pour
préserver les tissus dentaires, l'utilisation d'inserts sonores ou
ultrasonores est souvent conseillée.

2-Dépose des éléments radiculaires
Dans le cas des restaurations coronoradiculaires foulées à l'amalgame ou au
composite, après suppression du matériau de restauration, l'ancrage radiculaire
doit à son tour être éliminé pour permettre l'accès à l'endodonte. La dépose de
chaque type de tenon se fera en fonction de ses spécificités.
S'il s'agit d'un tenon préfabriqué avec un pas de vis type « screw
post »
Les screw post sont vissés dans le canal, le seul moyen de les déposer est de le
dévisser.
-Après suppression du matériau de restauration plastique, la tête du tenon est
délicatement dégagée à l'aide une fraise en évitant de l'endommager pour ne
pas compliquer sa dépose.
-Un insert de descellement ultrasonique à puissance maximale, est ensuite
placé directement au contact de la tête du tenon et animé d'un mouvement de
rotation dans le sens antihoraire, va permettre désagréger le ciment de
scellement et de dévisser le tenon par vibrations.
D'autres moyens sont également utilisés pour déposer ce tenon comme:
•!• Le Screw Post extraction kit
•!• La trousse de Gonon
S'il s'agit d'un tenon fibré

Les tenons fibrés sont collés dans le canal, ils sont donc supprimés par fraisage
avec des forets de Gates.
-Le matériau de restauration est déposé en totalité et le tenon sectionné au ras
de l'entrée canalaire. Contrairement aux tenons métalliques, la tête du tenon n'est
pas conservée.
-Repérer le tenon à l'entrée canalaire et réaliser en son milieu un avant-trou à

l'aide d'une fraise boule de petit diamètre
-La longueur du tenon est évaluée sur la radiographie préopératoire et reportée
sur le foret de Gates n° 1 muni d'un stop
-Ce foret de Gates est ensuite placé dans l'avant -trou, puis mis en rotation. Il
pénètre dans l'épaisseur du tenon entre les fibres et crée un trajet qui sera
élargi par le passage des autres forets de diamètre croissant n°2, n ° 3, n°4 qui
vont supprimer progressivement le tenon par usure
S'il s'agit d'un tenon en céramique

Les tenons en céramique sont collés dans le canal. Leur suppression se fait par
fraisage in situ à l'aide de fraises diamantées ou en carbure de tungstène.
Certaines précautions sont à prendre lors de la dépose de ce tenon:
• Le meulage se fait sous irrigation abondante pour éviter tout risque
d'échauffement des tissus parodontaux
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• Prendre des radiographies peropératoires pour contrôler l'axe de
fraisage et éviter une perforation radiculaire
• Il est conseillé d'utiliser des loupes ou un microscope
S'il s'agit d'un tenon anatomique coulé

Le tenon anatomique est rencontré dans les reconstitutions par inlay-core. Sa
dépose est beaucoup plus difficile que les précédents car dans sa conception, il
s'adapte parfaitement au logement radiculaire et est en plus scellé. En aucun
cas le tenon ne doit être mobilisé latéralement avec une pince, le risque de
fracture étant très important.
Le seul moyen pour déposer ce tenon est l'utilisation de la trousse de Gonon.
Dans ce cas, la couronne est d'abord déposée et le moignon transformé par
fraisage en un tenon unique.
3-Dépose des éléments prothétiques

L'élément prothétique peut être unitaire et parfois un bridge. Dans tous les cas, le
souci majeur du praticien est la conservation des structures dentaires sous
jacentes:
S'il s'agit d'une prothèse unitaire

