le rapprochement des incisives et leur mise en contact doit respecter la

distoversion fréquente des incisives latérales en rapport avec la situation initiale

du germe de la canine.
C'est pourquoi, ce n'est qu’après apparition des canines que cette
distoversion peut-être corrigée secondairement.. Par contre, extractions de
mésiodens et freinectomies sont effectuées au préalable.(BASSIGNY).
 place nécessaire:
Elle est créée et/ou maintenue sur l'arcade par différents moyens: ressorts
comprimés, boucles d'ouvertures, tubes d'aciers, conservation de dents
temporaires...
 l’ancrage:
Ce pourra être une simple barre palatine, un quadripode…
II n'est pas nécessaire que l'ensemble des dysmorphoses soient corrigées lors
de cette phase. Le nivellement pourra se limiter aux secteurs intéressés(incisifs ou
latéraux). De même, l'acte chirurgical pourra être entrepris avant que l'espace
total ne soit réalisé sur l'arcade, pour éviter un traitement global trop long.

a) abord chirurgical

Le déplacement d'une dent doit tenir compte de environnement parodontal et

le respecter. Quel que soit le protocole chirurgical choisira mise en évidence de la
dent incluse se fera par résection osseuse, au ciseaux à os ou à la fraise boule
sous irrigation, en respectant le collet, le sac folliculaire et l'intégrité de l'émail.
– La portion de la couronne la plus accessible est dénudée en 1er ; le
dégagement est arrêté dès qu'une surface d'émail suffisante peut
permettre le collage de l'attache. Les suites opératoires sont
généralement simples: peu ou pas de douleur et un léger oedème
pendant 48h . Le plus souvent, les lambeaux d'accès sont
suturés .aucun pansement n'est placé.
– Généralement à la mandibule l'abord est vestibulaire alors qu’au
maxillaire il peut être vestibulaire ou palatin.
 voie chirurgicale palatine:
– Indication:
Surtout pour les canines > en position palatines et parfois les prémolaires ou
incisives supérieure. Les problèmes parodontaux sont rares .
L'accès à la dent incluse se fera toujours par un lambeau muco-périosté
(d'épaisseur totale) suivant le collet des dents s'étendant de part et d'autre de la
dent incluse. En cas d'inclusion plus postérieure (plus haute) le trait d'incision, au
lieu d'être intrasulculaire , pourra être déplacé plus apicalement.
Après dégagement de la dent et mise en place du système de traction, le
lambeau est repositionné et suturé, la traction dans ce cas est infra-muqueuse.

11
 En cas d'inclusion très profonde ,nous pouvons réaliser une plaque palatine
amovible en résine acrylique avant l'intervention. Puis dans un 2° temps, réaliser
une fenêtre dans la fibromuqueuse en fin d'intervention. Une mèche vaselinée ou
idoformée est introduite et tassée dans le pertuis avant d'appliquer la plaque
palatine.
I5j après le dégagement, l'épithélialisation des bords du "tunnel" permet
d'envisager un collage correct (voir un recollage!). Cette technique de
fenestration permet également de lever l'obstacle muqueux et d'accélérer
l'évolution de la dent.
 voie chirurgicale vestibulaire :
Cet abord peut éventuellement avoir un caractère préventif d'apparition de
pathologies muco-gingivales.
Si la hauteur de gencive kératinisée est faible(< ou = à 2mm)et que la dent
temporaire est présente ,on peut :
– Réaliser l'extraction 1 mois avant le dégagement chirurgical de la
dent incluse pour bénéficier de la gencive attachée créée au
sommet de la crête après cicatrisation. et l'intégrer au lambeau de
dégagement.
– Réaliser une greffe épithélio-conjonctive placée au collet de la
dent. si possible extemporanément avec prélèvement palatin ou
différé en fin de traitement orthodontique. Cette voie d'abord
comporte 3 types d'interventions:
1-le lambeau de translation apicale simple
2-le lambeau de translation latérale et apicale
3-le lambeau repositionné ou triangulaire replacé.
– Les interventions 1 et 2:
Sont réservées à des dents incluses vestibulaires (canines> ou < ; incisives >;
prémolaires <) dont l'évolution engendrerait un site d'éruption au dessus de la
ligne muco-gingivale (LMG) donc en situation d'AGINGIVIE PRIMAIRE ,avec
risques de déhiscences à l'âge adulte. (KORBENDAU -GUYOMARD).
Le lambeau de translation apicale simple s'adresse à des dents à grand axe
proche de la normale (évoluant dans le couloir éruptif).
Le lambeau de translation latérale et apicale s'adresse à des dents a grand
axe plus oblique (évoluant en dehors du couloir éruptif).
Ces 2 interventions consistent en des lambeaux d'épaisseur totale en regard
de la gencive attachée(avec dissection en épaisseur dans la partie cervicale pour
un meilleur résultat esthétique), puis d'épaisseur partielle au dessus de la LMG.