Une prothèse unitaire peut être déposée soit par descellement soit par
démontage.
Le descellement consiste à désintégrer le joint de scellement qui assure la

rétention de la prothèse sur le moignon. Il est obtenu grâce à un choc ou une
force extractrice qui provoque la fracture de ce joint.
De nombreux instruments sont aujourd'hui disponibles pour le descellement des
prothèses unitaires (Tab1).
-Le WamKey qui est à ce jour l'instrument le plus efficace pour ce type
d'opération. Il est utilisé pour les dents postérieures(pm et molaires)
-L'arrache couronne électrique ou pneumatique.
-Le Metalift
-La pince de Furer,
Tableau 1 : instruments utilisés pour le descellement des prothèses unitaires
L'arrache couronne manuel est à proscrire. La force de descellement transmise

par l'embout ne suit pas l'axe de la dent, elle engendre plutôt un mouvement
de bascule souvent à l'origine de la fracture de la couronne et dans le cas
d'une reconstitution à tenon de fracture radiculaire.

Le démontage, consiste à découper la prothèse qui n'est donc plus
récupérable et se fera voir tableau 2.
A l'aide d'une fraise (pour métal ou céramique), la couronne est
sectionnée sur sa face vestibulaire et sa face occlusale dans toute
l'épaisseur de la prothèse jusqu'au ciment de scellement.
A l'aide d'un instrument plat, écarter les deux berges de la couronne
Placer un insert ultrasonique entre la couronne et le moignon pour

désagréger le ciment
Désinsérer délicatement la couronne à l'aide d'une spatule de bouche
Tableau 2: protocole de démontage d'une prothèse unitaire
S'il s'agit d'un bridge

Les bridges de petite étendue peuvent être descellés avec le WAMKEY, en
traitant chaque pilier comme un élément unitaire.
Quant aux bridges de grande étendue, comportant plusieurs piliers, il est
conseillé de le sectionner en plusieurs parties puis chaque élément obtenu est
déposé soit comme un élément unitaire soit comme un bridge de petite étendue.
8- REAMENAGEMENT DE LA CAVITE D'ACCES

La cavité est d'accès est réévaluée:
� Eliminer tous les tissus cariés et les pans d'émail non soutenus
� Eliminer les matériaux d'obturation surtout au niveau du plancher pulpaire
Les dents délabrées sont reconstituées afin de restaurer les parois
manquantes.
Cette reconstitution, permet d'obtenir une cavité à quatre parois qui:

- servira de réservoir aux solvants et aux solutions d'irrigation
- facilitera la pose du champ opératoire
- permettra la mise en place d'un pansement en interséance pour assurer
une bonne étanchéité
C-ELIMINATION DES MATERIAUX D'OBTURATION

La désobturation canalaire peut se faire soit avec des instruments manuels, soit
avec des systèmes d'instruments rotatifs en nickel-titane et sera conduite comme
suit:

C1- Repérage des entrées canalaires
� Les entrées canalaires sont relocalisées, dégagées puis élargies avec des
forets de Gates ou un instrument en nickel -titane conçu pour cette
utilisation afin d'assurer un accès direct au canal. le matériau d'obturation
est généralement visible à l'entrée des canaux.
Dans certains cas et après la dépose d'un tenon, il peut persister au fond du
logement un bouchon de ciment de scellement qui empêche l'accès au canal.
Ce bouchon peut être éliminé par l'utilisation d'une lime ou d'un insert
ultrasonique.
� Les canaux supplémentaires sont également recherchés et repérés, leur

traitement se fera comme un traitement de première intention
C2- Désobturation canalaire

./ la désobturation manuelle
La technique de désobturation et le solvant utilisés dépendent du matériau
en place dans le canal.
a. S'il s'agit d'une pâte à base d'oxyde de zinc eugénol

Dans ce cas la désobturation se fera à l'aide
� de solvants comme :
Les solvants à base d'acétate d'éthyle (DPC7)
Les solvants à base de tétrachloréthylene (Endosolv E et le Désocclusol)
Essence d'orange
� des limes manuelles en acier et plus précisément des limes H utilisées en
diamètre décroissant
La technique, consiste à remplir la cavité avec le solvant puis à l'aide

d'une lime H assez rigide (choisie en fonction du diamètre du canal), la
pâte est éliminée latéralement par un mouvement de traction
Le solvant est renouvelé fréquemment
Quand cette première lime ressort propre et ne peut plus avancer dans le
canal, une lime de diamètre inférieur est utilisée de la même façon et
ainsi de suite jusqu'à élimination complète de la pâte.
b. S'il s'agit d'une obturation à la gutta-percha