12
 Après le dégagement de la dent et mise en place du système de traction. le
positionnement du lambeau se fait le plus près possible du collet anatomique de
la dent, grâce aux sutures des incisions et à une suture périostée médiane.
L'ablation des fils se fait 8-10 j après l'intervention.
Le lambeau repositionné ou triangulaire replacé S'adresse aux inclusions
très apicales. Il s'agit d'un lambeau muco-périosté dont le seul but est la mise en
place du système de traction.
Les tissus sont ensuite remis en place et suturés dans leur position
d'origine .sans déplacement. La traction est dite à « l’aveugle », derrière le rideau
muqueux, et ne permet pas toujours de conduire correctement la dent dans son
couloir d'éruption. Aussi ,dès que sa migration verticale est suffisante, son
dégagement par un lambeau de translation apicale simple peut être entrepris.
Pour toutes les inclusions à la mandibule les protocoles chirurgicaux sont
semblables à ceux utilisés au maxillaire, mais adaptés aux conditions
anatomiques. La présence du trou mentonnier oblige à réaliser des lambeaux de
pleine épaisseur pour éviter de léser le paquet vasculo-nerveux dentaire < ou ses
branches terminales. La profondeur du vestibule est limitée par les insertions
musculaires denses qui risquent de faire remonter un lambeau de translation
apicale; aussi mieux vaut fixer correctement l'ancrage le jour même de
l'intervention.
En cas d’inclusion médiane, l’intervention sera fréquemment compliquée
par des proximités radiculaires. Les incisions devront permettre la réalisation
d'un lambeau vestibulaire et d'un lambeau palatin et seront +/- décalées par
rapport au sommet de la crête édentée, selon la position de la dent incluse.

b) évolution du choix de l'ancrage

Deux catégories d'ancrage peuvent être décrites les ancrages intracaronaires

et les ancrages extracoronaires ou péricoronaires.
1 –Les ancrages intracaronaires: scellés ou vissés (transfixion, tenons
intracaronaires...) leur inconvénient majeur est d'être mutilant.
2 –Les ancrages extracoronaires :
 Péricoronaires du passé :
Ligatures au collet ou technique dite du « lasso » : nécessite un dégagement
important de l'os et du sac folliculaire. Inconvénients :
Sur le plan parodontal :la résorption partielle de la couronne ou de la racine,
pouvant entraîner une ankylose iatrogène. Sur le plan mécanique: un très mauvais
contrôle de l'axe d’éruption
 Coiffes et bagues scellées :

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 Moins traumatisant, mais nécessitant toutefois un dégagement important de
la couronne. Ces différents moyens ne sont plus utilisés de nos jours.
 Attaches collées : (Fig. 1 ci-dessous)
Elles constituent un procédé de choix, alliant la préservation des tissus
parodontaux et dentaires. En effet:
- le dégagement osseux est limité
- le sac folliculaire et le collet anatomique (cément et desmodonte) sont
respectés ,créant beaucoup moins d'ankylose.
- les attaches de dimensions réduites et très plates peuvent être fixées sur
une portion déterminée de la couronne +/- choisie en fonction de la
direction de traction orthodontique prévue.

Fig. 1 Les différents types d’attaches collées

Il existe différents types d'attaches.

II existe cependant 2 inconvénients à cette technique d'ancrage ,en cas
d'inclusion profonde :
1-collage impossible à effectuer : Solutions:
- collage ultérieur lors d'une réintervention
- collage per-opératoire avec : - des précelles diamantées fines
- Le guide-attache : C’est un instrument tubulaire dans lequel passe le fil de
traction (élastique ou métallique) utilisé pour maintenir et positionner
l’attache. (fig. 2 & 3 ci dessous)

Fig. 2 ; Extrémité d’un guide attache

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 Fig. 3 ; Le guide attache
Les guides attaches présentent une extrémité rectiligne ou courbe pour s’adapter
à la situation de la surface que présente une dent après sa désinclusion. Le biseau
suer lequel l’attache est fixée fermement par le fil de traction est incliné de 45°
ou 60°. Il peut être modifié avec une meulette pour que l’angulation de l’attache
corresponde à la surface d’émail découverte.
2-décollement :
Nécessite une réintervention si le lambeau a été repositionné après le
collage.
Solution : - maintenir une ouverture permanente par une fenêtre
2 buts: - supprimer l'obstacle fibromuqueux.
- permettre un nouveau collage.
Pour le collage, le protocole est classique, mais soulignons:
- qu'un faible débordement d'acide phosphorique peut prévenir un
suintement sanguin et n'a pas d'effet nocif sur les tissus folliculaires ou osseux.
- qu'un séchage réalisé par l'aspiration chirurgicale évite le saignement.
 les transmetteurs de forces:
Le plus souvent une ligature métallique suffisamment rigide (section .012 ou
.014) en forme de toron, se terminant par un crochet (schéma).
Les éléments élastiques sont à proscrire en sous-muqueux en raison de leur
potentialité inflammatoire et de leur risque de rupture.
 moyens générateurs de forces:
L'objectif est d'obtenir une force légère et continue.
1 - classiquement: 2 attitudes thérapeutiques sont adoptées:

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 Les dents d'ancrage sont reliées par un arc quasiment "full-size", sur lequel
est placé un système auxiliaire :
- traction par élastiques
- chaînette élastomériques
- ressorts fermés
- arcs sectionnels
L'arc principal sert également de générateur de forces par sa déformation
élastique en ayant recours à des boucles variées (chaussettes, box...) ou sans
adjonction de boucle. par l'utilisation de matériaux possédant un module
d'élasticité élevé (TMA,NITI).
2 - traction par appareillage amovible :
- Utilisé seul ce procédé ne permet pas un bon contrôle, de la traction.
- En complément d'un appareillage fixe .il permet la correction d'inversé
d'occlusion dans le cas de dents incluses en position palatine.
- De petits ressorts fermés verticaux solidaires de ces plaques amovibles
permettent de tracter dans un 1° temps les dents incluses en direction
verticale , sans solliciter excessivement les dents d'ancrage.
 Exemple : L’arc barrière de C.J Bolender : Fig. 4, 5 et 6
Il consiste en un double fil australien de 0.14 passant dans 2 tubes palatins
soudés sur M1> et dont l’action est à la fois verticale et vestibulo-palatine afin
d’éloigner la dent en désinclusion des racines des dents proximales.
L’ancrage est renforcé par un arc transpalatin.

Fig. 4 : L’arc barrière (AB) vu par la face palatine, comporte une courbure
d’activation (CA). Le fil de ligature de la canine est mis sous tension par sa
solidarisation avec les boucles de l’arc barrière. La résistance d’ancrage des
molaires est renforcée par l’arc transpalatin (AP).

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 Fig. 5 : Un œilleton est collé sur la face palatine pendant le dégagement
chirurgical du coté mésial (Om) en cas de rotation anti-horaire ou du côté distal
(Od) en cas de rotation horaire.
L’arc barrière entraîne la canine en direction palatine tout en lui faisant
effectuer une rotation favorable.

Fig. 6 : L’arc barrière vu par la face palatine comporte une boucle
d’activation (Ba). (a) Cette boucle est située au niveau de la deuxième prémolaire
si l’arc barrière doit reculer pour entraîner la canine en direction distale dans ce
cas une ligature (La) partant de la face distale du double tube passe dans la
boucle et délivre la force nécessaire. (b) Par contre si le déplacement doit se faire
en direction mésiale, la boucle est située à l’extrémité distale de l’arc et la
ligature passe par la face mésiale du tube molaire.

3 - les forces d'origine magnétique.

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 Elles ne sont pas encore au point.
L'intensité n'est notable qu'en cas de proximité extrême, mais la ligne
d’action ne se maintient pas sans guide.

c) l'intensité des forces mises en jeu:

Les forces de traction doivent être ressenties par le patient.

Elles doivent être suffisantes pour mobiliser la dent ; mais non
excessives ,car elles n’autoriseraient pas un bon suivi des tissus parodontaux.
osseux et muco-gingivaux, et/ou produiraient a terme une ankylose.
L'intensité moyenne préconisée par la plupart des auteurs est: 24 a 50 g pour
l’égression et jusqu'à 100g pour des rotations.
KORNHAUSER préconise une traction immédiate, d’autres préfèrent
attendre +/- 10 jours. Les fréquences d'activation: tous les 15j pour certains. tous
les 4 semaines pour d'autres. Les tractions élastiques interarcades apparaissent
déconseillées de part la variabilité constante de l'intensité des forces de
traction(forces légères ,mais très vite interrompues).
Les ressorts auxiliaires, qu'ils soient construits à la demande avec des
fils .016/.016 ELGILOY bleu ou rectangulaires en B titane, ou avec des
matériaux super-élastiques en NITI ou qu’ils soient constitués de ressorts fins du
type PLETCHER en NITI, assurent des forces légères d une durée plus continue.