La lime H reste le meilleur moyen pour l'élimination de la gutta percha.
La technique consiste à insérer une lime H le long du cône de gutta, de
l'accrocher et le retirer en une seule pièce.

c. S'il s'agit d'une obturation avec des cônes d'argent
Le cône d'argent est scellé, il faut donc dissoudre le ciment de

scellement pour le libérer.
La technique, consiste à remplir la cavité avec le solvant puis à l'aide

d'une lime manuelle de petit diamètre et en passant le long du cône
éliminer le ciment
Une fois le cône métallique contourné, et partiellement descellé une lime
ultrasonore est placée entre le cône et la paroi du canal puis activée
sous irrigation abondante permet de désinserer le cône et le faire
remonter.
d. S'il s'agit d'une obturation avec des Thermafil

La technique, consiste à dégager dans un premier temps le tuteur en
éliminant la gutta tout autour à l'aide d'une lime H de gros diamètre.
Ensuite, une lime H est vissée dans l'épaisseur du plastique du tuteur

(dans la gorge prévue à cet effet) qui est retiré en tirant sur
l'instrument.
t/ la désobturation mécanisée
Deux systèmes sont largement utilisés aujourd'hui pour la désobturation
mécanisée.
'"4- LE SYSTEME PROTAPER UNIVERSAL
LE SYSTEME R- ENDO
Le rôle de ces instruments rotatifs est limité à la simple désobturation des
matériaux ramollis dans des solvants. En aucun cas, ils ne permettent de
franchir une butée, de retrouver la perméabilité du canal ou de gérer un
instrument fracturé. Ils assurent cependant t un confort et un gain de temps
appréciable pour la phase désobturation.
LE SYSTEME PROTAPER UNIVERSAL

Le système Protaper Universal dédié à la désobturation, comprend trois
instruments de désobturation de longueur croissante et de conicité variable
il'.
décroissante(Fig1 )
l·E1 IIO Figure1 : système

Protaper universal
tlltl
1 �l
,, 1
,.
'' 1
�
''
11
V
11
t
'' ,,' f
,,
D1 ! ,
D2 '
'
t
D3:

LE SYSTEME R- ENDO
Ce système est composé de 03 instruments de longueur différentes et de
conicité allant de 4%à 8% (Fig. 2).
--��-
R3
·---· ...,.. ---·- -----
Figure 2 : système R.ENDO
Au cours de la désobturation (quelque soit la technique utilisée) si l'instrument

n'avance plus, il est bloqué, il ne faut jamais Je forcer sous peine de le
fracturer ou créer une perforation radicalaire. Une radiographie de contrôle
permet de visualiser la cause du blocage, qui peut être soit :
une calcification du canal,
une butée créée lors du traitement initial
ou simplement l'utilisation d'un instrument de diamètre important par rapport au
diamètre du canal.
D- EXPLORATION DE LA PARTIE CANALAIRE NON TRAITEE

Dans le cas des sous-obturations (c'est-à-dire quand l'obturation initiale
s'arrête à distance de l'apex) après la désobturation du canal, la portion
apicale du canal peut être perméable, mais dans certains cas il peut exister
une butée à ce niveau (au niveau de l'ancienne obturation) ou une calcification
éventuelle empêchant l'exploration totale du canal .
Dans le deuxième cas, aucune mise en forme n'est envisageable avant le
franchissement de la butée et la perméalisation de la partie non préparée du
canal.
Pour explorer cette partie apicale, des limes fines (N ° 6, 8 ou10) légèrement
précourbées sur 2 à 3mm, sont utilisées en association avec un gel chélatant et
en présence d'hypochlorite de sodium.