d) direction du guidage: (Fig. 7 )

L'action orthodontique doit assurer un "guidage" plutôt qu'une réelle

traction.
"Il ne faut pas chercher à "sortir" la dent au plus vite, mais la diriger vers son
site normal d'éruption, même si l'on doit la ré-enfouire pour cela pour que la dent
apparaisse dans la gencive attachée".
La direction du guidage doit être étudiée par rapport à la situation
parodontale; elle varie en fonction de la position de la dent incluse, de son
obliquité, de sa hauteur et de ses rapports avec les dents voisines .C'est pourquoi
nous devons constamment adapter notre appareillage pour obtenir la direction de
traction optimale (son choix peut modifier considérablement la durée du
traitement!)
La direction est souvent d'abord verticale pour ne pas léser les dents
voisines, puis horizontale, distale ou vestibulaire (ligatures élastiques).
Finalement, un braket standard est collé pour parfaire l'alignement et
l'orientation correcte de la racine.

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 Fig. 7 (A gauche) Une canine incluse ne doit en aucun cas évoluer dans la
muqueuse alvéolaire. Un premier vecteur à direction palatine (1) doit la recentrer
dans le mur alvéolaire. Un second vecteur (2) lui donnera ensuite une direction
conduisant la cuspide vers son site d’éruption physiologique dans la gencive
attachée.
Fig. 7 (A droite) Dessin d’un arc préparé pour tirer en direction linguale une
canine incluse en position vestibulaire (d’après Loreille).

e) particularités:

- au niveau des incisives > vestibulaires :

Une traction sans contrôle de torque créera un moment pouvant potentialiser
le risque de déhiscence osseuse. L'orientation définitive de la dent est fonction
des pressions labiales et linguales.
- au niveau des canines> palatines :
Eloigner le plus rapidement la dent de la racine de l'incisive latérale pour
assurer la reconstruction de sa paroi alvéolaire palatine.
- à la mandibule: les limites anatomiques .restreintes impliquent une
direction de traction RIGOUREUSEMENT ADAPTEE pour minimiser les
risques iatrogènes.
 Cas particulier des transpositions dentaires
Cette anomalie affecte le plus souvent les canines >; ces dernières évoluent
soit mésialement par rapport à l'incisive latérale, soit distalement par rapport à la
PM1>.
- si la canine est en position palatine: une direction de traction très palatine
dans un 1er temps permet de repositionner la canine dans son couloir éruptif
physiologique.

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 - si la canine est en position vestibulaire :la manœuvres est délicate compte
tenue de la faible épaisseur d'os. Le passage peut être élargi par :
- un torque coronovestibulaire au niveau de l'incisive latérale pour une
canine mésiale.
- un déplacement palatin de PM1> pour une canine distale.
Le risque d'apparition ou d'aggravation de lésions parodontales demeure très
élevé aussi bien sur le plan muqueux ,qu'osseux et dentaire. L'appréciation du
risque peut amener à conserver et à faciliter la transposition spontanée,
nécessitant quelques aménagements sur le plan esthétique et fonctionnel (torque,
coronoplasties....).

III. AUTRES ALTERNATIVES ET ECHECS

A. ABSTENTION 
Elle doit. toujours être adoptée pour des raisons précises (refus de TTT
ortho./impossibilité de mise en place chirurgicale ..) La dent doit être
asymptômatique et non menaçante pour les structures voisines (dents, sinus..)
Une surveillance annuelle s'impose.
 problèmes parodontaux rencontrés lors du diagnostic et
pouvant différer la mise en place de la dent :
– atteinte du parodonte superficiel :
- inflammation: un enseignement à l'hygiène, avec ou sans détartrage sera
réalisé pour éviter l'installation de toute pathologie d'ordre inflammatoire pendant
le traitement.
- défaut de gencive kératinisée ou tissus gingivaux peu épais: un apport de
gencive préalable sera réalisé pour prévenir toute déhiscence et pallier tout risque
inflammatoire. Les techniques utilisées sont:
 greffe gingivale libre(augmente hauteur et épaisseur)
 lambeau de translation apical et/ou latéral
 greffe de conjonctif.
 technique de régénération tissulaire guidée.
– atteinte du parodonte profond :
L'évolution de la maladie doit être enrayée AVANT le traitement
orthodontique (hygiène, détartrage, curetage, surfaçage radiculaire, chirurgie
parodontale à lambeaux..) car ce dernier ,en cas d'inflammation, peut augmenter
l'alvéolyse. Un suivi clinique et radiologique doit être assuré pendant tout le
traitement.
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 Dans tous les cas ,il est important de reconnaître les limites de mise en place
d'une dent incluse . Si la dent est en situation trop ectopique, l'extraction ( suivie
d'une solution implantaire par exemple) sera préférable pour préserver le capital
osseux, plutôt que d'obtenir une déhiscence osseuse sévère en fin de traitement.