Après élimination complète du matériau d'obturation cana/aire, perméabilisation
du canal et détermination de la longueur de travail, les étapes suivantes du
traitement endodontique peuvent être réalisées. La mise en forme peut être
manuelle ou mécanique.
Parfois, et malgré tous les efforts du praticien cette partie apicale du canal ne
peut être perméabilisée, seule la partie accessible est mise en forme sous
irrigation abondante puis obturée.
Ce retraitement n'est pas systématiquement considéré comme un échec, car

cette réintervention, même réalisée à distance de la limite apicale diminue la
charge bactérienne présente dans le canal et peut améliorer le pronostic.
Mais dans ce cas, une surveillance est nécessaire, en effectuant des contrôles
cliniques et surtout radiographiques à intervalles réguliers.
Si les signes radiologiques ou cliniques apparaissent ou persistent un
traitement complémentaire c'est-à-dire une chirurgie endodontique est proposée.
Ill.GESTION DES INSTRUMENTS FRACTURES DANS LE CANAL
Au cours du retraitement endodontique, en plus de l'obturation canalaire

insuffisante, la radiographie préliminaire objective souvent un instrument fracturé
dans le canal et qui peut être un fragment de tire-nerf, de Lentulo, de limes
manuelles en acier ou d'instruments rotatifs en nickel titane.
La présence de ce fragment va considérablement compliquer le traitement et
plus précisément le nettoyage et la mise en forme en rendant impossible l'accès
à la partie apicale du canal ce qui compromet le pronostic du traitement
endodontique.
111.1.PROTOCOLE DE RETRAIT DES INSTRUMENTS FRACTURES

Plusieurs techniques sont possibles pour le retrait de ce fragment d'instrument et
les chances de retrait dépendent :
};;,- de sa position dans le canal (situation au niveau du 1/3 moyen ou apical)
};;,- l'anatomie radiculaire.(section du canal, son diamètre, la présence d'une
courbure, l'épaisseur de la dentine)
};;,- Le type d'instrument
A. La technique du BYPASS
Cette technique consiste à faire passer un instrument manuel entre le fragment
fracturé et la paroi canalaire. Ce passage latéral est facile à obtenir si le canal est
de section ovalaire, mais sera plus difficile si le canal a une section ronde et que
l'instrument occupe complètement la lumière du canal.

Le by pass est réalisé avec une lime de petit diamètre N °10 utilisée avec un
mouvement de remontoir de montre associe a un gel chélatant renouvelé
régulièrement et sous irrigation abondante de CloNa.
Une fois le passage obtenu et la pâte complètement éliminée, la mise en forme du
canal est pratiquée de façon conventionnelle. L'instrumentation mécanisée est
contre-indiquée
� Dans certains cas le fragment peut être éliminé au cours de la mise en

forme ou sous l'effet de l'irrigation
� Si ce n'est pas le cas c'est l'apport des ultrasons qui va l'expulser du

canal:
-soit en utilisant une lime ultrasonore de diamètre 15/100, qui est
insérée dans le passage et activée sous irrigation abondante.
-soit en insérant au cours de la préparation un instrument dans le
passage, le maintenir fermement par pression digitale en place au contact
du fragment et un insert ultrasonique est appliqué sur la partie métallique
afin de permettre la remontée du fragment.
Après le retrait du fragment, le canal est mis en forme et obturé.

Mais dans le cas ou le fragment ne peut être retiré, et qu'il a été contourné
il est laissé en place et inclus dans le matériau d'obturation.
B. Utilisation des systèmes de retrait

Lorsque le BYPASS n'est pas possible l'utilisation des systèmes de retrait est
indiquée.
Deux systèmes sont actuellement utilisés
� IRS
� MICRO KIT MASSERANN

IV. LE RETRAITEMENT RETROGRADE
Dans le retraitement rétrograde, l'accès au canal s'effectue par sa partie
apicale et donc par une voie chirurgicale. On parle alors de retraitement
endodontique par voie chirurgicale ou de chirurgie endodontique ou
endodontie chirurgicale.
IV.1.INDICATIONS DU RETRAITEMENT RETROGRADE

Le retraitement par voie rétrograde est indiqué en présence d'un traitement
endodontique adéquat et s'il y'a :
../ persistance ou l'apparition d'une symptomatologie clinique récurrente
(douleurs, infection) après le retraitement endodontique;
../ Persistance d'une lésion, alors qu'il y a impossibilité technique de mener à bien
un retraitement par voie coronaire car il y'a présence d'obstacles canalaires
(butée, calcification, fragment d'instrument) qui ne peuvent être contournés et qui
empêchent la désinfection de la partie apicale du canal.
../ La chirurgie endodontique est également indiquée d'emblée, quand le

démontage des éléments coronoradiculaires présente des risques trop
importants pour la dent sous jacente(fragilisation de la structure dentaire
résiduelle , risque de fracture radiculaire .......) ou lorsqu'il y a présence
d'une prothèse fixée(CCM, bridge longue portée) récente satisfaisante du
point de vue esthétique et fonctionnel.
IV.2 CONTRE-INDICATIONS DU RETRAITEMENT RETROGRADE

Le retraitement rétrograde est contre-indiqué:
../ Dans certaines pathologie : Cardiopathies sévères
../ Si le traitement conventionnel devait conduire à un résultat équivalent
../ contact ou proximité du nerf dentaire inférieur ou mentonnier
../ Dans le cas d'un support parodontal insuffisant, ou une résorption
radiculaire importante pouvant après l'acte chirurgical compromettre
l'avenir fonctionnel de la dent et son intégration dans un système
prothétique.

IV.3-PROTOCOLE OPERATOIRE DU RETRAITEMENT RETROGRADE
Comme tout acte chirurgical, le déroulement du retraitement comprend deux
grands volets :
1. EXAMEN PRE-OPERATOIRE
Cet examen préopératoire consiste en
1. 1. Un examen médical
Il comprendra un interrogatoire minutieux sur les antécédents personnels de
chaque malade
-allergie
-pathologie (malades à risques prévoir une antibiothérapie)
-médication en cours (Demander l'avis du médecin traitant)
1. 2. Un examen clinique et radiographique

L'examen radiographique comprendra :
-une radiographie panoramique
-une radiographie rétroalvéolaire orthocentrée et excentrée.
Ces radiographies nous renseigneront sur :

./ L'anatomie canalaire, la longueur radiculaire, la présence et la longueur
des tenons ainsi que la qualité de l'obturation canalaire
./ La présence, la taille et la localisation de la lésion,
./ L épaisseur de l'os au niveau du site chirurgical
./ Le rapport des racines et des lésions avec les éléments anatomiques
voisins
L'examen clinique permet d'évaluer :

./ l'état du parodonte, hauteur et qualité de la gencive attachée,
./ la hauteur du vestibule,
./ l'état des restaurations prothétiques éventuelles,
./ la profondeur du sulcus.
2. TEMPS OPERATOIRE.
Les trois étapes du traitement sont les suivantes:
2. 1. Le protocole d'approche
Le patient confortablement installé, le praticien commencera par :
Choix du tracé du lambeau

Il existe plusieurs types de dessins du lambeau. Les deux types de lambeaux
les plus utilisés sont :
• le lambeau en gencive attachée Lubke ochsenbein
• le lambeau sulculaire (Fig. 3).