B. ECHECS

1. en cours de traitement :
 Les causes d'échecs peuvent être dues à:
– une place insuffisante sur l'arcade
– un obstacle radiculaire interposé
– un traumatisme dentaire per-opératoire
– une traction mal menée :
- mauvais sens: d'où l'intérêt de la présence de l'orthodontiste lors
de l'intervention, à défaut de la réaliser lui même.
- rendez-vous trop espacés.
- arcs trop légers.
- point d'ancrage inchangé au cours du pilotage.
- problèmes relationnels avec le patient.
2. échecs partiels :
– problèmes parodontaux : souvent dus à une lésion de l'attache
épithéliale lors du dégagement de la dent incluse. Les solutions
thérapeutiques (soins parodontaux, greffes...)suivent le même
protocole qu'avant la pose de l'appareil, mais avec une suspension
du traitement pendant 1 mois, le temps de la cicatrisation.
– mortification car lésion du paquet vasculo-nerveux lors du
dégagement ou par traction trop brutale. Le traitement
endodontique s'impose.
– rhizalyse de la dent incluse limitée si la force est; peu importante.
– atteinte des dents voisines : on rencontre le plus souvent des
lésions radiculaires de l'incisive latérale>, puis de l'incisive
centrale> ou de la PMl>,pouvant aller jusqu'à la "décapitation".
Par prévention: on doit toujours commencer le traitement en maintenant la
dent incluse à l'écart des racines des dents voisines.
3. échecs totaux:
La dent ne bouge pas. La cause en est l'ankylose 2nd , due à :
– une luxation +/- violente
– une lésion parodontale per-opératoire
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 – une coudure de l'apex L'ankylose est difficile à diagnostiquer
cliniquement et radiologiquement car elle peut être partielle et
limitée. 
L'ankylose interdit tout déplacement physiologique ou provoqué. La dent
ankylosée agit comme un "super-ancrage", pouvant entraîner l'ingression des
dents d'ancrage, voir de l'hémi-arcade avec risque majeur de résorption
radiculaire de ces dernières avec réinclusion de la dent incluse
4. solutions thérapeutiques :
– Traction orthodontique sur une courte période (3-6 mois)tant que
l'apex est encore ouvert ,car les capacités d'éruption spontanée
diminuent rapidement.
– Solution chirurgicale: "the rocking technic"(décrite par KABAN et
SKOLNICK pour les molaires), il s'agit d'une remobilisation
chirurgicale antéropostérieure et mésio-distale pour rompre
l'ankylose, suivie d'une traction immédiate. La manœuvre peut être
recommencée plusieurs fois.
– Restauration prothétique: solution +/- conservatrice quand la dent
ankylosée est en position pré-éruptive, soit en infraclusion.
– La transplantation.
– Extraction réhabilitation occlusale orthodontique et/ou prothétique.

C. EXTRACTION
L'ankylose vraie ou spontanée (peu fréquente), la situation trop
ectopique de la dent incluse ou le refus du patient face aux contraintes
thérapeutiques, aboutissent directement au choix de l'extraction de la dent
incluse.
 Elle s'impose quand:
– la mise en place chirurgico-orthodontique est impossible (ectopie).
– refus de traitement ODF par le patient.
– ankylose flagrante et confirmée.
– échec de traction orthodontique.
Dans ce cas les possibilités thérapeutiques sont :
– fermeture d'espace libre par orthodontie.
– transplantation(de 8 dans le cas d'extraction de Ml ou M2)
– restauration prothétique
– implant

23
CONCLUSION
L’inclusion constitue le plus souvent une anomalie surajoutée à un contexte
de dysmorphose ou de malocclusion globale.
Aussi, le diagnostic clinique et radiologique précoce permettra d’intervenir
rapidement par des gestes thérapeutiques simples, tel que des avulsions dentaires
(dents temporaires, surnuméraires ou dents permanentes) ou quelques
aménagements d’arcade pour enrayer certains processus d’inclusion.
Actuellement, la plupart des dents incluses sont mises en place sur l’arcade
avec une bonne intégration esthétique et fonctionnelle. Toutefois, des solutions
orthodontiques, prothétiques, implantaires ou chirurgicales pallient les éventuels
échecs.