Pour obtenir un accès suffisant au site opératoire, le lambeau est étendu au
minimum d'une dent mésiale et d'une dent distale à la dent traitée.
Les tracés peuvent être modifiés, élargis, au cours de l'intervention pour faciliter
l'accès, ou améliorer la visibilité.
Figure 3. : lambeau sulculaire
Anesthésie
L'anesthésie peut être locale ou locorégionale, et sera adrénalinée.
Cette anesthésie permet d'obtenir une anesthésie profonde et durable, mais
aussi une hémostase efficace qui permettra une visibilité peropératoire ainsi
qu'une obturation rétrograde sans risque de contamination par le saignement.
La tronculaire à l'épine de spix doit être complétée par une infiltration
vestibulaire pour anesthésier le nerf buccal qui innerve la muqueuse.
Désinfection du champ opératoire

Une désinfection des tissus péribuccaux est effectuée par un badigeonnage de
solution antiseptique .Le patient est ensuite invité à réaliser un bain de bouche
antiseptique prolongé (30 secondes) afin de diminuer de façon significative la
charge bactérienne de la cavité buccale.
Incision
L'incision donne l'accès à l'os cortical, et est pratiquée à l'aide d'un bistouri. Elle
doit être ferme et continue et doit se faire en pleine épaisseur.
Pour l'incision de décharge verticale, la lame est tenue selon un angle droit par
rapport à la corticale alvéolaire et va couper à travers la muqueuse le tissu
conjonctif et le périoste.
Elévation ou décollement et prise en charge du lambeau

Le décollement muco-périosté est atraumatique et est effectué à l'aide d'un
décolleur (Fig. 4). (Le périoste qui reste partie intégrante du lambeau)
Il se fait par petits coups court et ferme en direction apicale afin de ne pas
déchirer le lambeau

Tout le tissu incisé est décollé jusqu'à l'apparition de l'os sain tout au tour de la
lésion.Ce lambeau est ensuite écarté en utilisant un écarteur.
Figure.4 : Décollement muco-périosté
Localisation de l'apex et trépanation ou ostéotomie

La trépanation osseuse est réalisée à l'aide de fraises chirurgicales rondes en
carbure de tungstène. Ces fraises sont montées sur pièce à main chirurgicale ou
sur turbine sous irrigation abondante (Fig.5). La localisation du point de
trépanation est soit :
Evidente : la lésion a perforé la corticale osseuse, réaliser juste un
élargissement de cette fenestration. Si une faible épaisseur de corticale
persiste, un pointage à l'aide d'une sonde permet le plus souvent d'obtenir une
effraction de la corticale.
Difficile : la lésion n'a pas perforé la corticale. Il est alors nécessaire d'éliminer
la paroi osseuse sur une certaine profondeur pour atteindre la zone apicale.
utiliser pour cela
� une sonde parodontale pour reporter en bouche la mesure de la longueur
radiculaire calculée préalablement sur les radiographies.
� Soit une feuille de plomb stérile ou de la gutta percha placée à l'endroit où on
pense que se tient la racine et prendre une radiographie.
L'os périphérique apical à l'extrémité radiculaire

est enlevé jusqu'à ce que la lésion et l'extrémité
radiculaire soient complètement découvertes.

Figure 5. : ostéotomie à l'aide d'une fraise
en carbure de tungstène
2.2. L'acte chirurgical

L'acte chirurgical comprend
La résection apicale ou « Apicectomie »

Une fois le tissu de granulation éliminé (Fig. 6) et la racine parfaitement
délimitée, réaliser la résection à minima de l'extrémité apicale de la racine sur
02 ou 03 mm (Fig. 7) , (pour atteindre à la fois le canal principal et les canaux
secondaires et latéraux) sous irrigation abondante en utilisant des fraises
chirurgicales.
Figure. 6 : Elimination de tissu de Figure 7 : Résection apicale

aranulation
Hémostase
Avant toute préparation canalaire, le site ne doit plus être hémorragique afin
d'éviter la contamination sanguine au sein du canal.

Préparation et obturation à retro
Le canal est ensuite localisé à l'aide d'une sonde 17. La préparation est
effectuée avec des inserts ultrasonores qui permettent d'accéder au canal selon
le grand axe de la dent, le biseau n'est donc plus nécessaire.
La portion canalaire préparée est asséchée à l'aide de cônes en papier
absorbant puis scellée à l'aide du matériau choisi (Fig. 8).
Le matériau d'obturation idéal doit être :

./ Biocompatible
./ Non résorbable
./ Non corrosif
./ Radio opaque
./ Insensible à l'humidité
./ Stable dans le temps
./ De manipulation facile
./ Assurer un scellement étanche du canal
Actuellement, le MTA et le Biodentine sont les matériaux les plus utilisés.
Radiographie de contrôle
La radiographie de contrôle est pratiquée juste après la retroobturation. Elle
permet d'objectiver l'axe de la préparation canalaire, de vérifier la densité et la
hauteur de l'obturation.
Figure. 8 : Obturation à retro

2.3. Fermeture du lambeau et suture
Avant de repositionner le lambeau, le praticien doit faire:
� Une inspection de l'obturation rétrograde
� Un nettoyage de la crypte osseuse, par rinçage au sérum physiologique et
éviction de tous les débris de matériau d'obturation rétrograde
� Faire saigner la crypte osseuse, afin de permettre la formation d'un caillot
sanguin, élément essentiel pour la cicatrisation osseuse
Le lambeau est rabattu (Fig. 9), après avoir vérifié l'absence de débris sur la
paroi interne. Il est replacé et plaqué à l'aide d'une compresse de gaze humide,
imbibée de sérum physiologique, pendant 5 minutes sous pression digitale, puis
suturé.
Figure. 9 : Le lambeau est repositionné
Pour protéger la plaie, un pansement chirurgical « COE PACK » est mis en place
afin de protéger les sutures et plaquer les papilles.
3. TEMPS POSTOPERATOIRE
Avant de libérer le malade lui demander :
-De placer une poche de glace au niveau de la zone cutanée de l'intervention,
afin de limiter l'œdème postopératoire et la douleur.
Il doit être informé, que le pic de la douleur est le plus souvent attendu pendant
les 24 premières heures. Une prescription antalgique est donc donnée de
manière systématique au patient.
-D' assurer l'hygiène de la zone opérée à l'aide d'un bain de bouche
antiseptique pendant les 24 premières heures.
Les fils de suture, sont retirés à partir du quatrième jour postopératoire.

Le suivi de la cicatrisation osseuse est effectué à l'aide de radiographies dès 06
mois (superposable à la radiographie préopératoire).
Le patient sera revu au bout de 12mois pour un contrôle clinique et
radiographique puis une fois par an jusqu'à disparition de la lésion.
CONCLUSION
Le retraitement endodontique est un acte opératoire quotidien. La règle est de
« tenter de faire mieux» et surtout « essayer de ne pas faire du mal». Le praticien
doit savoir poser l'indication d'une chirurgie ou d'un traitement orthograde. Et quelle
que soit la technique choisie, les avantages et les inconvénients de chaque option
thérapeutique doivent être pris en considération et évalués.
Il doit également savoir choisir l'instrumentation et le protocole le mieux adapté, en
maitriser parfaitement le fonctionnement et être disponible. Il doit être capable
d'analyser sa capacité à gérer son acte et d'accepter de passer la main si
nécessaire.
Bibliographie
Ruddle.C.J.
Echecs endodontiques. Raison d'être et application du retraitement chirurgical.
Rev Odontostomato 1988; 6 :511-569.
Dorn.S.O,Gartner.AH.
Retrograde filling materials :a retrospective success-failure study of amalgam,
EBA an IRM. J Endod 1990.16 :391-393.
Besnault.C, Pradelle.N, Delzangles.B.

Le retraitement endodontique.lnf.Dent 1999 ;29 :2095-2102
Roussel.T,Mallet.P.
La réintervention en endodontie : La voie chirurgicale. Réal Clin2000 ; 3 :295-305.
Simon.S , Pertot.W.
Echecs endodontiques et indications du retraitement. La reprise du traitement
endodontique. Quintessence International 2007 :9-22.
Simon.S, Machtou.P.
Retraitement. Endodontie volume2 :retraitement.2009 :27-79.
Simon.S,
Retraitement endodontique et accès chirurgical.Clinic 2010 ;31 :205-212


1.7 Le Retraitement Endodontique Moyens Et Techniques PDF

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OC 7 40 DA

Département de Médecine Dentaire

Hôpital Central de l'Armée

Service d'odontologie conservatrice/Endodontie

Année universitaire 2016/2017

li.LE RETRAITEMENT ORTHOGRADE

11.1.INDICATIONS DU RETRAITEMENT ORTHOGRADE

11.2-LE PROTOCOLE OPERATOIRE

B-REAMENAGEMENT DE LA CAVITE D'ACCES

C-ELIMINATION DES MATERIAUX D'OBTURATION

D- EXPLORATION DE LA PARTIE CANALAIRE NON TRAITEE

Ill.GESTION DES INSTRUMENTS FRACTURES DANS LE CANAL

IV. LE RETRAITEMENT RETROGRADE

IV.1.INDICATIONS DU RETRAITEMENT RETROGRADE

1. RETRAITEMENT ORTHOGRADE OU RETROGRADE ?

Il. LE RETRAITEMENT ORTHOGRADE

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page 1

11.2-LE PROTOCOLE OPERATOIRE

A. LA DEPOSE DES ELEMENTS CORONAIRES ET RADICULAIRES

Si les tenons métalliques sont radio-opaques, les tenons fibrés ne sont

;;.,- Soit d'une prothèse unitaire ou un bridge.

Si l'indication d'un retraitement orthograde est posée, c'est-à-dire l'accès au canal

1-Dépose des restaurations coronaires non prothétiques (amalgame ou

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page 2

S'il s'agit d'un tenon fibré

-Repérer le tenon à l'entrée canalaire et réaliser en son milieu un avant-trou à

S'il s'agit d'un tenon en céramique

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page3

S'il s'agit d'un tenon anatomique coulé

3-Dépose des éléments prothétiques

S'il s'agit d'une prothèse unitaire

Le descellement consiste à désintégrer le joint de scellement qui assure la

Tableau 1 : instruments utilisés pour le descellement des prothèses unitaires

L'arrache couronne manuel est à proscrire. La force de descellement transmise

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page4

A l'aide d'un instrument plat, écarter les deux berges de la couronne

Placer un insert ultrasonique entre la couronne et le moignon pour

Désinsérer délicatement la couronne à l'aide d'une spatule de bouche

Tableau 2: protocole de démontage d'une prothèse unitaire

S'il s'agit d'un bridge

8- REAMENAGEMENT DE LA CAVITE D'ACCES

Cette reconstitution, permet d'obtenir une cavité à quatre parois qui:

C-ELIMINATION DES MATERIAUX D'OBTURATION

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page 5

� Les canaux supplémentaires sont également recherchés et repérés, leur

C2- Désobturation canalaire

a. S'il s'agit d'une pâte à base d'oxyde de zinc eugénol

La technique, consiste à remplir la cavité avec le solvant puis à l'aide

b. S'il s'agit d'une obturation à la gutta-percha

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page 6

Le cône d'argent est scellé, il faut donc dissoudre le ciment de

La technique, consiste à remplir la cavité avec le solvant puis à l'aide

d. S'il s'agit d'une obturation avec des Thermafil

Ensuite, une lime H est vissée dans l'épaisseur du plastique du tuteur

LE SYSTEME PROTAPER UNIVERSAL

l·E1 IIO Figure1 : système

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page7

Figure 2 : système R.ENDO

Au cours de la désobturation (quelque soit la technique utilisée) si l'instrument

D- EXPLORATION DE LA PARTIE CANALAIRE NON TRAITEE

Pr Z. BOUHANNACHE / HCA Année Page8

Ce retraitement n'est pas systématiquement considéré comme un échec, car

Ill.GESTION DES INSTRUMENTS FRACTURES DANS LE CANAL